Fobia sociala (Social Phobia)

Tuturor ne-a fost fric la un moment dat de ceva anume; unii se tem de
ntuneric, altora le este fric s zboare cu avionul sau s noate, alii se simt copleii de
teama de insecte, gndaci sau murdrie. Foarte muli dintre noi am experimentat team
la un examen sau cnd a trebuit s mergem la doctor pentru a ni se face o injecie sau o
mic intervenie chirurgical. E greu s te stpneti i s nu te cuprind teama atunci
cnd stai n sala de ateptare, moment n care timpanele i sunt inundate de zgomotul
frezei dentistului i tii c tu eti urmtorul pe scaunul lui. ( Mitrofan L., 2010)
Termenul de fobie provine din grecescul phobos care semnific fug, dar i de
la zeul grec Phobos care putea provoca teroare si panic dumanilor si i se refer la
team iraional i persistent fa de o persoan, un obiect, situaie, senzaie sau stimul.
Fobia este o fric puternic, iraional nsoit de manifestri psiho-fiziologice
care se declaneaz n prezena unui anumit stimul (obiect, animal, persoan) sau ntr-o
anumit situaie, fric care afecteaz ntreg comportamentul i conduita persoanei i
care pe termen lung poate duce la inadaptare pe plan interpersonal, profesional sau
social. Individul nu i poate explica sau nelege fobia i nu are control asupra reaciilor
sale invadate de team. (Mitrofan L., 2010)
Persoanele care sufer de fobie social au tendina de a crede despre ceilali c
sunt foarte abili n public i c ei nu sunt. Micile greeli pe care le fac le par exagerate.
Mai mult, n permanen sunt motivai de dorina de a crea o impresie favorabil asupra
celor din jur.
Cele mai comune simptome fizice sunt mbujorarea, transpiraia abundent,
tremuratul, dificultile de vorbire, blbitul, palpitaiile, dificultile de respiraie,
dificultile de concentrare, greaa sau alte disconforturi digestive.
Pe lng aceste simptome, persoanele care sufer de fobie social dezvolt
o serie de temeri ca cea de a vorbi, de a privi, de a mnca n public, de a fi analizat, de
reaciile interlocutorului, de singurtate, de a nu putea comunica o informaie, de a nu fi
ridicol, de a nu fi respins.
Este normal s ne temem de primejdii concrete, problema apare atunci cnd ne
temem de primejdii imaginare care sunt n mintea noastr.
Sentimentele ncercate de pacient sunt stnjeneala, penibilul, disconfortul. Pe
lng acestea se mai adaug i preocuparea obsesiv de a se feri sau ascunde, ceea ce
inevitabil ajunge s bat la ochi.
Aceste temeri i pot mpiedica n anumite zile s mearg la munc, la coal sau
n orice alte locuri unde tiu c vor experimenta acele sentimente de stnjeneal.
Dependena de ceilali, neajutorarea i nesigurana conduc la afectarea stimei de sine,
fobia social fiind nsoit adesea i de depresie.
Tulburarile apar de obicei in copilarie sau in pre-adolescenta, rareori dezvoltandu-se
dupa varsta de 25 de ani. Femeile sunt mult mai predispuse acestui gen de dereglare.
Numarul femeilor care sufera de fobie sociala este aproximativ dublu fata de cel al
barbatilor.
Unul din factorii de risc este cel genetic. Mai exact, s-a constatat ca persoanele
cu fobie sociala au mai multe rude timide sau care sufera de fobie sociala.
Apoi, un alt factor de risc este reprezentat de situatiile de viata in care pacientii
au fost umiliti sau pusi in situatii jenante. Ei incep sa se teama de astfel de situatii pe
viitor si tind sa le evite, ceea ce le va induce o frica din ce in ce mai intensa.
Un al treilea factor pe care il putem include aici este stilul de gandire al
persoanei. Aici se poate aminti de autoevaluarea negativa (sunt incapabil/a, prost/a, nu
merit); de supozitiile cu caracter conditional (daca fac asta ce va gandi sau daca spun
asa va crede ca) si regulile rigide pe care persoana respectiva si le impune. Toti acesti
factori apar pe fondul anxietatii si a stimei de sine scazute, care automat genereaza
ganduri negative.
Fobia sociala este a treia cea mai raspandita tulburare psihica in Statele Unite ale
Americii (Kessler et al., 1994) si, folosind criteriul DSM-III-R (APA, 1987), estimam
ca raspandirea vietii s-a intins de la 7% la 16% (Kessler et al., 1994; Wacker et al.,
1992). Desi, dupa definitie, fobia sociala implica suferinta simptomatica si deteriorare
functionala (APA, 1987,1994), sunt stiute putine despre impactul simptomelor fobiei
sociale sau consecventa deteriorarii functionale asupra unei perceptii individuale a
propriei vieti.
Nu exista date publicate despre impactul fobiei sociale asupra propriei perceptii
despre calitatea vietii. Totusi, calitatea vietii este deosebit de importanta de examinat la
persoane cu fobie sociala datorita cronicitatii sale, deteriorarii asociate cu socialul,
functionarii ocupationale si educationale (Liebowitz et al., 1985; Reich et al., 1994;
Schneier et al., 1994; Turner et al., 1986) si ideatiei suicidale (Amies et al., 1983; Cox
et al., 1994).
Reanalizari recente ale datelor ECA au aratat rate ridicate a dependentei
financiare, a ideatiilor suicidale, comorbiditatii pe durata vietii cu alte tulburari majore,
tratamentului medicamentos si ratei maritale scazute la persoane cu fobie sociala
comparativ cu cei fara nicio tulburare psihiatrica (Schneier et al., 1992).
Intr-un studiu empiric tipic al fobiei sociale, se gasesc de obicei masuri de auto-
raport, de comportament si de clinica (e.g. Heimberg et al., 1990), cu incursiuni
ocazionale in psihofiziologic (e.g. Hoffman et al., 1995) sau domenii de procesare a
informatiei (e.g. Mattia et al., 1993). In timp ce strategia multimetodica reprezinta o
abordare conceptuala interesanta pentru a capta un numar mai mic de constructe,
interpretarea datelor este adesea complicata de descoperirile inconsistente despre
masuri. Un studiu adreseaza aceasta problema prin efectuarea unei analize de factor a
unui numar mare de masuri folosite in mod obisnuit in cercetarea asupra fobiei. S-a
emis ipoteza ca masurile ar atinge trei constructe de baza:frica, evitare si psihopatologie
nespecifica/afect negativ (Ipoteza ulterior confirmata).
