Sunteți pe pagina 1din 10

1

INFECIILE N SARCIN

Infeciile materno-fetale (IMF) sunt frecvente si pot crea dificulti de diagnostic i tratament.
n funcie de agentul etiologic pot fi: infeciibacteriene, cu protozoaresauvirale.
n funcie de momenul contaminrii, IMF pot 1)determina avort spontan, 2)oprirea n evoluie a
sarcinii, 3)natere prematur, 4)infecie fetal, 5)malformaii fetale, 6)restricie de cretere
intrauterin,7) boli neonatale manifeste clinic la natere sau inaparente clinic la natere, dar cu
8)sechele neurosenzoriale tardive.
Femeia gravida este mai receptiv la infecii dect femeia negravid datorit diminurii
capacitii funcionale a limfocitelor T, determinat de hormonii corionici.
Febra n timpul sarcinii trebuie privit cu mult atenie datorit riscurilor vitale pe care le
poate avea asupra fatului, precum si datorit fetopatiilor pe care le pot induce unele boli infecioase
nsoite de febr. O stare febril instalat cu cteva zile naintea naterii este ntotdeauna un factor
de risc septic pentru nou-nscut.

PATOGENIA INFECTRII FTULUI DE LA MAM
Infeciile ftului i nou-nscutului pot fi severe. Cile prin care agenii infecioi ajung de la
mam la ft pot fi: infecie amniotic ascendent, infecie feto-placentar ascendent, infecie feto-
placentar hematogen (cea mai frecvent), dup manevre in utero efectuate n scop diagnostic sau
terapeutic (foarte rar).
SINDROMUL TORCH
1.Toxoplasmoza este o antropozoonoz, produs de un protozoar Toxoplasma Gondii TG (parazit
ubicuitar), care produce n general o form de boal benign, cu excepia pacienilor imuno-
deprimai si a femeilor gravide.
Toxoplasma Gondii are dezvoltare intracelular i are drept gazd definitiv pisica, la care are loc
multiplicarea sexuat a parazitului. Omul intervine in ciclul Toxoplasmei Gondii, drept gazd
intermediar, producndu-se astfel multiplicarea asexuat.
Incidena primo-infeciei cu Toxoplasma Gondii la gravid sau la femeile tinere aflate la vrsta
procreerii este de 2-5/1000 gravide. Gravidele seronegative TG, aproximativ 30%, impun o
supraveghere serologic lunar pentru a surprinde o eventual primo-infecie in sarcin.
In cazul primo-infeciei TG n sarcin, riscul de infectare a ftului este apreciat la 30%. Dintre feii
infectai 1/3 vor face infecii clinic manifeste, iar 2/3 vor avea forme subclinice. Riscul de infectare a
ftului variaz n funcie de vrsta sarcinii la care se produce primo-infecia TG, cel mai mare fiind n
trimestrul III. Severitatea infeciei este ns mai mare atunci cmd primo-infecia are loc in primul
trimestru.
2

