Farmacologie

general
1
Introducere
Indici de calitate n terapia medicamentoas:
- Alegerea medicamentului compliana cu asortimentul recomandat
- Costul medicamentului compliana cu recomandrile medicale
- Posologie variaia individuala adaptata la greutate, varsta si fct renala
- Asocieri de medicamente interactiuni anticipate
- Prescrierea de medicamente devierea de la cerinele oficiale
- nformaii despre medicament numrul de pacieni care nu cunosc beneficiile i
costurile tratamentului.
Etape de selecie a tratamentului medicamentos raional:
- stabilirea obiectivului terapeutic
- ce medicamente uzuale sunt adecvate pentru pacient? Verificarea eficienei i
siguranei tratamentului
- elaborarea prescrierii iniierea tratamentului
- informarea i instruirea pacientului asupra tratamentului i avertizarea sa cu privire la
reaciile adverse
- monitorizarea (i orirea) tratamentului
Definirea pacientului
- boal sau simptom
- semne ale bolii de baz
- probleme psihice sau sociale
- efecte adverse
- polipragmazie
- abestena aderenei la tratament
2
- solicitarea de tratament profilactic
- combinaii diverse ale celor de mai sus
Etapele alegerii unui medicament:
- precizarea diagnosticului
- precizarea obiectivului terapeutic
- inventar al grupelor terapeutice eficiente
- alegerea unui grup eficient terapeutic conform cu criteriile
- alegerea unui medicament
Factori de risc crescut / grupe:
- sarcina
- lactaie
- copii
- batrni
- alergii
- alte boli
- alte terapii medicamentoase
3
ABREVIERI
Ach- acetilcolin
SNC- Sistemul nervos central
cel - celule
gl -glande
musc musculatura
mm. muchi
R - receptor
Hta-hipertensiune arterial
hta- hipotensiune arterial
NA - noradrenalin
A - adrenalin
MSR medulosuprarenal
K
+
- potasiu
Na
+
- sodiu
Cl
-
- clor
TA tensiune arteria
GABA - acidului gama-aminobutiric
sg.: snge
DC: debit cardiac
FC: frecvena cardiac
4
Semestrul I
5
1. Farmacologie general
Farmacologa este tiina care se ocup cu studiul medicamentelor din toate punctele
de vedere.
Despre substane se poate spune c au efect farmacologic n msura n care ele
exercit o anumit aciune asupra organismului. Aceast aciune este posibil datorit
afinitii receptorilor din organism pentru anumite substane. Un factor important care trebuie
luat n considerare este biodisponibilitatea.
Datorit efectelor pozitive sau negative pe care le poate avea un medicament asupra
sistemelor biologice studiile pot fi fcute sau nu direct asupra omului. Acest aspect mparte
farmacologia n: farmacologie preclinic, farmacologie clinic.
Farmacologia preclinic este o specialitate a farmacologiei care studiaz aciunea
medicamentelor asupra animalelor de laborator (oareci, obolani, iepuri, etc) sau asupra
sistemelor biologice izolate (culturi de celule, organe, etc). Pe baza rezultatelor acestor
cercetri experimentale se elaboreaz teorii preliminarii asupra posibilelor aciuni pe care
substanele le au la nivelul organismului uman.
Farmacologia clinic este o specialitate medical care studiaz aciunea
medicamentelor asupra omului prin intermediul studiilor clinice. Acestea pot confirma sau
infirma rezultatele obinute n urma studiilor preclinice.
Farmacologia clinic reprezint ultima etap care trebuie parcurs nainte de
autorizarea unui produs nou pe piaa farmaceutic. Fr aceste confirmri terapeutice, o
anumit substan nu poate fi acceptat ca satisfctoare, acestea nu asigur n totalitate
rezultate identice asupra subiecilor umani.
Medicament este orice substan de origine natural (vegetal, animal, mineral),
semisintetic sau sintetic care administrat unui organism viu, singur sau n asociere cu
6
altele, n doz corespunztoare, n timp util i la intervale de timp potrivite, previne,
amelioreaz sau vindec o boal sau unele simptome ale ei sau o diagnosticheaz.
FARMAC!C"N#T"C$
Farmacocinetica cuprinde totalitatea etapelor prin care trece un medicament introdus n
organism. Astfel se disting mai multe etape:
- absorbia: un proces complex prin care medicamentele trec de la locul de administrare
n snge
- transportul: vehicularea medicamentelor de ctre sg n tot sist circulator
- distribuia: trecerea med din sg n esuturi i distribuirea lui n organism; la nivelul
esuturilor medicamentul poate aciona selectiv asupra receptorilor sau se poate produce
acumularea idepozitarea sa
- biotransformarea: cuprinde modificrile structurale i chimice ale moleculelor iniiale
cu apariia metaboliilor activi/inactivi
- eliminarea: este ultima etap a evoluiei medicamentelor n organism n care se
produce excreia lui, neschimbat sau sub form de metabolii.
%. A&sor&'a medicamentelor reprezint procesul prin care acestea prsesc locul
administrrii pentru a ptrunde n snge i este un parametru esenial pentru alegerea cii de
administrare a medicamentelor. Medicamentele liposolubile i cele cu dimensiuni mici ale
moleculelor se absorb bine indiferent de calea de administrare, cu condiia s nu fie
inactivate la locul administrrii. Absorbia este cu att mai bun cu ct la locul administrrii se
realizeaz o concentraie mai mare, suprafaa de absorbie fiind astfel mai mare i
vascularizaia mai bogat.
7
Absorbia dup administrare oral poate fi influenat de o serie de factori locali. Unele
medicamente sunt inactivate de aciditatea gastric (ex. penicilina G), altele de enzimele
sucurilor digestive (polipeptidele i glucidele sunt digerate de pepsin, tripsin i, respectiv,
amilaz etc). Uneori, pot fi inactivate chimic de medicamente sau alimente administrate
concomitent (tetraciclinele formeaz chelatine absorbabili cu ionii de calciu, magneziu,
aluminiu i fier din medicamente - antiacide, antianemice - sau alimente - produse lactate).
Dac sunt liposolubile, se absorb repede i complet. Dac sunt polare, absorbia lor este cu
att mai mic cu ct polaritatea este mai mare. Cnd polaritatea este intermediar, absorbia
este parial, dar dac este suficient de bun, poate permite administrarea oral. n aceste
cazuri, absorbia poate fi influenat de motilitatea tubului digestiv: crete cnd tranzitul este
ncetinit i scade cnd este accelerat.
Administrarea prin injectare parenteral este considerat cale de administrare
alternativ, apelndu-se la ea cnd nu este posibil sau nu este avantajoas administrarea
oral: medicamente care se absorb puin sau deloc sau sunt distruse n tubul digestiv,
bolnavi necooperani, necesitatea unui efect foarte rapid i intens, contraindicaie pentru
administrare oral etc. Administrarea intravenoas nu presupune absorbie i se consider
c ntreaga cantitate de medicament injectat ajunge n circulaia sanguin chiar din
momentul administrarii. Ea realizeaz concentraii sanguine foarte nalte i rapide, fiind
extrem de eficace n urgene, dar i foarte periculoas. Pentru a permite medicamentului s
se dizolve n tot sngele, se recomand ca administrarea s se fac lent, n mai mult de 1
minut. Administrarea intramuscular i subcutanat presupune absorbie care poate fi
influenat de natura medicamentului i de vascularizaia zonei. n cazul injectrii
intramusculare, absorbia este mai rapid dect n cazul administrrii subcutanate, muchiul
fiind mult mai bine vascularizat. Scderea timpului de circulaie n insuficiena cardiac sau n
insuficiena circulatorie acut poate s scad absorbia. Soluiile apoase se absorb mai bine
dect suspensiile sau soluiile uleioase, acestea din urm realiznd adevrate depozite la
locul injectrii, din care medicamentul se absoarbe lent.
Administrarea prin aplicarea medicamentelor pe mucoase (sublingual-perlingual,
intranazal, intrarectal etc) sau tegumente (transdermic) este mai rar utilizata (dac se face
abstracie de medicamentele cu aciune local) i se apeleaz la ea, n general, n cazul unor
medicamente care se metabolizeaza foarte mult la prima trecere prin ficat (ex. nitroglicerina)
sau n cazul unor substane care sunt distruse n tubul digestiv (catecolamine, vasopresina
8
etc). O absorbie foarte rapid o realizeaz administrarea pe cale inhalatorie, cale de
administrare de asemenea rar utilizata cu excepia unor medicamente antiastmatice
inhalatorii (a caror destinaie este ns s rmn la locul administrrii, nu s se absoarb).
2. Transportul medicamentelor
Medicamentele pot traversa membranele prin mai multe modaliti:
%. Difuziune se face direct prin masa lipidic.
(. Filtrare se face prin porii apoi.
). Transport activ.
4. Pinocitoz
1. Difuziunea este procesul cel mai frecvent , realizat direct prin membrane; este un
proces pasiv, datorat unor diferene de concentraie (de la concentraii mai mari la
concentraii mai mici). Cu ct diferena de concentraie este mai mare, cu att viteza de
traversare este mai mare. Rezistena opus de membran este cu att mai mic cu ct
medicamentul este mai liposolubil. Dac un medicament este hidrosolubil, nu traverseaz
membrane. Cu ct coeficientul de partiie lipide-ap este mai mare, cu att medicamentul
traverseaz mai repede membrana celular.
Majoritatea medicamentelor sunt acizi sau baze slabe, care la pH-ul mediului intern,
disociaz parial. Fracia nedisociat este nepolar i traverseaz membranele (dac
substana este liposolubil). Fracia disociat nu poate poate traversa membranele deoarece
este polar, ionii nefiind liposolubili i avnd dimensiuni prea mari pentru a trece prin
canalele membranare. Medicamentele polare nu sunt liposolubile i nu pot traversa
membrana.
n diverse compartimente ale organismului exist pH-uri diferite, astfel nct se
realizeaz o direcionare a medicamentelor dintr-un compartiment n altul, n form disociat
sau nu. De exemplu, un medicament acid nu disociaz n mediul gastric; apoi, trece uor n
snge unde disociaz i astfel nu poate reveni n stomac.
Prin direcionarea medicamentelor se poate modifica pH-ul diferitelor compartimente.
9
2. Filtrarea presupune traversarea membranelor prin porii apoi. ntervine n cazul
medicamentelor polare, hidrosolubile i depinde de dimensiunile porilor membranei.
Majoritatea membranelor au porii mici, astfel nct permit trecerea numai a medicamentelor
cu molecul foarte mic. Totui, membranele celulelor endoteliului capilar au pori de
dimensiuni mari prin care pot trece molecule cu dimensiuni mijlocii sau chiar mari.
. !ransportul acti" se realizeaz prin transportori specifici. Medicamentul se leag
stereospecific de transportor, la polul extracelular al membranei; apoi complexul transportor-
medicament traverseaz membrana, la polul intracelular complexul se desface,
medicamentul ptrunde n celul, iar transportorul se rentoarce la polul extracelular.
Transportul activ presupune consum de energie; aceasta este furnizat de moleculele
de ATP. Transportul activ se realizeaz mpotriva unui gradient de concentraie (de la
concentraii mici la concentraii mari). Exist situaii cnd se poate realiza n sensul
gradientului de concentraie, procesul numindu-se difuziune facilitat. Difuziunea facilitat
presupune i ea transportori i consum de energie; n cazul ei, viteza traversrii este mai
mare dect n difuziunea pe baza gradientului de concentraie.
#. $inocitoza membrana realizeaz o vezicul ce nglobeaz medicamentele, apoi
vezicula se internalizeaz, iar n interiorul celulei se desface i elibereaz medicamentele.
Procesul de pinocitoz este foarte rar n cazul medicamentelor.
Fenomenul de traversare a membranelor st la baza tuturor proceselor
farmacocinetice.
). Dstr&u'a unui medicament sau metaboliilor si activi, la nivelul organismului
receptor depinde de urmtorii factori:
- viteza i nivelul de eliberare a substanelor active din produsul farmaceutic urmate
de absorie;
- efectul primului pasaj. Un medicament odat absorbit la nivel gastro-intestinal trece
bariera hepatic unde are loc o prim inactivare astfel c n circulaia sangvin ajunge numai
o fraciune intact din medicamentul respectiv.
- ansamblul proceselor de legare cu proteinele plasmatice de fixare tisular, de
repartiie n mediile lichide ale organismului de matabolizare i de eliminare pe cale
digestiv, urinar sau pulmonar.
Compartimentele hidrice ale organismului sunt:
10
- intracelular
- interstiial (ntre celule)
- intravascular
ntotdeauna trebuie s existe un echilibru ntre un compartiment
i cellalt.
Exist medicamente care intr n toate compartimentele din organism i deci se elimin
mai greudar i bariere anatomice acre mpiedic medicamentele s ptrund n anumite
sisteme.
%. Barera hematoe*ce+alc,: celula nervoas transmite un impuls nervos; intervine
teaca de mielin care ntrzie ptrunderea medicanetului (din nod n nod).
(. Barera +eto--lace*tar,- are permeabilitate crescut
T-ur .e .str&ure:
- distribuire uniform (alcoolul)
- distribuire neuniform (selecti"):
- iodul are afinitate ctre glanda tiroid
- anestezice locale - ctre esuturile bogate n lipide
- calciu, fosfor se duc n oase
- tetraciclina se distribuie n dini (nglbenire)
- distribuire urmat de redistribuire (tio%ar%iturice - anestezicul dup transportul ctre
creier se depozit n es adipos de aceea pers obeze i revin mai greu din anestezie)
F/area me.came*telor 0* 'esutur -oate +:
- reversibil, rareori ireversibil
- se remarc 3 aspecte:
- legarea de proteinele tisulare:- afinitate medie fa de proteine
- legarea med de receptori:
- depozitarea medicamentelor n esuturi.
1. Botra*s+ormarea me.came*telor este etapa n care organismul intervine asupra
medicamentului. Au loc modificri n structura chimic care favorizeaz eliminarea
medicamentului din organism.
Se realizeaz de obicei la nivelul ficatului i foarte rar n alt loc. Se ntmpl foarte rar ca
medicamentele s fie metabolizate complet (pn la CO2 i H2O). De obicei rezult compui
11
polari care se elimin mai uor prin urin. Prin metabolizare hepatic, se elimin medicamente
liposolubile care nu se elimin urinar. Metabolizarea cuprinde 2 faze:
1. Au loc procese de oxidare, reducere i hidroliz.
2. Compuii rezultai n urma fazei 1 sufer procese de conjugare formndu-se n final
compui polari.
Foarte importante sunt procesele de oxidare care se produc sub influena unor complexe
enzimatice, cum ar fi citocromul P-450. Activitatea sa poate fi influenat de diverse
medicamente: medicamente inductoare enzimatice i medicamente inhibitoare enzimatice.
Medicamentele inductoare enzimatice cresc capacitatea de metabolizare a altor medicamente,
sczndu-le activitatea. (De exemplu: Fenobarbitalul este un foarte puternic inductor enzimatic
care crete metabolizarea anticoagulantelor orale, sczndu-le activitatea i astfel producndu-
se tromboze. De asemenea, fenobarbitalul poate crete metabolizarea propriei molecule prin
autoinducie enzimatic; de aceea, tratamentul ndelungat necesit creterea progresiv a dozei
datorit instaurrii toleranei de tip farmacocinetic.)
n urma metabolizrii rezult compui inactivi din punct de vedere farmacologic; prin
metabolizarea hepatic se poate produce bioinactivarea medicamentelor. De asemenea, se
poate ntmpla ca medicamente inactive farmacologic, prin metabolizare s formeze compui
activi, prin bioactivare. n acest caz medicamentul poart numele de prodrog. (De exemplu,
fenacetina se transform prin bioactivare n Paracetamol.)
Factor care *+lue*'ea2, &otra*s+ormarea:
&tructura c'imic - nucleul (declaneaz aciunea) i substituenii (mbuntesc
aciunea)
&tarea fiziologic - stress, perioade de post, peioada de sarcin
&tarea patologic - icter, diabet, hepatopatii
Inducia enzimatic - n urma administrrii unui medicament stimulm un echipaj
enzimatic care poate fi substratul pentru metabolizare; dac avem 2 medicamente i unul
dintre ele este inductor enzimatic scade eficacit terapeutic.
In'i%iia enzimatic medicamente care inhib enzima de care avem nevoie.
()rsta - nou nscutul nu posed sisteme enzimatice iar pacientul n vrst are
procesele metabolice ncetinite
&e*ul - de ex femeile sunt mai sensibile la efedrin dect brbaii
Diferene interindi"iduale care in de fiecare persoan n parte.
12
3. #lm*area medicamentelor din organism depinde de viteza de eliminare (depinde
de proprietile fizico-chimice ale substanelor pe care le conine medicamentul de calea de
administrare i de profilul farmacocinetic al substanei).
Medicamentele care urmeaz s fie eliminate pot fi netransformate sau transformate
sub form de metabolii.
Eliminarea medicamentelor se poate face pe mai multe ci: renal, biliar, salivar,
lacrimal, prin transpiraii, pe cale pulmonar, prin piele i fanere i prin lapte.
1. E*creia pe cale renal este cea mai important cale de eliminare a medicamentelor
deoarece medicamentul nu creeaz funcii noi ci acioneaz pe cele existente.
Eliminarea renal implic 3 procese:
- +ltrare glomerular, depinde de proporia formei libere a medicamentelor n plasm
i de volumul de plasm filtrate n unitatea de timp; medicamentele hidrosolubile i polare
ajunse n urin prin filtrarenu pot fi reabsorbite dar cele liposolubile i nepolare pot fi
reabsorbite la nivel tubular;
- secreia tubular se face la nivelul tubului contort proximal prin intermediul unor
transportori pentru medicamente acide sau bazice astfel dou medicamente de acela.i tip
(acide sau baze) pot intra n copmetiie n momentul secreiei tubulare.
- reabsorbia tubular este procesul prin care medicamentele trec prin difuziune, din
urina n interstiiu i apoi n sg astfel dac medicamentul trece prin acest proces eliminarea
lui se reduce.
Viteza de eliminare pe cale renal depinde de: structura chimic a medicamentului,
diurez, starea funcional a organismului i a mecanismelor de eliminare, de distribuirea
medicamentelor n cele 3 compartimente hidrice.
2. E*creia pe cael %iliar se face prin sisteme transportoare active ( pentru glicozizi i
substane cu structur steroidic, acizi sau baze). Ea poate fi sczut prin:
- competiie pentru un anumit transportor
- diminuarea fluxului biliar
- intrarea medicamentului n circuitul entero-hepatic (asigur meninerea
medicamentului n organism timp ndelungat)
- un medicament excretat pe cale biliar ajunge n lumenul intestinal prin sitemul port
i este reabsorbit .
13
. E*creia prin sali" este puin important sin punct de vedere cantitativ dar este
folosit pentru dozarea unor medicamente. Se realizeaz prin difuziune. Pot aprea reacii
adverse la nivelul mucoasei bucale.
#. E*creia prin lacrimi +i prin transpiraie este redus cantitativ (Rifampicina se poate
elimina prin transpiraii de culoare roie).
,. E*creia pe cale pulmonar este important pentru lichide volatile i gaze.
Medicamentele trec din sg n aerul alveolar astfel elimenarea depinde de solubilitatea
medicamentelor n esuturi i n sg.
-. E*creia prin piele +i fanere are importan toxicologic i este util n tratarea unor
micoze. Persitena n timp a unor metale grele n fanere (de ex mercur) d toxicitate.
.. E*creia prin lapte se realizeaz prin difuziune iar medicamentele eliminate n acest
mod pot produce reacii adverse sau toxice la sugar.
Parametrii farmacocinetici
Pentru determinarea dozelor individuale, n farmaco terapie sunt utilizai unii parametri
ce servesc la evaluarea farmacocinetici unui medicament.
1. 4olumul .e .str&u'e este cantitatea de medicament din organism mprit
la concentraia sa sangvin.
2. clearre*ce-ul este raportul dintre ritmul de eliminare i concentraia
medicamentoas n lichidul biologic considerat. Se poate determina n snge, plasm dar se
poate determina i clearence-ul hepatic apreciindu-se efectul primului pasaj. Determinarea
clearrence-ul creeaz posibilitatea ajustrii dozelor de medicamente administrate astfel nct
s fie meninut un nivel terqapeutic stabil n care cantitatea de midicamente administrat s
fie egal cu cea eliminat.
3. tm-ul .e 0*5um,t,'re sau sem4a'a age*tulu +armacolgc este timpul n
care jumtate din cantitatea de substane administrat a disprut n organism. Semiviaa
plasmatic este timpul n care concentraia plasmatic a unui drog diminuiaz.
4. &o.s-o*&ltatea reprezint procentul dintr-un medicament administrat pe
cale oral care ajunge n snge fa de acelai medicament administrat intravenos.
Locul de aciune a medicamentelor este celula, trecerea prin membrana celular
realizndu-se prin urmtoarele posibiliti:
14
1. diviziunea printre substanele membranelor celulare ;
2. ptrunderea prin porii membranei celulare
3. transportul prin intermediului unei molecule numit transportor.
/ile de administrare +i a%sor%ia midicamentelor
Principalele ci de administrare a medicamentelor sunt:
- pe cale oral, numit i peros sau intern cnd medicamentul se nghite
- administrare bucal sau sublingual;
- administrare rectal;
- administrare prin injectare injecii: subcutanate, intramuscular, intravenos ,
intradermic, intra rahidian, epidural, intraarticular, intraarteriale intraoculare intracardiac,
nseroase
- administrarea prin inhalaie;
- aplicarea local pe mucoase sau piele, administrarea topic.
FARMA!"I#AMIE
Farmacodinamia este o ramur a farmacologiei generale care cerceteaz efectele i
mecanismele de aciune ale medicamentelor la nivel molecular.
E
D
E
m a x
E
m a x
/ 2
D E 5 0
l o g D
E %
E
m a x
E
m a x
/ 2
D E 5 0
- unde D este doza unui medicament administrat , iar E este efectul obinut prin
administrarea dozei D
15
Cantitatea de medicament administrat se numete .o2, ; efectul medicamentului este
direct proporional cu doza .Efectul este cu att mai mare cu ct cantitatea de medicament
este mai mare.De asemenea ,efectul medicamentului este n strns legtur cu compoziia
lui chimic.
Exist o doz ce produce jumtate din efectul maximal ; aceasta se numete doz
eficace 50 ( DE 50 ) .
Exist o formul care permite calcularea efectului n funcie de doz . n chimie ,
formula reprezint " Legea aciunii maselor n sistemele enzimatice ", care permite
calcularea numrului de cupluri dintre 2 tipuri de molecule diferite care au afinitate una pentru
alta .
n farmacologie, medicamentele formeaz cupluri cu moleculele fa de care au
afinitate . Aceste molecule poart numele de rece-tor +armacologc (molecule receptoare)
(Un medicament) A + R (receptorul specific) = complex AR care produce un efect
farmacologic .
Viteza de formare a cuplurilor este de dat de constanta K1, iar viteza de desfacere de
K2 .
K1 / K2 = constanta de legare , iar K2 / K1 = constanta de disociere .
Dac molecula are afinitate pentru receptorii farmacologici , i receptorii farmacologici
au afinitate fa de molecul .
Numrul de receptori farmacologici dintr-un sistem biologic este finit . Afinitatea
receptorilor este diferit : dac receptorii au afinitate crescut pentru un medicament vor
forma cupluri cu medicamentul respectiv , n concentraii mici ale medicamentului; dac
receptorii au afinitate mic pentru un medicament, medicamentul trebuie administrat n
concentraii mari pentru a forma cupluri cu receptorii .
Efectul crete cu creterea dozei . Cnd toi receptorii sunt legai de medicament se
atinge un efect maximal ( care nu poate fi depit chiar dac continum s cretem doza ) .
Efectul minim este n legtur cu afinitatea maxim a receptorilor .
#+ectul ma/mal este .rect -ro-or'o*al cu *um,rul total .e rece-tor
.s-o*&l . Panta curbei de distribuie a receptorilor este n legtura cu panta curbei
Gauss .
Fie 2 medicamentele A i A1 . Din desen se observ urmtoarele :
16
- E minA = E minA1 ( A i A1 acioneaz pe receptori cu aceeai sensibilitate ).
- A1 are acelai efect cu A .
- E maxA1= E maxA ( A i A1 acioneaz pe aceeai populaie de receptori ) .
- cele 2 curbe Gauss sunt paralele .
- este nevoie de doze mai mari de A1 pentru a obine acelai efect ca A ( ?deci
afinitatea A1 este mai mic dect afinitatea A) .
Capacitatea medicamentului de a se fixa specific de anumii receptori , poart numele
de a+*tate .Pentru ca medicamentul s se lege de anumii receptori trebuie s aib afinitate
pentru ei . Cu ct afinitatea este mai mic , cu att trebuie s mrim doza medicamentului.
6ote*'a unui medicament este cu att mai mare cu ct sunt necesare doze mai mici
pentru a obine un efect farmacologic. Efectul luat n cauz reprezint jumtate din Emax ( P
= Emax / 2 ) .
ntensitatea maxim a efectului este aceeai indiferent de poten . Dac P este
crescut nu nseamn c obinem efecte mai intense . P ne permite s stabilim domeniul
dozelor clinice .
Exemplu : efectul a 25 mg Hidrocortizon este echivalent cu efectul a 5 mg Prednison
Pentru a evalua un medicament trebuie luat n calcul i intensitatea maxim de aciune
.
Fie 2 medicamente A i B . Presupunem c A produce efect i c B nu produce efect
orict am crete doza . Dac dup administrarea B , administrm din nou A , obinem un
efect sumat A+B ( B a deplasat curba lui A la dreapta n prezena lui B sunt necesare doze
mai mari de A pentru a obine acelai efect ) . Deci B scade potena lui A ;B se fixeaz i el
pe receptori , dar nu are efect farmacologic .
Pentru ca un medicament s produc efect nu este suficient s aib afinitate ; el trebuie
s i activeze receptorul respectiv . Activarea receptorului se numete act4tate *tr*sec, .
Deci A are afinitate i activitate intrinsec , iar B are afinitate dar nu i activitate intrinsec .
Medicamentele care au i afinitate i activitate intrinsec poart numele de
medicamente ago*ste . Cele care au afinitate dar nu au activitate intrinsec se numesc
a*tago*ste ( blocante ) .
17
Antagonistul are de obicei caracter competitiv , cele 2 categorii de substane , intrnd n
competiie pentru sediul de legare de pe receptor .Dac mrim doza suficient , agonistul
deplaseaz antagonistul reuind s-i ocupe locul i acioneze asupra tuturor receptorilor
( fixare de tip competitiv ) .
Activitatea intrinsec poate avea diverse valori . Exist medicamente care activeaz
complet receptorii ( ago*7t .e-l* ) , i medicamente care activeaz parial ( ago*7t
-ar'al ) . Efectul maxim obinut cu un agonist parial este mai mic dect cel obinut cu un
agonist deplin . #+cactatea ma/m, a unui agonist parial este mai mic .
Dac asociem un agonist deplin cu unul parial ,efectul obinut depinde de dozele
administrate : dac administrm doze capabile s ocupe un procent mic de receptori efectul
obinut este de sumaie , fiind mai mare dect efectele obinute prin administrare separat .
n acest caz , agonistul parial se manifest i el ca un agonist deplin .
Dac administrm doze crescute , este ocupat toat populaia de receptori , iar efectul
maximal al asociaiei este mai mic dect efectul maximal al agonistului deplin ( efect care s-
ar fi obinut prin administrarea separat a agonistului deplin ) . n acest caz , agonistul parial
s-a comportat ca un antagonist .
Rece-tor +armacologc sunt macromolecule proteice capabile s lege specific
substane active formnd cu acestea complexe care comand anumite efecte biologice . Au
dimensiuni mari i prezint pe suprafa o zon a crei conformaie steric se potrivete
perfect cu conformaia medicamentului . Aceast zon poart numele de stus rece-tor .
Potrivirea este perfect , existnd stereospecificitate ( astfel, izomerii levogiri se leag de
receptori , iar cei dextro , nu Formarea complexului medicament receptor se realizeaz prin
stabilirea unor legturi care de cele mai multe ori sunt labile ( legturi ionice , Van der Walls ,
puni de hidrogen).
Legturile sunt reversibile , medicamentul legndu-se i desfcndu-se cu repeziciune
i de repetate ori . Mai rar se formeaz legturi covalente ( stabile i puternice ) care
determin un efect prelungit , deseori toxic .
Exist 4 grupe de receptori :
- ca*alele o*ce - sunt structuri transmembranare care prezint n centru un por prin
care ptrund ionii n funcie de gradientul electrochimic .
18
Sunt formate din 4-5 subuniti care delimiteaz porul . Fiecare subunitate este format
dintr-o macromolecul proteic care traverseaz de 6 ori membrana . Canalele ionice
prezint selectivitate : canale de Na , K , Cl ,Ca . Unele dintre subuniti prezint la polul
extracelular situsuri de legare pentru anumite medicamente .
De exemplu : canalul de Na are 5 subuniti ; dou prezint la polul extracelular cte un
situs de care se leag acetilcolina ; fixarea pe aceste situsuri modific starea funcional a
canalului : unele medicamente deschid canalul ionic , altele l nchid . Fixarea acetilcolinei
deschide canalele de Na ; are loc un influx transmembranar de Na datorit gradientului de
concentraie , Na ptrunde n celul depolariznd membrana , producnd excitarea celulei .
n cazul canalului de Cl - acesta are receptori pentru GABA ? se produce deschiderea
canalului? hiperpolarizarea membranei celulare cu efecte inhibitorii pe celul .
Medicamentele care acioneaz prin intermediul canalelor ionice au efect foarte rapid i
de scurt durat ; latena este de ordinul secundelor sau milisecundelor .
- rece-tor cu-la' cu -rote*ele G -sunt molecule care traverseaz de 7 ori
membrana celular . ntre segmentele transmembranare 3 i 4 se gsete situsul receptor
pentru medicament . La nivelul celei de-a 3-a anse intracelulare , ntre segmentele
transmembranare 5 i 6 ,se leag proteina G .
Proteina G este alctuit din 3 subuniti d , , . Cnd medicamentul se fixeaz pe
situs ,se produce o modificare conformaional a proteinei receptoare ,modificare care se
transmite proteinei G . Aceasta devine capabil s fixeze GTP . Dup fixarea GTP ,
poriunea d se desprinde de i i influeneaz activitatea unor enzime intracelulare .
Acest efect se menine ct timp GTP este fixat de subunitatea d . d are proprieti hidrolitice
prin hidrolizarea GTP-ului fixat dispare calitatea lui d de a influena enzimele celulare , iar d
se recupleaz cu i .
Sistemul proteinelor G este un sistem de amplificare : fixarea medicamentului de
receptor se realizeaz timp de cteva milisecunde , n timp ce proteina G rmne activ
aproximativ 10 sec.
Proteina G este cuplat stimulator sau inhibitor cu o anumit enzim membranar care
pune n aciune mesagerii secunzi .
Exist mai multe tipuri de proteine G :
Proteine $s - stimulea% acti&itatea adenilatcicla%ei care transform ATP n AMPc
( adenilatciclaza crete cantitatea de AMPc intracelular ) . AMPc este un mesager secund ce
19
activeaz proteinkinaze cu diverse efecte metabolice ; de exemplu , n ficat fac
glicogenoliz , iar n adipocit , lipoliz .
$roteine 0i - in'i% adenilatciclaza, care determin scderea AMPc ,avnd efecte
inverse .
$roteine 01 - stimuleaz activitatea fosfolipazei C care produce hidroliza unor lipide
membranare cu eliberare de inozitol trifosfat ( TP ) i diacilglicerol ( DAG ).
TP - este hidrosolubil , difuzeaz n citoplasm i stimuleaz eliberarea Ca - ului. Ca
cuplat cu calmodulina activeaz anumite proteinkinaze.
DAG - activeaz proteinkinaza C .
Catecolaminele , acetilcolina , serotonina , opioizii i datoresc efectele modificrii
sistemelor de mesageri secunzi , prin activarea anumitor receptori specifici .
Activarea receptorilor cuplai cu proteine G necesit mai multe etape latena de aciune
este mai mare ( sec. sau minute ) .
- rece-tor e*2matc - sunt enzime transmembranare care prezint la polul
extracelular situsul receptor , iar la polul intracelular prezint activitatea enzimatic propriu-
zis.
Fixarea medicamentului declaneaz proprietile enzimatice .
Exemplu : receptorul pentru insulin este un monomer transmembranar ; prin legarea
medicamentului se formeaz dimeri cu proprieti enzimatice .
- rece-tor *uclear - sunt complexe macromoleculare solubile n citoplasma celulei ;
cuprind 2 subuniti cuplate : una efectoare ( SE ) , i una inhibitoare ( S ) .
SE prezint un situs pentru legarea medicamentului . Cnd medicamentul se leag ,
subunitatea efectoare ptrunde n nucleul celular i stimuleaz sinteza de protein - enzime i
creterea lor n organism .
Exemplu : vitamina D , hormonii tiroidieni , steroidieni .
Acest tip de receptori au o laten foarte mare ( 30min. - 24 ore ) , iar durata efectelor
produse de medicamentele ce acioneaz pe aceti receptori este foarte lung . Efectul
dureaz pn cnd dispar din organism enzimele sintetizate. Uneori efectul continu mult
vreme dup ce medicamentul a disprut din organism .
