Sunteți pe pagina 1din 130

PSIHOPATOLOGIE CLINIC

1. INTRZIERILE MINTALE
1. Istoric
Primele referiri asupra IM au fost gsite n papirusurile egiptene e la Te!a " ##$$ i%e%n%&% 'n Gre(ia
)i *oma anti(+ infanti(iul sanogeni( "atituinea spartanilor fa, e (opiii tara,i & era o pra(ti( (urent%
Henri( al II-lea a promulgat prima lege (are i prote.a pe a(e)ti oameni+ ei fiin (onsierati /pupili/ ai
regelui% A!ia n se(olul 01III+ oat (u *e2olu,ia fran(e3 )i (ea ameri(an+ apare promo2area respe(tului
fa, e ini2i+ iniferent e (oni,ia lui so(ial "s(la2& sau fi3i( "!olna2i mintali+ or!i+ sur3i+ nt4r3ia,i
mintali&%
Primele forme organi3ate e tratament al IM au aprut n El2e,ia )i s-au rsp4nit apoi n Europa )i
Ameri(a% Su! influen,a en(i(lopei)tilor+ a lui 5ean-5a(6ues *ousseau )i a lui 5o7ann Pestalo33i a (res(ut
interesul pentru a(e)ti (opii% 5ean -Mar( -Gaspar Itar )i Eouar Seguin n 8ranta )i Samuel Grile9
Ho:e n Statele ;nite au fost primii (are s-au o(upat e tratarea (opiilor (u IM% 'n #<$= a aprut
/O!ser2ations on Cretinism/+ prima lu(rare pu!li(at (are se o(upa e a(est su!ie(t% >il7elm Griesinger a
es(7is o nou 2i3iune asupra polimorfismului etiologi( )i (lini( n IM+ afirm4n ( /e)i to,i (retinii sunt
retara,i+ nu to,i retaratii sunt (retini/% Ieea a fost spri.init n #<?? e 5o7n L% H @o:n n monografia
AT7e Mongolian T9pe of Iio(9/% @o:n este primul (are fa(e o (lasifi(are etiologi( n trei (ategoriiB
nt4r3ieri (ongenitale+ e e32oltare )i a((ientale "traumatism sau !oal&% Es6uirol+ tot n se(olul 0I0+ a
afirmat istin(,ia ntre /Oligofrenie )i emen,/ )i a ientifi(at ou aspe(te ale a)a enumitelor arierri
mintale profune / LCIm!e(ilite et LCIiotie /%
A urmat o perioa e ientifi(are a multiplelor entit,i iferite etiopatogeni( )i (lini( ar (are au (a
manifestare (omun IM % Astfel+ n #<<= a fost ientifi(at e (tre @esire -Maglione Dourne2ille+ S(lero3a
tu!eroas% @e asemenea+ au fost re(unos(ute iferite !oli egenerati2e pre(um !oala Ta9 - Sa(7s% Cu toate
a(este pre(i3ri )i progrese+ n omeniul terapiei+ singurii (are au f(ut (e2a au fost eu(atorii%
'n #E=$+ Alfe Dinet )i T7eoore Simon au introus pentru prima at teste psi7ometri(e% Autorii
au folosit a(este teste pentru sele(,ia (opiilor (are tre!uie s urme3e )(oli spe(iale% A(elea)i teste+ introuse
n #E=< e Harr9 Goar+ n Statele ;nite+ au fost folosite pentru iagnosti(ul IM% Con(lu3ia a fost (
a(este teste ofer /(oefi(ientul e inteligen,/ "FI& - msura ae(2at )i (ore(t a inteligen,ei ini2iului )i
(are ofer graul e o!ie(ti2itate (erut e o apre(iere )tiin,ifi(%
Oat (u es(operirea e (tre Gregor Menel a legilor meneliene e transmitere geneti( aprut
ieea ( IM )i (ompotamentul antiso(ial sunt transmise geneti(% A(easta a (onus la apli(area unor msuri
e i3olare n institu,ii spe(iale )i e sterili3are a persoanelor (u IM%
O nou a!orare s-a i2it oat (u ientifi(area in #EGH a 8enil(etonuriei e (atre I2ar 8olling+
afe(tiune !io(7imi(+ (e se poate ameliora (u iet spe(ifi(% A urmat o (re)tere a interesului pentru
ientifi(area iferitelor forme e IM+ p4n la stuii re(ente e neuro!iologie+ (are au aflat me(anisme e
(ontrol n Sinromul P*A@E*->ILLI+ Sinromul 0 8*AGIL et(%
@up al oilea ra3!oi monial+ s-a prous o rentoar(ere (u #$= e ani la a!orarile lui Itar )i
Seguin% Au (res(ut foarte mult preo(uprile pentru al(tuirea )i apli(area e programe eu(a,ionale e
re(uperare% 'n #E$=+ grupuri e prin,i in S;A+ (are a2eau (opii (u IM au n(eput s se organi3e3e+
re3ult4n /National Asso(iation for *etare C7ilren/% A(east organi3a,ie a ini,iat un program national e
pre2en,ie )i ngri.ire a persoanelor (u IM+ program (are a eterminat afilierea mai multor spe(ialit,i
pre(umB mai multe epartamente mei(ale "neuropsi7iatrie+ fi3ioterapie+ peiatrie &+ e eu(a,ie+ psi7ologie
)i psi7opeagogie spe(ial+ so(iologie+ geneti(% In ma.oritatea ,rilor eIist ast3i legislatie si programe+
aaptate (oni,iilor so(io-(ulturale spe(ifi(e+ (are 2i3ea3 persoanele (u i3a!ilit,iJ se remar(+ e
asemenea+ un efort (onstant e estigmati3are (7iar la ni2el ling2isti(+ (u e2itarea 2e(7ilor termeni+ pre(umB
oligofrenie+ (retinism+ im!e(ilitate+ ire(upera!ilitate+ 7ani(ap "#KJLLHJ LG$&% @e aproIimati2 3e(e ani )i la
noi n ,ar se fa( eforturi pentru a a2ea o (4t mai !una legisla,ie + pre2eeri + organi3a,ii + institu,ii )i
programe pentru persoanele (u 7ani(ap%
1
2. Terminologie i definiie
@eoare(e iagnosti(ul e 'nt4r3iere mintal este pri2it aesea (a un stigmat+ s-au epus eforturi
su!stan,iale pentru neprtarea semnifi(a,iei so(iale+ (are pare a fi intrinse( a(estei enumiri%
Autorii fran(e3i au folosit termenii e /Arrieration Mentale/+ /Oligop7renie/ iar n pre3ent prefer
/@efi(ien(e Mentale/%
P4n e (ur4n+ termenul (el mai folosit n Statele ;nite ale Ameri(ii era (el e /Mental efi(en(9/+
ar a(tualmente este preferat (el e /Mental *etaration/%
'n *egatul ;nit era preferat enumirea e /Mental Hani(ap/+ (are ulterior a fost moifi(at n
/Intelle(tual @isa!ilit9/% 'n pre3ent+ P7ilip G*AHAM+ T;*M )i 1E*H;LST+ n AC7il Ps9(7iatr9N+ #EEE+
renun, total la termenul e Mental *etaration+ prefer4n (lasifi(area )i es(rierea a(esteia su! numele e
/Learning @isa!ilit9/%
At4t @SM I1 (4t )i IC@#= foloses( termenul e /Mental *etaration/% 'n ,ara noastr se prefer
trau(era /'nt4r3iere mintal/%
@efini,ia / Ameri(an Aso(iation on Mental *etaration/ "AAM*& )i n(orporat n @SM-I1+ (itat
e Maplan n #EEK )i M% Le:is+#EEK este urmtoarea B
/*etarerea mintal se refer la pre3en,a unei limitri su!stan,iale a fun(,iilor neuropsi7i(e% Se
(ara(teri3ea3 printr-o s(ere semnifi(ati2 a intele(tului nso,it e reu(erea a!ilit,ilor aaptati2e n
ou sau mai multe in urmatoarele omeniiB (omuni(are+ autongri.ire+ (on2ie,uire n familie+ a!ilit,i
so(iale+ a(ti2it,i e (omunitate+ sntate+ )(olari3are+ petre(erea timpului li!er+ profesie% *etararea
mintal se manifest nainte e #< ani%/
'n IC@ #= + *etararea mintal esta efinit prin /in(ompleta e32oltarea a inteligen,ei+
(ara(teri3at prin efi(it al a!ilit,ilor (ogniti2e+ e (omuni(are+ motorii )i so(iale+ pro(es aprut n (ursul
perioaei e e32oltare/%
La noi n ,ar se prefer ns termenul e 'nt4r3ieri Mintale+ at fiin polimorfismul lor etiologi( )i
(lini(% O efini,ie (omplet a a(estor tul!urri ar fi a(eea propusa e prof% r%Ot% MILEA n #E<<B
/Oligofreniile sunt stri patologi(e e su!e32oltare psi7i(+ (u (ara(ter efe(tual+ permanent )i
neprogreient+ (are )i au originea n etapele timpurii ale e32oltrii ontogeneti(e% Polimorfe in pun(t e
2eere (lini( )i etiologi(+ ele au rept tul!urare (omun un aspe(t e nt4r3iere glo!al n e32oltarea
intelele(tului+ (are etermin o s(ere a (apa(it,ii e aaptare so(ial su! (ota minim a nomalului%/
Apre(ierea e32oltrii intele(tuale )i e(i )i iagnosti(ul IM se fa(e n pre3ent prin eterminarea
(oefi(ientului e inteligenta "FI& si apre(ierea fun(,iilor aaptati2e%
Autorii primelor teste psi7ometri(e DINET )i SIMON au folosit termenul e /Age Mental/+
nlo(uit apoi e ST*EN (u (el e Fuotient intelle(tuel "FI &%
'n pre3ent+ se foloses( iferite instrumente e e2aluare a FI-ului+ aaptate upa 24rstB >e(7sler
Intelligen(e S(ale ">ISC-*&+ Stanfor -Dinet Intelligen(e S(ale+ Maufman Assesment Datter9 for C7ilren%
*e3ult ( iagnosti(ul e IM poate fi pus a(a IF este mai mi( e ?= )i (el pu,in ou in fun(,iile
aaptati2e sunt reuse semnifi(ati2% Pentru sugari este sufi(ient apre(ierea (lini( a su!e32oltrii
intele(tuale%
3. Epidemiologie
@atele 2aria3 foarte mult+ at fiin 7eterogenitatea etiologiei )i (riteriilor iagnosti(e+ (4t )i
atorit (riteriilor iferite e e2aluare "n unele stuii a fost e2aluat fun(,ia aaptati2+ n altele numai (ea
(ogniti2 sau am!ele&%
Pre2alen,a ifer - up grupa e 24rst a!orat
- up seI
- up statutul so(io- e(onomi(
- up lo(ali3area geografi(
Copiii (u Int4r3iere Mintal pot a2ea aso(iateB
- tul!urri e au3 in #= P in (a3uri
-(ri3e (on2ulsi2e in GGP in (a3uri
-parali3ie (ere!ral " en(efalopatie (roni( infantil& n G=-K=P in (a3uri
-tul!urri e (onuit+ iras(i!ilitate+ (ri3e e m4nie+ opo3i,ie la interi(,ii et(%
2
@up @SM-I1+ BIM u)oar apare (el mai fre(2ent "<$P in totalul (a3urilor e IM&
IM moerat repre3int #= P in (a3urile (u IM
IM se2er repre3int G-HP
IM profun repre3int #-LP
. Etiologie
Ientifi(area etiologiei Int4r3ierilor Mintale este (onsierat e unii autori (a un /eIer(i,iu
a(aemi(/ )i (are 2a permite ulterior n unele (a3uri msuri e pre2en,ie )i tratament (u efe(t !enefi( %
Se (onsier "LG<& ( etiologia poate fi ientifi(at laB
-<=P in (a3urile (u Int4r3iere Mintal Se2er
-$=P in (a3urile (u Int4r3iere Mintal ;)oar
-L$-G=P in (a3urile (u Intele(t Liminar
A% 8a(torii (are au a(,ionat prenatal
#% Anomalii geneti(e "H-L<P&
L% Malforma,ii (ongenitale "?-#?P&
G% EIpunerea mamei "$-#GP&B
- Infe(,ii (ongenitale B HI1+ SI@A + sifilis + ru!eol + toIoplasmo3+ 7erpes + 2%
(itomegali(+ 2% gripal+
- Anomalii gesta,ionaleB
-Al,i agen,i teratogeni
D% 8a(torii (are au a(tionat perinatal "L-#= P&
- Pro!leme la na)tere atorate (alit,ii gesta,iei+ tra2aliului sau e alt natur
- HipoIie Q asfiIie atoratB sar(inii (u termen ep)it+ na)terii pre(ipitate+ na)terii isto(i(e+
(ir(ularei e (oron+ mane2relor o!stetri(ale
- Prematuritatea
- I(terul nu(learB In(ompati!ilit,i e *7 )i ADO netratate
- Hemoragia (ere!ral
- Infe(,ii la na)tere
C% 8a(torii (e au a(,ionat postnatal "G-#LP&
-infe(,ii "meningite+ en(efalite&
-tumori (ere!rale+
-traumatisme (raniene se2ere+
-intoIi(a,ii (u nitri,i+ (u plum!+
-alte !oli somati(e (are etermin afe(tarea (ere!ralB Insufi(ien,a respiratorie se2er+ Sinromul e
es7iratare+ @e3e(7ili!rele 7iro-ele(troliti(e se2ere+ Caren,ele nutri,ionale prelungite )i se2ere
-pro!leme psi7oso(iale (are etermin moif(ri n !una ngri.ire a nou ns(utului%
@% 8a(tori e meiu )i fa(tori so(io- (uturali
*olul eIer(i,iului sen3orial )i intele(tual n e32oltarea aptituinilor mintale ale (opilului este e.a
(unos(ut prin o!ser2a,ii efe(tuate n( in #<$= e Gaspar Itar+ n #EHK e Spit3+ apoi in #EKE e Da:l!9
)i o2eite ast3i e stuii e neuro!iologie+ pentru (are *ita Le2i Montal(ini a primit premiul No!el%
E%Cau3e ne(unos(ute "G=-$=P&
!. "riterii di#gnostice
Marea 2arietate (lini( a IM fa(e (a efortul e n(arare iagnosti( s fie ar!itrarJ totu)i+ e2in
opera,ionale B
- Coefi(ientul e Inteligen, "FI&
- Sta!ilirea 24rstei mintale "24rsta ni2elului e32oltrii psi7i(e iniferent e 24rsta (alenaristi( &
3
- Ni2elul e32oltrii lim!a.ului "(apa(itatea sau in(apa(itatea nsu)irii lim!a.ului s(ris+ (itit )i
2or!it&
- Ni2elul e autonomie so(ial )i auto(onu(ere pe (are-l atinge su!ie(tul "raportat la normalul
(orespun3tor 24rstei (ronologi(e&
Manualul Statisti( e @iagnosti( al Aso(iatiei Ameri(ane e Psi7iatrie "@SM I1& pre3int
urmatoarele (ara(teristi(i ale persoanelor (u IMB
AB @e32oltarea intele(tual s(a3ut semnifi(ati2J FI mai mi( sau egal (u ?= " pentru sugari este
sufi(ient apre(ierea (lini( a su!e32oltrii intele(tuale&
DB Pre3en,a simultan a unui efi(it aaptati2 "in(apa(itatea e a atinge ni2elul aaptati2 al unui
ini2i normal ntr-un anume grup so(io- (ultural )i la o anumit 24rst& n (el pu,in ou in urmatoarele
omeniiB (omuni(are+ autongri.ire+ (on2ie,uire n familie+ a!ilit,i so(iale+ folosirea resurselor (omunitare+
(apa(itatea e a e(ie pentru el nsu)i+ )(olari3are+ profesie + petre(erea timpului li!er+ sntate%
CB @e!ut nainte e #< ani
Coifi(area se !a3ea3 pe graul e se2eritate al IM %
-IM u)oarB FI e la $=-$$ p4n la ?=
-IM moeratB FI e la G=-G$ p4n la $=-$$
-IM se2erB FI e la =- L$ p4n la G$- H=
-IM profunB FI p4n la L=-L$
-IM (u se2eritate nepre(i3atB (4n eIist semne (lare e IM+ ar graul e inteligen, nu poate fi
apre(iat (u testele stanari3ate
Sunt ne(esare (4te2a pre(i3ariB a(este (riterii nu in(lu iagnosti(ul iferen,ial+ nu au( ni(i o
informa,ie espre etiologie+ espre prognosti(+ espre suferin,ele aso(iate+ neurologi(e sau psi7i(e+ nu fa(
ni(i o referire la Intele(tul e Limit "FIB?H-<H&% Nu pre(i3ea3 foarte stri(t s(orarea FI+ limitele sunt
2aria!ile $=-$$ "FI $$ poate fi (onsierat IM u)oar sau IM moerat&% Nu au(e informa,ii espre 24rsta
mintal real fa, e (ea (ronologi(%
Criteriile IC@ #= "#EEG& pentru Int4r3ierea Mintal "8?= - 8?E& men,ionea3B
- Oprirea sau in(ompleta e32oltare a fun(,iei mintale
- Alterarea (apa(it,ilor (ogniti2e+ so(iale+ e lim!a. sau motri(itate
- Afe(tarea s-a prous pe par(ursul perioaei e e32oltare
- Tul!urarea se poate nso,i e alte suferin,e fi3i(e+ psi7i(e sau poate aprea separat
- Ientifi(area graului e se2eritate a efi(ien,ei e (omportamentB
efi(it e (omportament a!sent sau minim
moifi(are semnifi(ati2 e (omportament+ (are ne(esit tratament sau
supra2eg7ere
alte tul!urri e (omportament
8?= 'nt4r3iere Mintal ;)oar - FI $=-KE
- la ault 24rsta mintal e E-#L ani
- alte enumiriB - Arieratie Mental ;)oar
- @e!ilitate Mintal
-@efi(ien, Mintal ;)oar
8 ?# Int4r3iere Mintal Meie - FI G$-HE
-la ault - 24rsta mintal e K-E ani
- alte enumiriB - @efi(ien, Intele(tul meie
- Im!e(ilitate
8?L 'nt4r3iere Mintal Se2er - FI L=- GH
- la ault 24rsta mintal e G-K ani
- alte enumiri - @efi(ien, Intele(tual se2er
8 ?G Intar3iere Mintal Profun - FI su! L=
- 24rsta mintal su! G ani
- alte enumiri - @efi(ien, Intele(tual Profun
- Iio,ie
8?< Alte forme e 'nt4r3iere Mintal
8 ?E Int4r3ierea Mintal fr pre(i3are
$. %escriere clinic&
4
La noi n ,ar+ at fiin legisla,ia n 2igoare )i ne2oia e a e(ie uneori n(ararea ntr-o grup e
7ani(ap+ nu putem utili3a (riteriile @SM atorita limitelor impre(ise )i utili3m numai (riterii IC@%
A% 'nt4r3ierea Mintal ;)oar
- FI ntre $=-KE
- 24rsta mintal la su!ie(tul e2enit ault este similar (u (ea a (opilului ntre ?-#= - #L ani
- e32oltarea a fost !un n grupul familial )i a( este sus,inut (opilul o!4ne)te lim!a.ul s(ris+
(al(ulul matemati( simplu+ (uno)tin,ele generale e(7i2alente (elor H (lase elementare
- (a ault+ poate esf)ura o a(ti2itate profesional simpl+ )i poate asigura ne(esarul eIisten,ei
- )i poate ntemeia o familie
- are gra minim e autonomie so(ial )i (apa(itate e auto(onu(ere
- g4nirea+ in(omplet e32oltat+ rm4ne epenen,a e (on(retJ este lent+ greoaie+ iar opera,iile
g4nirii "anali3a+ sinte3a+ generali3area+ iferen,ierea+ a!stra(ti3area& se esf)oara la ni2elul inferior+
superfi(ial+ in(omplet% *emar( mai u)or eose!irile e(4t asemnrile% Nu poate sesi3a (u u)urin,
(orela,iile ntre fenomene% Enumer eronat sau in(omplet nsusirile unor o!ie(te sau fenomene% Sesi3ea3 (u
ifi(ultate /ieile prin(ipale/+ elementele e legtur ntre fenomene+ elementele esen,iale% Efortul e
/sinte3/ se reu(e la es(rierea fenomenlui% Sesi3ea3 (u ifi(ultate sau (7iar nu sesi3ea3 a!surul% Are
ifi(ult,i n a istinge (e2a (e este /(omun/ e (e2a (e este /parti(ular/% La pro!a e sortare )i (lasifi(are
up (riterii parti(ulare e)uea3 fre(2ent% Efortul e /a efini/ este ifi(il+ pentru ( nu poate fa(e
n(ararea n /genul proIim/+ (7iar a( sesi3ea3 /iferen,a spe(ifi(/% Lim!a.ul este sra(+ insufi(ient+ (u
sintaIa efi(itar+ uneori i3artri( sau isleIi(%
- (opilul (u IM u)oar poate pre3enta aso(iatB sinroame neurologi(e+ malforma,ii+ tul!urri
sen3oriale+ e3e(7ili!re eno(rine (are pot ngreuna efortul e a fa(e a(7i3i,ii psi7i(e
- (opilul (u IM u)oar+ e (ele mai multe ori+ are )i tul!urri emo,ionale )iQsau e (omportament+
pre(um insta!ilitate psi7omotorie+ agresi2itate+ ostilitate+ opo3i,ionism+ anIietate )i poate e32olta rea(,ii
epresi2e n (oni,ii e tensiuni n mi(ro(limat%
D% 'nt4r3ierea Mintal Meie )i
C%'nt4r3ierea Mintal Se2er
Preferm s le pre3entm mpreun+ at fiin faptul ( iferen,a intre ele este foarte mi(% @e
altfel+ ntr-o (lasifi(are anterioar+ Oligofreniile erau mpar,ite n trei (ategoriiB Oligofrenie graul I+ II+ III%
;lterior @SM )i IC@ au su!mpr,it Oligofrenia graul II n ou su!grupeB
I%Int4r3iere Mintal MeieB FI G$-HE
II%Int4r3iere Mintal Se2erB FI L=-GH
At4t IM moerat+ (4t )i IM se2er se (ara(teri3ea3 prin urmatoareleB
- a(e)ti su!ie(,i+ e2eni,i aul,i+ pot a2ea o 24rst mintal asemntoare (u (ea a (opilului ntre G-K-
? ani%
- a( a primit ngri.irile )i suportul ne(esar+ (opilul poate a.unge s se autoser2eas( la un ni2el
elementar (u /moelele e (onuit/ n2,ate%
- pot efe(tua o mun( ne(alifi(at automat+ stereotip su! supra2eg7ere "are un statut
semiinepenent so(ial&
- nu sunt (apa!ili s ia e(i3ii (ore(te pentru a putea lo(ui singuri - nu se pot auto(onu(e
- au lim!a. sra(+ 2o(a!ularul este restr4ns la (u2inte u3uale+ sinte3a simplifi(at+ islalie sau
i3artrie
- nu pot s-)i nsu)eas( lim!a.ul s(ris+ pot re(unoa)te litere sau (ifre sau pot a.unge uneori s
numere automat
- g4nirea este (on(ret + moest+ pot re3ol2a oar pro!leme e sortare% In situa,ii noi sunt
e3orienta,i+ nu le pot re3ol2a e(4t (u s(7eme sau solu,ii e.a eIistente% Pro(esele e generali3are+
a!stra(ti3are nu eIist sau sunt eItrem e ruimentare
- aten,ia )i memoriaB au oare(are sta!ilitate )i efi(ien, n a se es(ur(a n meiul in(on.urtor%
- sfera emo,ional este sra( ar se eIprim uneori (u 2iolen,+ sunt iras(i!ili+
- n2a, s se fereas( e peri(olele iminente+ ar nu pot anti(ipa e2enimentele nefa2ora!ile e(4t
a( le-au mai trit%
- nu au is(ernm4nt+ nu pot rspune e faptele lor
- a(e)ti (opii pot pre3enta mult mai fre(2entB malforma,ii+ tul!urri neurologi(e+ sen3oriale+
eno(rine+ uneori (omportament auto si 7etero agresi2 +stari e agitatie mar(ata %
5
@% 'nt4r3ierea Mintal Profun
- FI su! L=
- rm4n (u o 24rst mintal n .ur e L ani
- total epenen,i so(ial
- nu ispun e lim!a. sau lim!a.ul fun(,ionea3 la ni2elul sunetelor nearti(ulate
- nu se autoser2es(+ nu au (ptat (ontrol sfin(terian
- au o eIisten, mai mult 2egetati2
- rspunsurile la stimuli au (ara(ter refleI
- nu pot re(unoaste peri(olul
- pot pre3enta fre(2ent parali3ii (ere!rale+ epilepsie+ tul!urri e 2eere )i au3 + malforma,ii+ stri e
agita,ie (u auto )i 7etero agresi2itate%
Graele e inteligen, )i pro!lemele Intele(tului e limit
Consierm ne(esar s pre3entm a(este grari )i parti(ularit,ile Intele(tului e limita+ (onsierat
anterior (a o entitate (lini( istin(t% 'n pre3ent+ el nu mai apare (a iagnosti( ni(i n @SM I1 )i ni(i n
IC@ #=% Este (ara(teri3at e un FI ntre ?= )i <= -<$ e (ele mai multe ori a(esti (opii au o !una fun(,ionare
so(ial+ reu)in (7iar performan,e profesionale n omenii (are nu ne(esit a!ilit,i logi( Ropera,ionale%
A fost ini2iuali3at )i (onsierat iagnosti( oar n ultimele e(enii+ atorit (re)terii (ompeti,iei
)(olareJ a(est efi(it este o!ser2a!il a!ia n .urul 24rstei e 3e(e ani+ (4n (opilul tre(e n (lasa a 1-a%
Men,ionm ( ni(i IC@#=+ ni(i @SM I1+ nu (onsier intele(tul liminar (a fiin o (ategorie iagnosti(
istin(t+ (i (a ni2elul inferior al graelor e inteligen, " Intele(t normal inferior &%
'n primele ei,ii ale @SM+ se 2or!ea espre Dorerline Mental *etaration FIB ?=-<$% @ar eforturile
a(tuale 2i3ea3 e2itarea stigmatului aso(iat termenului e IM% Se prefer al,i termeni pre(um Learning
@isa!ilities - Learning @iffi(ultiesJ e altfel a(este entit,i+ re(ent introuse in @SM+ (ara(teri3ea3 to(mai
a(e)ti (opii%
@up ni2elul FI-lui + inteligen,a poate fi grupat astfelB
- Intele(t normal superior FI B #== si peste J
- Intele(t normal inferior FIB E=-<= J
- Intele(t liminar FIB <=-?= %
@ifi(ult,ile (opiilor (u intele(t e limit sunt n prin(ipal n sfera g4nirii ipoteti(o - eu(ti2e%
8oarte lent este )i tre(erea e la staiul opera,iilor (on(rete la perioaa opera,iilor formale%
Copiii pot fi len,i+ iner,i sau+ impotri2+ 7ipera(ti2i (u efi(it e aten,ie+ (eea (e fa(e (a nsu)irea
(uno)tin,elor )(olare s fie foarte ifi(il+ ar (u r!are )i ta(t pot ep)i situa,iile a(ute% Ca aul,i 2or
reu)i o !una aaptare so(io-profesional "nu )i n sfera performan,elor matemati(e&%
Am (onsierat ne(esar s luam n is(u,ie a(east (ategorie iagnosti(+ at fiin nu efi(itul
(ogniti2 al a(estor (opii+ (i mai ales posi!ilitatea estul e fre(2ent (a ei s e32olte tul!urri emo,ionale )i
e (onuit+ aso(iate (u triri e inutilitate+ e e2alori3are+ triri e inae(2are ar )i rea(,ii e protest )i e
opo3i,ie (4n )i (on)tienti3ea3 ifi(ult,ile prin raportare la (eilal,i (opii% Tre!uie pre(i3at (
/e2eloparea/ intele(tului liminar nu se fa(e ntoteauna+ (i numai n anumite (oni,ii eIterne+ )i anume
(4n (opilul este supus unor presiuni eu(a,ionale )i unor situa,ii e (ompeti,ie )(olar% Tul!urrile e
(omportament sau emo,ionale pe (are le poate a2ea (on(omitent (opilul sunt forme e protest la a(este
presiuniJ a(estea repre3int e (ele mai multe ori moti2ul pentru (are prin,ii au ne2oie e (onsult e
spe(ialitate%
' .%i#gnostic po(iti)
'n pro(esul e2alurii unui (opil (u 'nt4r3iere Mintal sunt ne(esare urmtoarele etape B inter2iul (u
prin,iiJ e2alurile o!,inute e la eu(atori+ n2,tori+ profesoriJ o!ser2a,ia (lini( ire(tJ e2aluarea
psi7ologi(J testele e la!orator%
Inter2iul (u prin,iiJ e2alurile eu(atorilor+ n2,torilor+ profesorilor )i o!ser2a,ia (lini( ire(t ofer
informa,ii espre B
Ante(eentele personale fi3iologi(e+ patologi(e+ 7ereo(olaterale+ (ara(teristi(ile familiei+
@e32oltarea psi7o-motorie )i a lim!a.ului+ aaptarea familial+ so(ial+ )(olar+ a!ilit,ile e (omuni(are+
autongri.ire+ petre(ere a timpului li!er%
Momentul e!utului tul!urrilor
6
Tipul e eu(a,ie )i ngri.irea primit e (opil
Toate a(este informa,ii sunt ne(esare pentru sta!ilirea iagnosti(ului e 'nt4r3iere Mintal prin
pre3en,a efi(itului intele(tual (u (ara(ter permanent+ glo!al )i neprogreient+ (u origine n etapele timpurii
ale e32oltriiB
-A(esti (opii au ante(eente n(r(ate + (u suferin, intra )i perinatal sau (u !oli se2ere n primul
an e 2ia,
-@e32oltarea psi7omotorie )i e lim!a. este nt4r3iat n( in primii ani e 2ia,+ (u semne e
efi(it motor )i Qsau manifestri paroIisti(e e tip epilepti(
-EIamenul somati( )i neurologi( rele2 e (ele mai multe ori ismorfii fa(iale ++mi(ro(ranie+
tul!urri sen3oriale+ sinroame piramiale )iQsau eItrapiramiale sau (ere!eloase
-A!ilit,ile aapti2e sunt inferioare 24rstei n urmtoarele omeniiB aaptarea familial+ so(ial+
)(olar+ (omuni(area+ autongri.irea+ petre(erea timpului li!er
-*itmul e a(umulare a (uno)tiin,elor este inferior normalului pe tot par(ursul eIisten,ei
-Copii mai mari pre3int uneori insta!ilitate psi7omotorie+ (ri3e e agita,ie +sau anIietate eItrem+
f(4n ifi(il eIaminarea
E2aluarea psi7ologi( este util pentru sta!ilirea ni2elului efi(ien,ei mintale% Se foloses( s(ale )i
testeBs(ala Drunet-Le3ine "pentru e2aluarea e32oltrii psi7omotorii la (opiii e 24rsta mi(&+ testele Dinet-
Simon+ >ISC+ *a2en%
@atele para(lini(e )i e la!orator + e imagisti( (ere!ral a.ut la aflarea etiologiei+ atun(i (4n
este posi!il+ "EI%!io(7imi(e sang2ine )i urinare+ para3itologi(e+ *I (raniu+ 8%O%+ EEG+ TC+ *MN+ EIamene
geneti(e+ imunologi(e&
'nt4r3ierea Mintal ;)oar are rareori "#=P& o (au3 ientifi(a!il% 'nt4r3ierea Mintal Moerat )i
Profun are mult mai es o (au3 fi3i( ientifi(a!il "fenil(etonurie+ sinromul @o:n sau 0 fragil+
traumatismul la na)tere+ 7ipoIia peri sau postnatal+ 7ipogli(emia+ tul!urrile eno(rineB 7ipotiroismul&%
"#<$&
*.%i#gnostic difereni#l
@iagnosti(ul iferen,ial al 'nt4r3ierii Mintale 2i3ea3 n prin(ipal iferen,ierea ntre starea
patologi( (u (ara(ter efe(tual+ permanent si neprogreient+ o!ser2at n primii ani e 2ia, )i (elelalte
formeB efi(itul re(ent+ ar sta!il )i emen,a+ efi(it (u (ara(ter progreeint% @iagnosti(ul iferen,ial
(uprine mai multe etape%
A% 'ntr-o prima etap+ (au3ele organi(e sunt (ele (are tre!uie eI(luse+ )i anume !olile (are se pot
nso,i e o s(ere a perfoman,elor intele(tuale+ n a(este (a3uri este 2or!a e un regres psi7i( aprut la un
(opil anterior normal )i nu e IM n (are moifi(rile sunt sta!ile )i permanente+ (u e!ut n primii ani e
2ia,+ astfelB
#%Dolile somati(e generale a(ute )i (roni(e+ n (are+ atorit alterrii strii generale+ se pot o!ser2a
ifi(ult,i e (on(entrare a aten,iei sau memoriei
L%Infe(,iile a(ute tip meningoen(efalita !a(terian sau 2iral
G%Panen(efalita s(lero3ant su!a(ut+ (are se nso,e)te e un pro(es emen,ial
H% Traumatismele (raniene se2ere+ (u stare (omatoas+ urmate e s(erea performan,elor (ogniti2e
$% Pro(esele eIpansi2e intra(raniene
K%IntoIi(a,iile a(ute se2ere+ (u afe(tare (ere!ral
?%Dolile egenerati2e (u e!ut tari2+ n (are se o!ser2 efi(itul intele(tual (u (ara(ter progreient
Afe(tarea en(efalului se poate nso,i e fenomene e regres psi7i( (u aspe(t e efi(it intele(tual+ (are se
poate sta!ili3a sau poate a2ea (ara(ter emen,ial+ ar in2estiga,iile para(lini(e eI% ni2el F%I% )i mai ales
anamne3a+ (are (onfirm e!utul relati2 !rus( al efi(itului+ la un (opil anterior normal+ a!sen,a (ara(terului
progreient+ orientea3 rapi iagnosti(ulJ a(e)ti (opii nu au IM% Ci au o s(ere a performan,elor (u
(ara(ter regresi2 % EIist )i (a3uri n (are un efi(it (ogniti2 e.a eIistent s se agra2e3e n urma unor !oli
somati(e gra2e+ o!ser24nu-se oprirea n e32oltarea psi7i( sau (7iar piererea unora in a(7i3itii%
D% Tul!urrile sen3oriale (u efi(it e au3+ 23 pot interfera (u pro(esul normal e a(7i3i,ii psi7i(e
ale (opilului )i a(esta pare a fi e!il mintal+ ar eIamenul psi7ologi( (u teste ae(2ate arat un ni2el !un al
F%I Rului
C% Lipsa e stimulare "(opii (res(u,i n meii su!(ulturale+ (ei (are au fost spitali3a,i nelung sau
institu,ionali3a,i& afe(tea3 atingerea unui ni2el (orespun3tor 24rstei e e32oltare psi7omotorie%
7
@% Anumite tul!urri psi7i(e tre!uie eliminate n altgoritmul iagnosti( al 'nt4r3ierii Mintale+ )i
anume+ a(elea n (are+ atorit simptomatologiei spe(ifi(e+ eIist ifi(ult,i e n2,are )i se pot fa(e
(onfu3ii iagnosti(e+ ar e2aluarea psi7ologi( arat un ni2el !un al F%I% RuluiB peste ?$-<=+astfel B
Autismul infantil+
Tul!urrile e lim!a.B afa3ia (ongenital+ islaliaB
Tul!urrile e n2,areB isleIia+ isgrafia+ is(al(uliaJTul!urarea epresi2J
Tul!urarea 7iperSineti( (u efi(it e aten,ie
'n toate a(este tul!urri poate fi afe(tat pro(esul normal e a(7i3i,ie a informa,iilor+ poate eIista o
afe(tare limitat la unele arii+ ar apli(area (ore(t a (riteriilor e iagnosti( a.ut la iferen,iere%
+. Tr#t#ment,l -nt.r(ierii mint#le
Atituinea terapeuti( in(lue ou tipuri e inter2en,ii+ e tip profila(ti( )i e tip (ore(ti2%
A%@at fiin (ara(terul ire2ersi!il al afe(,iunii+ tratamentul profila(ti( al IM este (el mai important%
Enumerm msurile profila(ti(e posi!ile n a(east afe(,iune (u etiologie atat e polimorf+ (eea (e impune
o multituine e gesturi mei(aleB
- eIamen mei(al prenup,ial )i sfatul geneti(
- ngri.ire (orespun3atoare a gra2iei+ a nou ns(utului )i a (opilului
- msuri e pre2enire a suferin,ei fetale
- la ne2oie ntreruperea sar(inii up punerea iagnosti(ului antenatal prin te7ni(i e amnio(ente3
- ngri.irea gra2iei (u in(ompati!ilitate *7 sau ADO+ o3are anti(orpi anti*7 )i+ la ne2oie+ te7ni(i
e imuni3are
- msuri e pre2enire prin 2a((inarea mpotri2a unor !oli (ontagioase
- teste TO*CH +*D>+ HI1 o!ligatoriu
Toate a(este msuri reu( in(ien,a unora in formele e IMJ fa, e formele (u eterminism
poligeni( nu a2em mi.loa(e efi(iente e eterminare sau pre2enire%
D% Msurile (ore(ti2e
Au (a o!ie(ti2 pri(ipal stimularea )i e32oltarea (apa(it,ilor isponi!ile+ prin apli(area pre(o(e a
unor msuri psi7o-peagogi(e iferen,iate )i ini2iuali3ate% Astfel+ se pot o!,ineB nsu)irea eprinerilor e
autoser2ire+ insu)irea unor s(7eme e (omportament (are s (reas( graul e autonomie al a(estor (opii+
asimilarea (uno)tin,elor )(olare n msura posi!ilului+ (re)terea graului e aaptare so(ial )i profesional%
T Prin(ipiile e tratament la a(esti (opii impli(B
A&inter2en,ie eu(a,ional )i e32oltarea a!ilit,ilor
- programe e eu(a,ie !a3ate pe e32oltarea (omuni(rii 2er!ale )i non2er!ale+ a a!ilit,ilor
so(iale )i a a!ilit,ilor aaptati2e
- n2,are e strategii pentru auto(onu(ere+ autoser2ire
- programe e relaIare )i (ontrol a respira,iei
- eIer(i,ii e (ontrol al (ontra(,iei mus(ulare
- e32oltarea a!ilit,ilor so(iale n (onteItul intera(,iunii interpersonale+ parti(ipare la a(ti2it,i e
grup+ e32oltarea (apa(it,ii e rspuns ae(2at
- se foloses( programe (e in(lu n2,area )i instruirea+ emonstra,ia+ .o(ul e rol+ eIer(i,iul )i
re(ompensele
D&utili3area te7ni(ilor psi7oterapeuti(e este folositoare la (ei (u IM u)oar )i (are pre3int tul!urri
emo,ionale )i e (onuit% Copiii (u IM sunt supu)i unor 2ariate (ir(umstan,e psi7oso(iale (are u( la
internali3area (onfli(tului+ (e etermin (omportamente neae(2ate% *e.e(,ia so(ial+ epenen,a e (eilal,i+
etermin fre(2ent apari,ia sentimentului e inferioritate+ am!i2alen,a+ anIietatea )i furia% Confli(tele n
familie sunt )i ele fre(2ente+ pot aprea sentimente e gelo3ie fa, e fra,ii santo)i+ opo3i,ie fa, e prin,i
(4n apare ne2oia e inepenen, )i eman(iparea%
Inter2en,ia psi7oterapeuti( se poate o2ei !enefi(+ e asemenea terapia e grup )i
terapia familial%
S(opul inter2en,iei esteB
- re3ol2area (onfli(telor internali3ate
- m!unt,irea imaginii e sine
- n(reere n (ompeten,a personal )i inepenen,
8
- apre(ierea a(7i3i,iilor f(ute
- o!,inerea in partea familiei a unei atmosfere suporti2e )i o mai mare impli(are a a(esteia
Terapia familiei 2i3ea3 a.utor )i suport pentru (re)terea graului e inepenen,+ n(ura.area
intimit,ii )i respe(tarea ei% Aesea+ familia ne(esita ea insasi suport in re3ol2area gri.ilor + anIiet,ilor+
fri(ilor+ sentimentelor e 2ino2,ie
C% OANCEA 2or!ea+ n #E<K+ espreN rea(,ia e oliu fa, e piererea (opilul iealN+ (are apare la
prin,ii (opilului (u IM+ a(e)ti printi (are au trit (ele noua luni e sar(in (u g4nul Ala (um 2a fi (opilul
lorA )i (are Aau imaginat iferite s(enarii e 2iitorN+ se afl e fapt n fa,a unui (opil (u pro!leme )i (are nu
este a)a (um )i l-au orit%
Inter2en,ia (omportamentalB a(este strategii repre3int (ea mai fre(2ent meto pentru a re3ol2a
moifi(rile e (omportament ale (opiilor (u IM% Se !a3ea3 pe /teoria n2,rii/ "(omportamentul ine(2at
este re3ultatul unei n2,ri eronate&%
Masurile (ore(ti2e pot fi B
-tratamente ae(2ate pentru (ore(tarea ifi(ult,ilor sen3oriale "auiti2e sau 2i3uale& )i motorii%
Mei(atia neurofi( este uneori !enefi(+ a( se aministrea3 n o3e ae(2ate+ (u limit e timp+
(u aten,ie la fenomenele e a(ti2areJ se pot utili3a astfelB aminoa(i3ii esentiali+ pirioIina+ a(ti2atoare e tip
pira(etam+ en3ime a(ti2atoare ale (i(lului Mre!s
#%Aminoa(i3ii esen,iali+ Gli(erol+ Le(itin+ #-L o3eQ3i+
L%Pira(etam - #-L t!% pe 3i L= 3ile pe lun+ G luni
G%Piritinol - #-L t!% pe 3i L= 3ile pe luna + G luni
H%1in(amine - #-L t!% pe 3i L= 3ile pe luna + G luni
$%EItra(t e Gingo !ilo!a "utili3at la (opii oar e (4,i2a ani&+ (ure e G luni
K%En3ime - PirioIine - # t! pe 3i+ #= 3ile pe lun+ G luni
?%A(ti2atoare ale (i(lului Mre!s - #-L t! pe 3i+ #= 3ile pe lun+ G luni
La ne2oie se poate aso(ia mei(a,ie seati2+ pentru ameliorarea iras(i!ilit,ii )i (ri3elor e m4nie+
mai ales la (ei (u IM se2er a.un)i la pu!ertate sau aoles(en,B Tioria3in + Clorela3in+ n o3e ae(2ate
up 24rst
Mei(a,ie antiepresi2+ antipsi7oti( sau antiepilepti( pentru tu!urrile aso(iate%
*olul familiei )i al so(iet,ii este foarte important n asistarea su!ie(tului (u IM% 8amilia tre!uie s
ofere tot suportul afe(ti2 ne(esar% Prin,ii 2or fi n2,a,i (um s inter2in% So(ietatea tre!uie s ai! legi (are
s apere repturile a(estor persoane% Con(eptul e NO*MALIUA*E a fost promo2at n(ep4n (u anii #EK=%
A(esta nseamna /oferirea persoanei (u 7ani(ap a patternurilor e 2ia, )i a (oni,iilor e trai (4t mai
apropiate e ale (elorlal,i/J asigurarea e oportunit,i pentru integrarea n (omunitate su! aspe(tul lo(uin,ei+
n2,rii )i o!,inerii unui lo( e mun(% @e la n(eputul anilor CK= s-a prous o moifi(are a mentalit,ii
pri2in persoanele (u 7ani(apJ s-au moifi(at legisla,ii pri2in persoanele (u 7ani(ap+ sta!ilinu-se
msuri pentru oferirea e ser2i(ii+ e ngri.ire spe(ili3at )i e programe e (er(etare pentru persoanele (u
i3a!ilit,i% Oi la noi n ,ar eIist astfel e Organi3a,ii sau Aso(ia,ii ale persoanelor sau prin,ilor (opiilor
(u 7ani(ap%
2. T/L0/R1RI %E %EZ23LTARE
2.1.TULBURRI SPECIFICE DE DEZVOLTARE
L%#%#%T;LD;**I @E 'N1VA*E
A(est (apitol (uprine efini,iile )i (ara(teristi(ile (lini(e ale Tul!urrilor e 'n2,are "TI& sau
tul!urri o!ser2ate n pro(esul a(umulrii (unostin,elor )(olareB s(risul+ (ititul+ (al(ulul matemati( )i
n2,area regulilor gramati(ale%
Terminologia este iferit n (ele ou manuale e iagnosti(+ @SM "Learning @isorers &+ iar n
IC@ "Spe(ifi( @e2elopmental @isorers of S(7olasti( SSills &%
Manifestrile es(rise n (arul a(estor entit,i erau enumite anterior isleIii+ isgrafii+ is(al(ulii+
terminologie espre (are unii autori (onsier ( efine)te o simptomatologie !ine (ir(ums(ris+ (u e!ut
!rus(+ la o persoan (are a a(7i3i,ionat e.a lim!a.ul s(ris+ (ititJ eIist totu)i autori (are (ontinu s
9
utili3e3e a(e)ti termeni -(onsier4nu-i ae(2a,i - )i pentru (opilul aflat n pro(esul e32oltrii ariilor e
n2,are a (ititului+ s(risului et(% "H#E&%
'n a(este (ategorii iagnosti(e+ estul e noi e altfel " ele nu eIistau ni(i n @SM III+ ni(i n IC@
E&+ se n(ear( es(rierea unor tul!urri pe (are le pot pre3enta (opiii n pro(esul e32oltrii )i al asimlrii
(uno)tin,elor )(olare%
A(e)ti (opii+ n marea lor ma.oritate+ au un FI peste ?$ )i <=% A(este ifi(ult,i se pot manifesta
numai n ariile men,ionate sau le pot (uprine pe toate% E2olu,ia este n general satisf(toare+ efe(tul
amelior4nu-se sau ispr4n n timp )i oar n formele se2ere+ n (are eIist )i tul!urri sen3oriale+ (opiii
ne(esit orientare (tre )(olile spe(iale%
Clasifi(area IC@ #=+ (are este folosit n ,ara noastr+ fa(e o es(riere (lini( a simptomatologiei )i
o orientare e iagnosti( iferen,ial+ arat4n (are sunt simptomele (uprinse n (arul respe(ti2 )i (are sunt
(ele (are se eI(lu+ apartin4n e2entual altor (ategorii%
@iagnosti(ul iferen,ial se fa(e n prin(ipal (u tul!urrile o!4nite )i (are+ e o!i(ei+ au o etiologie
neurologi( )i (are e!utea3 !rus( la o persoan (are a(7i3i,ionase a!ilitatea respe(ti2J alte etape ale
iagnosti(ului iferen,ial 2i3ea3 (elelalte tul!urri psi7i(e ale (opilului n (are pot aprea tul!urri e
lim!a.%
Copiii (are pre3int o tul!urare e n2,are nu au o!4nit ni(ioat a(east a!ilitate "(ititul+ s(risul+
(al(ulul matemati(& sau o o!4nes( (u mare ifi(ultate e)i !enefi(ia3 e instru(,ia ne(esar )i sunt
a.uta,i e familieJ (riteriile @SM )i IC@ men,ionea3 ( a(e)ti (opii pre3int un gra e inteligen, peste ?$
)i nu au tul!urri neurologi(e sau sen3oriale (are s eIpli(e efi(itul%
1om pre3enta pe r4n fie(are intre Tul!urarile spe(ifi(e e e32oltare a eprinerilor )(olareB
- Tul!urrile e n2,are a (ititului "enumite )i @isleIii&
- Tul!urrile e n2,are a s(risului"enumite )i @isgrafii&
- Tul!urrile e n2,are a (al(ulului matemati( "enumite )i @is(al(ulii&
- Tul!urri miIte e n2,are
I.TULBURRI SPECIFICE DE NVARE A CITITULUI /DISLEXII
'n literatura e spe(ialitate eIist (4te2a (onsiera,ii asupra termenului @isleIie+ folosit mai mult e
(tre autorii europeni %
Se (onsier @isleIie (4n eIist fa(tori geneti(i sau (onstitu,ionali )i (are etermin efi(itul
neuropsi7ologi( n (oni,iile n (are (opilul prime)te o eu(a,ie )i supra2eg7ere ae(2at "#<$&%
Con(eptul e isleIie este folosit e (lini(ieni atun(i (4n este ne(esar a atrage aten,ia asupra
ne2oilor spe(iale ale (opilului )i pentru a initia un program spe(ial%
Al,i autori (onsier ( isleIia fa(e parte intr-un (ompleI e tul!urri neuropsi7ologi(e ale
(opilului (u nt4r3iere mintal )i tul!urri e n2,are% G*AHAM+ T;*M+ 1E*H;LST+#EEE )i SPAGNA
si (ol%+ L=== (onsier ( isleIia este una intre tul!urrile e n2,are+ fiin o tul!urare spe(ifi( e
lim!a.+ (ara(teri3at prin ifi(ult,i e e(oifi(are a (u24ntului s(ris+ e aso(iere a fonemelor (u
sim!olurile literale et(%J e o!i(ei efi(itul este singular+ (opilul put4n o!4ni alte a!ilit,i (ogniti2e sau
)(olare )i nu este re3ultatul unei afe(tri sen3oriale sau generale a e32oltrii%
1."#r#cteristici gener#le
Pentru a intelege isleIia tre!uie s reamintim (4te2a parti(ularit,i e neurone32oltare%
Pro(esul asimilrii (ititului impli( n,elegerea s(risului% Ma.oritatea (opiilor pot (iti un singur
(u24nt sau o singur liter pan la K-? ani% @up #= ani+ (opiii asimilea3 sufi(iente (uno)tin,e pentru a (iti
)i s(rie (u usurin,%
@e32oltarea (apa(it,ii e a (iti ne(esitB
- is(riminare per(eptual "(apa(itatea e a putea fa(e iferen,a ntre m )i n+ respe(ti2 ! )i p&J
- (apa(itatea e is(riminare ntre grupuri e litere pre(um (7e+ g7eJ
- (apa(itatea e a transfera informa,ia e la un anali3ator la altulJ sunetele tre!uie transformate n
litere "anali3atorul auiti2 transfer informa,ia la anali3atorul 2i3ual&Jiar imaginea grafi(a a literelor in
suneteJ este 2or!a e pro(esul e integrare gno3i(a a imaginilor si sunetelor %
10
- pronun,ia satisf(toare (7iar a (u2intelor (u L-G (onsoaneJ
- (apa(itatea e n,elegere a lim!a.ulu s(ris+ (orespun3atoare ni2elului leIi(al al materialului s(risJ
- integrarea informa,iilor a(7i3i,ionate ntre (uno)tintele e.a asimilate "#<$J G?K&%
Tul!urarea spe(ifi( e n2,are a (ititului este efinita in IC@ si @SM (a fiin o tul!urare
(ara(teri3at printr-un efi(it important al a(7i3i,ionrii (ititului )i (are nu are o (au3 emonstra!il la
ni2el sen3orial "2i3ual+ auiti2& o tul!urare emo,ional sau IM )i ni(i o (au3 eItern pre(um e3a2anta.ele
e(onomi(e sau (ulturale%
- a(e)ti (opii au e o!i(ei un ni2el inferior al inteligen,ei+ situat ntre ?$ -<$J (ei (u un (oefi(ient
su! ?= se iagnosti(7ea3 )i se (oifi( rept IM )i nu (a TIJ
- pre2alen,a pe seIe este egalJ
- n general+ a(e)ti (opii pot pre3enta )i ifi(ult,i motorii e (ooronare fin sau aso(iat tul!urari
e in2atare Q isgrafie sau is(al(ulie
- aesea+ at fiin pre3enta a(estui efi(it+ (opiii pot a2ea ifi(ult,i n o!4nirea )i a altor
eprineri )(olareJ
-presiunile familiei )i (ompeti,ia )(olar pot agra2a efi(itul )i pot u(e la apari,ia )i a altor
manifestri+ pre(um tul!urari anIioase sau rea(tii epresi2e se(unare (onstienti3arii 7ani(apului e
lim!a. %
Se pot aso(ia tul!urri emotionale sau e (omportament e tip sinrom 7iperSineti( (u efi(it e
aten,ie+ (are agra2ea3 simptomatologia )i fa(e ifi(il tratamentul%
Copiii pot pre3enta )i tul!urri neurologi(e e tip epilepsie%
2.Epidemiologie
Pre2alen,a tul!urrilor e asimilare a (itituluiQ isleIiilor a fost gasit la HP intre (opiii afla,i ntre
#= )i ## ani in Insula >ig7t )i la #=P intre (opiii in Lonra "#<$&% Stuii mai re(ente (onfirm
pro(entul HP )i raportul e GQ# pentru !ie,i "LKL+G?K&
3.Etiologie
@ate e neuro!iologie
Nu se (unoa)te etiologia tul!urrilor e n2,are+ au fost enun,ate ns mai multe teoriiB
-e2ien,ierea unor anomalii ale emisferi st4ngi )i a lo!ilor frontaliJ
-Alaterali3areaN R la a(e)ti (opii poate eIista o laterali3are anormal sau in2ersatJ se poate e2ien,ia
)i o asimetrie (ere!ral "anormalit,i sau alterri stru(turale la ni2elul emisferei st4ngi&
-ate neuroanatomi(eB SPECT )i PET arat a(ti2ri !iemisferi(e ini2iuale n timpul s(risului sau
(ititului%
@ate geneti(e
Numeroase stuii re(ente sunt aIate pe e2ien,ierea aspe(telor geneti(e
-EIist e2ien,e (lare pentru ipote3a ( isleIia poate fi eterminat e fa(tori ereitari+ eIist4n
(a3uri (u transmitere autosomal ominant%
-Stuii e segregare )i linSage sus,in ipote3a e 7eterogenitate%
-Stuiile geneti(e au (onfirmat (ara(teristi(ile neuro!iologi(e )i neuropsi7iatri(e ale a!ilit,ilor
fonologi(e%
-Importan,a ereit,ii%
@ifi(ult,ile e (itit au un pronun,at (ara(ter familial+ pro!a!il atorit fa(torilor so(iali )i geneti(i%
G$-H$P intre prin,ii !ie,ilor afe(ta,i au a2ut eIperien,e similare+ (omparati2 (u numai L=P intre printii
fetelor afe(tate%
Importan,a fa(torilor so(iali a fost o2eit prin stuii (are au artat ( n familiile ur!ane n (are
eIist interes pentru (itit+ a(este tul!urri sunt mai rare%
11
Cara(teristi(i neuropsi7ologi(e
A(e)ti (opii pot a2ea iferite efi(iteB
-@efi(itul per(eptual - a(e)ti (opii pre3int uneori o insufi(ien, e32oltare a a!ilit,ii 2i3uo-
spa,iale% Capa(it,ile e is(riminare fin auiti2 )i 2i3ual sunt sla! e32oltate%
A(este pro!leme (reea3 ifi(ult,i pentru ientifi(area (ore(t a sunetelor sau literelor - pro(es
ne(esar pentru asimilarea (ititului %
-@efi(itul e lim!a. - (opiii (u ifi(ult,i la (itit au aesea )i o u)oar nt4r3iere n e32oltarea
2or!iri )i lim!a.ului% At4t n,elegerea (4t )i eIpresia sunt afe(tate%
- @efi(itul sen3orial R o pierere par,ial e au3+ se(unar unor otite supurati2e+ poate (re)te
ifi(ultatea n asimilarea (ititului% Tul!urrile e refra(,ie ne(ore(tate pot fi e asemenea (au3e n apari,ia
greut,ii n n2,area (ititului
- Tul!urrile e (omportament - apar fre(2ent la (opiii (u tul!urri e n2,are% A(e)ti (opii au o
2ulnera!ilitate (res(ut pentru tul!urri emo,ionale+ tul!urri e aten,ie+ (omportament 7iperSineti(%
Apari,ia a(estor moifi(ri mres( ifi(ultatea asimilrii (ititului%
- Oportunit,ile eu(a,ionale - n situa,iile n (are eIist e.a tul!urare 7iperSineti( (u efi(it e
aten,ie sau tul!urare opo3i,ional+ (opilul 2a a2ea o proast rela,ie (u n2,torul+ (are tre!uie s fa(a
eforturi pentru a-l is(iplina - )i astfel ifi(ultatea e asimilare a (ititului 2a fi mai mare%
."riteriile de di#gnostic
Criteriile e iagnosti( @SM I1B
A% 'n2,area (ititului se fa(e su! a)teptrile 24rstei (ronologi(e )i graului e inteligen, a (opiluluiJ
apre(ierea se fa(e prin apli(area testelor stanari3ate e apre(iere a a(urate,ii (ititului )i n,elegerii teItuluiJ
D% @efi(itul interfer semnifi(ati2 (u n2,area (elorlalte a(ti2it,i )(olare sau (u a(ti2itatile
(otiiene (are ne(esit (ititulJ
C% Aso(ierea unui alt efi(it sen3orial a((entuea3 tul!urarea e n2,are a (itituluiJ
Criteriile e iagnosti( IC@ #=
8<#%=
- Cara(teristi( este alterarea spe(ifi( )i semifi(ati2 a pro(esului e n2,are a (ititului+ (opilul
a24n serioase ifi(ult,i n o!,inerea a(estei eprineri
- Copilul pre3int un s(or mai mi( (u oua e2ia,ii+ la testele stanari3ate+ e e2aluare a (apa(it,ii
e a (iti )i n,elege s(risul+ ni2el su! (el a)teptat (onform 24rstei )i graului e inteligen,%
- Tul!urarea etermin ifi(ult,i )i n o!,inerea altor a(7i3i,ii )(olare
- Tul!urarea nu este atorat 'nt4r3ierii mintale+ tul!urrilor e a(uitate 2i3ual sau )(olari3rii
neae(2ate
- Coefi(ientul e inteligen, su! ?= este (onsierat (riteiu e eI(luere%
- Sunt afe(tate posi!ilit,ile e n,elegere a lim!a.ului s(ris+ (opiii a24n ifi(ult,i n re(unoa)terea
(u2intelor s(rise%
- A(este pertur!ri sunt aesea nso,ite e ifi(ult,i n respe(tarea regulilor ortografi(e%
A(e)ti (opii pre3int n ante(eente tul!urri e 2or!ire )i lim!a.%
Aesea pre3int )i tul!urri emo,ionale )i pertur!ri e (omportament%
@enumiri anterioareB
- @isleIia e e32oltareJ
- Le(tura in2ersatJ
- 'nt4r3ierea spe(ifi( a le(turii
Se fa(e iagnosti( iferen,ial (u B
- AleIia+ (oifi(at la *H<%=J
- @ifi(ult,i e le(tur se(unare tul!urrilor emo,ionaleJ
- @isleIia (oifi(at la *H<%=
!.Tr#t#ment
12
@up (e a fost ientifi(at )i e2aluat afe(,iunea+ 2or fi impli(a,i n pro(esul terapeuti( mai mul,i
spe(iali)ti%
Ientifi(area pre(o(e )i supra2eg7erea (opilului permite o!ser2area greut,ii n folosirea lim!a.ului
)i a n2,rii (ititului% A(este informa,ii tre!uie transmise n2,torilor pentru (a a(e)tia s le a(ore aten,ie
)i suport%
Ientifi(area t4r3ie este fa(ut (4n apar e.a tul!urrile emo,ionale )i e (onuit%
Asisten,a mei(al )i psi7iatri( tre!uie asigurate e timpuriu la (opiii (u a(este efi(ite% Este
ne(esar e2aluarea efi(itului sen3orial+ folosin teste spe(ifi(e%
'n (a3ul eIisten,ei unor fa(tori stresori a(u,i sau (roni(i+ a(e)tia tre!uie neprta,i (u ta(t%
Tratamentul efi(itului e (itit este n prin(ipal eu(a,ional - e)i eIist )i tul!urri mei(ale
aso(iate% Construirea unor !une rela,ii ntre profesor )i (opil poate u(e la ameliorarea tul!urrii%
Copiii (are primes( a.utor e la familie+ e la eu(atori+ peagogi sau alte persoane e ngri.ire pot
fa(e progrese mari%
II. TULBURARI SPECIFICE DE NVARE A SCRISULUI / DISGRAFII
1."#r#cteristici gener#le.