Tablou clinic toxoplasmoza se manifest doar la 20% din gravide, caprin poliadenopatie
predominent cervical persistent, stare febril moderat 38*, nsoit de astenie fizic, faringit,
enantem bucal, erupie tegumentar maculo-papuloas, splenomegalie, sindrom mononucleozic
hematologic (leucocitoz cu limfomonocitoz).
Formele severe de toxoplasmoz sunt extrem de rare, dar deseori mortale, mbrcnd aspectul unei
afectri pluriviscerale.
Afectarea fetal i neonatal clasic se manifest prin triada
1)calcificri intracerebrale,
2)corioretinit i
3)hidrocefalie (1/3 din copiii afectai). 2/3 din infecii sunt nemanifeste clinic la natere i sunt
diagnosticate tardiv, n primii ani de via prin corioretinit i retard psihomotor.
Toxoplasmoza congenital se poate solda cu avort, natere prematur, moarte fetal in utero sau
deces neonatal.
Diagnosticul serologic se recomand a fi efectuat preconcepional pentru a determina prezena sau
absena anticorpilor specifici la gravid. Totui la majoritatea cazurilor serodiagnosticul este efectuat
n cursul sarcinii. IgM apare n a doua sptmn postinfecie , ajunge la un maxim in 2-3 sptmni,
apoi din luna a doua scade si dispare complet la 6-12 luni. IgG persist toat viaa i strbate bariera
placentar. La femeia gravida care a prezentat n primele luni de sarcin IgG i IgM pozitive, se
recomand efectuarea testului de aviditate, care exclude infecia produs n ultimele 2-4 luni. Astfel
ntruct infecia infecia acut s-a produs nainte de concepie, ftul nu prezint niciun risc.
Tratament. n cazul confirmrii confirmrii toxoplasmozei la gravid se discut posibilitatea
ntreruperii sarcinii, n cazul primoinfeciei. Dac totui gravida dorete sarcina se recomand
spiramicina 3g/zi n doua doze sau 50mg/kg/zi pn la natere.
Profilaxie.Primar evitarea consumului de carne insuficient preparat termic, splarea riguroasa
legumelor i fructelor, evitarea contactului cu o pisic nou n timpul sarcinii.
Profilaxia secundara - n cazul gravidelor seronegative n primul trimestru se recomand
determinarea anticorpilor anti Toxoplasma la 22 sptmni i n trimestrul III de sarcin, avnd n
vedere c IgM persist cel puin 4 luni n sngele matern.
2.Infecia rubeolic. Rubeola este o boal eruptiv, contagioas, viral, specific omului, care n
marea majoritate a cazurilor are o evoluie benign, dar poate avea un impact sever la femeia
gravida, cu efect teratogen asupra ftului.
Etiologie - virusul rubeolic, care este un virus ARN din familia Togaviridae.
Rezervorul de virus este exclusiv uman, sursa de infecie fiind reprezentat de bolnavul de rubeol,
(contagios prin secretiile nazo-faringiene cu o sptmn naintea erupiei i o sptmn dup
erupie) i nou-nscutul cu rubeol congenital (contagios timp de 6-12 luni).
Calea de transmitereeste aerogen (rubeola dobndit, transmitere orizontal) si transplacentar
(transmitere vertical).
3

Consecinele infeciei rubeolice la gravid pot fi: 1)avort spontan, 2)oprirea n evoluie a sarcinii,
3)natere prematur, 4)rubeol congenital care determin sindrom malformativ sau 5)rubeol
congenital evolutiv.
Riscul de malformaii fetale variaz n funcie de vrsta gestaional la care a aprut infecia la mam.
n cazul infectrii tardive a mamei, riscul de malformaii este mic, dar persist riscul de infectare
cronic a ftului i de rubeol congenital evolutiv.
Sindromul malformativ Gregg cuprinde leziuni auditive, oculare si cardiace.
Rubeola congenital evolutiv determin leziuni pluriviscerale evolutive, care pot regresa sau pot
evolua cu sechele definitive. Nou nscutul prezint cel mai frecvent restricie de cretere intrauterin
i este contagios aproximativ 6 luni dup natere. 1/3 dintre aceti copii mor nainte de vrsta de 1
an.
Diagnostic - de laborator hemoleucograma leuco/neutropenie, limfocitoz. Diagnosticul serologic
trebuie efectuat n caz de erupie rubeoliform, gravid care a intrat n contact cu un contact de
rubeol, diagnosticul unor forme atipice sau a unor complicaii de rubeol.
Dac s-a confirmat rubeola n cursul sarcinii, gravida trebuie informat asupra riscurilor asupra ftului
i a posibilitii de ntrerupere a sarcinii n funcie de vrsta sarcinii.
Diagnosticul precoce al infeciei fetale se stabilete prin identificarea IgM Rubella din sngele arterial
fetal, obinut prin cordocentez sub ghidaj ecografic.
Profilaxie singura metoda de lupt mpotriva rubeolei congenitale. Dintre infeciile cu risc
teratogen, rubeola este singura care beneficiaz de o profilaxie eficace, graie vaccinului antirubeolic.
Protecia individual presupune vaccinarea tuturor femeilor la nceputul perioadei de procreere, cu
condiia administrrii vaccinului n absena sarcinii, i a obinerii unei sarcini dup 3 luni.
Imunoglobulinele specifice, administrate dup contactul infectant, au un rezultat incert n prevenia
rubeolei congenitale.
Protocol. Gravidele trebuie obligatoriu testate serologic pentru rubeol cu ocazia primului control
prenatal. n cazul unei gravide seronegative, se recomand supravegherea atent a gravidei n primul
trimestru de sarcin i repetarea periodic a serologiei pentru a surprinde o eventual seroconversie.
n cazul n care o gravid seronegativ a intrat n contact cu un subiect cu infecie acut sau atunci
cnd apare o infecie rubeoliform, se efectueaz dozarea anticorpilor hemaglutino-inhibani (HAI) si
IgM n dinamic, la 2 sptmni. Creterea de 4 ori a titrului de anticorpi HAI sau prezenta IgM
antirubeolice, semnific infecie acut rubeolic a mamei i risc major de infectare a ftului.
3.Infecia cu citomegalovirus (CMV).Este ubicuitar, afectnd 50-85% din populaia adult indiferent
de statusul socio-economic i locaia geografic.Este cea mai frecventinfeciematerno-fetal,
afectnd 0,2-2% din nou-nscui.
Etiologie - CMV este un virus din familia Herperviridae. Asemntor altor virusuri herpetice, CMV
produce o infecie latent, care are urmtorul ciclu biologic:
a. Primoinfecia CMV arelocncopilrie, fiindnmajoritateacazurilorinaparent clinic.
4

