Sunteți pe pagina 1din 57

ANATOMIE

Structura testicului - reprezentat de:


reeaua de tubi -produc i transport sperma n
canalele excretorii - ejaculatoare
celulele interstiiale Leydig -secret hormoni
androgeni
Reeaua de tubi - format din:
tubii seminiferi contorti
cile spermatice
Tubii seminiferi contorti - conducte sinuoase,
ncolcite, n care se desfoar spermatogeneza;
n numr de 400 - 800 n fiecare testicul
formai din:
celule germinale
celule Sertoli
Cile spermatice - continua tubii seminiferi contorti
intratesticulare
tubii contorti drepi - 20-30/testicul (se continu
cu rete testis)

extratesticulare
- ductele eferente (15-20)
+
- ductul epididimar (6-7 m)
+
- epididim (corp, cap)
+
- ductul deferent (50 cm) -pleac de la coada
epididimului, se termin la baza prostatei, unde se unete cu
- ductul excretor al veziculei seminale
+
- ductul ejaculator (2 cm) - strbate prostata, se deschide
n uretra prostatic, prin orificul ductului ejaculator

FIZIOLOGIE
Funciile testiculului:
spermatogeneza
hormonosinteza
SISTEMUL HIPOTALAMO-HIPOFIZO-
TESTICULAR

HI POTALAMUSUL
secret GnRH, un decapeptid secretat pulsatil, (8-
14 pulsuri/24 ore)
Frecvena i amplitudinea pulsaiilor este:
intrinsec, declaat de generatorul de puls situat n:
nucleul arcuat
aria preoptic
modulat, de alte regiuni ale creierului, prin ci:
catecolaminergice
- dopaminergice
- -endorfinice (efect inhibitor)


GnRH - este transportat n adenohipofiz, unde:
- acioneaz pe receptorii membranari ai celulelor
gonadotrofice
- stimuleaz sinteza de LH i FSH

LH i FSH - glicoproteine formate din 2 lanuri polipeptidice:
- lanul o - comun pentru LH, FSH, TSH, hCG
- lanul | - confer particularitile funcioonale i
imunologice
FSH - are un turn-over mai lent dect LH

hCG - are un timp de njumtire mai lung dect LH


LH acioneaz pe receptorii membranari ai celulelor
Leydig
stimuleaz sinteza andogenilor

FSH acioneaz pe receptorii membranari ai celulelor
Sertoli
stimuleaz sinteza de:
- aromataz
- proteine de transport pentru androgeni
rol n controlul spermatogenezei
rol indirect n hormonosintez, prin cretere numrului de
receptori LH ai celulelor Leydig



Secreia de GnRH i de FSH i LH
- reglat prin feed-back negativ de steroizi testiculari

Reglarea secreiei de LH
- la nivelul hipotalamusului
- feed-back negativ exercitat de T,DHT i E
2

- la nivelul SNC
- testosteronul + activitatea generatorului de puls
hipotalamic, determinnd + frecvenei plusurilor de LH

- la nivelul hipofizei

_
-

feed-back negativ al testosteronului

Reglarea secreiei de FSH

- inhibina
secretat de celulele Sertoli
aciune supresoare asupra secreiei de FSH
asemntoare structural cu TGF | i MIH
- activina
dimer al unei subuniti | a inhibinei
stimuleaz eliberarea de FSH
HORMONOSINTEZA TESTICULARA
Hormonii testiculari sunt:
testosteronul (T), principalul produs
dihidrotestosteronul (DHT)
androstendionul (A)
estradiolul - E
2
- cantiti foarte mici
17 HO progesteronul, progesteronul, pregnenolonul -
cantiti extrem de mici
Precursorul hormonilor steroizi testiculari - colesterolul
sintetizat de novo
provenit din plasma prion endocitoza receptor-
mediata a LDL-colesterolului
5 reductaza
DHT
5o reductaza
Estradiol
aromataza (CYP 19)
TESTOSTERONUL
Sinteza testosteronului poate urma i calea:

pregnenolon 17 HO pregnenolon DHEA


A T


Reacia limitativ a sintezei de T
- transformarea colesterolului n pregnenolon -
sub controlul LH-ului

