Psihologie Clinica Si Psihoterapie II

UNIVERSITATEA BABE-BOLYAI CLUJ-NAPOCA
FACULTATEA DE PSIHOLOGIE I TIINE ALE EDUCAIEI

CATEDRA DE PSIHOLOGIE CLINIC I PSIHOTERAPIE

NVMNT LA DISTAN

PSIHOLOGIE CLINIC I PSIHOTERAPIE

SUPORT DE CURS
- SEMESTRUL II -

Titular:
Profesor Aaron T. Beck univ. dr. psiholog Daniel DAVID

- 2013 -

I. Informaii generale

Prezentul suport de curs a fost redactat de asist univ. dr. Bianca Macavei, reprezentnd o sintez a
temelor abordate la curs (curs i seminar).

1.1. Date de identificare ale cursului :

Date de contact ale titularului de curs:
Nume: Profesor Aaron T. Beck univ. dr.
Daniel David
Birou: sediul Catedrei de Psihologie Clinic i
tiine ale Educaiei, str. Republicii 37
Pagina web a catedrei:
http://www.clinicalpsychology.ro
Telefon: 0264-434141
Fax: 0264-590967
E-mail: danieldavid@psychology.ro
Consultaii: Vineri 12:00-14:00
Date de identificare curs si contact tutori:
Numele cursului Psihologie clinic i
psihoterapie
Codul disciplinei PLR 1625
Anul, Semestrul anul 3, sem. 1
Tipul disciplinei Disciplin impus
Pagina web a cursului-
http://www.psychology.ro
Tutori - ClinicaTutor@psychology.ro

1.2. Condiionri i cunotinte prerechizite

nscrierea la acest curs este condiionat de parcurgerea i promovarea urmtoarelor discipline
Introducere n psihologie i Psihodiagnostic. Cunotinele dobndite prin aprofundarea acestor
discipline sporesc considerabil accesibilitatea temelor propuse n acest curs. n totalitatea lor, aceste
prerechizite vor fi foarte utile n rezolvarea sarcinilor de lucru i, respectiv n promovarea
examenului de evaluare final. Alte prerechizite utile aprofundrii discipliunei Psihologie clinic i
psihoterapie sunt oferite de cursurile de Psihologie experimental i analiza datelor i Psihologia
personalitii.

1.3. Descrierea cursului

Cursul de Psihologie clinic i psihoterapie face parte din pachetul de discipline fundamentale ale
specializrii psihologie, nivel licen, din cadrul Facultii de Psihologie i tiine ale Educaiei a
Universitii Babe-Bolyai din Cluj-Napoca. Cursul are ca obiectiv familiarizarea cu domeniile
clinice/medicale de aplicare ale psihologiei. Cursul urmrete asigurarea studenilor cu un bagaj de
cunotine declarative i procedurale care s i fac api pentru o activitate eficient n optimizarea
uman, tratamentul psihologic i ameliorarea tulburrilor psihice i psihosomatice i controlul
factorilor psihologici implicai n tulburrile somatice. De asemenea, asigurarea unui bagaj de
cunotine declarative i procedurale care s i fac api pentru o activitate eficient n aceste
domenii.
Cei care vor promova acest curs vor avea competene n:
activitile de diagnostic psihologic i evaluare clinic a tulburrilor psihice, psihosomatice, i
a factorilor psihologici implicai n tulburrile somatice;
dezvoltarea i rafinarea abilitilor n consilierea psihologic din sntate i boal;
cercetarea psihologic fundamental i aplicativ n domeniile clinice/medicale i
educaie i consiliere (intervenie) psihologic n sntate i boal.

1.4. Organizarea temelor n cadrul cursului

Cursul este structurat pe trei module de nvare, care acoper principalele elemente
cuprinse n orice act de psihoterapie sau consiliere psihologic. Astfel, modulul 1, Tulburrile
1
mentale conform DSM IV, acoper aspecte legate de definirea i clarificarea noiunilor de diagnostic
i evaluare clinic, dup care se centreaz pe diagnosticul nosologic al principalelor tulburri
cuprinse n DSM IV. n cel de-al doilea modul, Anatomia actului psihoterapeutic, sunt prezentate
pe scurt toate componentele unui act terapeutic, pornind de la diagnostic i evaluare clinic,
explicaie/conceptualizare, aplicare de tehnici de intervnie, evaluare a eficienei intervenie, totul n
cadrul relaiei psihoterapeutice/de consiliere. Modulul 3 Tehnici de intervenie psihoterapeutic
este focalizat pe prezentarea caracteristicilor interveniilor individuale, de grup i n grup, precum i
pe detalierea ctorva tehnici din abordrile dinamic-psihanalitic, umanist-experienial i cognitiv-
comportamental.
Modalitatea de lucru include pe lng oferirea suportului de curs i discuii interactive n
cadrul consultaiilor aferente i discuii prin mijloace electronice pe marginea materialelor parcurse
(ex., e-mail, forum de discuii).
nelegerea i facilitatea utilizrii informatiilor cuprinse n fiecare modul vor fi optimizate
dac, n timpul parcurgerii suportului de curs, vei consulta sursele bibliografice recomandate. De
altfel, rezolvarea tuturor lucrrilor de verificare impune parcurgerea referinelor obligatorii,
menionate la finele fiecrui modul.

1.5. Formatul si tipul activitilor implicate de curs

Parcurgerea cursului i a seminariilor va presupune att ntlniri fa n fa (consultaii), ct
i munc individual. Consultaiile, pentru care prezena este facultativ, reprezint un sprijin direct
acordat dumneavoastr din partea titularului i a tutorilor. Acestea vor presupune prezentarea pe
scurt a informaiilor centrale din fiecare modul, o mare parte din ele fiind ns dedicat oferirii de
rspunsuri la ntrebrile dvs. i clarificrii prilor mai dificile. Pentru fiecare modul,
dumneavoastr vei parcurge materialele bibliografice obligatorii (i dac dorii i pe cele
facultative). Este recomandabil ca atunci cnd venii la consultaii s fi parcurs deja materialele
pentru a pune ct mai multe ntrebri care s vor uura ulterior studiul.
Pe scurt, avnd n vedere particularitile nvmntului la distan dar i reglementrile
interne ale CFCID al UBB, parcurgerea i promovarea acestei discipline presupune antrenarea
studenilor n urmtoarele tipuri de activiti:
a. consultaii pe parcursul semestrului vor fi organizate dou ntlniri de consultaii fa n fa;
prezena la aceste ntlniri este facultativ;
b. realizarea unui unui referat (valornd 3 puncte din nota final) care poate acoperi: (1) un raport
psihologic-analiz de caz (diagnostic i evaluare clinic a unui caz real) sau un raport de
cercetare n domeniul clinic. Prezentarea referatului condiioneaz susinerea examenului
oral/scris;
c. realizarea unui set de sarcini anunate cu cel puin 30 de zile naintea datei de depunere a
acestora;
d. forumul de discuii acesta va fi monitorizat de echipa de tutori i supervizat de titularul
disciplinei, fiind o modalitate facultativ de a intra n contact cu profesorii dvs.

1.6. Materiale bibliografice

n suportul de curs sunt precizate referinele biblografice obligatorii. Sursele bibliografice au
fost astfel stabilte nct s ofere posibilitatea adncirii nivelului de analiz si, implicit, nelegerea
temelor de studiu abordate n fiecare modul. Acestea pot fi accesate la Biblioteca Central
Universitar LUCIAN BLAGA, Cluj-Napoca.
American Psychiatric Association (2000)/Asociaia Psihiatrilor Liberi din Romnia (2003).
Manual de diagnostic i statistic a tulburrilor mentale (DSM-IV-TR). DSM IV constituie
manualul principal de diagnostic al tulburrilor mentale, utilizat la ora actual n ntreaga lume. Pe
2
baza acestuia se pot analiza semnele i simptomele cu care se prezint un pacient/client, pentru a se
face ncadrarea ntr-o categorie nosologic.
David, D (2006/2012; ediiaI/ediiaII). Psihologie clinic i psihoterapie. Fundamente. Iai:
Editura Polirom.
Volumul prezint fundamentele psihologiei clinice i a psihoterapiei. El se focalizeaz asupra
demersurilor validate tiinific, prezentnd doar succint (i unde este obligatoriu pentru nelegerea
domeniului) abordrile nevalidate, indiferent de notorietatea lor. Prin acest demers, autorul
promoveaz fundamentele care constituie o gril de lectur riguroas a domeniului clinic.
David, D. (2003). Castele de nisip. Bucureti: Editura Tritonic. Cartea reprezint o analiz
critic a strii actuale a psihopatologiei ca tiin, care este tratat asemeni unui pacient care se
prezint la psihopatolog. Pe parcursul lucrrii, autorul va rspunde la urmtoarele ntrebri
analiznd semnele i simptomele pacientului: (1) Sunt modalitile de diagnostic al tulburrilor
psihice corecte i eficiente?; (2) Sunt tratamentele tulburrilor psihice eficiente? i asociat acestei
ntrebri, sunt psihopatologii mai fericii i mai sntoi din punct de vedere psihic n comparaie cu
restul populaiei?; (3) Sunt cercetrile din psihopatologie riguroase? i (4) Sunt programele de
formare ale psihopatologilor bine organizate?, punctnd i modaliti de corectare, acolo unde este
cazul.
David, D. (2006/2012; ediiaI/ediiaII). Tratat de psihoterapii cognitive i comportamentale.
Iai: Editura Polirom. Lucrarea reliefeaz fundamentele psihoterapiilor cognitive i
comportamentale. Terapia cognitiv-comportamental, neleas ca prototip al psihoterapiei
tiinifice, este acea form de psihoterapie care se ntemeiaz, asemenea medicinii, pe cercetri
tiinifice serioase. Ideile cuprinse n acest volum sunt att o sintez a literaturii de specialitate, ct
i o reevaluare a unor publicaii naionale i internaionale ale autorului. Integrarea lor n acest
volum ofer o perspectiv comprehensiv i coerent asupra domeniul terapiei cognitiv-
comportamentale.
David, D., Holdevici, I., Szamoskozi, S., i Bban, A.S. (2000). Psihoterapie i hipnoterapie
cognitiv-comportamental. Cluj-Napoca: Editura Risoprint. Cartea sintetizeaz aspectele cele mai
relevante privind abordarea cognitiv-comportamental a tulburrilor de anxietate, alocnd o
generoas parte i abordrii unor subiecte care fascineaz i incit imaginaia oamenilor de mult
timp: hipnoza i intervenia hipnoterapeutic.
Not: Aadar, suportul de curs preia poriuni din crile mai sus-menionate, dreptul
de copyright aparinnd autorilor i editurii. Materialele folosite n acest curs pot fi utilizate
doar n scop didactic-educaional.

Bibliografie facultativ
n plus, suportul de curs ofer bibliografie facultativ, adresat mai ales celor care doresc s
aprofundeze un anumit aspect al tematicilor studiate.

American Psychiatric Association (1994). DSM-IV, A.P.A., Washington, DC. (sau traducerea n
limba romn-DSM-IV); online: http://www.psychologynet.org.
Mental Health: A Report of the General Surgeon; online:
http://www.surgeongeneral.gov/library/mentalhealth
Bban, A.S. (1998). Stres i personalitate. Cluj-Napoca: Editura Presa Universitar Clujean.
Beck, A.T. (1976). Cognitive therapy for emotional disorders. International University Press: New
York.
Beck, A.T, & Freeman, A.M. (1990). Cognitive Therapy of Personality Disorders. NY: The
Guilford Press.
David, D. (2000). Prelucrri incontiente de informaie; implicaii pentru mass media, practica
clinic i juridic. Cluj-Napoca: Editura Dacia.
Ellis, A. (1994). Reason and emotion in psychotherapy (re. ed.). Secaucus, NJ: Birscj Lane.
Holdevici, I. (1996). Elemente de psihoterapie. Bucureti: Editura All.
3
Houts, A.C. (2002). Discovery, invention, and the expansion of the modern Diagnostic and
Statistical Manuals of Mental Disorders. n L.E. Beutler i M.L. Malik (Eds.), Rethinking
the DSM. A psychological perspective. American Psychological Association: Washington.
Iamandescu, B. I. (1997). Psihologie medical. Bucureti: Editura Infomedica.
Iamandescu, B. I. (1999). Elemente de psihosomatic general i aplicat. Bucureti: Editura
Infomedica.
Kaplan, H.I., Sadock, B.J., & Grebb, J.A. (1994). Kaplan and Sadocks Synopsis of Psychiatry;
Behavioral Sciences and Clinical Psychiatry. London: Williams and Wilkins.
Lazarus, S.R., & Lazarus, B.N. (1994). Passion and Reason. Making Sense of Our Emotions. New
York: Oxford University Press.
Lillienfeld, S.O., Wood J.N. & Garb H.N. (2000). The scientific status of projective techniques.
Psychological Science in the Publica Interest, 2, 27-66.
Miclea, M. (1997). Stres i aprare psihic. Cluj-Napoca: Presa Universitar Clujean.
Sarason, G., & Sarason, R. (1999). Abnormal Psychology. Prentice Hall.
Stein, D. J., & Young, J. E. (1992). Cognitive Science and Clinical Disorders. London: Academic
Press, Inc.
Youngs Schema Therapy (vezi la http://www.schematherapy.com/ pentru teorie i resurse
bibliografice)
Young, J.E., Klosko, J.S., & Weishaar, M.E. (2003). Schema Therapy. A Practitioness Guide. NY:
The Guilford Press.
Tudose, F. (2000). O abordare modern a psihologiei medicale. Bucureti: Infomedica.
Wakefield, J.C. (1999). Philosophy of science and the progressiveness of the DSMs theoryneutral
nosology: Response to Follette and Houts, Part 1. Behavior Research and Therapy, 37, 963-
999.
World Health Organization (1998). ICD-10 Clasificarea tulburrilor mentale i de comportament.
Bucureti: Editura All.

1.7. Materiale si instrumente necesare

Parcurgerea optim a procesului de dobndire a cunotinelor declarative i procedurale presupune
accesul studenilor la urmtoarele resurse:
- calculator conectat la internet (pentru a putea accesa bazele de date si resursele electronice
suplimentare dar i pentru a putea participa la secventele de formare interactiv on line);
- imprimant (pentru tiparirea materialelor suport, a temelor redactate, a studiilor de caz);
- acces la resursele bibliografice (ex: abonament la Biblioteca Central Lucian Blaga);
- acces la echipamente de fotocopiere.

1.8. Calendarul cursului
Pe parcursul semestrului II, n care se studiaza disciplina de fa, sunt programate 2 ntlniri
fa n fa (consultaii) cu toi studenii; ele sunt destinate soluionrii, nemediate, a oricror
nelmuriri de coninut sau a celor privind sarcinile individuale. Pentru prima ntlnire, programat
n martie 2014, se recomand lectura atent a Modulul 1 - Tulburrile mentale conform DSM IV.
Acesta cuprinde:
1.1. Psihodiagnostic i evaluare clinic nosologic
1.2. Tulburrile mentale conform DSM IV/DSM-IV-TR
1.2.1. Tulburrile mentale datorate unor condiii medicale
1.2.2. Tulburrile de anxietate
1.2.3. Tulburrile de adaptare
1.2.4. Tulburrile factice
4
1.2.5. Tulburrile disociative
1.2.6. Tulburrile de personalitate
1.2.7. Tulburrile psihotice
1.2.8. Tulburri ale impulsului
1.2.9. Tulburrile de somn
1.2.10. Tulburrile legate de consumul de substan
1.2.11. Tulburrile clinice ale copilului i adolescentului
1.2.12. Tulburrile afective
La cea de-a doua ntlnire, programat n mai 2014, se vor discuta ultimele dou module i
se va realiza o secven recapitulativ pentru pregtirea examenului final.
Modulul 2 - Anatomia actului psihoterapeutic
2.1.Diagnostic i evaluare clinic
2.2.Conceptualizare problemei
2.3.Relaia psihoterapeutic
2.4.Intervenia psihoterapeutic
2.5.Evaluarea rezultatelor

Modulul 3 - Tehnici de intervenie psihoterapeutic
Tehnici dinamic-psihanalitice; individuale i de grup
Tehnici umanist-experieniale; individuale i de grup
Tehnici cognitiv-comportamentale i de relaxare; individuale i de grup
De asemenea, n cadrul celor dou ntlniri se va discuta modalitatea de realizarea a
raportului de caz, care trebuie predat obligatoriu n momentul prezentrii la examenul scris/oral.
Datele celor dou ntlniri i locul de desfurare vor fi anunate pe site (anunuri IDD).

1.9. Politica de evaluare si notare
Evaluarea cunotinelor declarative i procedurale dobndite n cadrul acestui modul se va
face: printr-un examen oral sau scris (cuprinznd subiecte de redactare) acoperind temele de curs i
seminar (7 puncte) i un referat (3 puncte) care va acoperi un raport psihologic-analiz de caz
(diagnostic i evaluare a unui caz real, de intensitate subclinica sau o problem de via).
Prezentarea referatului condiioneaz susinerea examenului oral/scris i se pred la examen.
Punctajul maxim la examenul oral / scris (7 puncte) presupune parcurgerea:
suportului de curs n format electronic;
informaiei de pe site-urile de Internet recomandate n textul suportului de curs;
bibliografia obligatorie.
Evaluarea acestor sarcini se va face imediat dup preluare, iar afiarea pe site a notelor
acordate se va realiza la cel mult 2 sptmni de la data depunerii/primirii lucrrii. Dac studentul
consider c activitatea sa a fost subapreciat de ctre evaluatori atunci poate solicita feedback
suplimentar prin contactarea titularului sau a tutorilor prin email.
Studenii care susin examene de mrire de not sau restante trebuie s prezinte toate
sarcinile aferente cursului. Rezultatele finale vor fi puse la dispoziia studentilor prin intermediul
secretariatului facultii.

1.10. Elemente de deontologie academic
Studenii care susin examene de mrire de not sau restante trebuie s prezinte toate
sarcinile aferente cursului.
Fraudarea examenului sau a sarcinilor de lucru de pe parcursul semestrului se penalizeaz
prin exmatriculare.
Proiectele copiate, discuiile sau colaborrile n timpul examenelor se sancioneaz cu nota
1. Nepredarea lucrrii scrise de ctre un student care se prezint la examen este sancionat
cu nota 1.
5
Orice material elaborat de ctre studeni pe parcursul activitilor va face dovada
originalitii. Studenii ale cror lucrri se dovedesc a fi plagiate nu vor fi acceptai la
examinarea final.
Contestarea notei primite la examen se face n scris, la secretariatul facultii, n termen de
24 ore de la afiarea rezultatelor, iar soluionarea lor nu poate depi 48 de ore de la
mmmomentul depunerii. Nota final la disciplina respectiv este cea obinut n urma
contestaiei.

1.11. Studeni cu nevoi speciale
Studenii afectai de dizabiliti motorii sau intelectuale pot contacta titularul cursului sau
tutorii pentru a li se acorda materialele de studiu necesare i suportul informaional necesar.
Titularul cursului i echipa de tutori i exprim disponibilitatea, n limita constrngerilor tehnice i
de timp, de a adapta coninutul i metodelor de transmitere a informaiilor precum i modalitile
de evaluare (examen oral, examen on line etc) n funcie de tipul dizabilitii cursantului.
Adresa contact titular de curs : DanielDavid @psychology.ro
Adresa contact tutori : ClinicaTutor@psychology.ro

1.12. Strategii de studiu recomandate

Pentru fiecare capitol, studenilor li se recomand s citeasc notiele de la curs i capitolul
aferent din minim una din crile prezentate la bibliografie. Realizarea sarcinilor oligatorii va
facilita nelegerea i aprofundarea cunotinelor din aceste module. Lectura fiecrui modul i
rezolvarea la timp a lucrrilor de evaluare garanteaz nivele nalte de nelegere a coninutului
tematic i totodat sporesc ansele promovrii cu succes a acestei discipline.

!!! Verificai periodic site-ul Institutului Internaional de Studii Avansate de Psihoterapie i
Sntate Mental Aplicat i al Asociaiei de Psihoterapii Cognitive i Comportamentale din
Romnia (www.psychotherapy.ro), site-ul Catedrei de Psihologie Clinic i Psihoterapie
(www.clinicalpsychology.ro) i publicaia Journal of Cognitive and Behavioral
Psychotherapies pentru informaii suplimentare legate de acest domeniu.

Scurt biografie a titularului de curs
Daniel DAVID este psiholog, Prof. Aaron T. Beck univ. dr. la Catedra de Psihologie Clinic i
Psihoterapie a Universitii Babe-Bolyai din Cluj-Napoca i eful acestei catedre. Este preedintele
Colegiului Psihologilor din Romnia, Filiala Cluj i psiholog principal n psihologie clinic,
consiliere psihologic i psihoterapie. A obinut licena n psihologie (n 1996) la Universitatea
Babe-Bolyai i doctoratul n psihologie (1999) la aceeai universitate. A fcut studii
postuniversitare (1999-2002) n psihologie clinic i psihopatologie la Mount Sinai School of
Medicine, New York, SUA, i a parcurs un program de formare (1998-2002) n psihoterapia
cognitiv i comportamental la Albert Ellis Institute i Academy of Cognitive Therapy, SUA. Este
preedintele Asociaiei de Psihoterapii Cognitive i Comportamentale din Romnia, Director al
Centrului Romn de Psihoterapie Cognitiv i Raional-Emotiv i Comportamental, fondator i
director al Clinicii Universitare de Psihologie PsyTech i Editor al revistei Journal of Cognitive
and Behavioral Psyhotherapies. Autorul este membru n asociaii profesionale internaionale de
profil, desfoar activiti didactice, de cercetare, i practic psihoterapeutic i a publicat pn n
prezent numeroase cri i articole, dintre care majoritatea n reviste de prestigiu din strintate.

6

Modulul 1 - Tulburrile mentale conform DSM IV (i DSM-IV-TR)

Scopul modulului: prezentarea psihodiagnosticului i a evalurii clinice a tulburrilor
mentale conform DSM IV; prezentarea caracteristicilor principale ale tulburrilor cuprinse
n DSM IV.
Obiective
n urma parcurgerii acestui capitol, studenii vor cunoate:
caracteristicile psihodiagnosticului i evalurii clinice;
principiile de utilizare a DSM IV Sistemul multiaxial de diagnosticare;
tabloul clinicl i alte caracteristici ale tulburrilor mentale, conform DSM IV.
La finalul acestui modul, studenii vor putea s:
prezinte caracteristicile principale ale psihodiagnosticului i evalurii clinice;
prezinte principalele criterii diagnostice ale celor mai importante tulburri psihice
descrise in DSM IV;
fac diagnosticul diferenial pentru cele mai importante tulburri psihice descrise in
DSM IV;
prezinte factorii de risc, epidemiologia, etiologia i teoriile explicative ale celor mai
importante tulburri cuprinse n DSM IV;.
indice tipurile de tratament disponibile pentru fiecare tulburare.
Precizare
Textul acestui modul include i segmente preluate din lucrri anterioare ale autorilor (prof .univ.
dr. Daniel David) i din DSM-IV-TR (2003), prelucrate i prezentate n scop educaional.

1.1. Psihodiagnostic i evaluare clinic nosologic (surs bibliografic David, D. 2003
Castele de nisip)

De la apariia primei ediii a DSM (1952) i pn la ultimele ediii (DSM-IV, 1990) numrul
categoriilor diagnostice a crescut cu 300%. Unii autori (Houts, 2002) au artat c aceast cretere
este artificial i neobinuit i c ea nu se bazeaz pe date tiinifice ci pe condiii socio-economice
i politice. Aprtorii DSM (Wakefield, 1999) ne spun pe de alt parte, c aceast cretere nu este
neobinuit pentru tiina medical i c ea este justificat de dezvoltrile tiinifice din aceast
perioad. Altfel spus, cercetrile din psihopatologie au dus la descoperirea unor noi tulburri
psihice, dup cum i cercetrile din medicin au dus la descoperirea unor noi boli somatice. Dac
aceast analogie este corect, ne ateptm ca factorii (cercetarea tiinific) care au dus la creterea
numrului de categorii diagnostice pentru bolile somatice s fie rspunztori i de creterea
numrului de categorii diagnostice. La o analiz mai atent ns, aceast analogie este eronat.
Creterea numrului de categorii diagnostice n ICD este n principal, rezultatul recodrii unor
categorii preexistente, nu neaprat al descoperirii unor tulburri sau boli, pe cnd creterea
numrului de categorii n DSM este rezultatul adugirii de noi categorii (Houts, 2002). De fapt, de-a
lungul timpului, din DSM s-au scos i s-au adugat tulburri n funcie de presiunile i schimbrile
sociale. Spre exemplu, n primele ediii ale DSM homosexualitatea era o categorie nosologic
inclus n lista tulburrilor psihice. Sub presiunea schimbrilor i micrilor sociale, aceasta a fost
scoas din DSM n 1974, rmnnd doar homosexualitatea n form ego-distonic. n plus,
masturbarea a fcut carier n psihiatrie ca boal psihic sau ca factor important n diverse
7
probleme psihice; n schimb, astzi ea este considerat un comportament sexual sntos, n msura
n care nu se manifest ego-distonic. Probabil c psihopatologia datoreaz scuze multor oameni care
de-a lungul timpului au fost diagnosticai ca bolnavi psihic deoarece erau homosexuali sau se
masturbau!
n plus, numrul extrem de mare de categorii nosologice duce la o tendin de patologizare a
vieii cotidiene. O examinare succint a ultimelor ediii ale DSM (ex. DSM IV, 1994) reliefeaz
categorii nosologice precum:
Probleme de relaionare cu partenerul;
Probleme ocupaionale (ex. insatisfacia la locul de munc);
Probleme colare;
Non-compliana cu tratamentul;
Neglijarea copilului;
Probleme de relaionare ntre frai.
Examinnd aceste categorii nosologice, pare c viaa normal, fr patologie, nu mai poate
fi gsit n lumea n care trim. Viaa pare s fie o mare boal psihic! Exemplele prezentate mai
sus reflect probleme de via, care in adesea de domeniul socio-moral, dar iat c ele sunt
considerate acum tulburri psihice. Observm c este foarte greu de a evita s fii ncadrat ntr-o
categorie nosologic pe parcursul vieii.
Starea de sntate este definit n Constituia OMS (Organizaia Mondial a Sntii;
http://www.who.int) ca fiind o stare de bine fizic, psihic i social. Boala, pe de alt parte, este
definit ca o serie de modificri biologice i/sau psiho-comportamentale care genereaz o stare de
distres i sau/dizabiliate sau un risc crescut spre distres i/sau dizabilitate [American Psychiatric
Association (APsyA), 1994; U.S. Department of Health and Human Services (USDHHS), 1999].
n definiia tulburrii psihice prezentat mai sus, civa termeni sunt att de ambigui nct
utilizarea lor devine periculoas i fiecare ne putem trezi c am putea potrivi un diagnostic
psihiatric. S analizm aceti termeni:
Modificare psihic i comportamental. Ct de modificat trebuie s fie modificarea
pentru a iei din sfera normalitii? Cnd discutm despre modificri la nivel biologic
lucrurile sunt mai clare. Aici se pot stabili statistic anumite limite n care un parametru
poate varia, rmnnd totui n limitele normalitii (dei i aici pot s apar unele
excepii). n ceea ce privete aspectele psihologice i comportamentale, lucrurile sunt
mai complicate. Un prim criteriu care a fost propus pentru a delimita ntre normal i
patologic a fost cel statistic. Conform acestui criteriu, normal nseamn ceea ce
aproximeaz media populaiei (ceea ce fac cei mai muli oameni). Dei un criteriul util,
acest criteriu nu este satisfctor. Probabil c el nu ar funciona eficient nici mcar n
domeniul biologic. Caria, spre exemplu, este o prezen frecvent la majoritatea
populaiei, fr ca acesta s o fac stare de normalitate. Aplicat n domeniul psiho-
comportamental, acest criteriu ridic probleme serioase; spre exemplu, probabil c n
Evul Mediu, un stil de gndire normal i non-patologic era acela care considera c
Pmntul este plat, iar un stil de gndire patologic, delirant, era acela care susinea c
Pmntul este rotund! Al doilea criteriu propus pentru a delimita normalitatea de
anormalitate este criteriul cultural-ideal. Conform acestui criteriu, normal este ceea ce se
ateapt a fi normal ntr-o societate, idealul pe care grupul social respectiv l stabilete
pentru starea de sntate. Aadar, ceea ce este considerat normal ntr-un context socio-
cultural, poate fi considerat patologic n alt context socio-cultural. Al treilea criteriu este
cel funcional. El arat c normalul nseamn capacitatea de a-i atinge scopurile
importante n via, fr a interfera cu funcionalitatea celuilalt. Astzi normalitatea este
definit n psihopatologiei ntr-un cadru delimitat aproximativ de cele trei criterii
menionate, cu un accent mai puternic pe criteriul funcional.
Distres i dizabilitate. Stresul este o prezen constant n via noastr. El este unul din
factorii importani pentru via i meninerea ei. Distresul n schimb este definit ca un
stres care are consecine psihologice i biologice negative. Dar unde este limita dintre
8
stres i distres? Aceast diferena dintre stres i distres este cantitativ sau calitativ?
Psihopatologia nu poate rspunde nc riguros la aceste ntrebri. n plus, distincia
dintre stresul benefic (eustres) i distres se face adesea posthoc, adic dup apariia
efectelor lor. Dac efectele sunt negative atunci stresul se interpreteaz ca distres, iar
dac efectele sunt pozitive stresul este interpretat ca eustres; aadar, aceast distincie nu
are nc valoare predictiv sau explicativ ci doar una clasificatorie, posthoc.
Risc spre distres i dizabilitate. Aceste element al definiiei este unul cu adevrat
periculos pentru patologizarea vieii cotidiene. Ce nseamn risc? Risc nseamn
probabilitatea de a aprea ceva negativ. Prin definiie, riscul presupune predicie asupra
apariiei strii de distres i dizabilitate viitoare i sugereaz c noi, psihologii, putem
face aceast predicie. ntrebarea pe care merit s ne-o punem este ns urmtoarea: este
justificat un tratament bazat pe acest element risc spre distres i/sau dizabilitate?
Datele tiinifice pe care le avem n acest moment ne arat c NU, nu este justificat.
Prediciile pe care le putem face privind dezvoltarea unor probleme psihice viitoare sunt
extrem de imprecise n acest moment. Chiar cunoscnd factorii etiologici de risc (ex.,
favorizani, predispozani, determinani) i eventualele caracteristici ale mediului
pacientului, probabilitatea de a face o predicie acurat asupra dezvoltrii unor tulburri
psihice este extrem de mic.

n stabilirea unui diagnostic nosologic se utilizeaz adesea date de laborator rezultate din
testarea psihologic. Cercetrile arat c testele psihologice au o validitate direct comparabil cu
cea a testelor medicale. Din pcate, n ciuda acestui instrumentar psihologic riguros, se utilizeaz
adesea i teste depite teoretic i/sau fr caliti psihometrice adecvate. Astfel, Lilienfield, i
colab., (2000) fcnd o examinare critic i extensiv a testelor proiective arat slaba lor validitate
i fidelitate. n ciuda acestor rezultate, testele proiective sunt parte integrant i important a
activitii de testare psihologic n domeniul clinic. Rorschach-ul spre exemplu, este nc unul
dintre cele mai utilizate teste psihologice n evaluarea clinic; ironic, el trebuie susinut cci n
grupul probelor proiective el este un instrument rezonabil n comparaie cu alte probe (ex., testul
Szondi) ale cror teorii nu doar c sunt invalidate tiinific dar sunt anacronice! n paralel cu
utilizare unui instrumentar psihologic depit, problema este accentuat prin ignorarea noilor sarcini
experimentale expresie a dezvoltrii cercetrilor fundamentale de psihologie. Aceste sarcini care
evalueaz riguros i punctual funcii psihologice specifice nu au fost nc adaptate pentru a se
constitui n teste psihologice, dei se tie faptul c o sarcin experimental standardizat i etalonat
devine test psihologic. Se pare c testarea psihologic, ntr-o manier asemntoare produciei de
medicamente, s-a transformat ntr-o industrie n care marketingul i ineria sistemului menin un
instrumentar psihologic adesea depit i blocheaz noile dezvoltri n domeniu.
nainte de Kraepelin, diagnosticul tulburrilor psihice a fost, plastic spus, n deriv.
Kraepelin (1896) a ncercat s aplice modelul medical i tulburrilor psihice. n consecin, primele
lui propuneri au fost de a elabora o clasificare nosologic bazat pe etiopatogenez i de a evita un
diagnostic nosologic categorial descriptiv, bazat doar pe semne i simptome. Trebuie s eliminm n
acest context o concepie greit care exist n literatura de specialitate. Modelul medical i
diagnosticul etiopatogenetic nu nseamn reducionism biomedical. Kraepelin a neles prin model
medical, un model n care boala are anumite manifestri, cauze (etiologie) i reacii patogenetice,
mecanismele etiopatogentice nefiind doar biomedicale ci i psihosociale. Kraepelin i-a dat ns
curnd seama c, din pcate, cunotinele limitate despre etiopatogeneza tulburrilor psihice din
acea perioad nu i permiteau un sistem de clasificare bazat pe etiopatogenez. Aadar, a doua
propunere a lui a fost pentru un sistem de clasificare bazat pe evoluia i prognosticul tulburrii.
Aceast a doua propunere are ns o problem major. Un diagnostic corect poate fi fcut doar
posthoc, dup apariia i evoluia bolii i prin urmare, el nu ajut foarte mult n procesul de
tratament. Deoarece Kraepelin i-a bazat activitatea tiinific pe asumpia c tulburri similare se
exprim prin simptome i semne similare i au o etiopatogenie similar, i deoarece n acea vreme
nu putea cunoate clar aspectele de etiopatogenez a tulburrilor psihice, a acceptat provizoriu un
9
diagnostic nosologic categorial descriptiv, focalizat pe semne i simptome. Paradoxal, intenia lui
Kraepelin de a evita un diagnostic descriptiv a dus tocmai acolo. Problema este c pn n zilele
noastre diagnosticul nosologic a rmas unul descriptiv, uitnd angajamentul etiopatogenetic
anterior. Acest angajament descriptiv, de clasificare a semnelor i simptomelor n diverse categorii,
este unul problematic. Clasificarea semnelor i simptomelor se poate face dup diverse criterii (n
principiu o infinitate!) i nu puine au fost cazurile n care s-au construit categorii sau scos categorii
nosologice din ghidurile de clasificare a tulburrilor psihice pe baza unor criterii instituite sub
presiune social; cazurile masturbrii i homosexualitii descrise anterior sunt ilustrative n acest
sens. Este adevrat ns c n ultimele ediii ale DSM se ncearc gsirea unor criterii susinute
tiinific de clasificare a semnelor i simptomelor. Din pcate se ignor nc diagnosticul
etiopatogenetic i n consecin cunoaterea noastr rmne la nivel descriptiv i nu ajunge la nivel
explicativ; ca urmare i tratamentele administrate i elaborate pe baza unui diagnostic nosologic
categorial descriptiv au mai puine anse s atace mecanisme etiopatogenetice relevante, aceste
tratamentele fiind adesea simptomatice.
Problemele psihodiagnosticului i evalurii clinice menionate anterior pot fi ameliorate
utiliznd urmtoarele strategii.
Dezvoltarea unui diagnostic nosologic categorial focalizat pe mecanisme
etiopatogenetice. Modalitatea de diagnostic a bolilor somatice este strns legat de
identificarea mecanismelor etiopatogenetice implicate n tabloul clinic. Diagnosticul
tulburrilor psihice este nc un diagnostic focalizat pe simptome i semne, elementele
principale fiind identificarea, iar apoi clasificarea lor pentru a genera diverse categorii
nosologice.
Realizarea unui diagnostic nosologic categorial realizat pe baz de prototip nu pe baza
unor criterii. Diagnosticul DSM este unul categorial, categoriile fiind instituite pe baza
unor criterii clare. Un caz devine membru al categoriei prin comparaie cu criteriile care
definesc acea categorie. Cercetrile din psihologia cognitiv arat ns c noi clasificm
rareori lucrurile pe baz de criterii. Sistemul cognitiv uman clasific lucrurile
preponderent pe baz de prototip. Termenul de prototip are dou nelesuri. Unul dintre
ele se refer la un exemplar tip, n timp ce cellalt se refer la un exemplar ideal, un
portret-robot care nsumeaz caracteristice mai multor membri ai categoriei. Aadar,
atunci cnd ncadrm un obiect ntr-o categorie, nu l comparm cu caracteristicile
eseniale ale categoriei respective, ci cu un exemplar prototip. Pentru a eficientiza
clasificare nosologic i a o face ecologic, s-a sugerat utilizarea prototipului n cadrul
DSM. Exist deja propuneri concrete pentru un diagnostic nosologic nosologic categorial
pe baz de prototip, ele urmnd a fi investigate sub aspectul validitii lor n studii
viitoare.
Realizarea unui diagnostic dimensional. Conform acestui model, clasificrile tulburrilor
psihice ar trebui fcute pe nite dimensiuni (ex., neuroticism) care s exprime trecerea
treptat de la normalitate la patologie la un prag determinat statistic. S-a ncercat
propunerea unor astfel de dimensiuni, dar cum lista lor nu a fost clar stabilit, acest
sistem de clasificare nu s-a generalizat nc.
Realizarea unui diagnostic psihologic focalizat pe simptom. Aa cum am spus deja,
diagnosticul categorial poate duce adesea la situaii nedorite. Astfel, categoriile
nosologice pot s includ pacieni cu un tablou clinic parial diferit; aceasta deoarece
pentru a fi inclui ntr-o categorie nosologic, pacienii trebuie s satisfac un numr de
simptome dintr-o list mai lung. Acel numr poate include ns simptome diferite din
lista dat. Un diagnostic psihologic alternativ s-ar focaliza pe funciile psihologice
afectate n diverse tulburri psihice, funcii care apar n mai multe categorii nosologice.
Spre exemplu, ideile de tip delirant apar n mai multe categorii nosologice (ex., tulburri
delirante, schizofrenie, etc.). Aceast abordare ar putea duce la clarificarea mecanismelor
care genereaz aceste simptome specifice, prin includerea n cercetare a unor pacieni cu
simptome omogene.
10
Utilizarea unui instrumentar psihologic adecvat teoretico-metodologic i adaptarea unor
teste bazate pe cercetri fundamentale.

