Patologia esofagului

Esofagul:
3 segmente;
Curburi in plan frontal: cervical stg, toracic sup si
mediu dr, toracic inf si abdominal stg;
3 stramtorari: superioara cricoidiana; mijlocie
aortobronsica; inferioara diafragmatica);
Mecanisme anatomice antireflux:
- incizura His/valvula Gubarov;
- bandeleta Helvetius fibre musculare oblice ale
stomacului;
- ligamentul frenoesofagian (membrana Leimer-
Bertelli);
- mezoesofagul abdominal;
- ligamentul gastro-frenic.
Considerente diagnostice:
Clinic - triada: disfagie, regurgitatii si sialoree (constituind
sdr. esofagian - cauza mecanica/dinamica)
Disfagia = senzatia de obstacol, oprire retrosternala a alimentelor
sau/si lichidelor cu necesitatea efortului constient de invingere a
obstacolului; de obicei primul simptom, care aduce bolnavul la
medic
spasmodica, intermitenta, calmandu-se in cateva
momente (poate fi dinamica, dar si expresia unui
cancer esofagian avansat);
permanenta, progresiva, la inceput selectiva (pt.
solide), apoi si pentru lichide calde, iar in final totala
(atesta diminuarea progresiva a lumenului); asociata
cu regurgitatia si sialoreea;
disfagia paradoxala: dilatatiile idiopatice ale
esofagului - megaesofag;
Regurgitatiile = pseudovomismente alimentare (alimente nedigerate
+ saliva), apar in CB fara efort, greata;
precoce (la cateva momente de la ingestie);
tardive (dilatatii esofagiene suprastricturale; diverticuli
esofagieni);
Sialoreea: reflexul esofago-salivar; cantitati mari
Durerea in sdr. esofagian 3 forme:
pirozis,
odinofagia
toracalgia (dureri retrosternale pseudoanginoase, dureri
intercostale)
Sdr. respirator: tuse, dispnee
Examenul obiectiv: sarac
esofagul cervical palpare (distensii; tumori lateralizate;
diverticuli);
adenopatii laterocervicale, supraclaviculare.
Diagnostic paraclimic:

Examenul radiologic:
fara substanta de contrast:
pungi cu aer/nivel de lichid (sialoree/lichide ingerate) -
dilatatii esofagiene la copii, megaesofag la adulti, hernii
hiatale;
bronhopneumonii de aspiratie (secundare);
determinari secundare pleuropulmonare, osoase.
cu substanta de contrast (Ba, gastrografin):
in deglutitie: ingustari/dilatatii de lumen;
dublu contrast;
Trendelenburg hernii hiatale;
perforatii/fistule esofagiene gastrografin;
CT/CT spiral: tridimensional;
Patologici: gg. toracici > 1cm; supraclaviculari >
0,5cm
RMN: patologia neoplazica; permite diferentierea
recidiva/ remaniere fibroasa postop;
RMN pe cale endoscopica: aprecierea invaziei
parietale ~ EUS;
PET-CT
Ecografia
Esofagoscopia (EDS):
arcada dentara - stramtoarea cricoidiana = 14-17 cm,
arcada dentara - stramtoarea aortica 23 cm, arcada
dentara - hiatusul diafragmatic 36 cm, arcada dentara
- cardia ~ 40 cm;
esofag patologic -> risc crescut de perforatii iatrogene
-> mediastinita;
biopsie;
terapeutica stent; dilatatii;
ecoendoscopia (EUS), cromoendoscopia, punctia cu
ac fin (FNA), tehnica mixta (EUS FNA), periaj cu
citologie exfoliativa, narrow banding imaging (NBI);
Manometria: cateter nazoesofagian tulb. motilitate
Monitorizarea pH-ului (Tuttle): valori < 4 = RGE
Esofag normal
Cardia normala
1. Leziuni traumatice
Perforatia spontana a esofagului (sdr. Boerhaave -
1724)
- amiralul flotei olandeze Wasserauer;
- post-varsatura, post-explorare instrumentala;
- durere +/- emfizem subcutanat;
- rgf. toracica: emfizem mediastinal (40%); emfizem
cervical; pneumotorax (stang 2/3 cazuri);
- esofagograma cu gastrografin 10% fals neg;
- perforatia: la p>150mmHg;