E
2

DHT


Valoarea maxim a testosteronului este dimineaa =
ritm circadian de secreie

Numai 25 g T este depozitat n testiculele normale

- Coninutul total de hormon:
- nlocuit de peste 200 de ori/zi, pentru a
asigura media de 6 mg T /zi n plasm la un brbat
normal

Reglarea secreiei de testosteron este realizat:
LH
controlul paracrin la nivelul testiculului,
exercitat de:
- IGF 1
- IGF | i o
- EGF
- FGF
- inhibina
- interleukina 1
- TNF o
- CRH, ADH, angiotensina II



Transportul plasmatic al testosteronului
Testosteronul circul:
predominant legat de proteine plasmatice
- albumine 54%
- TeGB (SHBG) 44%
2% liber

Albumina
- afinitate de 1000 de ori mai mic pentru T
dect SHBG;
- concentraia n snge mult mai mare dect
cea a SHBG
Ipoteza conform creia T liber ar fi fracia activ
biologic, ce intr n celul i interacioneaz cu
receptorii este perimat.

Astzi se cunoate c disocierea T de albumine se
poate produce i n capilare

fracia activ a T > fracia liber msurat
(aproximativ 1/2 din T plasmatic)
SHBG - este o | globulin
Reglarea sintezei hepatice de SHBG:
+ estrogenii
- insulina
testosteronul
GH

Femeile au valori plasmatice de 2 -3 ori > de SHBG,
comparativ cu brbaii

METABOLISMUL EXTRAGLANDULAR AL
TESTOSTERONULUI
Reprezentat de:

aromatizare, cu formare de E
2

aciunea 5 o reductazei, cu formare de DHT
aciunea 17 | HSD, cu formare de 17 CS
hidroxilare, conjugare, cu formare de dioli,
trioli, conjugai
E
2
(producie zilnic de 45 g/zi):
37,7% provine din aromatizarea T circulant
48,8% provine E
1

13,3% provine direct din testicul

Aromatizarea T i E
2
are loc n esutul
adipos
crete proporional cu creterea greutii i
cu naintarea n vrst




DHT (are o potent dubl fa de T)
- Exist 2 izoenzime de 5 o reductaz
- tip I - n cantiti crescute n:
- glandele sebacee
- ficat
Gena specific localizat la nivelul cromozomului 5
- tip 2 - n cantiti crescute n:
- tractul urogenital masculin
- pielea genital
- ficat
- prezent n tractul urogenital precoce, avnd rol n
masculinizarea OGE
Gena specific localizat la nivelul cromozomului 2

- tip 2 - n cantiti crescute n:
- tractul urogenital masculin
- pielea genital
- ficat

- prezent n tractul urogenital precoce, avnd rol
n masculinizarea OGE
Gena specific localizat la nivelul
cromozomului 2

Reglarea 5 o reductazei - realizat de:
- androgeni (cu aciune stimulatoare)
- factori genetici

ACIUNILE ANDROGENILOR
1. Formarea fenotipului masculin:
sexualizarea OGI i OGE n viaa intrauterin
promovarea caracterelor sexuale secundare masculin
saltul statural pubertar
2. Iniierea i meninerea spermatogenezei
3. Dezvoltarea i meninerea n funcie a veziculelor
seminale, a glandelor bulbo-uretrale i a prostatei
4. Controlul comportamentului sexual i al potentei
5. Stimuleaz secreia glandelor sebacee
6. Stimuleaz secreia de proteine (rol anabolizant proteic)
7. Rol n reglarea secreiei de gonadotropi




Receptorii hormonilor androgeni :

- sunt receptori citoplasmatici, comuni pentru
T i DHT
- complexul hormon-receptor - transportat n
nucleu
- receptorul este codat de o gen situat n
braul lung al cromozomului X
- exist numeroase similitudini cu receptorii
pentru progesteron, cortizol, aldosteron
SPERMATOGENEZA
Cuprinde 3 procese:

- multiplicarea celulelor germinale
- reducerea nr. de cromozomi de la un set diploid la
un set haploid (meioza)
- formarea une suprastructuri, ce permite:
motilitatea
generarea de energie necesar motilitii
protecia ncrcturii cromozomiale
mpotriva agresiunilor din mediul
nconjurtor
Spermatogeneza:
- ncepe din luna a 2-a a vieii intrauterine,
cnd n fiecare testicul exist 3 x 10
5
celule
germinale (spermatogonii)

la pubertate exist 6 x 10
8
spermatogonii/testicul

dup pubertate, proliferarea celular este masiv;
se produc zilnic 10
8
spermatozoizi (peste un
trilion pn la btrnee) - spermatogeneza nu
nceteaz complet niciodat



~ 70 zile
Spermatogonia 1
+ +
Spermatocit primar 16
+ meioza +
Spermatocit secundar 32
+ meioza +
Spermatida 64
+ +
Spermatozoid 64
Durata spermatogenezei - aproximativ 70 zile
Transportul spermei - prin epididim, pn la
canalul ejaculator este de 12 - 21 zile
Este asigurat de :
micrile peristaltice ale ductelor spermatice
fluidul de secreie
motilitatea intrinsec a spermei
Spermatozoizii prsesc testiculul cnd sunt nc
imaturi i au o capacitate sczut de fetilizare
n timpul pasajului prin epididim sufer procesul de
maturare, care se completeaz n tractul genital
feminin


spermatogeneza - nu se produce la hipofizectomizai
restaurarea sau iniierea sa n perioada pubertar
necesit LH i FSH

FSH -
- acioneaz direct pe tubii spermatogenetici
- are receptori pe spermatogonii

acioneaz pe celulele Sertoli, stimulnd:
maturarea lor
dezvoltarea jonciunilor strnse ntre celulele
Sertoli

- secreia de androgen-binding protein:
- transferina
- inhibina
- aromataza
- activatori ai plasminogenului
- captarea glucozei i transformarea glucozei n lactat





LH - influeneaz spermatogeneza indirect, prin
stimularea sintezei de T n celulele Leydig

T - are receptori pe:
- celulele Sertoli
- celulele Leydig
- celulele mioide peritubare
Ali factori:
- acid retinoic
- factori de cretere i citokine
Dup hipofizectomie, restaurarea spermatogenezei
necesit FSH i hCG

Meninerea spermatogenezei dup restaurare,
necesit doar hCG

FSH-ul este deci esenial pentru iniierea, dar nu i
meninerea spermatogenezei
INVESTIGAII N PATOLOGIA GONADIC
I. FUNCIA TESTICULAR
A. FUNCIA CELULELOR LEYDIC
1. EXAMENUL CLINIC I ANAMNESTIC

Urmrete:
- anormaliti la natere
- momentul i gradul maturrii sexuale
- rata de cretere a barbii
- libidoul
- aspectul scheletului
- tipografia esutului adipos

2. DOZRI HORMONALE
- LH plasmatic
- testosteron plasmatic
- testosteron plasmatic liber
- dihidrotestosteron (DHT) plasmatic
- 17 CS urinari
- testul de stimulare a LH cu GnRH
- testul de stimulare a testosteronului cu hCG
B. FUNCIA TUBILOR SEMINIFERI
1. EXAMENUL CLINIC AL TESTICULELOR

- se realizeaz n ortostatism
- diametrul longitudinal - prepubertar 2 cm
- postpubertar, 4, 6 cm
-volumul testicular - prepubertar 2 ml
- postpubertar, 12 - 15 ml
2. SPERMOGRAMA
- exploreaz funcia tubular a testiculului
- se recolteaz dup 3 - 5 zile de repaus sexual
- fluidul seminal se analizeaz la 30 - max
60 dup recoltare
Caracteristicile fluidului seminal:
- volumul - N = 2 - 6 ml =normospermie
+ = parvispermie
0 = aspermie
| = multispermie
- Aspectul:
- N: opalescent, lactascent
- dens
- apos, transparent
- Aspecte patologice: - mucos
- glbui
- roz-brun
- pH-ul - N: uor alcalin (7 - 8,7)
-Numrul de spermatozoizi/ml
N: 60 - 120 milioane/ml
polizoospermie > 120 milioane/ml
oligospermie < 30 milioane/ml
azoospermie - secretorie
- excretorie
Motilitatea spermatozoizilor
N: 60-90% din spermatozoizi sunt mobili la
o or dup recoltare
- anormal: astenospermie
akinezie
- necrospermie
- Morfologia spermatozoizilor:
- N: 80 - 85% din spermatozoizi au forma
normal
- anormal - teratospermie