Tem de reflecie nr. 1
n cadrul definirii noiunii de tulburare psihic, prezentai criteriile pe baza crora se
poate determina dac modificarea psihic i comportamental iese din sfera
normalitii.

Prezentai termenii centrali definiiei tulburrii psihice.

1.2. Tulburrile mentale prezentate sintetic, conform DSM IV (i DSM-IV-TR)

DSM permite stabilirea unui diagnostic nosologic (ncadrarea pacientului ntr-una sau mai
multe categorii diagnostice), avnd n vedere simultan posibilele tulburri clinice, tulburri de
personalitate i/sau retard mental, condiiile medicale generale, precum i stresorii psiho-sociali.
Sistemul multiaxial permite o evaluare pe mai multe axe, fiecare ax referindu-se la un domeniu
diferit de informaii care pot ajuta clinicianul n elaborarea planului de tratament.
Principii de utilizare a DSM IV - Sistemul multiaxial de diagnosticare
Axa I
pe aceast ax se trece diagnosticul principal (tulburri psihice), cu excepia situaiilor cnd
dup nregistrarea de pe axa II apare specificarea Motivul consultaiei sau Diagnostic
principal;
pot aprea mai multe diagnostice, primul fiind cel principal;
pe aceast ax se nregistreaz toate tulburrile, cu excepia Tulburrilor de personalitate,
Retardului mental, Tulburri ale impulsului nespecificate.
Axa II
- pe aceast ax se nregistreaz tulburrile de personalitate, retardul mental, trsturile de
personalitate dezadaptative, mecanismele de coping dezadaptative i frecvent utilizate;
uneori, diagnosticul de pe aceast ax poate constitui Motivul consultaiei sau Diagnosticul
principal;
Axa III
- pe axa III se nregistreaz condiiile medicale generale;
- vizeaz afeciuni ca: tulburri infecioase, neoplasm, tulburri endocrine, metabolice,
imunologice, afeciuni ale componentelor constitutive ale sngelui, boli ale sistemului nervos i
organelor de sim, tulburri ale sistemului circulator, tulburri ale aparatului respirator, tulburri
ale aparatului digestiv, tulburri ale aparatului genito-urinar, afeciuni dermatologice, probleme
legate de graviditate, boli ale sistemului muscular i osos, anomalii congenitale, rniri sau
intoxicaii cu substane toxice.
OBSERVAIE: Dac tulburarea psihic este considerat a fi consecina direct a unei condiii
medicale generale, aceasta se nregistreaz pe axa I (Tulburri mentale datorate unor condiii
medicale generale), afeciunea somatic trecndu-se i pe axa III.
Axa IV
- pe aceast ax se trec stresori negativi i pozitivi (dac se apreciaz c acetia constituie sau
conduc la o problem;
- n general, se nregistreaz condiii care au aprut cu cel mult un an nainte de declanarea
simptomatologiei, dar se pot nota i probleme din trecutul mai ndeprtat, dac acestea sunt
relevante.
11
OBSERVAIE: Problemele psiho-sociale i de mediu se noteaz, de regul, pe axa IV, dar i pe axa
I dac sunt cauze directe ale tulburrii psihice (Alte condiii care pot constitui inta interveniei
terapeutice)
Axa V
- indicele global de evaluare a funcionrii este o msur a nivelului general de funcionare;
- este util pentru planificarea terapiei, evaluarea efectelor terapiei, anticiparea rezultatelor;
- cotarea se face doar vis a vis de funcionarea /adaptarea psihologic, social i ocupaional; nu
sunt incluse dificultile datorate limitrilor de ordin fizic sau care in de mediu.
Observaie: n cazul tuturor tulburrilor, este necesar: S se evalueze impactul afeciunilor
somatice concomitente i a consumului de substane; Diagnosticul clinic presupune ca funcionarea
i capacitatea de adaptare a individului n viaa familial, social i /sau profesional s fie sever
afectate.

Exemplu de diagnostic DSM IV:

Axa 1 (tulburri clinice): Tulburare de atac de panic, fr agorafobie i tulburare de anxietate
generalizat (depresie subclinic - pacientul prezint unele simptome de depresie, ns nu sunt
ndeplinite toate criteriile pentru nici una dintre tulburrile depresive);
Axa 2 (tulburri de personalitate): Nimic semnificativ clinic. Pacientul prezint unele
caracteristici de personalitate dependent;
Axa 3 (boli somatice sau alte condiii medicale): Nimic semnificativ;
Axa 4 (stresori psihosociali): Suport social inadecvat, probleme la domiciliu, condiii de
munc solicitante.
Axa 5 (indicele general de funcionare - GAF): 60 (curent).

La ce domenii de informaii se refer cele cinci axe ale diagnosticului nosologic dup
DSM IV?

1.2.1. TULBURRI MENTALE DATORATE UNOR CONDIII MEDICALE GENERALE
(Prezentate sintetic conform DSM-IV/DSM IV-TR i bibliografiei minimale pentru acest modul)
Prezentare general
- termenul de condiie medical general se refer la afeciunile somatice de pe axa III,
dei distincia boal somatic - boal psihic nu se justific n totalitate (ambele implicnd att
factori fizici, ct i psihici), aceasta se face din nevoia de rigurozitate n evaluare;
- seciunea include descriptori i criterii diagnostice pentru trei astfel de subcategorii:
1. tulburare catatonic determinat de condiii medicale generale;
2. tulburarea de personalitate determinat de condiii medicale generale;
3. tulburri mentale nespecificate, determinate de condiii medicale generale;
- alte tulburri datorate unor condiii medicale sunt prezentate mpreun cu tulburri specifice, pe
baza criteriului asemnrii din punctul de vedere al simptomatologiei:
delirium datorat unei condiii medicale generale;
demen datorat unei condiii medicale generale;
tulburri amnezice datorate unei condiii medicale generale;
tulburri psihotice datorate unei condiii medicale generale;
tulburri afective datorate unei condiii medicale generale;
tulburri de anxietate datorate unei condiii medicale generale;
disfuncii sexuale datorate unei condiii medicale generale;
12
tulburri de somn datorate unei condiii medicale generale.
Etiologie
Condiii medicale ce determin tulburri mentale:
- epilepsia 30% dintre epileptici au probleme psihiatrice;
- tulburrile degenerative - Huntington, Parkinson, asociate cu depresie, demen, psihoz;
- tumorile cerebrale n funcie de localizare pot determina orice tulburare din DSM;
- traumatismele craniocerebrale se pot asocia cu tulburrile de memorie, cognitive, de
personalitate;
- tulburrile legate de demielinizare scleroza multipl se asociaz cu depresie, tulburri de
memorie, tulburri de personalitate, stri de euforie;
- bolile infecioase herpes, sifilis;
- tulburrile imunologice - HIV, lupus eritematos asociate cu depresie, insomnii, instabilitate
emoional, stri confuzive;
- tulburrile endocrine - hipertiroidismul asociat cu anxietate, stri confuzive; hipotiroidismul
asociat cu manie, halucinaii;
- boli metabolice encefalopatia hepatic asociat cu tulburrile de personalitate, memorie, deficit
intelectual;
- tulburrile de nutriie;
- intoxicaiile - cu mercur se asociaz cu depresie, iritabilitate, psihoz.
Diagnostic DSM IV
Tipul tulburrii
Criterii diagnostice
Tulburare
catatonic
determinat de
condiii
medicale
generale

A - prezena catatoniei manifestat prin imobilitate motorie, activitate motorie
excesiv aparent lipsit de scop, negativism extrem sau mutism, bizarerii ale
micrilor voluntare, ecolalie, ecopraxie;
B datele din istoricul personal, examinri fizice i de laborator arat c
tulburarea este n legtur direct cu o condiie medical general.
Tulburarea de
personalitate
determinat de
condiii
medicale
generale
A prezena unei tulburri de personalitate persistente, care reprezint o
modificare a trsturilor de personalitate iniiale;
B datele din istoricul personal, examinri fizice i de laborator arat c
tulburarea este n legtur direct cu o condiie medical general
Este de tip labil, dezinhibat i agresiv.
Tulburri
mentale
nespecificate,
determinate de
condiii
medicale
generale
- este o categorie rezidual, utilizat atunci cnd s-a stabilit c tulburarea este
cauzat de efectele fiziologice directe ale unei condiii medicale generale, ns
nu sunt ndeplinite criteriile pentru alte tulburri prezentate mai sus.
Diagnostic diferenial
- de regul, tulburarea somatic (medical) se nregistreaz pe axa III, iar tulburarea psihic pe
axa I;
- se investigheaz dac exist n literatur o asociere ntre cele dou; dac exist, trebuie
determinat relaia dintre acestea n cazul particular supus evalurii;
13
- dac se constat c tulburarea psihic a aprut n absena celei somatice, atunci se poate
considera c nu este determinat de aceasta. n acest caz, psihoterapia nu este strns legat de
medicaia administrat;
- dac datele din istoricul personal indic o asociere temporal ntre cele dou tulburri, se
trateaz nti boala somatic (nlturarea cauzei organice) i apoi se face intervenia
psihoterapeutic;
- este indicat ca diagnosticul s se fac separat, pentru boala somatic i cea psihic.
Tratamentul
- n principal medical (pentru eliminarea cauzelor);
- intervenia psihoterapeutic se recomand: intervenie cognitiv-comportamental
simptomatic; tehnici psihodinamice care intesc mecanismele defensive foarte puternice ce pot
interfera cu tratamentul; tehnici umanist-experieniale (terapie suportiv).

1.2.2. TULBURRILE DE ANXIETATE (Prezentate sintetic conform DSM-IV/DSM IV-TR
i bibliografiei minimale pentru acest modul)
Prezentare general
Anxietatea este un termen ce semnific modificri specifice la patru nivele: subiectiv, cognitiv,
comportamental i biologic/fiziologic.
1. La nivel subiectiv persoana i descrie tririle ca sentimente de team, catastrof imediat,
neputin, groaz;
2. La nivel cognitiv (1) procesrile i coninuturile informaionale dezadaptative duc la
prelucrarea preferenial din mediu a stimulilor anxiogeni, ignornd stimulii neutri sau
pozitivi din punct de vedere afectiv; (2) existena unei discrepane ntre ce-i dorete sau ce
trebuie s fac persoana i ce crede aceasta c poate face;
3. La nivel comportamental apare comportamentul de evitare a situaiilor anxiogene;
4. La nivel biologic domin modificrile induse de dezechilibrul sistemului nervos vegetativ,
cu predominana simpaticului.
Nu este necesar ca modificrile specifice anxietii s apar simultan la cele patru nivele, ntr-un
mod contientizat de persoan.
(1) ATACUL DE PANIC este definit ca o stare distinct, n care se nregistreaz apariia brusc a
unor sentimente de team, teroare i dezastru iminent. Acestea se asociaz cu simptome
somatice (palpitaii, dureri de piept, senzaie de sufocare) i teama de a nu nnebuni sau pierde
controlul;
(2) AGORAFOBIA - este caracterizat prin evitarea sau suportarea cu extrem anxietate a unor
situaii sau locuri din care ieirea poate fi dificil (sau jenant), sau n care este greu de obinut
ajutor n caz c persoana are un atac de panic, sau simptome specifice atacului de panic;
(3) TULBURAREA DE PANIC FR AGORAFOBIE se caracterizeaz prin prezena atacurilor de
panic recurente, neateptate i ngrijorri persistente fa de acestea;
(4) TULBURAREA DE PANIC CU AGORAFOBIE se caracterizeaz prin atacuri de panic neateptate,
recurente i agorafobie;
(5) AGORAFOBIA FR ATAC DE PANIC se caracterizeaz prin prezena agorafobiei i a
simptomelor specifice atacului de panic, fr prezena unor atacuri de panic neateptate;
(6) FOBIILE SPECIFICE - sunt caracterizate prin prezena anxietii de nivel clinic, datorat
confruntrii cu o situaie sau obiect care provoac team; duce frecvent la evitarea
comportamental a stimulului anxiogen;
(7) FOBIA SOCIAL este caracterizat prin prezena anxietii de nivel clinic, datorat confruntrii
cu o anumit situaie social sau de performan; duce frecvent la evitarea comportamental a
situaiei anxiogene;
(8) TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIV este caracterizat prin prezena obsesiilor (care produc
anxietate accentuat sau distres) i/sau a compulsiilor (cu rolul de a neutraliza anxietatea);
14
(9) TULBURAREA DE STRES POSTTRAUMATIC se caracterizeaz prin reexperienierea unui
eveniment extrem de traumatic, acompaniat de arousal ridicat i evitarea stimulilor asociai cu
trauma;
(10) TULBURAREA DE STRES ACUT - se caracterizeaz prin prezena unor simptome asemntoare
cu cele din stresul posttraumatic, care se instaleaz imediat dup un eveniment extrem de
traumatic;
(11) ANXIETATEA GENERALIZAT se caracterizeaz printr-o perioad de cel puin ase luni de
anxietate i ngrijorri persistente;
(12) ANXIETATE DATORAT UNEI CONDIII MEDICALE GENERALE se caracterizeaz prin
simptome de anxietate care sunt consecina direct a prezenei unei condiii medicale generale;
dintre condiiile medicale asociate anxietii amintim: tulburrile endocrine (hiper i
hipotiroidism, hipoglicemie, hiperadrenocorticism etc.); tulburri cardiovasculare (embolie
pulmonar, aritmie, etc.); tulburri respiratorii ( pneumonie, hiperventilaie etc.); tulburri
metabolice (deficit de vitamin B12, porfirie etc.); tulburri neurologice ( neoplasm, tulburri
vestibulare, encefalit etc. );
(13) ANXIETATE INDUS DE CONSUMUL DE SUBSTANE - se caracterizeaz prin simptome de
anxietate care sunt consecina direct a ingestiei de alcool, droguri, medicamente sau a
expunerii la substane toxice;
(14) ANXIETATE NESPECIFICAT ANTERIOR se caracterizeaz prin prezena simptomelor de
anxietate, care ns nu justific acordarea unuia dintre diagnosticele anterioare.
OBSERVAII: anxietatea de separare i evitarea fobic limitat la contactul sexual genital sunt
incluse n categoriile Tulburri clinice ale copilului i adolescentului, respectiv Tulburri sexuale
i de identitate sexual.
ATACUL DE PANIC (cu i fr agorafobie)

Tulburarea Epidemiologie
Atacul de
panic (cu i
fr agorafobie)

- n populaia general, prevalena este de 1,5%-3,5%;
- Aproximativ o treime pn la o jumtate dintre indivizii cu atac de panic
au, de asemenea, agorafobie; n loturile clinice, agorafobia apare chiar mai
frecvent;
- Atacul de panic fr agorafobie apare de dou ori mai frecvent i atacul
de panic cu agorafobie de trei ori mai frecvent la femei comparativ cu
brbaii.
Agorafobie fr
atac de panic
- n populaia clinic, peste 95% dintre pacienii cu agorafobie au sau au
avut i atac de panic;
- n populaia general, frecvena agorafobiei fr atac de panic este mai
mare dect frecvena atacului de panic cu agorafobie (dei exist critici
legate de modalitile de evaluare).
- Apare mult mai frecvent la femei, comparativ cu brbaii.

Tulburarea Teorii explicative
Atacul de
panic fr
agorafobie
Teoria cognitiv-comportamental
Secvena mecanismelor etiopatogenetice n atacul de panic:
Apariia unei stri de arousal (consum de cafea, efort fizic etc.);
Interpretarea n termeni de boal a acestei stri, asociat cu
sentimentul lipsei controlului i iminenei unei crize;
Aceast interpretare amplific modificrile induse de SNV la punctul
1, intrndu-se ntr-un cerc vicios (cauza i efectul i schimb locul).
Teoria psihanalitic
Exist patru tipuri de anxieti:
15
1. Anxietatea idului apare prima dat n ontogenez cauzat de teama c lumea
nconjurtoare va duce la pierderea autonomiei idului;
2. Anxietatea de separare copilul simte c se rupe de persoana semnificativ;
3. Anxietatea de castrare probleme legate de complexul Oedip i Electra;
4. Anxietatea superego-ului apare dup dezvoltarea superego-ului
Atacul de panic se leag de anxietatea idului pulsiunile sunt foarte puternice i
ego-ul nu reuete s le blocheze, rezultnd sentimentul lipsei de control asupra
lumii nconjurtoare.
Atacul de
panic cu
agorafobie
Evitarea agorafobic apare datorit asocierii diferitelor situaii cu atacuri de
panic, astfel persoana nva s le evite pentru a minimaliza posibilitatea
declanrii unui nou atac de panic.

Tipul
tulburrii
Diagnostic DSM IV - Criterii diagnostice
Atacul de
panic
Episod distinct de team intens i disconfort, n care patru sau mai multe
dintre urmtoarele simptome debuteaz brusc i ating apogeul ntr-o perioad
de 10 minute:
Palpitaii, ritm cardiac accelerat;
Transpiraii;
Tremurturi;
Senzaie de sufocare;
Dureri de piept;
Grea i dureri abdominale;
Senzaie de ameeal i lein;
Derealizare (detaare de realitate) sau depersonalizare (detaare de sine);
Frica de pierdere a controlului sau de a nu nnebuni;
Frica de moarte;
Parestezii (senzaie de amoreal sau furnicturi);
Frisoane sau puseuri de cldur.
Agorafobia
A - experienierea unor stri de anxietate n situaii sau locuri din care ieirea
poate fi dificil (sau jenant) sau n care este greu de obinut ajutor n caz c
persoana are un atac de panic sau simptome specifice atacului de panic (Ex.
locuri aglomerate, singur acas, pe un pod, ntr-un mijloc de transport, ntr-un
loc izolat);
B situaiile sunt evitate sau suportate cu dificultate.
Atacul de
panic (cu i
fr
agorafobie)
A1 atacuri de panic recurente, neateptate;
A2 cel puin unul dintre atacuri a fost urmat de cel puin o lun de:
ngrijorri persistente legate de probabilitatea apariiei unui nou atac de
panic sau;
ngrijorri legate de implicaiile sau consecinele atacului sau;
Modificri importante de comportament legate de prezena atacurilor
de panic;
B prezena sau absena agorafobiei (cu sau fr agorafobie).
Agorafobie
fr atac de
panic
A. prezena agorafobiei asociat cu team de a nu dezvolta simptome
asemntoare atacului de panic;
B. nu au fost satisfcute niciodat criteriile pentru atacul de panic;
C. dac se asociaz cu o condiie medical general, teama este
disproporionat.
16

Tulburarea de atac de panic (cu i fr agorafobie)
Tulburarea cu care
se face diagnosticul
diferenial

Indici de difereniere
Alte tulburri n care
poate aprea atacul
de panic (fobie
social, tulburare
obsesiv-compulsiv,
PTSD, anxietate de
separare, tulburare
delirant)
Atacul de panic n tulburarea de atac de panic apare recurent i
neateptat (ca din senin), fie iniial, fie pe parcursul tulburrii. La
celelalte tulburri, panica este asociat cu situaii sau obiecte specifice.
Evitarea agorafobic se distinge prin obiectul temei frica de a nu
avea un alt atac de panic.

Agorafobia fr istoric de atac de panic
Tulburarea cu care
diferenial

Tulburare de atac de
panic cu agorafobie
- n agorafobie, nu exist n istoricul personal nici un atac de panic;
evitarea rezult din teama de umilire sau neputin datorit unor
simptome asemntoare panicii
Fobie social
- teama de a nu aciona ntr-o manier umilitoare sau jenant (fobia
social) versus teama de a nu se pune ntr-o postur umilitoare datorit
dezvoltrii unor simptome de panic (agorafobie).
Fobii specifice
- teama de situaiile n care ar fi dificil de plecat sau unde nu s-ar
putea obine ajutor n cazul unor simptome de panic (agorafobie) versus
teama de situaii specifice (fobia simpl).
Episod depresiv
major
- refuzul de a iei din cas datorit lipsei de energie, ahedoniei, apatiei
(episod depresiv major) versus refuzul de a iei din cas de team c nu
va putea obine ajutor n eventualitatea unor simptome de panic
(agorafobie)
Tulburare delirant
- evitarea unor situaii din team c nu va putea obine ajutor sau c se va
pune ntr-o postur jenant n eventualitatea unor simptome de panic
(agorafobie) versus teama de persecuie
Anxietatea de
separare
- refuzul de a prsi casa i persoanele apropiate de teama de a nu le
pierde (anxietate de separare) versus refuzul de a prsi casa de team c
nu va putea obine ajutor n eventualitatea unor simptome de panic
(agorafobie).
FOBIILE SPECIFICE

Fobiile
specifice
- n populaia general, prevalena este de 10%-11,3%;
- Aproximativ 75%-90% dintre persoanele cu fobii de animale, fenomene
naturale sau forme situaionale de fobii sunt femei;
- Aproximativ 55%-70% dintre persoanele cu team de nlime sunt femei;
17
- Aproximativ 55%-70% dintre persoanele cu fobie de snge / injecii /
rnire sunt femei.

Tulburarea
Teorii explicative
Fobiile
simple/
specifice
Exist dou tipuri de fobii, cu i fr cogniii dezadaptative:
1. Stimulul fobic joac rolul stimulului condiionat iar reacia anxioas
reprezint rspunsul necondiionat;
2. Cogniiile dezadaptative (negativ exagerate fa de stimulul fobic; ex., cinii
sunt animale periculoase, turbate) amplific simptomatologia anxioas i
genereaz comportamentul evitant.
Cnd nu apar cogniiile dezadaptative, persoana i consider reacia ca fiind
iraional i nejustificat, generndu-se totui comportamentul evitant.
Evitarea duce la dispariia anxietii, fiind astfel ntrit negativ.
Teoria psihanalitic
Fobiile simple se leag mai ales de anxietatea de castrare (vezi complexul Oedip
i Electra). Pulsiunile sexuale ndreptate spre mam sunt reprimate fr succes
iar apoi sunt sublimate, rezultnd fobii simple.

Tipul
tulburrii
Fobiile
simple/specific
e
A. team ilogic, accentuat i persistent declanat de prezena sau
anticiparea prezenei unui obiect sau a unei situaii specifice;
B. contactul cu stimulul fobogen provoac aproape invariabil un rspuns anxios
imediat, care poate lua forma unui atac de panic declanat sau favorizat de o
situaie (situaional);
C. persoana recunoate c frica sa este exagerat i ilogic;
D. situaia fobic este evitat sau suportat cu dificultate.

Fobiile simple /specifice
Tulburarea cu care
diferenial

Tulburarea de panic
cu agorafobie
- Evitarea unor situaii de teama unui atac de panic (tulburare de atac
de panic cu agorafobie) versus evitarea unor situaii specifice.
Fobia social
- Obiectul fricii este evaluarea social (fobie social) versus o situaie
sau obiect specific (fobii simple).
Stresul posttraumatic
- Evitarea unor situaii specifice (fobii specifice) versus evitarea
situaiilor anterior asociate cu trauma (PTSD).
Tulburarea obsesiv-
compulsiv
- Evitarea este asociat cu coninutul obsesiei (OCD) versus evitarea
unor situaii specifice.
Anxietatea de
separare
- Refuzul de a prsi casa i persoanele apropiate de teama de a nu le
pierde (anxietate de separare) versus refuzul de a se expune la situaii
specifice.
Ipohondria - Preocuparea de a avea o boal grav (ipohondrie) versus
18
preocuparea c o boal ar putea fi contactat (fobie specific).
Tulburri alimentare
(bulimie, anorexie)
- Evitarea alimentelor i aspectelor legate de alimentaie (tulburri
alimentare) versus evitarea unor obiecte specifice (fobie simpl).
Schizofrenia i alte
tulburri psihotice
- Evitarea unor activiti ca rspuns la delir, dar teama nu e perceput
ca fiind nejustificat i exagerat (tulburri psihotice) versus evitarea
unor situaii specifice, iar teama este perceput ca fiind exagerat (fobii
simple).
FOBIA SOCIAL

Tulburarea
Epidemiologie
Fobia social
- n populaia general, prevalena este de 3%-13%; majoritatea persoanelor
afectate se tem s vorbeasc n public (mai puin de jumtate se tem s
discute cu persoane strine sau s cunoasc persoane noi; mai rar apare
teama de a mnca sau bea n public, ori de a utiliza toaletele publice);
- n populaia clinic, majoritatea pacienilor se tem de mai multe situaii
publice;
- Persoanele cu fobie social sunt spitalizate rar; tratamentul se face
frecvent ambulatoriu;
- n populaia general, este mai frecvent la femei, dar n populaia clinic
apare la fel de des la femei ca i la brbai (uneori chiar mai frecvent la
brbai).
Tulburarea
Teorii explicative
Fobia social
Exist dou tipuri de fobie social, cu i fr cogniii dezadaptative.
Secvena mecanismelor etiopatogenetice este urmtoarea:
- Neajutorare (persoana nu tie cum s rspund cerinelor sociale, aceasta
genernd o stare de anxietate);
- Anxietatea, care poate fi amplificat de cogniii dezadaptative despre situaiile
sociale (trebuie s art perfect);
- Persoana nu tie cum s rspund la anxietatea generat, ceea ce amplific
mai mult anxietatea i declaneaz comportamentul evitant;
- Evitarea duce la dispariia anxietii, fiind astfel ntrit negativ.
Teoria psihanalitic
Fobia social ca i agorafobia se leag mai ales de anxietatea de castrare (vezi
complexul Oedip i Electra).

Tipul
tulburrii
Fobia social
A. team accentuat i persistent de una sau mai multe situaii sociale sau de
performan, n care pacientul ia contact cu persoane necunoscute sau este
expus la evaluarea celorlali. Pacientul se teme c va aciona (sau va
manifesta anxietate) ntr-o manier umilitoare sau jenant;
B. contactul cu stimulul fobogen provoac aproape invariabil un rspuns
anxios imediat, care poate lua forma unui atac de panic declanat sau
favorizat de o situaie (situaional);
C. persoana recunoate c frica sa este exagerat i ilogic;
19
D. situaiile sociale sau de performan care provoac teama sunt evitate sau
suportate cu dificultate.

Fobia social
Tulburarea cu care
diferenial

Tulburare de atac de
panic cu agorafobie
dezvoltrii unor atacuri de panic (atac de panic cu agorafobie).
Agorafobie fr atac
de panic
dezvoltrii unor simptome de panic (agorafobie).
Anxietatea de
separare
- refuzul de a prsi casa i persoanele apropiate de teama de a nu le
pierde (anxietate de separare) versus refuzul de a prsi casa pentru a evita
situaiile sociale; disconfortul apare i atunci cnd situaia social survine
acas (fobia social).
Anxietate
generalizat i fobii
simple
- teama de umilire, de situare ntr-o postur jenant sau ngrijorri
legate de propria performan apare i atunci cnd nu exist situaia de
evaluare (anxietate generalizat, fobii simple) versus teama de umilire
ulterioar evalurii celorlali (fobia social).
Tulburarea
pervaziv de
dezvoltare i
tulburare de
personalitate de tip
schizoid
- evitarea situaiilor sociale datorit lipsei de interes pentru relaionarea
cu ceilali (tulburare pervaziv i tulburare de personalitate de tip schizoid)
versus evitarea situaiilor sociale ce implic contact cu persoane
necunoscute, n prezena interesului pentru relaii sociale cu persoane
cunoscute.
Tulburare de
evitant
- distincia este dat de perioada debutului tulburrii i severitatea i
caracterul general al acesteia.
Anxietatea de
performan, tracul
de scen, timiditatea
- diagnosticul de fobie social se pune doar dac simptomele
interfereaz puternic cu viaa familial, profesional, social a persoanei.