- Tratament:
- < 24 h sutura primara, reusita ~ 90%;
- > 24h supravietuire < 50%;
- tratament nonoperator cazuri selectionate;
- nutritie parenterala (kabiven) /pe SNG/gastrostoma
(Nutri-drink, Fresubin), antibioterapie, antisecretorii;
- reluarea alimentatiei po dupa 7-14 zile, dupa
controlul radiologic al esofagului.
Kabiven
Perforatiile esofagiene provocate
- endoscopic (stramtori esofagiene);
- dilatatii;
- accidentale (suflu explozie, striviri, arme
albe);
- in timpul interventiilor chirurgicale;
- stare generala alterata, febra, durere cervico-
mediastinala, emfizem subcutanat;
- ex. radiologic simplu/cu s.c.;
- complicatii: abcese mediastinale, empiem,
fistule esofago-pleurale, esofago-cutanate,
mediastinite, soc toxicoseptic;


Tratament:
- conservator (rupturi mici): AB +
gastro/jejunostoma;
- mediastinotomie cervicala si drenaj;
- toracotomie cu sutura esofagului si drenaj
pleural;
- esofagectomie partiala cu anastomoza
esofago-gastrica; esofagectomie cu
esofagostomie cervicala.
Corpii straini esofagieni:
- involuntar (copii);
- voluntar (psihopati, sinucigasi, puscariasi);
- inclavare la nivelul stramtorilor;
- retentie la nivelul unui diverticul leziuni de decubit, perforatie;
- clinic: nod in gat, odinofagie;
- rx: radioopace; pneumomediastin;
- tranzit baritat: radiotransparenti;
- endosopia;
- complicatii: ulceratii/leziuni de decubit, abcese, mediastinita (oase
cu eschile), fistule, hemoragii severe (aorta, MVN gat).
Tratament:
- extractia endoscopica;
- extractia chirurgicala;
- abces constituit => drenaj, gastrostoma/jejunostoma de alimentatie;
antibioterapie.
2. Diverticulii esofagieni
Clasificare:

mecanismul de producere (Zenker):
1. Diverticuli de tractiune;
2. Diverticuli de pulsiune.
localizarea lor:
1. Diverticulii faringoesofagieni;
2. Diverticulii parabronsici (ai portiunii mijlocii a
esofagului);
3. Diverticulii epifrenici (ai portiunii inferioare).



1. Diverticulul faringoesofagian:
Ludow (1769), definit clinicopatologic de Zenker (1878);
cel mai frecvent;
adulti > 40 ani;
pulsiune - cauza mecanica de producere (Zenker): conflictul
presiunea bolului alimentar la nivelul gurii esofagiene - zona slaba
posterioara a jonctiunii faringo-esofagiene intre fibre ale m.
constrictor faringian inferior si m. cricofaringian (z. Laimer,
Killian);
perete subtire, fara strat muscular, putin rezistent;
crestere in dimensiuni (-> mediastinul posterior) -> fenomene
inflamatorii, comprimare esofag;
clinic: disfagie intermitenta, capricioasa, regurgitatii, senzatia de
blocaj suprasternal al bolului alimentar, hipersalivatia nocturna,
halena fetida, fen. de compresiune venoasa (congestia fetei);
complicatii: bronhopneumonii cronice, bronsiectazii, supuratii
pulmonare;
diagnostic: radiologic;
tratament: diverticulectomia pe cale presternomastoidiana;
miotomia faringoesofagiana (patogenic).

Diverticulul Zenker
2. Diverticulii parabronsici:
tractiune (fibroza unei adenopatii mediastinale
aderente), sau pulsiune (zone lipsite de musculara);
mici;
complicatii: fistule esobronsice;
se asociaza altor boli esofagiene: cancer, megaesofag,
diskinezii, malformatii cardiotuberozitare;
tratament (impus de simptomatologie):
diverticulectomie transpleurala dreapta.

