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Judetul

Localitatea

C~Wpacient

o=JTITI
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ITLLIJ

Situatii speciale * 1)

SpitaluI

,'Sectia

Nr. inregistrareSC

L-'--J'---J-,,----l--L---l-,,-L---L-,-L-L-L-L-l

Intocmit de:

"

parafa medicului

Internat prin * 3) ,

FOAIE DE OBSERVATIE CLINICA GENERALA


'NUMELE
Data nasterii: ziCD

lunaCD

anCITIJ

Grup sangvin: NB/AB/O;'

Domiciliul lega~: judetul CD Local~tatea


Sect.D Medi~lV!RD Str.. :..:
Resedinta: judetul CD

Localit~tea

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Cetatenle:

Nr.

Roman

Strain' D

Nivel

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Locul de munca

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Greutatea la nastere (nou nascuti) [L[IJ grame


Greutatcala internare (copii 0-1 an)LU:IJ
gr,ame
CNPmam'a
. Ocupatia: fara ocupatiet lj.salariat/z); lucrator pecont propriu (~ FO main=

lunarn

Data externarii:
.

patron (4); agricultor (S); elev/student (6); seiner 0); pensionar (8)

Alergic la:
,
:
Data internarii:
oraITIIJ

:.. .zi IT]

Mediul VIR D Str

Sect. D

Sexul Mzl-

PRENlJMELE

- ,.'~

.
fara studii (1);"C1clu primar

de instruire:

(2); ciclu

gimnazial

(3); scoala

profesionala

scoala postliceala (6); studii superioare de scurta durata (7); studii superioare (8); nespecificat (9)

DIrIIJ

C.I./B"lseria CD

Nr.

StatuI asigurat:

Asigurat CNASD

(4); liceu

(5);
.---.
.U

Certificat nastere (copil)'seriarnNr.o=rI:II]

Asigurare vol~nta~a

CD

Neasigurat D

CD

[I]

Tip asig. CNAS: 1. Obligatorie CAS


2.Facultativa CAS
3.Acord international
4. Card european D
Nr. card european f-1""""'1--'--'--'-1-'-1-'-"'1--'-1---'-,--'-1
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Nr. pasaport
I'
1
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1 1 '1 , 1 1 1 . 1 I' ,1 I' i .,
5. Fonnulare europene 1 I 1 I' I
Nr. card international] . 1~ I"
1 ,I 1 1 1 I I I I

fara bilet internare P); bilet intemare MF (2); bilet intemare Med. Spec. (3); transfer interspit. (4); la cerere (5);
alte (9)
Serie BII I I 1 I I Nr. BII 1 I 1 1 I 1 I I' I 1
.
Criteriu internare *2) CCI ,
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Tipul internarii:

Diagnostic de trimitere:

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Semnatura si parafa'medicului sef~

':;-Semnatura si parafa medicului curant

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Numar ore de ventilatie mecanica.] I


'1nrerven
terventi a. chirurgtcata
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Data si ora inceperii interventiei:


Data si ora sfarsit interventie: ... f .!..

Interventiichirurgicale

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operator II

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Data siora inceperii interventiei:
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Echipa operatorie: . medic Operat~;


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Data si ora inceperii interventiei:


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Data si ora sfarsit interventie:

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Echipa operatorie: . medic operator II

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Examen citologic ..:,.;,


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Examen extemporaneu
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Examen histopatologic (biopsie - piesa operatorie)
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Transfer.intre sectiile spitaluiui:
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Nr. zile
,Sectia
Data si ora iesirii .
Data si ora intrarii
Diagnostic
spitalizare

.Starea la extemare: vind~cat (l); ameliorat (2); stationar (3); agravat (4); decedat (5)

.~Tlpu{e~tema.rii: externat (l); extemat la cer~re (2); transfer interspitalicesc (3); decedat (4)

Deces: intraoperator (1); postoperator 0-23 ore (2); 24-47 ore (3); >48 ore (4)
Data si ora decesului:

zi [[]

luna

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2.

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INTERVENTII CHIRURGICA.L~;(numa:r;u!interventiei chirurgicale,


protocol operator):

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SUSTINEREA DIAGN08'i]~ICu'tUISlTRATAl'V1ENTULUI:
CLINIC:

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Semnatura si parafa medicului,


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8.

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Diagnostic in caz de deces:


a. Cauza directa (imediata) ...........................................................
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b. Cauza antecedenta
. Stari morbide initiale:

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Alte stari rnorbide h-nportante ...............................................................................................


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Diagnostic anatomo-patologic (autopsie), macroscoPi~:....................


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Codul

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Investigatii radiologice:

Denumirea

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ALTE OBSERVATII:

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Codul

14

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Alte proceduri terapeutice: .


Denumirea
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MOTIVELE INTERNARII:

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Antecedente heredo-colaterale

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b) Antecedente personale-fiziologicesi

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e) Medicatie 'de fond administrata inaintea internarii .


(inclusivpreparate honnonale si imunosupresoare)
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EXAMENUL CLINIC GENERAL

EXAMEN OBIECTIV ................................................................................................


Starea generala

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Starea de nutritie

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Starea de constienta

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Fanere

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Sistem ganglionar

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SISTEM NERVOS, -ENDOCRIN, ORGANE DE,SIMT

APARAT URO-GENITAL

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EXAJ\1EN 01~COLOGIC:
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2..Tegumente ........................................... ;;
3. Grupe ganglioni palpabile
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5. 0 rgane genitaie ~emlnln.e
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6. Citologia secretiei vaginale

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7. Prostata si Reet

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FOAIE DE EVOLUT'E ~I TRATAMENT


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TRATAMENT

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