Receptorii farmacologici corespund unor substane endogene ( de exemplu morfina are
ca substane endogene -endorfine i enkefaline ) .
20
Aceste substane endogene particip la realizarea diverselor sisteme de reglare a
funciilor organismului. Unele substane sunt neurotransmitori ( adrenalin , acetilcolin ) ,
altele sunt hormoni , iar altele au rol n reglarea tisular ( heparina , histamin , serotonin
etc. ) .
Substanele endogene sunt agoniste se fixeaz la receptor i l activeaz .
De regul , receptorii se denumesc dup agonitii care i activeaz ; de exemplu :
receptori adrenergici , colinergici, histaminergici.
Agonitii pot fi folosii ca medicamente , avnd acelai efect.
Medicamentele acioneaz n funcie de numrul de receptori prezeni n organul
respectiv . Cu ct anumii receptori sunt rspndii n ntreg organismul , cu att
medicamentul are o multitudine de efecte i este mai greu de utilizat. Dac exist anumii
receptori numai n anumite organe, medicamentele corespunztoare vor influena numai
acele organe.
Substanele endogene au un anumit tonus ele se gsesc ntr-o anumit concentraie ,
iar reglarea funciei organelor se face prin mecanism antagonist,contrar ( de exemplu
simpaticul i parasimpaticul ).
Blocantul scoate din funcie tonusul agonistului fiziologic producnd efecte inverse
agonistului . Medicamentele, influennd mecanismele de reglare , afecteaz ntreg
organismul .
Efectele medicamentelor pot fi corelate cu diverse relaii funcionale stabilite ntre
organe ; de exemplu : Dgo/*ul crete frecvena cardiac crete debitul cardiac crete
fluxul sanguin renal crete filtrarea glomerular crete diureza.
Efectul depinde de starea fiziologic a organismului :
Cnd exist un tonus crescut al substanelor endogene , medicamentele agoniste au
efect slab ( pentru c substanele endogene, fiind n concentraie mare, ocup un numr
mare de receptori ), iar blocantele au efect puternic.
Cnd tonusul substanelor endogene este sczut invers .
Efectul medicamentelor depinde i de starea de sntate : bolnavii sunt mai sensibili la
medicamente .
Efectul depinde de administrarea medicamentelor pe perioade lungi de timp ( de
exemplu, administrarea ndelungat a Morfinei necesit doze din ce n ce mai mari pentru ca
efectul s fie acelai ) . Tratamentul ndelungat cu anumite substane determin scderea
21
progresiv a eficacitii. Acest lucru se numete tolera*', la medicament . Cnd tolerana se
realizeaz dup un timp scurt, se dezvolt o stare de toleran acut ,numit tah+la/e .
nvers, privarea receptorilor de agonitii lor duce la sensibilizarea celulelor pentru
medicamente .
Din punct de vedere farmacodinamic , acest lucru se manifest prin varierea numrului
de receptori : cnd se administreaz un anumit medicament timp ndelungat , scade numrul
de receptori , iar cnd nu se administreaz deloc , crete numrul de receptori ( .o8* i u-
regulato* ) .
Nu toate medicamentele acioneaz prin intermediul receptorilor . Exist foarte puine
medicamente de acest gen . Exemple: substane antiacide , manitol .
FARMA!T!'I!(!$IE
Este ramura cu caracter predominant care studiaz efectele / reaciile adverse la
medicamente, patologia lor, precum i intoxicaiile acute / cronice.
Reac' a.4erse la me. 7 +actor .e rsc
Reaciile adverse sunt reacii nocive, nedorite care apar ntmpltor la dozele utilizate
obinuit la om. Depne de anumii factori:
Factori fa"orizani:
- dozele mari
- stri fiziologice (sarcina, vrsta naintat, copilul mic)
- stri patologice (insuf renal, insuf hepatic)
2li factori sunt legai de:
- malnutriie
- consum de alcool, tutun
- poluani din mediu
Riscul crete progresiv cu numrul de medicamente utilizate de un singur pacient.
T-ur .e reac' a.4erse:
1. Efecte secundare - sunt nedorite, sunt de ordin farmacodinamic, ca o consecin
direct sau indirect a aciunii farmaceutice. Ele pot fi:
22
- uneori dorite
- alteori dorite
- adesea inevitabile
- uneori pot fi utile terapeutic
- nu sunt dependente de doz.
Ex:- uscciunea mucoaselor (hiposalivaia) dup administrarea de atropin este
neplcut i poate fi combtut printr-un consum crescut de lichide; n preanestezie este util
ns pentru reducerea secreiilor n cile aeriene superioare, secreii nefavorabile n cursul
anesteziei generale.
2. Efecte ad"erse to*ice - sunt tulburti funcionale / morfologice, diferite de efectele
farmacodinamice, ntotdeauna nedorite i care apar la o parte din subiecii tratai n condiii
similare. Apar n funcie de bolnav sau de medicament i la doze obinuite i pot produce
leziuni la nivelul aparatelor / sistemelor i tulburri ale funciilor acestora. Sunt dependente
de doz; riscul este m mare cu ct doza este mai mare.
Factori care in de medicament sunt:
a. to*icitatea mare +i indicele terapeutic mic (ex. n cazul digitalicelor-digoxin DE este
foarte apropiat de DL: indicele terapeutic = 2 - 3)
%. %iodisponi%ilit anumitor preparate / forme farmaceutice care poate fi variat pt
aceeai substan de la un productor la altul (ex. fenomenul a fost semnalat pt fenitoin-
anticonvulsivant, antiepileptic i pentru glicozidele cardiotonice).
c. sc'ema de dozare - dac nu se ine seama de fatmacocinetica medicamentului se
poate favoriza apariia toxicitii. Se ine cont de calea de administrare i intervalul dintre
doze.
d. interaciunile medicamentelor - pot fi prin mecanism farmacocinetic sau
farmacodinamic (medicamentele care nu se vor asocia cu alcool sunt: opioide, tranchilizante,
neuroleptice, antibiotice).
Factori care in de organism
23
a. utilizarea unei ci de administrare nepotri"ite - riscul cel mai mare l reprezint calea
i.v.
%. reacti"itatea indi"idual - putem ntlni persoane foarte sensibile, care la doze
obinuite de medicamente duc la apariia de reacii adverse toxice. Acest fenomen este
datorat fie unei particulariti de metabolizare, fie unei selectiviti excesive ale esutului int.
c. strile patologice - pot modifica comportarea farmacocinetic / farmacodinamic. La
bolnavii cu insuficin hepatic, medicamentele care n mod normal sunt inactivate prin
metabolizare n ficat tind s se acumuleze n organism. n insuficina renal medicamentele
eliminate pe cale renal manifest o toxicit crescut.
Exemple de reacii adverse toxice la nivivelul unor aparate / sisteme:
- la ni"elul pielii - pot apre diferite erupii
- la ni"elul &3/- medicamentele pot avea efecte negative asupra funciilor psihice sau
asupra sistemului extrapiramidal
- la ni"elul aparatului digesti" - pot fi efecte adverse toxice funcionale (greuri, vrsturi,
diaree, colici) sau morfologice (ulcere)
- la ni"elul ficatului - unele medicamente produc un tablou clinic asemntor cu hepatita
viral (Halotan-anestezic general)
- la ni"elul cordului - pot aparea efecte funcionale (creterea excitabilitii miocardului
cu aritmii) sau morfologice (caracterizate prin leziuni degenerative - citostatice)
- la ni"el sanguin - efectele toxice se manifest prin: - leucopenie, trombopenie,
agranulocitoz (citostatice); anemie megaloblastic prin caren de vit B12 acid folic
(antiepileptice). Atenie la administrarea de fier: trebuie fracionat n mai multe prize pe zi
pentru c receptorul nu-l poate transporta dect limitat.
- la ni"el renal antibioticele sunt nefrotoxice (kanamicina, streptomicin)
Efectele adverse toxice sunt urmrite prin determinarea toxicitii la diferite specii de
animale de laborator n studii preclinice:
- to*icit acut: evaluat dup administrarea unic i observarea dup 7-14 zile
- to*icit su%acut: dup administrarea repetat zilnic
- to*icit cronic: dup administrarea repetat 3-12 luni
24
3. Intolerana - este o reacie advers medicamentoas care se manifest printr-un
rspuns anormal cantitativ i/sau calitativ la un medicament. Poate fi:
- congenital - poate fi de specie sau de grup (idiosincrazie)
- dobndit
a. ".os*cra2a - se manifest prin efecte diferite cu aciune farmacodinamic
caracteristic ce apare numai la unii indivizi, putndu-se manifesta la prima administrare a
medicamentului sau la timp scurt de la nceputul administrrii.
Rspunsul neobinuit este independent de doz i diferena fa de rspunsul
farmacodinamic normal poate fi :
- cantitativ (efect de supradozare sau ineficacitate)
- calitativ (reacie anormal fa de cea farmacodinamic)
Cnd o gen prezint anomalii sau este absent, enzima respectiv are o constituie
anormal sau lipsete; acestea poart numele de anomalii enzimatice = enzimopatii (sunt
manifeste sau latente). n cazul n care se administreaz un medicament care este
metabolizat de o astfel de enzim apar reaciile idiosincrazice 4e*ist 2 tipuri:
farmacocinetice +i farmacodinamice5.
6anifestrile farmacocinetice sunt responsabile de distribuirea diferit a vitezei de
biotransformare a unor medicamente ntr-o populaie de indivizi. n funcie de metabolizare
avem:
- metabolii leni: apar efecte de supradozare, cu intensitate crescut i consecine
farmacotoxicologice.
- metabolii rapizi: ineficacitate terapeutic i consecine farmacoterapeutice
6anifestrile farmacodinamice - au consecine farmacotoxicologice
b. "*tolera*'a .o&9*.t, = hipersensibilitate - reprezint defapt o alergie la
medicament.
ntolerana dobndit presupune contactul organismului cu alergenul i abia la
urmtorul contact se produce sensibilizarea / alergia.
Exist antigenii complei care sunt macromolecule proteice / polizaharidice i substane
cu structuri simple, susceptibile de a se combina cu anticorpii, dar incapabile de a antrena
singure formarea anticorpilor. Acestea devin antigenice numai dup legarea de proteine (=
antigeni incomplei). Ex: peniciline, cefalosporine, sulfamide, barbiturice, ac acetilsalicilic,
procaina.
25
Riscul de apariie a reaciei alergice este mai mare pentru preparatele cu aplicaie
local i mai mic pentru calea oral.
Pe lng substanele active, ca alergene mai pot fi incriminate i diferite impuriti sau
substane auxiliare coninute de diferite forme farmaceutice (ex coloranii).
Anticorpii (imunoglobulinele) = biomacromolecule care sunt capabile s se cupleze cu
antigenul i s determine reacie alergic. Pot fi de mai multe tipuri: G, M, E, A, D. Pot fi
monomeri, dimeri, pentameri.
Dup mecanismul de producere exist 4 tipuri de reacii alergice:
1) reacii alergice de tip anafilactic 4de tip 15: fac parte din categoria reaciilor imediate,
sunt mai frecvente la persoanele cu predispoziie la boli alergice.
Socul anafilactic este o manifestare acut, cu caracter sistemic a alergiilor de tip 1.
Sindromul este foarte grav, fiind declanat n special cnd alergenul este introdus n
organism pe cale injectabil. (n aceast privin penicilinele sunt medicamentele cu riscul cel
mai mare.)
Simptomele (se dezvolt n cteva minute) sunt: dispnee acut cu sufocare prin
bronhospasm i edem laringean, urmat de hta pn la colaps. Manifestrile clinice mai puin
grave i mai frecvente: urticaria, astm bronic (aprute dup peniciline i acid acetilsalicilic).
ntervenii n caz de oc anafilactic sunt: adrenalina administrat subcutanat i nu
intravenos (crete brutal TA) sau hidrocortizon hemisuccinat (i.v.).
2) reacii alergice de tip 2: se datoreaz formrii de anticorpi prin imunoglobulinele E i
M direcionai specific mpotriva unor constitueni celulari.
Anticorpii formai au proprieti aglutinante i determin liza celular. (astfel se explic
unele anemii, trombocitopenii produse de sulfamide, cinin/chinidin)
3) reacii alergice prin comple*e imune 4de tip 5 - se datoreaz formrii de complexe
ntre antigeni i anticorpi circulani (imunoglobuline G i M). Complexele imune solubile care
se formeaz se fixeaz n vasele mici i n membranele bazale declannd fenomene
inflamatorii.
Manifestrile clinice mai frecvente sunt: boala serului (caracterizat prin febr, urticarie,
adenopatie=ganglioni mrii), unele forme de pneumonii.(Ex: peniciline, sulfamide,
nitrofurantoina)
26
4) reacii alergice mediate celular 4de tip #5: fac parte din categoria reaciilor ntrziate,
se datoreaz interveniei limfocitelor sensibilizate, care elibereaz limfochine provocnd
fenomene inflamatorii.
De obicei, manifestrile acestui tip de reacii alergice sunt cutanate: dermatita de
contact (apare prin administrare local de neomicin, gentamicin)
4. !olerana: const ntr-o sensibilitate redus / absena sensibilitii la unele aciuni ale
unui medicament.
!olerana. congenital - apare imediat dup natere, poate fi: de specie sau de grup.
!olerana do%)ndit - poate avea la baz un mecanism farmacocinetic/ farmacodinamic
cu desensibilizarea receptorilor.
Tolerana adevrat se dezvolt lent i nu este niciodat complet. Se cunosc cteva
aspecte ale toleranei:
- obinuina - const n diminuarea treptat a unor efecte ale unui medicament n urma
adminitrrii repetate; fenomenul este reversibil.
- mitridatismul -reprezint capacitatea unui organism de a suporta fr simptome
deosebite, ca urmare a administrrii de cantiti progresiv crescnde dintr-o substan, doze,
care la prima administrare pot produce efecte toxice. (ex fumtorii care suport doze mari de
nicotin)
- tolerana ncruciat - se poate produce ntre 2 sau mai multe medicamente (ex:
alcoolicii sunt mai puin sensibili la anestezice generale)
- tahifilaxia (tolerana acut) - const n diminuarea progresiv a intensitii efectului
unor doze constante dintr-o substan prin administrare repetat la intervale scurte de timp.
Prin ntreruperea administrrii se ajunge repede la redobndirea sensibilitii iniiale. (ex
efedrina, nafazolina)
Tolerana nu trebuie confundat cu efectele farmacodependenei (cei care se
drogheaz).
Farmacoe-.emologa investigheaz impactul medicamentelor asupra evoluiei bolilor
n populaie.
Farmaco4gle*'a reprezint un sistem de monitorizare continu a reaciilor adverse
ale produselor medicamentoase.
27
2. Medica)ia cu ac)iune asupra sistemului ner&os &egetati&

Acest grup cuprinde medicamente care modific controlul vegetativ al
structurilor efectoare (muchii netezi, miocard, glande) acionnd la nivelul sinapselor
colinergice sau adrenergice neuroefectoare sau ganglionare.

". Su&sta*'e care ac'o*ea2, 0* sstemul col*ergc
Dome*ul chol*ergc = reprezint totalitatea neuronilor i a sinapselor care
folosesc ca mediator chimic acetilcolina.
Acetilcolina este un compus cuaternar de amoniu sintetizat din colin i acetat acti" sub
influena catalitic a colin-acetilazei n butonul presinaptic. Colina este preluat i introdus
n terminaia nervoas pritr-un transportor specific i apoi acetilat. Dup sintez acetilcolina
este depozitat n vezicule presinaptice din care este eliberat n fanta sinaptic n momentul
depolarizrii membranei presinaptice i sub influena ionilor de calciu.
Legend:
28
- = noradrenalin
- = acetilcolin
- M = receptor muscarinic
- N = receptor nicotinic
- 1 = sinaps terminal
- 2, 3 = sinapse ganglionare
- 4 = sinaps neuro- MSR
- 5 = sinaps neuromuscular
- 6 = sinaps terminal simpatic
O sinaps colinergic este format din:
- membran presinaptic reprezentat de o terminaie nervoas butonat
- fanta sinaptic
- membran postsinaptic
Cnd fibra nervoas se depolarizeaz acetilcolina este liber n fant i se fixeaz pe
receptorii colinergici de pe membrana post sinaptic. Activarea receptorilor este urmat de
modificarea permeabilitii membranare. Aciunea este terminat prin inactivarea rapid a
acetilcolinei prin hidroliz enzimatic, catalizat de acetil colinesteraza.
Receptorii colinergici au situs receptor care se potrivete perfect cu acetilcolina.
Molecula ei cuprinde un capt cationic, care ptrunde ntr-un sediu anionic al receptorului, i
o grupare steric care se fixeaz de un sediu esterofil
Populaia de receptori colinergici nu este omogen, existnd dou tipuri de receptori:
a: Rece-tor muscar*c ;RM:
- sunt receptori n serpentin
- sunt stimulai specific de muscarin
- sunt de 5 tipuri: M1, M2, M3, M4, M5
o rece-tor M% - sunt situai n SNC, n unele plexuri nervoase periferice
- stimuleaz depolarizarea membranei i excitaia
o rece-tor M( - se gsesc n miocard, terminaiile presinaptice periferice
< stimuleaz hiperpolarizarea membranei i scderea
excitabilitii
29
o rece-tor M) - se gsesc n cel. gl. Exocrine,musc. neted visceral,
endotelilul vascular, ochi, SNC
- stimuleaz excitaia cu excepia rr. de la nivelul vaselor
(produc vasodilataie).

&: Rece-tor *cot*c ;RN:
- sunt receptori n serpentin
- sunt stimulai specific de nicotin
- sunt formai din 5 subuniti care formeaz un canal de sodiu
- stimularea lor determin deschiderea canalului de sodiu urmat de un influx de
sodiu i depolarizare membranar
- sunt de 2 tipuri :
o rece-tor N ga*glo*ar situai la nivelul ggl. vegetativ parasimpatic i la
nivelul glandei medulosuprarenale;
o rece-tor N muscular situai la nivelul plcii terminale motorii.
Terminarea efectului colinergic se datoreaz degradrii acetil-colinei de ctre colin-
esteraze, sunt 2 tipuri de colinesteraz:
- colin-esteraza adevrat sau acetil-colin-esteraza, care are o putere foarte
mare de degradare a acetil-colinei
- pseudo colin-esteraza sau butiril-colin-esteraza.
Substanele cu aciune n domeniul colinergic sunt de 2 tipuri:
A. Parasimpatomimetice
B. Parasimpatolitice
1. Parasimpatomimeticele
Parasimpatomimeticele sunt substane cu aciune similar cu stimularea vagal i
sunt de 2 tipuri:
a. Parasimpatomimeticele directe
30
b. Parasimpatomimeticele indirecte
a. $arasimpatomimeticele directe- acioneaz ca agoniti ai RM (receptori
muscarinici)

* Acetilcolina
- stimuleaz RM i RN
- efecte :
o -e a-aratul car.o-4ascular: deprimare cardiac i vasodilataie cu
hipotensiune
o -e a-aratul res-rator: bronhoconstricie i creterea secreiilor traheo-
bronice
o -e a-arul .egest4:stimuleaz peristaltismul digestiv i crete secreiile
digestive
o astfel -e musculatura *ete., 4sceral, are efect de cretere a motilitii
fazice i de relaxare a sfincterelor
o la *4elul ochlor: produce mioza prin contracia musculaturii irisului,
produce spasm de acomodaie cu fixarea vederii de aproape datorit contraciei musculaturii
ciliare i scade presiunea intraocular datorit favorizrii scurgerii umorii apoase din
compartimentul anterior al ochiului (mioz)
o la *4elul SNC: mbuntete funciile cognitive (M1)
- acetil-colina are structur cuaternar de amoniu (structur polar) din acest motiv
trece greu prin membranele biologice
- nu se folosete n scop terapeutic deoarece are efecte brutale (efecte de
intensitate mare care se instaleaz foarte repede) generalizate i de foarte scurt durat.
= 6locar-*a
- este un alcaloid vegetal
- are structur diferit de a Ach, din acest motiv nu este degradat de
colinesteraz i are efecte de lung durat
- stimuleaz n special RM
- efecte +
31
ocreterea secreiilor exocrine n special secreia salivar i
sudoripar (transpiraia)
oscade presiunea intraocular
- este o substan destul de toxic, din acest motiv sistemic este folosit numai
ca antidot n intoxicaiile cu atropin
- principala utilizare a pilocarpinei e n aplicaiile locale conjunctivale pentru
tratamentul glaucomulu (n acest caz se folosesc soluii de concentraie ntre 0,5 i 4
%).
- mo. .e a.m*strare:

Dg: Glaucom cronic simplu
R-: Pilocarpin nitric ung 2%
tub orig. nr (unu)
Ds: ext. n sacul conjunctival de 4 ori pe zi la 6 ore
= Muscar*a
- este un alcaloid vegetal foarte toxic care stimuleaz numai RM
- nu se folosete terapeutic, se folosete numai experimental.
= Car&acol
- agonist muscarinic sintetic
- are proprieti asemntoare cu Ach
- acioneaz preponderent asupra ochiului, tubului digestiv i asupre rinichilor
- se indic n glaucom> ato*e *test*al, -osto-eratore.
ontraindica)ii ale ale agoni,tilor muscarinici+
- la femeile care alpteaz i n sarcin
- la oferi, dispeceri
- se impune pruden la pacienii cu astm bronic, cu Hta, bradicardie i n
miocardite.
32
Reac) ii nedorite ,i ade&erse+
- dup administrarea n sacul conjunctival poat aprea mioz cu tulburri de
adaptare la ntuneric i la distan
- dup administrarea sistemic pot aprea bronhospasm, sindroame diareice,
hipersecreia glandelor exocrine.
b. $arasimpatomimeticele indirecte: acioneaz prin inhibarea colinesterazei
determinnd acumulare de Ach n fanta sinaptic, din acest motiv numindu-se i
anticolinesterazice.
Sunt de 2 tipuri:
reversibile
ireversibile
<A*tcol*estera2ce re4ers&le< formeaz un complex disociabil cu enzimele
=F2ostgm*, ;#2er*,:
- este un compus cuaternal de amoniu
- este destul de toxic, din acest motiv sistemic este folosit numai ca antidot n
intoxicaia cu atropin
- aplicat local conjunctival este util n tratamentul glaucomului, dar are un
dezavantaj c produce iritaie local
= Neostgm*a ;Most*:
- are structur cuaternar de amoniu
- este mai puin toxic
- acioneaz pe RM i RN
- *.ca' tera-eutce datorit efectelor M este folosit n :
otratamentul ileusului paralitic postoperator
otratamentul atoniei sau hipotoniei vezicii urinare
otratamentul glaucomului
oca antidot n infecia cu atropin
- datorit efectelor N este folosit n tratamentul miasteniei gravis i supradozrii
curarizantelor
33
- reac' a.4erse :
ocolici digestive
odiaree
ovrsturi
ohipotensiune
obradicardie
obronhospasm
- co*tra*.ca' :
on ileusul obstructiv
ola pacieni cu obstacole mecanice pe cile urinare
ola hipotensivi
ola asmatici
on insuficiena cardiac
ola femeile nsrcinate
ola pacienii la care s-a administrat curarizante depolarizante
- mo. .e a.m*strare : se administreaz fie injectabil intra-venos fie intern.

Dg: Atonie muscular postoperatorie
R-: Miostin (Neostigmin bromhidric) sol. inj. 0.5 mg
fiola 1 ml nr. V (patru)
Ds: inj.subcut. 1 fiol o dat
= #.ro+o*u
- are proprieti asemntoare cu a neostigmina, dar efectele sunt de durat
foarte scurt, se folosete numai pentru diagnosticul miasteniei gravis.
- A*tcol*estera2ce re4ers&le - inactiveaz ireversibil colinesterazele, nu se
folosesc terapeutic, sunt substane toxice folosite ca gaze toxice de lupt (Trilam), sau ca
insecticide n agricultur cum sunt organofosforicele (Parationul).
34
Organofosforicele sunt substane foarte liposolubile, ele ptrund uor n organism prin
inhalare, ingestie sau transtegumentar. n doze mari poate aprea into*icaia acut cu
anticolinesterazice ire"ersi%ile7 8criza colinergic9 manifestat clinic prin grea, vom,
diaree, hipersecreie bronic, hta, fasciculaii i slbiciune muscular, confuzie mintal,
com. n caz de supravieuire pot persista luni de zile simptome reziduale: iritabilitate,
oboseal, pierderea memoriei,comaruri, paralizia extremitiilor.
Tratamentul intoxicaiei cu organofosforice se face prin :
- ndeprtarea toxicului neabsorbit (splturi gastrice dac a nghiit )
- administrarea intravenoas de doze mari de Atropin (1,2 fiole la 2-4 minute)
- administrarea de reactivator de colinesteraz (oximele Obidoxima)
- administrarea de anticonvulsivante: tiometadion
- respiraie artificial
:%s: Anticolinesterazicele se folosesc n tratarea bolilor ca demena senil i
Alzheimer deoarece n aceste boli apare un deficit colinergic n urma unor afeciuni ale
neuroniilor colinergici. Medicamentele mbuntesc procesele de memorie i cognitive.

React4ator col*estera2elor: sunt medicamente care se adminstreaz n
intoxicaiile cu anticolinesterazice ireversibile. Ei refac funcia enzimatic prin preluarea
toxicului i eliberarea enzimei. Aciunea lor este util doar n primele ore ale expunerii la
anticolinesterazice (Toxogonin, Pralidoxina).
2. Parasimpatoliticele
Parasimpatoliticele sunt substane care acioneaz antagonist la nivelul sinapselor
parasimpatice terminale, mpiedicnd efectele excitrii nervilor parasimpatici de ctre
substanele parasimpatomimetice i anticolinesterazice. Aciunea parasimpatolitic se
datoreaz blocrii specifice a receptorilor colinergici.
Atro-*a
- este una alcaloid vegetal cu structur aminic
- e+ecte :
35
ola *4elul a-aratulu car.o-4ascular: produce tahicardie i
creterea vitezei de conducere la nivel cardiac, din acest motiv este
folosit n tratamentul blocurilor cardiace produse de digitalice.
ola *4elul a-aratulu res-rator: produce scderea secreiilor i
mpiedic bronhospasmul i bronhoconstricia produse de anestezice
ola *4elul a-aratulu .gest4: scade secreiile gastrice, din acest
motiv poate fi folosit ca antiulceros, datorit scderii secreiilor digestive
poate apare un efect advers de uscare a gurii.
ola *4elul musculatur *ete.e .gest4e> &lare> ur*are: scade
contraciile, din acest motiv poate fi folosit ca antispastic miotrop,
datorit scderii contraciilor digestive ea poate produce constipaie, iar
datorit scderii contraciilor vezicii urinare poate produce reacia
advers de retenie urinar
ola *4elul ocular: produce midriaz datorit relaxrii musculaturii
circulare a irisului, datorit acestui efect este folosit pentru producerea
midriazei pentru examenul fundului de ochi i pentru a mpiedica
producerea aderenelor ntre iris i cristalin la pacienii cu irido-ciclite;
datorit midriazei atropina produce ca reacii adverse : fotofobia,
deoarece efectele atropinei sunt de lung durat, ea nu mai este folosit
pentru indicaii oftalmologice dect foarte rar. Atropina mai produce
cicloplagie (incapacitatea adaptrii vederii la aproape datorit lipsei de
contracie a musculaturii ciliare). Datorit cicloplegiei este folosit pentru
determinri ale indicelui de refracie al cristalinului la copii, dar produce
ca reacie advers incapacitatea adaptrii la vederea pentru aproape,
datorit cicloplegiei; ea crete presiunea intraocular i este
contraindicaie n glaucom.
oatropina mai este folosit pentru tratamentul intoxicaiilor cu
parasimpatomimetice directe sau indirecte.
- co*tra*.ca':
oglaucomul (boala caracterizat prin creterea presiunii
intraoculare )
36
oadenomul de prostat
oatonie gastro-intestinal , ileus paralitic
ocardiopatia ischemic grav
on sarcin i la femeile care alpteaz
ooferi
- mo. .e a.m*strare se administreaz intern i injectabil intra-venos (V) n
doze de 0,5-1mg odat
Dg: ntoxicaie cu organofosforice
R-: Atropin sulfuric sol.1/
fl. 1 ml nr. X (zece)
Ds: inj. iv.1 fiol o dat pe zi(se pot da 5-6 fiole pe zi)
=Sco-olam*a
- este un alcaloid vegetal foarte liposolubil
- trece uor barieera hemato-encefalic
- are toate efectele atropinei, dar n plus a re efecte anti-emetice i deprimante
pentru SNC
- este folosit limitat la pacienii cu agitaie marcat i n tratamentul rului de
micare
- reac' a.4erse
ouscarea gurii
oconstipaie
otulburri de vedere
otulburri de miciune
osedare marcat
- are aceleai contraindicaii ca ale atropinei
=Butlsco-olam*a;Sco&utl:
- este butil derivatul cuaternar de amoniu al scopolaminei
- datorit structurii polare nu trece bariera hemato-encefalic i nu apar efecte
deprimante pe SNC
37
- are numai efecte periferice antispastice i antisecretorii
- se folosete n principal n tratamentul colicelor digestive, biliare i renale
- mo. .e a.m*strare: se administreaz fie intern fie injectabil
Dg: Colica biliar
R-: Scobutil sol. inj.
fl. A 5 ml nr. (dou)
Ds: inj iv 1 fl o dat (se poate repeta la 8-12 ore)
=6ro-a*tel*a 7 Meta*tel*a
- sunt ali compui cuaternari de amoniu utilizai pentru aciunea antispastic i
antisecretorie.
=6re*2e-*a ;Gastro2e-*:
- este un parasimpatolitic care la doze obinuite blochez selectiv RM, din
plexurile nervoase digestive
- datorit efectului antisecretor localizat digestiv se folosete ca anti-ulceros
- ca reacii adverse poate produce diaree
= !/&utr*a ;Dr-ta*e:
- are aciune anticolinercic preponderent asupra veyicii urinare scznd contracia
detrusorului vezicii i a presiunii intravezicale
- *.ca' :
- incontinena urinar i eurezis datorat imaturitii vezicale
- mo. .e a.m*strare: pe cale oral
Dg: Vezic urinar imatur
R-: Driptane compr 5 mg
compr nr. XC (nouzeci)
Ds: int. de 3 ori pe zi la 8 ore
= "-ratro-* ;Atro4e*t:
- este un parasimpatolitic folosit ca antiasmatic
38
- aciune bronhodilatatoare de durat lung influennd puin vscozitatea
secreiilor traheo-bronice.
- se administreaz pe cale inhalatorie att n astm bronic ct i n bronitele
cronice.

Me.came*te +oloste 0* o+talmologe ;M?.rum-colr: pentru a produce
midriaz i a facilita anumite investigaii au durat scurt de aciune
Me.cam*tele cu ac'u*e a*tcol*ergc, ce*tral, ;Rom-ar@*::
- se utilizeaz n tratamentul bolii Parkinson n parkinsonismul postmedicamentos
- acestea reduc tremorul, hipertonia muscular i sialoreea.
-. .u/stan)e ganglionare
Substanele ganglionare cuprind o serie de substane care acioneaz asupra
ganglionilor vegetative periferici, interfernd cu cu funcia Ach de neurotransmitor la nivelul
sinapselor ganglionare
Sunt de 2 tipuri : nicotinice i ganglioplegice
a. 3icotinicele:
Nicotinicele acioneaz asupra receptorilor colinergici de pe membrana
postsinaptic la nivelul membranei neuronilor ganglionari. Activarea receptorilor nicotinici
provoac depolarizare i excitatie .Produc iniial stimularea RN ganglionari parasimpatici,
apoi a celor simpatici i apoi produce paralizii ganglionare.
Ncot*a
- este un alcaloid toxic din frunzele de tutun
- este foarte liposolubil
- n mod obinuit ptrund n organism prin fumat
- e+ecte:
- stimuleaz receptorii ganglionari simpatici i parasimpatici, cu efecte
muscarinice i efecte adrenergice.
39
- pe organele cu inervaie dominant parasimpatic, determin efecte
muscarinice.
- pe organele cu inervaie dominant simpatic (de ex. majoritatea vaselor),
determin efecte adrenergice.
- pe organele cu inervaie echilibrata, la doze mici determin efecte
muscarinice, la doze medii da efecte adrenergice, iar la doze mari determin paralizie. (De
ex., pe inima i tub digestiv, nicotina determin efecte parasimpatice la doze mici, iar la doze
medii d efecte adrenergice).
- pe aparatul respirator, fumatul crete rezistenta cilor aeriene la fluxul de
aer i crete secretia glandelor bronice prin iritarea mucoasei bronice.
- pe suprarenala, stimuleaz eliberarea de catecolamine
- pe SNC, scade activitatea psihomotorie, capacitatea intelectual;
stimuleaz, apoi paralizeaz centrii bulbari i suprabulbari.
- pe muchi, stimuleaz i apoi paralizeaz placa motorie.
- nicotina este o substan foarte toxic la om doza letal este de 60 mg (o
pictur); ntr-o igaret, pe lng nicotin se gsesc i unele elemente radioactive (poloniu,
stroniu) i gudroane (apar n fumul de igar), care au aciune iritant i au potenial
cancerigen.
- intoxicaia cu nicotin poate fi acut sau cronic.