TULBURAREA OBSESIVO-COMPULSIV (OCD)

Tulburarea
obsesivo-
compulsiv
- n populaia general, prevalena este de 2,5%;
- Apare la fel de frecvent la brbai i femei.
Tulburarea
obsesivo-
compulsiv
Secvena mecanismelor etiopatogenetice este urmtoarea:
- Prezena unor gnduri intruzive normale;
- Interpretarea negativ a acestor gnduri i asocierea lor cu triri
20
emoionale (anxietate); asocierea determin creterea frecvenei apariiei
lor;
- Anticiprile persoanei, frica de aceste gnduri este o alt premis care
crete frecvena de apariie.
Pentru a elimina anxietatea generat de gndurile obsesive, persoana
apeleaz la o serie de comportamente ntrite negativ, care se repet
compulsiv, fiind incontrolabile deoarece reduc anxietatea resimit.
Teoria psihanalitic
Tulburarea obsesiv-compulsiv este consecina fixaiei i regresiei la
stadiul anal; aceast fixaie genereaz ambivalen.
Ca i mecanism de aprare, se ncearc separarea coninutului
informaional de ncrctura afectiv; dac separarea nu funcioneaz, se
blocheaz expresia comportamental a gndului rezult un comportament
opus celui determinat de obsesie, care poate fi automat (compulsie) sau
voluntar (reacia invers).
Tipul tulburrii Diagnostic DSM IV - Criterii diagnostice
Tulburarea
obsesivo-
compulsiv
A. apar fie obsesiile, fie compulsiile.
Obsesiile:
gnduri, impulsuri, imagini persistente resimite la un moment dat ca
intruzive, inadecvate, care cauzeaz anxietate i distres;
gndurile, impulsurile sau imaginile nu sunt doar ngrijorri excesive
pentru probleme de zi cu zi;
persoana ncearc s neutralizeze aceste gnduri, impulsuri sau
imagini cu alte gnduri sau aciuni;
persoana recunoate c impulsurile, gndurile sau imaginile sunt
produse ale propriei sale mini i nu sunt impuse dinafar.
Compulsiile:
comportamente sau acte mentale repetitive;
comportamentele sau actele mentale au rolul de a reduce distresul sau
de a preveni evenimente sau situaii neplcute; acestea fie nu se leag
logic de aspectele pe care trebuie s le neutralizeze sau sunt excesive.
B. La un anumit moment pe parcursul tulburrii, persoana a recunoscut
caracterul excesiv i ilogic al obsesiilor sau compulsiilor

Tulburarea obsesivo-compulsiv (OCD)
Tulburarea cu care
diferenial

Tulburare
dismorfic, fobie
social, fobie
specific, tulburri
de impuls
- coninutul gndurilor se leag de aspecte specifice forma corpului,
un obiect sau o situaie, o aciune (Tulburare dismorfic, fobie social,
fobie specific, tulburri de impuls) versus alte preocupri
contaminare, ordonare, nesiguran, agresiviate (OCD).
Episod depresiv
major
- preocupri obsesive legate de inutilitate, congruente cu starea
afectiv (depresie) non egodistonice versus obsesii egodistonice (OCD).
Anxietate
generalizat
- ngrijorri excesive legate de aspectele vieii cotidiene (anxietate
generalizat) versus ngrijorri considerate de persoan ca fiind iraionale
21
i fr sens (OCD).
Ipohondrie i fobie
specific
- preocupri asociate cu teama de a nu avea o boal sever
(ipohondrie), team de a nu contacta o boal (fobie specific), team de a
nu avea o boal i de a o transmite altora, dublat de comportamente
compulsive orientate spre prevenirea acestui aspect (OCD).
Tulburare delirant
i alte tulburri
psihotice
- delir legat de situaii mai puin probabile i comportamente ciudate
non egodistonice (tulburri psihotice) versus obsesii legate de
evenimente mai probabile - contaminarea cu microbi i comportamente
compulsive egodistonice (OCD).
Ticuri i micri
stereotipe
- ticurile i micrile stereotipe sunt acte motorii puin complexe i nu
au rolul de a neutraliza anxietatea cauzat de obsesii.
Tulburri alimentare
i abuzul de
substane
- comportamentele compulsive n acest caz sunt egosintonice, plcute
i dorina de a le bloca ine doar de consecinele negative ale acestora.
Tulburare de
obsesiv-compulsiv
- preocupri generalizate cu ideea de ordine, perfeciune i control, ce
debuteaz la o vrst mic (tulburarea de personalitate de tip OC) versus
prezena obsesiilor i compulsiilor (OCD).
Comportamente
repetitive, ritualice
- apar normal n viaa de zi cu zi; diagnosticul de OCD se pune doar
dac simptomatologia afecteaz negativ viaa persoanei.
TULBURAREA DE STRES ACUT TRAUMATIC I TULBURAREA DE STRES
POSTTRAUMATIC (PTSD)

Stresul acut
posttraumatic
- Prevalena stresului ntr-o populaie expus la un stres traumatic sever
depinde de severitatea i durata interveniei agentului traumatic i gradul
de expunere la acesta.
Stresul
posttraumatic
(PTSD)
- n populaia general, prevalena este de 1%-14%;
- n grupurile de risc (veterani de rzboi, victime ale abuzurilor i violenei,
victime ale dezastrelor naturale), prevalena este de 3%-58%.
Stresul
posttraumati
c
Mecanismele etiopatogenetice sunt:
- condiionarea clasic un stimul neutru se ncarc afectiv datorit asocierii cu
unul care produce o reacie automat a organismului);
- neurofiziologia memoriei stresul puternic afecteaz hipocampusului, astfel
c doar o parte din informaie este codat n sistemul mnezic explicit;
informaia codat la nivelul amigdalei duce la reactualizri involuntare,
exprimate comportamental. Rezult o redare lacunar a evenimentului
traumatic, care poate fi completat sub hipnoz, realizndu-se sentimentul de
coeren a istoricului personal, controlabilitate i predictibilitate.
Tipul
tulburrii
Stresul
posttraumatic
(PTSD)
A. persoana a fost expus la un eveniment traumatic n care:
a trit, a fost martor sau s-a confruntat cu un eveniment care a implicat
ameninri cu moartea sau rnirea grav, decesul sau rnirea grav sau
ameninarea integritii sale fizice sau a altor persoane;
reacia persoanei a inclus team intens, sentimente de neajutorare sau
22
oroare.
evenimentul traumatic este reexperieniat frecvent ntr-una sau mai multe
dintre urmtoarele modaliti: amintiri intruzive ale evenimentului
traumatic (imagini, gnduri, percepii); comaruri recurente legate de
evenimentul traumatic;
retrirea evenimentului la nivel de comportamente, afecte (inclusiv
halucinaii, iluzii, flashback-uri);
distres intens la contactul cu stimuli interni i externi similari unui aspect
al evenimentului traumatic;
reactivitate fiziologic la contactul cu stimuli interni i externi similari
unui aspect al evenimentului traumatic.
B. evitarea stimulilor asociai traumei i responsivitate general redus
manifestate n urmtoarele modaliti:
ncercarea de a evita gnduri, sentimente, conversaii ce reamintesc de
traum;
evitarea locurilor, activitilor, persoanelor care reamintesc trauma;
imposibilitate de a-i aminti aspecte importante ale evenimentului
traumatic;
interesul sau participarea la activiti importante sunt mult diminuate;
sentiment de detaare i nstrinare de ceilali;
gama de afecte este mult restrns;
ateptri/sperane pesimiste n legtur cu viitorul.
C. arousal ridicat manifestat prin:
dificulti de adormire i insomnii;
iritabilitate sau izbucniri de furie;
dificulti de concentrare;
hipervigilen.
E. simptomele dureaz de mai mult de o lun
De specificat dac:
Acut: dac durata simptomelor este mai puin de 3 luni
Cronic: dac durata simptomelor este de 3 luni sau mai mult
Stresul acut
posttraumatic
A. persoana a fost expus la un eveniment traumatic n care:
a trit, a fost martor sau s-a confruntat cu un eveniment care a implicat
ameninri cu moartea sau rnirea grav, decesul sau rnirea grav sau
ameninarea integritii sale fizice sau a altor persoane;
reacia persoanei a inclus team intens, sentimente de neajutorare sau
oroare.
B. n timpul sau dup experienierea evenimentului traumatic, se manifest trei
sau mai multe din urmtoarele simptome disociative:
sentimentul de detaare i absena rspunsurilor afective;
reducerea contientizrii mediului nconjurtor;
derealizare;
depersonalizare;
amnezie disociativ (nu i poate aminti aspecte importante din
evenimentul traumatic).
C. evenimentul traumatic este reexperieniat n mod repetat;
D. stimulii care reamintesc evenimentul traumatic sunt evitai;
E. prezena simptomelor de anxietate i arousal ridicat;
F. simptomele dureaz ntre 2 zile i 4 sptmni i se instaleaz n primele 4
sptmni din momentul traumei.

23
Stresul posttraumatic (PTSD)
Tulburarea cu care
diferenial

Tulburare de
adaptare
- stresorul constituie o situaie extrem de via (PTSD) versus
stresorul poate avea orice severitate (tulburare de adaptare).
Stresul acut
posttraumatic
- simptomele se instaleaz n primele patru sptmni dup
evenimentul traumatic i dispar n decurs de o lun (stres acut
posttraumatic) versus simptome ce persist mai mult de o lun (PTSD).
Tulburarea obsesiv-
compulsiv
- gndurile intruzive sunt experieniate ca fiind inadecvate (OCD)
versus gnduri intruzive asociate cu o traum i resimite ca fiind fireti,
normale avnd n vedere situaia respectiv (PTSD).
Simulare
- situaii n care exist un beneficiu extern (financiar sau de alt
natur).

TULBURAREA DE ANXIETATE GENERALIZAT
Anxietatea
generalizat
- n populaia general, prevalena este de 5%;
- n populaia clinic ce prezint tulburri de anxietate, aproximativ 12% au
anxietate generalizat.
Anxietate
generalizat
Secvena mecanismelor etiopatgenetice sunt urmtoarele:
- existena unei stri de arousal fiziologic cronic. S-a demonstrat rolul stilului
cognitiv dezadaptativ i catastrofic, care menine aceast stare de arousal
printr-un cerc vicios. Este incriminat i reactivitatea SNV;
- apariia unor situaii care genereaz o stare emoional n limite normale;
- - arousalul cronic se suprapune peste cel generat de situaia int amplificnd
trirea emoional negativ ( putndu-se ajunge la atac de panic) i treptat
comportamentul de evitare a tot mai multe situaii sociale.
Tipul
tulburrii
Anxietate
generalizat
A. ngrijorare i anxietate excesive, via a vis de diferite evenimente i
activiti, prezente aproape zilnic pe o perioad de 6 luni;
B. persoana simte c nu i poate controla ngrijorrile;
C. ngrijorrile se asociaz cu trei sau mai multe dintre urmtoarele
manifestri:
nelinite i stri de tensionare;
oboseal;
dificulti de concentrare;
iritabilitate;
tensiune muscular;
tulburri de somn;
D. anxietatea i ngrijorarea nu sunt limitate la un aspect particular (o situaie,
obiect etc.).
24

Anxietatea generalizat (GA)
Tulburarea cu care
diferenial

Atacul de panic
- ngrijorri legate de posibilitatea unui nou atac de panic (atacul de
panic) versus ngrijorri legate de mai multe aspecte ale vieii (GA).
Fobia social
- ngrijorri legate de posibilitatea de a se gsi ntr-o postur jenant n
public (fobia social) versus ngrijorri legate de mai multe aspecte ale
vieii curente, indiferent dac apare sau nu evaluarea social (GA).
OCD
- teama de contaminare i gnduri intruzive egodistonice (OCD) versus
temeri legate de probleme curente (GA);
- n GA, predomin ngrijorrile sub form verbal, pe cnd n OCD
apar frecvent imagini i impulsuri ce atrag dup ele comportamentele
compulsive.
Anorexie nervoas
- ngrijorri legate de creterea n greutate (anorexie) versus ngrijorri
legate de mai multe aspecte ale vieii curente (GA).
Somatizare
- ngrijorri legate de acuze somatice multiple (somatizare) versus
ngrijorri legate de mai multe aspecte ale vieii curente (GA).
Anxietate de
separare
- ngrijorri legate de faptul c cei apropiai ar putea pi ceva sau c ar
putea fi departe de acetia sau de cas (anxietatea de separare) versus
ngrijorri legate de mai multe aspecte ale vieii curente (GA).
Ipohondrie
- ngrijorri legate de posibilitatea de a fi grav bolnav (ipohondrie)
versus ngrijorri legate de mai multe aspecte ale vieii curente (GA).
- anxietatea apare ca i consecin a unei traume severe (PTSD),
anxietatea apare ca rspuns la stresori cureni (GA).
Tulburare de
adaptare
- este o categorie rezidual utilizat doar dac simptomele nu satisfac
criteriile unei alte tulburri de anxietate.
Anxietatea
nonpatologic
- ngrijorrile sunt mai controlabile, mai puin intense, legate de mai
puine aspecte ale vieii, mai rar nsoite de manifestri somatice i
interfereaz mai puin cu capacitile adaptative i de funcionare ale
persoanei (anxietatea nonpatologic).
Gnduri automate caracteristice diferitelor forme de anxietate
Denumirea
tulburrii
Gnduri automate Comportamente specifice

fobia social
Ceilali vor vedea c sunt stresat i
anxios;
Dac m vd anxios, vor crede c sunt
ciudat i vor spune la toat lumea;
Nimeni nu va mai vrea s fie prieten cu
mine, dac toi vor ti c sunt anxios;
Datorit emotivitii mele, toi m vor
crede o persoan slab;
Evit situaiile sociale,
situaiile de performan,
locurile n care sunt muli
oameni;
Se descurc mai bine ntr-
un cadru familiar i cu
prietenii apropiai.
25
N-am nici o ans s fiu un om de succes,
dac nu-mi pot controla emoiile;
M fac de rs dac ceilali vd c sunt
stresat i anxios.

claustrofobi
a
Dac intru acolo nu voi mai putea iei;
Locurile strmte sunt periculose pentru
c te poi sufoca;
Dintr-un spaiu nchis s-ar putea s nu
mai ies i s mor sufocat.
Evit spaiile nchise,
strmte.

stresul
posttraumati
c
Lumea este un loc periculos;
S-ar putea ca situaia respectiv s-mi
reaminteasc trauma mea;
M-ar putea invada oricnd amintiri despre
trauma mea.
Evit situaiile sau lucrurile
care-i aduc aminte de
trauma suferit.

tulburarea
obsesivo-
compulsiv
Gndurile sau comportamentele de la
care mi-e greu s m abin vor duce la
boli sau la rnirea mea sau a altcuiva;
Gndurile care m invadeaz sunt
absurde i nerealiste.
Se angajeaz n
comportamente compulsive
(de la care nu se pot abine)
care le diminueaz
anxietatea.
anxietatea
de separare
Dac cei apropiai mie nu sunt aproape
li se poate ntmpla ceva foarte ru.
Refuz s rmn singuri.

atacul de
panic
cu/fr
agorafobie
M fac de rs dac am un atac de
panic n public;
Dac am un atac de panic n acel loc
nu pot cere ajutor;
Dac am un atac de panic n acel loc,
nu voi putea iei la timp;
A putea face oricnd un atac de
panic;
Anxietate exagerat pe care o resimt va
duce la declanarea unei boli grave;
Dac sunt lsat singur mi s-ar putea
ntmpla ceva ru;
Inima mi bate aa de tare deoarece am
un atac de cord.
Evit situaiile sociale;
Evit situaiile sociale,
situaiile de performan,
locurile n care sunt muli
oameni;
Evit spaiile nchise,
strmte;
Evit situaiile sau lucrurile
care-i aduc aminte de
atacurile de panic;
Se angajeaz n
comportamente care le
diminueaz anxietatea;
Refuz s rmn singuri.
Tratamentul
Tehnici cognitiv-comportamentale pentru modificarea comportamentelor i cogniiilor
dezadaptative, inducerea relaxrii n toate tulburrile de anxietate;
n stresul posttraumatic (PTSD) i tulburarea obsesiv-compulsiv, se utilizeaz tehnici de
control al gndurilor intruzive;
n stresul posttraumatic, sunt utile tehnicile de modificare a cunotinelor din sistemul
mnezic implicit;
Terapia medicamentoas are efect rapid, dar NU se recomand n combinaie cu psihoterapia
(persoana va atribui remiterea simptomatologiei medicamentelor i nu dobndirii controlului
asupra acesteia).

Prezentai secvena mecanismelor etiopatogenetice pentru atacul de panic n
abordarea cognitiv-comportamental.

26
Prezentai secvena mecanismelor etiopatogenetice pentru fobia social n abordarea
cognitiv-comportamental.

Prezentai secvena mecanismelor etiopatogenetice pentru anxietatea generalizat n
abordarea cognitiv-comportamental.

Dai exemple de gnduri automate specifice urmtoarelor tulburri:
- fobie social;
- atac de panic.

1.2.3. TULBURRILE DE ADAPTARE (Prezentate sintetic conform DSM-IV/DSM IV-TR i
bibliografiei minimale pentru acest modul)
Prezentare general
- trstura caracteristic a tulburrilor de adaptate const n instalarea unor simptome
emoionale i comportamentale (reacii dezadaptative), de intensitate clinic, ca rspuns la
intervenia unor stresori psiho-sociali identificabili;
- simptomele apar n decurs de 3 luni de la intervenia stresorilor i dispar de la sine dup cel mult
6 luni de la ncetarea aciunii acestora; simptomele pot persista doar dac este vorba de stresori
cronici sau cu efecte de durat;
- stresorii pot aprea sub forma unui eveniment singular (ex., ncheierea unei relaii romantice)
sau sub forma unor probleme multiple (ex., dificulti financiare, probleme de cuplu etc.);
- tulburrile de adaptare apar sub diferite forme, n funcie de simptomele ce domin n tabloul
clinic:
- cu dispoziie depresiv;
- cu anxietate;
- mixte, cu dispoziie depresiv i anxietate;
- cu tulburri de comportament;
- cu tulburri emoionale (anxietate, depresie) i tulburri de comportament;
- nespecificate (acuze fizice, izolare social, dificulti colare etc.).
Epidemiologie
- apar foarte frecvent printre pacienii spitalizai pentru intervenii chirurgicale;
- apare de dou ori mai frecvent la femei;
- prevalena n populaia clinic este ntre 5%-20%;
- persoanele care provin din medii socio-economice defavorizate i sunt expuse la influena
multor stresori reprezint un grup de risc.
Etiologie
Stresul poate fi definit ca discrepana dintre solicitrile pecepute ale situaiei i capacitile
autopercepute de a rspunde la respectivii stresori (Lazarus, & Lazarus, 1994);
Conform lui R. Lazarus, n aprecierea fiecrei situaii intervin trei tipuri de evaluri:

1. Evaluare primar cuprinde prelucrri automate viznd interaciunea dintre stresor persoan,
rezultnd modificri cognitive, comportamentale i biologice. Ca i consecin a acestor
modificri, apare o trire subiectiv primar (situaia este etichetat ca fiind periculoas sau
nu).
27
2. Evaluare secundar vizeaz mecanismele de coping care pot fi mobilizate pentru a modifica
trirea subiectiv primar.
cognitive comporta
mentale
biologice
Confruntative
Evitative X (mecanismele
defensive)

3. Evaluare teriar vizeaz eficiena mecanismelor coping mobilizate pentru a modifica trirea
emoional.

Aadar, mecanismele de coping intervin nainte sau dup apariia tririi subiective, n cascad
(prelucrri succesive), ducnd la aproximarea treptat a tririi emoionale. Dei acest model a fost
propus de Lazarus pentru stres i emoii, este aplicabil i tulburrilor de adaptare.
n cazul tulburrilor de adaptare, reacia persoanei este mai intens dect n mod normal,
deoarece la nivelul individului exist factori de vulnerabilitate cum ar fi:
Factori biologici genetici (SNV reactiv) sau dobndii (arousal cronic transferabil n diferite
situaii);
Factori psiho-sociali credine iraionale i stil atribuional, autoeficacitatea, optimismul,
pattern de cogniii dezadaptative, suportul social, stima de sine, mecanisme de coping
dezadaptative dobndite n copilrie.

Diagnostic DSM IV
Tipul
tulburrii
Tulburri
de adaptare
A. apariia de simptome emoionale i comportamentale ca rspuns la intervenia
unor stresori identificabili i care se instaleaz n cel mult trei luni de la
apariia acestora;
B. simptomele sunt de intensitate clinic, exprimat ca:
(1) intensitatea distresului experieniat depete reacia normal la
respectivul stresor;
(2) are un impact negativ semnificativ asupra vieii persoanei, afectndu-i
capacitatea de funcionare social sau ocupaional (de ex. academic);
C. tulburarea nu satisface criteriile pentru o alt afeciune de pe axa I i nu
reprezint o exacerbare a unei tulburri anterioare de pe axele I sau II;
D. simptomele nu reprezint reacie de doliu;
E. o dat ce aciunea stresorilor s-a ncheiat, simptomele persist cel mult 6 luni.

Tulburrile de adaptare reprezint o categorie rezidual, care cuprinde rspunsuri de intensitate
clinic la intervenia unui stresor identificabil, care nu satisfac criteriile pentru o alt tulburare de pe
axa I.

Tulburarea cu care
diferenial
28
i stresul acut
posttraumatic
Intervenia unor stresori extremi i a unei constelaii simptomatologice
specifice (PTSD, stres acut) versus intervenia unor stresori de orice
intensitate, implicnd o varietate mare de simptome.
Reacia de doliu
Reacie normal la pierderea unei persoane apropiate (reacia de doliu)
versus reacie disproporionat sau mult prelungit la pierderea unei
persoane apropiate (tulburare de adaptare).
Tulburri
nespecificate
(anxietate, depresie
etc.)
Reacii atipice sau de intensitate redus la intervenia unui stresor
identificabil (tulburri de adaptare) versus reacii atipice sau de
intensitare redus (alte tulburri nespecificate).
Factori psihologici
care exacerbeaz o
condiie medical
general
Diferii factori psihologici exacerbeaz o condiie medical general,
complic tratamentul acesteia sau cresc riscul apariiei bolii (factori
psihologici care exacerbeaz o condiie medical general) versus
apariia simptomelor psihologice ca rspuns la stresul implicat de
diagnosticarea unei condiii medicale generale (tulburri de adaptare).
Reacii
nonpatologice la
stres
Nu duc la distres excesiv i nu cauzeaz disfuncii majore de ordin social
sau ocupaional.

Tratamentul
Tehnici cognitiv-comportamentale de control al stresului i consecinelor acestuia.

Prezentai succesiunea i scopul evalurilor n cadrul modelului stresului al lui
Lazarus.

1.2.4. TULBURRILE FACTICE (Prezentate sintetic conform DSM-IV/DSM IV-TR i
Prezentare general

- Tulburrile factice se refer la acele simptome somatice sau psihologice produse sau inventate
intenionat de individ, cu scopul de a-i asuma rolul de bolnav;
- Producerea artificial a simptomatologiei constituie un act compulsiv; simptomele sunt produse
contient i intenionat, dar scap controlului voluntar;
- Diferena dintre tulburrile factice i simulate const n scopul urmrit de persoan (un
beneficiu extern identificabil n cazul simulrii, n cazul persoanelor cu tulburri factice
motivaia o reprezint nevoia psihologic de a-i asuma rolul de bolnav, n absena
determinanilor externi ai acestui comportament);
- n anumite condiii (ex., lagre de concentrare) simularea constituie un comportament adaptativ,
n timp ce diagnosticul de tulburri factice presupune ntotdeauna o form de psihopatologie.

n funcie de simptomatologie, exist mai multe subtipuri de tulburri factice:
(1) Tulburri factice cu simptome i semne predominant somatice
- tabloul clinic este dominat de semne i simptome ce sugereaz prezena unei boli somatice;
- simptomele pot fi produse (ex., autoinfectare) sau inventate;
- ntreaga via a individului este dedicat ncercrii de a se interna ntr-un spital (Sindromul
Munchausen):
29
- tabloul clinic cuprinde: durere sever, greuri, vrsturi, ameeal, febr de origine
nedeterminat, lein, abcese i iritaii, sngerri datorate ingestiei de substane
anticoagulante;
- toate organele corpului constituie inte posibile n generarea simptomatologiei, n funcie de
cunotinele medicale i imaginaia pacientului.
- pacienii i prezint istoricul bolii ntr-o manier coerent, cu implicare afectiv, dar cnd li se
cer detalii devin foarte vagi. n seciile unde sunt internai creeaz haos, solicitnd atenie din
partea personalului medical, n prezena cruia simptomatologia se amplific. Dup
comunicarea faptului c nu au nici o boal, vor apela la ali medici pentru asisten;
- ca i elemente asociate, prezint probleme legate de consumul de substane;
- prezint frecvent complicaii date de interveniile chirurgicale repetate i de efectele secundare
ale medicaiei prescrise.
(2) Tulburri factice cu simptome i semne predominant psihologice
- tabloul clinic cuprinde n special semne i simptome care sugereaz prezena unei tulburri
psihice;
- ca i indici ai tulburrii sunt: patternul simptomatologic variat i atipic, ce nu corespunde
sindroamelor cunoscute, cursul bolii i rspunsul la tratament extrem de neobinuite, o
exacerbare a simptomatologiei n prezena personalului medical i susceptibilitate crescut la
sugestiile medicului (pacientul ncorporeaz uor datele oferite de acesta);
- tabloul clinic prezentat se potrivete mai mult concepiei pe care pacientul o are despre boal i
nu simptomatologiei specifice;
- acuzele cele mai frecvente sunt: depresie i ideaie suicidar ulterior decesului partenerului de
via (decesul acestuia nefiind confirmat de alte surse), amnezii, halucinaii, delir, simptome
disociative;
- ca i elemente asociate prezint tulburri asociate consumului de substane i tulburri de
personalitate.
(3) Tulburri factice cu simptomatologie mixt, somatic i psihologic
- tabloul clinic cuprinde semne i simptome somatice i psihologice, produse intenionat.
Etiologie
Nu se cunosc clar mecanismele etiopatogenetice implicate. Ca i factori de risc amintim:
internri repetate pe perioada copilriei datorit unor boli reale, abuzul sexual din partea
personalului medical, resentimentele fa de profesia medical datorit unor tratamente inadecvate.
Adesea persoanele afectate au profesiuni paramedicale de nivel mediu.

Diagnostic DSM IV
Tipul
tulburrii
Tulburrile
factice
A. Producerea sau inventarea intenionat a unor simptome somatice sau
psihologice;
B. Motivaia comportamentului este asumarea rolului de bolnav;
C. Nu exist beneficii externe pentru comportament (ctiguri economice,
evitarea responsabilitii legale, etc.).
Tulburarea cu care
diferenial
Tulburri somatice
sau mentale
- exist posibilitatea, ca o tulburare somatic sau mental s fie de fapt o
tulburare factic, dac se constat prezena unora dintre urmtoarele
30
(tulburri psihotice,
cognitive, reactive
de scurt durat)
reale
aspecte:
- tabloul clinic prezent este atipic, neconform cu simptomatologia
afeciunii respective;
- simptomele sau comportamentele se manifest doar cnd pacientul este
observat de ceilali;
- apare noncomplian la tratament i conduit agresiv n salon;
- pacientul posed cunotine extensive despre terminologia medical i
rutinele spitaliceti;
- utilizarea fr reet a diferitelor substane i medicamente;
- prezena urmelor unor intervenii medicale repetate;
- puini vizitatori pe perioada spitalizrii;
- cursul afeciunii este fluctuant, cu apariia rapid a unor complicaii
dac examinrile iniiale nu indic prezena unei boli.
Tulburri
somatoforme
- existena unor acuze somatice care nu pot fi atribuite n totalitate unei
condiii medicale generale produse intenionat (tulburare factic) versus
produse neintenionat (tulburri somatoforme).
Simulare
- motivaia din spatele producerii simptomelor este un beneficiu extern,
simptomele fiind suspendate cnd nu mai sunt utile persoanei (simulare)
versus producerea simptomelor din nevoia de a-i asuma rolul de bolnav,
acesta fiind un act compulsiv, incontrolabil (tulburri factice).
Tratamentul
- Nu exist nc tehnici eficiente de intervenie psihoterapeutic; asistena psihologic vizeaz
mai ales personalul medical i grupul primar al bolnavului, care sunt inclui n programe
educaionale cu referire la boal pentru o relaionare mai eficient cu bolnavul;
- Personalul medical este educat s adopte o atitudine neutr fa de aceti pacieni;
- Un impact pozitiv au relaia terapeutic (caracterizat prin empatie, acceptare necondiionat,
congruen) i conceptualizarea oferit (se evit acuzele de simulare).

1.2.5. TULBURRI DISOCIATIVE (Prezentate sintetic conform DSM-IV/DSM IV-TR i
Prezentare general
Trstura central const n destructurarea funciilor integrate: contiin, memorie, identitate,
percepia mediului nconjurtor. Destructurarea poate surveni brusc sau insidios i poate fi
temporar sau cronic.
Disociere versus represie
Represia se refer la procesul de blocare a unor coninuturi informaionale, care nu intr n
cmpul contiinei i sunt legate prin cathesis de o pulsiune sexual sau agresiv.
Disocierea - este un mecanism de coping ce const n fragmentarea cunotinelor referitoare la sine
i modificri n modul de autopercepere; anumite coninuturi informaionale sunt separate i
meninute la o parte de celelalte; scoaterea unui coninut informaional din contiin survine cnd
acesta este legat de un coninut afectiv negativ.

n timp ce represia produce o separare pe
vertical, disocierea duce la o
separare pe orizontal (vezi figura nr.1).

Figura nr.1
31

Din aceast categorie fac parte cinci tulburri:
1. Amnezia disociativ are ca i caracteristic principal incapacitatea individului de a-i aminti
unele informaii cu relevan personal, de regul de natur traumatic sau stresant i care nu
se datoreaz unei tulburri organice sau uitrii naturale;
2. Fuga disociativ - se manifest prin deplasarea de la domiciliu sau locul de munc, cu asumarea
unei noi identiti i confuzie vis a vis de identitatea anterioar;
3. Tulburare de identitate disociativ (anterior cunoscut sub denumirea de MPD) se
caracterizeaz prin prezena uneia sau mai multor identiti diferite sau personaliti (patternuri
de rspunsuri stabile ce apar n contexte diferite) ce controleaz comportamentul individului,
dublat de incapacitatea de a-i aminti informaii cu relevan personal; uneori personalitile
sunt total distincte, domin comportamentul i sunt amnezice fa de prezena celorlalte; alteori
o personalitate domin, dar contientizeaz prezena celorlalte i comunic cu acestea. Trecerea
de la o personalitate la alta este nsoit de amnezie (accepiunea clasic) i survine brusc, ntr-
un interval de secunde. Personalitile pot fi extrem de diferite, deosebindu-se prin
caracteristicile psihologice, patternul cerebral, rspuns la testele de personalitate i inteligen i
chiar aspecte neurofiziologice.
4. Tulburare de depersonalizare are ca i trstur de baz sentimentul detarii de propriul corp
sau minte, cu pstrarea contactului cu realitatea; apare sentimentul observrii din exterior a
propriei persoane i procese mentale.
5. Tulburare disociativ nespecificat este o categorie ce include tulburri caracterizate prin
simptome disociative, care nu satisfac criteriile necesare pentru diagnosticarea uneia dintre
tulburrile anterioare; este o categorie utilizat pentru a cuprinde: elemente legate de
derealizare, n lipsa depersonalizrii, strile comatoase neasociate cu o condiie medical
general, strile disociative care apar la subiecii supui unor proceduri de persuasiune,
sindromul Ganser (are ca i caracteristic rspunsul alturi) atunci cnd nu apare asocierea cu
fuga sau amnezia disociativ, transa disociativ (specific diferitelor culturi i religii).
! nu se consider patologice manifestrile care apar n cadrul practicilor religioase sau a unor
activiti culturale, care fac parte din obiceiurile anumitor comuniti, cu excepia situaiilor ce
implic distres i dizabilitate.
Factori predispozani
- Situaii extrem de stresante, evenimente traumatice, abuzuri fizice i sexuale, consumul de
alcool.
AMNEZIA DISOCIATIV
Mecanisme etiologice
Sunt de ordin psihologic, persoana ncearcnd s scoat din contiin informaii cu ncrctur
afectiv negativ puternic.
Tipul
tulburrii
Amnezia
disociativ
A. apariia unui sau mai multor episoade n care persoana nu-i poate aminti
informaii cu relevan personal, de regul de natur stresant sau
traumatic, i care nu se datoreaz uitrii naturale;
B. tulburarea nu se datoreaz unei afeciuni neurologice sau consumului de
substane;
C. simtomele cauzeaz distres i /sau dizabilitate.

32
Amnezia disociativ
Tulburarea cu care
diferenial
Delirium i demen
- n delirium i demen, tulburrile de memorie apar ntr-un context
mai larg de deficite cognitive, de limbaj, afective, atenionale,
perceptuale i comportamentale.
Crizele epileptice
- n crizele epileptice, tulburarea de memorie are un debut brusc i este
nsoit de simptome motorii i traseu EEG atipic.
Tulburare amnezic
datorat consumului
de substane,
leziunilor cerebrale
sau unei condiii
medicale generale
- elementul de difereniere const n legtura etiologic direct dintre
simptomele de amnezie i consumul de substane sau problemele de
ordin somatic;
- amnezia este, n principal, anterograd, cu pstrarea capacitii de a
achiziiona informaii noi (tulburare amnezic) versus amnezie, n
principal, retrograd (leziuni cerebrale) i tulburri de achiziie a
informaiei noi (intoxicaie cu substane).
Fuga disociativ sau
tulburarea de
identitate disociativ
- dac amnezia disociativ apare exclusiv n cursul acestor tulburri,
nu se mai pune un diagnostic adiional de tulburare amnezic.
Tulburarea de
depersonalizare
- dac simptomele de depersonalizare apar exclusiv pe perioada
amneziei disociative nu se mai pune diagnosticul de tulburare de
depersonalizare.
Stresul acut
posttraumatic,
tulburrii de
somatizare sau
PTSD
- dac simptomele de amnezie apar exclusiv n cursul PTSD, tulburrii
de somatizare sau stresului acut traumatic, nu se mai pune
diagnosticul de tulburare amnezic.
Simulare
- de regul, persoanele cu amnezie disociativ au scoruri mari la testele
de hipnotizabilitate i capacitate disociativ; indivizii simulani
prezint o simptomatologie florid i urmresc un beneficiu extern.
Declinul cognitiv
datorat vrstei
naintate sau forme
nonpatologice de
amnezie
- elementul principal de difereniere l reprezint nivelul distresului i
dizabilitii implicate;
- exist i forme nonpatologice de amnezie infantil, posthipnotic,
pentru evenimentele din vis sau uitare natural.
FUGA DISOCIATIV

- se refer la motivaia de a scpa de evenimente dureroase din punct de vedere emoional.
Tipul
tulburrii
Fuga
disociativ
A. deplasarea de la domiciliu sau locul de munc, asociat cu incapacitatea de a-i
aminti trecutul;
B. asumarea unei noi identiti (parial sau total) i confuzie vis a vis de identitatea
adevrat;
C. tulburarea nu se datoreaz consumului de substane sau unei afeciuni medicale
generale (ex., epilepsie de lob temporal);
D. simptomele cauzeaz distres i / sau dizabilitate.
33

Fuga disociativ
Tulburarea cu care
diferenial
Crize de epilepsie
- deplasare de acas cu pierderi de memorie (fug disociativ) versus
deplasare sau comportamente lipsite de scop nsoite de tulburri
motorii, stereotipii, tulburri perceptive, traseu EEG atipic (fuga
epileptic).
Episoade maniacale
- deplasare de acas cu scop bine definit, manifestri de grandoare ce
atrag atenia celor din jur, fr asumarea unei noi identiti (episoade
maniacale) versus deplasare de acas aparent lipsit de scop, cu
asumarea unei noi identiti (fuga disociativ).
Schizofrenie
- n fuga disociativ nu apar simptome negative sau delir;
- n schizofrenie, dificultile de redare a evenimentelor de pe
parcursul deplasrii se pot datora nu amneziei ci vorbirii
dezorganizate.
Simulare
- de regul, persoanele cu fug disociativ au scoruri mari la testele de
hipnotizabilitate i capacitate disociativ; indivizii simulani prezint
simptome disociative chiar n timpul interviurilor sub hipnoz i
urmresc un beneficiu extern.
Amnezia psihogen - n acest caz, persoana nu-i asum o nou identitate.