@isgrafiile repre3int o important tul!urare e n2,are a (omuni(rii prin s(ris )i (are nu este
atri!uit nt4r3ierii mintale sau unor !oli sen3oriale+ neurologi(e+ tul!urrilor emo,ionale+ sau e3a2anta.ului
e(onomi( +(ultural sau unei instru(,ii neae(2ate%
Este tot o tul!urare n o!4nirea unor a!ilit,i )(olare+ la fel (a )i is(l(ulia )i isleIia% @enumirea
isgrafie este supus a(elora)i (ontro2erse+ at fiin faptul ( n (a3ul (opiilor 2or!im e o tul!urare e
neuroe32oltare )i nu e una neurologi(+ (u e!ut re(ent+ la un ault (are a o!4nit e.a a(easta a!ilitate%
'n manualul @SM I1 sunt intitulate A@isorer of :ritten eIpressionN iar n IC@ #= A Spe(ifi(
e2elopmental isorers of s(olastiS sSills Rspe(ifi( spelling isorer A
S(risul a(estor (opii este format in propo3i,ii s(urte+ sra(e n eIprimareJ prou(tiile grafi(e ale
a(estor (opii sunt mar(ate e e3orine )i eroare+ at4t in esenarea literelor (4t )i n aspe(tele gramati(ale+
sinta(ti(e )i morfologi(e%
Apari,ia tul!urrilor spe(ifi(e n e32oltarea a!ilit,ilor e eIprimare grafi( impli(B
-ifi(ult,i n integrarea 2i3uo-motorie "(opilul poate s 2or!eas( )i s (iteas(+ ar nu poate s
eIe(ute (ore(t opera,iile motorii ne(esare pentru a esena sim!olurile grafi(e+ pre(um literele sau (ifrele&
-(opilul are ifi(ult,i n re2i3uali3are "poate s (iteas( )i s re(unoas( (u2intele ar nu poate s
re2i3uali3e3e literele )i s s(rie (ore(t upa i(tare&%
-eIist efi(ien,e n formulare )i sintaI " poate (opia (ore(t sim!olurile grafi(e ar nu poate s le
organi3e3e ntr-o eIprimare !ogat+ (u 2aloare e (omuni(are&
- e32oltarea anali3atorului mio-artro-Sineti( este nt4r3iat+ iar (opilul este in(apa!il s esene3e
(ore(t sim!olurile grafi(eJ astfel ep)e)te r4nul + s(rie ori prea mare ori prea mi( et(+
2.Epidemiologie
Nu a fost stuiat pre2alen,a a(estei tul!urri+ ar se presupune ( este similar (u tul!urarea e
(ititJ HP intre )(olari pot a2ea isgrafieJ rata fiin e HB# n fa2oarea !ie,ilor%
3.Etiologie
Nu eIist sufi(iente stuii ei(ate isgrafiilorJ se (onsier ( fa(torii etiologi(i sunt n general
similari (u (ei impli(a,i n etiologia isleIiilorJ ifi(ult,ile e (on(entrare a aten,iei + (alitatea memoriei
2i3uale )i (ooronarea o(7i-m4n+ pot prou(e pro!leme ale s(risului%
.%i#gnostic i tr&s&t,ri clinice
Trstura esen,ial n a(east tul!urare (onst n ina!ilitatea e a (ompune un teIt s(ris%
13
Copilul fa(e gre)eli e eIprimare+ gramati(ale+ e pun(tuatie )i e organi3are a fra3ei+ e asemenea
are o grafi( efe(uoas+ (u litere prost esenate%
Erorile e gramati( in(lu omisiunile literelor+ oronarea in(ore(t a literelor n interiorul
(u24ntului sau al (u24ntului n interiorul fra3ei+ folosirea in(ore(t a 2er!elor )i pronumelorJ propo3itiile
sunt in(ore(te+ in(omplete+ pres(urtate%
Anali3a sinta(ti( a a(estor fra3e rele2 o sintaI simplifi(at+ primiti2+ lipsit e nuan,ri
sofisti(ate%
Gre)elile e pun(tua,ie sunt fre(2ente%
S(risul ur4t i (ara(teri3ea3 pe a(e)ti (opiiJ literele sunt greu li3i!ile +eformate+ rsu(ite +
in2ersate+ uneori esenea3 litere e tipar urmate e litere (ursi2e sau o miItur e litere mari )i mi(i%
Compo3i,ia relatrii este sara(+ la fel )i organi3area paragrafelorJ (4n fa( o (ompunere+ a(easta
este s(urt+ fr es(rierea persona.elor+ a (onfli(ului sau a mpre.urrilor J(oe3iunea (ompo3i,iei este
efi(itar+ fr introu(ere+ (u referiri ne(lare+ fr etape e tran3i,ie )i (u sf4r)it !rus(%
@eseori a(e)ti (opii pre3int aso(iat )i alte tul!urriJ isleIii+ is(al(ulii sau ispraIii )i aesea+
se(unar+ pot e32olta triri epresi2e )i anIioase+ (a urmare a (on)tienti3rii efi(itului n raport (u al,i
(opii in (lasJ o tul!urare (omor!i fre(2ent este tul!urarea 7iperSineti( (u efi(it e aten,ie+ (are
agra2ea3 simpomatologia%
Criterii @SM I1
A% 'n2,area s(risului+ se fa(e su! a)teptrile 24rstei (ronologi(e )i graului e inteligen, a
(opiluluiJ apre(ierea se fa(e prin apli(area testelor stanari3ate e apre(iere a a(urate,ii s(risului
"formularea (ore(t a propo3i,iilor )i fra3elor& )i n,elegerii teItuluiJ
D% @efi(itul interfer semnifi(ati2 (u n2,area (elorlalte a(ti2it,i )(olare sau a(ti2it,i (otiiene+
(are ne(esit s(risul (ore(t sinta(ti( )i morfologi(J
C% Aso(ierea unui alt efi(it sen3orial a((entuea3 tul!urarea e n2,are a s(risuluiJ
!.Tr#t#ment
Inter2en,ia eu(a,ional are (a s(op m!unt,irea a(estui efi(itB se utili3ea3 at4t instru(,ia
formal+ (u eIer(i,ii e s(riere (4t )i n2,area s(risului pe (al(ulator%
III.TULBURRI SPECIFICE DE NVARE A CALCULULUI MATEMATIC /DISCALCULII
Ca )i (elelalte tul!urri e n2,are+ a(east tul!urare se (ara(teri3ea3 printr-o afe(tare n
e32oltarea )i o!4nirea eprinerilor )(olare+ respe(ti2 a (apa(it,ii e (al(ul aritmeti(+ afe(tare (are este
sufi(ient e se2er (a s fie o!ser2at )i s e2in un fa(tor eran.ant n a(ti2itatea )(olar%
A(east efi(ien, nu poate fi eIpli(at e un ni2el s(3ut al inteligen,ei+ e o lips e eu(a,ie
)(olar+ e o afe(tare 2i3ual+ auiti2 sau alte tul!urri somati(e sau psi7i(eJ e asemenea+ n (a3ul a(estor
(opii nu se poate 2or!i e un e3a2anta. e(onomi(+ sau (ultural (are s fi eterminat apari,ia is(al(uliei%
Termenul e @is(al(ulie suport )i el a(elea)i is(u,ii pri2in ae(2area lui n es(rierea unei
patologii a neuoe32oltriiB n lumea mei(al neurologi( se mai utili3ea3 termeniiB afa3i(
a(al(uliaWifi(ultatea e a (iti sau e a s(rie (ifre+ 2i3uo-spa,ial a(al(ulia+ anaritmetriaJ a(e)ti termeni
es(riu simptome neurologi(e ale aultului (are a pierut a(este a(7i3i,ii n urma unor le3iuni neurologi(e
pre(is elimitate% Prima es(riere a unei tul!urri spe(ifi(e a (al(ulului matemati( a fost fa(ut pentru prima
at n #EG?% Sau utili3at termeni 2aria,i pre(umB is(al(ulie+ sinrom Gerstmann+ a(al(ulia e e32oltare
+is(al(ulia e e32oltare% A fost es(ris pentru prima ata n @SM III su! numele e Xe2elopmental
arit7meti( isorerN+ n @SM I1 sunt enumite Xmat7emati(s isorer X iar n IC@ #= Xspe(ifi( isorer of
arit7meti(al sSillsN%
1.Epidemiologie
14
Pre2alen,a a(estei tul!urri nu este (unos(ut ar se pare ( K P in popula,ia )(olar pre3int
ifi(ult,i n o!4nirea (al(ului aritmeti( "G?K&%
2.Etiologie
Cau3a a(estui efi(it nu este (unos(ut% Prin analogie (u stuiile e la aultul (u is(al(ulie s-au
f(ut (orela,ii+ (onsier4nu-se ( le3iunile s-ar putea afla n a(elea)i arii (orti(ale+ respe(ti2 sunt is(utate
(a a24n un rol important emisferul rept+ lo!ul o((ipital inpli(at n pro(esarea stimulilor 2i3uo-spa,iali % O
alt ipote3 rii( suspi(iunea unei preispo3i,ii geneti(e+ at fiin oser2a,iile pe familiile (u is(al(ulie%
Mai re(ent se is(ut espre ou moele e e32oltare (ogniti2B
- (u impli(area fa(torilor interni e e32oltare (ogniti2B fa(tori e inteligen, general+ a!ilitatea
2er!al+ a!ilitatea 2i3uo- spa,ial+ a!ilitatea numeri(%
-(u impli(area fa(torilor eIterni e e32oltare (ogniti2B (ompleIitatea su!ie(tului matemati(+
insufi(ienta a(7i3i,ie preliminar a informa,iilor+ ispo3i,ia moti2a,ional+ interesul+ instru(,ia neae(2at%
Astfel+ se pot o!ser2a multituinea fa(torilor e (are epine o!4nirea a(estei a!ilit,i%
3.%i#gnostic i descriere clinic&
@e!utul nu este foarte pre(is + prin,ii a(estor (opii o!ser2 treptat a(este ifi(ult,i pe (are
mai apoi n2,torii le re(lam afirm4n ( Anu-i pla(e matemati(a+ ar la (elelalte materii este
!ineA% A(estor (opii le este ifi(il s fa( un (al(ul matemati(J au ne2oie e a.utor suplimentar "s
numere pe egete+ s s(rie una su! alta+ s foloseas( (iorna et(%&% In2a, (u mare ifi(ultate ta!la
nmul,irii+ ar+ up (e reu)es( s o memore3e+ n(ep s se Aes(ur(eA )i a!ia n ultimele (lase e
gimna3iu apar reale ifi(ult,i n re3ol2area pro!lemelor %A(esti (opii e32olt e o!i(ei strategii
e a.utor pre(umB grupare+ aunare n lo( e nmul,ire+ sau numrare%
A(e)ti (opii pre3intB
@ifi(ult,i n n2,area enumirii numerelor+ s(rierea lor+ n,elegerea (on(eptelor e (om!inare )i
separare+ n folosirea semnelor )i operarea (u ele+ au ifi(ult,i n n,elegerea (on(eptului e 2aloare+ au
ifi(ultati in alinierea numeralelor +in mentinerea oronarii lor+ fa( mereu gre)eli+ au un anume patern pentru
eroare+ au o ina(urate,e a (al(ului+ so(otes( (u mult greutate n minte+ au pro!leme (u repre3entarea grafi(
a informa,iei Se (onsier ( au simptome spe(ifi(e (al(ului matemeti( ar )i pro!leme e aten,ie+ astfelB
Au ifi(ult,i n efe(tuarea opera,iilor aritmeti(e e !a3 - aunarea )i s(erea - memorarea
numeralelor+ urmrirea pa)ilor spe(ifi(i n (al(ul+ numrarea o!ie(telor+ nmul,irea et(% Simptomele e
inaten,ie in(luB neaten,ie n (opierea numerelor+ omiterea semnelor e (al(ul+ a 3e(imalelor+ sau a
sim!olurilor (4n s(riu rspunsul% @e multe ori is(al(ulia se aso(ia3 (u isgrafia )i isleIia%
Criterii e iagnosti( @SM I1
A% Capa(itatea e (al(ul matemati(+ msurat prin teste stanar+ este semnifi(ati2 mai mi( n
raport (u 24rsta (ronologi( a pa(ientului+ n raport (u inteligen,a )i eu(a,ia (oespun3atoare
D% Pertur!area e la (riteriul A interferea3 semnifi(ati2 (u performan,a )(olar sau (u a(ti2it,ile
(otiiene (are ne(esit aptituini matemati(e
C%@a( este pre3ent un efi(it sen3orial+ ifi(ult,ile sunt n eI(es%
Criterii e iagnosti( IC@ #=
-re3ultatul la testele stanar e e2aluare a (al(ului matemati( se afl mai .os (u ou e2ia,ii
stanar fa, e normalul e a(eea)i 24rst )i (u inteligen, normal
-s(orul la a(urate,ea s(risului (ifrelor )i n,elegera (al(ulului este su! normal (u ou e2ia,ii
stanar
-re3ultatele )(olare sunt afe(tate e a(est efi(it
-ifi(ult,ile aritmeti(e au fost o!ser2ate n( in primii ani e stuiu
-ni2elul F%I% tre!uie s fie peste ?=
.Tr#t#ment,l
15
Ca )i n (elelalte tul!urri e n2,are nu eIist un tratament spe(ifi(+ re(oman4nu-se oar
instru(,ia ini2iual%
@up (e s-au ientifi(at ariile e isfun(,ionalitateB
-Se 2a sta!ili graul n (are (opilul n,elege stru(tura numerelor )i opera,iile aritmeti(e
-Se 2a e2alua (apa(itatea spa,ial
-Se 2or e2alua ifi(ult,ile e lim!a. (are (ontri!uie la n2,area (al(ului aritmeti(
-@ifi(ult,ile e s(ris (are mpiei( n2,area
-Pro!lemele e aten,ie sau memorie (are agra2ea3 simptomatologia
A oua etap a tratamentului 2i3ea3 sta!ilirea unui program ae(2at e in2atare pe !a3a
o!ser2rilor anterioareJ astfel+ se poate ae(2a instru(ta.ul la ariile efi(itareB se 2a n2,a treptat a!ilitatea
e a grupa o!ie(te+ e (lasifi(are a lor+ apoi se 2or efe(tua opera,ii (on(rete ini,ial (u o!ie(te+ ulterior
folosin (on(eptul e numr%
*e3ol2area pro!lemelor este o etap ifi(il+ (are nu se poate efe(tua fr par(urgerea (elorlalte
etape% C4te2a prin(ipii ar fiB
-'n2,area matemati(ii progresi2 e la simplu la (ompleI+ e la (on(ret la a!stra(t
-;n alt prin(ipiu este (el al ntririi prin repetare )i eIer(i,iu a (on(eptelor n2,ate
-@e asemenea+ este important s se apli(e+ s se implemente3e noile (uno)tin,e n situa,ii iferite e
(al(ul%
-8olosirea lim!a.ului matemati( nu se 2a fa(e e(4t up n2,area lui (ore(t%
-Nu se 2a folosi (al(ulatorul (a un su!stitut pentru n2,area (on(eptului e numr+ (i se 2a folosi
.ui(ios+ numai pentru staii a2ansate
-Se pot n2,a (4te2a strategii e memorare "A(ronim mnemoni(s+ T7inS alou strateg9+ Cogniti2e
assault strateg9&% A(este te7ni(i sunt apli(ate n (a3ul (opiilor (u ifi(ult,i e (al(ulJ sunt te7ni(i
psi7opeagogie iferen,iate+ (are )i-au o2eit efi(a(itatea a( au fost apli(ate in primii ani e stuiu%
L%#%L%T;LD;*A*ILE @E LIMDA5QCOM;NICA*E
1. Introd,cere
'n(er(4n s fim (onse(2en,i+ intitulm a(est (apitol (onform (lasifi(rii ela!orate e eIper,ii OMS
n #EEG+ e)i poate am fi fost tenta,i s utili3m terminologia @SM I1+ (are folose)te enumirea Tul!urri
e (omuni(are+ (onsieran ( n pro(esul neuroe32oltrii+ (are (ara(teri3ea3 toat psi7opatologia
(opilului+ no,iunea e (omuni(are are o sfer mai larg e(4t (ea e lim!a.+ iar (opilul n(epe s (omuni(e
(u mama sa nainte e a n2,a s 2or!eas(%
Ca un paraoI+ n (apitolul e e32oltare a lim!a.ului+ ne (onfruntm (u o !og,ie e termeni )i e
2ariante ling2isti(e pentru enumirea )i (ara(teri3area a(eleia)i manifestri - e eIemplu+ Tul!urarea
fonologi( "@SM I1& sau Tul!urarea spe(ifi( a 2or!irii arti(ulate "IC@ #=& sau @islalii )i @i3artrii e
e32oltare %
2.4#ctorii ce infl,ene#(& de()olt#re# lim5#6,l,i norm#l
8a(torii geneti(i - patternul e32oltrii lim!a.ului (u etapele sale )i ni2elul e performanta pe (are-l
poate atinge fie(are intre noi este programat geneti(J
8a(torii fi3i(i - suferin,a intrauterin )i greutate mi( la na)tere repre3int fa(tori e ris( n
e32oltarea lim!a.ului% Otitele re(urente n primii oi ani e 2ia, pot prou(e o nt4r3iere n e32oltarea
lim!a.ului eIpresi2 )i re(epti2 sau pot afe(ta (apa(itatea arti(ulatorieJ
Calitatea stimulrii - este important (alitatea /meiului ling2isti(/ n (are trie)te (opilul%
Intera(,iunea prin,i - (opil n e32oltarea lim!a.ului este important n (alitatea ei mai mult e(4t n
(antitate% Prin,ii (are )tiu s ta( )i s-)i as(ulte (opilul sau (are )tiu s se eIprime ae(2at )i foarte
eIpli(it+ (are )tiu s stimule3e (omuni(area )i i2ersifi(area eIprimrii sunt mai efi(a(e n pro(esul
e32oltrii lim!a.ului (opilului lor mai mult e(4t (ei (are 2or!es( ne(ontenit )i au( nesf4r)ite eIpli(a,iiJ
16
SeIul - fetele+ spre eose!ire e !ie,i+ a.ung s se eIprime mai u)or )i mai repee+ a(easta atorit
faptului ( a.ung s rela,ione3e mai repee )i s ini,ie3e (on2ersa,ia (u mai mult u)urin, e(4t !ie,ii+(are
o!4nes( a(este a!ilit,i mai t4r3iu%
8amilia numeroas - se pare (a n familiile numeroase+ (u mai mul,i (opii+ o!4nirea lim!a.ului se
fa(e mai n(et+ pro!a!il pentru ( unii intre printi au prea pu,in timp pentru a 2or!i )i a-l as(ulta pe (el
mai mi(J
Gemelaritatea - gemenii 2or!es(+ se pare+ mai t4r3iu e(4t (opiii singuri+ atorit pro!a!il !unei
(omuni(ri (are eIist e.a ntre ei )i faptului ( nu mai au ne2oie e a (omuni(a (u aul,iiJ
Ni2elul so(io-(ultural al familiei - (opiii in (lasele e mi.lo( sunt mai a2ansa,i n o!4nirea
lim!a.ului+ a2anta. mai e2ient up 24rsta e trei aniJ
8amiliile !iling2e - n (iua supo3i,iilor ( eIisten,a a ou forme ling2isti(e ar nt4r3ia e32oltarea
lim!a.ului+ (opiii nu au ifi(ult,i n a(east pri2in,J ei reu)es( (u u)urin, s 2or!eas( am4nou lim!ile%
Poate fi totu)i un e3a2anta. atun(i (4n (opilul are tul!urri e lim!a. in alte (au3e%
3. Etiologi#
@espre etiologia TL s-a is(utat estul e pu,in+ 2om enumera ipote3ele (ele mai a(tuale in
literatura e spe(ialitate+ (are pot eIpli(a unele (au3e posi!ile ale (elor ou forme "lim!a. re(epti2 )i
eIpresi2&
-Anomalii stru(turale )i fun(,ionale ale (reierului in (au3e n( neete(ta!ile (lini(+ (opiii pot
pre3enta semne minore e afe(tare (ere!ral+ neurologi(+ pre(umB ominan, (re!ral miIt - tul!urri e
aten,ie+ ifi(ult,i e (ooronare motorie%
-Stuiile e neuroimagerie ini( parti(ularit,i neuroanatomi(e n emisferul st4ng+ (are este
(unos(ut (a fiin ominant n a(ti2itatea lim!a.ului )i n n2,are%
-8a(torii geneti(i impli(a,i n multe tul!urri e lim!a. "ar nu n toate& au un rol important+ o2eit
e stuiile familiale (are raportea3 o rat nalt e agregare a a(estor tul!urri% Moelul geneti( nu a fost
n( sta!ilit%
-;nii autori (onsier ( nu eIist o e2iere a lim!a.ului+ (i mai mult o nt4r3iere "se fa(e
inten,ionat iferen,ierea nt4r3iereQe2iere pentru (+ e multe ori+ nt4r3ierea se (onsier e(7i2alent (u
e2ierea&% A(e)ti autori (onsier ( pro(esul e imaturitate a neuroe32oltrii este atorat mielini3rii
nt4r3iate sau unui gra e limitare n pro(esele e maturi3are neuronal% Clini(+ (opiii pre3int nt4r3iere n
e32oltarea lim!a.ului+ a pro(eselor motorii )i pot a2ea semne neurologi(e fruste "eI% *OT mai 2ii+ is(ret
ismetrie+ et(%&
-8a(torii e meiu au+ (u siguran,+ rolul lor n e32oltarea (omuni(rii )i lim!a.uluiB statusul so(io-
e(onomi( )i (ultural+ mrimea familiei+ negli.area sau a!u3ul+ (ompli(a,iile e tip 7ipoIi(-is(7emi( la
na)tere+ malnutri,ia+ oportunit,ile eu(a,ionale )i )(olare oferite (opilului (res( sau s(a performan,ele
ling2isti(e ale a(estuia%
-8a(torii (ogniti2i sunt e asemenea impli(a,i - at4t (ei generali+ (are 2i3ea3 2ite3a pro(eselor
(ogniti2e+ (4t )i (ei spe(iali pre(umB memoria auiti2 pri2in (u2intele+ a!ilit,ile e pro(esare )i
men,inere a informa,iei ling2isti(e% Calitatea memoriei auiti2e este legat e o!4nirea unor noi (u2inte )i
e o!,inerea eprinerilor e s(ris )i (itit%
-Tul!urrile auiti2e fie permanente+ fie temporare+ repre3int fa(tori importan,i n e32oltarea
lim!a.ului sau nee32oltarea lui% Oi otitele meii par a a2ea un rol important"ar nu singure+ (i a(,ion4n
mpreun (u al,i fa(tori aso(ia,i&% Tul!urrile e per(eptie a sunetelor+ moifi(rile n e(oifi(area
sunetelor se pot atora afe(trii re(eptorului auiti2 eItern )iQsau intern%
Copiii (u tul!urri e lim!a. au ifi(ult,i n per(ep,ia iferen,elor ntre sunete )i tran3i,ia auiti2J
ei fa( foarte greu iferen,a ntre semnalele a(usti(e +(eea (e-i efa2ori3ea3 n re(ep,ionarea (omuni(rii )i
n n2,area (u2intelor%
3."l#sific#re
Pentru a fa(ilita n,elegerea+ pre3entm (riteriile e iagnosti( )i tipurile e n(arare taIinomi( a
a(estor tul!urri nainte e a le efini%
Manualul Statisti( e @iagnosti( eitia a I1-a+ (apitolul Tul!urri e (omuni(are+ (lasifi(B
#%Tul!urarea lim!a.ului eIpresi2J
17
L%Tul!urarea lim!a.ului miIt eIpresi2 )i re(epti2J
G%Tul!urarea fonologi(J
H%Dal!ismulJ
$%Tul!urri e (omuni(are nespe(ifi(ateJ
Manualul IC@ #= ela!orat e eIper,ii OMS e la Gene2a+ #EEG+ n (apitolul Tul!urri spe(ifi(e e
e32oltare a 2or!irii )i lim!a.ului+ (lasifi(B
#% Tul!urarea spe(ifi( a 2or!irii arti(ulateJ
L% Tul!urarea lim!a.ului eIpresi2J
G% Tul!urarea lim!a.ului re(epti2J
H% Afa3ie o!anit (u epilepsie "sinromul LAN@A; - MLE88NE*&J
$% Alte tul!urri e e32oltare ale lim!a.ului )i 2or!iriiJ
@e altfel+ )i n a(est (apitol (a )i n (el al tul!urrilor motorii )i e (ooronare+ tre!uie s fa(em
pre(i3area (+ termeni pre(umB afa3ie sen3orial+ motorie )i miIt+ isfa3ie+ islalie+ i3artrie+ (ontinu s fie
utili3a,i e)i autorii sunt e (omun a(or ( a(e)tia sunt termeni folosi,i n neurologie pentru es(rierea
unor simptome (are au o le3iune (lar lo(ali3at ntr-o arie pre(is%
'n patologia infantil+ apari,ia a(estor simptome se atorea3 fie nee32oltrii sau insufi(ientei
e32oltri a ariei motorii sau sen3oriale respe(ti2e fie unor afe(,iuni ulterioare (are moifi(
fun(,ionalitatea a(estor 3one% @e a(eea+ unii autori (lasifi( astfel tul!urarile e lim!a.B
- tul!urri e e32oltare a lim!a.uluiJ
- tul!urare o!4nit e lim!a.J
@e altfel+ ni(i unul in (ele ou instrumente taIinomi(e nu mai utili3ea3 termenii e afa3ie+
isfa3ie+ i3artrie e(4t rept (riteriu e iagnosti( iferen,ial (u tul!urarile neurologi(e+ sen3oriale sau
fi3i(e (are pot pro2o(a a(este moifi(ri%
."riterii de di#gnostic
Criterii @SM I1
Tulbu!"! #" l$%b!& "'(")$*
A% S(orurile o!,inute la testele stanari3ate e msurare a lim!a.ului eIpresi2 sunt su!stan,ial
s(3ute fa, e normal% Tul!urarea se manifest prinr-o limitare a 2o(a!ularului+ gre)eli gramati(ale+ efi(it
e formulare a propo3i,iilor%
D%@ifi(ult,ile e eIprimare interfer (u a(7i3i,iile )(olare+ o(upa,ionale sau (u (ele e (omuni(are
so(ial prou(4n ifi(ult,i (opilului n (au3J
C% Copilul nu pre3int simptome (ara(teristi(e tul!urrii miIte e lim!a. re(epti2 )i eIpresi2 )i ni(i
pentru tul!urri per2a3i2e e e32oltareJ
@%C4n (opilul are )i nt4r3iere mintal sau un efi(it sen3orial+ sau motor )i trie)te n (oni,ii
pre(are (u epri2are eu(a,ional+ atun(i tul!urarea se 2a eIprima mai a((entuat%
@a( este pre3ent o tul!urare sen3orial sau motorie+ tul!urarea e lim!a. se 2a (oifi(a pe aIa III%
Tulbu!"! %$'+, #" l$%b!& "'(")$* )$ "-"(+$*
A% S(orul o!,inut prin apli(area unei !aterii stanari3ate e teste e e2aluare at4t a lim!a.ului
eIpresi2 (4t )i re(epti2 este s(3ut su! (apa(itatea intele(tual non-2er!ala a (opilului eIaminat%
@ifi(ult,ile sunt n eIprimarea (4t )i n n,elegerea (u2intelor+ propo3i,iilor sau a termenilor spe(ifi(i
pre(um (ei e spa,iu )i timp%
D% @ifi(ult,ile n eIprimare )i n n,elegere a lim!a.ului pro2oa( greut,i (opilului n n2,area
eprinerilor )(olare sau o(upa,ionale )i n (omuni(area so(ial%
C% Nu sunt ineplinite (oni,iile pentru iagnosti(ul e tul!urare per2a3i2 e e32oltare%
@%C4n este pre3ent nt4r3ierea mintal sau efi(ite sen3oriale sau motorii )i epri2area
eu(a,ional+ atun(i tul!urarea e lim!a. este mult a((entuat%
C4n este pre3ent un efi(it motor sau sen3orial atorat unei !oli neurologi(e+ atun(i tul!urarea se
2a (oifi(a pe aIa III%
Tulbu!"! ./0/l/1$-,
18
A% In(apa(itatea e a pronun,a sunetele )i (u2intele ntr-o manier (orespun3atoare 24rstei )i
iale(tului "eIB erori n prou(erea sunetelor (are apar ne(lare+ u)or e (onfunat (u nlo(uiri e sunete sau
omisiuni&%
D%@ifi(ult,ile e pronun,ie a (u2intelor pro2oa( nepl(eri (opilului la )(oal sau n rela,ia (u
(eilal,i (olegi
C%Pre3enta nt4r3ierii mintale sau a efi(itului neurologi( motor sau sen3orial sau a
epri2rii eu(a,ionale fa(e (a manifestrile s fie mai eI(esi2e%
@a( este pre3ent o tul!urare neurologi( motorie sau sen3orial+ atun(i tul!urarea se 2a (oifi(a
pe aIa III%
Criterii IC@ #=
F.23.3 Tulbu!"! )("-$.$-, ! */b$$$ !+$-ul!+" "a(east tul!urare este enumit )i tul!urare
fonologi(&
-Arti(ularea (u2intelor "fonologia& sau pronun,ia (u2intelor+ e2aluat (u teste stanari3ate+ este
mai s(3ut (u L e2ia,ii stanar fa, e normalul (u a(eea)i 24rst%
-Capa(itatea arti(ulatorie Q e pronun,ie a (u2intelor "fonologia& se afl mai .os (u o e2ia,ie
stanar fa, e FI-ul non-2er!al e2aluat (u testele staar%
-E2aluarea lim!a.ului eIpresi2 )i n,elegerea+ e2aluate (u teste stanari3ate se afl mai .os (u ou
e2ia,ii stanar fa, e (ea a (opilului normal e a(eea)i 24rst%
-Nu eIist tul!urari neurologi(e )i sen3oriale sau fi3i(e (are s afe(te3e n mo ire(t pronun,ia
sunetelor - )i ni(i nu eIist o tul!urare per2a3i2 e e32oltare%
-Criteriu e eI(luere - FI-ul non-2er!al mai mult e ?= la testele stanar%
F.23.1 Tulbu!"! l$%b!&ulu$ "'(")$*
-Capa(itatea e eIprimare e2aluat (u testele stanar este (u L e2ia,ii stanar mai .os e(4t la
(opilul e a(eea)i 24rst%
-Capa(itatea e eIprimare e2ien,iat (u testele e e2aluare a FI non-2er!al se afl (u o e2ia,ie
stanar mai .os e(4t normalul%
-Lim!a.ul re(epti2+ e2aluat (u testele stanar este (u L e2ia,ii stanar mai .os e(at normalul%
-8olosirea )i n,elegerea (omuni(rii non-2er!ale )i fun(tiile lim!a.ului imaginati2 se afl la ni2elul
(orespun3tor 24rstei%
-Nu sunt e2ien,iate tul!urri neurologi(e motorii sau fi3i(e )i ni(i tul!urri per2a3i2e e
e32oltare%
-Criterii e eI(luere - FI-ul non-2er!al aflat su! ?= la testele stanar%
F.23.2 Tulbu!"! l$%b!&ulu$ "-"(+$*
"A(east tul!urare este enumit )i tul!urarea lim!a.ului re(epti2 )i eIpresi2&
-'ntelegerea lim!a.ului e2aluat (u testele stanar este (u L e2iatii stanar mai .os fa, e limita
e 24rst a (opilului%
-Lim!a.ul re(epti2 se afla (u # e2iatie stanar mai .os fata e FI-ul non-2er!al e2aluat la testele
stanar%
-Nu eIist ni(i o tul!urare neurologi(+ sen3orial sau fi3i(+ (are s afe(te3e ire(t lim!a.ul )i ni(i
nu eIist (riterii pentru tul!urri per2a3i2e e e32oltare%
-Criterii e eI(luere - FI-ul non-2er!al mai .os e ?=%
F23.4 A.!5$" #/b!0#$+, -u "($l"()$"6S$0#/%ul LANDAU 7 8LEFFNER9
- Piererea se2er a lim!a.ului re(epti2 )i eIpresi2+ (are a aprut la K luniJ
- @e32oltarea lim!a.ului a fost normal anteriorJ
- Anomalii paroIisti(e EEG (are afe(tea3 at4t unul (4t )i am!ii lo!i frontali )i (are au fost e(elate
(u L ani nainte e apari,ia !olii )i (are persist (el pu,in oi ani upa piererea lim!a.uluiJ
- Nu eIist tul!urri e au3J
- Ni2elul inteligen,ei non-2er!ale este normalJ
- Nu eIist alte tul!urri neurologi(e e(4t moifi(ri EEG )i (ri3ele epilepti(eJ
19
-Nu sunt neplinite (riteriile pentru tul!urri per2a3i2e e e32oltare%
@up (um se o!ser2+ eIist (4te2a iferen,e ntre (ele oua (lasifi(riB
- @SM-ul le enume)te tul!urri e (omuni(areJ
- IC@-ul le enume)te tul!urri e e32oltare a lim!a.uluiJ
Criteriul e iagnosti( iferen,ial (u tul!urrile neurologi(e sau sen3iti2e (e pot etermina astfel e
manifestri nu este notat e(4t e IC@ #=+ (eea (e permite (elor (e utili3ea3 @SM-ul s in(lu n manuale
)i tul!urrile o!4nite e lim!a.+ pe l4ng (ele e e32oltare%
@SM-ul nlo(uie)te termenul e tul!urare a 2or!irii arti(ulate (u (el e tul!urare fonologi(%
Mul,i (opii (u nt4r3iere n e32oltarea lim!a.ului pre3intB
-imaturitate a (apa(it,ii e pronun,ie )i arti(ulare a (u2intelor+
-imaturitate a (apa(it,ii e n,elegere a lim!a.ului )i a posi!ilit,ilor e eIprimare prin (u2inte
-ifi(ult,i generale e n2,are%
@e pre(i3at (+ e)i au a(este pro!leme+ ni2elul (omuni(rii non-2er!ale nu este moifi(at"GL&%
'n primii L-G ani e 2ia, este fires( s eIiste mi(i is(repan,e ntre (omuni(area non-2er!al )i (ea
2er!al )i e o!i(ei nu are semnifi(a,ie patologi(+ (opiii reu)in treptat s ep)eas(a a(est impas%
Multi prin,i spun espre (opilul lor ( /)tie tot+ n,elege tot+ ar nu poate s 2or!eas( la fel e
mult/ )i+ ntr-ae2r+ a(east nt4r3iere nu este u!lat )i e nt4r3iere mintal% Astfel+ pu,ini intre a(e)ti
(opii se o2ees( a a2ea un ni2el intele(tual s(3ut%
I. TULBURAREA LIMBA:ULUI EXPRESIV 6TLE9
Alte enumiriB
-Tul!urarea e e32oltare a lim!a.ului eIpresi2
-Afa3ie miIt preominant motorie
-@isfa3ie motrie Q afa3ie motorie
1."#r#cteristici clinice. %i#gnostic po(iti)
Copiii (u a(east tul!urare au ifi(ult,i n a-)i (omuni(a ne2oile+ g4nurile )i inten,iile prin
intermeiul (u2intelor% A(e)ti (opii au o in(apa(itate e eIprimare prin (u2inte+ (are 2aria3 n se2eritate -
e la imposi!ilitatea total e pronun,ie a unui (u24nt "afa3ie motorie& p4n la utili3ri e (u2inte isparate+
propo3i,ii s(urte )i in(ompleteJ relatea3 un e2eniment ntr-o forma simpl+ e3organi3at sau (onfu3%
A(east pro!lem e (omuni(are 2er!al este e2ient+ (7iar a( (opilul nu are un ni2el s(3ut al
inteligen,ei+ lim!a.ul non-2er!al este normal iar n,elegerea )i re(ep,ia nu sunt afe(tate% Totu)i+ e (ele mai
multe ori+ a(east tul!urare se aso(ia3 )i (u tul!urarea lim!a.ului re(epti2+ iar (opiii pot pre3enta )i
nt4r3iere mintal%
@in pun(t e 2eere etiologi(+ sunt (lasifi(ate nB
-tul!urarea lim!a.ului eIpresi2 - forme e e32oltare n (are se (onsier ( eIist o pro!lem e
e32oltare n general (are afe(tea3 )i lim!a.ul eIpresi2J
-tul!urarea lim!a.ului eIpresi2 - forma o!4nit - (are apare mai rar la (opii )i se atorea3 unor
fa(tori infe(,iosi+ toIi(i+ (ri3e epilepti(e " Sinr% LAN@A; - MLE88NE*&+ (are etermin moifi(area e
lim!a. n planul eIpresiei )i apare up o perioa e e32oltare normal%
Sunt multe (ontro2erse pri2in a(easte entit,i in (apitolul Tul!urri e (omuni(are%
Criteriile @SM I1 nu eI(lu tul!urrile neurologi(e+ foloses( rept (riteriu prin(ipal s(orul la teste+
e)i este )tiut (+ uneori+ performan,ele (ogniti2e non-2er!ale pot fi superioare+ iar fun(,ionarea (opilului n
a(est mo nu mpiei( e32oltarea )i (re)terea%
Mul,i autori nu sunt e a(or (u a(east fra(,ionare a simptomelor n psi7opatologia infantil%
Copilul (u tul!urare e lim!a. este /un tot/ aflat n plin e32oltare su! influen,a fa(torilor e meiuJ el
poate ( nu a a.uns s eIprime informa,ia geneti( pe (are o e,ine )i (are are un timp e laten, p4n la
manifestare% @e (ele mai multe ori+ (opiii (u nt4r3iere e lim!a. au )i alte pro!leme e e32oltare% Oare
a(east se(2en,iere )i separare a e2enimentelor ntre ele nu u(e la piererea (apa(it,ii e a a2ea o (ore(t
20
imagine e ansam!luY @e (e tre!uie s spunem ( tul!urarea e lim!a. se aso(ia3 (u ntar3ierea mintal+
oare nu sunt manifestri ale a(eluia)i pro(es !iologi( funamental moifi(at "pertur!area fenomenului e
migra,ie neuronal a afe(tat 3one e lim!a. ntr-o oare(are masur )i (apa(itatea (ogniti2 n alt msur&%
Am n,eles+ totu)i+ a(east separare in ne2oia (er(ettorului (are (aut etiologii+ semnifi(a,ii+ (orela,ii )i are
ne2oie e (rieterii (4t mai omogene% Pentru (lini(ieni+ important este (e fa(em )i+ ntr-ae2ar+ a!orarea
terapeuti( nu este foarte iferit%
@e(i+ iagnosti(ul po3iti2 e T%L%E% se fa(e (onform (riteriilor IC@ sau @SM (4n (opilul pre3int
o ifi(ultate e eIprimare 2er!al n a!sen,a unei afe(tri neurologi(e )i (4n (omuni(area non-2er!ala )i
lim!a.ul re(epti2 nu sunt afe(tate%
a% Tul!urarea lim!a.ului eIpresi2 - forma e e32oltare
Se manifest prin 2ariate grae ale aspe(tului )i (on,inutului 2er!alB
- 2o(a!ular limitat - uneori la (4te2a (u2inteJ
- propo3i,ii s(urte )i in(ompleteJ
- eIprimare gramati(al improprie "forme in(ore(te e plural+ e pronume personal sau utili3are
in(ore(t a 2er!elor auIiliare&J
- is(ursul este sla! organi3at+ ifi(il e urmrit+ sla! n eIprimareJ
- n mo fre(2ent+ a(e)ti (opii au )i tul!urri e n2,are+ e a(7i3i,ie a s(risului )i (ititului )i
tul!urri e e32oltare a (ooronrii motoriiJ
- pot aprea ulterior tul!urri psi7i(e aso(iate pre(umB Tul!urarea 7iperSineti(+ Tul!urri e
(onuit sau Tul!urri anIioase )iQsau epresi2eJ
- mul,i autori nu eI(lu posi!ilitatea (a n TLE- forma e e32oltare s eIiste o (au3 (entral si
anume afe(tare a ariei motorii e lim!a. +D*OCAJ
!% Tul!urarea lim!a.ului eIpresi2 - forma o!anit
- Tul!urarea sur2ine la ori(e 24rst+ (a re3ultat al unor (oni,ii neurologi(e pre(um intoIi(a,ii+
infe(,ii+ traumatisme+ sau (ri3e epilepti(e - la (opii (are au a(7i3i,ionat lim!a.ul%
- afe(tarea poate etermina la n(eput at4t moifi(area eIprimrii (4t )i a re(ep,ieiJ
- up o perioa e re2enire+ uneori spontan+ pro!lemele e lim!a. pot (ontinua totu)i la ni2elul
eIpresieiJ
- aspe(tele gramati(ale sunt par,ial pstrateJ
- moifi(rile se situea3 la ni2elul organi3rii is(ursului )i la a!ilitatea e a gsi (u2intele potri2iteJ
2.%i#gnostic,l difereni#l se 2a fa(e (uB
- tul!urrile e au3 (are pot etermina nee32oltarea lim!a.ului eIpresi2+ (u apari,ia suro-
mutit,iiJ
- nt4r3ierea mintal foarte se2er sau profun+ n (are lim!a.ul este se2er afe(tat+ at4t (el eIpresi2
(4t )i (el re(epti2J
Se 2a iferen,ia TLE e alte tul!urri psi7i(e n (are apare efi(itul e eIprimareB
- mutismul ele(ti2 ar n (are anamne3a ne rele2 eIisten,a unui (onfli(t sau a unor trsturi e
personalitate (are eIpli( (omportamentul%
- tul!urrile per2a3i2e e e32oltare+ n (are lim!a.ul este !i3ar+ e(olali(+ (u 2or!ire la persoana a
III-a+ ar lipsa (onta(tului psi7i( )i pre3en,a autismului pun iagnosti(ulJ
- (u epri2area afe(ti2 eu(a,ional+ (are poate etermina nt4r3ierea n a(7i3i,ionarea lim!a.ului
prin lipsa stimulriiJ
- (u transferul (opilului n alt meiu ling2isti( )i (ultural+ (4n a(esta are pro!leme e n2,are a
noii lim!iJ
- iagnosti(ul iferen,ial al formelor o!4nite este o!ligatoriu nso,it e in2estiga,ii para(lini(e -
LC*+ TC+ EEG+ arteriografie pentru a lo(ali3a afe(tarea (ere!ral "o posi!il malforma,ie (ere!ral+
respe(ti2+ 7emoragie (ere!ral et(%&
- iagnosti(ul iferen,ial (u sinromul LAN@A;-MLE88NE* este o!ligatoriu (4n afa3ia este
o!4nit+ iar (opilul are )i (ri3e epilepti(e% EEG-ul 2a tran)a iagnosti(ul%
3.Tr#t#ment
21
A!orarea terapeuti( este (ompleI )i impli( parti(iparea at4t a (opilului (4t )i a prin,ilor+ (are
2or n2,a )i 2or repeta (u (opilul eIer(i,iile n2,ate n (a!inetul logopeului%
Tratamentul logopei( 2a fi pe primul plan )i 2a 2i3aB
- pronun,ia (u2intelorJ
- formularea e propo3i,ii simple+ apoi fra3eJ
- eIer(itii e -!#"0;, 0!!+$*,J
- se 2or anti(ipa )i trata astfel ifi(ult,ile e n2,are a s(risului )i (itituluiJ
Inter2en,ia 2a fi ire(t sau meiat e (tre prin,i )i eu(atori+ n(orpor4n+ astfel+ eIprimarea n
a(ti2it,ile 3ilni(e+ gsin oportunit,i noi e formulare a propo3i,iilor )i fra3elor )i e eIer(i,iu 3ilni( a
(elor e.a n2,ate%
'n formele se2ere e afa3ie motorie+ (u afe(tare a 3onei motorii e lim!a. sau n formele (u suro-
mutitate este ne(esar n2,area te7ni(ilor (omplementare e (omuni(are prin gesturi%
Aso(ierea tratamentului antiepilepti( )i neurotrofi( sau (7iar (7irurgi(al 2a fi e(is e (lini(ieni n
fun(,ie e etiologia formei o!4nite )i e se2eritatea a(esteia%
.E)ol,ie i prognostic
8orma e e32oltare a TLE are o mare 2aria!ilitate n se2eritate+ e2olutie si prognosti(%
Stuii pe termen lung+ efe(tuate pe (opii /late talSers/ au artat ( a(e)ti (opii+ (are pre3entau stri(t
nt4r3iere n e32oltarea lim!a.ului eIpresi2+ fr tul!urari (ogniti2e+ sen3oriale sau neurologi(e+ au a2ut o
m!unt,ire a lim!a.ului ntr-un pro(ent e $=-<=P p4n la intrarea la )(oal "LLH&%
Prognosti(ul e2ine mai pu,in fa2ora!il a(+ tul!urarea persist )i up 24rsta )(olar% La a(e)ti
(opii+ apar fre(2ent tul!urri aso(iate e (itit+ e (al(ul matemati(+ e s(ris sau e tip efi(it e aten,ie (u
7iperSine3ie%
'n formele aso(iate (u tul!urare miIt a lim!a.ului re(epti2 )i eIpresi2+ prognosti(ul este+ e
asemenea+ re3er2at%
Se (onsier ( LQG in (opiii (u TLE forma o!anit au o e2olu,ie fa2ora!il% ;n numr mi(
(ontinu s rm4n (u efi(it n eIprimare la aoles(en,%
*e2enirea se poate fa(e n 3ile+ luni sau ani )i epine e lo(ali3are+ eItinere+ 24rsta la (are s-a
instalat efe(tul )i e eIisten,a unor le3iuni anterioare%
II. TULBURAREA LIMBA:ULUI RECEPTIV 6TLR 9
Alte enumiriB
- Afa3ie sen3orial
- Afa3ie e e32oltare a lim!a.ului re(epti2
- @isfa3ie sen3orial%
1.%efiniie. "#r#cteristici clinice
Ma.oritatea autorilor (onsier ( forma pur+ numai e afe(tare a lim!a.ului re(epti2+ eIist la un
numr foarte mi( e (opii - eIisten,a unor fa(tori (omuni ai neuroe32oltrii fa( (a intri(area sen3iti2 )i
motorie s fie preponerent% @a( forma pur e afa3ie motorie la (opil eIist+ forme pure e afa3ie
sen3orial sunt foarte pu,ine+ e a(eea se n(lin (tre Tul!urare miIt e lim!a. re(epti2 )i eIpresi2 sau
(tre 2e(7ea enumire+ Afa3ie miIt preominant motorie sau sen3orial%
Clini(+ a(esti (opii pre3intB
- un 2o(a!ular sra(J
- foloses( propo3i,ii simpleJ
- is(ursul narati2 este sla! organi3at+ trun(7iatJ
- au o important reu(ere a (apa(it,ii e n,elegere a lim!a.ului 2or!it e (tre (ei in .ur+ e)i
n,eleg lim!a.ul non 2er!alJ
- au ifi(ult,i e nsu)ire a (u2intelor noi+ mai ales pe a(elea (are ne(esit un gra e a!stra(ti3areJ
22
- fa( fre(2ent gre)eli e e(oifi(are a sensului (u2intelor spuse e (eilal,iJ
- nu n,eleg sensul eIpli(a,iilor gramati(aleJ
- nu n,eleg sensul (u2intelor + a(a le 2or!e)ti (4n sunt (u spatele la tine+ te au ar nu nteleg (e
le (eri+ nu pot fa(e e(oifi(area semanti( a sunetelor au3ite%
- fre(2ent+ a(east in(apa(itate e n,elegere a (u2intelor este (onfunat (u lipsa e aten,ie sau (u
efi(itul (ogniti2J
- a(e)ti (opii nu au afe(tat inteligen,a )i ni(i ni2elul (omuni(arii non-2er!ale "(onform IC@ )i
@SM&%
EIist ou forme e TL*B forma o!anit )i forma e e32oltare afe(tarea 3onei e lim!a. + aria
sen3oriala >E*NIME a putut fi o2eit n forma o!anit%
2.Tr#t#ment
Prin(ipiile sunt aproape a(elea)i (a )i n (elelalte tul!urri e lim!a.% Literatura e spe(ialitate
re(oman multe te7ni(i+ stiluri )i programe e reeu(are a lim!a.ului%
S(opul este e a m!unt,i performan,ele n eIprimare sau n,elegere )i+ e asemenea+ e a
m!unt,i (on(omitent (4t mai multe arii e fun(,ionare - (ogniti2e+ (omportamentale+ motorii%
3.E)ol,ie i prognostic
Tul!urarea lim!a.ului re(epti2+ spre eose!ire e TLE+ are o e2olu,ie mai lent+ iar a( (opilul nu
a reu)it p4n la E-#= ani s o!,in performan,ele normalului+ atun(i )ansele e re2enire sunt mult mai mi(i%
Prognosti(ul mai !un l au (opiii la (are tul!urarea miIt e lim!a. nu este u!lat )i e ni2elul
s(3ut al inteligen,ei%
III. TULBURAREA SPECIFIC A VORBIRII ARTICULATE
Alte enumiriB
- tul!urarea fonologi( "@SM I1&J
- islalii polimorfeJ
- i3artriiJ
- efe(t fonologi( )i e arti(ulare a (u2intelorJ
- tul!urri e pronun,ieJ
- tul!urri foniartri(e%
1."#r#cteristici clinice. %i#gnostic po(iti) i difereni#l
Copiii (u tul!urarea fonologi( au ifi(ult,i n prou(erea (ore(t a sunetelor "n pronun,ia
(u2intelor& (onform 24rstei lor )i iale(tului 2or!it n familie% Se (onsier ( pro!lemele n arti(ularea
(u2intelor )i n emiterea sunetelor se atorea3 imaturit,ii )i nu unei tul!urri neurologi(e )i sen3oriale
o2eite%
Copiii+ n pro(esul e32oltrii lim!a.ului )i a (apa(it,ii e arti(ulare a (u2intelor+ par(urg mai
multe etape+ p4n o!4nes( o pronun,ie (lar )i ae(2at%
-ini,ial omit anumite sunete nesigure la pronun,at pre(um (onsoaneleB s+ r+ t+ pe (are le pronun, mai
t4r3iu "eli3iune& "%"+/u n lo( e %"+/u&
-su!stituie unele sunete (u (elelalte "nlo(uire&J "%"+/u a fost o etapa upa (are a urmat %"+l/u+
nainte e a a.unge la %"+/u&
-plasarea in2ersat a sila!elor sau sunetelor "metate3& "%$7-!7#!7%"0+" n lo( e e %"7#$7-!7
%"0+"&
-ifi(ult,i e pronun,ie a grupelor g7e+ (7e+ (e+ (i%
Copiii pot pre3enta )i alte ifi(ult,i fonologi(eQfoniartri(e )i anume+ sunetul+ e)i pare (ore(t
arti(ulat+ are o sonoritate moifi(at prinB
-po3i,ionarea in(ore(t a 3onei 2elo-palatine
-na3ali3area sunetuluiJ
23
-prin (ontra(tura anormal+ eIagerat a laringelui%
@e(i+ pro(esul e32oltrii foniartri(e repre3int o!anirea nu numai a a!ilit,ii e a arti(ula )i
pronun,a (u2intele+ (4t )i e a le a o sonoritate ae(2at iale(tului 2or!it% EIist (opii (are pronun, unele
sunete in(ore(t in pun(t e 2eere al iale(tului 2or!it ar sunetul ar fi (ore(t a( (opilul ar apar,ine altei
grupri ling2isti(e%
Se 2a pune iagnosti(ul e tul!urare spe(ifi( e e32oltare a 2or!irii arti(ulate numai a(+ (opilul
a ep)it 24rsta e )ase ani ori (ontinu s pre3inte fre(2ente )i numeroase gre)eli e pronun,ie a (u2intelor%
Se 2a fa(e iagnosti( iferen,ial (uB
-malforma,ii !u(o-faringo-laringiene e tip Seilo-gnato-palato-s(7i3is
-tul!urri neurologi(e e tip parali3ie e ner2 laringeu superior sau tul!urri e mo!ilitate ale
2lului palatin )i tul!urri e egluti,ieJ
-7ipoa(u3ie permanent sau temporarJ
-se 2a sta!ili a( sunt pre3ente )i tul!urri e e32oltare ale lim!a.ului re(epti2 sau eIpresi2J
-se 2a fa(e iagnosti( iferen,ial (u nt4r3ierea mintal sau Parali3iile (ere!rale Q En(efalopatii
infantile n (are pot aprea tul!urri e lim!a. e tip foniatri(%
2.Tr#t#ment
Iniferent e forma (lini(+ u)oar sau se2er sau e 24rsta la (are s-a iagnosti(at tul!urarea+ se
re(oman tratament logopei(%
A(est tratament poate fi pra(ti(at fie numai n pre3en,a spe(ialistilor+ fie eIer(i,iile s fie efe(tuate
)i la omi(iliu n pre3en,a prin,ilor% EIist ou te7ni(i e a!orare%
Prima este a!orarea fonologi(%
S(opul este e a a.uta (opilul s elimine sunetele in(ore(te prin pronun,ia (ore(t a lor% Copilul 2a
eIersa pronun,ia (laselor e sunete pre(um a (onsoanelor+ apoi 2a n(epe s n2e,e pronun,ia altor sunete%
EIer(i,iile 2or fi 3ilni(e+ (u apli(area n fie(are situa,ie%
A oua te7ni( este a!orarea trai,ional+ a (arei s(op este e a n2,a (opilul (ara(teristi(ile
motorii )i auiti2e ale pronun,iei (ore(te%
Programul pentru (opiii (u malforma,ii operate sau aparate ortoonti(e este iferen,iatJ la fel (a (el
pentru (opiii (u tul!urri se2ere e tip i3artrie (ongenital% Se foloses( te7ni(i (ompensatorii )i te7ni(i
alternati2e e (omuni(are%
3.E)ol,ie i prognostic
E2olu,ia epine e forma (lini( )i e se2eritatea manifestrilor% EIist pu,ine stuii longituinale+
ar (on(lu3ia este (+ a( p4n la < -E ani nu s-a normali3at pronun,ia+ atun(i pro!a!ilitatea (a a(east stare
re3iual s se perpetue3e )i la ault este foarte mare%
Copiii (u forme u)oare sau moerate au un ris( mi( e a e32olta fenomene aso(iate e tip tul!urri
emo,ionale sau e n2,are% Aul,ii (u istori( e tul!urare foniartri(a u)oar sau moerat au atins un ni2el
(ogniti2 )i eu(ational normal%
'n formele se2ere+ (are persist )i la )(olarul mare+ apar fenomene se(unare pre(um moifi(area
a!ilit,ii e a per(epe+ ientifi(a )i manipula sunetele+ put4n antrena tul!urri n a(7i3i,ionarea s(risului )i
(ititului%
C4n eIist aso(iate )i tul!urri ale lim!a.ului re(epti2 )i eIpresi2+ (eea (e se ntampl aesea+
e2olu,ia este mai lent%
Copiii (u tul!urri neurologi(e sau (u malforma,ii ale 2lului palatin sau ale !ol,ii palatine au+ e
o!i(ei+ o nt4r3iere mintal+ (eea (e ngreunea3 )i tratamentul+ iar prognosti(ul este mai re3er2at%
2.2. TULBURARI PERVAZIVE DE DEZVOLTARE
1.Istoric
24
Autismul infantil a fost es(ris n( in #EHG "Leo Manner a es(ris Apertur!ri autiste ale
(onta(tului afe(ti2N pre3ente la ## (opii&%
@e-a lungul anilor+ pentru a(est grup e simptome a fost preferat termenul e APsi7o3N% 1olSmar+
#EEK arat (um a e2oluat a(est (on(ept e la primele es(rieri )i p4n n pre3entB n #E=K @e San(tis
introu(e termenul e @ementia Prae(o(issimaJ Heller+ #E=< R @ementia Infantilis "@esintegrati2e
@isorer&J Manner+#EHG R Earl9 Infantile Autism "Autisti( @isorer&J Asperger+#EHH R Autisti( Ps9(7opat79
"AspergerZs S9nrome&J *anS+ #EHE R At9pi(al Personalit9 @e2elopmentJ *ett+#EKK es(rie *ettZS9nrome
+(ompeI simpomatologi( parti(ular (u e2olutie spre eIitus %
A(est grup e tul!urri a fost introus n (lasifi(area @SM III n #E<= su! numele e A Per2a3i2e
e2elopmental isorers A)i refle(t efortul e a elimta o patologie peopsi7iatri( spe(ifi( pre(umB
Autismul infantil+ Tul!urarea Asperger+ Tul!urarea *ett )i Tul!urarea e3integrati2 a (opilriei%
2.%efiniie
'n anul #E?<+ *utter et all propun o efini,ie a autismului !a3at pe nt4r3iere )i e2ian,e n
intera(,iunea so(ial (are nu sunt n (arul unei nt4r3eri mintale+ pro!leme e (omuni(are )i (omportament
anormal+ (u stereotipii )i manierisme (are e!utea3 nainte e G= e luni% @efini,ia lui *utter )i (er(etrile
n a(est omeniu au a2ut un rol foarte important n efinirea )i introu(erea a(estei (oni,ii e !oala psi7i(
n @SM III "@SM I )i @SM II nu re(uno)teau a(east entitate&%
Tul!urrile per2a3i2e e e32oltare repre3int un grup e tul!urri neuropsi7iatri(e+ (ara(teri3ate
prin anomalii )i e2ian,e n e32oltarea so(ial+ e (omuni(are )i (ogniti2+ (u e!ut n primii $ ani e
2ia,% A(este tul!urri ifer e alte tul!urri ale e32oltrii )i prin trsturile spe(ifi(e e (omportament%
@efini,iile Tul!urrilor per2a3i2e e e32oltare sunt (ontro2ersate% 1OLMMA* )i COHEN+#E<<
(omentea3 n(er(rile e efinire a T%P%@%+ art4n ( eIist totu)i unele moifi(ri n trei arii istin(te
(are (ara(teri3ea3 a(este tul!urriB
-@isfun(,ia so(ial
-Tul!urare e2iant e (omuni(are
-Oi un numr e (omportamente Aneo!i)nuiteN+ !i3are%
@ifi(ult,ile e efinire opera,ional apreau inB
#%e2olu,ia a(estor tul!urri ntr-un spe(tru asemntor s(7i3ofreniei
L%marea 2arietate e eIprimare a a(estor sinroame
G%s(7im!area simptomatologiei (u 24rsta
H%fre(2en,a mare a simptomatologiei autist-liSe n nt4r3ierea mintal
$% numrul mi( e (a3uri
3.Epidemiologie
@atele e in(ien, )i pre2alen, n TP@ ifera in fun(tie e setul e (riterii utili3ate e tipul e
inter2iuri apli(ate
Primele stuii epiemiologi(e asupra autismului infantil au fost raportate e 1i(tor LATTE*+ n
#EKK+ (are a gsit o rat a pre2alen,ei e H+$ la #=%=== e (opii+ up apli(area unui s(reening pe toat
popula,ia (u 24rst e <-#= ani in 3ona e N-E a Lonrei% Stuiile ulterioare au gsit o rat e H-$ la #====%
Este posi!il (a ae2arta rat e pre2alen, a autismului s (reas( n timp sau n anumite arii geografi(e%
@e eIemplu+ trei stuii .apone3e re(ente au gsit rate mai mari e #G la #==== "<L+<G+<H+ H#<&%
*ata pe seIe este e L+K la # pentru !ie,i fa, e fete% Alte stuii raportea3 HQ#% In(ien,a autismului este
mai mare la !ie,i e(4t la fete+ ns fetele sunt mult mai se2er afe(tate )i au un s(or e inteligen, mai mi(%
'n (eea (e pri2e)te statutul so(io- e(omoni(+ se pare ( nu eIist iferen,e+ e)i ini,ial Manner a
raportat un ni2el so(ial (res(ut+ situa,ie eIpli(a!il+ pro!a!il+ prin aresa!ilitatea iferit la mei( in
perioaa a(eea+ (4n numai (ei (u un 2enit rii(at puteau s soli(ite un (onsult nalt spe(iali3at pentru (opiii
auti)ti%
."l#sific#re
'n @SM I1+ la (apitolul Tul!urri per2a3i2e e e32oltare+ sunt men,ionateB
-Autismul infantil
25
-Sinromul *ett
-Tul!urarea e3integrati2 a (opilriei
-Tul!urarea Asperger
-Tul!urri per2a3i2e e e32oltare nespe(ifi(ate "Autismul atipi(&
Clasifi(area IC@ #= pentru Tul!urrile per2a3i2e e e32oltare 8<H (uprineB
- Autismul infantil "8 <H%=&
- Autismul atipi( "8 <H%#&
- Sinromul *ett "8 <H% L&
- Alt tul!urare e3integrati2 a (opilariei "8 <H% G&
- Tul!urarea 7ipera(ti2 aso(iat (u nt4r3iere mintal )i mi)(ri stereotipe "8 <H% H&
- Sinromul Asperger "8 <H% $&
- Alte tul!urri per2a3i2e e e32oltare ale (opilriei "8 <H% <&
L%L%#%A;TISM;L IN8ANTIL
1.Istoric
Termenul e autism a fost folosit prima at e DLE;LE*+ pentru a esemna o /tul!urare
parti(ular in s(7i3ofrenie/%
Autismul infantil a fost e(ris pentru prima ata e LEO MANNE* n #EHG+ n lu(rarea /Tul!urri
autiste ale (onta(tului afe(ti2/% Autorul a es(ris ## (opii ale (ror (ara(teristi(i erauB
- in(apa(itatea e a rela,iona n mo o!i)nuit (u (eilal,i oameni n( in primii ani ai 2ie,iiJ
- o alt (ara(teristi( era /in(apa(itatea e a utili3a lim!a.ul n s(opul (omuni(rii/J
- a(e)ti (opii a2eau o orin, o!sesi2 e a men,ine lu(rurile n a(ela)i lo( )i a(ela)i felJ
- (opii es(ri)i e Manner a2eau o fas(ina,ie (iuat fa, e unele o!ie(te )i esene "n (ontrast (u
marea lor n(apa(itate e rela,ionare (u (eilal,i&
- a2eau un !un poten,ial (ogniti2J
Mul,i intre a(e)ti (opii erau iagnosti(a,i (a fiin s(7i3ofreni sau int4r3ia,i mintal%
LEO MANNE* a es(ris /Autismul infantil timpuriu/ istin(t e s(7i3ofrenie+ tul!urarea era
pre3ent in (opilarie )i era istin(t e nt4r3ierea mintalJ (opiii a2eau /fi3ionomie inteligent/ )i un
poten,ial (ogniti2 !un% Manner a plasat tul!urarea n (onteItul e32oltrii% @e)i ini,ial a (onsierat (a e o
/tul!urare ns(ut a (onta(tului afe(ti2/+ ulterior a (on(eput autismul (a o pro!lem emo,ional+ re3ultat al
influen,elor parentale patogeni(e% In anii CH= - C$=+ mamele re(i+ lipsite e afe(,iune+ o!sesi2e+ (are asigurau
o ngri.ire artifi(ial+ lipsit e (alur afe(ti2 erau 2a3ute (a fiin (au3 a autismului (opiilor lor% Totu)i+
Manner nu a putut eIpli(a e (e eIistau )i familii normale+ (u mame afe(tuoase (are a2eau totu)i (opii
auti)ti%
La sf4r)itul anilor C$= au n(eput s apar in (e n (e mai multe rapoarte (are artau ( eIist (opii
auti)ti n familii normale+ (u a(ela)i rspuns emo,ional (a )i familiile fr (opii auti)ti% Astfel+ n #EKH+
DE*NA*@ *IMLAN@ a pu!li(at (artea /Autism/ n (are (riti(a teoria psi7ogen a autismului (it4n
o2e3i sugesti2e ale etiologiei organi(e%
Astfel s-a s(7im!at pun(tul e 2eere asupra etiologiei autismului infantil tre(4nu-se e la pun(tul
e 2eere psi7ogeni( la (el neuro!iologi( )i geneti( ar (are ne(esit n( o2e3i )tiin,ifi(e "H#<&%
Cer(etrile au fost st4n.enite e lipsa e (onsens n (eea (e pri2e)te (lasifi(area tul!urrilor psi7i(e
se2ere ale (opilriei%
@intre iferitele formulri iagnosti(e ate (opiilor (u autism e-a lungul timpului men,ionmB
Psi7o3a (opilriei+ S(7i3ofrenia (opilriei+ Psi7o3a sim!ioti( )i Tul!urarea personalit,ii atipi(e%
26
'n #EK#+ (lini(ieni engle3i preo(upa,i e terminologia )i (riteriile iagnosti(e pentru /Psi7o3a
(opilriei/ au ela!orat /(ele nou pun(te/+ (ara(teristi(i iagnosti(e+ (are se (reea ( 2or iferen,ia a)a-
3isul sinrom s(7i3ofreni( la (opil% @e)i lista in(luea (ele mai multe simptome ale Autismului+ totu)i+
enumirea a fost neinspirat )i s-a renun,at rapi la ea%%
'n #EK$+ MICHAEL *;TTE* raporta un stuiu e urmrire pe KG e (opii prepu!eri+ (are
primiser iagnosti(ul e Psi7o3 a (opilrieiJ (u timpul+ e2olu,ia lor a fost iferit+ (eea (e a f(ut s poat
fi iferen,ia,i nB Autisti+ S(7i3ofreni+ 'nt4r3ia,i mintali sau Auti)ti (u afe(,iune organi(-(ere!ral%
'n #E?#+ IS*AEL MOL1IN+ up (e a stuiat <= e (opii (u /Psi7o3e ale (opilariei/ a raportat (
putea s iferen,ie3e ou grupuriB (ei (u e!ut timpuriu "nainte e G ani& )i (ei (u e!ut tari2 "up $
ani&% Copiii la (are e!utul a fost timpuriu se aseaman puterni( (u (ei es(ri)i e Manner (a a24n Autism
infantil% Copiii la (are !oala a e!utat mai t4r3iu a2eau tul!urari e g4nire+ 7alu(ina,ii fre(2ente+ a2eau FI
superior (elor in in primul grup )i a2eau prin,i (u o rat semnifi(ati2 rii(at pentru s(7i3ofrenie%
'n anii C?=+ au n(eput s apar )i alte (er(etri (are f(eau iferentierea Autism infantil -
S(7i3ofrenie (u e!ut n (opilrie%
@SM I )i II au refle(tat pun(tul e 2eere ( autismul este o 2ariant sau o eIpresie timpurie a
s(7i3ofreniei aultului%
'n #E?L - #E?<+ Mi(7ael *utter a pu!li(at (riteriile esen,iale ale Autismului infantil )i l-a iferen,iat
e Psi7o3a s(7i3ofreni( in (opilrie sau e alt psi7o3% El a ela!orat patru (riterii e iagnosti(B
#%- e!ut nainte e G= e luniJ
L%- insufi(ien,a profun a (apa(it,ii e a e32olta rela,ii so(ialeJ
G%- nt4r3iere n e32olarea lim!a.ului sau lim!a. e2iat (are afe(tea3 n,elegereaJ
H%- ne2oia e stereotipii+ ritualuri )i (ompulsiiJ
Apari,ia @SM III au(e pentru prima oara termenul e /per2a3i2/+ (are orea sa su!linie3e natura
serioas )i (ara(terul in2aant asupra psi7ismului a a(estei tul!urri+ (are apare (7iar n pro(esul e32oltrii
(opilului+ afe(t4n at4t (omportamentul (opilului (4t )i n,elegerea+ lim!a.ul+ .o(ul )i rela,iile so(iale%
'n @SM-III *+ termenul e Autism infantil a fost nlo(uit (u (el e Tul!urare autist%
IC@ E+ pu!li(at e OMS n #E?#+ la (ategoria psi7o3e (u originea n (opilrie in(lue su!grupurileB
Autism infantil+ Psi7o3 e3integrati2 )i altele% ;lterior+ IC@ #= utili3ea3 a(eea)i enumire e Tul!urare
per2a3i2 e e32oltare+ in(lu34nB Autismul infantil+ Autismul atipi(+ Sinromul *ett+ Alte tul!urri
e3integrati2e ale (opilariei )i Sinromul Asperger%
Pentru prima at+ n #E<=+ Autismul a fost re(unos(ut (a istin(t e S(7i3ofrenie )i in(lus n @SM
III la (apitolul Tul!urri per2a3i2e e e32oltare%
2 %efiniii i criterii de di#gnostic
Tul!urarea autist+ (unos(ut )i su! numele e autism infantil+ este (ea mai (unos(ut tul!urare
per2a3i2 e e32oltare% 1om pre3enta mai multe n(er(ri e efinire a a(estei tul!urri%
CAMPDEL+ SHAG "#EE$& - Tul!urarea Autist se (ara(teri3ea3 printr-o afe(tare permanent a
(apa(it,ii e rela,ionare so(ial+ printr-o e2iere a (omuni(rii )i patternuri (omportamentale restri(ti2e+
stereotipe%
G*AHAM "#EEE& - Autismul infantil se (ara(teri3ea3 prin e!utul pre(o(e "nainte e G ani& a
unor tul!urri sau e2ieri (are interesea3 (el pu,in trei arii e e32oltareB
- ina!ilitatea e a ini,ia )i e32olta rela,ii so(iale+ e a eIprima interes )i emo,iiJ
- in(apa(itatea e a folosi lim!a.ul )i (omuni(area "at4t 2er!al (4t )i non 2er!al&J
- pre3en,a unui (omportament stereotip+ in(lu34n un repertoriu (omportamental restri(ti2 )i
repetiti2%
Criterii e iagnosti( @SM I1
A%Pentru iagnosti( este ne2oie e pre3en,a unui total e K sau mai mul,i itemi in (ategoriile "#&+
"L& si "G&+ (u (el pu,in L itemi in "#& )i (4te unul in "L& si "G&%
"#& Afe(tarea (alitati2 a intera(,iunii so(iale manifestate prin (el pu,in ou in urmtoarele
simptomeB
a% in(apa(itatea e a folosi ae(2at (omportamentele non-2er!ale pre(umB /pri2irea o(7i n
o(7i/+ eIpresia fa(ial a emo,iilor + postura (orpului )i gesturile (are eIprim intera(,iunea so(ial%
!% in(apa(itatea e a ini,ia )i e32olta rela,ii (u (ei e a(eea)i 24rstJ
27
(% lipsa ne2oii e a (auta moti2e e !u(urie n rela,ia (u alte persoane "eIprimate prin
in(apa(itatea e a se !u(ura art4n+ (ut4n sau au(4n un o!ie(t e interes (omun&J
% a!sen,a re(ipro(it,ii emo,ionale )i so(ialeJ
"L& Afe(tarea (alitati2 a (omuni(rii manifestate prin (el pu,in unul in urmtoarele simptomeB
a% nt4r3ierea sau a!sen,a total a e32oltrii lim!a.ului 2or!it "nea(ompaniat e n(er(ri
e a (ompensa prin mouri alternati2e gesturile+ mimi(o-pantomimi(e&J
!% la (opiii (u un lim!a. ae(2at este pre3entat o ina!ilitate profun e a ini,ia )i sus,ine o
(on2ersa,ie (u alte persoaneJ
(% folosirea unui lim!a. stereotip )i repetiti2 sau iiosin(ra3i(J
% a!sen,a unui .o( ela!orat+ spontan+ (rei!il sau a .o(ului so(ial - imitati2 potri2it
ni2elului e e32oltare%
"G& Patternuri spe(ifi(e e (omportament (u interese )i a(ti2it,i restri(ti2 repetiti2e )i stereotipe
manifestate prin (el pu,in unul in urmtoarele simptomeB
a% preo(upare anormal (a interes )i intensitate pentru un (omportament stereotip )i
repetiti2J
!% infleIi!ilitate la s(7im!are+ aeren, nefun(,ional la ritualuri spe(ifi(e sau la rutinJ
(% manierisme motorii stereotipe )i repetiti2e "rsu(iri ale egetelor+ m4inilor+ fluturri ale
m4inilor+ mi)(ri (ompleIe ale ntregului (orp&J
% preo(uparea permanent pentru o anumit parte a unui o!ie(t%
D% 8un(,ionare anormal sau nt4r3iere n e32oltare a (el pu,in uneia intre urmatoarele arii+ (u
e!ut nainte e G aniB
#% intera(,iune so(ialJ
L% lim!a. folosit n rela,ie (u (omuni(area so(ialJ
G% .o(ul sim!oli( )i imaginati2
C% Tul!urarea nu este !ine elimitat e tul!urarea *ett sau e tul!urarea e3integrati2 a (opilriei%
Criteriile e iagnosti( IC@ #=
8 <H%= Autismul infantil
-'nainte e 24rsta e G ani se o!ser2a o afe(tare a e32oltrii n urmtoarele ariiB
este afe(tat fun(,ia e (omuni(are a lim!a.ului re(epti2 sau eIpresi2
este afe(tat e32oltarea a!ilit,ilor so(iale (u instalarea in(apa(it,ii e a a2ea re(ipro(itate
emo,ional sau ata)ament
-Sunt ne(esare (el pu,in K simptome in urmtoarele (ategoriiB
anomalii (alitati2e n intera(,iunea so(ial )i eIprimarea re(ipro(it,ii emo,ionale
(opilul nu poate )i nu )tie s utili3e3e a(2at mesa.ele fa(iale )i (orporale n eIprimarea
emo,ionalit,iiJ pri2irea Ao(7i n o(7iN+ gesturile )i postura (orpului
nu poate o!4ni a!ilitatea e a rela,iona (u (ei e a(eea)i 24rst+ nu )tie s )i eIprime
interesul+ !u(uria+ s mpart .u(ariile%
re(ipro(itatea so(io-emo,ional este sra(+ (opilul a24n rspunsuri !i3are sau e2iate+
moulrile emo,ionale sunt neae(2ate (onteItului+ iar integrarea n (onteItul so(ial se fa(e
printr-o (omuni(are neae(2at )i 7aoti(%
Spontaneitatea emo,ional este aproape a!sent+ (opilul nu )tie s )i arate !u(uria n timpul
.o(ului+ nu )tie s ofere+ s (ear+ s parti(ipe la .o(
-Anomalii (alitati2e n (omuni(areB
lim!a.ul 2er!al este insufi(ient e32oltat )i nu este a(ompaniat e lim!a.ul non-2er!al
in(apa(itate )i e)e( n ini,ierea )i sus,inerea (on2ersa,iei
lim!a.ul este stereotip )i repetiti2+ (u utili3area e (u2inte )i fra3e iiosin(rati(e
5o(ul imitati2 este sra(
-Patern e (omportament stereotip+ repetit2+ sra(+ n a(ti2it,i )i interese
(opii pot a2ea preo(upri )i interese anormale n (on,inutul lor )i n intensitatea (u (are se
manifest
pot a2ea uneori o aeren, eIagerat pentru rutine )i ritualuri proprii%
28
(omportament motor stereotip )i repetit2+ (u fluturarea m4inilor+ rotirea lor )i mi)(ri ale
ntregului (orp+ preo(upri pentru .o( stereotip (u pr,i ale o!ie(telor+ sau (u o!ie(te
nefun(,ionaleJ miroase+ atinge (u lim!a+ sau as(ult 3gomotul o!ie(telor
Simptomatologia nu poate fi atri!uit altor Tul!urri per2a3i2e sau nt4r3ierii mintale (u tul!urri
aso(iate emo,ionale sau e (omportamentJ )i ni(i tul!urrilor e lim!a. (u pro!leme so(io- emo,ionale
aso(iateJ )i ni(i tul!urrilor rea(ti2e e ata)ament%
Criteriile e iagnosti( funamentale mentionate e *;TTE* "#E??& )i (itate e 1OLMMA*
"L===&B
#& @e!utul simptomatologiei nainte e G= e luniJ
L& Copilul (u autism are un mo parti(ular e insufi(ien, profun )i general a (apa(it,ii e a
e32olta rela,ii so(ialeJ
G& A(e)ti (opii pre3int o forma e nt4r3iere a lim!a.ului (are impli( afe(tarea n,elegerii+ 2or!ire
e(olali( )i ina!ilitatea utili3rii pronumelui personal la persoana a I-a%
H& Comportamentul lor este mar(at e pre3en,a unor 2ariate gesturi )i (omportamente rituale )i
(ompulsi2e%
3. "#r#cteristici clinice
@es(rierea aspe(telor (lini(e ale (opilului (u Autism Infantil o 2om fa(e urmrinB
A% Parti(ularit,i e (omportamentB
a%Moalitea e e!ut )i spe(ifi(ul rela,iilor so(iale
!%Parti(ularit,ile e lim!a.
(%Comportamentul motor+ mar(at e stereotipii )i manierisme
%*e3isten, la s(7im!are )i repertoriu restr4ns al a(ti2it,ilor%
e%Ata)amentul parti(ular pentru o!ie(te%
f% *ea(,iile a(ute emo,ionale%
g% Parti(ularit,ile .o(ului la (opilul autist%
D% @e32oltarea intele(tual
a%@e32oltarea intele(tual general
!% @efi(ite spe(ifi(e e n,elegere a lim!a.ului
C% @e32oltarea somati(
A% Parti(ularit,i e (omportamentB
a% Moalit,i e e!ut )i spe(ifi(ul rela,iilor so(iale
- n .urul 24rstei e G ani+ prin,ii in(ep s se alarme3e ( fiul sau fii(a lor pare /a fi sur"&/+ ( nu
rspune (4n i se 2or!e)te+ ( nu ntoar(e (apul+ ( nu pare interesat e (e se ntampl n .urJ
- (a sugar era /foarte (uminte/+ se .u(a singur ore ntregi fr s pl4ng+ fr s (ear (ompanie%
Se e2ien,ia3 astfel+ pre(o(e+ efi(itul n eIprimarea afe(,iunii n ini,ierea intera(,iunii so(ialeJ
- (opilul se poart e par( n-ar 2eea intrarea sau ie)irea mamei in (amerJ
- au o atituine iniferent+ eta)atJ e fapt nu )i eIprim orin,a unui (onta(t interpersonal (7iar
(u persoanele (ele mai apropiate
- nu sunt interesa,i e is(u,ia (u (eilal,i+ nu arat preo(upare pentru a-)i eIprima sentimentele sau
emo,iile+ nu-)i eIteriori3ea3 orin,eleJ
- nu simt ne2oia s fie m4ng4ia,i+ lua,iJ
- nu pri2es( interlo(utorul n o(7i+ 4n impresia ( se uita n golJ
- nu pl4ng a( se lo2es(+ par neaten,i la o!ie(tele in .urJ
29
- nu li se poate (apta aten,ia sau interesul+ foarte rar pri2es( aultul n o(7iJ pot a2ea (onta(t 2i3ual
oar pentru foarte putin timp )i pot fi atra)i numai e o!ie(tul (are l preo(up n mo spe(ialJ
- nu se .oa( (u al,i (opiiJ "a(est (omportament este repee o!ser2at e prin,i )i (are i ngri.orea3
o!lig4nu-i s se arese3e mei(ului%& Copilul autist prefer .o(urile solitare stereotipe+ sra(e+ neela!orateJ
- (opiii auti)ti au a(east in(apa(itate profun e a rela,iona empati( (u propria mam sau (u alte
persoane% C4n mama plea( in (amer+ (opilul nu se ngri.orea3+ poate (7iar s mime3e /srutul n fug/+
(on2en,ional+ )i ia rmas !un+ ar par( tot /nu o 2ee/% Al,ii pot fi anIio)i+ agita,i la separarea e mam+
sunt epenen,i e ea+ ar tot (a fa, e un o!ie(t+ e fapt n (iua eforturilor a(esteia+ nu (omuni( ni(i (u
ea+ e)i unele mame a.ung s es(ifre3e ne2oile (opilului n a(est Nameste( parti(ular )i !i3arN e
eIprimare%
'n #E$L+ Mararet Ma7ler a es(ris /Psi7o3a sim!ioti( 7iperSineti(/ - epenen,a patologi( a
(opilului autist fa, e mama sa%
Moul e intera(tiune al (opilului autist a fost i2i3at in trei grupuriB istant+ pasi2 )i a(ti2 ar !i3ar
- (opilul /autist istant/ este retras+ iniferent+ poate eIprima un minim e ata)amentJ este eran.at
e ori(e gest e apropiere )i afe(,iune
- (opilul /autist pasi2/ a((ept apropierea+ se poate .u(a (u (eilal,i (opii ar ntr-o manier proprie
)i oar a( .o(ul a fost stru(turat )i aaptat pentru elJ
- (opilul /autist a(ti2/ are o manier a(ti2 ar !i3ar e intera(,iune+ nepotri2it )i unilateral%
!% Tul!urrile parti(ulare e lim!a.
Copilul (u autism pre3int o afe(tare (alitati2 a (omuni(arii 2er!ale )i non-2er!ale (4t )i a .o(ului
"maniera (ea mai (omun e intera(,iune la (opii&% A(east tul!urare se poate manifesta n ou mouriB fie
lim!a.ul este a!sent+ fie eIist+ ar are (4te2a parti(ularit,i spe(ifi(e autismuluiJ
C4n lim!a.ul nu a fost a(7i3i,ionat "se pare ( p4n la $=P in (opiii auti)ti rm4n fr lim!a.&+
(opilul pare ( nu n,elege (e i se spune sau n,elege ar nu rspune sau rspunsul este relati2 - rareori
utili3ea3 lim!a.ul non 2er!al+ arat4n (u egetul o!ie(tul pe (are-l ore)te sau ia m4na mamei pentru a
arta o!ie(tul oritJ
C4n lim!a.ul a fost a(7i3i,ionat eIist (4te2a (ara(teristi(iB
- lim!a.ul par( )i-a pierut fun(,ia e (omuni(are
- (opiii au ifi(ult,i semanti(e "e a n,elege sensul (u2intelor sau fra3elor&J
- au ifi(ult,i pragmati(e "u3ul lim!a.ului n (onteIt ae(2at&
- au ifi(ult,i e a n,elege unele (u2inte+ iar e2entuala utili3are a (u24ntului nou n2,at nu se
poate fa(e e(4t n (onteItul )i (u aso(ierea n (are el a fost n2,atJ
- nu poate n2,a (u2inte noi e(4t !a34nu-se pe similarit,i per(eptuale mai mult e(4t pe atri!ute
fun(,ionaleJ
- pot a2ea ifi(ult,i n a n,elege (u2intele (u mai multe sensuriJ
- n,eleg greu 2er!ele /a a / )i /a lua/ (4t )i utili3area pronumelui personal la persoana IJ
- utili3ea3 pronumele personal la persoana a II-a )i a III-a C4n li se pune o ntre!are ei o repet+
astfel ( pronumele este in2ersat )i ei n2a, a)a pronumele pe (are l 2or utili3a numai n a(est fel% Ei
2or!es( espre ei n)i)i la persoana a II-a sau a III-a "eIB la intre!area /1rei apY/ (opilul rspune /@-i
!aiatului ap/ sau /Marina 2rea ap%/&%
- (opiii auti)ti repet uneori (u2intele imeiat (e le au sau up un inter2al e timpB Ae(olalie
imeiatA sau Ae(olalie nt4r3iatNJ
- eIist+ e asemenea+ o pro3oie+ o meloi(itate parti(ular+ ai( intona,ia (u (are sunt pronun,ate
(u2intele este eose!it+ ei rspun la ntre!ri men,in4n (ara(teristi(ile interoga,iei% Nu-)i pot eIprima
emo,iile prin tonul 2o(ii% 1or!irea are o not e peanterie a((entuatJ
- pot folosi apre(ieri sau un lim!a. 62asimetafori( sau iiosin(ra3i( "eIB un ursulet e plu) (are nu-i
pl(ea e fapt )i (u (are nu se .u(a era enumit /animalul mpiat/&J
- (opiii auti)ti au o mare ifi(ultate e a purta o (on2ersa,ie pentru ( nu )tiu (um s s(7im!e un
su!ie(t sau (um s men,in (on2ersa,ia% Ei nu-)i pri2es( interlo(utorul n o(7i+ nu pot anti(ipa sensul
(on2ersa,iei - e fapt nu sunt interesa,i s o fa(% *spun numai la ntre!ri sau pot repeta la nesf4r)it
ntre!rile n /!an e magnetofon/ - ntr-un .o( par( numai e ei )tiutJ
- (omuni(area non 2er!al este e asemenea afe(tat+ ei nu foloses( gesturile pentru a (omuni(a -
oar a( au fost n2,a,i pot mi)(a m4na su! form e /la re2eere/- altfel nu )tiu s fa( ni(i un gest%
(% Comportamentul motor+ mar(at e stereotipii )i manierisme
30
- (ei mai mul,i (opii auti)ti pre3int fre(2ent mi)(ri stereotipe pre(um /f4lf4itul m4inilor/+ /,opit/+
/mers pe 24rfuri/+ /legnat/ - (ei mai mul,i intre ei au un gra (res(ut e 7ipera(ti2itate motorie
- (opilul autist poate a2ea gesturi+ atituini+ mi)(ri fa(iale sau posturi stereotipe pe (are le poate
men,ine un timp nelungatJ
- eIaminea3 o!ie(tele strine mirosinu-le sau ating4nu-le (u lim!a+ pipinu-le stru(tura+
as(ult4n 3gomotul pe (are-l fa(+ pare uneori fas(inat e (eea (e es(operJ
- poate repeta n mo stereotip iferite sunete far 2aloare e (omuni(are+ sunete pe (are le poate
nlo(ui (u altele upa (4t2a timp%
% *e3isten, la s(7im!are )i repertoriu restr4ns e interese
Legat e a(east permaneti3are a (omportamentului este )i re3isten,a la s(7im!are%
- ori(e moifi(are n meiul lor )i n stereotipul lor e 2ia, poate e(lan)a o stare emo,ional
a((entuat+ (u ,ipete )i agita,ie !i3ar%
- insist s mn4n(e in a(eea)i farfurie sau s fie m!r(at (u a(elea)i 7inu,e "o mam po2estea (e
greu i-a fost s-i nlo(uias( )osetele (are se u3aser sau ro(7i,a (are se rupsese e.a&% *efu3 s se m!ra(e
(u ori(e alt 7ain% A)teapt s fie splat )i us(at /ro(7i,a ei/%
- uneori m4n(area tre!uie preparat n a(ela)i mo )i a)e3at pe mas ntoteauna la felJ
- (opilul insist s fie respe(tat a(ela)i rum spre maga3in "eIB (4n mama a ales alt rum pe (are
nu se afl o re(lam pe (are el o prefera )i n fa, (reia se oprea e fie(are at+ (opilul a a2ut o stare e
agita,ie !i3ar )i nu s-a putut lini)ti e(4t up (e au ref(ut rumul n maniera lui stereotip preferat&J
- moifi(area aran.amentului mo!ilei n (amera (opilului+ s(7im!area perelelor sau a (ulorii
a)ternutului poate e(lan)a+ la fel+ rea(,ii (atastrofi(e%
e% Ata)amentul parti(ular pentru o!ie(te
- spre eose!ire e (opiii normali+ (opilul autist prefer s /se .oa(e/ (u o!ie(te+ nu (u .u(riiJ
- e32olt uneori un ata)ament !i3ar fa, e un (io!+ o (7eie+ o sfoar+ o (utiu,+ o !u(at e
material "eIB o pa(ient se ata)ase e un mosor e a, pe (are ntr-o 3i l-a rt(it )i tot personalul s-a gr!it
s-l (aute pentru ( feti,a nu se mai putea (alma&J
- alteori pre3int a(eea)i atituine !i3ar+ stereotip+ fa, e /sunetul apei (are (urge/+ fa, e
/fo)netul 74rtiei/+ pot n24rti sau atinge la nesf4r)it un o!ie(t numai pentru sunetul pe (are-l prou(e" un
!aietel prefera sa traga apa la !aie e si as(ulta 3gomotul + ore in sir & J
- ori(e n(er(are e a-i espr,i e o!ie(tul preferat+ e a-i neparta e sursa e 3gomot (are le
pla(e+ e(lan)ea3 rea(,ii intense+ e nepotolit%
f% *ea(,iile a(ute emo,ionale
Am pre3entat e.a (oni,iile n (are ele se e(lansea3% Ori(e moifi(are n stereotip )i ritual u(e
la anIietate )i agitatie eItrem% Se pot trage e pr+ se pot lo2i n piept+ )i pot mu)(a egetul+ se pot lo2i
peste fa, p4n se n2ine,es(% Par( nu simt urerea+ ni(i a lor ar ni(i a altora%
g% Parti(ularit,ile .o(ului la (opilul autist
- 5o(ul este stereotip )i repetiti2+ nu este ela!orat+ (reati2J
- 'n lo( s (ree3e+ s imagine3e+ (opilul autist mimea3 repetiti2 atituini sau gesturiJ
- Copilul autist are un efi(it n a(ti2itatea imaginati2 la iferite ni2eluri ale sim!olismuluiJ
- Natura sim!oli( a .u(riilor le este strin+ nu o pot n,elegeJ
- Este afe(tat )i a!ilitatea e a su!stitui un o!ie(t (u altul n /.o(ul sim!oli(/+ /.o(uri (u roluri/% @e
alfel+ ni(i nu parti(ip )i ni(i nu n,eleg astfel e .o(uriJ
- Copilul autist se .oa( (u propriile lui stereotipii+ el se istrea3 rsu(in o!ie(tele+ n24rtinu-le
sau pri2in o!ie(te (are se mi)( repetiti2 "eIB pri2es( nelung ma)ini rotati2e+ e2antaie&%
D% @e32oltarea intele(tual
a% @e32oltarea intele(tual general
31
Contrar opiniei lui Leo Manner+ (opiii auti)ti sunt ntr-un pro(ent e ?$-<=P (u efi(it (ogniti2%
AproIimati2 ?= P in ei au un FI non 2er!al su! ?= iar $=P su! $=% Numai $P au un FI peste #==
"#<$+H#<&%
!% @efi(ite spe(ifi(e e n,elegere a lim!a.ului
- Copiii auti)ti au un pattern istin(t la testele e inteligen,+ atorat ifi(ult,ilor e se(2en,iere
2er!al )i a!stra(ti3are% G4nirea sim!oli( nu este e32oltat+ e a(eea nu pot n,elege (e simt )i (um
g4nes( (eilal,i "#<$&
- Au fost ela!orate teorii (ogniti2e ale autismului n urma o!ser2rii (omportamentului lor la testele
e inteligen,B
#%se (onsier a fi a!sent / motorul (entral al (oeren,ei/+ (eea (e u(e la fragmentarea 2or!irii )i
eta)area e eaJ
L%o alt ipote3 ar fi a(eea ( +(opilul autist este in(apa!il e a atri!ui /statusuri mentale/ (elorlal,i
"normalul poate anti(ipa (omportamentul (eluilalt+ intefer4n (u g4nurile+ (rein,ele )i sentimentele lui&%
Copilul autist nu are e32oltat a(east a!ilitateJ
G%(opiii auti)ti au o lips e empatie )i intui,ie so(ial (are le eIpli( (omportamentulJ
O alt parti(ularitate a inteligen,ei (opiilor auti)ti este eIisten,a+ la unii intre ei+ a unei
memorii e fiIare eI(elent "e eIemplu pot memora (ifre+ ate+ pot reprou(e meloii au3ite
(4n2a+ )i pot aminti fapte )i gesturi+ amnunte pe (are (eilal,i le-au uitat e.a& Au fost enumi,i
/iio,i sa2an,i/ ar nu to,i (ei (u astfel e manifestri sunt auti)ti "#<$&J
EIist+ e asemenea+ pro!leme e organi3are a informa,iei )i n a tre(e e la o iee la alta sau e la
o a(,iune la alta "#<$&%
C% @e32oltarea somati(
Ma.oritatea (opiilor auti)ti sunt e32olta,i armonios+ eutrofi(i+ fr anomalii fi3i(e% Totu)i+ #$P
intre (opiii auti)ti e32olt Epilepsie n (opilrie sau la aoles(en,+ forma par,ial% Cri3ele nu sunt se2ere
)i rspun la anti(on2ulsi2ante "#K?&%
Copiii auti)ti (u 24rste (uprinse ntre L )i ? ani sunt mai s(un3i e(4t (ei normali e a(eea)i 24rst%
Pot pre3enta+ uneori+ tul!urri ale somnului pre(um in2ersarea ritmului somnQ2eg7e%
Pot pre3enta a2ersiune fa, e unele alimente )i pot a2ea un pattern alimentar foarte ifi(il e
satisf(ut%
;nii (opii auti)ti pot pre3enta rspunsuri anormale la stimuli sen3orialiB
- 7ipersensi!ilitate la sunete +se pot speria la sunete o!i)nuite pre(um soneria telefonului+ ltratul
(4inilor+ sirena poli,ieiJ
- 7ipersensi!ilitate la lumin "nu pot suporta o lumin mai puterni(+ e)i sunt fas(ina,i e ea&J
- pot fi sensi!ili la atingere - nu suport anumite teIturi "l4n sau 7aine (u eti(7eteJo pa(ienta nu
suporta ni(i un fel e 7aine+ sttea toata 3iua e3!ra(at )i oar seara la (ul(are a((epta s fie a(operit (u
un (ear(eaf&J totu)i+ unii intre ei+ paraoIal+ pot e2eni (ooperan,i )i (7iar s oreas( s fie atin)i "o feti,
n(epea s 34m!eas( sau (7iar s r4 (4n era g4ilat+ a24n+ astfel+ o s(7i, e intera(,iune&%
. %i#gnostic difereni#l
Sunt mai multe etape e iagnosti( iferen,ialB
A& prima etap 2i3ea3 tul!urri organi(e (are pot a2ea o simptomatologie asemantoareB parali3ii
(ere!rale "en(efalopatii (roni(e infantile&+ 7iro(efalii+ poren(efalii + agene3ii (orti(ale (e pot fi at4t e
se2ere n(4t s etermine apari,ia (omportamentului autist%
@iagnosti(ul iferen,ial (u tul!urrile geneti(e )i e meta!olism respe(ti2 Bneurolipio3e+
arenoleu(oistrofii "D% S(7iler&+ leu(oistrofia meta(romati(+ sfingomielino3e+ ganglio3io3e+ !olile e
(olagen (u efi(it e elastin "D% >illiams& ne(esit in2estiga,ii para(lini(e suplimentare+ ar (are au(
repee argumentele ne(esare%
D& a oua etap (uprine toate tul!urrile psi7i(e ale (opilului (u simptome asemntoare "Aautist-
liSeN&B
32
-@iagnosti(ul iferen,ial se poate fa(e (u Int4r3ierile mintale+ mai ales formele moerat+ se2er )i
profun une+ atorit efi(itului (ogniti2+ pot aprea afe(tri ale intera(,iunii so(iale%
-Tul!urrile e e32oltare a lim!a.ului ne(esit iagnosti( iferen,ial n primii ani+ (4n (opilul
pre3int o mare afe(tare a n,elegerii )i eIprimrii+ ar a!sen,a stereotipiilor )i a is(onta(tului psi7i( e tip
autist eI(lue iagnosti(ul%
-Tul!urrile sen3oriale "suritatea+ (e(itatea& se pot nso,i+ uneori+ e o s(ere a (apa(it,ii e
rela,ionare atorat anIiet,ii+ fri(ii e ne(unos(ut+ (on)tienti3rii efi(itului% Copiii (u astfel e efi(ite pot
e32olta uneori un gra e neresponsi2itate la meiu+ ar+ (u timpul+ eu(a,ia spe(ial poate (ompensa )i
reu(e (omportamentul%
-Tul!urarea rea(ti2 e ata)ament (u so(ia!ilitate neis(riminati2 )i e)e( so(ial impune iagnosti(
iferen,ial (u Tul!urare Autist+ ar e2olu,ia fa2ora!il oat (u a(orarea e ngri.iri )i suport emo,ional
infirm iagnosti(ul%
-@iagnosti(ul iferen,ial (u S(7i3ofrenia Infantil ne(esit+ n primul r4n+ is(utarea a(estei entit,i
no3ologi(e+ (are nu eIist (a atare n ni(i unul intre instrumentele taIinomi(e men,ionate% Comentarii
espre a((eptarea sau nu a a(estui iagnosti( se 2or fa(e n (apitolul <%
EIperien,a ne fa(e s aerm la pun(tul e 2eere al lui G*AHAM+ #EEE+ (are men,ionea3 a(est
iagnosti( iferen,ial% Intr-ae2r+ Autismul Infantil nu se poate (onfuna (u S(7i3ofrenia Infantil -
pre3en,a 7alu(ina,iilor )i ilu3iilor+ (4t )i a tul!urrilor formale e g4nire la (opilul e K sau E ani+ o
iferen,ia3 u)or e autism% Este rar S(7i3ofrenia (u e!ut la pu!ertate+ ar eIist%
C& ultima etap e iagnosti( iferen,ial se fa(e+ n (arul (ategoriei iagnosti(e Tul!urrilor
per2a3i2e e e32oltare+ (u (elelalte tul!urriB
- Tul!urarea @e3integrati2 a CopilrieiJ
- Sinromul *ettJ
- Tul!urarea Asperger
O!ser2area atent a (omportamentului )i folosirea (riteriilor e iagnosti( a.ut la iferen,iere +
e)i+ pentru un spe(ialist t4nr+ fr eIperien,+ poate fi estul e ifi(il%
!.Tr#t#ment
O!ie(ti2ele tratamentului n autismul infantil suntB
- asigurarea unei ngri.iri (orespun3toareJ
- iminuarea simptomelor (ara(teristi(e+ (u reu(erea stereotipiilor )i a rigiit,ilor e
(omportament+ (are omin 2ia,a (opiluluiJ
- (ore(tarea atituinilor )i (omportamentelor neaaptate )i (are pun n peri(ol 2ia,a (opilului "eIB
(omportamentul autoagresi2&
- sftuirea familiei+ (u oferirea suportului informa,ional ne(esar pentru tratamentul eu(a,ional
(ore(t al (opiluluiJ
A(este o!ie(ti2e sunt o (om!ina,ie e /sftuire+terapie (omportamental )i eu(a,ie spe(ial/ "#<$&%
Pentru atingerea a(estor o!ie(ti2e+ (onsierm ( eIist (4te2a etape importante e tratamentB
#% Sftuirea familiei - pregtirea )i instruirea ei pentru fun(,ia e /(o-terapeut/J
L% Aso(ierea tratamentului mei(amentos (are+ prin fun(,ia sa n prin(ipal seati2+ (reea3
premi3ele pentru inter2en,ia eu(a,ional spe(ifi(J
G% Inter2en,ia psi7oterapi( - te7ni(i (omportamentale
Tratamentul psi7ofarma(ologi( n Autismul Infantil%
;nii autori sunt reti(en,i fa, e utili3area mei(a,iei n Autismul Infantil (onsier4n ( inter2en,ia
psi7oterapiei este sufi(ient "autorii fran(e3i&% Totu)i+ atele in literatura e spe(ialitate )i (er(etrile e
farma(ologie+ (4t )i eIperien,a (lini(+ au( o2e3i espre utilitatea antipsi7oti(elor n Autismul Infantil%
Aso(ierea tratamentului psi7ofarma(ologi( (u (el psi7oterapeuti( este !enefi(B mei(a,ia reu(e agita,ia
psi7omotorie+ stereotipiile+ poate m!unt,i ni2elul e rela,ionare astfel n(4t inter2en,ia prin te7ni(i
(omportamentale au(e o real ameliorare+ ar+ in neferi(ire+ nu )i 2ine(area%
Antipsi7oti(e
D;TI*O8ENONE - HALOPE*I@OL - =+L$ - H mgQ3i
- =+=#K - =+L#? mgQMg(QUI
33
@I8ENILD;TI*PIPE*I@INA - PIMOUI@ - # - K mgQ3i
- =%G mgQMg(Q3i
*ISPE*I@ONA - =+=# - =+=H mgQMg(Q3i
Antiepresi2e
I%S%*%S%- 8L;O0ETINA - #+L$ - L mgQMg(Q3i
- SE*T*ALINA - #+L$ - L mgQMg(Q3i
- 8EN8L;*AMINA - #+L$ - L mgQMg(Q3i
A@T - CLOMIP*AMINA - H+G mgQMg(Q3i
Anti(on2ulsi2ante
ACI@ 1ALP*OIC
1ALPOAT @E SO@I;
CA*DAMAUEPINA -#=-L= mgQSgQ3i
Amfetamine
METIL8EN@INAT - #= - $= mgQ3i
Agoni)ti alfaarenergi(i
CLONI@INA - =+==$ mgQMg(Q3i
$. E)ol,ie i 7rognostic
@e)i (opiii (u tul!urare autist pot pre3enta+ uneori+ o m!unt,ire a rela,ionrii so(iale )i o
ae(2are a lim!a.ului+ totu)i+ a(e)ti (opii nu ating ni(ioat un ni2el optim e fun(,ionare+ rm4n4n toat
2ia,a epenen,i so(ial+ ne(esit4n supra2eg7ere permanent in partea familiei sau (7iar institu,ionali3area%
Stuiile longituinale au artat ( aproIimati2 LQG intre (opii auti)ti rm4n epenen,i so(ial "#K?&
)i oar #QG pot a2ea o e2olu,ie satisf(toare+ (u o!,inerea unui progres eu(a,ional (are s le ofere un gra
e inepenen,% Sunt totu)i (omuni(ate )i (a3uri (are pot a.unge la o !un fun(,ionare so(ial )i familial
ar (are nu se pot autontre,ine (a aul,i )i nu se pot (stori% LOTTE*+ #E?<+ (onsemna ntr-un stuiu (a
un pro(ent e #=P in (opiii auti)ti pot e2eni inepene,i%
La (opiii auti)ti pot aprea n timpB epilepsie+ simptome o!sesi2 - (ompulsi2e se2ere+ pot e!uta
tul!urri epresi2e ma.ore sau tul!urare !ipolar% Sunt stuii (are raportea3 o agra2are a simptomatologiei
la aoles(en, n aproIimati2 $=P in (a3uri%
8a(torii prei(ti2i ai e2olu,iei po3iti2e suntB
- FI-ul mai mare e ?=J
- folosirea lim!a.ului (a fun(,ie e (omuni(are e la $ aniJ
- eIisten,a e timpuriu a a!ilit,ii e .o( (onstru(ti2J
- rela,ie familial armonioas )i empati(
*;TTE* si DA*TAM+ #E?G au (onsierat ( poate fi important pentru e2olu,ie )i prognosti( n
Autism o!ser2area urmtoarelor trei (ara(teristi(iB
#% @a( unele (ara(teristi(i ale tul!urrii+ iagnosti(ate n perioaele pre)(olare )i aso(iate (u o
inteligen, normal+ n(ep s se atenue3e pe msur (e (opilul (re)teJ
L% EIisten,a unor semne e progresJ uneori+ n (iua !olii+ (opilul pare ( pe fie(are an
a(7i3i,ionea3 noi eprineriJ
G% Calitatea eu(a,iei familiale este important% Copilul autist (are nu !enefi(ia3 e un suport
eu(a,ional ae(2at nu poate fa(e progresele e (are ar fi (apa!il% Se aso(ia3+ astfel+ i3a!ilit,i se2ere e
n2,are%
L%L%L%T;LD;*A*EA ASPE*GE*
1.Istoric
'n #EHH+ HANS ASPE*GE*+ mei( austria(+ a es(ris pentru prima at (opiii (u ifi(ult,i e
n(arare so(ial )i a (ror tul!urare a enumit-o /psi7opatie autist/+ pentru a men,iona (ara(terul sta!il al
!olii%
34
Copiii (u afe(tare se2er a (apa(it,ii e rela,ionare so(ial semnau (u (opiii auti)ti es(ri)i e Leo
Manner+ e)i erau mai inteligen,i )i lim!a.ul lor era !ine e32oltat%
ASPE*GE* a (onstatat (a pa(ien,ii (u /psi7opatie autist/ erau iferi,i e (ei (u autism infantilJ
tul!urarea es(ris e LEO MANNE* a rmas ne(unos(ut spe(iali)tilor+ pentru ( lu(rarea pu!li(at n
lim!a german n #EHH nu a fost traus )i ifu3at% @in #E<#+ (4n LO*NA >ING a es(ris un grup e
persoane (u o pronun,at afe(tare a rela,iilor so(iale+ s-au reluat (er(etrile )i o!ser2a,iile pri2in
iferen,ierea tul!urrii Asperger e tul!urarea autist%
*e(unoa)terea /ofi(ial/ a a(estei entit,i se 2a fa(e a!ia n anii CE=+ (4n n IC@ #= apare pentru
prima at iagnosti(ul e Sinromul Asperger+ iar n @SM I1 Tu!urarea Asperger% EIist ns (ontro2erse
)i ispute pri2in istin(,ia ntre tul!urarea Asperger )i autismul nalt fun(,ional+ !ine aaptatB tul!urarea
Asperger este (onsierat e unii autori (a fiin eIpresie a unei forme mai pu,in se2ere e autism+ la (opiii
(u e32oltare (ogniti2 !un%
2.%efiniie
Tul!urarea Asperger este o tul!urare per2a3i2 e e32oltare (are se (ara(teri3ea3 printr-o afe(tare
a (omportamentului so(ial+ a intera(,iunii so(iale+ prin eIisten,a unor preo(upri )i interese restri(ti2e+
stereotipe+ spe(ifi(e autismuluiJ a(e)ti (opii au o !un fun(,ionare (ogniti2 )i e lim!a.+ (u (ara(teristi(i
spe(ifi(e 24rstei+ ar au o mare in(apa(itate e re3onare afe(ti2+ e eIprimare a re(ipro(it,ii emo,ionale+
e (omuni(are empati(%
A(e)ti (opii pot a(umula foarte multe informa,ii ntr-un anume omeniu+ ar ntr-o manier
me(ani(+ fr utilitate uneori
Lim!a.ul a(estor (opii este (ore(t gramati(al+ ar (u o intona,ie )i pro3oie parti(ular+ mar(at e
a(eea)i stereotipie )i peanterie%
A(east tul!urare a fost es(ris uneori (a personalitate s(7i3oi sau (a o psi7opatie autist
3.Epidemiologie
Tul!urarea Asperger este (onsierat a fi eItrem e rar+ (u o pre2alen, raportat e unele stuii e
=-##Q#=%=== "H#<+H#$&% EHLE*S )i GILLDE*G+ #EEG+ arat ( Tul!urarea Asperger poate apare la G-
HQ#=%=== e (opii% In(ien,a se pare ( este mai mare la !ie,i e(4t la fete% In ma.oritatea (a3urilor+ e!utul
se situea3 ntre G )i H ani%
.Etiop#togenie
Ca )i n autismul infantil+ (au3a tul!urrii Asperger rm4ne n( ne(unos(ut+ e)i fa(torii geneti(i
sunt (onsiera,i in (e n (e mai importan,iJ similaritatea (elor oua tul!urri sugerea3 posi!ilitatea
eIisten,ei unei etiologii (omune% EIist n literatura e spe(ialitate rapoarte pri2in eIisten,a (elor ou
entit,i (lini(e (7iar n a(eea)i familie "(eea (e (onfirm ipote3a geneti(&%
!. "riterii de di#gnostic i c#r#cteristici clinice
E2aluarea impli( o !un anamne3+ (are are la !a3 istori(ul e e32oltare a (opilului n toate
ariileB aspe(tul so(ial+ (omuni(are+ (omportament )i afe(ti2itate% EIaminarea fi3i(+ e o!i(ei+ nu arat
nimi( patologi(J a(e)ti (opii sunt (a )i (ei (u Autism InfantilB eutrofi(i+ armonio)i+ (u aspe(t pl(ut%
EIisten,a unor grae iferite e e32oltare a lim!a.ului+ (4t )i a e32oltrii (ogniti2e a impus
termenul e /Sinrom Asperger/+ (are este re3er2at (opiilor iagnosti(a,i (u Autism ar la (are lim!a.ul
este sufi(ient e !ine e32oltat%
IC@ #= (ontinu s foloseas( termenul e Sinrom Autist+ iar @SM I1 (onsier e.a Tul!urarea
Asperger%
@iagnosti(ul Tul!urare Asperger ne(esit emonstrarea afe(trii (alitati2e a intera(,iunii so(iale )i
eIisten,a (omportamentului restri(ti2+ repetiti2+ (u stereotipii )i in(apa(itatea e a re3ona afe(ti2 )i e a
a2ea triri empati(e - toate a(este moifi(ri apr4n la (opiii fr afe(tare (ogniti2 )i e lim!a.%
35
Putem spune (+ a(est (opil+ (are nu este un /autist 2era/+ are totu)i ifi(ult,i n rela,ionarea
so(ial+ are un lim!a. !ine e32oltat ar (are e)uea3 n aaptarea la (onteItul so(ial%
Lim!a.ul lor este (ore(t gramati(al+ are o intona,ie parti(ular )i o pro3oie !i3ar+ este mar(at e
pre,io3itate )i peanterieJ e)i n(ear( s fie (omuni(ati2i )i so(ia!ili ei nu reu)es( s fie a((epta,i e (ei e
o 24rst% FI-ul 2er!al este net superior FI-ului e performan,% A(e)ti (opii sunt nenemanati(i+ st4nga(i+
nepri(epu,i+ fr a!ilit,i sporti2e+ ar pot a2ea interese )i performan,e ntr-un anumit omeniu% Pot memora
ate+ (ifre+ nume proprii (u o mare u)urin, ar numai a( se n(area3 n sfera lor e interes "astronomie+
(7imie+ mu3i( et(&% Pot esena (u mare u)urin, )i talent persona.e in /esene animate/ sau pot rea
s(7ema imaginar a unei /ma)ini 7irauli(e/ pe (are 2or s o in2ente3e% Totul este mar(at totu)i e !i3ar )i
stereotipie% ;neori ialog7ea3 (u persona.e imaginare+ (rora le au nume proprii (iuate+ pot folosi
neologisme ar pot )i/in2enta neologisme/ n a(este .o(uri imaginati2e+ !ogate+ interesante (7iar+ ar e
(are nu se pot !u(ura e(at ei singuri "eI% un !ie,el (are ialoga (u Manatinu )i Manatina - persona.e pe
(are numai el le 2eea )i (rora el le use a(este nume&%
Criterii e iagnosti( @SM I1
A% EIisten,a afe(trii (alitati2e a intera(,iunii so(iale manifestate prin (el pu,in ou in
urmatoarele (riteriiB
#% Afe(tare mar(at a (omportamentelor non 2er!ale pre(umB a!sen,a pri2irii /o(7i n o(7i/+ lipsa
mo!ilit,ii )i eIpresi2it,ii fa(iale+ ineIisten,a gesturilor+ )i posturilor (orporale (u s(op e (omuni(are
interpersonalJ
L% In(apa(itate )i e)e( n ini,ierea rela,iilor (u (ei e o 24rstJ
G% Lipsa spontaneit,ii n eIprimarea !u(uriei sau pl(erii la nt4lnirea unei persoane agreate )i
in(apa(itatea e a mprt)i !u(uria (u (eilal,iJ
H% Lipsa re(ipro(it,ii emo,ionale )i so(ialeJ
D% EIisten,a unui pattern e (omportament (u interes )i a(ti2it,i restri(ti2e+ repetati2e )i stereotipe+
manifestate prin (el pu,in unul in urmtoarele (riteriiB
#% EIisten,a unei preo(upri anormale (a intensitate )i interes )i (are sunt (ara(teri3ate prin a(ela)i
pattern restri(ti2 )i stereotipJ
L% Aeren,a infleIi!il la rutin )i ritualuri proprii+ nonfun(,ionaleJ
G% Manierisme motorii stereotipe )i repetiti2e "eIB fluturarea sau rsu(irea m4inilor sau egetelor sau
mi)(ri (ompleIe e rsu(ire ale ntregului (orp&
H% 5o( persistent (u preo(upare intens pentru anumite pr,i ale o!ie(telorJ
C% Pre3en,a a(estor simptome etermin o afe(tare so(ial+ o(upa,ional sau n alte arii e
fun(,ionareJ
@% Nu eIist nt4r3iere n e32oltarea psi7omotorie sau e lim!a. "(opilul a folosit (u2inte singulare
p4n la L ani )i a n(eput s (omuni(e prin fra3e e la G ani&J
E% Nu eIist ni(i un semn e afe(tare (lini( generala sau a e32oltrii (ogniti2e sau a a!ilit,ilor
spe(ifi(e 24rstei "(u eI(ep,ia intera(,iunii so(iale&J
8% Nu sunt neplinite (riteriile pentru alte tul!urri per2a3i2e e e32oltare%
Manualul ela!orat e eIpertii OMS - IC@ #= pre3int astfel Sinromul Asperger "8<H%$&B
8 <H% $ Sinromul Asperger
- Lim!a.ul nu este afe(tat )i ni(i e32oltarea (ogniti2J (opilul a utili3at primele (u2inte la L ani )i
primele propo3i,ii la G aniJ (omportamentul aaptati2+ (urio3itatea + auto(ontrolul sunt la ni2elul 24rstei )i al
intele(tului% ;neori a!ilit,ile motorii sunt efe(tuoase+ (opiii au preo(upri )i a!ilit,i !i3are+ spe(iale+
parti(ulare%
- EIist anomalii n intera(,iunea so(ial )i re(ipro(itatea emo,ional%
- Comportamentul este mar(at e aspe(te stereotipe + restri(ti2e+ interese !i3are ar !ine
(ir(ums(riseJ "(ara(teristi(i spe(ifi(e )i (opilului autist&J mai pu,in fre(2ent se o!ser2 )i manierisme sau
.o(ul nefun(,ional (u o!ie(tele sau (u pr,i ale a(estora %
- Tul!urarea nu ntrune)te (riteriile altor tul!urri per2a3i2e+ sau s(7i3ofreniei+ tul!urrii e
personalitate e tip ananSast+ tul!urrii rea(ti2e e ata)ament%
Alte enumiriB - Psi7opatia autistJ
Tul!urarea s(7i3oi a (opilriei%
36
$.%i#gnostic difereni#l
@at fiin polimorfismul )i parti(ularit,ile a(estei tul!urri+ iagnosti(ul iferen,ial se impune a fi
f(ut (u urmtoarele mari grupe e tul!urriB
#% (u toate (elelalte tul!urri )i sinroame in(luse n Tul!urrile per2a3i2e e e32oltareJ
L% (u tul!urrile e n2,areJ
G% (u tul!urrile e lim!a. )i (omuni(areJ
H% (u !olile geneti(e )i e meta!olism (are pot pre3enta ta!lou autistJ
$% (u tul!urrile e personalitate e tip s(7i3oi )i s(7i3otipalJ
Astfel+ n primul r4n+ se 2a iferen,ia tul!urarea Asperger e Autismul infantil+ iar prin(ipalul
(riteriu e iferen,iere este lim!a.ul )i e32oltarea (ogniti2% Copilul (u tul!urare Asperger are un lim!a.
