MANAGEMENTUL PACIENTULUI

INCONTIENT
OBIECTIVELE CURSULUI
1. Recunoaterea strii de com
2. nsuirea modului de evaluare a pacientului comatos
3. Recunoaterea semnelor de gravitate
4. Orientarea etiologic
5. Cunoaterea principiilor de tratament
DEFINIII
dezorientat CONFUZIE
rspunde lent la stimuli OBNUBILARE
rspunde la stimularea viguroas STUPOR
nu rspunde la nici un fel de stimuli COMA
activitate vegetativ, fr activitate
cortical
STARE VEGETATIV
fr activitate cerebral (cortical
si vegetativ)
MOARTE CEREBRAL
FIZIOPATOLOGIA
SRAA
LEZIUNI
SUPRATENTORIALE
SUBTENTORIALE
AFECTARE FOCAL
STRUCTURAL
AFECTARE GLOBAL
TOXIC-METABOLIC
AFERENE SENZORIALE
CORTEX CEREBRAL
AMBELE EMISFERE
CEREBRALE
TRUNCHIUL CEREBRAL
FIZIOPATOLOGIA
HIPERTENSIUNE ARTERIAL
BRADICARDIE
MIDRIAZ FIX
UNILATERAL
TULBURRI DE RITM RESPIRATOR
VRSTURI
N. III
TENTORIUM
FIZIOPATOLOGIA - LEZIUNI STRUCTURALE
SUPRATENTORIALE SUBTENTORIALE
ETIOLOGIA
LEZIUNI FOCALE
STRUCTURALE
o Traumatice
o Cerebro-vasculare
o Neoplazice
o Infecioase
AFECTARE GLOBAL
TOXIC-METABOLIC
o Metabolic
o Hipoxic-ischemic
o Toxic
o Infecioas / inflamatorie
o Diverse
ETIOLOGIA STRUCTURAL
POST-TRAUMATIC
o hematoame
o subdurale
o epidurale
o hemoragie
subarahnoidian
o contuzii hemoragice
o dilacerare cerebral
o leziune axonal difuz

NON-TRAUMATIC
o accidente vasculare:
o ischemice
o hemoragice
o neoplazice
o infecioase (abcese)
ETIOLOGIA TOXIC
ENDOGEN (METABOLIC)
o hipercapnia
o coma hiperglicemic
o encefalopatia hepatic
o uremia
EXOGEN
o medicamente
o droguri de abuz
o monoxid de carbon
o alcooli
o alte toxice
ETIOLOGIA METABOLIC
LIPSA SUBSTRATULUI
o hipoglicemie
o hipoxie / status post-
anoxic
o debit cerebral sczut /
oc
ALTERAREA HOMEOSTAZIEI
o dezechilibre ionice
o hipo/ hiper: Na, K, Ca
o dezechilibre acido-bazice
o acidoz / alcaloz
o dezechilibre hormonale
o hipotiroidie
o insuficien cortico-
suprarenalian

ETIOLOGIA METABOLIC
INFECII INFLAMAII
o SNC - meningit,
meningo-encefalit,
encefalit, parazitoze
cerebrale
o sepsis sever / oc septic
o pneumonii
o vasculite cerebrale
DIVERSE
o hipo-/ hipertermia
o boli demielinizante
o convulsii / status
postcritic
EVALUAREA - SCALE DE COM
o AVPU cea mai simpl
o GLASGOW cea mai utilizat
o REED pentru comele toxice
EVALUAREA SCALA AVPU
ALERT
EVALUAREA - SCALA DE COM GLASGOW
DESCHIDE OCHII RSPUNS VERBAL RSPUNS MOTOR P
MICRI SPONTANE /
EXECUT O COMAND
6
CONVERSEAZ
ORIENTAT
LOCALIZEAZ DUREREA 5
SPONTAN FRAZE FR SENS FLEXIE ANORMAL 4
LA COMANDA
VERBALA
CUVINTE DE
NEINTELES
FLEXIA MEMBRELOR SUPERIOARE +
EXTENSIA MEMBRELOR INFERIOARE
(DECORTICARE)
3
LA STIMUL
DUREROS
SUNETE EXTENSIA MEMBRELOR SUPERIOARE
I INFERIOARE (DECEREBRARE)
2
DELOC DELOC DELOC 1
SE NOTEAZA CEL MAI BUN RASPUNS!
EVALUAREA - SCALA DE COM GLASGOW
APLICAREA UNUI STIMUL DUREROS
EVALUAREA - SCALA DE COM GLASGOW
DECORTICARE
GCS=5
DECEREBRARE
GCS=4
EVALUAREA - SCALA DE COM REED
GRAD RSPUNS LA STIMULI REFLEXE FUNCII VITALE
0 VERBALI
(ADORMIT, POATE FI TREZIT)
PREZENTE STABILE
1 DUREROI
(TREZIT LA STIMULI DUREROI)
PREZENTE STABILE