TULBURAREA DE IDENTITATE DISOCIATIV

Ca i factori etiologici se pot aminti: evenimentele traumatice survenite mai ales n copilrie,
lipsa unui suport adecvat din partea celorlali, nvarea vicariant.

Tipul
tulburrii
Tulburare
de identitate
disociativ
A. prezena a dou sau mai multe personaliti (fiecare cu patternul su stabil de
percepie, modalitate de relaionare, raportare la mediul nconjurtor i la
sine);
B. cel puin dou dintre aceste personaliti preiau recurent controlul asupra
comportamentului individului;
C. incapacitatea de a-i aminti informaii cu relevan personal, prea vast
pentru a putea fi explicat prin uitare natural;
D. tulburarea nu se datoreaz consumului de substane sau unei condiii medicale
generale.

Tulburare de identitate disociativ
Tulburarea cu care se face
diagnosticul diferenial
Abuzul de substane i - diferenierea se face, n principal, n funcie de asocierea
34
simptome disociative
datorate unei afeciuni
somatice
etiologic dintre simptomele specifice i consumul de substane,
respectiv prezena unei afeciuni somatice.
Simptome disociative
datorare episoadelor de
criz (epileptice)
- aceste dou tulburri pot aprea n comorbiditate; episoadele
epileptice sunt scurte (30 sec.- 5min.) i nu implic structurile de
identitate i comportament stabile specifice tulburrii de
identitate disociativ.
Amnezie disociativ, fug
disociativ, tulburare de
depersonalitare, tulburare
disociativ nespecificat
- tulburarea de identitate disociativ implic simptome specifice
acestor afeciuni (ex., deplasare de la domiciliu, depersonalizare,
amnezie, trans de posesiune) i constituie diagnostic primar n
raport cu acestea.
Schizofrenia i alte tulburri
psihotice
- halucinaii auditive, delir (tulburri psihotice) versus
comunicare ntre personaliti diferite (tulburare de identitate
disociativ)
Tulburare bipolar cu
elemente psihotice
- fluctuaii de dispoziie ciclice, cu schimbri brute ntre stri
(tulburare bipolar) versus schimbarea personalitilor (tulburare
de identitate disociativ)
Simulare i tulburri factice
- diferenierea se face n funcie de obiectivul urmrit beneficiu
extern (simulare) i asumarea rolului de bolnav (tulburri factice).
TULBURAREA DE DEPERSONALIZARE

Tipul
tulburrii
Tulburare de
depersonaliz
are
A. episoade n care apare sentimentul detarii de propria persoan, ca i cum
subiectul ar fi un observator extern al corpului su i proceselor sale mentale;
B. pe perioada experienei de depersonalizare se menine contactul cu realitatea
extern;
C. depersonalizarea produce distres de intensitate clinic sau /i dizabilitate;
D. depersonalizarea nu se datoreaz consumului de substane sau unei condiii
medicale generale (ex., epilepsie de lob temporal).

Tulburare de depersonalizare
Tulburarea cu care
diferenial
Abuzul de substane
i simptome de
depersonalizare
datorate unei
condiii medicale
generale
- diferenierea se face pe baza asocierii etiologice dintre simptomele de
depersonalizare i consumul de substane, respectiv prezena unei
afeciuni somatice;
- uneori, consumul de substane poate intensifica manifestrile
disociative prezente anterior; n acest caz, se ia n considerare istoricul
longitudinal al simptomelor de depersonalizare i abuzului de substane.
Atacul de panic,
fobia social, fobiile
specifice, stresul
acut i PTSD
- cnd simptomele de depersonalizare survin exclusiv pe perioada
manifestrii uneia dintre aceste tulburri, nu se mai pune un diagnostic
suplimentar de tulburare de depersonalizare.
35
Schizofrenia
- contactul cu realitatea se menine nealterat (tulburare de
depersonalizare) versus contactul cu realitatea este afectat (schizofrenie).
Depresia
- prezena aplatizrii afective (depresie) versus aplatizare afectiv care
apare i cnd persoana nu este deprimat - asociat cu detaare de
propria persoan (tulburare de depersonalizare).
Tratamentul
- Este n primul rnd psihoterapeutic, cu utilizarea medicaiei ca i element adjuvant.
Se folosesc:
tehnici dinamic-psihanalitice viznd integrarea aspectelor contiente i a celor incontiente;
hipnoterapia considerat tratament de elecie vizeaz utilizarea sugestiilor pentru
reducerea disocieri.

1.2.10.TULBURRI DE PERSONALITATE (Prezentate sintetic conform DSM-IV/DSM IV-
TR i bibliografiei minimale pentru acest modul)

Tulburarea de personalitate se definete ca fiind un pattern stabil de triri afective i
comportamente, ce deviaz semnificativ de la standardul culturii de apartenen a respectivului
individ, este generalizat i inflexibil, are debutul n adolescen sau prima parte a vieii adulte, este
stabil n timp i genereaz distres sau dizabilitate. Tulburrile de personalitate sunt abordate sub
aspectul modelului trsturilor, vzute ca fiind relativ stabile transsituaional. Tulburrile de
personalitate apar atunci cnd trsturile de personalitate devin foarte inflexibile, dezadaptative i
genereaz dizabilitate i distres. Aceste tulburri pot fi egodistonice (persoana triete o stare de
distres) sau egosintonice (nu apare distresul legat de boal); de reinut c, n primul caz trirea
afectiv negativ apare legat de prezena bolii i reaciile celorlali la aceasta, n timp ce n cel de-
al doilea caz, individul nu accept c are o tulburare de personalitate, dar poate tri stri de distres
datorit faptului c cei din jur nu-l accept aa cum este;
Tulburrile de personalitate sunt grupate pe baza similitudinilor descriptive:
Grupa A include tulburrile de personalitate de tip paranoid, schizoid i schizotipal. Trstura
comun a acestora este excentricitatea.
Grupa B include tulburrile de personalitate de tip antisocial, borderline, histrionic i narcisist.
Trsturile comune ale acestora sunt teatralitatea, emotivitatea, extravagana.
Grupa C include tulburrile de personalitate de tip evitant, dependent, obsesiv-compulsiv.
Trsturile comune ale acestora sunt anxietatea, teama.
Tulburrile de personalitate nespecificate anterior reprezint o categorie utilizat n dou situaii:
(a) simptomele indic o tulburare de personalitate, cu trsturi aparinnd mai multor
tulburri din aceast grup diagnostic, ns nu sunt ndeplinite criteriile pentru a
diagnostica o anumit tulburare de personalitate;
(b) simptomele indic o tulburare de personalitate, dar trsturile sugereaz o tulburare
neinclus n categorizarea DSM IV ( ex., personalitate pasiv-agresiv).

TULBURAREA DE PERSONALITATE DE TIP PARANOID

Epidemiologie
- n populaia general, prevalena este de 0,5% -2,5%;
- n populaia clinic (pacieni internai pe secii de psihiatrie), prevalena este de 10% - 30%;
- Se constat o prevalen crescut n cazul rudelor persoanelor cu schizofrenie cronic i
tulburare delirant de tip persecutor.
36
Trstura
caracteristic
Nencrederea i
suspiciunea fa
de ceilali i
motivele lor;
debuteaz la
nceputul
perioadei adulte
i se manifest
ntr-o varietate
de contexte.
A nencredere i suspiciune fa de ceilali i motivele lor se manifest n
patru sau mai multe dintre urmtoarele modaliti:
(a) suspiciuni nentemeiate c ceilali l exploateaz, l rnesc sau neal;
(b) nencredere n loialitatea prietenilor i asociailor;
(c) ezit s se destinuie celorlali de teama (nejustificat) ca acetia s nu
utilizeze informaiile mpotriva lui;
(d) consider c n spatele unor remarci sau evenimente neutre se ascunde
ameninri la adresa sa;
(e) ranchiunos; nu uit insultele, injuriile;
(f) simte, fr motiv ntemeiat, c i sunt puse la ndoial reputaia i
caracterul i reacioneaz agresiv;
(g) are mereu suspiciuni nentemeiate legate de fidelitatea partenerului de
via.

TULBURAREA DE PERSONALITATE DE TIP SCHIZOID

Epidemiologie
- Apare foarte rar n populaia clinic spitalizat;
- Apare mai frecvent la rudele pacienilor cu schizofrenie sau tulburare de personalitate de tip
schizotipal.
Trstura
caracteristic
Detaarea de
relaiile sociale
i expresivitate
emoional
redus n situaii
interpersonale;
debuteaz la
nceputul
perioadei adulte
i se manifest
ntr-o varietate
de contexte.
A- detaarea i expresivitatea emoional redus se manifest n patru sau
mai multe dintre urmtoarele modaliti:
(a) nu-i dorete i nici nu agreeaz relaiile apropiate, inclusiv cele de
familie;
(b) aproape ntotdeauna prefer activiti solitare;
(c) nu este interesat de relaiile sexuale cu o alt persoan;
(d) nu prea are activiti preferate;
(e) nu are prieteni apropiai n afara rudelor de gradul I;
(f) pare indiferent la laudele i criticele celorlali;
(g) este detaat, rece, lipsit de emoii.

TULBURAREA DE PERSONALITATE DE TIP SCHIZOTIPAL

Epidemiologie
- n populaia general, prevalena este de aproximativ 3%;
- Apare mai frecvent la rudele de gradul I ai pacienilor cu schizofrenie;
- Rudele de gradul I ai pacienilor cu tulburare de personalitate de tip schizotipal sunt mai
predispuse la schizofrenie i alte tulburri psihotice.
Trstura
caracteristic
Deficite sociale Deficitele i particularitile cognitive, perceptuale i de comportament se
37
i interpersonale,
disconfort i
capacitate redus
de a stabili relaii
apropiate,
distorsiuni
cognitive i
perceptuale,
excentriciti
comportamentale
; debuteaz la
nceputul
perioadei adulte
i se manifest
ntr-o varietate
de contexte.
manifest n cinci sau mai multe dintre urmtoarele modaliti:
(a) idei de referin (diferite evenimente au un sens special pentru el);
(b) credine ciudate i gndire magic (depind normele culturii de
apartenen);
(c) experiene perceptive neobinuite, iluzii corporale;
(d) gndire i vorbire ciudate;
(e) idei paranoide, suspiciune;
(f) afectivitate limitat, neadecvat;
(g) comportament i inut ciudat, excentric, particular;
(h) lipsa prietenilor n afara rudelor apropiate;
(i) anxietate social excesiv, ce nu scade o dat cu familiarizarea, asociat
mai degrab cu temeri paranoide dect autoevaluri negative.

TULBURAREA DE PERSONALITATE DE TIP ANTISOCIAL

Epidemiologie
- n populaia general, prevalena este de 3% pentru brbai i 1 % pentru femei;
- n populaia clinic spitalizat, prevalena variaz ntre 3%-30%, n funcie de caracteristicile
populaiei, atingnd chiar valori mai mari n grupurile tratate pentru abuz de substane sau
grupurile de infractori.
Trstura
caracteristic
Desconsiderarea
i nclcarea
drepturilor
celorlali;
debuteaz n
adolescen (15
ani) i se
manifest ntr-o
varietate de
contexte.
Desconsiderarea i nclcarea drepturilor celorlali se manifest n trei sau
mai multe dintre urmtoarele modaliti:
(a) neconformarea la norme sociale, dezinteresul pentru respectarea legilor
(b) tendina de a-i nela, mini i pcli pe ceilali pentru profit personal
sau plcere
(c) impulsivitate sau incapacitate de planificare
(d) iritabilitate i agresivitate, indicate de agresiuni i confruntri fizice
frecvente
(e) nepsare i indiferen pentru sigurana proprie i a celor din jur
(f) iresponsabilitate manifestat prin eecul implicrii n munc i onorarea
obligaiilor financiare
(g) lipsa remucrii fa de rnirea, bruscarea sau deposedarea celuilalt
manifestat prin indiferen sau raionalizri

TULBURAREA DE PERSONALITATE DE TIP BORDERLINE

Epidemiologie
- n populaia general, prevalena este de 2% (de dou ori mai frecvent la femei);
- n populaia clinic spitalizat, ratele de prevalen merg pn la 20%;
- n cazul populaiei clinice cu tulburri de personalitate, prevalena este de 30%-60%;
- Tulburarea de personalitate de tip borderline este de 5 ori mai frecvent la rudele pacienilor
care au aceast afeciune;
- Personalitatea borderline este un teren propice pentru apariia schizofreniei;
38
- Exist i un risc familial mrit pentru tulburarea de personalitate de tip antisocial, tulburri
afective i tulburri legate de abuzul de substane.
Trstura
caracteristic
Instabilitate n
relaiile
interpersonale,
imagine de sine,
afectivitate i
impulsivitate
accentuat;
debuteaz la
nceputul vrstei
adulte i se
manifest ntr-o
varietate de
contexte.
Instabilitatea i impulsivitatea se manifest n cinci sau mai multe dintre
urmtoarele modaliti:
(a) eforturi disperate de a evita abandonul real sau imaginar;
(b) relaii interpersonale instabile i intense, alternnd ntre idealizare i
depreciere;
(c) tulburri de identitate; imagine de sine i sentiment de sine instabile;
(d) impulsivitate n cel puin dou domenii cu potenial autodistructiv (ex.,
comportament sexual, consum de substane, alimentare compulsiv etc.);
(e) comportament suicidal recurent, gesturi, ameninri, automutilare;
(f) instabilitate afectiv datorat unei reactiviti accentuate (schimbri
frecvente n dispoziie);
(g) sentiment cronic de gol sufletesc;
(h) izbucniri de furie intense i inadecvate sau dificulti de a-i controla
furia;
(i) ideaie paranoid tranzitorie, asociat cu stresul sau simptome disociative
severe

TULBURAREA DE PERSONALITATE DE TIP HISTRIONIC

Epidemiologie
- n populaia general, prevalena este de 2%-3%;
- n populaia clinic spitalizat, prevalena este de 10%-15%.
Trstura
caracteristic
Afectivitate
excesiv i
comportamente
de atragere a
ateniei
celorlali;
debuteaz la
nceputul vrstei
adulte i se
manifest ntr-o
varietate de
contexte.
Afectivitatea excesiv i nevoia de atenie se manifest n cinci sau mai
multe dintre urmtoarele modaliti:
(a) se simte inconfortabil n situaii n care nu e centrul ateniei;
(b) interaciunea cu ceilali este caracterizat prin comportament inadecvat,
provocator, cu accentuate tente sexuale;
(c) expresivitatea emoional este superficial i fluctueaz rapid;
(d) utilizeaz frecvent imaginea fizic pentru a atrage atenia celorlali;
(e) vorbirea are tente dramatice i este srac n detalii;
(f) manifestri de teatralitate i expresivitate emoional exagerat ;
(g) sugestibilitate accentuat;
(h) percepe relaiile ca fiind mai intime dect sunt n realitate.
TULBURAREA DE PERSONALITATE DE TIP NARCISIST

Epidemiologie
- n populaia clinic, prevalena este de 2%-16%;
- Dintre persoanele diagnosticate cu aceast tulburare, 50%-75% sunt brbai;
- Se asociaz uneori cu tulburarea de personalitate de tip histrionic;
- Prevalena a nregistrat o tendin de cretere n ultimii ani.
Trstura Diagnostic DSM IV - Criterii diagnostice
39
caracteristic
Nevoia de a fi
admirat i lipsa
de empatie;
debuteaz la
nceputul vrstei
adulte i se
manifest ntr-o
varietate de
contexte.
Nevoia de a fi admirat i lipsa empatiei se menifest n cinci sau mai multe
dintre urmtoarele modaliti:
(a) un sentiment exagerat al propriei importane;
(b) ntreine fantezii de succes nelimitat, putere, geniu, frumusee sau iubire
ideal;
(c) crede c este unic i special i trebuie s interacioneze doar cu alte
persoane sau instituii puternice i deosebite;
(d) pretinde admiraie excesiv;
(e) consider c i se cuvine totul
(f) n relaiile interpersonale i exploateaz pe ceilali pentru a-i atinge
scopurile;
(g) lipsit de empatie; nu sesizeaz i nu recunoate sentimentele i nevoile
celor din jur;
(h) este invidios pe ceilali i crede c i ceilali l invidiaz;
(i) adopt o atitudine i un comportament arogant i condescendent.
TULBURAREA DE PERSONALITATE DE TIP EVITANT

Epidemiologie
- n populaia general, prevalena este de 0,5%-1%;
- Apare la 10% dintre pacienii cu tulburri psihice tratai ambulatoriu;
- Apare cu aceeai frecven la brbai i femei.
Trstura
caracteristic
Inhibiie social,
sentiment de
inadecvare,
hipersensibilitate
la evaluri
negative;
debuteaz la
nceputul vrstei
adulte i se
manifest ntr-o
varietate de
contexte.
Inhibiia social, sentimentul de inadecvare i hipersensibilitatea la evaluri
negative se manifest n patru sau mai multe dintre urmtoarele modaliti:
(a) evit profesiile ce presupun contacte interpersonale frecvente, de teama
criticilor, a dezaprobrii sau respingerii;
(b) nu se implic n relaii dac nu are sigurana c cellalt l place;
(c) este reinut n relaiile intime de teama de a nu fi ridiculizat;
(d) l ngrijoreaz ideea de a fi criticat sau respins n situaiile sociale;
(e) este inhibat n situaii interpersonale noi, din cauza sentimentelor de
inadecvare;
(f) se vede pe sine ca fiind incapabil s se descurce n relaii sociale, neatractiv
i inferior celorlali;
(g) este extrem de precaut cnd trebuie s-i asume riscuri personale sau s se
implice n activiti noi de teama de a nu se face de rs.
TULBURAREA DE PERSONALITATE DE TIP DEPENDENT

Epidemiologie
- n populaia general, prevalena este de 2,5 %;
- Apare mai frecvent la femei;
- Este una dintre cele mai frecvente tulburri de personalitate ntlnite la populaia clinic
spitalizat;
- Apare frecvent asociat cu tulburarea de personalitate de tip evitant.
Trstura
caracteristic
Nevoia excesiv
de protecie ce
Nevoia de protecie, comportamentul submisiv i teama de abandon se
manifest n cinci sau mai multe dintre urmtoarele modaliti:
40
duce la
comportamente
submisive,
dependente i
team de
abandon;
debuteaz la
nceputul vrstei
adulte i se
manifest ntr-o
varietate de
contexte.
(a) ntmpin dificulti n luarea deciziilor curente n lipsa sfaturilor i
susinerii celorlali;
(b) are nevoie ca ceilali s-i asume responsabilitatea pentru aspectele
importante ale vieii sale;
(c) i este greu s-i exprime dezacordul n relaie cu ceilali, de teama
pierderii susinerii;
(d) i este greu s iniieze proiecte sau s fac lucruri de unul singur
(autoeficien sczut);
(e) ar face aproape orice pentru a-i asigura susinerea i protecia celorlali,
mergnd pn la a se oferi voluntar s fac lucruri neplcute;
(f) de team c nu va fi n stare s se descurce se simte inconfortabil i
neajutorat cnd este singur;
(g) cnd o relaie apropiat se destram, caut imediat o alta n care s
gseasc protecie i susinere;
(h) este excesiv de ngrijorat vis a vis de posibilitatea de a fi lsat s se
descurce singur.
TULBURAREA DE PERSONALITATE DE TIP OBSESIV-COMPULSIV

Epidemiologie
- n populaia clinic, prevalena este de 3%-10%;
- Apare de dou ori mai frecvent la brbai;
- Este o tulburare diferit de tulburarea obsesiv-compulsiv din cadrul tulburrilor anxioase.
Trstura
caracteristic
Preocuparea
legat de ordine,
perfecionism,
control mental i
interpersonal, n
dauna
flexibilitii,
deschiderii,
eficienei;
debuteaz la
nceputul vrstei
adulte i se
manifest ntr-o
varietate de
contexte.
Preocuparea legat de ordine, perfecionism, control mental i interpersonal
se manifest n patru sau mai multe dintre urmtoarele modaliti:
(a) preocupare pentru detalii, reguli, liste, ordine, organizare, nct scopul
principal al activitii se pierde;
(b) manifest un perfecionism care interfereaz cu realizarea unei sarcini;
(c) este excesiv de dedicat muncii i productivitii, pn la eliminarea
activitilor de recreaie i a relaiilor de prietenie
(d) este rigid i excesiv de contiincios n probleme de moralitate, etic sau
valori;
(e) nu poate arunca obiectele vechi, chiar dac nu au nici o valoare
sentimental;
(f) ezit s delege responsabiliti sau s lucreze cu alte persoane, dac
acestea nu respect strict standardelor sale;
(g) este zgrcit cu sine i ceilali; banii sunt adunai pentru zile negre;
(h) este rigid i ncpnat.
TULBURAREA DE PERSONALITATE FR ALT SPECIFICAIE (FAS)

41
- Este o categorie utilizat pentru tulburri de personalitate care nu corespund criteriilor
tulburrilor prezentate anterior; fie tabloul clinic prezint trsturi mixte (din diferite
tulburri de personalitate), fie corespunde unei tulburri de personalitate neincluse n aceast
clasificare: tulburare de personalitate depresiv sau pasiv-agresiv.
- Pasiv-agresiv fondul este agresiv (atitudine agresiv fa de solicitrile sociale i
profesionale), dar manifestarea este de rezisten pasiv.
- Depresiv caracterizat prin pesimism, stim de sine sczut, nefericire, nemulumire,
deprimare, sentimente de inutilitate, autocritic ridicat, tendin de autoculpabilizare i
remucri.

Tulburarea cu care se
face diagnosticul
diferenial

Tulburrile psihotice
- Tulburrile de personalitate de tip paranoid, schizoid i
schizotipal au multe trsturi n comun cu schizofrenia, tulburrile
afective cu trsturi psihotice i alte tulburri psihotice.
- Diagnosticul de tulburare de personalitate se pune doar dac
simptomatologia nu apare exclusiv pe parcursul unei tulburri de pe
axa I.
Tulburrile de anxietate
- Modificrile de personalitate care survin i persist dup
expunerea la un eveniment traumatic justific diagnosticul de stres
posttraumatic.
- Tendinele evitative n situaii sociale apar i n fobia social i
n tulburarea de personalitate de tip evitant; diferena este dat de
momentul debutului, severitatea dizabilitii, varietatea situaiilor n
care se manifest.
Tulburrile legate de
consumul de substane
- Nu se pune un diagnostic de tulburare de personalitate doar pe
baza comportamentelor care sunt consecina direct a consumului de
substane, renunrii la consumul de substane, activiti ce
faciliteaz dependena (ex., comportament antisocial).
Modificrile de
personalitate datorate
unei condiii medicale
generale
- Nu se pune un diagnostic de tulburare de personalitate dac
modificrile apar ca urmare a prezenei unei condiii medicale
generale (ex., o tumoare cerebral).
Trsturi de personalitate
care nu ating nivelul care
s justifice un diagnostic
de tulburare de
personalitate
- Trsturile de personalitate contureaz o tulburare de
personalitate doar dac sunt inflexibile, dezadaptative, persistene i
cauzeaz dificulti majore n viaa persoanei.
Etiologie
De obicei, n cazul unui singur pacient cu tulburri de personalitate se constat prezena mai
multor tipuri de astfel de tulburri.
Abordri ale tulburrilor de personalitate
A. Abordrile biologice
42
- tulburrile de personalitate sunt explicate prin apelul la factorii genetici;
- datele de plecare n cazul acestor teorii provin din studii corelaionale, care indic faptul c
prevalena acestor tulburri (mai ales cele din grupul A) este mai mare la rudele de gradul I ale
pacienilor luai n studiu;
- pe baza studiilor corelaionale s-a artat c n cazul:
- grupului A factorii genetici sunt foarte importani;
- grupului B factorii genetici sunt importani;
- grupului C factorii genetici sunt mai puin importani.
! nu se tie cu exactitate dac este vorba doar de substratul genetic, sau i de un comportament
nvat. Au fost incriminai mai muli factori:
factorii temperamentali ex., colericul ar corespunde personalitii de tip antisocial, pe cnd
melancolicul celor de tip evitant i dependent
hormonii ex., excesul de testosteron ar sta la baza comportamentului agresiv
MAO (monoaminoxid) excesul de MAO ar fi caracteristic persoanelor retrase
(schizotipali, schizoizi), pe cnd deficitul de MAO ar caracteriza tendina de implicare n
relaiile interpersonale (histrionicii)
Neurotransmitorii excesul de endorfine s-ar asocia cu trsturile pasive, pe cnd deficitul
de serotonin s-ar asocia cu impulsivitatea i agresivitatea.
B. Abordrile psihologice

Teoria psihanalitic

- exist o personalitate latent, de culise i o personalitate manifest; dinamica personalitii
manifeste depinde de dinamica celei de culise;
- personalitatea adultului se formeaz n funcie de lupta intern de a rezolva conflictele i fixaia la
diferite stadii de dezvoltare:
- dac fixaia apare n stadiul I (oral, 0-1 ani), persoanele vor avea ca i caracteristic agresivitatea
verbal sau fizic;
- dac fixaia apare n stadiul II (anal, 1-3 ani), persoanele vor fi calme, introvertite; corespunde
personalitii obsesiv-compulsive;
- dac fixaia apare n stadiul III (falic, 3-5 ani), complexele Oedip i Electra nerezolvate dau
natere tulburrilor nevrotice.
Trsturile de personalitate constituie mecanisme defensive prin care copilul se apr:
proiecia n cazul personalitii paranoide, disocierea n cazul celei borderline.

Teoria cognitiv-comportamental (ex. Beck & Freeman, 1990; Young, Klosko, & Weishaar,
2003).

Conform acestei teorii, trsturile de personalitate sunt nume date unor rspunsuri relativ
stabile.

Aceste rspunsuri sunt:
Rspunsuri
Dimensiuni ale
personalitii
Teorii i modele
explicative
Abordare psihoterapeutic
Biologice
- vizeaz mai ales
temperamentele
- mai mult teorii
biologice
- pacientul este nvat s se
adapteze la lume cu problema
sa (training n rezolvare de
43
probleme)
Cognitive
Comporta-
mentale
Subiective
- vizeaz mai ales
caracterul i
aptitudinile (evaluare
valoric i din
perspectiva
performanei)
- mai mult teorii
psihologice ale
nvrii; trsturile de
caracter constituie
patternuri cognitiv-
comportamentale
modificabile
- intervenie i restructurare
cognitiv pentru modificarea
schemelor particulare i
generale

a) Teoria cognitiv a lui Beck & Freeman (1990)

Schemele cognitive (dup Jeffrey Young vezi la http://www.schematherapy.com/; vezi i
Young, Klosko, & Weishaar, 2003; Beck, & Freeman, 1990).

- pentru a influena simptomatologia, trebuie modificate gndurile automate, credinele, schemele
cognitive;
- schemele cognitive pot fi necondiionate (ex., Sunt incompetent) i/sau condiionate (ex.,
Dac nu fac lucrurile perfect, atunci nu merit s le fac deloc);
- modificarea gndurilor automate fr modificarea schemei cognitive face ca, ntr-un alt context,
s fie generate alte gnduri automate.

Tulburarea de
personalitate
Strategia
utilizat
Scheme utilizate
Strategii
subdezvoltate
Strategii
compensatorii
Schizoid
Izolarea
dac i las pe ceilali s
devin prea apropiai,
viaa mea va fi
insuportabil, eu nu
sunt ca ceilali, am
nevoie s fiu lsat n
pace
Intimitate
Reciprocitate

Autonomie
Izolare
Scheme cognitive (condiionate i necondiionate)
Asumpii, legi, credine
Gnduri automate
Rspunsuri cognitive, comportamentale, biologice,
subiective (simptomele pe baza crora se pune
diagnosticul)
Stimuli din mediu
care interacioneaz
cu schemele, iar pe
baza schemelor se
face selecia acestora
(interaciune cu
dublu sens)
44
Schizotipal Nencredere
Excentricitate
lucrurile i lumea nu
sunt ce par a fi
Conformitate
Gndire logic
Evitare social
Gndire magic
Paranoid
Interpretare
Proiecie
nu pot avea ncredere n
ceilali, cei amabili m
trieaz, toi mi vor
rul, nu trebuie s cred
n nimeni
Spontaneitate

Interpretare
Proiecie
Antisocial
Atacul

eu sunt cel mai
important, oamenii
exist pentru a fi triai
Empatie
Reciprocitate
Asertivitate
Agresivitate
Exploatare
Histrionic
Teatralismul
trebuie s impresionez,
s atrag atenia, s fiu
considerat important
Controlul
Organizarea
Planificarea
Impulsivitate
Expresivitate
Borderline
Ambivalena
sunt incompetent,
sunt nerealizat i
neimportant, toat
lumea m va abandona
Deprinderi sociale
Rezolvare de
probleme
Comunicare
Consum de
alcool
Relaii instabile
Automutilare
Narcisic
Supraestimarea
sunt minunat, sunt cel
mai bun, trebuie s fiu
apreciat de ceilali
Separarea
Identificarea unui
grup de apartenen
Supraevaluarea
Competitivitatea
Evitant
Evitarea

mi s-ar putea ntmpla
ceva ru, cei din jur m-
ar putea rni
Asertivitatea

Evitare
Inhibiie
Retragere social
Dependent
Ataamentul

nu pot face nimic
singur, nu pot reui
singur
Autonomia

Nevoia de
susinere
Ataamentul
Obsesiv-
compulsiv
Perfecionismul

erorile sunt
catastrofale, trebuie s
fac totul perfect
Spontaneitatea
Superficialitatea
Control excesiv
Responsabilitate
asumat

Conceptualizarea
- schemele existente duc la apariia unor strategii (comportamente, cunotine) subdezvoltate,
dublate de strategii compensatorii (supradezvoltate).
Terapia
- vizeaz modificarea schemelor cognitive i intervenie pentru promovarea strategiilor
subdezvoltate i reducerea strategiilor supradezvoltate.
Evoluia i prognosticul bolii
- Trsturile unei tulburri de personalitate pot fi recunoscute ncepnd cu adolescena sau
debutul vieii adulte.
- Prin definiie, o tulburare de personalitate reprezint un pattern de gndire, afectivitate,
comportament relativ stabil n timp.
- Unele tulburri de personalitate (mai ales, de tip antisocial i borderline) tind s se remit odat
cu naintarea n vrst; acest lucru este mai puin valabil pentru altele (ex., de tip obsesiv-
compulsiv sau schizotipal).
Tratamentul
Tehnici cognitiv-comportamentale de modificare a comportamentelor i cogniiilor care
susin manifestrile dezadaptative i relativ stabile, adaptarea la situaii problematice;
Tehnici dinamic-psihanalitice pentru eliminarea conflictelor care susin manifestri
dezadaptative;
Tehnici umanist-experieniale pentru favorizarea exprimrii libere i a dezvoltrii personale.
45

Exemplificai strategiile subdezvoltate din cazul tulburrile de personalitate din grupa
B.

Prezentai caracteristicile care difereniaz tulburarea de personalitate de tip obsesiv-
compulsiv, de tulburarea de tip obsesivo-compulsiv.