!ine e32oltat+ (u eIprimare gramati(al (ore(t "n timp (e (opilul autist 2or!e)te la persoana a II-a sau a
III-a&% 8un(,ia e (omuni(are e)uea3 (4teoat+ ar nu n totalitate+ a)a (um se nt4mpl n autism% 8un(,ile
(ogniti2e sunt superioare (elor pre3ente la (opilul (u autism% Aaptarea so(ial )i ni2elul intera(,iunii
so(iale este mult mai efi(a(e+ (u posi!ilitatea e eu(are )i e32oltare a a(estor a!ilit,i% Se poate eu(a )i
(re)te (apa(itatea e rela,ionare empati(+ n timp (e la (opiii auti)ti+ (u toate eforturile noastre+ ei /rm4n n
lumea lor/%
Copilul (u tul!urare Asperger poate prea n o(7ii (elorlal,i timi )i ru)inos+ n timp (e (opilul (u
autism este (onsierat !i3ar sau (iuat%
-@iagnosti(ul iferen,ial (u Sinromul *ett este mai u)or e f(ut+ pentru ( afe(tarea neurologi(+
(u ataIia trun(7iului+ ar+ n prin(ipal (u piererea a(7i3i,iilor motrii ale mem!relor superioare+ a.ut mult la
iagnosti(% Copilul (u tul!urare Asperger nu are tul!urri n sfera motorie+ poate a2ea un .o( stereotip (u
propriile m4ini sau egete+ ar nu a pierut a!ilitatea e a-)i utili3a m4inile% Pre7ensiunea nu este afe(tat -
a(esta fiin simptomul prin(ipal (are (ara(teri3ea3 Sinromul *ett% E2olu,ia (elor ou tul!urri este
foarte iferit+ (eea (e a.ut )i mai mult la iagnosti(ul iferen,ial% Copilul (u tul!urare Asperger fa(e
progrese n sfera so(ial )i motorie+ n timp (e (opilul (u Sinromul *ett se egraea3 treptat+ afe(tarea
neurologi( lu4n amploare%
-@iferen,ierea tul!urrii Asperger e tul!urarea e3integrati2 a (opilriei "fosta emen, Heller&
este u)or e f(ut+ (riteriul fiin progreien,a a(esteia in urm% In timp (e (opilul (u tul!urare Asperger
e2oluea3 po3iti2+ n tul!urarea e3integrati2 pro(esul este (u e2olu,ie nefa2ora!il% @e altfel+ n spatele
a(estei entit,i+ se pot afla tul!urri e meta!olism n( nee2ien,iate%
@e)i (opiii (u sinrom Asperger pot pre3enta (omportament (u note autiste+ (u ifi(ult,i e
relationare+ (u unele tul!urri e lim!a.+ pre3en,a malforma,iilor fa(iale "(u epi(antus + 7ipertelorism&+
nt4r3ierea mintal+ (are uneori este moerat sau se2er+ a.ut la iagnosti(ul iferen,ial%
Copilul (u tul!urare Asperger este armonios+ eutrofi(+ pl(ut la nf,i)are+ fr nt4r3iere mintal%
In2estiga,iile geneti(e - (romo3omiale )i meta!oli(e - elu(iea3 n final iagnosti(ul%
-Tul!urarea e personalitate s(7i3oi )i s(7i3otipal nu se poate iagnosti(a (a atare e(4t up #<
ani+ ar n pra(ti( am nt4lnit aesea e32oltare i3armoni( a personalit,ii e2ient (lini( e la o 24rst
mi(B $-? ani+ (eea (e impune iagnosti( iferen,ial (u tul!urarea Asperger% A(est iagnosti( iferen,ial este
(onsierat foarte ifi(il+ pentru ( pot eIista multe similituini ntre a(este ou entit,i (lini(e+ re(unos(ute
e manualele e iagnosti( "#<$ +HG#+HGL+HG$&%
5o(ul solitar+ in(apa(itatea e a-)i fa(e prieteni (u u)urin,+ lipsa re(ipro(it,ii emo,ionale (u
eIisten,a unui ni2el s(3ut e empatie+ g4nirea magi(+ lim!a.ul parti(ular supraela!orat sau (u metafore+
mar(at e stereotipii )i peanterie+ toate a(este trsturi pot fi (omune )i tul!urrii Asperger )i (opilului e
$-? ani (are 2a e32olta (a ault o tul!urare e personalitate% @e a(eea+ este estul e ifi(il a(est iagnosti(
iferen,ial )i numai e2olu,ia n timp ne poate a.uta la iagnosti(% EIist+ totu)i+ autori (are 2or!es( espre un
(ontinuum n tul!urrile psi7i(e "#<$&% S-ar putea (a tul!urarea Asperger (are e!utea3 n primii ani e
2ia, s fie (onsierat n 2iitor (a fiin o alt form e tul!urare e personalitate%
-@iagnosti(ul iferen,ial (u tul!urrile e n2,are )i (u tul!urrile e lim!a. )i (omuni(are sunt
ne(esare uneori (4n se aso(ia3 stereotipii )i ifi(ult,i e rela,ionare atorate efi(itului (ogniti2%
-EIistenta nt4r3ierii mintale aso(iate a(estor tul!urri u)urea3 iagnosti(ul+ eoare(e (opilul (u
tul!urare Asperger nu are nt4r3iere mintal+ iar lim!a.ul lui este ela!orat )i (ore(t gramati(al% MAPLAN )i
(ola!oratorii (onsier ( se impune a(est iagnosti( mai ales pentru (ei (u tul!urri e n2,are atorate
emisferului rept%
37
'.Tr#t#ment
'n pre3ent se (onsier ( nu eIist un tratament spe(ifi( pentru a(est pattern e (omportament%
;nii intre (opiii (u tul!urare Asperger pot !enefi(ia e te7ni(i e eu(a,ie spe(ial (u remeierea
parti(ularit,ilor e lim!a. "pot fi eliminate stereotipiile )i m!unt,i pro3oia&%
Pot !enefi(ia e te7ni(i e psi7oterapie e grup pentru n2,area a!ilit,ilor so(iale%
Psi7oterapia familiei este ne(esar+ prin,ii 2or n2,a ( tre!uie a((eptat a(est (opil (u /felul lui e
a fi/+ (are este ifi(il e s(7im!at% A(esti (opii pot a2ea rea(,ii nepre23ute la s(7im!are+ e a(eea este
ne2oie sa fie respe(tate rutinele )i stereotipiile lor+ iar a( familia este ne2oit s se mute sau s moifi(e
(e2a (are impli( )i (opilul (u tul!urare Asperger+ atun(i a(estuia i se 2a eIpli(a+ se 2or (uta moalit,i pe
(are a(esta s le a((epte% @e)i a(e)ti (opii se pot es(ur(a la )(oala+ au ne2oie totu)i e o nrumare
ae(2at ne2oilor )i parti(ularit,ilor lor%
Pe masur (e 2or (re)te+ este ne2oie e te7ni(i psi7oterapi(e+ e sftuire+ pentru n,elegerea )i
a((eptarea propriilor lor i3a!ilit,i pe (are+ e altfel+ le-au (on)tienti3at e mult% Tul!urrile epresi2e pot
fi astfel anti(ipate )i nlturate+ ntru(4t ris(ul e apari,ie al rea(,iilor epresi2e este foarte mare%
'n ultimii ani apar tot mai fre(2ent rapoarte n literatura e spe(ialitate espre utilitatea mei(a,iei
antipsi7oti(e e tip *isperion% Am utili3at a(est mei(ament%e ultim genera,ie+ n o3e ae(2ate+ e
=+=# - =+=L mgQSgQ3i+ (u re3ultate fa2ora!ile%
*. E)ol,ie i prognostic
Tre!uie s remar(m a!sen,a stuiilor longituinale n (a3ul (opiilor iagnosti(a,i (a a24n
tul!urare Asperger %
;nii (opii sunt (apa!ili s urme3e (ursurile )(olilor normale+ une sunt (onsiera,i /eI(entri(i/+ n
timp (e al,ii pot ne(esita program e eu(a,ie spe(ial pentru a-)i moela (omportamentul+ (are uneori
poate pre3enta )i raptusuri e agita,ie% Ca )i n autism+ se (onsier ( tul!urarea Asperger este o (oni,ie
psi7opatologi( (e afe(tea3 pe termen lung fun(,ionarea so(ial )i profesional%
'n perioaa ault se pare ( eIist o fre(2en, mare a tul!urrii epresi2e sau o!sesi2o-fo!i(e la
(ei iagnosti(ati (u tul!urare Asperger% ;rmrirea pe termen lung a unui grup e (opii (u /personalitate
s(7i3oi/ a artat persisten,a tul!urrilor (u o (re)tere a (omportamentului antiso(ial "HG$&%
3.T/L0/RARI %E "3M73RTAMENT 8I EM39I3NALE "/ %E0/T
:N "37IL1RIE 8I A%3LE;"EN91
4.1. TULBURAREA <IPER8INETIC CU DEFICIT DE ATENIE
1.Introd,cere
A(east tul!urare+ foarte fre(2ent n popula,ia infantil+ u)or e re(unos(ut n (omportamentul lui
/P7il neast4mpratul/ es(ris in se(olul al 0I0-lea e Heinri(7 Hoffman+ a suferit moifi(ri (onsiera!ile
n (eea (e pri2e)te terminologia )i (riteriile iagnosti(e e la pu!li(area @SM II%
Este impresionant numrul stuiilor e (er(etare in ultimii ani (e au (a o!ie(ti2 etiopatogenia+
tratamentul )i prognosti(ul a(estei tul!urri% ;na intre eIpli(a,ii ar fi a(eea ( a (res(ut in(ien,a a(estei
manifestri+ ( este par,ial re3istent la tratament+ iar stuiile longituinale (onfirm e2olu,ia uneori (tre
tul!urarea iso(ial%
38
@enumirea a(estui (omportament ifer ntre @SM " Attention efi(it Q 79pera(ti2it9 isorer& )i
IC@ #= " H9perSineti( isorers&+ e)i (riteriile utili3ate sunt asemanatoareJ sunt relatateB inaten,ia+
7ipera(ti2itatea+ impulsi2itatea )i (ara(terul per2a3i2 al manifestrilor%
@at fiin utili3area IC@-ului n ,ara noastr+ am intitulat (apitolul Tul!urare 7iperSineti(+ ar n
teIt 2om folosi termenul e Tul!urare HiperSineti( Q @efi(it e Aten,ie "TH@A&+ eIperien,a (lini(
(on2ing4nu-ne (+ ntr-ae2r+ (ele ou manifestri se eIprim mpreunJ isputele ntre autori au mai
iminuat n ultimii ani+ (u to,ii sunt e a(or ( efi(itul e aten,ie se manifest alturi e 7ipera(ti2itate )i
este n prim plan%
Se (onsier ( aten,ia+ memoria )i per(ep,ia urmea3 o traie(torie simultan )i interepenent+
interrela,ional n pro(esul e32oltrii%
2.Istoric
Copiii (u 7ipera(ti2itate+ efi(it e aten,ie )i impulsi2itate+ (u sau fr nt4r3iere mintal+ (u sau fr
tul!urri e (omportament+ erau enumi,i la sf4r)itul se(olului al 0I0-lea /iio,i ne!uni/+ iar !oala /ne!unie
impulsi2/+ /in7i!i,ie imperfe(t/ "LKL&%
'n #E=L+ STILL es(ria tul!urarea ntr-o moalitate (are poate fi (onsierat foarte ae(2at asta3iB
/(opiii a2eau efe(te ale (ontrolului motor+ a(e)tia erau 7ipera(ti2i+ in(apa!ili e a se (on(entra+ (u
ifi(ult,i e n2,are )i pro!leme e (onuit/% Autorul a o!ser2at n( e la n(eputul se(olului ( a(east
tul!urare este mai fre(2ent la !ie,i e(4t la fete )i s-a g4nit la o etiologie organi( sau psi7ogen%
Con(ep,ia (onform (reia etiologia TH@A ar fi e natur organi(+ a a2ut la !a3 panemia
e grip e up Primul *a3!oi Monial (t )i epiemia e En(efalit letargi( aparut (a urmare a
a(esteia% Copiii (are au supra2ie,uit au a2ut ulterior tul!urri se2ere e (omportament "H#<&%
ST*A;SS )i (ola!oratorii+ #EH?+ es(riu (opii (u nt4r3iere mintal (a a24n 7ipera(ti2itate+ lipsa
aten,iei+ impulsi2itate+ perse2erarea n a(,iuni inutile )i efe(te (ogniti2e% Se (onsiera ( a(e)ti (opii ar
a2ea le3iuni (ere!rale (7iar a( nu puteau fi puse n e2ien,% ST*A;SS a utili3at pentru prima oar
termenul e /Minimal !rain amage S9nrome/%
'n #EKL+ CLEMENTS )i PETE*S l-au nlo(uit (u termenul e /Minimal !rain isfun(tion/+ (on(ept
(are n(er(a un (ompromis ntre (ele ou etiologii "(ea organi( )i (ea psi7ogen&%
Eforturile e a a.unge la o terminologie unanim a((eptat n(ep (u @SM II+ (are folose)te termenul
e /Sinrom 7iperSineti( al (opilriei/% @SM III reenume)te tul!urarea (a fiin ATul!urare (u efi(it e
aten,ieN+ (u sau far 7ipera(ti2itate A@@ "Atention @efi(it @isorer&% A(east opinie a2ea la !a3 ipote3ele
lui @O;GLAS+ (itat e *;TTE* "#E<$& (are (onsiera ( etiologia se afl la ni2elul reglrii tonusului
aten,ional )i al (ontrolului in7i!itor al aten,iei% @SM III * moifi( in nou terminologia n A@H@
"Atention @efi(it H9pera(ti2it9 @isorer&%
Termenii e 7iperSine3ie - 7ipera(ti2itate se suprapun+ fiin aproape sinonimi (u simptomeleB eI(es
e a(ti2itate+ lips e oi7n+ ner2o3itate+ alergare+ (,rare+ trn(nealB
- 7iperSineti( - etimologie gre(eas(+ fiin folosit (u semnifi(a,ia e foarte a(ti2
- supraa(ti2 - etimologia latina
- 7ipera(ti2 este un termen 7i!ri (are a aparut n anii C?=% Se pare ( ini,ial a fost folosit e prin,i+
apr4n apoi )i n @SM%
Termenul e Afe(tare Cere!ral Minim " Minimal Drain @amage& )i are originea n o!ser2a,ia (
afe(tarea este pro2o(at e infe(,ii+ 7ipoIie+ traume "in(lusi2 (ele perinatale& )i etermin la a(e)ti (opii
efi(it e aten,ie )i 7ipera(ti2itate%
TermenulN amage Xa fost nlo(uit (u (el e X isfun(tionN+ a.ung4nu-se ulterior la terminologia
@isfun(,ie (ere!ral minim "Minimal !rain @isfun(tion&
Al,i termeni (are au fost folosi,i pe perioae s(urte e timp au fostB @efi(it e per(ep,ie+ @efi(it e
integrare psi7oneurologi(+ Tul!urarea impulsului 7ipera(ti2+ Sinromul (opilului 7ipera(ti2%
@e-a lungul anilor+ a fost (onsiera!il (onfu3ia ntre termenii )i (on(eptele e i3a!ilitate sau
tul!urare e n2,are% S-a orit (a a(est Aefi(it e aten,ieN+ (are interfer (u n2atarea s fie (onsierat
i3a!ilitate e n2,areJ e)i TH@A apare e multe ori mpreun (u IM )i ifi(ult,ile e n2,are+
ma.oritatea spe(iali)tilor fa( o istin(,ie (lar ntre tul!urri+ prefer4n s foloseas( termenul e
(omor!iitate%
Autorii engle3i )i germani (ontinu s foloses( termenul e tul!urare 7iperSineti(+ es(riin
a(east tul!urare n (apitolul Tul!urare e aten,ie% La fel )i la noi n ,ar+ mare parte in (lini(ieni l foloses(
(onsier4n ( efi(itul e aten,ie este intrinse(% Trau(erea n lim!a roman m!ra( iferite aspe(te
39
pre(umB Tul!urarea 7ipera(ti2itate Q efi(it e aten,ieJ Tul!urarea efi(itului e aten,ie (u 7ipera(ti2itateJ
Tul!urare 7ipera(ti2 (u sau fr inaten,ie%
2.%efiniie i cl#sific#re
TH@A este un sinrom (are repre3int o paraigm pentru o ae2rat tul!urare !io-psi7o-so(ial+
up (um afirma 5% M( C*ACMEN n L===%
Copilul 7ipera(ti2 are o (apa(itate e (on(entrare a aten,iei s(3ut+ ifi(ult,i e (ontrol a aten,iei+
manifestat prin impulsi2itate (omportamental )i (ogniti2+ pre(um )i nelini)te )i ner!are
neae(2ate%A(e)ti (opii nu au r!are+ nu stau pe lo( A ,opie intr-una A+ au ifi(ult,i n relationarea (u
(eilalti % A(este parti(ularit,i i fa( s fie permanent n e3a(or (u aul,ii )i s nu fie a((epta,i e (ei e
a(eea)i 24rst% Au ifi(ult,i )(olare (are nu se atorea3 IM+ (i lipsei e aten,ie+ e3organi3rii
(omportamentului )i stilului (ogniti2 impulsi2%
TH@A este (ara(teri3at printr-un e!ut pre(o(e+ nainte e 24rsta e ? ani+ )i printr-o (om!ina,ie
ntre 7ipera(ti2itate+ (omportament e3oronat )i lips e aten,ie+ in(apa(itate e utili3are (ore(t a
eprinerilor+ nelini)te+ impulsi2itate )i un mare gra e istra(ti!ilitate% A(este parti(ularit,i sunt
per2a3i2e )i persistente n timp "G#K&%
@efini,ia @SM I1 este aproape similar+ (u men,iunea ( a(est (omportament tre!uie s fie pre3ent
(el pu,in K luni )i s (uprin (el pu,in K in (ele [< (riterii )i n prin(ipalB neast4mpr+ in(apa(itate e a sta
lini)tit+ ni2el (res(ut e istra(ti!ilitate )i impulsi2itate%
8ormularea iagnosti(ului+ (onform @SM I1+ ne(esit pre3en,a fie a K simptome in grupul "#&
"inaten,ie&+ fie K (riterii in grupul "L& "7ipera(ti2itate Q impulsi2itate&+ spre eose!ire e IC@ #= (are (ere
pre3en,a a #-K (riterii in toate (ele trei (ategorii separate "G# - Inaten,ie +GL - Hipera(ti2itate + GG
-Impulsi2itate&% A(easta poate fi una intre (au3ele (are eIpli( marea iferen, a ratei e pre2alen, ntre
atele autorilor ameri(ani fa, e (ei europeniJ (riteriile IC@ sunt mai eItinse spre eose!ire e @SM une
simptomele +7ipera(ti2itate )i impulsi2itate sunt grupate mpreun %
Manualul statisti( al Aso(iatiei Ameri(ane e Psi7iatrie+ n (apitolul Tul!urri ale (opilriei )i
aoles(en,ei+ introu(eB @efi(itul e aten,ie )i Tul!urrile e Comportament @isrupti2e (u su!grupeleB
- @efi(it e Aten,ie Q Tul!urare Hipera(ti2
- @efi(it e Aten,ie Q Tul!urare Hipera(ti2 nespe(ifi(at
- Tul!urare e (onuit
- Tul!urare opo3itional R sfitoare
Clasifi(area IC@ #= introu(e n (apitolul Tul!urri e (omportament )i Tul!urri emo,ionale (are
apar e o!i(ei n (opilrie )i aoles(en, "8E= - 8E<&B
- 8%E= - Tul!urri 7iperSineti(e
- 8E=%= - Tul!urarea a(ti2it,ii )i aten,iei
-8E=%# Tul!urare 7iperSineti(a e (onuit
Pre3entm enumerarea (riteriilor e iagnosti( in (ele L taIinomii%
@SM I1 grupea3 #< semne (lini(e n ou liste istin(te% ;na pentru (ara(teri3area efi(itului e
aten,ie "inaten,iei&+ a oua pentru (ara(teri3area 7ipera(ti2it,iiQ impulsi2it,ii%
8ie K simptome (el pu,in in prima lista 1.I0!+"0+$!+ fie K simptome (el pu,in in (ea e-a oua list
2.<$("!-+$*$+!+" /I%(ul)$*!+!+".
1. I0!+"0+$!
a&aesea fa(e gre)eli in neaten,ie la )(oal sau n alt parteJ nu aten,ie etaliilorJ
!&are ifi(ult,i n a-)i men,ine aten,ia n (ursul .o(ului sau n timpul orelor e )(oalJ
(&aesea pare a nu fi atent la (e i se spune sau la (e i se (ere s fa(J
& nu are r!area (u2enit s ea aten,ie instru(,iunilor )i astfel nu reu)e)te s-)i termine
le(,iile "nu pentru ( nu poate s n,eleag sau pentru ( se opune&
e& nu reu)e)te s ea aten,ia (u2enit sar(inilor )i a(ti2it,ilorJ
40
f& i ispla(e+ e2it sau e2ine agresi2 (4n este o!ligat s epun un efort e aten,ie )i
mental sus,inutJ
g& aesea piere in neaten,ie lu(ruri sau o!ie(te (are-i sunt ne(esare "(r,i+ (aiete+
(reioane+ .u(rii&%
7& este foarte u)or e istras e (tre ori(e stimul eIteriorJ
i& este foarte /uitu(/ n (eea (e pri2e)te orarul )i a(ti2it,ile 3ilni(e
2.<$("!-+$*$+!+" / $%(ul)$*$+!+"
<$("!-+$*$+!+"!
a& se /foie)te ntr-una pe s(aun - / in m4ini )i in pi(ioare (4n tre!uie s stea pe s(aunJ
!& e multe ori se rii( in !an(a n (las sau e pe s(aun (4n este ne2oit s stea a)e3at
mai mult timpJ
(& (4n ar tre!ui /s stea (uminte/ el nu reu)este )i n(epe s alerge )i s (otro!ie sau s se
(a,ereJ
& i este foarte greu s /se .oa(e n lini)te/J
e& este tot timpul n mi)(are+ par( ar fi (onus e /un motor/ J
f& 2or!e)te mult+ nentre!atJ
I%(ul)$*$+!+"!
g& rspune nentre!at sau nainte (a ntre!area s fi fost formulatJ
7& este foarte ner!ator+ are mari ifi(ult,i n a-)i a)tepta r4nul la .o(ul (u reguliJ
i&e multe ori i ntrerupe sau i eran.ea3 pe (eilal,i
D% Simptomele e 7ipera(ti2itate+ inaten,ie sau impulsi2itate sunt pre3ente nainte e ? ani%
C% Pre3en,a simptomelor etermin isfun(,ionalitate fie a(as fie la s(oalaJ
@% @o2aa (lar a afe(trii (lini(e semnifi(ati2eB so(ial+ )(olar+ o(upa,ionalJ
E% Simptomatologia nu apar,ine unei alte tul!urri pre(um Tul!urri per2a3i2e e
e32oltare+ Tul!urri afe(ti2e+ Tul!urri anIioase+ Tul!urri iso(iati2e
Sunt pre3ente urmtoarele tipuri e TH@AB
- tipul (om!inatB efi(it e aten,ie )i 7ipera(ti2itateJ
- tipul preominant (u neaten,ieJ
- tipul preominant impulsi2 7ipera(ti2
Criteriile e iagnosti( IC@ #=
Criteriile n (er(etarea Tul!urrile 7iperSineti(e ne(esit pre3en,a efiniti2 a ni2elului anormal e
inaten,ie+ 7ipera(ti2itate )i nelini)te+ (are sunt persistente )i per2a3i2e n timp+ ar nu sunt eterminate e
autism sau tul!urri afe(ti2e%
Gu(! 1 #" -$+"$$= I0!+"0;$!% Cel pu,in K in urmatoarele (riterii sunt per3ente e (el pu,in K luni )i
au un gra e eIprimare ne(on(orant (u ni2elul e e32oltare al (opilului%
- aesea fa(e erori pentru (B nu a(or aten,ie etaliilorJ gre)e)te la )(oal+ la .oa( sau n alte
a(ti2it,i
- nu reu)e)te s ai! o aten,ie sus,inut n timpul le(,iilor sau (7iar la .oa(
- aesea pare ( nu as(ult (eea (e i se spune
- nu reu)e)te s fie atent la instru(,iuni )i s-)i termine le(,iile+ sau natoririle "a(est fapt nu se
atorea3 opo3i,iei sau in(apa(it,ii e a n,elege&
- asea este in(apa!il s-)i planifi(e )i organi3e3e a(ti2itatea
- aesea e2it natoririle (are ne(esit efort )i aten,ie sus,inutJ
- aesea )i piere o!ie(tele personale pre(umB piIuri (aiete+ .u(rii et(+
- este aesea istras e stimuli eIterni
- este uitu( n (ea mai mare parte a 3ilei
Gu(! 2 <$("!-+$*$+!+"% Cel pu,in trei in (riteriile urmtoare au persistat mai mult e K luni )i nu
(orespun e32oltrii (opilului
41
- aesea in m4ini sau in pi(ioare+ )i se foie)te pe s(aun
- se rii( e pe s(aun+ nu are r!are s stea a)e3at
- se (a,r sau ,opie )i alearg n situa,ii n (are ar tre!ui s stea lini)tit
- nu se poate .u(a n lini)te+ este glgios
- o2ee)te un pattern motor eI(esi2 e a(ti2 )i (are nu este eIpli(at e moifi(rile in meiu
Gu(! 4 I%(ul)$*$+!+" Cel pu,in unul itre (riteriile urmtoare e impulsi2itate persist e K luni (u
un gra ne(orespun3tor ni2elului e e32oltare a (opilului
- aesea rspune nainte (a ntre!area s fie formulat
- aesea nu are r!are n a-)i a)tepta r4nul
- aesea ntrerupe sau inter2ine n .o(ul sau (on2ersa,ia (elorlal,i
- aesea 2or!e)te prea mult
Gu(! > @e!utul nu este mai t4r3iu e ? ani
Gu(! ? P"*!5$*$+!+"!% Criteriile es(rise apar n mai multe situatiiJ (om!ina,ia inaten,ie -
7ipera(ti2itate este pre3ent at4t a(as (4t )i la )(oal "se 2or (ulege informa,ii e la (el pu,in ou surse&
Gu(! @. Simptomele es(rise etermin o semnifi(ati2 moifi(are n fun(,ionarea so(ial )i
o(upa,ional
Gu(! A. Tul!urarea nu ntrune)te (riteriile pentru tul!urri per2a3i2e e e32oltare+ episoul
epresi2 + sau tul!urarea anIioas+ episoul mania(al
ComentariiB eIist (opii (are pot pre3enta numai (riterii pentru @efi(itul e aten,ieJ al,ii (are pot
a2ea pro!leme numai la )(oal sau numai a(asB
Se es(riu B @istur!area a(ti2it,ii )i aten,iei
Tul!urarea e (onuit (u 7iperSine3ie
Alte tul!urri 7iperSineti(e
Tul!urarea 7iperSineti(+ nespe(ifi(at
To,i autorii sunt e (omun a(or (u aspe(tele (ontro2ersate ale efini,iei )i (riteriilor e iagnosti(
al a(estei tul!urri "LLHJ HLL&%
@iferen,ele ntre @SM )i IC@ sunt (onsiera!ile +eoare(e autorii ameri(ani (onsier ( minimum
K (riterii in (riteriile pentru A# sau (riteriile AL sunt sufi(iente pentru iagnosti(% Criteriile pentru # sunt
pentru ientifi(area @efi(itului e Aten,ie+ (riteriile pentru L sunt 7ipera(ti2itate - impulsi2itate%
Criteriile IC@ #= men,ionea3 toate simptomele+ at4t pentru efi(itul aten,ional (4t )i (ele pentru
7ipera(ti2itate - impulsi2itate%
O alt parti(ularitate a (lasifi(rii @SM n (a3ul a(estei entit,i TH@A este eIisten,a am!iguit,ilor
)i suprapunerilor %Criteriile+ a)a (um sunt ele formulate par a se repeta )i par a fi ne(lare% Simptomul < poate
fi (onsierat at4t tip e aten,ie (4t )i impulsi2itate sau (7iar am4nou%
IC@ #= pare a fa(e o es(riere (lini( a tul!urrii+ pre3ent4n neiferen,iat at4t parti(ularit,ile
efi(itului e aten,ie (4t )i ale 7iperSine3iei%
'n pofia a(estor nea.unsuri+ ne2oia unor (riterii unanim a((eptate este e2ient pentru a putea
ela!ora stuii e (er(etare (ore(teJ stuiile e epiemiologie+ etiopatogenie )i e psi7ofarma(ologie au
ne2oie e instrumente e lu(ruJ (lini(ianul este mai pu,in riguros n a ientifi(a (u at4ta s(rupulo3itate
(riteriileJ el este preo(upat e maniera e a!orare terapeuti(+ a(easta fiin+e (ele mai multe ori+
ini2iuali3at+ mar(at e parti(ularit,ile eu(a,ionale )i so(io-familiale ale (opilului%
3.Epidemiologie
@atele e pre2alen, n TH@A tre!uie supuse unor o!ser2a,ii pri2in (ore(tituinea
iagnosti(ului+ respe(ti2B (riteriile e iagnosti( utili3ate+ instrumentele e lu(ru "s(ale+ inter2iuri+
(7estionare&% Autorii @SM I1+ (on)tien,i e am!iguit,ile )i posi!ilit,ile e manipulare prin
s(7im!area pragului e simptome (erute e (riteriile opera,ionale+ au impus K )i nu $ simptome ale
listei% C7iar )i (u a(east men,iune+ @SM I1 raportea3 o pre2alen, e G - $P fa, e rapoartele
in Europa =%$ - #P ;M "<$&%
.Etiop#togenie
42
A)a (um este es(ris tul!urarea 7iperSineti(+ nu impli( ni(i o etiologie spe(ifi(% Teoriile )i
ipote3ele etiologi(e a!un+ ar ni(i una nu este n totalitate satisf(toare% Sinromul 7iperSineti( este+ fr
noial+ eIpresia simptomati( a unor 2ariet,i e fa(tori+ e a(eea unii autori prefera termenul e Sinrom
)i nu pe (el e tul!urare 7iperSineti(+ to(mai pentru ( nu eIist sufi(iente argumente pentru a elimita
a(east entitate%
Progrese (onsiera!ile au fost f(ute n ultimii ani pri2in !a3ele fi3iopatologi(e% Literatura
ultimilor $ ani a!un n stuii e neuro(7imie+ neuroimagerie )i geneti(+ (are sus,in teoria ( TH@A este
o tul!urare familial+ )i n (are eIist moifi(ri n meta!olismul monoaminelor )i n fun(,ionalitatea
(ir(uitelor neurale fronto-striate
!. %i#gnostic po(iti). "#r#cteristici clinice
E2aluarea unui (opil (u 7ipera(ti2itate ne(esitB
-inter2iul (lini( (u prin,ii+ o!ser2a,iile profesorilor sau n2,torilor )i o!ser2a,ia (lini( ire(tJ
e2aluare psi7ologi( )i pro!e e la!orator
- inter2iul (lini( este prima etap a iagnosti(ului o!,in4nu-se astfel pre,ioase informa,ii espre
istori(ul e !oal+ante(eentele fi3iologi(e )i patologi(e+ e32oltarea psi7omotorie+ (oni,iile e 2ia, ale
(opilului )i (ara(teristi(ile familiei%
- eIist n pre3ent o multituine e instrumente e e2aluareB s(ale stanari3ate+ (7estionare+
inter2iuri (lini(e stru(turate (are pot fi apli(ate at4t prin,ilor (4t )i eu(atorilor sau profesorilor+ astfel se
o!,in informa,ii 2aloroase+ at4t pentru (er(ettori (4t )i pentru (lini(ieni%
@atele o!,inute in apli(area a(estor (7estionare sunt (ompletate (u o!ser2a,ia ire(t a (opilului n
sala e .oa( - singur )i+ ulterior+n intera(,iune (u al,i (opii%
E2aluarea mei(al - impli( eIamen somati( )i neurologi( pentru ientifi(area e2entualelor !oli
aso(iate )i a tul!urrilor e (ooronare fre(2ente la (opiii (u suferin, neonatal%
E2aluarea psi7ologi( - (u teste psi7ometri(e+ ne pre(i3ea3 ni2elul e32oltrii (ogniti2e "FI&% Nu
eIist teste pentru ientifi(area TH@A (i oar pentru sta!ilirea graului e se2eritate al efi(itelor J testele
pentru aten,ie )i 2igilen,a nu sunt foarte utile atorit spe(ifi(it,ii foarte s(3uteJ totu)i au 2aloare n
(er(etareJ
Teste para(lini(e (u 2aloare patognomoni( n TH@A nu eIistJ EEG-ul+ CT-ul nu au (ara(teristi(i
istin(ti2e+ pentru TH@A ele a.ut oar la iagnosti(ul iferen,ial+ la fel (a )i s(reeningul 7ematologi(+
urinar )i para3itar+ (are ne pot a.uta n a e2ien,ia o tul!urare somati(+organi(a n (are 7ipera(ti2itatea este
oar simptom%
'n urma a(estor e2aluri )i o!ser2a,ii se poate nota profilul (lini( psi7iatri( al (opilului (u TH@A
astfelB (opilul 7iperSineti(+ (u efi(it e aten,ie este un (opil la (are familia sau eu(atorii au o!ser2at n(
e la G-K aniB /agita,ie (ontinu/+ /o fire neo!osit (are toat 3iua ar ,opi/+ / in m4ini )i in pi(ioare
(4n st pe s(aun/+ /(opil neas(ulttor+ neatent+ (are tre(e rapi e la o a(ti2itate la alta/+ /(are pare a nu te
as(ulta (4n 2or!e)ti/+ /(opil (are nu are stare/+ /(opil (are 2or!e)te uneori ntr-una+ (are ntrerupe aultul
orin s-i fie satisf(ute imeiat (erin,ele/+ /(opil nera!tor+ (are nu poate s-)i a)tepte r4nul la .oa(+
(are ntrerupe )i eran.ea3 .o(ul (elorlal,i (opii/%
Am (ara(teri3at (omportamentul 7ipera(ti2 Q impulsi2 )i lipsa e atentie folosin eIprimri u3uale
ale prin,ilor sau profesorilor )i (are se regses( n (7estionarele )i inter2iurile u3ualeJ
- (opilul 7iperSineti( poate pre3enta sau nu tul!urri e lim!a.+ e n2,are )iQsau nt4r3iere mintalJ
- pre3int sau nu Epilepsie )iQsau tul!urri neurologi(e minoreJ
-uneori anamne3a poate arta ( 7iperSine3ia o!ser2at la G-$ ani s-a agra2at )i s-a (ompli(at prin
aso(ierea treptat a (omportamentului opo3i,ionistQsfitor a refu3ului )(olar+ a a(telor eli(tualeB furt+
min(iun+ (omportament agresi2+ (onsum e al(ool )i roguriJ
- (opilul (u TH@A poate a2ea aso(iat uneori )i tul!urri anIioase+ fri(i+ tul!urri e somn sau
apetit% Nelini)tea motorie este aesea u!lat e teama e ntre!ri anIioase repetateJ nu are stare+ se agit
nelini)tit a)tept4n e2enimentul pe (are-l (onsier nepla(ut+ e)i mama n(ear( s-l lini)teas(%
HiperSine3ia )i lipsa e aten,ie se a((entuea3 n (oni,ii e stres emo,ionalJ anIietatea anti(ipatorie este
aesea u!lat e TH%
8ormele (lini(e men,ionate e @SM I1 suntB
#% tipul (om!inatB @efi(it e aten,ie )i Hipera(ti2itateJ
L% tipul preominantB (u Hipera(ti2itate )i Impulsi2itateJ
G% tipul preominantB (u Inaten,ieJ
43
Clasifi(area IC@ #=+ (are enume)te simptomatologia (a fiin tul!urare 7iperSineti(+ (omentea3B
- /se 2a (onsiera @efi(it e aten,ie+ atun(i (4n (opilul nu ntrune)te (riteriile pentru
7ipera(ti2itateQimpulsi2itate/J
- /se 2a (onsiera Tul!urare e a(ti2itate atun(i (4n nu sunt ntrunite (oni,iile pentru inaten,ie/J
- /se 2a (onsiera tul!urare n prin(ipal la )(oal sau n prin(ipal a(as/J
IC@ #= men,ionea3 patru (ategorii ar a(estea nu par a fi foarte !ine elimitate - (omor!iitatea (u
tul!urarea e (onuit este luat n (onsierare+ apar4n astfel urmtoarele (ategoriiB
- pertur!area a(ti2it,ii )i aten,iei - (riterii pentru tul!urarea 7iperSineti( fr (riterii e tul!urare
e (onuitJ
- tul!urare 7iperSineti( )i e (onuitJ
- alte tul!urri 7iperSineti(eJ
$.Inter#ci,ne i comor5idit#te in T<%A
Cele mai fre(2ente tul!urri (are se aso(ia3 (u TH@A suntB
#% tul!urarea opo3i,ional - sfitoareJ
L% tul!urarea e (onuitJ
*ata (omor!iit,ii (u TH@A este e$= - K=P% 'ntr-ae2r+ n pra(ti(a (lini(+ un (opil (u tul!urare
e (onuit pre3int fre(2ent )i tul!urare e opo3i,ie )i tul!urare 7iperSineti(% Aso(ierea a(estor trei
tul!urri este foarte fre(2ent nt4lnit+ iar prognosti(ul este efa2ora!il mai ales (4n eIist )i fa(tori so(io-
familiali pertur!atori%
G% tul!urrile e n2,are se aso(ia3 fre(2ent (u TH@A+ (omparati2 (u alte tul!urri psi7i(e la
(opil% *ata (omor!iit,ii este e #$-G= P n prin(ipal pentru tul!urrile e (itit fa, e (ele e (al(ul
matemati(J )i n (a3ul a(estei (omor!iit,i prognosti(ul e2ine nefa2ora!il iar e (ele mai multe ori n timp
se aso(ia3 )i alte tul!urri pre(um tul!urrile isrupti2e%
H% *ata (omor!iit,ii (u tul!urrile afe(ti2e )i tul!urrile anIioase este estul e mareB #$-?$P%
Tul!urrile istimi(e )i tul!urrile epresi2e ma.ore sunt (onsierate (a fiin n prin(ipal aso(iate% 'n
familiile (opiilor (u TH@A eIist fre(2ent rue e graul I (u tul!urri afe(ti2e% Se (onsier ( at4t
tul!urrile 7iperSineti(e (4t )i tul!urrile afe(ti2e se reunes( n a(elea)i familii% Stuii mai re(ente
men,ionea3 legatura TH@A (u tul!urrile afe(ti2e !ipolare "forma prepu!eral& "$G&%
$% ;n alt tip e (omor!iitate nt4lnit la (opiii (u TH@A este tul!urarea Tourette+ rata (res(4n e
la G=-$=P%
K% Copiii (u 'nt4r3iere mintal pot pre3enta aesea 7ipera(ti2itate - impulsi2itate )i efi(it e aten,ie+
ar nu ntoteauna ntrunes( (riteriile e (er(etare pentru TH@A% Comor!iitatea (u ntar3ierea mintal este
pre3ent la $=P in (opiii (u TH@A%
?% A!u3ul e al(ool sau roguri este e asemenea o tul!urare (omor!ia la aoles(en,ii sau la
aul,ii (u TH@A%"LLH&
+.%i#gnostic,l difereni#l
Pentru a elimita a(east entitate iagnosti(+ at4t e 7eterogen )i (u (ea mai mare rat e
(omor!iitate+ iagnosti(ul iferen,ial 2a (uprine mai multe etape
A% O ($%, "+!(, e iagnosti( iferen,ial 2a fi a(eea (u toate tul!urrile organi(e somati(e+
sen3oriale sau neurologi(e (are pot m!r(a aspe(tul 7iperSine3iei sau al inaten,iei )i (are sunt eterminate
e fa(torii toIi(i+ infe(,io)i+ traumati(i+ tumorali+ alergi(iJ
#% IntoIi(a,iile a(ute pot a2ea un aspe(t e tul!urare 7iperSineti( (u efi(it e aten,ie+ atorat unor
su!stan,e (aB al(oolul+ rogurile+ mei(a,ia psi7ostimulent+ feno!ar!italul+ teofilina+ (ar!ama3epina%
L% Tul!urri ale sistemului ner2os (entral pro2o(ate e traumatisme (raniene+ infe(,ii a(ute e tip
meningoen(efalit !a(terian sau 2iral (4t )i pro(esele eIpansi2e intra(raniene+ n prin(ipal (ele (u
lo(ali3are frontal+ (are pot etermina agita,ie psi7omotorie (u 7ipera(ti2itate+ impulsi2itate (u sau fr
efi(it e aten,ieJ
G% Tul!urri sen3oriale (u efi(it e au3 sau 23 (are etermin inaten,ie )i nelini)te motorieJ
H% Lipsa e aten,ie atorat uneor s(urte manifestri paroIisti(e e tip a!sen,% Copilul (u Epilepsie
)i (ri3e tip a!sen, este (onsierat aesea (a fiin /neatent la ore/J
44
$% Afe(,iuni somati(e peiatri(e a(ute sau (roni(e pre(umB para3ito3e intestinale+ malnutri,ie+
e!utul unor afe(,iuni 7ematologi(e+ afe(,iunile alergi(e a(ute sau (roni(e pot moifi(a (omportamentul
(opilului+ lu4n aspe(tul 7iperSine3iei (u impulsi2itateJ
D% O alt (ategorie e iagnosti(e (are tre!uie iferen,iate e TH@A sunt a(ele entit,i
psi7opatologi(e (are pot interfera (u aten,ia )iQsau a(ti2itatea )i (are sunt (onsierate (omor!ie e (tre
unii autori ">EISS+ #EEKJM( C*ACMEN+ L===&% Efortul iagnosti(ului iferen,ial 2a fi a(ela e a au(e
argumente pentru primorialitatea etiopatogeni( )i (lini( a TH@A% Astfel+ se 2or elimina in iagnosti(B
#% 'nt4r3ierile mintale )i tul!urrile e n2,are n (are apare (omportamentul 7iperSineti( )i
tul!urarea e aten,ie+ (a urmare a efi(itului (ogniti2% ;nii intre (opiii (u 7ani(ap intele(tual pot e32olta
inaten,ie )i impulsi2itate+ (a urmare a (on)tienti3rii a(estui efe(t sau n (onteItul afe(trii su!stan,ei
(ere!rale prin fa(tori intra- sau perinatali%
L% Tul!urrile e (omportament la (opilul mai mare )i aoles(ent pot apare pe funalul unor
trsturi e temperament e tip (oleri( sau sang2in )i (are se (ara(teri3ea3 uneori printr-un eI(es e
a(ti2itate )i un s(3ut ni2el al (ontrolului pulsiunilor% Alteori+ (opiii (u sinrom 7iperSineti( o!ser2at in
primii ani e 2ia, pot e2olua spre tul!urri opo3i,ional-sfitoare+ tul!urri isrupti2e sau tul!urri e
(onuit )i atun(i a(estea pot fi (onsierate (omor!ieJ
G% Tul!urrile e ata)ament pot lua uneori aspe(tul 7iperSine3iei% A!u3ul )i negli.area (opilului mi(
pot etermina apari,ia ulterioar a efi(itului e aten,ieJ
H% Tul!urarea ti(urilor - Malaia Gilles e la Tourette este (itat e mul,i autori (a fiin (omor!i
(u TH@A "DIE@E*MAN&% @e fapt+ este greu e spus (4t sunt e intri(ate simptomele la unii (opii%
Pre3en,a fre(2ent a mi)(rilor in2oluntare+ at4t e polimorfe uneori+ etermin un mare is(onfort (u
a((entuarea 7iperSine3iei )i a tul!urrii e aten,ie% Preo(upat e a-)i (ontrola a(este mi)(ri+ (opilul e2ine
)i mai nelini)tit ar )i mai neatent+ (u (ri3e e m4nie )i impulsi2itate% Este greu e pre(i3at (4t este
Sinromul 7iperSineti( tul!urare (omor!i (u tul!urarea ti(urilor sau (4t este un (ompleI e simptome%
Mare parte in stuiile etiopatogeni(e pentru TH@A a fost f(ut )i pe (opiii (u malaia Tourette+ to(mai
at fiin eItrem e marea apropiere )i intri(are a simptomatologiei%
$% Tul!urrile afe(ti2e - este ne(esar a fa(e iagnosti( iferen,ial )i (u tul!urarea afe(ti2 !ipolar+
(are la pu!ertate poate e!uta (u episo mania(al+ ifi(il e iferen,iat la e!ut% La pu!ertate+ episoul
mania(al sau 7ipomania(al se manifest e (ele mai multe ori prin 7ipera(ti2itate+ p4n la agita,ie
psi7omotorie+ 2or!ire eI(esi2+ afe(tarea aten,iei 2oluntare+ a(te impulsi2e+ e3in7i!i,ie seIual (u note
parti(ulare la pu!ertate% @e!utul relati2 !rus( al simtomatologiei la un (opil anterior normal a.ut la
efe(tuarea iferen,ierii e TH@A%
K% Tul!urrile anIioase - )i n prin(ipal tul!urrile o!sesi2 R (ompulsi2e la (opil ne(esit
iagnosti(ul iferen,ial (u TH@A% AnIietatea (opilului fo!i( ia aspe(tul 7iperSine3iei )i neaten,iei iar a(tele
(ompulsi2e sunt aesea (onfunate (u lipsa e (ontrol a pulsiunilor% @e altfel+ mul,i intre autori (onsier
( TOC la (opil este (omor!i (u TH@A n propor,ie e H?P in (a3uri "#$?&%
Ata(ul e pani( la (opil se poate manifesta 3gomotos /(opilul este nelini)tit+ se agit prin (as+ nu-
)i gse)te lo(ul+ tre(e e la o a(ti2itate la alta+ 2or!e)te mult+ pre(ipitat+ repet4n ntre!rile+ ,opie pe lo(
pri2in ngri.orat n .ur+ ni(i o a(ti2itate nu-i poate atrage aten,ia mai mult e (4te2a se(uneQminute/J ar
aspe(tul paroIisti( l iferen,ia3 rapi e TH@A+ n (are nelini)tea este (ontinu%
1=.Tr#t#ment
S(7emati(+ managementul terapeuti( al TH@A (uprineB
A% Inter2en,ia psi7oterapeuti(B
#% psi7oterapia familieiJ
L% psi7oterapia ini2iualJ
G% psi7oterapia e grupJ
D% Inter2en,ia mei(amentoasJ
#% Psi7oterapia familiei - Consilierea prin,ilor este etapa (ea mai important )i mai ales ne(esar la
e!utul tratamentului%
Prin,ii tre!uie a.uta,i s n,eleag tul!urareaJ li se 2or furni3a informa,ii pri2in simptomele+
etiologia+ in(lusi2 n(r(atura geneti(+ atun(i (4n este (a3ulJ se 2or elimina pe (4t posi!il sentimentele e
45
(ulpapili3are ale a(estoraJ unii prin,i se n2ino2,es( re(ipro( pentru atituinea eu(a,ional+ (eea (e
(reea3 (onfu3ie n e(i3iile lor )i (re)te ifi(ultatea terapiei%
Op,iunile e tratament 2or fi luate mpreun +(u eIpli(area efe(telor se(unare )i a efi(a(it,ii+ (4t )i
e2olu,ia !olii (u prognosti(ul ei% Consilierea prin,ilor se poate fa(e n (uplu sau n grup+ (u ifu3area
informa,iei prin !ro)uri+ (r,i )i prin orientarea spre grupuri e suport%
Este eose!it e important a (unoa)te pun(tul e 2eere al prin,ilor )i ifi(ult,ile a(estora n a
eu(a un (opil 7iperSineti(J este greu s trie)ti alturi e un astfel e (opil+ e a(eea a(e)ti prin,i au ei
n)i)i ne2oie e un suport "#<$&%
Prin,ii 2or fi n2,a,i s o!ser2e )i s manipule3e antura.ul+ in(lusi2 (el )(olar+ promo24n
moalit,i )i oportunit,i (are s amene3e 7iperSine3ia (opilului lor+ pre(umB lo(uri e .oa( n (are a(esta
s se simt !ine+ une s fie rspltit pentru ( a reu)it s fie atent mai mult timp+ a(olo se 2or afla )i
.u(riile preferate )i (are i atrag aten,ia% Se 2a a2ea gri. s se .oa(e n grupuri mi(i )i s fie rspltit pentru
gesturile lui e grup )i aten,ie la regulile .o(ului%
A(e)ti prin,i 2or (ontinua s-i ofere (opilului a(elea)i (oni,ii )i a(as "#<$&B
- 2a primi (el mult ou .u(rii oat+ 2or limita 2i3iteleJ (opilul nu 2a fi suprastimulat n ni(i un
felJ
- prin,ii 2or nota (omportamentul (opilului n timpul unor eIer(i,ii% Spre eIemplu+ a)e3area la
mas sau (on(entrarea pe un .o( e pu33le% Comportamentele ae(2ate 2or fi rspltite prin (u2inte e
n(ura.are )i gesturi (ale+ e2entual un mi( (aou+ iar (omportamentele inae(2ate 2or fi ignorate+ n (iua
protestelor (opilului
- prin,ii 2or fi n2,a,i s ea instru(,iuni (lare (a rsplat+ s ignore sau (7iar s peepseas(
atun(i (4n este ne2oie+ folosin /time-out/% Copilul 2a fi us ntr-un meiu nestimulant+ sra(+ n (are nu
mai apar rentriri po3iti2e%
'n a!sen,a unor stru(turi ae(2ate (are s efe(tue3e legtura ntre terapeut )i )(oal se 2or instru(ta
prin,ii sau se 2a purta o (oresponen, (u profesorii% Ieal ar fi (a asistentul so(ial )i psi7opeagogul s
forme3e e(7ip (u terapeutul+ psi7ologul )i mem!rii a(ti2i ai familiei%
'n )(oal+ profesorii 2or tre!ui s ai! un (omportament iferen,iat fa, e (opilul (u TH@A - 2or
utili3a plata sim!oli(+ regulile e (onuit n (las+ (on(entrarea aten,iei asupra (onuitelor po3iti2e+ 2or
utili3a pau3e )i re(ompense% 1or fi utili3ate /note informati2e/ 3ilni(e ntre prin,i )i profesori% Caietul e
teme 2a fi semnat )i re23ut 3ilni( e (tre prin,i )i profesori%
L% Psi7oterapia ini2iual )i e grup are (a o!ie(ti2e urmtoareleB
- antrenarea )i formarea a!ilit,ilor so(ialeJ
- n grup+ e preferin, la )(oal se 2or ientifi(a (omportamentele ,int )i 2or fi (ore(tate prinB
imita,ie+ eIer(i,iu+ rentrire po3iti2 - meierea (onfli(telorJ
- n2,area te7ni(ilor e (ooping pentru reu(erea agresi2it,iiJ
- antrenarea a!ilit,ilor e n2,are - este o form spe(ial e nrumare ini2iual sau e grup )i
(are-l n2a, pe (opil s fie mai orientat+ s-)i utili3e3e timpul efi(ient+ s-)i (ontrole3e temele+ s ia noti,eJ
- moifi(rile (ogniti2e )i (omportamentale (u asimilarea te7ni(ilor e re3ol2are a pro!lemelor pot
fi reali3ate ini2iual sau n grupJ
Etapele ar fiB
- anga.area (opilului ntr-o rela,ie terapeuti( po3iti2 "prin )ein,e ini2iuale&J
- remeierea stimei e sine )i (re)terea (omplian,ei terapeuti(eJ
- a!orarea e2entualelor triri epresi2e sau anIioaseJ
- a.utarea pa(ientului n asumarea responsa!ilit,ilorJ
- moifi(ri (omportamentale (u rentriri po3iti2e n iferite situa,ii+ autorspltire )i imita,ieJ
Copiii pot !enefi(ia eB
- inter2en,ie terapeuti( re(rea,ional - ne(esit eIisten,a unei persoane e suport eIterioar familiei
)i (are l n2a, pe (opil a!ilit,ile e a se re(reea+ e a e32olta rela,ii (u al,i (opii+ e a-)i organi3a timpul
li!er%
EIist posi!ilitatea (a prin,ii s anga.e3e+ o at sau e ou ori pe sptm4n+ o persoan+ (are s
2in a(as )i s-l a.ute pe (opil+ ini,iin a(ti2it,i re(reati2e aaptate parti(ularit,ilor a(estuiaJ alt
posi!ilitate sunt ta!erele spe(iale%
Pentru pre)(olari programul poate fi ini2iuali3at astfel "(onform re(omanrilor lui ETT*ICH+
#EEE&B
- n2,area a!ilit,ilor (ogniti2e refleIi2eJ
46
- m!unt,irea auto-(ontrolului (u n2,area te7ni(ilor e re3ol2are a pro!lemelorJ
- e2itarea gre)elilorJ
- m!unta,irea (apa(it,ii e a sta a)e3atJ
- m!unt,irea utili3rii resurselor intele(tuale )i energeti(e
G% Tipuri e mei(a,ie utili3ate n TH@A
'n tratmentul farma(ologi( al TH@A au fost utili3ate numeroase formule (7imi(e% Iniferent e
formula folosit sunt ne(esare (4te2a prin(ipii generale e tratament )i anumeB
- pa(ientul )i familia 2or fi anun,a,i in 2reme e alegerea mei(amentelor+ e efe(tele se(unare
sau e s(7im!area lor n (a3 e inefi(ien,J
- se n(epe (u o3e mi(i+ (are se (res( treptat+ p4n la un (ompromis re3ona!il ntre efi(a(itate )i
efe(te se(unareJ
- familia 2a fi a2erti3at e faptul ( mei(amentele nu sunt /minune/ )i nu 2or 2ine(a eoat )i
rapi toate simptomeleJ
- se 2a (re)te )i efe(tul pla(e!o es(riin n etaliu efe(tele mei(amentuluiJ se 2a aso(ia la
a)teptrile familiei )i uitarea (omportamentului anteriorJ
- (4n se foloses( psi7ostimulente se 2a informa familia e reti(en,ele )i restri(,iile pri2in a(east
mei(a,ie n ,ara noastr "n tre(ut nu puteau fi pres(ise e(4t n regim spe(ial (u tim!ru se( &
@urata e aministrare )i urata tratamentului sunt ini2iuali3ate%
a% Literatura e spe(ialitate este in2aat e lu(rri e (er(etare e psi7ofarma(ologie pri2inB
mei(a,ia stimulant e tip amfetamini(% M( C*ACMEN+ L=== re(omanB
- @eItroamp7etamine - =+#$-=+$ mgQSg(Qo3+ e L oriQ3i "o3a total \H=mgQ3i&J
- Met7ip7eniate R =+G-#mgQSg(Qo3+e G oriQ3i "o3a total\K=mgQ3i&J
- @eItroamp7etamine )i sruri e amfetamine R =+#$-=+$mgQSg(Qo3 "o3a totala \Hmg&J
- Pemolin - #-GmgQ3i
Tratamentul psi7ostimuant este utili3at e aproIimati2 $= e ani+ n prin(ipal n S;A )i numeroase
rapoarte le o2ees( utilitateaJ totu)i eIist ,ri +printre (are )i ,ara noastr n (are a(este su!stante sunt
utili3ate (u par(imonie% Efe(tele (itate suntB
- reu( (omportamentul motorJ
- m!unt,es( rela,ionarea so(ialJ
- au( m!unt,iri )i n plan (ogniti2J
@e)i sunt at4t e luate+ psi7ostimulantele sunt aministrate rareori la noi n ,ar% Numai presiunile
in partea familiilor "!ine informate n ultimii ani+& i-au eterminat pe unii mei(i neuropsi7iatri in ,ara
noastr s utili3e3e amfetaminele% Totu)i+ ele nu se utili3ea3 n pra(ti(a (urent+ prefer4nu-se alte formule%
!% Mei(a,ia antiepresi2
A@T - Imipramina R =+?-GmgQSg(Q3i
- Amitriptilina R =+?-GmgQSg(Q3i
- Clomipramina - L$-#== mgQ3i
IS*S - 8luoIetina - #=-H=mgQ3i
D;P*OPION - #$=-G== mgQ3i
A(este mei(amente sunt (onsierate e (tre autori (a fiin e a oua alegere% A(,iunea
lor opaminergi( )i noraenergi( a.ut la m!unt,irea (omportamentului% Teama e
efe(tele se(unare (aria(e impune monitori3area EEG% ;nii autori re(oman )i
antiepresi2ele e tip IMAO - 8enel3ina - #= - H= mgQ 3i
- Pergilin -#= - H= mgQ 3i
EIperien,a noastr (lini( este reus n utili3area IMAO% Teama e efe(te se(unare ne o!lig la
reti(en, n a(east aministrare% ;tili3m (u relati2 efi(a(itate A@T"#-L t!Q3i& )i IS*S%
(%Antipsi7oti(e
- Haloperiol R =+=LR=+=?mgQSQ3i
- Tioria3in - #-KmgQSg(Q3i
- *isperiona - antipsi7oti( e nou genera,ie+ a fost utili3at )i la (opii n o3e e =+=#-=+=K mgQSQ3i+
(u su((es% Lipsa stuiilor la (opii inter3i(e ns+ eo(amat+ utili3area lui su! #H ani% Sperm (a stuii
47
farma(ologi(e (ontrolate u!lu or! s au( argumente n fa2oarea a(estui mei(ament pe (are noi l-am
folosit la (opii+ (onsier4n ( ntr-ae2r este efi(a(e%
% Anti(on2ulsi2ante - Car!ama3epin #=-G= mgQSg(Q3i
- A(i 2alproi( )i 2alproat e soiu #=-G=mgQSg(Q3i
e% Alte mei(amente-
- Cloniine R =+==GR=+==H mgQSg(Q3i
G%Ini(a,ii e regim alimentar - la (opiii (u 7iperSinetism au fost propuse n( in #E?= e (tre
8iengol% Prin(ipiile ietei e eliminare s-au !a3at pe ipote3a ( simptomele (omportamentale (4t )i (ele
legate e aten,ie erau pro2o(ate e alergia la o serie e (omponente pre(umB sali(ila,ii sau (oloran,ii+
(onser2an,ii )i aromele artifi(iale+ 3a7rul rafinat+ (ofeina+ Iantina in !uturile r(oritoare%
Autori pre(um Gra7am+ #EEE )i >EISS+ #EEK+ (ontinu s re(omane aso(ierea regimului
alimentar n tratamentul (opiilor (u Sinrom 7iperSineti(+ e)i stuiile pri2in efi(a(itatea a(estuia sunt
(ontro2ersate%
H% Au fost n(er(ate (u mai mult sau mai pu,in su((esB
- Diofee!a(S-ul EEG+ (are impli(a inu(erea e ritmuri EEG n !ana teta )i supresia ritmului teta
prin fee!a(S 2i3ual )i auiti2%
- EIer(i,ii optometri(e (u s(7im!area luminiiJ
- Megao3e e 2itamineJ
- Aminoa(i3i aromati(i "Triptofanul - pre(ursor al serotoninei&+ 8enilalanina )i Tiro3ina "pre(ursor
al @opaminei )i al norepinefrinei&
Am (onsierat ne(esar enumerarea a(estor n(er(ri to(mai pentru a su!linia astfel greutate e a
gasi o mei(atie efi(a(e n tratamentul TH@A+ tul!urare (u me(anisme etiopatogeni(e at4t e (ompleIe%
EIperien,a noastr (lini( ne posi!ilitatea e a le men,iona (a efi(a(eB
Car!ama3epina+ A(iul 2alproi(+ *isperiona+ Tioria3ina+ Amitriptilina% 'n o3e (orespun3toare
efe(tele a2erse sunt ineIistente iar familiile a((ept a(est tratamentt% @u!larea tratamentului
mei(amentos e te7ni(i e eu(a,ie spe(ial poate fi !enefi( n (ele mai multe (a3uri%
11. E)ol,ie i prognostic
Stuiile longituinale n TH@A sunt estul e pu,ine+ ar o!ser2a,iile (lini(e (4t )i eIisten,a a(estei
tul!urri )i la ault au( argumente pri2in prognosti(ul re3er2at (7iar a( (opiii au fost trata,i%
At4t >EISS+ #EEK+ (4t )i DA**] N;*COMDE+ L=== fa( referiri espre TH@A la ault
(onsier4n ( eIist un (ontinuu al tul!urrii (u men,inerea ei la aultJ e altfel+ n ultimii ani se 2or!e)te
in (e n (e mai es e TH@A a aultului %
@e)i 7ipera(ti2itatea se atenuea3 (u tre(erea anilor+ ea se poate transforma ntr-un sentiment e
nelini)te+ pro!lemele aten,ionale )i e (ontrol al impulsurilor (ontinu+ s(erea performan,elor este estul
e fre(2ent iar agra2area moifi(rilor (omportamentale se aso(ia3 aesea%
Mannu3a )i (ola!oratorii+ #EE<+ ntr-un stuiu longituinal pe #= ani+ efe(tuat asupra unor (opii (u
TH@A+ a (onsierat ( n staiul e ault a(e)tia pre3entau o pre2alen, (res(ut fa, e lotul e (ontrol
pentruB tul!urarea e personalitate e tip antiso(ial "#LP& )i (onsum e su!stan,e "#LP&% Alte stuii
efe(tuate pe aul,ii (u TH@A+ la (are e!utul este n (opilrie+ arat la a(e)tia ni2ele nalte aleB
impulsi2it,ii+ (onsumului e su!stan,e+ a(te antiso(iale% Al,i autori arat ( aproIimati2 #QL in (opiii (u
iagnosti( TH@A (ontinu (a ault s ai! pro!leme psi7i(e e alt tipB tul!urri anIioase+ tul!urri
epresi2e+ (7iar s(7i3ofrenie%
Stuiul fa(torilor prei(ti2i n e2olu,ia TH@A arat ( eIisten,a tul!urrilor (omor!ie "e tip
tul!urri e (onuit sau tul!urare opo3i,ional&+ ni2elul so(io-e(onomi(+ e3organi3area familial pot fi
(onsiera,i (a fa(tori e prognosti( nefa2ora!il%%
Comor!iitatea (u efi(itul (ogniti2 (re)te rata tul!urrilor emo,ionale )i e (onuit (e pot apare
n aoles(en,%
48
4.2.TULBURRILE DE CONDUIT
1.Introd,cere
'n introu(erea a(estui (apitol+ (onsierm ne(esare (4te2a (onsiera,ii pri2in no,iunile e
N(omportamentN )i A(onuitA
Conform @E0+ a(este notiuni sunt efinite astfel BComportament W in fr% Comportement W
moalitate e a a(,iona n anumite situa,ii+ mpre.urriJ (onuit+ (omportare+ purtareJ
Conuita W in fr% Conuite Wfel e a se purta+ (omportare+ manier e a fiJ (omportament+ purtare%
A(este no,iuni par similare+ ar+ in pun(t e 2eere psi7ologi(+ A(omportamentulN este A(eea (e o persoan
eIprim in(on)tientA+ n timp (e A(onuitaN este o atituine eli!erat fa, e (eilal,iJ toate manualele e
psi7ologie fa( a(east iferen,iere%
'n literatura e spe(ialitate se 2or!e)te e (opilul )i aoles(entul (are poate pre3enta Aemo,ional an
!e7a2ioral isorersA ar )i moifi(ri e tip A(onu(t isorers A
IC@ #= are (apitolul NTul!urri (omportamentale )i emo,ionale (u e!ut n (opilrie )i aoles(en,N
n (are sunt in(luse B
- Tul!urarea 7iperSineti( "8E=&+
-Tul!urarea e (onuit "8E#&+ in (are fa(e parte )i Tul!urarea e opo3itie "8 E#%G&+
-Tul!urrile miIte e (onuit )i emo,ionale "8EL&%
-Tul!urarile emotionale (u e!ut n (opilarie "8EG&+ n (are sunt in(luse )i tul!urrile anIioase%
Clasifi(area @SM I1 introu(e a(este iagnosti(e n (apitolul N@efi(it e aten,ie )i Tul!urrile
(omportamentului isrupti2NB
-Tul!urarea7iperSineti( Qefi(it e aten,ie
-Tul!urarea e (onuit
-Tul!urarea e opo3i,ie
-Tul!urarea (omportamentului isrupti2%
'n #EKK s-a sugerat pentru prima at introu(erea Tul!urrilor e (omportament (a o (ategorie
iagnosti(+ e (tre grupul e eIper,i ameri(ani ai @SM-ului% IC@-ul 2a aopta mult mai t4r3iu a(east
entitate% 1aliitatea ei este estul e (ontro2ersat+ atorit mai multor aspe(te "G?E&B
-(uprine o simptomatologie (are+ spre eose!ire e (elelalte tul!urri ale (opilului+ (are par a
apar,ine e32oltrii+ impli( o is(ontinuitate n e32oltarea normal a (opiluluiJ
- eIist n permanen, teama e a nu (onfuna elin(2en,a (u (oni,ia psi7opatologi( a tul!urrilor
e (omportamentJ
- opinia (ea mai a((eptat a(tualmente este a(eea ( elin(2en,a .u2enil are o foarte mi(
su!(ategorie+ (u 2aloare psi7opatologi( )i (u )anse mari e a egenera n a(ti2itate (riminalJ
Tul!urrile e (omportament la (opil )i Tul!urrile e opo3i,ie repre3int (ategorii istin(te fa, e
(omportamentul antiso(ial iferen,iinu-se prin (ara(teristi(ile lor temporale+ (alitati2e )i (antitati2e - )i
prin inepenen,a lor fa, e statusul legal al (opilului A(este (ategorii ofer ns oportunit,i pentru
(er(etare+ stuiu )i pentru o!ser2area fa(torilor prei(ti2i pre(o(e ai elin(2en,ei .u2enile%
@atele re(ente ale stuiilor geneti(e+ ai fa(torilor (onstitu,ionali )i e meiu+ ofer noi (i e
(on(eptuali3are+ ne(esare pentru sta!ilirea iagnosti(ului+ tratamentului )i a msurilor e pre2en,ie%
Numeroase lu(rri in literatura ultimilor ani a!orea3 pro!lema tul!urrilor e (omportament in
perspe(ti2e e2elopmentale+ epiemiologi(e )i infra(,ionale% Au fost atestate importante aspe(te e
(ontinuitate ntre Tul!urarea opo3i,ional-sfitoare la (opil Tul!urarea e (onuit )i Tul!urarea e
personalitate antiso(ial% Comor!iitatea TC (u tul!urrile e eIternali3are )i a!u3ul e su!stan,e+ a fost
mult stuiat+ at fiin rolul lor (u 2aloare prognosti(%
3.Istoric
@e la n(eputul se(olului al 0I0-lea s-a e32oltat treptat (on(eptul e (omportament antiso(ial (a
parte a unei (ategorii in omeniul neuropsi7iatriei% Oamenii e )tiin, (utau un funament mei(al pentru
49
eIpli(area (omportamentului antiso(ial% Psi7iatrii fran(e3i s-au referit ini,ial la (riminalitate (a la /ne!unia
moral/+ (eea (e nsemna o per2ertire a (onuitei fr efi(ite intele(tuale%
'n primul r4n+ aten,ia s-a aIat pe (omportamentul aul,ilor% ;lterior+ e la n(eputul se(olului 00
s-a eItins )i la (opii )i la aoles(en,i pentru a arta legtura ntre nrumarea )i eu(a,ia (opilului )i sistemul
.urii( n elin(2en,a .u2enil% Emil M*AEPELIN a es(ris n #E#$ /efe(tele morale/ ale (opilrieiB
agresi2itatea fa, e (opiii e a(eea)i 24rst+ (ru3imea fa, e animale+ lipsa milei )i a purtrii (u2iin(ioase+
toate a(estea erau legate e a!sen,a e la )(oal+ (er)etoria+ elin(2en,a n grup+ irita!ilitatea+ impulsi2itatea
)i tenin,a la al(oolism%
Sigmun 8*E;@ a 23ut agresi2itatea (a o energie ns(ut+ iar urma)ii psi7anali)ti eIpli( a(est
(omportament (a pe un efi(it al Super-egoului atorit negli.rii )i re.e(,iei parentale timpurii )i (are
interfer (u (onstruirea unui ata)ament efi(a(e %
Termenul e tul!urare e (onuit a fost introus prima at n #E<= n @SM III+ pornin e la
o!ser2a,ia lui HE>ITT )i 5ENMINS (are au (lasifi(at aoles(en,ii n trei (ategoriiB so(iali3a,i+ neso(iali3a,i
)i suprain7i!a,i%
Traie(toriile e32oltrii ne fa( s ne g4nim la un (ontinuu ntre Tul!urrile e opo3i,ie )i e
(onuit la (opil si aoles(ent )i Tul!urrile e personalitate antiso(ial ale aultului%
@e)i al,i autori pre3int mpreun (ele ou tul!urri R Tul!urarea e opo3i,ie )i Tul!urarea e
(onuit R noi preferm s le pre3entm separat+ pentru ( aerm la prerea (+ e)i eIist un (ontinuum )i
(7iar (ontro2erse pri2in elimitarea lor+ ele ifer totu)i (a prognosti( )i tratament%
G%L%#%T;LD;*A*EA @E OPOUITIE
1.Epidemiologie
@atele e epiemiologie tre!uie re23ute in noul pun(t e 2eere iagnosti(% Pre2alen,a 2aria3
ntre #%? - E%EP (u o meie e $+$P% 14rsta e e!ut se (onsier a fi e K ani "G?E&%
'n @SM I1 apare o pre2alen, e L-#KP%
2.Etiologie
Cer(etrile sunt e o!i(ei f(ute n (onteItul Tul!urrilor e (onuit + fr a fa(e iferen,ierea e
tul!urrile e opo3i,ie% Se presupune ( etiologia este multifa(torial+ (u origini n n(r(tura geneti( )i n
fa(torii e32oltrii% HANS STEINE* "L===& enumerB
8a(torii !iologi(i
Mul,i autori sunt e a(or ( fa(torii geneti(i+ e temperament )i fa(torii (onstitu,ionali aflati n
intera(,iune (u fa(torii so(iali a2er)i pot u(e la apri,ia Tul!urrilor e opo3i,ie )i e (onuit%
'n a(easta (ategorie pot fi in(luse )i Tul!urarea 7iperSineti(+ Tul!urarea afe(ti2 )i Consumul e
su!stan,e - tul!urri (are se pot nt4lni fre(2ent la mem!rii familiilor (opiilor (u Tul!urri e opo3i,ie%
8a(torii psi7ologi(i
Pu,ine lu(ruri se (unos( espre me(anismele psi7ologi(e impli(ate n a(east tul!urare%
Teoria ata)amentului gse)te similituini ntre TC + inse(uritatea )i nee32oltarea ata)amentului n
primele perioae ale (opilriei%
Tul!urarea e opo3i,ie este eIpli(at prin eIisten,a unor ante(eente efa2ora!ile )i a e32oltrii
unui ata)ament e tip anIios-e2itant%
Inse(uritatea ata)amentului pre3i(e agresi2itatea !ie,ilor n primele (lase )i multiple pro!leme e
(onuit la )(oal%
8a(torii so(iali
8a(torii so(ialiQe(ologi(i pre(umB sr(ia+ proasta fun(,ionare familial )i parental+ (riminalitatea+
se (onsier ( au un rol n apari,ia a(estor manifestri
Traie(torii e2elopmentale
Simultaneitatea intre eIisten,a )i persistenta unui (omportament pe e o parte )i aparen,a su! (are
se eIprim pe e alta parte+ repre3int una intre pro!lemele (u (are se (onfrunt autorii n (er(etarea
psi7opatologiei e32oltrii% Astfel )i Tul!urarea e opo3i,ie pare a fi estul e (lar )i !ine (onturat ar e
fapt ea se o2ee)te e (ele mai multe ori a fi un (ontinuum (u tul!urrile e (onuit )i tul!urarea e
personalitate antiso(ial% Pe e alt parte+ E=P intre !ie,ii (are au tul!urri e (onuit ntrunes( )i (riterii
50
pentru tul!urarea e opo3i,ie% Este o pro!lem es(7is (4,i intre (opiii (u tul!urri e opo3i,ie (are nu
e32olt tul!urri e (onuit rm4n s mearg pe (alea normalit,ii sau (tre o alt tul!urare
psi7opatologi(%
3."#r#cteristicile clinice. "riterii de di#gnostic. %i#gnostic,l po(iti)
Trsturile (lini(e ale unui (opil (u Tul!urare e opo3i,ie pot fi grupate astfelB
- (opilul pare aesea a fi greu e (ontrolat )i e iri.at% La 24rsta e H ani nu respe(t ora e somn
sau e mas+ /tre!uie s-l (7emi mereu pentru ( nu 2rea s 2in (4n i spui/% *efu3 s mn4n(e )i are
fre(2ente /(ri3e e n(p,4nare/% Tolerea3 (u greutate frustrarea - (4n este refu3at aesea se nfurie )i
pl4nge sau ,ipJ prin,ii spun aesea ( /refu3 s-l ia la (umprturi+ pentru (+ a( nu i se (umpr (e
2rea+ el ,ip/% Mai t4r3iu+ pe la K ani+ (onfli(tele se (entrea3 pe refu3ul e a se pregti pentru )(oal+la fel )i
/2enitul la mas sau mersul la (ul(are/%
- agresi2itatea este nesesi3at n primii ani e 2ia,+ e)i (opilul pare mai /ner2os/+ uneori (7iar
lo2e)te+ 3g4rie sau !ate% C4n este (ertat /rii( m4na la mama sa/ ar rareori fa(e asta (u alte persoane%
A(este manifestri apar+ e o!i(ei+ n a(elea)i (oni,ii+ (an refu3 s mearg la (ul(are sau s 2in la mas%
A(te eli!erate e istrugere a o!ie(telor apar aesea (4n se nfurieB /lo2e)te (u pi(iorul n mo!il/+
/3g4rie tapetul/ sau /tr4nte)te u)ile/%
C4n se afl n afara (asei+ astfel e stri apar (4n ore)te o .u(rie e la un alt (opil sau (4n i se