Interesul in fenomenologie si tratarea fobiei sociale a crescut cu recunoasterea ca
este o tulburare foarte raspandita ce cauzeaza suferinta semnificativa si deteriorare
functionala la pacientii afectati. Cartea Fobie sociala: Perspective clinice si de
cercetare este un volum binevenit, bine scris ce furnizeaza o revizuire actuala a gandirii
actuale a acestei tulburari importante.
Cercetari empirice despre natura si tratarea tulburarilor de anxietate au loc in
multe locuri din jurul lumii. Totusi, in ciuda confirmarii DSM-IV (Asociatia de
Psihiatrie Americana [APA], 1994) a necesitatii pentru a considera factorii culturali in
formularea cazului, cercetatorii se opresc rar pentru a discuta daca esantioane de
pacienti diagnosticati cu aceeasi tulburare din tari departate din punct de vedere
geografic sau cultural sunt echivalente. Cultura este o problema centrala in determinarea
generalizarii descoperirilor cercetarii si este focarul acestui raport.
Sunt multi cercetatori implicati in studiul fobiei sociale. Cum s-a vorbit informal
de-a lungul timpului, cercetatorii au devenit ingrijorati ca ar putea exista diferente
subtile intre pacientii care au participat la studiile in laboratoarele acestora din Statele
Unite, Suedia si Australia. Astfel, si-au stabilit sa compare pacienti din fiecare centru
de-al lor pe baza caracteristicilor demografice, masurilor fobiei sociale si constructelor
asociate ce au fost administrate comun de cele 3 centre.
Pentru problema daca fobia sociala este boala sau iluzie Dewar si Stravynski au
analizat statutul recent al cercetarii neurobiologice in fobia sociala. Acest lucru este
oportun pentru perspectiva dezbaterii in crestere despre diferentele si asemanarile intre
anxietate si normalitate, anxietate si depresie, dar de asemenea si intre subsindromurile
anxietatii. Ce deosebeste aceasta analiza de altele recente este atitudinea ezitanta fata de
o cercetare ce a fost dusa la bun sfarsit.
Cateva comentarii despre validitatea diagnosticului sindromului de fobie sociala
sunt garantate. Este adevarat, cum evidentiaza si autorii, ca anxietatea sociala a fost
inclusa tarziu in sistemul de clasificare. Acest lucru mereu ridica banuieli ca prabusirea
vechiului concept de nevroza anxioasa ar fi putut fi cu un pas mult prea inainte.
Comorbiditatea extensiva a tulburarilor de anxietate, in general, si a fobiei sociale, in
special, este uneori folosita pentru a sustine acest argument. S-ar putea spune ca avem
de a face cu un proces de anxietate obisnuit ce se manifesta in diferite moduri. Cautarea
pentru neurobiologic, psihologic si specificitatea tratamentului pentru acest sindrom
este prin urmare crucial din punct de vedere nosologic.
Persoanele ce sufera de fobie sociala sunt chinuite de potentialul risc de a
actiona intr-un mod inadecvat sau de a arata semne evidente de nervozitate cu rezultate
de rusine sau umilinta. Situatiile cum ar fi vorbirea, scrierea, mancatul sau bautul in
public sunt de obicei temute, si situatiile de interactiune cum ar fi petrecerile, adunarile
sociale si conversatiile cu straini pot deveni de asemenea problematice. Temerile sociale
se pot extinde la o gama larga de situatii, dar pot fi de asemenea limitate la cadre
specifice cum ar fi discursul public formal. Subtipul generalizat al fobiei sociale, un
descriptor al persoanelor ce se tem de multe lucruri sau chiar de majoritatea situatiilor
sociale, a fost introdus in DSM-III-R. Restul fobiei sociale a fost adesea mentionata
ca fiind negeneralizata, dar multe alte etichete de subtipuri au fost discutate in
literatura fobiei sociale, cum ar fi tipurile circumscrise, performante si limitate
interactional.
Fobia sociala de obicei incepe intre adolescenta timpurie si cea tarzie si apoi
poate urma un curs destul de stabil, perseverent de-a lungul vietii daca nu este tratata.
Tulburarea este asociata cu deteriorare in domeniile vitale ale vietii de zi cu zi, cum ar fi
functionarea ocupationala/academica si familiala, relatiile si activitatile sociale.
Persoanele cu fobie sociala, in special cei cu subtipul generalizat, arata de cele mai
multe ori un grad foarte ridicat de comorbiditate cu alte anxietati si tulburari afective, la
fel si cu abuzul de alcool. De obicei, fobia sociala preceda izbucnirea conditiilor
comorbide.
Epidemiologia fobiei sociale este un subiect important din mai multe motive.
Fobia sociala a fost recunoscuta in ultimii ani ca o problema publica de sanatate
semnificativa. Ca alte tulburari de anxietate, este o sursa de suferinta individuala si de
costuri mari de societate. Din punct de vedere sociodemografic datele ar putea contribui
la o intelegere mai buna a caracteristicilor si a factorilor de risc asociate cu fobia
sociala. Diferite subtipuri ale fobiei sociale ar trebui de asemenea considerate in acest
context deoarece subtipurile pot diferi in ceea ce priveste etiologia si raspunsul la
tratament ce poate afecta selectia terapiei si strategiile de prevenire. De asemenea,
merita sa se examineze generalizarea temerilor sociale specifice in comunitate pentru a
se putea contura fobia sociala de anxietatea sociala ce sta in gama normala.
Pentru sociofobi, modul vulnerabilitatii devine activ in situatiile sociale.
Schemele acestora le definesc ca fiind defecte si lipsite de resurse pentru a intalni cereri
sociale. Situatiile sociale sunt interpretate ca provocari sau confruntari in care acestia
sunt supusi riscului de a arata semne de vulnerabilitate sau slabiciune.
Hipersenzitivitatea schematica de a trata indica ca ar putea proteja eul vulnerabil de
minele terestre percepute de interactiunea sociala. Totusi, schemele sociofobilor
supraestimeaza vulnerabilitatea acestora si confirma asteptarile lor de evaluare negativa.
Thus Beck a emis ipoteza ca vulnerabilitatea evaluarilor negative este
constructul primar in reprezentarea cognitiva a sociofobilor despre sine in situatiile
sociale. Ca un rezultat al acestor scheme proprii, sociofobii proceseaza informatia
sociala intr-un mod diferit fata de cei care nu sufera de fobie sociala.
Functia primara a schemelor este de a ghida procesarea informatiei. Schemele
despre sine ale sociofobilor ar trebui sa faciliteze aspectele procesarii situatiilor oficiale
ce au o consistenta schematica. Un numar de studii sugereaza ca persoanele anxioase
social proceseaza informatia intr-o maniera ce confirma parerea lor despre sine in
situatiile sociale. Persoanele anxioase social isi subestimeaza performanta in
interactiunile sociale, desi ei sunt capabili de a face evaluari precise ale performantei
altor persoane (Clark & Arkowitz, 1975). Ei prezinta un exces de feedback negativ (O
Banion & Arkowitz, 1977) si vad feedback-ul mai negativ decat persoanele nonanxioase
(Smith & Sarason, 1975).