b. CMV persisttoatviaan stare latent.
c. nanumitecondiii pot apreaepisoade de reactivare, ncursulcroravirusulesteexcretatprin
saliva, urin, secreiicervicale. Reactivrile CMV suntasimptomatice, dar se pot nsoi de
viremiisecundare, diseminarehematogenitransplacentar.
Rezervorul de virusesteexclusivuman, iartransmiterea CMV impune un contact interumanstrns.
Celmaifrecventinfecia se produce n prima copilrie, intrauterin, intrapartumsau postpartum
prinlactaie.
Frecvenaprimoinfeciei CMV afecteaz 4% din gravide.Infeciapoate fi completasimptomaticsau se
manifestcomunprinunul din simptomele:febr, fatigabilitate, pneumonie uoar, faringit sau sau
sindrom de hepatocitoliz uoar. Simptomele pot aprea intr-un interval de 9-60 zile de la primo-
infecie.
Gravidele cu primo-infecie CMV au un risc de 40% de transmitere la ft. Riscul major pare a
fi pentru gravidele care au fcut infecia n ultimele 6 luni nainte de concepie, morbiditatea fetal
fiind deosebit de sever. Dei transmiterea transplacentar nu este universal, n prima jumtate a
sarcinii ftul este cel mai adesea infectat.
Infecia fetal CMV mbrac mai multe forme. Doar 5-6% dintre nou-nscuii infectai prezint
manifestri de tipul sindromului infeciei generalizate, hipotrofie fetal, microcefalie, retard mintal i
motor, hepatomegalie sau chiar deces neonatal.
Nou-nscuii oligosimptomatici vor dezvolta n primii ani de via hipoacuzie/surditate,
defecte de vedere, retard mintal.
Diagnostic. Manifestrile clinice ale primoinfeciei CMV la gravid sunt rar surprinse i pot mbrca
mai multe tablouri: sindrom febril prelungit (38-40*, n platou, care persist 15 zile), sindrom
mononucleozic non-Epstein Barr, hepatit subclinic.
Diagnosticul paraclinic la gravid este serologic i se bazeaz pe evidenierea anticorpilor
anti-CMV de tip IgM i IgG. Diagnosticul de laborator al al infeciei CMV la ft, se stabilete serologic
(bazat pe evidenierea IgM antiCMV n sangele fetal, dup sptmna 22 de sarcin) sau virusologic
prin evidenierea virusului n lichidul amniotic, pe culturi celulare metoda de elecie.
Tratament n prezent nu exist un tratament specific sau vaccin pentru infecia CMV la femeile
sntoase sau gravide.
4.Herpesul genital. Exist dou tipuri antigenice de virus herpes simplex (VHS), tip 1 i 2, foarte
asemntoare morfologic i antigenic. VHS-1 determin n majoritatea cazurilor infecii orale i n
15% din cazuri- leziuni cutaneo-mucoase genitale. VHS-2 afecteaz predominant zona genital, dar
poate determina i leziuni extragenitale.
Cile de transmiterea infeciei de la mam la ft/nou-nscut sunt:
1. Cale de transmitere intrapartum, n 90% din cazuri datorit pasajului ftului prin filiera
genital a mamei, determinnd herpesul neonatal.
2. Prepartum (transplacentar), n 5% din cazuri infecie in utero
5