ia o .u(rie% Suprarea este urmat imeiat e ata(% A(est (omportament este ina((epta!il )i san(,ionat e
(eilal,i (opii%
- a(ti2itatea (opilului este parti(ular - nu are r!are+ este mereu nelini)tit% 'n a(est (onteIt+
(on(entrarea aten,iei a(estui (opil este efi(itar% Ni2elul a(ti2it,ii ns pare re3ona!il (4n 2ine prima oar
la (onsulta,ie%
In(onstant+ (opiii pot pre3entaB
- anIietate - (opilul poate prea re.e(tant )i in(apa!il e a respe(ta regulile .o(ului pentru ( nu se
simte n siguran,% Nu ore)te s ple(e e l4ng mam sau nu o las s pe(e pentru ( are o rea(,ie e pani(
- spasm al 7o7otului e pl4ns - este (onsierat (a un rspuns la frustrare )i (are apare ntre # )i H ani%
Alteori poate aprea (a rspuns imeiat la prima eIperien, e anIietate% ;neori+ oprirea respira,iei este
prelungit )i urmat e piererea (on)tien,ei sau s(urte (on2ulsii%
- (omportamentul prin,ilor fa, e a(e)ti (opii poate fa(e parte in aspe(tul (lini( al !olii% Prin,ii
pot a2ea sau pot e32olta+ (a o rea(,ie se(unar la a(est /(opil ifi(il/ un (omportament (riti(+ re.e(ti2+
sra( n (lur afe(ti2+ pasi2 )i nestimulati2% Mamele pot prea epresi2e+ anIioase iar atmosfera n
familie se poate moifi(a serios% Al,i prin,i rea(,ionea3 altfel la /a(e)ti mi(i n(p,4na,i/ )i e2in irita,i+
eIagerat e intoleran,i%
C4n un (opil (u a(este parti(ularit,i e temperament )i (omportament se na)te ntr-o familie+ (are
in moti2e so(iale sau personale+ nu este pregtit s a((epte )i s eu(e un astfel e (opil+ atun(i apare un
(er( 2i(ios ntre a(e)tia )i (el mi(+ (are se simte re.e(tat )i nese(uri3at+ e2enin )i mai ifi(il e stp4nit%
Pentru a sta!ili iagnosti(ul po3iti2 tre!uie s o!,inem informa,ii espre (opil e la apartinatori +
eu(atori + profesori+ psi7ologJ atele e istori( + eIamenul (lini( si para(lini( 2or a.uta a(est emers si
astfel se 2or mentiona B
- ante(eentele personale fi3iologi(e )i patologi(e ale a(estor (opiiB e2entualele pro!leme intra- )i
perinatale+ traumatisme+ (on2ulsii+ !oli somati(e se2ere (are au afe(tat e32oltarea%
- ante(eentele 7ereo-(olaterale ne interesea3 pentru a putea sta!ili a( eIist o ereitate n
familie n a(est sensJ
- es(rierea manifestrilor+ f(ut e prin,i sau apli(area inter2iurilor /A!erant De7a2ior
C7e(Slist/ )i Nisonger sau CDI a.ut la o!,inerea atelor% Ne interesea3B natura )i se2eritatea manifestrilor
e (are se pl4ng prin,ii )i sta!ilirea situa,iilor spe(ifi(e )i a ifi(ult,ilor pe (are le nt4mpin a(e)tiaB C4n
se nfurie (el mai esY Care sunt persoanele pe (are nu le prefer )i n pre3en,a (rora se e(lan)ea3 (el
mai es (onfli(teY
- se 2a e2alua graul e pertur!are a personalit,ii prin,ilor + (apa(itatea lor e a se es(ur(a (u
propriul lor (opil+ (u (ri3ele lui e m4nie + (4t e mult se mai pot s(7im!a sau (4t e permea!ili mai sunt
pentru a a((epta moifi(rile eu(a,ionale propuse e terapeut%
- 2or fi o!ser2a,i mpreun prin,ii )i (opilul pentru a putea sta!ili (are sunt efe(tele n rela,ionare
)i (are men,in (er(ul 2i(ios ntre /(opilul negati2ist/ )i prin,ii si
51
- e2aluarea )i o!ser2area (opilului este important pentru a putea sta!ili ni2elul e e32oltare al
(opilului )i a( nu eIist )i alte (oni,ii psi7opatologi(e aso(iate pre(um Sinromul 7iperSineti( sau
Autismul%
-eIamenul (lini( este o!ligatoriu pentru a putea fa(e iagnosti(ul iferen,ial (u alte tul!urri
somati(e (e pot e(lan)a irita!ilitatea )i opo3i,ionismul%
Criterii e iagnosti( @SM I1
A%Copilul are un pattern e (omportament negati2ist+ ostil )i sfitor+ (are urea3 e (el pu,in K
luni%@in urmatoarele < simptome sunt ne(esare (el pu,in H pentru a putea pune iagnosti(ulB
#& aesea )i iese in fireJ
L& aesea se (eart (u aul,iiJ
G& aesea refu3 sau sfiea3 regulile sta!ilite e prin,iJ
H& aesea i s4(4ie pe (eilal,iJ
$& aesea i n2ino2,e)te pe (eilal,i pentru popriile lui gre)eliJ
K& se supr )i se nfurie (u u)urin, pe (eilal,iJ
?& este furios )i nelini)tit aproape tot timpulJ
<& este nemul,umit tot timpulJ
Nota DeneB se 2a lua n (onsiera,ie a(est (omportament numai a( apare mai fre(2ent )i este mai
gra2 e(4t la (eilal,i (opii e a(eea)i 24rst (u el%
D% Tul!urrile sunt sufi(ient e se2ere n(4t prou( o se2er afe(tare a fun(,ionrii so(iale )i
o(upa,ionaleJ
C% Criterii e iagnosti( iferen,ial (u tul!urrile psi7oti(e sau tul!urrile e ispo3i,ie
@%Tul!urrile nu apar,in tul!urrii e (onuit )i (opilul nu a mplinit #< ani% Nu sunt neplinite
(riteriile pentru Personalitate antiso(ial%
Criteriile e iagnosti( IC@ #= pentru Opo3i,ionism nu sunt men,ionate separat - apar simtomele+
ar sunt in(luse n lista pentru tul!urri e (onuit%
@e(i+ putem (on(lu3iona @iagnosti(ul po3iti2 e Opo3i,ionism pro2o(ator+ astfelB
- (opil su! #< ani (are nu pre3int ante(eente personale fi3iologi(e sau patologi(e importante+
pre3int o e32oltare psi7omotorie e o!i(ei normal+ fr moifi(ri somati(e sau neurologi(e importanteJ
- (opilul pre3int intoteauna sau e la G-H aniB
- (ri3e e m4nie+ uneori (u spasm al 7o7otului e pl4ns+ (are apare estul e fre(2entJ
- un temperament /mai iute/ (are /se nfurie u)or/+ /(are se (eart mereu/J
- in(apa(itatea e a respe(ta regulile+ un (opil (are /se opune tot timpul/+ /un n(p,4nat
e mi(/+ /(are fa(e numai (e 2rea el/J
- pare tot timpul nemul,umit )i /pus pe 7ar,/+ i n2ino2,e)te pe (eilal,i pentru gre)elile
luiJ
- nu prea este a((eptat la .oa( e (eilal,i (opii pentru ( /le stri( .o(ul/ sau /nu respe(t
regulile .o(ului/+ /fa(e numai (um 2rea el/+ /sare iute la !taie/+ /este (ertre,/+ /le stri( .u(riile/J
- uneori sunt anIio)i+ temtori n fa,a e2enimentelor noiJ nu sunt prieteno)i+ )i fa( (u
greutate prieteni at fiin felul lor e a fiJ
- (4n a.ung mai mari n(ep s simt resentimentele (elor in .ur )i (omportamentul ostil se
agra2ea3B /n(ep s fa( ru (u !un-)tiin,/+ /s-i lo2eas( pe (eilal,i pe furi) sau s le istrug
(aietele sau g7io3anul/J
- simt ( nu sunt iu!i,i )i par( /se nries( )i mai tare/J
- 2or s fie remar(a,i e eu(atori )i profesori )i a.ung s-i Xp4ras( pe (eilal,i (opiiN+ (eea
(e le atrage )i mai mult e3apro!area (elorlal,iJ
- pu!erii )i aoles(en,ii n(ep s sfie3e autoritatea prin,ilor )i regulile familiilor lor+
(res(4n furia )i re.etul a(estora+ (eea (e agra2ea3 opo3i,ia (opiluluiJ a(e)tia aleg4n ulterior (alea
rogurilor%
A(est (omportament opo3i,ionist n perioaa G-$ ani are 2alen,e fi3iologi(e n pro(esul
neuroe32oltrii+ fiin (onsierat /(ri3a e opo3i,ie/ )i a)a (um arat OT% MILEA+ #E<K+ Aare (a surs
natura (ontrai(torie a transformrilor )i tririlor emo,ionale ale (opilului+ ea ep)e)te larg prin (on,inutul
manifestrilor )i impli(a,iile sale sfera afe(ti2it,ii+ mar(4n a(ti2itatea )i rela,iile a(estuia (u antura.ul n
a)a msur n(4t aproape nu eIist prin,i (are s nu o remar(e/
52
Opo3i,ionismul pro2o(ator poate fi (onsierat o moifi(are n sens psi7opatologi( a /(ri3ei e
opo3i,ie/+ prin permaneti3area sa +prin (re)terea se2erit,ii sau prin transformarea sa ntr-o tul!urare (are
moifi( profun rela,ionarea (u (eilal,i )i afe(t4n treptat pro(esul e eifi(are a personalit,iiJ ulterior se
poate (onstata apari,ia unei /e32oltri i3armoni(e e personalitate/+ (u un mare poten,ial e transformare
ntr-o tul!urare e personalitate antiso(ial%
.E>#menele p#r#clinice i de l#5or#tor
Nu eIist teste (u 2aloare patognomoni(+ ar este ne(esar s(reeningul 7ematologi(+ urinar+
(opropara3itologi(+ pentru a putea elimina posi!ilele etiologii organi(e ale irita!ilit,ii )i insta!ilit,ii
emo,ionale la e!utul unor !oli 7ematologi(e sau para3itare%
- EIamenul EEG - pentru a iferen,ia Spasmul 7o7otului e pl4ns in (arul tul!urrilor e opo3i,ie
e un e2entual pattern epilepti(
- EIamenul CT+ e2entual *MN (4n ante(eentele sau e!utul !rus( al manifestrilor isfori(e
suspi(ionea3 un pro(es eIpansi2
- EIaminarea psi7ometri( - este ne(esar pentru a sta!ili efi(itul (ogniti2 (are+ uneori
(on)tienti3at e (opil+ i (reea3 a(estuia o stare e ostilitate fa, e (eilal,i%
!. %i#gnostic,l difereni#l
Ca n toate situa,iile+ n g4nirea iagnosti( eIist mai multe etape e iagnosti(%
Prima etap 2i3ea3 toate !olile somati(e )i organi(e (ere!rale (e se pot nso,i e agita,ie )i
irita!ilitateB !oli 7ematologi(e+ para3itareJ !oli (ere!rale e etiologie toIi(+ traumati(+ tumoral+
inflamatorie+ epilepsie% Anamne3a (are e2ien,ia3 e!utul relati2 !rus( al simptomatologiei+ )i
in2estiga,iile e la!orator a.ut rapi la iagnosti(%
A oua etap e iagnosti( pare mai ifi(il )i ne(esit mai mult eIperien, pentru ( manifestrile
sunt iferite n fun(,ie e 24rstB
-'n perioaa L-$ ani iferen,a se 2a fa(e n prin(ipal (u /(ri3a e opo3i,ie/ - perioaa lui /!a nu/+
/a)a 2reau eu/%A(east perioa normal a e32oltrii este (ara(teri3at prin a(eea ( (el mi( afl /(
repre3int o ini2iualitate in2estit (u 2oin, proprie+ iferit )i opus 2oin,ei (elorlal,i+ intr4n astfel ntr-
un pro(es la!orios e eifi(are a unui Eu propriu+ inepenent/ "Milea+ #E<K&% 'n /(ri3ele e opo3i,ie/
(opilul nu sfiea3 )i ni(i nu manifest rea-2oin, fa, e ault+ opo3i,ia /soli(it in plin pe (opil+ gener4n
)i alte sentimente e (ulpa!ilitate ar mai ales e teama nelini)titoare a piererii afe(,iunii )i ragostei (elor
apropia,i luiJ a(est sentiment e (ulpa!ilitate l fa(e pe (opil nesigur+ (apri(ios+ in(onse(2ent )i nu e pu,ine
ori )i mai o!stru(,ionist+ opo3i,ia gener4n ea ns)i opo3i,ie/ "L<<&%Persisten,a a(estui (omportament peste
24rsta e K ani+ (u agra2area lui+ la n(eperea primului an )(olar tre!uie s rii(e semne e ntre!are )i
suspi(iunea e!utului TO
-Tot n perioaa L-$ ani se 2a fa(e iagnosti( iferen,ial (u tul!urarea rea(ti2 e ata)ament n (are
(opilul pre3int un (omportament (ontrai(toriu+ (ara(teri3at printr-o miItur )i am!i2alen, afe(ti2+ (u
apropriere )i respingere - re3isten, la e(i3iile familiei% Copiii (u TO+ e (ele mai multe ori+ nu pro2in
intre (ei institu,ionali3a,i+ e)i )i a(e)tia pot e32olta o astfel e manifestare n timp% @e o!i(ei (opiii (u
TO apar,in unor familii (are fa( eforturi e a oferi (opiilor (oni,ii afe(ti2e )i materiale ne(esare e32oltrii%
Criteriul e !a3 al tul!urrilor rea(ti2e e ata)ament este patternul neae(2at e a e32olta rela,ii
so(iale la (opiii (are au se2ere pro!leme n ngri.irea primar+ (opiii sunt eprima,i afe(ti2 prin a!sen,a unei
figuri primare e ata)ament%
@iagnosti(ul iferen,ial poate fi ifi(il a( tre!uie efe(tuat la un )(olar (res(ut ntr-o institu,ie )i
(are n(epe s se opun tuturor regulilor+ manifest sfiare )i lips e respe(t+ atun(i este mai greu e spus
(4t este rea(,ie e opo3i,ie sau (4t este e!utul unei TO sau TC
-;n alt iagnosti( iferen,ial se fa(e (u nt4r3ierea mintal+ (are poate pre3enta (omor!i tul!urri
e opo3i,ie+ ar efe(tuarea eIamenului psi7ometri( rele2 efi(itul (ogniti2%
-Copiii (u ifi(ult,i e n2,are pot pre3enta )i ei manifestri ostile )i semne e nesupunere+ (u
protest )i sfiarea regurilor+ ar manifestrile nu sunt persistente+ (i apar n (oni,iile n (are presiunile
eIterne sunt prea mari%
-@iagnosti(ul iferen,ial (u tul!urrile e (omportament este fa(il+ a( se (unos( (riteriile pentru
a(est iagnosti(B furt+ min(iuni+ a(te antiso(iale+ (u 2iolarea repturilor altor persoane% Copiii (u TO nu
53
pre3int astfel e manifestri e)i pe par(urs+ oat (u tre(erea anilor+ unii intre ei pot a.unge la astfel e
manifestri%
-Copiii (u tul!urare 7iperSineti( (u efi(it e aten,ie+ n(l(a regulile )i neso(otes( natoririle
pentru )(oal e a(eea ne(esit iagnosti( iferen,ial (u TO+ e)i+ (a )i n (elelalte tul!urri men,ionate+
TO poate fi (omor!i n L$-K=P in (a3uri%
-Se mai impune iagnosti(ul iferen,ial (u Tul!urrile per2a3i2e e e32oltare+ Tul!urrile (u
internali3areB @epresie ma.or+ Tul!urri anIioase+ Tul!urri istimi(e+ e!utul tul!urrii !ipolare% Oi
a(estea ne(esit uneori la e!ut sau pe par(urs iagnosti( iferen,ial (u TO ar pre3en,a )i a (elorlalte
simptome (larifi( iagnosti(ul% A(est fapt (on(lu3ionea3 poate o!ser2a,ia multor autori ( /opo3i,ia/ fa(e
parte in me(anismele interne e eifi(are a Eu-lui +e raportare la lume )i ( este unul intre (ele mai
(omune me(anisme e aprare ale (opilului "HG$&%
$.Tr#t#ment
Managementul (omportamentului opo3i,ionist epine eB se2eritatea lui+ e (4t e gra2 sunt
afe(tate rela,iile (u (eilal,i )i (4t e moti2a,i sunt prin,ii pentru a inter2eni%
Consilierea familial poate fi !enefi(+ mai ales (4n prin,ii sunt re(epti2i+ (apa!ili s o!ser2e
(omportamentul )i s gseas( solu,ii "#<$JG?E&B
- este ini(at (a n (a3ul !ie,ilor (u TO+ tatl s se impli(e mai mult n eu(a,ie ar uneori a(est
lu(ru nu este posi!ilJ
- o!ie(ti2ul eu(a,ional 2a fi sta!ilit mpreun (u familia )i aIat pe (omportamentul (el mai
neae(2at (u ignorarea lui )i (u re(ompensarea atituinilor orite+ se 2a men,iona (e este /ru/ )i (e este
/!ine/J
- men,inerea unui /.urnal/ 3ilni( al (omportamentelor /!une )i rele/ este e un real folos pentru a
e2ien,ia progresul sau pentru a s(7im!a atituinea (4n este ne(esarJ
- este !ine uneori a efe(tua terapie e sftuire (u mai multe familii (u a(eea)i pro!lem+ (eea (e
a.ut mult la aflarea altor (i e (omuni(are (u propriul (opil )i poate au(e o mare m!unt,ire n
per(eperea propriului (opilJ
- sftuirea familiei a.ut mult )i la propria (unoa)tere a prin,ilor )i la (on)tienti3area e2entualului
(onfli(t eIistent ntre mam )i tat (u pri2ire la e(i3ile eu(a,ionaleJ
- prin,ii pot fi a.uta,i s n,eleag importan,a e a a2ea mai mult spa,iu+ at4t e ne(esar a(estor
(opii%
Tratamentul ini2iual - nu este folosit la 24rste mi(i% O!ser2area .o(ului )i inter2en,ia is(ret
poate au(e uneori informa,ii utile pri2in 3onele e (onfli(t%
Tratamentul psi7ofarma(ologi(
Este efi(a(e (4n tul!urarea e opo3i,ie este (omor!i (u alte tul!urri pre(um TH@A+ tul!urri
e (onuit sau nt4r3iere mintal%
E2entual tratament seati2 (uB
- tioria3ine + !en3oia3epine
- anti(on2ulsi2ante n o3e mi(i%
'. E)ol,ie. 7rognostic
Nu sunt efe(tuate stuii pe termen lung pri2in TO ar o!ser2a,iile (lini(e (on(orB tul!urarea (are
apare n perioaa pre)(olar are o e2olu,ie foarte !un "e altfel nu este !ine pre(i3at a( nu (um2a a fost
(onfunat Cri3a e opo3i,ie (u Tul!urarea e opo3i,ie e la pre)(olari&% *ICHMAN )i (ola!%"#E<L& - (itat
e G*AHAM+ #EEE - (onsier ( LQG in (opiii (u tul!urri !ine efinite n perioaa e pre)(olar (ontinu
s pre3inte a(ela)i (omportament (el pu,in )i n primii ani e )(oalJ mul,i intre ei 2or e32olta tul!urri e
(onuit%
Ameliorarea (oni,iilor familiale nu (on(or ntoteauna (u m!unt,irea simptomatologiei%
54
DIE@E*MAN+ #EEK+ (onfirm ( mul,i !ie,i (u tul!urri e opo3i,ie e2oluea3 (tre tul!urrile e
(onuit la aoles(en, e a(eea+ poate fi (onsierat o form pre(o(e a a(esteia%
G%L%L%T;LD;*A*EA @E CON@;ITA
1.%efiniie
'n literatur se fa( multe (omentarii pri2in (omportamentul normal )i anormalB TC este efinit (a
o (onuit antiso(ial persistent la (opil )i aoles(ent%
Putem spune ( mul,i (opiii sunt la un moment at autorii unor a(te (are (ontra2in normelor so(iale
)i n(al( repturile personale sau e proprietate% @e asemenea+ mul,i intre (opii au a2ut n e32oltarea lor
e2enimente i3olate e tip furt sau min(iun )i (7iar la (opilul normal pot aprea+ a((iental )i estul e rar+
gesturi agresi2e+ (u lo2ire inten,ionat%
Copilul (onsierat a a2ea o tul!urare e (onuit ifer e to,i (eilal,i prin intensitatea+ eItinerea )i
se2eritatea (omportamentelor antiso(iale % @in p(ate+ nu eIist o linie net e emar(a,ie ntre
(omportamentul so(ial normal )i (el anormal%
Normele so(iale sunt norme (ulturale spe(ifi(e fie(rui grup so(ial% EIist importante iferen,e n
.ue(ata so(ial pri2in (onuita antiso(ial% So(ietatea (7ine3 pune mai mare a((ent pe /(onformismul
so(ial/ e(4t so(iet,ile o((ientaleJ unele grupri religioase au mari (erin,e e respe(tare a regulilor% 'n
unele )(oli+ spre eIemplu+ !taia ntre !ie,i n re(rea,ie pare un lu(ru fires(+ n timp (e n altele este un fapt
pro7i!it% A(ela)i (omportament poate etermina rea(,ii iferite "un !iat / lini)tit ar+ umilit )i !at.o(orit/
e multe ori e (4,i2a (olegi a.unge /la isperare/ )i se apr folosin un o!ie(t (ontonent (are rne)te
gra2 un (oleg% Ine2ita!il+ poli,ia+ spe(iali)tii psi7ologi+ psi7iatrii+ mei(ul e familie+ peiatrul+ to,i (ei (are
sunt impli(a,i n e2aluarea )i a.utarea (opilului 2or fi influen,a,i n .ue(area faptelor antiso(iale+ e 2alorile
promo2ate n so(ietatea lor% A(est !iat+ a( este ele2ul unei )(oli !ritani(e e elit 2a fi eImatri(ulat+ a(
este ele2 ntr-o )(oal normal ameri(an s-ar putea s i se re(onsiere gestul )i s se afle ( e mult 2reme
el este o 2i(tim (are a n(er(at s se apere ntr-o manier (are a e)uat+ (au34n rnirea (olegului%
Perspe(ti2a (omportamentului antiso(ial )i al elin(2en,ei apas asupra tul!urrilor e (onuit%
Personalul mei(al (are lu(rea3 n ngri.irea primar+ spe(iali)tii n sntatea mintal )i (ei impli(a,i n
.ue(area a(telor .u2enile "poli,i)ti+ magistra,i& sunt preispu)i n a a2ea o alt perspe(ti2 asupra
(omportamentului antiso(ial%
Pentru poli,i)ti+ magistra,i )i a2o(a,i+ /peepsirea/ la fel (a )i /rea!ilitarea/ sunt pri2ite (a fiin a(te
fire)ti+ moalit,i legale e a rea(,iona fa, e t4nrul a(u3at%
Pentru (ei (e lu(rea3 n ser2i(ii e sntate s(opul este e a n,elege ra,iunea a(telor antiso(iale+
prioritatea fiin a(eea e a g4ni (e se poate fa(e (u a(east pro!lem%
Copiii )i aoles(en,ii (u (omportament antiso(ial n(al( sau nu legea Y @a( o fa(+ atun(i (4n
sunt (onsiera,i elin(2en,i .u2eniliY @elin(2en,a este efinit prin lege )i a(east efini,ie ifer e la ,ar
la ,ar% Legisla,ia 2i3ea3 n(l(area repturilor e proprietate+ e a(eea ori(e form e furt (ontra2ine legii%
@impotri2+ min(iuna prin ea ns)i+ e)i poate sur2eni n instan, su! .urm4nt+ nu este (onsierat
elin(2en,% @e fapt+ marea ma.oritate a a(telor antiso(iale nu sunt ete(tate ntoteauna% 8aptele antiso(iale
pot fi (lasifi(ate n a(te non-eli(tuale+ eli(tuale )i neete(tate (a eli(te% 'n,elegerea (au3alit,ii+ e2aluarea
gestului eli(tual )i atituinea legal fa, e a(est a(t nu ne este e folos ar (eea (e se nt4mpl (u (opilul+
e (e a n(l(at legea+ (e se 2a nt4mpla (u el e ai(i n(olo e2ine o pro!lem important pentru spe(iali)tii
n sntatea mintal "G?EJ #<$&%
2.Epidemiologie
@iferen,a ntre /aoles(entul re!el/ )i tul!urarea e (onuit este ar!itrar "#<G&%
@iferen,ele n ratele e pre2alen, ifer e la ,ar la ,ar% STEINE*+ L=== (itea3B
Pre2alen,a n S;A a fost estimatB
- la aoles(en,iB- la !ie,i K-#=P
- la fete L-EP+
- la prepu!eriB - #+E - <P la !ie,i
55
- =-#+EP la fete
'n ;M+ rata e pre2alen, a (omportamentului antiso(ial pe # an a fost eteminat (a fiin GP n
Isle of >ig7t )i e G ori mai mare la Lonra%
'n Canaa - $P la !ie,i )i LP la fete "#<$&
@iferen,ele e seI sunt (onsiera!ile+ !ie,ii sunt e ? -< ori mai impli(a,i n a(te antiso(iale e(4t
fetele%
A(tele (ele mai 2iolente+ (riminale+ es(res( (u 24rsta - 24rful este situat ntre #G )i #$ ani "#<$&
3.Etiologie
Mul,i autori sunt e a(or ( etiologia n Tul!urrile e (onuit este 7eterogen )i ( nu se poate
apli(a un moel (omun tuturor formelor e tul!urri e (onuit "#<$J G?E&%
;n moel posi!il e (om!inare a fa(torilor etiologi(i ar fiB fa(torii (au3ali geneti(i+ la (are se
aaug fa(torii trigger in meiu )i+ e asemenea+ al,i fa(tori pre(um (ei personali - sla!a e32oltare a
(apa(it,ilor e /(ooping/%
EIist opinii (are sus,in natura e2elopmental a tul!urrii%
Moelul /*is(S - *esilien(e/ n Tul!urrile e (onuit+ g4nit e *olf LOEDE*+ sta!ile)te
eIisten,a unei !alan,e ntre fa(torii e ris( )i fa(torii prote(ti2iJ autorul a g4nit eIisten,a unui pro(es e
a(umulare a ris(urilor e apari,ie a TC+ (on(omitent (u a!sen,a sau sla!a pre3en, a fa(torilor prote(ti2i%
@e3e(7ili!rarea !alan,ei ntre fa(torii prote(ti2i )i fa(torii e ris( prin a(umularea a(estora in
urm+ n timp+ u(e la apari,ia TC% Autorul ia n (onsierare urmtorii fa(tori e ris(B
- ris( e(ologi( - sr(iaJ
- ris( (onstitu,ional - temperamentul ifi(ilJ
- ris( eu(a,ional
- rspuns sla! la atituinea (oer(iti2 "peeapsa &J
Toate a(estea u( la un pro(es sla! e auto-reglare )i (are se manifest e o!i(ei n perioaa
)(olar%
Performan,ele )(olare sunt sla!e la a(e)ti (opii pentru ( nu )tiu s /se es(ur(e/ (u autoritatea )i
nu-)i pot eIprima tot poten,ialul intele(tual%
@atele empiri(e sugerea3 ( a(umularea fa(torilor e ris( n numr )i importan, (re)te
pro!a!ilitatea e a e32olta TC prin intera(,iunea a(estora%
8a(torii !iologi(i
-Stuiile e agregare familial+ (ompara,iile ntre gemenii mono- )i i3igo,i arat o (on(oran,
mare a elin(2entei )i (riminalit,ii+ (eea (e ini( fa(torii geneti(i (a fiin fa(tori e ris( n TC%
-Mul,i autori (onfirm rolul fa(torilor geneti(i n apari,ia anomaliilor !iologi(e% Au fost o2eite
anomalii ale neurotransmi,torilor+ ale sistemului simpati(+ ale a(ti2it,ii sistemului norarenergi( )i
opaminergi(J mai re(ent s-au f(ut stuii )i asupra serotoninei%
-A(ti2itatea neurotransmi,torilor este legat e fa2ori3area (omportamentelor eI(itatorii n
efa2oarea (elor in7i!itorii% A(e)tia sunt /(opiii neast4mpra,i/+ /neas(ulttori/ (are au a2ut e mi(i
7ipera(ti2itate+ impulsi2itate+ agresi2itate%
- @efi(itul neuropsi7ologi( impli( isfun(,ii ale lo!ilor frontali )i temporaliJ
-*ela,ia intre fa(torii !iologi(i )i (ei e meiu este inu!ita!il+ pentru ( se (unoaste e.a (
a2ersit,ile in meiu pot prou(e alterri ale (omportamentelor%
-Multe (er(etri (onsier (a a24n ris( (res(ut pentru TC (opilul maltratat )i a!u3at+ (opiii (u
epilepsie sau alte tul!urri neurologi(e %
-8aptul ( fetele sunt mai pu,in impli(ate n a(te antiso(iale rii( pro!lema etiologiei 7ormonale%
Teoria rspunsului anrogeni( este estul e in(onsistent+ pentru ( a(est rspuns epine tot e fa(tori
!iologi(i+ e meiu )i e (onteIt%
-Alte ipote3e se refer la temperament+ la !olile (roni(e sau la agresi2itatea eIprimat fa, e (opil
n primii ani e 2ia,%
8a(torii psi7ologi(i
Originile a(estor tul!urri psi7ologi(e ale (opilului (u TC sunt ne(lare%
56
- Opinia (omun este ( n TC eIist un me(anism e re,inere )i internali3are a fie(rui e2eniment
spe(ifi(%
-Tul!urrile e n2,are+ lipsa a(7i3i,iilor )(olare+ pro!lemele e (on(entrare a aten,iei )i
7ipera(ti2itatea sunt aesea aso(iate (u TCJ
-Lateralitatea )i performan,ele e lim!a. sunt e asemenea moifi(ateJ
-EIist o2e3i ( fun(,ionalitatea personalit,ii (opiiilor (u TC este moifi(at n situa,ii (ompleIeJ
a(e)ti (opii au pu,ine rspunsuri ae(2ate+ au pu,ine a!ilit,i e nego(iere a (onfli(tului )i )i pier repee
(apa(itatea e a-)i (ontrola emo,ionalitatea%
8a(torii so(iali )i familiali
Se aso(ia3 (u tul!urrile e (onuitB
- proasta fun(,ionare n (eea (e pri2e)te (omuni(area )i n sta!ilirea rela,iei (u (opilulJ agregarea
familial a unor tul!urri pre(umB (onsum e rog+ al(ool+ pro!leme psi7iatri(e+ e3a(or marital
- tul!urri e personalitate antiso(ial la unul in prin,i%
- (opilul maltratat+ negli.at+ a!u3at+ are un ris( (res(ut pentru a fa(e TC%
- eIist patternuri e (omportament ale prin,ilor+ (are (ontri!uie la apari,ia TC pre(umB
in(onsisten,a n apli(area reguluilor+ peepse u)oare+ non-(omplian,a (opilului la atituinea (oer(iti2 )i
(apitularea prin,ilor n fa,a a(estuia+ (are+ astfel+ rm4ne nepeepsit%
- meiati3area 2iolen,ei )i programele T1 (ontri!uie la e32oltarea pro!lemelor e (omportamentJ
e altfel a(e)ti (opii au preispo3i,ie pentru 2i3ionarea eI(esi2a a a(estor programe e T1%
- e3a2anta.ele so(io-e(onomi(e au+ e asemenea+ o influen, negati2B TC apare mai fre(2ent n
(lasele efa2ori3ate+ n familiile (u mul,i (opii+ (u rela,ii i3armoni(e+ (u o sla! (omuni(are )i lips e
respe(t pentru sentimentele (elorlal,i%
F!-+/$$ (/+"-+$*$
8a(torii prote(ti2i )i (are asigur Are3ilien,aN au fost !ine stuia,i+ iar s(7ema lui *olf Loe!er arat
importan,a a(estora in pun(t e 2eere terapeuti( )i prognosti(+ enumerm up STEINE*+ L===B
- un temperament mai pu,in puterni(J
- o a(ti2itate (res(ut a sistemului ner2os autonomJ
- a!ilitatea e a rela,iona (u (eilal,iJ
- arii e (ompeten, n afara )(oliiJ
- efi(a(itatea )(olarJ
- inteligen,a !ine e32oltatJ
- o !un rela,ionare (u (el pu,in unul intre prin,iJ
- prieteni (u a(ti2itate pro-so(ialJ
- responsa!ilitate )i (apa(itate e autois(iplinJ
- (apa(itatea e a sele(,iona+ e a fa(e alegeri !uneJ
- rspuns !un la peeapsa J
EIistenta a(estor fa(tori pot fa(e (a a(est (opil (onfruntat
."#r#cteristici clinice. "riterii de di#gnostic po(iti)
Simptomele )i (ara(teristi(ile (lini(e ale tul!urrii e (onuit ifer n fun(,ie e autoriJ
G*AHAM+ #EEE+ prefer urmtoarea pre3entareB
Pentru (opilul mare "?-#H ani&
Simptomele prin(ipale ale Tul!urrii e (onuit sunt furtul+ min(iuna+ agresi2itatea+ fugile )i
2aga!ona.ul+ insta!ilitatea psi7omotorie% Numai primele sunt (onsierate+ (onform noilor efini,ii+ a(te
antiso(iale prin faptul ( n(al( )i nu respe(t normele )i regulile so(iale%
C4n este 2or!a e tul!urrile e (onuit+ limita ntre normal )i patologi( este greu e sta!ilit )i e
a(eea pre3entm (4te2a aspe(te ale a(estor manifestriJ am (onsierat ne(esar s aso(iem )i (4te2a
parti(ularit,i ale no,iunilor e permis )i nepermis+ a)a (um le es(rie >OL88+ n #EEK%
C/%(/+!%"0+ul !1")$* - se (ara(teri3ea3 prin ata(uri fi3i(e asupra altor (opii+ mai rar asupra
prin,ilor% Ata(urile 2er!ale+ /n.urturi sau pore(le/ sunt fre(2ente% Pre(ipitarea (omportamentului apare
(el mai es (a rspuns la peeapsa pe (are o prime)te e la prin,i sau lo2iturile e la al,i (opii% La a(east
57
24rst eli!erarea )i premeitarea agresiunii este estul e rar% Aesea au a(te e agresi2itate fa, e
animale%
Fu+ul la a(east 24rst "?-#H ani& este e.a un a(t eli!erat% 'nainte e $-K ani (on(eptul e
/proprietate personal/ este estul e pu,in e32oltat+ e a(eea /a lua/ e la alt(ine2a+ e o!i(ei e la alt
(opil+ nu este (onsierat furt% @up a(east 24rst+ furtul n(epe s e2in posi!il - pentru (+ (opiii n(ep s
n,eleag (e este permis )i (e nu% 'n .ur e ? - < ani pot fi impli(a,i n a(,iuni e furt+ singuri sau n grup%
8urtul e2ine un simptom al TC a( se repet+ n (iua aflrii )i peepsirii lui e (tre prin,i% La (opiii
mi(i furtul apare mai mult (a o form e a i se neplini o orin,+ la (ei mai mari e.a apare /pe furi)/ (a un
(omportament e /auto-ep)ire/ )i este par,ial sau total (on)tienti3at+ sensul e nepermis%
8urtul este aesea urmat e min(iunJ a(operirea furtului este prima min(iun (are n(epe s apar%
8urtul urmat e min(iun se permaneti3ea3+ a( prin,ii )i profesorii e2in permisi2i% Cea mai !un
2ariant pare a(eea n (are i se (opilului o )ans s re(unoas( furtul+ n lo( s se minimali3e3e
serio3itatea gestului%
8urtul /este un a(t (are arat o nsu)ire (u inten,ie frauuloas a unui !un strin/ "LEL&% Pentru
(opiii e $-K ani+ no,iuni (um ar fi a(eea e /proprietate/ sau e /nepermis/ nu sunt n( !ine elimitate%
@up me(anismele lor+ Ot% MILEA es(ria n #E<<B
- furtul (u inten,ie
- furtul in ne(esitate
- furtul (a rea(,ie e (ompensare sau supra(ompensare+ i2it in orin,a e a afirma sau a (4)tiga
prestigiul fa, e grupJ
- furtul (a refle(tare a ostilit,iiJ e r3!unareJ
- furtul (a moalitate e asigurare a unei eIisten,e para3iteJ
Cara(terul patologi( este at e (onteItul general al trsturilor e personalitate ale (opilului )i
e2entuala pre3en, a altor urme e suferin, sau !oal psi7i(
M$0-$u0! poate lua la n(eput forma unor fante3ii+ fr moti2e re3ona!ile% La a(east 24rst (opiii
pot in2enta uneori po2e)ti+ n (are (re oar ei sau le 2or spune unor prieteni pentru un !enefi(iu minorJ
uneori )i pot in2enta un alt nume sau (7iar un /set familial/+ total iferit fa, e (el eIistent+ oar pentru a
st4rni interesul (elor e-o 24rst% Copiii (are se anga.ea3 n astfel e prou(,ii fantasti(e se pare ( sunt
eprima,i afe(ti2 sau au ina!ilit,i n a-)i fa(e prieteni%
Ot% MILEA efine)te astfel min(iuna )i pari(ularit,ile ei la (opilBNmin(iuna este un neae2r
afirmat (on)tient sau inten,ionat% Ca urmare+ nu ori(e enaturare a ae2rului repre3int o min(iun% 'n mi(a
(opilrie afirma,ia eronat este (onstant nt4lnit+ (opilul utili3ea3 fi(,iunea ntr-o manier e .o( )i fr a-i
a(ora statutul unei (on2ingeri ferme+ es(oper ntr-o 3i ( aultul l (ree/%%%/enaturarea faptelor nu are
semnifi(a,ia unui lu(ru nepermis e(4t a( este es(operit% A!ia spre K -? ani min(iuna are semnifi(a,ia
pe (are n general i-o atri!uie aultul/% 'ntre ?-#H ani+ min(iuna apare (el mai fre(2ent ntr-un (onteIt legat
e performan,ele )(olare+ (are sunt X as(unse e prin,iN+ e2ine a(t eli(tual a( se nso,e)te )i e alte
manifestri%
C/%(/+!%"0+ "'(l/5$* $$+!0+ - uneori (onuita antiso(ial la (opil poate lua forma unor a(ti2it,i
eIplo3i2e Q isrupti2e (are nu in(lu neaprat agresi2itate fi3i( sau 2er!al% 'ntre ?-#H ani+ unii (opii
eran.ea3 orele e (las prin o!r3ni(ie+ prin mi)(ri (ontinui n !an(+ tr4ntitul )i arun(atul lu(rurilorJ prin
toate a(estea irit )i-i sfiea3 pe (eilal,i (opii )i pe profesori% /C7iulul/ nu este (ara(teristi( a(estei
perioae e)i poate aprea )i nainte e pu!ertate%
P$/%!0$! este un termen (are poate nu se potri2e)te (opilului (are es(oper fo(ul )i se simte atras
e elJ treptat+ es(oper /(um se fa(e fo(ul/ )i pe as(uns eIersea3 a(est .o(% /A a fo(/ poate e2eni un a(t
antiso(ial+ ar apare rareori la a(east 24rst% C4n apare+ este o a(ti2itate e grup e (ele mai multe ori+
rareori% *areori la a(east 24rst (opilul / fo(/intentionat ar a( se nt4mpl+ atun(i gestul are o
gra2itate eItrem+ fiin un semn e afe(tare serioas )i+ e o!i(ei+(opilul pre3int )i alte tul!urri%
La a(east 24rst poate n(epe uneori folosirea rogurilor+ n spe(ial a!u3ul e sol2enti%
La aoles(en,i (omportamentul se (ara(teri3ea3 prinB
A1")$*$+!+"! .$5$-, Rnu este foarte fre(2ent + ar (4n apare este eose!it e gra2+ iar urmrile
sunt serioase%
Luptele Xntre !anele e aoles(entiN n marile ora)e repre3int situa,iile fre(2ente e agresi2itate
fi3i(% ;nii pot a2ea totu)i un serios (omportament agresi2 manifestat a(as sau la )(oal% ;neori+ frustra,i+
58
ei se pot lansa ntr-o /furie oar!/ lo2in fr mil% ;n astfel e episo e /is(ontrol/ "#<$& tre!uie
iferen,iat e un ata( epilepti(%
Ot% MILEA+#E<K efine)te agresi2itatea )i parti(ularit,ile ei la (opil (a fiin Xun fenomen (ompleI+
(are fa(e parte in (omportamentul normal al ini2iului% La (opil+ ea 2a permite a(estuia s se afirme+
opun4nu-se 2oin,ei (elorlal,i )i s se efineas( pe sine+ s se apere )i s impun %Mai ales !ie,ii manifest
preile(,ie pentru .o(urile e (ompeti,ie+ (onfruntare+ lupt sau e-a reptul istru(ti2e sau r3!oini(e% 'n
a(est fel+ .u(riile preferate e2in sa!ie+ pistol+ ar(+ pra)tie et(% Cara(terul anormal este oferit e s(erea
e2ient )i (onstanta a pragului la frustrare+ iras(i!ilitatea (onstant eIagerata + rspunsurile prompt )i
2iolent agresi2e+ ne2oia permanent e r3!unare )i in(apa(itatea e a uita )i ierta +(are-l fa(e pe (opil
ine3ira!il n grup )i-l mpiei( s sta!ileas( rela,ii prietene)ti (ale )i statorni(e (u (eilal,i/%
Agresi2itatea la (opil poate m!r(a forme 2ariate+ e laB
- opo3i,ie+ n(p,4narea a!sur+ o!r3ni(ieJ
- remar(i ru 2oitoare+ (alomnii+ amenin,riJ
- manifestri (oleroaseJ
p4n la 2iolen,e eItrem e gra2e - /(ri3e (oleroase/
Cri3a (oleroas /se esf)oar ntr-o stare e furie oar!+ n (are (riti(a a(telor+ a(,iunilor )i
(onse(intelor lor este a!sent iar (on)tien,a+ ntr-o anumit msur+ iminuat/
- se (onsum repee+ par a fi a(te e /s(urt-(ir(uit/J
- sunt urmate uneori e o stare e is(onfortJ
- alteori e /amne3ie la(unar/J
- uneori (opilul regret a(est (omportament )i-)i (ere s(u3e+ se mir e (e s-a nt4mplatJ
- alteori este plin e ostilitate+ (u lipsa sentimentelor e 2ino2,ie )i regretul a(telor (omise%
La aoles(en,+ .u+ul B$ *$/l!"! (/($"+,;$l/ repre3int forme (omune e a(te antiso(iale+ iar
(4n se a.unge /n fa,a (ur,ii/ + e o!i(ei a(este a(te au fost e.a efe(tuate%
8urtul poate a2ea forma lui /a lua o !i(i(let )i a se plim!a (u ea/ sau *!0#!l$)%ulC (are este form
e 2iolare )i istrugere a propriet,ii pu!li(eJ astfel e gesturi sunt e o!i(ei efe(tuate n grup%
A!sen,a e la )(oal - /(7iulul/ e2ine o form fre(2ent e (omportament la aoles(en,ii in
ultimii ani e li(eu - mare parte intre ei )i petre( 3iua n afara )(olii+ n grup%
A(ti2itatea antiso(ial la aoles(en,i poate lua )i alte forme pre(umB -/0)u%ul #" #/1u$C /."0)"
)"'u!l"C *$/lu$C !bu5 )"'u!l asupra altora mai mi(i% 8etele )i unii intre !ie,ii (are sunt impli(a,i n
(/)+$+u;$"+ pre(um )i al,i aoles(en,i (u (/%$)-u$+!+" )"'u!l, + pot fi pri2i,i (a fiin impli(a,i n a(te
antiso(iale%
Pro!leme aso(iate Mul,i intre aoles(en,i pot pre3enta )i tul!urri emo,ionaleJ ei pot fi tensiona,i+
nemultumiti+ eIprim4n epresie )i anIietate% Ca aul,i+ uneori+ au tenin,a e a se e32olta (a un /tip
ne2roti(/+ (u rea(,ii isteri(e% ;nii intre ei sunt neferi(i,i )i au tentati2e e sui(i% Pre3en,a tul!urrii
epresi2e (omor!ie )i a TH@A este fre(2ent+ n timp (e tul!urrile anIioase apar mai rar%
Criterii e iagnosti( @SM I1 pentru Tul!urrile e (onuit
A% EIist un pattern persistent e (omportament+ (are n(al( repturile )i normele so(iale )i (are se
manifest e (el pu,in #L luni "G sau mai multe (riterii&%Cel pu,in un (riteriu a fost pre3ent n ultimele K luniB
Agresi2itatea fa, e persoane sau animale
#% terori3ea3+ amenin, )i intimiea3 pe (eilal,iJ
L% ini,ia3 fre(2ent lupte fi3i(eJ
G% a folosit o arm (are poate (au3a o afe(tare serioas altei persoane "!,+ piatr+ (u,it+
sti(l spart+ arm e fo(&J
H% a fost nemilos+ (ru (u alte persoaneJ
$% a fost (ru )i nemilos (u animaleleJ
K% a furat+ n timp (e se (onfrunta (u 2i(tima ".af armat+ eItorsiune&J
?%a 2iolat sau for,at pe (ine2a la un a(t seIualJ
@istrugerea propriet,ii
<% a at fo( (u inten,ie )i a (au3at o afe(tare serioas a propriet,ii altei persoaneJ
E% a istrus (u inten,ie proprietatea altor persoane+ a spart (asa+ ma)ina unei persoaneJ
59
8rau sau furt
#=% a intrat prin efra(tie in (asa+ epenintele sau autoturisnul (ui2a
##% minte pentru o!,inerea unor !unuri sau fa2oruri sau pentru a e2ita o!liga,iileJ
#L%a furat lu(ruri e 2aloare fr a se (onfrunta (u 2i(tima "a furat in maga3ine ar fr a
sparge sau a falsifi(a&%
'n(l(ri gra2e ale normelor so(ialeB
-aesea st afar noaptea+ n(a e la #G ani+ fr a(orul prin,ilor )i n (iua inter3i(erii
repetateJ
-a fugit e a(as noaptea+ e (el pu,in ou oriJ
-eseori (7iule)te e la )(oal n(ep4n n( e la #G aniJ
D%Tul!urrile e (onuit afe(tea3 semnifi(ati2 fun(,ionarea )(olar )i familial%
C% Este eI(lus (el (are a ep)it #< ani%
T$(u$ DSM ("0+u +ulbu,$l" #" -/0#u$+, b!5!+" (" *D)+! #" #"bu+
- tipul (u e!ut n (opilrie - nainte e #= ani )i (are a pre3entat (el pu,in # (riteriuJ
- tipul (u e!ut n aoles(en, - a!sen,a ori(rui (riteriu nainte e #= ani
Cl!)$.$-!" DSM b!5!+, (" )"*"$+!+"
- tipul meiu - pu,ine pro!leme e (onuit fa, e (ele (erute pentru iagnosti( )i a(estea (au3ea3
un ru minorJ
- tipul moerat - efe(tele tul!urrii e (onuit asupra (elorlal,i 2aria3 ntre meiu )i se2erJ
- tipul se2er - multe pro!leme e (omportament se manifest se2er )i prou( un ru (onsiera!il
(elor in .urJ
Clasifi(are IC@ #=
EIist un pattern e (omportament repetiti2 )i persistent e n(l(are a repturilor (elorlal,i )i e
n(l(are a regulilor )i a normelor so(iale e (el pu,in K luni%
'n fun(,ie e (alitatea simptomelor+ eIist mai multe su!(ategorii n (are se grupea3 simptomele+
e la # la LG% A(este (ategorii suntB
- Tul!urri e (onuit atorate unui (onteIt familialJ
- Tul!urri e (onuit neso(iali3ateJ
- Tul!urri e (onuit so(iali3ateJ
- Tul!urarea opo3i,ional -sfitoareJ
- Alte Tul!urri e (onuitJ
- Tul!urri e (onuit nespe(ifi(ate%
Simptomele enumerate sunt urmtoareleB
- fre(2ent )i piere firea )i se ener2ea3J
- este aesea agresi2 (u aul,iiJ
- refu3 aesea )i sfiea3 regulile aul,ilorJ
- eli!erat fa(e lu(ruri (are-i supr pe (eilal,iJ
- i a(u3 pe (eilal,i e gre)elile luiJ
- aesea se ener2ea3 sau se nfurie in (au3a (elorlal,iJ
- este mereu nelini)tit )i ner2osJ
- este mereu /pus pe 7ar,/+ nemul,umitJ
- minte )i-)i n(al( promisiunile pentru a o!,ine fa2oruri sau pentru a e2ita o!liga,iile pe (are le
areJ
- aesea sare la !taie (u al,i (opii "nu (u fra,ii&J
- a folosit o arm (are poate pro2o(a rni gra2e "!,+ sti(l spart+ arm e fo(&J
- aesea rm4ne afar in (as noaptea+ n (iua restri(,iilor prin,ilorJ
- este agresi2 fi3i( (u alte persoaneJ
- este agresi2 (u animaleleJ
60
- eli!erat istruge proprietatea altoraJ
- eli!erat fo( (u s(opul e a pro2o(a pagu!eJ
- fur o!ie(te+ fr a se (onfrunta (u 2i(tima "fur in maga3ine&J
- (7iule)te aesea e la )(oalJa n(eput s fa( asta nainte e #G aniJ
- plea( e a(as "e (el pu,in ou ori sau a fugit o at noaptea&J
- a fost agresi2 (u 2i(tima+ n timp (e fura ".af armat&J
- for,ea3 alte persoane la a(te seIualeJ
- aesea se !ate (u alte persoane "pro2o(4n urere+ rni+ in(lusi2 intimiare+ maltratare&J
- a spart (asa sau ma)ina altuia%
Tul!urarea nu tre!uie s neplineas( (riteriile pentruB Tul!urarea e personalitate iso(ial+
S(7i3ofrenie+ Episo mania(al+ Episo epresi2+ Tul!urare per2a3i2 e e32oltare sau Tul!urare
7iperSineti(%
Tipul (u e!ut in (opilarie - nainte e #= ani+ apare (el pu,in un episo
Tipul (u e!ut la aoles(en, R fr tul!urri e (onuit nainte e #= ani
Se 2a o!ser2a )i imensiunea altor tul!urri pre(umB
- 7ipera(ti2itatea "inaten,ie+ (omportament nelini)tit&J
- tul!urri emotionale "anIietate+ epresie+ o!sesii+ 7ipomanie&J
- se2eritatea tul!urrilor e (onuit "u)oar+ meie+ se2er&J
Enumerarea a(estor simtome in @SM )i IC@ (4t )i similituinea lor ne arat efortul spe(iali)tilor
pentru a a(operi (4t mai mult in i2ersitatea pro!lemelor etiologi(e+ (lini(e+ e prognosti(+ uneori )i
mei(o-legale ale e2ia,iilor (omportamentale%
@SM I1 (uprine ou tul!urri B
- tul!urri e opo3i,ieJ
- tul!urri e (onuitJ
IC@ grupea3 n (ele LG e simptome (riterii at4t pentru tul!urrile e opo3i,ie "primele < (riterii&
(4t )i pe (ele e (onuit%
@SM I1 a renun,at la (eea (e @SM III* )i @SM III grupau nB
- so(iali3at-neso(iali3atJ
- agresi2-neagresi2J (onsier4n ( tipul e TC (u e!ut pre(o(e "su! #= ani& se (ara(teri3ea3
printr-un gra (res(ut e agresi2itate+ neso(iali3are )i prognosti( re3er2at%+ iar tipul e TC (u e!ut la
aoles(en, se (ara(teri3ea3 prinB ni2el s(3ut e agresi2itate+ so(iali3are (u grupul e a(eea)i 24rst%
IC@ #=+ (are introu(e pentru prima at TC+ ifer totu)i e @SM I1 prin eIisten,a unor (riterii e
eI(luere+ iar pe e alt parte asigur linii iagnosti(e generale )i las iagnosti(ul la interpretarea )i
.ue(area (lini(ianului%
Pentru sta!ilirea iagnosti(ului po3iti2 este e(i ne(esarB
- anamne3a - foarte !ogat+ e la prin,i+ eu(atori+ profesoriJ
- up o!,inerea atelor e istori( personal fi3iologi(+ patologi( )i e e32oltare psi7omotrie
"important pentru iagnosti(ul iferen,ial )i pentru aflarea tul!urrilor aso(iate&+ se fa(eB
- istori(ul simptomatologiei (u pre(i3area naturii )i a(ti2it,ii antiso(iale+ (u aflarea fa(torilor
pre(ipitan,iJ
- e2aluarea fa(torilor so(io-familiali )i e meiu+ aflarea metoelor eu(,ionale+ (u pre(i3area
fa(torilor e ris( "AHC in(ar(ate&+ performan,e )(olare+ a!senteism )(olarJ
- o!ser2area )i e2aluarea simptomatologiei in inter2iul pa(ientului (u aflareaB
- a!ilit,ilor intele(tualeJ
- (apa(itatea e ata)ament+ n(reere )i empatieJ
- puterea e stp4nire+ a((eptarea responsa!ilit,iiJ
- stima e sine+ ispo3i,ia afe(ti2J
- rela,iile (u (ei e o 24rst "tipul singurati(+ popular+ prietenos+ (onsumul e roguri&J
- pertur!ri psi7i(e in spe(trul anIios- epresi2 + s(7i3ofrenJ
- aflarea moului n (are-)i e2aluea3 propriile a(te+ pre3enta sau a!senta sentimentului e
(ulpa!ilitate J
- (ompletarea atelor (u (ara(teri3area )(olar+ (u aflarea fun(,ionalit,ii+ moti2a,iei )i ini,iati2ei
)(olare
61
- eIamenul somati( )i neurologi(+ alturi e s(reeningul para(lini(%
O!,inerea a(estor informa,ii se poate fa(e n (arul )ein,ei (u prin,ii )i pa(ientul sau u!late e
apli(area e (7estionare )i inter2iuri stanar% Toate a(estea fa( (a informa,ia s fie (4t mai !ogat+ pentru a
putea e(ie (ore(t iagnosti(ul po3iti2 )i pentru sta!ilirea ire(,iei terapeuti(e%
@iferen,ierea Tul!urrilor e Conuit e @elin(2en,a .u2enil (u a(te mei(o-legale este uneori
ifi(il e reali3at%
@iagnosti(ul po3iti2 e Tul!urare e (onuit poate fi sustinut (an pa(ientulB
- a pre3entat timp e K luni (el pu,in G intre simptomele (riteriu pre3entate "IC@ #=& "e tip furt+
min(iun+ a(te agresi2e&J
- are 24rsta su! #< aniJ
- pro2ine e o!i(ei intr-o familie e3organi3at+ tensi2+
- poate a2ea ant(eente importante "(el pu,in unul intre prin,i (u tul!urri e personalitate&
- trie)te n (oni,ii e3a2anta.oase in pun(t e 2eere so(io-e(onomi( )i eu(a,ional )i nu a
e32oltat o !un rela,ie e ata)amentJ
- nu a !enefi(iat e o (onse(2en, eu(a,ional )i moele parentale ae(2ateJ
- are trsturi e temperament a((entuate+ (u impulsi2itate+ 7ipera(ti2itate+ fa(e alegeri proaste+ are
e)e(uri )(olare+ a!senteism )i lips e moti2a,ie pentru o a(ti2itate ae(2at+ (on(entratJ
Tipul neso(iali3at este (ara(teri3at prinB tenin,e e i3olare+ nepopularitate n grup+ sla!e rela,ii (u
(ei e o 24rst+ fr prieteni+ re.e(tatJ
Tipul so(iali3at are !une rela,ii (u grupul e 24rst+ toate a(ti2it,ile sale se esf)oar n afara (asei
)i e multe ori n grup%
!.%i#gnostic,l difereni#l
a&Prima etap e iagnosti( iferen,ial 2a (uprine toate afe(,iunile somati(e )i neurologi(e+ sau (u
afe(tare sen3orial (are pot etermina moifi(ri ale (omportamentului%
Epilepsia simptomati( sau iiopati( poate pre3enta /(ri3e isfori(e/ sau /(ri3e (oleroase/+ ar
aspe(tul paroIisti(+ re(urent (u semne e moifi(are a (on)tien,ei+ urmate uneori e somn post(riti( sau
amne3ie la(unar+ rii( suspi(iunea etiologiei epilepti(e% Efe(tuarea EEG + CT sau *MN e2ien,ia3
etiologia prin pre3en,a moifi(rilor ele(tri(e e tip 24rfQun sau teta as(u,it+ iar eIamenul e
neuroimagerie (ere!ral poate arta 7iro(efalie+ poren(efalie+ mi(rogirie et(%
Anamnesti(+ la a(e)ti (opii se pot e(ela )i altfel e (ri3e "e tip a!sen, sau (ri3e psi7osen3oriale+
psi7omotorii& neo!ser2ate e familie%
Pro(esele eIpansi2e intra(raniene+ (u lo(ali3are fronto-temporal+ sau fronto-parietal pot e!uta (u
moifi(ri e (omportamentB e3in7i!i,ie seIual+ iras(i!ilitate+ furie ne.ustifi(at+ euforie !i3ar e tip
/manie/% EIamenul (lini( neurologi( poate surprine )i alte moifi(ri iar eIamenul CT+ *MN pune rapi
iagnosti(ul%
A oua etap e iagnosti( iferential se fa(e n (arul (elorlalte !oli psi7i(e astfel B
@e!utul psi7oti( - poate pre3enta manifestri antiso(iale ar (u note e !i3arB /fur e a(as o!ie(te
fara sens/+ fuga se fa(e fr un moti2 !ine pre(i3at+ (opilul plea( es(ul,+ eseori n pi.ama+ e3orientat+ )i
este gsit ormin une2a n apropierea (asei% Alteori+ e!utul episoului mania(al poate fi (u agita,ie
psi7omotorie+ a(te eIagerate "e eIemplu a organi3at o petre(ere (4n nu erau prin,ii a(as )i a in2itat E=
e persoane+ unele (unos(ute+ altele ne(unos(ute&J poate parti(ipa la furturi organi3ate e al,ii oar (a
spe(tator )i in orin,a e a fi (u (eilal,i% Tot ntr-o astfel e manier poate (onsuma )i roguri sau al(ool%
E2olu,ia !olii )i m!og,irea simptomatologiei (u tul!urri formale e g4nire+ (u apari,ia maniei+ a
tul!urrilor e per(ep,ie+ orientea3 iagnosti(ul spre episo psi7oti(-mania(al sau 7alu(inator-elirant+
posi!il s(7i3ofrenie sau tul!urare !ipolara la e!ut%
Episoaele epresi2e+ (u sau fr elemente psi7oti(e+ se pot nso,i la (opii )i aoles(enti e a(te
antiso(iale+ pre(um a!u3 e su!stan,e+ e al(ool+ ple(ri e la omi(iliu% @e altfel+ tul!urrile epresi2e pot
fi uneori (omor!ie (u TC% Coni,iile efa2ora!ile e 2ia, )i lipsa unor perspe(ti2e e 2iitor+
(on)tienti3area 7ani(apului so(ial poate etermina la unii intre aoles(en,ii (u TC )i triri epresi2e
autenti(e+ (are (res( rata sui(iului )i a a!u3ului e su!stan,e%
Sinromul 7iperSineti( (u efi(it e aten,ie ne(esit iagnosti( iferen,ial (u TC prin eIisten,a
7ipera(ti2it,ii )i impulsi2it,iiJ ntr-un (onteIt nefa2ora!il+ )i (opilul 7iperSineti( poate (omite a(te
62
antiso(iale n grupul (u (ei e o 24rst% Gestul poate fi singular sau poate fi e!utul TC Comor!iitatea
TH@A )i TC este fre(2ent )i tre!uie men,ionat pentru ( astfel (re)te ris(ul e e2olutie nefa2ora!ila%
Tul!urarea e opo3i,ie este (omor!ia (u TC ntr-un pro(ent e H$P intre (opii% Consiera,ii
espre a(east tul!urare )i (omor!iitatea ei sau (ontinuitatea (u TC s-au mai f(ut%
@iagnosti(ul este fa(ilitat e (riteriul 24rst - su! E ani )i a!sen,a gesturilor antiso(iale "furt+
min(iuni+ agresi2itate& (are nu sunt pre3ente n tul!urarea opo3i,ional - sfitoareJ
Tul!urarea e personalitate antiso(ial% Este un iagnosti( important+ ar fa(ilitat e (riteriul 24rstB
#< ani% Totu)i+ este important s spunem ( a(east i3armonie e personalitate este o!ser2at n( in
primii ani e )(oal+ (4n se 2ee ( a(e)ti (opii sunt /altfel/ e(at (eilalti% Con(eptul e personalitate nu
poate fi folosit su! 24rsta e #< ani+ )i atun(i se utili3ea3 pentru a mar(a totu)i n(eputul i3armoniei+
no,iunea e temperament "(omponent a personalit,ii&% 'n ultimii ani au aprut multe ate n literatura e
spe(ialitate espre stuiul parti(ularit,ilor e temperament la (opilJ amprenta !iologi(a )i geneti( (are-l
iferen,ia3 e (eilal,i )i (are anti(ipea3 e32oltarea n sens psi7opati( a personalit,ii%
@e multe ori+ e)i (opilul nu a mplinit #< ani+ (lini(ienii pot apre(ia e2olu,ia n sensul unor
tul!urri e personalitate antiso(iale% 1asile Prees(u )i (ola!+ n #E?K+ es(riu a(este simptome+ su!
numele eN@e32oltri i3armoni(e psi7opati(e ale personalit,iiN% ;lterior+ Milea #E<K+afirma ( Aa(est
(on(ept au(e un pun(t e 2eere inami( (are re(unoa)te (ara(terul a(ti2 )i es(7is spre eIterior al
pro(esului e eifi(are al personalit,ii psi7opate la (opil/
@iagnosti(ul iferen,ial (u 'nt4r3ierea mintal este ne(esar mai ales (4n a(tele antiso(iale au intrat
su! in(ie,a legii )i tre!uie sta!ilit is(ernm4ntul% Mul,i intre (opiii (u 'nt4r3iere mintal+ a( tries( n
meii nefa2ora!ile+ a( au a!anonat )(oala )i nu mai sunt (uprin)i n ni(i un program eu(a,ional+ pot
a.unge s fie ra(ola,i )i folosi,i e al,i aoles(en,i elin(2en,i pentru (omiterea a(telor antiso(iale%
@efi(itul (ogniti2 i 2a fa(e s nu poat reali3a impa(tul so(ial al gestului lor+ ei fiin u)or
manipula,i e (eilal,i% 'nt4r3ierea mintal poate fi (omor!i (u TC%
Oi la (opii )i la aoles(en,i se poate utili3a iagnosti(ul multiaIial% 'n TC este ne2oie uneori e
a(east oronare %
- pe aIa # - tul!urri e (onuit e tipul %%%
- pe aIa L - se pot tre(e Btul!urrile e personalitateJ nt4r3ierea mintalJ tul!urrile e n2,are
- pe aIa G - se men,ionea3 tul!urrile (omor!ieB epilepsia+ traumatismele (ranio-(ere!rale se2ere
$.Tr#t#ment
@in p(ate+ nu eIist formule e tratament efi(a(e n TC la (opii )i aoles(en,i% HANS STEINE*+
L===+ (itea3 un stuiu e tip meta-anali3 a peste $== e stuii (are au o!ser2at efi(ien,a iferitelor
moalit,i e inter2en,ie ar (on(lu3ia este es(ura.ant%
Consensul unanim este ( inter2en,ia pre(o(e este efi(a(e+ la fel )i pre2en,iaJ programe e pre2en,ie
esf)urate n meiul e 2ia, al a(estor (opii sunt preferate e(4t (elor intensi2e ar esf)urate n alt
parte%
Inter2en,iile agresi2e "ES+ n(ar(erarea+ ta!ere e mun(& nu sunt ntoteauna a((eptate )i pot a2ea uneori
urmri negati2e%
Pa(7etul e tratament tre!uie s refle(te ne2oile e e32oltare ale (opilului+ e a(eea este ne(esar o
iferen,iere up 24rst a te7ni(ilor e inter2en,ie+ neeIist4n ni(i o formul general 2ala!il " LKL+#<$&%
Program terapeuti( pentru Pre)(olari
@e)i TC sunt rare la a(east 24rst este ne(esar inter2en,ia pre(o(e%
Programul /Hea Stert (are pre2ine elin(2en,a .u2enil%(onst nB
- stimulare generalJ
- (onsilierea prin,ilorJ
- suport pentru a(e)tia n perioaele e (ri3J
- ientifi(area (ore(t a temperamentului (opiluluiJ
- pun(tele e spri.in intre prin,i )i (opiiJ
- fa(ilitarea efi(a(it,ii parentale+ n spe(ial n apli(area normelor (oer(iti2e )i a peepselorJ
- folosirea mei(a,iei este u3ual la a(est grup e 24rst pentru simptomele prin(ipale e)i
efi(a(itatea lor este noielni(J
Program terapeuti( pentru (opilul ?-#H ani
63
-'m!unt,irea a!ilit,ilor (opilului e a a((epta (ererile )i o!liga,iile 2enite in partea figurilor
autoritare "a profesorilor& )i e a o!,ine performan,e )(olare+ e a-)i apropia grupul e 24rst%
-Terapia se aresea3 (opilului+ familiei sale )i )(olii "profesori )i (olegi&% Copilul 2a fi a.utat s-)i
asume responsa!ilit,iJ
;rmtorul o!ie(ti2 2i3ea3 fun(,ionarea personal )i (omportamentul antiso(ial% EIist programe
spe(iali3ate (are urmres( m!unt,irea (ompeten,elor so(iale%
Terapia familiei este eose!it e important la a(est grup e 24rst - se 2a folosi pentru eIplorarea
(onfli(telor )i pro!lemelor ar )i pentru men,inerea alian,ei terapeuti(e%
Te7ni(ile (omportamentale sunt superioare (elor ini2iualeJ
Terapia ini2iual nu este (onsierat efi(a(e e (tre unii autori%
A!orarea psi7ofarma(ologi( este important pentru tul!urrile (omor!ie aso(iate+ ar nu eIist
o e2ien, (lar a efi(a(it,ii ei%
Program terapeuti( pentru aoles(ent - rii(a pro!leme spe(iale+ mai ales la a(east 24rst+ (4n
sunt mai fre(2ente tul!urrile e (onuit%
Tratamentul ini2iual este mai efi(a(e pentru ( aoles(entul are ne2oie s-i fie respe(tat
intimitatea )i se poate o!,ine o !un alian, mei(-aoles(ent%
Mul,i intre ei se afl n (onfli(te ma.ore )i (u al,i aoles(en,i )i )i ores( s se afle n siguran,+
une2a+ eparte e a(e)tia e a(eea+ uneori+ a((ept (7iar internarea%
;tili3area e al(ool )i e su!stan,e interfer (u mei(a,ia+ e a(eea se impune pruen, la
aministrarea tratamentului la a(east 24rst%
O!ie(ti2ele psi7oeu(a,ionale 2i3ea3 a!ilit,ile )(olare ale a(estor aoles(en,i afla,i n eri2%
- eu(a,ia a!ilit,ilor e re3ol2are a (onfli(telor
- eu(area auto(ontrolului )i a moalit,ilor e a-)i (ontrola furia
A!orarea psi7ofarma(ologi( este foarte important )i la a(east grup e 24rst% Stuii re(ente
u!lu-or!++ (ontrolate pla(e!o au artat efi(a(itatea urmtoarelor mei(amente "<?&B
- Litiul
- IS*SJ
- amfetamineJ
- antipsi7oti(e
- mei(amente antiepilepti(e
- (loniin
- propranololJ
AneIm )i o alt perspe(ti2 terapeuti( (u multe similarit,i e altfel% MAU@IN+ #EE?+ es(rie (a
important n tratamentul aoles(en,ilor (u TC urmtoareleB
-(re)terea a!ilit,ilor (ogniti2e )i e re3ol2are a pro!lemelor% A(easta se !a3ea3 pe o!ser2a,ia (
aoles(en,ii (u TC pre3int o istorsiune (ogniti2 )i anume a(eea e atri!uire a inten,iei agresi2e )i e
!lamare a altora pentru propriile lor a(,iuni J te7ni(i (are l a.ut n a e32olta o per(ep,ie mai (ore(t a
faptelor )i astfel s-)i moifi(e me(anismele e g4nire (are atri!uie 2ino2,ie altora%
- (onsilierea familiei+ (are se (onsier a a2ea ou o!ie(ti2eB
/atituinea eu(a,ional )i moalitatea familiei e a peepsi sau re(ompensa (opilul este
important "#<$+LG=& se porneste e la sintagma ( /peeapsa este un fa(tor (u un rol
important n apari,ia (omportamentelor antiso(iale/% Tre!uie ientifi(at patternul familial n
apli(area peepselor )i moul (um rea(,ionea3 aoles(entul la ele%
/fun(tionarea familiei+ armonia sau i3armonia ei/J se porne)te e la ipote3a ( pro!lemele
(opilului refle(t e multe ori intera(,iunea ntre mem!rii familiei% S(opul este e a fi uni,i
)i e a m!unt,i re(ipro(itatea )i patternurile e (omuni(are%
Cea mai promi,toare a!orare la a(east 24rst este terapia multisistemi(+ a(easta a24n (a
o!ie(ti2 aoles(entul aflat n meiul su psi7oso(ial% A(east a!orare este mult superioar n(er(rii altor
terapii%
Terapia multisistemi( - a lui Henggler este o atituine terapeuti( moern )i (are (onsier ( tratamentul
aoles(en,ilor (u TC n meiul lor psi7oso(ial este mult mai !enefi(J autorul (onsier (+ simultan (u
a!orarea (a3urilor (u manifestri agresi2e ire(t n (omunitate s se foloseas( )i inter2en,ia familial% Se
poate (ontinua )i sftuirea ini2iual+ (u msurile eu(a,ionale )i so(iale pentru m!unt,irea (apa(it,ii
e a fun(,iona n meiu "#<$&%
64
Este important pentru autorit,i s (unoas( )i s sus,in programele eu(a,ionale n (omunitate )i
s fa(ilite3e oportunit,ile pentru (opiii )i aoles(en,ii (u ifi(ult,i e (omportament+ prin apli(area e
moifi(ri n programele )(olare )i inter2en,ia prin prin,i )i profesori
'.E)ol,ie. 7rognostic
O serie e stuii atest ( ma.oritatea aoles(en,ilor (u TC au o e2olu,ie (tre a(te antiso(iale+ (7iar
(riminalitate+ n perioaa e ault t4nr+ upa (are se pare ( eIist o es(re)tere n 2irulen,%
" LKK+LK?+LK?JG#HJG$#&% Stuiile pe termen lung (onfirm ( H=P in (ei (u TC "LG=& 2or e32olta (ea mai
perni(ioas 2ariant a tul!urrilor e personalitate - Tul!urarea Antiso(ial% Ceilal,i 2or (ontinua s ai!
pro!leme n multe omenii%"so(ial+ familial+ profesional&
E2olu,ia poate fi eIpli(at prin a(umularea (ontinu a fa(torilor e ris( )i poten,area lor prin
intera(,iunile tot mai mari intre 2e(7ii fa(tori e ris( )i (ei noi+ n (oni,iile n (are realitatea (ere a!ilit,i
tot mai sofisti(ate pentru o 2ia, mplinit%
Ma.oritatea (opiilor )i aoles(en,ilor (u TC (ontinu s u( o 2ia, n (are multe omenii sunt
afe(tate "rela,iile interpersonale+ a!ilitatea e a men,ine un stil e 2ia, sntos+ (apa(itatea e a se ntre,ine
finan(iar&% Conse(in,ele Tul!urrilor e personalitate antiso(iale es(res( )i ele !rus( up G= e ani+ la fel
)i (ariera infra(,ional "LLH&%
4.4. TULBURARI ALE FUNCTIEI SOCIALE
G%G%#%M;TISM;L SELECTI1
1.Intod,cere
Mutismul ele(ti2Qsele(ti2 repre3int o (ategorie iagnosti( rar+ spe(ifi( (opilului ntre )ase )i
nou ani% EIist i2ergen,e ntre IC@ )i @SM pri2in termenul e ele(ti2 sau sele(ti2%
A(east tul!urare+ es(ris n( in #<<= a (ptat numele e Mutism Ele(ti2 n #EG=+
(onsier4nu-se ( a(esti (opii XalegN "se 7otrs(& s nu mai 2or!eas(% Este forma lor ma.or e opo3i,ie
)i protest% A(e)ti (opii refu3 s 2or!eas( n anumite situa,ii+ e)i au a(7i3i,ionat lim!a.ul% Ei par a
Xsele(,ionaN situa,iile so(iale n (are 2or s 2or!eas(% @e a(eea autorii ameri(ani prefer+ n(ep4n (u @SM
III*+ termenul e /sele(ti2/%
A(east entitate se (onfrunt (u o re(on(eptuali3are taIinomi(+ at fiin atele re(ente e
etiologie+ (are au( argumente pentru (onsierarea ei (a tul!urare anIioas )i nu (a tul!urare e lim!a.