Schemele pot distruge procesarea informatiei irelevante si discrepante. Cateva
aspecte ale interactiunii sociale nu esentiale pentru evaluarea vulnerabilitatii, cum ar fi
informatia despre partenerul de interactiunem pot fi ecranate de persoanele anxioase
social. Subiectii anxiosi social nu arata o preferinta pentru partenerii de interactiune
similari, fata de cei nesimilari (Heimberg, Acerra & Holstein, 1985), un fenomen ce a
fost demonstrat in mod repetat la subiecti nonanxiosi (Byrne, 1971). Ei de asemenea pot
reapela la mai putine auto-descoperiri ale partenerilor lor decat subiectii nonanxiosi ce
urmeaza o interactiune heterosociala (Hope, Heimberg & Klein, 1990). Totusi
informatia despre partenerul de interactiune poate sa nu fie esentiala pentru evaluarea
unei performante sociale a unei persoane, aceasta strategie de procesare poate pune
persoanele anxioase social in dezavantaj in timpul interactiunilor sociale si pot creste
probabilitatea ca temerile lor de evaluare negativa pot deveni realitate (Heimberg,
Acerra & Holstein, 1985; Hope et al., 1990).
Evidenta indica faptul ca genetica joaca un rol substantial in achizitionarea
tulburarilor de anxietate (Rutter et al., 1990) si a inhibitiilor sociale (Kagan, Snidman,
Julia-Sellers & Johnson, 1991; Tellegen et al., 1988). De ani de cercetare extensiva cu
familii si copii, Mussen, Conger si Kagan (1974) au descoperit ca unii copii sunt nascuti
cu sisteme nervoase hipersenzitive ce le cauzeaza praguri scazute de anxietate si frica,
totusi, sprijinul parental si educatia timpurie sunt variabile importante in determinarea
gradului lor de inhibitie sociala la stadii mai tarzii. Interactiunea dintre genetic si
parental este evidenta intr-un studiu condus de Krohne si Hock (1991). Autorii au gasit
o stransa corelatie intre nivelele de anxietate ale mamelor si fiicelor, si atunci cand
lucreaza impreuna pentru a rezolva o problema, trasaturile de anxietate ridicate ale
fetelor au aratat un comportament mai restrictiv si controlat al rezolvarii de probleme.
Dincolo de notiunea ca antecedentele de mediu contribuie la achizitionarea fobiei
sociale, Pst (1987) a descoperit ca peste 70% dintre participantii la cercetarea lui au
indicat credinta ca ei si-au dezvoltat anxietatea prin conditionare si modelare. S-a
speculat ca avertizarile parentale si instructiunile excesive ar putea fi variabile ce
contribuie la achizitionarea inhibitiei sociale. In plus, a fost de asemenea sugerat faptul
ca copiii invata comportamente anxioase de la raspunsurile anxioase ale parintilor la
anumite situatii.
In final, in aceasta lume ce se schimba in mod alert, Internetul si serviciile
automatizate, cum ar fi gazolina si casierul bancar mecanizat, reduc rapid necesitatea de
a interactiona cu ceilalti, posibil cauzeaza la oameni izolarea si inhibarea sociala.
Aceasta idee este sustinuta de un studiu condus de Kraut et al (1998), care a urmarit 169
de persoane in timpul primilor lor doi ani de folosire a Internetului. Rezultatele au
indicat ca folosirea Internetului a redus implicarea sociala a participantilor cu prietenii si
familia si le-a crescut depresia si singuratatea.
Astfel, achizitionarea fobiei sociale poate fi produsul a mai multor variabile
imbinate diferit. Gabbard (1999) a descris cel mai bine relatia dintre genetica si mediu
cand a stabilit ca efectele genelor sunt exprimate in interactiune si in reactia cu
experienta. Este posibil copiii sa mosteneasca anxietatea de la parinti, ce au consolidat
atunci aceasta frica modeland comportamentul anxios. Prin urmare, rezulta ca genetica,
tipul si cantitatea educatiei si instructiunile parentale primite de copil si trendurile
sociale, toate interactioneaza pentru a juca un rol in dezvoltarea si mentinerea acestei
tulburari.
Din multitudinea modelelor cognitive sau/si cognitiv-coportamentale existente
le-am ales pe cele trei care ni s-au prut c integreaz cel mai bine informatiile
experimentale si datele clinice si care totodat constituie baza optim pentru construirea
unei interventii terapeutice.
Modelul lui Beck (1985). Primul si cel mai influent model pentru tulburrile
anxioase n general si pentru fobia social a fost elaborat de Beck, Emery si Greenberg
(1985). Beck consider ca subiectii cu fobie social prezint convingeri disfunctionale
despre ei nsisi si despre modul n care trebuie s se comporte n situatii sociale.
Convingerile disfunctionale privesc n principal trei aspecte: standarde de performant
social extrem de ridicate (Nu trebuie s art nici un semn de slbiciune), convingeri
conditionale privind evaluarea social (Dac gresesc ceilalti m vor respinge) si
convigeri absolute despre sine (Sunt inadecvat).
Odat declansate de o situatie social, aceste convingeri contribuie la mentinerea
fobiei sociale printr-un mecanism implicnd o serie de nlntuiri asemntoare unui cerc
vicios. Atunci cnd se afl ntr-o situatie pe care o percepe ca fiind ameninttoare un
subiect cu anxietate social va resimti un set de simptome fiziologice si
comportamentale de tip anxios, pe care le va interpreta ca dovada propriei incompetente
sociale. El/ea se vor concentra n continuare numai asupra modificrilor interne, care
vor interfera semnificativ cu abilitatea de a procesa si de a rspunde stimulilor sociali.
Acest tip de comportament poate antrena modificarea atitudinii celor din jur, care devin
mai rezervati, mai putin prietenosi fat de fobicul social, confirmndu-i temerile. Chiar
dac anturajul nu-si schimb atitudinea, distorsiunile interpretative l fac pe subiect s
identifice elemente critice acolo unde ele nu exist. n concluzie, printr-o disfunctie
cognitiv care face ca atentia s se focalizeze pe stimuli provenind de la propria
persoan sau de la altii, fobicul social va detecta numai acele aspecte ale
comportamentului su sau al altora pe care le poate interpreta ca dovezi ale unei
evaluri sociale negative. Beck (1985) precizeaz c spre deosebire de alti fobici
consecintele redutate de subiect (o performant public nesatisfctoare) se pot produce
tocmai din cauza preocuprii excesive n legtur cu posibilitatea ca ele s apar.
n modelul fobiei sociale propus de Clark si Wells (1985), autorii subliniaz
importanta modificrii atentionale care intervine atunci cnd fobicul social si nchipuie
c este n pericol de a deveni tinta unei evaluri negative din partea celor care l
nconjoar. n acest moment atentia sa este deturnat de la mediu ctre propria persoan.