3. Postnatal, n 5% din cazuri, prin contactul apropiat cu mama purttoare de leziuni herpetice
active sau excretoare asimptomatice de HSV.
Virusul este cantonat de obicei sub form latent n neuronii ganglionari sacrai i trigeminali.
Tabloul clinic la gravid infecia genital herpetic poate mbrca patru forme clinice herpes genital
primar, non-primar, recurenti asimptomatic. Cele mai frecvente manifestri sunt de tipul vulvo-
vaginitei herpetice, iniial cu mici vezicule, care conflueaz n leziuni buloase sau ulcerative ntinse
pn la nivelul perineului i anului interfesier, foarte dureroase.
Herpesul neo-natal. Cea mai frecvent form clinic const n afectarea pielii, ochilor i gurii. Se mai
pot constata forme clinice cu afectarea SNC sau herpes diseminat neonatal, ce mbrac tabloul unei
septicemii neonatale cu afectri multiviscerale.
Diagnosticul paraclinic poate fi virusologic, serologic i citologic.
Tratament i conduit. n cazul primo-infeciei simptomatice n prepartum sau n ultimul trimestru de
sarcin, se recomand tratamentul mamei cu acyclovir i.v. i extragerea ftului prin operaie
cezarian, naintea ruperii membranelor sau n maxim 4-6 ore de la ruperea membranelor. Riscul
maxim de transmitere la ft este n cursul primo-infeciei materne n prepartum. Primo-infecia
herpetic matern este clinic zgomotoas, uor de diagnosticat, fapt care permite aplicarea msurilor
profilactice eficiente extragerea ftului prin cezarian pentru a evita contactul cu filiera genital a
mamei. Riscul minim de transmitere la ft este atunci cnd gravida nu are antecedente de herpes
genital i nici leziuni genitale n prepartum. Aceasta este eventualitatea clinic cea mai frecvent
ntlnit i de aici se recruteaz 2/3 din cazurile de herpes neonatal. Se apreciaz ca 0,1-1% din
gravide sunt excretoare asimptomatice de HSV. Stresul reprezentat de sarcin favorizeaz
reactivarea HSV i apariia de recurene simptomatice sau asimptomatice n prepartum.
Cnd gravida are o recuren simptomatic n prepartum, riscul de contaminare a ftului n
timpul naterii este de 2-5% i se recomand naterea prin operaie cezarian.
Cnd gravida sau partenerul ei au antecedente de herpes genital, fr leziuni genitale n
timpul sarcinii, se impune efectuarea n prepartum a unui examen atent al vulvei, vaginului i colului,
n scopul depistrii unor leziuni sugestive pentru herpes. n prezena acestora se recomand culturi
sau PCR pentru HSV. Dac acestea sunt pozitive, se recomand naterea prin cezarian.
INFECIA CU LISTERIA MONOCYTOGENES (LM)
Etiologie- LM este un bacil gram pozitiv, mobil, nesporulat, microaerofil, ubicuitar, care ptrunde n
organism pe cale digestiv, traverseaz intestinul la nivelul plcilor Payer i ajunge n ganglionii
limfatici i n circulaia sangvin. Principalul organ int este ficatul, unde LM se multiplic n
interiorul hepatocitelor. Liza hepatocitelor duce la eliberarea bacteriilor intrecelulare i la o
bacteriemie prelungit, n cursul creia pot fi infectate placenta i sistemul nervos central.
LM este puin patogen pentru adultul sntos, dar ea produce infecii severe n caz de
imunodepresie fiziologic (nou-nscut, gravid) sau patologic (hemopatii maligne, transplante de
organe).
6