1.2.11. TULBURRI PSIHOTICE (Prezentate sintetic conform DSM-IV/DSM IV-TR i
Prezentare general
Aceast categorie include tulburri a cror caracteristic principal este prezena simptomelor
psihotice. Termenul de psihotic a primit, n decursul timpului, mai multe definiii: n sens restrns
indic prezena delirului i halucinaiilor nepercepute ca atare; - n sens larg indic prezena
halucinaiilor percepute ca atare de ctre persoan (pacientul i d seama c triete o halucinaie);
- n sens foarte larg indic prezena i a altor semne pozitive din schizofrenie (vorbire
dezorganizat, comportament catatonic sau dezorganizat), pe lng delir i halucinaii. n aceast
categorie sunt incluse urmtoarele tulburri:
(1) SCHIZOFRENIA
- Este o tulburare ce dureaz cel puin 6 luni, dintre care cel puin o lun de manifestare activ a
simptomatologiei (ex., delir, halucinaii, vorbire dezorganizat, comportament catatonic sau
dezorganizat, simptome negative);
- n DSM IV sunt prezentate cinci tipuri de schizofrenie:
1. de tip paranoid este cel mai puin sever; trstura caracteristic const n prezena
delirului i halucinaiilor, cu pstrarea funciilor cognitive i afective; sunt mai puin
prezente simptome ca: vorbirea dezorganizat, comportamentul catatonic sau dezorganizat,
aplatizarea afectiv i celelalte simptome negative;
2. de tip dezorganizat este cel mai sever; se caracterizeaz prin: vorbire dezorganizat,
comportament dezorganizat, aplatizare afectiv i expresivitate emoional inadecvat;
3. de tip catatonic se caracterizeaz, n principal, prin tulburri psihomotorii severe: excitare
catatonic (agitaie motorie lipsit de sens i fr legtur cu stimulii externi), negativism
catatonic (rezisten la orice instrucie), rigiditate catatonic (membre rigide), stupoare
catatonic (lipsa reaciei la stimulii din mediu), postur catatonic (adoptarea unor posturi
ciudate) mutism, imobilitate, bizarerii ale micrilor voluntare, ecolalie, ecopraxie),
imobilitatea motric manifestat prin catalepsie (flexibilitate ceroas).
4. de tip nedifereniat este catacterizat prin prezena simptomelor specifice schizofreniei,
ns acestea nu satisfac criteriile pentru celelalte tipuri prezentate;
5. de tip rezidual- categorie utilizat n situaii n care a existat cel puin un episod de
schizofrenie, dar tabloul clinic prezent include simptome negative, cele pozitive fiind mult
atenuate.
(2) TULBURAREA SCHIZOAFECTIV
- Se caracterizeaz prin prezena unui episod de tulburare afectiv (depresie sau manie) simultan
cu faza activ a schizofreniei, acestea fiind precedate sau succedate de cel puin dou sptmni
de halucinaii i delir, fr tulburri de dispoziie.
(3) TULBURAREA SCHIZOFRENIFORM
- Tabloul clinic seamn cu cel din schizofrenie, ns durata prezenei simptomelor este sub 6
luni, declinul funcional nefiind att de accentuat.
(4) TULBURAREA DELIRANT
46
- Trstura principal const n prezena, timp de cel puin o lun, a diferitelor forme de delir, n
lipsa altor simptome specifice schizofreniei; halucinaiile nu constituie simptom dominant, iar
cele olfactive i gustative care sunt prezente se leag de coninutul delirului.
(5) TULBURAREA PSIHOTIC SCURT
- Simptomatologia dureaz mai mult de o zi i mai puin de o lun.
(6) TULBURAREA PSIHOTIC MPRTIT
- Se caracterizeaz prin faptul c simptomatologia (coninutul delirului) este preluat de la o
persoan care are o tulburare psihotic.
(7) TULBURAREA PSIHOTIC DATORAT UNEI AFECIUNI SOMATICE
- Este caracterizat prin faptul c simptomele psihotice sunt determinate de prezena unei
afeciuni somatice.
(8) TULBURAREA PSIHOTIC DATORAT CONSUMULUI DE SUBSTANE
- Este caracterizat prin faptul c simptomele psihotice sunt determinate de consumul de
substane, medicamente sau de expunerea la substane toxice.
(9) TULBURAREA PSIHOTIC NECLASIFICAT
- Include simptome psihotice care nu satisfac criteriile tulburrilor prezentate anterior.

SCHIZOFRENIA

Epidemiologie
- Dintre persoanele cu aceast tulburare, 2/3 sunt tratai n uniti spitaliceti;
- Riscul nbolnvirii este de 10 ori mai mare pentru rudele de gradul I ale pacienilor cu
schizofrenie;
- Exist diferene de gen; astfel, n cazul femeilor se nregistreaz mai frecvent un debut tardiv
al bolii, tulburri de dispoziie mai accentuate i un prognostic mai favorabil.
Evoluia i prognosticul tulburrii
- Debutul bolii este n jurul vrstei de 20 de ani pentru brbai i 30 de ani pentru femei;
- Debutul poate fi brusc sau insidios; n majoritatea cazurilor exist i o faz prodromal,
manifestat prin apariia treptat a diferitelor semne i simptome;
- Cursul bolii poate fi cronic sau variabil, cu remisii i perioade de recuren.
Diagnostic DSM IV Criterii diagnostice
A. simptome caracteristice:
- dou sau mai multe din urmtoarele manifestri trebuie s fie prezente n majoritatea timpului
pe o perioad de o lun (n absena tratamentului): delir, halucinaii, vorbire dezorganizat,
comportament catatonic sau dezorganizat, simptome negative;
- n cazul delirului bizar sau a halucinaiilor auditive, este suficient un singur criteriu.
B. dizabilitate social / ocupaional accentuat;
C. durata semnelor afeciunii este mai mare de 6 luni, cu cel puin o lun de simptome specifice
fazei active;
D. excluderea tulburrilor afective i schizoafective;
E. excluderea consumului de substane i a condiiilor medicale generale;
F. relaia cu tulburrile pervazive de dezvoltare (ex., autism)- pentru a putea pune diagnosticul
adiional de schizofrenie, este necesar prezena delirului i halucinaiilor.
face diagnosticul
diferenial
47
Tulburri psihotice
datorare unei afeciuni
somatice, delirium,
demen, tulburri
psihotice datorate
consumului de substane.
- Criteriul principal de difereniere const n asocierea etiologic a
prezenei simptomatologiei cu abuzul de substane i /sau o afeciune
somatic.
Tulburri afective cu
elemente psihotice i
tulburarea schizoafectiv
- simptomele psihotice apar exclusiv pe durata tulburrii de
dispoziie (tulburri afective cu elemente psihotice);
- tulburrile afective apar pe perioada manifestrii tulburrilor
psihotice (faza activ), sunt prezente n majoritatea timpului pe
toat durata manifestrii tulburri i trebuie s existe cel puin
dou sptmni n care exist manifestri psihotice, n lipsa
tulburrii de dispoziie afectiv (tulburare schizoafectiv);
- tulburrile de dispoziie afectiv au o durat redus n raport cu
durata tulburrii i apar doar n fazele prodromal sau rezidual
(schizofrenie).
Tulburarea
schizofreniform i
tulburarea psihotic
scurt
- criteriul principal de difereniere vizeaz durata manifestrii
simptomelor i severitatea acestora (cu impact asupra declinului
funcional).

Tulburarea delirant
- delir nonbizar i lipsa simptomelor de faz activ (tulburare
delirant) versus delir bizar i simptome de faz activ
(schizofrenie); schizofrenia de tip paranoid este mai greu de
difereniat, deoarece nu apar criteriile de ordinul II.
Tulburrile pervazive de
dezvoltare
- debutul nainte de vrsta de 3 ani, iar delirul i halucinaiile nu
constituie simptome de baz (tulburri pervazive de dezvoltare).
Tulburrile de
schizoid, schizotipal,
paranoid.
- Aceste tulburri pot preceda debutul schizofreniei; cnd
simptomele sunt suficient de severe pentru a satisface criteriul A.,
se pune diagnosticul adiional de schizofrenie.
Tulburarea de identitate
disociativ
- Halucinaii auditive i delir, mai ales de persecuie, cu meninerea
funciilor cognitive i afective (schizofrenie de tip paranoid)
versus mai multe personaliti care vorbesc ntre ele i trecere
brusc de la una la alta, cu modificri n funciile cognitive i
afective (tulburare de identitate disociativ).
TULBURAREA SCHIZOAFECTIV

Epidemiologie
- dei nu exist informaii precise despre prevalena acestei tulburri, se pare c este mai puin
frecvent dect schizofrenia;
- se pare c apare mai des la femei i la persoanele n vrst.
- debutul tipic al tulburrii este n prima perioad a vieii adulte, dei aceasta se poate declana
oricnd, din adolescen pn la vrste naintate;
- prognosticul afeciunii este mai favorabil n comparaie cu cel din schizofrenie i mai puin
favorabil comparativ cu tulburrile afective;
- dizabilitatea sever profesional i ocupaional se nregistreaz destul de rar.
A. interpunerea unui episod depresiv major, maniacal sau mixt pe perioada bolii, care se
48
suprapune peste simptomele corespunztoare criteriului A din schizofrenie;
B. pe durata bolii, au existat cel puin dou sptmni n care s-a nregistrat delir i halucinaii,
n absena unor tulburri afective semnificative;
C. simptomatologia ce satisface criteriile unei tulburri afective este prezent pe aproape toat
durata fazelor active i reziduale ale afeciunii;
D. simptomele nu se datoreaz consumului de substane sau unei condiii medicale generale;
(n funcie de specificul episodului afectiv, exist tulburare schizoafectiv de tip bipolar i
depresiv).
face diagnosticul
diferenial
Tulburri psihotice
datorate unei afeciuni
somatice, delirium,
demen, tulburri
psihotice datorate
consumului de substane.
- Criteriul principal de difereniere const n asocierea etiologic a
prezenei simptomatologiei cu abuzul de substane i /sau o
afeciune somatic.
Tulburri afective cu
elemente psihotice i
schizofrenia
- simptomele psihotice apar exclusiv pe durata tulburrii de
dispoziie (tulburri afective cu elemente psihotice)
- tulburrile afective apar pe perioada manifestrii tulburrilor
psihotice (faza activ), sunt prezente n majoritatea timpului pe
toat durata manifestrii tulburrii i trebuie s persiste cel puin
dou sptmni n care exist manifestri psihotice, n lipsa
tulburrii de dispoziie afectiv (tulburare schizoafectiv)
- tulburrile de dispoziie afectiv au o durat redus n raport cu
durata tulburrii i apar doar n fazele prodromal sau rezidual
(schizofrenie).
Tulburarea delirant
- delir nonbizar i lipsa simptomelor de faz activ (tulburare
delirant) versus delir bizar i simptome de faz activ (tulburare
schizoafectiv).

TULBURAREA SCHIZOFRENIFORM

Epidemiologie
- exist date conform crora, n rile n curs de dezvoltare, recuperarea dup o tulburare
psihotic este mai rapid, rezultnd o prevalen mai mare a tulburrii schizofreniforme n
comparaie cu schizofrenia.
Aproximativ 1/3 dintre persoanele diagnosticate cu aceast tulburare vor fi recuperate dup o
perioad de 6 luni; n cazul celorlalte 2/3, afeciunea va progresa spre schizofrenie sau tulburare
schizoafectiv.
A. sunt satisfcute criteriile A., D. i E. de la schizofrenie
B. durata unui episod este de minimum o lun i maximum 6 luni
49
face diagnosticul
diferenial
*vezi discuia de la schizofrenie
Tulburare psihotic
scurt
- durat sub o lun (tulburare psihotic scurt ) versus durat mai mare
de o lun (tulburare schizofreniform).

TULBURAREA DELIRANT

Tipuri de delir, n funcie de care sunt descrise subtipurile tulburrii:
delir erotomanic - persoana se crede iubit de o persoan cu statul socio-cultural mai nalt;
delir de mrire i bogie (idei de grandiozitate) persoana este convins c are talente
deosebite, c a fcut descoperiri majore sau c are o relaie apropiat cu o persoan extrem de
important;
delir de gelozie persoana se crede nelat de partenerul de via;
delir de persecuie persoana este convins c este urmrit, otrvit, spionat sau constituie
obiectul unei conspiraii;
delir de tip somatic tema delirului, n acest caz, o constituie funciile i senzaiile corporale
(prezena unor mirosuri, parazii, infecii etc.);
delir de tip mixt delir n care nu exist o tem dominant;
delir de tip nespecificat delir n care tema nu este clar specificat sau nu corespunde celorlalte
subtipuri.

Epidemiologie
- n loturile clinice, spitalizate pe seciile de psihiatrie, prevalena este de 1%-2%;
- n populaia general, se apreciaz c prevalena este de 0,03%.
- debutul tulburrii se situeaz n a doua jumtate a vieii adulte;
- cel mai frecvent nregistrat este delirul de persecuie;
- cursul bolii poate fi cronic, cu perioade de remisie i recuren a bolii;
- se apreciaz c delirul de gelozie are un prognostic mai bun dect cel de persecuie.
A. delir nonbizar ( situaii ce pot apare n viaa de zi cu zi) cu durat de cel puin o lun;
B. nu a fost niciodat satisfcut criteriul A. de la schizofrenie;
C. n afar de consecinele delirului, nu apare dizabilitate sau comportament bizar;
D. tulburrile afective ce pot aprea simultan cu delirul sunt de scurt durat;
E. simptomele nu se datoreaz consumului de substane sau unei condiii medicale generale.
*se specific tipul delirului
face diagnosticul
diferenial
*vezi anterior diagnosticul diferenial cu celelalte tulburri psihotice
50
Ipohondrie
- teama de a avea o boal grav este mai puin intens, persoana
admind c exist posibilitatea s nu aib boal respectiva
(ipohondrie) versus convingerea de nezdruncinat c este bolnav
(tulburare delirant)
Tulburare dismorfic
- convingerea c anumite pri ale corpului sunt disproporionate i
inestetice, pacientul admind c percepia lui poate fi distorsionat
(tulburare dismorfic) versus convingerea c anumite pri sau
organe din corp sunt distorsionate, nefuncionale sau parazitate
(tulburare delirant)
Tulburare obsesiv-
compulsiv
- persoana recunoate caracterul intruziv i exagerat al obsesiilor
sale (OCD) versus convingerea c acestea sunt justificate (tulburare
delirant)
Tulburare de
paranoid
- ideile delirante nu sunt att de clare i persistente ca n cazul
tulburrii delirante (tulburare de personalitate).

TULBURAREA PSIHOTIC SCURT

Epidemiologie
- datele existente sugereaz c este o tulburare rar ntlnit;
- trebuie deosebit/ difereniat de manifestrile specifice anumitor ceremonii religioase sau
culturale.
- vrsta medie a debutului este la 30 de ani;
- simptomatologia remite la cel mult o lun de la debut (uneori dureaz doar cteva zile).
A. prezena unui sau mai multora dintre urmtoarele simptome: delir, halucinaii, vorbire
dezorganizat, comportament catatonic sau dezorganizat;
B. durata tulburrii este de cel puin o zi i cel mult o lun, cu remisia complet a
simptomatologiei ulterior acestui termen;
C. simptomatologia nu se datoreaz consumului de substane sau unei condiii medicale
generale.
face diagnosticul
diferenial
*vezi anterior diagnosticul diferenial cu celelalte tulburri psihotice
Tulburri factice i
simulare
- simptomele sunt produse intenionat pentru un beneficu extern
(simulare) sau n scopul asumrii rolului de bolnav (tulburri
factice) versus simptomele apar neintenionat (tulburare psihotic
scurt)
Tulburri de personalitate
- pe fondul unei tulburri de personalitate, stresul poate cauza
apariia unor manifestri psihotice; dac durata acestora depete o
zi, se pune un diagnostic adiional de tulburare psihotic scurt.

51
TULBURAREA PSIHOTIC MPRTIT (Folie Deux)

Epidemiologie
- se apreciaz c tulburarea apare mai frecvent la femei dect la brbai;
- nu exist date epidemiologice clare.
- n lipsa interveniei, cursul bolii este cronic;
- dup separarea individului de persoana bolnav, tulburarea se remite uneori rapid, alteori
treptat.
A. delirul apare la un individ aflat ntr-o relaie apropiat cu o persoan la care s-a diagnosticat
deja prezena ideilor delirante;
B. tema delirului este similar la cei doi;
C. simptomatologia nu se datoreaz consumului de substane sau unei condiii medicale
generale.
face diagnosticul
diferenial
Alte tulburri psihotice
- Criteriul principal de difereniere const n relaia apropiat cu o
persoan bolnav, cu preluarea temei delirului de la aceasta i
remisia simptomatologiei dup separarea de ea.

Modele etiopatogenetice
(1) Modelul psihanalitic
Exist dou explicaii pe linie psihanalitic:
a) Regresia - conflictele din viaa adult duc la regresia la un stadiu anterior de dezvoltare, la care
exist o fixaie. n cazul tulburrilor psihotice fixaia este la stadiul oral, n timp ce pentru
nevroze este specific fixaia la stadiul falic.
b) Teoria relaiei cu obiectul - apare un conflict ntre eu i realitate; eul nu este bine difereniat de
lumea nconjurtoare, percepia persoanelor i a realitii fiind fragmentat (percepie alb-negru,
bine-ru). n mod obinuit, eul normal este autonom, bine difereniat de lumea nconjurtoare,
avnd o perspectiv nuanat asupra celorlali i realitii nconjurtoare. Nedezvoltarea normal
a eului duce la dificulti de interaciune cu lumea, viaa devenind un stresor permanent.

(2) Modelul stres-vulnerabilitate
Asumpia de baz este c persoanele care fac tulburri psihotice prezint o vulnerabilitate (n
primul rnd biologic, dar i psihologic) la boal. n interaciunea cu evenimentele stresante,
factorii de vulnerabilitate determin apariia tulburrii psihotice.
a) Aspecte biologice ale vulnerabilitii:
- atrofii sau diminuarea numrului de celule la nivelul sistemului limbic i a ganglionilor
bazali; hipofrontalitate;
- exces de dopamin n general i deficit de dopamin la nivelul lobilor frontali;
antipsihoticele acioneaz la nivelul receptorilor D1 (controlul simptomelor pozitive), n
timp ce simptomele negative par a fi legate de numrul receptorilor D2.
52
b) Aspecte psihologice ale vulnerabilitii:
- aceleai predispoziii apar n cazul schizofreniei, tulburrii de personalitate de tip schizoid i
schizotipal;
- se consider factori de vulnerabilitate:
mediul familial neadecvat (mesajele verbale i nonverbale contradictorii,
transmise de cei doi prini; separarea ntre prini i apropierea dintre copil
i printele de sex opus; concuren ntre prini pentru favorurile copilului;
blocarea expresivitii emoionale; comportament parental hiperprotectiv,
critic sau ostil);
nvarea prin modelare (preluarea unor comportamente de la prini cu
tulburri psihotice);
factori socio-economici (prevalena tulburrilor psihotice este mai mare la
persoanele cu statut socio-economic sczut, la persoanele din marile
aglomerri urbane, la persoanele nscute toamna, primvara sau iarna,
datorit factorilor nutriionali).
Studiile experimentale indic urmtoarea ierarhie n ceea ce privete vulnerabilitatea la
tulburri psihotice:
- locul I copii nscui i crescui de mame cu probleme psihice
- locul II copii nscui de mame cu probleme psihice i crescui n familii normale
- locul III copii nscui i crescui n familii normale.
Factori de risc
n general, n cazul tulburrilor psihotice, exist un risc crescut pentru aceast categorie de afeciuni
n cadrul rudelor biologice ale persoanelor bolnave.
Tratamentul
Tratamentul este n primul rnd medicamentos, viznd reducerea simptomatologiei i stabilizarea
individului. n faza activ a bolii, este esenial terapia medicamentoas, iar n faza de remisie a
simptomatologiei, psihoterapia ofer ansa formrii unor reacii adaptative. Psihoterapia i
consilierea psihologic sunt utile n prevenia primar a bolii (intervenie la nivelul grupului primar)
i n faza prodromal (educarea pentru recunoaterea debutului simptomatologiei). n faza
prodromal poate aprea urmtoarea simptomatologie: izolare social accentuat; deteriorarea
capacitii de a face fa cerinelor profesionale; comportament atipic sau nou pentru individ;
diminuarea preocuprilor pentru igiena personal; aplatizare afectiv i afectivitate inadecvat
situaiei; convingeri stranii i gndire magic; experiene perceptive ciudate; schimbri n limbaj;
lips accentuat de iniiativ i diminuarea intereselor; psihoterapia se utilizeaz ca i metod
complementar n faza activ a bolii: Tehnici cognitiv-comportamentale pentru reducerea delirului
i halucinaiilor care nu cedeaz la medicaie, creterea complianei la tratament, reducerea
simptomatologiei negative; Hipnoterapie pentru ntrirea eului; Tehnici cognitiv-comportamentale
cu rol educativ (ncadrarea n grupul social) i pentru prevenirea recderilor.

Prezentai caracteristicile modelului stres-vulnerabilitate.

1.2.12. TULBURRI ALE IMPULSULUI (Prezentate sintetic conform DSM-IV/DSM IV-TR
i bibliografiei minimale pentru acest modul)
Prezentare general
Dei exist i alte tulburri care presupun probleme n autocontrolul impulsurilor (parafilii,
tulburarea de personalitate de tip antisocial, schizofrenia, tulburrile afective etc.), aceast seciune
include ase tulburri specifice, caracterizate de:
53
(1) impulsul de a face un comportament care are consecine negative pentru persoana n cauz sau
pentru cei din jur;
(2) reinerea de la aceste comportamente duce la creterea tensiunii i activrii fiziologice;
(3) detensionare i stri de plcere, mulumire dup comiterea respectivelor comportamente
(funcionnd ca ntrire negativ pentru acestea);
(4) comportamentele pot fi planificate sau spontane;
(5) executarea comportamentelor poate s fie sau s nu fie urmat de sentimente de vinovie,
ruine, regret.
Deoarece aceste comportamente sunt susinute de o motivaie intern i sunt ntrite negativ
prin faptul c executarea lor duce la detensionare, ele sunt foarte greu modificabile. Actele
impulsive constituie comportamente egosintonice (produc plcere); ulterior comiterii
comportamentelor, persoana poate tri stri egosintonice (relaxare, plcere) sau egodistonice
(sentimente de culp, ruine).
n aceast categorie sunt incluse:
(1) Tulburarea exploziv intermitent se caracterizeaz prin prezena unor episoade de
agresivitate incontrolabil, care se soldeaz cu atacarea unor persoane sau distrugerea
proprietii acestora;
(2) Cleptomania are ca i trstur de baz incapacitatea de a-i controla impulsul de a fura
obiecte de care individul nu are nevoie pentru uzul personal sau valoarea lor monetar;
(3) Piromania se caracterizeaz prin tendina de incendiere intenionat a diferitelor obiecte, n
scopul detensionrii sau a obinerii plcerii;
(4) Jocul patologic de noroc - se caracterizeaz prin angajarea patologic n diferite jocuri de
noroc;
(5) Tricotilomania const n tendina incontrolabil de a-i smulge prul, n scopul detensionrii
sau a obinerii plcerii, ceea ce duce la pierderi masive a prului din cap i de pe corp;
(6) Tulburarea de impuls nespecificat se caracterizeaz prin prezena unor simptome specifice
tulburrilor de impuls, care nu satisfac criteriile afeciunilor prezentate anterior.

TULBURAREA EXPLOZIV INTERMITENT

- tulburarea poate debuta din adolescena trzie pn spre 30 de ani;
- debutul poate fi abrupt, fr o faz prodromal.
A. prezena ctorva episoade distincte de agresivitate incontrolabil, care se soldeaz cu
atacarea unor persoane sau distrugerea proprietii acestora;
B. agresivitatea exprimat n timpul episoadelor este mult disproporionat n raport cu stresorii
psiho-sociali care ar fi putut-o declana;
C. simptomele nu se datoreaz consumului de substane sau unei condiii medicale generale.
KLEPTOMANIA

- Au fost descrise trei patternuri tipice ale tulburrii:
(1) Curs sporadic, cu episoade scurte de prezen a simptomatologiei i perioade lungi de
remisie;
(2) Curs episodic, cu perioade lungi de prezen a simptomelor i perioade de remisie;
(3) Curs cronic, cu unele fluctuaii.
54
A. eecuri recurente n a-i controla impulsul de a fura obiecte de care individul nu are nevoie
pentru uzul personal sau valoarea lor monetar;
B. exacerbarea tensiunii imediat anterior comiterii furtului;
C. comiterea actului este urmat de detensionare, senzaie de plcere, gratificare;
D. furtul nu este comis n scopul rzbunrii, din furie sau ca i consecin a delirului sau
halucinaiilor.
PIROMANIA

- Cursul longitudinal al tulburrii este necunoscut;
- Incidentele de incendiere intenionat sunt periodice i pot fluctua n frecven.
A. aciuni de incendiere intenionat, manifestate n mai multe ocazii;
B. actul incendierii este precedat de o escaladare a tensiunii i arousal-ului;
C. fascinaie, interes i curiozitate fa de foc i contextul situaional al acestuia (consecine,
utilizare etc.);
D. actul incendierii sau postura de martor sau participant la consecinele acestuia genereaz
plcere sau detensionare;
E. actul incendierii nu are ca i motivaie ctigul bnesc, mascarea unei infraciuni, exprimarea
furiei, rzbunare, exprimarea ideologiei socio-politice, mbuntirea condiiilor de via, delir,
halucinaii sau alte tulburri mentale severe).
JOCUL PATOLOGIC DE NOROC

- Tulburarea debuteaz, de regul, n adolescena timpurie n cazul brbailor i puin mai
trziu n cazul femeilor;
- Debutul este, n majoritatea cazurilor, insidios, tulburarea fiind precipitat de apariia unui
stresor;
- Simptomatologia se poate manifesta n mod regulat sau episodic, cursul bolii fiind cronic;
- Tendina de a juca se accentueaz n perioadele de stres puternic sau depresie.
A. angajarea persistent i recurent n jocuri de noroc, indicat prin cinci sau mai multe din
urmtoarele manifestri:
(1) preocupare accentuat pentru jocurile de noroc;
(2) nevoia de a pune n joc sume din ce n ce mai mari de bani pentru a obine senzaia dorit;
(3) tentative nereuite repetate de a-i controla, diminua sau stopa comportamentul de joc;
(4) iritabilitate i agitaie ca urmare a ncercrilor de a-i diminua sau stopa comportamentul de
joc;
(5) jocul constituie o metod de a scpa de probleme sau de o dispoziie disforic (ex.,
sentimente de neajutorare, vinovie, anxietate, depresie);
(6) dup pierderea unei sume de bani ntr-un joc, se rentoarce pentru a-i lua revana;
(7) prezint distorsionat situaia fa de familie, terapeut sau alte persoane, pentru a ascunde
magnitudinea implicrii sale n jocurile de noroc;
(8) a comis acte ilegale cum ar fi: frauda, falsul, furtul sau delapidarea pentru a obine banii
necesari implicrii n jocurile de noroc;
55
(9) a pierdut sau i-a primejduit o relaie interpersonal, ans n carier sau slujb din cauza
jocurilor de noroc;
(10) se bazeaz pe alte persoane pentru a-i oferi banii necesari plii unor datorii fcute la
jocurile de noroc.
B. comportamentul persoanei nu se explic prin prezena unui episod maniacal.
TRICOTILOMANIA

- debutul este situat frecvent n copilrie, cu accenturi a simptomatologiei ntre 5-8 ani i n
jurul vrstei de 13 ani;
- la vrste mici poate apare smulgerea prului ca i obicei prost, nonpatologic;
- unele persoane prezint simptomatologie continu timp de zeci de ani; alteori, cursul bolii
este marcat de remisii i recurene;
- zonele corpului din care este smuls prul pot varia n timp.
A. smulgerea incontrolabil, recurent a prului, ceea ce duce la pierderi masive a prului din
cap i de pe corp;
B. accentuarea tensiunii imediat nainte de comiterea actului compulsiv sau cnd acesta este
blocat,
C. comiterea actului impulsiv duce la plcere, deternsionare;
D. simptomatologia nu se datoreaz altei boli psihice sau unei condiii medicale generale
E. tulburarea determin distres i dizabilitate social, ocupaional sau n alte domenii ale vieii.
Etiologie
(1) Explicaia biologic
Sunt incriminai anumii factori biologici legai de sistemul limbic.
(2) Explicaia psihanalitic
Unii psihanaliti consider actele impulsive ca i mecanisme de adaptare la anxietate i
depresie, pe cnd alii cred c ele constituie mecanisme de aprare fa de contientizarea unor
pulsiuni specifice celor patru stadii de dezvoltare (mai ales cel oral).
(3) Explicaia cognitiv-comportamental
La nivelul sistemului cognitiv exist anumite patternuri de toleran sczut la frustrare i
gndire absolutist. Din interaciunea acestui pattern cognitiv cu stimuli externi rezult starea de
tensiune (apare ulterior o asociere ntre stimulii externi i starea de tensiune). Actele impulsive sunt
urmare de detensionare, aceste comportamente fiind deci ntrite negativ.
Tratamentul
Tehnici cognitiv-comportamentale pentru reducerea tensiunii asociate tulburrii, controlul
comportamentelor dezadaptative.

1.2.13. TULBURRILE DE SOMN (Prezentate sintetic conform DSM-IV/DSM IV-TR i
Clasificarea tulburrilor de somn
Tulburrile somn sunt clasificate n:
1. tulburri de somn primare (disomnii i parasomnii);
2. tulburare de somn n legtur cu o alt tulburare mental;
3. tulburare de somn datorat unei condiii medicale generale;
4. tulburare de somn indus de o substan.
56
Disomniile
Se caracterizeaz prin anomalii n cantitatea, calitatea sau reglarea somnului. Ele sunt
tulburri primare ale iniierii i meninerii somnului sau ale somnolenei excesive i sunt
caracterizate printr-o perturbare n cantitatea, calitatea sau oportunitatea somnului. Ele includ
insomnia primar, hipersomnia, narcolepsia, tulburarea de somn n legtur cu respiraia, tulburarea
ritmului circadian al somnului i disomnia fr nici o alt specificaie.
Insomnia primar are ca element principal acuzarea unei dificulti n iniierea sau n
meninerea somnului, ori a unui somn nereconfortant, care dureaz cel puin o lun (criteriul A) i
cauzeaz distress sau deteriorare clinic semnificativ n domeniul profesional, social sau alte
domenii importante de funcionare. Perturbarea somnului nu survine exclusiv n cursul altei
perturbri de somn (C) ori tulburri mentale (D) i nu este datorat efectelor fiziologice directe ale
unei substane ori ale unei condiii medicale generale (E).
Hipersomnia primar are ca element esenial somnolena excesiv pentru cel puin o lun i
care se manifest, fie prin episoade de somn prelungite, ori prin episoade de somn n timpul zilei,
survenind aproape zilnic (criteriul A).
Narcolepsia se caracterizeaz prin atacuri irezistibile repetate de somn reconfortant,
cataplexie i intruziunile recurente de elemente ale somnului cu miscri oculare rapide n perioada
de tranziie dintre somn i vigilitate. Aceste atacuri survin zilnic n decurs de cel puin trei luni.
Perturbarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane.
Tulburarea de somn n legtur cu respiraia se caracterizeaz prin ntreruperea somnului,
ducnd la somnolen excesiv sau la insomnie, considerat a fi datorat anomaliilor de ventilaie
din timpul somnului (apneea de somn sau hipoventilaia alveolar central). Perturbarea nu poate fi
explicat mai bine printr-o alt tulburare mental i nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale
unei substane.
Tulburarea ritmului somn-veghe se caracterizeaz printr-un pattern persistent sau recurent
de ntrerupere a somnului, care rezult dintr-o inadecvare ntre sistemul de somn-vigilitate circadian
endogen al individului, pe de o parte, i solicitrile externe referitoare la orarul i durata somnului,
pe de alt parte (criteriul A). Indivizii se pot plnge de insomnie n anumite momente ale zilei i de
somnolen excesiv n altele.
Disomniile fr nici o alt specificaie se refer la insomniile, hipersomniile sau tulburrile
de ritm circadian care nu satisfac criteriile pentru nici o disomnie specific.

Parasomniile
Sunt caracterizate prin evenimente comportamentale sau fiziologice anormale survenind n
asociaie cu somnul, cu stadiile specifice somnului sau tranziiile somn-veghe.
Comarul const n apariia repetat de vise terifiante care duc la deteptarea din somn
(criteriul A). Individul este complet alert i orientat la deteptare (B). Visele terifiante sau
ntreruperile somnului care rezult din deteptri i cauzeaz individului distres sau duc la disfuncie
social sau profesional. Aceast tulburare nu este diagnosticat dac comarurile survin exclusiv n
timpul evoluiei altei tulburri mentale sau se datoreaz efectelor fiziologice ale unei substane.
Teroarea de somn are ca element esenial apariia repetat a terorilor de somn, adic,
deteptri brute din somn, ncepnd de regul cu un ipt sau strigt de panic (criteriul A).
Terorile de somn ncep de regul n cursul primei treimi a episodului de somn major i dureaz 1-10
minute. Episoadele sunt acompaniate de excitaie vegetativ i manifestri comportamentale de
fric intens (B). n cursul episodului individul este greu de deteptat sau consolat (C). La
deteptare, dimineaa urmtoare, individul are amnezie pentru eveniment (D).
Somnambulismul se caracterizeaz prin episoade repetate de comportament motor complex
iniiat n cursul somnului, implicnd scularea din pat i mersul mprejur. Episoadele ncep n cursul
somnului cu unde lente din prima treime a nopii (criteriul A). n timpul episoadelor, individul
prezint o stare de vigilitate i reactivitate redus, privire inexpresiv i o relativ lips de
57
reactivitate la comunicare cu alii sau la eforturile altora de a-i detepta din somn (B). Dac se
trezete n timpul episodului, individul i amintete foarte puin din evenimente(C). Dup episod,
poate exista iniial o scurt perioad de confuzie sau de dificultate n orientare, urmat de
recuperarea complet a funciei cognitive i a comportamentului corespunztor (D).
Parasomnii fr alt specificaie se refer la perturbrile caracterizate prin evenimente
comportamentale sau fiziologice anormale n timpul somnului sau al tranziiilor somn-veghe, dar
care nu satisfac criteriile pentru nici o form de parasomnie specific.
Insomnia n legtur cu alt tulburare mental/ Hipersomnia n legtur cu alt
tulburare mental
Elementul esenial al insomniei n legtur cu o alt tulburare mental i al hipersomniei n
legtur cu alt tulburare mental l constituie prezena fie a insomniei, fie a hipersomniei, care este
considerat a fi n legtur temporal i cauzal cu alt tulburare mental. Insomnia sau
hipersomnia, ca o consecin fiziologic direct a efectului unei substane, nu este inclus aici.
Indivizii cu acest tip de insomnie sau hipersomnie se centreaz de regul pe perturbarea lor
din somn mergnd pn la excluderea simptomenlor caracteristice bolii mentale n care acestea apar
i a cror prezen poate deveni evident numai dup un interogatoriu specific i persistent.
Frecvent ei atribuie simptomele tulburrii mentale faptului c nu au dormit bine.
Tulburri mentale care implic insomnia sau hipersomnia:
- tulburarea depresiv major;
- tulburarea afectiv bipolar;
- anxietatea generalizat;
- tulburri psihotice;
- tulburri somatiforme;
- tulburri de personalitate;
- atacuri de panic nocturne.
Tulburare de somn datorat unei condiii medicale generale
Elementul esenial al tulburrii de somn datorate unei condiii medicale generale l constituie o
perturbare notabil de somn care este suficient de sever pentru a justifica o atenie clinic separat
(criteriul A), i este datorat unei condiii medicale generale. Simptomele pot include insomnie,
hipersomnie, parasomnie ori o combinaie a acestora.
Din examenul somatic trebuie s rezulte faptul c perturbarea de somn este consecina
fiziologic direct a unei condiii medicale generale (criteriul B).
Perturbarea nu este explicat mai bine de alt tulburare mental, cum ar fi tulburarea de
adaptare, n care stresorul este o condiie medical sever (criteriul C).
Diagnosticul nu este pus dac tulburarea de somn survine numai n timpul unui delirium
(criteriul D).
Prin convenie, perturbrile de somn datorate unei tulburri de somn n legtur cu respiraia
ori narcolepsia nu sunt incluse n acesta categorie (criteriul E).
Simptomele tulburrii de somn trebuie s cauzeze detres sau deteriorare clinic semnificativ
n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare (criteriul F).
Tulburarea de somn indus de o substan
Elementul esenial este perturbarea notabil a somnului i este considerat a fi datorat
efectelor fiziologice directe ale unei substane.
Tulburarea de somn indus de o substan apare cel mai frecvent n cazul intoxicaiei cu
urmtoarele clase de substane:
- alcool;
- amfetamin i stimulente afine;
- cafein;
- cocain;
58
- opiacee;
- sedative;
- hipnotice i anxiolotice;
- alte substane.