3. Diverticulii epifrenici:
de obicei de pulsiune, pot fi de mari dimensiuni;
tratament: diverticulectomie transpleurala stanga.
Diverticulii esofagieni
3. Diskinezii esofagiene
Diskinezie esofagiana = tulburare a motilitatii
esofagiene cu dissinergism intre diferitele
segmente
3.1. Megaesofagul idiopatic (achalazia)


Etiopatogenie:
1. Teoria cardiospasmului (Von Mickulicz): spasm cardial, sau la
cativa cm superior;
2. Teoria achalaziei (Hurst): absenta relaxarii cardiei sau
dissinergism relaxare - unda peristaltica;
3. Teoria substratului morfopatologic: aganglionoza dobandita
esofag inf. (secundara esofagitelor); asociere cu megacolonul
congenital (b. Hirschsprung).
Alteori: cardiospasm in context neurologic b. Chagas
(Trypanosoma cruzi), boli sistemice (sclerodermie).
Clinic:

evolutie in pusee;
disfagie capricioasa, paradoxala;
non-corelatie dilatatie - disfagie;
dureri iradiere posterioara, calmate de
regurgitatii;
halena fetida, hipersialoree, sughit;
fenomene de compresie mediastinala:
dispnee, cianoza, palpitatii;
foarte rar hematemeza.
Paraclinic:
Radiologic simplu: absenta camerei cu aer a stomacului;
Cu substanta de contrast - doua tipuri de megaesofag (doua stadii
evolutive):
megaesofag cu aspect de fus, fara alungirea sau devierea
esofagului toracic, cu dilatatie moderata (sticla cu gatul in
jos);
megadolicoesofag: esofag alungit, sinuos, dilatare catre
hemitoracele drept.
Complicatii:
pulmonare: final - insuficienta respiratorie cronica;
malignizare (esofagita portiunea inferioara).
Tratament:
medical: ineficient (nitrati, blocanti Ca);
endoscopic: dilatatii instrumentale, injectarea BoTox;
chirurgical: miotomia extramucoasa (Heller); de exceptie:
esogastrectomie polara superioara.
3.2. Spasmul difuz esofagian

Definitie: contractii nepropulsive ale musculaturii circulare a
esofagului inferior, izolate, necoordonate.
Simptome:
disfagia intermitenta, dependenta de oboseala, stari
emotionale; poate fi severa, devenind cauza de subnutritie;
de multe ori disfagia eclipsata de manifestari dureroase, cu
caracter anginos, asociate cu pirozis;
Radiologic: Ba -> esofag superior normal, de la crosa aortei: inele
spasmodice, imagini pseudodiverticulare (esofag in tirbuson ).
NB: afectiunea se asociaza frecvent cu o hernie hiatala de
alunecare.
Tratament:
medicamentos: nitrati, anticolinergice, inhibitori canale Ca;
endoscopic: dilatatii;
chirurgical (in extremis): miotomie extinsa pe cale toracica -
intreaga zona afectata.
Spasmul esofagian etajat
sindromul Barsony -
contracii simultane,
simetrice, caracter
circular, esofag cu
aspect moniliform/
irag de mrgele.
4. Esofagite peptice;
BRGE
Esofagita de reflux = leziuni subacute sau cronice - actiunea coroziva
clorhidropeptica gastrica (esofagita peptica), sau biliopancreatica
(esofagita alcalina).
BRGE endoscopic pozitiva/negativa
Etiopatogenie:
ectopie glandulara mucoasa (metaplazie) cu secretie
clorhidropeptica - rar;
RGE:
functional: relaxarea SEI, scaderea miscarilor de
propulsie, intarzierea golirii gastrice;
mecanic dispozitivul valvular cardiotuberozitar (unghiul
lui Hiss, valvula Gubaroff):
1. Hernii hiatale: alunecare, cardia intratoracic (75% RGE, mai
ales herniile mici);
2. Malpozitii cardiotuberozitare: relaxarea mijloacelor de fixare
a cardiei cu deschiderea unghiului Hiss;
3. Postoperator, iatrogen: rezectii esogastrice, gastrectomii
totale; cardioplastii; vagotomia tronculara, scleroterapia varicelor;
4. Alte cauze: pensa diafragmatica relaxata (emfizem pulm,
obezitate), presiune intraabdominala crescuta, brahiesofag.
Morfopatologie:

leziuni minore, reversibile: congestie/edem/pseudomembrane;
leziuni severe: leziuni ulceroase
esofagita peptica ulcero-hemoragica (ulcere superficiale
ce nu ajung la stratul muscular);
ulcerul peptic esofagian (Barrett-Allison): strabate tunica
musculara, poate perfora.
Sdr. Barrett (endobrahiesofag) = metaplazia intestinala a mucoasei
esofagului terminal; stare preneoplazica (-> displazie, ADK
esofagian).
Relatie e. Barrett H. Pylori
Evolutia anatomica -> complicatii:
scleroza retractila progresiva -> stenoze peptice, sedii
variabile, limitate (ingrosarea submucoasei), sau brahiesofag
secundar; stricturi la 10% pacienti, de regula regres la
vindecarea RGE;
malignizarea.
Clinic:
barbati, ~ 60 ani
esofagita peptica simpla/esofagita stenozanta
esofagita peptica simpla:
specific:
pirozis: orar tardiv, nocturn, iradiere ascendenta spre gat
regurgitatii
durere la trecerea bolului alimentar
disfagie
sialoree
nespecific:
tuse, crize de astm
dureri de tip anginos
esofagita stenozanta: perioada variabila de evolutie a esofagitei
simple
disfagie marcata, progresiva, permanenta, odinofagie,
sangerari oculte, anemie sau chiar hematemeza, melena,
fenomene bronhopulmonare aspiratii.
Paraclinic:
1. EDS:
clasificarile bolii de reflux (Los Angeles, Savary-Miller, Tytgat,
Demling);
cromoendoscopia cu sol. Lugol;
biopsii mucoase;
criteriile histopatologice severe: eroziuni/ulceratii epiteliale, infiltrat
inflamator mucos, numar crescut PMN si/sau eozinofile;
2. Tranzit baritat esogastric:
tulburari motorii esofagiene;
leziuni organice.
3. Ph-metria esofagiana electrod la 5 cm sup de SEI, monitorizare 24h Ph
4. Masurarea diferentei de potential
5. Manometria esofagiana
6. Tranzitul scintigrafic esofagian (tp. de tranzit = clearance esofagian)
7. Detectarea scintigrafica a RGE (Tc99m pe SNG)
8. Teste de provocare a simptomelor esofagiene: testul perfuziei acide
(Bernstein Baker), testul perfuziei alcaline (cu propriul aspirat gastric)
9. Teste ale functiei duodenogastrice corelate cu BRGE: chimismul gastric,
studiul evacuarii gastrice, monitorizarea 24h a pH gastric, colescintigrafia
(componenta biliara);
10. Testul Bilitec: continutul de BR din refluxat
Clasificarea Los Angeles (endoscopica) a
esofagitei de reflux
Grad Manifestari
A Una s.m.m. eroziuni sub 5mm lungime, care
nu se extind intre pliurile mucoasei
B Una s.m.m. eroziuni peste 5mm lungime,
care nu se extind intre pliurile mucoasei
C Eroziuni multiple, unele se extind in pliurile
mucoasei, sub 75% din circumferinta
D Eroziuni multiple, unele se extind in pliurile
mucoasei, peste 75% din circumferinta
Esofagita de reflux - forma usoara
Esofagita de reflux - forma severa
Esofag Barrett
Evolutie; complicatii:
1. Esofagul Barrett: 10% din BRGE;
2. Ulcerul esofagian;
3. Hemoragia;
4. Stenoza esofagiana;
5. Degenerarea neoplazica;
6. Complicatiile pulmonare;
7. Complicatiile din sfera ORL.
Tratament:
1. Dieta
>> scad tonusul SEI: alcool, cafea, ciocolata, piper, menta.
2. Medicamentos:
antiacide: Maalox, Supralox;
antisecretoare: blocanti H2, IPP;
prokinetice: metoclopramid, domperidon, betanecol, cisaprid.
proscrise: nitratii, teofilina, blocante Ca, anticolinergice,
agonisti beta-, antagonisti alfa-adrenergici (relaxeaza SEI)
3. Endoscopic: dilatatii.
4. Chirurgical:
I NDI CATI I : complicatii HDS repetata, aspiratia pulmonara, esofag
Barrett, stenoza esofagiana, reflux masiv si agresiv, tonus SEI sub
5mm Hg.
metode indirecte: ameliorarea golirii stomacului si scaderea
aciditatii prin vagotomii - piloroplastii;
metode directe: restabilirea anatomiei jonctiunii esogastrice (cura
herniilor hiatale, a malpozitiilor cardiotuberozitare, procedee
antireflux - fundoplicatura Nissen, hemifondoplicaturi Dor,
Toupet);
abordarea stenozelor: esofagoplastii, esogastrectomii.
5. Esofagitele
postcaustice; stenoze
cicatriceale
Stenoze esofagiene:
cicatriceale postcaustice (arsuri acide sau alcaline): frecvente;
tuberculoase, luetice: rare.
Morfopatologic:
cantitatea de coroziv, concentratia sa, timpul de actiune;
acizii (corozive puternice) - escare de coagulare (autolimitate),
frecvent leziuni antropilorice (spasm piloric prelungit);
bazele predominant esofag (necroza de lichefiere);
mucoasa - cea mai afectata, profunzime variabila;
afectare mucoasa izolata - vindecare fara sechele;
cel mai frecvent afectare submucoasa si musculara ->
cicatrizare cu fibroza parietala, stenoza si periesofagita
scleroasa (submucoasa = stratul parietal ce se vindeca cu defect
=> stenoze cicatriceale);
~ 10 zile elimina escara, stenoze z. 21 - 6-7 luni;
localizare: frecvent stramtori fiziologice; stenoze
unice/multiple;
Clinic:
1. Faza initiala:
dureri retrosternale, disfagie (partiala/totala);
+/- fenomene de soc;
exceptie: mediastinita;
2. Acalmie: durata relativa (cateva saptamani);
3. Cicatrizare:
reinstalarea disfagiei dureroase;
evolutie progresiva;
aparitia complicatiilor disfagiei severe: accidente
pulmonare de inhalatie;
se poate asocia o stenoza pilorica cicatriceala.
Paraclinic:
examenul radiologic simplu/cu substanta de contrast;
standardul de aur = EDS: momentul examinarii este
discutat
Clasificarea radiologica a stricturilor
esofagiene postcaustice (Marchand)
Grad Aspect caracteristic
1 Fibroza scurta, incompleta, non-circumferentiala
2 Coarda fibroasa de aspect anular, strictura elastica
3 Strictura stransa, scurta
4 Strictura intinsa >1cm (stenoza)
a) Fibroza numai superficiala, usor dilatabila;
b) Fibroza intinsa, tubulara, progresiva.
Stenoza esofagian postcaustic
Tratament:
Faza initiala:
tratament antialgic, tratamentul socului;
pansamente esofagiene;
cazuri severe: gastrostoma de alimentare.
Perioada secundara (mucoasa inlocuita de tesut de granulatie):
preventia stenozei - dilatatii succesive asociate corticoterapiei.
Interventia chirurgicala:
perforarea esofagului la dilatatie;
malignizarea tardiva a leziunii.
Procedee chirurgicale pentru stenozele caustice:
Scurtcircuitare: stenozele joase - esogastrostomii
transpleurale, stenozele inalte - esofagoplastii cu colon
drept/stang/stomac;
Rezectie esofag stenozat (previn malignizarea) +
reconstructie: stomac integral, stomac tubulizat (Gavriliu I,
II), jejun, colon cel mai folosit actual (colon stg. Orsoni).
Procedeu Gavriliu:
tub gastric din marea curbura, dupa splenectomie in hil si decolarea cozii si
corpului pancreasului; 2 variante tehnice:
tipul I: numai cu tub din marea curbura
tipul II: se ascensioneaza si pilorul si prima portiune a DI, cu anastomoza
gastroduodenala T-L si anastomoza cervicala cu esofagul/faringele
6. Hernii hiatale
Herniile hiatale - majoritatea herniilor diafragmatice.