- intoxicaia acut apare la persoanele care fumeaz pentru prima oar, sau la
cele care, dup o pauz lung de abstinen, fumeaz din nou.
- intoxicaia acut sever survine accidental la muncitorii din industria tutunului.
- n forma uoar apar: grea, vom, diaree, crampe abdominale, salivaie,
palpitaii, stare de ru.
- n forma sever apar colaps, hipotensiune, convulsii; se poate ajunge la com i
chiar moarte prin paralizia respiraiei.
- intoxicaia cronic, poart numele de ta%agism i apare la cei care abuzeaz de
fumat i creeaz dependen, mai ales psihic.
- tabagismul se asociaz cu o cretere a frecvenei unor boli: creterea frecvenei
cancerului pulmonar, i de vezic urinar, se produce bronita cronic, tabacic, agraveaz
boli cronice: cardiopatia ischemic, angina pectoral, boli vasculospastice, ulcer gastric sau
duodenal.
40
- la mamele fumtoare: avortul spontan este mai frecvent, copiii sunt subponderali,
dezvoltarea copiilor este mai lent.
- tratamentul tabagismului se face prin ntreruperea fumatului, metoda cea mai
eficace este ntreruperea brusc (la fumtorii cu bronit cronic, abstinena determin
agravarea bolii).
/. 0anglioplegice
Ganglioplegicele sunt substane care blocheaz de la nceput RN ganglionari.
- e+ecte:
A asu-ra a-aratulu car.o4ascular> *er4at .om*a*t sm-atc provoac:
- scdere marcat a tensiunii arteriale (cele mai puternice antihipertensive existente),
efectul este evident n ortostatism. Controlul vasomotor simpatic, tonic i reflex, este
suprimat. Caracterul ortostatic se explic prin abolirea reflexelor simpatice, nemaipermindu-
se astfel redistribuirea sngelui n ortostatism. Hipotensiunea ortostatic excesiv poate duce
la colaps sau lipotimie (bolnavii trebuie s stea culcai cteva ore dup administrarea
medicamentului).
- sunt indicate n tratamentul crizelor hipertensive severe i pentru obinerea
hipotensiunii controlate
A asu-ra a-aratulu .gest4: scot din funcie parasimpaticul realiznd o
ntrziere a tranzitului intestinal, de la constipaie pn la ileus paralitic. Efectele adverse
digestive au mai mic importan, pentru c substanele se administreaz pe o perioad
scurt de timp.
- re-re2e*ta*': 6e*tol*ul i Trmeta+a*ul care nu pot fi administrate dect
intravenos (n perfuzii); au laten sczut, 1-2 minute, iar durata efectului este foarte scurt
(aprox. 10 min.). Fiind substane cu efect foarte controlabil, se administreaz n marile
urgene hipertensive i pentru controlarea hemoragiei, prin scderea tensiunii arteriale, n
interveniile chirurgicale sngernde.
Hipotensiunea brutal poate fi cauz de reacii adverse. Scderea tensiunii determin
mobilizarea sngelui din teritoriul cu vase sclerozate i inextensibile, ctre teritorii cu vase
normale, ceea ce poate duce n timp la agravarea cardiopatiei ischemice. Vasele devenite
41
rigide prin ateroscleroz nu se pot dilata, iar teritoriile irigate de ele devin ischemice, sngele
ngrmdindu-se n regiunile unde vasodilataia a fost posibil.
0. .u/stan)e curari%ante
Substanele curarizante sunt blocante neuromusculare care relaxeaz, apoi
paralizeaz musculatura striat.n funcie de volumul moleculei curarizantele se mpart n:
a. Pahicurare gruparea de amoniu se gsete pe o molecul voluminoas,
care se metabolizeaz greu: Tubocurarina, Galamina, Pancuroniu.
b. Leptocurare gruparea de amoniu se gsete pe o molecul mic (pe un lan de
atomi de carbon): Hexametoniu, Decametoniu, Suxametoniu.
Din punct de vedere al mecanismului de aciune, curarizantele se mpart n:
- /urarizante depolarizante sau acetilcolinomimetice se fixeaz de receptorii
nicotinici de la nivelul plcii motorii, producnd depolarizarea fibrei musculare, putnd apare
fasciculaii musculare.
- /urarizantele antidepolarizante se fixeaz pe receptorii nicotinici din placa
motorie blocnd competitiv legarea acetilcolinei.
Toate curarizantele au structuri cuaternare de amoniu i se administreaz injectabil
intravenos(V).
- e+ecte:
orelaxarea musculaturii striate n caz de intervenii chirurgicale
oa uura manevrele de reducere a fracturilor sau a luxaiilor n
ortopedie
oa uura manevrele de intubare
ocombaterea unor crize convulsive cum sunt cele din tetanos sau
din electroocuri
- reac' a.4erse :
oapnee toxic prin supradozare
oileus paralitic
ohipotensiune
42
obronhospasm
oreacii alergice
- co*tra*.ca' :
ola pacienii cu deficit respirator
ola pacienii alergici la curarizante
ola pacienii asmatici
ola pacienii hipotensivi
ola pacienii cu deficit genetic de pseudo-colinesteraze sunt
contraindicate curarizantele depolarizate.
a. $a'icurarerele
- sunt,n general, curarizante antidepolarizante.
- primul medicament cunoscut a fost curara care conine un alcaloid numit tu%ocurarin.
- Tubocurarina este o pahicurar ce conine 2 grupri de amoniu, putnd bloca receptorii
nicotinici de la nivelul plcii motorii. Astfel, Tubocurarina determin paralizia flasc a
musculaturii striate.
- Paralizia se instaleaz ntr-o anumit ordine, n funcie de doz:
1. Muchii degetelor
2. Muchii gtului
3. Muchii trunchiului
4. Muchii intercostali
5. Muchiul diafragmei
Aceast succesiune este important pentru stabilirea dozei n terapie: pentru o intubaie
traheal este nevoie de o doz mic pentru relaxarea musculaturii gtului, iar pentru o
intervenie chirurgical pe abdomen, doza necesar este mai mare.
Existena gruprilor de amoniu face ca tubocurarina s aib caracter polar i s nu se
absoarb din tubul digestiv. De aceea, nu se administreaz pe cale oral, ci numai i.v. Dup
injectare, efectul curarizant apare n circa 1 minut, atingnd nivelul maxim n 5 minute, i
ncepe s scad dup 20 de min. Paralizia dureaz circa 30-60 min.
n cazul administrrii unei doze mari, care ar putea paraliza diafragmul, exist un
antidot: substanele care inhib colinesteraza. Aceste substane cresc cantitatea de
acetilcolin n fanta sinaptic; astfel, acetilcolina deplaseaz curara de pe receptorii nicotinici.
43
Tubocurarina se folosete n situaiile n care este indicat relaxarea musculaturii: n
anestezia general. Relaxarea musculaturii este posibil i datorit anestezicelor generale,
dar doza trebuie mult crescut, devenind toxic. Astfel, tubocurarina permite scderea dozei
de anestezic.
Efectele tubocurarinei mai sunt folosite n:
- reducerea fracturilor vechi permite relaxarea muchilor pentru punerea cap la cap
a oaselor.
- n psihoterapie n tratamentele electroconvulsivante
Curarizantele au unele inconveniente:
- nu au selectivitate mare pentru receptorii musculari, putnd astfel, s influeneze i
receptorii ganglionari scade tensiunea arterial.
- produce eliberarea de histamin n organism, avnd reacii anafilactoide
(asemntoare cu reaciile anafilactice): erupii urticariene, bronhospasm, scderea tensiunii
arteriale, tahicardie.
Aceste efecte adverse pot aprea fie la doze mari, fie la injectarea rapid a
curarizantelor.
Tubocurarina este contraindicat la bolnavii cu miastenie gravis i trebuie folosit cu
pruden la alergici i la bolnavii cu boli vasculare.
Avnd n vedere efectele adverse, au aprut 2 substitueni de sintez: galamina i
pancuroniu.
Galam*a are o structur cu 3 grupri de amoniu, i are un indice terapeutic mai bun
dect tubocurarina.
Are acelai efect cu tubocurarina, dar efectul ganglioplegic i eliberarea de histamin
sunt slabe. n schimb, galamina produce efecte parasimpatolitice ce au drept urmare:
tahicardie i creterea tensiunii arteriale.Deci, se impune utilizarea cu grij n cazul bolnavilor
cardiaci i hipertensivi.
6a*curo*u este un curarizant cu structur de steroid i cu poten superioar
galaminei. Efectul se instaleaz rapid, cam ntr-un minut i se menine mai puin de o or.
Administrat i.v. rapid determin tahicardie i hipertensiune, probabil prin stimulare
ganglionar simpatic.
44
Pahicurarele au o perioad de laten lung i efect lung. Latena este cu att mai lung
i efectul este mai lung, cu ct doza este mai mare. De aceea, aceste curarizante nu pot fi
folosite la relaxarea musculaturii gtului pentru intubare.
/. ;eptocurarele
Decameto*u are 2 grupri de amoniu legate la capetele unui lan de 10 atomi.
Are efect curarizant depolarizant mai prelungit, greu de controlat. Este puin folosit.
Su/ameto*u ;succ*l meto*u: are catena foarte scurt i este avantajoas
folosirea sa n intubaia traheal. Reprezint medicaia de elecie n intubaia traheal.
Suxametoniu nu blocheaz receptorii nicotinici, ci i stimuleaz producnd depolarizare.
Dar, stimularea prelungit a receptorilor nicotinici duce la paralizia acestora.
Din punct de vedere clinic, apar fasciculaii musculare, urmate de paralizia muchilor.
Depolarizarea intens pe care o produce are ns, i unele implicaii:
- pentru c acioneaz prin depolarizare, n cazul unei supradoze, nu mai pot fi
folosii drept antidot inhibitorii de colinesteraz.
- fasciculaiile musculare produse duc la dureri musculare dup anestezie, i uneori
pot aprea pierderi de K
+
n muchi.
Datorit asemnrii cu acetilcolina (suxametoniu este format, practic, din 2 molecule
de acetilcolin) suxametoniu este metabolizat rapid de colinesteraz, avnd astfel un efect de
scurt durat.
Exist persoane care au un deficit de colinsteraz datorit unui defect genetic. La
acestea, suxametoniu trebuie folosit cu mult grij, pentru c, datorit deficitului de
colinestaraz, suxametoniu este metabolizat parial de ctre pseudocolinesteraza din plasm.
Astfel, rmne substan nemetabolizat i poate apare o reacie advers idiosincrazic ce
poate avea drept efect paralizia diafragmului.
Datorit existenei acestor persoane, se pot efectua o serie de teste naintea
administrrii de suxametoniu: decelarea colinesterazei din eritrocit i prezicerea existenei ei
la nivel sinaptic.
Datorit efectului scurt, suxametoniul este indicat n intervenii de scurt durat ce
necesit o relaxare muscular: intubaie traheal, endoscopie, reducere de fracturi. Poate fi
utilizat i n intervenii de durat, dac este administrat n perfuzie i.v.
45
"". Su&sta*'e care ac'o*e2, 0* .ome*ul a.re*ergc
D
ome*ul a.re*ergc are 2 componente :
1. Nervoas
2. Endocrin .
1. /omponenta ner"oas cuprinde neuroni i sinapse ce folosesc ca neurotransmitor
urmtoarele catecolamine :
- *ora.re*al*a ;NA: sau norepinefrina este neurotransmitor la nivelul
sinapselor simpatice terminale i al unor sinapse din SNC .
- a.re*al*a sau e-*e+r*a ;A: acioneaz la nivelul unor sinapse din SNC
- .o-am*a este mediator pe sinapse din creier (sinapse dopaminergice din
sistemul limbic, sistemul extrapiramidal i hipotalamus ) i sinapse din periferie (n teritoriul
vaselor splanhnice i renale ).
2. /omponenta endocrin cuprinde glanda medulosuprarenal, care secret un
amestec de A i NA .
Catecolaminele se sintetizeaz pornind de la un aminoacid tirozin. n citoplasma
neuronilor adrenergici i a celulelor din MSR, tirozina este hidroxilat n dopa , iar aceasta
este decarboxilat n dopamin . n veziculele granulare din terminaiile axonale, prin
hidroxilare dopamina este transformat n noradrenalin apoi prin N metilarea NA se
formeaz adrenalina.
NA este depozitat sub form inactiv n vezicule granulare la nivelul terminaiilor
adrenergice. Veziculele din celulele din MSR care conin A sau NA au dimensiuni mai mari.
La nivelul terminaiilor simpatice exist i neurotransmitori liberi ntr-o form protejat de
inactivarea enzimatic .
mpulsul nervos sau stimularea simpatic determin distrugerea granulelor de depozit i
eliberarea n fanta sinaptic de NA . Se produc succesiv : depolarizarea mem%ranei
presinaptice cu influ* de ioni de /a< e*ocitoza "eziculelor +i eli%erarea mediatorului. NA
eliberat se fixeaz pe receptorii adrenergici de pe suprafaa membranei postsinaptice . Sunt
46
declanate reacii chimice n lan care determin efectele corespunztoare asupra structurilor
postsinaptice.
Receptorii adrenergici se mpart n 2 clase mari :
A. Rece-tor .e t- B - se mpart n 2 subclase:
1. Receptori d1
2. Receptori d2
B. Rece-tor .e t- C se mpart n 3 subclase :
1. Receptori 1
2. Receptori 2
3. Receptori 3
A. Rece-tor .e t- B
1. =eceptorii >1 sunt receptori cuplai cu proteina G ce activeaz fosfolipaza C
.Cuplarea mediatorilor cu receptorii d1 mai pot activa :
- Fosfolipaza A2 hidrolizeaz acidul arahidonic i iniiaz
producerea de prostaglandine i leucotriene.
- Fosfolipaza D se formeaz acid fosfatidic.
Activarea receptorilor d1 provoac e+ecte B% a.re*ergce :
- vasoconstricie cutanat , pe mucoase , renal i splanhnic.
- contracia capsulei splenice
- contracia musculaturii tractului genito-urinar.
- midriaz prin contracia muchiului radiar al irisului .
- relaxarea musculaturii tubului digestiv
- hiperglicemie prin glicogenoliz i gluconeogenez.
2. =eceptorii >2 sunt cuplai cu proteine Gi ce inhib adenilatciclaza i duce la
scderea concentraiei de AMPc .
Receptorii d2 sunt de 3 feluri : presinaptici, postsinaptici, extrasinaptici
(nesinaptici).
#+ectele activrii receptorilor d2 presinaptici - inhib eliberarea de noradrenalin .
#+ectele activrii receptorilor d2 postsinaptici:
relaxeaz musculatura neted a tractului gastrointestinal
stimularea secreiei salivare
47
inhibarea secreiei de insulin
inhibarea secreiei de renin
scderea intensitii procesului de lipoliz la nivelul adipocitelor.
Receptorii d2 e*trasinaptici se gsesc la nivelul plachetelor sanguine , iar
stimularea lor produce agregare plachetar.
B. Rece-tor C a.re*ergc sunt cuplai cu proteinele G, iar activarea lor
provoac stimularea adenilatciclazei se formeaz o cantitate crescut de AMPc care
activeaz proteinkinaze adenilat dependente .
1. #+ectele stimulrii receptorilor ?1 :
- stimuleaz activitatea cardiac, cu creterea contraciei miocardice i tahicardie.
- stimularea SNC , anxietate
- lipoliz i creterea concentraiei acizilor grai liberi n snge.
2. #+ectele stimulrii receptorilor ?2 :
- relaxeaz musculatura neted bronic cu bronhodilataie
- relaxeaz musculatura neted a tractului genito-urinar.
- crete secreia de renin, insulin i glucagon.
- relaxeaz musculatura neted vascular (din muchii striai).
- provoac tremor al extremitilor.
- stimuleaz gluconeogeneza hepatic, glicogenoliza hepatic i muscular cu
creterea glicemiei.
3. #+ectele stimulrii receptorilor ? - sunt mai puin cunoscute; provoac lipoliz
cu eliberare de acizi grai din esutul adipos.
Catecolaminele sunt inactivate prin %iotransformare sau prin recaptare de ctre neuronii
adrenergici .
Reca-tarea NA se face prin transport activ cu ajutorul a 2 sisteme transportoare:
1. Primul sistem trece NA din lichidul extracelular n citoplasma neuronilor adrenergici.
2. Al 2-lea este o ATP-az proton dependent, trece NA din citoplasm n veziculele
de depozit.
Bo*atra*s+ormarea catecolam*elor este realizat de 2 sisteme enzimatice
principale :
48
1. Catecol-O-metiltransferaz (COMT), care se gsete n citoplasm. COMT
transform NA sau A din lichidul extracelular i NA sau A din snge, n normetanefrin (n
cazul NA) i metanefrin (n cazul A). n continuare, aceti 2 produi intermediari, sub
aciunea MAO sunt transformai n acidul vanililmandelic (acid 3 metoxi 4 hidroxi mandelic),
ce va fi eliminat prin urin.
2. Monoaminooxidaza (MAO) care se gsete la nivelul mitocondriilor din butonii
presinaptici. MAO dezamineaz oxidativ NA , rezultnd acidul dihirdroximandelic. Acidul
dihirdroximandelic este transformat sub aciunea COMT n acid valinilmandelic, ce se va
elimina prin urin.
n intestin, catecolaminele administrate pe cale oral, sunt inactivate n mare parte prin
reacii catalizate de sulfataze ale florei intestinale .
Exist substane medicamentoase care activeaz sau blocheaz receptorii
adrenergici, reprezentnd agonitii sau antagonitii din domeniul adrenergic .
L-dopa administrat ca medicament merge pe calea transformrilor ce duc la formarea
catecolaminelor. La bolnavii cu parkinson , dopa formeaz n creier dopamin i corecteaz
deficitul de dopamin care d manifestrile motorii specifice bolii.
Cocaina, care blocheaz recaptarea NA n terminaiile simpatice , crete disponibilul de
NA pentru receptorii adrenergici , avnd efect simpatomimetic.
mipramina mpiedic recaptarea NA n neuronii din creier , mrind disponibilitatea NA n
fanta sinaptic.
A. Simpatolitice = blocante adrenergice = adrenolitice .
B. Alcaloizii din secara cornut.
A. &impatomimeticele
Simpatomimeticele (stimulante adrenergice, adrenomimetice ) sunt substane care
provoac efecte asemntoare celor ale stimulrii nervilor simpatici acionnd agonist la
nivelul sinapselor simpatice terminale.
Marea majoritate a simpatomimeticelor au n structura lor un nucleu feniletilaminic. La
catecolanime (adrenlin, noradrenalin) i izoprenalin, la nucleul feniletilaminic se mai
adaug 2 grupri OH- fenolice n poziiile 3 i 4. Aceste grupri permit fixarea la receptorii
adrenergici determinnd efectele d i adrenergice.
49
Lipsa unui OH- reduce efectele, mai ales pe cele , iar absena ambilor OH- (la
amfetanim i efedrin) confer proprieti simpatomimetice indirecte.
I. &impatomimeticele directe acioneaz direct asupra receptorilor adrenergici d i
membranari; unele au efecte predominant d, altele au efecte predominant adrenergice.
Efectele sunt potenate prin:
- denervarea simpatic (mpiedic captarea i inactivarea n terminaiile nervoase , i
crete suprafaa receptoare disponibil ).
- cocaina ( mpiedic recaptarea i respectiv inactivarea ).
- rezerpina ( realizeaz denervare simpatic de natur chimic )
II. &impatomimeticele indirecte ptrund n terminaiile simpatice i elibereaz NA n
fanta sinaptic, acionnd prin intermediul ei. Efectele lor sunt micorate prin : denervare
simpatic, cocain ( scade permeabilitatea membranei presinaptice la simpatomimeticele
indirecte ) i rezerpina ( epuizeaz depozitele de NA ).
Dup aciunile farmacologice, simpatomimeticele se mpart n 3 grupe:
I. Simpatomimetice cu spectru larg de activitate , care aciuni d i
adrenergice.
II. Simpatomimetice folosite ca antihipotensive i vasoconstrictoare cu aciuni d-
adrenergice i 1-adrenergice.
III. Simpatomimetice folosite ca : bronhodilatatoare , vasodilatatoare i relaxante
uterine, care au aciuni 2 adrenergice.
". Sm-atommetce cu s-ectru larg .e act4tate :
A.re*al*a (epinefrina)
- e+ecte :
- vasoconstricie n teritoriul cutanat, al mucoaselor i splanhnic .
- vasodilataie pe musculatura striat , cerebral i coronar .
- stimuleaz proprietile cordului .
- efect bronhodilatator
- relaxeaz musculatura neted digestiv , cu excepia sfincterelor .
- relaxeaz vezica i contract sfincterul vezical .
- midriaz
- crete glicemia , metabolismul oxidativ i valorile metabolismului bazal .
50
- crete secreia de ACTH ( deci i secreia corticosuprarenalei ) .
Are o molecul instabil, uor oxidabil ; administrat oral, este distrus n mare parte ,
n tubul digestiv i n ficat. njectat subcutanat se absoarbe lent din cauza vasoconstriciei
locale . n organism este inactivat prin aciunea COMT i MAO i prin recaptare .
- reac' a.4erse substan cu potenial toxic ; dozele terapeutice injectate
subcutanat pot provoca anxietate, palpitaii, lein ; dozele mari hipertensiune brutal ,
accidente vasculare , aritmii grave, pn la fibrilaie ventricular . njectat produce uneori
ischemie local prin vasoconstricie excesiv .
Administrare injecii subcutanate 0,25-0,5 mg ( se folosete soluia 1 la mie ). Mai rar
se folosete calea i.v. i se injecteaz lent 0,1 - 0,5 mg cu mult pruden.
Utilizarea terapeutic este limitat datorit aciunii brutale i a spectrului larg. Principala
indicaie este ocul anafilactic, urmrindu-se stimularea inimii, creterea tensiunii arteriale,
bronhodilataie, ndeprtarea edemului mucoasei traheobronice. n tratamentul crizei de
astm bronic este utilizat n injecii subcutanate. n aplicaii locale , este folosit n scop
decongestiv i antihemoragic .
Dg: Soc anafilactic
R-: Adrenalin sol. 1
fiol 1 ml nr. (dou)
Ds: inj iv 1 fiol diluat n 10 ml ser fiziologic
#+e.r*a este un alcaloid a crui structur chimic presupune prezena unui oxidril
alcoolic, a unui substituent metil la carbonul d al catenei laterale i la gruparea amino ; nu
conine oxidrili fenolici .
Aceste particulariti fac ca molecula s fie solubil, s treac uor prin membrane, s
nu fie degradabil la nivel intestinal ; are efecte nervos centrale i durat prelungit de
aciune . Acioneaz prin mecanism indirect, elibernd noradrenalin din terminaiile
simpatice , i acioneaz n mic msur pe receptorii adrenergici .
- e+ecte :
- vasoconstrictor , cu creterea tensiunii arteriale ; efectul este lent , cu durat mare
i mai puin intens dect cel al adrenalinei .
- stimuleaz inima
- provoac stimulare psihomotorie cu ndeprtarea senzaiei de oboseal.
- bronhodilatator mai puin intens dect adrenalina .
51
Nu poate fi folosit timp ndelungat : dup 7-10zile apar fenomene de tahifilaxie (se
explic probabil prin epuizarea depozitelor de NA).
- reac' a.4erse anxietate, insomnie, uneori palpitaii .
Administrare subcutanat ( fiole de 10 mg i 50 mg ) , oral ( comprimate a 50 mg ),
local pe tegumente i mucoase ( soluii 1 %) ca decongestiv. Se folosete limitat n
tratamentul unor stri hipotensive, astm bronic , n miastenia gravis.
"". Sm-atommetce +oloste ca a*th-ote*s4e 7 4asoco*strctoare
Nora.re*al*a ( norepinefrina ) efectul principal este vasoconstricia adrenergic .
- e+ecte :
- vasoconstrictoare n teritoriile cutanate, ale mucoaselor i splanhnice cu consecine
hipertensive.
- efectul cardiac este mic, deoarece efectul cardiostimulator de tip 1 este n mare
parte mascat prin reflexe cardioinhibitoare ( declanate de creterea tensiunii arteriale ) i
prin rezistena periferic crescut .
- reac' a.4erse dozele mari pot crete mult tensiunea arterial cu risc de accidente
cerebrale , cardiace, vasculare. n cazul perfuziei prelungite, ntrerupte brusc, poate surveni
hipotensiunea arterial. Provoac uneori fenomene ischemice, n regiunea venei n care este
perfuzat. Pentru evitarea acestui fapt, este necesar infiltrarea local de fentolamin care
mpiedic vasoconstricia.
Administrare nu se administreaz oral (este polar); se administreaz n perfuzie
intravenoas lent ( soluie 4 mg la 1000 ml ).
Este util n tratamentul colapsului.
Dg: Colaps posttraumatic
R-: Noradrenalin sol. 2
fiol a 1 ml nr. (dou)
Ds: inj iv n vene mari 1 fiol diluat n 1 ml de ser fiziologic
Fe*le+r*a i etle+r*a sunt amine simpatomimetice, necatecolice, cu molecule
stabile. Acioneaz predominant direct. Au efecte d1 adrenergice vasoconstrictoare. Efectul
este de durat mai lung.
52
Se administreaz subcutanat, intramuscular, intravenos, mai ales n hipotensiune i
colaps. Fenilefrina se administreaz i oral n strile de tensiune ortostatic.
Na+a2ol*a ;r*o+ug: este un derivat sintetic cu efecte similare cu cele ale efedrinei;
se aplic local n soluii de 1 la mie, ca decongestiv nazal. La copii se evit administrarea,
deoarece se poate absorbi n cantiti crescute prin mucoasa nazal, cu deprimarea SNC. Se
folosete maxim 7-10 zile datorit fenomenelor de tahifilaxie. Acioneaz prin eliberarea de
NA.
Este indicat mai ales n rinitele acute seroase.
Do-am*a catecolamin ce stimuleaz att receptorii adrenergici ct i pe cei
dopaminergici din periferie.
- e+ecte:
- crete fora contractil a miocardului crescnd debitul cardiac ( efect 1 adrenergic )
- scade rezistena periferic, producnd vasodilataie mezenteric i renal ( efecte
dopaminergic ).
- dozele mari mresc rezistena periferic total prin efect vasoconstrictor d
adrenergic .
Se folosete sub form de perfuzie i.v. mai ales n oc cardiogen.
Do&utam*a este un derivat de dopamin care stimuleaz selectiv receptorii 1
adrenergici.
Se folosete n perfuzie i.v. n oc sau insuficien cardiac.
""". Sm-atommetce +oloste ca: &ro*ho.latatoare> 4aso.latatoare 7 rela/a*te
uter*e au aciuni 2 adrenergice fiind utile n astmul bronic, afeciuni vasculospastice
periferice sau n iminena de avort sau de natere prematur.
Structural, conin un substituent voluminos la gruparea amino care nu permite fixarea pe
receptorii d.
"2o-re*al*a (bronhodilatin) este un bronhodilatator cu efect intens i durat relativ
scurt. Se administreaz n inhalaii (aerosoli) sau sublingual n combaterea crizei de astm.
Datorit efectului cardiostimulator (are i efecte 1) se folosete injectabil n blocuri
atrioventriculare, insuficien cardiac.
Reacii adverse : palpitaii, tulburri de ritm.
Dg: Astm bronic
53
R-: Bronhodilatin compr 10 mg
compr nr. XXX (treizeci)
Ds: int sublingual 1 compr de doua ori pe zi la 12 ore
Sal&utamolul i +e*oterolul sunt compui necatecolaminici cu efecte bronhodilatator
(au predoninant aciune 2 adrenergic; aciunea 1 cardio stimulatoare este mai slab).
Molecula este stabil ; efectul este durabil. Principala indicaie este astmul bronic.
Salbutamolul este util i ca relaxant uterin.
Dg: minen de natere prematur
R-: Salbutamol compr 4 mg
compr nr. XXX (treizeci)
Ds: int 1 compr de trei ori pe zi
B. &impatolitice
Simpatoliticele sunt substane care inhib funcia sinapselor adrenergice.
Sunt clasificate n:
. Blocantele adrenergice, sau inhibitoare adrenergice sau adrenolitice
blocheaz direct receptorii adrenergici, mpiedicnd astfel efectele substanelor
simpatomimetice i efectele stimulrii simpaticului.
. Neurosimpatolitice sau blocantele terminaiilor adrenergice
acioneaz pe terminaiile simpatice periferice i epuizeaz depozitele de NA sau mpiedic
eliberarea mediatorului chimic.
". Bloca*tele a.re*ergce .recte
1. @locantele > adrenergice
- mpiedic aciunile d ale adrenalinei prin blocarea electiv a receptorilor specifici.
- mpiedic vasoconstricia d1 adrenergic , dar nu i vasodilataia vasoadrenergic.
- majoritatea blocantelor d adrenergice provoac vasodilataie prin diminuarea
controlului simpatic vasomotor.
- favorizeaz tahicardia datorit blocrii receptorilor d2, cu eliberare crescut de NA
care acioneaz asupra receptorilor adrenergici.
54
Tola2ol*a este derivat imidazolic.
- e+ecte :
- blocheaz receptorii d adrenergici cu vasodilataie.
- stimuleaz inima, prin aciune adrenergic indirect.
- stimuleaz musculatura neted digestiv prin aciune parasimpatomimetic.
- stimuleaz secreia gastric prin aciune histaminic.
Reacii adverse sunt relativ frecvente : de exemplu, tahicardia reflex excesiv.
Contraindicaii sunt numeroase ; de exemplu : ulcer, cardiopatie ischemic.
ndicaii n afeciuni vasculospastice.
Dg: Arteriopatie cronic obliterant
R-: Talazolin compr 25 mg
compr nr. XC (nouzeci)
Ds: int 1 compr de trei ori pe zi
Fe*tolam*a ;regt*a: este derivat imidazolic ; este utilizat ca vasodilatator n
afeciuni vasculospastice . Se folosete n diagnosticul i tratamentul feocromocitomului
(hipertensiunea arterial provocat de aceast tumor secretoare de catecolamine este
sczut specific de fentolamin).
- reac' a.4erse : hipotensiune excesiv ; contraindicaii la persoanele cu
ateroscleroz.
6ra2os* este un blocant d1 adrenergic electiv care provoac vasodilataie i
hipotensiune. Nu determin tahicardie reflex ( nu blocheaz receptorii d2). Este folosit ca
antihipertensiv.
Dg: Hipertensiune arterial
R-: Prazosin compr 1 mg
compr nr. XX (douzeci)
Ds: int cte o jumtate de comprimat o dat pe zi
2. @locantele ? adrenergice
mpiedic selectiv efectele ale substanelor simpatomimetice i ale excitrii fibrelor
simpatice . Ele acioneaz antagonist competitiv i blocheaz receptorii adrenergici de la
nivelul structurilor efectoare inervate de simpatic.
55
Structura chimic: nucleu benzenic, caten lateral alchil aminic; ca i stimulantele
adrenergice au un substituent voluminos la gruparea amino care permite fixarea electiv de
receptorii . Blocantele se deosebesc de stimulentele adrenergice prin substituenii la
nucleul aromatic.
- e+ecte:
- pe inim determin bradicardie se diminueaz aciunea stimulilor simpatici i al
catecolanimelor; se micoreaz automatismul sinusal i cel ectopic, este ntrziat
conducerea atrioventricular, este mrit perioada refractar a fibrelor miocardice.
- scad presiunea arterial; mecanismul antihipertensiv nu este bine precizat (se
presupune c blocheaz adrenergic unele formaiuni din SNC, avnd drept rezultat
scderea tonusului vasomotor periferic). La scderea tensional poate contribui diminuarea
debitului cardiac (prin privarea inimii de controlul adrenergic cardiostimulator) ca i scderea
activitii reninei.
- efect antianginos se diminu frecvena i intensitatea crizelor dureroase la
bolnavii cu angin pectoral (scade controlul adrenergic al inimii cu micorarea contractilitii
i a frecvenei sinusale.
- reac' a.4erse: pot agrava astmul bronic, pot avea efecte duntoare la bolnavii cu
insuficien cardiac; este necesar pruden n asocierea cu insulina sau antidiabeticele de
sintez (pentru c inhibiia adrenergic mascheaz simptomele vegetative ale reaciilor
hipoglicemice).
6ro-ra*ololul (nderal) este principalul blocant.
- e+ecte:
- antiaritmic, antianginos i antihipertensiv.
- nu produce coronarodilataie (mpiedic tahicardia de efort).
- nu produce vasodilataie.
- scade secreia de renin.
- are i aciune chinidinic (deprim miocardul prin aciune direct).
- reac' a.4erse: risc de deprimare cardiac excesiv, producere de blocuri de
conducere, tulburri ale metabolismului glucidic.
- co*tra*.ca': la astmatici, bradicardici, diabetici, n caz de blocuri.
Administrare se administreaz obinuit pe cale oral (cu doze zilnice ntre 40-240 mg
n funcie de indicaii i de bolnav); se administreaz i injectabil.
56
Dg: Cardiopatie ischemic cronic
R-: Propanolol compr 40 mg
compr nr. XXX (treizeci)
Ds: int cte o jumtate de comprimat de dou ori pe zi
Meto-rolol> Ate*olol sunt blocante selective; la doze terapeutice blocheaz mai
ales receptorii 1; sunt indicate n cazul unui risc crescut de bronhoconstricie (exemplu:
bolnavi care sufer de angin i astm bronic).