1.2.14. TULBURRI LEGATE DE CONSUMUL DE SUBSTANE (Prezentate sintetic
conform DSM-IV/DSM IV-TR i bibliografiei minimale pentru acest modul)
Clasificarea tulburrilor legate de consumul de substane
Termenul de substan se refer la un drog de abuz (inclusiv alcoolul), la un medicament sau la un
toxic.
Clasificare:
a) tulburri ale uzului de substan (dependena i abuzul de substan);
b) tulburri induse de o substan (intoxicaia cu o substan, abstinena de o substan,
delirium indus de o substan, tulburarea amnestic indus de o substan, tulburrile anxioase
induse de o substan, tulburarea afectiv indus de o substan, i tulburrile de somn induse de o
substan).

a) Tulburri ale abuzului de substan (dependena i abuzul de substan)
Dependena de substan
Se caracterizeaz printr-un pattern dezadaptativ de uz de o substan, ducnd la deteriorare
sau distress semnificativ clinic, survenind oricnd n aceeai perioad de 12 luni manifestat prin
trei sau mai multe dintre urmtoarele fenomene:
1.Toleran, definit prin necesitatea creterii considerabile a cantitilor de substan pentru
a ajunge la intoxicaie sau la efectul dorit, sau diminuarea semnificativ a efectului la uzul continuu
al aceleiai cantiti de substan;
2.Abstinen, manifestat prin sindromul de abstinen caracteristic pentru o substan sau
aceeai substan (sau una strns nrudit) este luat pentru a uura sau evita simptomele de
abstinen;
3.Substana este luat n cantiti mai mari sau n decursul unei perioade mai lungi dect se
inteniona;
4.Exist o dorin persistent sau eforturi euate de a nceta sau controla uzul de substan;
5.Foarte mult timp este pierdut n activiti necesare obinerii subtanei, uzului substanei, sau
recuperrii din efectele acesteia;
6.Activitile sociale, profesionale sau recreaionale importante sunt abandonate sau reduse
din cauza uzului de substan;
7.Uzul de substan este continuat n ciuda faptului c individul tie c are o problem
somatic sau psihologic persistent sau intermitent care probabil a fost cauzat sau excerbat de
substan.

Abuzul de substan
Se caracterizeaz printr-un pattern dezadaptativ de uz de o substan, ducnd la deteriorare
sau distres clinic semnificativ, manifestat prin trei sau mai multe dintre urmtoarele, survenind
oricnd n aceeai perioad de 12 luni:
Uz repetat de o substan ducnd la incapacitatea de a indeplini obligaiile majore (ale
rolului) la serviciu, la scoal sau acas;
Uz repetat de o substan n situaii n care acesta este periculos;
Probleme legale repetate n legtur cu folosirea unei substane;
Uz continuu de o substan n pofida faptului c persoana are probleme sociale sau
interpersonale persistente sau recurente cauzate sau accentuate de efectele substanei.
59
Simptomele nu au satisfcut niciodat criteriile pentru dependena de o substan, pentru
aceast clas de substane.

b)Tulburrile induse de o substan

Intoxicaia cu o substan se caracterizeaz prin apariia unui sindrom reversibil, specific
substanei, datorat ingestiei unei substane (sau expunerii la o substan). Modificrile psihologice
sau comportamentale dezadaptative clinic semnificative associate cu intoxicaia sunt datorate
efectelor fiziologice directe ale substanei asupra sistemului nervos central i se dezvolt n cursul
sau la scurt timp dup uzul substanei (B). Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale
generale i nu sunt explicate mai bine de o alt tulburare mental.
Abstinena de la o substan are ca element esenial apariia unei modificri dezadaptative
de comportament specifice substanei, cu concomitene fiziologice i cognitive care se datoreaz
ncetrii sau reducerii unui uz prelungit i excesiv de substan. Abstinena este asociat de regul,
dar nu ntotdeauna cu dependena de o substan.

1.2.15. TULBURRI CLINICE ALE COPILULUI I ADOLESCENTULUI (Prezentate
sintetic conform DSM-IV/DSM IV-TR i bibliografiei minimale pentru acest modul)

Se refer la tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n perioada de sugar,
copilrie sau adolecen.

Tulburrile clinice ale copilului i adolescentului includ:
1. Retardarea mental.
Este caracterizat printr-o funcionare intelectual semnificativ sub medie (QI de aprox 70 sau
sub) cu debut nainte de etatea de 18 ani i prin deficite sau deteriorri concomitente n
fucionarea adaptativ. Sunt prevzute coduri separate pentru retardarea mental uoar,
moderat, sever i profund. Precum i pentru retardarea mental de severitate nespecificat.
2. Tulburrile de nvare
Aceste tulburri se caracterizeaz printr-o funcionare colar substanial sub cea ateptat, dat
fiind etatea cronologic a persoanei, inteligena msurat i educaia corespunztoare etii.
Tulburrile specifice incluse n aceast seciune sunt dislexia (tulburarea de citit), discalculia
(tulburarea de calcul), disgrafia (tulburarea expresiei grafice) i tulburarea de nvare fr nici o
alt specificaie.
3. Tulburarera aptitudinilor motorii
Aceasta include tulburarea de dezvoltare a coordonrii, care este caracterizat printr-o coordonare
motorie, substanial sub cea expectat, dat fiind etatea cronologic a persoanei i inteligena
msurat.
4. Tulburrile de comunicare
Se caracterizeaz prin dificulti n vorbire sau limbaj, i include tulburarea de limbaj expresiv,
tulburarea mixt de limbaj receptiv i expresiv, tulburarea fonologic, balbismul i tulburarea de
comunicare fr nici o alt specificaie
5. Tulburrile de dezvoltare pervaziv
Sunt caracterizate prin deficite severe i deteriorare pervaziv n multiple domenii ale dezvoltrii.
Acestea includ deteriorarea n interaciunea social reciproc, deteriorarea n comunicare i
prezena de comportamente, preocupri i activiti stereotipe. Tulburrile specifice incluse n
aceast seciune sunt tulburarea autist, tulburarea Rett, tulburarea dezintegrativ a copilriei,
tulburarea Asperger i tulburarea de dezvoltare pervaziv fr nici o alt specificaie.
6. Deficitul de atenie i tulburrile de comportament disruptive.
60
Aceast seciune include tulburarea de hiperactivitate/deficit de atenie, care este caracterizat prin
simptome de inatenie i/sau de hiperactivitate-impulsivitate. Sunt prevzute subtipuri pentru
precizarea prezenei sindromului predominant: tip predominant inatent, hiperactiv-impulsiv i tip
combinat. Sunt incluse i tulburrile de comportament disruptive: tulburarea de conduit,
caracterizat printr-un pattern de comportament care violeaz drepturile fundamentale ale altora sau
normele/regulile sociale majore corespunztoare etii; tulburarea opoziionismului provocator,
caracterizat printr-un pattern de comportament negativist, ostil i sfidtor. Aceast seciune
include, de asemenea, dou categorii fr alt specificaie: tulburarea de hiperactivitate/deficit de
atenie fr alt specificaie i tulburarea de comportament disruptive fr alt specificaie.
7. Tulburrile de alimentare i de comportament alimentar ale perioadei de sugar sau
micii copilrii.
Aceste tulburri sunt caracterizate prin tulburri persistente n alimentare i n comportamentul
alimentar. Tulburrile specifice incluse sunt pica, ruminaia i tulburarea de alimentare a perioadei
de sugar sau a micii copilrii.
8. Ticurile
Sunt caracterizate prin ticuri motorii i/sau vocale. Tulburrile specifice includ tulburarea Tourette,
ticul motor sau vocal cronic, ticul tranzitor i ticul fr alt specificaie.
9. Tulburrile de eliminare
Aceast categorie include encoprezisul, eliminarea de fecale n locuri inadecvate i lipsa
controlului, i enurezisul, eliminarea repetat de urin n locuri inadecvate i lipsa controlului.
10. Alte tulburri ale perioadei de sugar, ale copilriei sau adolescenei. Anxietatea de
separare este caracterizat printr-o anxietate excesiv i inadecvat dezvoltrii, n legtur cu
separarea de cas sau de cei de care copilul este ataat. Mutismul selectiv se refer la incapacitatea
de a vorbi n situaii sociale specifice, n ciuda faptului c vorbete n alte situaii. Tulburarea
reactiv de ataament a perioadei de sugar sau a micii copilrii este caracterizat printr-o relaie
social inadecvat dezvoltrii i perturbat considerabil, care apare n cele mai multe contexte i
este asociat cu o ngrijire flagrant patogenic. Tulburarea de micare stereotip este caracterizat
printr-un comportament motor nonfuncional, aparent impulsive i repetitive, care interfereaz
considerabil cu activitile normale i uneori poate duce la leziuni corporale. Tulburarea perioadei
de sugar, a copilriei sau adolescenei fr nici o alt specificaie se refer la tulburrile cu debut
n perioada de sugar copilrie sau adolescen care nu satisfac criteriile pentru nici o tulburare
specific din clasificare.

1.2.16. TULBURARILE AFECTIVE (Prezentate sintetic conform DSM-IV/DSM IV-TR i
Prezentare general
Tulburrile afective includ tulburrile care au ca element predominant o tulburare de dispoziie.
Tulburrile afective se mpart n tulburri depresive, tulburri bipolare i tulburri diagnosticate pe
baze etiologice: tulburarea afectiv datorat unei condiii medicale generale i tulburarea afectiv
indus de o substan. Tulburrile depresive (tulburarea depresiv major, tulburarea distimic i
tulburarea depresiv fr alt specificaie) se disting de tulburrile bipolare prin faptul c nu exist
un istoric de episod maniacal, mixt sau hipomaniacal. Tulburrile bipolare (de tip I, II, ciclotimia i
tulburarea bipolar fr nici o alt specificaie) implic prezena i/sau istoric de episoade
maniacale, mixte sau hipomaniacale acompaniate de regul de prezena sau un istoric de episoade
depresive majore.

a. Tulburrile depresive
1. Tulburarea depresiv major se caracterizeaz printr-unul sau mai multe episoade
depresive majore (cel puin 2 sptmni de dispoziie depresiv sau pierderea
interesului plus cel puin patru simptome suplimentare de depresie).
61
2. Tulburarea distimic se caracterizeaz prin cel puin 2 ani de dispozitie depresiv
mai multe zile da dect nu, nsoit de simptome depresive care nu satisfac
criteriile pentru un episod depresiv major.
3. Tulburarea depresiv fr nici o alt specificaie se refer la tulburrile cu
elemente depresive care nu satisfac criteriile pentru tulburarea depresiv major,
distimic, de adaptare cu dispoziie depresiv sau tulburare de adaptare cu
dispoziie anxioas i depresiv.

b. Tulburrile bipolare
1. Tulburarea bipolar I se caracterizeaza printr-unul sau mai multe episoade maniacale sau
mixte, acompaniate de regul de episoade depresive majore.
2. Tulburarea bipolar II se caracterizeaz printr-unul sau mai multe episoade depresive
acompaniate de cel puin un episod hipomaniacal.
3. Tulburarea ciclotimic se caracterizeaz prin cel puin 2 ani de numeroase perioade de
simptome hipomaniacale care nu satisfac criteriile pentru un episod maniacal, i
numeroase perioade de simptome depresive care nu satisfac criteriile pentru un episod
depresiv major
4. Tulburarea bipolar fr nici o alt specificaie se refer la tulburrile cu elemente
bipolare care nu satisfac criteriile pentru nici una din tulburrile bipolare specifice

c. Alte tulburri afective:
tulburarea afectiv datorat unei condiii medicale generale;
tulburarea afectiv indus de o substan;
tulburarea afectiv fr nici o alt specificaie.

Etiologia tulburrilor afective
Factori implicai
Disfuncii
Factori biologici
- Disfuncii ale sistemelor norepinefrinei, serotonimei i dopaminei
Gaba i neuropeptidele;
- Disfuncii neuroendocrine (axa adrenal, tiroidian, i hormonul de
cretere);
- Tulburrile afective implic patologia sau disfuncia sistemului limbic,
ganglionilor bazali i a hipotalamusului.
Factori genetici
Rezultatele studiilor genetice arat implicarea unui factor genetic n cazul
tulburrilor afective. Componenta genetic este mai puternic n cazul
tulburrii bipolare de tip I dect n cazul depresiei majore.
Factori
psihosociali
Depresia este deseori o urmare a stresului social care duce la modificri de
lung durat ale creierului uman n special a glucocorticoizilor din
hipocampus reducndu-se efectul inhibitor al acestora asupra axei HPA.
Factori de
personalitate
premorbid
Nu sunt studii care s arate implicarea unei personaliti premorbide

Factorii
psihodinamici

Freud: - depresia apare cnd furia este direcionat intern datorit
identificrii cu obiectul pierdut. Orientarea spre interior este singura cale
pentru ego de a elibera obiectul;
Klein: - ciclul maniaco-depresiv este o reflecie a eecului de a stabili n
copilrie interiorizri ale iubirii. Depresivii sufer de ingrijorarea c au
distrus obiectul iubirii prin distructivitatea i lcomia lor.
62
Neajutorarea
nvat
(Seligman)
Depresia este o form de neajutorare nvat. Ea se datoreaz lipsei de
control al ntririlor i pedepselor din mediu.
Teoria cognitiv Depresia este cauzat de schemele cognitive negative despre sine, lume i
viitor.

Teoria
behaviorist
Depresia este rezultatul lipsei ntririlor pozitive sau a excesului ntririlor
negative din mediu.
Episoadele afective
Episodul depresiv major

Criteriile de diagnostic pentru episodul depresiv major
A. Cinci (sau mai multe) dintre urmtoarele simptome au fost prezente n cursul aceleiai
perioade de dou sptmni, i reprezint o modificare de la nivelul anterior de
funcionare; cel puin unul din simptome este, fie (1) dispoziie depresiv, fie (2)
pierderea interesului sau plcerii:
Not: Nu se includ simptome care se datorez n mod evident unei condiii medicale generale
ori idei delirante sau halucinaii incongruente cu dispoziia.
1. dispoziie depresiv n cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi, indicat fie
prin relatare subiectiv (de ex., se simte trist sau vidat emoional), ori observaie fcut
de alii (de ex., pare nlcrimat). Not: La copii i adolesceni, dispoziia poate fi
iritabil;
2. diminuare marcat a interesului sau plcerii pentru toate sau aproape toate activitile,
n cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi (dup cum este indicat, fie prin
relatarea subiectului, fie prin observaii fcute de alii);
3. pierdere semnificativ n greutate, dei nu ine diet, ori cretere n greutate (de ex., o
modificare de mai mult de 5%din greutatea corpului ntr-o lun) ori scdere sau
cretere a apetitului aproape n fiecare zi. Not: La copii, se ia n consideraie
incapacitatea de a atinge plusurile ponderale expectate;
4. insomnie sau hipersomnie aproape n fiecare zi;
5. agitaie sau lentoare psihomotorie aproape n fiecare zi (observabil de ctre alii, nu
numai senzaiile subiective de nelinite sau de lentoare);
6. fatigabilitate sau lips de energie aproape n fiecare zi;
7. sentimente de inutilitate sau de culp excesiv ori inadecvat (care poate fi delirant)
aproape n fiecare zi (nu numai autorepro sau culpabilizare n legtur cu faptul de a
fi suferind);
8. diminuarea capacitii de a gndi sau de a se concentra ori indecizie aproape n fiecare
zi (fie prin relatrile subiectului, fie observat de alii);
9. gnduri recurente de moarte (nu doar teama de moarte), ideaie suicidar recurent
fr un plan anume, ori o tentativ de suicid sau un plan anume pentru comiterea
suicidului.
B. Simptomele nu satisfac criteriile pentru un episod mixt.
C. Simptomele cauzeaz o detres sau o deteriorare clinic semnificativ n domeniul
social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare.
D. Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un
drog de abuz, un medicament) ori ale unei condiii generale medicale (de ex., hipotiroidism).
Simptomele nu sunt explicate mai bine de reacia de doliu, adic, dup pierderea unei
63
fiine iubite, simptomele persist mai mult de 2 luni ori sunt caracterizate printr-o deteriorare
funcional semnificativ, preocupare morbid de inutilitate, ideaie suicidar, simptome
psihotice sau lentoare psihomotorie.
Episodul maniacal
Criteriile de diagnostic pentru episodul maniacal
O perioad distinct de dispoziie crescut, expansiv sau iritabil anormal i persistent,
durnd cel puion o sptmn (sau orice durat, dac este necesar spitalizarea). n timpul
perioadei de perturbare a dispoziiei, trei (sau mai multe) dintre urmtoarele simptome au
persistat (patru, dac dispoziia este numai iritabil) i au fost prezente ntr-un grad semnificativ:
1) stim de sine exagerat sau grandoare;
2) scderea necesitii de somn (de ex., se simte refcut dup trei ore de somn);
3) mai locvace dect n mod uzual sau se simte presat s vorbeasc continuu;
4) fug de idei sau experiena subiectiv c gndurile sunt accelerate;
5) distractibilitate (adic, atenia este atras prea uor de stimuli externi fr importan sau
irelevani);
6) creterea activitii orientate spre un scop (fie n societate, la serviciu sau la coal, ori
din punct de vedere sexual) ori agitaie psihomotorie;
7) implicare excesiv n activiti plcute care au un nalt potenial de consecine nedorite
(de ex., angajarea n cumprturi excesive, indiscreii sexuale ori investiii n afaceri
nesbuite).
Simptomele nu satisfac criteriile pentru un episod mixt.
Perturbarea de dispoziie este suficient de sever pentru a cauza o deteriorare
semnificativ n funcionarea profesional sau n activitile sociale uzuale ori n relaiile cu alii,
ori s necesite spitalizare pentru a preveni vtmarea proprie sau a altora, ori exist elemente
psihotice.
Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un
drog de abuz, un medicament sau un alt tratament) ori ale unei condiii medicale generale (de
ex., hipertiroidismul)
Not: Episoadele asemntoare celor maniacale i care sunt clar cauzate de tratamentul
antidepresiv somatic (de ex., de medicamente, terapie electroconvulsivant, fototerapie) nu
trebuie s conteze pentru un diagnostic de tulburare bipolar I)
Episodul mixt

Criteriile de diagnostic pentru episodul mixt
A. Sunt satisfcute criteriile, att pentru episodul maniacal, ct i pentru episodul depresiv
major (cu excepia duratei) aproape n fiecare zi, n cursul unei perioade de cel puin o sptmn.
B. Perturbarea afectiv este suficient de sever pentru a cauza o deteriorare semnificativ n
funcionarea profesional sau n activitile sociale uzuale, ori n relaiile cu alii, sau pentru a
necesita spitalizare spre a preveni vtmarea proprie sau a altora, ori exist elemente psihotice.
C. Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice ale unei substane (de ex., un drog de
abuz, un medicament sau un alt tratament) ori ale unei condiii medicale generale (de ex.,
hipertiroidismul).
Not: Episoadele asemntoare celor mixte i care sunt evident cauzate de tratamentul
antidepresiv somatic (de ex., un medicament, terapie electroconvulsivant, fototerapie) nu trebuie
s conteze pentru diagnosticul de tulburare bipolar.
64
Episodul hipomaniacal

Criteriile de diagnostic pentru episodul hipomaniacal
A. O perioad distinct de dispoziie crescut, expansiv sau iritabil, durnd cel puin patru
zile i care este net diferit de dispoziia depresiv uzual.
B. n cursul perioadei de perturbare afectiv, au persistat trei (sau mai multe) dintre
urmtoarele simptome (patru, dac dispoziia este numai iritabil) i au fost prezente ntr-un grad
semnificativ:
1) stim de sine exagerat sau grandoare;
2) scderea necesitii de somn (de ex., se simte refcut dup trei ore de somn);
3) mai locvace dect n mod uzual sau se simte presat s vorbeasc continuu;
4) fug de idei sau experiena subiectiv c gndurile sunt accelerate;
5) distractibilitate (adic, atenia este atras prea uor de stimuli externi fr
importan sau irelevani);
6) creterea activitii orientate spre un scop (fie n societate, la serviciu sau la coal,
ori din punct de vedere sexual) ori agitaie psihomotorie;
7) implicare excesiv n activiti plcute care au un nalt potenial de consecine
nedorite (de ex., angajarea n cumprturi excesive, indiscreii sexuale ori investiii
n afaceri nesbuite)
C. Episodul este asociat cu o modificare fr echivoc n activitate care nu este caracteristic
persoanei atunci cnd nu prezint simptome.
D. Perturbarea de dispoziie i modificarea n funcionare sunt observabile de ctre alii.
E. Episodul nu este suficient de sever pentru a cauza o deteriorare semnificativ n
funcionarea profesional sau n activitile sociale uzuale ori n relaiile cu alii, ori necesit
spitalizare pentru a preveni vtmarea proprie sau a altora, ori exist elemente psihotice.
F. Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un
drog de abuz, un medicament sau un alt tratament) ori ale unei condiii medicale generale (de
ex., hipertiroidismul).
Not: Episoadele similare celor hipomaniacale i cele care sunt cauzate n mod clar de
tratamentul antidepresiv somatic (de ex., un medicament, terapie electroconvulsivant,
fototerapie) nu trebuie s conteze n favoarea unui diagnostic de tulburare bipolar II.

Tulburrile depresive
TULBURAREA DEPRESIV MAJOR

Epidemiologie
- prevalena este de 5-9% la femei i de 2-3 % la brbai;
- prevalena pare a fi fr legtur cu etnia, educaia, venitul sau statusul marital.
- evoluia este variabil;
- aprox 50-60 % dintre cei care au avut un episod depresiv major se pot atepta la un al doilea,
cei care au avut dou episoade au 70 % anse s aib un al treilea;
- episodele depresive se remit (dou treimi) sau parial sau deloc (o treime).
65
A. Prezena unui singur episod depresiv major
B. Episodul depresiv major nu este explicat mai bine de tulburarea schizo-afectiv i nu este
suprapus peste schizofrenie, tulburarea schizofreniform, tulburarea delirant ori tulburarea
psihotic fr alt specificaie.
C. Nu a existat niciodat un episod maniacal, un episod mixt ori un episod hipomaniacal.
Not: Aceast excludere nu se aplic, dac toate episoadele similare episoadelor maniacale,
mixte sau hipomaniacale sunt induse de o substan sau de un tratament ori sunt datorate
efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale.
Diagnostic DSM IV Criterii diagnostice pentru Tulburarea Depresiva Recurent
A. Prezena a dou sau mai multe episoade depresive majore.
Not: Pentru a fi considerate episoade separate, trebuie s existe un interval de cel puin 2
luni consecutive n care nu sunt satisfcute criteriile pentru un episod depresiv major.
B. Episoadele depresive majore nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectiv i nu
sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniform, tulburarea delirant sau
tulburarea psihotic fr alt specificaie.
C. Nu a existat niciodat un episod maniacal, un episod mixt ori un episod hipomaniacal.
Not: Aceast excludere nu se aplic, dac toate episoadele similare episoadelor maniacale
mixte sau hipomaniacale sunt induse de o substan sau de un tratament ori sunt datorate
efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale.
Tulburarea cu care
se face dignosticul
diferenial

Episodul maniacal,
mixt sau
hipomaniacal
Prezena unor episoade hipomaniacale (fr nici un istoric de
episoade maniacale) indic un diagnostic de tulburare bipolar II.
Prezena de episoade maniacale sau de episoade mixte (cu sau fr
episoade hipomaniacale) indic un diagnostic de tulburare bipolar I.
Tulburarea afectiv
datorat unei condiii
medicale generale
Acest diagnostic se pune n cazul n care perturbarea de dispoziie
este considerat a fi consecina fiziologic direct a unei anumite
condiii medicale generale (de ex., scleroz multipl, ictusul,
hipotiroidismul).
Tulburare afectiv
indus de o substan
Se distinge de episoadele depresive majore din tulburarea depresiv
major prin faptul c o substan (de ex., un drog, un medicament) este
considerat a fi etiologic n relaie cu perturbarea afectiv.
Tulburarea distimic
Tulburarea distimic i tulburarea depresiv major sunt
difereniate pe baza severitii, cronicitii i persistenei. Diagnosticul
diferenial este extrem de dificil din cauza faptului c cele dou tulburri
au simptome similare i c diferena dintre ele sub aspectul debutului,
duratei, persistenei i severitii nu este uor de evaluat retrospectiv.
Diagnosticul de tulburare distimic este pus dup cel de tulburare
depresiv major, numai dup ce s-a stabilit c tulburarea distimic este
anterioar primului episod depresiv major (adic, nici un fel de episoade
depresive majore n timpul primilor doi ani de simptome distimice) ori
dac a existat o remisiune complet a episodului depresiv major (adic,
durnd cel puin dou luni) naintea debutului tulburrii distimice.
Tulburarea schizo-
afectiv
Difer de tulburarea depresiv major cu elemente psihotice prin
faptul c, n tulburarea schizoafectiv trebuie s existe cel puin 2
sptmni de idei delirante sau halucinaii, survenind n absena unor
simptome afective notabile.
66
Demena
Acest diagnostic diferenial poate fi precizat printr-o evaluare
medical general detaliat i luarea n considerare a debutului
perturbrii, succesiunea temporal a simptomelor depresive i cognitive,
evoluia maladiei i rspunsul la tratament.
TULBURAREA DISTIMIC

Epidemiologie
- prevalena este de 6 %
- are deseori un debut precoce i insidios precum i o evoluie cronic;
- este deseori suprapus pe o tulburare depresiv major.
Criterii diagnostice - DSM IV
A. Dispoziie depresiv n cea mai mare parte a zilei, mai multe zile da dect nu, dup cum
este indicat, fie de relatarea subiectiv, fie din observaiile fcute de alii timp de cel puin 2 ani.
Not: La copii i adolesceni dispoziia poate fi iritabil, iar durata trebuie s fie de cel puin
1 an.
B. Prezena n timp ce este depresiv a dou (sau mai multe) din urmtoarele:
(1) apetit redus sau mncat excesiv;
(2) insomnie sau hipersomnie;
(3) energie sczut sau fatigabilitate;
(4) stim de sine sczut;
(5) capacitate de concentrare redus sau dificultate de a lua decizii;
(6) sentimente de disperare
C. n cursul perioadei de 2 ani (1 an pentru copii sau adolesceni) persoana nu a fost
niciodat fr simptomele de la criteriile A i B timp de mai mult de 2 luni, odat.
D. Nici un episod depresiv major nu a fost prezent n timpul primilor 2 ani ai perturbrii (1
an pentru copii i adolesceni) adic, perturbarea nu este explicat mai bine de tulburarea
depresiv major cronic sau de tulburarea depresiv major n remisiune parial.
Not: Poate s fi existat un episod depresiv major anterior, cu condiia s fi fost urmat de
remisiune complet (nici un fel de semne sau simptome timp de 2 luni) naintea apariiei
tulburrii distimice. n afar de aceasta, dup primii 2 ani (1 an la copii i adolesceni) de
tulburare distimic, pot exista episoade suprapuse de tulburare depresiv major, n care caz vor
fi puse ambele diagnostice cnd sunt satisfcute criteriile pentru un episod major.
E. Nu a existat niciodat un episod maniacal, un episod mixt ori un episod hipomaniacal i
nu au fost satisfcute niciodat criteriile pentru tulburarea ciclotimic.
F. Perturbarea nu survine exclusiv n cursul unei tulburri psihotice cronice, cum ar fi
schizofrenia ori tulburarea delirant.
G. Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un
drog de abuz, un medicament) ori ale unei condiii medicale generale (de ex., hipertiroidismul).
H. Simptomele cauzeaz o detres sau deteriorarea semnificativ clinic n domeniul social,
profesional sau n alte domenii importante de funcionare.

Tulburarea cu
care se face
dignosticul
diferenial
Tulburarea Diagnosticul diferenial ntre tulburarea distimic i tulburarea
67
depresiv major depresiv major este extrem de dificil din cauza faptului c cele dou
tulburri au simptome similare i c diferena dintre ele sub aspectul
debutului, duratei, persistenei i severitii nu este uor de evaluat
retrospectiv. Diagnosticul de tulburare distimic este pus dup cel de
tulburare depresiv major, numai dup ce s-a stabilit c tulburarea
distimic este anterioar primului episod depresiv major (adic, nici un fel
de episoade depresive majore n timpul primilor doi ani de simptome
distimice) ori dac a existat o remisiune complet a episodului depresiv
major (adic, durnd cel puin dou luni) naintea debutului tulburrii
distimice.
Tulburrile
psihotice cronice
Simptomele depresive pot fi un asociat frecvent al tulburrilor
psihotice cronice (de ex., al tulburrii schizoafective, schizofreniei,
tulburrii delirante). Un diagnostic separat de tulburare distimic nu se
pune n cazul n care simptomele survin numai n cursul tulburrii
psihotice (inclusiv n fazele reziduale).
Tulburare afectiv
datorat unei
condiii medicale
generale
Acest diagnostic se pune dac perturbarea afectiv este considerat a
fi consecina fiziologic direct a unor anumite condiii medicale generale
(de ex., scleroza multipl).
Tulburare afectiv
indus de o
substan
Se distinge de tulburarea distimic prin faptul c o substan (de ex.,
un drog, un medicament) este considerat a fi etiologic n relaie cu
perturbarea afectiv.
Perturbri de
personalitate
coexistente
Cnd tabloul clinic al unui individ satisface criteriile, att pentru
tulburarea distimic, ct i pentru o tulburare de personalitate, sunt puse
ambele diagnostice.

TULBURARE DEPRESIV FR ALT SPECIFICAIE

Tulburarea depresiv fr alt specificaie
Include tulburrile cu elemente depresive care nu satisfac criteriile pentru tulburarea depresiv
major, tulburarea distimic, tulburarea de adaptare cu dispoziie depresiv ori tulburarea de
adaptare cu dispoziie mixt, depresiv i anxioas.