"LLH&%
2.Istoric
'n literatura german a anilor #<<=+ a aprut prima es(riere a mutismului 2oluntar la persoane
sntoase psi7i(% A(est (omportament a fost enumit n mai multe mouriB mutism fun(,ional+ 2or!ire
)o2ielni(+ mutism ele(ti2+ mutism sele(ti2+ fo!ie e 2or!ire+ afa3ie 2oluntar+ mutismul au3ului+
negati2ism 2er!al+ e2itarea 2or!irii%
Tul!urarea nu este atorat unor (au3e organi(e sau altor !oli psi7i(e%
Clasifi(area a(estei tul!uri a suferit iferite moifi(riB
- a fost (onsierat tul!urare a lim!a.ului eIpresi2+ ar )i n pre3ent autorii engle3i es(riu
Mutismul ele(ti2 n (apitolul ei(at /Lim!a.ului normal )i e32oltarea 2or!irii"#<$&
- @SM I1 (onsier ( a(est tul!urare este o tul!urare anIioas )i este es(ris n (apitolul
/Tul!urri anIioase la (opil/% Autorii au (onsierat ( termenul e /sele(ti2/ este mai (ore(t fiin eIpli(at
e ipote3a etiologi( a a(estei !oli pre(um ( trsturile e temperament+ anIietatea )i timiitatea l fa( pe
(opil s sele(te3e situa,iile so(iale n (are s refu3e s 2or!eas( "LLH&%
- IC@ #= in(lue Mutismul ele(ti2 n (apitolul /Tul!urri ale fun(,ionrii so(iale (u e!ut spe(ifi(
n (opilrie sau aoles(en,/+ spre eose!ire e IC@ E+ (are nu-l men,ionea3 elo(%
Se mai (onsier ( a(e)ti (opii )i eIprim timiitatea+ anIietatea sau ostilitatea n a(est manier
parti(ular )i (are impli( lim!a.ul 2or!it+ a(7i3i,ie at4t e pre,ioas n pro(esul e32oltrii%
65
3.%efiniie
@efini,ia OMS in #EEG (ara(teri3ea3 astfel Mutismul sele(ti2B (a fiin o se2er sele(ti2itate n
2or!ire+ eterminat emo,ional+ e)i (opilul a emonstrat a!ilit,i (lare n a(7i3i,ionarea lim!a.ului )i
(ontinu4n s-l foloseas( n anumite situa,ii+ ar refu34n s 2or!eas( n altele%
'ntr-ae2r+ a(e)ti (opii au o!4nit )i e32oltat (apa(itatea e (omuni(are prin lim!a.ul eIpresi2
)i+ eoat sau treptat+ n .urul 24rstei e $-K ani n(ep s 2or!eas( numai n anumite (oni,ii sau numai (u
anumite persoane% Se poate a.unge la situa,ii n (are refu3ul este total sau (omuni( oar prin sila!e
isparateJ a(east atituine se manifest numai n anumite situa,ii "la )(oal sau la grini,&+ n timp (e
a(as (u prin,ii (ontinu s 2or!eas(% 'n formele se2ere+ (opilul refu3 s mai 2or!eas( )i (u a(e)tia+
mutismul e2enin aproape total% @urata manifestrii este 2aria!ilB e la (4te2a luni la # an "#<$+LLH&%
.Epidemiologie
Timiitatea eIagerat la n(eperea primului an )(olar este un fapt relati2 (omun% AproIimati2 #P
intre (opiii afla,i n a(east situa,ie nu foloses( mai mult e (4te2a (u2inte n primele < sptm4ni e
)(oal%
Pre2alen,a Mutismului ele(ti2 se situea3 n .ur e #Q#=== "LKL&%
!.Etiologie
EIist mai multe ipote3e etiopatogeni(e+ pre3entate e G*AHAM+ #EEE )i LEONA*@+ L===% Le
2om enumera n orinea apari,iei lorB
-Teoriile psi7oinami(e eIpli( Mutismul ele(ti2 (a fiin rspunsul (opilului la Xne2ro3a famiilieiN+
la 7iperprote(tie+ la atituinea ominatoare a mamei )i afe(ti2itatea re(e a tatluiJ
-Teoria /temperamentului in7i!atQ(omportamentului in7i!at/J mul,i intre autori (onsier ( a(e)ti
(opii au anumite trsturi e temperament% Sunt eI(esi2 e timi3i+ ru)ino)i+ in7i!a,i n pre3en,a strinilor%
Pre3int un real is(onfort n situa,ii so(iale ne(unos(ute+ pe (are le e2it apoi amintinu-)i sting7ereala n
(are s-au aflat% Sunt eose!it e sele(ti2i n aspe(tele rela,ionale+ e2it (u o!stina,ie sta!ilirea unor noi
rela,ii so(iale% Ei mo)tenes( a(este trsturi e temperament e la unul in prin,i%
-Teoria anIiet,ii% Mare parte in autori sunt e a(or ( Mutismul ele(ti2 este o form a
tul!urrilor anIioase la (opil sau un simptom al anIiet,ii so(iale sau al fo!iei so(iale% Copilul (u un
(omportament in7i!at )i un pattern e internali3are a (onfli(tului )i poate eIprima prin Mutismul ele(ti2
anIietatea so(ialJ
*olul familiei )i al s(7im!rii so(iale prin imigrare au fost anali3ate (onsier4nu-se (B
- unii (opii (are au imigrat ntr-un nou meiu ling2isti( au pre3entat mutism ele(ti2J
- (opiii (are pro2in in familiile !iling2e pot pre3enta )i ei mutism ele(ti2 la n(eperea anului )(olar
a( a(olo se folose)te lim!a.ul lui neominant%
$. "riterii de di#gnostic
Manualul @SM I1 pre(i3ea3 urmtoarele (riterii pentru Mutismul ele(ti2B
A% n situa,ii spe(ifi(e "n (are ar tre!ui s 2or!eas(+ (a e eIemplu la )(oal& (opilul nu reu)e)te s
2or!eas( e)i n alte (oni,ii poateJ
D% atorit a(estei tul!urri apar moifi(ri n aspe(tele o(upa,ionale sau e (omuni(are so(ialJ
C% urata tul!urrii este e (el pu,in o lun "nu este 2or!a e prima lun e )(oal&J
@% in(apa(itatea "e)e(ul& (opilului e a 2or!i nu se atorea3 ne(unoa)terii lim!a.ului 2or!it n
situa,ia respe(ti2J
E% tul!urarea nu se atorea3 altei in(apa(it,i e (omuni(are "pre(um !al!ismul& )i ni(i nu apare n
(onteItul tul!urrii per2a3i2e e e32oltare+ s(7i3ofreniei sau altei !oli psi7i(e
Clasifi(area IC@ #= men,ionea3 pentru Mutismul ele(ti2B
-e2aluarea lim!a.ului eIpresi2 )i a ni2elului e n,elegere (u instrumente stanari3ate+ arat o e2iere (u
ou unit,i stanar fa, e ni2elul normal pentru 24rsta (opiluluiJ
66
- n (oni,ii n (are (opilul ar tre!ui s 2or!eas( "spre eIemplu la )(oal& a(esta nu reu)e)te n mo e2ient
s fa( a(est lu(ru e)i n alte situa,ii poateJ
- urata mutismului ele(ti2 este e peste H sptm4niJ
- a(est (omportament nu apare n (oni,iile unei tul!urri per2a3i2e e e32oltareJ
-tul!urarea e lim!a. nu se atorea3 ne(unoa)terii lim!a.ului 2or!it n situa,ia at%
'. Aspecte #le de()olt&rii i p#rtic,l#rit&i #le com,nic&rii l# copil
*efu3ul e a 2or!i fa(e parte in (omportamentul fires( al (opiluluiJ (4n /se m!ufnea3/ a(esta
st nemul,mit ntr-un (ol, al (amerei+ n(runtat+ uneori (u m4nu,ele n(ru(i)ate+ /sfi4n/ in pri2iri pe (el
pe (are s-a suprat% @e fapt el ar 2rea s 2or!eas( )i /s-)i spun of-ul/+ ar a aoptat a(east suprem
form e protest )i pe (are o 2a mai pra(ti(a+ mai ales a( i 2ee pe (ei in .ur neferi(i,i )i ngri.ora,i+
ispu)i s fa( ori(e (a s-l mpa(e%
*."#r#cteristici clinice. %i#gnostic po(iti)
Copiii (u Mutism ele(ti2 sunt (apa!ili+ prin efini,ie+ s n,eleag )i s foloseas( lim!a.ul 2or!it+
ar n anumite situa,ii ei nu pot fa(e a(est lu(ru%
Cea mai fre(2ent manifestare a Mutismului ele(ti2 este la )(oal sau (u aul,ii strini+ pe (are
(opilul nu i-a mai nt4lnit% 'n pre3en,a mem!rilor familiei+ (opilul 2or!e)te+ totu)i eIist (a3uri n (are+
atorit unei situa,ii (onfli(tuale n familie+ (opilul n(epe s manifeste a(est (omportament n primul r4n
(u unul in mem!rii familiei iar+ treptat+ numrul lor (re)te instal4nu-se un mutism total%
@e)i (opiii sunt /mu,i/+ ei totu)i (omuni( prin gesturi+ pri2iri+ esene+ uneori (7iar prin sunete
nearti(ulate% Par (7iar /2or!re,i/ n /mutismul/ lor%
'n ante(eentele lor eIist uneori o perioa e nt4r3iere u)oar n e32oltarea lim!a.ului%
Intrarea n (ole(ti2itate poate s(oate la i2eal trsturile lor e temperament e tip in7i!at% *efu3ul
persistent e a 2or!i poate aprea prima oar la grini,%
;neori+ n anumite (oni,ii+ (opilul refu3 s 2or!eas( ar familia nu se ngri.orea3+
(onsier4nu-l timi sau ru)inosJ ar repetarea a(estei atituini )i persisten,a ei+ (re)te ngri.orarea familiei+
n (iua faptului /( el )tie s 2or!eas(/+ /)i n,elege toate (ele/+ /!a spune (7iar )i poe3ii/%
A(e)ti (opii pre3int urmtoarele trsturi aso(iateB
- trsturi e personalitate spe(ifi(eB timiitate eIagerat+ fri(i so(iale+ (7iar fo!ii+ tenin,e e
i3olare )i retra(,ie+ e2itarea persoanelor sau a (oni,iilor stresante pentru elJ n a(ela)i timp+ a(e)ti (opii pot
fi agresi2i+ ostili+ eItrem e n(p,4na,i+ manipulati2i )i foarte re3isten,i la s(7im!are - uneori a(este
atituini se manifest mai fre(2ent a(asJ
- o u)oar nt4r3iere n e32oltarea psi7i(+ preominant e lim!a.J imaturitatea afe(ti2 )i
moti2a,ionalJ
- o(a3ional pot eIista )i tul!urri e (omuni(are aso(iate+ tul!urri fono-arti(ulatorii sau afe(,iuni
somati(e peiatri(e%
- tul!urri (omor!ie fre(2ente n mutismul ele(ti2 suntB enure3isul+ en(opre3isul+ tul!urrile
o!sesi2-(ompulsi2e+ fo!iile spe(ifi(e (opilului+ tul!urrile epresi2e+ refu3 )(olar+ tul!urrile e n2,areJ
- (ara(teristi(ile familiei sunt important e e2aluat pentru ( ne ofer informa,ii pri2in
ante(eentele 7ereo(olaterale "istori( e !oli psi7i(e la prin,ii a(estor (opii este estul e fre(2ent+
parti(ularit,i temperamentale similare&J
- maniera eu(a,ional 7iperprote(toare este fre(2ent o!ser2at n a(este familii+ (eea (e impune o
a.ustare terapeuti(J @iagnosti(ul po3iti2 se 2a formula up o!,inerea informa,iilor pri2inB
ante(eentele personale+ fi3iologi(e+ patologi(e )i 7ereo(olaterale+ e32oltarea psi7o - motrie )i trsturile
e personalitate premor!ie si upa (e s-au efe(tuat in2estigatiile psi7ologi(e si para(lini(e spe(ifi(e % %
- istori(ul afe(,iunii+ (oni,iile (are e(lansea3 (omportamentul )i-l men,ine+ atituinea (elor in
.ur )i impa(tul asupra performan,elor (opiluluiJ
- o!ser2area )i e2aluarea (omportamentului (opilului n maniera non-ire(ti2J
- se pot utili3a (7estionare )i inter2iuri pentru prin,i )i pentru eu(atori (are au( un plus e
informa,ie ne(esar pentru sta!ilirea (onuitei terapeuti(e
67
E2aluarea psi7ologi( )i psi7ometri( ne poate au(e informa,ii espre graul e e32oltare al
lim!a.ului "a(easta n situa,ia n (are (opilul a((ept (ola!orarea (u psi7ologul+ a( nu+ e2aluarea se 2a
fa(e la sf4r)itul !olii+ (4n (opilul a((ept s 2or!eas(&J
EIamenul (lini( somati( )i neurologi( ne a.ut n a elimina in iagnosti( posi!ilele afe(,iuni (are
ar u(e la apari,ia mutismului "suritate+ afe(,iuni laringiene+ afa3ie o!4nit (u epilepsie&J
Copiii (u mutism ele(ti2 sunt e o!i(ei eutrofi(i )i fr tul!urri neurologi(e%
@atele para(lini(e nu sunt moifi(ate n mo spe(ifi( n mutismul ele(ti2+ totu)i tre!uie efe(tuate
pentru a putea fa(e un (ore(t iagnosti( iferen,ial%
@iagnosti(ul po3iti2 e mutism ele(ti2 se 2a formula e(iB
-atun(i (4n la un (opil e $-E ani timi )i ru)inos intoteauna+
-(u o e32oltare psi7omotorie )i e lim!a. n limitele normalului+
-apare relati2 !rus( sau treptat o tul!urare e lim!a. (are (onst n refu3ul e a 2or!i n anumite
situa,ii sau (u anumite persoane%
-(opilul )i pstrea3 totu)i lim!a.ul 2or!it e)i numai (4n (onsier el e (u2iin,%
-(ontinu s pre3inte un gra e (omuni(are mimi(o-pantomimi(%
-(opilul pre3int o emo,ionalitate eI(esi2 )i moifi(ri n (omportament n anumite (oni,ii so(iale
)i e2ine ostil+ agresi2 )i foarte re3istent la s(7im!are n alte situa,ii%
-urata simptomatologiei este mai mare e o lun )i este e2ient pertur!area rela,iilor n familie
sau la )(oalJ
+.In)estig#ii p#r#clinice
@e)i nu eIist moifi(ri spe(ifi(e n mutismul ele(ti2 (e pot fi e2ien,iate para(lini( totu)i a(estea
sunt ne(esare (4n suspi(ionm alte afe(,iuni (e pot etermina mutismul%
- eIamen O*L - (n pro!lemele e lim!a. sunt atorate unei e2entuale 7ipoa(u3ii sau unei afe(tri
laringieneJ
- eIamen EEG - pentru a elimina posi!ilitatea unei afa3ii o!4nite (u epilepsie " sinromul
Lanau-Mleffner&
- eIamen CT+ *MN - la ne2oie+ (4n se suspi(ionea3 atrofie (orti(al frontal+ afe(tri ale 3onei
lim!a.ului prin pro(es eIpansi2 sau rareori a((ient 2as(ular is(7emi(J
- eIamen toIi(ologi( - (4n se suspi(ionea3 intoIi(a,ie (u roguri sau toIine meta!oli(e (e pot
etermina afa3ie%
1=. %i#gnostic difereni#l
@e)i iagnosti(ul a(estei entit,i pare estul e simplu tre!uie s spunem ( n a(est pro(es
(ontinuu al neuroe32oltrii+ uneori+ Mutismul ele(ti2 e la )ase ani poate fi e!utul unei alte tul!urri
psi7i(e (are se 2a eIprima n perioaa aultului + pre(um 8o!ia so(iala sau al unei Tul!urri e personalitate
e tip e2itant sau (7iar !orerline%
I% 'n primul r4n+ iagnosti(ul iferen,ial se 2a fa(e (u toate tul!urrile organi(e+ neurologi(e+
sen3oriale+ (are se pot manifesta prin piererea lim!a.ului%
- !.!5$" #/bD0#$+, -u "($l"()$" "sinromul Lanau-Mleffner&% Copiii+ e o!i(ei !ie,ii+ pier treptat
lim!a.ul ar pre3int )i manifestri paroIisti(e epilepti(e )i moifi(ri EEG spe(ifi(eJ
- !.!5$" "-"0+ $0)+!l!+,+ ar n (are eIist )i alte simptome pre(umB (efaleea paroIisti(+ fotofo!ie+
24rsturile n .et+ e2entual fe!r )i efi(it motor (u sau fr stare general alteratJ
EIamenul EEG+ LC* )i CT sau *MN orientea3 rapi iagnosti(ul spre o e2entual etiologie
toIi(+ traumati(+ infe(,ioas+ 2as(ulara sau tumoralJ
- efi(itul e au3 instalat insiios+ prin $0."-;$$ !u$-ul!" "("+!+"+ poate etermina o restri(,ie
treptat a lim!a.ului re(epti2 )i eIpresi2% Copilul+ atorit 24rstei+ nu este (apa!il s re(lame 7ipoa(u3ia+ o
tolerea3 )i treptat )i moifi( )i (omuni(area 2er!al+ prefer4n eIprimarea prin gesturi%
- tul!urri n sfera aparatului logo-fonator e origine $0."-;$/!),+ rareori %!l./%!+$*, sau
+u%/!l,+ pot etermina moifi(ri n eIprimare prin lim!a.ul 2er!al+ ar (opilul a(u3 ureri )i pre3int )i
alte simptome+ (eea (e orientea3 rapi iagnosti(ul%
68
II% O a II-a etap e iagnosti( iferen,ial se 2a fa(e (u alte tul!urri psi7i(e ale (opilului n (are
mutismul este oar simptomJ
- +ulbu,$l" ("*!5$*" #" #"5*/l+!" pre(um Autismul )i Sinromul Asperger ne(esit iagnosti(
iferen,ial (u mutismul ele(ti2% Copilul autist pre3int n( in primii ani e 2ia, un (omportament !i3ar+
(u rela,ionri so(iale per2ertite + (u o profun in(apa(itate e a (reea legturi empati(e+ (u stereotipii
gestuale )i e mi)(are% Lim!a.ul (opilului autist sau al (elui (u Sinromul Asperger este mar(at e e(olalie+
2or!ire la persoana a III-a+ /2or!ire n !an e magnetofon/% A(est (opil )i limitea3 !i3ara (omuni(are
p4n la mutism+ (4n este nspim4ntat sau (4n s-a s(7im!at (e2a n aspe(tul (unos(ut al meiului n (are
trie)te e o!i(eiJ
- +ulbu,$l" !0'$/!)" la (opil+ (a )i (ele #"(")$*" )i #" !#!(+!"C ne(esit iagnosti( iferen,ial (u
mutismul ele(ti2 mai ales (4n +pentru o perioa neefinit "ar nu mai mare e o lun&+ (opilul refu3 s
2or!eas( )i se i3olea3%
- (opilul (u tul!urri anIioase poate e32olta o ./b$" )/-$!l, n (are mutismul s fie simptom n
perioaa (opilriei+ pentru (a n perioaa e ault tul!urarea s ai! (ara(teristi(ile spe(ifi(e%
-la fel )i tul!urarea epresi2 la (opil poate s pre3inte n tot a(el (ortegiu e simptome )i pe (el e
mutism ar (are nu are persisten,a )i (ara(teristi(ile entit,ii ME%
Criteriul timp ne 2a a.uta la a(est estul e ifi(il iagnosti( iferen,ial% Mutismul ele(ti2 poate s
se remit estul e u)or ar atun(i (4n n spatele lui se as(une o e32oltare i3armoni( e pesonalitate
tre!uie s ne g4nim ( se 2a e(ompensa la aoles(en, sau n etapa ault+ su! forma unei fo!ii so(iale
sau altei tul!urri - anIioas sau epresi2% Autorii fran(e3i+ 5%L;TU+ G% HE;]E*+ (ita,i e
A5;*IAG;E**A+#E?#+ (onsier (+ uneori+ mutismul la (opii poate fi un semnal (are anun, apari,ia
s(7i3ofreniei sau a sinromului (atatoni( )i+ fr noial+ n spatele lui se as(une fie o Xe32oltare
ne2roti(N+ fie o personalitate foarte tul!urat+fie un e!ut pre-psi7oti(
11.Tr#t#ment
Au fost n(er(ate numeroase 2ariante e a!orare ar n pre3ent se (onsier (+ tratamentul
psi7ofarma(ologi(+ aso(iat (u terapia (omportamental )i psi7oterapia familiei+ poate fi !enefi(%
#% Terapia familiei - este o prim etap ne(esar e altfel )i pentru (lasifi(area patternurilor e
(omuni(are ale (opilului (u unul sau altul intre prin,iJ este ne(esar pentru a sta!ili atituini eu(a,ionale
ulterioare+ a(e)ti (opii fiin so(oti,i (a /fiin ifi(ili )i preten,io)i/+ ei 2or soli(ita in plin aten,ia )i gri.a
(elor in .ur %
Prin,ii 2or fi a.uta,i s n,eleag me(anismele profune ale tul!urrii )i posi!ila e2olu,ie a
(opilului% 1or fi n2,a,i s-)i eIprime emo,iile+ sentimentele )i frustrrile pro2o(ate e propriul (opil ntr-o
manier ae(2atJ 2or fi sftui,i s (ree3e o punte e legtur ntre profesori )i eu(atori+ (ontinu4n astfel
programul ini,iat e terapeut %
L% Se 2a ini,ia un plan eu(a,ional ini2iuali3at+ mpreun (u prin,ii )i profesorii+ la (are 2a
parti(ipa )i logoterapeutul%
- profesorii 2or n(ura.a (omuni(area )i rela,ionarea (u (eilal,i (opiii n (lasJ
- logopeul 2a m!unt,i (apa(itatea arti(ulatorie )i e eIprimare numai atun(i (4n (opilul 2a fi
(apa!il s a((epte a(east inter2en,ie% Se 2a a)tepta (u r!are+ fr a o!liga (opilul s parti(ipe la a(este
)ein,e n pofia orin,ei lui%
G% Con(omitent (u sta!ilirea planului eu(a,ional se poate n(epe terapia (omportamental+
urmrin
- prin(ipiul n2,riiJ
- prin(ipiul rentririi po3iti2eJ (opilul 2a fi rspltit pentru fie(are n(er(are e (omuni(are 2er!al
sau non-2er!ala (u o persoan strin "fie numai ( i-a aresat un 34m!et fugar sau ( numai a pri2it-o &J
- prin(ipiul esensi!ili3rii - treptate+ se 2a apli(a n situa,iile n (are este ientifi(at (oni,ia
fo!ogenJ a(a a(easta este )(oala+ 2a fi us la n(eput une2a n apropierea )(olii+ apoi+ n a L-a sau n a G-a
3i se 2a apropia e )(oal% Nu 2a intra n (urtea )(olii e(4t a( ore)teJ nu 2a fi for,at )i o!ligat la ni(i un
gest pe (are nu-l ore)te% @e fie(are at 2a fi rspltit%
- prin(ipiul aproIimrii - treptateJ (opilul 2a folosi numai sila!e sau 2o(ale simple+ ulterior 2a
a((epta s pronun,e (u2inte simple+ isparate )i numai t4r3iu 2a pronun,a propo3i,ii simple% @e fie(are at
2a fi rspltit )i luat+ n(ura.at s pronun,e (u2inte%
69
- prin(ipiul automoelriiJ re(ent au fost pu!li(ate arti(ole pri2in utili3area (asetelor auio )i 2ieo
/u!!e aaptati2e !e7a2iours/% Ini,ial+ (opilului nu-i fa(e pl(ere s 2a inregistrarea+ ar ulterior a((ept
s se pri2eas( )i+ oare(um ru)inat+ n(epe uneori s (omente3e propria lui atituine%
H% Terapia psi7oinami(+ aIat pe ientifi(area )i re3ol2area (onfli(telor intrapsi7i(e+ s-a o2eit
efi(a(e mai ales e (4n s-a f(ut apropierea e a!orarea (ogniti2-(omportamental%
Oein,ele e /terapie e .o(/ ini,ial non-ire(ti2e+ sunt treptat transformate n tearapie ire(ti2+ (u
2aloare e /a(t terapeuti(/% Prin esen+ (opilul reu)e)te s-)i fa( un (at7arsis uneori efi(ient )i+ a( este
!ine ire(,ionatJ el a.unge s-)i eIprime )i apoi s-)i re3ol2e (onfli(tele% ;lterior+ a(este )ein,e 2or fi
ire(,ionate n sensul fa(ilitrii (omuni(rii (u al,i (opii%
$% 8arma(oterapia - se poate n(epe imeiat (e familia a fost informat )i a a((eptat (ara(teristi(ile
mei(amentului )i efe(telor lui se(unare "a(orul prin,ilor este o!ligatoriu n aministrarea mei(a,iei&%
Sunt utili3ate (u su((esB
- antiepresi2ele tri(i(li(e "(u aten,ie la monitori3area EMG&
- ImipraminaJ
- Clomipramina
- IS*S - 8luoIetina
- 8lu2oIamina+ sunt preferate n ultimii ani atorita lipsei efe(telor se(unare% Totu)i+ se
re(oman aministrarea (u gri. su! #L ani at fiin a!sen,a unor stuii psi7ofarma(ologi(e
(ontrolate pe termen lung%
- antipsi7oti(e e ultim genera,ie
- *isperiona poate fi folosit (4n mutismul este !i3ar )i fa(e parte in (omportamentul autist sau
in sinromul Asperger
12. E)ol,ie. 7rognostic
Mare parte intre (opii (u Mutism ele(ti2 up (4t2a timp+ K-#L luni+ )i re2in+ iar unii (7iar mai
e2reme% Stuii e urmrire pe termen lung nu prea eIist% Mol2in )i 8unuis #E<# au efe(tuat un stuiu pe
$-#= ani o!ser24n ( #QL in (opii (u Mutism ele(ti2 )i-au m!unt,it (omportamentul% Nu s-au efe(tuat
stuii )i la ault+ ar eIperien,a )i o!ser2a,iile altor autori ne fa(e s fim nen(re3tori mai ales n formele
se2ere )i trenante+ n (are sunt e2iente trsturile e3armoni(e e personalitate%
G%G%L% T;LD;*A*EA *EACTI1 @E ATAOAMENT
1.Introd,cere
Con(eptul e ata)ament )i impli(it tul!urrile sale nu pot fi n,elese e(4t (unos(4n me(anismul
prin (are a(esta apare )i se e32olt% 'n rela,iile primare e ngri.ire+ at4t mama (4t )i (opilul sunt parteneri
a(ti2i n formarea ata)amentului+ astfel apare )i se e32olt rela,ia afe(ti2 (opil-mam )i mam-(opilJ
(opil-familie )i familie-(opil%
'n ultimii ani se 2or!e)te espre (onteItul intergenera,ional al rela,iilor mam-(opil+ espre a(east
transmitere a moelelor e (omportament parental e-a lungul genera,iilor% Moelele "patternurile& e
intera(,iune )i rspuns afe(ti2 se repet e-a lungul timpului% Copiii (onstruies( repre3entri mentale ale
rela,iilor e ata)amentJ o!ser24nu-)i prin,ii+ )i nsu)es( )i (onstruies( a(elea)i moele e (omportament+
pe (are le 2or apli(a propriilor lor (opii% A(este moele lu(rati2e ale self-ului tin s se perpetue3e+ n (iua
influen,elor spe(ifi(e pentru s(7im!are )i e2in tenin,e sta!ile interpersonale+ (are re3ist n timp%
2.Istoric
Con(eptul T%*%A% )i are originile n o!ser2a,iile f(ute n( in E2ul Meiu asupra
(omportamentului (opiilor orfani sau a!anona,i+ (are triau n (oni,ii 2itrege )i une mortalitatea era
eItrem e rii(at%
Contro2ersa 2e(7e e se(ole /natur/-/n2,tur/ s-a a((entuat n se(olele 01II )i 01III+ (4n au
aprut (on(ep,iile aso(ia,ioniste )i nati2iste% @e32oltarea uman este influen,at e /natura omului/ )i e
/n2,tura/ pe (are a(esta o prime)te% Pun(tele e 2eere aso(ia,ioniste )i au originea n prin(ipiile
70
filo3ofi(e ale lui A*ISTOTEL )i ale lui 5o7n LOCME "#KGL-#?=H&+ (are pri2eau (opiii (a fiin ni)te /pl(i
al!e/+ pe (are eIperien,a 2ie,ii urmea3 s le s(rie% Teoriile nati2iste )i a2eau originea n prin(ipiile
filo3ofi(e ale lui PLATON )i presupuneau ( eIist aspe(te ale e32oltrii (are sunt inepenente e
eIperien, )i (are eIist in na)tere%
5% 5a(6ues *O;SSEA; "#?#L-#??<& a eIemplifi(at pun(tul e 2eere nati2ist+ argument4n (B
/!untatea (opilului eIist in(olo e eIperien,/J el a (onstat ( /inter2en,ia prin,ilor poate istorsiona
e32oltarea (opilului )i (alit,ile sale ns(ute/%
Lu(rarea lui 5ean ITA*@+ la sf4r)itul se(olului 01II - espre (opilul sl!ati( in A2e9on a fost
prima n(er(are e a stuia iferen,a ntre /natural/ )i /n2,at/% *apoartele lui Itar+ (4t )i ale altor autori+
(are au stuiat (omportamentul /(opiilor sl!ati(i/+ au stimulat interesul pentru a afla (are este (ontri!u,ia
3estrei geneti(e fa, e rolul eIperien,ei personale%
La sf4r)itul se(olului 0I0+ lu(rrile lui C7arles @A*>IN au( o2e3i espre importan,a ereit,ii
n e32oltarea ini2iual% Con(eptul e inteligen, era inisolu!il legat e 3estrea geneti(%
Stuiile efe(tuate pe (opiii (res(u,i n institu,ii au aus o2e3i espre importan,a eIperien,ei
afe(ti2e timpurii asupra e32oltrii (ogniti2e+ ling2isti(e )i so(iale% Se(olul 00 este mar(at e stuiile lui
5o7n DO>LD] (are+ n(ep4n (u anii C$= este profun ei(at stuiului Ata)amentului% El a e32oltat
teoria ata)amentului )i a 23ut integrarea teoriei psi7analiti(e (a etiologieJ a e2ien,iat rolul rela,iei (opil-
printe n e32oltarea personalit,ii )i n apari,ia moifi(rilor emo,ional (omportamentale%
Multiple stuii+ efe(uate pe (opiii epri2a,i afe(ti2 )i (res(u,i n institu,ii+ (on(lu3ionea3 asupra
efe(tului negati2 al a(estei ngri.iri+ astfel n(4t n pre3ent n unele ,ri a fost a!anonat a(east meto e
ngri.ire%
3.Epidemiologie
@ate espre pre2alen,a T*A sunt limitate+ pro!a!il atorit moifi(rilor n efini,ia tul!urrii
atorit lipsei e (riterii )i relati2ei nout,i a (on(eptului%
Stuiile reali3ate pe sugari sugerea3 rela,iile intre a(east tul!urare )i statutul so(io-e(onomi(
s(3ut+ e3organi3area familial )i sr(ia
.Etiologie
@in efini,ie )i (riteriile e iagnosti( reiese ( ngri.irea neae(2at a (opilului sau lipsa total e
ngri.ire este (onsierat fa(tor etiopatogeni(+ iar T*A apare (a urmare a a(estei epri2ri+ (are poate
m!r(a forme iferite e se2eritateB e la simpla negli.are a (opilului p4n la a!u3ul fi3i(% ;neori+
epri2area afe(ti2 intera(,ionea3 (u unele (ara(teristi(i ale (opilului pre(umB nt4r3ierea n e32oltarea
psi7omotorie+ trsturi e temperament )i personalitate a((entuate+ astfel ( rspunsul (opilului la negli.are
este iferit%
DO*IS )i UEANAH+ L===+ enumer (a fa(tori etiologi(iB
#% Aspe(te (are pri2es( (ara(teristi(ile /ngri.itorului/
- a(esta put4n fi printele !iologi(+ o ru+ !a!9-siter sau salariat al institu,iei n (are se afl
(opilulJ
- /ngri.itorul/ poate a2ea el nsu)i tul!urri psi7i(e pre(umB nt4r3iere mintal+ tul!urare epresi2
sau (7iar psi7o3+ (are-l fa( in(apa!il s ofere o ngri.ire (orespun3toareJ
- 24rsta /ngri.itorului/ poate fi o (au3 e instalare a epri2arii afe(ti2e )i a lipsei e ngri.ire%
Printele poate fi foarte t4nr )i fr eIperien, sau rua (are ngri.e)te (opilul este foarte n 24rst )i (u
pro!leme e sntateJ toate a(estea fa( s apar a(ea situa,ie e ngri.ire efe(tuas a (opilului+ (u apari,ia
se(unar a T*A%
- situa,ia so(io - e(onomi( in (are trie)te (opilul repre3int o (oni,ie important+ astfel ( n
familiile e3a2anta.ate+ eItrem e sra(e "(er)etori+ familii fr ni(i un 2enit& - ngri.irea (ore(t a (opilului
este aproape imposi!ilJ este e2iant+ efe(tuoasJ
- s(7im!area )i nlo(uirea fre(2ent a persoanei e ngri.ire n institu,ii poate u(e la (onfu3ie+
e3orientare )i la imposi!ilitatea formrii Xfigurii e atasamentN
L% 8a(tori (are apar,in (opilului
- 'nt4r3ierea mintal se2er sau profun poate fi un o!sta(ol n fomarea ata)amentului+ e)i unii
intre a(esti (opii pot e32olta o astfel e rela,ie la un ni2el inferiorJ
71
-Trsturi e temperament ale (opilului+ (are-l fa( Xnesuferit )i permanent re.e(tat+ (ertat sau
impotri2 (opilul este Xprea (uminteN )i ni(i nu este o!ser2at+toate a(este pot etermina istorsiuni n
formarea atasamentuluiJ
-Dolile psi7i(e ale (opilului pot mpiei( formarea ata)amentuluiB Autism infantilJ S(7i3ofrenie
infantilJ
G% Aspe(te etiologi(e (are inu( tul!urarea e ata)ament )i (are pro2in in (oni,iile e(onomi(o-
so(iale pre(areB
- institu,ii e o(rotire a (opilului+ ar (are sunt foarte prost gosporite+ (u resurse materiale
insufi(iente+ (u prea putin personal e ngri.ire+ (u 7ran ne(orespun3atoare
- resurse materiale pu,ine sau (7iar a!sente n familiile sra(e (u foarte mul,i (opii
- (opiii sunt n prin(ipal negli.a,i fi3i(+ nu primes( 7ran (orespun3toare+ )i m!r(minte ae(2at+
am!ian,a n (are tries( este sr((ioas+ insalu!r%
!. "oncept,l de At##ment i "omport#ment de At##ment
8ormarea atasamentului repre3int o (onstru(,ie psi7ologi( funamental+ un pattern
(omportamental e (utare a apropierii "H#<&% >% DO*IS )i ]EANAH+ L=== arat ( Ata)amentul es(ris
e DO>LD] (a o trilogie se refer la o!4nirea unui sistem !io(omportamental al (rui s(op este e a
(oorona !alan,a ntre ne2oile e se(uritate )i proIimitate ale (opilului )i parti(ularit,ile lui e
temperament Autorii (onsier ( este o iferen, ntre Xa fi n siguran, )i Xa te sim,i n siguran, X se fa(e
iferen,a ntre aspe(tul eItern )i (el intern al no,iunii e se(uritate%
Efortul (opilului )i al mamei e men,inere a (onta(tului sele(ti2+ e men,inere a apropierii
se(uri3ante+ se fa(e in primele (lipe e 2ia,% 5o7n Do:l!9+ printele (on(eptului e Ata)ament a sugerat
( eIist o preispo3i,ie ns(ut a (opilului e a se ata)a e figura matern% Mama !iologi( repre3int
/figura primorial e ata)ament/+ /matri(ea primorial/+ /ni)a se(uri3ant/%
Ne2oia e ata)ament este o ne2oie !iologi(+ ns(ut )i estinat supra2ie,uirii+ ea intr n 3estrea
noastr geneti( e aaptare+ (onstituin premi3a e32oltrii emo,ionale ulterioare% *ela,ia e ata)ament (u
mama se e32olt (on(omitent (u ata)amentul fa, e (eilal,i mem!ri ai familiei%
Comportamentele e ata)ament+ e men,inere a apropierii+ suntB (onta(tul 2i3ual+ 34m!etul+
urmarirea (u pri2irea+ (omuni(area 2er!al+ luatul n !ra,e )i legnatul (opiluluiJ a( a(este gesturi ram4n
numai n staiul e simplu a(t )i nu sunt nso,ite e X(lur sufleteas( Xnu au ni(i o 2aloare+ (opilul pe (i
ne)tiute+ simte a(est transfer+ A(este atituini par atat e simple+ ar n a(ela)i timp sunt (ompleIe+ nalt
iferen,iate% Ele apar in primele 3ile e 2ia,J ini,ial simple+ ulterior mult mai !ogate )i mai 2ariate n
eIprimare+ importan,a )i efi(a(itatea lor este primorial%
*spunsul (opiilor la separarea nelungat e figura prin(ipal e ata)ament+ este ini,ial manifestat
prin protest+ e3ne.e+ ulterior eta)are+ iar rentoar(erea poate st4rni uneori iniferen,a sau (7iar
ostilitatea%
Ata)amentul )i (omportamentele e ata)ament au un important rol aaptati2+ at4t la om (4t )i la
animale% S-au efe(tuat multe stuii pentru elu(iarea etiologiei so(iali3arii timpurii la animale% Paraigmele
eIperimentale spe(ifi(e au fost folosite pentru a e2alua natura patternurilor e ata)ament la (opii%
Stuiul efe(telor maltratrii (opiilor a es(7is (alea spre (er(etri ai,ionale asupra ata)amentului%
@enumirea general e a!u3 reune)te mul,i fa(tori+ iar (on(eptul e epri2are )i negli.are este e asemenea
larg utili3at n literatur%
;nanim a((eptat este (on(lu3ia ( pot apare patternuri e2iante e ata)ament la (opiii )i sugarii
negli.a,i sau maltrata,i%
'ngri.irea )i epri2area maternal sunt no,iuni (are efines( ou fe,e ale pro(esului timpuriu e
ata)ament% 'ngri.irea )i anga.area matern repre3int (onta(tul timpuriu intre (opil )i mam+ esen,ial n
formarea ata)amentului% @epri2area matern repre3int lipsa intera(,iunii po3iti2e mam-(opil+ atorat
unor multituini e (au3e "(opilul este institu,ionali3at+ spitali3at prelungit+ mama poate a2ea iferite
afe(tiuni fi3i(e sau psi7i(e (are s mpiei(e apropierea&% Timpul+ urata )i se2eritatea eprimrii sunt
importante n eterminarea rspunsului afe(ti2 al (opilului%
'n teoria ata)amentului au fost es(rise urmtoarele etape prin (are se formea3 patternul e
(omportament+ at4t al (opilului (4t )i al familiei"#<G&%
#% Perioaa n (are se e32olt ata)amentul mem!rilor familiei )i n prin(ipial al mamei fa, e
nou-ns(utul pe (are-l a)teapt
72
- /fantasmele e a)teptare/ pe (are le e32olt mama+ tatl+ fra,ii+ surorile+ !uni(ii+ toate persoanele
(are lo(uies( n prea.ma 2iitoarei mameJ
- apari,ia nou-ns(utului )i nlo(uirea fantasmelor (u per(ep,ii reale+ 2i3uale+ auiti2e )i afe(ti2e
"nou-ns(utul pl4nge+ ,ip+ se mi)(+ mn4n( )i elimin&
- familia+ ar mai ales mama+ (are a a2ut timp e nou luni o puterni( legtur fi3i( (u mi(a fiin,+
e32olt rapi un puterni( )i ne(oni,ionat sentiment fa, e (opil% ;neori eIist o am!i2alen,+ un ameste(
e sentimente po3iti2e )i negati2e+ ar (are progresea3 rapi (tre emo,ii normale+ e profun ata)ament
fa, e nou-ns(ut%
Mem!rii familiei eIprimB
- sentimente e prote(,ie foarte puterni(e+ a( (opilul a fost mult orit+ asteptat sau a( a fost o
sar(in ifi(il+ (u suferin,J
- ne2oia e apropiere fa, e nou-ns(ut "2in (u to,ii s-l 2a +s-l m4ng4ie i au( .u(arii uneori+la
n(eput+ sugarul este (ul(at (7iar n (amera prin,ilor&
- rela,ii e eI(luereB apar nu numai in partea mamei (are-)i /negli.ea3 so,ul/ !a (7iar in partea
fra,ilor )i surorilor mai mari (are refu3 s se mai .oa(e (u prietenii lor+ prefer4n (ompania (elui mi(J
- emo,iile sunt re(eptate eIist4n o trire empati( ntre familie )i (opilB pl4nsul )i ,ipetele nou-
ns(utului sunt per(epute foarte a(ut e (ei in .ur (are /se agit+ n(er(4n s-l lini)teas(/J
Toate a(este emo,ii )i (omportamente ale mem!rilor familiei pot a2ea intensit,i )i moalit,i
iferite e eIprimare+ ele repre3ent4n e32oltarea ata)amentului fa, e (el mi(J nu tre!uie uitat ( a(est
(omportament are o mare amprent so(io-(ultural+ fiin mar(at e Xo!i(eiuriX% spe(ifi(e fie(rei (ulturi%
L% Apari,ia )i e32oltarea ata)amentului (opilului fa, e familia sa
- Pro(esul apari,iei ata)amentului este gu2ernat e ni2elul e e32oltare al per(ep,iilor+ ar )i e
(ontri!u,ia (opilului la e32oltarea intera(,iunii+ e (alit,ile sale ns(ute e a rela,iona%
- Copilul )i re(unoa)te mama (7iar in primele 3ile+ up miros+ up 2o(e+ up temperatura
(orpului )i (alitatea atingerii% Treptat+ 2a a.unge s-i re(unoas( astfel )i pe (eilal,i mem!rii ai familiei+
iferen,iinu-i ntre ei% 'n primele K luni (opilul 2a a.unge s 34m!eas( iferen,iat Bintr-un fel se !u(ura e
pre3enta mamei sale )i n alt fel 2a rea(,iona la o persoana strain+ pl4ng4n a( (ine2a+ (7iar (unos(ut+ l
ia n !ra,e% 'ntre ? luni )i G ani+ (opilul tre(e prin etapa XanIiet,ii e separareN+ (4n este neprtat e
figurile familiare% Treptat+ a(est (omportament 2a iminua n intensitate+ ar unii 2or (ontinua s pre3inte
anIietate e separare )i la 24rste mai mari% 'n perioaa (opilriei sau (a aul,i 2or a2ea ntoteauna o
separare ureroas e persoanele ragi%
- EIprimarea emo,iilor fa, e mem!rii familiei apare in primele luni+ (4n (opilul (ere s fie luat
n !ra,e )i m4ng4iat ntr-o manier proprie e (omuni(areB el se agit+ in m4ini+ 34m!e)te+ g4ngure)te%
Tot el peepse)te familia prin pl4nset )i ,ipt (4n este frustrat%
- Copilul a)teapt (a familia s-i neplineas( ne2oile% 'n primele luni e 2ia,+ (opilul se
orientea3 automat (tre mam n (utare e 7ran+ (lur )i (onfort% 'n al L-lea )i al G-lea an e 2ia,
(opilul /testea3/ )i n2a, ( mem!rii familiei sale (ontinu s-l iu!eas( (7iar a( /nu este (uminte/
- Empatia R re3onarea afe(ti2a + fun(,ionea3 n a(est pro(es e ata)ament+ emo,iile )i sentimenele
mamei fiin sim,ite e nou-ns(ut la fel e !ine (um mama lui /l simte/ pe (el mi(%
G% Intera(,iunea ata)amentului intre (opil )i mem!rii familiei
@e32oltarea intera(,iunii ntre (opil )i familie este msura apari,iei )i (re)terii ata)amentului mai
mult (7iar e(4t (omportamentul ini2iual%
A(east intera(,iune apare )i se e32olt n prin(ipal ntre mam )i (opil%
- *espe(tarea ritmului !iologi( al (opilului - Mama satisfa(e toate ne2oile e 7ran )i somn ale nou-
nos(utului+ moifi(4nu-)i orarul e somn up (el al (opilului+ (are oarme #? ore ar se tre3e)te pentru a
m4n(a+ la n(eput in G n G ore% Sugarul /o strig iar ea rspune/
- M4ng4ierea nou-ns(utului+ luatul n !ra,e+ legnatul+ (onstituie intera(,iunea prin atingere - nou
ns(utul simte (lura+ ata)amentul+ ragostea+ !u(uria mamei sau a (elorla,i mem!rii ai familiei+ (are se
.oa( (u el% A(e)tia sunt rsplti,i prin 34m!etul )i g4nguritul lui+ prin moul n (are )i agit !ra,ele )i se
!u(ur%
- 5o(ul (omuni(rii intre mam )i (opil apare (7iar in primele 3ile+ (4n mama i 2or!e)te+ el o
pri2e)te sau se n2iorea3+ ulterior rspun34nu-i prin sunete nearti(ulate% Prin .o( se sta!ile)te par( o
(on2ersa,ie+ n (are mama ntrea! )i nou-ns(utul rspune%
$.%efiniie
73
@SM I1 efineste astfel Tul!urare *ea(ti2 e Ata)ament B XElementul esen,ial l (onstituie
rela,ionarea so(ial inae(2at in pun(t e 2eere e2oluti2 )i pertur!at n (ele mai multe (onteIte )i (are
n(epe nainte e $ ani )i este aso(iat (u o ngri.ire flagrant patologi(N%
Con(eptul e a fost introus prima at n (lasifi(area @SM III+ suferin ulterior moifi(ri%
Apari,ia a(estui iagnosti( s-a atoratB
- (re)terii efe(telor neorite ale institu,ionali3riiJ
- stuiilor efe(tuate pe (opiii epri2a,i afe(ti2J
- stuiilor efe(tuate pentru o!ser2area apari,iei )i e32oltrii ata)amentului%
'n pre3ent eIist o!ser2atii pri2in atasamentul+ ar pu,ine stuii sunt sistemati(e )i 2alie in pun(t
e 2eere al riguro3it,ii e (er(etareJ (on(lu3iile (onturea3 ou patternuri e rspuns so(ial e2iatB
- pentru (opii (are au fost (res(u,i n institu,ii e o(rotire "orfelinate+ (ase e (opii+ leagne&
- pentru (opiii (res(u,i n meii familiale efa2ora!ile "(opii a!u3a,i fi3i( sau psi7i( sau (opii
negli.a,i&
O efinire a T*A n perioaa e sugar )i (opil mi( arta (B "H#H&
- atorit unei ngri.iri )i eu(a,ii nefa2ora!ile+ patologi(e neae(2ate+ grosolane+ n primii ani e
2ia,+ (opilul poate e32olta o tul!urare rea(ti2 e ata)ament+ (ara(teri3ate prin pertur!area ulterioara a
rela,ionrii so(iale%
Copilul (u T*A poate a2ea un (omportament so(ial (e poate 'm!ra(a mai multe aspe(teJ el poate fiB
- eI(esi2 e in7i!at - 7iper2igilent
- am!i2alent+ (ontrai(toriu
- poate eIprima o so(ia!ilitate neis(riminatorie+ (u e)e( emo,ional )i in(apa(itatea e a a2ea un
ata)ament sele(ti2+ efi(a(eJ
- (opilul poate a2ea o in(apa(itate e alegere a figurilor e ata)ament%
'. "riterii de di#gnostic. %i#gnostic po(iti)
A% *ela,ionarea so(ial este se2er pertur!at )i nepotri2it ni2elului e e32oltare al (opilului%
@e!utul este o!ser2at e la $ ani prin #& sau L&B
#& In(apa(itatea e a ini,ia sau e a rspune n mo ae(2at (onta(telor so(ialeJ (opilul
rspune soli(itrilor (elorlal,i+ fie eI(esi2 e reti(ent+ in7i!at sau am!i2alent+ (ontrai(toriu "n
pre3en,a persoanelor (are-l ngri.es( (opilul poate eIprima afe(,iune sau e2itare+ re3isten, la
supunere sau aten,ie anIioas&
L& Ata)ament neis(riminat+ eIprimat printr-o so(ia!ilitate nesele(ti2+ in(apa!il e a a2ea
un ata)ament potri2it "(opilul are o familiaritate eI(esi2 fa, e strini&
D% Tul!urarea nu este atorat oar nt4r3ierii n e32oltare "nt4r3iere mintal& )i nu ntrune)te
(riteriile pentru tul!urarea per2a3i2 e e32oltare%
C% @efi(itul eu(a,ional )i e ngri.ire este e2ien,iat prinB
#% permanent lips e interes )i aten,ie pentru (opil )i ne2oile sale emo,ionaleJ
L% permanent lips e interes )i aten,ie fa, e ne2oile e 7ran )i ngri.ire ale (opiluluiJ
G% s(7im!ri repetate ale persoanei prin(ipale (are ngri.e)te (opilul+ mpiei(4n astfel
formarea unui ata)ament sta!il
@% Se (onsier ( efi(itul e ngri.ire este responsa!il pentru apari,ia moifi(rilor e
(omportament%
Sunt spe(ifi(ate L tipuriB tip INHIDAT )i tip @EUINHIDAT
'n @SM I1 "#EEH&+ T*A este men,ionat n (apitolul A Alte tul!urri ale (opilriei )i
aoles(entuluiN+ alturi eB
- AnIietatea e separare G=E%L#J
- Mutismul sele(ti2 G#G%<EJ
- Tul!urare rea(ti2 e ata)ament%
'n (lasifi(area OMS #EEG+ IC@ #=+ T*A este men,ionat la (apitolul Tul!urri ale fun(,iei so(iale+
(u e!ut spe(ifi( n perioaa (opilriei sau aoles(en,ei - 8%EH+ alturi eB
- 8 EH%= Mutismul sele(ti2
- 8 EH%# Tul!urare rea(ti2 e ata)ament a a (opilriei
- 8 EH%L Tul!urarea e ata)ament a (opilriei (u e3in7i!i,ie
74
@e altfel+ es(rierea simptomelor in IC@ #= este n mare msur asemntoare (u (ea in @SM
I1 )i poate fi grupat astfelB
- Apari,ia tul!urrii este o!ser2at nainte e $ ani
- Cara(teristi( este moalitatea anormal e sta!ilire a rela,iilor so(ialeJ
-Copilul pre3int pertur!ri emo,ionale (ontrai(torii+ sau am!i2alente la ori(e s(7im!are in
meiu+ (u o mare 2aria!ilitate e eIprimare%
-Manifest o s(ere a raspunsului emo,ional+ retra(,ie so(ial+ fri( sau 7iper2igilen,+ auto sau
7etero agresi2itate+ triste,e+ reu(ere a rela,iilor so(iale (u (eilal,i (opii+ nt4r3iere n (re)tere%
-'n rela,ia (u aul,ii se poate o!ser2a totu)i re(ipro(itate )i responsi2itate so(ial%
-Se 2a iferen,ia e Tul!urrile per2a3i2e e e32oltare
Coifi(at separat la 8%EH%L+ este T*A (u e3in7i!i,ie (ara(teri3at prinB
- n primii $ ani e 2ia,+ se poate o!ser2a un atasament ifu3+ (are poate persista ar nu este
o!ligatoriu+ n (iua moifi(rilor importante ale meiului+ iagnosti(ul impune
-tenin, anormal e a (uta (onfortul la (eilal,i
-anormal lips e sele(ti2itate (4n este n (utarea suportului
-este in(apa!il s moule3e intera(,iunea so(ial+ uneori fiin eI(esi2 e familiar (u
persoane ne(unos(ute
-(el pu,in unul in urmtoarele (omportamente a fost pre3entB
-n (opilrie era so(otit un (opil lipi(iosJ
-n mi(a (opilrie era prietenos+ (ut4n aten,ia (elorlal,i ntr-un mo neis(riminati2J
- simptomele apar iniferent e ni2elul (onta(telor so(iale a2ute e (opilJ
- (opilul poate pre3enta o (onuit e ata)ament nesele(ti2+ so(ia!ilitate neisimulat+ intera(,iuni
pu,in iferen,iate (u (eilal,i (opii+ pertur!ri emo,ionale )i e (omportament%
@enumiri anterioare - Psi7opatia e pri2a,iune afe(ti2J
-Sinromul (opilului institutionali3at
- Hospitalismul la (opil%
Ne2oia e (riterii+ e /lim!a. (omun/+ ne fa(e s pre3entm es(rierea tul!urrii (nform (elor ou
taIinomii% @iferen,a (onst n a(eea ( @SM I1 pre3int o singur tul!urare (u L su!tipuri+ n timp (e IC@
#= pre3int ou tul!urri separate% Numitorul (omun )i (oni,ia inispensa!il pentru a 2or!i espre T*A
este /ngri.irea neae(2at +flagrant patologi(+ grosolan/ sau eu(a,ia 7ipoprote(toare - (a fa(tor
etiopatogeni( prin(ipal%
@up (um am artat n (apitolul e Clasifi(are+ eIist ou tipuri e T*A men,ionate fie separat n
IC@+ fie mpreun n @SM I1%
Trsturile (lini(e n T*A - tipul in7i!at sunt urmtoareleB
- (opilul pare nspim4ntat+ neferi(it )i 7iper2igilentJ
- poate pre3enta fre(2ent (omportament autoagresi2J
- uneori refu3 s mn4n(e )i (re)te greu n greuateJ
- fa(e greu progrese psi7i(e
- nu arat interes n a-)i fa(e prieteni e a(eea)i 24rst sau pentru a se ata)a e aul,ii (are-l
ngri.es(J
- rspunsul (opilului la intera(,iunea so(ial este eI(esi2 e in7i!at+ 7iper2igilent+ am!i2alent sau
(ontrai(toriuJ
- n rela,ie (u persoana (are-l ngri.e)te eIist un ameste( e e2itare )i agresiune+ re3isten, )i team
eI(esi2%
Trsturile (lini(e n T*A - tipul e3in7i!at sunt urmtoareleB
- Copilul este neis(riminati2 n rela,iile e ata)amentJ uneori nu-i pas e (el (are-l ngri.e)te ar
se ata)ea3 e persoane strineJ
- *ela,iile e prietenie sunt superfi(iale+ (opilul nu se ngri.orea3 )i ni(i nu se ntristea3 a( se
s(7im! persoana (are-l ngri.e)teJ
- A(e)ti (opii sunt aesea foarte populari printre personalul e ngri.ire intr-un spitalJ se
mprietenes( (u infirmierele+ (u asistentele% Se es(ur( (u u)urin, )i se aaptea3 (u u)urin, s(7im!rilor%
@e fapt+ to(mai a(east superfi(ialitate n rela,ionare i a.ut s par /es(ur(re,i/ e)i sunt in(apa!ili e a
e32olta ata)amente sele(ti2e )i ura!ileJ
75
- Pot pre3enta fre(2ent 7ipera(ti2itate+ efi(it e aten,ie+ la!ilitate emo,ional+ toleran, s(3ut la
frustrare sau (omportament agresi2
@istin(,ia (lar ntre T*A forma e3in7i!at )i Tul!urarea e Aten,ie sau Sinromul 7iperSineti(
sau Tul!urarea e (onuit este aesea imposi!il e efe(tuat% @ifi(ult,ile e n2,are apar aesea (a
eIpresie a in(apa(it,ii e (on(entrare a aten,iei%
Am4nou tipurile e T*A se (ara(teri3ea3 prin a(eea (B
- n primii ani e 2ia, a(e)ti (opii au fost (res(u,i n iferite institu,ii e o(rotire sau familii
aopti2e "plasament familial& sau au fost se2er negli.a,i e propria lor familie
- a(e)ti (opii au un istori( e a!u3 e2ient+ (u at4t mai mult (u (4t au un (omportament e2itant+
2igilentJ
- mai rar poate aprea T*A la (opii (res(u,i n familii normale ar n (are pot eIista prin,i (u
tul!urri organi(e (ere!rale (roni(e + (a urmare a unui traumatism sau infe(,ie (ere!ral%
*. %i#gnostic,l difereni#l
G4nirea iagnosti( se !a3ea3 pe atele e anamne3+ pe o!ser2a,ia (lini( ire(t+pe atele
o!,inute in apli(area inter2iurilor+ )i pe atele e la!oratorJ toate a(este informa,ii ne a.ut la efe(tuarea
unui iagnosti( iferen,ial (ore(t+ (on(omitent (u sta!ilirea iagnosti(ului po3iti2%
O prim etap e iagnosti( 2a fi a(eea (u toate posi!ilele !oli organi(e (ere!rale+ (are pot a2ea o
simptomatologie similarJ ar atele e istori( personal+ (oro!orate (u (ele e la!orator pot a.uta formularea
iagnosti(ului astfel tre!uie luate in is(utie B traumatismele (ranio (ere!rale +e!utul meningitelor+
meningoen(efalitelor+ (are moifi( (omportamentul (opilului+ fa(4n-ul anIios+ temtor + epenent+
(apri(ios %
A oua etap e iagnosti( 2i3ea3 toate tul!urrile psi7(e ale (opilului+ (are pot a2ea o
simptomatologie asemnatoare%
Se 2a iferentia T*A e B
-Tul!urrile Per2a3i2e e @e32oltare "Autismul infantil )i Sinromul *ett&% Copiii (u T*A au un
efi(it e rela,ionare so(ial+ ar (are nu este atorat in(apa(it,ii e re3onare empati(+ is(onta(tului
psi7i( R afe(ti2+ respe(ti2 autismului+ (i apare (a urmare a epri2rii afe(ti2e si negli.riiJ (opii auti)ti
pre3int stereotipii gestuale+ e mi)(are )i 2er!ale+ simptome a!sente la (ei (u T*A Jn TP@ eIist un
lim!a. parti(ular+ (u 2or!ire la persoana a III-a+ e(olalie+ 2or!ire n /!an e magnetofon/ )i o pro3oie
parti(ular+ (ara(teristi(i a!sente n tul!urarea e ata)amentJ n timp (e (opilul (u T*A nu )tie sau i este
fri( s se ata)e3e+ s intera(,ione3e (u (eilal,i+ at fiin (oni,iile e 2ia, pe (are le-a a2ut n primii ani+
(opilul autist /nu are ne2oie/ )i nu a a2ut ni(ioat ne2oie e (eilal,i%
-O alt tul!urare (u (are tre!uie f(ut iagnosti( iferen,ial este 'nt4r3ierea mintal+ n (are
e32oltarea ata)amentului se poate fa(e (u greutate+ at fiin nt4r3ierea maturi3rii (ogniti2e )i afe(ti2e% Pe
e alt parte+ (opiii (u 'nt4r3iere mintal sunt mult mai sus(epti!ili la s(7im!rile e meiu%
- Afe(tarea sen3orial gra2 "suritate+ (e(itate& se poate nso,i e T*A+ at fiin ifi(ultatea e
eIprimare a ata)amentuluiJ teama e persoane ne(unos(ute u(e la pertur!area rela,iilor interpersonale% Cu
timpul totu)i+ )i a(e)ti (opii+ a( tries( n meii prote.ate+ (u programe e eu(a,ie spe(ial )i stimulare
alternati2 ae(2at+ )i m!unt,es( interesul so(ial%
- *ea(,ia la separare - aso(iat (u epresie rea(ti2 poate fi (onsierat uneori T*A+ ar este o
interpretare gre)it a tririlor (opilului (4n a(esta este separat e persoana prin(ipal e ata)ament%
Do:l!9 a ientifi(at urmtoarea se(2en, a rspunsurilor (opilului la separareB protest-furie+ nepsare-
eta)are% @iagnosti(ul e rea(,ie epresi2 este .ustifi(at n astfel e (a3uri%
- Tul!urri ale apetitului - n perioaa e sugar este ifi(il e f(ut iagnosti( iferen,ial ntre
Tul!urarea e apetit atorat unei T*A sau altor pro!leme nemei(ale "sunt eliminate toate (au3ele
mei(ale posi!ile&%
-Tul!urarea e stress posttraumati( )i Tul!urarea e aaptare+ e asemenea+ pot pune pro!leme e
iagnosti( iferen,ial (u T*A%
+ .Tr#t#ment
Algoritmul e tratament tre!uie s (uprin n prin(ipal aspe(te e profilaIie )i e tratament (urati2
"*ICATE*S )i 1OLMMA*+ #EEK&%
76
#% Aspe(tele e pre2en,ie s (uprin toate eforturile mei(ale )i psi7oso(iale+ (are s nlture
posi!ilitatea apari,iei fa(torilor fa2ori3an,i )i anume apari,ia negli.rii+ a ngri.irii neae(2ate+ grosolane+ a
a!u3ului fi3i(%
Inter2en,ia pre(o(e a ser2i(iilor peiatri(e )i so(iale+ (4n este sesi3at in(apa(itatea familiei e a
asigura ne2oile e 7ran )i ngri.ire ale nou-ns(utuluiJ
Suport material )i ser2i(ii eu(a,ionale prin ser2i(iile e asisten, so(ialJ asistare permanent la
omi(iliu (u inter2en,ie rapi (4n este o!ser2at !oala psi7i( a prin,ilor sau m!oln2irea (opilului%
La ne2oie+ (4n meiul psi7oso(ial este total nefa2ora!il sau a( (opilul a fost se2er afe(tat )i
m!unt,irea (oni,iilor este imposi!il+ se 2a e(ie prin (omisie e asisten, so(ial internarea (opilului
ntr-o institu,ie e o(rotire sau n(rein,area lui temporar unei familii aopti2e%
'n (eea (e pri2e)te Institu,iile pentru o(rotirea (opilului a(estea sunt e.a supuse unor programe
spe(iale pentru nlturarea pe (4t posi!il a tuturor fa(torilor eu(a,ionali nefa2ora!ili% EIist e.a /(ase (u
ferestre es(7ise/ sau /(ase prote.ate/ n (are eIist un numr mi( e (opii (u personal e ngri.ire
spe(iali3at+ eIist programe pentru plasamentul familial al (opiilor a!anona,i sau orfani%
L% C4n a fost ientifi(at T*A+ atun(i se inter2ineB
- oferin suport familiei pentru a ngri.i (opilul+ personal spe(iali3at (are merge la omi(iliul
(opilului parti(ip4n efe(ti2 la ngri.irea (opilului+ n2,nu-i pe prin,i (um s se poarte+ (um s ofere
(lurJ
- oferin suport emo,ional (re)te graul e apropiere )i e e32oltare a (omportamentului e
ata)ament la (opilJ
-(4n totu)i nu se pot m!unt,i (oni,iile atun(i se apelea3 la Ser2i(iile e Asisten, So(ial%
G% 'n formele se2ere e epri2are afe(ti2 )i n (are e.a sunt preIente simptome anIioase sau
epresi2e+ se re(oman aso(ierea tratamentului mei(amentos (u anIioliti(e si antiepresi2e%
1=.E)ol,ie. 7rognostic
'n T*A+ e2olu,ia epine e mai mul,i fa(tori "K#&B
- se2eritatea (oni,iilor psi7oso(iale n (are trie)te (opilulJ
- urata e timp n (are este o!ligat s trias( astfelJ
- natura (oni,iilor psi7otraumati3ante "a!u3 fi3i(+ psi7i(+ se(7ele atorate altor !oli&J
- eItinerea fa(torilo e(lan)atori )i preispo3an,i (are u( la apari,ia T*AJ
- e2olu,ia posi!il este e la normalitate relati2 la moarte prin (aren,e nutri,ionale+ !oli organi(e
se2ere sau urmri ale a!u3ului fi3i( se2erJ
- prognosti(ul este gra2 a( perioaa e epri2are psi7oso(ial a fost se2er )i prelungitJ
Este posi!il un anumit gra e re(uperare+ a( (opilul este rapi inserat ntr-un meiu ae(2at%
'n alte situa,ii se instalea3a un e)e( funamental n a forma rela,ii interpersonale sta!ile+ )i treptat se
e32olt o i3armonie e personalitate+ (a ault a24n o (onstant lips e afe(,iune )i e n(reere "H#<&%
3.4.TICURILE
1.Introd,cere
'n a(est (apitol sunt es(rise ti(urile "T& )i forma lor se2er+ Sinromul Tourette "ST&% A(estea sunt
un grup e tul!urri neuropsi7iatri(e+ (are e!utea3 n (opilrie )i aoles(en, )i pot a2ea grae iferite e
se2eritate+ iar simptomul prin(ipal l repre3int persisten,a ti(urilor%
Sinromul Tourette sau Tul!urarea Gilles e la Tourette este re(unos(ut (a fiin (ea mai se2er
form a ti(urilor% A(este tul!urri sunt e.a (unos(ute (a a24n (ara(ter familial+ (u moifi(ri n (ir(uitele
frontale+ striatale )i su!(orti(aleJ sunt (onsierate in (e n (e mai mult (a a2an o (omponent neurologi(
important% O alt (ara(teristi( este aso(ierea fre(2ent )i a altor forme e tul!urri psi7opatologi(e%
A!orarea terapeuti( este 2ariat )i epine e forma (lini( )i e manifestrile aso(iate%
2. %efiniie
77
Ti(urile sunt efinite (a fiin mi)(ri sau 2o(ali3ri "sunete& !ru)te+ rapie+ re(urente+ neritmi(e+
aesea (ontrolate 2oluntar )i (are reprou( un a(t motor sau 2o(al normal% Ti(urile pot fi tran3itorii sau
persistente+ a24n o (omponent 2oluntar (4t )i una in2oluntar "pot fi reprouse e (opil sau pot fi
(ontrolate e a(esta&% Sunt a((entuate n (oni,ii e emo,ionalitate (res(ut%
'n (opilrie sunt fre(2ente ti(urile tran3itorii )i formele u)oare ale ti(urilor+ fr a a2ea o
semnifi(a,ie (lini( ma.or+ spre eose!ire e ti(urile motorii )i 2o(ale multiple+ (are au e o!i(ei un
prognosti( re3er2at%
@up forma (lini( "motorii+ 2o(ale&+ up fre(2en, )i se2eritate pot fi efinite urmtoarele tipuriB
- ti(uri simple motorii n (are sunt impli(ate un numr mi( e grupe mus(ulare "(lipitul+ grimase
fa(iale+ mi)(ri ale umrului+ g4tului& pot fi su!i2i3ate nB ti(uri (loni(e+ ti(uri toni(e+ ti(uri istoni(e+ up
forma (ontra(turii mus(ulare "(ele istoni(e apar n ST &J
- ti(uri (ompleIe motoriiB n (are mi)(area este mai (ompleI+ reprou(e un gest+ o mi)(are+ (are
impli( mai multe grupe mus(ulare "gestul e aran.are a 7ainelor+ e rii(are a !ra,elor )i s(uturare a lor
et(%&J rareori n ST pot apare )i gesturi o!s(ene )i (opropraIieJ
- ti(urile 2o(ale pot fi )i ele simple sau (ompleIeB
- ti(urile 2o(ale simpleB suflat+ fluierat
- ti(urile 2o(ale (ompleIeB repetarea unor sila!e inteligi!ile+ p4n la repetarea unor propo3i,ii sau
eIpresii u3ualeJ n ST apar eIpresii o!s(ene efinite prin termenul e (oprolalie%
'n manualul @SM I1 sunt es(rise H formeB
- ti(uri tran3itoriiJ
- ti(uri (roni(eB motorii sau 2o(aleJ
- tul!urarea TouretteJ
- ti(uri nespe(ifi(ate%
3.Istoric
Neurologul fran(e3 GILLES @E LA TO;*ETTE "#<$?-#E=H& a es(ris prima at ti(urile+
men,ion4n eIisten,a unei forme se2ere+ (are ulterior i-a purtat numele% 'n #<<$+ la nemnul mentorului su
5EAN CHA*COT+ a es(ris un lot format in E pa(ien,i (are pre3entauB mi)(ri !ru)te+ in2oluntare+
7ipereI(ita!ilitate+ e(7olalie+ e(7opraIie+ mi)(ri (ompulsi2e+ )i (oprolalie% 'n( e atun(i se is(uta natura
ereitar a lor+ iferen,ierea ti(urilor e alte mi)(ri anormale )i aso(ierea ifi(ult,ilor (ogniti2e% Ipote3ele
infe(,ioase au fost mult is(utate atun(i (a )i a(um%
.Epidemiologie
O!,inerea atelor e epiemiologie este supus a(elora)i ifi(ult,i (a n ma.oritatea !olilor psi7i(e
)i anume 2aria!ilitatea )i 2aliitatea instrumentelor e e2aluare% S(7im!rile efe(tuate n efini,ie )i n
(riteriile e in(luere etermin a(este moifi(ri ale atelor e pre2alen,% M( C*ACMEN+ L===+ (itea3
urmtoarele ate e pre2alen,B
- ti(urile simple tran3itorii apar la aproIimati2 $-#$P intre (opii+ mai fre(2ent la !ie,i e(4t la
feteB #%$ la EPJ fr iferen,e e grup rasial sau e ni2el so(ial+ ar mai fre(2ent n meiul ur!an e(4t n (el
ruralJ
- ti(urile (roni(e au o pre2alen, e #+<-#+KP+ iar (omor!iitatea (u TH a fost raportat la ?-GHP
intre (opiiJ
- sinromul Tourette afe(tea3 =%=$-$%LQ#=%=== e ini2i3i+ fiin e G-H ori mai fre(2ent la !ie,i
e(4t la fete%
!. Etiologie
Ipote3ele etiopatogeni(e referitoare la ti(uri )i ST sunt numeroase+ ar (ele mai (on(luente sunt
(ele geneti(e% Stuiile e neuropatologie+ neuroimagerie )i e geneti( mole(ular se (ompletea3 re(ipro(
n efortul (omun e aflare a etiologiei a(estei tul!urri "L?EJ L$<&%
Geneti(a% @ifi(ultatea e a e2ien,ia patternul geneti( al ST o2ee)te 7eterogenitatea a(estei
tul!urri% Stuiile familiale )i stuiile pe gemeni au( argumente pentru transmiterea autosomal-ominant+
78
(u penetran, in(omplet% A fost sugerat at4t transmiterea monogeni(+ (4t )i (ea poligeni(+ ar se pare (
este 2or!a e o eIpresi2itate geneti( alternati2%
'n pre3ent+ n literatura e spe(ialitate+ a aprut un nou termenB (el e /epigeneti(/+ (onsier4nu-se
( eIpresia+ se2eritatea )i tipul manifestrilor poate fi atorat intera(,iunii ntre fa(torii geneti(i )i (ei
epigeneti(i pre(umB suferin,a intrauterin+ greutate mi( la na)tere+ (ompli(a,ii la na)tere%
Neuro(7imie% Efe(tele po3iti2e ale mei(amentelor+ pre(um Haloperiolul+ (are au o afinitate
(res(ut pentru re(eptorii @L+ au aus argumente puterni(e asupra me(anismelor opaminergi(e impli(ate
n prou(erea ti(urilor%
La fel+ stuiul Cloniinei - agonist alfa opaminergi(+ a aus n is(u,ie rolul altor me(anisme n
etiopatogenia ti(urilor%
Moelele re(ente au aus n is(u,ie posi!ilitatea intera(,iunii ntre aminoa(i3ii eI(itatorii pre(um
glutamatul )i sistemele opaminergi(e%
Stuiile e neuro(7imie+ efe(tuate pe (reierul pa(ien,ilor (u ST (are au e(eat +au aus informa,ii
pri2in aminoa(i3ii eI(itatori )i sistemele opaminergi(eJ astfel+ eIistB
- moifi(ri ale re(eptorilor @L in nu(leul (auat+ ale proteinelor transportoare in sistemele
opominergi(e in ganglionii !a3ali )i ni2el (res(ut al glutamatului n glo!us pallius )i striat%
- au fost stuia,i )i sunt n (urs e (er(etare )i al,i neurotransmi,tori pre(umB serotonina+opioiele
enogene (a @9norp7ina )i norepinefrina% "up L?E+LLH&B
Neuroimagerie - Apari,ia )i m!unt,irea te7ni(ilor e neuroimagerie "SPECT+ PET+ *MN+ CT& a
aus foarte mari progrese n aflarea moifi(rilor stru(turale )i fun(,ionale ale (reierului%
'n (eea (e pri2e)te ST+ stuiile stru(turale au ientifi(atB
- reu(erea e 2olum a ganglionilor !a3ali )i a (orpului (alos
- piererea simetriei a(estor stru(turiJ
- anomalii n sistemul (orti(o-striato-talamo-(orti(alJ
- pertur!ri ale laterali3arii+ (eea (e poate eIpli(a efi(itul n reglarea in7i!i,iei motorii )i al
pro(esrii informa,iei la pa(ien,ii (u STJ
Stuiile e neuroimagerie fun(,ional au ientifi(atB
- regiuni 7ipo )i 7ipermeta!oli(e "(eea (e poate eIpli(a !ogata (omor!iitate in a(est sinrom&J
-stuiile e imunologie au luat amploare n ST )i TOC+ e (4n s-a lansat ipote3a me(anismelor
autoimune% Ipote3a ( n infe(,ia strepto(o(i( apar anti(orpi anti-proteine transportoare impli(ate n
sistemele opaminergi(e+ a aprut e (4n s-a o!ser2at apari,ia TOC up infe(,ia strepto(o(i(% S-a pus n
e2ien, (on(entra,ia mare e limfo(ite @<Q#?+ (eea (e ar putea eIpli(a a(est me(anism autoimun% Totu)i+
(er(etrile sunt n (urs%
$."riterii de di#gnostic i cl#sific#re
Manualul aso(ia,iei Ameri(ane e Psi7iatie+ @SM I1+ men,ionea3 urmtoarele formeB
Tulbu!"! +$-u$l/ +!05$+/$$+ ale (rei (riterii e iagnosti( suntB
A% Pre3en,a ti(urilor motorii )iQsau 2o(ale simple sau multiple "mi)(ri sau 2o(ali3ari !ru)te+
rapie+ re(urente+ neritmi(e )i stereotipe&J
D% A(este mi)(ri apar e mai multe ori pe 3i+ aproape n fie(are 3i+ (el pu,in patru sptm4ni+ ar
nu mai mult e #L luni (onse(uti2J
C% Tul!urarea prou(e is(onfort mar(at sau o important afe(tare so(ial sau o(upa,ionalJ
@% @e!utul se situea3 nainte e #< aniJ
Tul!urarea nu se atorea3 a(,iunii ire(te a unei su!stan,e toIi(e sau unei !oli organi(e (ere!rale
"en(efalit+ !oala Huntington &J
Nu au fost ni(ioata satisfa(ute (riteriile pentru Tul!utarea Tourette sau ti( motor sau 2o(al (roni(
Tulbu!"! +$-u$l/ -/0$-" %/+/$$ )!u */-!l" este (ara(teri3at astfel n @SM I1B
A% Ti(uri multiple motorii sau 2o(ale uni(e sau multiple + ar nu am4nou+ au fost pre3ente la un
moment at pe par(ursul !oliiJ
D% Ti(urile apar e mai multe ori pe 3i+ aproape n fie(are 3i sau intermitent pe o perioa e timp
mai lung e # anJ n a(est timp nu eIist o perioa li!er mai mare e trei luniJ
C% Tul!urarea prou(e un se2er is(onfort )i o afe(tere serioas so(io-profesionalJ
79
@% @e!utul se situea3 naintea 24rstei e #< aniJ
E% Tul!urarea nu se atorea3 unei su!stan,e toIi(e sau unei !oli organi(e (ere!raleJ
Nu sunt neplinite (riteriile pentru tul!urarea Tourette%
Tulbu!"! T/u"++"
Manualul @SM I1 prefer termenul e tul!urare+ n timp (e autorii engle3i utili3ea3 no,iunea e
sinrom+ at fiin marea 7eterogenitate a !olii% @SM I1 men,ionea3 (B
A% Tul!urarea Tourette se (ara(teri3ea3 prin pre3en,a in (ursul malaiei at4t a ti(urilor motorii (4t
)i 2o(ale+ esi nu in mo ne(esar (on(omitent - mai multe ti(uri motorii )i unul sau mai multe ti(uri 2o(ale
sunt pre3ente e-a lungul !oliiJ
Ti(urile apar e mai multe ori pe 3i+ n fie(are 3i sau intermitent pe o perioa mai mare e timp e
# an J n a(est timp+ nu eIist inter2al li!er mai mare e trei luni (onse(uti2J
Tul!urarea prou(e un se2er is(onfort )i o afe(tere serioas so(io-profesional
@% @e!utul are lo( nainte e #< ani%
E% Tul!urarea nu se atorea3 unei su!stan,e toIi(e sau unei !oli organi(e (ere!rale
Criteriile IC@ #= - pentru Tul!urarea ti(urilor pot fi enumerate astfelB
-ti(urile sunt mi)(ri sau 2o(ali3ri in2oluntare+ rapie+ re(urente+ neritmi(e )i stereotipe%
Tulbu!"! +$-u$l/ +!05$+/$$ se (ara(teri3ea3 prinB
- ti(uri motorii sau 2o(ale simple sau multiple (are apar e mai multe ori pe 3i+ n ma.oritatea 3ilelor+ pentru
o perioa e (el pu,in patru luniJ
- urata lor este e (el pu,in #L luniJ
- ti(urile nu apar n (arul ST )i ni(i nu se atorea3 unei !oli organi(e sau efe(tului se(unar al
unor mei(amenteJ
- e!utul se situea3 naintea 24rstei e #< ani%
Tulbu!"! +$-u$l/ -/0$-" %/+/$$ )!u */-!l"
- ti(uri motorii sau 2o(ale+ ar nu am!ele+ pot aprea e mai multe ori pe 3i+ n ma.oritatea
3ilelor+pentru o perioa e (el pu,in #L luniJ
- nu eIist o perioa e remisie mai mare e L luniJ
- nu eIist istori( e ST+ iar manifestarile nu se atorea3 unor !oli organi(e (ere!rale sau unor
mei(amente
- e!utul nainte e #< ani%
Tulbu!"! +$-u$l/ -/%b$0!+" */-!l" B$ %/+/$$ 6S$0#/%ulE#" l! T/u"+++"E9
- sunt pre3ente ti(uri multiple motorii )i unul sau mai multe ti(uri 2o(ale+ ar nu neaprat simultan%
8re(2en,a ti(urilor este e mai multe ori pe 3i+ aproape in fie(are 3i+ pe o perioa mai mare e un an+ (u o
perioa e remisie (el mult ou luniJ
- e!utul nainte e #< ani%
Am putea spune ( nu eIist iferen,e ma.ore ntre (ele ou (lasifi(ri+ amnou taIinomiile
men,ione3 a(elea)i (ategorii iagnosti(e+ iar (riteriul timp este a(ela)i%
'. %escrire clinic&. %i#gnostic po(iti).