Clasificare (Akerlund, 1926, cu modificarile Allison, Sweet):

Tip I: Hernii hiatale prin brahiesofag (congenital/dobandit): cele mai
rare.
esofag scurt congenital sau dobandit (retractie cicatriceala)

Tip II: Hernii hiatale prin rostogolire (hernii laterale/ paraesofagiene):
rare;
cardia intraabdominala
mariea tuberozitate gastrica +/- corpul gastric (rar + splina,
flexura splenica a colonului)

Tip II: Hernii hiatale prin alunecare (hernii axiale/cardio-esofagiene):
cele mai frecvente;
ascensiunea toracica a cardiei

Se mai pot adauga categoriile: HH mixte, HH parahiatale;

6.1. Herniile prin alunecare

85-90%;
incidenta creste cu varsta, sex feminin;
cardia intratoracic;
esofag - lungime normala, sinusoid;
reductibila, intermitenta / incarcerata;
fara sac herniar;
Cauze:
Congenitale:
insuficienta fixare a cardiei - lig. freno-esofagian (membrana
Laimer-Bertelli); a. gastrica stg. lunga;
deformari coloana (cifoza, scolioza) asociate cu disfct. pilieri;
ligamentul fixant al marii tuberozitati gastrice lax.
Dobandite:
hipotonia musculara a varstei;
p. abdominala: obezitate, tuse, constipatie, tumori, sarcina, ascita;
iatrogene: rezectii gastrice, vagotomii, operatia Heller;
traumatisme abdominotoracice.
Clinic:
pirozis regurgitatii acide (RGE);
dureri pseudoanginoase (-> baza gatului, in spate, umar/bratul
stang);
disfagia intermitenta;
simptomatologia depinde in primul rand de pozitia bolnavului
(apare in decubit) si mai putin de orarul meselor;
tuse iritativa, dispnee, sdr. anginos.
triada SAINT = HH + litiaza biliara (asociere prezenta la 15-20%
din pacientii cu HH) + diverticuloza sigmoidiana; sdr. Roviralta
(NN) = HH + HBP;
se poate asocia cu ulcer duodenal.
Paraclinic:
radiologia (pozitia Trendelenburg);
EDS;
Complicatii:
anemie hipocroma feripriva (sangerare oculta);
esofagita peptica (BRGE).
Tratament:
medical: hernii mici, reflux moderat
reducerea refluxului: prokinetice, modificarea obiceiurilor
alimentare;
reducerea aciditatii: antiacide, antisecretoare;
chirurgical
Indicatii:
hernii voluminoase cu tulburari cardiopulmonare;
RGE grav, rezistent la tratament;
anemie severa.
Tehnicile: reducerea stomacului si restabilirea unghiului Hiss,
recalibrarea hiatusului, reconstituirea lig. gastrofrenic.
Rezultate:
bune 80%;
cea mai frecventa complicatie tardiva este recidiva.
6.2. Herniile paraesofagiene (prin rostogolire)

orificiul herniar de regula parahiatal, traversand unul din pilieri,
mai ales la stanga esofagului;
cardia intraabdominal;
sac herniar;
strangulare (colet).
Clinic:
fara RGE (unghi Hiss ascutit);
dureri epigastrice/hc. stg., postprandiale, caracter de torsiune,
calmate de eructatii;
spasme diafragmatice dureroase (hemitorace stg., iradiate in
umar/brat stg.);
tulburari cardiace, pulmonare - hernii voluminoase.
Radiologic:
Dg. diferential - diverticuli esofagieni epifrenici: protruzia intra-
toracica a fornixului gastric cu cardia intraabdominala.
Complicatii:
mecanice: volvulus intratoracic gastric; strangulare;
HDS.
Tratament:
chirurgical:
abordul abdominal al sacului de hernie,
inchiderea orificiului herniar la stanga esofagului
fixarea fornixului la diafragm;
rezultate superioare curei chirurgicale a herniilor axiale.
6.2. Herniile prin brahiesofag

cardia intratoracic; esofag scurt, traiect rectiliniu;
brahiesofag congenital: exceptional la adult;
brahiesofag dobandit: retractie ciatriceala progresiva (esofagita
peptica);
Clinica:
~ herniile prin alunecare cu RGE;
regurgitatii acide striate cu sange (ulcer Barrett, ulcer peptic
esofagian), disfagie intermitenta.
Dg. paraclinic: radiologic si endoscopic.
Tratament:
chirurgical: limitat (imposibila repozitionarea intraabdominala a
cardiei)
interventii indirecte: transpozitia anterioara a cardiei;
fundoplicatura intratoracica;
stenoza impune rezectia esofagiana.
7. Tumori esofagiene
7.1. Tumori benigne