- Leucocite, celulele epiteliale - sunt n mod
normal s 2%
3. TESTUL DE PENETRAIE A MUCUSULUI
CERVICAL
- se utilizeaz mucus cervical bovin introdus
ntr-un tub capilar
- sperma penetreaz >15 mm n 90

4. BIOPSIA TESTICULAR
- indicat la brbaii cu:
- infertilitate, azoospermie i FSH plamatic normal
- infertilitate, azoospermie, i FSH plasmatic crescut
5. DOZAREA FSH-ului PLASMATIC
- valorile crescute indic leziuni ale epiteliului
germinal
6. INVESTIGAII CROMOZOMIALE
a) testul Barr
b) corpusculul F
c) Cariotipul
HIPOGONADISMUL
MASCULIN
ALGORITMUL DE DIAGNOSTIC AL HIPOGONADISMULUI
SIMPTOMATOLOGIA
HIPOGONADISMULUI
MASCULIN
DEFICITUL DE ANDROGENI SI
MANIFESTARILE CLINICE IN
FUNCTIE DE MOMENTUL
APARITIEI DEFICITULUI
DEFICITUL DE ANDROGENI IN PERIOADA FETALA
SImptome Semne
Organe genitale ambigue
Organe genitale ambigue(46,XY DSD)
Organe genitale feminine normale ( rezistenta totala la androgeni)
Microphallus (care seamana cu clitoromegalia)
Hipospadias perineoscrotal pseudovaginal
Scrot bifid
Criptorhidism
DEFICITUL DE ANDROGENI IN PERIOADA PREPUBERTARA
SImptome Semne
Pubertate intarziata Eunucoidism
Lipsa interesului sexual ( libidou) Organe genitale infantile
Absenta totala/partiala a erectiilo nocturne//matinale Testiculi mici
Ginecomastie sau sensibilitate in zona mamara Lipsa pilozitatii specifice masculine, absenta acneeiei
Initiativa si motivatie reduse Extremitati disproportioat de lungi in rapot cu inaltimea
Performante fizice reduse Distributie adipoasa de tip pubertar
Absenta ejaculatului si a ejacularii (spermarha) Masa musculara slab dezvoltata
Infertilitate
Voce cu tonalitate inalta
Masa osoasa redusa ( BMD), osteoporoza/osteopenie
Ginecomastia
Prostata mica
Aspermia, oligozoospermiae sau azoospermie
DEFICITUL DE ANDROGENI LA ADULT
Simptome Semne
Dezvoltare sexuala incompleta eunucoidism
Lipsa interesului sexual/ dorintei (libido) Testicule mici
Absenta erectiilor matinale/nocturne Reducerea pilozitatii masculine ( axilare si pubiene )
Marire mamara sau sensibilitate Ginecomastia
Infertilitate Aspermie sau azoospermie sau oligozoospermie
Crestere ponderala, fracturi de fragilitate Densitate mineral osoasa redusa (osteopenia or osteoporosis)
Bufeuri ( valuri de caldura, transpiratii), fracturi de fragilitate Reducere in inaltime, fracturi de fragilitate, compresiuni vertebrale
Rducerea frecventei barbieritului Reducere a prostatei si a PSA
Simptome mai putin Specifice Semne mai putin Specifice
Energie si vitalitate, reduse Anemie usoara normocroma, normocitara ( valori feminine0
Motivare redusa Comportament depresiv
Dipozitie depresiva, incredere redusa in sine Reducerea masei si a fortei musculare
Slabiciune si performanta fizica redusa Icresterea IMC si a masei de tesut adipos
Concentrare si memorie, diminuate Ridare fina a fetei ( la ochi si gura )
Cauze Exemple
CAUZE FIZIOLOGICE
Expunere la estrogeni in perioada fetala Ginecomastia neonatal a
Cresterea tranzitorie a androgenilor Ginecomastia pubertara
EXCES DE ESTROGENI
Estrogeni sau agonisti ai receptorului de estrogeni Estrogeni, marijuana, digitoxin, testosteron sau alti androgeni aromatizabili
Cresterea activitatii aromatazei periferice Obezitate, familiala, imbatranire
Tumori secretante de estrogeni Carcinom adrenal, tumori ale celulelor Leydig sau Sertoli
Tumori secretante de hCG Carcinom hepatic, pulmonar, sau celule germinale
Tratament cu hCG
DEFICIT SAU REZISTENTA LA ANDROGENI
Deficit de androgeni Primary of secondary hypogonadism
Hiperprolactinemia
Rezistenta la androgeni Congenital and acquired androgen resistance
Medicamente care interfera cu actiunea androgenilor
Spironolactona, antagonisti ai reptorilor de androgeni, marijuana, inhibitori ai 5-
reductazei , antagonisti ai receptorului de histamine 2
AFECTIUNI SISTEMICE
Insuficienta organica Ciroza hepatica si insuficienta renala cronica
Boli endocrine Hipertiroidism, acromegalie, tratament cu GH, sindrom Cushing
Boli nutrittionale
Realimentare, refacere dupa afectiuni cronice (hemodializa, insulina, isoniazida,
tuberculostatice)
IDIOPATIC
Idiopatic si medicamente
Medicatie antiretrovirala antagonisti ai canalelor de calciu, amiodarona,
antidepresive (SSRI, triciclice), alcool, amfetamine, penicillamina, fenitoina,
omeprazol, teofilin
Cauzede Ginecomastie