Aceast auto-focalizare duce la cresterea constiintei rspunsurilor anxioase redutate si
interfer cu procesarea informatiilor privitoare la situatie si la comportamentul
celorlalti. n plus, fobicul social pare s utilizeze informatiile interoceptive pentru a
construi imaginea (negativ) pe care si imagineaz c o mprtseste anturajul despre
el. Clark si Wells sugereaz c fobicul social se va angaja n comportamente despre care
crede ca vor contribui la diminuarea riscului unei evaluri negative. Printre aceste
comportamente cele mai frecvente sunt evitarea contactului vizual, a unei mbrcminti
excentrice, s repete n gnd ntrebrile care i se pun, etc. Aceste comportamente de
sigurant fac fobicii s evite infirmarea credintelor lor nerealiste, mai mult cresc sansa
producerii comportamentelor si consecintelor temute; de exemplu, o persoan care si
repet n gnd ntrebrile care i sunt adresate are mai multe sanse s par n ochii
celorlalti ca bizar sau neatent.
La nivelul schemelor disfunctionale profunde autorii identific trei aspecte:
credinte de baz (Sunt slab, Sunt ridicol, etc.), presupuneri conditionale (Dac
transpir sunt demascat ca incompetent, Dac mi tremur vocea, vor sti c sunt
fricos) si reguli rigide de performant social (Trebuie s i domin, Nu am voie s
rosesc).
Rapee si Heimberg (1997) au propus un model asemntor celui dinainte,
conform cruia o situatie social va antrena o serie de procese care genereaz si mentin
anxietatea social. Astfel, atunci cnd un pacient se gseste ntr-o situatie social sau
doar o anticipeaz, el si va construi reprezentri mentale privind nftisarea si/sau
comportamentul su asa cum crede el c ar fi vzut de ceilalti. Aceste reprezentri
mentale sunt bazate pe o multidudine de input-uri, cum ar fi informatii recuperate din
memoria de lung durat (amintiri legate de aspectul general, experimentarea anterioar
a unei situatii, etc.) stimuli interni (de exemplu, simptome fizice) si stimului externi (de
exemplu, feed-back-ul provenind de la un auditoriu). Resursele atentionale sunt alocate
unor aspecte caracteristice ale imaginii de sine n legtur cu situatia si n general
potential negative (de exemplu: vocea, nrositul, etc.) si, de asemenea, monitorizrii
stimulilor externi potential ameninttori cum este evaluarea negativ (ridicatul
sprncenelor, ncretitul fruntii, semne de plictiseal, etc.). Pe lng acest fenomen al
alocrii atentiei fat de reprezentrile mentale ale propriei persoane si a amenintrilor
externe, cei care prezint o anxietate social vor formula predictii privind standardul
dup care auditoriul ar evalua o situatie dat.
Ulterior are loc o un proces de comparare ntre reprezentrile mentale ale
propriei persoane asa cum ar fi ea vzut de ceilalti si presupusul standard al acestora.
Discrepanta dintre ele determin perceperea unei probabile evaluri negative din partea
celor de fat si totodat consecintele sociale ale acestei evaluri. Evaluarea negativ
previzionat duce la cresterea anxiettii cu tot cortegiul de fenomene fiziologice,
cognitive si comportamentale, care la rndul su va influenta reprezentarea individului
asupra propriei aparente/comportament si cercul vicios este din nou declansat.
Din cele prezentate rezult c teoriile cognitive ale anxiettii consider c
disfunctiile procesrii informationale joac un rol crucial n dezvoltarea si mentinerea
tulburrilor anxioase. Elementul fundamental n mentinerea acestor manifestri l
constituie o disfunctie de selectie privind amenintrile potentiale. Aceast disfunctie
intervine probabil la toate nivelele procesrii informatiei. Primele nivele care implic o
procesare n paralel, involuntar si neconstient, asa cum este necesar n identificarea
amenintrii sunt numite nivele de procesare automat, iar stadiile ulterioare care
solicit o procesare serial, intentional, constient, cum ar fi atribuirea unui sens si
analiza semantic sunt numite nivele de procesare controlat sau
strategic (Schiffrin, 1977). Cercettorii au descoperit n tulburrile anxioase o
disfunctie de selectie privind informatiile n legtur cu stimulii cu caracter ameninttor
la nivelul atentiei, memoriei si a interpretrii (Mansell, 1999). Se consider c alocarea
atentiei implic n primul rnd procese automate n timp ce memoria si interpretarea
evenimentelor implic ambele tipuri de procese, automate si strategice. Unii
autori (Mathews, 1994, Beck, 1997) au sugerat c natura disfunctiei este diferit n
functie de nivelul procesrii la care se produce. Ei sugereaz c anxiosii se
particularizeaz printr-o vigilent excesiv la stimulii ameninttori la nivelele automate
ale procesrii si o evitare a acestor stimuli la nivelele strategice tardive.
nainte de a trece n revist dovezile privind aceste disfunctii n fobia social, este
important de notat c studiile privind atentia si memoria n tulburrile anxioase au
adoptat paradigme provenind din psihologia cognitiv experimental. Studiile privind
disfunctiile de interpretare au fost inspirate n principal de proceduri folosite de
psihologia cognitiv social.
Att modelul lui Beck (1985) ct si cel al lui Rapee si Heimberg
(1997) sugereaz ca anxiosii sociali prezint o procesare preferential a informatiei
ameninttoare, altfel spus hipervigilent la amenintri. Dup Clark si Wells
(1995) hipervigilenta la stimuli interni cu caracter ameninttor (auto-centrare) pe care
o prezint fobicii sociali poate duce la evitarea stimulilor externi ameninttori (mediul
social).
Existenta unei disfunctii atentionale n legtur cu stimulii ameninttori n cazul
fobiei sociale a fost demonstrat n mai multe studii (o trecere n revist n Teodorescu,
1999). Paradigme experimentale diferite au fost folosite pentru a explora alocarea
resurselor atentionale, felul n care indivizii si divid atentia n sarcini complexe,
ncercnd astfel s evidentieze o alocare preferential a atentiei ctre stimulii cu caracter
ameninttor. Paradigmele cele mai utilizate sunt testul Stroop, testul proba punctului
si sarcini de decizie lexical si de decizie categorial.