Dg: Hipertensiune arterial
R-: Atenolol compr 50 mg
compr nr. XXX (treizeci)
Ds: int cte un comprimat o dat pe zi dimineaa
"". Neurosm-atoltcele sunt simpatolitice indirecte care blocheaz terminaiile
adrenergice periferice; mpiedic, prin mecanisme diverse, eliberarea NA n fanta sinaptic.
Scad sau anuleaz rspunsul la stimularea nervilor simpatici, inhib aciunea
simpatomimeticelor indirecte, deoarece mpiedic eliberarea de NA. Poteneaz aciunea
simpatomimeticelor directe realiznd o denervare sinaptic de natur chimic.
B-metl.o-a substitue dopa ducnd la formarea d metil noradrenalinei, un fals
mediator. Acesta acioneaz la nivelul unor structuri d adrenergice din creier i determin
inhibarea simpaticului periferic cu consecine hipotensive. Acioneaz i asupra receptorilor
persinaptici d2 inhibnd eliberarea mediatorului adrenrgic.
B-metltro2*a mpiedic formarea catecolaminelor.
Gua*et.*a este un derivat de guanidin cu structur cuaternar de amoniu.
Are proprieti neurosimpatolitice datorit mpiedicrii eliberrii NA prin terminaiile
simpatice, unde se acumuleaz i stabilizeaz membrana presinaptic. Datorit paraliziei
periferice a simpaticului, guanetidina diminueaz controlul vasomotor tonic i reflex. Este
folosit ca antihipertensiv n forme avansate de hipertensiune arterial . Este un medicament
greu de mnuit terapeutic , deoarece exist o diferen mic ntre doza eficace i cea care
produce colaps ortostatic .
57
Contraindicaii insuficien coronarian, ateroscleroz cerebral avansat
(hipotensiunea poate scdea periculos presiunea de perfuzie n teritoriile ischemice),
insuficien renal, insuficien cardiac.
Re2er-*a (Hiposerpil, Raunervil) este alcaloid indolic cu aciune inhibitoare asupra
terminaiilor simpatice i asupra unor terminaii adrenergice din creier.
Efectul se datoreaz epuizrii depozitelor de adrenalin prin mpiedicarea transportului
activ, care asigur captarea mediatorului n granulele de depozit. Este folosit ca
antihipertensiv provoac hipotensiune arterial datorit diminurii controlului simpatic
vasomotor. De asemenea, are aciune tranchilizant i neuroleptic datorit epuizrii
depozitelor de catecolamine i serotonin din SNC. Reacii adverse: hipotensiune excesiv,
sedare.
Se administreaz n injecii intramusculare n urgene; n cazul administrrii orale efectul
hipotensiv este slab, se instaleaz lent, i este de lung durat.
Dsul+ram scade depozitele de catecolamine.
Clo*.*a stimuleaz electiv receptorii d2, provoac inhibiie simpatic, mpiedicnd
eliberarea de NA .
. 2lcaloizii din secar cornut
Alcaloizii din secara cornut reprezint o grup aparte printre substanele care
acioneaz n domeniul adrenergic. Unii alcaloizi sunt agoniti pariali, iar sunt antagoniti,
interesnd att catecolanimele ct i serotonina.
Aceti alcaloizi au o structur chimic asemntoare: un nucleu tertraciclic i o molecul
de acid lisergic.
Se mpart n 2 grupe chimice:
". Ergopeptinele sau alcaloizi peptidici: ergotamina, ergotoxina i un derivat de
sintez bromocriptina.
"". Amide ale acidului lisergic: ergometrina, metilergometrina, metisergida i
lisergida (LSD). Ultimele 3 substane sunt obinute prin sintez.
Aceti alcaloizi au un spectru larg de aciune:
- stimulant i blocant d adrenergice
- stimulant i blocant serotoninice ( n funcie de doz )
- stimulant dopaminergic central
58
- vasoconstrictoare
- oxitocinic
- emetic
Acest spectru larg este explicat prin asemnarea structural a alcaloizilor cu aminele
biogene.
". #rgo-e-t*ele
a. #rgotam*a are n principal aciune vasoconstrictoare, predominant n
teritoriul carotidian. Vasoconstricia se datoreaz stimulrii d adrenergice i a
receptorilor serotoninergici. La doze mari provoac vasoconstricie marcat, cu risc
crescut de ischemie acut. La doze toxice are i proprieti blocante d adrenergice.
Este utilizat n tratamentul accesului de migren.
b. Dh.roergotam*a are efect vasoconstrictor n teritoriul carotidian,
fiind indicat n tratamentul migrenei. De asemenea, contract electiv venele este
util n hipotensiunea ortostatic i n profilaxia trombozei venoase.
c. Dh.roergoto/*a are efect blocant d adrenergic, producnd
vasodilataie, n special n teritoriul cerebral i mbuntind metabolismul neuronal.
Este folosit n tulburri de memorie senile.
d. Bromocr-t*a produce stimulare dopaminergic central, fiind folosit
n tratamentul bolii Parkinson.
"". Am.ele ac.ulu lsergc
a. #rgometr*a i metlergometr*a cresc tonusul musculaturii uterului, prin
stimulare d adrenergic, acest efect fiind folositor n profilaxia metroragiilor postpartum.
b. Metserg.a provoac vasoconstricie n domeniul carotidian prin stimulare
adrenergic i serotoninergic. Este folosit n profilaxia acceselor de migren.
c.Dserg.a sau DSD are proprieti psihotomimetice, halucinogene, prin aciune
antiserotoninic i stimulant dopaminergic la nivelul SNC.
d. 2mfetaminele
Amfetaminele sunt substane stimulante ale sistemului nervos central nrudite chimic i
farmacologic cu NA i cu A catecolaminele din organism. Ele acioneaz la nivel
59
presinaptic pritr-un mecanism indirect determinnd eliberarea de catecolamine n fanta
sinaptic.
Aceste substane sunt larg rspndite, mai ales ca inhibitori ai apetitului alimentar n
cure de slbire, respectiv indicate pentru creterea performanelor nainte de examen sau n
viaa profesional (de ex. la oferii de camion).
Dup ingestie, amfetaminele sunt absorbite cu uurin din stomac i ptrund rapid n
circulaia sangvin. Sunt metabolizate de ctre ficat prin procese de hidroxilare, demetilare
(metamfetamina este demetilat n amfetamin), dezaminare i conjugare. Eliminarea se
face pe cale renal, att sub form de metabolii ct i ca amfetamine nemodificate.
Amfetaminele stimuleaz vigilena i suprim apetitul prin efectele de excitare ale SNC;
n acelai timp induc o stare de energizare, ncredere n sine i euforii. Creterea
performanelor i a capacitii de efort se face pe seama rezervelor energetice; dac acestea
nu se refac n cantitate suficient, cu timpul se ajunge la epuizarea general a organismului.
Acest risc este cu att mai mare, cu ct prin efectul lor central, amfetaminele i derivaii lor
suprim senzaia de foame, determinnd reducerea aportului alimentar.
Amfetaminele se gsesc sub form de pilule, capsule sau praf i stimuleaz btile
inimii i pot crete tensiunea arterial. Efectul lor se face resimit, n general, n aproximativ
jumtate de or dup ce sunt luate, i dureaz cteva ore. Dup ce efectul dispare,
consumatorii tind s aib o senzaie de iritare, neastmpr i nelinite. nsomnia apare foarte
des la fel i depresia. Faptul c tensiunea arterial crete poate duce la spargerea unor vase
de snge i chiar, uneori la paralizie sau com. Unii oameni se pot intoxica din cauza
amfetaminelor, chiar dac le iau n cantiti mici. Pe msur ce consumul crete, tolerana
corpului crete i ea, astfel c, pentru a obine acelai efect, consumatorul simte nevoia s ia
din ce n ce mai multe droguri.Aa se ajunge la dependen. Abstinena de la droguri n cazul
consumatorilor poate duce la depresii, letargie, palpitaii ale inimii, friguri sau dureri de cap.
Sunt des ntlnite, de asemenea, deshidratarea i transpiraia excesive. Dozele mari de
amfetamine sau diversele reacii pe care le determin, de la caz la caz, pot fi fatale din cauza
riscului producerii de convulsii, com i hemoragii cerebrale. Consumul regulat i intens de
amfetamine poate duce la halucinaii, paranoia i boli mintale. Femeile nsrcinate care iau
amfetamine regulat pot trece prin nateri premature iar drogul poate fi transmis copilului prin
alptare.
60
- *.ca' : deficit de atenie, tulburri hiperreactive la copii peste 3 ani alturi de alte
abordri terapeutice; narcolepsie la aduli i la copii de peste 6 ani; obezitate cu anorexie;
intoxicaii cu deprimante ale SNC
EcstasA este un drog halucinogen, derivat din amfetamin, care determin nteirea
activitii cerebrale. Consumatorii spun c le trezete o senzaie de euforie, urmat de calm.
Ei susin c i face mai sociabili i devin mai contieni de ceea ce i nconjoar.
Dar, ca multe alte droguri, ecstasy amplific starea de spirit a consumatorului.
Ecstasy afecteaz i temperatura corpului. Dac e luat ntr-un loc unde este foarte cald i,
eventual, e combinat cu dans intens, intervine deshidratarea, care poate fi fatal. Dozele
mari pot crea panic, nelinite i confuzie. Se crede c ecstasy nu d dependen i nici nu
exist simptome specifice pentru consumatorii care se abin. Totui, printre efectele care pot
aprea imediat se numr greaa, gura uscat, tensiunea arterial ridicat i depresia.
Studiile arat c persoanele care consum ecstasy pe perioade ndelungate pot ajunge s
aib probleme mintale, dar i boli de ficat sau rinichi. Riscul apariiei efectelor secundare este
i mai mare pentru cei care sufer epilepsie, tensiune arterial ridicat i depresie
;&D este un drog halucinogen care distorsioneaz felul n care percepem realitatea.
Efectele se resimt, n general, dup o jumtate de or de la consum i poate dura n jur de
12 ore. Fiecare consumator are experiene diferite, astfel c sunt greu de categorizat.
Unii spun c obiectele nconjurtoare par mai luminoase i par s se mite sau sunt
deformate. Auzul poate deveni mai ascuit iar consumatorul pierde noiunea timpului i a
locului n care se afl. Odat ce "cltoria" a nceput, efectele nu mai pot fi oprite sau
controlate. Starea de spirit a celui care consum LSD devine mai acut. LSD-ul nu d
dependen fizic dar e posibil dependena psohologic. Unii consumatori devin imuni i au
nevoie s ia doze din ce n ce mai mari ca s obin efectul scontat. Sub influena LSD,
consumatorii retriesc, uneori, experiene din trecut care i pot deprima. Consumul de LSD
poate duce la instabilitate psihic, provocnd chiar schizofrenie.
e. Efedrina
Numele de efedrin vine de la planta "efedra" sau "ma huang" din China Antic.
Aceasta, n medicina tradiionala, se folosete ca bronhodilatator i decongestionant nazal.
Este folosit de asemenea pentru tratamentul cronic al hipotensiunii arteriale, enurezisului i
61
narcolepsiei. Din punct de vedere chimic este asemntoare amfetaminelor, efedrina fiind
precursorul n sinteza metamfetaminei. Efedrina atinge concentratia maxim n plasm n
aproximativ 2-4 ore dupa administrarea oral. Timpul de njumtire plasmatic n cazul
efedrinei este de 4.5-8 ore.
Efedrina acioneaz prin mecanisme directe i indirecte n fanta presinaptic att la
nivelul SNC ct i la nivelul terminaiiolor simpatico.
- e+ecte:
- periferice - vasoconstricie, Hta, stimuleaz cordul i produce bronhodilataie dar
mai puin intense dect ale adrenalinei.
- centrale - are efecte stimulante psihomotorii mai intese dect ale A dar mai
sczute dect ale amfetaminei
- *.ca': stri de hta cornice, rinite i rinosinuzite ca decongestiv local, ca tratament
de fond n astmul bronic, ca midriatic n oftalmologie i n oc anafilactic.
- e+ectele a.4erse:
- de intensitate medie - palpitaii, vertij, cefalee, insomnie, nervozitate;
- de intensitate moderat ctre se"er - tahiaritmii, hipertensiune arterial.
e. /ocaina
Cocaina este o substan stupefiant care creeaz o dependen puternic, acionnd
direct asupra creierului. Cocaina pur a fost extras din frunzele plantei coca la mijlocul
secolului 19; la nceputul secolului 20 era deja folosit ca ingredient n majoritatea produselor
farmaceutice destinate tratrii diverselor boli. n prezent, deinerea, utilizarea sau
comercializarea cocainei sunt ilegale, cu o singur excepie: medicii o pot folosi ca anestezic
n timpul unor intervenii chirurgicale la ochi sau la gt.
Dependenta de cocain
Pentru a produce efectele specifice, cocaina poate fi introdusB in corp prin prizare< ing'itire
sau inCectare. "oar cocaina pur1 se poate fuma.
n afar de America de Sud, unde aceasta se mestec si este absorbit prin peretii
bucali, mucoasa stomacal si intestinal, cocaina este cel mai des folosit1 su/ form1 de
62
pudr1. Acest praf este rapid absorbit prin toate membranele cum ar fi mucoasa bucal, cile
nazale si tractul gastrointestinal.
Praful este forma cea mai des folosit a drogului si pentru c este astfel mult mai usor
de trecut granitele unei tri dect sub forma de frunze. n ideea cresterii profiturilor, cocaina
hidroclorid este amestecat1 cu %a21r sau cu alte droguri3 expunnd astfel consumatorul
la efectul altor substante necunoscute si potential periculoase. Cea mai popular form de
utilizare a cocainei este, in zilele noastre, "priza. n cteva secunde apare o senzatie de
amortire in interiorul nasului, care dureaz aproximativ cinci minute. Dup aceasta se initiaz
o stare crescnd de euforie si energizare, apoi un moment culminant ce dureaz zece-
douzeci de minute, apoi descreste. n dorinta lor de mentine acest punct culminant,
utilizatorii continu s prizeze drogul cam la fiecare treizeci de minute, pn cand cantitatea
de drog disponibil se epuizeaz.
Consumatorii experimentati sau care utilizeaz frecvent cocaina, si-o administreaz
intravenos. Senzatia, foarte puternic, se produce intr-un interval de unu, dou minute si se
diminueaz dup aproximativ treizeci de minute; ca si in cazul "prizei, utilizatorul isi va
injecta din nou drogul, in functie de cantitatea disponibil.
- e+ectele coca*e asu-ra cor-ulu ome*esc :
- efecte imediate:
Cocaina este un anestezic local. Luat n doze mici, cocaina provoac o stare de
euforie, stimuleaz senzaiile de percepie (mai ales auz i sim tactil), d sentimente de
putere fizic i de mbuntire a abilitilor mentale, nltur senzaiile de somn i foame. n
acelai timp ns, ea provoac tahicardie, creterea temperaturii corpului i a presiunii
arteriale, vasoconstrictie. Efectele psihologice sunt i ele foarte variate, depinznd de starea
de spirit a utilizatorului i de ateptrile sale legate de consumul de cocain. O persoan
poate simi doar o simpl stare de agitaie, n timp ce alta poate dobndi un sentiment de
putere absolut.
- efecte pe termen lung:
Cu fiecare nou doz, consumatorul caut - dar nu reuete - s retriasc
senzaiile pe care i le-a oferit doza anterioar. Astfel, consumul pe termen lung nate
dependen i provoac iritabilitate i schimbri brute de dispoziie, paranoia sau halucinaii
auditive. Consumul n doze din ce n ce mai mari crete tolerana consumatorului fa de
starea de high (euforie) dar crete i sensibilitatea lui fa de efectul anestezic al cocainei. n
63
astfel de momente, pot surveni decese accidentale, funcia anestezic a cocainei putnd
provoca consumatorului un stop respirator i de aici un stop cardiac.
-. Medica)ia cu ac)iune asupra sistemului ner&os central
I. Aneste%icele
1. 2nestezicele generale
64
Anestezicele generale sau narcoticele sunt substane care provoac deprimarea
funciilor SNC, manifestat, pentru dozele terapeutice, prin somn, analgezie, suprimarea
reflexelor viscerale i relaxarea musculaturii striate. Analgezia const n lipsa recepionarii
durerii i n blocarea reaciilor motorii i vegetative la stimulii dureroi; apare diminuarea
activitii reflexe i relaxarea musculaturii striate, necesare pentru efectuarea interveniilor
chirurgicale.
Caracteristicile anestezicului general ideal:
- perioada de inductie scurta, fara fenomene motorii si cardiovasculare;
- revenire rapida, fara efecte adverse.
- -eroa.ele 7 +a2ele a*este2e ge*erale dup administrarea de Dimetileter:
a. 6eroa.a .e *.uc'e este caracterizat prin analgezie, amnezie, respiraie
neregulat. Pregtirea preoperatorie prin hipnotice reduc excitaia.
n cadrul acestei etape avem dou faze:
- faza de analgezie iniial se manifest prin deprimarea progresiv a contientei,
bolnavul rspunde la ntrebri; poate aprea euforie, stri onirice (de visare), halucinaii de
care ulterior bolnavul nu-si mai amintete. Acesta faz este bine suportat i realizeaz o
analgezie suficient pentru micile intervenii chirurgicale.
- faza de e*citaie sau de delir care ncepe o dat cu pierderea contientei, apar
fenomene de excitaie psihomotorie: bolnavul poate cnta, striga, vorbi necontrolat, se poate
produce stare de agitaie motorie automata, starea de analgezie este total, pot aprea
vrsturi, durata acestei faze este bine sa fie ct mai scurt. Prin premedicaia
corespunztoare i folosirea substanelor analgezice, prin inducie, perioada de excitaie
poate fi scurtat.
&. 6eroa.a .e a*este2e ge*erala se caracterizeaz prin somnul anestezic prin care
bolnavul nu poate fi trezit prin stimul extern. Celelalte percepii senzoriale sunt abolite.n
fazele avansate respiraia este deprimat si presiunea arterial scade. Pentru a evita o
deprimare central prea puternic interveniile se realizeaz la nceputul acestei perioade
completnd anestezia cu alte mijloace adjuvante.
Aceasta perioad evolueaz n trei faze:
- faza de somn superficial: cnd avem un somn linitit, analgezie, tonusul normal al
musculaturii, dispare reflexul de lipire la atingerea genelor; incizia pielii n aceasta faz poate
produce tahicardie sau creterea tensiunii.
65
- faza de somn profund: caracterizat prin dispariia treptat a reflexelor i relaxarea
muscular.
- faza de alarm: se manifest prin deprimarea progresiv i marcat a respiraiei i
hipotensiune sever.
c. 6eroa.a to/c, caracterizat prin deprimarea puternic pan la oprirea respiraiei,
colaps i oprirea inimii.
- meca*sme 7 teor .e ac'u*e ale a*este2celor ge*erale:
a. Teora l-.c,: anestizia general se produce prin dizolvarea anestezicului n
membranele lipidice ale celulelor perturbndu-le funcia de membran i sczndu-le
excitabilitatea esutului.
&.Teora -rotec,: anestezicul acioneaz asupra situsurilor modulatoare de la
nivelul receptorilor proteici care influeneaz activitatea canalelor ionice. Astfel se modific
permeabilitatea canalelor pentru K
+
, Cl
-
, Na
+
, iar n consecin se produce fie hiperpolarizarea
membranelor fie scderea excitabilitii acestora.
Conform teoriei receptorii pentru neurotransmitorii excitatori (acid aspartic, Ach)
sunt inhibai iar cei pentru neurotransmitori inhibitori sunt stimulai.
c.Teora *euro+2ologc,: explic aciunea anestezicelor generale asupra unor
grupuri neuronale care sunt afectate n mod difereniat. n doze terapeutice anestezicele
acioneaz pe structuri mai recente din punct de vedere filogenetic (thalamus, cortex) iar n
doze mai mari acioneaz i pe celelalte zone mai vechi.
- e+ecte:
asu-ra SNC: produc pierderea strii de contien, instalarea somnului, amnezie i
pierderea reflexelor;
asu-ra sstemulu *er4os 4egetat4: efectele difer n funie de anestezicul
folosit : unele stimuleaz sau inhib sistemul adrenergic. Refelexele vagale pot fi crescute la
nceputul anesteziei;
asu-ra a-aratulu car.o4ascular: scad contractilitatea miocardului n expunerile
isolate pe inim; unele anestezice pot produce sensibilizarea miocardului la aciunea
catecolaminelor i a simpatomimeticelor putnd aprea stfel tulburri de ritm i extrasistole
ventriculare; n faza de anestezie profund TA este sczut ca urmare a deprimrii centrilor
vasomotori;
66
asu-ra a-aratulu res-rator: majoritatea au effect de deprimare a respiraiei
excepie fcnd Protoxidul de Azot i Ketamina care stimuleaz respiraia; n doze mari
provoac apnea toxic;
asu-ra +catulu 7 r*chulu: funciile reanal i hepatic sunt deprimate; fluxul
sanguine n zon este diminuat; unele sunt nefrotoxice i hepatotoxice.
asu-ra meta&olsmulu: reducerea acestuia cu tendina de hipotermie;
asu-ra musculatur strate: se relaxeaz progresiv odat cu avansarea
anesteziei
*ete.e: se relaxeaz; persistena postoperatorie al acestui
efect putnd produce staz gastric i meteorism;
asu-ra 4ome: se poate declana fie n prima parte a anesteziei fie la trezirea din
aceasta;
asu-ra ochlor: acetia pot prezenta micri automate n prima parte a anesteziei
generale dup care rmn fici; pupilele i modific dimensiunile n funcie de fzele
anesteziei i de medicaia adjuvant.
- clas+care: dup modul de administrare
- anestezice in'alatorii: - volatile - lichide administrate sub form de vapori
- gazoase
- anestezice intra"enoase: - barbiturice - cu aciune de foarte scurt durat
- alte structuri ca: benzodiazepine, opioide, etc.
produc anestezie superficial, n general rapid i fr fenomene neplcute. Se folosesc
pentru inducerea anesteziei sau pentru realizarea unei deprimri bazale a SNC. Se
completeaz prin anestezice neuroleptice, curarizante sau anestezice generale inhalatorii.
-A*este2cele ge*erale *halator- sunt lichide foarte volatile sau gaze care se
administreaz pe cale respiratorie. n slile de operaii sunt vaporizatoare speciale care
realizeaz o concentraie dorit de vapori anestezici n amestec cu oxigen sau protoxidul de
azot. Au o structur chimic foarte variat, cele mai folosite sunt hidrocarburi halogenate,
esteri halogenai si protoxidul de azot. Ele sunt bine solubile in grsimi.
a. 2nestezice "olatile
=Halota* (fluotan)(narcotan)
67
- este o hidrocarbura halogenata cu fluor
- este un lichid volatil, neinflamabil
- are o stabilitate mica si trebuie conservat in sticle colorate bine nchise cu adaos de
timol.
- este un anestezic inflamator cu potenta medie si toxicitate relativ mica
- inhalat in concentraie 2% induce somn anestezic superficial relativ repede, fara
fenomene neplcute,
- analgezia este redusa, relaxarea musculara incompleta
- se asociaz fie cu protoxidul de azot, fie cu opiacee(=potentiaza aciunea analgezica)
si curarizante ce dau relaxare musculara.
-EEE deprima respiraia, efectul de deprimare progresnd o data cu creterea
concentraiei.
- dozele anestezice scad presiunea arteriala, provoac bradicardie, micoreaz fora
contractila a miocardului. Pot aprea aritmii uneori grave.
- revenirea din anestezie este relativ rapida dar funciile mintale raman deprimate
cteva ore.
- trezirea din anestezie este uneori neplcuta, poate prezenta vrsturi, cefalee si
frisoane.
- poate provoca uneori icter si nevroza hepatica, moarte prin insuficienta hepatica.
- afectarea ficatului este favorizata de hipoxie (=lipsire de oxigen) si administrare
repetata.
=Meto/+lura* (pentran)
- este un eter halogenat, anestezic foarte activ
- inducia este de lunga durata
- analgezia este de buna calitate dar pentru relaxarea musculaturii sunt necesare doze
relativ mari.
- se recomanda asocierea curarizantelor
- deprimarea respiratorie este mai puternica dect pentru halotan.
- revenirea din anestezie se face lent pentru ca fiind liposolubil foarte tare anestezicul
se acumuleaz in esutul adipos.
- analgezia se menine cteva ore.
68
- anestezicul este nefrotoxic. Nefrotoxicitatea este favorizata de obezitate, de vrsta
naintata.
=#*+lura*
- este halogenat neinflamabil
- are un efect asemntor cu halotanul producnd in plus blocare neuromusculara.
- revenirea din anestezie este rapida
- poate produce deprimarea respiratorie si creterea secreiilor traheo-bronsice,
deprimare cardio-vasculara proporional cu doza administrata.
- efecte nedorite: excitaie motorie, convulsii
- nu este hepatotoxic
="so+lura* (foran)
- da o relaxare musculara mai buna dect enfluranul
- nu deprima miocardul provoac in schimb vasodilataie cu scderea tensiunii arteriale
- nu este hepato si nefrotoxic
- are o inducie si o revenire rapida
=#terul .etlc
- se prezint ca un lichid cu miros ptrunztor, iritant
- are o potenta mica
- are o inducie si revenire din anestezie lenta si neplcuta
- iritant, provoac greuri si vrsturi
- nu se mai folosete
%. 2nestezicele gazoase
=6roto/.ul .e a2ot
- este un gaz anestezic neinflamabil, cu potenta mica, cu efect rapid
- produce analgezie rapida si marcata
- inducia si revenirea din anestezie sunt foarte rapide.
- relaxarea muchilor striai este medie
- la nevoie se asociaz curarizante
69
- deprimarea respiratorie este slaba
- nu irita mucoasa traheo-bronsice
- are aciune deprimanta miocardica directa, dar produce o stimulare simpatica
tranzitorie care marcheaz tendina de hipotensiune.
=Cclo-ro-a*ul
- este un gaz anestezic, puin toxic rareori folosit pentru ca poate genera aritmii si
suprasolicitarea inimii. Da frecvent coma si greaa, produce hipotensiune arteriala, este
explozibil.
-A*este2ce ge*erale *tra4e*oase- produc anestezie superficiala, cu inducie
rapid, far fenomene neplcute. Se folosesc pentru inducerea anesteziei sau pentru
realizarea unei deprimri SNC, care se completeaz prin analgezice, neuroleptice,
curarizante sau anetezice generale inhalatorii, n analgezia echilibrata
a. @ar%iturice
Barbituricele i.v. induc repede, n interval 10-30 sec. o stare de somn, relaxarea
musculaturii este slaba i trectoare, trezirea este rapid fr fenomene secundare.
Barbituricele traverseaz placenta cu consecine deprimante respiratorii la ft.
Din punct de vedere farmacocinetic se fixeaz repede i n proporie mare de proteinele
plasmatice.Moleculele rmase libere difuzeaz repede n esuturi bine vascularizate (creier,
ficat, inima). Creierul fiind bine vascularizat i bogat n lipide capteaz n primele 30-40 sec
peste 10% din cantitatea injectat, ceea ce explic deprimarea central rapid.
Redistribuirea ulterioara de la creier la muchi i esut adipos explic dispariia efectelor
anestezice.
Sunt epurate n principal prin metabolizare hepatic iar produii rezultai sunt eliminai
renal.
Barbituricele i.v. pot fi folosite ca anestezic unic pt. interveniile minore de scurt durat
ca i pentru controlul unor stri convulsive. Mai frecvent se folosesc pentru inducerea
anesteziei care se continu de regul cu un anestezic general inhalator.
- reac' a.4erse: barbituricele intravenoase prezint risc de deprimare respiratorie i
circulatorie; sunt contraindicate n alergii la barbiturice, afeciuni cardiovasculare severe, hta,
oc, insuficien hepatic i renal.
70
- re-re2e*ta*':
=To-e*tal so.c ;-e*total5 este un tiobarbituric larg folosit pentru anestezia i.v.
Determin pierderea contientei n 10-20sec cu efect max. la 40sec i trezirea dup ~ 20min.
=Bre4tal;metohe/tal so.c: este un anestezic cu poten mai mare dect tiopental
dar aciune mai scurt.
=#4-a* ;he/o&ar&tal so.c: cu poten mic.
%. @enzodiazepine
Diazepamul i Miadzolamul determin o deprimare central lent i de intensitate mai
mic dect barbituricele administrate i.v. Au i efecte miorelaxante.
Mecanism de aciune : faciliteaz transmiterea GABA-erig ce determin creterea
influxului de Cl
-
, hiperpolarizarei inhibiie.
n asociere cu acestea se mai d Flumazemil o benzodiazepin antagonist , ce
acioneaz antagonist pe receptorii GABA, realiznd compensarea deprimrii respiratorii
produse de benzodiazepinele agoniste
c. :pioidele
=Ketam*a ;@etalar: determin n ~ 30sec de la injectarea i.v. i n 3-4min de la
injectarea i.m. pierderea contientei cu analgezie marcat.
- trezirea se face n 5-15min de la injectare i.v.
- analgezia se menine 40min, iar bolnavul rmne amnezic pn la 2h
- la trezire pot aprea grea, vom, tulburri psihice.
- ketamina este repede metabolizata n ficat i se elimin urinar.
- este indicat ca anestezic unic pentru intervenii de scurt durat care nu necesit
relaxare muscular.
- poate fi util prin inducerea anesteziei naintea administrrii altor anestezice sau
pentru suplimentarea unor anestezice cu poten mic (protoxidul de azot).
- se folosete special la bolnavii cu risc mare care prezint deprimarea funciilor vitale.
- reac' a.4erse: poate crete presiunea intracranian i ocular ( nu se
administreaz n intervenii pe SNC sau ochi); la trezire pot apare : grea , vom, tulburri
psihice (delir, halucinaii, convulsii).
71
=Asocerea .ro-er.ol-+e*taml se numete i *o4ar care sumeaz proprietile
neuroleptice ale droperidolului.
- aceasta asociaie provoac o stare de linite, de indiferen i aciune motorie redus
nsoita de analgezie marcat. Dup 3-4 min bolnavul poate adormi.
- administrarea acestui preparat trebuie fcuta cu grij i n doze mici la persoanele n
vrsta i debilitate.
- este necesar prudena renal sau hepatic considernd importana acestor organe
pentru epurarea medicamentelor.
2. 2nestezicele locale
Anestezicele locale prin aciunea local asupra formaiunilor nervoase, determin
pierderea reversibil a senzaiei dureroase, delimitat, corespunztor locului aplicrii,
consecutiv impiedicrii temporale a procesului de excitaie-conducere.
Permit intervenii chirurgicale mici, de scurt durat i manevre endoscopice. Utile
pentru calmarea unor dureri localizate, ca i pentru blocada nervoas n unele afeciuni
medicale. Nu influeneaz starea de contien, nici funciile vitale. Acioneaz n principal
asupra elementelor nervoase: neuroni i fibre nervoase. Pierderea sensibilitii locale este
rezultatul interferarii procesului de exctaie-conducere, ca urmare a diminurii permeabilitii
membranelor neuronale sau nervoase la ionii de sodiu cu stabilizarea membranei, urmat de
creterea pragului de excitabilitate, impiedicarea depolarizrii respectiv a potenialului de
aciune propagat i, n final, blocarea impulsului nervos.
Mecanismul molecular al acestor efecte este corelat cu structura chimic general a
anestezicelor locale. Ele conin n structur un rest aromatic i o grupare amino, separate
printr-o caten de legatur; restul aromatic le confer lipofilia i le determin capacitatea de
legare de proteine, deci potena i durata efectului anestezic, iar restul aminic este hidrofil.
Dup natura catenei de legatur a celor dou resturi, anestezicele locale pot fi amide
sau esteri. Dup locul de administrare, anestezia local poate fi: de suprafa (de contact),
prin infiltraie, de conducere (regional).
Anestezicele locale se absorb proporional cu concentraia soluiilor folosite i cu
vascularizaia local. Se distribuie n esuturile bogat vascularizate (creier, plamni, ficat,
72
miocard, rinichi), de unde sunt redistribuite spre esutul adipos i muscular. Strbat uor
bariera hematoencefalic i placenta. Sunt, n general, metabolizate hepatic, o mic parte se
elimin nemodificat prin rinichi.
n doze obinuite, nu produc efecte sistemice semnificative, fenomenele toxice apar la
doze mari, n aplicare local sau dup administrare parenteral. Fenomenele toxice sunt:
senzaie de frig, amoreal perioral i a limbii, presiune frontal, iniial stimuleaz SNC, cu
nelinite, excitaie psihomotorie, tremor, confuzie, delir, convulsii, apoi l deprim, cu
somnolen, incoordonare motorie, pierderea contienei, com cu deprimare respiratorie. n
doze mari, deprim miocardul, scad debitul circulator i dilat arteriolele cu hta consecutiv.
Unele (lidocaina) au proprieti antiaritmice. Compuii cu structur esteric pot s determine
relativ frecvent reacii alergice (prurit, erupii urticariene, dispnee, crize astmatice, chiar oc
anafilactic). Anestezicele amidice pot determina hipertermie malign.
Anestezicele locale folosite n prezent sunt produi de sintez, clasificai dupa poten
n: compui cu poten mare i aciune prelungit - bupivacaina, tetracaina -, cu poten i
durat de aciune medie -lidocaina, mepivacaina, poten mic i durat scurt- procaina,
clorprocaina.