Copiii (u ti(uri ifer ntre ei up se2eritatea manifestrilor+ aspe(tul (lini(+ fre(2en,a lor )i up
graul e afe(tare al emo,ionalita,ii )i al fun(,ionrii so(iale )i )(olare%
@e!utul a(estei tul!urri se situea3 n .urul 24rstei e ? ani+ rareori nainte e G ani sau up #$
ani%Copilul poate 2eni la (onsult aus e prin,ii ngri.ora,i+ fie e se2eritatea )i ramatismul mi)(rilor+ fie
pentru ( este 7iperSineti( sau (u tul!urari o!sesi2e+ iar n (ursul eIaminrii sunt o!ser2ate ti(urile%
Anamne3a rele2 e!utul (u mi)(ri s(urte )i !ru)te+ n prin(ipal la ni2elul fe,ei )i al
o(7ilor%Clipitul )i str4m!atul nasului sau al gurii sunt (ele mai fre(2ente mi)(ri% Ele pot fi eIa(er!ate e
emo,ii )i ispar n somn sau (4n (opilul este lini)tit% Msuri simple e neprtare a fa(torilor stresan,i pot
au(e remisiunea %
8ormele (roni(e sau ST pot e!uta tot (u ti(uri simple oro-fa(iale+ ar treptat apar mi)(ri mai
(ompleIe (are imit gesturi "apu(atul !ra,elor+ legnatul+ rsu(irea trun(7iului et(%& )i apar unul sau mai
multe ti(uri 2er!ale "resul glasului+ tu)it+ suflat+ fluierat et(%&% Persisten,a )i amplifi(area lor+ (u (re)terea
80
2aria!ilita,ii ti(ului "ini,ial pre3inta un ti( motror+ alteori sunt mai multe )i mai (ompleIe (u aso(ierea unui
ti( 2o(al sau a mai multor ti(uri 2o(ale& fa(e (a prognosti(ul s fie mai re3er2at iar la (onsulta,ia urmtoare
s fim ne2oi,i s spunem (+ at fiin urata e peste un an a simptomatologiei+ iagnosti(ul este e
sinrom Tourette%
Ini,ial s-a (onsierat ( a(est iagnosti( nu poate fi pus e(4t a( eIist (oprolalie "utili3area e
(u2inte sau eIpresii o!s(ene& )i (popropraIie "gesturi o!s(ene&% 'n pre3ent+ a(east men,iune nu este f(ut
ni(i e IC@ #= + ni(i e @SM I1% Semn e agra2are este apari,ia is(onfortului se2er )i al moifi(arilor n
fun(,ionalitatea so(ial )i )(olar%
8ormularea iagnosti(ului ne(esitB
-anamne3a+ (u aflarea istori(ului e !oal )i a ante(eentelor "AHC+ AP8+ APP&J
- o!ser2area (lini( )i e2aluarea simptomatologiei (opilului (u sta!ilirea tipului e ti( )i a graului
e se2eritare al a(estuiaJ
- sta!ilirea fa(torilor stresan,i "familiali+ )(olari& )i impa(tul lor asupra (onfortului afe(ti2 al
(opiluluiJ
- (ara(teristi(ile e32oltrii (opiluluiJ
- (ompeten,ele (ogniti2e ale a(estuia+ (u o!ser2area e2entualelor tul!urri e n2,areJ
- e2aluarea tul!urrilor (omor!ie aso(iateJ
- e2aluarea is(onfortului )i a tul!urrilor psi7i(e se(unare ti(urilorJ
- ifi(ultate e rela,ionareJ
- iras(i!ilitateJ
- impulsi2itate
Informa,iile para(lini(e+ (are infirm eIisten,a unei intoIi(a,ii a(ute sau a unei !oli organi(e e tip
en(efaliti( sau (oree a(ut+ a.ut la formularea iagnosti(ului po3iti2% @atele e anamne3a+ (lini(e )i
para(lini(e+ ne a.ut n a formula unul in iagnosti(e%
- ti(urile tran3itorii - repre3int forme u)oare+ n (are eIist numai unul sau ou ti(uri )i (are nu
urea3 mai mult e patru luniJ
- ti(urile (roni(e 2o(ale sau motorii - repre3int o form mai gra2 prin urata !olii+ peste un an+ )i
prin pre3en,a mai multor ti(uri 2o(ale sau motorii (are eran.ea3 (opilul+ a(esta nemaifiin foarte atent la
le(,ii+ n(epe s ai! performan,e )(olare mai sla!e sau pre3int e3interes )i este e3amgit e tul!urarea
pe (are o are%
@e o!i(ei+ a(east form se aso(ia3 (omor!i (u TH@A+ (u TOC sau (u Tul!urri isrupti2e%
Copiii (u ti(uri (roni(e pot pre3enta 7ipera(ti2itate )i inaten,ie+ anIietatea (res(4nu-le (omportamentul
e3aaptat+ ti(urile a((entu4nu-se (on(omitent (u nelini)tea motorie% 'n formele aso(iate (u TOC+ (opilul
mai mare poate a2ea mi)(ri inten,ionate+ ar pe (are le simte (a fiin ire3isti!ile )i nu poate s se a!,in s
nu le fa(%
Sinromul Tourette - este (onsierat un iagnosti( mar(at e un gra mare e se2eritate+
multituinea ti(urilor motorii )i 2o(ale aso(iate+ (u urat mare+ peste # an+ (u remisiuni s(urte+ e L-H luni%
8re(2ent sunt pre3ente si tul!urri (omor!ie "GH&B
- (u Tul!urarea o!sesi2- ompulsi2 (omor!iitatea poate a2ea o rat e L= - H=P% Copiii pre3int
agresi2itate+ o!sesii seIuale+ (ompulsii seIuale+ e atingere% Coprolalia se aso(ia3 (u iei o!sesi2e )i
g4nuri re(urente (u (ara(ter o!s(en%
- (u Tul!urarea 7iperSineti( (u efi(it e aten,ie (omor!iitatea este raportat n H= - K=P in
(a3urile (u ST+ (eea (e (onfirm moifi(area rspunsului in7i!itor atorat (ir(uitului (orti(o-striato-talamo-
(orti(al% Nelini)tea motorie a 7iperSineti(ului fa(e (a mi)(rile sinromului Tourette s fie eIplo3i2e+
ample+ (7iar (on2ulsi2e%
- (u Tul!urrile e n2,are (omor!iitatea este 2aria!il+ fie prin inaten,ie+ fie prin emorali3area
(opilului+ at fiin (ara(teristi(ile !olii% Se pare ( mai fre(2ent apare Tul!urarea e (al(ul matemati( e(4t
(elelalte forme ale tul!urrilor e n2,are%
*.E>#mene p#r#clinice
Pentru a putea !enefi(ia e un (ore(t iagnosti( po3iti2 )i iferen,ial+ atele e anamne3 )i
eIamenul (lini( 2or fi (ompletate e in2estiga,iile para(lini(e% @e)i nu eIist un pattern para(lini( spe(ifi(
pentru ti(uri )i sinromul Tourette+ sunt ne(esare pentru a elimina n g4nirea iagnosti(ului !olile
neurologi(e n (are apar )i ti(uriB
- s(reeningul 7ematologi( "a(anto(itele apar n neuroa(anto(ito3&
81
- pro!ele 7epati(e sunt moifi(ate n Doala >ilson+ la fel )i (upremia )i (upruria
- titrul ASLOJ pro!ele e inflama,ie "lateI+ proteina C rea(ti2+ testul >ALLE*-*OSE& sunt
moifi(ate n (oreea a(ut+ la fel (a )i eIuatul faringian -pentru e2ien,ierea strepto(o(ului !eta-7emoliti(%
- eIamenul EEG este util pentru a iferen,ia ti(urile eB Epilepsia mio(loni(+ une apar moifi(ri
spe(ifi(e+ e En(efalit+ e IntoIi(a,iile (u CO sau (u !en3inJ
- eIamenul oftalmologi( - poate surprine moifi(ri e tip atrofie opti(+ (are apar n !oala
HALLE*1O*@EN-SPATUJ sau pre3en,a inelului MA]SE*-8LEISCHE*+ (are apare n Doala >ILSON
- eIamenul EMG - apare moifi(at n Coreea a(utJ
- eIamenul geneti( - (ariotip - ne a.ut s aflm a( ti(urile nu fa( parte in sinroamele "00]+
0]]&J
- eIamenul EMG - iferen,ia3 ti(urile e mi)(rile anormale in !oala @u(7ene
- eIamenul CT )i *MN R re(omanate numai pentru a elimina e2entuala etiologie tumoral sau
atrofie e nu(leu (auat n !oala H;NTINGTONJ nu se fa( e rutin+ (i numai (4n suspi(ionm !olile mai
sus men,ionateJ
- eIamenul LC* R numai (4n se suspi(ionea3 meningite+ meningoen(efalite+ PESS+ et(%
+.%i#gnostic difereni#l
Pe !a3a atelor e anamne3+ a eIamenului (lini( )i a atelor para(lini(e+ se pot iferen,ia ti(urile
e alte mi)(ri in2oluntare sau partial 2oluntare e etiologieB meta!oli(+ infe(,ioas+ toIi(+ traumati(+
epilepti( sau psi7i( "ritualuri +manierisme+ stereotipii%&
Copiii (u ti(uri sunt e o!i(ei fr nt4r3iere mintal+ somati( sunt armonio)i )i nu pre3int
moifi(ri EEG sau CT+ iar e2olu,ia nu este progreient+ (a n unele !oli neurologi(e n (are apar mi)(ri
in2oluntare (e pot o!liga la iagnosti( iferen,ial%
#% O prim etap e iagnosti( 2i3ea3 alte mi)(ri in2oluntare+ )i (are pot apar,ine unor posi!ile
tul!urri neurologi(e astfelB
-mi)(ri e tip isSineti(Qistoni(
-mi)(ri e tip (oreoateto3i(J
-mi)(ri e tip mio(loni(
-mi)(ri e tip tremor in2oluntarJ
-mi)(ri stereotipeJ
A(este mi)(ri au (4te2a parti(ularit,i+ (are a.ut la iagnosti(ul iferen,ial% Nu sunt repetiti2e+ nu
pot fi (ontrolate 2oluntar+ unele nu ispar n somn+ sunt lo(ali3ate sau (uprin mai multe grupe mus(ulare%
Apar ntr-un anume (onteIt (lini( )i para(lini( u)or e iferen,iat n urma re3ultatelor e la!orator+ iar (opiii
pot pre3enta aso(iat )i alte tul!urri neurologi(e%
L% A oua etap e iagnosti( 2i3ea3 alte tul!urri psi7i(e n (are sunt pre3ente mi)(rile
in2oluntare sau par,ial 2oluntare )i (are pot preta la (onfu3ii e iagnosti( % Astfel+ ti(urile se 2or iferen,ia
e stereotipii+manierisme+ ritualuri+ mi)(ri (e pot aprea n S(7o3ofrenie+ tul!urri o!sesi2e +epresii
ma.ore ar aspe(tul (lini( al simptomelor aso(iate a.uta la iferen,iere %
G A treia etap e iagnosti( 2i3ea3 (7iar ti(urile+ ar (are apar n (arul altei !oli )i une
mi)(rile sunt rare )i repre3int o tul!urare aso(iat n tul!urarea e !a3 " (opii 7iperSineti(i (are pot a2ea
ti(uri + sau (u tul!urri e (onuit&
H ;ltima etap 2i3ea3 tul!urrile in (arul (ategorieiB se 2a fa(e iagnosti( iferential ntreB
ti(urile tran3itorii rea(ti2e+ ti(urile simple+ ti(urile (roni(e )i sinromul TouretteJ (riteriile (lini(e )i
e2oluti2e a.ut iagnosti(ul%
1=.Tr#t#ment
A!orarea terapeuti( a ti(urilor )i sinromului Tourette este (ompleI )i ifer n fun(,ie e forma
(lini(% 'n formele u)oare+ tran3itorii+ simpla sftuire a familiei poate re3ol2a ti(urile+ n timp (e n ST se
aso(ia3 la (onsiliere )i iferite formule terapeuti(e+ a.ung4nu-se n formele eItreme p4n la aministrarea
anti-psi7oti(elor e ultim genera,ie%
Ini,ierea tratamentului ne(esit+ la fel (a )i n alte tul!urri+ (4t mai multe )i !ogate informa,ii+
astfelB
82
- toate atele e istori( personal )i familial+ e2aluare (lini( (u anali3a fa(torilor e(lan)atori )i a
(elor (e men,in mi)(rileJ
- e2aluarea psi7opatologiei aso(iate )i (are 2a au(e astfel )i o alt ire(,ie e tratamentJ
- e2aluarea aspe(telor so(io-familiale+ (u impli(area familiei n tratament%
S(opul tratamentului este e2ientB
- e reprimare )i e s(ere a fre(2en,ei ti(urilorJ
- e m!unt,ire a performan,elor )(olareJ
- eliminarea (ara(teristi(ilor o!sesionale )i (ompulsi2eJ
- n a!orarea familiei+ s(opul 2a fi (a a(easta s minimali3e3e aten,ia fa, e (opilJ s fa( astfel (a
impa(tul !olii asupra !olii lui s fie minim%
Se 2a ini2iuali3a )i aapta la parti(ularit,ile (opiluluiB
- farma(oterapiaJ
- terapia (omportamentalJ
- psi7oterapiaJ
- inter2en,ia eu(a,ionalJ
- terapia familieiJ
8ormulele mei(amentoase utili3ate n ti(uri )i sinromul Tourette sunt i2erse+ (eea (e (onfirm
eforturile e (utare a formulei total efi(a(e% 1om enumera n orinea es(res(toare a efi(a(it,ii lor )i a
2e(7imii lor n tratament mei(amentele folosite
#% Antagoni)ti @L
-Haloperiol R =+=L-=+=$mgQSg(Q3i+
-Trifluopera3in
-Pimo3ie "#-<mgQ3i&
Sunt e mult 2reme (onsierate (a efi(a(e+ (u aten,ie la posi!ilele efe(te se(unare e tip
eItrapiramial%
L% Antiepresi2e tri(i(li(e "sunt efi(a(e n aso(iere+ mai ales (4n eIist )i tul!urri epresi2e aso(iate&
- Imipramina - L$-$= mgQ3i
- @esimipramina - L$-$= mgQ3i
- Nortriptilina
G% Antagoni)ti alfaarenergi(i "se aministrea3 (u pruen,+ at fiin efe(tele se(unare&
- Cloniina R =+L-=+HmgQ3i
- Guanfa(ina - #-HmgQ3i
H% Den3oia3epine - sunt efi(a(e n unele forme+ ar se re(oman aten,ie la efe(tele se(unare e tip
agita,ie psi7omotorie
$% Antipsi7oti(e e nou genera,ie - sunt efi(a(e ar nu s-au efe(tuat n( stuii farma(ologi(e la
(opil"#E&
- *isperiona R =+=#-=+=KmgQSg(Q3i
- Olan3apina - #-KmgQ3i
11.E)ol,ie i prognostic
E2olu,ia )i prognosti(ul ifer n fun(,ie e forma )i e se2eritatea !oliiJ formele simple au e o!i(ei o
e2olu,ie autolimitat+ ispr4n la pu!ertate+ n timp (e formele (roni(e motorii )i 2o(ale au o e2olu,ie
flu(tuant+ (u perioae e ameliorare )i e agra2are+ n fun(,ie e e2enimentele e 2ia,%
Tul!urarea Tourette are ns o e2olu,ie )i un prognosti( se2er+ (u at4t mai se2er (u (4t sunt mai
fre(2ente tul!urrile (omor!ie J a(e)ti (opii pot e32olta n timp triri epresi2e se2ere%
4.?. TULBURRI DE ELIMINARE
G%$%#% EN;*EUIS
83
1. Istoric
Enure3is-ul a fost es(ris n mai multe s(rieri e-a lungul timpului+ (ea mai 2e(7e es(riere at4n in
#$$= %C% - es(riere aflat pe /papirusul lui E!ers/%
Istoria a(estei tul!urri su!linia3 suprarea )i nemul,umirea prin,ilor fa, e simptomul (opilului )i
in(apa(itatea lor e a n,elege ( a(este manifestri nu erau a(,iuni 2oluntare%
Era moern a (er(etrilor a(estei !oli n(epe o at (u apari,ia )i e32oltarea nregistrrilor
polisomnografi(e+ (are au e2ien,iat (orela,iile fi3iopatologi(e ale episoaelor no(turne e mi(,iune
in2oluntar%
Su((esele terapeuti(e n(ep (u anii #EK=+ oat (u introu(erea n tratament a imipraminei% Tot in
a(eeasi perioa+ au in(eput sa fie utili3ate )i te7ni(i psi7oterapeuti(e )i metoe (omportamentale e
a!orare a Enure3isului%
2.%efiniie
Enure3is - eri2 in (u24ntul gre(es( "0/u"$0 (are nseamn a elimina urina%
Enure3is-ul este efinit n a(ela)i mo n @SM-I1 )i IC@ #=+ (a fiin o eliminare in2oluntar e urin
n a!sen,a unei (au3e organi(e+ )i (are sur2ine la un (opil mai mare e $ ani% Enure3is-ul poate fi no(turn
sau iurn+ primar sau se(unar%
3.Epidemiologie
Ma.oritatea autorilor arat (a Enure3is-ul are o pre2alen, e ?P la !ie,i%"LLH+#<$&
Consier4n ( n .urul 24rstei e G ani se sta!ile)te (ontrolul sfin(terian pentru ma.oritatea (opiilor+
pre3entm (4te2a ate in literatur%
La G ani+ LKP in (opii (ontinu s pre3inte mi(,iuni in2oluntare n timpul 3ileiJGHP intre (opii
pre3int mi(,iuni in2oluntare no(turne "#<$&%
La $ ani+ aproIimati2 GP intre (opiii auti)ti (ontinu s ai! mi(,iuni in2oluntare n timpul 3ilei "#<$&J
#=P au mi(,iuni in2oluntare n (ursul nop,iiJ
La < ani+ LP intre (opii mai au mi(,iuni in2oluntare n timpul 3ilei )i HP intre (opii mai au mi(,iuni
in2oluntare n timpul nop,ii "#<$&% ;n stuiu in Noua Ueelan arat o pre2alen, e ?+HP+ iar un stuiu
in Peninsulele S(anina2e una e E+<P%
La #H ani+ #P intre (opii (ontinu s ai! mi(,iuni in2oluntare n timpul 3ilei%
@SM I1 (itea3 urmtoarele ate e pre2alen, a enure3isuluiB
- pentru $ ani - ?P la !ie,iJ
- GP la feteJ
- pentru #= ani% - GP la !ie,iJ
- LP la feteJ
- pentru #< ani - #P intre !ie,i mai pre3int n( enure3is%
.Etiop#togeni#
Este ifi(il e a (lasifi(a separat fa(torii etiologi(i pentru toate formele e Enure3is e)i eIist autori
(are (onsier ( pentru Enure3is-ul se(unar fa(torii psi7otraumati3an,i au un rol mai important e(4t (ei
matura,ionali "#<#+#<L&
Conform opiniei mai multor autori "#<$+ LKL& fa(torii etiologi(i ai Enure3is-ului pot fi grupa,i nB
#% 8a(tori (au3ali - fi3iologi(i -matura,ionali
- geneti(i
- psi7ologi(i "psi7otraumati3an,i&
1.1. F!-+/$$ -!u5!l$ .$5$/l/1$-$B
- nt4r3iere n maturi3area stru(turilor sistemului ner2os - responsa!il e instalarea (ontrolului
sfin(terian
84
- nt4r3iere n maturi3area morfo-fun(,ional a 2e3i(ii urinare "(apa(itate 2e3i(al reusa&
1.2. F!-+/$$ -!u5!l$ ()$F/l/1$-$
- maniera eu(a,ional rigi+ (u peepsirea (opilului )i o!ligarea lui e a a2ea (ontrol sfin(terianJ
- teama )i anIietatea (opilului la introu(erea for,at ntr-o (ole(ti2itateJ
- s(7im!area omi(iliului+ teama e noile (oni,ii e lo(uitJ
- insu((ese sau frustrri "la )(oal+ a(as&J
- gelo3ie n fratrieJ
- eIisten,a unor (onfli(te n familie
1.4. F!-+/$$ -!u5!l$ 1"0"+$-$
a% (omponenta geneti( este e ne(ontestat n Enure3is%
EIisten,a unui istori( familial e Enure3is la ?=P in familiile (u un (opil enureti( o2ee)te
agregarea familial n a(east tul!urare% ;n stuiu in Peninsula S(anina2i( arat ( ris(ul e Enure3is
este e $+L ori mai mare la (opiii in mame enureti(e )i e ?+# ori mai mare a( tatl a fost enureti(% Pentru
Enure3isul primar no(turn eIist e.a stuii (are (onfirm transmiterea autosomal ominant n HGP in
(a3uri )i autosomal-re(esi2 n EP in (a3uri% "LLH&% Stuiile e linSage n Enure3isul primar no(turn au
artat afe(tarea (romo3omilor <+ #L+ #G "#<#+#<L&%
!% situa,ii so(iale e3a2anta.oase+ (u un gra mare e stres psi7oso(ial+ (u un ni2el so(ial net s(3ut
"LLH&
(% eIisten,a tul!urrilor (omor!ie n Enure3is este rel2at e mul,i autoriB #E+$ P in (opiii enureti(i
au tul!urri (omor!ie "LLH&% Sunt (itate (a fiin aso(iate (omor!iB
- tul!urri 7iperSineti(e (u efi(it e aten,ie "LLH&
- tul!urri emo,ionale )i e (onuit apar upa #= ani - "LKL+LLH&J
- tul!urri anIioase apar up 24rsta e #$ ani la enureti(ii re3istenti la tratament %8E*G;SON+ #EEH+
afirm ( Auatul patului A n (ursul nop,ii )i up 24rsta e #= ani se aso(ia3 (u un ris( (res(ut pentru
apari,ia tul!urrilor 7iperSineti(e+ a tul!urrilor emo,ionale )i e (onuit )i a tul!urrilor anIioase%
L% 8a(tori fa2ori3an,i- somnul profun
-(oni,ii somati(e
-ingestie eIagerat e apa
-Somnul profun+ (u un me(anism mai lent e /arousal/ )i (are mpiei( (on)tienti3area semnalului
2e3i(al% Patternul e somn a fost stuiat e mul,i autori )i se (onsier ( este transmis geneti(% Copiii
enureti(i sunt n ma.oritate (onsiera,i (a a24n un somn foarte a4n( "LKL+#<L&J
-Ingestia eIagerat e ap+ mai ales spre sear% Me(anismul se pare ( se aso(ia3 (u o poliurie
no(turn+ (are fa2ori3ea3 Enure3is-ul% EIist stuii (are atest moifi(area ritmului (ir(aian al
ANP"peptiul natriureti( atrial&%
G% Coni,ii somati(e aso(iate (are pot fa2ori3a apari,ia Enure3is-ului "fr a fi (au3e neurologi(e sau
anomalii morfofun(,ionale ale sistemului (ongenital&% GONTA*@ )i DEN@EN+ #EEE+ enumer (a fiin
semnifi(ati2e urmtoarele situa,iiB
- 2olum 2e3i(al re3iual (res(utJ
- refluI 2e3i(o-ureteralJ
- e2a(uarea par,ial a uriniiJ
- presiune (res(ut intra2e3i(alJ
- profilaIia (u anti!ioti(eJ
- (onstipa,iaJ
- inae(2are a (ontrolului 2oluntar asupra sfin(terului 2e3i(al%
- 2e3i( irita!il "eIisten,a unei /2e3i(i irita!ile/+ in(apa!il e a nmaga3ina o (antitate mai mare e
urin )i (are are un me(anism rapi e e(lan)are a e2a(urii&%
A(eea)i autori (onsier ( ele(tromiograma 2e3i(al la a(esti (opiii arat un mu)(7i 2e3i(al mai
relaIat e(4t la lotul e (ontrol )i+ e asemenea+ urofluometria are (ur!e e2ient moifi(ate la enureti(%
Cer(etri a(tuale ale Enure3isului se refera la urmatoarele omenii "LLH&B
-Cer(etri n omeniul fi3iologiei somnului la (opiii enureti(i
'n ultimii G= e ani+ s-au efe(tuat numeroase stuii n(er(4n s e2ien,ie3e legtura ntre pro(esele
somnului )i e2enimentul enureti(%
Ini,ial s-a (onsierat ( enure3isul este e(7i2alentul 2isului )i se petre(e n perioaa somnului profun%
;lterior s-a o!ser2at ( enure3isul apare n somnul elta )i ( urmea3 semnalelor e tre3ire+ e(i
Enure3is-ul a fost 23ut (a o tul!urare a tre3irii%
O alt fa3 a (er(etrilor a pre3entat teoria ( Enure3is-ul apare n toate etapele somnului%
85
'n pre3ent se fa( stuii e (istometrie+ (on(omitent (u stuiul somnului%
-Cer(etri ale 2aria,iei (ir(aiene a 2asopresineiB
S-a (on(lu3ionat (+ n (a3ul (opiilor enureti(i+ eIist un ni2el s(3ut al peptiului natriureti(+ (eea (e
fa(e (a a(e)tia s nu ai! (apa(itatea e a (on(entra urina prous n timpul nop,ii )i e(i nu pot reu(e
2olumul urinei+ manifest4n se(unar enure3is%
Efi(a(itatea @esmopresin a(etatului la unii (opii a (onfirmat par,ial a(east ipote3%
'ntr-un stuiu pe $$ e (opii+ #H a2eau ni2el s(3ut e ANP "peptiul natriureti(& n (ompara,ie (u lotul
e (ontrol )i E in #H (opii au a2ut un eI(elent rspuns la @esmopresin a(etat%
-Cer(etri psi7ologi(eB
'n literatura e spe(ialitate eIist multe rapoarte referitoare la moifi(rile (omportamentului )i
Enure3is% EIist e2ient o (orela,ie ntre Enure3is )i stresul psi7oso(ial - fa(tori psi7otreaumati3an,i - totu)i
nu eIist ni(i un marSer pentru a putea iferen,ia (opiii (u Enure3is psi7ogen )i (omportament moifi(at+
fa, e (ei (u Enure3is ar fr moifi(ri (omportamentale%
Efortul e a eIplora posi!ilele rela,ii ntre fa(torii fi3iologi(i )i psi7ologi(i a postulat (B a(esti (opiii (u
Enure3is ar fr moifi(ri e (omportament au 2e3i(i urinare isfun(,ionale sau anormale+ n timp (e
a(eia (u tul!urri e (omportament psi7ogene au 2e3i(i urinare normale%
!."riterii de di#gnostic i c#r#cteristici clinice
'n @SM I1+ Enure3is-ul este introus n (apitolul tul!urri e eliminare+ (u men,iunea ( nu se
atorea3 unei !oli organi(e )i pre3int urmtoarele (riterii e iagnosti(B
A% *epetate emisii e urin n pat n timpul somnului sau n 7aine n timpul 3ilei "fie ( sunt in2oluntare
sau 2oluntare&J
D% Comportamentul e2ine semnifi(ati2 (lini( (u o fre(2en, e L oriQsptm4n+ pentru (el pu,in G luni
(onse(uti2+ put4n fi e(lan)at )i e fa(tori stresan,i "so(iali+ )(olari+ o(upa,ionali&
C% Copilul tre!uie s ai! mai mult e $ ani 24rst (ronologi( sau 24rst mintal n .ur e $ ani%
@% Comportamentul nu se atorea3 unor !oli organi(e "ia!et+ spina !ifia+ epilepsie& sau su!stante
Clasifi(are @SM I1B - Enure3is no(turnJ
- Enure3is iurnJ
- Enure3is no(turn )i iurn%
Clasifi(area OMS+ IC@ #= introu(e Enure3is-ul n (apitolul Alte tul!urri e (omportament )i
emo,ionale+ apr4n e o!i(ei n perioaa (opilriei )i aoles(en,ei "8E<&% Criteriile IC@ #= suntB
- 24rsta (ronologi( )i mintal a (opilului s fie e (el pu,in $ aniJ
- e (el pu,in ou ori pe lun+ la (opilul mai mi( e ? ani )i e (el pu,in o at pe lun la (opilul
mai mare e ? ani apare e2enimentul enureti( in2oluntar sau inten,ionat
- enure3isul nu este o (onse(in, a epilepsiei sau a in(ontinen,ei e etiologie neurologi( sau a altor
anomalii ale tra(tului urinar
-nu sunt ntrunite (riteriile pentru alte tul!urri psi7i(e
-urata !olii este e (el pu,in G luni
'ntre (ele ou (lasifi(ri+ numitorul (omun este neorgani(itatea n Enure3is+ ar a( a(tul
mi(,ional este 2oluntar )iQsau in2oluntar a(est aspe(t pare in(ertJ totu)i+ (lasifi(area IC@ #= 2or!e)te )i
espre fa(tori psi7ogeni+ e(i espre Enure3is-ul posi!il 2oluntar%
Clasifi(area Enure3is-ului nu suport iferen,e semnifi(ati2e a)a (um se pot o!ser2a n (a3ul altor
afe(,iuni% Comportamentul enureti( este !ine efinitB (opilul /u patul/ sau nu% A(est (riteriu fa(e posi!il
integrarea atelor e (er(etare in iferite ,ri )i (ulturi+ (u mai mare in(reere e(4t este posi!il la alte !oli%
14rsta ifer totu)i n (ele L (lasifi(riB IC@ #= (onsier patologi( Enure3is-ul up H ani iar @SM
I1 up $ ani%
Punerea iagnosti(ului e Enure3is pare a fi simpl+ totu)i+ fre(2ent apar (onfu3ii (u in(ontinen,a
urinara sau (u piererea (ontrolului sfin(terian atorata unor !oli organi(e n prin(ipal ale aparatului
urogenital + unor le3iuni neurologi(e sau epilepsiei%
@iagnosti(ul e Enure3is nu se pune unui (opil mai mi( e $ ani+ (onsier4nu-se ( a!ia up
a(east 24rst se o!,ine (ontrolul sfin(terian )i maturi3area fun(,ional total la ma.oritatea (opiilor%
86
@in pun(t e 2eere al neuroe32oltarii+ se (unoaste e.a (um se o!tine (ontrolul sfin(terian%
'n primele luni e 2ia,+ (opilul are un numr foarte mare e mi(,iuni 3ilni(e "#$-#<Q3i&% Treptat+ fre(2en,a
emisiilor e urin s(ae pe msur (e se e32olt )i (apa(itatea 2e3i(al% La un an+ (opilul poate a2ea n .ur
e H-$ mi(,iuni n LH e ore% Numrul mi(,iunilor no(turne s(ae foarte mult+ astfel n(4t n .ur e L ani
mare parte in (opii rm4n (ura,i n timpul somnului+ foarte rar a24n (4te un episo+ iar n timpul 3ilei
reu)es( s (ear oli,a la 2reme% 'n general se (onsier ( e la G ani (opilul reu)e)te s fie (urat tot timpul
3ilei+ rareori a24n o mi(,iune in2oluntar spre iminea,+ (are-l tre3e)te in somnJ mi(tiunea nu este total+
iar la unii (opii (reea3 o stare nepl(ut+e ru)ine fa, e (eilal,i mem!rii ai familiei%
Enureti( este e(i (onsierat (opilul (are (ontinu s ue patul noaptea e (el pu,in G ori pe
sptm4n )i (are are e.a $ ani%
Copilul (are ntre L )i G ani a o!4nit (ontrol sfin(terian )i apoi nu a mai urinat n pat ani e 3ile
ar la un moment at n(epe in nou+ se (onsier Enure3is se(unar )i e o!i(ei este e(lan)at e fa(tori
stresan,i am!ientali%
Conform multor autori+ Enure3is-ul se (ara(teri3ea3 prin eIisten,a unui (ompleI e fa(tori afla,i n
intera(,iuneB fa(tori somati(i )i fa(tori psi7i(i% @e a(eea+ 1ON GONTA*@+ #EE?+ afirma ( mpr,irea
Enure3is no(turn+ Enure3is iurn )i Enure3is no(turn )i iurn nu este sufi(ient )i a propus (lasifi(area nB
Enure3is primar (an (oplul nu a a2ut ni(i o ata (ontrol sfin(terian
-Enure3is primar - monosimptomati(J
- simptomati( - (u mi(,iuni iurne
Enure3is se(unar - apr4n up o perioa e (ontrol sfin(terianJ
Autorul (onsier ( Enure3is-ul iurn este un grup 7eterogen )i (are ar tre!ui pri2it (a o
in(ontinen, fun(,ional+ (are ne(esit o alt a!orare iagnosti( )i terapeuti(% Apari,ia lui se pare ( este
atorat eIisten,ei unor (au3e somati(e pre(um infe(,ia urinar+ refluI 2e3i(o-ureteral+ (onstipa,ie )i
en(opre3is% *ata pro!lemelor psi7i(e la a(e)ti (opii este mai (res(ut e(4t la (ei (u Enure3is no(turn% 1AN
GONTA*@+ #EE?+ eI(lue eIisten,a fa(torilor psi7i(i n Enure3is-ul primar no(turn%
O alta (lasifi(are "#<$+LKL+LLH&
- Enure3is monosimptomati( - Enure3is primar no(turnJ
- Enure3is primar no(turn )i iurnJ
- Enure3is simptomati( - Enure3is primar iurnJ
- Enure3is se(unarJ
$.In)estig#ii
Pentru a a2ea un (ore(t iagnosti( iferential sunt ne(esare B
- EIaminarea (omplet peiatri(+ neurologi( )i psi7iatri(%
- EIamenul e urin (u uro(ultur este o!ligatoriu pentru a elimina n iagnosti( etiologia
infe(,ioas%
- Pro(euri raiologi(e (u su!stan,e e (ontrast+ pentru a etermina e2entualele (au3e anatomi(e
"malforma,ii reno-uretro-2e3i(ale& )i fun(,ionale "refluI 2e3i(o-ureteral&
- (istografie mi(,ional
- urografie%
- Metoe e msurare a presiunii intra2e3i(aleJ
- EMG mu)(7iului 2e3i(al
- ultrasonografieJ
- urofluometrieJ
- EEG pentru aflarea unor e2entuale moifi(ri (ara(teristi(e epilepsieiJ
- raiografie (oloana lom!ar+ e2entual *MI spinal%
EIamen psi7ologi(+ psi7ometri(
'.%i#gnostic difereni#l
87
Prima etap e iagnosti( iferen,ial 2i3ea3 toate !olile organi(e reno-ureterale + neurologi(e sau
eno(rine (are se pot nso,i e piereri e urin no(turne sau iurne+ la un (opil mai mare e $ aniJ f(4nu
-se astfel iagnosti( iferen,ial ntreB in(ontinen,a urinar )i e2enimentele sporai(e e enure3is
Copiii (u B
-malforma,ii reno-uretero-2e3i(aleJ
- le3iuni o!stru(ti2eJ
- infe(,ii urinareJ pot pre3enta in(ontinen, urinar + mi(,iuni urgente )i fre(2ente + 7ematurie +urini
tul!uri+ ureri la mi(,iune% A(este (oni,ii mei(ale se iferen,ia3 prin anamne3a (are rele2 permanen,a
piererii e urin )i prin eIamenul (lini( )i para(lini(J pot !enefi(ia e tratament mei(al sau (7irurgi(al%
-;n alt iagnosti( iferen,ial (e tre!uie f(ut este (u @ia!etul insipi+ mi(,iunile in2oluntare
no(turne ator4nu-se ingestiei foarte mare e li(7ie )i (are sunt urmate e poliurie%
-@ia!etul 3a7arat se poate nso,i uneori e emisii no(turne e urin%
'n am!ele situa,ii eIamenele e la!orator e2ien,ia3 tul!urrile )i fa(ilitea3 iagnosti(ul%
-Spina !ifia este o malforma,ie (ongenital+ (ara(teri3at prin lipsa e n(7iere total a (analului
meular+ urmat sau nu e 7ernierea sa(ului meular )i (ompresia pleIurilor ner2oase lom!osa(rate )i
se(unar afe(tarea ar(ului refleI al mi(,iunii% *aiografiile lom!osa(rate e2ien,ia3 s(7i3isul 2erte!ral (are
poate fi (omplet sau nu %
-Epilepsia - (u manifestri paroIisti(e no(turne este un iagnosti( iferen,ial important% ;nele
manifestri (omi,iale pot tre(e neo!ser2ate e familie+ a( nu s-ar nso,i e emisie in2oluntar e urin+
moti2 pentru (are se aresea3 mei(ului% Efe(tuarea EEG-ului )i e2ien,ierea paroIismelor spe(ifi(e
epilepsiei (onfirm iagnosti(ul+ o!lig4n la (ompletarea anamne3ei )i aflarea manifestrilor spe(ifi(e%
A oua etap e iagnosti( 2i3ea3 toate tul!urrile psi7i(e (are se pot nso,i e enure3is+ ar
manifestarea este i3olat sau (omor!i+ astfelB
'nt4r3ierea Mintal
Tul!urrile e n2,are
Tul!urrile e aaptare
Tul!urarea e sress post traumati(
Sinromul 7iperSineti(%
'n toate a(este situatii simptomul poate fi i3olat (a forma e protest sau poate fi (onsierat a oua
tul!urare aso(iata (elei e !a3a J iferentierea este fa(uta e permanenta si se2eritatea simptomatologiei %
A treia etap e iagnosti( iferen,ial se fa(e ntre (ele ou forme e Enure3isB forma primar+
mnosimptomati(+ n (are (opiul nu a o!4nit ni(ioat (ontrolul sfin(terian )i forma se(unar+
simptomati(+ n (are (opilul+ up o perioa e (4,i2a ani e (onrol sfin(terian n (oni,ii e stress + e
s(7im!are ma.or pentru el+ reapare mi(,iunea no(turn sau iurn "(omportament regresi2 e etiologie
psi7ogen&
Anamne3a este e2o(atoare n a(este (a3uri+ printii o!ser24n ei n)i)i a(easta s(7im!are n
(omportamentul emo,ional al (opilului A(are pare ( sufer e (4n a fost luat e la !uni(i+si a in(eput sa
fa(a pe el A spre eIemplu
*. Tr#t#ment
Ma.oritatea autorilor sunt e a(or ( tre!uie n(eput (u te7ni(i e tip (omportamental )i+ n al
oilea r4n+ se 2or utili3a )i te7ni(i farma(ologi(e%"LLH&
a& Inter2en,ia psi7oterapi(
- O inter2en,ie (ore(t ne(esit o anamne3 efi(a(e+ (are e2ien,ia3 fre(2en,a episoaelor
enureti(e+ fa(torii pre(ipitan,i+ (ir(umstan,ele agra2ante (4t )i pre3en,a sau nu a tul!urrilor emo,ionale )i e
(onuit aso(iateJ
- se 2a e2alua moti2a,ia )i (omportamentul prin,ilor% Pentru mul,i (opii )i prin,i+ uatul patului
este un a(t !anal )i neimportant+ se a)teapt (u r!are momentul e (ontrolJ ar+ pentru al,ii+ fie(are
e2eniment este san(,ionat sau amplifi(at+ omin4n eIisten,a familiei (are-)i moifi( atituinea urmrin
(u aten,ie (opilul%
- un numr e prin,i se aresea3 mei(ului+ nemul,umi,i e lipsa e (ontrol sfin(terian+ (4n
(opilul are numai G sau H ani% Atituinea 2a fi e (on(iliere+ (u eIpli(area istoriei naturale a a(estui
me(anism+ a( este 2or!a espre un Enure3is primar monosimptomati( )i nu e o infe(,ie urinar sau alte
88
afe(,iuniJ inter2en,ie a(ti2 prin te7ni(i e sftuire a familiei )i ire(,ionare a (omportamentului se 2a fa(e
a( este 2or!a espre un Enure3is se(unar simptomati(% Spre eIemplu+ (4n (opilul (are a a2ut (ontrol
sfin(terian e2ine enureti(+ pentru ( a fost luat e la !uni(ii (are l-au (res(ut )i aus n alt lo(alitate l4ng
prin,iJ a(est gest e protest la G sau H ani se poate amena is(ret+ prin msuri (omportamentale )i sftuire
a tinerilor prin,i inter2en,ioni)ti%
- 2or fi luate n (onsierareB
- atituinile eu(a,ionale pe (are prin,ii le-au aoptat e.aB restri(,ie e li(7ie+ o!liga,ia e a
mi(,iona nainte e (ul(areJ
-re(ompensele - (opilul 2a fi a.utat s-)i fa( un (alenar pe (are 2or fi notate /su((esele/ )i
/insu((esele/% A(est (alenar a.ut (opilul s-)i e2alue3e graul e moti2are )i e asemenea s-)i 2a
progresele% 8amilia )i mei(ul se 2or arta entu3iasma,i pentru fie(are su((es%
- eu(a,ia sfin(terian - este !enefi( (4n eIist o /2e3i( irita!il/ sau o (apa(itate mi( e
nmaga3inare% Copilul 2a fi n2,at )-)i e2a(ue3e 2e3i(a la inter2ale regulateB
- n prima 3i in .umtate n .umtate e orJ
- a oua 3i in or n orJ
- a treia 3i la o or )i .umtateJ
- a patra 3i la ou ore
)i a)a+ treptat+ a.ung4n la inter2ale li!ere e G -H ore%
Pentru (opiii mai mari e K ani+ (are au (oni,ii so(iale eose!ite )i la (are (elelalte metoe s-au
o2eit inefi(a(e+ se folose)te /alarma/% EIist sisteme 2ariate+ (are au fost m!unt,ite n timpB /!o9
:arm alarms/+ /mini alarm s9stem/%
Copilul este tre3it e o sonerie (are anun, ( s-a uat (onta(tul ele(tri( a)e3at pe (ear)af "#<$&% Se
pare ( a(est sistem este efi(ient mai ales la fete "LLH&% 8olosirea repetat a a(estei metoe u(e la n2,areJ
treptat+ (opilul a.unge s se tre3eas( nainte e a goli total 2e3i(a%
!&Inter2en,ie farma(ologi(
1. A0+$#"(")$*" +$-$-l$-"
Imipramine - este primul mei(ament utili3at (a meto farma(ologi( n( in anul #EK=% A(est
antiepresi2 tri(i(li( s-a o2eit efi(a(e%
@esimipramina R este un alt A@T efi(a(e n Enure3is
A@T pot fi efi(a(e )i la o3e mi(i - se aministrea3 seara+ (res(4n o3a treptat p4n la G-$
mgQSgQ3i% Monitori3area EMG-ului este re(omanat la o3e peste G+$ mgQ3i%
EIist ris(ul suprao3rii (u A@T la (opilul enureti(% Mei(amentul 2a fi aministrat numai e
(tre prin,i% IntoIi(a,ia a((iental (u A@T poate fi mortal%
@urata tratamentului tre!uie pri2it (a ne(esar p4n apare remisiaB G-K luni "LLH&% EIist trei
su!tipuri (lini(e ale rspunsului at e tratamentul (u A@TB
-(opiii (are nu au ni(i un rspuns terapeuti(
-(opiii (are rspun )i (ontinu s ai! (ontrol sfin(terian mult timpJ
-responen,ii pasageri+ (are rspun pentru (4te2a sptm4ni apoi ren(ep enure3isul% 'n a(est (a3
este ini(at (re)terea o3ei pentru n( o lun%
2. D")%/(")$0 !-"+!+
Cel mai re(ent tratament farma(ologi( este @esmopresin a(etat @@A1P L=-H= mg intrana3al%
EIist stuii e psi7ofarma(ologie n literatura ultimilor ani (are raportea3 efi(a(itatea @@A1P - e la #=
la E# P in (a3uri% 8a(torii e prei(,ie a rspunsului fa2ora!il suntB
- 24rsta mai mare e E aniJ
- fre(2en,a mi( a e2enimentelor enureti(e anterior tratamentului%
Efe(tele a2erse raportate au fostB ureri a!ominale e intensitate meie+ epistaIis+ (efalee+ nas
nfunat+ (ri3e 7iponatremi(e la u3ul nelungat% *e3ultatele raportate sunt 2ariate% ;nii autori au
o!,inut"LLH&
- o re2enire total la $GP in (a3uriJ
- o re2enire par,ial la #EP in (a3uriJ
- un rspuns minim la L<P in (opiiJ
Tratamentul (u @@A1P repre3int o meto la (are se poate fa(e apel n situa,iile n (are
e2enimentele sunt foarte fre(2ente )i nu au rspuns la ni(i unul in tratamentele anterioare%
89
Am enumerat (ele ou mari (ategorii e tratament n orine (alitati2 (res(toare+ art4n astfel (
op,iunea (lini(ianului se fa(e treptat+ n(ep4n (u mi.loa(e nefarma(ologi(e+ !l4ne+ fr efe(te se(unare )i
a.ung4n n (ele in urm la mei(a,ie e ultim genera,ie sau la inter2en,ii (7irurgi(ale%
4. T!+!%"0+" !)/-$!+"B pentru infe(,ie urinar )i tul!urrile (omor!ieJanti!iotige +e3infe(tante
urinare + anti(olinergi(e
+.E)ol,ie. 7rognostic
Istoria natural a Enure3is-ului este (unos(ut (a fiin autolimitat% La un moment at+ tul!urarea se
remite spontan% Pre2alen,a Enure3is-ului este relati2 rii(at ntre $ )i ? ani apoi s(ae su!stan,ial% La 24rsta
e #H ani oar #P intre !ie,i mai u patul o at pe sptm4n "LLH&%
3.!.2. EN"37REZI;
1.Introd,cere
@in (apitolul tul!urri e eliminare+ alturi e Enure3is+ este es(ris )i En(opre3is-ul% @e altfel+
(on(eptul e Psi7opatologia @e32oltrii ne o!lig a pre3enta Tul!urrile e Alimenta,ie+ Tul!urrile e
eliminare+ Tul!urrile e somn )i Tul!urrile emo,ionale in a(east perspe(ti2 "#<$&%
E2aluarea+ n,elegerea me(anismelor )i tratamentul n en(opre3is sunt mai ifi(ile e(4t n Enure3is%
Este ne(esar n,elegerea pro(esului e apari,ie )i a me(anismelor e (ontrol sfin(terian (4t )i a
etapelor n2,rii a(estui pro(es e eliminare%
2.Istoric
Istoria En(opre3is-ului nu este a)a e !ogat (a (ea a Enure3is-ului+ poate pentru ( afe(tea3 mai
pu,ini (opii )i e2enimentele sunt mult mai pu,in fre(2ente%
Prima es(riere a fost f(ut e (tre 8O>LE*+ n #<<L% >ISSENDE*G+ #ELK+ introu(e termenul
e En(opre3is+ efininu-l (a pe o /efe(a,ie in2oluntar+ (are sur2ine la un (opil mai mare e oi ani )i
(are nu pre3int ni(i un semn e afe(tare organi(%/ 'n #EGH+ GLANUMAN su!linia (ara(terul mai mult sau
mai pu,in in2oluntar al a(estei manifestri% MA*8AN es(rie n #EGH Xefe(a,ia in2oluntar a )(olarului
mi(N%
O rat nalt e En(opre3is )i Enure3is a fost gsit n perioaa (elui e-al oilea *3!oi Monial la
(opiii (are erau separa,i e prin,ii lor+ o2ein astfel rolul fa(torilor e meiu n etiopatogenia a(estei
tul!urri%
@e-a lungul anilor+ a(east entitate (lini( spe(ifi( psi7opatologiei infantile+ s-a (onfruntat (u
iferite (riterii e (lasifi(are+ atoritB
-polimorfismului etiologi( )i patogeni(J
-parti(ularit,ilor e32oltriiJ
-(omor!iit,ii%
Terminologia utili3atB
-iner,ia (olonului
-en(opre3is
-mega(olon psi7ogen
-in(ontinen, prin prea plin%
3. %eprindere# control,l,i sfincteri#n
90
'n primele luni e 2ia,+ istensia re(tului atorat materiilor fe(ale stimulea3 perioi( eliminarea
automat prin relaIarea sfin(terului anal intern )i eItern+ sugarul a24n G-H eliminri pe 3i%
@up un an+ prin pro(esul e mielini3are+ se instalea3 treptat (ontrolul 2oluntar al mu)(7iului
rii(tor anal )i sfin(terului anal eItern%
Pentru a pre2eni eliminarea e materii fe(ale+ (opilul n2a, s (ontrole3e (ontra(,ia a(estui mu)(7i
up (e are eIperien,a /sen3a,iei e re(t plin/%
A(est pro(es e eprinere a (ontrolului sfin(terian este e fapt un pro(es e n2,are+ (are se
esf)oar is(ret alturi e e32oltarea )i altor a!ilit,i%
Mira(uloasa rela,ie mam-(opil influen,ea3 )i (apa(itatea e anti(ipare /a momentului/ (u
n(ura.ri )i laue+ u(4n rapi la instalarea stereotipului%
La un an )i .umtate+ (opilul a.unge s ai!e o iner2a,ie efi(ient a 3onei re(tale )i astfel poate
eIprima prin (u2inte sau gesturi ne2oia e efe(a,ie% Mama a.unge treptat s n,eleag si s anti(ipe3e
orin,a (opilului+ a.ut4nu-l s fie (urat+ a(est Xsu((es (omunN fiin n a(ela)i timp X(aouN )i rsplat%
. Epidemiologie
@atele e epiemiologie sunt restr4nse% @ou stuii epiemiologi(e au aus re3ultate importante%
Stuiul reali3at n insula >ig7t a raportat o pre2alen, e #+GP la !ie,i )i e =+GP la fete (u 24rste ntre #=
)i #L ani )i (are pre3int en(opre3is in2oluntar (el pu,in o at pe lun%
@SM I1 (itea3 o pre2alen, e #P la (opiii su! $ ani (u o afe(tare mai mare a !ie,ilor e(4t a
fetelor%
;n stuiu larg efe(tuat pe <<K$ e (opii "LLH& a gsit o rat a pre2alen,ei e #+$P pentru !ie,ii e
?-< ani% *aportul !ie,i la fete este e GB#%
Dellman+ #EKK+ (itat e Gra7am+ #EEE+ arat ( en(opre3is-ul este pre3ent la =+<P intre (opiii e
#=-## ani%
!.Etiop#togenie
Stuiile in literatura e spe(ialitate pri2in me(anismele etiopatologi(e n En(opre3is pot fi
grupate n ou (ategoriiB
- Stuii e fi3iopatologie
- Stuii e psi7oinami(
I% Stuii e fi3iopatologie
MIMMELSEN+ #EE$ (itea3 re3ultatele unor astfel e (er(etri+ raport4n (B
-un numr mare e !ie,i (u en(opre3is au anomalii ale imensiunii sfin(terului analJ
-$$P in (opiii (u en(opre3is nu pot eIpul3a rapi !olul fe(al% @up tratament+ oar #HP in ei au
a2ut re3ultate fa2ora!ile%/
@ENNINGA )i (ol%+ #EEH+ (onsier ( en(opre3is-ul este (el mai aesea re3ultatul (onstipa,iei
(roni(e% 'n stuiul lor au anali3atB simptomele (lini(e+ timpul e tran3it (oloni(+ timpul e tran3it oro(e(al+
au efe(tuat un profil manometri( anore(tal )i au f(ut (orela,ii (u un s(or e (omportament% @in lotul
stuiat+ ### (opii a2eau numai (onstipa,ie (roni( )i oar $= e (opii a2eau en(opre3is )iQsau murrirea
neae(2at ar fr (onstipa,ie%
CO0 )i (ol%+#EEH )i SETH )i (ol%+ #EEH+ (onsier (+ at4t (onstipa,ia (roni(+ (4t )i en(opre3is-ul+
se atorea3 unei (onstri(,ii paraoIale a sfin(terulu anal eItern )i mu)(7iului rii(tor anal% A(east
(ontra(,ie inae(2at etermin apari,ia urerii la efe(a,ie )i mi)(ri anormale ale re(tului "(eea (e sperie
(opilul+ (are refu3 astfel s elimine !olul fe(al&% In stuiul lui CoI )i (ol%+ 2aria!ilele psi7ologi(e nu au fost
prei(ti2e pentru re3ultat+ (omparati2 (u 2aria!ilele fi3iologi(e (are au fost semnifi(ati2e%
II% Stuii e psi7oinami(
G*AHAM+ #EEE+ (onsier ( n etiologia en(opre3is-ului sunt impli(a,i at4t fa(torii (onstitu,ionali+ e
motilitate+ (4t )i fa(torii psi7ologi(i - respe(ti2 (alitatea rela,iei (opilQprinte )i printeQ(opil (u en(opre3is%
Autorul grupea3 fa(torii psi7ologi(i astfelB
91
7 F!-+/$$ (!"0+!l$
Se (onsier ( prin,ii a(estor (opii sunt agresi2i )i puniti2i "tatl istant )i re(e+ iar mama
ne2roti(&% A(easta este aser,iunea in pun(t e 2eere psi7analiti(% Totu)i+ se pare ( eIist n familia
(opilului en(opreti( o atmosfer eu(a,ional rigi+ (u un stanar e (ur,enie rii(at+ iar a)teptrile fa,
e /(opilul (are murre)te/ sunt foarte mari%
'n2,area (ontrolului sfin(terian nu se esf)oar n atmosfera (al )i re(epti2 a familiei normale+
(i ntr-o manier (oer(iti2+ anIiogen+ (are etermin apari,ia sentimentului e e)e( )i refu3 al (opilului%
7 F!-+/$ -" ;$0 #" -/($l
A5;*IAG;E**A+ #E?# 2or!e)te espre Npersonalitatea (opilului (u En(opre3isNB
-epenen, e mam+ pasi2itateJ
-utili3ea3 agresi2itatea ntr-o manier imatur+ infantilJ
-sla! afirmare e sineJ
-toleran, s(3ut la frustrareJ
-tenin, la rea(,ii anIioaseJ
-agresi2itate in7i!atJ
-sla! (onta(t )i impli(are mutual n a(ti2it,ile familiale sau )(olare%
Copilul en(opreti( poate a2ea o nt4r3iere general n e32oltare+ (u ina!ilit,i motorii )i ifi(ult,i
n o!4nirea (ontrolului sfin(terian%
Imaturitatea general se aso(ia3 )i (u lipsa e maturi3are a inami(ii sfin(teriene%
La (opilul normal pot eIista fantasme ira,ionale legate e pro(esul e efe(a,ieJ a(estea (onstau n
teama fa, e oli, )i fa, e 2asul e toalet%
En(opre3is-ul este o manifestare (omun+ aso(iat (u tul!urri e (onuit )i tul!urri emo,ionale%
Copilul en(opreti( poate e2eni o!ra3ni(+ neas(ulttor+ poate sfia autoritateaJ a(e)tia sunt mai preispu)i la
manifestri 7eteroagresi2e+ eIprimate prin murrirea (u materii fe(ale a u)ilor+ ferestrelor% Mai rar pot
eIista aso(iate triri epresi2e+ (u anIietate )i in7i!i,ie%
7 F!-+/$ .!%$l$!l$
*ela,iile familiale pot fi uneori foarte !une+ (u toleran, fa, e (opilul !olna2 sau pot fi rela,ii
tensionate - i3armoni(e% 'n a(est (a3+ (omuni(area )i suportul afe(ti2 sunt efi(itare% 8re(2ent+ (opilul este
pri2it (a un ,ap isp)itor+ )i eIist n a(este familii o !tlie permanent pentru o!,inerea (ur,eniei%
7 E*"0$%"0+" #" *$!;,
;neori+ la un fost en(opreti(+ un e2eniment e 2ia, stresant poate u(e la reapari,ia episoaelor%
Astfel+ o emo,ie puterni(+ teama+ o !oal a(ut sau o eIperien, nepl(ut la )(oal+ poate e(lan)a
en(opre3isul%
$. %efiniie. "riterii di#gnostice. "#r#cteristici clinice
En(opre3is-ul este efinit (a fiin eliminarea e materii fe(ale (u (onsisten, normal sau aproape
normal+ la o 24rst la (are (ontrolul ar fi tre!uit s fie o!4nit+ eliminarea a24n lo( n lo(uri neae(2ate
"in(lusi2 n (7ilo,ei&% Poate alterna (u perioae n (are oar murre)te pu,in (7ilo,eii (u materii fe(ale+
li(7ie sau solie%
P4n la G ani+ aproape #KP intre (opii pot a2ea n( e L sau G ori pe sptm4n e2enimente
nepl(ute "nu au reu)it s anun,e n timp util ne2oia e efe(a,ie&%
@up H ani+ oar GP intre (opii mai au astfel e nepl(eri%
@up ? ani+ oar #+$P nu au o!4nit (ontrolul%
Criteriile @SM I1 men,ionea3 H (ara(teristi(i ale En(opre3isului+ astfelB
A% Eliminri e materii fe(ale repetate+ 2oluntare sau in2oluntare+ n lo(uri neprotri2ite "pe poea+ n
pantaloni+ n iferite (ol,uri ale (amerei&
D% A(est e2eniment se repet (el pu,in o at pe lun pe timp e (el putin trei luni (onse(uti2J
C% 14rsta (ronologi( la (are se poate (onsiera En(opre3is este e H ani "sau e(7i2alentul ni2elului
e e32oltare intele(tual&J
@% A(est (omportament neorit nu este pro2o(at e folosirea laIati2elor sau unei (oni,ii organi(e
"malforma,ii re(tale+ prolaps re(tal+ anomalii sfin(teriene& sau unei (on,ii mei(ale "!oal iarei( a(ut+
!oala Hirs(7prung&%
92
'n IC@ #= + la (apitolul 8E< - Alte tul!urri e (omportament )i tul!urri emo,ionale (are apar e
o!i(ei n perioaa (opilriei )i aoles(en,ei este in(lus En(opre3is-ul neorgani(+ (ara(teri3at astfelB
- este o tul!urare (ara(teri3at prin emisii e materii fe(ale+ repetate+ in2oluntare sau inten,ionate n
lo(uri neae(2ate"n 7aine+ pe poea&J se(unar retentiei fun(tionale apare (onstipatiaJ
- 24rsta (ronologi( )i mintal a (opilului este e (el pu,in H aniJ
-eIist (el pu,in un e2eniment en(ompreti( pe lunJ
- urata tul!urrii este e (el pu,in K luni
- nu eIist ni(i o (au3 organi(+ (are s eIpli(e satisf(tor e2enimentul en(opreti(
En(opre3is-ul poate fi o tul!urare i3olat+ monosimtomati( sau poate fi un simptom n (arul altei
tul!urri - o tul!urare emo,ional "8EG& sau o tul!urare e (onuit "8E#&%
Cara(teristi(ile (lini(e ale (opilului (u En(opre3is ar putea fi enumerate astfelB
- e!utul a(estui (omportament neae(2at poate s se manifeste (ontinuu e la na)tere sau poate
aprea up o perioa e (ontrol sfin(terian J
- nu se atorea3 unei tul!urri organi(e igesti2e+ meta!oli(e sau unor malforma,iiJ
- se aso(ia3 e (ele mai multe ori o u)oar (onstipa,ieJ
- murrirea (7ilo,eilor este fre(2ent+ apare e mai multe ori pe 3i )i n (antit,i mi(iJ
- nu prea apare la )(oal+ (i up (e (opilul s-a ntors a(as )i s-a relaIat )i este un a(t par,ial
in2oluntarJ
- aesea+ a(est (omportament este interpretat (a fiin un gest e ostilitate in partea (opiluluiJ
- atituinea (opilului fa, e murrire este 2aria!ilB unii neag ar+ n momentul n (are per(ep
mirosul+ se u( )i se s(7im!J al,ii se .enea3+ se ru)inea3 )i-)i as(un 7ainele murareJ
- (ara(teristi(a e a(t 2oluntar sau a(t in2oluntar este ifi(il e ientifi(at+ ar (omportamentul
(opilului ne poate a.uta s ientifi(m tipul (omportamentuluiJ
- uneori+ (opiii foloses( materiile fe(ale (a moalitate e eIprimare a agresi2it,ii )i murres(
pere,i+ mo!ile+ al,ii epo3itea3 (antit,i mi(i n patul prin,ilor sau n ulapul (u len.erie a a(estoraJ
- murrirea poate repre3enta o moalitate e a-)i pstra statutul e /(opil mi( fa, e (are tre!uie
s ai mare gri./J
- n (iua inteligen,ei lor+ a(e)ti (opii nu )tiu s-)i eIprime orin,a e afirmare )i re(unoa)tere
printre mem!rii familiei sau la )(oal+ printre (olegi%
EIist+ a)aar+ )i alte pro!leme psi7ologi(e sau psi7iatri(e+ ar a(estea sunt fie e.a eIistente fie
sunt amplifi(ate e re.etul manifestat e (ei in .ur%
Mare parte in a(e)ti (opii+ e)i !enefi(ia3 e (oni,ii eu(a,ionale ae(2ate+ o2ees( mari
ina!ilit,i emo,ionale )i e (onuit%
Se (onsier ou forme e En(opre3isB
- En(opre3is (u (onstipa,ie )i in(ontinen,a surplusuluiJ
- En(opre3is fr (onstipa,ie )i in(ontinen,%
A(east (lasifi(are fa(e istin(,ia ntre formele (onsierate anteriorB
- En(opre3is retensi2J
- En(opre3is neretensi2%
Al,i (lini(ieni au ientifi(atB
- En(opre3is primar "n (are (opilul nu a a2ut ni(ioat (ontrol sfin(terian&
- En(opre3is seunar "n (are pertur!area se e32olt up o perioa e sta!ilire a (ontinen,ei&
A(east (lasifi(are+ mai 2e(7e+ nu respe(t (riteriul e eliminare n lo(uri neae(2ate% Copilul (u
En(opre3is primar are nu numai efe(a,ii in2oluntare (i+ e o!i(ei+ are )i o anomalie organi(+ e tip
(onstitutional+ )i anume megaoli(o(olon%
Cele ou taIinomii es(riu n prin(ipal a(ela)i (omportamet+ (omplet4nu-se re(ipro(%
Criteriile e !a3 pentru En(opre3is rm4nB
- (ara(terul 2oluntar )iQsau in2oluntar al emisiei e materii fe(aleJ
- eIprimarea n lo(uri )i momente neae(2ate n (antitate mi( )i (antitate normalJ
- (ara(terul uneori eli!erat al a(estei manifestriJ
- a!sen,a unei (au3e organi(e igesti2e sau neurologi(e (are s etermine in(ontinen,aJ
- e!utul up H ani "up o perioa e (ontrol sfin(terian sau o persisten, a in(ontinen,ei
fi3iologi(e&J
- eIisten,a unor tul!urri emo,ionale sau e (onuit aso(iate%
93
'. 4orme clinice
'n literatura e spe(ialitate "#<$J LLH& sunt es(rise urmtoarele forme e en(opre3is+ a(este
(lasifi(ri a24n la !a3 iferite (riteriiB
#% En(opre3is - primar fun(,ional "n (are (opilul nu a a2ut ni(ioat (ontrol sfin(terian+ apare (a o
persisten, a in(ontinen,ei fi3iologi(e )i (are se 2a remite n timp&
- se(unar sau psi7ogen "(are apare up o perioa e (ontrol sfin(terian+ este e o!i(ei un a(t
2oluntar+ eli!erat+ atorat unei traume puterni(e suferite e (opil+ (are apelea3 astfel la un me(anism
regresi2 e prote(,ie&%
L% En(opre3is -retensi2 "(orespune formei a(tuale e - En(opre3is (u (onstipa,ie )i in(ontinen,a
surplusului&
-neretensi2 "(orespune a(tualei forme e En(opre3is fr (onstipa,ie )i
in(ontinen,&
En(opre3is-ul (u (onstipa,ie )i in(ontinen, a surplusului se (ara(teri3ea3 prin emisii e materii
fe(ale semi(onsistente+ emisiile au lo( n mo repetat n (ursul a(eleia)i 3ile ar )i n timpul somnului%
Cantit,ile sunt mi(i iar efe(a,ii n (oni,ii stanar au lo( foarte rar%
En(opre3is-ul fr (onstipa,ie )i in(ontinen, se (ara(teri3ea3 prin eliminarea e materii fe(ale e
(onsisten, normal+ intermitent+ (u epo3itarea lor n lo(uri neae(2ate% Copilul poate a2ea rareori efe(a,ii
normale (antitati2 n (oni,ii (ore(te%
O alt (lasifi(are (are are la !a3 (riteriul a(tului 2oluntar sau in2oluntar este urmtoareaB
I% En(opre3is inten,ionat - apare la (opiii (are au (ontrol sfin(terian+ ar (are elimin intern,ionat
fe(ale n lo(uri nepotri2ite
II% En(opre3is in2oluntar prin in(apa(itate - at e in(apa(itatea e a a2ea un (ontrol ae(2at al
sfin(terului anal sau e lipsa e (on)tienti3are a pro(esuluiJ
III% En(opre3is in2oluntar prin eI(es - n (are murrirea se atorea3 fluiului eI(esi2+ (are este
prous prin reten,ie )i (are s-a re2rsat fie atorit iareei fie anIiet,ii%
A(este (lasifi(ri sunt utile pentru a a2ea (riterii (omune n (er(etare %'n pra(ti(a (lini( ns+ am
nt4lnit (a3uri e (opii (u tran3it intestinal retensi2 prin megaoli(o(olon )i (are au e32oltat en(opre3is )i
a(te 2oluntare e efe(a,ie n (antit,i mi(i (u (onsisten, (es(ut n lo(uri neae(2ate J me(anismul
etiologi( era psi7ogenJ (opilul era frustrat )i apelase la a(est (omportament 7eteroagresi2 fa, e mam%
*.E>#mene de l#5or#tor
Sunt ne(esare in2estiga,ii e spe(ialitate pentru e2ien,ierea unor !oli organi(e igesti2e+ unor
tul!urri meta!oli(e sau malformatii anale sau re(taleB
- eIamenul (opropara3itologi(+ (opro(ultur+ eIamen e igestie "pentru e2ien,ierea tul!urrilor e
mala!sor!,ie&J
- eIamen raiologi( - raiografie a!ominal fr (ontrast+
tran3it !aritat "pentru e2ien,ierea e2entualelor malforma,ii&
- tu)eu re(tal "se 2a efe(tua (u gri. la (opii&
- manometrie anal sau !iopsie re(tal a( se suspi(ionea3 Doala HI*SCHSP*;NG% Se 2a
efe(tua (u gri.J la fel (a )i tu)eul re(tal+ fiin metoe in2a3i2e+ (are pot pro2o(a o stare e is(onfort )i
a((tentua (omportamentul%
- eIamen neurologi( - pentru e2ien,ierea e2entualelor tul!urri sfin(teriene atorate tipului e
iner2a,ie "malforma,ii 2erte!rale&
- eIamenul psi7ologi( )i psi7iatri(+ (u efe(tuarea eIamenului FI )i a testelor e proie(,ie%
+.%i#gnostic difereni#l
@iagnosti(ul e En(opre3is ne(esit anamne3 (ompletB
- eIamen fi3i(+ neurologi( )i psi7i(J
- in2estiga,ii e la!orator pentru eliminarea (au3elor organi(e )i meta!oli(e n (are en(opre3isul
este un simptom
94
O prim etap e iagnosti( 2i3ea3 a(este tul!urari organi(eB
- !oala HI*SCHSP*;NGJ
- tul!urri neurologi(e (u anomalii e iner2a,ie n 3ona anore(talJ
- steno3e e re(tJ
- prolaps anore(talJ
- !oli ale mus(ulaturii netee intestinaleJ
- tul!urri eno(rine - 7ipotiroiismJ
A oua etap 2i3ea3 alte tul!urri psi7i(e ale (opilului n (are en(opre3isul poate fi un simptom
i3olatB
- nt4r3ierile mintale+ n (are uneori n formele profune eIist (7iar in(ontinen, sfin(terian
- sinromul 7iperSineti( (u efi(it e aten,ie+ n (are pot eIista astfel e e2enimente en(opreti(e
prin lipsa e aten,ie )i interes fa, e murrireJ
- tul!urri e (onuit (u lipsa e (ontrol a impulsurilorJ
- tul!urarea e opo3itie+ n (are episoul e murrire se !a3ea3 pe me(anisme inten,ionat
sfitoare - ar este foarte rar )i are un (ara(ter (lar e fron fa, e autoritateJ
- (oni,ii eItreme e stres "a!u3ul fi3i( sau seIual& poate e(lan)a episoae en(opreti(eJ
- n (oni,ii so(io-e(onomi(e pre(are (u igien efe(tuoas+ (u negli.are afe(ti2+ se poate instala un
e3interes fa, e murrie+ (u efe(a,ie total n lo(uri neae(2ate%
- tul!urarea rea(ti2 e ata)ament se poate nso,i e episoae en(opreti(e R (a protest fa, e mam%
A treia etap e iagnosti( iferen,ial se fa(e n (arul !olii+ n(er(4n s se pre(i3e3e forma e
en(opre3isBprimar sau + se(unar fun(,ional sau psi7ogen%
1=.Tr#t#ment
Prin(ipiile e tratament impli( at4t atituini psi7ologi(e (4t )i moalit,i peiatri(e e a!orare+ e
a(eea+ eIisten,a unei e(7ipe interis(iplinare este uneori ne(esar% Mei(ul peiatru este (el (are ientifi(
primul pro!lema )i up (e a aflat e eIisten,a unei situa,ii (onfli(tuale (ere )i (onsultul psi7iatri(%
a& Prin(ipii generale
- Atituine fireas(+ fr (riti(+ fa, e (opilul en(opreti(J
- Tratamentul re(oman a oferi (opilului informa,ii simple+ (4t mai a((esi!ile espre pro(esul
efe(a,ieiJ
- I se eIpli( ( nu este singurul (ruia i se nt4mpl a)a (e2a+( astfel e situa,ii pot aprea la mai
mul,i (opii "se e(ulpa!ili3ea3 astfel (opilul a.ut4nu-l s parti(ipe+ nu s se opun pro(esului terapeuti(&J
- Prin,ii 2or fi sftui,i s nu-l peepseas( sau s-l .igneas( )i s renun,e la supra2eg7erea
anIioas pe (are o pra(ti(au p4n atun(i+ 2or (ur,a (u is(re,ie )i fires(J
- Se 2or n(ura.a a(ti2it,ile n (are rela,ia (opil-printe se e32olt po3iti2+ (res(4n graul e
(omuni(areJ
- Se 2a alege un regim ieteti( (are s e2ite (onstipa,ia sau iareea%
!&Terapie (omportamental
Primii pa)i n inter2en,ia (omportamental 2or 2i3a at4t e2enimentul neae(2at (4t )i rea(,iile
parentale eIagerate% O!ie(t2ul este o!,inerea unui stereotip pri2in e2a(uarea intestinalJ
Se 2a sta!ili un orarB (opilul 2a fi n(ura.at s se u( la !aie up fie(are mas+ )i 2a n(er(a s
elimine in (on,inutul re(talJ
1a a2ea un (alenar pe (are 2or fi notate su((esele )i insu(eseleJ
1a fi rspltit e fie(are atB material sau so(ial-afe(ti2J
Programul e terapie (omportamenta (u (ele #= pun(te ale sale+ 2a fi is(utat (u to,i mem!rii
familiei - se 2or amena isputele intre fra,i+ se 2a (re)te rolul )i inter2en,ia tatlui%
(&Psi7oterapia familiei )i ini2iual
Copilul en(opreti( are o atituine agresi2 prin murria pe (are o prou(e ar (are as(une un
me(anism regresi2 e prote(,ie - )i eIprim e fapt ne2oia e a fi prote.at )i ngri.it /(a un !e!elu) (are
fa(e pe el/J
'n,elegerea a(estor me(anisme (are stau la !a3a tririlor eIprimate e (opil )i atituinile (e tre!uie
aoptate (onstituie temati(a )ein,elor e terapieJ
1or fi o!ser2ate )i is(utate ina!ilit,ile prin,ilor e a-)i eIprima afe(,iunea fa, e propriul (opilJ
Tatl poate arta toleran, fa, e manifestrile agresi2e ale !iatului )i-l 2a n(ura.a s le eIprime
n .o(J
95
Terapia familiei 2a oferi oportunit,i pentru a eIplora toate aspe(tele rela,iei printe-(opilJ
Terapia ini2iual poate fi ini(at o(a3ional+ mai ales (4n pro!lemati(a se atorea3 sau se
intri( )i (u alte tul!urri emo,ionale sau fante3ii ira,ionale%
&Atituinea igieno-ieteti( )i mei(a,ia
Mei(ul peiatru poate inter2eni n fa3ele e ngri.ire primar prin anti(iparea tul!urrilor igesti2e
e tip retensi2%
*egimul ieteti( ae(2at 24rstei )i tran3itului intestinal+ (u parti(ularit,ile e e2a(uare ale (opilului
" retensi2 sau neretensi2 &Se (onsier ( eIist o form e (onstipa,ie (roni(+ fun(,ional+ (ara(teristi(
(opilriei )i (are poate fa2ori3a apari,ia en(opre3is-ului%"LLH&
Se 2a e2ita urerea la efe(a,ie+ folosin la ne2oie laIati2e sau alimente !ogate n fi!re%
Se 2a e2ita folosirea supo3itoarelor sau altor metoe in2a3i2e pentru e(lan)area efe(a,iei "eIB se
e2it (lisma e2a(uatoare&J
Metoele in2a3i2e e iagnosti( pre(um metoele manometri(e sau tu)eul re(tal se 2or pra(ti(a
numai la ne2oieJ
CO0 )i (ol% "#EEH&+ es(riau o meto foarte ela!orat e !iofee!a(S prin ele(tromiografie simpl
e (ontrol+ raport4n o m!unt,ire e2ient fa, e lotul e (ontrolJ
Sunt autori (are ini( I%$(!%$0!+ n o3e e L$-?$ mgQ3i (a fiin efi(a(e%Noi utili3am A@T in
o3e ae(2ate pe Sg% si pe 3i aso(iat (u regim igieno ieteti( si program psi7oterapi( %
11. E)ol,ie. 7rognostic
La (ea mai mare parte a (opiilor+ en(opre3isul se remite in inter2ale e timp 2aria!ileB e la (4te2a
sptm4ni la (4te2a luni "#<$&%
Ca )i n (a3ul enure3isului+ eIisten,a pro(esului e maturare etermin apari,ia remisiunilor uneori
)i spontane%
A(east tenin, natural a !olii n a(est (onteIt al neuroe32oltrii tre!uie luat n (onsiera,ie
atun(i (4n se sta!ile)te planul terapeuti(%
Inter2en,ia (omportamental+ (u (omponentele sale eu(a,ionale+ este efi(a(e n ?<P in (a3uri
"LLH&%
Prognosti(ul este !un n ma.oritatea (a3urilor+ (u eI(ep,ia (elor n (are en(opre3isul se aso(ia3
(omor!i (u tul!urri i3armoni(e n e32oltarea personalit,ii "eIB e tip 7istrioni(+ nar(isi(+ (u tenin,e
7omoseIuale - autorii e forma,ie psi7analiti( afirm ( eIist o pl(ere anormal n me(anismul e
eI(re,ie - autoerotism (u tenin,e e fiIare anal&"#K&%
Prognosti(ul este foarte !un pentru (opiii (are au un e32oltat / lo(us e (ontrol intern/ )i e(i
(onsier ( sunt )i ei responsa!ili e 2ine(are "#<$&%
4.@. TULBURRI DE ALIMENTAIE
Introd,cere
Comportamentul alimentar poate fi moifi(at at4t n perioaa e sugar )i e (opil mi( ar )i n
aoles(en,% Originea a(estor moifi(ari se afla su! influen,a mai multor fa(tori )i+ e a(eea+poate pre3enta
grae iferite e se2eritate% Este important e f(ut iferen,ierea ntre /normal/ )i /patologi(/ eoare(e+ n
a(est (ompli(at pro(es e /oferire )i primire/ a 7ranei+ pot aprea+ e foarte multe ori+ ifi(ult,i fire)ti+ (are
pot sau nu s fie ep)ite e (uplul mam-(opil% Persisten,a unor gre)eli n perioaa e oferire a 7ranei+ (u
apari,ia )i (re)terea tensiunilor emo,ionale )i instalarea refu3ului alimentar poate etermina apari,ia n timp
a (omportamentelor alimentare anormale%
96
Manifestrile (u (ara(ter patologi(+ (are pot aprea n perioaa e sugar )i n mi(a (opilrie suntB
meste(atul unor su!stan,e nealimentare+ m4n(atul unor (antit,i e alimente anormal e mari )i (u o
ritmi(itate nefireas(a+ regurgitarea !olului alimentar (u remeste(area lui% Spe(ifi(e suntB *umina,ia )i Pi(a%
*umina,ia repre3int regurgitarea repetat a !olului alimentar+ (u eliminarea lui sau (u reingurgitarea lui -
este un fenomen fre(2ent n perioaa e sugar )i (are este (onsierat patologi( a( este fre(2ent )i persist
n timp%
Pi(a repre3int meste(atul )i ng7i,itul unor su!stan,e ne(omesti!ile % Manifestrile pot 2aria e la
meste(atul gumei )i al (aptului (reionului p4n la ingestia e pm4nt+ pr sau ten(uial%
Tul!urrile (omportamentului alimentar n perioaa e sugar )i e (opil mi( se (ara(teri3ea3
printr-o alimentare neae(2at+ (u s(eri n greutateJ tul!urrile se pot aso(ia e (ele mai multe ori )i (u
alte tul!urri emo,ionale )i e (onuit%
La aoles(ent TCA pot a2ea oua forme B AnoreIia ner2osa )i Dulimia ner2osaJ (omportament
anoreIi( eIist )i la (opilul mi(+ ar se (onsiera refu3 alimentar )i nu anoreIie n a((ep,iunea ei in @SM
sau IC@+ une eIist (riterii (lare e efinire%
G%K%#%PICA % *;MINAVIA% T;LD;*A*EA @E H*NI*E 'N PE*IOA@A @E S;GA* OI
COPIL MIC
1."l#sific#re i di#gnostic
'n ei,ia a I1-a a @SM-ului+ Tul!urrea (omportamentului alimentar n perioaa e sugar )i e
(opil mi( a fost separat e AnoreIia Ner2oas )i Dulimia Ner2oas% Totu)i+ eIist peiatri (are (onfun
anoreIia ner2oas "tul!urare spe(ifi( aoles(en,ei& sau (are utili3ea3 impropriu termenul e anoreIie
pentru a efini refu3ul alimentar%
EIist trei entit,i nosologi(e pri2in Tul!urri (omportamentului alimentar n perioaa e sugar )i
(opil mi(B
- Pi(a
- *umina,ia
- Tul!urri e 7rnire n perioaa e sugar )i (opil mi(
a& Pi(a
Ini,ial+ a(est iagnosti( se referea n @SM - @SM III * oar la ingestii repetate e su!stan,e
nenutriti2e%
Pi(a este (onsierat a fi un (omportament alimentar neae(2at+ nepotri2it ni2elului e e32oltare
somatopsi7i( a (opilului+ (u (ara(ter persistent )i (are apare n a!sen,a unei tul!urri psi7i(e ma.ore
"AnoreIie+ Dulimie+ 'nt4r3iere mintal )i Tul!urri per2a3i2e e e32oltare&%
'n pre3ent+ (riteriile e iagnosti( @SM I1 sunt urmtoareleB
A% Cel pu,in timp e o lun+ (opilul mn4n( n mo persistent su!stan,e nenutriti2e "pm4nt+
2opsea+ ten(uial+ 74rtie+ (artofi (ru3i+ s(ro!eal+ (erneal et(&%
D% Meste(atul )i m4n(atul su!stan,elor nenutriti2e este neae(2at (u ni2elul e e32oltare al
(opilului
C% Meste(atul sau ng7i,itul su!stan,elor neae(2ate nu fa(e parte in pra(ti(ile (ulturale a((eptate
e mem!rii familiei%
97
@% @iagnosti(ul e Pi(a se poate pune separat oar a( este sufi(ient e se2er pentru a .ustifi(a
aten,ie (lini(%"a(est (omportament poate aprea )i n alte tu!urri pre(um nt4r3ierea mintal+ s(7i3ofrenia+
tul!urri per2a3i2e e e32oltare&
Criteriile e iagnosti( IC@ #= sunt urmtoarele B
-eIist o atituine permanent e a m4n(a su!stan,e nenutriti2e e (el pu,in ou ori pe sptm4na
-urata tul!urrii este e (el pu,in o lun "n stuii e (er(etare se prefer minimum G luni&
-(opilul nu pre3inta alte tul!urri mintale "altele e(4t nt4r3ierea mintal&
-24rsta mintal )i (ronologi( este e (el pu,in L ani
-(omportamentul alimentar nu fa(e parte in pra(ti(i san(,ionate (ultural
"8E<%G& Pi(a sugarului )i (opilului
Se (ara(teri3ea3 prin (onsumul permanent e su!stan,e nenutriti2e "pm4nt+ 3i+ nisip&%
Poate aprea )i n alte tul!urri psi7i(e "eIB Autismul& sau s (onstituie un (omportament
psi7opatologi( i3olat%
C4n Pi(a apare la (opiii (u nt4r3iere mintal+ iagnosti(ul prin(ipal 2a fi nt4r3iere mintal%
!& *umina,ia
At4t @SM III (4t )i @SM III * au men,ionat rumina,ia (a fiin o regurgitare permanent a !olului
alimentar+ urmat e o s(ere semnifi(ati2 n greutate%
@SM I1 (onsier ( a(est (omportament i3olat )i fr urmri (lini(e este a((eptat n perioaa e
sugar+ (4n motilitatea gastri( )i refluIul gastro-esofagian au un gra mare e imaturitate% Cara(terul
patologi( este at eB
A% *epetate )i persistente regurgitri )i remeste(ri ale !olului alimentar+ (el pu,in o lun (opilul are
a(east manier anormal e 7rnire+up o perioa e fun(,ionare normalJ
D% *egurgitarea nu se atorea3 unor !oli gastrointestinale sau altor !oli aso(iate%
C% Simptomele nu apar eI(lusi2 n (ursul altor tul!urri pre(umB anoreIia ner2oas+ !ulimia% @a(
simptomele sur2in eI(lusi2 n (ursul nt4r3ierii mintale sau tul!urrii per2a3i2e e e32oltare 2a fi
(onsierat !oal oar a( sunt sufi(ient e se2ere pentru a .ustifi(a aten,ia (lini(%
'n IC@ #= nu este men,ionat *umina,ia separat+ ar este tre(ut (a manifestare (lini( n
Tul!urarea e alimenta,ie a sugarului )i (opilului mi(% Criteriile IC@ #= pentru rumina,ie fiinB
- (opilul are permanent tenin,a e a regurgita sau remeste(a m4n(area
- (opilul nu ia n greutate sau s(ae n greutate sau are alte pro!leme e sntate pe o perioa mai
mare e o lun "n (er(etare se prefer o urat minim e G luni
- e!utul simptomatologiei se situea3 nainte e K ani
- (opilul nu pre3int alte tul!urri mintale "(u eI(ep,ia nt4r3ierii mintale&
- nu se e2ien,ia3 eIisten,a altor tul!urri organi(e+ (are s eIpli(e tul!urarea
(&Tul!urarea e 7rnire n perioaa e sugar si (opil mi(
Criteriile e iagnosti( pre3ente n @SM I1 sunt urmtoareleB
A% @e (el pu,in o lun (opilul are in(apa(itate permanent e 7rnire ae(2at+ urmat e s(erea
n greutate sau e lipsa (re)teriiJ
D% Tul!urarea nu este atorat unor (au3e organi(e+ gastrointestinale sau e alt naturJ
C% Tul!urarea nu este .ustifi(at e a!sen,a 7ranei sau e pre3en,a altei tul!urri psi7i(eJ
@% @e!utul simptomatologiei+ nainte e K ani%
'n manualele e peiatrie )i n pra(ti(a (lini( peiatri(+ pentru a(east tul!urare se utili3ea3
termenul e anoreIie "L#K&%
Criteriile IC@ #= pentru 8E<%L+ Tul!urarea e alimenta,ie a sugarului )i (opilului
- este o tul!urare (ara(teri3at prin manifestri 2ariate+ e o!i(ei spe(ifi(e primei (opilriiJ
- se (ara(teri3ea3 prin refu3 )i (apri(ii alimentareJ
- e)i alimenta,ia este (orespun3toare )i antura.ul este ae(2at eu(a,ional )i nu eIist ni(i o !oal
organi(+ (opilul are a(est refu3 alimentar persistentJ
- tul!urarea se poate nso,i e rumina,ie "regurgita,i repetate e 7ran neeterminate e o !oal
gastrointestinal&
A mai fost enumit )i regurgitarea (opilriei%
98
@up (um se 2ee+ eIist mi(i iferen,ieri ntre (ele ou toIinomiiB @SM I1 are trei entit,i "Pi(a+
*uminatia+ Tul!urarea e 7rnire n perioaa e (opil )i sugar& iar IC@ #= oar ou "8E<%L-Tul!urarea e
alimenta,ie a sugarului )i (opilului )i 8E<%G-Pi(a sugarului )i (opilului+ men,ionate la (apitolul 8E< Alte
tul!urri e (omportament )i emo,ionale+ (are apar e o!i(ei n perioaa (opilriei )i aoles(en,ei&
2.%i#gnostic po(iti)
@iagnosti(ul e Tul!urare a (omportamentului alimentar se pune pe !a3aB
- atelor e anamne3 (are (onfirm fie pi(a + rumina,ia sau refu3ul alimentarB ante(eente e
2rsturi )iQsau s(aune iarei(e+ ureri a!ominaleJ
- eIamenului (lini( - (are poate surprineB
^^ anemie (lini(+ irita,ii ale mu(oaselor !u(ale )i peri!u(ale+ fie prin meste(area e o!ie(te
ne(omesti!ile fie prin eIpunerea repetat la a(iitate gastri(J
^^ smal,ul in,ilor poate fi afe(tat+ fie e a!ra3i2itatea su!stan,elor meste(ate fie e a(iitatea
gastri(J
^^ uneori este pre3ent astenia )i fatiga!ilitatea (res(ut
^^ 7ipotrofia staturoponeral este aesea pre3ent )i a(esta poate fi simptomul pentru (are se (ere
(onsultulJ
^^ (onsumul nelungat e pm4nt "geofagie& se aso(ia3 (u mio3ite )i semne (lini(e e
7ipoSaliemie
^^ rareori+ semne e insufi(ien, renalJ
- eIamenul psi7i(B e2ien,ia3B irita!ilitate+ lipsa aten,iei )i (omportament opo3i,ionistJ alteori+
(opiii sunt apati(i )i iniferen,i+(u nt4r3iere n e32oltarea psi7omotorieJ
- eIamenele para(lini(e - pot e2ien,ia anemie 7ipo(rom+ 7ipopotasemie+ moifi(area testelor
7epati(e+ EEG )i in2estiga,ii raiologi(e gastrointestinale la ne2oieJ
3.%i#gnostic difereni#l
Pi(a tre!uie iferen,iat e simptomul /pi(a/ (e poate aprea n Autismul infantil+ S(7i3ofrenie+
AnoreIie ner2oas+ Sinromul Mleine - Le2ine+ Sinromul Mleine - Du(S9%
- La (opii - (u anemie feripri2 sau intoIi(a,i (u plum!