Primele studii publicate au folosit o versiune modificat a testului Stroop. n
versiunea original subiectii sunt solicitati s numeasc culoarea cernelii cu care sunt
scrise diverse cuvinte uneori nume de culori. Subiectii sunt instruiti s ignore continutul
cuvntului si s se concentreze numai asupra culorii. Pentru cercettori variabila
interesant este timpul de latent, adic timpul necesar pentru a numi culoarea fiecrui
cuvnt. Latente de rspuns ndelungate indic faptul c sensul cuvntului interfer cu
procesul de identificare a culorii. Folosind o versiune modificat a testului Stroop, Hope
(1990) a prezentat unui grup de subiecti cu fobie social si unui al doilea cu tulburare de
panic substantive cu continut social sau fizic ameninttor si cu continut neutru.
Pacientii au fost solcitati s numeasc culoarea cu care sunt scrise cuvintele. Fobicii
sociali au ntrziat atunci cnd a fost vorba despre cuvinte cu continut de amenintare
social, iar pacientii cu o tulburare de panic au numit cu o latent mai mare culoarea
folosit pentru cuvintele cu continut ameninttor fizic. Aceste rezultate au fost
interpretate ca o dovad privind procesarea preferential a cuvintelor cu continut
ameninttor specific pentru fiecare grup de pacienti. Mattia (1993) a observat acelasi
fenomen atunci cnd a comparat un grup de fobici sociali cu un grup de subiecti
sntosi folosind cuvinte cu continut social ameninttor si, de asemenea, o reducere
semnificativ a latentei rspunsului dup o interventie terapeutic cognitiv-
comportamental sau dup un tratament cu fenelzin.
Testul probei punctului presupune prezentarea scurt timp (500ms) de perechi
de cuvinte pe ecranul computerului. n studiile privind tulburrile anxioase unul dintre
cuvintele unei perechi are un continut ameninttor, iar cellalt este netru. Imediat dup
prezentare pe ecran apare un punct pe locul n care nainte a fost unul dintre cele dou
cuvinte. Cnd subiectul percepe punctul apas un buton; atentia de rspuns este
msurat. O latenta mai scurt indica o vigilent crescut fat de cuvntul care a
precedat punctul pe ecran.
Folosind acest test Asmundson si Stein (1994) au artat ca fobicii sociali sunt
hipervigilenti fat de cuvintele cu continut ameninttor. Fobicii sociali au identificat mai
rapid punctul care fusese precedat de un cuvnt ameninttor, dect atunci cnd fusese
precedat de un cuvnt numind un pericol fizic sau cu un continut neutru. Musa si Lepine
(2001) au obtinut rezultate similare conform crora fobicii sociali sunt hipervigilenti
atunci cnd sunt confruntati cu cuvinte ameninttoare spre deosebire de pacientii cu
tulburare de panic si subiectii din grupul control non-anxios. Pacientii cu o tulburare de
panic sunt hipervigilenti fat de cuvintele cu continut de amenintare fizic. Chen
(1997) la fobicii sociali si Mansell (1999) la studenti cu anxietate social au relevat un
efect de evitare dup expunerea de durat scurt (500 ms) la fete umane (cu valent
pozitiv, negativ si neutr) spre deosebire de obiecte ntr-un test proba punctului.
Autorii nu gsesc nici o modificare a latentei rspunsului, cu alte cuvinte nici un efect
corelat cu valenta fetei. Se poate presupune c fotografiile fetelor constituie un material
mult mai putin ameninttor pentru fobicii sociali si c nu activeaz rspuns tipic
hipervigilent observat la expunerea la cuvinte. ntr-adevr, Mogg si Bradley (1998) au
sugerat c alocarea atentiei spre sau dinspre stimulii ameninttori depinde de valoarea
amenintrii exprimate de acei stimuli. Informatii moderat sau intens ameninttoare
angajeaz resurse atentionale si duce la o vigilent atentional. Pe de alt parte, stimulii
de loc sau putin ameninttori sunt evitati sau altfel spus ignorati, neprocesati. Acest tip
de evitare a stimulilor aversivi obisnuiti poate ajuta nu numai la mentinerea atentiei
asupra sarcinilor curente dar serveste si ca un mecanism regulator, ajutnd la mentinerea
unei dispozitii afective pozitive.
Veljaca si Rapee (1998) au propus un experiment asemntor testului probei
puncului n msura n care manipularea lor implic divizarea resurselor atentionale si
disfunctia atentional se reflect n stimularea performantei. Ei au cerut subiectilor s
observe un auditor simultan pentru semne pozitive (zmbete, dat aprobator din cap) si
negative (cscat, privitul ceasului) pe msur ce progreseaz n prezentarea unei
cuvntri. Subiectii cu anxietate social au detectat semnele negative cu mai mult
acuratete dect semenele pozitive, n timp ce subiectii sntosi au avut o reactie
contrar.
Sarcinile de decizie lexical si de decizie categorial constituie paradigme foarte
asemntoare, utile pentru evaluarea alocrii resurselor atentionale. Subiectilor li se
prezint un sir de litere care formeaz fie cuvinte fie o nsiruire de silabe fr sens.
Sarcina subiectului este s indice dac sirul reprezint un cuvnt sau nu apsnd pe un
element din tastatura unui computer. n testele de decizie categorial subiectii sunt
solicitati s hotrasc dac un cuvnt apartine sau nu unei anumite categorii semantice
(de exemplu, Acest cuvnt se refer la un animal?). Examinatorul msoar latenta de
rspuns si se presupune c, datorit nclinrii atentionale spre amenintare la subiectii cu
o tulburare anxioas, anumite cuvinte vor interfera cu sarcina si vor duce la ncetinirea
rspunsului.
ntr-un studiu folosind decizia lexical si categorial, Clotre si col. (1995) au
gsit c fobicii sociali au dificultti n a hotr pentru cuvintele cu continut de
amenintare social si nu prezint modificri atunci cnd este vorba de cuvinte cu
continut neutru sau pozitiv, n timp ce cei din grupul control nu au prezentat nici o
modificare indiferent de cuvnt. Aceste rezultate sugereaz c procesarea stimulilor cu
caracter ameninttor interfer si cu procesri cognitive mai elaborate.