- meca*sme .e ac'u*e: anestezicele locale acioneaz la nivelul membranei celulei
nervoase, blocnd calea ionilor de Na
+
de a ptrunde n celul, formndu-se o depolarizare
(schimbarea potenialului de aciune). Rezultatul fiind scderea sensibilitii la temperatur,
durere, transmiterea mai departe a impulsului fiind slbit sau blocat complet. Toate
anestezicele locale au un caracter uor bazic (pH > 7).
- caracterstcle u*u a*este2c local cores-u*2ator:
- puternic i eficient n concentraii mici
- penetrabilitate bun
- instalare rapid a aciunii
- durata lung de aciune
- toxicitate sistemica redus
- neiritant, s nu determine leziuni nervoase
- reversibil
- uor de sterilizat
- *.ca': pentru obinerea anesteziei locale:
- de suprafa sau de contact se aplic direct pe tegumente sau pe mucoase.
73
- de infiltraie const n injectarea anestezicului n piele sau esuturi, strat cu strat
- de conducere sau regional injectarea anestezicului n apropierea unei
formaiuni nervoase: nerv periferic (anestezie troncular) sau plex nervos (anestezie plexal)
. Se realizeaz astfel un bloc nervos.
- rahianestezia injectarea anestezicului n spaiul subarahnoidian n regiunea
lombar. Sunt afectate rdcinile posterioare ale nervilor din aceast zon i straturi
superficiale din mduv. Permite intervenii chirurgicale uoare( pe abdomenul inferior ).
- anestezia epidural injectarea anestezicului n spaiul epidural. Poate difuza
subarahnoidian , sau paravertebral.
- co*tra*.ca':
- la pacienii alergici
- dac se asociaz cu un vasoconstrictor se contraindic la pacienii cu
afeciuni cardiace sau cu fenomene de ischemie
- n teritorii cu circulaie de tip terminal
- la epilepticii cu insuficein cardiac, hepatic sau renal
- la cei cu hipertermie malign (contracture muscular crete temperature
corpului)
a. 2nestezice locale cu structut amidic
Anesteticele amidice au poten mare sau mijlocie i durata de aciune lung sau
medie, riscul de reacii secundare alergice este relativ mic.
=D.oca*a ;/l*a: este o substan amidic, solubil la pH-ul fiziologic care
realizeaz anestezie local rapid, de durat medie. Se poate folosi n toate tipurile de
anestezie local. Asocierea cu adrenalina i prelungete efectul. Administrat parenteral, are
proprieti antiaritmice.
- reac' a.4erse: somnolen, ameeli, n doze mari, toate efectele secundare
descrise anterior.
- Co*tra*.ca': la alergici, n caz de insuficien cardiac sau tulburri de
conducere atrioventricular.
=Me-4aca*a 7 Bu-4aca*a
- anestezice locale de tip amid
- au actiune anestezic mai lent, dar persistent;
74
- utilizri terapeutice: infiltraii locale, anestezie de conducere, rahianestezie
%. 2nestezice locale cu structur esteric
Anesteticele esterice au poten redus i aciune n general scurt dar cu risc
aalergic mai mare.
6roca*a ;*o4oca*a: anestezia local se instaleaz lent, se poate folosi n orice
tip de anestezie local, adrenalina i prelungete efectul. Are efecte sistemice multiple:
analgezie, paralizia ganaglionilor vegetativi i blocada colinergic periferic, favorizarea
efectelor de tip simpatic, deprimarea miocardului i proprieti antiaritmice, scderea presiunii
arteriale. Poate calma durerile postoperatorii sau arsurile (iv), de asemenea, poate fi
administrat pe aceeai cale n diferite alte stri dureroase: cefalee, migren, dureri
canceroase, sau pentru combaterea unor tulburri circulatorii. Administrat intramuscular,
poate avea efecte favorabile la persoanele vrstnice
Be*2oca*a ;a*este2*a: este mai potent dect procaina i este utilizat n
dermatologie.
Coca*a determin anestezie nsoit de vasoconstricie. Se utilizeaz local n
ORL i stomatologie. Nu se injecteaz pentru c produce vasoconstricie local cu ischemie
marcat i are toxicitate sistemic mare. Face parte din grupa stupefiantelor. Poate s
determine intoxicaie acuta (nelinite, confuzie mintal, delir, tahipnee, HTA, tahicardie,
hipertermie, convulsii, urmate de deprimarea SNC, cu colaps i stop respirator; fenomenele
se trateaz cu diazepam sau barbiturice intravenos, oxigen) i intoxicaie cronic,
cocainomania (dependena psihic este puternic, tolerana i dependena fizic sunt mai
slabe; fenomenele sunt asemanatoare abuzului de amfetamine). Cocaina se
autoadministreaz de obicei prin prizare nazal, apar tulburri psihice, midriaz, leziuni de
sept nazal, datorate vasoconstriciei excesive. Sindromul de abstinen este moderat
(oboseal, depresie, hiperfagie). Tratamentul const n ntreruperea brusc a administrrii
sub supraveghere medical, dar recuperarea este tranzitorie, datorit dependeni psihice
puternice.
2. 4ipnoticele
75
Hipnoticele sau somniferele sunt substane deprimante ale SNC, care induc,
produc sau prelungesc somnul. Sunt descrise i aciuni la nivelul creierului limbic. Apar
modificari la nivelul mecanismelor de transmisie sinaptic dependente de NA, dopamin,
serotonin i GABA.
Dozele terapeutice mici au aciune sedativ, provocnd diminuarea activitii motorii
spontane i a ideaiei, micornd reactivitatea la stimulii externi i favoriznd apariia
somnului, dac condiiile de mediu permit aceasta. Dozele mari provoac somnul n orice
condiii i i cresc profunzimea. Efectul hipnotic se manifest prin scderea latenei somnului,
prelungirea timpului total de somn, scderea timpului de veghe i a numrului de treziri pe
noapte. Dup durata somnului, hipnoticele pot s fie cu durat scurt , medie sau lung de
aciune.
Majoritatea hipnoticelor au proprietati anticonvulsivante i poteneaz aciunea
deprimant a altor deprimante SNC. Alte efecte: starea de oboseal, ameeli, care apar mai
ales dup dozele mari de hipnotice cu durat lung de aciune.
La unele persoane, pot s determine fenomene de excitaie, euforie i excitabilitate.
Folosirea ndelungat, poate duce la dependen asemanatoare celei produse de alcool.
Sindromul de abstinen survine la mai puin de 24 de ore dup ntreruperea administrrii n
cazul hipnoticelor cu durat scurt de aciune i la cteva zile n cazul celor cu durat de
aciune prelungit. ntensitatea lui este variabil, fiind mai grav pentru hipnoticele cu aciune
de scurt durat. Simptomele: anxietate, senzaie de slabiciune, tremor, convulsii, fenomene
psihotice, ceea ce impune reluarea tratamentului i apoi ntreruperea lui treptat.
ntoxicaia acut se manifest ca anestezie general profund, cu caracter de com.
Tratamentul const n favorizarea eliminrii toxicului, susinerea funciilor vitale i evitarea
complicatiilor infecioase.
n funcie de structura chimic, hipnoticele pot fi: barbiturice i nebarbiturice.
1. Dipnoticele %ar%iturice 4D@5
HB sunt derivai ai acidului barbituric. Dac conin sulf n molecula lor, se numesc
tiobarbiturice, dac conin oxigen, se numesc oxibarbiturice. Modificrile structurale care
cresc liposolubilitatea, cresc intensitatea efectului hypnotic scurteaz inducia i durata
76
aciunii i grbesc metabolizarea. n funcie de doz, HB au aciune hipnotic, sedativ sau
anestezic general.
Deprimarea SNC are caracter nespecific i se manifest la nivelul scoarei cerebrale,
sistemului limbic, hipotalamusului, talamusului. HB faciliteaza i prelungesc efectele
inhibitoare centrale ale GABA, fixindu-se pe receptori pentru GABA i inducnd modificri
conformaionale care produc hiperpolarizare i inhibiie consecutiv. Dozele mari activeaz
direct canalele pentru clor.
. Au efect anticonvulsivant. Nu au aciune analgezic, dozele terapeutice pot chiar
crete reacia la stimulii dureroi.
HB circul parial legai de proteinele plasmatice. Sunt relativ rapid distribuite n creier,
apoi redistribuite n alte esuturi i epurate predominant prin metabolizare hepatic sau
renal. Trec uor n sngele fetal, sunt secretate n proporie mic n laptele matern. Au
aciune inductoare asupra enzimelor microzomiale i a altor enzime hepatice (creterea
masei reticulului endoplasmatic neted n hepatocite i a coninutului n enzime, proteine i
fosfolipide a acestuia, crete viteza metabolizrii hepatice a nsui produilor barbiturici
-autoinducie enzimatic-, a unor compui fiziologici i a unor medicamente administrate
concomitent).
HB sunt indicate ca hipnotice (n insomnii, premedicaie n anesteziologie), sedative n
stri de anxietate, agitaie sau ca medicaie adjuvanta n afeciunile n care se urmrete
sedarea: HTA, tulburri digestive, tireotoxicoza, hiperexcitabilitate, sindrom nevrotic, (situaii
n care sunt, ns, de preferat tranchilizantele), anticonvulsivante (n epilepsie, alte stri
convulsive: intoxicaii cu excitante centrale, tetanos, eclampsie).
Reaciile adverse sunt somnolena, diminuarea performanelor, care se pot menine
cteva ore de la trezire, nelinite, iritabilitate, stare confuzional, dereglarea modelului
fiziologic de somn, cu inmsomnie, somn cu comaruri, tulburri psihice i de afect, reacii
alergice, leziuni hepatice, toleran, intoxicaie cronic, dependen fizic i psihic, sindrom
de abstinen la ntreruperea tratamentului. ntoxicaia acut apare la persoanele care
folosesc doze foarte mari n scop suicidar sau prin supradozare terapeutic, se manifest
prin stare precomatoas, apoi somn anestezic superficial, care evolueaz ctre com, cu
deprimarea respireiei i circulaiei. Tratamentul const n eliminarea toxicului, dac ingestia
a avut loc de curnd, susinerea funciilor vitale, antibioterapie.
77
Contraindicaiile sunt alergicii la compuii barbiturici, insuficiena hepatic i renal
grav, porfirie, asociere cu alte deprimante centrale.
Reprezentani: Fe*o&ar&tal> Amo&ar&tal> Cclo&ar&tal> Seco&ar&tal> Bar&tal.
Dg: Hiposomie
R-: Fenobarbital compr 100 mg
Compr nr X (zece)
Ds: int un compr o dat pe zi cu 30-60 min nainte de somn
Dg: nsomnie de adormire
R-: Ciclobarbital compr 200 mg
Compr nr X (zece)
Ds: int un compr o dat pe zi cu 30-60 min nainte de somn
%. Dipnotice ne%ar%ituricice 4D35
Hipnoticele nebarbituritice sunt compui cu structuri chimice diferite: benzodiazepine,
piperidindione, chinazolone, ureide, alcooli, aldehide, esteri, compui cu proprieti hipnotice
asemntoare celor ale barbituricelor.
Ntra2e-am> Flura2e-am> Flu*tra2e-am benzodiazepine, nrudite cu
tranchilizantele din aceeai clas. Au aciune sedativ i hipnotic rapid, de durat medie.
Sunt astazi preferate pentru c induc un somn asemntor somnului fiziologic, nu determin
inducie enzimatic semnificativ, au toxicitate redus, determin relativ rar dependen.
Determina i fenomene de relaxare muscular.
Dg: Hiposomie
R-: Nitrozepam compr 100 mg
Compr nr XX (duzeci)
Ds: int 2 compr o dat pe zi seara nainte de somn
Fol-.em ;stl*o/: grabete instalarea, crete durata i amelioreaz calitatea
somnului. Nu are efect tranchilizant, anticonvulsivant, miorelaxant. Are un mecanism de
aciune asemntor benzodiazepinelor, pe receptorii pentru GABA. Are tolerabilitate bun i
risc de dependen mic.
78
Fo-clo*a ;mo4a*e: proprieti asemntoare benzodiazepinelor, cu efect hipnotic,
sedativ, tranchilizant, miorelaxant, anticonvulsivant, nu produce inductie enzimatic.
Glutem.*a> MetaGualo*a> Brom?o4al> Cloralh.rat> 6aral.eh.a sunt utilizate
mai ales ca i sedative, dar n doze mai mari pot avea i efect hipnotic. Unele au efect
anticonvulsivant i miorelaxant.
-. Tranc2ili%antele
Tranchilizantele sunt medicamente care reduce starea de anxietate, produc reducerea
tensiunii psihice i diminu reaciile afective i vegetative care nsoesc starea de fric.
Tranchilizantele au o aciune calmant, antiagresiv, anxiolitic i un oarecare efect
tonic-antidepresiv. n plus, majoritatea tranchilizantelor au i o aciune de relaxare a
musculaturii voluntare. Diazepamul poate fi utilizat, n afar de aceste indicaii, i la
tratamentul imediat al crizelor epileptice. Apoi, tranchilizantele au un efect de distanare fa
de durere i de inducere a somnului, fr a suprima ns fazele de vis aa cum o fac
barbituricele.
Tranchilizantele au devenit - dup alcool - drogul naiunii nr. 2, probabil, pentru c
"ajut" la depirea situaiilor de stres neplcute de la locul de munc sau din mediul familial,
pentru c amelioreaz senzaiile de fric, nelinitea i frustrarea i permit relaxarea fizic i
psihic. Mediul nconjurtor este vzut ca prin nite "ochelari roz", sunt "diluate"
contradiciile, conflictele chinuitoare din trecut i pierd semnificaia, totul devine mult mai
plcut i prietenos, iar viaa este mai uor de trit.
1. @enzodiazepine an*iolitice
Tranchilizantele din categoria benzodiazepinelor nu se deosebesc ntre ele n
mod esenial, n ceea ce privete aciunea lor. ndustria farmaceutic ofer mereu produse
noi.
- meca*sm .e ac'u*e: al benzodiazepinelor nu a fost nca pe deplin elucidat. Se
pare c ele faciliteaz aciunea GABA, care este principalul neuromediator inhibitor ce
moduleaz activitatea neuronului int, n sensul diminurii activitii neuronale. Ca toi
79
neuromediatorii, GABA acioneaz fixndu-se pe receptorii specifici aflai la nivelul
membranei neuronale. Receptorul GABA este un complex macromolecular ce are un loc de
recunoatere ce fixeaz GABA i care este cuplat la un canal ce las s treac selectiv ionii
de clor, motiv pentru care a fost denumit "canalul de clor". Cand GABA se fixeaza pe
receptori, canalul se deschide, rezultnd o modificare a strii electrice a neuronului, care
devine mai puin sensibil la stimuli. Complexul GABA posed i un loc numit receptor
secundar care recunoate benzodiazepinele. Fixarea benzodiazepinelor de acest receptor
secundar antreneaz o modificare a conformaiei complexului care devine mai sensibil la
aciunea GABA, facilitnd i potennd aciunea acestuia asupra neuronilor (modulare
allosteric). Studii de electrofiziologie au artat c benzodiazepinele acioneaz n special pe
sistemul reticular activator, sistemul limbic, fasciculul median anterospinal i pe hipotalamus.
- e+ecte +armaco.*amce: - scderea anxietii
- reducerea agresivitii
- sedare i inducia somnului
- efecte anticonvulsivante
- miorelaxant
- nu influeneaz respiraia i circulaia n dozele normale
dar n dozele toxice deprim centrul respirator, scade contractilitatea miocardului i tonusul
vascular.
- *.ca': stri de tensiune, nelinite i agitaie, labilitate emoional, tulburri
neurovegetative funcionale, insomnie, nevroze anxioase, stri reactive, boli psihosomatice:
tulburri de comportament la pacienii cronici psihopatizai, sindrom acut de abstinen la
alcoolici, tulburri de comportament la epileptici; status epilepticus i accese convulsive
severe recurente; stri de contractur a musculaturii striate de natur reflex (inflamaii
locale, traumatisme) sau de cauz neurologic; premedicaie n anestezie i intervenii
chirurgicale i linitire postoperatorie, iminen de avort, iminen de natere prematur sau
dirijarea travaliului n hipertonie uterin.
- +armacoc*etc,: - absorbia depinde de calea de administrarare
- dup administrare se distribuie n creier iar redistribuirea n alte
esuturi duce la scderea efectelor
- strbat placenta
- metabolizarea heaptic duce la formarea de metabolii active
80
- se excret prin urin, bil, unele intrnd n circuitul
enterohepatic.
- reac' a.4erse: frecvent apare oboseal, somnolen, ameeal, ataxie, cefalee,
stare confuziv, depresie, disartrie, tremor, tulburri de vedere, diplopie, hta, grea, greutate
n miciune, tulburri de libido; foarte rar leucopenie, icter; ocazional hiperexcitabilitate. La
bolnavii cu mic ru epileptic poate produce crize de mare ru sau instalarea unui status
epilepticus tonic. Administrarea n doze mari, timp ndelungat poate dezvolta dependenta de
tip alcool-barbiturice. njecia intravenoas (mai ales la batrni, cnd starea general este
alterat sau cnd se asociaz alte deprimante centrale) poate produce apnee i/sau sincopa
cardiac (sunt recomandate dozele mici, injectare lent i foarte prudent, condiii de
asisten a respiraiei); local sunt posibile fenomene de iritaie i tromboz.
- co*sec*'e -e terme* lu*g: deoarece benzodiazepinele acioneaz doar
simptomatic i nu rezolv cauza problemelor, acestea nu se rezolv, conflictele nu se pot
soluiona, iar frica - cu rol de semnal de alarm - nu mai este perceput ca atare. Se ajunge
la aa-numitul efect rebound (de recdere), manifestat prin insomnie n primele ore ale
dimineii, creterea n greutate, pierderea libidoului, stare general de slbiciune,
buimceal, dezinteres i mahmureal.
Abstinena de la benzodiazepine este extrem de dificil i se realizeaz printr-o
reducere lent a medicamentului pn la eliminare total dac nu apar fenomenele de sevraj
precum: anxietate, insomnie, tulburri circulatorii i tulburri gastro-intestinale, crize
convulsive.
- co*tra*.ca' : miastenia grav, insuficiena pulmonar acut, deprimare
respiratorie, alergie benzodiazepine,gravide i femei care alpteaz, se administreaz cu
pruden n glaucom, insuficiena pulmonar cronic, boli hepatice i renale cronice, uneori
fiind necesar reducerea dozelor. Se va evita folosirea ambulatorie n profesii care necesit
concentrarea intens i prelungit a funciilor psihice.
- re-re2e*ta*':
Da2e-am sau Halum este o benzodiazepin cu efect de lung durat.
- se folosete ca tranchilizant, miorelaxant, anticonvulsivant si antispastic uterin.
Dg: Nevroz
R-: Diazepam compr 2 mg
compr nr. XXX (treizeci)
81
Ds: int. cte un comp de 3 ori pe zi la 8 ore
!/a2e-am are efect tranchilizant, miorelaxant i anticonvulsivant benzodiazepinic, cu
efect rapid i de relativ scurt durat.
- este indicat n stri de anxietate, tensiune, agitaie, iritabilitate, insomnie de natur
nevrotic, psihovegetativ, psihosomatic, asociate depresiei, la btrni, n cadrul
sindromului de abstinen al alcoolicilor; este de ales la btrnii hepatici (bine suportat).
Dg: Nevroz
R-: Oxazepam compr 10 mg
compr nr. XXX (treizeci)
Ds: int. cte un comp de 2 sau 3 ori pe zi
Clora2e-at .-otasc ;tra*/e*e: este un anxiolitic din grupa benzodiazepinelor
recomandat n anumite stri de anxietate.
Dg: Nevroz
R-: traxane caps 5 mg
caps nr. XXX (treizeci)
Ds: int. cte o caps de 2 ori pe zi la 12 ore
Ia*a/ indicat n stri anxioase manifestate prin anxietatea, stri de tensiune, agitaie,
insomnie, iritabilitate i/sau hiperactivitate vegetativ, determinnd o varietate de simptome
de tip somatic.
2. !ranc'ilizante cu alte structuri
H.ro/2* este tranchilizant cu spectru larg i aciune rapid, miorelaxant, antiemetic,
antihistaminic, slab anticolinergic.
- n general este bine suportat, chiar la folosirea ndelungat,
- poate provoca rareori somnolen.
- supradozarea poate avea drept efect tremor, uscciunea gurii, convulsii.
Me-ro&amat este un tranchilizant i miorelaxant cu efect de durat medie (6 ore);
- are aciune moderat de inducie enzimatic.
- poate favoriza apariia somnului (prin efectul tranchilizant).
82
0. .edati&ele
Sedativele sunt medicamente care deprim specific SNC diminund activitatea psihic
i motorie. Ele produc linitirea pacientului, reducerea reaciilor psihovegetative i reducerea
performanelor psihomotorii. n doze mari deprimarea SNC este foarte intens producnd
somn i apoi com.
Sunt indicate n stri de hiperexcitabilitate, agitaie i nevroze.
Sco-olam*a este indicat n: agitaii maniacale, agitaii psihomotorii, delirium tremens,
melancolie anxioas, pregatirea preoperatorie.
- este indicat ca analgezic n fracturi, entorse, luxaii, arsuri i n obstetric.
Sul+atul .e mag*e2u este un dedativ de scurt durat.
Be*2o.a2e-*e 7 &ar&turce n doze mici.
#/tracte 4egetale de valerian, pducel, tei, etc..
5. #eurolepticele
Neurolepticele pot influena funciile cognitive: percepiile, senzaiile, gndirea. Dac se
administreaz n doze suficient de mari, produc semne i simptome ce constituie un sindrom
neuroleptic caracterizat prin:
1. Sedare
2. Efect antipsihotic
3. Sindrom extrapiramidal
4. Sindrom vegetativolitic i endocrin.
15. &edarea - reprezint diminuarea global a activitii psihomotorii sub toate
aspectele: scade activitatea motorie, psihointelectual, crete latena cu care rspunde la
stimuli (n special la cei intelectuali). Difer de sedarea produs de sedative i hipnotice. Este
mai degrab o stare de indiferen activ. Pacientul rspunde mai lent la stimuli pentru c nu
prezint interes pentru stimulii respectivi, nu pentru c ntrzie elaborarea rspunsului.
83
Pe animalele de laborator s-a demonstrat diminuarea pn la abolire a
comportamentelor nvate, n funcie de complexitatea acestora: cu ct aceste sunt mai
complexe, cu att sunt mai uor influenate. Orict s-ar mri doza, profunzime sedrii nu
crete foarte mult. Coma apare la doze foarte mari.
Neurolepticele produc scderea agresivitii; efectul antiagresiv este utilizat n psihiatrie
pentru calmarea bolnavilor furioi i agresivi.
25. Efectul antipsi'otic. Neurolepticele nltur manifestri psihopatologice ce apar n
psihoze, indiferent de psihoza respectiv. Bolile psihice sunt:
- psihoze
- nevroze
- psihopatii
Manifestri psihopatologice ce pot fi tratate:
a. iluzii patologice
b. halucinaii i idei delirante
c. catatonia
d. autismul
a. luziile patologice sunt percepii anormale (deformate) ale realitii. Acestea sunt
considerate de bolnav ca fiind reale, dei contrazic realitatea obiectiv.
&. Halucinaiile sunt percepii fr obiect (vizuale, auditive, tactile, etc.). deile delirante
sunt caracterizate prin contrazicerea flagrant a realitii obiective (idei de grandoare, de
persecuie, de urmrire). Unele idei sunt uneori argumentate foarte logic (delir sistematizat)
ajungndu-se la convingerea unor persoane sntoase "delir deux. Acest de tip de delir
poate apare ntre soi: partenerul convins nu este influenat de tratamentul cu neuroleptice,
deoarece medicamentele acioneaz numai asupra ideilor patologice.
Pacientul triete n 2 lumi (cea real i cea proprie) aflate n contradicie. Trecerea
frecvent de la una la alta este stresant, necesitnd efort de adaptare. Dup un timp,
pacientul renun la una din cele dou lumi (de cea real de obicei) izolndu-se de societate
autism. n urma tratamentului cu neuroleptice, pacientul se poate reinsera n societate.
Delirul halucinant nesistematizat - delir cu argumentarea mai puin logic a ideilor
schizofrenie.
Delirul sistematizat halucinator parafrenie.
84
Delirul sistematizat nehalucinator paranoia.
c. Catatonia - stare de imobilitate, ce apare n schizofrenie. Dac pacientului i se
imprim o anume poziie, acesta i-o menine aparent fr efort: "perna psihic" - pacientul
se aeaz n clinostatism i i se ridic capul, iar acesta rmne n aceast poziie ca i cum
ar avea o pern sub cap.
5. &indromul piramidal (sindromul hiperton-hiperkinetic). Neurolepticele produc o stare
asemntoare bolii Parkinson: rigiditate muscular cu lipsa supleei micrilor i tremurturi
caracteristice ale membrelor. Uneori (mai ales la adolesceni), sindromul piramidal, se
manifest la nivelul capului i gtului prin grimase, extensia capului, ochi deviai n sus; acest
grup de manifestri se numete criz de plafonare. Aceste manifestri apar de la nceputul
tratamentului, iar intensitatea lor este direct proporional cu doza; dispar la oprirea
tratamentului.
#5. &indromul "egetati"olitic i endocrin este caracterizat prin:
- deprimarea centrului termoreglator cu transformarea organismului din homeoterm n
poikiloterm. Acest fapt este folosit n terapie, realizndu-se hipotermia controlat: scderea
intensitii proceselor biologice, creterea rezistenei la hipoxie. Se poate utiliza n
transplantul de cord, sau pentru scderea febrei n cazuri de excepie.
- efect antivomitiv la doze mult mai mici dect cele pentru producerea celorlalte efecte.
Se utilizeaz n tratamentul vrsturilor.
- cretere apetitul, fiind asociat cu creterea n greutate.
- hipotensiune ortostatic - se pot ntmpla accidente la trecerea din clino- n
ortostatism pacientul este sftuit s se ridice lent.
- crete secreia de prolactin, cu consecine diferite:
la brbat produce impoten cu scderea libidoului.
la femeie produce amenoree, galactoree, creterea libidoului.
- meca*smul .e ac'u*e: neurolepticele blocheaz receptorii dopaminergici.
ntensitatea efectului este direct proporional cu intensitatea blocrii receptorilor.
n SNC exist zone bogate n receptori dopaminergici, asupra crora neurolepticele
acioneaz:
1. Sistemul limbic - efectul antipsihotic se datoreaz blocrii receptorilor de la acest
nivel.
85
2. Sistemul nigrostriat - este responsabil de sindromul extrapiramidal.
3. Hipotalamusul - este responsabil de sindromul vegetativo-litic i endocrin
4. Nucleul motor al vagului - determin creterea apetitului
5. Fibrele intertalamice - nu se cunosc efectele produse.
n cazul sistemului nigrostriat, exist o situaie mai special: la acest nivel, dopamina se
afl n echilibru cu acetilcolina blocarea receptorilor dopaminergici determin creterea
ponderii relative a acetilcolinei, determinnd efecte extrapiramidale (boala Parkinson). Aceste
efecte pot fi, deci, contracarate prin blocarea receptorilor colinergici. Deci, n tratamentului
bolii Parkinson, se fac asocieri cu blocante colinergice centrale: Trihexifenidilul (Romparkin).
- e+ecte: - e+ecte a*t-shotce- caonstau n linitire, calmare producnd unui efect
ataractic (atatraxia este o neutralitate psihic); reduce delirul, halucinaiile, strile de
confuzie, autismul; pot influena semnificativ funciile intelectuale; nu produc
farmacodependen iar creterea dozelor nu determin necroz.
- e+ecte com-ortame*tale- reduce agitaia pshomotorie, scad agresivitatea
i activitatea motorie spontan; n doze normale pot produce la animalelele de experien
catalepsie (stare de imobilitate meninut timp ndelungat chiar ntr-o poziie incomod).
- e+ect a*t4omt4- apare la doze mici
- e+ect h-oterm2a*t- medicamentele blocheaz centrele termoreglrii de
la nivelul hipotalamusului producnd hipotermie n momentul scderii temperaturii exterioare
- e+ecte asu-ra sstemulu *er4os 4egetat4e- pot bloca sistemul
adrenergic i produce efecte colinergice.
- *.ca': tulburri nsoite de agitaie psihomotorie: manie, demen, oligofrenie,
psihopatie, schizofrenie acut i cronic, alcoholism; halucinaii n schizofrenia acut i
cronic, paranoia i confuzie acut; Coree Huntington, sindrom Gille de la Tourette; agitaie
senil, agresivitate, vagabondaj, blbial, vrsturi i sughi; tulburri de comportament i
de caracter, la copii; n asociere cu analgetice majorese utilizeaz n tratamentul durerii
cronice.
- co*tra*.ca': alergii; stare comatoas; tulburri neurologice nsoite de simptome
piramidale sau extrapiramidale, depresii provocate de alcool sau de medicamente
depressive; leziuni ale ganglionilor bazali; sarcin sau alptare; nu pot fi administrate sub
vrsta de 10 ani.
86
- reac' a.4erse:
- tul&ur,r motor: datorate blocrii receptorilor dopaminergici la nivel
nigrostreiatal
- e*trapiramidale - de tip parkinsonian (bradikinezie, rigiditate, tremor, facies
imobil); acatisia (nelinite, agitaie, tendin de micare continu); reacii distonice acute:
(spasme tonice grimase faciale, crize oculogire, torticolis), diskinezii tardive ( orale , faciale i
motorii care apar dup tratamentul ndelungat).
- tul&ur,r e*.ocr*e: blocrile recptorilor dopa la nivel hipotalamo-hipofizar
duc la creterea prolactinei n plasm, lactaie n afara sarcinii, amenoree; la brbai produce
ginecomastie i modoficri ale libidoului.
- s*.rom *eurole-tc malg*: rigiditate muscular, hipertermie, sudoraie
profund, deshidratare, confuzie.
- re-re2e*ta*':
A:. Fe*ota2*e - pe o structur de baz, sunt 2 radicali:
1. R1 de la carbonul 2 este de obicei arid de electroni.
2. R2 de la carbonul 10 poate fi (catena lateral):
- radical alifatic - Clor-roma2*a (compr de 25 mg) - este un neuroleptic de tip
sedativ, avnd efect antidepresiv. n doze mari (600-800 mg) se folosesc ca antiagresive, ca
sedative majore sau pentru cura cu neuroleptice iar n doze mici (1 compr de 25 mg) are
efect antivomitiv. Exist, ns, risc de sindrom extrapiramidal chiar i la doze mici. Au spectru
farmacodinamic larg, dar intensitatea efectelor este moderat.
Dg: Schizofrenie
R-: Clorpromazina compr 25 mg
compr nr C (o sut)
Ds: int cte 2 compr. de dou ori pe zi la 12 ore
- nucleu piperidinic - Tor.a2*a - este un neuroleptic sedativ, avnd efect
anxiolitic. Se administreaz singur sau asociat cu alte medicamente. Au poten medie.
- nucleu piperazinic - Tr+luo-era2*a i +lu+e*a2*a - neuroleptice de tip
incisi" sau dezinhibitorii. Sunt neuroleptice majore.
B:. Neurole-tce .e t- to/a*t*ce - nucleu asemntor cu fenotiozinele, dar atomul
de azot din inelul mijlociu este nlocuit de carbon.
87
Flu-e*t/olul i Clor-rot/e*ul - sunt folosite n tratamentul de ntreinere.
Dg: Psifoz bipolar
R-: Flupentixolul sol. 20 mg
fiole a 1 ml nr (dou)
Ds: inj im cte o fiol la dou sptmni
C:. Neurole-tce &utro+e*o*ce au aciune mai intens dect fenotiazinele cu
proprieti antivomitive i analgezice.
Halo-er.olul - este un neuroleptic incisiv (cu poten mare) cu proprieti antipsihotice
i activitate antihalucinatorie i antimaniacal maxim.
Dg: Psifoz bipolar
R-: Haloperidol sol. 5 mg
fiole a 1 ml nr X (zece)
Ds: inj im cte o fiol de 3ori pe zi la 8 ore
Alte neuroleptice butirofenonice sunt: Clo2a-*a i !la*2a-*aJ acestea au reacii
adverse de mai mic intensitate, blocheaz foarte puin receptorii D2 i blocheaz probabil
5HT2 sau receptorul histaminergic H1. De asemenea, blocheaz i receptorii D4 i D5.
6. Antidepresi&ele
Medicamentele antidepresive sunt psihotrope care amelioreaz starea pacienilor cu
depresii psihice.
Depresia poate s apar n urma declanrii unor boli psihice sau poate fi reacia dup
anumite evenimente nedorite. Apariia ei este explicat prin mai multe teorii dintre care cea a
monoaminelor este cea mai conclundent. Conform acesteia depresia apare prin deficit de
monoamine: NA i/ sau serotonin care altereaz transmiterea sinaptic a SNC.
- t-ur .e .e-res:
- Depresia uoar - tratamentul const n psihoterapie i medicaie antidepresiv.
- Depresie moderat - tratament cu antidepresive triciclice i cvadriciclice.
88
- Depresia sever - nu rspunde la tratamentul medicamentos de aceea se folosesc
electroocuri.