Rezervorul natural al LM este reprezentat de mediul exterior (sol , ap, plante, silozuri), de
unde omul se poate infecta pe cale digestiv. Boala este ubicuitar, apare mai ales sub form de
cazuri sporadice n urma ingestiei unui aliment contaminat (lactate, preparate de carne, fructe,
pete).
Listerioza materno-fetal poate afecta cuplul mam-ft pe toat perioada sarcinii, putnd provoca
avort, natere prematur, moarte in-utero sau infecie neonatal sever i deces neonatal.
Contaminarea ftului de la mam se poate face:
1. Antenatal pe cale sangvin transplacentar sau pe cale ascendent transmembranar. n
placent apar abcese cu LM, de la care se poate infecta lichidul amniotic. Este cea mai frecvent
cale de infectare a ftului, n cursul unei bacteriemii materne care poate fi exprimat clinic prin
febr, frisoane, curbatur.
2. Intranatal prin contactul direct al nou-nscutului cu filiera genital infectat a mamei.
3. Postnatal, infecie iatrogen, cnd nou-nscutul este infectat dup a 4-a zi de via, prin
contactul cu materiale contaminate.
Forme clinice la gravid. Listerioza la femeia gravid este greu de diagnosticat deoarece ea
mbrac n majoritatea cazurilor forme clinice neltoare: tulburri digestive nespecifice, stare
febril izolat i pasager cu aspect pseudogripal. Oriceepisodfebrilfrcauzevident,
survenitnsarcin, trebuiesuspectat de listerioziinvestigatprinefectuarea de
hemoculturirepetate.
Listerioza matern netratat are consecine grave asupra ftului, n funcie de vrsta
gestaional la care survine infecia: avort precoce atunci cnd infecia este dobndit n
trimestrele I i II, hipotrofie fetal i natere prematur atunci cnd infecia survine tardiv,
infecie neonatal sever atunci cnd survine n prepartum.
Forme clinice la nou-nscut: 2 forme clinice distincte forma 1)precoce, numit i
granulomatoz septic infantil i 2)forma tardiv sau meningee.
Diagnosticul de laborator este bacteriologic i serologic. Dg de laborator asigur certitudinea n
diagnosticul listeriozei i se bazeaz pe izolarea i idntificarea LM din diferite produse patologice
(hemocultur, lichid cefalorahidian, placent n cazul sindromului febril aprut intrapartum).
Tratamentul se efectueaz cu aminopeniciline asociat cu aminoglicozide (ampicilina 6-12g/zi +
gentamicina 2mg/Kgc/zi), 15 zile, pentru a obine un efect bactericid necesar n formele severe
de listerioz. LM prezint o rezisten natural la toate cefalosporinele.
Profilaxie avnd n vedere gravitatea listeriozei neonatale, profilaxia infeciei neonatale este
esenial. Se bazeaz pe respectarea de ctre gravid a unor reguli de igien alimentar care s
previn infectarea cu LM n cursul sarcinii, efectuarea sistematic de hemoculturi pentru fiecare
episod febril aprut n cursul sarcinii, diagnosticarea i tratarea precoce a fiecrui episod
bacteriemic pseudogripal al gravidei, cu ampicilin 6-12g/zi I.V.