Tulburrile bipolare
TULBURAREA BIPOLAR I
Epidemiologie
- prevalena variaz ntre 0,4- 1,6 %
- este o tulburare recurent mai mult de 90% dintre cei care au avut un episod maniacal vor
avea i alte episoade n viitor;
- aprox. 60-70 % din episodele maniacale survin nainte sau dup un episod depresiv major;
- majoritatea indivizilor cu tulburare bipolar I i revin complet la nivelul anterior de
funcionare ntre episoade, iar 20-30 % continu s prezinte labilitate afectiv i dificulti
interpersonale i profesionale .
Criterii diagnostice DSM IV (generale pentru toate tipurile de tulburare bipolar 1
A. Prezena (sau istoricul) unuia sau a mai multor episoade maniacale sau mixte.
68
B Simptomele nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectiv i nu sunt suprapuse
peste schizofrenie, tulburarea schizofreniform sau tulburarea psihotic fr alt specificaie.
C Simptomele cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social,

Tulburarea cu care
se face dignosticul
diferenial
Tulburri afective
datorate unei
condiii medicale
generale
Acest diagnostic se pune dac perturbarea afectiv este considerat a
fi consecina fiziologic direct a unor anumite condiii medicale
generale (de ex., scleroza multipl, ictus, hipotiroidism).
Tulburare
afectiv indus de
o substan
Se distinge de tulburarea bipolar I prin faptul c o substan (de ex.,
un drog de abuz, un medicament sau expunerea la un toxic) este
considerat a fi etiologic n relaie cu perturbarea afectiv.
Tulburarea
bipolar II
Se distinge de tulburarea bipolar I prin prezena unuia sau mai
multor episoade maniacale sau mixte.
Tulburarea
ciclotimic
Exist numeroase perioade de simptome hipomaniacale care nu
satisfac criteriile pentru un episod maniacal i perioade de simptome
depresive care nu satisfac criteriile simptomatologice i de durat pentru
un episod depresiv major. Tulburarea bipolar I se distinge de tulburarea
ciclotimic prin prezena unuia sau mai multor episoade maniacale sau
mixte
Tulburrile
psihotice
Diagnosticul diferenial poate fi dificil (mai ales la adolesceni)
deoarece aceste tulburri pot avea n comun un numr de simptome (de
ex., idei delirante de grandoare i de persecuie, iritabilitate, agitaie i
simptome catatonice), n special pe seciune transversal i precoce n
evoluia lor.
Tulburrile
bipolare fr alt
specificaie
Acest diagnostic poate fi pus pe lng diagnosticul de schizofrenie,
tulburare delirant sau de tulburare psihotic fr alt specificaie cnd
sunt satisfcute complet criteriile (sau simptomele au o semnificaie
clinic particular).
Tulburarea
depresiv major
i tulburarea
distimic
Se disting de tulburarea bipolar I prin istoricul existenei a cel puin
un episod maniacal sau mixt.
TULBURAREA BIPOLAR II
(Episoade depresive majore recurente cu episoade hipomaniacale)
Epidemiologie
- prevalena este de aprox. 0,5 %;
- este mai frecvent la femei dect la brbai.
- aprox. 60-70 % din episoadele hipomaniacale survin nainte sau dup un episod depresiv
69
major;
- 15 % continu s prezinte labilitate afectiv i ntre episoade;
- dac apare un episod maniacal sau mixt n timpul tulburrii, diagnosticul se schimb n
tulburare bipolar I;
- episoadele hipomaniacale, la fel ca i cele depresive pot fi precipitate de modificri
semnificative n ritmul somn-veghe.
Criterii diagnostice DSM IV
A. Prezena (sau istoricul) unuia sau a mai multor episoade depresive majore.
B. Prezena (sau istoricul) a cel puin unui episod hipomaniacal.
C. Nu a existat niciodat un episod maniacal ori un episod mixt.
D. Simptomele afective de la criteriile A i B nu sunt explicate mai bine de tulburarea
schizoafectiv i nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniform sau
E. Simptomele cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social,

TULBURAREA CICLOTIMIC

Epidemiologie
- prevalena este 0,4-1%. n clinicile psihiatrice poate ajunge de la 3 % pn la 5 %;
- prevalena pare a fi fr legtur cu etnia, educaia, venitul sau statusul marital.
Tulburarea cu care se face
dignosticul diferenial
Tulburare afectiv
datorat unor condiii
medicale generale
Acest diagnostic se pune dac perturbarea afectiv este
considerat a fi consecina fiziologic direct a unor anumite
condiii medicale generale (de ex., scleroza multipl, ictus,
hipotiroidism).
Tulburare afectiv indus
de o substan
Se distinge de episoadele hipomaniacale sau depresive majore
care survin n tulburarea bipolar II prin faptul c o substan
(de ex., un drog de abuz, un medicament sau expunerea la un
toxic) este considerat a fi etiologic n relaie cu perturbarea
afectiv.
Tulburarea depresiv
major i tulburarea
distimic
Se disting de tulburarea bipolar II prin istoricul existenei a
cel puin un episod hipomaniacal n cursul vieii.
Tulburarea bipolar I
Se disting de tulburarea bipolar I prin prezena unuia sau a
mai multor episoade maniacale sau mixte n aceasta din urm.
Tulburarea ciclotimic
Tulburarea bipolar II se distinge de tulburarea ciclotimic
prin prezena unuia sau a mai multor episoade depresive
majore.
Tulburrile psihotice
Schizofrenia, tulburarea schizoafectiv i tulburarea delirant
sunt caracterizate toate prin perioade de simptome psihotice
care survin n absena unor simptome afective notabile.
70
- debutul este de regul n adolecen sau precoce n viaa adult;
- debutul tardiv poate sugera o tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale;
- are de regul un nceput insidios i o evoluie cronic.
Diagnostic DSM Criteriile diagnostice

A. Timp de cel puin 2 ani, prezena a numeroase perioade de simptome hipomaniacale i a
numeroase perioade de simptome depresive care nu satisfac criteriile pentru un episod depresiv
major. Not: La copii i la adolesceni, durata trebuie s fie de cel puin 1 an.
B. In cursul perioadei de 2 ani de mai sus (1 an pentru copii i adolesceni) persoana nu s-a
aflat fr simptomele de la criteriul A pentru mai mult de 2 luni odat.
C. Nici un episod depresiv major, episod maniacal ori episod mixt nu a fost prezent n cursul
primilor 2 ani ai perturbrii.

Not: Dup cei 2 ani iniiali de tulburare ciclotimic (1 an la copii i adolesceni), pot fi
suprapuse episoade maniacale sau mixte (n care caz pot fi diagnosticate att tulburarea bipolar
II, ct i tulburarea ciclotimic.

D. Simptomele de la criteriul A nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectiv i nu
sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniform, tulburarea delirant ori
E. Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un
drog de abuz, un medicament) ori ale unei condiii medicale generale (de ex., hipertiroidismul).
F. Simptomele cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social,
profesional ori n alte domenii importante de activitate.

Tulburarea cu care
se face dignosticul
diferenial
Tulburarea
afectiv datorat
unei condiii
medicale generale
Acest diagnostic poate fi indicat datorit unei condiii medicale
generale, dac perturbarea afectiv este considerat a fi consecina
fiziologic direct a unor anumite condiii medicale generale, de regul
cronic (de ex., hipertiroidism).
Tulburare
afectiv indus de
o substan
Se distinge de tulburarea ciclotimic prin faptul c o substan (de ex.,
un drog, un medicament) este considerat a fi n relaie etiologic cu
perturbarea afectiv.
Tulburarea
bipolar I, cu
ciclare rapid i
tulburarea
bipolar II cu
ciclare rapid
Prin definiie, strile afective din tulburarea ciclotimic nu satisfac
integral criteriile pentru un episod depresiv major, maniacal sau mixt,
avnd n vedere faptul c specificantul cu ciclare rapid cere s fie
prezente episoade afective complete.
Tulburarea de
personalitate
borderline
Este asociat cu oscilaii marcate de dispoziie care pot sugera
tulburarea ciclotimic. Dac sunt satisfcute criteriile pentru fiecare
tulburare, pot fi diagnosticate, att tulburare de personalitate borderline,
ct i tulburarea ciclotimic.
TULBURAREA BIPOLAR FR ALT SPECIFICAIE

71
Categoria tulburrii fr alt specificaie include tulburri cu elemente bipolare care nu satisfac
criteriile pentru nici o tulburare bipolar specific.

Rezumat

Starea de sntate este definit n Constituia OMS (Organizaia Mondial a Sntii;
http://www.who.int) ca fiind o stare de bine fizic, psihic i social. Boala, pe de alt parte, este
definit ca o serie de modificri biologice i/sau psiho-comportamentale care genereaz o stare de
distres i sau/dizabiliate sau un risc crescut spre distres i/sau dizabilitate. Problemele majore
prezente legate de modalitatea de a face diagnostic clinic se refer la:
(1) numrul mare de categorii nosologice. De la apariia primei ediii a DSM (1952) i pn la
ultimele ediii (DSM-IV, 1990) numrul categoriilor diagnostice a crescut cu 300%, cretere
catalogat de unii oameni de tiin ca fiind artificial i neobinuit, iar de alii ca fiind
justificat de dezvoltrile tiinifice.
(2) Utilizarea unui instrumentar depit.
(3) Persistena n diagnosticul descriptiv.
DSM IV permite stabilirea unui diagnostic nosologic (ncadrarea pacientului ntr-una sau
mai multe categorii diagnostice), avnd n vedere simultan posibilele tulburri clinice, tulburri de
personalitate i/sau retard mental, condiiile medicale generale, precum i stresorii psiho-sociali.
Sistemul multiaxial permite o evaluare pe mai multe axe, fiecare ax referindu-se la un domeniu
diferit de informaii care pot ajuta clinicianul n elaborarea planului de tratament.
Prezentarea general a tulburrilor psihice n cadrul DSM IV vizeaz n principal aspecte
legate de: caracteristici generale ale tulburrii, epidemiologie, etiologie, criterii diagnostice, aspecte
de diagnostic diferenial, evoluie i prognostic al bolii. n plus, pentru tulburrile mai des ntlnite,
au fost adugate informaii legate de modele etiopatogenetice i modaliti de intervenie
psihoterapeutic.

Recomandri i comentarii cu privire la temele de reflecie:
Tema 1: Avei n vedere criteriile: statistic, cultural-ideal, funcional.
Tema 2: Modificare psihic i comportamental, distres i dizabilitate, risc spre distes i
dizabilitate.
Tema 3: Tulburri psihice; Tulburrile de personalitate, retardul mental, trsturile de
personalitate dezadaptative, mecanismele de coping dezadaptative; condiiile medicale generale;
stresori psihosociali; indicele global de evaluare a funcionrii.
Tema 4: Secvena mecanismelor etiopatogenetice n atacul de panic:
Apariia unei stri de arousal (consum de cafea, efort fizic etc.);
Interpretarea n termeni de boal a acestei stri, asociat cu sentimentul lipsei controlului i
iminenei unei crize;
Aceast interpretare amplific modificrile induse de SNV la punctul 1, intrndu-se ntr-un
cerc vicios (cauza i efectul i schimb locul).
Tema 5: Secvena mecanismelor etiopatogenetice este urmtoarea:
Neajutorare (persoana nu tie cum s rspund cerinelor sociale, aceasta genernd o stare
de anxietate);
Anxietatea, care poate fi amplificat de cogniii dezadaptative despre situaiile sociale
(trebuie s art perfect);
Persoana nu tie cum s rspund la anxietatea generat, ceea ce amplific mai mult
anxietatea i declaneaz comportamentul evitant;
Evitarea duce la dispariia anxietii, fiind astfel ntrit negativ.
Tema 6: Secvena mecanismelor etiopatgenetice sunt urmtoarele:
existena unei stri de arousal fiziologic cronic. S-a demonstrat rolul stilului cognitiv
72
dezadaptativ i catastrofic, care menine aceast stare de arousal printr-un cerc vicios. Este
incriminat i reactivitatea SNV;
apariia unor situaii care genereaz o stare emoional n limite normale;
arousalul cronic se suprapune peste cel generat de situaia int amplificnd trirea
emoional negativ ( putndu-se ajunge la atac de panic) i treptat comportamentul de evitare a
tot mai multe situaii sociale.
Tema 7: Avei n vedere:
interpretrile persoanei privind reaciile celorlali vizavi de comportamentele sau
emoiilor manifestate;
interpretarea propriilor senzaii corporale.
Tema 8: Evalurile primar, secundar, teriar viznd aproximarea treptat a tririi emoionale
finale.
Tema 9: Empatie, Reciprocitate, Asertivitate, Control, Organizare, Planificare, Rezolvare de
probleme, Comunicare, Separare.
Tema 10: Avei n vedere preocuprile generalizate cu ideea de ordine, perfeciune i control, ce
debuteaz la o vrst mic (tulburarea de personalitate de tip OC) versus prezena obsesiilor i
compulsiilor (OCD).
Tema 11: Centrai-v pe interaciunea dintre vulnerabilitate (n primul rnd biologic, dar i
psihologic) i evenimentele stresante.

Bibliografie minimal pentru acest modul

Americal Psychological Association (2000)/Asociaia Psihiatrilor Liberi din Romnia (2003).
Manual de diagnostic i statistic a tulburrilor mentale (DSM IV-TR) - tulburrile de mai
sus prezentate obligatoriu
David, D (2006/2013; ediiaI/ediiaII). Psihologie clinic i psihoterapie. Fundamente. Iai: Editura
Polirom.- Capitolul 3. Psihodiagnostic i evaluare clinic obligatoriu
David, D. (2003). Castele de nisip. Bucureti: Editura Tritonic - Capitolul 3. Diagnosticul i
evaluarea clinic a pacientului Psihopatologie
Houts, A.C. (2002). Discovery, invention, and the expansion of the modern Diagnostic and
Statistical Manuals of Mental Disorders. n L.E. Beutler i M.L. Malik (Eds.), Rethinking
the DSM. A psychological perspective. American Psychological Association: Washington. -
facultativ
Lillienfeld, S.O., Wood J.N. & Garb H.N. (2000). The scientific status of projective techniques.
Psychological Science in the Publica Interest, 2, 27-66. facultativ
Wakefield, J.C. (1999). Philosophy of science and the progressiveness of the DSMs theoryneutral
nosology: Response to Follette and Houts, Part 1. Behavior Research and Therapy, 37, 963-
999. -facultativ
World Health Organization (1998). ICD-10 Clasificarea tulburrilor mentale i de comportament.
Bucureti: Editura All. -facultativ
0
Modulul 2 Anatomia actului psihoterapeutic

Scopul modulului: prezentarea succint a componentelor oricrui act psihoterapeutic/de
consiliere psihologic i a legturilor dintre acestea.
Obiective
Componentele actului psihoterapeutic/de consiliere psihologic;
Interaciunea dintre componentele actului psihoterapeutic/de consiliere psiholopgic.
prezinte componentele actului psihoterapeutic/de consiliere psihologic;
analizeze interaciunea dintre componentele actului psihoterapeutic/de consiliere
psihologic;
realizeze o conceptualizare clinic a problemelor pacientului/clientului;
identifice componentele unei relaii terapeutice;
descrie cteva tehnici de intervenie de tip cognitiv-comportamental, dinamic-
psihanalitic, umanist-experienial.
Precizare
dr. Daniel David) prelucrate i prezentate n scop educaional.

Orice intervenie psihoterapeutic, indiferent de orientare ei, conine mai multe ingrediente.
La o analiz atent aceste componente sunt: (a) diagnosticul i evaluarea clinic, (b)
conceptualizarea problemei, (c) relaia psihoterapeutic, (d) intervenia psihoterapeutic i (e)
evaluarea rezultatelor.
Indiferent de abordarea psihoterapeutic, prima faz a interveniei psihoterapeutice
presupune (psiho)diagnosticul i evaluarea clinic (evaluare strii i nevoilor clientului n
consilierea psihologic). Apoi, pe baza acestor informaii, se trece la faza de conceptualizare n
care se ofer pacientului o explicaie sau o interpretare pentru simptomele sale. Desigur, pacientul
are propria lui interpretare care poate opune rezisten explicaiei oferite de psihoterapeut. De aceea
este foarte important ca explicaia oferit de terapeut s fie acceptat de pacient i s ofere acestuia
o perspectiv comprehensibil asupra simptomatologiei i asupra modalitii de eliminare a
acesteia. Dac simptomatologia prezentat de subiect este complex, atunci aceasta este
descompus n probleme specifice care vor fi abordate fiecare n parte, prin intervenie
psihologic. Toate aceste etape se realizeaz pe fondul unei relaii terapeutice (de consiliere)
adecvate, realizate prin mijloace specifice n fiecare abordare psihoterapeutic.
Cercetrile asupra eficienei psihoterapiei efectuate n secolul al XX-lea au fost sumarizate
i prezentate recent ntr-un studiu al lui Lambert i colab. (2002). ncercnd s estimeze contribuia
diverselor componente ale tratamentului psihoterapeutic la eficiena acestuia, rezultatele arat
urmtoarea situaie:
Relaia terapeutic contribuie cu aproximativ 30% la eficiena psihoterapiei.
Tehnicile de intervenie psihoterapeutic contribuie cu 15%.
Efectul placebo contrubuie cu 15%; n aceste condiii efectul placebo se refer la
sperana c tratamentul urmat va duce la ameliorarea tabloului clinic; aceasta este
rezultatul unei conceptualizri clinice eficiente.
Factorul personal al pacientului acoper 40%. Elementele factorului personal pot fi
mprite n trei categorii. Prima categorie include factori psihologici i de educaie
precum inteligena. A doua categorie include factori economici, iar a treia categorie se
refer la suportul social pe care l are pacientul. Un terapeut eficient este acela care,
prin elementele psihoterapiei, poate mobiliza la maximum aceti factori personali.

1

Aceste rezultate nu trebuie interpretate ntr-o manier exagerat. Unii autori ar putea sugera
c am putea ignora componenta de tehnic i cea placebo, focalizndu-ne pe celelalte dou
componente, care acoper 70% din eficiena tratamentului. n acest context dorim s menionm c
indiferent de ponderea lor, toate componentele sunt necesare, ele potenndu-se i constrngndu-se
reciproc. Imaginai-v o intervenie psihoterapeutic n care nu se utilizeaz tehnici de intervenie
(ex., de diagnostic i evaluare clinic, de conceptualizare, de tratament) i n care nu se dezvolt
sperana de nsntoire (efectul placebo) prin conceptualizarea clinic; n aceste condiii nu se
poate dezvolta nici o relaie terapeutic adecvat i nici factorul personal nu poate fi utilizat
eficient.

2.1. Diagnosticul i evaluarea clinic

Diagnosticul este, din punct de vedere al sensului etimologic, o activitate de cunoatere.
Psihodiagnosticul se refer la cunoaterea factorilor psihici implicai n geneza tulburrilor psihice
i psihosomatice.
Diagnosticul i evaluarea clinic se pot face n dou mari modaliti.
Prima se refer la urmtoarea secven: analiza nosologic prin care ncercm s ncadrm
bolnavul ntr-o anumit categorie de patologie, apoi particularizm categoria printr-o
evaluare clinic centrat pe bolnavul din faa noastr iar apoi ne focalizm pe descompunerea
n probleme specifice a patologiei pacientului. Acest model este preferat de orientarea
cognitiv-comportamental.
A doua modalitate ncepe cu definirea problemelor cu care se confrunt pacientul evaluarea
i diagnosticul realizndu-se pe parcursul interveniilor n problemele specifice. Diagnosticul
nosologic se face doar dac se cere din punct de vedere administrativ (ex. fi medical).
Acest model este mbriat de psihoterapia cognitiv-comportamental - coala lui Albert
Ellis, orientarea dinamic-psihanalitic i orientarea umanist-experienial.
Caracteristicile diagnosticului:
1. permite culegerea de informaii care vor fi ulterior sintetizate n cadrul conceptualizrii;
2. permite culegerea de informaii pentru evaluarea rezultatelor terapiei;
3. faciliteaz structurarea relaiei terapeutice i aderena la terapie;
4. permite ajustarea terapiei n funcie de posibilitile clientului;
5. permite iniierea procesului terapeutic.

2.2. Conceptualizarea problemei

Conceptualizarea (explicarea/interpretarea) fcut tabloului clinic al pacientului este
fundamental n reducerea simptomatologiei i implementarea tratamentului. Exist mai multe
tipuri de conceptualizare clinic: cognitiv-comportamental (nosologic, funcional), dinamic-
psihanalitic (numit adesea interpretare), umanist-existenial-existenial, tipuri corespunznd
principalelor orientri/paradigme n psihologia clinic.
Pe lng o conceptualizare general, focalizat pe categoria nosologic n care se
ncadreaz tabloul clinic global al pacientului, pe parcursul tratamentului se fac conceptualizri
specifice pentru problemele de via concrete prin care se exprim diagnosticul nosologic. Dei
conceptualizrile generale i specifice se fac n funcie de angajamentul teoretic al profesionistului,
se pot evidenia anumite trsturi comune ale acestora, dincolo de angajament. Astfel,
conceptualizarea general se face pe baza modelului stres-vulnerabilitate. Altfel spus, anumite
evenimente stresante (ex., stresorii psihosociali descrii de Axa 4 din DSM) interacioneaz cu o
stare de vulnerabilite biologic (ex., tulburrile medicale descrise de Axa 3 din DSM) i/sau
psihologic (ex., tulburrile de personalitate de pe Axa 2 din DSM) genernd tabloul clinic (ex.,
tulburrile de pe Axa 1 din DSM). n acest model stresorii i vulnerabilitatea se constituie n
2
mecanisme etiopatogenetice specifice. Raportul dintre intensitatea evenimentelor stresante i
vulnerabilitate este diferit n funcie de tulburri. Astfel, n cazul anumitor tulburri (ex., stres post-
traumatic) un stresor foarte intens (ex., viol) poate declana tabloul clinic chiar dac nu exist o
vulnerabilitate foarte mare. n cazul altor tulburri (ex., tulburare bipolar) o vulnerabilitate
accentuat poate contribui la apariia tabloului clinic chiar n condiiile n care evenimentul stresant
nu este foarte puternic, statistic descris (n funcie de cum l-ar considera majoritatea oamenilor).
Alteori o combinaie ntre un eveniment stresant puternic i o vulnerabilitate puternic genereaz
tulburri severe (ex. psihoz reactiv). Conceptualizarea clinic specific se face pentru fiecare
problem care operaionalizeaz categoria nosologic n funcie de abordarea psihoterapeutic. n
abordarea cognitiv-comportamental, conceptualizarea problemelor specifice se face pe baza
modelului ABC (Beck, 1976; Ellis, 1994).

Exemplu.
Pacientul a fost diagnostic cu tulburare depresiv major (diagnostic nosologic). Una dintre
problemele specifice se referea la starea de panic asociat unui divor potenial. Aplicarea
modelului ABC asupra acestei probleme specifice a scos n eviden: (1) o problem practic:
dificulti de comunicare i relaionare n cuplu (A); (2) o problem emoional: panic (C); (3)
mecanismele etiopatogenetice cognitive: cognii iraioanale de genul Soia trebuie cu necesitate
(gndire absolutist) s stea lng mine i dac m prsete atunci este groaznic (catastrofare), iar
eu sunt fr valoare (autodepreciere) (B).
Practic conceptualizarea clinic trebuie s rspund la trei ntrebri: (1) ce probleme are
pacientul? (pe baza diagnosticului i evalurii clinice efectuate); (2) de ce au aprut aceste
probleme? (care sunt mecanismele etiopatogenetice specifice i generale); (3) ce trebuie fcut
pentru a ameliora aceste probleme? (care este schema de tratament propus). Este important aici s
facem distincia dintre conceptualizarea clinic profesional i cea de interfa. Conceptualizarea
clinic profesional asigur comunicarea ntre profesioniti. Prin conceptualizarea de interfa ne
asigurm c pacientul poate rspunde (pe tot parcursul interveniei) la cele trei ntrebri descrise
mai sus, indiferent de nivelul su educaional. La acest nivel se fac adesea diferene ntre clinicieni
experi i novici. Novicii vor ignora adesea conceptualizarea de interfa, ceea ce va determina o
aderen la tratament sczut a pacientului.
Lipsa unei conceptualizri clinice sau o conceptualizare clinic inadecvat, negativ, poate
amplifica sau genera simptomatologia. Spre exemplu, dac modificrile benigne ale ritmului
cardiac, ca urmare a unui efort fizic, sunt interpretate frecvent ca semne ale unui atac de cord
iminent sau ale unei boli severe, n timp unii dintre noi putem dezvolta atacuri de panic sau o
nevroz cardiac. Caracteristicile eseniale ale unei conceptualizri clinice eficiente sunt:
s fie acceptat de pacient;
s conceptualizeze teoretic problemele pacientului transformnd incomprehensibilul n
comprehensibil. Acest lucru este similar cu principiul lui Rumpelstikin. Probabil c ne
amintim din povetile citite n copilrie c Rumpelstikin este drcuorul ru i urt care
amenin fata de mprat c i va lua copilul n schimbul ajutorului pe care i l-a dat n diverse
activiti; fata de mprat se poate salva doar dac i ghicete numele. n momentul cnd i s-a
ghicit numele Rumpelstikin i-a pierdut toat fora malefic asupra fetei de mprat. La fel,
dac reuim s numim simptomatologia pacientului, s o ncadrm teoretic, ea devine mai
comprehensibil i i pierde o parte din fora malefic;
s sugereze existena unor tehnici de intervenie eficiente n reducerea simptomatologiei.
Deci, conceptualizarea clinic nu este important s fie adevrat pentru a fi util; este
important ca pacientul s o cread adevrat. Pacientul are nevoie de o conceptualizare care s-i
explice simptomele i s-i sugereze o schem de tratament, nu de un adevr tiinific; din acest
punct de vedere, conceptualizarea clinic poate fi un mit. n mitologie, mitul este definit ca o
naraiune tradiional emanat de o societate primitiv imaginndu-i explicarea concret a
fenomenelor i evenimentelor enigmatice cu caracter fie spaial fie temporal, ce s-au petrecut n
existena psiho-fizic a omului, n natura ambiant i n universul vizibil ori nevzut; aceste
3
evenimente sunt n legtur cu destinul condiiei cosmice umane, dar omul le atribuie obrii
supranaturale datnd din vremea creaiei primordiale i, ca tare, le consider sacre i relevate
strmoilor arhetipali ai omenirii, de fiine supranaturale n clipele de graie ale nceputurilor.
Adaptnd aceast definiie la psihologia clinic, mitul este o conceptualizare clinic despre care nu
tim sigur dac este sau nu adevrat (n baza literaturii de specialitate). Teza conceptualizarea
clinic nu trebuie s fie adevrat pentru a fi util n psihoterapie, dei greu de neles i de
acceptat pentru unii practicienii i cercettori, este o realitate care se bucur de un enorm suport
experimental. Cnd conceptualizarea clinic se dovedete a fi adevrat se bazeaz pe teorii
validate tiinific ea dobndete calitatea de explicaie clinic. Merit menionat aici c n ciuda a
ceea ce credea la nceput Sigmund Freud, nu adevrul l elibereaz pe bolnavul psihic, ci ceea ce el
consider a fi adevrat (mitul)! Trebuie neles faptul c uneori mecanismele etiopatogenetice
implicate n apariia tabloului clinic nu sunt cunoscute; situaia este similar celei din medicin,
unde nc nu se cunosc mecanismele implicate n diverse forme de cancer. Asumarea acestui lucru
transform demersul psihoterapeutic ntr-o abordarea serioas, tiinific care se dezvolt continuu
prin cercetri teoretico-experimentale.
Conceptualizarea fcut simptomelor pacientului:
stimuleaz nevoia de a modifica cogniiile i comportamentele dezadaptative;
reduce de asemenea i simptomatologia pentru c pacientul i nelege tulburarea, astfel
nct anxietatea determinat de incontrolabilitatea i nenelegerea simptomelor este
eliminat, i pentru c accentuez speranele i expectanele de recuperare (efect placebo);
este o prerechizit pentru schimbarea mecanismelor dezadaptative de coping, a cogniiilor i
interaciunii cu mediul.
Explicaia terapeutic este fundamental n reducerea simptomatologiei. O explicaie
inadecvat, negativ, poate amplifica simptomatologia sau o poate chiar genera. Spre exemplu, dac
modificrile benigne ale ritmului cardiac ca urmare a unui efort fizic sunt interpretate ca semne ale
unui iminent atac cardiac sau ale unei boli severe, treptat vom dezvolta un atac de panic sau o
nevroz cardiac.
Exist mai multe tipuri de conceptualizri psihoterapeutice: nosologice, funcionaliste,
dinamic-psihanalitice, umanist-experieniale.

Explicaia nosologic
Explicaia nosologic conceptualizeaz problemele pacientului sub forma unui diagnostic
nosologic (depresie, anxietate etc.). Acest diagnostic nosologic joac rolul unei explicaii
terapeutice eficace dac:

este dat de o autoritate (terapeutul, medicul etc.);
pacientului i se explic ce nseamn categoria nosologic (ex.: depresia este o tulburare/boal
emoional care implic factori psihici sau/i biologici i care v face s nu putei dormi, s nu
avei poft de mncare etc.);
pacientului i se d a nelege c avnd un nume pentru ce se ntmpl cu el (boala), nseamn
c avem i un tratament pentru boala respectiv.
Dup cum se poate observa, din punct de vedere logic explicaia nosologic este o tautologie
fr valoare tiinific. Depresia nu mi explic simptomele, ci este un termen care simbolizeaz
tocmai simptomele respective. Dac angajez depresia ca un mecanism explicativ al
simptomatologiei mele, atunci comit o eroare de argumentare care n logic se numete tautologie.
Dar cu toate c din punct de vedere tiinific aceast explicaie nu are valoare terapeutic, ea
este uneori extrem de eficace, salvnd pacientul de la alte explicaii dezadaptative care ar putea s i
amplifice simptomatologia.

Explicaia funcional
Explicaia funcional pornete de la observaia c pacienii i prezint simptomatologia n
termeni globali, de trsturi de personalitate (ex.: sunt dezamgit, trist, m simt fr sperane, mi se
4
face ru etc.). Aceti termeni nu au o realitate n sine, ci descriu anumite comportamente ale
subiectului. Numai comportamentele sunt obiective, observabile i msurabile.
Orice comportament este determinat de prelucrri informaionale amorsate de stimuli i este
meninut de consecinele sale (ntriri pozitive, negative). Astfel c sarcina terapeutului este de a
traduce termenii globali ai pacienilor n comportamente observabile i msurabile.
Ex. n depresie:
st mai mult n pat;
plnge;
mnnc rar;
nu vorbete la telefon cu prietenii;
merge rar la coal;
Dup aceast etap, pentru fiecare comportament se face analiza funcional cutndu-se
antecedentele (stimulii i prelucrrile informaionale) i consecinele sale (ntriri pozitive,
negative). Conceptualizarea funcional const n a explica apariia unui comportament prin
antecedentele sale i prin consecinele sale. Odat identificate, pentru a elimina comportamentul
respectiv, se elimin sau se modific prin tehnici specifice antecedentele i consecinele sale. Odat
modificat un comportament, se trece la urmtorul etc. pn se elimin ntregul spectru
comportamental etichetat prin depresie. Odat eliminate comportamentele, n fapt am eliminat ceea
ce subiectul numea depresie.
De cele mai multe ori conceptualizarea nosologic i cea funcional se fac mpreun.
Explicaia nosologic clarific problemele de ansamblu ale pacientului, iar explicaia funcional
detaliaz mecanismele implicate n problemele specifice ale pacientului.

Explicaia dinamic-psihanalitic
Explicaia dinamic presupune ca prerechizit realizarea unei relaii terapeutice de tip
transferenial. nti i se explic pacientului faptul c comportamentele sale fa de terapeut (nevroza
de transfer), reprezint o transpunere n prezent a unor capaciti, stri afective din trecutul su;
aceasta se realizeaz prin analiza materialului adunat n cursul psihoterapiei, prin compararea
pattern-urilor afective i comportamentale din terapie cu cele relatate de pacient din trecutul su.
Eventual se poate relata mecanismul explicativ al acestui transfer. Acest demers ntrete credina
pacientului c vechile conflicte pot influena reacii actuale evidente. Aceast etap poate genera
reacii puternice n care pacientul retriete conflicte trecute. Retrite n prezent cu ajutorul
terapeutului, prin asistena i prezena acestuia, ele vor fi rezolvate. Contribuie la rezolvare faptul c
pacientul, adult fiind, are o alt perspectiv, alte modaliti de interpretare dect atunci cnd era
cazul. Ulterior, prin acelai procedeu, se arat cum conflictul bazal a determinat n fapt conflictul
actual.
Psihanaliza clasic freudian considera c interpretarea primit de pacient, dac i-a redus
simptomatologia, este i adevrat. Nimic mai fals. Nu tim, nu este important, dac este adevrat
faptul c, conflictul bazal explic conflictul actual. Important este c interpretarea pe care i-o dm
pacientului i ofer acestuia o istorie coerent de via, o alternativ la explicaia dezadaptativ pe
care acesta a avut-o fa de propria simptomatologie. Interpretarea oferit este adaptativ deoarece:
(1) explic pacientului conflictul i problemele actuale;
(2) explicaia oferit face apel la trecutul su i toi tim c este extrem de probabil ca trecutul s
ne influeneze prezentul dei poate fi uor asimilat, considerat de pacient ca adevrat;
(3) este greu de verificat i de contrazis att de pacient ct i eventual de evenimentele din
prezent sau din inventarul pacientului, deoarece angajeaz fapte petrecute cu muli ani n
urm; de aceea este bine s gsim un conflict bazal ct mai ndeprtat, pe care pacientul n
fapt de muli ani l reconstruiete n cursul terapiei (uneori l construiete total false
memorii);
(4) interpretarea produce restructurri cognitive; pacientul nelege c modul su de a reaciona
la situaii frustrante este infantil. El era adecvat i justificat ntr-o anumit etap a vieii sale.
5
Acum, ca adult, nu se justific i trebuie modificate. Aceasta va constitui premisa asimilrii
unor pattern-uri cognitive i comportamentale noi n cursul terapiei, care apoi vor fi testate n
condiii ecologice.

Explicaia umanist-experienial
n acest caz terapeutul nu ofer propriu-zis o explicaie pacientului. Dar prin reflectrile
empatice structurate pe care le face, ajut pacientul s descopere mecanismele tulburrilor sale.
Odat clarificate aceste mecanisme, pacientul, de cele mai multe ori singur, dar la nevoie i ajutat
de terapeut, tie i poate elabora modalitatea eficace de rezolvare a simptomatologiei. Scurt spus, n
acest caz terapeutul ofer explicaia indirect, dnd impresia pacientului c a descoperit-o singur,
ceea ce ar contribui la o mai mare acceptare a explicaiei de ctre pacient.
n ncheiere facem observaia c n practica clinic explicaia nosologic/funcionalist tinde
s se impun deoarece salveaz timp, bani, energie iar eficiena este comparabil cu a celorlalte. La
nevoie, pentru a demonstra pacientului evoluia istoric a mecanismelor presupuse a explica
simptomatologia, ea poate fi dublat de o interpretare istoric. Aceasta ns nu se confund cu
explicaia dinamic-psihanalitic ci se construiete pe baza datelor culese n interviul clinic.
Explicaia dinamic consum prea mult timp i energie, fiind nepractic n condiiile n care i se
cere s fii eficient n timp scurt.
Explicaia unamist-experienial singur este o ntreprindere temerar care are parte de
succes doar n condiiile n care pacientul nu este grav afectat i are rbdare s asculte reflectrile
noastre empatice (vezi congruena cu modelul cultural al tratamentului medical). Integrat ns n
cadrul explicaiei nosologic/funcionale, poate spori gradul de receptivitate al subiectului i
continu n fapt relaia empatic/colaborativ dintre pacient i terapeut.