Nu toate manifestrile depresive dispar concomitent; prima manifestare care dispare este
abulia (lipsa capacitii de a trece de la idei la fapte). n schimb, rmne prezent dorina de
suicid, iar datorit dispariiei abuliei exist posibilitatea de a se sinucide. Pericolul de suicid este
cu att mai mare dac medicamentul antidepresiv poate fi un mijloc de sinucidere (n doze mari).
Aceasta este prima reacie advers a medicamentelor antidepresive; de aceea depresia este
considerat o mare urgen medical, iar tratamentul trebuie fcut sub strict supraveghere
medical n primele 3 sptmni. Ulterior, dup dispariia abuliei, dispar i celelalte semne i
simptome. Astfel, capacitatea de comunicarea a depresivilor crete, acetia exprimndu-i cu
claritate i precizie sentimentele. Uneori devine uor euforic, hiperactiv.
- e+ecte:
- efect antidepresiv
- efect n tratamentul copiilor ce au fobie de coal i au performane reduse.
- se folosesc n tratamentul enurezisului nocturn (copiii care fac pe ei noaptea),
scznd profunzimea somnului, copilul se trezete mai uor.
- se folosesc n tratamentul bolilor cu dureri cronice n care pacientul este depresiv.
-se folosesc n tratamentul bolilor psihosomatice (ipohondria) persoane cu
simptomatologia unor boli bine definit, dar fr substrat organic.
- antidepresivele trateaz i depresia mascat datorit autocontrolului.
- au efecte parasimpatolitice, deci sunt contraindicate ntr-o serie de boli, ele putnd
agrava: glaucomul, globul vezical (la bolnavii cu adenom de prostat), scderea tranzitului
intestinal, reacii adverse cardiace: bradicardie, aritmii ectopice, tulburri de conducere.
- efect sedativ nsoit de un efect anxiolitic = medicamente antidepresive de tip sedativ
(Amitriptilina).
- cresc uor activitatea psihomotorie = medicamente anxiogene = medicamente
antidepresive de tip incisiv = psihotone (mipramina - anxietatea indus este deranjant i
ngreuneaz evoluia tratamentului; de aceea se asociaz cu anxiolitice.).
- meca*sm .e ac'u*e: este neelucidat experimental.
Efectul antidepresiv a fost pus n legtur cu proprietatea antidepresivelor de a inhiba
recaptarea unor mediatori chimici: NA, serotonina (creterea cantitii acestor 2 mediatori n
89
fanta sinaptic determin efectul antidepresiv), dopamina (produce o cretere a activitii SNC,
fr consecine antidepresive). Noradrenalina i serotonina cresc n fanta sinaptic de la prima
administrare a medicamentului, dar efectul global apare abia dup 2-3 sptmni de tratament.
Creterea cantitii de NA i serotonin produce o scdere a rspunsului membranelor
postsinaptice la neurotransmitorii respectivi prin efect de "down regulation apare efectul
antidepresiv ca urmare a scderii numrului de receptori postsinaptici -adrenergici i
serotoninergici.
Medicamentele antidepresive inhib recaptarea NA i serotoninei din fanta sinaptic n
citoplasma celulei secretoare; astfel, crete biodisponibilitatea NA i serotoninei i scade
rspunsul membranelor.
Exist medicamente ce inhib doar recaptarea serotoninei: medicamente antidepresive
atipice cu structur modificat (4 cicluri). Efectul antiderpesiv are aceeai intensitate, ns sunt
mai bine suportate, pentru c nu cresc biodisponibilitatea NA astfel nu au reacii adverse
cardiace. De asemenea, nu au proprieti simpatolitice, au un efect slab sedativ i nu sunt
anxiogene.
- re-re2e*ta*':
A: "*h&tor *eselect4 a rece-torlor mo*oam*elor: sunt antidepresive triciclice cu
structur asemntoare neurolepticelor. Ele blocheaz recaptarea presinaptic
neurotransmitorilor determind astfel creterea didponibilului de neurotransmitori n fanta
sinaptic mbuntindu-se transmisia. Pot bloca receptorii d-adrenergici, colinergici i
histaminergici H1 esplicndu-se astfel efectele colaterale i adverse ale acestor medicamente.
- e+ecte: au aciune asupra SNC uneori producnd tulburri generale ca: cefalee i
uscaciunea gurii, ameeli, stri de astenie, insomnii, transpiraii, tremurturi, stri de nelinite,
parestezii, tahicardie; aceste fenomene sunt mai frecvente la nceputul tratamentului i de obicei
dispar de la sine.
- *.ca': melancolie, depresiuni de climacterium, stri depresive, baza organic n
arterioscleroza cerebral i senilitate cu simptome depresive, surmenaj, nevroze astenice cu
elemente depresive, depresii evolund pe fond psihopatic, stri disforice de tip ipohondric n
schizofrenie.
- co*tra*.ca': glaucom; epilepsie; hipertrofie de prostat; insuficiena renal; se va
administra cu mult pruden la bolnavii cu tulburri coronariene sau Hta, precum i n nevrozele
90
cu predominana tulburrilor neurovegetative. Administrarea produsului este interzisa femeilor
gravide.
- mo. .e a.m*strare: pe cale ora sau injectabil. Se poate ncepe cu o doz de atac
care mai apoi se adjusteaz pna la ameliorarea bolii, timp de 6-12 luni. Medicamentele sse
administreaz cu cteva ore naintea somnului pentru a nu provoca insomnii. Tratamebtul trebuie
urmrit foarte atent mai ales la pacinenii cu gnduri sau tentative suicidale.
Se pot asocial cu medicamente din alte clase dar cu supraveghere atent:
- cu I62: dar crete riscul de reacii adverse
- cu "asocontrictoare dar crete riscul de Hta i de sindroame ischemice
- cu neurosimpatolitice dar cu reducerea efectului acestora
- cu anticolinergice augmentndu-le efectul.
- -re-arate: "m-ram*a ;A*t.e-rm:> Des-ram*a
Dg: Depresie
R-: Antideprim drj. 25 mg
drj nr. LX (aizeci)
Ds: int. cte un drj de 3 ori pe ti la 8 ore
B: "*h&tor select4 a reca-t,r seroto**e sunt medicamente cu structur diferit.
Sunt
inhibitoare selective a recaptarii de serotonina astfel se explica aciunea acstora asupra
SNC (inhibndu-se recaptarea neuronal de serotonin).
Aceste medicamente sunt inhibitoare puternice i specifice ale captrii neuronale de
serotonin. Ele au efecte foarte slabe asupra recaptrii neuronale de norepinefrin i dopamin.
La doze clinice, ele blocheaz captarea de serotonin n trombocitele umane. n concordan cu
inhibiia lor selectiv a captrii de serotonin, medicamentele nu cresc activitatea
catecolaminergic. Nu au afinitate pentru receptorii muscarinici (colinergici), dopaminergici,
adrenergici, histaminici, GABA (acid gama-aminobutiric) sau benzodiazepinici. Spre deosebire
de antidepresivele triciclice, nu s-a observat nici o cretere n greutate n cursul tratamentului cu
aceste medicamente pentru depresie, sindrom obsesiv-compulsiv sau atac de panic. Unii
pacieni pot scdea n greutate n timpul tratamentului. Nu prezint potenial de abuz.
- *.ca': sunt indicate n tratamentul simptomelor tulburrilor depresive, inclusiv
depresia acompaniat de anxietate, la pacieni cu sau fr manifestri maniacale n antecedente;
dup obinerea unui rspuns satisfctor iniial, unele s-au dovedit a fi eficiente i n prevenirea
91
recidivei episodului depresiv; sunt de asemenea indicate n tratamentul sindromului obsesiv-
compulsiv (OCD), n tratamentul atacului de panic, cu sau far agorafobie.
- co*tra*.ca': sunt contraindicate la pacienii care sunt n tratament cu inhibitori de
monoamino oxidaz, la pacienii cu hipersensibilitate cunoscut.
- reac' a.4erse: anxietatea, nervozitatea, insomnia, astenia, somnolena, tremorul,
transpiraia, anorexia, greaa, diareea i ameeala; mai puin frecvent se ntalnesc reacii ca:
dureri de cap, gur uscat, dispepsie i vrsturi; alte reacii serioase rar ntalnite, dar grave,
sunt: sincopa, aritmiile cardiace, teste funcionale hepatice anormale, hipo- i hipertiroidismul,
creterea timpului de sngerare, sindromul cerebral acut i convulsiile.
- -re-arate: Fluo/et*a ;-ro2ac:> Sertal*a ;2olo+t:.
Dg: Depresie endogen
R-: Prozac caps 20 mg
comprimate nr. L (cincizeci)
Ds: int cte o caps pe zi
C: "*h&toare .e "MA!
nhibarea MAO duce la creterea NA i serotoninei inhibnd MAO de la nivel mitocondrial.
Deci, intensitatea efectului antidepresiv este comparabil cu cea a antiderpresivelor triciclice, iar
latena efectului este aceeai.
Aceste antidepresive sunt greu suportate; creterea cantitii de NA duce la grave
accidente cardiace: HTA, aritmii severe.
Se recomand folosirea lor n depresii ce nu rspund la antidepresive triciclice.
- co*tra*.ca':
- feocromocitom - cnd exist deja o cretere de NA
- asocierea cu simpatomimetice (chiar i la doze mici se produce Hta).
- consum de alimente bogate n tirozin (alimente fermentate - brnz, bere).
- -re-arate: Tra*lc-rom*a> Moclo&em.a.
D: A*t.e-res4e at-ce sunt medicamente ce produc reacii adverse mai puine
acionnd prin mecanisme diferite n special prin efectele ce le au asupra receptorilor pre- sau
postsinaptici. Uneori pot intervenii n captarea monoaminelor.
- re-re2e*ta*': Ma-rotl*a> Ma*ser*a.
92
7."eprimante motorii centrale
1. 2ntiepilepticele
Antiepilepticele = anticonvulsivantele - sunt capabile s opreasc convulsiile i s
scad frecvena de apariie a convulsiilor, indiferent dac apar n epilepsie sau n alte condiii
(convulsii febrile, meningitice, etc.).
Convulsiile apar pentru c la un moment dat apare un focar ce descarc impulsuri
cu frecven mare i foarte sincron. Aceast descrcare are consecine somatice n funcie
de localizarea focarului. O descrcare aprut ntr-o zon nervoas, se ntinde n SNC din
aproape n aproape (n pat de ulei) cuprinznd zonele nvecinate, determinnd o expresie
somatic corespunztoare zonei afectate.
Cnd convulsiile sunt generalizate, pot duce la pierderea cunotinei. Cnd
generalizarea apare foarte repede, avem de-a face cu "marele ru epileptic: pacientul i
pierde cunotina, cade, apare o contracie tonic a ntregii musculaturi (muchii extensori,
uneori muchii respiratori i cei ai corzilor vocale- poate scoate un strigt). Aceste manifestri
dureaz cteva secunde sau zeci de secunde, apoi apar micrile spasmodice (1-2
minute), dup care bolnavul cade ntr-un somn profund, hipnotic.
Alteori pot apare manifestri psihosomatice = "micul ru epileptic - apare o stare de
detaare i absen din mediu; dureaz 10-20 secunde, dup care bolnavul i reia
activitatea ca i cnd nimic nu s-ar fi ntmplat. Pe durata unei zile, pot apare mai multe crize
de acest fel.
Focarul iniial se descarc la un anumit timp de generalizare; n funcie de localizare
bolnavul are nite micri specifice sau senzaii specifice (aure); aceste aure sunt
prevestitoare pentru criza epileptic. Aura este important pentru c localizeaz focarul
epileptic i permite prevenirea medicamentoas a crizei.
Medicamentele antiepileptice ntrerup criza i scad frecvena de apariie a crizelor
astfel:
- scad frecvena de descrcare a excitaiei.
- mpiedic extinderea excitaiei n restul creierului.
Medicamentele antiepileptice nu acioneaz pe toate crizele epileptice.
93
Tratamentul cu antiepileptice este de lung durat; la oprire, foarte frecvent boala
reapare. Un astfel de tratament este nsoit de reacii adverse.
- meca*sme .e ac'u*e: antiepilepticele acioneaz n special simptomatic i nu
rezolv cauzele; acoineaz perin inhibarea depolarizrii membranelor neuronale datorate
blocrii canalelor de sodiu sau producnd hiperpolarizarea membranelor neuronale prin
facilitarea mediaiei GABA-ergice; mai acioneaz i la nivelul canalelor de calciu
antagoniznd receptorii pentru aminoaciti excitatori.
- *.ca': stri de anxietate n nevroze, sindrom psihovegetativ, stri depresive cu
agitaie, afeciuni diverse nsoite de tensiune psihic i anxietate; insomnie prin anxietate,
somnambulism, afeciuni medicale sau chirurgicale care necesit sedare (Hta, cardiopatie
ischemica etc.), epilepsie, convulsii la sugari, copii i aduli.
- reac' a.4erse:
- efecte sedative - nu toate antiepilepticele au efecte la fel de sedative; sedarea i
efectele antiepileptice se produc prin mecanisme diferite, astfel nct se dezvolt toleran la
efectul sedativ , fr a se dezvolta toleran i la efectul antiepileptic.
- afecteaz capacitatea de nvare i de memorare, produc lentoare n activitatea
psiho-intelectual; aceste medicamente nu mpiedic activitatea social, dar este necesar
un efort crescut pentru adaptare.
- sunt de obicei inductoare enzimatice i cresc metabolismul altor medicamente;
frecvent crete i metabolizarea vitaminelor, astfel nct cei aflai sub tratament cu
antiepileptice pot avea hipovitaminoze sau avitaminoze
De exemplu, 10 % dintre bolnavi au deficit de vitamina B12 i acid folic ceea ce le
produce o anemie megaloblastic.
- re-re2e*ta*':
Fe*o&ar&talul - este activ n convulsiile tonico-clonice i n marele ru epileptic, fr a
fi activ n micul ru epileptic. Este foarte activ n convulsiile febrile la copii mici (este
tratamentul de elecie). Mai este activ i n convulsiile sistemice (meningit). njectabil, poate
avea efect n "starea de ru epileptic (starea de ru epileptic = epilepsie cu crize majore ce
se succed foarte repede). Este mult mai folosit ca antiepileptic dect ca hipnotic.
94
Fenobarbitalul acioneaz pe receptorii GABA-ergici; acesta se fixeaz de canalul de
Cl
-
, pe situsul specific . Fixarea de receptori produce o modificare steric ce determin
deschiderea canalului de Cl
-
i meninerea lui deschis.
Este cel mai puternic inductor enzimatic, fiind contraindicat n boli genetice enzimatice
(de ex. porfirii).
Fe*to*a - ca structur chimic este asemntoare cu fenobarbitalul; nu este activ pe
micul ru epileptic; este activ pe marele ru epileptic i pe convulsii tonico-clonice.
Mecanism de aciune: blocheaz canalele de Na, avnd efect antiepileptic (nu se mai
depolarizeaz aa de uor membranele neuronale).
D o serie de reacii adverse:
- o uoar sedare de mic intensitate.
- reacii adverse digestive: greuri, vrsturi, crampe abdominale.
- reacii adverse neurologice: tremor al extremitilor, stri de confuzie, nistagmus
(tremor al globilor oculari la fixarea unui punct).
- relativ frecvent, d gingivit hipertrofic.
- reacii adverse hematologice i imunologice (anemii hemolitice autoimune).
- erupii cutanate.
- mai rar, boli asemntoare cu lupusul eritematos difuz (boli lupoide).
Dg: Epilepsie grand-mall
R-: Fenitoincompr. 100 mg
Copmr nr. LX (eizeci)
Ds: int cte un compr. de 3 ori pe zi dup mese
Car&a2e-*a ;+*le-s*> sta2e-*> tegretol: - seamn cu medicamentele
antidepresive triciclice, avnd mecanism de aciune asemntor: blocheaz canalele de Na
+
.
Carbamazepina este activ n convulsiile tonico-clonice i n marele ru epileptic; poate
agrava micul ru epileptic.
Mai este eficace n durerile neurologice: nevralgia de trigemen.
Este la fel de eficace, dar mai bine suportat ca Fenitoina. Poate produce reacii
adverse digestive i neurologice (la fel ca Fenitoina).
95
6rm.o*a - acioneaz prin blocarea canalelor de Na
+
. Prin metabolizare se
transform rapid n fenobarbital. Are efectele Fenitoinei i Carbamazepinei i reaciile
adverse ale Fenobarbitalului.
Ac.ul Hal-roc - este activ pe "marele ru epileptic i pe "micul ru epileptic. De
obicei se folosesc srurile acidului valproic, deoarece persist mai mult n organism.
n "marele ru epileptic- are aceleai efecte ca Fenitoina i Carbamazepina. n "micul
ru epileptic are acelai efect ca Etosuximida.
Are reacii adverse mai puine dect Fenitoina i Carbamazepina: sedare uoar,
dereglri digestive i neurologice. Poate produce hepatopatie (hepatit) idiosincrazic.
Acioneaz prin 2 mecanisme:
1. Blocarea canalelor de Na
+

2. Creterea disponibilului de GABA - este mai puin probabil, deoarece se
produce pentru doze mai mari dect cele antiepileptice.
Be*2o.a2e-*ele - Diazepamul - este eficace pentru oprirea convulsiilor tonico-clonice
i n starea de ru epileptic. Administrat injectabil este medicamentul de elecie pentru
oprirea crizei convulsive.
Hga&at*a - inhib GABA-transaminaza crete disponibilul de GABA la nivelul
sinapselor GABA-ergice, fiind eficace n convulsiile tonico-clonice i n marele ru epileptic.
Nu are efect n micul ru epileptic.
Ga&a-e*t*a - crete eliberarea de GABA n fanta sinaptic, fiind eficace n convulsiile
tonico-clonice, iar spre deosebire de Vigabatrina, agraveaz micul ru epileptic.
#tosu/m.*a - are un spectru foarte ngust, acionnd numai n micul ru epileptic,
neavnd nici un efect n marele ru epileptic.
Are mecanism diferit: blocheaz canalele de Ca
2
+
de tip T (canale de Ca
2
+
speciale),
fiind canale de Ca
2
+
receptor dependente. Canalele de Ca
2
+
voltaj dependente sunt:
- presinaptice
- pe structuri receptoare - sunt de 2 categorii:
- unele care dup ce au fost deschise, stau deschise circa 50 ms (mult) cum
sunt canale de tip L.
- unele care rmn deschise puin de tip T.
96
Etosuximida blocheaz canalele de Ca
2
+
de tip T de la nivelul talamusului, unde exist
un pace-maker care descarc impulsuri.
Reacii adverse: sedare de mic intensitate i rar, d manifestri gastrice i
neurologice.
Dg: Epilepsie primall
R-: Etosuximidina caps. 250 mg
Caps nr. XC (nouzeci)
Ds: int cte o caps de 3 ori pe zi la 8 ore.
Da2e-amul este un tranchilizant din grupa benzodiazepinelor; miorelaxant i
anticonvulsivant, antispastic uterin, slab parasimpatolitic; efectul este rapid, de durat relativ
scurt la nceputul tratamentului, dar durabil la prelungirea acestuia.
Clo*a2e-amul - este eficace n micul ru epileptic, dar are un efect sedativ important.
Administrat pe termen lung d tulburri de memorie.
Din punct de vedere clinic se folosesc:
- n marele ru epileptic +i con"ulsiile tonico-clonice: Fenitoina, Carbamazepina i
Acidul valproic.
- n micul ru epileptic: Etosuximida, Clonazepam
- n am%ele: Acidul valproic
2. 2ntiparEinsonienele
La nivel nigrostriat exist un control al musculaturii striate ce regleaz acurateea,
fineea i supleea micrilor voluntare. Acest control este posibil datorit echilibrului ntre
dopamin i acetilcolin la nivel nigrostriat.
Dezechilibrul ntre cele 2 substane produce manifestri specifice:
- scderea cantitii de dopamin sau a numrului de receptori dopaminergici, duce la
creterea cantitii de acetilcolin i apariia sindromul parkinsonian. Boala Parkinson
reprezint distrugerea, de cauz necunoscut (distrugere idiopatic), a neuronilor
dopaminergici.
- creterea cantitii de dopamin - determin 2 feluri de micri:
- Micri ample i rapide, necontrolate i neprevizibile micri coreice.
- Micri ample i lente micri ondulante = atetozice.
97
Cele 2 tipuri de micri se pot combina micri coreo-atetozice.
n boala Parkinson exist 2 posibiliti de corectare:
1. Administrarea de dopamin
2. Blocarea receptorilor colinergici
1. 2dministrarea de dopamin nu are efect pentru c dopamina nu trece bariera
hematoencefalic; de aceea se adminstreaz un precursor: Levodopa (din doza
administrat, 1% ajunge n creier. Levodopa este transformat n dopamin de neuronii
serotoninergici i colinergici (cei dopaminergici sunt distrui n Parkinson).
Pentru c trece n creier doar 1 %, trebuiesc administrate doze mari. Cantitatea de
Levodopa din periferie poate fi transformat de Dopa-carboxilaz fie n dopamin, fie n
noradrenalin. Aceste substane produc reacii adverse noradrenergice: tahicardie, aritmii,
hipertensiune arterial. S-a gsit, ns, substane care inhib Dopa-carboxilaza: Car&.o-a
i Be*sera2.a. Acestea inhib enzima i nu strbat bariera hematoencefalic. Aciunea
acestor 2 substane are 3 consecine:
- nu se sintetizeaz Dopa n periferie
- crete cantitatea ce trece n creier (10%)
- nu se formeaz noradrenalin
Eficacitatea tratamentului este limitat n timp (dup civa ani scade) datorit
distrugerii continue a neuronilor dopaminergici.
n boala Parkinson poate apare un fenomen bizar: fenomene On / Off = perioade de
ameliorare/agravare ce apar ntre 2 administrri. Aceste fenomene dispar dac se
administreaz cu o frecven crescut medicamente antiparkinsoniene, fr s se
depeasc doza pe 24 de ore.
- reac' a.4erse:
- stare de grea i vrsturi - datorit stimulrii neuronilor dopaminergici de la nivelul
hipotalamusului; aceste efecte nu pot fi contracarate de antivomitive, pentru c acestea
blocheaz receptorii dopaminergici.
- uneori sunt necesare doze mari pot produce micri coreo-atetozice
- tulburri psihice - halucinaii, stri onirice.
98
Bromocr-t*a - este un agonist parial. Are efect mai slab dect Levodopa, dar nu
produce reaciile adverse ale Levodopei (nu este transformat n noradrenalin). Este mai
puin folosit. De obicei, se folosete la nceputul tratamentului. n rest, se folosete n
scderea secreiei de prolactin.
Selegl*a - inhib selectiv MAO B din creier. MAO B metabolizeaz dopamina
crete disponibilul de dopamin, avnd efect antiparkinsonian. Are aceeai intensitate cu
Levodopa. Nu se tie precis dac efectul ndelungat al Selegilinei se datoreaz creterii
disponibilului de dopamin, sau mpiedic distrucia neuronilor dopaminergici. Efectul lung
las impresia de stopare a evoluiei bolii.
Ama*ta.*a - crete eliberarea de dopamin n fanta sinaptic. Are mai mic
intensitate i eficacitate. Este medicamentul de rezerv cnd reaciile adverse ale celorlalte
medicamente nu permite administrarea acestora.
Dg: Parkinson
R-: Amantadina caps. 100 mg
Compr nr. XC (nouzeci)
Ds: int cte o caps. de 2 ori pe zi la 12 ore
2. @locarea receptorilor colinergici
Trhe/+e*.l ;Rom-ar@*: - blocheaz receptorii colinergici i ar trebui s echilibreze
balana ntre dopamin i acetilcolin. ns Romparkinul crete supleea micrilor, dar nu
combate tremorul. Deci, nu este un medicament de prim intenie, ci mai degrab se
asociaz cu altele. Este important n corectarea sindromului extrapiramidal produs de
tratamentul cu neuroleptice. Este bine suportat, dar poate bloca i receptorii din periferie
produce glaucom, constipaie (efecte parasimpatolitice).
Dg: Parkinson
R-: Romparkin campr. 2 mg
Compr nr. XC (nouzeci)
Ds: int cte un compr de 3 ori pe zi la 8 ore.
99
. 6iorela*antele centrale
Miorelaxantele centrale sunt medicamente capabile s relexeze musculatura striat
spastic. Majoritatea mirelaxantelor au i efect sedativ sau tranchilizant, unele sunt
analgezice.
Miorelaxantele sunt utilizate pentru combaterea spasmelor musculare de cauz local,
consecutive iritaiei, inflamaiei sau traumatismului, ca i a spasmelor de origine reflex
segmentar, declanate de unele stri patologice, viscerale sau somatice. Unele dintre
acestea sunt eficace n strile de spasticitate spinal. Relaxarea muscular, linitirea
bolnavului i calmarea durerii pot rupe cercul vicois care ntreine uneori starea patologic i
amelioreaz funcionalitatea. Eficacitatea terapeutic, limat, este crescut prin asocierea cu
analgezice antiinflamatorii.
Da2e-amul este o benzodiazepin cu proprieti tranchilizante i sedative,
anticonvulsivante i miorelaxante. Midicamentul inhib reflexele spinale mono- i
polisinaptice. Aciunea se excercit asupra substanei reticulate, dar ndeosebi asupra
mduvei. Efectul miorelaxant se datoreaz creterii inhibiiei presinaptice spinale, probabil
prin aciune GABA-mimetic indirect. Medicamentul este indicat pentru controlarea strilor
spastice de origine spinal i a spasmelor musculare reactive.
Baclo+e*ul este derivat al acidului gamaaminobutiric. Are aciune miorelaxant
evident. nhib reflexele spinale mono- i polisinaptice ca urmare a inhibrii eliberrii
mediatorilor chimici excitatori la nivelul neuronilor d- motori i a neuronilor intercalari din
mduv. Este eficace n strile spastice de origine spinal.
Clor2o/a2o*a are aciune miorelaxant moderat datorit blocrii unor ci polisinaptice
excitatorii spinale i supraspinale. Se folosete n spasmele reactive n lombalgii i n
spasme prin iritaie local.
8. Analge%icele opioide
Analgezicele opioide sunt substane care au aciune analgezic intens adesea de
calmare a anxietii, sedare i euforie. Ele acioneaz asupra SNC favoriznd procesele care
100
controleaz inhibitor durerea. Efectele sunt consecina unor receptori specifici: receptori
opioizi care corespund peptidelor endogene ce reprezint agonitii fiziologici.
#+ecte +2ologce ale o-aceelor
Modificri ale ritmului i volumului de respiraie:
ncetinirea capacitilor de micare i de coordonare a activitii muchilor
Relaxarea stomacului i a muchilor intestinali
Reducerea secreiilor (saliv, suc gastric etc.) i a proceselor de digestie
Reducerea ovulaiei i absena menstruaiei.
#+ecte -shologce ale o-aceelor. Opiaceele au o structur similar cu cea a
endorfinelor naturale - substane produse de ctre creier, care au un efect de diminuare i
inhibare a senzaiilor de durere. Consumul de opiacee duce la alterarea produciei de
endorfine de ctre creier, reduce percepia durerii, reduce anxietatea, inhib activitatea
sistemului respirator i reduce activitatea zonelor creierului responsabile cu emoiile. Acest
tip de inhibare a comportamentelor emoionale i motivaionale ale creierului explic
urmtoarele situaii trite de ctre consumatorii:
"Anestezia emoional
ndiferena fa de lumea nconjurtoare, detaare perceptiv i indiferen afectiv.
Primul moment de plcere, numit i flas' ("strfulgerare" engl.) este urmat de o stare
de satisfacie, de ncetinire a gndurilor, a gesturilor i a aciunilor, care sfrete ntr-o stare
de somnolen.
n aceast categorie analgezicelor sunt cuprinse 3 tipuri de substane :
- derivai naturali din opiu
- derivai sintetici i semisintetici de opiu
- antagonitii morfinei
1. Deri"ai naturali din opiu
!-ul este o substan toxic cu proprieti narcotice extras din capsulele unor specii
de mac (Papaveraceae) i ntrebuinat ca somnifer, calmant, analgezic, stupefiant. Opiul
conine cica 20 alcaloizi dintre care morfina i codeina sunt cei mai importani. Ei au structur
101
fenantrenic. Noscapina i papaverina ali alcaloizi naturali din opiu au structur
izochinolonic, sunt lipsite de activitate analgezic i nu produc dependen.
Dg: Diaree cronic
R-: Tinctur de opiu oficinal 15 g
Flac. Orig nr. ! (unu)
Ds: int XV pic dizolvate n puin ap
Mor+*a este cel mai important alcaloid din opiu cruia i determin principalele
afeciuni farmacologice, asupra SNC i tractului gastro-intestinal.
Durerea este de 2 tipuri:
- durerea fazic - cnd se produc anumite leziuni datorit unor stimuli ce au atins o
anumit intensitate. Aceast durere dureaz atta timp ct persist stimulul, iar dup
dispariia stimulului, nceteaz.
- durerea tonic - este de lung durat i persist dup ce dispare stimulul dureros.
- e+ecte :
1. Morfina acioneaz n special asupra .urer to*ce, cea fazic fiind influenat doar
la doze mari.
2. Ds-are com-o*e*ta -sho-a+ect4, a .urer: bolnavii simt durerea, dar nu-i mai
deranjeaz. Deci, morfina scade intensitatea afectiv a durerii; de asemenea, diminueaz
orice stimul negativ din punct de vedere afectiv.
3. Crete intensitatea stimulilor pozitivi. Diminuarea stimulilor negativi i intensificarea
stimulilor pozitivi explic dependena.
4. Morfina, datorit efectelor de mai sus, este cel ma -uter*c a*/oltc, dar nu se
folosete datorit riscului de dependen.
5. Este se.at4: scade activitatea motorie i intelectual, iar la doze mai mari produce
somnul hipnotic. Pe acest fond de sedare se produce o exagerare a imaginaiei i o
diminuare a discernmntului (fenomenele absurde, nu mai sunt absurde, se poate accepta
orice). Aceast stare este nsoit de o stare de bine (euforie) ce nu apare de obicei la prima
administrare. La prima administrare apare o stare de discomfort (disforie); dac se continu
administrarea, apare euforia.
6. Are efecte somatce: este un bun deprimant al centrului tusei (dar nu se utilizeaz
terapeutic); se folosete ns, ntr-o fractur costal, n care tusea poate agrava leziunea. La
102
bolnavii cu bronit cronic deprimarea centrului tusei nu este benefic pentru c mpiedic
eliminarea secreiilor.
7. Dm*uea2, tra*2tul *test*al +oarte mult. Se pot da oral doze mici pentru diaree,
dar poate apare ca reacie advers constipaia.
8. Este un .e-rma*t -uter*c al ce*tulu res-rator; deprimarea apare la doze
apropiate de cele analgetice, putnd merge pn la oprirea respiraiei. Deprimarea respiraiei
este astfel, cea mai importatnt reacie advers n administrarea acut. n administrarea
cronic, cea mai important reacie advers este dependena.
9. Este el&eratoare .e hstam*,, ceea ce are drept consecine: vasodilataie,
scderea tensiunii arteriale, bronhoconstricie, erupii urticariene.
10. Stmulea2, ce*trul 4omeJ de aceea determin uneori greuri i vrsturi.
11. Co*tract, s+*cterele> 0* mo. s-ecal s+*cterul !... Acest fapt este important
n tratamentul colicii biliare, deoarece morfina diminueaz durerea, dar prin contracia
sfincterului Oddi crete spasmul cii biliare. De aceea, se ncearc scderea durerii colice
prin alte medicamente. Dac durerea nu se calmeaz, se d morfin asociat cu un
antispastic (atropin).
12. 6ro.uce mo2,.
13. Administrat mai mult de o sptmn, morfina .e24olt, tolera*', 7 .e-e*.e*',.
Aceste manifestri sunt complete: dependen fizic, psihic, toleran i psihotoxicitate.
Dependena psihic este corelat cu efectele resimite de bolnav ca favorabile: o stare
de bine, efecte anxiolitice, etc.
Dependena fizic este corelat cu oprirea brusc a administrrii de morfin, ceea ce
duce la apariia sindromului de abstinen, ce are urmtoarele semne i simptome:
- bolnavul este agitat, anxios, cu midriaz.
- prezint piloerecie.
- este tahipneic, i crete tensiunea arterial.
- are diaree i crampe abdominale. Crampele abdominale apar pe un fond general de
dureri difuze.
Tolerana este de tip farmacodinamic: toxicomanul i crete doza de drog pentru a
obine starea pe care o vrea. Astfel, ajunge s-i administreze doze care depesc doza
letal cu mult. Tolerana se dezvolt i n funcie de efectul analgetic. De obicei se dezvolt o
toleran intens fa de durerea fazic, i o toleran sczut fa de durerea tonic; deci,
103
se poate utiliza morfina pentru calmarea durerii tonice pe termen lung. Se dezvolt toleran
fa de reaciile adverse: fa de efectul vomitiv i de deprimarea respiratorie.
Aceast toleran se poate diminua foarte repede (n 2-3 zile), acest fapt fiind periculos:
dac 3 zile morfinomanul nu-i administreaz morfin, iar dup 3 zile i administreaz doza
obinuit, poate avea efect letal prin deprimarea respiraiei.
9 meca*sm .e ac'u*e: morfina acioneaz pe receptori specifici numii receptori
opioidergici. Apoi s-au descoperit substane endogene pentru aceti receptori.