- (u o!stru(,ie intestinalJ
- !oal (elia(
se 2a suspi(iona (omportament alimentar a!erant "eIB ingestia e pr poate prou(e o!stru(,ie intestinal&
'n (a3ul rumina,iei - este o!ligatoriu iagnosti(ul iferen,ial (u anomalii (ongenitale (are pot
prou(e refluI gastroesofagianB
- steno3a 7ipertrofi( e pilor
- malforma,ii igesti2eJ
- refluI esofagian%
. Tr#t#ment
Tratamentul n Tul!urrile (omportamentului alimentar poate fi foarte 2ariat+ at fiin spe(trul
pro!lemei )i 24rsta (opilului%
Sunt (4te2a prin(ipii (are totu)i tre!uie respe(tateB
#% Se 2a a2ea n 2eere n permanen, starea e sntate a (opilului% @e a(eea+ a(esta 2a fi e2aluat )i
supra2eg7eat e o e(7ip format inB peiatru nutri,ionist+ asistent so(ial )i psi7iatru%
L% Se pot apli(a te7ni(i ini2iuali3ate la pro!lemati(a spe(ifi( (opilului "e)i pattern-ul alimentar
poate fi a(ela)i+ aspe(tele psi7o-emo,ionale )i so(iale pot fi altele&
Se pot utili3a te7ni(i (omportamentale pentru )tergerea (omportamentului malaaptati2 )i
promo2area nsu)irii unor noi atituini fa, e alimente pre(umB
a%& te7ni(ile a2ersi2e (u )o(uri ele(tri(e e intensitate mi( - pot fi utili3ate a(olo une sunt
a((eptate n pra(ti(a (lini( sau pot fi utili3ate 2omiti2e sau (antit,i mi(i e li(7ie iritati2e "su( e lm4ie&
99
!%& ntrirea po3iti2 prin o!ie(te sau rsplat so(ial "laue+ n(ura.ri& )i+ ori e (4te ori este
(ooperant+ rentriri po3iti2e (u guma e meste(at (are-i pla(e
(%& supra(ore(tarea - repre3int o!ligarea (opilului s s(uipe (e a !gat n gur apoi splarea
in,ilor+ a guriiJ mi)(ri e respira,ie profun )i relaIare (are sunt efi(a(e n rumina,ieJ
%& te7ni(i e stingere a (omportamentului neae(2at+ prin atragerea aten,iei )i folosirea intera(,iunii
so(ialeJ
e%& utili3area e materiale /pi(o-pla(e!o/ s-a o2eit efi(a(e la (opiii (are utili3ea3 su!stan,e
toIi(e "2opsea+ (lei+ !en3in&J
f%& 7rnirea n po3i,ie 2erti(al a (opilului (u 7ernie 7iatal )i rumina,ie%
G% Sftuirea familiei - fa(e parte in tratamentul (opiilor (u Tul!urri (omportamentale e
alimenta,ie )i este eose!it e util%
a% te7ni(ile e sftuire s-au o2eit efi(a(e atun(i (4n familia este (ooperant )i e(is s inter2in% Prin,ii
au n2,at s o!ser2e paraigmele (omportamentale ale propriului (opil )i sftui,i s gseas( solu,ii
ae(2ate (oni,iilor lui )i (onform (u parti(ularit,ile (opilului%
!%& psi7oterapia mamei este ne(esar atun(i (4n a(easta are o tul!urare a rela,ionrii (u propriul (opilJ
H% Mo!ili3area resurselor (omunitare este alt atituine terapeuti( n Tul!urrile (omportamentului
alimentar+ (4n sunt ientifi(a,i fa(tori (au3atori )i e ris( n meiul so(io-familial al a(estui (opil %
$% Tratament mei(amentos - se 2a aministra numai la ne2oieB
- 2itaminoterapie )i aport e minerale
- aport suplimentar e 8ier )i Uin(
- Meto(loprami pentru (opiii (u rumina,ie
- Haloperiolul )i Cimetiina au fost n(er(ate )i raportate (a utile%
. E)ol,ie. 7rognostic
A(este pertur!ri ispar n timp+ iar (re)terea (opilului )i e32oltarea lui 2or fi ulterior normale%
*umina,ia este e o!i(ei autolimitat - e)i au fost )i (a3uri neferi(ite+ n (are (opiii (u nt4r3iere mintal )i
rumina,ie au murit asfiIia,i e propriul !ol alimentar pe (are-l regurgitau%
E2olu,ia n Pi(a este foarte 2aria!il - se poate opri n timp )i se poate relua la aoles(en,%
4.A. BALBISMUL
1.Intod,cere
O!,inerea fluen,ei n 2or!ire )i a unei (apa(it,i arti(ulatorii performante repre3int a(7i3itii
importante n pro(esul neuroe32oltrii% Copilul mi( este (el (are se (onfrunt (u a(est efort important )i
tot el este (el (are eIersea3 a(este a!ilit,i%
;neori+ pe par(ursul e32oltrii lim!a.ului )i o!,inerii 2or!irii normale poate aprea+ tran3itor+
Dal!ismul "sau D4l!4iala&+ persisten,a a(estei tul!urri are grae iferite e se2eritate+ uneori se poate
men,ine )i n perioaa e ault%
'n pre3ent eIist i2ergen,e e n(arare nosografi(% ;nii autori o (onsier tul!urare neurologi(+
atorat unui me(anism intern e !lo(are a 2or!irii+ iar taIinomiile a(tuale @SM I1 si IC@ #= (oifi(
Dal!ismul pe aIa I (a tul!urare e (omuni(are%
2. %efiniie
Dal!ismul este o tul!urare e fluen, )i ritm al 2or!irii+ (are se (ara(teri3ea3 prin e3itarea+
repetarea sau prelungirea unui sunet (u !lo(area pronun,iei (u24ntului respe(ti2% Se poate manifesta ntr-o
2arietate e mouriB ntreruperi ale fluIului 2or!irii (u repeti,ii+ prelungiri sau eIprimarea su! forma e
inter.e(,ii a sunetului+ sila!ei sau (u2antului impli(at% 8ormele (roni(e e !al!ism se pot aso(ia (u
manifestri motorii o(ulare "(ontra(,ii ale pleoapelor&+ grimase fa(iale+ gesti( ampl sau utili3area e
lo(u,iuni pentru e2itarea anumitor (u2inte%
Au fost es(rise mai multe formeB Dal!ism - forma toni(+ (u !lo(area primei sila!eJ Dal!ism -
forma (loni(+ (u repetarea sila!elor )i Dal!ism forma toni(o- (loni(% 'n pre3ent+ nu se mai utili3ea3
a(east iferen,iere% La ni2elul efini,iei se 2o!e)te espre o efinitie per(eptual "a (elui (are o!ser2
100
(omportamentul !al!i(ului& )i o efini,ie a !al!i(ului nsu)i "(are trie)te a(est !lo(a. (a pe o tul!urare e
respira,ie+ (u spasme laringiene )i lipsa e (ooronare arti(ulatorie+ (a pe o pierere a (ontrolului asupra
me(anismelor 2or!irii&% A(est fapt fa(e (a+ n ultimii ani+ unii autori s (onsiere Dal!ismul mai mult o
tul!urare neurologi( e(4t psi7i( "#<$&%
3.Istoric
Este pro2er!ial orin,a oratorului )i filo3ofului @emostene (are n(er(a s-)i perfe(,ione3e
(apa(itatea arti(ulatorie+ 2or!in (u glas tare pe malul mrii+ n(er(4n s ep)eas( 3gomotul a(esteia e)i
a2ea n gur (4te2a pietre% Oeintele lui e /logoterapie/ se atorau pro!a!il eIisten,ei unui efi(it e
2or!ire pe (are n(er(a s-l (ore(te3e prin eIer(i,ii autoimpuse%
'n anul #EG=+ e.a se emiteau ipote3e etiopatogeni(e pertinente+ pre(um im(ompleta laterali3are sau
ominan,a (ere!ral in(omplet la a(este (a3uri %
Ini,ial+ @SM III )i @SM III * (onsierau Dal!ismul (a fiin o tul!urare spe(ifi( (opilului )i
aoles(entului )i era pre3entat separat% 'n pre3ent+ @SM I1 introu(e Dal!ismul n (ategoria tul!urrilor e
(omuni(are% /International Statisti(al Classifi(ation of @isease an *elate Healt7 Pro!lems/ "IC@ #=&
separ Dal!ismul e Tul!urrile lim!a.ului )i 2or!irii+ plas4nu-l n (ategoria Tul!urrilor emo,ionale (u
e!ut n (opilrie )i aoles(en,%
.Epidemiologie
Stuiile e epiemiologie in S;A )i Europa ini( o pre2alen, n r4nul popula,iei .u2enile e
aproIimati2 #P% AproIimati2 GP intre (opii sunt afe(ta,i+ ar remisia spontan se situea3 n .ur e <=P
"LH= J#<$&%
- tul!urarea este mai fre(2ent la !ie,i e(4t la feteJ
- in(ien,a familial este rii(at - aproIimati2 $=P intre urma)ii (elor (u Dal!ism fa( !oalaJ
- ma.oritatea (a3urilor (u !al!ism au pre3entat o nt4r3iere n e32oltarea lim!a.ului )i (apa(it,ii
arti(ulatoriiJ
- trsturile e personalitate ale (opiilor (u !al!ism )i (apa(itatea lor e aaptare so(ial )i
emo,ional sunt es(rise e prin,i )i eu(atori (a fiin fragile+ e tip /ne2roti(/%
Nu se aso(ia3a o!ligatoriu efi(itul (ogniti2 "LLH&%
."riterii de di#gnostic. "l#sific#re
@SM I1 men,ionea3 urmtoarele (riterii e iagnosti( pentru !al!ismB
A% Patternul 2or!irii Q pronun,iei este moifi(at n fluen, )i ritm prinB
#& repetarea unor sunete sau sila!eJ
L& prelungirea unor suneteJ
G& folosirea fre(2ent a inter.e(,iilorJ
H& (u2inte ntrerupte "pau3a n mi.lo(ul (u24ntului&J
$& !lo(area 2or!irii (u pau3e 3gomotoase sau silen,ioaseJ
K& utili3area e lo(u,iuni sau (u2inte e su!stitu,ie pentru e2itarea (u2intelor ifi(il e pronuntatJ
?& eIprimarea (u2intelor (u un eI(es e tensiune fi3i(J
<& repetarea (u2intelor monosila!i(e%
D% Tul!urarea interfer (u aspe(tele so(iale+ o(upa,ionale )i e (omuni(are so(iala
C% @a( eIist )i un efi(it sen3orial aso(iat+ atun(i tul!urarea este )i mai se2era%
EIper,ii OMS au ela!orat urmtoarele (riteri pentru Dal!ism n IC@ #=B
- Dal!ismul "tul!urare e 2or!ire (ara(teri3at prin fre(2ente repeti,ii+ e3itri+ pau3e sau prelungiri
ale sunetelor )i sila!elor sau (u2intelor& este persistent+ re(urent )i sufi(ient e se2er pentru a etermina o
e2ient pertur!are a fluen,ei n 2or!ireJ
- urata a(estei manifestri este e (el pu,in trei luniJ
IC@ #= men,ionea3 separat )i (riteriile pentru 1or!irea pre(ipitat+ (are este (ara(teri3at (a fiinB
- o 2or!ire rapi (u opriri n fluen, ar fr repetri )i e3itriJ
- este persistent + re(urent si sufi(ient e se2er pentru a reu(e semnifi(ti2 inteligi!ilitatea
eIprimriiJ
101
- urata este e (el pu,in trei luni%
!."#r#cteristici clinice. %i#gnostic po(iti)
Copilul poate pre3enta+ n perioaa e formare a lim!a.ului+ moifi(ri ale ritmului )i fluen,ei
2or!irii% Intre G )i H ani (opilul poate a2ea /episoae/ n (are repet sunetele sau (u2intele+ n prin(ipal
prima sila! a primului (u2ant+ apoi reu)e)te s pronun,e tot (u24ntul )i toat propo3i,ia fr ifi(ultate%
C4n nu reu)e)te+ se ener2ea3 )i refu3 s mai 2or!eas(% @a( este a.utat /s gseas( (u24ntul orit/+
formulea3 apoi singur propo3i,ia%
O mam gri.ulie poate anti(ipa (u24ntul ifi(il )i-)i a.ut (opilul s-l pronun,eJ repet4nu-l apoi+
a(esta put4n (ontinua fr s se ener2e3e sau s renun,e% Se iminuea3 astfel sen3a,ia e e)e(% Astfel e
episoae pot ura e la (4te2a 3ile la (4te2a luni% Apar n prin(ipal la (opiii anIiosi+ timi3i )i reti(en,i+ (are
au a(7i3i,ionat mai t4r3iu lim!a.ul%
;n gra e e3itare n 2or!ire poate uneori persista la a(e)tia toat 2ia,a%
A(east perioa tran3itorie e /normal non-fluen(9/+ (um o enumes( unii autori "#<$&+ tre(e
nesesi3at e prin,i% Persisten,a )i (re)terea fre(2en,ei !al!ismului+ (u apari,ia repeti,iilor )i prelungirilor la
aproape fie(are prop3i,ie ngri.orea3 prin,ii+ (are (er apoi (onsultul e spe(ialitate%
'n formele se2ere+ (opilul pre3int o greutate e2ient n pronun,area (u2intelor+ par( tot (orpul
parti(ip la a(est efort% Mus(ulatura g4tului este uneori (ontra(tat+ tora(ele pare !lo(at n eIpira,ie pentru a
emite prima sila!+ (are apoi se repet e (ate2a ori sa(aat+ eIplo3i2 uneori+ e prea multe ori+ (a pe urm
s fie formulate (elelalte sila!e )i (u2inte ale propo3i,iei% A(est pro(es se poate relua apoi la al patrulea sau
al (in(ilea (u24nt% 'n a(est timp+ (opilul are mi)(ri sin(ineti(e+ e n(7iere a o(7ilor+ (u grimase ale fe,ei%
Poate rm4ne uneori !lo(at+ (u gura es(7is pe o 2o(al (u mi)(ri e protu3ie a lim!ii+ e n(7iere )i
es(7iere a gurii% *espira,ia este moifi(at+ sa(aat+ (u eIpirri 3gomotoase )i prelungite )i inspiratii
s(urte )i repetate%
Copilul mai mare poate a.unge s anti(ipe3e (u24ntul mai ifi(il e pronun,at+ re(urgan la
lo(u,iuni+ nlo(uiri sau pau3e 2oite%
Mul,i intre ei pot pre(i3a (oni,iile (are le agra2ea3 fluen,a n eIprimare sau situa,iile n (are se
simt !ine% Stuiile la aul,i )i la (opiii mai mari au (on(lu3ionat (B
- agra2area se prou(e (4n tre!uie s 2or!eas( la telefon+ (4n sunt n grup )i tre!uie s se
pre3inteB nu-)i pot pronun,a numele (4n parti(ip la un inter2iu pentru un lo( e mun( sau (4n tre!uie s
2or!eas( n pu!li(J
- ameliorarea+ (u ispari,ia total a !al!ismului apare (4n spun poe3ii+ (4nt+ 2or!es( n )oapt+
(4n nu sunt o!ser2a,i e (eilal,i+ (4n (opilul 2or!e)te singur%
;neori+ (a aul,i+ a.ung s-)i (unoas( foarte !ine (omportamentul )i s-l (ontrole3e+ iminu4n )i
gsin solu,ii efi(iente pentru situa,iile ifi(ile "spre eIemplu nu-)i 2or mai spune numele )i apoi prenumele
(i 2or spune la n(eput (u2antul u)or e pronuntat+ iminuti2ul sau a!re2ierea numelui+ (a mai apoi+
ep)in emo,ia+ s spun numele )i prenumele (ore(t&%
Este important la (opilul !al!i( s se (unoas( )i s se e2alue3e impa(tul tul!urrii asupra (opilului
nsu)i+ asupra antuara.ului+ graul e afe(tare so(ial prous+ moul (um este pri2it e (opiii in )(oal+ e
2e(ini+ e rueJ e2aluarea familiei )i a moului (um a(easta pri2e)te )i a((ept efe(tul+ a( a gsit resurse
pentru a ep)i a(east (oni,ie+ uneori at4t e infirmi3ant%
@iagnosti(ul po3iti2 pare u)or e formulat up (e am re(oltat prin anamne3 toate atele eB
- istori(+ (u pre(i3area ante(eentelor personale fi3iologi(e+ patologi(e )i 7ereo(olaterale
- ate espre e32oltarea psi7omotorie+ (u men,ionarea perioaelor e e32oltare a lim!a.ului+ (u
men,ionarea e2entualelor perioae (riti(eJ
- o!ser2area )i e2aluarea ire(t a 2or!irii+ a ifi(ult,ilor e pronun,ie (u (are se (onfrunt (opilul
a.ut n mo (ert la orientarea iagnosti(uluiJ
- o!,inerea e ate e la familie espre rela,ia mam-(opil+ espre (oni,iile (are agra2ea3 sau (are
fa(ilitea3 fluen,a+ espre moul (um au inter2enit oferin suport )i a.utor+ meiin e2entual (onfli(teleJ
toate a(este informa,ii a.ut la (onfirmarea iagnosti(ului po3iti2 )i trasea3 ire(,iile e tratamentJ
- in2estiga,ii para(lini(e spe(ifi(e n !al!ism+ (are s fie patognomoni(e pentru iagnosti(+ nu
eIist% Ele 2or fi nsa efe(tuate pentru a a2ea un iagnosti( iferen,ial (ore(t )i efi(a(e+ mai ales (4n eIist
suspi(iunea unor !oli organi(e%
Astfel+ (onsierm ( se poate formula iagnosti(ul e Dal!ism atun(i (4nB
102
- este 2or!a e un (opil fr ante(eente patologi(e se2ere+ (u o e32oltare psi7omotorie n limitele
normalului+ e2entual (u o u)oar nt4r3iere n e32oltarea lim!a.ului )i (u o fragilitate n fluen,a )i ritmul
2or!irii+ uneori (u ante(eente 7ereo(olaterale n(r(ateJ
- e!utul afe(,iunii a fost o!ser2at n .urul 24rstei e K - E aniJ instalarea !olii s-a fa(ut treptat sau
up o perioa e /e3itare/ sau (7iar e !al!ism tran3itor n .urul 24rstei e G-H aniJ
- (opilul este armonios+ eutrofi(+ fr moifi(ri somati(e sau neurologi(e e2iente )i pre3int
numai tul!urarea e lim!a. spe(ifi( (are este u)or e pus n e2ien, n (ursul inter2iului (lini(J
- in2estiga,iile para(lini(e infirm eIisten,a unor tul!urri organi(e (are ar putea eIpli(a
parti(ularit,ile e 2or!ire ale !al!i(ului%
$.%i#gnostic difereni#l
'n pro(esul e g4nire a iagnosti(ului+ este ne(esar s se elimine toate afe(,iunile n a (ror
simptomatologie s-ar afla )i moifi(area fluen,ei lm!a.ului (u !al!ism%
#% Epilepsia (u (ri3e e tip a!sen, "uneori su!intrante&
@e!utul este uneori sesi3at e familie sau e n2,tori+ la )(oal+ (are o!ser2 tul!urarea e fluen,
n 2or!ire /(opilul pare ( se !4l!4ie/% @e fapt+ pre3int o su((esiune e a!sen,e n (are pierera (uno)tin,ei
nu este total )i (opilul (ontinu s repete ultimul (u24nt spus%
*e3ultatul eIamenului EEG este patognomoni( prin (ompleIele 24rf-un+ iar introu(erea
tratamentului ae(2at antiepilepti( (ontrolea3 (omportamentulJ
L% Starea post traumatism (ranio-(ere!ral+ (u le3iuni frontale )i n (are sunt pre3ente tul!urrile e
lim!a. este usor e iagnosti(atJ anamne3a )i eIamenul (lini( (onfirm iagnosti(ul e tul!urare e lim!a.
post-traumati(%
G% Posi!ilele Doli neurologi(e (u afe(tare a iner2a,iei laringiene sau a mus(ulaturii laringiene sau
ispraIiile !u(o-maIlilo- fa(iale 2or fi eliminate in iagnosti( pe !a3a re3ultatului eIamenului
neuropeiatri( )i O*L%
A oua etap e iagnosti( iferen,ial este (ea a tipului e !al!ismB
#% Copilul aflat n perioaa e /normal non fluen(9/+ (4n (ooronarea motorie+ e32oltarea
(ogniti2-ling2isti( )i maturitatea emo,ional repre3int /piatra e n(er(are/ pentru pre)(olari%
L% Dal!ism tran3itor+ (4n (opilul repet numai o parte in (u24nt sau prelunge)te sila!eleJ
G% Copil anIios (u pro!leme e rela,ionare )i (are pre3int e3itri )i isfluen,e numai n (oni,ii e
stresJ
H% Se 2a iferen,ia !al!ismul e 2or!irea pre(ipitat+ n (are eIist fre(2ent gre)eli gramati(ale+ iar
(u2intele sunt in(omplet pronun,ate prin suprapunere "o enumire anteroar era a(eea e Tumultus
Sermonis&%
'.Tr#t#ment
A!orarea terapeuti( ifer up se2eritatea simptomatologi(% Pentru formele u)oare+ se
re(oman "LH=&B
#% Consilierea familiei (uB introu(erea unor te7ni(i e relaIare pentru prin,ii eItrem e ngri.ora,i+
up (e au fost as(ulta,i )i li s-au oferit eIpli(a,ii pri2in tul!urarea )i e2olu,ia !oliiB prin,ii 2or fi sftui,i
s )i moifi(e (omportamentul+ s se eIprime (u mai mult !l4ne,e )i (alm+ s 2or!eas( mai rar+ s
reu( pe (4t posi!il fa(torii stresan,i in .urul (opilului+ s ignore momentele e ifi(ultate+ s nu l o!lige
)i s nu l /!at la (ap/+ s reu( la minim o!ser2area lui+ s a.ute la manipularea meiului n fa2oarea
(opiluluiJ
L% Tratament logopei( - se 2a aso(ia uneori up 24rsta e G ani )i numai a( pa(ientul a((ept
(ola!orarea )i se simte !ine n pre3en,a terapeutului+ altfel+ se 2a mai a)tepta%
Este o!ligatorie a(east a L-a etap e tratament pentru (opiii mai mari )i la (are este e2ient
tul!urarea respira,iei%
Spe(ialistul logopeQefe(tolog 2a a!ora ou aspe(te e tratament (on(omitenteB
a&up (e a (onstruit o rela,ie empati(+ poate a!ora aspe(tele psi7ologi(e ale tul!urriiB
- emo,iile+ sentimentele+ atituinile (opilului n iferite situa,ii
-te7ni(ile e /(ooping/ la (are re(urge (opilul
-2a eIersa autoa((eptarea + s(7im!area atituinii fa, e propriul efe(t
103
-2or fi n2,ate te7ni(i e reu(ere a anIiet,ii )i e e2itare a situa,iilor strssante
-2or eIersa /stop- t7inSing/ )i /ignorarea/+ altfel+ (opilul rm4ne !lo(at emo,ional+ apar4n refu3ul
sau emisia+ raptusurile agresi2e sau epresi2e%
!&Te7ni(ile e logopeie )i e reeu(are fonoarti(ulatorie (uB
- eIer(i,ii e respira,ie )i re(onstru(,ie a respira,iei )i fona,iei
- eIer(i,ii e po3i,ionare a lim!ii )i a arti(ula,iei temporo- mani!ulare
- eIer(i,ii e (re)tere a (ontrolului laringian
G% A G-a etapa e tratament+ ne(esar n formele eIplo3i2e+ (u multe tul!urri aso(iate+ (onst n
aso(ierea mei(atiei% Astfel+ sunt re(omanateB
- Haloperiolul G-$ pi( I G Q3i+ (res(4n treptat (u aten,ie la efe(tele se(unare eItrpiramiale
- Pimo3iul #-G-K mg Q3i
- @ia3epamul "pentru fun(,ia e(ontra(turant )i anIioliti(&
- sau alte Den3oia3epine #+$-#= mg Q3i
- Antiepresi2ele sunt re(omanate n aso(iere+ at fiin tririle epresi2e aso(iate A@T L$-$=
mgQ3i+ IS*S L= R $= mg Q3i mg
*.E)ol,ie i prognostic
@up (um s-a mai artat+ Dal!ismul ifer n flu(tua,ie )i se2eritate+ (u perioae e ameliorare
spontan sau e agra2are%
Patternul fluen,ei se s(7im! n timpJ e)i ini,ial apare numai la anumite (u2inte+ ulterior e2ine
mai (ompleI )i+ a( ini,ial era episoi(+ ulterior e2ine (roni(+ uneori (u perioae e agra2are %
Copilul mai mare )i aoles(entul 2a e32olta )i alte moifi(ri psi7i(e aso(iate a(estui lim!a.
isrupti2+ (are le mar(7ea3 eIisten,a%
1ine(area up 24rsta e #$ - #K ani este foarte rar+ e)i aproIimati2 <=P intre (opiii (are s-au
!4l!4it n primii ani e 2ia, s-au remis spontan "LH=&%
Prognosti(ul pentru aoles(en,ii (u !al!ism este re3er2at+ iar tratamentul 2a tre!ui aIat pe
trsturile lor e personalitate+ (are men,in (omportamentul aso(iinu-se la a(estia tratament psi7oterapi( %
4.2. MIGCRILE STEREOTIPE ALE COPILULUI MIC
1.Introd,cere
At4t IC@ #=+ (4t )i @SM I1+ (uprin o (ategorie separat intitulat /Tul!urarea mi)(rilor
stereotipe la sugar )i (opilul mi(/% Ai(i sunt introuse tul!urrile motorii (are apar la (opilul foarte mi( )i
mi( )i (are nu apar,in ni(i unei alte (ategorii e mi)(ri%
Copilul mi( e =-G ani poate pre3enta mi)(ri in2oluntare+ repetiti2e+ ritmi(e+ nerefleIe )i
neire(,ionate )i (are au mereu a(ela)i aspe(t% Copilul mi( /se leagn/+ /se rote)te/+ /)i aplea( ritmi(
(orpul )i (apul/+ /)i rote)te (apul/ sau )i /leagn (apul/+ /)i suge egetul/+ /se leagn (u perna/J toate
a(este mi)(ri nu au o etiologie organi( !ine pre(i3at )i sunt autolimitate% La (opilul mai mare+ a(este
mi)(ri pot lua alt aspe(tB /)i smulge fire e pr/+ /)i roae ung7iile/+ )i suge lim!a/% Toate a(este
parti(ularit,i+ es(rise n( e Mraepelin+ sunt a(um in(luse ntr-o entitate separat+ (u etiologie )i
prognosti( spe(ifi( )i (are mult 2reme au fost enumite /@eprineri patologi(eQne2roti(e/+ enumire (are
pare mai (uprin3toare )i mai eIpli(it%
2.Istoric
Primele es(rieri ale stereotipiilor la (opii au fost f(ute e Emil Mraeplin+ (a simptome ale
@emen,ei pre(o(e%
104
@ifi(ult,ile e efinire ale a(estor mi)(ri )i lipsa unor mi.loa(e o!ie(ti2e e e2aluare au us+
pentru o 2reme+ la piererea interesului fa, e a(east manifestare%
Stuiile e psi7ofarma(ologie au reluat o!ser2area a(estor mi)(ri stereotipe (4n eIaminau
efe(tele se(unare ale unor antipsi7oti(e% 'n literatura neurofarma(ologi(+ termenul e stereotip a e2enit o
no,iune (u 2aloare es(ripti2+ atorat moifi(rii me(anismelor opaminergi(e+ mi)(rile stereotipe
(ara(teri34nu-se prin repetarea lor (u 2aria!ilitate s(3ut )i fr s(op aparent%
Comportamentul stereotip al (opiilor mi(i nu are a(este (ara(teristi(i (i are patternuri (ompleIe (u
se(2en,e )i rspunsuri motorii o!ser2a!ile%
Sistemul @SM au(e (u fie(are ei,ie o moifi(are a efini,iei% @SM III es(rie mi)(rile (a fiin
2oluntare+ nespasmoi(e+ fr is(onfort )i (are par aso(iate (u epri2area parental eItrem+ (u 'nt4r3ierea
mintal sau Tul!urrile per2a3i2e e e32oltare%
@SM-III* introu(e )i termenul e Xo!i(eiuriN+ alturi e (el e mi)(are stereotip% @SM I1
renun, la termenul e /o!i(eiuri/%
Mult 2reme au fost (onsierate /tul!urri ne2roti(e/+ /a(te 2oluntare (u (ara(ter stereotip+ (e par a
fi f(ute (a urmare a faptului ( ofer un anumit tip e pl(ere (opilului sau ( asigur es(r(are unor stri
e tensiune )i is(onfort/ "LEL&%
3."#r#cteristici clinice. %i#gnostic po(iti)
A(este mi)(ri (u (ara(ter stereotip pot m!r(a i2erse forme+ ele pot fi mai simple sau mai
(ompleIe+ ar toate au a(elea)i (ara(teristi(iB sunt repetiti2e+ ritmi(e+ nefun(,ionale+ 2oluntare+ nu prou(
is(onfort e(4t a( (opilul este o!ligat s nu le mai pra(ti(e% Nu eIist moifi(ri (lini(e sau para(lini(e
patognomoni(e pentru a(este mi)(ri%
A(este mi)(ri pot aprea )i la (opilul normal )i sunt autolimitate - e (ele mai multe ori se remit
p4n la H ani%
C4n apar la (opiii (u 'nt4r3iere mintal se2er sau (u Autism infantil pot a2ea forme+ (are sunt
iferite +n intensitate )i se2eritate e (ele ale (opilului normal% Spre eIemplu+ a( (opilul normal (4n se
ne(.e)te /se (u (apul e perete/ sau /se tr4nte)te pe .os/+ ni(ioat nu 2a a.unge s ai!e gesturi
repetiti2e e tip autoagresi2B /s-)i lo2eas( ritmi( (apul (u pumnii/ sau /s ai!a mi)(ri repetate e
respira,ie profun/ - 7iper2entila,ie - (are apar la (opiii (u Sinrom *ett%
Mi)(rile stereotipe se iferentia3a e manierisme (onsiernu -se stereotipiile (a fiin
/in2oluntare+ fr s(op )i fiin eIe(utate n a(ela)i mo e fie(are at/%" LKLJ#<$&%EIista autori (are
(onsier /manierismele (a fiin similare (u stereotipiile ar+ spre eose!ire e a(estea+ (on,inutul mi)(rii
sugerea3 ( ar nsemna (e2a pentru (opil/ )i mult mai rar pot a2ea un aspe(t parti(ular pre(um
7iper2entila,ia )i mi)(area e /splare a m4inilor/ (are apar n Sinromul *ett%
Criteriile @SM I1 pentru iagnosti(ul Mi)(rii stereotipe la (opii
A% Copilul pre3int (omportamente motorii repetiti2e+ (e par (a 2oluntare )i nefun(,ionale "s(uturri
sau legnat al m4inii+ al (orpului+ al (apului+ automu)(atul+ (iupitul pielii+ lo2itul propriului (orp&%
D% A(est (omportament interfer (u a(ti2it,ile normale sau pro2oa( le3iuni ale (orpului )i (are
ne(esit tratament mei(al "sau ar putea pro2o(a le3iuni a( nu sunt luate msuri e pre2eere&%
C%C4n este pre3ent 'nt4r3ierea mintal+ (omportamentele stereotipe )i autoagresi2e sunt sufi(ient
e se2ere pentru a e2eni o!ie(ti2ul tratamentului%
@% Comportamentul nu este .ustifi(at e o (ompulsie "(a n tul!urarea o!sesi2-(ompulsi2&+ e un
ti( "(a n tul!urarea ti(urilor& sau e o stereotipie+ parte a tul!urrii per2a3i2e e e32oltare sau e
tri(otilomanie%
E% Comportamentul nu este atorat unei (au3e ire(te e folosire a su!stan,elor toIi(e sau altor
(au3e mei(ale%
8% Comportamentul persist (el pu,in H sptm4ni sau mai mult%
Criteriile IC@ #= pentru iagnosti(ul Mi)(riilor stereotipe la (opii
- (opilul manifest mi)(ri stereotipe ne(au3ate e o in.urie fi3i(+ iar (omportamentul interfer (u
a(ti2it,ile normale+
- urata (omportamentului s fie e (el pu,in o lunJ
- (opilul nu pre3int ni(i o alt tul!urare psi7i( men,ionat e IC@ "alta e(4t 'nt4r3ierea mintal&
105
Cele ou (lasifi(ri au (riterii (omune+ ar ifer la iagnosti(ul iferen,ial% @SM are (riterii e
eI(luere (u Tul!urrile o!sesi2-(ompulsi2e+ Tul!urarea ti(urilor+ Autismul+ n timp (e IC@ #= nu are
a(este men,iuni%
1om n(er(a o grupare a tipurilor e manifestri up se2eritatea lor )i 2om pre3enta tul!urrile
(omor!ie%
La (opilul normal pot apare pentru s(urt timp )i se remit rapi up H ani urmtoarele mi)(ri
stereotipeB
- Suptul egetului )i al lim!ii sau al unui o!ie(t oare(are "(ol,ul (ear)afului sau al pernei &% Copiii
re(urg la astfel e (omportamente mai ales nainte e aormire+ (4n sunt singuri sau tensiona,i% ;nii (opii
nu pot aormi a( nu )i sug egetul+ (eea (e+ n timp+ poate pro2o(a eformri ale ar(aei entare%
- Legnatul (apului sau al (orpului+ tot nainte e aormire+ este un o!i(ei estul e fre(2ent la
(opiii mi(i )i ispare spontan up G ani% Poate a2ea (ara(teristi(i mai eose!ite la (opiii institu,ionali3a,i+
(aren,a,i afe(ti2 )i (are au a(est (omportament pe toat urata 3ilei% Este pro!a!il o trire po3iti2 o!,inut
prin stimularea 2esti!ularJ este o alternati2 la epri2area afe(ti2% @up aop,ie+ s-a o!ser2at ( foarte
mul,i in a(e)ti (opii /(are se legnau toat 3iua/ au renun,at la /a(est .o(/ a24n a(um alte 2ariante e a
o!,ine !u(uria% La (opiii auti)ti sau la mari retara,i mintal se o!ser2 a(est (omportament )i (u mare
ifi(ultate (opilul renun, la el% Leganatul poate e2eni stereotipie e mi)(are+ (a )i repetarea (u2intelor+
put4n repre3enta simptom n (arul Autismului infantil%
-Oni(ofagia+ /rosul ung7iilor/ sau oni(otrilomania /(iupitul ung7iei )i al (uti(ulei/ repre3int un
gest stereotip (are se poate perpetua )i la aoles(ent% ;neori este at4t e se2er n(4t apar infe(,ii ung7iale+
peri ung7iale sau (opilul /par( nu mai are ung7ii/%
-/I3!itul ritmi( al (orpului e ptu,/ sau lo2itul ritmi( )i prelungit al o!ra.ilor )i !r!iei (u pumnii+
mu)(area m4inilor+ (iupirea nasului+ smulgerea ritmi( )i stereotip a prului R apar+ e o!i(ei+ la (opiii (u
'nt4r3iere mintal )i la (opiii (u Autism infantil%
La (opiii (u Sinrom *ett+ mi)(rile stereotipe e legnat sau rotit (apul se (ompli( treptat (u
mi)(ri ritmi(e e /splare a m4inilor/ )i respira,ie profun ritmi( +stereotip - 7iper2entila,ie stereotip%
@e altfel+ a(este e2ieri (omportamentale stereotipe sunt patognomoni(e pentru iagnosti( e Sinrom *ett%
@iagnosti(ul po3iti2 e Tul!urare a mi)(rii stereotipe+ este ifi(il+ pentru ( ne(esit iagnosti(
iferen,ial ntre pro!lemele e e32oltare )i semnifi(a,ia psi7opatologi( a a(estor manifestri (lini(e% C4n
se 2or (onsiera patologi(eY Se (onsier ( tre!uie a(orat o importan, eose!it se2erit,ii simptomelor
)i aso(ierii altora (u semnifi(a,ii (lini(e%
Se 2or (onsiera patologi(eB
- (4n sunt foarte fre(2ente+ ur4n aproape toat 3iuaJ
- (4n apare is(onfortul la o!ligatia e a renun,a la a(est (omportament )i (opilul a.unge s-l
pra(ti(e pe furi)J
- (4n se men,in peste 24rta e H ani (u a(eea)i fre(2en,J
- (4n se aso(ia3 tul!urri e somn+ anIietate+ (ri3e e m4nieJ
- (4n atorit lor (opilul pre3int le3iuni pe fa, sau pe m4ini%
.%i#gnostic,l difereni#l
O prim etap e iagnosti( iferen,ial se 2a fa(e (u toate !olile organi(e (e pot pre3enta simptome
asemntoare+ (u mi)(ri repetiti2e+ n g4nirea iagnosti( se 2or elimina (efaleea+ urerile entare+
auri(ulare+ a!ominale (e pot etermina a(este mi)(ri+ (opilul fiin prea mi( pentru a le re(lama J
A oua etap e iagnosti( 2i3ea3 un iagnosti( iferen,ial al tipului e mi)(are ar )i al
tul!urrilor psi7i(e sau neurologi(e n (are pot fi pre3ente mi)(rile stereotipe+ pre(umB
- Stereotipiile (opilului (u Tul!urarea per2a3i2 e e32oltare+ pentru (+ n a(east tul!urare+
mi)(rile stereotipe (onstituie (riteriu e iagnosti(J
- Mi)(rile stereotipe in 'nt4r3ierea mintal+ se (onsier ( sunt uneori o trstur a !olii%
- Compulsiile+ ar a(estea apar la (opii mai mari+ (u tul!urri o!sesi2-(ompulsi2e+ )i sunt mai
(ompleIe+ rituali(e )i sunt eIe(utate (a re3ultat al pre3en,ei unei o!sesii sau n a(or (u ritualurile o!sesi2e
ale (opilului%
- Ti(urile+ (are sunt mi)(ri in2oluntare+ imit anumite gesturi+ nu sunt ritmi(e+ pot fi (ontrolate )i
reprouse 2oluntar+ n timp (e stereotipiile par a fi !ine (onuse )i inten,ionate%
106
- Mi)(ri ritmi(e+ e automutilare+ (are se aso(ia3 (u tul!urrile psi7i(e se2ereJ sinromul
insensi!ilit,ii (omplete la urere este luat n (onsiera,ie n (a3urile n (are autoagresi2itatea )i
automutilarea sunt se2ereJ
-Doli neurologi(e (u mi)(ri in2oluntare +ar n a(estea mi)(area are un pattern tipi(B (oreoateto3i(+
ateto3i(+ tremor+ mio(loni(+ (loni(+ !alism et(%
-Tri(otilomania - prin efini,ie este limitat la smulsul firelor e pr+ ar ntr-o form parti(ularB
/smulge fir (u fir/% A(est (omportament poate n(epe n (opilrie )i se 2a men,ine )i la aoles(en,+ (4n se
poate aso(ia (u AnoreIia ner2oas sau Tul!urrie o!sesi2-(ompulsi2e%
'n unele (a3uri+ n fun(,ie e aspe(tul mi)(rii repetiti2e se mai poate pune pro!lema iagnosti(ului
iferen,ial )i (uB
-2erti. paroIisti( !enignJ
-torti(olis paroIisti( !enignJ
-(oreoateto3a paroIisti( SinesigenJ
-7iperrefleIieJ
-ata(uri e nfiorareJ
-ipsa,ieJ
-7emiplegia altern a sugarului et(%
!.Tr#t#ment
S-au n(er(at mai multe a!orri terapeuti(e+ ar+ uneori+ fr su((es%
Inter2en,ia terapeuti( se fa(e la (ererea prin,ilor+ (are (onstat persisten,a a(estei eprineri )i
e2entual m!og,irea (u alte simptomeJ e asemenea+ e(i3ia terapeuti( se impune n formele se2ere (u
autoagresi2itate%
A!orarea terapeuti( se fa(e )i n fun(,ie e tul!urarea e !a3B Autism+ Sinrom *ett sau
'nt4r3iere mintal%
Tratament psi7oterapi(
Inter2en,iile (omportamentale au aus re3ultate n(ura.atoare pentru tratamentul manifestrilor
autoagresi2e "LLH&B
- rentrirea iferen,iatJ
- la ne2oie+ moalit,i a2ersi2e "a( sunt a((eptate e legisla,ie& pre(umB )o( ele(tri(+ (apsule (u
amonia( aromati(+ solu,ii amare+ spra9-uri (u (ea, n fa,%
Pentru pa(ien,ii (u oni(ofagie s-a utili3atB relaIarea n (ure s(urte+ 7ipno3a+ rentrirea po3iti2+
limitarea (onstr4ngerii+ auto-monitori3area+ super(ore(tarea (u ung7ii artifi(iale+ apli(area e o(lu3i2e
amare%
Pentru (opiii institu,ionali3a,i (u (omportamente stereotipe se fa( programe spe(iale e
i2ersifi(are a a(ti2it,ii - oferirea afe(ti2it,ii+ s(oaterea in institu,ii pe perioae iferite%
Tratament psi7ofarma(ologi(
#% Antagonistii opamineri(i
- Clorproma3ina - L-GmgQSgQ3i
- Haloperiolul R =+=$-=+HmgQSgQ3i
L% Antiepresi2e tri(li(e )i IS*S
- ClomipraminaJ
- @esimipramineJ
- 8luoIetineJ
- Duspirona
G% Antagonisti opia(ei "aministrarea lor e (ontro2ersat&
- NaltreIona%
$. E)ol,ie i prognostic
Nu eIist o 24rst e e!ut anume+ a(este mi)(ri apar n (opilrie+ uneori e(lan)ate e un
e2eniment stresant - e o!i(ei sunt autolimitate )i n .ur e H ani ispar la ma.oritatea (opiilor%
107
A(este mi)(ri se men,in )i persist la (ei (u 'nt4r3iere mintal+ Autism+ Sinrom *ett+ la (opiii
epri2a,i afe(ti2+ institu,ionali3a,i+ putan lua forme gra2e e tip autoagresi2%
Se pot men,ine )i la (opiii aparent normali sau (are au trsturi aso(iate e tip anIios sau epresi2J
uneori+ n e2olu,ie+ se pot e32olta tul!urri anIioase sau tul!urri epresi2e la a(e)ti (opii "LLH&%
.T/L0/RARI LE?ATE %E ;TRE;
>.1. TULBURRILE ANXIOASE LA COPIL GI ADOLESCENT
1.Introd,cere
XAnIietatea este (e2a (e are toat lumea+ ar numai unii intre noi a2em g7inionul e a ne
m!oln2i e eaN a(easta este afirma,ia unei aoles(ente e #K an+i tratat pentru Ata(uri e pani( )i (are
reu)e)te a)a e !ine s (larifi(e iferen,a intre trirea fireas( )i !oal%
Grupul Tul!urrilor anIioase "TA & au (a manifestare primar fenomenele e fri( eI(esi2+ e2itare
fo!i(+ 2igilen, generali3at+ anIietate anti(ipatorie )i ata(uri e pani(J n TA simptomele sunt (uplate (u
sentimente su!ie(ti2e e team eI(esi2% At4t la (opil (4t )i la ault+ eIist o similituine a manifestrilor
anIioase+ o!ser24nu-se iferen,e n spe(ial n (eea (e pri2e)te tul!urrile (omor!ie%
AnIietatea este pre3ent n mo fires( n emo,ionalitatea (opilului alturi e fri( )i triste,e%
Aproape tot spe(trul tririlor anIioase e la simptom la sinrom se poate eIprima n (opilrie )i
aoles(en,%
2.%efiniie
AnIietatea fa(e parte in eIisten,a uman )i se (ara(teri3ea3 prinr-un sentiment iminent e peri(ol%
Poate fi efinit (a nelini)te emo,ional (res(ut+ (u anti(iparea peri(olului% Se iferen,ia3 e fri(+ a(easta
fiin un rspuns emo,ional la un peri(ol o!ie(ti2%
8ri(a )i anIietatea sunt trsturi intrinse(i (oni,iei umane+ (u fun(,ie aaptati2 )i fa( parte in
pro(esul e32oltrii normale% @istin(,ia ntre fri( )i anIietate+ este at e (alitatea e trire anti(ipatorie a
anIiet,ii 2ersus fri(+(are este aIat pe un o!ie(t spe(ifi(%
Cara(terul patologi( al a(estor triri este at e (re)terea fre(2en,ei manifestrilor+ e se2eritatea )i
e persisten,a anormal a lor%
3.Aspecte #le de()olt&rii emoion#lit&ii l# copil i #dolescent
C7iar nainte e a n(epe s 2or!eas(+ (opilul )i (omuni( emo,iile (elor in .ur prin
(omportament+ iar pe msur (e a(7i3i,ionea3 lim!a.ul 2er!al+ (opilul e2ine (apa!il s-)i eIprime
iferitele triri%
8ri(a )i anIietatea+ tristetea )i epresia apar su! iferite forme e eIprimare n (opilrie% Pe msur
(e (opilul (re)te+ a(estea se moifi(+ (pt4n fun(,ie aaptati2%
A!orarea tul!urarilor anIioase se fa(e separat e epresie e)i tre!uie re,inut ( la (opil e (ele
mai multe ori ele apar mpreun% O stare este a(ompaniat e (ealalta% La (opil+ rela,ia anIietate Q epresie
)i epresie Q anIietate este o stare fre(2ent%
8ri(a )i anIietatea au a(elea)i manifestri psi7ologi(e% Sunt resim,ite (a un sentiment e team )i
tensiune+ fiin nso,i,e e fenomene motorii )i 2egetati2e "transpira,ii+ us((iunea gurii+ ureri a!ominale+
iaree&% Sunt rea(,ii e per(ep,ie a unui peri(ol iminent+ fri(a aprn n pre3en,a o!ie(tului sau
e2enimentului stresant+ n timp (e anIietatea este mai generali3at+ ifu3 )i (u un (ara(ter anti(ipatoriu%
A(este triri pre3int 2aria,ii e2elopmentale at4t n natura (4t )i n moalitatea e rspunsJ unele
ispar n timp (e altele se intensifi( (u 24rsta%
.An>iet#te# l# copil,l mic
108
Copiilor le este fri( e ntuneri(+ e nl,ime+ e (erea e la nl,ime+ e animale+ e situa,ii
nea)teptate - pre(um tunete+ fulgere+ eIplo3ii - 3gomote intense% A(est (omportament+ programat geneti( are
o fun(,ie aaptati2+ prote.4n (opilul% Copiii sunt fas(ina,i e o!ie(te noi ar n a(ela)i timp le e2it )i le
este fri( e ele%
'n (opilrie+ (opiii pot a2eaB
T"!%, .!;, #" )+,$0$ - a(easta apare la H-$ luni )i s(ae n intensitate la #L luni% Sugarul+ e)i n
primele sptmni nu rea(,ionea3 fa, e (ei (e se apropie e el+ treptat+ pe la H luni n(epe s se team e
figurile nefamiliare% Ei se arat re,inu,i+ (rispa,i+ put4n i3!u(ni n pl4ns (u u)urin,% A(est (omportament
2aria3 n intensitate+ epin34n e B
- pre3en,a sau a!sen,a mamei "la (ei (e se afl n !ra,ele mamei anIietatea este mai mi(+ (opilul )i
ia mama e g4t )i ntoar(e (p)orul+ protest4n astfel fa, e ne(unos(ut&%
- eIperien,a anterioar pl(ut sau nepl(ut (u persoanele strine poate moifi(a rea(,ia (opiluluiJ
- a( persoana strin este tot (opil+ fa, e a(esta nu se eIprim teama a)a e u)or (a fa, e un
ault strinJ
- e graul e (ontrol pe (are-l are (opilul fa, e situa,ie "a( se afl n apropierea mamei )i se
poate as(une up ea sau a( este singur&
@inami(a a(estui pattern (omportamental n(epe n primele sptm4ni e 2ia,+ (4n sugarul este
interesat e to,i stimulii+ in(lusi2 (ei strini% Mai t4r3iu apare re(unoa)terea persoanelor familiare )i
a!ilitatea e a iferen,ia figurile umane% 8a(torii e (are epine apari,ia a(estor a!ilit,i sunt e32oltarea
(ogniti2 )i a memoriei% La opt luni se sta!ile)te /s(7ema o!ie(tului permanent/+ memoria (opilului
permi,4nu-i s eose!eas( o figur sau un o!ie(t (unos(ut e una ne(unos(ut%
A0'$"+!+"! #" )"(!!"B
- teama e separarea e figura prin(ipal e ata)ament repre3int un (omportament fires(+ (omun
tuturor (opiilor n primii ani e 2ia, "DO>LD]+ #E?$&% 'n(ep4n (u 24rsta e <-#= luni )i p4n la LH luni
(opii pl4ng (4n sunt lua,i e l4ng mam% 14rful manifestrii se situea3 n .ur e E-#G luni )i es(re)te
treptat (tre G= e luniJ
- anIietatea e separare este un fenomen uni2ersal refle(t4n e2olu,ia a(estei triri at4t e umane -
e la teama (elui mi( e a nu-)i piere mama la teama aultului e a nu fi i3olat+ a!anonat+ teama e a nu fi
singur%
Tipul anIiet,ii+ urata )i intensitatea epin eB 24rsta (opilului+ e (alitatea rela,iei e ata)ament+
e natura situa,iei anIiogene+ e eIperien,a anterioar pri2in separarea )i efe(tele ei%
Separarea pe termen lung are+ up opinia lui DO>LD]"#E?$&+ G fa3eB protest+ isperare apoi eta)are%
!.An>iet#te# copil,l,i i #dolescent,l,i
'n perioaa e pre)(olar+ atorit maturi3rii pro(esului (ogniti2 )i eIperien,elor o!4nite n(epe
s ispar anIietatea e separare% Copilul )i e32olt lim!a.ul+ (apa(itatea e anti(ipare a e2enimentelor+ e
intuire a rela,iei (au3ale+ (eea (e-l a.ut s-)i eIpli(e e2enimentele ne(unos(ute n(%
8ri(a persist su! forma e /ru)ine n pre3en,a persoanelor strine/% Copilul st n apropierea mamei
)i tatonea3 in pri2iri antura.ul+ fr a mai i3!u(ni n pl4ns% Se men,in fri(a e ntuneri(+ e unele animale+
(opilul poate a2ea /n(7ipuiri )i fantasme e groa3/ (4n este singur%
Ca o (ara(teristi( a pro(esului e32oltrii este apara,ia n a(eat perioa a unei fri(i (are nu a
eIistat anteriorB teama ( prin,ii l-au a!anonat+ ( au a2ut un a((ient sau nu se mai ntor( la el% A(easta
este o team (entral a 2ie,ii pre)(olarului )i )(olarului mi(%
C4n sunt !olna2i )i au fe!r+ (opii pot a2ea un me(anism e regresie al anIiet,ii+ (u ntoar(ere n
etapele anterioare+ (4n a2eau alte fri(i e(4t a(um% O at (u nsnto)irea+ (omportamentul anIios re2ine
la etapa e 24rst pre3ent%
Perioaa )(olari3rii poate etermina apari,ia altor forme e teamB anIietatea e eIaminare+ teama
e a nu gre)i+ teama e a nu fi re.e(tat e grupul e 24rst "anIietate so(ial&%
Cres(4n a!ilit,ile (ogniti2e+ oat (u tre(erea n staiul opera,iilor a!stra(te+ )(olarul mare e2ine
2ulnera!il la e32oltarea altor fri(iB teama e 2iitor+ e r3!oi nu(lear+ teama e moarte+ gri.i fa, e
2iitoarea sa (arier sau teama e e)e(+ apar gri.ile )i teama fa, e propria seIualitate%
To,i autorii sunt e a(or ( eIist iferen,e e 24rst )i seI n apari,ia fri(ilor )i anIiet,ii% 8etele
/sunt mai anIioase e(4t !ie,ii/+ iar (opii mai mi(i au mai multe fri(i e(4t (ei mai mari%
109
$.Etiop#togenie
'n literatura e spe(ialitate a ultimilor ani a (res(ut numrul stuiilor pri2in me(anismele e
apari,ie a tul!urrilor anIioase la (opil )i aoles(ent%
Teoriile psi7analiti(e au la !a3 aser,iunile lui Sigmun 8reu (are (onsiera ( /eIist o angoas
(are (orespune unei stri e etres !iologi(+ fenomen automati( a24n la !a3 me(anisme e eI(ita,ie pe
e o parte iar+ pe e alt parte+ eIist4n un semnal al angoasei (are este un ispo3iti2 pus n fun(,iune e E;
n fa,a peri(olului+ e(lan)4n efense% Angoasa este re3ultatul unei pulsiuni li!iinale refulateJ a( s(opul
li!iinal nu a fost atins )i este refulat+ atun(i n lo(ul lui apare angoasa/%
Aep,ii teoriilor psi7oinami(e (onsier ( anIietatea e separare apare (4n (opilul nu reu)e)te
s trea( prin fa3a e separare e mam%
Teoreti(ienii (omportamentali au postulat (+ ifi(ult,i persistente n pro(esul e separare+ apar,in
intera(,iunii anormale mam-(opil% Mama limitea3 )i n!u) stresul ini,ial e separare al (opilului )i
ntre)te rspunsul anormal al a(estuia%
'n (eea (e pri2e)te (omportamentul fo!i( sau anIietatea generali3at+ n ultimii ani au fost stuia,i
fa(torii prei(ti2iJ a fost stuiat n spe(ial /(onstru(,ia temperamentului in7i!at/
Ipote3e neuro!iologi(e - Numeroase o2e3i apar n ultimii ani atorit progreselor n neuro)tiin,e%
Legtura intre ata)ament+ traum )i neuro!iologia e32oltrii sistemului ner2os (entral a (onstituit tema
unui simpo3ion al Aso(ia,iei Ameri(ane e Psi7iatrie a Copilului )i Aoles(entului+ O(tom!rie+ #EEE%
ALLAN SCHO*E a is(utat importan,a traumei timpurii )i ris(ul apari,iei tul!urrilor psi7i(e%
A!u3ul )i negli.area (opilului repre3int fa(tori eIterni e in7i!i,ie a (re)terii% @e32oltarea
emisferului rept n primii oi ani e 2ia, este un pro(es foarte importantJ el este impli(at n fun(,iile 2itale
)i-i ofer ini2iului a!ilit,ile e /(oping/ n (oni,ii e stress%
Preispo3i,ia !iologi( n (oni,iile unor eIperien,e negati2e n formarea ata)amentului
"e3organi3areQe3orientare& poate (reea o matri(e etiologi( (u ris( e 2ulnera!ilitate la rea(,ia e stress )i
preispo3i,ie e e32oltare psi7opatologi( a (opilului%
Au fost postulate L pattern-uri e rspuns la stressB
- primul este me(anismul e 7iper-arousal+ (u (re)terea C*8 "(ortisol releasing fa(tor&+
norarenalinei+ arenalinei )i glutamatuluiJ
- al oi-lea pattern este /iso(ia,ia/+ n (are (opilul este !ul2ersat e propria lume intern )i e lipsa
unui ata)ament efi(a(e% A!u3ul )i negli.area pro2oa( n a(east perioa (riti( a e2olu,iei+ moartea
(elulelor )i fenomenul e /o2er prunning/ al neuronilor+ )i+ pe e alt parte are lo( o (re)tere a sistemelor
simpati( )i parasimpati( (u apari,ia /(opilului re(e/ )i a Tul!urarii e stres % Con(lu3ia este (
isfun(,ionalitatea afe(ti2 )i agresi2itatea pot aprea (a urmare a traumelor in primii oi ani e 2ia,%
La aul,ii (u TSPT s-a o!ser2at o (re)tere a fluIului sanguin (ere!ral n regiunea paralim!i( )i
or!itofrontal )i regiunea temporal anterioar% @e asemenea+ s-a o!ser2at o reu(ere e 2olum a
7ipo(ampului )i efi(it e memorie% Nu au fost efe(tuate astfel e stuii )i la (opil "LLH&%
O ipote3 interesant este a(eea ( n etiopatogenia anIiet,ilor )i fo!iilor+ un rol important l-ar a2ea
/e3gustul - o emo,ie uitat a psi7iatriei/J autorul se refer la sen3a,ia e nepl(ere )i sil pe (are o pot
pro2o(a iferite o!ie(te sau situa,ii%
8olosin instrumente stanari3ate e msurare a sen3iti2it,ii - a e3gustului pro2o(at e o!ie(te+
fiin,e sau e2enimente+ a raportat (+ ntr-ae2r+ a(east emo,ie e tip nepl(ere se (orelea3 (u simptomele
TA+ (u fo!ia e animale+ e in.e(,ii+ (u anIietatea e separare%
Ipote3e geneti(e EIist multe stuii (are sus,in ( tul!urrile anIioase au (ara(ter familial% Stuii pe
gemeni raportea3 o rat mare e (on(oran, pentru TA (u semnifi(a,ie (res(ut la gemeni mono3igo,i fa,
e i3igo,i "EH&
Stuii pe loturi mari e popula,ie pre(um Stuiul /1irginie - T:in/ sus,in influen,a )i aso(ierea
fa(torilor geneti(i (a fa(tori e ris( pentru TA )i tul!urrile psi7opatologi(e n general% A(este stuii ofer
!a3a e raport pentru eIpresia anIiet,ii ar nu pentru anIiet,ile spe(ifi(e%
>A*NE*+ #EE$+ a stuiat pre3en,a tul!urrilor psi7i(e la #H$ tineri (u 24rste (uprinse ntre $ )i LH
ani+ urma)i ai unor prin,i iagnosti(a,i e.a (u tul!urri psi7i(e% *is(ul pentru apari,ia tul!urrilor psi7i(e
la (opii a fost legat e pre3en,a tul!urrilor epresi2e ma.ore+ al(oolism la unul intre prin,i sau e
pre3en,a e3organi3rii familiale%
110
;nii autori afirm (+ n me(anismul (ompli(at al etiopatogeniei tul!urrilor anIioase+ nu pot fi
a((epta,i fa(tori (au3ali uni(i )i ni(i rela,ii (au3ale simple% 8a(tori multipli pot (on2erge n apari,ia
fenomenelor patologi(e pre(umB
- eIisten,a unui ata)ament nesigur fa, e mamJ
- fa(tori traumati3an,i+ (are au a(,ionat pre(o(e "separarea !rutal )i intempesti2 pe termen lungJ
a!u3 )i negli.are n primii trei ani e 2ia,&J
- trsturi e temperament 2ulnera!ile "(opilul in7i!at+ ru)inos&J
- eIperien,e e 2ia, nefa2ora!ileJ
- fa(tori familiali )i geneti(i preispo3an,i%
*."l#sific&ri i criterii de di#gnostic
Manualul statisti( e iagnosti( al Aso(ia,iei Ameri(ane e Psi7iatrie - @SM a par(urs mai multe
etape pana la a a(epta tul!urarile (opilului (a fiin e sine statatoare ar (u posi!ila e2olutie in staiul e
ault
- n prima sa ei,ie nu a men,ionat elo( tul!urrile psi7i(e ale (opilului J
- n (ea e-a oua ei,ie apare (apitolul Tul!urri e (omportament la (opii )i aoles(en,i )i
men,ionea3a ou iagnosti(e e anIietate spe(ifi(e (opilului "*ea(,ia e retragere )i *ea(,ia
supraanIioas&J
- n (ea e-a treia ei,ie a aprut o se(tiune separat a Tul!urrilor anIioase ale (opilului )i
aoles(entului "AnIietatea e separare+ Tul!urarea e2itant+ Tul!urea supraanIioas &%
- n ei,ia a patra+ n (apitolul Alte tul!urri ale mi(ii (opilrii+ (opilriei )i aoles(en,ei+ apare
numai AnIietatea e separare% *estul tul!urrilor sunt spe(ifi(ate n (apitolul Tul!urri anIioase
+(onsier4nu-se ( (ei mi(i pot a2eaB tul!urri e pani(+ fo!ii spe(iale+ tul!urare o!sesi2-(ompulsi2+
tul!urare e stres post traumati(+ tul!urare e aaptare (u anIietate "totu)i+ n pre3entarea (riteriilor nu se
fa(e ni(i o spe(ifi(are referitor la 24rst%&
'n(reerea n 2aliitatea stuiilor pri2in tul!urrile anIioase la (opil sunt limitate% 'n pre3ent este
e2ient efortul spe(iali)tilor pentru stuiul tul!urrilor anIioase spe(ifi(e (opilului )i (are auB alt pattern
familial+ alt a!orare (lini( in perspe(ti2a psi7opatologiei neuroe2elopmentale+ pot a2ea alte (orela,ii
!iologi(e )i rspunsuri la tratament%
Clasifi(area Interna,ional a Malaiilor-IC@ (oifi( la
8EG Tul!urri emo,ionale (u apari,ie n spe(ial n (opilrie
8EG%= - Angoasa e separare a (opilriei
8EG%# - Tul!urri anIioase fo!i(e ale (opilriei
8EG%L - AnIietate so(ial a (opilriei
8EG%G - *i2alitatea ntre fra,i
8EG%H - Alte tul!urri emo,ionale ale (opilriei
Ce este parti(ular )i o iferen,ia3 fa, e @SM-I1+ este es(rierea a patru entit,i (onsierate a fi
spe(ifi(e (opilului% Tul!urarea o!sesi2 (ompulsi2+ (are poate aprea )i ea n (opilrie+ anIietatea
generali3at+ ata(ul e pani(+ tul!urarea e stres post traumati( sunt (oifi(ate n (apitolul Tul!urri
ne2roti(e "8H=&%
Criterii @SM I1
!9 A0'$"+!+"! #" )"(!!"