< 10% din t. esofagiene;
in general solide;
adulti de sex masculin.
Anatomopatologic:
tumori epiteliale: adenom, papilom;
tumori mezenchimale: leiomiom (>50%), fibrom, neurofibrom,
lipom, hemangiom.
Clinic: disfagie, durere, exceptional sangerare digestiva.
Diagnostic paraclinic:
radiologic;
endoscopia cu biopsie.
Tratament:
rezectie endoscopica pentru polipi;
chirurgical: enucleere prin toracotomie dreapta (2/3 sup. esofag) sau
stanga (1/3 inferioara).
7.2. Tumori maligne esofagiene

rare, agresive
barbati, > 50 ani
saraci
carcinomul scuamos - cel mai frecvent

Etiologie:
Factori externi, obiceiuri alimentare, socioculturale (carcinom
scuamos):
bauturile alcoolice tari; se potenteaza cu fumatul;
lichide fierbinti China, ceai de mat America de Sud;
tigarete;
inhalarea de opiu;
ingestia de nitrozamine, nitriti, nitrati;
toxine fungice din muraturi;

Factori ce tin de gazda:
Carcinom scuamos:
infectii virale: HPV 16-18 => hipofaringe, E cervical;
disfagia sideropenica (Plummer-Vinson, Patterson-
Kelly): deficit Fe + glosita + diafragm esofagian =>
hipofaringe, E cervical;
stenoze postcaustice;
sdr. NEPPK (non-epidermolytic palmoplantar
keratoderma) - tiloza (transm. AD) = hipercheratoza
cong. palme + talpi;
achalazia (esofagita cronica de fermentatie); stricturi
postcaustice
Deficiente de vit. A, C, riboflavina, Zn, Mo, Cu.
Adenocarcinom:
BRGE -> metaplazie (E Barrett) -> c.i.s. -> ADK
invaziv
Morfopatologic:
Macroscopic:
ulcerovegetante: voluminoase, 1/3 inf E.
Infiltrate: talie mica, putere invadanta la > 5 cm de limita
macroscopica.
Microscopic:
carcinomul scuamos (~85%): 2/3 sup E; implicate: bauturile
alcoolice tari, tigarile, nitritii, deficit Mo, Zn;
ADK (~15%): 1/3 inf; RGE cronic cu esofag Barrett;
sarcoame (fibro-/limfosarcoame): f. rare.
C.E. precoce ( early cancer ) = infiltratie tumorala strict limitata la
mucoasa si submucoasa (stadii infraclinice - metode de screening -
cromoendoscopie). Poate avea diseminari ganglionare, progn bun.
Topografie:
1/3 sup. a esofagului: ~35%;
1/3 medie a esofagului: ~50%;
1/3 inf. a esofagului: ~15%.
Clinic:
disfagia progresiva, 6-8 luni, la inceput solide, apoi semisolide,
lichide;
durere retrosternala persistenta: ~ semn de invazie mediastinala =
inop;
regurgitatii, sialoree, sughit, scadere ponderala, raguseala,
hipocratism digital;
rar hematemeza.
Diagnostic paraclinic:
tranzit baritat cu dublu contrast (bolus de paine imbibat in Ba);
endoscopie + biopsie + periaj; ecoendoscopie;
stadializare: cautarea adenopatiilor, bronhoscopie (invazie de
vecinatate), ecografie hepatica (meta), TC, RMN, PET-CT;
markeri tumorali: Ag. carcinoembrionar (CEA), Ag. scuamo-
celular (SCC), histamina serica scazuta.
Cai de diseminare: local - contiguitate, locoregional - limfatic (gg.
epiesofagieni, paraesofagieni, mediastinali, ai cardiei, celiaci,
cervical profunzi), la distanta (meta hepatice, pulmonare).
Drenaj limfatic esofag
Carcinom epidermoid esofag proximal
Carcinom epidermoid esofag mediu
ADK cardie
ESOFAG BARRETT I
ADENOCARCINOM ASOCIAT
Ecoendoscopie (EUS)
Neoplasmul esofagian, macro i
endoscopic
Neoplasmul esofagian:aspect
microscopic HE, obiectiv mare
Aspecte endoscopice ale cancerului
esofagian
Cancer avansat
1. tumor protruziv, vegetant, conopidic
2. ulcero-vegetant
3. infiltrant stenoz asimetric
4. infiltrant eroziv
Cancer precoce (superficial). Clasificarea Societii
Japoneze.
I) SI polipoidal: protruzie de 0,5 1 cm, suprafa de
acoperire normal
II) SIIa supradenivelat
II) SIIb plat
II) SIIc subdenivelat sau eroziv
Stadializarea TNM :