Prima dat au fost descoperii 3 tipuri de receptori: , k, . Apoi receptorii s-a
descoperit c sunt receptori pentru feniciclidina. Ulterior s-au descris i receptorii , n
prezent receptorii , k, fiind bine definii.
Pentru receptorii , k, exits mai multe subtipuri: 1, 2, k1, k2, k3, 1, 2. Acetia
au fost definii din punct de vedere chimic prin substanele care se leag la receptori i prin
clonare. Cnd au fost definii prin clonare, pe lng aceti receptori, s-au mai descoperit nite
receptori speciali pe care se fixeaz nici morfina nici substanele endogene. Acetia se
numesc receptori opioid like (ORL).
De aceti receptori, pe lng morfin, se mai leag agonitii fiziologici. niial au fost
descoperii 2 agoniti fiziologici: dou pentapeptide care determin aceleai efecte cu
morfina; acestea au fost numite enkefaline. Din punct de vedere chimic, sunt formate din:
Tyr - Gly - Gly - Phe - Leu = Deue*@e+al*a
Tyr - Gly - Gly - Phe - Met = Mete*@e+al*a
Pentapeptidele se gsesc n structura unor molecule mai mari (precursori) numite
proenkefaline. Enkefalinele acioneaz asupra receptorilor i .
S-a constat c exist peptide mari ce nglobeaz secvena de aminoacizi Tyr - Gly - Gly
- Phe, ce acioneaz ca atare asupra receptorilor i fr a fi lizate la enkefaline.
Acestea se numesc e*.or+*e. Si acestea se gsesc sub forma unor precursori mai mari:
POMC (proopiomelanocortina) sintetizat la nivelul hipofizei i care este scindat n 3
substane: endorfin, ACTH, MSH. Eliberarea celor 3 substane se face echimolecular
(1:1:1). ACTH, MSH se secret n condiii de stress cronic, i pentru c reacia de eliberare
este echimolecular, nseamn c n stress se elibereaz i endorfine.
Si pe receptorii k acioneaz nite peptide mari care conin tot cei 4 aminoacizi, peptide
ce numesc .*or+*e. Acestea se gsesc n organism ca prodinorfine.
104
Pe receptorii ORL acioneaz o substan endogen: Nocce-t*a, care are efect
analgezic.
Stimularea receptorilor , k, produce:
- : analgezie supraspinal, deprimare respiratorie marcat, stare de euforie i
dependen fizic.
- k: analgezie spinal, deprimare respiratorie slab, disforie i mioz.
- : poteneaz efectele analgezice ale activrii receptorilor i k cooperare -
i -k.
A*alge2a su-ras-*al, 7 s-*al,
O leziune produs la nivelul organismului stimuleaz secreia unor substane algogene:
K
+
, prostaglandine, histamin, seroronin. Acestea stimuleaz terminaiile nervoase libere i
genereaz un influx nervos. Apoi factorii care au produs leziunile dispar i odat cu ei, i
substanele algogene. Stimulul dureros ajunge la nivelul cordoanelor posterioare ale mduvei
unde ia calea a 2 sinapse:
- la nivelul cornului anterior face sinaps cu neuronii motori pentru iniierea reflexului
de aprare.
- o sinaps prin care informaia dureroas este dus spre SNC.
La nivelul acestor sinapse exist un sistem de control al intensitii stimulului nervos
realizat prin fibre nervoase care vin din neuronii din SNC (cei mai numeroi neuroni care
trimit fibre se gsesc n jurul apeductului Sylvius). Acest control se realizeaz prin peptidele
endogene opioide.
La nivelul mduvei, opioidele acioneaz pe receptorii k analgezie spinal; n SNC,
acestea acioneaz pe receptorii .
Se crede c i creterea secreiei de serotonin duce la diminuarea durerii.
Receptorii opioidergici sunt cuplai cu proteinele G: cel mai adesea cu Gi i uneori cu
Go. Deci, stimularea receptorilor duce la scderea concentraiei de AMPc. Unele proteine G
determin, de asemenea, modific activitatea canalelor de Ca
2
+
i K
+
.
Mecanismul de aciune molecular pare s fie implicat n sindromul de abstinen la
morfin: administrarea cronic de doze mari de morfin duce la creterea sintezei de AMPc.
105
Morfina are efect slab n afeciuni reumatice (acestea fiind afeciuni inflamatorii).
Morfina se administreaz dac durerea are 2 caracteristici:
- este foarte intens
- nu poate fi calmamt cu alte medicamente
Se adminstreaz n:
- neoplasme
- durerea din MA
- colic care nu a rspuns la tratamentul cu antispastice
Bolnavii cu afeciuni neoplazice rspund cel mai bine la morfin, i pentru c dau o
toleran sczut.
Se administreaz subcutanat cte 10 mg / o dat. Se poate administra i oral n
tratamentele cronice. Biodisponibilitatea n acest caz este mic, dar administrarea cronic
duce la creterea biodisponibilitii. Doza pentru administrarea oral acut este de 6 ori mai
mare dect doza injectabil, iar pentru administrarea cronic este de 3 ori mai mare, din
cauza biodisponibilitii sczute.
Dg : nfarct miocardioc
R- : Morfin sulfat 20 mg
fl a 1 ml nr. (trei)
Ds : inj subcut o jumtate de fiol o dat i repetat la 4-6 ore
2. Deri"ai sintetici +i semisintetici de opiu
Hero*a - are poten mai mare ca morfina (10 mg de morfin sunt echivalente cu 4-5
mg de heroin). Heroina are o particularitate: strbate uor bariera hematoencefalic
dezvolt mai repede dependen i toleran.
H.romor+o*a - are aceleai proprieti cu morfina, dar are o poten mai mare (10 mg
morfin sunt echivalente cu 1,5 mg hidromorfon). Traverseaz bariera hematoencefalic la
fel ca morfina.
Meta.o*a - acioneaz pe toi receptorii, avnd toate prorpietile morfinei. Are o
particularitate: se absoarbe foarte bine n tubul digestiv (aproximativ 95% din cantitate
administrat) fiind deci mai avantajoas dect morfina. Are o durat de aciune mai mare ca
106
morfina, administrrile fiind mai rare (efectul morfinei dureaz 4-6 ore, iar metadona 8 ore).
La oprirea brusc a tratamentului sindromul de abstinen este mult mai slab se utilizeaz
n tratamentul toxicomaniei i dependenei.
6et.*a - (Mialgin) - acioneaz pe toi receptorii. Potena ei este mai mic: 10 mg
morfin sunt echivalente cu 50 mg petidina). Pe lng aciunea pe receptorii opioidergici are
i efect parasimpatolitic petidina nu produce mioz i poate fi administrat n colice fr
asociere cu atropin.
Dg: Edem pulmonar acut
R-: Mialgin 50 mg
fl a 2 ml nr. (dou)
Ds: inj iv o jamtate de fl o dat repetat la 4-6 ore
Co.e*a - (Metilmorfina) - acioneaz pe toi receptorii.Efectul analgezic este mult mai
slab (este comparabil cu efectul Paracetamolului).
Alte efecte:
- efect antitusiv - se manifest la doze foarte mici n comparaie cu dozele la care se
manifest efectul morfinei este foarte utilizat ca antitusiv.
- scade tranzitul intestinal
- deprimarea respiratorie este nesemnificativ.
- nu are efecte psihice, iar riscul de apariie a toxicomaniei i dependenei este
neglijabil.
. 2ntagoni+ti pariali
6e*ta2oc*a ;Fortral: - acioneaz agonist asupra receptorilor k i agonist parial pe
receptorii este un puternic analgezic. Spre deosebire de morfin produce deprimare
respiratorie slab i produce disforie (uneori cu halucinaii). D dependen mai mai slab ca
morfina. Cnd se asociaz cu Morfin, Heroin, Hidromorfon, Metadon, Petidin, fiind
agonist parial pe , la un morfinoman poate declana sindromul de abstinen.
Nalor+*a - este o substan agonist pe k i antagonist pe . Are efecte analgezice,
ns sunt de scurt durat dect cele produse de morfin; de aceea nu se folosete ca
analgezic. Administrarea de Nalorfin n intoxicaiile acute cu morfin combate efectele
107
produse de aceasta, inclusiv deprimarea respiratorie. Se folosete ca antidot n intoxicaia
acut cu morfin; administrat la morfinomani determin sindrom de abstinen.
#. 2ntagoni+ti
Nalo/o*a - este un antagonist pur. Combate toate simptomele caracteristice efectelor
morfinei. Este contrindicat la toxicomanii dependeni de morfin sau heroin. Se utilizeaz n
intoxicaia acut cu morfin sau morfinomimetice. Spre deosebire de Nalorfin, Naloxona se
poate utiliza n intoxicaia acut cu Pentazocin.
Se folosete cu grij n combaterea efectelor morfinei utilizat ca analgezic n timpul
operaiilor. Dac se suplimenteaz anestezia cu opioide, postoperator se poate folosi
Naloxona pentru trezire, dar aceasta exacerbeaz durerea.
Naloxona se mai folosete pentru a preveni recderile toxicomanilor dup cura de
dezintoxicare.
1F. 2nalgezicele< antipireticele +i antiinflamatoare
Medicamentele antiinflamatoare, analgezice i antipiretice cuprind un grup heterogen
de compui, cu structur chimic diferit, dar cu efecte farmacologice i reacii adverse
asemntoare.
Analgezia, aciune antipiretic i cea antiinflamatoare sunt atribuite unei aciuni
metabolice comune de diminuare a sintezei de prostaglandine ca urmare a inhibrii de
ciclooxigenaz (COX), enzim ce catalizeaz ciclizarea oxidativ a acudului arahidonic cu
formarea prostaglandinelor, tromboxanilor i a prostaciclinei. nhibarea ciclooxigenazei se
face prin competiia ntre antiinflamatorul nesteroidian i acidul arahidonic pentru enzim.
Exiat dou forme de COX:
- COX1- prezent n esuturile normale i este implicat n formarea prostanoizilor
necesari proceselor fiziologice;
- COX2- prezent numai n esuturile inflamate, unde formarea ei este indus de
citokine.
Analgezicele antipiretice i antiinflamatoarele se impart n mai multe grupe:
- salicilai;
108
- derivai de paraaminofenol;
- derivai de pirazolon;
- acizi indolacetici i analogi;
- fenamai sau acizi antranilici;
- oxicami.




109
FOFO!I"IDE
#E#B$A%A$E
A&ID
Fo'(ol)*a+a
A
2
!)*oox)g,-a
+a
&).loox)g,-a
+a
!/-A
4
!/-B
4
!/-&
4
!/-D
4
"0-0
2

"0-1
2
"0-E
2
"0-F
2
"0-I
2
2"&3
/x-
A
2
1. &alicilaii sunt o grup de derivai ai acidului acetilsalicilic care au aciune
analgezic, antiinflamatoare i antipiretic, i acioneaz prin inhibarea ciclooxigenazei, care
determin inhibarea sintezei de prostaglandine.
Medicamentul cel mai reprezentativ al grupei este Ac.ul acetlsalclc ;as-r*a:.
- e+ecte:
- a*algetc - difer de efectul analgetic al opioidelor, deoarece el acioneaz prin
scderea pragului sensibilitii dureroase, i nu prin creterea suportabilitii. Actioneaz mai
bine asupra durerii fazice dect asupra durerii tonice, i datorit faptului c are i efect
antiinflamator, actioneaz n special asupra durerilor produse de inflamatie. Pentru efectul
analgetic este indicat n durerile din cefalee, mialgii, artralgii, nevralgii, dismenoree.
Efectul analgetic se manifest la doze de 500mg-1g/ o dat.
- actu*ea a*t*+lamatore este evident n diferite boli reumatice: reumatismul
poliarticular acut, poliartrita reumatoid i spondilita anchilopoietic. Actiunea
antiinflamatoare se datoreaz deprimrii sintezei PG-E1 i PG-E2 ca urmare a inhibrii PG-
sintetazei.
Efectul antiinflamator se manifest la doze de 2-4g / 24 ore.
- actu*e a*t-retc, - prin impiedicarea dereglrii centrului termoreglator sub
influenta pirogenilor.
- intervine n modificarea agrega&lt,t plachetare:
- dozele mici vor inhiba cu precdere ciclooxigenaza de la nivelul
trombocitelor i mai putin ciclooxigenaza de la nivelul celulelor endoteliale; deci
scderea sintezei de Tx A2 are efect antiagregant plachetar.
- dozele mari inhib i ciclooxigenaza de la nivelul celulelor endoteliale ceea ce
duce la scderea sintezei de PC efectul antiagregant dispare pentru c PC-2 inhib
agregarea plachetar.
Efectul antiagregant se manifest la doze de 100-300 mg / o dat.
- e+ect tocoltc (relaxeaz uterul) - este util n tratamentul dismenoreei; se
administreaz cu pruden pentru combaterea contraciilor la femeile gravide (tratamentul
trebuie ntrerupt naintea naterii datorit riscului de sngerare.
Concentraiile sanguine de salicilat rezultat prin hidroliz sunt de circa 60 g/ml pentru
o doz terapuetic unic i de 150-300 g/ml pentru administrarea cronic de doze
110
antiinflamatorii. Fenomenele de salicilism pot aprea ncepnd de la 200 g/ml, iar
tulburrile metabolice grave apar la peste 450 g/ml.
T este de circa 20 min. pentru acidul acetisalicilic i de 3-30 ore pentru salicilat.
Eliminarea se face pe cale renal.
- reac' a.4erse +
- efect iritant pe mucoasa gastroduodenal: poate agrava sau produce gastritele i
ulcerele.
- inhibarea ciclooxigenazei deviaz metabolismul acidului arahidonic spre sinteza de
LT ceea ce poate duce la apariia astmului bronic sau la agravarea acestuia.
- poate produce afectri parenhimatoase hepatice i renale, reversibile.
- poate provoca reactii alergice (2% din cazuri).
- dozele mari provoac fenomene de salicilism: ameeli, cefalee, tinitus i...........,
tulburri de vedere, grea, vom, somnolen sau excitaie cu stare convulsiv, hipertermie,
erupii acneiforme.
- la doze foarte mari produce intoxicaie acut: tulburrile neuropsihice se agraveaz,
apar fenomene psihotice i halucinatorii, convulsii, coma, colaps prin dilatare vascular
direct i paralizie vasomotorie central; bolnavul poate muri prin insuficien respiratorie.
- *.ca':
- ca analgetic n diverse dureri: 500mg-1g / o dat; la copii se recomand 10-20 mg/
Kg la 6 ore.
- ca antiagregant plachetar, n doze de 100-300 mg pe cale oral.
- ca antiinflamator: 2-4 g / 24 ore. n tratamentul reumatismului articular acut se dau 5-
8 g / zi fracionat, cte 1g o dat; n poliartrita reumatoid (3-5g/zi).
- co*tra*.ca':
- insuficiena hepatic i renal severe
- la ulceroi
- boli hematologice: hipoprotrombinemie, hemofilie.
- copii sub 5 ani.
Dg: Poliartrit reumatoid
R-: Aspirin compr. 150 mg
compr nr. XL (patruzeci)
111
Ds: int cte 1 compr de 4 ori pe zi la 6 ore postprandial
- al' re-re2e*ta*':
Salclam.a mai puin eficace ca analgezic, antipiretic i antinflamator dar intr n
compoziia unor preparate antinevralgice.
Acetlsalclatul .e l2*, este mai solubil n ap dect aspirina i mai bine suportat
gastric neproducnd dngerri digestive.
Salclatul .e so.u este mai slab analgezic. Gustul este neplcut, iritaia gastric
frecvent. Utilizarea sa este limitat, singura indicaie fiind reumatismul poliarticular.
D+lu*salul este un derivat cu poten antiinflamatoare i analgezic superioar
aspirinei.
2. Deri"ai de paraaminofenol
Fe*acet*a - are aciune analgetic i antipiretic moderat i aciune antiinflamatorie
slab, fiind utilizat mai ales n asociaii antinevralgice.
Prin metabolizare se transform n paracetamol, care este mai bine suportat, ea mai
formnd i ali metabolii, care sunt toxici pentru rinichi (pot produce nefrita toxic).
Acioneaz i la nivelul SNC unde inhib ciclooxigenaza.
- reac' a.e4erse:
- erupii cutanate i leucopenie alergic
- folosirea cronic duce la methemoglobinemie i anemie hemolitic.
Se administreaz oral, 300-600 mg / o dat.
6aracetamolul - are aceleai proprieti ca fenacetina, dar provoac mai puin
methemoglobinemie i nu favorizeaz hemoliza. Poate produce ns trombocitopenie.
- reac' a.4erse - n doze mari produce o afectare toxic a ficatului.
Se administreaz oral, 500mg o dat, maxim 2,5g / zi. Un comprimat are 500mg.
Dg: Sindrom febril
R-: Paracetamol compr. 500 mg
compr nr. X (zece)
Ds: int cte 1 compr de 3 ori pe zi la 8 ore.
. Deri"ai de pirazolon
112
Am*o+e*a2o*a ;6ram.o*: - are proprieti analgetice i antipiretice asemntoare
acidului acetilsalicilic, dar efectele sale antiinflamatorii mai reduse dect la aspirin.
- reac' a.4erse +
- poate produce aplazie medular de natur alergic cu mortalitate mare
- prezint risc cancerigen
- erupii cutanate
- edem angioneurotic
Se administreaz oral cte 300-600 mg / odat.
Metam2olul so.c sau *oram*o+e*a2o*a ;Algocalm*> Ne4ralg*: are toate
proprietile aspirinei, efectul analgetic fiind mai intens dect cel antipiretic, iar efectul
antiinflamator fiind slab.
Nu prezint risc cancerigen, dar poate declana aplazia medular i agranulocitoza la
bolnavii cu agranulocitoz la aminofenazon n antecedente.
Un avantaj este faptul c fiind solubil n ap, poate fi administrat i parenteral.
Fe*l&uta2o*a i !/+e*&uta2o*a au aciune n principal antiinflamatorie
(antireumatic). Calmeaz durerea i scad fenomenele inflamatorii n poliartrita reumatoid,
spondilita anchilopoietic, reumatism cronic, criza gutoas, tromboflebit.
Se leag n proporie mare de proteinele plasmatice i poate deplasa de pe proteine
alte medicamente: anticoagulantele orale, sulfamidele antidiabetice, sulfamidele
antibacteriene - crora le crete, asftel, efectul.
Din metabolizarea Fenilbutazonei rezult Oxifenbutazona (cu proprieti
antiinflamatoare i de retenie hidrosalin) i -hidroxi-fenilbutazona (cu proprieti
uricozurice, util n tratamentul gutei).
- reac' a.4erse:
- iritaie gastric cu arsuri, dureri epigastrice, grea, vom.
- activarea ulcerului gastroduodenal i favorizarea complicaiilor:.............,
melen, perforaii, penetraii.
- retenie hidrosalin edeme.
- risc de agranulocitoz i aplazie medular.
- co*tra*.ca':
- la ulceroi
113
- la cardiaci, hipertensivi
- n boli renale sau hepatice
- n boli de snge i n alergii.
Se administreaz oral, 600mg/zi timp de 7-10 zile, n 3 prize, dup mese. Se poate
administra i intramuscular i intrarectal.
#. 2cizi indolacetici +i analogi
"*.ometac*a - este un derivat de acid indolacetic, foarte activ ca antiinflamator. Este
cel mai puternic inhibitor al sintezei de PG, efectul antiinflamator fiind mai puternic dect cel
antipiretic i cel analgetic.
- *.ca':
- spondilita anchilopoietic
- coxartroz
- crize de gut
- dismenoree
- reac' a.4erse:
- anorexie, grea, epigastralgii, diaree, ulcer
- icter
- poteneaz efectul anticoagulantelor orale risc de sngerare
- tulburri de vedere
- neutropenie, trombocitopenie, anemie aplastic (foarte rar)
- reacii alergice de tip anafilactic: erupii urticariene, crize de astm.
- co*tra*.ca':
- ulceroi
- psihotici, parkinsonieni, epileptici (poate agrava boala).
Se administreaz oral, n doze de 25 mg de 3-4 ori /zi, dup mese.
,. Fenamai sau acizi antranilici
114
Ac.ul +lu+e*amc ;arle+: estge un antiinflamator i un antireumatic cu aciune intens.
Este relativ bine suportat. Poate fi cauz de tulburri digestive i foarte rar de citoliz
hepatic.
-. :*icami
6ro/camul - are toate proprietile antiinflamatoarelor nesteroidiene, dar durata
efectului este lung, astfel nct se poate administra o dat/zi. Determin o iritaie gastric
puternic.
Melo/camul - este nrudit cu Piroxicamul, are aceleai efecte, dar riscul de afectare
digestiv este mult mai mic. De asemenea, efectul antiagregant plachetar este mai mic.
Meloxicamul inhib mai mult ciclooxigenaza 2 dect ciclooxigenaza 1.
Alte medicamente care inhib selectiv ciclooxigenaza 2 sunt: Rofecoxitolul i
Colecoxitolul care au efect antiinflamator, antipiretic i analgetic, fiind utile n tratamentul
durerilor articulare cronice, n tratamentul dismenoreei, fr efecte pe mucoasa gastric.
Deoarece nu inhib ciclooxigenaza 1, nu pot fi utilizate ca antiagregante plachetare.
.. 2ltele
"&u-ro+e*ul ;&ru+e*: este un compus de sinteza cu structura aril-acetica, avand efecte
asemanatoare cu acidul acetilsalicilic.
- reac' a.4erse:
- tulburri dispeptice, mai ales gastralgii.
- hemoragii digestive i ulcer (foarte rar)
- citoliz hepatic
- tulburri de vedere
- tulburri hematologice
- co*tra*.ca' +
- ulcerul i afeciunile hepatice
- tulburri hematologice.
115
Keto-ro+e*ul i Dclo+e*acul ;Holtare*: - sunt derivai aril-acetici cu proprieti
similare buprofenului, dar mai activi ca acesta. Au n special efect antiinflamator.
Dg: Spondilit
R-: Diclofenac drj. 50 mg
drj nr. XXX (treizeci)
Ds: int cte un drj de 3 ori pe zi postprandial
6re-arate t-2ate com-use:
Sar.o*: paracetamol G propifenazon G cafein
#+eralga*: paracetamol G acid ascor%ic G e*cipient
Col.re/: paracetamol G aspirin G cofein G clor'idrat de fenilefrina G terpin'idrat G
"itamina /
A*t*e4ralgc 6: acid acetilsalicilic G cafeina G paracetamol
Thoma-?r*: acid acetilsalicilic G paracetamol G cofein.
Thoma-?r* C: acid acetilsalicilic G paracetamol G acid ascor%ic.
Fasco*al: acid acetilsalicilic G paracetamol G cafeina G fosfat de codein G
feno%ar%ital.
Fastum gel: Eetoprofen G e*cipieni
Be* ga?: salicilat de metil G mentol.
116
Semestrul al II- lea
117
0. Medica)ia aparatului respirator
1. Antitusi&ele
Antitusivele sunt medicamente capabile s calmeze tusea. Efectul lor se datoreaz n
principal, deprimrii formaiunilor centrale ale reflexului de tuse (centrul tusei). Este posibil i
o aciune periferic, de deprimare a receptorilor senzitivi de la nivelul mucoasei cilor
aeriene.
Antitusivele reprezint o medicaie simptomatic util n toate situaiile n care tusea
este duntoare n tusea neproductiv care obosete bonavul, mpiedic somnul,
accentueaz iritaia mucoasei laringiene i traheobronice, favorizeaz bronhospasmul,
contribuie la dezvoltarea emfizemului, poate declana hemoptizia, favorizeaz diseminarea
aerogen a unei infecii.
Tratamentul antitusiv trebuie s in seama c reflexul de tuse are i caracter de
aprare, fiind un mecanism important pentru curirea i drenarea arborelui traheo-bronic.
Staza secreiilor, provoacat de folosirea nejudicioas a antitusivelor, poate fi mai
duntoare dect tusea.
- *.ca':
- tuse neproductiv care provoac oboseal pacientului;
- tuse cronic ce contribuie la dezvoltarea emfizemului pulmonary;
- tusea din fracture costale i din pneumotorace;
- tusea care provoac hemoptizie;
- tusea care accentueaz iritaia mucoaselor bronice;
- tusea care favorizeaz bronhospamul;
- postoperator: tusea care provoac complicaii;
- tusea care provoac infecii altora;
- n bronhoscopie, laringoscopie.
118
- re-re2e*ta*':
!-ul 7 Mor+*a
- sunt antitusive active, deprimnd centrul tusei i linitind implicaiile psihoafective ale
tusei suprtoare.
- sunt folosite limitat deoarece au efecte nedorite importante: risc de dependen,
deprimarea respiraiei, favorizarea bronhospamului, ngroarea secreiei traheobronice,
paralizia cililor vibratili;
- pot fi utile n situaii speciale, n acre este de dorit asocierea aciunii antitusive, cu
cea analgezic intens (bolnavii cu cancer pulmonar, fracturi de coast, pneumotorace,
infarct pulmonar, hemoptizii).
Co.e*a este opioid cu proprieti antitusive (prin aciune central), analgezice (de
intensitate medie) i antidiareice.
- *.ca':
-tuse iritativ neproductiv; dureri de intensitate moderat (se asociaza obinuit cu acid
acetilsalicilic sau alt analgezic-antipiretic); diaree acut.
- co*tra*.ca':
- alergie sau intoleran la codeina, insuficien respiratorie marcat; nu este
recomandabil la copiii sub 5 ani;
- pruden sau se evit n prezena hipersecreiei traheobronice i la bolnavii cu
diaree acut toxiinfectioas, pruden n insuficiena hepatic acuta;
- nu se administreaza timp ndelungat din cauza riscului dependenei;
- nu se asociaza cu MAO (risc toxic mare).
Asocierea cu alte deprimante centrale, antihistaminice, antihipertensive poate crete
efectul deprimant central;).
Codeina figureaz pe lista substanelor dopante (interzise la sportivi).
- reac' a.4erse:
Uneori constipaie, grea, ameeli, disforie, somnolen; dozele mari deprim
respiraia, iar la copiii mici pot provoca convulsii; potenialul de dependen este relativ mic.
- mo. .e a.m*strare:
2dulti: cate un comprimat de 3-4 ori/zi;
/opii 4mai mari de , ani5: 0,2-0,3 mg/kg corp la fiecare 6-8 ore.
Dg: Traumatism thoracic cu fraciune costal
119
R-: Codein fosforic 15 mg
compr nr. XX (douzeci)
Ds: int cte 1 compr la 6 ore timp de 5 zile.
De/trometor+a* ;tuss*: este un derivat morfinic de sintez care nu posed aciune
analgezic i nu produce obisnuint. Dextrometorfanul este un antitusiv nenarcotic cu
aciune central, utilizat pentru tratamentul simptomatic al tusei uscate datorate unei iritaii la
nivelul laringelui, traheei sau bronhiilor. Mecanismul de aciune const n ridicarea pragului
de stimulare a centrului tusei, prin inhibarea stimulilor cilor aferente. Se utilizeaz mai ales
n cazul tusei uscate cronice. Dei la doze terapeutice dextrometorfanul nu influeneaz
respiraia, la doze masive poate induce o depresie respiratorie.
Dg: Traheit
R-: Tussin 10 mg
compr nr. XX (douzeci)
Ds: int cte 1 compr la 6 ore timp de 5 zile.
!/ela.*a ;-a/ela.*e: este un antitusiv eupneic (care faciliteaz respiraia).
Acioneaz selectiv la nivelul centrilor nervoi ai tusei far a deprima centrul respirator i
avnd un uor efect eupneic. Nu are nrudire chimic cu opiaceele sau derivaii lor, nici cu
antihistaminicele (nu produce somnolen, nu incetinete tranzitul intestinal). Este indicat n
tratamentul simptomatic al tusei de diverse etiologii: tuse gripal, rinofaringite, traheite,
laringite, bronhopneumopatii, rujeol, tuse convulsiv; tuse spasmodic i reflex; tuse seac
i iritativ.
Dg: Traheit
R-: Paxeladine 40 mg
gelule nr. XX (douzeci)
Ds: int cte o gelul la 8 ore de 3 ori pe zi.
2. E:pectorantele
120
Expectorantele sunt medicamente care favorizeaz expectoraia, crescnd cantitatea
secreiilor traheobronice i/sau fluidificndu-le. Aciunea expectorant se datoreaz fie
stimulrii activitii secretorii a glandelor mucoasei traheobronice, fie fluidificrii directe a
secreiilor mucoasei. Ele se folosesc, cu beneficiu variabil, n diferite afeciuni
bronhopulmonare cu sput vscoas, care nu poate fi eliminat prin micrile cililor i prin
tuse.
1. E*pectorante secretostimulante
Aceste expectorante ii datoreaza efectul stimulrii activitii glandelor seroase din
mucoasa bronic i creterii transudrii plasmatice la acest nivel. Unele, care sunt
administrate oral, au aciune iritant slab asupra mucoasei gastrice, declannd ca reflex o
hipersecreie traheobronic. Altele se absorb, apoi se elimin n parte prin mucoasa cilor
respiratorii, acionnd direct asupra celulelor mucoasei i peristaltismului bronic, favoriznd
formarea secreiilor.
Eficacitatea terapeutic a acestoe expectorante clasice este relative slab. Ele se
administreaz obinuit asociate n poiuni sai siropuri.
Clorura .e amo*u NH4Cl este o sare solubil n ap, care cristalizeaz n sistemul
cubic. Dup modul de cretere a temperaturii se disociaz n amoniac NH3 i clorur hidric
(acid clorhidric) HCl sub form gazoas, pn la temperatura de 340 C are loc un proces de
sublimaie a clorurii de amoniu (forma termodinamic de trecere a unei substane din forma
de agregare solid direct n forma gazoas). Clorura de amoniu se topete la o presiune
atmosferic normal la temperatura de 520 C la acest proces fiind necesar prezena apei,
ca i aliment are numrul de identificare codificat E 510.
Clorura de amoniu i alte sruri de amoniu, stimuleaz reflex secreia bronic. Are, n
plus, proprieti acidifiante i diuretice slabe. Se administreaz oral 0.3 g de 4-5 ori pe zi.
Poate provoca grea i vom. Este contraindicat la bolnavii cu intoxicaie amoniacal- n
uremie i n insuficiena hepatic grav.
"o.ura .e -otasu i "o.ura .e so.u stmulea2, reflex i direct secreia bronic.
Sunt utilizate mai ales n bronitele cronice, cte 0.3 g de 4 ori pe zi.
121
2. &ecretoliticele acioneaz direct asupra secreiilor bronice, fluidificndu-le.
Aceast grup cuprinde substane mucolitice, enzime proteolitice, ageni tensioactivi i
hidrani.
Bromhe/*a ;&ro+me*: diminueaz polimerizarea mucopolizaharidelor, scznd astfel
vscozitatea secreiei bronice. Brofimenul fluidific secreia bronic, favoriznd
expectoraia.
- *.ca': Bronite (acute, subacute, cronice), astm bronic, bronho-pneumopatii
obstructive cronice, supuraii bronhopulmonare (abcese, broniectazie).
- co*tra*.ca': nsuficien cardiac, emfizem pulmonar cu hiperinflamaie
important, astmul bronic sever n crize subintrante.
- reac' a.4erse: Rareori tulburri gastrointestinale.
- mo. .e a.m*strare: Comprimate: La aduli +i copii peste 1F ani doza uzual este
de 3 x 1-2 comprimate pe zi. Nu se recomand s se depeasc 6 comprimate pe zi. La
copii su% 1F ani se administreaz de 2-4 ori pe zi cte 1/2 comprimat, n funcie de vrst.
Soluie: 2duli +i copii peste 1F ani: cte o linguri de 3 ori pe zi. /opii ,-1F ani: cte o
jumtate de linguri de 3 ori pe zi. /opii su% , ani: cte 20 picturi de 3 ori pe zi. &ugari:
cte 10 picturi de 3 ori pe zi. n timpul tratamentului cu Brofimen este necesar o hidratare
suficient a pacientului pentru a se putea realiza o bun fluidificare a expectoraiei.
Acetlcste*a ;sra*: este un medicament care dizolv mucusul n cazul afeciunilor
respiratorii asociate cu creterea vscozitii mucusului (expectorant).
- *.ca': Toate afeciunile tractului respirator, asociate cu secreie de mucus
hipervscos. Forme acute i cronice ale afeciunilor cilor respiratorii, n special bronit
acut i cronic, broniectazie, bronit astmatiform, astm bronic, broniolit i
mucoviscidoz. Afeciuni ORL: laringit, sinuzit acut i cronic, otit medie supurat.
- co*tra*.ca': Siran 200 nu se va administra n caz de hipersensibilitate cunoscut
la acetilcistein sau la unul din celelalte ingrediente. Administrarea acetilcisteinei la nou-
nscut se va efectua doar n caz de indicaie vital (10 mg/kg corp) i doar sub control
medical riguros.
Sarcin i alptare: Nu exist nc date suficiente privind administrarea Siran 200
granule n timpul perioadei de sarcin i de alptare. Din aceste motive, administrarea de
Siran 200 granule n aceste perioade se va face numai la indicaia strict a medicului.