A& AnIietate eI(esi2 )i inae(2at e2oluti2 referitoare la separarea e (asa sau e (ei e (are
(opilul este ata)at+ e2ientiata prin minimum trei in urmtoareleB
-@etres eI(esi2 re(urent+ (4n sur2ine sau este anti(ipat separarea e (as sau e persoanele e
ata)ament ma.or
-Teama eI(esi2 )i persistent n legatur (u piererea sau posi!ila 2tmare a persoanelor e
ata)ament ma.or
-Teama eI(esi2 )i persistent ( un e2eniment neferi(it 2a u(e la separarea e o persoan e
ata)ament ma.or
-Opo3itie sau refu3 persistent e a ple(a e a(as+ (u refu3ul e a merge la )(oal sau n alt parte
e team ( 2a rm4ne singur+ fr prin,iJ
111
-A2ersiune+ protest )i fri( e a rm4ne singur a(as sau n alt lo(J
-*efu3ul permanent )i teama e a ormi singur+ fr unul intre prin,i sau e aormi eparte e
(asJ
-1ise terifiante+ (o)maruri (u teme legate e separareJ
-A(u3e somati(e i2erse )i persistente "ureri e (ap+ e stoma(+ gre,+ 2rsturi& (4n anti(ipea3
espr,irea sau (4n a(easta se prou(e e fapt
D% @urata manifestrilor este e (el pu,in patru sptm4niJ
C% @e!utul lor se situea3 naintea 24rstei e #< ani sau e!ut timpuriu+ nainte e K aniJ
@% Tul!urarea pro2oa( o suferin, (lini( semnifi(ati2+ (u afe(tarea performan,elor )(olare )i
familialeJ
E% Tul!urarea nu apare n (arul altor tul!urri psi7i(e ale (opilului pre(umB tul!urarri per2a3i2e
e e32oltare+ s(7i3ofrenie
b9 A0'$"+!+"! 1"0"!l$5!+,
- gri.i )i anIiet,i eIagerate pe (are pa(ientul nu le poate (ontrolaJ
- anIietatea )i gri.ile sunt aso(iate (u urmtoarele simptomeB nelini)te+ fatiga!ilitate+ ifi(ult,i e
(on(entrare a aten,iei+ irita!ilitate+ tensiune mus(ular+ tul!urri e somnJ
-9 F/b$$l"
- fri(i ne.ustifi(ate+ eIagerate+ legate e o situa,ie spe(ifi( sau un o!ie(t "fri(a e animale+ e
in.e(,ii et(&J
- eIpunerea la situa,ia sau o!ie(tul fo!ogen pro2oa( imeiat un rspuns anIiosJ
- e2itarea situa,iilor sau o!ie(telor (are-i pro2oa( fri(J
#9 Tulbu,$ #" (!0$-,
- ata(uri e pani( re(urente sau perioae e fri( intens (are se aso(ia3 (u palpita,ii+ transpira,ii+
team+ sen3a,ie e sufo(are+ urere n piept+ tul!urri a!ominale+ 2rsturi+ grea,+ le)in+ ame,eal+ sen3a,ie
e ireal+ sen3a,ie (-)i piere (ontrolul+ sen3a,ie e moarte iminent+ pareste3ii+ moifi(ri ale (ulorii fe,ei%
"9 Tulbu,$ /b)")$* 7 -/%(ul)$*"
O!sesii pre(umB
- g4nuri re(urente sau imagini resim,ite (a neae(2ate )i (are pro2oa( o stare e is(onfortJ
- g4nuri + iei sau imagini espre pro!lemele 2ie,ii ar (are sunt eIagerat e nspim4nttoareJ
- (opilulQaoles(entul n(ear( s le suprime+ s le nlture+ sau s le ignoreJ
- (opilulQaoles(entul le re(unoa)te (a fiin neae2rate )i (a fiin prouse e mintea sa
Compulsii pre(umB
- gesturi sau g4nuri repetiti2e+ pe (are (opilul se simte (onstr4ns s le fa( ar uneori nu le fa(eJ
- gesturi sau g4nuri repetiti2e+ (rora simte ( tre!uie s le ea (urs+ pentru a-)i reu(e tensiunea )i
nelini)tea+ e)i par a!sure )i nerealiste
.9 Tulbu,$ #" )+") (/)+ +!u%!+$-
A%CopilulQaoles(entul a fost eIpus la un e2eniment traumati(+ n (are am!ele in urmtoarele sunt
pre3enteB
#& a eIperimentat+ a fost martor sau a fost (onfruntat (u un e2eniment (are impli(a moartea sau
2tmarea gra2+ efe(ti2 sau amenin,toare sau o amenin,are a integrit,ii sale sau a altora o in.urie se2er
(are-i amenin, 2ia,a
L&trie)te o spaim intens+neputinta sau oroare
D% 8ie n timpul eIperimentrii fie up pre3int (el putin trei in urmtoarele simptome
iso(iati2eB
#&sentimentul su!ieti2 e insensi!ilitate+ e eta)are sau e a!sen, a rea(ti2it,ii emo,ionale
L&reu(ere a (on)tiintei am!ian,ei
G&ereali3are
H&epersonali3are
$&amne3ia la(unara
112
C%E2enimentul traumati3ant este retrit prin (el putin unul in urmatoareleBamintiri ureroase+
rememorri ale e2enimentelor ".o( repetiti2+ (are refle(t trauma suferit&J 2ise terifiante+ n (are reapare
e2enimentul stresantJ uneori simte o emo,ie puterni( )i se simte e par( e2enimentul ar fi reaprutJ simte
un is(onfort puterni( (4n )i reaminte)te traumaJ amintirea traumei se nso,e)te e tul!urri
neuro2egetati2e
@%E2it (onstant ori(e stimul (are-i reaminte)te e2enimentul tragi(J
E%Copilul poate pre3enta urmtoarele simptome e anIietate Btul!urri e somn "aoarme greu sau
se tre3e)te n timpul somnului&J stri e irita!ilitate )i furieJ7iper2igilen, - stare permanent e
alarmJtresare (u u)urin,%
8% Tul!urarea pro2oa( o suferin, (lini( semnifi(ati2+ (u afe(tarea performan,elor )(olare )i
familiale+ (7iar (u in(apa(itatea e a soli(ita asistenta mei(ala sau a 2or!i (u mem!rii familiei espre
eIperienta traumati(a
G%@urata manifestrilor este e minimum L 3ile si maIimum patru sptm4ni e la e2enimentul
traumati(J
H% Tul!urarea nu se atorea3a efe(telor unei su!stan,e sau ale unei (oni,ii mei(ale )i nu apare n
(arul unei tul!urri psi7oti(e a(ute sau n (arul unei eIa(er!ri a unei tul!urri preeIistente+ (oifi(ate pe
aIa I+ II%
Criterii IC@ #=
Tul!urrile emo,ionale (are apar n spe(ial n (opilrie sunt B
FH4.3 A01/!)! #" )"(!!" ! -/($l,$"$
- este o tul!urare n (are anIietatea este fo(ali3at pe teama pri2in espr,irea+ separareaJ
- apare n (ursul primelor luni )i ani in 2ia,J
- se istinge e angoasa e separare prin intensitatea )i persisten,a up mi(a (opilrie )i prin
pertur!area 2ie,ii so(io-familiale%
FH4.1 Tulbu,$ !0'$/!)"7./b$-" !l" -/($l,$"$
Sunt (ara(teri3ate prin persisten,a fri(ilor+ spe(ifi(e anumitor fa3e ale e32oltrii+ n alte etape e
24rst )i (u o intensitate eIegerat%
Celelalte tipuri e fo!ii (are pot apare n (opilrie ar nu fa( parte in e32oltarea normal a
(opilului "pre(um agorafo!ia& 2or fi (lasifi(ate la (apitolul 8H%=
FH4.2 A0'$"+!+"! )/-$!l, ! -/($l,$"$
Se (ara(teri3ea3 printr-o atituine reprimat fa, e persoane strine+ printr-o team sau fri( legat
e situa,ii so(iale noi+ neo!i)nuite sau nelini)titoare%
Se 2a utili3a a(east (ateorie numai a( e!utul simptomatologi( se situea3 n mi(a (opilrie+
simptomele sunt eIagerat e intense )i se nso,es( e o pertur!are a fun(,iei so(iale%
FH4.4 R$*!l$+!+"! I0+" .!;$
Apari,ia n familie a unei surori sau frate mai mi( u(e la e(lan)area unor stri emo,ionale
parti(ulare la (opilul mai mare%
Nu tre!uie (onsierat (a iagnosti( e(4t atun(i (4n manifestarea este foarte intens sau
persistent n timp )i prou(e o pertur!are a rela,iilor familiale%
+.Epidemiologie
'n ultimii #= ani s-au f(ut multe stuii pri2in tul!urrile anIioase la (opil )i aoles(ent% EIist
iferen,e ale atelor e pre2alen, ar (are se atorea3 tipului e esign al stuiului% Totu)i+ tul!urrile
anIioase repre3int (ategoria (u (ea mai mare pre2alen, n psi7opatologia (opilului )i aoles(entului%
1om pre3enta ate in literatura ultimilor ani pri2in pre2alen,a fie(rei tul!urri n parte%
Stuii in literatur pri2in in(ien,a )i pre2alen,a nB-AnIietatea e separare "AS&B
G%$-H%#P "pentru )(olarii mi(i&J la aoles(en,i - =%?-L%P (u o rat pe seIe e GB# pentru fete%"LLH&+
113
L+HP "LLH&+ respe(ti2 e H+?P "$?&
Tul!urarea fo!i(B B L%GP-#H%$P-LL%LP "LEG&J E+$ P%"LLH&
- 8o!ia )(olarB M( GEE )i (ola!oratorii reiau stuiul lui Anerson numai pentru fo!ia )(olar+
gsin o 2aloare a pre2alen,ei e #%#P "#EE=&%
- 8o!ia so(ial "8S&B e E%EP " LLH&% MASHANI )i (ol%+ #EE=+raportea3 o pre2alen, e #P
- Tul!urri 7iperanIioase "@SM III&B L%EP "LLH&J H%KP"#=L&
-Tul!urarea e stres posttraumati( "TSPT&B -G%$P "GP la fete )i #P la !ie,i&"LLH&
K%GP "LLH& J (opii e E-#K ani $P "LLH&J eIist4n un ris( e L?P pentru !ie,ii (are au a2ut un
e2eniment traumati3ant )i un ris( e G=P pentru (ei (are au a2ut mai multe e2enimente"pa(ien,i (u
epenen,& "LLH&
-Tul!urarea (u ata( e pani( "TAP&B =%$P "LLH&J #P% "H#=+H##&
Se (onsier ( a(east tul!urare apare (el mai fre(2ent ntre #H )i #$ aniJ H=P intre aoles(en,ii
(u tul!urri e pani( au a2ut e2olu,ie se2era %
- Tul!urarea o!sesi2 (ompulsi2 "TOC& %MAPLAN L=== (itea3 autori (are au raportat o pre2alen,
a24n 2alori (uprinse ntre #-#= P
1=.;indro#me clinice
Am preferat termenul e sinroame (lini(e+ folosit re(ent )i e @ANIEL CASTELLANOS "#EEE&+
pentru a pre3enta situatiile iagnosti(e n (are anIietatea este simptomul prin(ipalJ e2itm (u !un )tiin,
termenul e entitate+ at fiin faptul (+ n psi7opatologia infantil+ aflat su! semnul pro(esului e (re)tere
)i e32oltare+ sensurile se suprapun+ iar efortul e n(arare iagnosti( este e2ient ntr-o permanent
s(7im!are% A)a ( (eea (e (onsierm ast3i ( este entitatea /I/ m4ine aflm ( a fost n(arat )i (lasifi(at
(a alt (ategorie%
LADELLA*TE )i (ola!oratorii afirm ( anIietatea este (ea mai fre(2ent )i mai (omun
manifestare nt4lnit n psi7iatria (opilului )i aoles(entului )i ( anIietatea eI(esi2+ se2er (a intensitate )i
fere(2en, se poate n(ara ntr-una in (ategoriile iagnosti(e @SM I1J in neferi(ire+ (ontinu autorul+
sistemul e iagnosti( este (ontro2ersat at fiinB fre(2en,a mare a ina2erten,elor+ (omor!iitatea (u alte
tul!urri+ (at )i a!sen,a marSerilor !iologi(i (are ar au(e un suport (onsistent etiologiei sta!ilite
eo(amata empiri(%
>EEMS )i (ol%"L===&+ pornin e la a(eea)i o!ser2a,ie+ ( emo,ionalitatea (opilului are grae )i
tipuri iferite e eIprimare+ iar /grani,a normal patologi( este ifi(il e sta!ilit/+ au anali3at iferen,a .$-, J
!0'$"+!+" (!+/l/1$-,K folosin instrumente e lu(ru spe(ifi(e (er(etrii+ au anali3at fri(a )i parametrii fri(ii
(are pot fi aso(ia,i (u anIietatea manifestat (lini(% Con(lu3iile au fost (ele e.a (unos(ute+ prin o!ser2a,ii
empiri(e+ ar e a(east at ele sunt o2eite printr-un riguros proto(ol e (er(etare% AstfelB
- tipul e fri( men,ionat e (opilul normal este a(ela)i (u tipul e fri( trit e (opilul (u TAJ
-intensitatea )i fre(2en,a a(estei triri sunt ns semnifi(ati2 iferite n lotul stuiat fa, e lotul
martor
Aerm la a(este pun(te e 2eere+ alturi )i e al,i autori "#<$&+ (onsier4n (+ pentru multe in
tul!urrile (opilului )i aoles(entului+ Manualul @SM I1 rm4ne folositor pentru (er(ettor ar nu )i pentru
(lini(ianJ iagnosti(ul si prognosti(ul in TA tre!uie sta!ilit (u multa gri.a tinan seama e (eea (e este
fires( + normal + (ara(teristi( 2arstei si (eea (e este anormal +patologi(%
Cara(teristi(i (lini(e n AnIietatea e Separare "AS&
Trstura (lini( esen,ial este (alitatea rea(,iei emo,ionale a (opilului la separarea e figura
prin(ipal e ata)ament "mama sau alt persoan (are ngri.e)te (opilul )i pe (are a(esta o per(epe (a fiin
se(uri3ant%&
- rea(,ia emo,ional are intensitate )i manifestri 2ariate+ n fun(,ie e 24rsta (opiluluiJ
- iagnosti(ul e AS nu se pune e(4t peste 24rsta e #=-#G luni )i numai a( intensitatea )i
persisten,a manifestrilor este se2er+ (u o urat e (el pu,in H sptm4niJ
- simptomele (lini(e prin(ipale eIprimate e (opilul /nspim4ntat ( este lsat singur )i prsit e
mam/ suntB ngri.orarea )i nelini)tea (4n anti(ipea3 espr,irea+ urmat apoi e protest prin pl4nset+ ,ipt+
114
apatie% Somn nelini)tit (u 2ise terifiante )i pa2or no(turn% ;nii (opii au a(u3e somati(e i2erse+ uneori foarte
importanteB e la ureri e (ap+ ureri e stoma(+ p4n la fe!r+ 2rsturi )i s(aune iarei(e%
Simptomele neuro2egetati2e (aB transpira,ia+ eritemul fa(ial sau paliitatea+ teama+ sunt fre(2ent
pre3ente n prima )i a oua fa3 - e protest )i isperare up DO>LD]%
/G4nurile negre/ ( s-a nt4mplat (e2a ru prin,ilor+ refu3ul e a se mai u(e la )(oal e team
( se 2a nt4mpla o nenoro(ire (elor ragi+ refu3ul e a mai ple(a e a(as n alt parte (7iar nso,it+ toate
a(estea apar e o!i(ei la (opilul mai mare (are a a2ut e.a eIperien,a primei separri%
G*AHAM )i (ol%+ #EEH+ pre3int urmtoarele tipuri e AS up 24rstB
- (opiii mai mi(i e < ani au mai fre(2ent teama ( s-ar putea nt4mpla (e2a ru prin,ilor n lipsa
lor )i atun(i refu3 s oarm singuri sau s ple(e fr ei n alt parte sau s fie lsa,i singuri% Au mai fre(2et
(o)maruri )i tul!urri e somn (4t )i tul!urri neuro2egetati2e%
- (opiii e E-#L ani )i eIprim (el mai fre(2ent teama )i nelini)tea n momentul espr,irii+ reu)in
uneori s ep)eas( anIietateaJ
- (opiii e #G-#K ani refu3 s ple(e e a(as )i s se u( la )(oal e teama s nu ple(e e l4ng
prin,i% A(e)tia au fre(2ent a(u3e somati(e
@e)i apare la toate 24rstele+ AS este mai fre(2ent la prepu!eri+ fr s eIiste )i iferen,a e seI%
Aesea+ AS se poate aso(ia (u tul!urarea e pani( %
Cara(teristi(i (lini(e n AnIietatea generali3at la (opil
Copiii )i aoles(en,ii (are pre3int a(east tul!urare par a fi tot timpul ngri.ora,i+ nelini)ti,i+ )i fa(
nenumrate gri.i (u )i fr moti2% Sunt foarte preo(upa,i e performan,ele )(olare+ sau e (um arat+ e (um
sunt pri2i,i e (eilal,i+ 2or s ai! (ele mai !une note )i (ele mai !une performan,e )(olare )i sunt eose!it
e aten,i )i gri.ulii pentru a le atingeJ e2in eItrem e nelini)ti,i )i plini e temeri n a.unul unui e2eniment
)(olar sau e alt naturJ e altfel+ ei par a nu s(pa ni(ioat e gri.i%
Gri.ile )i anIiet,ile permanente )i eIagerate+ (u intensitate ne.ustifi(at (a e(lan)are+ nu pot fi
(ontrolate e (tre (opil%
Toate a(este manifestri se nso,es( pentru iferite perioae e timp eB irita!ilitate+ (ri3e e m4nie+
ifi(ult,i e (on(entrare a aten,iei% Copiii par n(ora,i+ n permanent alert iar somnul le este tul!urat%
O!ser2area a(estui (omportament este f(ut e prin,i aproIimati2 n .urul 24rstei e K-< aniJ
Pentru a (onsiera patologi( a(east anIietate permanent+ mo!ili3atoare+ e altfel+ pentru alti
(opii+ ea tre!uie s persiste mai mult e (4te2a sptm4ni )i s pertur!e intera(,iunea so(io-familial a
(opilului "#<$+ LKL&%
Cara(teristi(ile (lini(e ale 8o!iilor la (opil
'n (ompara,ie (u fri(ile+ (are sunt at4t e fire)ti n 2ia,a (opilului+ fo!iile sunt /fri(ile patologi(e/J
/8ri(ile patologi(e manifest aesea o tenin, e amplifi(are+ i2ersifi(are )i generali3areJ e2in mai
intense )i mai 2ariate+ pertur!4n (on(omitent starea general a (opilului/ "LEL&%
A(este fri(i+ eIagerate (a propor,ie + manifestate )i e(lan)ate e o situa,ie sau un o!ie(t (on(ret+ nu
pot fi nlturate+ nu pot fi (ontrolate 2oluntar+ nu pot fi e2itate+ iar uneori spaima persist mai mult timp+
(7iar up nlturarea o!ie(tului fo!ogen%
La (opii+ a(este /fri(i ira,ionale eterminate e (ir(umstan,e pre(is elimitate )i a (ror pre3en,
este (el pu,in iminent/ "LEL& (el mai aesea se eIprim (aB
- teama e ntuneri( "a(luofo!ie&
- teama e a fi singur "autofo!ie&
- teama e nl,ime "a(rofo!ie&
- teama e in.e(,ii+ e urere "algofo!ie&
- teama e spa,ii n(7ise "(laustrofo!ie&
- teama e mul,ime+ e oameni "antropofo!ie&
- teama e )(oal "fo!ie )(olar&
- teama e moarte "tanatofo!ie&
14rsta+ seIul sau situa,ia so(io-(ultural+ religioas a familiei in (are pro2ine (opilul+ pot imprima
tipul e fo!ie
115
!. F/b$$ )("-$.$-" -/($lulu$ %$-
Teama e a ormi singur este fireas( ar uneori poate m!r(a aspe(tul unei fri(i ira,ionale+ (7iar
a( (omportamentul familiei este ae(2at+ suporti2+ anIioliti(-prote(tor% Copilului i e team s se u(
seara singur la (ul(are+ n(epe treptat s fie nelini)tit+ s pl4ng+ s refu3e s rm4n singur n (amerJ a(
totu)i reu)e)te s stea singur n pat+ nu aoarme )i ori(e 3gomot i tre3e)te spaime )i fantasme e tot felulJ
nspim4ntat+ fuge n (amera prin,ilor )i se (ul( l4ng ei%
;nii intre (opii pot e32olta ulterior+ at fiin toleran,a prin,ilor+ un (omportament manipulati2%
Teama e animale+ e inse(te+ e nl,ime sau e spa,ii mari poate (pta 2alen,e fo!i(e iar
(onfruntarea (u stimulul poate e(lan)a rea(,ii anIioase se2ere% Persisten,a a(estor spaime )i la ault poate
fi eIprimata su! forma e agorafo!ie+ (laustrofo!ie sau s apar n (onteItul tul!urrilor o!sesi2
(ompulsi2e%
Mare parte in (opiii (u fo!ii spe(ifi(e e32olt (el mai fre(2ent anIietate anti(ipatorie%
b. F/b$! B-/l!,
Este o form spe(ifi( a fo!iei (opilului )i apare n primii ani e )(oal sau (7iar up primele
sptm4ni e la n(eperea (ursurilor% Mi(ul )(olar se tre3e)te iminea,a ngri.orat+ nelini)tit+ pali+ n(epe s
a(u3e ureri a!ominale+ merge e mai multe ori la !aieJ uneori tremur )i transpir+ pri2e)te anIios n .ur+
tergi2ersea3 m!r(area )i pregtitul g7io3amului% Este 7rnit )i m!r(at mai mult mpotri2a 2oin,ei sale+
e (tre mama orni( s-si u( (opilul la )(oalJ n (iua protestelor (opilului )i a urerilor e (ap )i e
stoma( pe (are le a(u3+ e (ele mai multe ori familia nu se las )i-l u(e la )(oal% A(olo+ )(olarul (el mi(
st /(a pe g7impi/+ nu se simte !ine+ anIietatea (re)te )i e (ele mai multe ori se ntoar(e a(as% ;neori+
manifestrile pot fi mai pu,in intense )i se resimt treptat n timp+ alteori intensitatea+ fre(2en,a )i persisten,a
lor etermin soli(itarea (onsultului e spe(ialitate%
'n ultimii ani a aprut un (on(ept nou+ (el e /refu3 )(olar/ (are se (onsier a (uprine mai multe
aspe(te iagnosti(e )i anumeB fo!ia )(olar+ anIietatea e separare+ e3interesul )i iniferen,a fa, e
stuiu%*efu3ul )(olar este un (on(ept (ompleI+ 7eterogen+ (are are o pre2alen, in (e n (e mai mare )i
(are este stuiat in pun(t e 2eere (lini(+ so(io-emografi( )i familial%MING L=== efineste *S (a fiin
Aifi(ultate e a urma (ursurile )(olii atorit unui istress n spe(aial anIietate )i epresie AJa(est
(omportament nu este spe(ifi( numai (opilului mi(+ (i )i aoles(entului%
-. F/b$! )/-$!l,
*epre3int o form parti(ular e fo!ie )i (are apare la (opilul mare sau aoles(ent+ lu4n forma
spaimei e a nu fi umilit sau !at.o(orit n pu!li(% Aoles(entul se simte st4n.enit la g4nul ( 2a tre!ui s
mn4n(e alturi e al,i (opii+ s 2or!eas(+ s s(rie e fa, (u (eilal,i% *efu3 s mearg la petre(eri (u
grupul e 24rst%
C4n este (onfruntat (u situa,ia fo!ogen+ anIietatea este u!lat e palpita,ii+ team+ transpira,ii
et(% 'n2,4n te7ni(i e (oping (ogniti2+ poate ep)i stresul fo!ogen+ ar+ e (ele mai multe ori+ (opilul nu
a.unge la a(este strategii e(4t prin n2,are ulterioar+ el apel4n initial oar la e2itareJ (opilul refu3
sistemati( in2ita,iile la petre(eri n grup+ e2it s 2or!eas( n fa,a (lasei+ s mn4n(e la (antina )(olii sau s
mearg n ta!r% Se simte sting7erit e)i reu)e)te e multe ori s-)i isimule3e .enaJ e (ele mai multe ori
se i3olea3+ a.ung4n s e32olte un tip e personalitate e tip e2itant%
Cara(teristi(ile ata(ului e pani( la (opil
Ma.oritatea tul!urrilor anIioase la (opil )i la aoles(ent pot atinge paroIismul su! forma ata(ului
e pani(% Sugarul e < luni+ luat !rus( in !ra,ele mamei+ poate pre3enta o emo,ie puterni( e spaim )i
nelini)te+ eterminat e neprtarea e mam+ stare (are poate atinge o intensitate 2e(in (u ata(ul e
pani(% La fel )i pre)(olarul o!ligat s mearg la graini, sau )(olarul mi(+ o!ligat s intre n (las )i s se
rent4lneas( (u atmosfera at4t e stresant pentru el+ poate s pre3inte o amplifi(are treptat a anIiet,ii )i
fo!iei )(olare p4n la forma unui ata( e pani(%
Ata(ul e pani( este efinit (a fiin o trire intens e team (are se aso(ia3 (u palpita,ii+
transpira,ii+ team+ sen3a,ie e sufo(are+ urere n piept+ 2rsturi+ grea,+ sen3a,ie e moarte iminent%
@e!utul se situea3 up #L ani+ (u un 24rf e in(ien, ntre #$ )i #E ani "LLH&% MASI )i
(ola!oratorii+ #EEE+ raportea3 e!ut la #= ani pe !a3a afirma,iilor pa(ien,ilor aul,i (u tul!urri e pani(%
PILO>SM] "#EEE&+ ntr-un stuiu longituinal efe(tuat pe #$<= e aoles(en,i+ a o!ser2at e2olu,ia a(estora
(tre tul!urare epresi2 (u ieatie sui(iar )i tentati2e e sui(iJ espre (omor!iitatea tul!urrilor
116
anIioase la (opil )i aoles(ent+ (u parti(ularit,ile ei+ mult iferite e ale aultului+ 2om 2or!i mai pe larg n
alt (apitol%
Cara(teristi(ile (lini(e ale tul!urrilor e stres posttraumati( la (opil )i aoles(ent
Mult 2reme+ a(est iagnosti( nu a fost utili3at n patologia infantil%@e)i e se(ole se (unoa)te
efe(tul traumei asupra psi7ismului+ totu)i+ numai in #E<= tul!urarea e stres posttraumati( a fost
re(unos(ut (a tul!urare psi7i( n nomen(latura e spe(ialitate
Copilul )i+ respe(ti2+ aoles(entul+ 2i(tim a 2iolen,ei fi3i(e sau psi7i(e poate e32olta un sinrom
e stres posttraumati( foarte se2er+ at fiin fragilitatea a(estei 24rste%
Importan,a tul!urarrii e stres posttraumati( la aoles(en,+ (a urmare a (re)terii 2iolen,ei n r4nul
a(estei (ategorii e popula,ie+ a us la apari,ia+ n unele ,ri+ a unor aso(ia,ii (are !enefi(ia3 e programe
e prote(,ie a aoles(entului 2i(tim a 2iolen,ei )i (are stipulea3 (B /ma.oritatea ne2oilor aoles(entului
suntB ne2oia e inepenen,+ e separare+ e eman(ipare+ ne2oia e e32oltare a propriei ientit,i+ ne2oia
e re(unoa)tere )i e32oltare a propriilor interese/%
La aoles(en,+ ata(urile )i 2iolen,a pot estrma a(7i3i,iile n e32oltare+ fapt (e poate a2ea
(onse(in,e e3astruoase asupra a(estei fragile personalit,i n formare%
Tipul e traum (reia i poate fi 2i(tim (opilul sau aoles(entul este 2ariat% 1om enumera (4te2a
stuii in literatura e spe(ialitate )i tipurile e traum (are au e(lan)at TSPTB
- 2iolul
- 2iolen,a interpersonal "ata(ul (u o!ie(te (ontonente sau arme e fo(&+ 2iolen,a omesti( "(opii
!tu,i e prin,i+ n spe(ial e tat&J
- e3astre naturale "(utremure+ uragane+ in(enii&
- efe(tele r3!oiului
Numrul e traume+ (a )i tipul e traum+ este semnifi(ati2 leagat e (re)terea ris(ului pentru
tul!urarea e stres posttraumati(%
@E]MIN )i (ola!oratorii+ #EE?+ arat ( ris(ul (re)te (u numarul e e2enimente la (are a asistat
(opilulB
- ris(ul TSPT este e L?P pentru !ie,ii (are au suferit o traumJ
- este e G=%KP+ pentru (ei (are au fost 2i(timele a ou e2enimente traumati3anteJ
- este e KL%$P pentru (ei (are au fost 2i(time a trei e2enimente stresante%
14rsta )i seIul pot fi fa(tori e ris( pentru apari,ia TSPT%
- (opiii mai mi(i+ martori ai e3astrului prous e uraganul Hugo+ au pre3entat tul!urare e stres
posttraumati(J
- seIul este un prei(tor important pentru tul!urarea e stres posttraumati(+ fetele fiin mai
2ulnera!ile e(4t !ie,iiJ
EIpus la un e2eniment traumati3ant+ (opilulQaoles(entul sufer o in.urie se2er+ (are-i pune 2ia,a
n peri(ol% Copilul trieste o spaim foarte intens )i se simte n mare peri(ol% ;lterior+ el poate retri
e2enimentul prin amintirile ureroase (are-i re2in n minte fie spontan+ fie pro2o(ate e (ei in .ur sau e
fragmente in 2ia,a (otiian+ (e-i pot ree2o(a trauma% Copilul poate repeta n .o( s(ene pe (are le-a trit sau
poate a2ea 2ise+ (o)maruri (u tema fa(torului traumati3ant%
CopilulQaoles(entul (u tul!urare posttraumati( e stres are un is(onfort puterni( nso,it e
tul!urri neuro2egetati2e (4n )i aminte)te e2enimentul psi7otraumati3ant%
Mult timp up traumatism+ (opilul are tul!urri e somn "aoarme greu )i se tre3e)te n (ursul
nop,ii&+ poate pre3enta fre(2ent stri e irita!ilitate )i a((ese e furie ne.ustifi(ateJ (opilul tresare la (el mai
mi( 3gomot+ trie)te ntr-o permanent stare e alert+ )i (aut permanent prin,ii+ iar a( este mai mi(
anIietatea (apt 2alen,ele anIiet,ii e separare%
@e!utul TSPT n aoles(en,+ poate a2ea serioase urmri asupra (4)tigrii a!ilit,ilor so(iale si pot
iminua per(ep,ia imaginii e sine )i a n(reerii n propriile for,e%
TSPT prou(e o s(ere a efi(a(it,ii (ogniti2e )i iminuea3 a(7i3i,iile )(olare a(easta s-ar atora
faptului ( trauma sur2ine ntr-o perioa eItrem e a(ti2 a e32oltrii (reierului )i ( este posi!il s se
prou( o regresie sau o stagnare timpurie a stru(turii neurale+ un rol important a2an (orti3olul si
e7iroepianrosteronul%"#?G+ LLH&
Cara(teristi(ile (lini(e ale tul!urrii o!sesi2-(ompulsi2e la (opil )i aoles(ent
117
Simptomele tul!urrii o!sesi2 (ompulsi2e "TOC& la (opil )i aoles(ent sunt aproape ienti(e (u
(ele ale aultului "LLH&%
'n mo normal+ ntre H )i < ani+ (opiii pot a2ea o!i(eiuri (are persist n timp+ a(ela e a p)i ntr-un
anume fel pe (alar4m sau e a-)i aran.a .u(riile preferate+ mai t4r3iu )i aran.ea3 (u s(rupulo3itate (r,ile
)i (aietele+ )i fa(e )i re-fa(e g7io3anul% @a( a(este parti(ularit,i e2in persistente+ eIagerat e
fre(2ente )i-i moifi( eIisten,a eran.4nu-i )i pe (ei in .ur+ nseamn ( ne (onfruntm (u e!utul
tul!urrii o!sesi2 (ompulsi2e+ (are se situea3 e o!i(ei n .ur e #=-#L ani%
Ieile o!sesi2e sunt mai pu,in fre(2ente+ e o!i(ei e!utul se fa(e (u manifestri (u (ara(ter
repetiti2 )i e ritual% Treptat+ familia o!ser2 ( !ie,elul "e o!i(ei+ tul!urarea o!sesi2 (ompulsi2 este mai
fre(2ent la seIul mas(ulin& st mai mult timp n !aie )i se spal e mai multe ori pe m4ini e fri(a
mi(ro!ilor% Seara la (ul(are atinge e mai multe ori patul sau fa(e (4ti2a pa)i pe lo( n fa,a patului+ )i
aran.ea3 )i rearan.ea3 7ainele% ;r(area n pat )i (ul(area poate ura+ astfel+ minute n )ir% @es(7ierea sau
n(7ierea u)ii sau ntreruptorului e lumin se poate esf)ura (u mi)(ri repetate+ (u atingeri repetate ale
(lan,ei sau to(ului u)ii%
Ori(e n(er(are e a-)i moifi(a (omportamentul este sortit e)e(ului+ (opilul reu)e)te n s(7im! s
moifi(e )i (omportamentul prin,ilor+ (are a.ung s se a)e3e la mas oar n orinea pe (are o ore)te
(opilul o!sesional%
Copilul (u TOC este ru)inos+ eItrem e respe(tuos+ perfe(,ionist+ poate a2ea rareori a((ese e furie
(are-i as(un neputin,a% 'n(er( s-)i minimali3e3e (omportamentul ritual )i neag (u o!stina,ie tristetea+
eIpli(4n originea supersti,ioas a manifestrilor% ;neori+ (opilul mai mare sau aoles(entul reu)e)te s
eIpli(e re3isten,a interioar pe (are o resimte+ sen3a,ia e is(onfort pe (are o trie)te a( )i reprim
pornirile%
Cele mai (omune o!sesii la (opii suntB teama e murrie+ teama ( (ine2a apropiat in familie ar
putea p,i (e2a ru+ teama e m!oln2ire% ;neori+ ieile o!sesi2e sunt mai rare la (opil+ ele pot lua forma
ieilor epresi2e sau ieilor (u (ara(ter agresi2 pe (are nu )i le poate s(oate in minte%
Cele mai (omune (ompulsii la (opil )i aoles(ent suntB ritualuri e splare+ e (ur,enie+ e
2erifi(are+ e oronare )i (ole(,ionare%
O!sesiile fr ritualuri sunt rare la (opii e)i ma.oritatea aoles(en,ilor pre3int at4t o!sesii (4t )i
(ompulsii%
GELLE* )i (ol%+ #EEK+ afirm ( ma.oritatea (opiilor (u TOC au o reus (apa(itate e /insig7t/+
e autoorientare )i (on)tienti3are a (omportamentelor a!erante - a(est fapt i eose!e)te e aul,ii (u TOC%
Imaturitatea (ogniti2 afe(ti2 )i iferen,ele spe(ifi(e e e32oltare etermin a(est /insig7t/ s(3ut
Simptomele o!sesi2e sunt fre(2ent pre3ente la (opiii (u ti(uri sau (u anoreIie%
11. %i#gnostic po(iti) i difereni#l -n t,l5,r&rile #n>io#se
8olosin unul in instrumentele e iagnosti( se poate sta!ili (u relati2 u)urin, iagnosti(ul e
tul!urare anIioas la (opil+ ar este totu)i ifi(il a( 24rsta este foarte mi( - uneori a24n ne2oie e timp
pentru a putea is(erne (are in manifestrile anIioaseQfo!i(eQo!sesionale apar,in etapei e 24rst sau
(onstituie e!utul unor tul!urri psi7i(e%
EIist autori )i (lini(ieni (are u!lea3 o!ser2a,ia (lini( )i anamne3a e inter2iuri+ s(ale+
(7estionare e e2aluare - (are se o2ees( a fi mai utile totu)i (er(etrii e(4t pra(ti(ii%
Clini(ianul simte ne2oia ientifi(rii rapie a etiologiei (u sta!ilirea ei pe (4t posi!il prin ate e
anamne3+ eIamenele psi7ometri(e )i e la!orator+ pentru a a2ea posi!ilitatea inter2en,iei terapeuti(e n
timp util%
@iagnosti(ul iferen,ial este o!ligatoriu pentru a putea ientifi(a ori(e manifestare organi(
somati( sau neurologi( (are poate eIpli(a a(u3ele at4t e fre(2ente la a(esti (opiiB
-a(u3e (ario2as(ulare Bpalpitatii+ tremor+ transpiratii + paliitate J
-respiratoriiBta7ipnee sen3atie e sufo(are J
-gastrointestinale Biareee+ 2arsaturi+ ureri a!ominale -tul!urari (utanateBeritem +pareste3ii+
transpir
-alte a(u3e B spasme mus(ulare + (rampe+ (efalee+ insomnie + (o)maruri+ prurit et(%
P$%! "+!(, ! #$!10/)+$-ulu$ #$.""0;$!lB (u toate tul!urrile organi(e )i neurologi(e (are pot fi
nso,ite e anIietate mar(at )i ata(uri e pani(B
118
-Epilepsia R ata(urile e pani( pot fi (onfunate uneori (u (ri3ele 2egetati2eJ EEG poate tran)a
iagnosti(ulJ
-Tumorile frontale se nso,es( aesea e tul!urri emo,ionale R )i (u apari,ia anIiet,iiJ
-Strile post traumatisme (ranio-(ere!raleJ
-Para3ito3ele R pot s moifi(e (omportamentul (opiluluiJ
-Psi7o3e organi(eB toIi(e+ infe(,ioase+ (are pot e!uta (u manifestri fo!i(e )i anIioaseJ intoIi(a,ia
a(ut (u (ofein la (opilJ
-Hipogli(emiaJ
-HipertiroiismulJ
-Aritmiile (aria(eJ
-8eo(romo(itomulJ
-*ea(,ii a2erse la unele mei(amente%Toate a(este suspi(iuni e iagnosti( 2or fi nlturate pe
!a3a atelor e anamne3 )i a atelor e la!orator %
A #/u! "+!(, ! #$!10/)+$-ulu$ #$.""0;$!l= 2i3ea3 toate tul!urrile psi7i(e (e se pot nso,i e
moifi(ri anIioaseB
-Pa2orul no(turnJ
-@e!utul psi7oti(J
-Tul!urarea rea(ti2 e ata)ament
-Tul!urrile epresi2e
-Tul!urrile e n2,are
-'nt4r3ierea Mintal
-Tul!urrile e aaptare
-Tul!urrile e somati3are
A +"$! "+!(! #" #$!10/)+$- )" .!-" $0 -!#ul TA
'n (arul tul!urrilor anIioase+ se 2a fa(e iferen,ierea ntre anIietatea e separare+ fo!ii et(%
Se 2or sta!ili )i tul!urrile (omor!ie pre3ente%
12.Tr#t#ment
Prin(ipiile e tratament re(omanate e (ea mai mare parte a a autorilor (orespun unui moel
multimoal e a!orare a TA (are (uprine
-inter2iuri aIate pe pro!lem - apli(ate separat (opilului+ prin,ilor )i eu(atoruluiJ
-inter2iu e iagnosti(J
-in2entar e autoe2aluare "pentru (opii mai mari )i pentru aoles(en,i&
-o!ser2area li!er a (omportamentuluiJ
-msuri e e2aluare a atituinilor prin,ilorJ
Tratamentul (uprine B
Te7ni(i eu(a,ionale+ in(lu34n managementul anIiet,ii )i fo!iilor (opilului prin atituini (ore(te
)i suporti2e ale prin,ilor%
Te7ni(i e inter2en,ie psi7oterapi(
-terapie ini2iualJ
-terapie e grupJ
-terapie familial
Cele mai re(ente ate in literatur (onfirm utilitatea te7ni(ilor (omportamental (ogniti2e n
tratamentul (opiilor%
Se (onsier ( Algoritmul e tratament ar fiB terapie (omportamental (ogniti2+ mpreun (u
mei(amente antiepresi2e )i anIioliti(e"#G#+##H+HE+$=+$#+ LLH&
Inter2en,ia psi7ofarma(ologi( este !enefi( n aso(iere (u (ea (omportamental% Sunt
re(omanateB
#%antiepresi2e - e tip A@T "sunt e mul,i ani utili3ate (u su((es&
I%$(!%$0! - G-$mgQSg(Q3i+ (u monitori3are EMG
-e tip IS*S "sunt mai re(ent introuse n terapie fr a fi efe(tuate ns stuii
psi7ofarma(ologi(e pe termen lung la (opii+ totu)i+ sunt utili3ate )i re(omanate n literatur
+ LLH&
119
Flu/'"+$0! - #mgQSg(Q3iJ maIim G$mgQ3i pentru (opiii su! #L ani )i KH mgQ3i la aoles(en,i
L%anIioliti(e - Den3oia3epine
- pot fi utili3ate la (opii )i Clona3epam+ Alpra3olam+ Cloria3epoIi
Aoles(ent Pu!er
Lora3epam =+$-#mg =+L$-=+$
@ia3epam =+$-#mg =+$mg
Alpra3olam =+L$-=+$mg =+L$mg
Clona3epam =+$mg =+#L$mg
G%antipsi7oti(e e nou genera,ie - *isperiona este re(omanat )i (opiilor (u TA
H%tratamentul simptomelor somati(e aso(iateB antispasti(e )i anti7istamini(e%
@urata tratamentului este e <-#= sptm4ni+ (u aten,ie la posi!ilele efe(te se(unare (e pot apare
(u fre(2enta 2aria!ilaB iras(i!ilitatea+ (are apare la LGP in (a3uri+insomnie - #KP in (a3uriJ somnolen, -
##PJ moifi(ri ale greut,ii (orporale - <PJ us((iunea gurii+ $P+ (efalee - $P+ mio(lonii - GP+ ti(uri -
GPJ ner2o3itate - KP%"LLH&
1. E)ol,ie. 7rognostic
MELLE* )i (ola!oratorii+ #EEL au emonstrat ( e2olu,ia (opiilor (u TA este (roni( )i (u o rat
s(3ut e remisie% D% 8LAMIE*SMA - P*AF;IN )i (ol%#EE?+ ntr-un stuiu longituinal pe G= e ani al
8o!iei )(olare (onstat ( a(e)ti (opii au e32oltat tul!urri psi7i(e+ ne(esit4n mai multe (onsulturi e
spe(ialitate e(4t (ei in lotul martor%
E2olu,ia (opiilor (u TA ifer totu)i up tipul e tul!urare )i up e!utul eiB anIietatea e
separare are+ se pare+ (ea mai mare rat e remisie "EKP&+ ata(ul e pani( (ea mai s(3ut rat e remisie
"?=P& "LKL&% Tul!urarea o!sesi2 (ompulsi2 .u2enil are un (ara(ter (roni(+ toate stuiile (onfirm
sta!ilitatea iagnosti(ului n timp "#<$JLLH&
'n (eea (e pri2e)te TSPT+ (are sur2ine n perioaa (opilriei )i aoles(en,ei+ se aso(ia3 (u
e32oltarea ulterioar a a!u3ului e al(ool sauQ)i alte su!stan,e "LLH&
>.2. TULBURRILE SOMATOFORME SI TULBURRILE DISOCIATIVE
LA COPIL GI ADOLESCENT
1.Introd,cere
EIisten,a a(estor tul!urri la (opil )i aoles(ent este nenoielni(+ primele men,iuni fiin f(ute
n(a in se(olul 01I% Numitorul (omun al tul!urrilor iso(iati2e )i tul!urrilor somatoforme ar putea fi
/2e(7ea )i reuta!ila Isterie/+ al (rei nume nu mai apare e(at n (apitolele e istori( al manualelor e
psi7iatrie% Numai autorii fran(e3i rm4n fieli a(estui termen+ at4t e sonor )i (are pare at4t e
(ompre7ensi!il%
Henri LAN@E*+ #<?G+ a s(ris primele o!ser2a,ii espre /LaH9st_rie infantile/ men,ion4n
parti(iparile (opiilor isteri(i n manifestrile /epiemiilor e posesiune/% 5%M% CHA*COT n /Compter es
sesiones es mari e la Salp`triere/ pre3int (a3ul unui (opil e #H ani !olna2 e isterie%
Leo MANNE* es(rie epiemiile e isterie infanto-.u2enile prouse n grup restr4ns+ n parti(ular+
la )(oala% PALME* n #E<L es(rie primele (ri3e isteri(e /e tip iso(iati2/ (u mi)(ri e3oronate+
7alu(ina,ii )i elir%
Sigmun 8*E;@ es(rie n primele sale stuii espre isterie /parali3ia isteri(a/ - a(east tul!urare
e (on2ersie atat e fre(2ent uneori la aoles(en,
La (opii+ autorii fran(e3i (onsier ( isteria este /lim!a.ul in(on)tientului (are se eIprim prin
intermeiul (orpului n msura n (are a(est lu(ru s e2ina 2i3i!il% Isteria este un /semnal e alarm fr
strigat+ o (erere ne2er!ali3at+ un 7olo(aust fr suferin, aparent ar n (are suferin,a este impli(ata ntr-o
form am!i2alent/% 8enomenele e somati3are nu a.ung pentru a efini isteria+ tre!uie s (utm mai a4n(
n tul!urrile e personalitate )i e eIemplu n tul!urrile psi7osomati(e sau (7iar n psi7o3ele e tip
120
(atatoni(% Simptomul nu este sufi(ient pentru a efini isteria+ a(easta tre!uie nteleas n (onteItul
eIisten,ial al (opilului%
L];NGDE*G n #E$? (onsiera ntr-un stuiu epiemiologi( ( Isteria apareB
- ntre $ )i #= ani la #+HP intre (opiiJ
- ntre #= )i #$ ani la L+GP intre (opiiJ
- ntre #$ )i L= ani la #E+GP intre (opii%
Autorii fran(e3i "#K& sunt e a(or ( formele (lini(e ale Isteriei la (opil pot fiB
Cu manifestri somati(e ura!ile
-motorii "pseuo-parali3ie flas(+ pseuo-7emiplegie+ pseuo-(oIalgie+ mi)(ri anormale+ tremor
(ari(atural&
-sen3iti2e )i sen3oriale "analge3ia este rar+ ureri+ 7ipereste3ii+ 7ipoa(u3ie+ ma(ropsie+ mi(ropsie&
-tul!urri somato2is(erale "tul!urri ale aparatului fonator - (ri3e respiratorii+ 2rsturi+ isfagie&J
-alte tul!urri "ureri a!ominale+ (efalee&
A((iente episoi(eB A(ri3e isteri(eN+ (are pot lua forme iferiteB
-(ri3e generali3ate (u mi)(ri e3oronate+ pl4ns+ la(rimi+ autoagresi2itateJ
-(ri3e pseuo .a(Ssoniene (u mi)(ri e3organi3ate (are (res( sau s(a n intensitateJ
-(ri3e regresi2e
A(este forme (lini(e ale isteriei la (opil )i aoles(ent + n fun(,ie e urata lor + e persisten,a
fa(torilor psi7otraumati3an,i )i e graul e afe(tare a personalit,ii+ aflata n plin pro(es e maturi3are )i
eifi(are+ erau enumite (a *ea(,ie isteri(+ Ne2ro3 isteri(+ @e32oltare ne2roti( sau @e32oltare
i3armoni( e personalitate e tip isteri( " Ot% MILEA+ #E<K&% Pre3entarea a(estor entit,i iagnosti(e n
a(ela)i (apitol au la !a3a urmatoarele o!ser2a,iiB
- n am!ele situa,ii eIista o apropiere etiologi(+ )i anume /trauma/ uni( sau repetat+ negli.area )i
isfun(,ia parentalJ
- (alitatea pre(ar a ata)amentului (u eIistenta inse(uritatii+ e3organi3arii si e3orientarii afe(ti2e J
- pro(esul e32oltrii intera(,ionea3 (u me(anismele psi7opatologi(e moifi(4n pre3entarea (lini( a
tul!urrii%
Mul,i autori se e(lar n ultimii ani e a(or (u pre(i3area )i elimitarea a(estor entit,i )i pentru
(opii%
2.Epidemiologie
@at fiin a!sen,a (riteriilor @SM )i IC@ )i pentru (opii+ stuiile epiemiologi(e sunt foarte sra(e
n omeniul Tul!urrilor iso(iati2e )i Tul!urrilor somatoforme%
Tul!urari e somati3areB O88O*@ "#E<?& a gsit simptome somati(e re(urente la ##P in fete )i la
EP intre !ie,ii ntre #L-#K ani% GA*@E*"#EE#&+ a e2aluat simtomele somati(e la $H= e (opii e 24rst
)(olar )i a aratat (a mare parte in ei pre3entau 2ariate a(u3e somati(e (are puteau fi (onsierate
simptomele TS% Cele mai fre(2ente simptome erauB urerile e (ap+ o!oseala+ urerile mus(ulare+ urerile
a!ominale+ urerile e spate+ 2eerea n(e,o)at% Numai #P au pre3entat o gam e #G simptome ne(esare
iagnosti(ului @SM III*%
8oarte mul,i intre peiatri re(lam eIisten,a /unei (omponente psi7i(e/ la mul,i intre pa(ien,ii
lor+ (are la un moment at+ e)i sunt 2ine(a,i (lini( )i nu ar mai a2ea moti2e s se pl4ng+ totu)i o fa( "oare
nu n(epe a(el astrigtb+ a(ea (erere ne2er!ali3at e (are 2or!es( psi7anali)tiiY&
Tul!urarea e (on2ersie - ni(i ea nu poate fi (u a(urate,e iagnosti(at folosin moelele e
inter2iu epiemiologi(+ atorit (au3elor mei(ale aso(iate uneori sau (oni,iilor (ulturale "n multe (ulturi
eIist o mare toleran, fa, e manifestrile isteri(e&% Nu eIist estimri reale ale pre2alen,ei a(estei
tul!urari la (opii )i aoles(entiJ unii autori (onsier ( n ,rile esti(e )i n unele ,ri non-2esti(e pre2alen,a
este mai mareB poate fi situat n .ur e GP% Tul!urarea pare mai fre(2ent la fete % Tul!urarea este mai
fre(2enta n ,rile mai pu,in e32oltate%
Tul!urarea iso(iati2 - e)i toti autorii sunt e a(or ( eIist la aoles(ent+ ni(i n a(est (a3 nu
eIist stuii epiemiologi(e% Cau3ele sunt a(elea)iB numrul mi( e (a3uri+ lipsa unor (riterii aaptate
24rstei+ (au3e mei(ale )i (ulturale (are )i pun amprentaJ iar mai re(ent+ a(east entitate+ at4t e
(ontro2ersat+ /personalitatea multipl/% @e altfel+ Pierre 5ANET a es(ris primele (a3uri e /personalitate
multipla/ la Salp`triere n (arul sein,elor espre isterie apoi *i(7ar ML;8T a raportat primele (a3uri e
(opii (u personalitate multipl n #EE=%
121
3.Etiologie
Sunt pu,ine stuiile efe(tuate pentru aflarea fa(torilor etiologi(i n tul!urrile somatoforme )i
iso(iati2e la (opii )i aoles(en,i+ putem enumera (4te2a (on(lu3ii (omune pentru (ele ou (ategorii
iagnosti(eB
- fa(torii geneti(i familiali sunt importan,i n eIpli(area me(anismelor etiologi(e n tul!urrile e
somati3are+ tul!urrile e (on2ersie )i tul!urrile iso(iati2e "#<$&%
Copiii (u tul!urri iso(iati2e se pare ( au o 2ulnera!ilitate geneti( n a e32olta tul!urri e ientitate e
tip iso(iati2%
- e2enimentele stresante - sunt impli(ate n me(anismele etiopatogeni(e at4t ale tul!urrilor
somatoforme (4t )i ale tul!urrilor iso(iati2e+ n (are trauma eItrem se pare ( .oa( un rol eterminant+
e(lan)ator%
;nii (opii (u 2ulnera!ilitate !ron)i( sau ul(er nu au ni(i un fa(tor psi7ologi( (are ar putea eIpli(a
simptomul+ n timp (e al,ii au (ri3e e astm sau ureri epigastri(e atorate unor (au3e psi7ologi(e% Este e
preferat termenul e /intera(,iuni psi7osomati(e/ e(4t (el e tul!urri psi7osomati(e "#<G&%
O relatie in2ers somatopsi7i( apare n afe(,iuni (roni(e pre(um ia!etul 3a7arat sau D% @o:n (are
are un mare impa(t (u 2ia,a (opilului+ prou(4n uneori tul!urri psi7i(e aso(iate%
Con2ersia apare (4n un (onfli(t emo,ional este transformat ntr-o i3a!ilitate Q suferin, fi3i(+ iar
iso(ia,ia apare (4n a eIistat n 2ia,a (opilului o traum se2er "(opilul a!u3at seIual+ maltratat sau (are a
asistat la moartea 2iolent a unuia intre prin,i+ (opiii 2i(time ale r3!oiului&%
- fa(tori so(io - familiali
8amilii (u pattern e tul!urri anIioase sau (u !oli fi3i(e )i preo(upate e !oal se pare (
repre3int fa(torii e ris( pentru apari,ia tul!urrilor (on2ersi2e )i e somati3are la (opii "LLH+#<$&%
@urerile a!ominale re(urente /au r(inile/ ntr-un anume moel familial e !oal% Climatul
emo,ional (are eIprim foarte a((entuat istresul somati( se aso(ia3 (u rate (res(ute e anIietate )i
epresie la (opii%
Tul!urrile e (on2erse sunt fre(2ent e(lan)ate e un stressor psi7ologi( familial "(onfli(t n
familie+ pierere grea+ traume i2erse +ar (u mare 2aloare pentru (opil&%
Tul!urrile iso(iati2e apar fre(2ent n familiile 7aoti(e+ (u rat mare e tul!urri e personalitate
sau tul!urri psi7i(e gra2e (are generea3 2iolen,aJ (opiii a!u3a,i fi3i(+ psi7i( )i seIual (are nu au putut
e32olta rela,ii sta!ile e ata)ament n a(east atmosfer e3oronat+ in(onse(2ent+ inse(uri3ant+ n (are
agresorul ar tre!ui s fie figura primorial e ata)amentJ asa se eIpli( apari,ia iso(ierii /self -ului/ la
a(e)ti (opii (are tries( o inami( parti(ular a (onfli(tului+ n (are (el e (are el epine este n a(ela)i
timp )i sursa teroarei% @e32oltarea unei ientit,i integrate este !lo(at e anIietatea traumati(%
-Stuiile e neuro!iologie asupra efe(telor traumei ini( apari,ia e moifi(ri n fun(,ionarea
neurofi3iologi( a memoriei+ n moul n (are este sto(at )i refolosit informa,iaJ (omportamentul
iso(iati2 poate a2ea 2aloare prote(ti2+ n fa,a unui stimul posttraumati( iso(ia,ia pre2ine pani(a
anIioas isfun(,ional+ ar poate (au3a )i al,i stimuli traumati(i pentru a men,ine a(est poten,ial peste
timp%
."l#sific#re ."#r#cteristici clinice. "riterii de di#gnostic.%i#gnostic po(iti)
Tulbu!"! #" )/%!+$5!"
Nu e pu,ine ori+ n ser2i(iile e peiatrie se nt4lnes( (a3uri n (are (opiii re(lam i2erse a(u3e
pentru (a+ n urma eIaminrii (lini(e )i para(lini(e+ s se (onstate ( nu au ni(i un suport organi( (lar+ (are
ar putea eIpli(a simptomatologia% @e multe ori ei plea(a a(as (u un iagnosti( /um!rel/B /tul!urri
neuro2egetati2e la pu!ertate sau aoles(en,/+ uneori (u ini(a,ia unui (onsult psi7iatri(%
A(e)ti (opii a(u3 e o!i(eiB ureri e (ap+ o!oseal+ ureri mus(ulare+ ureri a!ominale+ ureri e
spate sau tul!urri e 2eere% Toate a(este a(u3e au (4te2a (ara(teristi(iB /sunt mo!ile+ polimorfe+
re2ersi!ile+ eIpresi2itatea )i ramatismul emonstrati2 al ta!loului (lini( nu respe(t sau nu ntrunes(
(oni,iile efinitorii pentru afe(,iunea organi( pe (are o sugerea3/ "L<<&%
122
Ta!loul (lini( se poate moifi(a sau amplifi(a n fun(,ie e informa,iile primite in eIterior )i e
nere3ol2area /traumei/+ a (onfli(tului (are a generat apari,ia a(estei tul!urri%
@ifi(ultatea formulrii a(estui iagnosti( la (opii )i aoles(en,i este at e numrul mare e
(riterii+ ar uneori mai ales e faptul ( eIist totu)i mi(i moifi(ari para(lini(e "u)oar anemie feripri2+
para3ito3e intestinale+ 7ipo(al(emie et(&% Se pune atun(i ntre!area (are este rela,ia intre fa(torii somati(i )i
(ei psi7i(i%
A(u3ele somati(e s-au amplifi(at n (oni,iile (re)terii unor fa(tori traumati3an,i eIterni sau apari,ia
a(estora a s(os la i2eal o moifi(are somati( neo!ser2at sau neluat n (onsiera,ie p4n atun(i%
@e a(eea+ termenul e /intera(,iune psi7osomati(/+ propus e G*AHAM+ #EEE+ pare mai (ore(t
e(4t (el e /tul!urare psi7osomati(/%
EIisten,a unor (omor!iit,i importante fa(e )i mai ifi(il a(est iagnosti( pentru (+ uneori+
tul!urarile (omor!ie tre( pe primul lo(B astfel+ tul!urrile anIioase+ tul!urrile epresi2e+ tul!urrile e
stress posttraumati(+ tul!urrile e n2,are+ nt4r3ierea mintal se pot aso(ia fre(2ent (u tul!urrile e
somati3are% @e (ele mai multe ori+ n (oni,iile ifi(ile+ ate e amplifi(area e3orinii familiale sau e
(re)terea presiunii eu(a,ionale sau e apari,ia unor (onfli(te n grupul e 24rst+ a(e)ti (opii (u o
2ulnera!ilitate (res(ut n(ep s pre3inte i2erse a(u3e somati(e+ (are atrag astfel aten,ia asupra lor "apare
astfel ntre!area a( a(u3ele somati(e sunt simptom n (arul tul!urrii anIioase sau tul!urarea e
somati3are la (opil are )i simptome anIioase&% Pentru (lini(ian a(este iferen,e nu sunt foarte importante+
fa( parte intr-un tot (are este (opilul mpreun (u familia sa )i tot (eea (e l in(on.oarJ a(este nuan,ri n
(riterii sunt eose!it e importante ns pentru (er(ettor )i pentru respe(tarea regulilor (er(etrii%
Ies astfel la i2eala (elelalte (ara(teristi(i ale tul!urriiB
- /(onitionarea psi7ogen/J tul!urarea apare (a/rspuns ire(t )i imeiat la situa,ii (onfli(tuale+
frustrante sau psi7otraumati3ante+ e (ele mai multe ori (u importan, real moesta/ "L<<&J
- au o e2ient /epenen, e antura./+ a(este a(u3e /apar )i se esf)oar numai n pre3en,a altor
persoane impli(ate sau impli(a!ile afe(ti2+ astfel n(4t a(estea s ai! posi!ilitatea s ia (uno)tin, ntr-un
fel sau altul e eIisten,a lor/ "L<<&J
- pot fi /influen,ate prin mi.loa(e persuasi2e/ sau /atituinea antura.ului+ (eea (e nseamn ( pot fi
amplifi(ate+ atenuate+ moifi(ate+ f(ute s ispar sau reprouse prin sugestie/ "L<<&%
Vin4n seama e(i e atele e anamne3+ e atele (lini(e )i para(lini(e se poate formula
#$!10/)+$-ul (/5$+$* e Tul!urare e somati3are la pu!ertate sau la aoles(en,%
- este 2or!a e o!i(ei e un (opil mai mare e ? aniJ
- (u a(u3e somati(e multiple+ mo!ile+ 2aria!ile+ nesistemati3ateJ
- fr a fi (onfirmate (lini( sau para(lini( (a apar,in4n unor !oli organi(e !ine (ir(ums(rise
"EIamenul o!ie(ti2 )i %atele e la!orator sunt importante&J
- atele e istori( o!,inute prin inter2iul familiei )i al pa(ientului atest eIisten,a unor situa,ii
re(ente posi7otraumati3ante "n meiul familial sau )(olar&
- simptomatologia esteB - (oni,ionat psi7ogenJ
- (u (ara(ter atipi(J
- e2ient epenen, e antura.J
- poate fi influen,at prin atituinea antura.uluiJ
- pot eIista aso(iate trsturi e 2ulnera!ilitate pre(umB (ara(teristi(i (omportamental-emo,ionale n
sens anIios sau epresi2+ (are fa2ori3ea3 apari,ia si men,inerea simptomatologieiJ
- pattern familial (u manier eu(a,ional nefa2ora!il sau (u ante(eente 7ereo(olaterale
n(r(ate "unul intre prin,i (u tul!urri psi7i(e&J
- tul!urri (omor!ie (are tre!uie iagnosti(ate )i in(luse n proto(olul terapeuti(J
Tulbu!"! #" -/0*")$"
'n a(est me(anism e (on2ersie a unei suferin,e psi7i(e ntr-o tul!urare somati(+ simptomul nu este
sufi(ient pentru a efini !oala+ (are tre!uie n,eleas n (onteItul fa(torilor traumati(i e(lan)atori+ ai
preispo3i,iei geneti(e (u anomaliile neuro!iologi(e se(unare )i (are se eIprim at4t e iferit )i e
polimorf%
Termenii e (on2ersie )i iso(ia,ie es(riu a(ela)i me(anism psi7ologi( al /in(on)tientului/ la a(est
/isteri( (are fa!ulea3 (u (orpul su/ "#K&%
Con2ersia a mai fost enumit )i Tul!urare isteri( sau Cri3 isteri(%
Con2ersia apare uneori (a o !oal /anormal a (omportamentului/ (4n (opilul are ne2oie s fie
pa(ient e)i nu este !olna2 "#<$&% A fi !olna2 poate prea (a un pattern e (omportament% O !oal i (onfer
123
(opilului )ansa e a nu mai merge la )(oala une nu-i pla(e s mearg+ e a (4)tiga simpatie+ e a fi
n(on.urat e !enefi(ii "#<$&%
Mul,i (lini(ieni (onsier ( a(est refugiu n !oal are o (au3 important n pro(esele mentale
in(on)tiente%
A(east tul!urare sur2ine e o!i(ei la aoles(en, e)i am nt4lnit )i (opii e ?-#=-#H ani (u a(east
simptomatologie% Clini(+ ei pot pre3entaB
- /7emipare3e/ ar fra semnele neurologi(e patognomoni(e "*OT moifi(ate+ semn Da!insSi&J
- 7ipoeste3ii+ /pareste3ii n mnus/ sau alte tul!urri sen3iti2e (are nu respe(ta traie(toria iner2a,iei
spe(ifi(eJ
- mi)(ri anormale+ e3oronate+ (are pot imita mi)(area (oreo-ateto3i(+ sinromul ataIi(+
torti(olisul spasmoi(J ar (ara(terul 2aria!il )i in(onstant al mi)(rilor+ uneori grotes(ul )i rii(olul a.ut
rapi la iagnosti(J
- tul!urrile sen3oriale - e au3+ e 2eere+ afa3ia+ afonia+ tul!urrile fonologi(e+ e moifi(are a
tonalit,ii)i intensit,ii 2o(iiJ pot fi o!ser2ate la a(e)ti (opii%
Apari,ia simptomatologiei este e(lan)at e fa(tori psi7ogeni - uneori fa(ilitat )i e infe(,ii 2irale
sau !a(teriene minore%
A(e)ti (opii pot pre3enta trsturi emo,ionale )i e (omportament e tip epresi2B e (ele mai
multe ori (opilul pare iniferent la pro!lema lui% /Pro!a!il ( a ales simptomul+ ar el trie)te !oala (u
/!elle inifferen(e/ pentru (eea (e ofer ea+ iar simptomul este mai pu,in important e(4t semnifi(a,ia lui/
"#K&%
Istori(ul )i e2aluarea familiei pot arta n ma.oritatea (a3urilor semnele unor tul!urri fi3i(e sau psi7i(e
(roni(e% 8un(,ionarea familial este 7aoti( )i e3organi3at )i n a(este (a3uri "#<$&%
Ca )i la (opilul sau aoles(entul (u tul!urri iso(iati2e+ n spatele manifestrilor se as(un
trsturile e personalitate ale /(opilului isteri(/B
- sugesti!ilitateaJ
- eIaltarea imaginati2 "(u regresie n re2erie&
- eIpresi2itatea teatral (u orin,a e a fi amiratJ
- o sensi!ilitate eItrem (u a2iitate afe(ti2aJ
- insatisfa(,ie (u rea(,ii eIagerate la (ele mai mi(i frustrriJ
- rela,ii superfi(ialeJ
- os(ila,ii emo,ionale (u ifi(ultatea e a sta!ili legturi emo,ionale normale (u prin,ii sau (u
(eilal,i "#K&%
'n tul!urrile e (on2ersie la aoles(en,i pot fi aso(iate )i alte (oni,iiB
- ureri a!ominale )i (efaleeJ
- !oli organi(e (e pot nso,i tul!urrile e (on2ersie%
O(a3ional+ /rea(,ia isteri(/ urmea3 unei !oli organi(e e)i simptomele a(esteia au isprut e
mult%
Simptomele (on2ersi2e pot intera(,iona (u 2ariate manifestri psi7osomati(e pre(umB palpita,ii+
(ri3e e astm+ iaree+ 2rsturi+ legate uneori e moifi(rile e2iente neuro2egetati2e%
/Epiemiile isteri(e/ - sunt (4te2a ate e literatur (are (onfirm eIisten,a a(estora "persisten,a lor
peste timp& (u alte forme e manifestare% 'n grupuri e aoles(enti "n spe(ial e fete& pot aprea simptome
similare (u ureri e (ap+ tremor+ le)in - (are pot mima o toIiinfe(,ie sau en(efalit ar+ inter2en,ia rapi+
(u separarea /pa(ientelor/ )i sugestia sunt sufi(iente pentru (a simptomele s ispar%
Pre3enta tul!urrilor (omor!ie aso(iate este fre(2ent )i n (a3ul tul!urrilor e (on2ersie pre(umB
tul!urrile e n2,are+ tul!urrile e somn+ tul!urrile anIioase+ tul!urrile epresi2eJ este ne(eara
ientifi(area lor )i notarea pe o alta aI e iagnosti( "LLH&%
D$!10/)+$-ul (/5$+$* se fa(e folosin (riteriile IC@ )i @SM pentru tul!urrile e (on2ersie+ (are sunt
mai superpo3a!ile la (opil e(4t (ele e somati3are% Anamne3a+ istori(ul e !oal+ ante(eentele personale+
fi3iologi(e )i patologi(e+ eIamenul psi7ologi( )i atele e la!orator a.ut la (onturarea iagnosti(ului
po3iti2%
@atele e anamne3 au( informa,ii pri2inB
- ante(eentele personale patologi(e e(lan)atoare uneori sau (are par a fi legate (u
simptomatologia a(tual "eIB un 2e(7i traumatism (ranio-(ere!ral e la G ani este reaus n is(u,ie pentru a
eIpli(a (efaleea a(tual /(are e altfel apare numai la )(oal sau (4n se supar/&J
- istori(ul familial este important+ nu numai pentru a e2ien,ia traumele )i (onfli(tele ar )i pentru a
afla a( (ine2a in familie are o simptomatologie similar "!uni(a are o 7emipare3 prin a((ient 2as(ular+
124
lo(uie)te n a(eea)i familie+ atmosfer este tensionat+ iar t4nra aoles(ent fa(e o /pseuo-parali3ie/ up
o (origen, espre (are nu a spus nimnui&% Moelul e !oal tre!uie (utat n anamne3 )i+ e (ele mai
multe ori+ este gsit%
EIamenul (lini(+ (a )i n tul!urrile e somati3are+ nu surprine nimi( patologi(J nu se e2ien,ia3
semne neurologi(e% Parali3ia este /n man)et/+ pareste3ia se opre)te la .umatatea ante!ra,ului sau la
genun(7iJ n somn+ mi)(rile sunt normaleB (opilul se ntoar(e e pe o parte pe alta auit4n e pi(iorul
parali3atb (are /pare mai parali3at/ n pre3en,a mamei sau a tatlui%
Cri3a isteri( sau pseuo(on2ulsia+ (are ia aspe(tul unor (ri3e (omi,iale+ este totu)i estul e
fre(2ent printre aoles(en,i+ e)i /a fost nlo(uit/ (u manifestri mai sofisti(ate )i ela!orate pre(um
tul!urrile iso(iati2e% Se (onsier ( eIist o iferen, ntre ,rile 2esti(e )i non-2esti(e n (eea (e pri2e)te
pre2alen,a pseuo(on2ulsiilor "LLH&% Aspe(tul (lini( poate fi is(ret sau ramati(+ n(ep4n (u /,ipt sau
sen3a,ie e no n g4t/ apoi piererea (on)tien,ei+ (u mi)(ri )i semne (lini(e (ara(teristi(eB /tremor
palpe!ral+ mi)(ri ale glo!ilor o(ulari su! pleoapele in(7ise%%% su!ie(tul pstrea3 un (onta(t (u realitatea+
pe (are o tatonea3 )i (u (are reali3ea3 un minim e ialog mut+ ialog eus in rspunsuri ire(te sau
inire(te urmare a atituinii ar mai ales a sugestiilor 2enite e la antura./ "L<<&
- post (riti( poate aprea pl4nsul+ agita,ia+ tul!urri e 2or!ire+ su!ie(tul pare (onfu3 )i nu-)i
aminte)te e(4t (4te2a lu(ruri - amne3ia la(unar fiin o eI(ep,ie% COHEN #EEL )i 8ISCHE* #EE# propun
2ieo EEG )i ni2elul e 2eg7e post i(tus%
In2estigatiile para(lini(eB eIamenul O*L si EEG+ eIamenul oftalmologi( "la ne2oie& infirm
organi(itatea )i astfel se (onfirm etiologia psi7ogen a manifestrilor%
A(este informa,ii alaturi e B
- (ara(terul atipi( al manifestarilorJ
- epenen,a e antura. "(ri3ele nu apar (4n !olna2ul este singur&J
- (ara(teristi( este )i influen,area lor prin mi.loa(e persuasi2e
- (4t )i eIisten,a unui !enefi(iu se(unar +a.ut la formularea iagnosti(ului%
Al+" +ulbu,$ )/%!+/./%" I0+Dl0$+" l! -/($$ B$ !#/l")-"0;$
Cele mai fre(2ente manifestri somatoforme la (opil suntB @urerea a!ominal re(urent )i
@isfun(,ia (or3ilor 2o(ale
@isfun(,ia (or3ilor 2o(ale este atorat spasmului (or3ilor 2o(ale+ inu(e ngustarea glotei+
re3ult4n simptome (are mimea3 astmul a(ut% EIista aesea un istori( e astm ar n pre3ent (opilul nu are
simptome no(turne+ lo(ali3area :7ee3ing-ului este n tora(ele superior )i g4t+ 2alorile ga3elor sang2ine sunt
normale iar laringos(opi( nu eIist ni(i o moifi(are (are s eIpli(e (omportamentul "LLH& % Aesea+ a(est
(omportament sperie familia+ (are fa(e nenumrate (onsulturi )i in2estiga,ii+ unele (7iar in2aante+ iar
(opilul+ n (iua tuturor eforturilor+ (ontinu s ai! /(ri3e e sufo(are/J (onsultul psi7iatri( e2ien,ia3
trauma )i me(anismul e ntre,inere al simptomatologieiJ inter2en,ia psi7oterapi( este aesea salutar
uneori (7iar in primele )ein,e o at (u e2ien,ierea 3onelor e (onfli(t%
@urerea a!ominal re(urent
@urerea este o eIperien, uni2ersal+ (are s-a o2eit a fi surprin3ator e greu e efinit%
@in perspe(ti2a e2elopmental+ urerea are (ate2a (ara(teristi(iB
- (opiii mai mi(i e G luni rspun la ni2elul refleIelorJ
- up G luni rspun prin triste,e sau m4nie% 8ri(a pentru e2itarea urerii este (omun la (opiii e
K-#< luniJ
- up #< luni pot lo(ali3a partea ureroas )i pot folosi (u24ntul /oare/ )i s re(unoas( a(est
(u24nt )i urerea la alte persoane opinii e 24rst )(olar au aoptat strategii pentru e2itarea sau ameliorarea
urerii% Pot spe(ifi(a intensitatea urerii )i pot aso(ia sentimente psi7ologi(e urerii%
@iferen,e (ulturale n eIprimarea urerii au fost semnalate n tre(ut ar stuii re(ente au o!ser2at
rspunsuri similare la (opiii engle3i )i 7ispani(i%
Aoles(en,ii pot as(une sau eIagera urerea n pre3en,a prin,ilor% /Sinroamele ureroase/ la
aoles(ent pot !enefi(ia e a!senteism )(olar+ e n(ura.are matern sau e alte !enefi(ii%
Au fost (on(epute s(ale e o!ser2a,ie a urerii )i a per(eperii istressului la (opiii mi(i%
Oi n (a3ul /sinroamelor ureroase/ iagnosti(ul 2a fi pus pe iferen,ierea urerii /reale/e urerea
psi7ogen+ (are se 2a fa(e (onfirm4nB
- etiologia psi7ogen - e!utul urerii up o traum spe(ifi( sau stressJ
- rea(,ie eIagerat la urere - amplifi(area psi7ogenJ
- !enefi(iul se(unarJ
125
- rspunsul po3iti2 la pla(e!o sau la persuasiuneJ
- amplifi(area simptomatologiei n pre3en,a antura.uluiJ
Spe(ifi( (opilului este /urerea a!ominal re(urent/+ (are apare la #=-G=P intre (opii )i
aoles(en,i (7iar e la $ ani )i poate fi nso,it )i e alte ureri% Cea mai nt4lnit (au3 este (ea fun(,ionalJ
se pot e2ien,iaB
- refluI gastroesofagianJ
- tul!urri e motilitate ale intestinuluiJ
- mala!sor!,ia 7ira,ilor e (ar!onJ
- 7ipersensi!ilitatea ns(ut %
8iin foarte fre(2ent n (a3uisti(a peiatri(+ /urerea a!ominal re(urenta la (opii/ a fost mai
mult stuiat+ afl4nu-se (B
- a(e)ti (opii au simptome (res(ute e anIietate+ epresie la fel (a )i mamele lorJ
- a(esti (opii au a2ut semnifi(ati2 mai multe (au3e emo,ional - somati(e (omparati2 (u lotul e
(ontrol+ iar familiile a(estora au un moel e (omportament fa, e !oal (are se eIprim foarte puterni(%
Celelalte tul!urri somatoforme - Hipo(onria )i Tul!urarea @ismorfofo!i( sunt foarte rare n
popula,ia infantil% Preo(uparea aoles(en,ilor pentru propriul (orp poate e(lan)a temeri spe(ifi(e pentru
!oli pre(um SI@A+ (an(er et(%
Hipo(onria+ n (oni,iile n (are ea este pre3ent la aul,i+ rareori se nt4lne)te la (opii )i se
atorea3 e o!i(ei unui pattern eu(a,ional e tip /misofo!i(/+ iar a( (opilul mo)tene)te a(este trsturi
e la prin,i+ atun(i /setul/ poate fi (omplet pentru a e32olta /fri(a e !oal/%
Ca )i tul!urrile ismorfofo!i(e+ 7ipo(onria la (opii are o mare (omor!iitate (u tul!urrile
anIioase )i (u tul!urrile epresi2e% @e a(eea e greu s fa(em iferen,ierea unui simptom (u 2alen,e fo!i(e+
pre3ent la e!utul unei alte !oli sau (7iar e!utul Tul!urrilor o!sesi2-(ompulsi2e la (opil%
A(este ou tul!urri la (opii pot m!r(a aesea aspe(tul unor /o!sesii fo!i(e/ sau fri(i o!sesi2e/J sunt
/fri(i nemoti2ate+ ne(ontenite+ (7inuitoare+ e a nu se (onfrunta (u anumite situa,ii+ e a nu g4ni sau spune
(e2a nepermis%%%/ la (opil )i aoles(ent au un (on,inut (res(ut+ un (ara(ter (omun )i aesea au o legtura
sesi3a!il (u un e2eniment real )i nepl(ut /
Tulbu!"! #$)/-$!+$*, l! -/($l B$ !#/l")-"0+
Tul!urarea iso(iati2 are (ara(teristi(ile fostei *ea(,ii isteri(e (u trsturi psi7oti(e sau Psi7o3ei
isteri(e% Manifestrile apar up o traum eItrem+ aprut n 2ia,a (opilului "a!u3 seIual+ maltratare+
peepse se2ere sau (opiii 2i(time e ra3!oi (are )i-au 23ut prin,ii omor4,i& )i sunt (ara(teri3ate prinB
- perioae e amne3ie+ perpleIitate )i (onfu3ie+ (u sen3a,ia ( /trie)te pe alt lume/J
- flu(tua,ii emo,ionale )i e (omportament ma.oreJ
- o stare e (onfu3ie ntre realitate )i fante3ie+ (u /prieteni imaginari/ (u (are ialog7ea3J
- amne3ia lor se manifest fa, e e2enimente aparent minore e la )(oal+ /uit (e s-a nt4mplat la
)(oal+ ( unii (opii s-au !tut+ peepsele+ (erturile%%%/ (4n sunt ntre!a,i )i spun ( au uitat nu sunt (re3u,i+
e a(eea+ e team+ uneori fa!ulea3 sau mintJ
- amne3ia este legat )i e rememorarea tre(utului+ (are este eItrem e ureroas )i prefer s nu o
fa(J
- up e2enimente eose!it e se2ere pre(um moartea prin,ilor+ poate aprea un sinrom iso(iati2
a(ut+ o /stare e trans/+ episoae e regresie )i e amintire traumati(J
- se pare ( a(e)ti (opii au o (apa(itate ns(ut e a iso(ia )i (are re3ult in fun(,ionarea
anormal+ neunitar a unor pro(ese psi7i(e pre(um memoria )i per(ep,ia+ iar mai t4r3iu apare a(east
separare a Eu-lui )i a ientit,ii (a sen3a,ie+ el trie)te par( n ou lumi%
Este ifi(il e a formula un iagnosti( (onform @SM I1+ (are (onsier ( Tul!urarea iso(iati2
este /o ntrerupere n fun(,ionalitatea integrati2 a (on)tiin,ei+ memoriei ientit,ii )i per(ep,iei
e2enimentelor/%
Apari,ia a(estui /s(7i3is/ ntre pro(esele psi7i(e fa(e (a+ n 2e(7ea enumire a tul!urrii+ s apar
termenul e trasturi psi7oti(e%
Copilul+ n me(anismul e re3ol2are a (onfli(telor+ integrea3 uneori iso(ia,ia (u me(anismul e
uitare%/C4n spun ( un lu(ru nu s-a nt4mplat ei sunt (on2in)i e asta+ pentru ( )i ores( s nu se fi
nt4mplat/% Integrarea realit,ii (u orin,ele )i fante3iile este un pro(es (are are lo( n progresia
e2elopmental )i (are se eIprim astfel n amne3ia )i iso(ia,ia (opilului%
126
'n eIperien,a (lini( nt4lnim estul e fre(2ent la (opii (onfu3ia ntre realitate )i fante3ie )i (are
este sus,inut e tririle lor%
PETE*SON )i P;TNAM+ #EEE+ au propus astfel Criterii e iagnosti( pentru Tul!urrile
iso(iati2e ale (opilrieiB
- Cel pu,in K luni (opilul pre3int unul in simptomeleB
perioae re(urente amne3i(e sau la(une n relatarea e2enimentelor petre(uteJ
pre3int episoae /(a e trans sau apare (a fiin n alt lume/J
- 8lu(tua,ii ma.ore n (omportament )i perpleIitate+ eIprimate prin (el pu,in ou in urmatoarele
simptomeB
flu(tua,ii ramati(e n (omportament )i n performan,ele )(olareJ
2aria,ii n a!ilit,ile so(iale+ (ogniti2e )i fi3i(eJ
pre3int aesea e)e(uri n sta!ilirea unor rela,ii (u (ei e o 24rstJ
2o(ea este uneori moifi(at n tonalitate+ a((ent sau (7iar apar moifi(ari e lim!a.J
s(7im!ri fre(2ente n preferin,ele alimentare+ e m!r(minte sau fa, e .u(riiJ
- Mai pot fi pre3ente (el pu,in trei in urmtoarele simptomeB
2or!e)te espre sine la persoana a II-a sau a III-a sau )i alte numeJ
are persona.e imaginare (u (are ialog7ea3J
are aesea (omportamente repro!a!ileJ
poate a2ea o seIualitate pre(o(e sau poate eIprima uneori atituini seIuale neae(2ateJ
are epresii intermitent manifestateJ
afirma ( /aue 2o(i n interiorul (apului/J
are aesea pro!leme e somnJ
uneori eIprim o furie nemsurat )i nemoti2at (u a(te 2iolenteJ
poate a2ea )i a(te antiso(iale%
Clini(+ un astfel e set e (riterii aspe(tul unui (opil (apri(ios+ (onfu3+ uneori in(apa!il s
rememore3e e2enimente re(ente+ (are ialog7ea3 (u persona.e imaginare+ pe (are le aue 2or!in /n (apul
lui/% Copilul pare tot timpul nemul,umit+ (u (ri3e e furie ne.ustifi(ate+ n (are )i poate stri(a .u(riile sau
prou(e stri((iuni n (as% Notele la )(oal sunt !a foarte !une+ !a foarte sla!e sau refu3 s mai mearg la
)(oal% ;neori este trist fr moti2+ refu3 prietenii pe (are e altfel )i-i fa(e (u greutateJ (opiii
nea((ept4nu-l a)a (apri(ios )i !i3ar%
Alteori+ poate fi )i mai (iuatB 2or!e)te /(u 2o(e pi,igiat/ )i se poart (a un !e!elu) "puerilism
isteri(&%
La (opiii mai mari pot apare )i false re(unoa)teri+ par ( nu-)i mai re(unos( mama sau tatal e)i
up (4te2a minute 2or!es( (u eiJ rspunsurile sunt alturea+ a!sure+ (a ntr-un sinrom Ganser + ;neori+
intensitatea a(estor manifestari atinge ni2elul psi7oti( - a (eea (e anterior era enumit Psi7o3a rea(ti2
"manifestri psi7opatologi(e a(ute sau su!a(ute (onse(uti2e a(,iunii e(isi2e a unui )o( afe(ti2 sau unui
e2eniment impresionant eose!it&% Ele se (ara(teri3au prinJ stri (onfu3ionale+ stri (repus(ulare+
manifestri 7alu(inatorii sau elirante+ sinrom Ganser+ puerilism isteri( et(+ manifestrile a2eau un (ara(ter
(riti(+ episoi(+ re(urentJ apreau (a rspuns la situa,ii (onfli(tualeJ repre3entau forme e eIteriori3are
(lini( a ifi(ult,ilor e aaptare a unor personalit,i i3armoni(e psi7opati(e+ n spe(ial e tip isteri( %
@at fiin a(este (ara(teristi(i atat e polimorfe+ iagnosti(ul po3iti2 )i (el iferen,ial sunt estul e
ifi(il e efe(tuat %
D$!10/)+$-ul (/5$+$* al Tul!urrilor iso(iati2e la (opil )i aoles(ent se 2a formulaB pe !a3a atelor
e istori(+ a ante(eentelor personale )i pe !a3a atelor o!,inute n urma e2alurilor (opilului )i familiei+
atelor e anamne3+ (lini(e )i e la!orator se poate (ontura iagnosti(ul po3iti2 efe(tuat (on(omitent (u un
riguros iagnosti( iferen,ial%
@in ante(eentele a(estor (opii re,inem eIisten,a unor traume+ a unui (onfli(t ma.or "pe (are familia
uneori l (unoa)te ar alteori l !nuie)te numai - pre(um a!u3ul seIual&%
A(esti (opii au a2ut o e32oltare psi7omotorie normal fr ante(eente personale eose!ite+ au
fost ns ni)te (opii /mai ifi(ili+ eose!i,i fa, e (eilal,i/
127
EIamenul (lini( )i para(lini( nu surprine nimi( patologi(% EIamenul psi7i( e2ien,ia3
(omportamentul parti(ular (u la!ilitate emo,ional+ perpleIitate+ rspunsuri alturea (u tul!urri e memorie
- /(opiii par( plutes( )i tries( n alt lume/+ in (4n n (4n e2in 2iolen,i )i agresi2i fr moti2%
Cu greu se 2a afla n )ein,ele urmtoare eIisten,a unei traume se2ere pe (are (opilul o as(une+
isimul4n-o (u a(est (omportament iso(iat
!.%i#gnostic,l difereni#l #l T,l5,r&rilor som#toforme i T,l5,r&rilor disoci#ti)e
Putem pre3enta n a(ela)i su!(apitol a(est iagnosti( iferen,ial e)i ar fi fost prefera!il s
pre3entm separat (ele ou entit,i ar eIist multe pun(te (omune ale a(estui tipar iagnosti(%
Prima etap iagnosti( 2a (uprine toate afe(,iunile organi(e (are ar putea s se eIprime prin
simptomatologia tul!urrilor somatoforme sau iso(iati2e%
Astfel se 2or g4ni )i se 2or efe(tua in2estiga,iile para(lini(e ne(esare pentru a elimina !olile
peiatri(e sau neurologi(e n (are nt4lnimB
- ureri a!ominaleJ
- 2rsturiJ
- (efalee nesistemati3atJ
- sen3a,ie e sufo(are+ (u /no n g4t/ )i lips e aerJ
- tul!urri auiti2e sau e 2eere
- pareste3ii sau parali3iiJ
Se 2or fa(e in2estiga,ii pentru a elimina etiologiaB toIi(+ infe(,ioas+ para3itar+ inflamatorie+
traumati(+ tumoral a simptomelor igesti2e+ sen3iti2e )i neurologi(e "S(reeningul 7ematologi(+ urinar+
igesti2+ eIamenul EEG-ului+ e2entual CT+ eIamen O*L )i la ne2oie oftalmologi(& ne 2a a.uta s o2eim
a!sen,a fa(torilor organi(i ma.ori )i e(i etiologia psi7ogen a manifestrilor%
Se 2or iferen,ia astfel (au3ele ne(on2ulsi2e "isteri(e&+ e manifestrile epilepti(e n (are eIist
moifi(ri EEG (ara(teristi(e+ iar aspe(tul (lini( este nenoielni(% 'n (ri3a isteri( nu eIist (4te2a semne
(lini(e (ara(teristi(e+ aso(iate ns (ri3ei epilepti(eB
- (iano3 periorona3al (u sput aeratJ
- respira,ie sa(aatJ
- plafonarea pri2irii (u miria3 uneoriJ
- e2ierea (omisurii !u(ale )i a glo!ilor o(ulariJ
- mi)(ri ritmi(e (loni(eJ
- emisie sfin(terian e urinJ
- somn post (riti(J
- amne3ie la(unar
- uneori+ n (ri3ele fo(ale+ tul!urari e lim!a. post (riti(
'n (ri3a non (on2ulsi2 mi)(rile sunt e3oronate+ nu ritmi(e+ respira,ia nu este realmente
moifi(at )i e(i nu apare (iano3a+ post (riti( pa(ientele pl4ng+ ,ip sau se 3!at+ afirm4n ( nu-)i au(
aminte nimi(%
Este ne(esar a(est iagnosti( at fiin fre(2en,a a(estor (ri3e non (on2ulsi2e la pa(ien,ii iagnosti(a,i (u
Epilepsie J ei )tiu s-)i imite (ri3ele espre (are tot i-au au3it 2or!in pe (ei in (as%
A II-a etap e iagnosti( iferen,ial (uprine tul!urrile psi7i(e importante (are e altfel sunt e
o!i(ei (omor!ie (u Tul!urrile somatoforme )i Tul!urrile iso(iati2e pre(umB
-Tul!urrile e n2,are
-'nt4r3ierea mintal+ n a(este ou !oli apar aesea triri e inae(2are )i inutilitate+ (u lipsa
moti2a,iei )(olare+ (eea (e u(e la apari,ia (onfli(telor n familie )i+ se(unar+ apar a(u3ele polimorfe )i
mo!ile ale TS
-Tul!urrile e aaptare au fre(2ent la (opii a(u3e somati(e sau (ri3e e (on2ersie
-Tul!urarea e stres posttraumati( poate a2ea la (opil )i aoles(ent simptome e tip TS sau TC
$.Tr#t#ment
O!ie(ti2ele prin(ipale 2i3ea3 traumaB amanou a(este iagnosti(e au (a element (omun
psi7otrauma (a fa(tor etiologi( prin(ipal+ e a(eeaB
128
- oferirea se(urit,ii (opilului (u neprtarea (onfli(telor+ a!u3urilor sau a fa(torilor (are generea3
inse(uritate )i is(onfortJ
- moifi(area manierei eu(a,ionale+ (u aaptarea (omportamentului (elor in familie+ n sensul
oferirii suportului )i (onfortului afe(ti2J
Terapia familiei a.ut la elu(iarea tuturor (oni,iilor (are fa2ori3ea3 )i e(lan)ea3
simptomatologia%
Se 2a e2alua (u a(east o(a3ie graul e n,elegere )i orin,a e parti(ipare a prin,ilor la pro(esul
terapeuti(% EIist in neferi(ire familii (are au un ispre, pentru tul!urarea psi7i( )i (are refu3 s a((epte
etiologia psi7i(J (4n afl ( nu eIist ni(i o anali3 (ara(teristi( moifi(at+ ( /nu eIist ni(i o (au3
e2ient/ )i /( toate anali3ele sunt !une/+ (on(lu3ia familiilor respe(ti2e este /(opilul nu are nimi(+ este
numai rsf,at/% Este una in situa,iile neferi(ite (u (are ne nt4lnim )i (4n o!,inerea (omplian,ei ne(esit
un efort (onsiera!il%
C4n familia este (ooperant "sau m(ar unul intre prin,i este (ooperant& se 2a eIpli(a rolul
fa(torilor stressan,i )i importan,a lor n e(lan)area simptomelor "fapt pe (are e altfel l-au o!ser2at )i
prin,ii ar nu au )tiut (um s a(,ione3e&% Se 2a eIpli(a+ e asemenea+ ( a(este simptome nu pot isprea
!rus(+ ( este ne2oie e timp ar se 2a anun,a familia ( totul 2a re2eni la normal%
Consilierea familial 2a a2ea (a s(op m!unt,irea (omuni(rii ntre mem!rii a(esteia+ (u ini,iati2
n aaptarea la ne2oile )i (oni,iile impuse e suferin,a (opilului%
Tratamentul psi7oterapi( ini2iual
Poate fi !enefi( a( se (om!in inter2en,ia (ogniti2 (omportamental (u te7ni(i psi7oinami(e
(entrate pe rela,ia (u o!ie(tul%
Pa(ientul 2a fi a.utat s (on)tienti3e3e (onfli(tul )i rela,ia lui fa, e a(esta%
1a fi a.utat s n,eleag ( are o atituine anormala+ neaaptata fa, e pro!lem+ 2a fi a.utat s
gaseas( solu,ii mai aaptati2e+ mai efi(iente "#<$&%
Pe toat urata tratamentului se 2or is(uta )i pro!leme re(ente (are sur2in )i moul (um a
rea(,ionat fa, e ele%
La (opiii mi(i+ terapia ini2iual nu este !enefi( e(4t su! forma terapiei e .o( ire(ti2 sau
nonire(ti2%
Tratamentul 2a fi aaptat aspe(tului (lini( al tul!urrii+ parti(ularit,ilor e temperament ale
(opilului )i !ine n,eles familiei%
Tratamentul psi7ofarma(ologi( nu este re(omanat la (opii e toti autorii+ ar (onsierm ( o3e
mi(i e antiepresi2e tri(i(li(e sau anIioliti(e !en3oia3epini(e sunt !enefi(e la (opii%
'.E)ol,tie. 7rognostic
Tul!urrile somatoforme )i tul!urrile iso(iati2e la (opil )i aoles(ent pot a2ea e2olu,ie )i
prognosti( iferit+ n fun(,ie eB
- intensitatea )i persisten,a simptomatologieiJ
- e moul (um (opilul per(epe )i trie)te situa,iile traumati3anteJ
- e parti(ularit,ile lui e temperamentJ
- e ante(eentele 7ereo(olateraleJ
- e moalitatea n (are familia inter2ine+ amen4n sau amplifi(4n situa,ile stresanteJ
- intensitatea )i persisten,a unor fa(tori traumati3an,iJ
@atele in literatura ultimilor ani+ (are 2or!es( in (e n (e mai mult e /(omor!iitate/ arat (
aso(ierea tul!urrilor e somati3are (u tul!urrile anIioase sau epresi2e fa(e (a e2olu,ia )i prognosti(ul s
fie mai re3er2at%
129
130