2.3. Relaia psihoterapeutic

Relaia terapeutic este caracterizat ca o alian de lucru i este descris ca o atitudine
cald, colaborativ i de ncredere a pacientului fa de terapeut, determinat de sperana pacientului
c simptomatologia va fi eliminat i de acceptarea necondiionat a pacientului de ctre terapeut.
Ea poate reduce anxietatea pacientului, ceea ce reduce la rndul su simptomatologia, furniznd
clientului o nou experien emoional i oportunitatea de a discrimina ntre trecut i prezent. Mai
mult, n cazul terapiei dinamic-psihanalitice, relaia terapeutic genereaz i nevroza de transfer;
aceasta este stimulat prin comportamentul terapeutului i este foarte important pentru urmtoarea
etap a tratamentului dinamic-psihanalitic. n alte forme de terapie, (ex. terapia cognitiv-
comportamental, terapia umanist-experienial), aliana de lucru nu genereaz nevroza de transfer
pentru c terapeutul menine aceast alian printr-un comportament empatic, congruent i
colaborativ fa de pacient.

Relaia terapeutic este strns legat de conceptualizarea clinic:
n abordarea cognitiv-comportamental, nevoia de raionalitate face ca terapeutul s adopte
o atitudine de adult / model; relaia terapeutic este caracterizat prin empatie, acceptare
necondiionat, congruen i colaborare.
n psihanaliz, nevoia de revenire la conflictele bazale din copilrie duce la o atitudine de
neutralitate binevoitoare i infantilizare a pacientului, genernd n final o relaie de tip
transferenial;
n abordarea umanist-experienial, nevoia de acceptare i siguran duce la o relaie
dominat de empatie, acceptare necondiionat, congruen.

Empatia se refer la faptul c terapeutul nelege cele comunicate de pacient ca i
cum ar fi n locul su, ca i cum ar fi el, fr a se identifica ns cu pacientul.
Odat nelese cele comunicate de pacient, ele trebuie recomunicate acestuia ntr-o
form empatic.
6
Acceptarea necondiionat presupune acceptarea pacientului cu toate problemele
sale, acceptarea lui ca ntreg, ca om, fr ca aceasta s nsemne faptul c suntem de
acord cu ce face sau gndete. l acceptm ca persoan care are nevoie de ajutor, nu
pentru a fi de acord cu el.
Congruena se refer la gradul de suprapunere ntre comportamentul manifest al
terapeutului i comportamentul interior. Orice discrepan genereaz ndoieli i
nencredere din partea pacientului, cu efecte negative asupra evoluiei terapiei.
Congruena presupune contientizarea de ctre terapeut a tririlor emoionale vizavi
de pacient, att a celor pozitive ct i a celor negative, iar apoi comunicarea lor ctre
acesta.
Colaborarea se refer la faptul c se verific mereu dac obiectivele terapeutului i
ale pacientului coincid, demersul terapeutic fcndu-se dup o agend comun,
negociat i convenit cu pacientul. Sumarizrile periodice i feedback-ul oferit i
cerut pacientului sunt activiti frecvente pe parcursul edinei terapeutice, care
ntresc colaborarea. Acest proces ntrete constant relaia terapeutic, pstrnd-o la
parametrii care asigur eficiena procesului psihoterapeutic. Atunci cnd apar
probleme n cadrul relaiei terapeutice, ca urmare a procesului de colaborare, acestea
se pun pe agenda terapeutic, fiind abordate imediat i folosite ca oportuniti de
nvarea care pot fi transferate asupra problemei actuale a pacientului.

2.4. Intervenia psihoterapeutic

Tehnicile sunt strns legate de explicaia terapeutic i vizeaz modificarea mecanismelor
etiopatogenetice responsabile de boal. n plus, ele pot elimina anxietatea de performan, crescnd
autoeficacitatea pacientului. Aceasta, la rndul ei, este o prerechizit pentru schimbarea
mecanismelor dezadaptative de coping, a cogniiilor i interaciunii cu mediul de ctre pacientul
nsui.

2.5. Evaluarea rezultatelor

Se face la dou nivele:
subiectiv (declaraiile clientului);
obiectiv (nregistrarea datelor comportamentale sau frecvenei simptomelor pe
parcursul terapiei).

Evaluarea rezultatelor intervenie psihoterapeutice este important din mai multe motive:
ofer un feedback pozitiv psihoterapeutului i pacientului referitor la intervenia
psihoterapeutic (Este ea eficace? Dac nu, ce trebuie fcut? etc.);
este necesar activitilor administrative din cadrul n care psihoterapeutul i
desfoar activitatea (ex. statistica interveniilor psihoterapeutice, a reuitelor i
eecurilor ntr-o anumit perioad de timp n cadrul unui spital);
datele culese n cadrul evalurii pot face obiectul unor analize tiinifice i a
publicrii;
ajut la pregtirea pentru ntreruperea terapiei.

O conceptualizare eficient are urmtoarele caracteristici (bifai toate
rspunsurile care se potrivesc i justificai variantele alese):
(a) Explic pacientului cauza tulburrilor sale;
(b) Este ntotdeauna adevrat;
(c) Sugereaz pacientului existena unui tratament pentru problema sa;
(d) Este conform cu adevrul tiinific;
7
(e) Este acceptat de pacient;
(f) Nu este necesar s fie adevrat pentru a fi util.

Componentele oricrei intervenii psihoterapeutice/de consiliere sunt (bifai
toate rspunsurile care se potrivesc i justificai variantele alese):
(a) Diagnostic psihologic i evaluare clinic, relaia terapeutic, conceptualizarea,
reflectarea empatic, evaluarea rezultatelor interveniei;
(b) Diagnostic psihologic i evaluare clinic, relaia terapeutic, conceptualizarea,
intervenia, evaluarea rezultatelor interveniei;
(c) Diagnostic psihologic i evaluare clinic, relaia terapeutic, conceptualizarea,
intervenia, depirea rezistenelor pacientului.

Diagnosticul funcional se refer la (bifai toate rspunsurile care se potrivesc i
justificai variantele alese):
(a) ncadrarea clientului ntr-o categorie i particularizarea ei pentru subiect;
(b) Identificarea antecedentelor i consecinelor unui comportament;
(c) ncadrarea problemelor clientului n diferite categorii nosologice.

n abordarea cognitiv-comportamental, explicaia oferit pacientului va fi
(bifai toate rspunsurile care se potrivesc i justificai variantele alese):
(a) ntotdeauna adevrat;
(b) Uneori adevrat, uneori nu;
(c) Niciodat adevr tiinific.

Explicaia umanist-experienial este oferit (bifai toate rspunsurile care se
potrivesc i justificai variantele alese):
(a) direct, ntr-un cadru de empatie, congruen i acceptare necondiionat;
(b) indirect, prin intermediul reflectrilor empatice structurate;
(c) direct, contribuind la o mai mare acceptare a acesteia de ctre pacient.

Evaluarea rezultatelor interveniei psihoterapeutice este important deoarece:
(a)
__________________________________________________________________
(b) __________________________________________________________________
(c) __________________________________________________________________

Oferii o explicaie funcional n cazul unui pacient adult cu comportamente evitative
n situaii sociale, care sufer de fobie social.

REZUMAT:
Orice intervenie psihoterapeutic, indiferent de orientare ei, conine mai multe componente:
(a) diagnosticul i evaluarea clinic, (b) conceptualizarea problemei, (c) relaia psihoterapeutic, (d)
intervenia psihoterapeutic i (e) evaluarea rezultatelor.
8
n funcie de orientarea i scopurile psihoterapeutului, diagnosticul poate fi nosologic sau
funcional (pe problem).
Conceptualizarea (explicaia) clinic este fundamental n reducerea simptomatologiei.
Exist mai multe tipuri de conceptualizri psihoterapeutice: nosologice, funcionaliste, dinamic-
psihanalitice, umanist-experieniale. Explicaia nosologic conceptualizeaz problemele pacientului
sub forma unui diagnostic nosologic, avnd puin valoare tiinific, dar un impact pozitiv asupra
simptomatologiei. Explicaia funcional vizeaz traducerea simptomelor n comportamente
explicate prin antecedentele i consecinele lor. Explicaia dinamic-psihanalitic pune la baza
problemelor prezente conflicte bazale, din prima copilrie, centrndu-se pe mecanismul
transferului. Psihanaliza clasic freudian considera c interpretarea primit de pacient, dac i-a
redus simptomatologia, este i adevrat, idee infirmat n prezent. n abordarea umanist-
experienial terapeutul ofer explicaia indirect, dnd impresia pacientului c a descoperit-o singur,
ceea ce ar contribui la o mai mare acceptare a explicaiei de ctre pacient.
Relaia terapeutic este strns legat de conceptualizare; aceasta este caracterizat ca alian
de lucru n abordarea cognitiv-comportamental, este marcat de neutralitatea binevoitoare a
terapeutului i infantilizarea pacientului n psihanaliza clasic i se prezint ca o relaie dominat de
empatie, acceptare necondiionat, congruen n abordarea umanist-experienial.
Tehnicile psihoterapeutice sunt strns legate de explicaia terapeutic i vizeaz modificarea
mecanismelor etiopatogenetice responsabile de boal.
Evaluarea rezultatelor se poate face n mod obiectiv sau subiectiv; evaluarea obiectiv fiind
specific terapiei cognitiv-comportamentale.

Recomandri i comentarii cu privire la temele de reflecie:
Tema 12: Alegei i explicai rspunsurile a,c,e,f.
Tema 13: Alegei i explicai rspunsul b.
Tema 17: Ofer un feedback pozitiv psihoterapeutului i pacientului referitor la
intervenia psihoterapeutic; este necesar activitilor administrative din cadrul n
care psihoterapeutul i desfoar activitatea; datele culese pot face obiectul unor
analize tiinifice i a publicrii; ajut la pregtirea pentru ntreruperea terapiei.
Tema 18: Centrai-v explicaia pe antecedentele comportamentului (ex. temeri legate
de cum va fi evaluat de ctre ceilali n situaia social care vine) i pe consecinele
acestuia (ex. faptul c evitnd situaia social dispare teama i stresul asociate).

Bibliografie minimal pentru acest modul
Beck, A.T. and Freeman, A. (1990). Cognitive Therapy of Personality Disorders. New. York:
Guilford.
David, D. (2003). Castele de nisip. Bucureti: Editura Tritonic.- Capitolul 2. Structura unui studiu
de caz obligatoriu.
David, D (2006/2013; ediiaI/ediiaII). Psihologie clinic i psihoterapie. Fundamente. Iai: Editura
Polirom.
David, D. (2006/2013; ediiaI/ediiaII). Tratat de psihoterapii cognitive i comportamentale. Iai:
Editura Polirom.
Kaplan, H.I., Sadock, B.J., & Grebb, J.A. (1994). Kaplan and Sadocks Synopsis of Psychiatry;
Behavioral Sciences and Clinical Psychiatry. London: Williams and Wilkins.-facultativ
Sarason, G., & Sarason, R. (1999). Abnormal Psychology. Prentice Hall.-facultativ
Stein, D. J., & Young, J. E. (1992). Cognitive Science and Clinical Disorders. London: Academic
Press, Inc.-facultativ
9
Modulul 3 - Tehnici de intervenie psihoterapeutic

Scopul modulului: prezentarea, pentru exemplificare, a ctorva dintre tehnicile de intervenie
utilizate n abordrile dinamic-psihanalitic, umanist-experienial, cognitiv-
comportamental.
Obiective
Diferenele existente ntre terapia individual, terapia de grup i terapia n grup;
Cteva dintre tehnicile utilizate n abordrile dinamic-psihanalitic, umanist-
experienial, cognitiv-comportamental;
Descrie cteva tehnici de intervenie dinamic-psihanalitice, umanist-experieniale i
cognitiv-comportamentale;
Disting ntre intervenia individual, n grup i de grup.
Precizare
dr. Daniel David) prelucrate i prezentate n scop educaional.

n cadrul tratamentului trebuie fcut o distincie clar ntre tehnici, proceduri i strategii
terapeutice. Procedurile numite i pachete de intervenie terapeutic sunt o combinaie de tehnici
terapeutice. Mai multe proceduri sunt combinate pentru a genera strategii de tratament specifice
pentru probleme specifice. Dei uneori aceti termeni se utilizeaz ca echivaleni, clarificrile de
mai sus sunt importante din punct de vedere didactic.
O distincie important n cadrul psihoterapiei validate tiinific este aceea ntre
proceduri/tehnici i ritualuri terapeutice. Vorbim despre proceduri/tehnici terapeutice atunci cnd
interveniile sunt strns legate de mecanismele etiopatogenetice specifice i nespecifice cuprinse n
conceptualizarea clinic a tulburrii pacientului; aceast funcie se ntrete atunci cnd
conceptualizarea clinic este i explicaie clinic. Despre ritual terapeutic vorbim atunci cnd
tehnicile de intervenie sunt strns legate de un mit terapeutic i/sau vizeaz mecanisme de tip
placebo pacientul crede c tratamentul este specific pentru tulburarea de care sufer, dei
tratamentul nu este legat specific de problema sa. innd cont c nu cunoatem mecanismele
implicate n toate tulburrile psihice i, n consecin, utilizm frecvent mituri terapeutice n
practica clinic, strategiile de intervenie sunt adesea o combinaie ntre proceduri/tehnici i ritualuri
terapeutice. Trebuie de asemenea neles faptul c, dei uneori cunoatem mecanismele
etiopatogenetice implicate n apariia tabloului clinic, nu avem proceduri/tehnici suficient de
avansate pentru a le modifica; situaia este similar celei din medicin, unde dei se cunosc
mecanismele implicate n diverse forme de cancer, nu exist nc medicaia adecvat pentru a le
modifica. Asumarea acestui lucru transform demersul psihoterapeutic ntr-o abordarea serioas;
altfel, pare c am descoperit tot ceea ce era de descoperit n psihoterapie, iar dac procesul
terapeutic nu are succes, suntem tentai s afirmm c aceasta nu este o limit a tratamentului sau a
psihoterapeutului, ci o rezisten a pacientului!
Procedurile/tehnicile de intervenie sunt specifice fiecrei modaliti psihoterapeutice: (1)
dinamic-psihanalitice (ex. asociaiile libere; interpretarea viselor etc.); (2) umanist-existenial-
experieniale (ex. tehnici paradoxale) i (3) cognitiv-comportamentale (ex. restructurri cognitive).
n practic ns, se poate promova un eclectism metodologic n care se utilizeaz proceduri/tehnici
din diverse forme de psihoterapie, n condiiile n care avem o conceptualizare clinic riguroas, sub
forma unei explicaii, nu a unui mit, care le poate asimila (vezi discuiile anterioare asupra
reinterpretrii unor aspecte psihanalitice transfer n cadrul teoretic al terapiei cognitiv-
comportamentale).
Aadar tendina este de a utiliza o varietate de tehnici conceptualizate ns n cadrul teoretic
oferit de teoriile nvrii (orientarea cognitiv-comportamental).
10
Tehnicile care urmeaz a fi prezentate pot fi utilizate individual sau n grup. Utilizare lor n
grup nu angajeaz modificri semnificative. Modificrile intervin mai ales n organizarea grupului.
Construirea unui grup terapeutic n principiu (exist mai multe variante) presupune
urmtoarele (grup n terapia cognitiv-comportamental):
subiectul trebuie s beneficieze de pe urma grupului i grupul de pe urma subiectului;
nu se introduc n grup subieci extrem de agresivi deoarece aceasta afecteaz dinamica
grupului; pentru subiecii agresivi se organizeaz grupuri speciale;
numrul membrilor grupului este ntre 6-8 membri; un numr prea mare de subieci pot
afecta negativ dinamica grupului;
pot fi inclui subieci cu diverse probleme respectndu-se doar grupele mari de vrst
(copii, adolesceni, aduli).
edinele de grup au loc de aproximativ dou ori pe sptmn. O atenie special se acord
edinelor iniiale de construcie a grupului. Exerciiile de nclzire i de familiarizare a subiecilor
n grup sunt foarte importante.
Exemplu: Tehnica scaunului. Pentru a facilita discuiile subiectul se prezint ca i cum ar fi
o alt persoan care st lng el pe un scaun; se descrie la persoana a doua.
De asemenea, terapeutul trebuie s fie atent ca s stimuleze toi membri grupului:
ncurajeaz pe cei tcui, strunete pe cei prea vorbrei i intruzivi etc. Numrul mediu de edine
de grup este de 25.
Mecanismele interveniei
Psihoterapia de grup, spre deosebire de cea individual, acioneaz prin alte mecanisme.
Dac n psihoterapia individual factorii principali ai reuitei sunt: o relaie terapeutic eficient, un
diagnostic i o conceptualizare clinic corecte i tehnici eficace de intervenie n psihoterapia de
grup factorii reuitei sunt:
(a) accesul la un numr mai mare de informaie terapeutic;
(b) instalarea speranei; vznd c unii membri ai grupului au reuit subiectul
nelege c i el poate reui;
(c) nvarea prin modelare i imitaie;
(d) suportul social al grupului;
(e) universalitatea; problema pe care o are nu l vizeaz doar pe el ci apare i la ali
subieci.
Adesea o combinaie ntre psihoterapia individual i de grup este extrem de eficace.
Oricum, psihoterapia individual este indicat n cazuri mai severe iar psihoterapia de grup n cazuri
mai puin severe adesea cu rol educativ i profilactic (dificulti de relaionare interpersonal, lipsa
asertivitii etc.). Ca regul general, nainte de psihoterapia de grup este indicat o psihoterapie
individual. Tot n acest context trebuie menionat faptul c unii autori fac distincie ntre
psihoterapia de grup i psihoterapia n grup. Psihoterapia n grup este focalizat pe individ i
problemele lui care beneficiaz de cadrul grupului terapeutic (un subiect anxios ntr-un grup
terapeutic). Psihoterapia de grup care ca obiect grupul ca ntreg i nu att individul (ex. terapia de
cuplu, terapia de familie etc.).
Orientarea cognitiv-comportamental i umanist-experienial i-au dezvoltat tehnici care
funcioneaz bine att la nivel individual ct i la nivel de grup. n schimb orientarea dinamic-
psihanalitic este mai mult focalizat pe psihoterapia individual.

Tipuri de grupuri
Grupurile de orientare cognitiv-comportamental
grupul de training,
grupul terapeutic,
grupul maraton (variant a grupului terapeutic).
Grupurile de orientare umanist-experienial
grupul de psihodram,
grupul de training (accent pe interaciuni sociale),
11
encounters groups (dezvoltare a T-grupului, cu accent pe aspectele personale
autocunoatere),
grupuri maraton.
Grupurile de orientare psihanalitic

3.1. Tehnici dinamic-psihanalitice; individuale i de grup

Tehnicile dinamic-psihanalitice au ca scop contientizarea unor coninuturi informaionale
incontiente, considerate rspunztoare de manifestrile psihopatologice i psihosomatice.
Contientizarea acestor manifestri i modificarea semnificaiei lor duce la remiterea
simptomatologiei.

Tehnica interpretrii viselor
Tehnica se aplic n cazul n care un vis repetitiv anxietizeaz pacientul sau n cazul n care
se urmrete obinerea de informaii suplimentare (dac pacientul declar c nu i vine nimic n
minte prin asociaii libere de la teme discutate n terapie se trece la analiza viselor pe care acesta le
are) pentru a construi o interpretare dinamic.
Exist mai multe tipuri de vise:
Vise infantile
motivele frustrate pe parcursul zilei apar n vis (activiti din timpul zilei)
Vise simbolice (logice i ilogice)
logice - aciune cu o anumit structur
ilogice aciune nestructurat
Vise de angoas
exprimarea unor pulsiuni bazale sexuale i agresive
Obiectul interpretrii terapeutice l fac visele simbolice i de angoas.
Tehnica interpretrii viselor angajeaz urmtorul algoritm:
(1). Pacientul este pus s i povesteasc visul. Terapeutul noteaz temele visului,
evenimentele n ordinea prezentat de pacient. De asemenea, este atent la emoiile experieniate de
pacient n cursul povestirii i legtura lor cu temele expuse, relaiile spaiale care pot semnifica
relaii interpersonale;
(2). Pornind de la evenimentele relatate (coninutul manifest), pacientul este rugat s fac
asociaii libere adunndu-se treptat un volum mare de informaii (coninut latent);
(3). Pe baza materialului obinut, terapeutul ofer o interpretare a visului i/sau a repetrii
sale ce pune n legtur n fapt coninutul manifest cu coninutul latent.
Eficiena tehnici depinde nu de valoarea de adevr a interpretrii, ci de plauzibilitatea i
gradul acceptrii ei de ctre pacient. Altfel spus, un vis care se repet anxientiznd pacientul este
incomprehensibil. Aceast incoprehensibilitate, impredictibilitate i sentimentul lipsei de control pe
care l experieniaz subiectul n raport cu apariia i semnificaia visului, genereaz anxietate
anticipativ, care n fapt menine i perpetueaz visul respectiv n diverse variante. nvingerea
anxietii anticipative i n consecin reducerea frecvenei repetrii visului se face prin oferirea
unui mit terapeutic, n forma interpretrii visului. Sigur, n unele cazuri, interpretarea poate fi
adevrat dar nu acest lucru este important n terapie, ci caracterul de coeren i predictibilitate pe
care aceasta l d pacientului.

Tehnica asociaiilor libere
Pacientului i se cere s spun tot ce i vine n minte atunci cnd terapeutul va pronuna
numele temei de interes. Se precizeaz ca este necesar ca pacientul s spun totul fie c este logic
fie c nu este logic; trebuie s spun orice i vine n minte. Tema o stabilete terapeutul n funcie de
domeniul n care dorete s afle mai multe informaii pe care el le consider relevante pentru
simptomatologie (ex. relaia cu mama).
12
Pentru tehnicile de construcie a relaiei transfereniale, tehnici dinamice de scurt durat
i tehnica interpretrii, vezi i partea de conceptualizare din prezentul curs.

3.2. Tehnici umanist-experieniale; individuale i de grup

Tehnicile umanist-experieniale urmresc asigurarea unui cadru psihoterapeutic facilitator i
suportiv n care pacientul i poate gsi spontaneitatea i libertatea facilitnd astfel dezvoltarea
personal, capacitatea de a-i rezolva problemele cu impact favorabil asupra remiterii
psihopatologiei.

Tehnica jocului de rol n condiii ecologice
n acest caz se realizeaz un contract cu pacientul n care se precizeaz c, timp de o
sptmn, acesta trebuie s se comporte conform unui rol prescris de terapeut. Terapeutul va
prescrie un rol pentru pacient care este opus modului su cotidian de a se comporta. Acest lucru are
dou consecine pozitive pentru demersul terapeutic. n primul rnd, va apare o disonan cognitiv
ntre comportamentul nou i credinele anterioare ale subiectului. Or, noi tim din cercetrile de
psihologie social (Festinger, 1957) c n acest caz de disonan neforat normele se schimb
pentru a fi congruente cu comportamentul. Se modific astfel cogniiile dezadaptative ale
pacientului; modificarea este ns indirect terapeutul ajutndu-l pe pacient s neleag c exist
posibiliti de soluionare eficient a problemelor sale. n al doilea rnd, pacientul are posibilitatea
de a se decentra de pe sistemul su anterior de relaionare cu mediul i de a experienia alte
modaliti de relaionare. Conteaz foarte mult ca terapeutul s creeze un scenariu realist, adaptativ,
incompatibil cu cel vechi pe care pacientul s-l accepte i s-l implementeze experimental n viaa
cotidian.

3.3. Tehnici cognitiv-comportamentale i de relaxare; individuale i de grup

Tehnicile cognitiv-comportamentale urmresc modificarea cogniiilor i comportamentelor
care susin simptomatologia subiectului. Tot n aceast categorie sunt incluse tehnicile de relaxare,
de control al comportamentului respondent (nvat prin condiionare clasic) i de control al
respiraiei.

A. Tehnicile de intervenie la nivel cognitiv se clasific n trei categorii:
tehnici de restructurare cognitiv. Ele vizeaz modificarea cogniiilor dezadaptative.
Altfel spus, problema psihologic generatoare de distres rezid n modul eronat n care
subiectul interpreteaz situaiile din realitate, interpretare care intr n discrepan cu
ateptrile i dorinele subiectului. Tehnicile de restructurare cognitiv modific modul n
care subiectul interpreteaz realitatea reducnd discrepana cognitiv i n consecin
distresul.
tehnica rezolvrii de probleme i antrenamentul asertiv. Ele urmresc modificarea
situaiilor generatoare de discrepan cognitiv din realitatea extern (ex. relaiile
interpersonale). n acest caz problema psihologic sau discrepana cognitiv rezid in
faptul c subiectul nu are abilitile necesare rezolvrii unor situaii din realitate pentru a
le adapta expectanelor i necesitilor lui, aceasta genernd o discrepan cognitiv ntre
ce ateapt subiectul i ce se ntmpl n realitate. Tehnica rezolvrii de probleme i
antrenamentul asertiv nva subiectul cum s controleze situaiile din realitate, eliminnd
discrepana cognitiv i distresul asociat acesteia.
tehnica inoculrii stresului (SIT-stress innoculation training). Ea vizeaz modificarea
mecanismelor de coping dezadaptativ emoional. n acest caz, cauza situaiei de distres nu
poate fi eliminat, dar subiectul poate fi nvat cum s se adapteze situaiei respective
13
diminund sau chiar eliminnd stare neplcut de distres. Aceasta se realizeaz prin
eliminarea mecanismelor de coping dezadaptative ce amplific i menin starea de distres
i asimilarea unor mecanisme de coping adaptative ce reduc distresul. n modificarea
mecanismelor de coping utilizm, pe lng tehnici specific i tehnicile de restructurare
cognitiv, rezolvarea de probleme i antrenamentul asertiv, dar ntr-un context diferit.
Astfel, tehnica restructurrii cognitive vizeaz, n acest caz, nu modul n care subiectul
percepe realitatea extern ci modul eronat n care i percepe starea de distres
nemodificabil. Tehnica rezolvrii de probleme i antrenamentul asertiv vizeaz nu modul
de control al situaiilor din realitatea extern ci modul de control i gestionare a strii de
distres.

B. Intervenia la nivel comportamental este ghidat de dou legi importante.
Regula 1 precizeaz c orice comportament este determinat de antecedente (1. stimuli
externi; 2. stimuli interni - modificri fiziologice, subiective; 3. prelucrri informaionale) i este
meninut de consecinele sale (1. ntriri pozitive; 2. ntriri negative; 3. pedepse). Pentru a modifica
un comportament, trebuie fcute modificri la nivelul antecedentelor i consecinelor acelui
comportament. Altfel spus, orice comportament este determinat de procesri informaionale
amorsate de stimuli externi sau interni i este meninut de consecinele sale.
Regula 2 precizeaz c accelerarea sau decelerarea unui comportament este natural i
automat nsoit de decelerarea respectiv accelerarea comportamentului opus (A*). n terapie ns
de multe ori urmrim o decelerare a unui comportament dezadaptativ (A) nsoit de accelerarea
unui comportament adaptativ (B). Comportamentul adaptativ B trebuie s aib urmtoarele
caracteristici (Catania i Brigham, 1987):
s fie incompatibil cu comportamentul dezadaptativ A;
s aduc aceleai beneficii cu comportamentul dezadaptativ A;
s fie adaptativ.
Se observ c dac am rmne doar la tendina natural de a accelera A* n loc de B, nu am
respecta cu certitudine dect prima condiie a unei schimbri eficace de comportament (s fie
incompatibil cu A) ceea ce face ca intervenia terapeutic s nu i aib rostul.

C. Tehnicile de relaxare induc modificri la nivel biologic prin modificarea balanei
neurovegetative n sensul echilibrrii acesteia i scderii dominanei sistemului nervos vegetativ
simpatic. Acest fapt este benefic n sensul c reduce parametrii psihofiziologici ai stresului i
anxietii cu impact pozitiv asupra tratamentului tulburrilor psihosomatice i recuperrii dup stres
i anxietate.
Cele mai utilizate tehnici de relaxare sunt:
trainingul (antrenamentul) autogen;
relaxarea progresiv Jacobson;
tehnica biofeedback;
hipnoza.

Antrenamentul autogen(Schultz)
Starea autogen se obine printr-un antrenament de cteva luni n cursul crora se efectueaz
urmtoarele exerciii:
(1). exerciiul bazal prin care se obine starea de relaxare;
introducere (1-2 edine)
exerciiul greutii (2-3 edine)
exerciiul cldurii (2-3 edine)
14
exerciiul cardiac (2 edine)
exerciiul respirator (1 edin)
exerciiul plexului solar (1 edin)
exerciiul rcelii frunii (2 edine)
Mecanismul antrenamentului autogen
Poziia aleas, nchiderea ochilor i condiiile de mediu induc n mod natural, prin
mecanisme fiziologice specifice, o stare de relaxare muscular. Exemplu: lipsa stimulrii
proprioceptive intense (prin poziia aleas) i a stimulrilor din mediu (prin nchiderea ochilor i
organizarea mediului) reduc activitatea formaiunii reticulate i gradul de stimulare pe care aceasta
l exercit asupra scoarei cerebrale. n consecin, tonusul muscular se reduce i muchii se
relaxeaz. Pe acest fond se exercit ulterior formule verbale specifice. Acestea ndeplinesc dou
funcii:
(1) se asociaz cu starea de relaxare natural indus prin mecanismele amintite anterior; prin
asocieri repetate se ajunge s se poat declana ulterior rapid starea de relaxare ca urmare a
conexiunii puternice existente la nivel cortical, formate prin exerciiu, ntre formulele verbale i
starea de relaxare muscular. Altfel spus, ulterior subiectul i genereaz prin formule verbale
relaxarea muscular.
(2) n primele edine ale trainingului autogen, formulele verbale joac de asemenea rolul
unor atribuiri eronate. Mai precis, subiectul interpreteaz subiectiv senzaiile musculare ca o stare
de relaxare etichetat de formule verbale (vezi teoria detectrii semnalului - alarme false). Aceast
etap este esenial n nvarea trainingului autogen, deoarece ea nvinge anxietatea de performan
care ar rezulta n cazul n care subiectul nu ar simi n scurt timp, la nivel subiectiv, senzaiile
sugerate. Mai mult, aceast anxietate de performan ar mpiedica realizarea relaxrii.

Relaxarea progresiv Jacobson
Este o metod de relaxare iniiat de Jacobson. Ea const n alternarea relaxrii i tensionrii
principalelor grupe de muchi pn la eliminarea contraciilor musculare i obinerea relaxrii.
1. Introducere: se prezint principiile tehnicii, istoricul, aplicaiile ei; se alege o poziie
confortabil ntr-un fotoliu sau culcat pe spate.
2. Se contract i se relaxeaz diferitele grupe de muchi, astfel nct s se poat
operaionaliza corect cele dou stri de tensionare i de relaxare.
Mecanismul relaxrii progresive Jacobson
Prin tehnica relaxrii progresive Jacobson, subiectul nva s operaionalizeze conceptele de
relaxare i tensiune. Ulterior, ca urmare a exerciiilor repetate, se ntrete conexiunea ntre eticheta
lingvistic de relaxare i starea efectiv pe care aceasta o definete, subiectul reuind astfel s-i
controleze lingvistic i voluntar relaxarea muscular.

Tehnica biofeedback
Biofeedback-ul este o metod dezvoltat din anii 60 n Statele Unite. Sintetic prezentat,
tehnica presupune utilizarea unor instalaii electronice pentru detectarea i amplificarea unor
procese fiziologice incontiente (ex. conductana electric a pielii, pulsul, ritmul cardiac, undele alfa
cerebrale, etc.). Semnalul fiziologic - transformat cu ajutorul acestor instalaii electronice n stimul
auditiv sau vizual -, este prezentat subiectului, care astfel contientizeaz indirect (cu ajutorul
semnalului vizual sau auditiv) procesele fiziologice incontiente respective. Aceasta constituie
premisa controlului pe care subiectul l poate dobndi asupra proceselor fiziologice incontiente. Pe
scurt spus, biofeedback-ul este o tehnic prin care ajungem s controlm funciile biologice interne
ale organismului. n comparaie cu tehnicile de relaxare amintite mai sus, biofeedback-ul realizeaz
o mai mare discriminare a proceselor fiziologice incontiente. Spre exemplu, n trainingul autogen
15
i n relaxarea progresiv Jacobson subiectul discrimineaz numai ntre starea de relaxare versus
starea de tensiune. Sigur c aceste stri presupun modificri specifice ale proceselor fiziologice (ex.
starea de relaxare presupune reducerea ritmului cardiac, reducerea conductanei electrice a pielii,
apariia undelor alfa, etc.), dar subiectul nu contientizeaz i nu controleaz modificarea fiziologic
specific (ex. reducerea ritmului cardiac) ci doar o stare de ansamblu (ex. starea de relaxare) care
presupune uneori implicit starea fiziologic specific. Aceast diferen ntre tehnicile prezentate nu
are importan dac scopul pe care l urmrim este inducerea unei stri generale de relaxare.
Consecina ns este alta dac urmrim modificarea specific a unor parametri fiziologici
incontie

Limbă

Psihologie Clinica Si Psihoterapie II

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Psihologie Clinica Si Psihoterapie II

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

UNIVERSITATEA BABE-BOLYAI CLUJ-NAPOCA

FACULTATEA DE PSIHOLOGIE I TIINE ALE EDUCAIEI