122
- -recau': Siran 200 granule nu este indicat a se administra la copiii sub 2 ani
datorit coninutului ridicat de substan activ. Pentru aceste cazuri, exist disponibile
medicamente cu o activitate mai redus. 6suri de precauie n administrare +i note de
atenionare: 1 plic Siran 200 granule conine zaharoz n cantitate echivalent cu 0,23 BU
(bread units).
- *terac'u* cu alte me.came*te: V rugm luai not de faptul c aceste
informaii se pot referi i la medicamente pe care le-ai folosit de curnd. n cazul administrrii
concomitente de acetilcistein cu antitusive, se poate produce o acumulare periculoas de
secreii, datorit reflexului de tuse diminuat, astfel nct aceast combinaie trebuie
recomandat cu deosebit precauie. Administrarea de tetraciclinhidroclorid (nu este valabil
pentru doxiciclin) trebuie s fie separat printr-un interval de minimum 2 ore. Rapoartele
privind inactivarea antibioticelor de ctre acetilcistein sau alte mucolitice se refer, pn n
prezent, exclusiv la experimentele "in vitro" n care substanele respective au fost amestecate
direct. Acetilcisteina pare s aib "in vivo" un efect favorabil asupra penetrrii prin mucus a
unor antibiotice. De aceea, administrarea de antibiotice trebuie fcut separat i la cel puin 2
ore distan de administrarea Siran 200 granule. ncompatibilitile "in vitro" s-au descris mai
ales pentru penicilinele semisintetice, tetracicline, cefalosporine, ca i aminoglicozide. Pentru
antibiotice ca amoxicilina, doxiciclina, eritromicina sau thiamfenicol ca i pentru Cefuroxim nu
au fost constatate incompatibiliti. S-a semnalat, de asemenea, accentuarea efectului
vasodilatator i antiagregant plachetar al nitroglicerinei n cazul administrrii simultane de
acetilcistein.
- *.ca' .e .o2are> mo. 7 .urat, .e a.m*strare: nstruciunile urmtoare sunt
valabile doar n msura n care medicul Dvs. nu a indicat altfel. V recomandm respectarea
dozelor prescrise, altfel Siran 200 granule nerealiznd efectul dorit. 2dulii +i adolescenii cu
")rsta peste 1# ani: 1plic x 2 sau 3 ori/zi Siran 200 granule (ceea ce corespunde unei
cantiti de 400 - 600 mg acetilcistein zilnic); copiii cu vrsta cuprins ntre - - 1# ani: 1 plic
x 2/zi Siran 200 granule (ceea ce corespunde unei cantiti de 400 mg acetilcistein zilnic);
copiii cu vrste cuprinse ntre 2 - , ani: 1/2 plic x 2 sau 3 ori/zi Siran 200 granule (ceea ce
corespunde unei cantiti de 200 - 300 mg acetilcistein zilnic). n muco"iscidoz: copiii mai
mari de - ani, adolescenii +i adulii: 1 plic x 3/zi Siran 200 granule (ceea ce corespunde unei
cantiti de 600 mg acetilcistein zilnic); copiii cu vrste cuprinse ntre 2 - , ani: 1/2 plic x 4/zi
Siran 200 granule (ceea ce corespunde unei cantiti de 400 mg acetilcistein zilnic).
123
Medicamentul va trebui administrat dup mese, dizolvat n ap, sucuri de fructe sau ceai
rece. Lichidul nu trebuie amestecat cu linguri de argint, datorit posibilitii eliberrii a mici
cantiti de argint n lichid.
Not: Aciunea secretolitic a acetilcisteinei va fi susinut prin ingestia de lichide.
Durata tratamentului depinde de tipul i gravitatea afeciunii i trebuie decis de medicul
curant. n bronita cronic i mucoviscidoz, durata tratamentului va fi mai ndelungat n
scopul prevenirii infeciilor.
Supradozare: n cazul administrrii deliberate sau accidentale a unei supradoze de
Siran 200 granule pot aprea pirozis, dureri abdominale, greuri, vrsturi i diaree. Cu toate
acestea, nu s-au observat efecte toxice severe nici chiar n cazul unor doze extrem de mari.
n cazul n care suspectai supradozarea v recomandm s apelai la un medic.
- -recau' 0* a.m*strare: n cazul ntreruperii accidentale a administrrii sau al
administrrii unei doze insuficiente de Siran 200 granule, se va continua tratamentul conform
indicaiilor anterior menionate.
- reac' a.4erse: Cu totul izolat, s-au semnalat pirozis, greuri, vrsturi i diaree. n
cazuri rare, s-a raportat apariia stomatitei, cefaleei i tinitusului. zolat, s-au mai observat
reacii alergice dup administrarea preparatelor cu acetilcistein, de ex.: prurit, urticarie,
exantem, rash, inflamaia mucoasei nazale i a traheei, bronhospasm, tahicardie i scderea
tensiunii arteriale. Cazuri izolate de bronhospasm s-au raportat preponderent la pacienii cu
hiperreactivitate a sistemului bronic, n astmul bronic, aa numiii "hiper-responders"
(sensibilitate crescut a bronhiilor fa de anumii factori iritani). n afara acestora s-au mai
semnalat ocazionale hemoragii legate de administrarea acetilcisteinei, determinate parial de
reaciile de hipersensibilitate. Diminuarea agregrii plachetare n prezena acetilcisteinei a
fost confirmat prin diferite investigaii, dei nu este posibil aprecierea privind relevana
clinic pn n prezent. A fost raportat un caz prezentnd anemie, hemoragii i
hemopericard. n cazul n care observai orice efect nemenionat mai sus v recomandm s
v adresai medicului sau farmacistului. La apariia primelor semne de hipersensibilitate la
acetilcistein trebuie ntrerupt imediat administrarea de Siran 200 granule. Adresai-v
medicului n scopul evalurii gravitii manifestrilor i al lurii de msuri corespunztoare.
124
-. Antiasmaticele
Tratamentul medicamentos al astmului bronic dispune actualmente de urmtoarele
categorii de substane:
- bronhodilatatoare, aciobnd fie prin mecanism vegetativ, aa cum fac
simpatomimeticele i parasimpatoliticele, fie direct asupra musculaturii netede;
- substane care infib degranularea mastocitelor
- medicamente care acioneaz ndeosebi ca antiinflamatorii, decongestionnd
mucoasa i ndeprtnd edemul.
1. &impatomimetice: Adrenalina, Efedrina, zoprenalina.
2. $arasimpatoliticele: Atropina, patropinul.
. !eofilina +i aminofilina
Teo+l*a ;KN"-DKR: relaxeaz n mod direct musculatura neted a bronhiilor i vasele
sanguine pulmonare, astfel nct acioneaz mai ales ca bronhodilatator i relaxant al
musculaturii netede. S-a demonstrat de asemenea c aminofilina (teofilin-etilen diamina) are
un efect puternic asupra contractilitii diafragmei la persoanele sntoase i poate fi
capabil s reduc oboseala i prin aceasta s mbunteasc contractilitatea la pacienii cu
boli cronice obstructive.
- *.ca' 7 mo. .e +olosre : Uni-Dur tablete retard este indicat pentru ameliorarea
i/sau prevenirea simptomelor de astm i bronhospasmului reversibil, asociat cu bronit
cronic i emfizem, la aduli +i copiii peste 12 ani.
- .o2are 7 mo. .e a.m*strare: Tabletele de Uni-Dur nu trebuie mestecate sau
strivite i trebuie sparte numai de-a lungul liniei marcate pe tablete. Dozarea trebuie
individualizat i titrat n raport cu rspunsul simptomatic al pacientului i funcia pulmonar.
Dozarea trebuie calculat pe baza greutii corporale fr grsime (ideal), de vreme ce
teofilina nu difuzeaz n esutul adipos. Reperele de dozaj sunt doar aproximative. Plaja larg
de variaie de la individ la individ a clearance-ului face ca folosirea fr discriminare s fie
hazardat. Meninerea concentraiei teofilinei ntre 10 i 20 mcg/ml este considerat a
asigura beneficiul optim i riscul minim de toxicitate. Totui toxicitatea poate aprea chiar i
la niveluri serice ale teofilinei meninute la limita superioar a intervalului 10-20 mcg/ml cnd
opereaz factori cunoscui ca reducnd clearance-ul la teofilin.Este preferabil ca doza unic
125
de Uni-Dur tablete retard s fie administrat noaptea cu un pahar de ap.niierea terapiei cu
Uni-Dur tablete retard: la pacienii cu boal stabil i care nu se gsesc ntr-un status
astmatic acut, terapia cu teofilin poate fi iniiat cu o tablet de Uni-Dur tablete retard de
400 de mg. Depinznd de concentraia seric, rspunsul dorit i tolerana la Uni-Dur tablete
retard dozajul poate fi crescut cu 200 mg (pn la 50%) sporind la fiecare 3 zile e.g. la 600
mg la 800 mg sau la maximum 900 mg. Adaptarea dozajului i titrarea trebuie monitorizate
prin msurarea concentraiei serice, sau dac nu se poate prin principii empirice .Transferul
pacienilor spre tratamentul cu Uni-Dur tablete: Pacienii la care boala a fost stabilizat cu un
produs pe baz de teofilin imediat sau retard pot fi transferai la o administrare unic
zilnic cu doze echivalente de Uni-Dur tablete retard. Dac nivelele serice nu pot fi msurate,
nu meninei nici o doz care nu este tolerat. Dac rspunsul clinic este satisfactor
ntreaga doz zilnic trebuie meninut. Dup trei zile, dac rspunsul este nesatisfctor
(datorit persistenei simptomelor sau ameliorrii minime a funciilor msurate) i dac nu
exist reacii adverse, atunci doza poate fi crescut cu aproximativ 25%. Dac determinrile
serice nu sunt posibile, creterea dozei zilnice pn la o valoare nu mai mare de 13 mg/kg
corp/zi sau pn la 900 mg/zi n doz unic va produce un nivel al concentraiei serice n
jurul a 20 mcg/ml la cei mai muli pacieni. Dac rspunsul terapeutic este nsoit de reacii
adverse, urmtoarea doz va fi suprimat sau redus cu aproximativ 25%, depinznd de
severitatea reaciilor.Dup ce doza este stabilit,concentraia seric a teofilinei de obicei
rmne stabil.Totui, civa factori endogeni i exogeni pot altera eliminarea teofilinei
necesitnd monitorizarea medicamentului i ajustarea dozei zilnice totale. Dac condiia
pacientului este stabil clinic i nu este prezent nici un factor recunoscut ca alternd
eliminarea, msurarea nivelelor serice trebuie repetat la interval de la 6 la 12 luni.
- *terac'u* me.came*toase: S-a demonstrat c exist un sinergism toxic cu
efedrina, care poate interveni i n cazul altor bronhodilatatoare simpatominetice. Teofilina nu
trebuie s fie administrat mpreun cu ali ageni xantinici. S-au raportat nivele crescute ale
teofilinei serice cnd teofilina a fost administrat cu allopurinol (doz mare), cimetidin,
ciprofloxacin, eritromicin, norfloxacin, troleandomicin, fluvoxamin, propranolol i
contraceptive orale. Administrarea concomitent a teofilinei i carbonatului de litiu poate
determina creterea excreiei renale a litiului. Nivelurile teofilinei ct i fenitoinei sunt sczute
n timpul administrrii lor concomitente. La pacienii necesitnd teofilin este mai bine s fie
evitai beta-blocanii non-selectivi din cauza activitii farmacologice antagoniste. n plus
126
clearance-ul la teofilin poate fi sczut. Administrarea concomitent a teofilinei cu barbiturice,
carbamazepin i ali inductori ai enzimelor microzomale hepatice poate crete metabolismul
teofilinei i clearance-ul.
- reac' a.4erse: Cele mai importante reacii adverse observate n tratamentul cu
Uni-Dur tablete retard sunt cele de tip cofeinic i s-au raportat de obicei la nivele serice ale
teofilinei mai mari de 20 mcg/ ml. Cu o frecven n scdere, cele mai comune reacii adverse
includ durerea de cap, greaa i insomnia. Printre efectele mai rar ntlnite se numr
dispepsia, tremorul, ameeala. Cele mai multe reacii adverse sunt minime spre moderate ca
severitate i rareori sunt severe. n studiile clinice, retragerea din studiu datorit reaciilor
adverse a avut o frecven sczut.
- co*tra*.ca': Acest produs este contraindicat la indivizii cu sensibilitate
cunoscut la una din componentele sale. Este de asemenea contraindicat la pacienii cu
ulcer peptic activ i la cei cu epilepsie latent.
- -recau': Ca i alte produse ale teofilinei, Uni-Dur tablete retard nu trebuie
administrat la pacienii cu status asmaticus sau cu un episod acut de bronhospasm.Nivelele
serice ale teofilinei trebuie monitorizate periodic, astfel nct s se asigure nivele terapeutice
maxime fr riscuri excesive . Nivele serice mai mari de 20 mcg/ml au fost rareori gsite
dup administrarea cu doza corespunztoare de Uni-Dur tablete retard .Totui, la indivizii la
care clearance-ul plasmatic al teofilinei este redus, reducerea dozelor i monitorizarea
testelor de laborator este recomandat pentru evitarea toxicitii. Reducerea clearance-ului la
teofilin a fost raportat la pacienii care au, fie afectarea funciei renale, funciei hepatice,
pacienii peste 55 ani, mai ales brbai i aceia cu boli cronice pulmonare, insuficien
cardiac de orice cauz, la cei cu febr ridicat prelungit i la pacienii care iau anumite
medicamente.
Sarcin i alptare: Nu s-au fcut studii pe animale cu privire la influena teofilinei
asupra funciei de reproducere. Nu se cunoate dac teofilina poate cauza patologie fetal
cnd este administrat unei femei gravide sau dac poate afecta capacitatea de
reproducere. Teofilina difuzeaz n laptele de mam i poate cauza iritabilitate i alte semne
de toxicitate la copiii alimentai la sn. Se recomand s se aleag ntre administrarea
medicamentului i alptare .
Am*o+l*a este denumirea generic pentru teofilina etilendiamina. Substana activ
din aminofilin este teofilina. Teofilina inhib fosfodiesteraza i prin aceasta ncetinete
127
degradarea AMP ciclic i scade tensiunea din muchii netezi ai vaselor sanguine, bronhiilor,
canalelor biliare i organelor gastrointestinale. n plus, scade sinteza i eliberarea factorilor
spasmogeni din mastocite. Teofilina are de asemenea, un efect diuretic moderat, care rezult
din absorbia sczut a sodiului i fluxul sanguin mrit la nivel renal. Teofilina stimuleaz
centrul respirator.
- *.ca': Criza de astm bronic; astm bronic cronic i bronite obstructive
reversibile; bronchoconstricie de efort.
- co*tra*.ca': Aminofilina este contraindicat n epilepsie. Administrarea
parenteral este contraindicat n infarct miocardic acut. n tratamentul insuficienei cardiace
congestive trebuie avut n vedere c stimuleaz centrul respirator i de aceea trebuie
asociat cu morfina.
- -recau': Teofilina este eliminat n special prin biotransformare n mod diferit de la
individ la individ. Se va administra cu precauie; dac este necesar, dozele vor fi sczute la
pacienii cu insuficien hepatic n special n cazul cirozei hepatice i la pacienii cu
insuficien cardiac acut. Eliminarea teofilinei este de asemenea redus n cazul asocierii
medicamentului cu antibiotice macrolide. n asemenea cazuri doza de aminofilin va fi
redus. njeciile intravenoase prea rapide pot fi fatale la pacienii cu infarct miocardic
recent,datorit scderii brute a presiunii sanguine. Se va manifesta precauie la pacienii
hipersensibili la teofilin.
Nu este recomandat pe timpul sarcinii. Medicamentul nu va fi administrat mpreun
cu alte preparate xantinice (cafea, ceai).
- reac' a.4erse: Efectele secundare i fac apariia mai frecvent dac nivelul
teofilinei n plasm este mai mare dect concentraiile terapeutice uzuale (peste 20 g/ml).
Efecte secundare cardiovasculare, n special o scdere a presiunii sanguine i dureri
precordiale apar numai dac administrarea injeciei intravenoase se face prea rapid. Ele pot
fi evitate prin administrare lent (timp de 5-10 minute). Durere trectoare local poate apare
la locul injeciei intramusculare. n administrare oral ndelungat pot apare tulburri
gastrointestinale (anorexie grea, vom), i efecte secundare rezultate din stimularea
sistemului nervos central (cefalee, anxietate). Toate acestea pot fi evitate prin creterea
gradat a dozei zilnice la un interval de 3 zile, iar n cazul apariiei este suficient s se reduc
doza. Supozitoarele pot cauza proctite, dac nu se umezesc cu ap nainte de introducere.
128
- .o2are 7 a.m*strare: Dozarea aminofilinei se va face individualizat. Aminofilina
se va administra prin injecii intravenoase lente numai n cazurile de urgen (10 ml timp de 5
minute). Doza uzual este de 1-2 fiole (4-6 mg/kg corp) o dat pn la 3 ori/zi. njeciile
intravenoase se pot administra prin perfuzie. njectarea intramuscular se va face n doze de
1-2 fiole (500-1000 mg) pe zi. njecia nu se va face dac n fiol s-au format cristale
(conform USP). Doza oral uzual este de 1-2 tablete (100-200 mg) de 3-4 ori/zi. De regul
tratamentul va ncepe cu o doz mic, care va fi crescut gradat la un interval de 3 zile.
Tabletele retard menin uniform nivelul teofilinei n plasm timp de 12 ore. Tratamentul
ncepe de obicei cu 1/2 tablet retard la fiecare 12 ore. Doza va crete la un interval de 3 zile
pn la obinerea efectului terapeutic optim. n majoritatea cazurilor, pacientului i este
suficient o tablet retard (350 mg aminofilin) la fiecare 12 ore. Doza poate fi crescut
gradat la 2 tablete retard (700 mg aminofilin).
Aminofilina se poate administra i intrarectal, prin supozitoare, n doze de 360-720 mg
zilnic (1-2 supozitoare).
#. &u%stane care infi% degranularea mastocitelor
Cromoglcatul .so.c ;*tal> lomu.al: este un antiastmatic, antialergic, mpiedic
eliberarea de substane spasmogene la nivelul plmnului (inhib degranularea
mastocitelor), antagonizeaz aciunile bronhoconstrictoare i proinflamatorie ale PAF.
- *.ca': Astm bronic, mai ales astm alergic, astm la efort, la frig i la substane
iritante (pentru profilaxia de durat a crizelor), bronit astmatiform.
- mo. .e a.m*strare: n inhalaii, obinuit 1 capsul de 4 ori/zi; n astmul la efort 1-2
capsule naintea acestuia.
- reac' a.4erse: Uneori iritaie faringian i traheal, rareori bronhospasm trector (se
inhaleaz n prealabil un bronhodilatator simpatomimetic); foarte rar erupii cutanate, urticarie
(se oprete medicaia).
- co*tra*.ca': Nu se administreaz la copii sub 5 ani, pruden n primul trimestru al
sarcinii. Cromoglicatul nu este eficace ca tratament curativ al crizei de astm bronic i n
status astmaticus. n cazul ntreruperii tratamentului dozele se reduc progresiv; la bolnavii la
care cromoglicatul a fcut posibil reducerea dozelor de cortizon, ntreruperea medicaiei
trebuie precedat de revenirea la dozele iniiale de glucocorticoizi.
129
Ketot+e*ul este un antialergic-antianafilactic, cu eficacitate terapeutic deosebit n
profilaxia pe cale oral a astmului bronic alergic sau cu component alergic. Aciunea
profilactic antiastmatic determin reducerea frecvenei, duratei i gravitii crizelor, prin
ameliorarea suferinei astmatice i prin redresarea funciei pulmonare. De asemenea,
profilaxia cu Ketotifen face posibil reducerea sau chiar suprimarea medicaiei
complementare (bronhodilatatoare, corticosteroizi). Eficacitatea terapeutic atinge valori
maxime dup cteva sptmni pn la 2-3 luni de tratament. Datorit aciunii sale
sistemice, Ketotifenul poate fi administrat i n combaterea altor manifestri alergice, fie c
acestea nsoesc astmul, fie c apar izolate (rinit, conjunctivit, urticarie, alergodermiile de
origine alimentar).
- *.ca': Profilaxia de lung durat n astmul bronic alergic sau cu component
alergic, bronit alergic, tulburri astmatice datorate polinozei. Nu acioneaz asupra crizei
de astm! Tratamentul profilactic i curativ al rinitei i conjunctivitei alergice, reaciilor cutanate
alergice.
- reac' a.4erse: n primele zile ale administrrii medicamentului pot apare sedare i,
n cazuri rare, hiposalivaie, grea, ameeli uoare. Aceste efecte dispar, n general spontan,
n cursul tratamentului, adesea numai n cteva zile. S-a observat, ocazional, creterea n
greutate, mai evident la unii copii.
- co*tra*.ca': Nu se cunosc. Dei nu exist dovezi ale unui efect teratogen, se va
administra femeilor nsrcinate (n special n primele 3 luni), celor care alpteaz i copiilor
su% ani numai dac este absolut necesar.
- -recau': n momentul instituirii unui tratament de lung durat cu Ketotifen,
medicaia antiastmatic n curs, mai ales corticoterapia i cea cu ACTH, nu va fi ntrerupt
brusc, deoarece exist pericolul instalrii unei insuficiene corticosuprarenale, n special la
pacienii corticodependeni. n cazul unor infecii intercurente, tratamentul cu Ketotifen va fi
completat cu o medicaie antiinfecioas specific. Pacienilor care prezint fenomene de
sedare la nceputul tratamentului li se recomand atenie n conducerea autovehiculelor sau
exercitarea activitilor profesionale cu solicitare neuromotorie.
- *terac'u* cu alte me.came*te: Poteneaz efectul medicamentelor sedative,
hipnotice, altor deprimante SNC, antihistaminice, alcoolului. Asocierea cu antidiabetice orale
(sulfoniluree, biguanide) poate produce trombocitopenie, ceea ce impune controlul periodic al
numrului de trombocite.
130
- .o2e> mo. .e a.m*strare: 2duli: cte un comprimat dimineaa i seara, dup
mas. Dac este necesar, doza se poate dubla (dou comprimate de dou ori pe zi). La
pacienii predispui la sedare se recomand o posologie progresiv n prima sptmn de
tratament, ncepnd cu 1/2 comprimat de 2 ori pe zi sau 1 comprimat seara, ajungnd la
doza terapeutic complet, n decurs de 5 zile. /opii peste ani: 0,025 mg/kg corp.
131
5. Medica)ia sistemului cardio9&ascular
1. Medicamente care stimulea% contrac)ia miocardului ; tonicardice
Tonicardicele sunt substane care produc n principiu creterea forei de contracie a
cordului i sunt indicate n tratamentul insuficienei cardiace.
n aceast categorie sunt cuprinse :
- Glicozidele tonice cardiace
- Simpatomimetice 1 stimulante
- Teofilina
a. "igitalicele = glicozide sunt compui cu structur steroidic care au n molecul un
ciclu lactonic esenial pentru producerea efectelor i una sau mai multe grupri hidroxil care
determin proprietile farmacocinetice.
Digitalicele reprezint un grup de alcaloizi extrai din:
- digitalis purpurea se numesc purpurea glicozide (ex: digitoxina)
- digitalis lanata se numesc lanatozide (ex: digoxina)
- liane (genul strophantus) se numesc strophantine (nu mai prezint interes).
132
9 e+ecte:.
- la *4elul mocar.ulu:
- crete contractilitatea: are efect inotrop poziti": crete fora de contracie a
miocardului, crete viteza de scurtare a fibrelor miocardice. Creterea forei de contracie nu
este nsoit de creterea consumului de O2 astfel nu agraveaz cardiopatia ischemic.
- crete excitabilitatea fibrei miocardice: are efect %atmotrop poziti". Datorit efectului
batmotrop pozitiv exist riscul apariiei aritmiilor (ca reacie advers).
- scade conductibilitatea, n special cea atrioventricular (prin efect direct asupra
nodului atrio-ventricular sau prin creterea tonusului vagal): are efect dromotrop negati". La
nivel atrioventricular determin scderea amplitudinii i alungirea duratei PA i a perioadei
refractare. Scderea vitezei de conducere are efecte pozitive sau negative, n funcie de
contextul clinic:
- scade frecvena sinusal: are efect cronotrop negati", producnd bradicardie.
- are consecine pozitive n tahiaritmii: digitalicele cresc ntrzierea stimulilor la nivelul
jonciunii atrioventriculare, scznd frecvena ventricular.
- are consecine negative putnd produce sau agrava blocurile atrioventriculare.
- la doze mici, crete tonusul vagal, scade FC i scade conductibilitatea.
133
- -e omul s,*,tos digitalicele au un efect slab: scad uor frecvena cordului,
scad viteza de conducere atrioventricular i produc vasoconstricie n periferie.
- 0* *su+ce*'a car.ac, are un efect spectaculos: crete fora de contracie a
inimii ducnd astfel la crete debitul cardiac.
- 0* *su+ce*'a 4e*trcular, st9*g,, digitalicele cresc debitul cardiac (DC)
ameliorndu-se staza pulmonar: dispneea diminu, dispar ralurile de staz.
- 0* *su+ce*'a 4e*trcular, .rea-t,: crete DC al ventriculului drept disprnd
staza sistemic.
/re+terea D/ determin cre+terea flu*ului sanguin la ni"elul rinic'iului cre+te filtrarea
glomerular se reia diureza +i apare mo%ilizarea 4ndeprtarea5 edemelor.
Mecanismul compensatoriu n insuficiena cardiac este reprezentat de hipertonia
simpato-adrenergic ce determin: tahicardie, vasoconstricie generalizat ce determin
apariia edemelor reci, TA se modific: crete presiunea diastolic datorit vasoconstriciei i
scade presiunea sistolic datorit deficitului de pomp.
Administrarea de digitalice n insuficiena cardiac (i deci creterea DC) are
urmtoarele efecte:
- dispare hipertonia simpato-adrenergic.
- frecvena cordului scade foarte mult.
- dispare vasoconstricia generalizat, se produce vasodilataie.
- TA revine la normal: crete sistolic i scade diastolica. Digitalicele nu produc Hta i
nici nu o agraveaz.
- meca*sm .e ac'u*e:
Digitalicele se fixeaz specific de pompa Na-K creia i inhib activitatea; de aceea
digitalicele sunt folosite n cercetarea experimental a Na-K ATP-azei membranare.
Pompa de Na-K asigur fluxurile active de Na
+
i K
+
: eflux de Na
+
i influx de K
+
. Aceste
fluxuri active sunt n echilibru dinamic cu fluxurile pasive de Na
+
i K
+
(dei Na-K ATP-aza
funcioneaz continuu, potenialul membranar este constant).
Scderea activitii acestei pompe, diminueaz intensitatea fluxului activ de Na/K crete
astfel ponderea fluxului pasiv de Na
+
i K
+
. Astfel, crete foarte mult influxul pasiv de Na
+
i
crete, n mai mic msur, efluxul de K
+
(K
+
are gradient mai mic dect Na
+
). Apare n acest
fel o pierdere de K
+
i o cretere intracelular de ioni de Na
+
. Acumularea intracelular de
134
Na
+
activeaz schimbul (pompa Na-Ca) Na
+
intracelular/Ca
2+
extracelular: Na
+
este scos, iar
Ca
2+
ptrunde n celula miocardic. Astfel, crete disponibilul de Ca
2+
n celula miocardic.
Este posibil i favorizarea ptrunderii Ca
2+
prin canalele membranare specifice. Creterea
concentraiei intracelular de Ca
2+
duce la creterea contractilitii (activeaz sistemul actin-
miozin).
Aceste aciuni la nivel molecular explic stimularea contraciei miocardice i favorizarea
automatismului ectopic.
Datorit creterii influxului pasiv de Na
+
, potenialul membranar de repaus se
pozitiveaz parial fibrele miocardice sunt depolarizate parial crete excitabilitatea
fibrelor miocardice. De asemenea, datorit pozitivrii pariale a PA scade conductibilitatea
(conform legii responsi"itii mem%ranare: viteza depolarizrii sistolice este cu att mai mare
cu ct depolarizarea ncepe de la un potenial de repaus mai electronegativ). Cnd
potenialul memebranar de repaus este de - 90 mV, impulsul circul foarte repede. Cnd se
administreaz digitalice, potenialul memebranar de repaus este de - 70 mV, - 60mV astfel,
viteza depolarizrii sistolice este mai mic i potenialul de aciune are amplitudine mai mic.
Creterea concentraiilor intracelulare de Na
+
i Ca
2
+ deschide unele canale de K
+
,
canale ce sunt Na+ dependente, respectiv Ca2+ dependente. Astfel, sunt activai curenii de
K
+
, care sunt cureni de repolarizare, repolarizrea fibrelor miocardice se face mai repede.
- *.ca'
- insuficiena cardiac: crete contractilitatea, crete DC.
- n tahiaritmii supraventriculare: scade conductibilitatea atrio-ventricular- aritmia
supraventricular se menine, dar puini stimuli ajung la ventricul. Flutter-ul atrial este o
tahiaritmie supraventricular n care atriul are o frecven de 300/ min, iar la nivelul
ventriculului apare un bloc de 2:150. Administrarea de digitalice scade conducerea atrio-
ventricular a impulsurilor, dar crete excitabilitatea crescnd frecvena atrial la 400-
600/min. Astfel, flutter-ul devine fibrilaie atrial.
- reac' a.4erse :
Reaciile adverse sunt de tip toxic i sunt foarte frecvente. ndicele terapeutic este
foarte mic (2,8- 3), dozele terapeutice fiind apropiate de cele toxice. Astfel, frecvena
reaciilor adverse la bolnavii digitalizai este de 12-20%.
135
Ma*+est,rle *to/ca'e .gtalce
Exist 2 tipuri de manifestri:
1. Manifestri extracardiace
2. Manifestri cardiace
1. 6anifestri e*tracardiace: greuri, vrsturi, crampe abdominale, cefalee, ameeli,
iuituri n urechi, tulburri de vedere (obiectele au un halou n jur).
2. 6anifestri cardiace:
- scade foarte mult frecvena sinusal determinnd bradicardie excesiv
- scade foarte mult conductibilitatea cu risc de bloc atrio-ventricular.
- crete foarte mult excitabilitatea, apar aritmii: acestea se instaleaz etapizat:
- mai nti apar extrasistole atriale izolate.
- apoi devin sistematizate: trigeminism, bigeminism
- apar extrasistolele cuplate.
- apar salve de impusuri i fibrilaie ventricular.
Mai poate apare tahicardia joncional i blocul atrio-ventricular.
Datorit frecvenei crescute a reaciilor adverse bolnavul trebuie monitorizat: msurarea
frecvenei cardiace n condiii bazale (se ia pulsul dimineaa la trezire, nainte de a se da jos
din pat: dac este sub 60 /min bolnavul trebuie s se prezinte la doctor).
Tratarea *to/ca'e .gtalce:
1. Prima msur: oprirea tratamentului; cu toate acestea, digitalicele se elimin greu
din organism.
2. Apoi se administreaz K
+
(KCl oral)
3. Apoi se administreaz un medicament specific intoxicaiei cu digitalice: se dau
antiaritmice (ex. Fenitoina).
4. Se administreaz seruri specifice antidigoxin ce se fixeaz pe orice digitalic i
grbesc eliminarea acestora.
9 +armacoc*etc, :
Exist 3 categorii de digitalice:
%. Dgto/*a: prezint un OH n molecul , este nepolar, foarte liposolubil i deloc
hidrosolubil (aciune lent i cu durat lung).
136
(. Stro+a*t*ele: prezint 4 OH n molecul este foarte polar, foarte hidrosolubil i
deloc liposolubil. (aciune intens i rapid)
). Dgo/*a: are 2 OH n molecul , este parial polar i este lipo i hidrosolubil
(aciune rapid i durat scurt).
A&sor&'a - se face complet i foarte repede pentru Digitoxin, iar Digoxina se
absoarbe n proporie de 70% i mai lent.
/alea de administrare:
- Digitoxina se administreaz oral
- Strofantinele se administreaz i.v.
- Digoxina se administreaz oral (absorbia este influenat de tranzitul intestinal: dac
tranzitul este ncetinit absorbia crete, iar dac este accelerat, absorbia scade) i i.v.
;egarea de proteinele plasmatice - se face prin legturi hidrofobe. Digitoxina se leag
foarte mult, Strofantinele se leag foarte puin, iar Digoxina este intermediar.
Forma activ este cea liber.
Digitoxina are o concentraie mic a formei libere, iar ciunea sa este lent i de durat
de aceea nu este folosit n tratamentul urgenelor, ci n tratamentele cronice.
Strofantinele au o concentraie mare a formei libere, iar timpul de aciune este scurt
are efect foarte intens. Are indicele terapeutic mic riscul intoxicaiei este foarte mare nu
se mai folosete la noi.
Digoxina se leag intermediar de proteinele plasmatice, acioneaz repede i pentru un
timp relativ scurt. Este de ales n urgene, de exemplu n edemul pulmonar acut.
Dstr&u'a: se leag foarte mult de pompa Na-K, concentrndu-se n miocard i n
musculatura scheletic (organe foarte bogate n pompa Na-K) astfel bolnavii cu mas
muscular bine dezvoltat necesit doze crescute de digitalice.
Distribuia specific: Digitoxina se concentreaz mult n esutul adipos, pentru obezi
sunt necesare doze mai mari. Digoxina se concentreaz n lichid