7

INFECIILE URINARE N SARCIN
Tulburrile tractului urinar sunt relativ frecvent ntlnite n sarcin. Unele dintre acestea preced
sarcina, n alte cazuri, modificrile induse de sarcin pot conduce la apariia sau agravarea unor
afeciuni, cum ar fi riscul crescut de pielonefrit.
Modificrile aparatului urinar n sarcina normal. Ca urmare a modificrilor tubulare renale din
sarcin este sczut reabsorbia tubular a glucozei, ceea ce conduce la glicozurie pentru
aproximativ 70% dintre femeile gravide. Dilatarea tractului urinar reprezint o alt modificare
obinuit n sarcin. Sistemul pielocaliceal renal i ureterele se dilat progresiv preponderent pe
partea dreapt. Dilataia pielocaliceal poate persista n perioada imediat postpartum. Dilatarea
fiziologic a ureterelor ncepe de la 6 sptmni gestaionale i atinge maximul la 22-24 de
sptmni. La nivelul vezicii urinare modificrile includ un trigon vezical mai larg, congestie
vascular crescut, i presiune crescut. Uretra este cu 20% mai lung i prezint o presiune
crescut de nchidere. Toate acese modificri mecanice contribuie la staza urinar i la creterea
refluxului vezico-uretral. Modificrile la nivelul tractului urinar pot fi responsabile pentru
cretrea riscului de infecii urinare n sarcin. Efectele mecanice determinate de creterea
uterului i relaxarea musculaturii netede ca urmare a modificrii mediului hormonal induc
urostaz, golirea incomplet a vezicii i reflux. n plus, glicozuria favorizeaz creterea bacterian
n timp ce valorile urinare crescute de progesteron i estrogen diminueaz funciile de barier la
adeziunea bacterian ale uroteliului.

Infeciile tractului urinar inferior
Colonizarea introitului vaginal i a regiunii periuretrale de ctre Enterobacteriaceae i bacterii
Gram- pozitive de la nivelul tractului gastro-intestinal reprezint primul pas n contaminarea
tractului urinar inferior la femei. Bacteriile ascend n vezica urinar prin intermediul uretrei
scurte caracteristic femeilor, incidena bacteriuriei asimptomatice fiind de 2-7%, similar celei
de la femeile negravide.
Bacteriuria asimptomatic este definit drept creterea a 10
5
sau a mai multor uniti
formatoare de colonii (UFC) pe ml de urin a unui singur patogen urinar din jetul mijlociu al
primei urini la o femeie fr acuze urinare. n cazul n care urina este obinut prin cateterizare
sau nu este prima urin chiar i niveluri de 10
2
pot reprezenta bacteriurie semnificativ.
Modificrile la nivelul tractului urinar din cursul sarcinii determin creterea tendinei de
progresiune ctre o infecie a tractului urinar inferior (cistit) care ulterior pot ascensiona pentru
a cauza pielonefrit. Odat cu instalarea infeciei pacienta devine simptomatic i examinarea
urinii indic piurie, proteinurie i hematuie n aproximativ 50% din cazuri. Cistitele acute
afecteaz 1-2% din sarcini.
Simpomele sugestive pentru infecii ale tractului urinar sunt disuria, frecvena micional
crescut, nicturia, dificulti de golire, incontinen de urgen, durere suprapubic i urin
tulbure cu miros neplcut. Totui, aceste simptome sunt prezente n mod frecvent la gravide
sntoase, iar diagnosticul trebuie confirmat prin microscopie i urocultur.
8