Amir (1998) a investigat procesarea automat si strategic a cuvintelor cu continut
ameninttor si neutru la fobici sociali si la subiecti non-anxiosi. Subiectilor li s-au
prezentat fraze care se terminau fie cu homografe fie cu non-homografe si apoi li s-a
cerut s decid asupra cuvntului stimul care urma dup fraz. Un timp de latent mai
ndelungat dup o fraz care se incheia cu un homograf poate semnifica activarea
sensului ameninttor al homografului. Investigatorii au variat timpul dup care era
prezentat cuvntul stimul: fie imediat, 100 ms dup fraz, fie mai trziu, 850 ms dup
propozitie. Se presupune c un timp de prezentare scurt permite numai o procesare
rapid, automat, n timp ce o prezentare mai lung permite o procesare mai elaborat,
strategic. Fobicii sociali au rspuns mai lent la cuvinte stimul (de exemplu,
neprietenos) care urmau dupa o fraz terminat cu un homograf cu un sens de
amenintare social, dar numai atunci cnd timpul dup care a fost prezentat este scurt.
Atunci cnd timpul a fost mai ndelungat s-a observat un comportament contrar: fobicii
sociali au prezentat un rspuns mai rapid la cuvinte stimuli care au urmat dup un
homograf cu un sens social semnificativ dect dac urmau dup un homograf cu un sens
non-social. Subiectii control nu au prezentat procesri diferite n nici una dintre
situatiile experimentale. Foa (1996) sustine c aceste rezultate sustin teoria vigilent-
evitare n procesarea informatiei n tulburrile anxioase. Latente de rspuns crescute fat
de homografi ameninttori semnific activarea initial la sensul ameninttor (si deci
interferenta), n timp ce o latent de rspuns scurt la un timp prelungit de prezentare
sugereaz o inhibare ulterioar a sensului. Lipsa oricrei modificri la grupul control
sugereaz c sensul ameninttor nu a fost activat.
Teoriile cognitive ale anxiettii sugereaz existenta unei disfunctii la nivelul
memoriei, adic o mai bun mobilizare a informatiei cu continut ameninttor specific.
Studiile privind fobicii sociali au dus la rezultate neconcludente.
Pentru investigarea memoriei n fobia social au fost utilizate teste privind att
memoria implicit ct si memoria explicit. Testele de memorie explicit solicit
subiectul s caute n memorie; sunt sarcini de amintire liber, stimulat sau de
recunoastere si se presupune c implic o procesare strategic. Testele de memorie
implicit evalueaz memoria subiectului n mod indirect folosind un alt tip de sarcin.
Se presupune c memoria implicit solicit o procesare automat, non-constient.
Sarcinile pot implica completarea unui fragment, decizie lexical, rezolvarea unei
anagrame, etc. ntr-o serie de studii asupra memoriei explicite (amintire liber si
recunoastere) si a memoriei implicite (completare de cuvinte), Rapee (1994), nu a gsit
la o fobicii sociali nici o modificare fat de cuvinte cu continut de amenintare social,
comparativ cu un grup control. Datele obtinute de Clotre (1995) si deLundh
(1997) confirm rezultatele de mai sus si infirm existenta unei disfunctii mnezice n
fobia social.
Totusi Lundh (1996) a gsit o modificare la nivelul memoriei la fobici sociali n
comparatie cu subiecti sntosi la prezentarea de fete umane relevante dar numai n
conditii particulare de ancodare. Subiectii au fost mai nti ntrebati s trieze fetele ca
acceptabile sau critice, apoi li s-a cerut s realizeze o sarcin de rcunoastere
neasteptat. Fobicii sociali au prezentat o tendint de a recunoaste mai mult fetele
critice, n timp ce subiectii sntosi au prezentat o tendint invers.
Presupunearea c ancodarea poate juca un rol determinant n investigarea
disfunctionalittii de memorie pare s fie confirmat de rezultatele studiului lui Mansell
si Clark (1999). Ei au solicitat subiectii cu anxietate crescut si sczut s coteze
adjective definind trsturi n trei moduri: prerea publicului (Ct de bine descrie acest
cuvnt prerea despre Dvs. a cuiva care v cunoaste sau care tocmai v-a ntlnit?)
prerea personal (Ct de bine v descrie acest cuvnt?) si prerea despre altcineva
(Ct de bine l descrie acest cuvnt pe vecinul Dvs.?). Unei jumtti dintre subiecti li
s-a spus c vor trebui n curnd s tin o cuvntare. Indivizii cu anxietate social
crescut si-au adus aminte mai putine cuvinte exprimnd prerea pozitiv a publicului
despre propria persoan comparativ cu subiectii control, dar aceasta numai dac ambele
grupuri anticipau c vor sustine o cuvntare. Aceasta sugereaz c numai o procedur
specific de ancodare activeaz sensul ameninttor la un nivel suficient nct s interfere
cu procesarea mai elaborat cum este cea care solicit memorizarea.
Teoriile cognitive ale anxiettii (Beck, 1985, 1997, Mathews, 1994) sugereaz
existenta unei disfunctii de interpretare n tulburrile anxioase. Aceast disfunctie
implic procesele de gndire strategice, constiente si pentru investigarea lor sunt folosite
paradigme luate din psihologia cognitiv social.
Diverse studii (Musa, 2000) artau c indivizii anxiosi vor emite mai frecvent
judecti fals pozitive, adic atunci cnd sunt confruntati cu stimuli neutri sau ambigui i
vor interpreta ca ameninttori si vor prevedea un pericol n absenta oricrui stimul real
n acest sens.
Aceste observatii sunt confirmate de practica terapeutic si clinic: fobicii
sociali tind s interpreteze comentarii sau comportamente neutre venind din partea
altora ca exprimnd o atitudine critic, dezaprobarea sau respingerea lor si s considere
c propriiile lor comportamente sunt neperformante. n sfrsit, subiectii cu fobie social
tind s anticipeze c felul lor de a se comporta n public va antrena consecinte sociale
catastrofice.
Tendinta de a interpreta peiorativ propriul comportament a fost dovedit de
numeroase studii. Paradigma cea mai utilizat implic solicitarea fobicilor de a executa
o anumit sarcin (de exemplu, s tin o scurt cuvntare) si apoi s se auto-evalueze si
n acelasi timp s solicite o evaluare independent a calittii performantei folosind
anumiti parametri. Clark (1975) au artat c fobicii sociali evalueaz corect
comportamentul altora dar exagereaz negativ atunci cnd si evalueaz propriul
comportament. Rapee (1992) a confirmat aceste date. Stopa si Clark (1993) au fost
primii care au demonstrat c disfunctia de interpretare gsit n fobia social nu este o
trstur general a tulburrilor anxioase. n studiul lor ei au inclus un grup control de
pacienti anxiosi si au constat c numai fobicii sociali au avut tendinta s-si subestimeze
performanta social comparativ cu evaluarea unui observator.