2 DELOC
(NU RSPUNDE LA NICIUN STIMUL)
PREZENTE STABILE

3 DELOC ABSENTE STABILE
4 DELOC ABSENTE INSTABILE
EVALUAREA
o evaluarea primar
o AVPU verificarea strii de contien
o ABCDE
o evaluarea secundar
o anamneza: dup stabilizarea pacientului

EVALUAREA PRIMAR CONCOMITENT CU MANEVRE
TERAPEUTICE!
EVALUAREA PRIMAR A
CONTEXT TRAUMATIC: IMOBILIZAREA COLOANEI CERVICALE
OBSTRUCIE DE CI AERIENE
o cel mai frecvent: baza limbii



o altele: secreii ,snge, vrstur
o corpi strini: frecvent la copii
DEZOBSTRUCIA
o hiperextensia capului/
subluxaia mandibulei
o ridicarea mandibulei
o extragerea corpilor
strini
o aspirarea de secreii
o calea orofaringian
EVALUAREA PRIMAR A
EVALUAREA PRIMAR - B
o frecvena i ritm respirator
o examinarea toracelui si a
regiunii cervicale
o efort respirator

o leziuni amenintoare de
via?


o oxigen
o ventilaie pe masc
o IOT cu inducie


o rezolvarea leziunilor
amenintoare de via


EVALUAREA PRIMAR B
INTUBAIA ORO-TRAHEAL
ORICE PACIENT N COM TREBUIE INTUBAT!
EVALUAREA PRIMAR B
INTUBAIA ORO-TRAHEAL
o scop:
1. protecia cilor aeriene
oobstrucie
opneumonie de aspiraie (poate fi letal!)
2. susinerea / controlul respiraiei
o necesit:
1. inducie anestezic
2. ventilaie mecanic


EVALUAREA PRIMAR - C
o puls periferic
o amplitudine
o ritm
o frecven
o timp de reumplere
capilar
o hemoragii externe
o abord vascular
(+recoltare analize)
o determinare glicemie
o montare perfuzie


o presiune local i
pansament compresiv
EVALUAREA PRIMAR D
D DISABILITY (NEUROLOGIC)
o profunzimea comei scale de com GCS, REED
o pupile forma, reactivitatea
EVALUAREA PRIMAR E
E- EXPOSURE
o expunerea complet
o protecia fa de factorii de mediu
EVALUAREA SECUNDAR
o temperatura
o tegumente
o examen detaliat pe aparate i sisteme
o extremitatea cefalic
o examen neurologic detaliat
o anamneza

EXAMENUL NEUROLOGIC
o funcia trunchiului cerebral
o pupile i globi oculari
o reflexe de trunchi cerebral
o ritm respirator
o reflex cutanat plantar
o reflexe osteotendinoase
o redoare de ceaf
SEMNE DE FOCAR?

EXAMENUL NEUROLOGIC
PUPILELE
o simetria
o anizocoria = heniere uncal / leziune mezencefal
o reactivitatea
o RFM absent = abolirea trunchiului cerebral
o dimensiuni