Motivul screeningului pentru bacteriurie n sarcin este faptul c n absena tratatamentului 25-
30% dintre pacientele cu bacteriurie asimptomatic vor dezvolta pielonefrit. Pacientele cu risc
crescut de pielonefrit sau afectare renal (infecii urinare anterioare, diabet zaharat,
hemoglobinopatii,nefropatii, deficite imune, disfuncii neurologice, calcului, anomalii anatomice
ale sistemului urinar) vor fi supuse screeningului pentru bacteriurie asimptomatic la 4-6
sptmni. Unele studii au asociat bacteriuria asimptomatic cu un risc crescut de natere
prematur i de greutate sczut la natere. S-a demonstrat c tratamentul bacteriuriei
asimptomatice scade incidena naterilor premature i a greuti mici la natere.
Cei mai comuni patogeni urinari sunt bacteriile Gram negative precum Escherichia coli (80% din
cazuri), Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Citrobacter i specii de Pseudomonas. Ali patogeni
urinari pot fi bacterii Gram pozitive precum Staphylococcus Saprophyticus (cea mai comun G+),
Staphylococcus epidermidis, enterococi i streptococi de grup B.
Pentru tratamentul bacteriuriei asimptomatice sau a unui prim episod de cistit se recomand
Nitrofurantoin 100mg de dou ori pe zi timp de 7 zile. Este necesar o urocultur de control la 2
sptmni. ntruct la 33% dintre pacientele cu cistit infecia este recurent se recomand o
cur de 10 zile cu un antibiotic de linia a II-a ales pe baza uroculturii cu antibiogram.
Reinfeciile indic necesitatea instituirii unui tratament antibiotic supresiv cu doz mic zilnic
care nu va fi iniiat pn se obine o urocultur negativ. Profilaxia pe termen lung include
100mg Nitrafurantoin sau 250 mg Cefalexin pe zi administrate oral seara. Quinolonele vor fi
evitate n sarcin ca urmare a riscului de artropatii la copii cu expunere intrauterin.
Pielonefrita acut
Infecia renal este cea mai frecvent complicaie medical grav a sarcinii. Pielonefrita este
cauza pricipal de oc septic din cursul sarcinii.
Pielonefrita acut implic partea superioar a tractului urinar. Peste 80% dintre paciente se
prezint cu durere lombar, febr, frisoane i sensibilitate la niveul unghiului costo-vertebral.
Alte simprome pot fi mialgiile, cefalee, confuzie. Jumtate din cazuri au asociate simptome de
iritaie a tractului urinar inferior (disurie, urgen micional, poliurie) la grea, vrsturi i
anorexie.
La examenul obiectiv se constat sensibilitate costovertebral unilateral sau bilateral.
Rinichiul drept este afectat cel mai frecvent din cauza modificrilor obstructive de mai mare
amploare pe partea dreapt ca urmare a dextrorotaiei uterului i a vaselor ovariene drepte.
Cele mai multe cazuri antepartum survin n ultimele dou trimestre de sarcin, probabil ca
urmare a modificrilor obstructive.
Lipsa instituirii prompte a tratamentului are consecine grave pentru mam i ft.
Pacientele suspecte de pielonefrit acut necesit spitalizare. Testele de laborator vor include
hemogram complet, dozarea creatininei serice, a ureei, dozarea electroliilor, a lactat
dehidrogenazei, sumar de urin i urocultur. Hemocultura este indicat la pacientele cu febr
mare (mai mult de39,4 C), tahicardie sau hipotensiune. In prezena dispeei sau tahipneei se
recomand radiografie pulmonar.
9