Numeroase studii confirm tendinta fobicilor sociali s o interpreteze
evenimente ambigui ca fiind negative. De obicei, pacientilor li se prezint scenarii
ambigui si li se cere s ofere o explicatie. Amir (1998) a prezentat scenarii prezentnd
evenimente sociale ambigui unor pacienti cu fobie social, cu tulburare obsesiv-
compulsiv si unui grup control format din subiecti non-anxiosi. Subiectii au fost
solicitati s propun explicatii pentru fiecare scenariu n parte. Spre deosebire de
subiectii cu TOC sau cei non-anxiosi, subiectii cu fobie social au ales explicatii
negative pentru evenimentele ambigui chiar si atunci cnd existau explicatii
pozitive. Constans (1999) a demonstrat existenta unei disfunctii interpretative la
subiectii cu un nivel crescut de anxietate social spre deosebire de un grup de studenti
cu un nivel sczut de anxietate social.
Winton (1995) a investigat acuratetea detectrii emotiilor negative dup
prezentarea scurt a unor diapozitive cu chipuri umane exprimnd diverse emotii.
Diapozitivele cu fete exprimnd emotii negative sau neutre au fost prezentate timp de
60 ms, urmate de o masc. Studentii cu anxietate social au identificat corect mai multe
expresii negative dect grupul control, dar analiza detectrii semnalului a artat c acest
fenomen se explic printr-o disfunctie legat de rspunsurile negative, mai precis de
tendinta de a interpreta ca negativ o expresie fr a fi integrat informatiile disponibile.
Tendinta de a supraestima probabilitatea pericolului poate fi considerat o disfunctie
interpretativ. Lucock (1988) a artat c spre deosebire de un grup control, subiectii cu
fobie social supraestimeaz probabilitatea consecintelor sociale negative si
subestimeaz eventualitatea producerii unor urmri sociale pozitive. Foa (1996) a gsit
c fobicii sociali supraestimeaz probabilitatea si costul (gradul de suferint emotional
consecutiv) consecintelor sociale negative si c acestea pot fi reduse printr-o
interventie cognitiv-comportamental. Spence (1999) a comparat copii cu fobie social
cu un grup de copii non-anxiosi si a constatat c primii tind s anticipeze mai frecvent
evenimente sociale negative si prezint mai multe gnduri negative n sarcini de
evaluare social. Totodat copii cu anxietate social sunt mai putin competenti si
primesc mai putine comentarii pozitive ca urmare a interactiunilor sociale cu egalii lor
non-anxiosi.
Este posibil ca disfunctiile interpretative la adulti s reflecte deficite precoce ale
abilittilor sociale si experiente negative care au fost stocate n memoria de lung
durat. Rapee (1997)sugereaz ca astfel de amintiri sunt activate de fiecare dat cnd un
subiect cu fobie social este confruntat cu o situatie ameninttoare si ele vor influenta
procesarea situatiei contribuind la instalarea anxiettii.
ncepnd cu anii '80 s-au dezvoltat si impus prin studii de eficacitate patru tipuri
de interventii psihoterapeutice: antrenamentul abilittilor sociale, expunerea la stimuli
redutati, managementul anxiettii (relaxare, distractie, etc.) si terapia cognitiv. Fiecare
dintre aceste metode s-a dovedit superioar listei de asteptare si uneori drogurilor, chiar
dac anumite improprietti metodologice, variabilitatea designului, caliatea evalurii
introduc un grad de incertitudine. De multe ori studiile propun programe complexe
asociind elemente din diverse metode sau chiar din toate cele mentionate.
Mult vreme s-a considerat c fobia social este consecinta unui deficit n abilittile
sociale. Unii autori afirm c deficitul ar apare doar la pacientii care prezint o tulburare
de personalitate de tip evitant. Competenta social implic n mare trei aspecte
principale: abilitti expresive, receptive si conversationale. Primele reunesc
comportamente verbale (form, continut, structur, numr de cuvinte, etc.),
comportamente paraverbale (voce, ton, fluent) si comportamente nonverbale (contact
vizual, mimic, pantomim, distant, etc.) Abilittile receptive se refer la atentie,
exprimarea empatiei, perceperea emotiilor s.a. Abilittile conversationale circumscriu
capacitatea de a initia, de a mentine si de a ncheia un schimb verbal. De-a lungul
timpului au fost create si testate programe de nsusire a abilittilor sociale. Un program
standard contine o prezentate a tehnicilor si modelului fcut de terapeut, apoi sunt
discutate diverse situatii (negocierea unui conflict, exprimarea sau primirea unui
compliment sau a unei critici, refuzul, etc.) dup o agend fix sau propus de
beneficiari. O solutie este prezentat de terapeuti apoi prin modelare, repetitie
comportamental, feedback, joc de rol si mai ales temele de realizat in vivo ntre dou
sedinte. Metoda pare a fi dat rezultate n special cu pacientii ale cror abilitti sociale
erau n mod real deficitare si nu doar auto-subevaluate. n toate aceste programe este
greu de apreciat care este componenta activ creia i se datoreaz ameliorarea: nsusirea
abilittilor sociale sau expunerea.
Expunerea la stimuli sociali evitati de fobici presupune o analiz
comportamental extrem de amnuntit pentru a identifica toate situatiile care cresc
anxietatea. Pentru fiecare problem n parte se strng ct mai multe informatii pentru a
putea preciza care sunt aspectele care provoac evitarea. Doar dup aceast faz se
poate construi un program de expunere individualizat. Partea esential a interventiei
const n a convinge pacientul s caute situatiile care evoca stimulul anxiogen si s
rmn n contact cu acesta pn cnd simptomatologia ncepe s diminueze n
intensitate. n formele de fobie generalizat se pot face ierarhii n asa fel nct
programul s nceap cu o situatie suprtoare, dar n care pacientul s poat realiza o
expunere reusit de la primul exercitiu ceea ce l va motiva s continue si va constitui o
dovad a eficacittii metodei. Pentru formele particulare n care expunerea in vivo este
dificil de realizat Marks (1995) propune expunerea n imaginatie folosind audiocasete n
care pacientul descrie n amnunt toate consecintele asa cum le percepe. Caseta este cu
auto-reverse si se repet continuu cel putin o or zilnic pn cnd se instaleaz
habituarea. Ulterior pot fi realizate casete fie cu un continut si mai catastrofic, fie cu alte
situatii care nu au fost evocate n prima. Cu toate acestea terapia nu poate fi considerat
un succes dect atunci cnd s-a produs expunerea n realitate. Dup Marks foarte putini
pacienti necesit mai mult de 6-10 ore etalate n trei pn la sase luni.