T1-tumora primara ca invadeaza mucoasa si/sau
submucoasa
T2-tumora primara ce invadeaza musculara proprie
T3-tumora ce invadeaza adventicea fara afectarea
structurilor extraesofagiene
T4-tumora ce invadeaza structurile extraesofagiene
N0-nu sunt metastaze ganglionare;
N1-metastaze ganglionare regionale
M0-fara metastaze la distanta;
M1-metastaze la distanta. : esofagul mijlociu, superior si
inferior.

Diagnostic diferential:
Disfagia din afectiuni sistemice cum este sclerodermia;
Afectiuni compresive extraesofagiene:
tumori mediastinale;
adenopatii mediastinale (tbc, b. de sistem);
anevrism al crosei aortei;
IC cu hipertrofia AD.
Alte afectiuni esofagiene:
achalazia;
disfagia sideropenica Plummer-Vinson (Patterson-Kelly);
disfagia luxoria;
stenozele esofagiene postcaustice;
diverticuli esofagieni voluminosi;
esofagita stenozanta din BRGE;
ulcerul esofagian stenozant;
inelul Shatzcki.
Tratament:
1. Tratamentul chirurgical:
A. Tratament cu intentie de radicalitate (cu viza curativa ):
tumori E cervical
nerezecabile: fixate la coloana, invazia vaselor mari ale gatului,
gg. limfatici cervicali metastatici ficsi;
intentia de radicalitate: in bloc si laringele (invadat microscopic);
se practica esofagectomia Orringer (disectia abdominocervicala a
esofagului toracic, gastroplastie mediastinala cu anastomoza
cervicala + traheostoma permanenta).
tumori E toracic: esofagectomia subtotala
triplu abord cu rezectia esofagului, esofagostoma cervicala si
gastrostoma, urmata de anastomoza esofagogastrica cervicala in
al II-lea timp, la 2-4 sapt. (Trek);
esofagectomie subtotala si anastomoza esogastrica intratoracica
(tubulizarea marii curburi gastrice) - tehnica Ivor-Lewis;
esofagectomia abdominocervicala fara toracotomie (Orringer);
operatia de stripping esofagian (curativa pt c.i.s./st. I);
rezectia esofagiana curativa in bloc .
tumorile jonctiunii esogastrice:
gastrectomie polara sup. + esofagectomie inf. pe cale
abdominala, toracica sau abdominotoracica;
rezectia esofagiana subdiafragmatica transhiatala;
esofagectomie abdomino-cervicala Orringer si gastrectomie
polara superioara.
B. Tratament paleativ:
bujiraj;
intubatia transtumorala;
fotocoagularea LASER sau electrocoagularea;
endoproteze;
gastrosoma de alimentare;
esofagogastroanastomoze pe cale transpleurala stanga pentru
tumori ale esofagului inferior.
2. Tratamentul complementar:
A. Radioterapia:
preoperatorie (neoadjuvanta): pana la 40 Gy, fractionat timp de
4 sapt, iar interventia chirurgicala se va desfasura la 4-6 sapt;
postoperatorie (adjuvanta): 45 Gy fractionat in 20-25 sedinte.
B. Chimioterapia:
cisplatin + 5-fluorouracil;
bleomicina.