EXAMENUL NEUROLOGIC
PUPILELE - REFLEXUL FOTOMOTOR
EXAMENUL NEUROLOGIC
PUPILELE
o mioza punctiform (<1mm) - leziuni pontine
- opiacee, colinergice
o mici (1-2,5mm), reactive - leziuni diencefal
- cauze metabolice
o medii, areactive - leziuni mezencefal
o midriatice, areactive - leziune mezencefalic grav
- anoxie, anticolinergice


diencefal
afectare metabolic
EXAMENUL NEUROLOGIC
PUPILELE
herniere uncal
mezencefal
punte
opiacee
colinergice
medii, areactive
pozitie intermediar
mari, areactive mici, reactive
anizocorie
punctiforme
mezencefal
anoxie
anticolinergice
mezencefal
moarte cerebral
EXAMENUL NEUROLOGIC
GLOBII OCULARI
o poziie
o micri extraoculare
o spontane
o provocate (reflexele de trunchi cerebral)
EXAMENUL NEUROLOGIC
GLOBII OCULARI
POZIIE LEZIUNE
laterodeviere conjugat emisfer cerebral contralateral
trunchi cerebral ipsilateral
privire conjugat spre inferior trunchi cerebral
metabolic
convergent / divergent (n plan orizontal) nervi cranieni / trunchi cerebral
skew deviation (n plan vertical) trunchi cerebral / cerebel
MICRI SPONTANE LEZIUNE
n plan orizontal emisfere cerebrale bilateral / metabolic
in plan vertical cerebral difuz / pontin bilateral
EXAMENUL NEUROLOGIC
REFLEXELE DE TRUNCHI CEREBRAL
o foto-motor
o cornean
o oculo-cefalic
o oculo-vestibular
o de vom (gag)
o de tuse
EXAMENUL NEUROLOGIC
REFLEXELE OCULARE
EXAMENUL NEUROLOGIC
REFLEXUL CUTANAT PLANTAR
EVALUAREA SECUNDAR
RITM RESPIRATOR
bradipnee
normal
Cheyne -Stokes
hiperventilaie
ritm apneustic
ritm ataxic
opiacee, barbiturice
emisfere cerebrale
insuficien cardiac
insuficien respiratorie
mezencefal
acidoza, hipoxie
punte
bulb
EXAMENUL NEUROLOGIC
SEMNE DE FOCAR
o anizocoria
o reflex cutanat plantar in extensie (Babinski)
o reflexe asimetrice
o rspuns motor asimetric

EXAMENUL NEUROLOGIC
SEMNE DE AFECTARE METABOLIC
o mioclonii
o asterixis
o pupile mici, reactive
EVALUAREA SECUNDAR
APARAT RESPIRATOR
o ritm respirator
o halena
o stetacustica, percuie
o SpO2
APARAT CARDIOVASCULAR
o tensiunea arterial
o ritm, alura ventricular
o stetacustica


EVALUAREA SECUNDAR
LEZIUNI TEGUMENTARE
ANAMNEZA
o starea precedent comei
o debutul strii de com evoluia
o istoric medical
o istoric toxicologic
o tratament anterior
o alergii
o ultima mas
o mediul nconjurator
EVALUAREA SEMNE DE GRAVITATE
o midriaza areactiv unilateral
= herniere (urgen neurochirurgical)
o reflex Cushing (hipertensiune + bradicardie)
= angajare (risc de moarte iminent)
o postura de decerebrare
= abolirea activitii cerebrale
o pupile intermediare areactive, in poziie neutr
= posibil moarte cerebral
INVESTIGAII
o laborator
o imagistica
o complementare
INVESTIGAII - LABORATOR
o profil hematologic, biochimic, de coagulare
o echilibrul acido-bazic i gazele arteriale
o diagnosticul comelor toxic-metabolice
o examen toxicologic (urin, snge, aspirat gastric)
o examen bacteriologic
o dozri hormonale
INVESTIGAII - ECHILIBRUL ACIDO-BAZIC
o rezultat n < 1 min.
o necesar cca. 1 ml snge
o orientare diagnostic rapid -8
cauze de com
o util in monitorizarea
tratamentului
INVESTIGAII - IMAGISTICA
o tomografia computerizat (CT)
o rezonana magnetic nuclear (RMN)
o angiografia / angio-CT / angio-RM
o radiografia de coloan cervical
INVESTIGAII COMPLEMENTARE
o EKG
o radiografia pulmonar
o puncia lombar
o EEG
o examenul fundului de ochi