Ca parte a tratamentului hidratarea intravenoas pentru restabilirea diurezei este esenial.
Pn la obinerea antibiogramei antibioterapia se instituie empiric, cu cefalosorine generaia II,
III sau un antibiotic de spectru larg. n cazul administrrii de medicamente nefrotoxice va fi
monitorizat nivelul creatininei serice.
HEPATITELE ACUTE VIRALE
Hepatita cu VHB
Hepatita viral de tip B reprezint o problem global de sntate cu 2 miliarde de persoane
infectate, 350 de milioane de bolnavi cronici i 600 000 de decese anual. n unele zone din Asia 8-10%
din populaia adult este infectat cronic cu VHB iar cancerul hepatic afecteaz, drept consecin, un
procent important dintre femei. Susceptibilitatea unei persoane infectate cu VHB de a dezvolta
hepatita cronic este dependent de vrsta infectrii. Astfel, la copiii infectai n perioada neontal,
n absena terapiei profilactice, procentul de cronicizare este de 70-90%.
Etiologie - Hepatita B este cauzat de un hepadnavirus, fiind diferit de celelalte hepatite prin
perioada lung de incubaie 1-6 luni, prin prezena simptomelor extrahepatice la 20% dintre pacieni
(artralgii, mialgii, erupii cutanate determinate de complexele antigen-anticorp) i prin detecarea de
markeri serici specifici.
Tablou clinic - Infecia acut cu HVB produce, de obicei, simptomatologie puin marcat, numai 30%
dintre paciente prezentnd icter, grea, vrsturi i disconfort abdominal n etajul superior. De
obicei, simptomatologia se remite dup cteva sptmni. Aproximativ 1% dintre gravidele cu
infecie acut cu VHB pot dezvolta insuficien hepatic fulminant. Nu au fost observate efecte
teratogene ale infeciei materne cu VHB n pofida evidenierii infectrii virale a placentei.
Rata transmiterii verticale n cursul infeciei materne acute cu VHB depinde de vrsta de gestatie. n
cazul n care infecia matern survine n cursul primului trimestru pn la 10% dintre nou-nscui vor
fi infectai; 80-90% dintre nou-nscui vor fi pozitivi pentru AgHBs dac infecia matern survine n
cursul celui de-al treilea trimestru. Sarcina nu exacerbeaz evoluia infeciei cronice cu VHB i nu
influeneaz viremia.
Riscul de infecie intrauterin cu VHB e determinat de mai muli factori printre care nivelul de ADN
viral, vrsta gestaional, integritatea placentar i eventuala susceptibilitate genetic a ftului.
Dintre terapiile disponibile sunt menionate imunoglobulina specific, vaccinarea i tratamenul cu
lamivudin care poate obine supresia replicrii virale.
Oportunitatea de a furniza o protecie aproape complet mpotriva infeciei perinatale cu VHB
conduce la necesitatea depistrii purttoarelor de VHB n vederea administrrii n timp util a
profilaxiei neonatale combinate. Schema de profilaxie a infeciei cu VHB la nou-nascui include
administrarea de imunoglobuline specifice anti HBs n primele 12 ore dup natere i administrarea
concomitent a primei doze de vaccin urmat de nc 2 rapeluri vaccinale. Nu s-a demonstrat o
corelare ntre calea de natere i riscul transmiterii perinatale a HVB.
Hepatita cu VHC
10

Etiologie - Virusul hepatitei C face parte din familia Flaviviridelor i este un virus ARN unicatenar.
Modul de transmitere este similar celui al hepatitei B, cu o pondere mai mic n ceea ce privete
transmiterea sexual ntruct aceast cale este mai puin eficient. A fost observat, ns, creterea
de 5 ori a ratei de transmitere a infeciei n cazul asocierii HVC cu HIV. Infecia acut cu VHC survine
dup o perioad de incubaie de 30-60 de zile. Au fost identificate 6 genotipuri virale i 50 subtipuri.
Tablou clinic cele mai multe cazuri sunt asimptomatice. Infecia cu VHC poate determina
fatigabilitate, durere abdominal, anorexie sau icter. Cazurile de hepati fulminant sau de
insuficien hepatic sunt foarte rare. Afectarea hepatic cronic survine la 75-85% dintre pacieni.
Prevalena infeciei cu VHC este de 0,3 2%. Screeningul prenatal de rutin nu este recomandat prin
prisma lipsei unui tratatment sigur dovedit, ns este important pentru identificarea gravidelor
seropozitive VHC, n scopul urmririi nou-nscutului i al tratamentului ulterior al mamei i nou-
nscutului.
n general, sarcina nu afecteaz semnificativ cursul clinic al infeciei acute sau cronice cu HVC. A fost
demonstrat scderea nivelurilor de transaminaze pe msur ce sarcina progreseaz; de asemenea,
infecia cu VHC poate altera cursul sarcinii. n plus, a fost asociat un risc crescut de colestaz.
Transmiterea vertical a VHC variaz ntre 2-7%. Viremia matern ( ARN viral) n preajma
momentului naterii este un reper important n determinarea transmiterii. Pacientele cu coinfecie
HIV i HVC au un risc mai mare de transmitere perinatal.
Conduita obstetrical - persist controversele n ceea ce privete calea indicat de natere ntruct
nu exist date concludente.
Tratament - ribavirina este contraindicat n sarcin ca urmare a efectelor teratogene. Alptarea este
contraindicat mai ales prin prisma factorilor de risc asociai, cum ar fi HIV, dar nu sunt date
concludente n ceea ce privete transmiterea infeciei prin alptare.