Imbunatateste functia sexuala, restaureaza libidoul,
corecteaza disfunctia erectila




Creste masa musculara si forta musculara, perfomanta
fizica




Creste BMD, reduce riscul de fracturi





Amelioreaza energia, vitalitatea tonusul psihic si
motivaatia






Creste hematocrit in intervalul norma pentru adult






Restabileste cresterrea parului de tip masculin

Tinta tratamentului substitutiv cu Testosteron
TRATAMENTUL SUBSTITUTIV AL
HIPOGONADISMULUI MASCULIN
PRIMAR: DERIVATI DE TESTOSTERON
SECUNDAR: - rFSH / rLH (HMG/HCG)*
TERTIAR: GnRH pulsatil / Clomifen citrat*


* numai pentru inductia spermatogenezei
Preparate de testosteron

Testosteron enanthat sau cypionat, injectii IM
Adulti: 150-200 mg IM la fiecare 2 sapt. sau 75-100 mg IM/sapt
Baieti Prepubertar: 50-100 mg lunar sau 25-50 mg la 2 sapt, sa
creste doza la 50-100 mg la 2 sapt pana la doza ptr. Adulti in 2-
4 ani sau pana apare dezvoltarea pubertara spontana
Testosteron gel (1%), 5-10 g de gel care elibereaza 5-10 mg T, se
aplica zilnic pe umeri sau pe trunchi disponibil in plicuri de 2,5 -
5 g sau tuburi de 5-10 g.
Testosteron undeecanoat ( Nebido ), 1000 mg/4 ml. se
administreaza initial la 6 sapt. Apoi 1000mg I.M. la fiecare 12
sapt.
Dihidrotestosteron gel ( Andractim), 2.5%, se aplica local,
folosit in special ptr. Dezv. Peniana pre- / pubertara
DIAGRAMELE
SCHEMATIZATE ALE
HIPOGONADISMULUI
MASCULIN PRIMAR/
SECUNDAR/ TERTIAR/
CUATERNAR(REZISTENTA
LA ANDROGENI)