TRATAMENT
o ALS evaluarea primar i secundar
o corectarea cauzelor de com rapid reversibile
o prevenirea/ limitarea leziunilor secundare
o tratamentul specific (medical /chirurgical)
o tratament suportiv
o ngrijirea pe termen lung
TRATAMENT - ALS
o A: eliberarea i asigurarea cilor aeriene
o B: oxigen, IOT, ventilaia mecanic
o C: echilibrarea hemodinamic (tensiunea arterial,
alura ventricular)
TRATAMENT- CAUZE RAPID REVERSIBILE
o Tiamin: 100 mg i.v.
o Glucoz: 5-25 g i.v.
o 10-50 ml glucoz 50% i.v.
o 50-250 ml glucoz 10% i.v.
o Naloxon: 0,2- 0,3 mg i.v.
TRATAMENT
PREVENIREA LEZIUNILOR SECUNDARE
o substrat corespunztor meninere in limite normale:
o O2, glicemie, Hb
o presiunea de perfuzie cerebral:
o evitarea hipotensiunii arteriale
o hipertensiunea intracranian (HIC)

HIPOTENSIUNEA SI HIPOXEMIA = CAUZE MAJORE DE
LEZIUNI CEREBRALE SECUNDARE IN TRAUMA!
TRATAMENT - LIMITAREA HIC
o favorizarea ntoarcerii venoase
o scderea edemului cerebral
o asigurarea substratului corespunztor la nivel cerebral
o meninerea presiunii de perfuzie cerebral
o limitarea consumului la nivel cerebral
TRATAMENT - LIMITAREA HIC
o favorizarea ntoarcerii venoase
o capul ridicat la 30-45
0

o pozitie simetric a capului
o ventilaie mecanic: evitarea presiunilor
intratoracice mari



TRATAMENT - LIMITAREA HIC
o scderea edemului cerebral
o diuretice osmotice (manitol)/ de ans (furosemid)
o hiperventilaie (scop: paCO2 30-35 mmHg)
o corticoizi (dexametazon/ metilprednisolon) edem
peritumoral/ inflamator
o NU se administreaza soluii hipotone! (ex. glucoza 5%)


TRATAMENT - LIMITAREA HIC
o asigurarea substratului corespunztor
o meninerea presiunii de perfuzie cerebral
o scaderea consumului
o analgo-sedare
o profilaxia / tratamentul convulsiilor
o tratamentul hipertermiei


TRATAMENTUL SPECIFIC
ETIOLOGIA STRUCTURAL
Tratament chirurgical:
o evacuare leziuni
o craniotomie
decompresiv
o evacuare LCR
ETIOLOGIA TOXIC-METABOLIC
Tratament medical:
o antibiotic
o specific toxicologic
o echilibrare metabolic,
hidro-electrolitic
o hormonal
o etc
TRATAMENT - ALTE MANEVRE
o sonda gastric
o sonda urinar
o meninerea confortului termic
o nursing
TRATAMENT
NGRIJIREA PE TERMEN LUNG
o nutriie
o toaleta bronic
o profilaxia / tratamentul escarelor
o profilaxia / tratamentul infeciilor
o profilaxia trombozei venoase profunde
o kinetoterapie

COMA IN CONTEXT TRAUMATIC
RECAPITULARE
o suspiciune de leziune a coloanei cervicale
o imobilizare
o imagistic
o manevre interzise
o suspiciune de fractur de baz de craniu
o clinic
o manevre interzise
DIAGNOSTIC DIFERENIAL - ETIOLOGIC
PRIORITIZAREA INVESTIGAIILOR SI ORIENTAREA
TERAPIEI
clinic etiologie
toxic-metabolic
etiologie
neurologic
debut progresiv brusc
pupile izocore anizocore
reflex fotomotor prezent absent
alte reflexe de trunchi prezente absente
semne de focar absente prezente
DIAGNOSTIC DIFERENIAL AL COMEI
o sindromul locked in
o mutism akinetic
o convulsii inaparente / status post-critic
o reacia psihogen

EVOLUIE
o deces
o stare vegetativ
o recuperare functional parial
o recuperare complet
PROGNOSTIC
FAVORABIL
o cauzele toxic-metabolice
o reversibile
o intoxicaiile
o metabolice
o post-hipoxice

NEFAVORABIL
o leziuni structurale
o cerebro-vasculare
o post-traumatice
o reflexele de trunchi
cerebral absente
o vrsta

OBIECTIVELE CURSULUI
1. Recunoaterea strii de com
2. nsuirea modului de evaluare a pacientului
comatos
3. Recunoaterea semnelor de gravitate
4. Orientarea etiologic
5. Cunoaterea principiilor de tratament