Dintre metodele amintite, terapia cognitiv-comportamental de grup dup
principiile sugerate de Heimberg este probabil interventia pentru care dispunem de cele
mai multe date privind eficacitatea. Aceast interventie ncorporeaz expunerea la
stimuli cu continut de amenintare social, restucturare cognitiv si teme de realizat in
vivo. Grupul este constituit din 6-8 pacienti si este animat de doi terapeuti. Terapia se
desfsoar de-a lungul a 12 sptmni, fiecare sedint avnd o durat de trei ore. Grupul
ofer avantajul unui loc relativ securizant n care comportamente sertive pot fi nsusite
si exersate nainte de a fi practicate ntr-un context social natural. Pacientul este
familiarizat cu paradigma cognitiv si ntr-un spirit de colaborare empiric este realizat
formularea de caz. Dup ce pacientul se obisnuieste s repereze gndurile
disfunctionale, sunt analizate situatiile dificile cu care s-a confruntat n ultimul timp. n
cursul expunerii in vitro sunt identificate gndurile disfunctionle si pacientul este ajutat
s dezvolte alternative mai adaptate printr-un proces de restructurare cognitiv.
Exercitiile in vivo valideaz progresul realizat; pot fi utilizate si instrumente speicfice.
Sedinta urmtoare debuteaz cu analiza dificulttilor pe care le-a ntmpinat
beneficiarul n realizarea expunerii. Eficacitatea a fost demonstrat de studii cu grup
control, iar evaluri repetate au dovedit persistenta beneficiilor dup cinci
ani (Heimberg, 1993). Unii specialisti consider c interventiile individuale sunt mai
eficace dect cele n grup (Clark, comunicare personal).
Ca n toate interventiile discutate si n cea propus de Wells si Clark
(1996) elementul fundamental l constituie formularea de caz. Interviul pacientului
permite strngerea de informatii privitoare la gndurile automate disfunctionale,
comportamentele de evitare, simptomele anxioase si la modul n care subiectul se
proceseaz pe sine ca obiect social. Wells precizeaz c acest din urm aspect necesit
explorarea momentelor de auto-constientizare crescut, determinarea modului n care
fobicul consider c simptomele au fost percepute de asistent si, n sfrsit, identificarea
comportamentelor de sigurant legate de o anumit auto-perceptie. Tehnica sgetii
descendente permite strngerea informatiilor necesare completrii modelului si i
ngduie pacientului s sesizeze consecintele unei gndiri disfunctionale. Experimentele
comportamentale constituie unul dintre elementele cheie ale succesului interventiei si de
aceea ele trebuie construite cu mult atentie n asa fel nct s permit invalidarea unora
dintre convingerile maladaptative care caracterizeaz situatia patologic. Temele sunt
utilizate pentru ca pacientul s abandoneze comportamentele de evitare si pentru a-l face
s schimbe focalizarea atentiei dinspre sine ctre exterior n situatiile sociale anxiogene.
Dincolo de strategiile de reatribuire obisnuite Wells si Clark propun utilizarea de
mijloace de nregistrare audio/video pentru a permite beneficiarului comparatia dintre
imaginea de sine si realitate. Este posibil ca acest tip de feedback s contribuie la
corectarea auto-procesrii disfunctionale si s creasc eficacitatea. Trebuie identificate
convingerile care favorizeaz mentinerea tulburrii pentru a putea evita o recdere. n
acelasi scop sunt propuse periodic sedinte recapitulative. Pe ntreg parcursul interventiei
se folosesc instrumente de evaluare.
Pentru moment se pare c expunerea este deosebit de eficace si oricum
superioar placebo. Terapia cognitiv este cel putin la fel de performant. n continuare
sunt necesare studii care s evalueze interventiile comportamentale si cognitive pentru a
identifica ingredientele active, pentru a stabili dac combinarea expunerii cu tehnici
cognitive este superioar fiecreia luat n parte, dac asocierea cu medicamente are
aceleasi efecte ca cele observate n cazul tulburrilor depresive.
Modelele cognitive ale fobiei sociale implica existenta unei disfunctii specifice
in procesarea informatiilor. Persista numeroase intrebari legate de felul in care aceasta
disfunctie interfereaza cu procesele cognitive, daca disfunctia este un un fenomen de tip
trasatura sau stare, daca in fobia sociala domina procesele automate sau cele strategice.
Chiar daca consideratiile teoretice si rezultatele cercetarii nu par intotdeauna relevante
pentru practica clinica, ele influenteaza si este posibil sa continue sa marcheze
strategiile terapeutice.

Referinte bibliografice:
1. Argyropoulos Spilios V., Hood Sean D. & Nutt David J.,. Acta Psychiatrica
Scandinavica, Volume 103, issue 4, Social phobia: illness or illusion?
2. Clark Duncan B., M.D., Feske Ulrike, Masia Carrie L., Spaulding Scott A. , Brown
Charlotte, Mammen Oommen, and M. Shear Katherine,. Depression and Anxiety,
Volume 5, issue 3, Systematic assessment of social fobia in clinical practice
3. Curtis Russell C., Kimball Amy, and Stroup Erin L. Journal of Counseling and
Development, Volume 82, Issue 1, 2004, Understanding and Treating Social Phobia
4. Elting Dirk Taylor, Hope Debra A., Ph.D., and Heimberg Richard G. Depression and
Anxiety, Volume 5, issue 3, 1997, Inter-relationships among measures commonly used
in research on social phobia
5. Furmark T., Department of Psychology, Uppsala University, Sweden. Acta
Psychiatrica Scandinavica, Volume 105, issue 2, Review article. Social phobia:
overview of community surveys
6. Heimberg Richard G., Makris Gregory S., Juster Harlan R.,st Lars-Gran, and
Rapee Ronald M., . Depression and Anxiety, Volume 5, issue 3, Social Fobia: a
preliminary cross-national comparison
7. Hope Debra A., Rapee Ronald M., Heimberg Richard G., and Dombeck
Mark J. Cognitive Therapy and Research, Vol. 14, No. 2, 1990, Representations of the
Self in Social Phobia:Vulnerability to Social Threat
8. Mitrofan L., Dumitrache Sorina D., 2012. Compendiu de fobii
9. Safren Steven A., Heimberg Richard G., Brown Elissa J., and Holle Christian.
Depression and Anxiety, Volume 5, issue 3, 1997, Quality of life in social phobia
10. Turner Samuel M., Stanley Melinda A., Beidel Deborah C., I and Bond
Lloyd . Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment, Vol. 11, No. 3, 1989,
The Social Phobia and Anxiety Inventory:Construct Validity
11. Wittchen H.-U., Fehm L. . Acta Psychiatrica Scandinavica, Volume 108.
Epidemiology and natural courseof social fears and social phobia