Sunteți pe pagina 1din 22

Sangerarea in prima parte a sarcinii

Avortul
Sarcina extrauterina
Boala trofoblastica
Sangerarea pe cale vaginala este frecventa la gravide in prima parte a sarcinii.
Una din patru gravide cu sarcina incipienta se prezinta la medic pentru sangerare in
cantitate variabila. O parte semnificativa a gravidelor cu sangerare in primul trimestru
vor avea o sarcina grevata de complicatii sau vor avorta, ns, la cele mai multe,
sarcina va decurge normal i sngerarea poate fi considerat retrospectiv un
eveniment fara importanta.
1
Cauzele frecvente si semnificative ale sangerarii in
primul trimestru sunt avortul spontan, sarcina etrauterin i boala trofoblastic
gesta!ional. "lte cauze mai rare pot fi leziunile cervicale sau vaginale, polipii
eteriorizati prin col sau reac!ia decidual la nivelul colului. Sngerarea de
implantare, fiziologic, poate s apar la unele femei la #$1% zile de la momentul
ovulatiei si este tipic in cantitate mica si de scurta durata.
&valuarea clinica i eamenul genital, eaminarea ecografica si, in unele situatii,
determinarea in dinamica a concentratiei serice a '$ (C) sunt cei mai importanti
pasi in stabilirea etiologiei sangerarilor din primul trimestru.
&valuarea clinica si istoricul personal patologic al gravidei aduc informa!ii
utile diagnosticului diferential. *rezen!a durerii i caracteristicile acesteia pot orienta
diagnosticul. &amenul genital ofera informatii despre
tipul de sangerare +abundent, redus,,
starea colului +nc(is, desc(is,, eventuala
eliminare a produsului de conceptie +in intregime sau fragmente,,
caracteristicile uterului si aneelor. &aminarea ecografica este cel mai util instrument
paraclinic la gravidele cu sangerare in primul trimestru de sarcina. -iagnosticul de
certitudine al sarcinii si stabilirea localizarii acesteia se fac prin eaminarea
ecografica pelvina. .olosirea sondei ecografice transvaginale permite vizualizarea
sacului gestational +S), intrauterin la %$/ saptamani de la ultima menstruatie.
0izualizarea veziculei viteline in interiorul sacului gesta!ional confirma diagnosticul
de sarcina intrauterina. 1a ecografia transvaginala vezicula vitelina poate fi
identificat la inceputul saptamanii a /$a de gestatie +diametru mediu al S) de /$2
mm, i este aproape ntotdeauna prezenta pana la nceputul saptamanii a 2$a
+diametrul mediu al S) 3 mm,.
4
*rin abord ecografic transabdominal, vezicula
vitelina se vizualizeaza la aproimativ # saptamani de gestatie +diametrul mediu al S)
de 45 mm,.
6
7n sptmna a 2$a se poate eviden!ia embrionul i se identific pulsa!iile
cordului embrionar. Se consider c la un embrion cu o lungime cranio$caudal
+C81, de /$2 mm trebuie s fie prezent activitate cardiac pentru a sus!ine
viabilitatea sarcinii.
%

-eterminarea in dinamica a concentratiei serice a (C) poate fi utila in diagnosticul
diferential al sangerarilor din primul trimestru mai ales cand eista suspiciunuea de
sarcina etrauterina. )onadotropina corionic uman este relativ specific pentru
sarcin, fiind produs de celulele trofoblastului ncepnd cu zilele 2$# dup fecunda!ie
i are rolul de a favoriza men!inerea corpului galben, facilitnd formarea
progesteronului la acest nivel. .armacocinetica concentra!iei plasmatice a (C) este
cunoscut i previzibil, avnd un timp de dublare de aproimativ %3 de ore la
sarcinile unice intrauterine+ .ig. 1, .
/
&cre!ia urinar de (C) crete n paralel cu
concentra!ia plasmatic.
Fig. 1: &volutia concentratiei (C) pe parcursul sarcinii normale +n.b. 9 concentratia
este redata in U7 $ Unitati 7nternationale: 1 U7 ; 1555mU7,
AVORTU S!O"TA"
"vortul spontan reprezinta cea mai frecventa cauza de sangerarea in prima
parte a sarcinii. "vortul presupune terminarea evolutiei sarcinii inainte ca fatul sa
atinga varsta de viabilitate +inainte de implinirea a 4% de saptamani de sarcina,.
"proimativ 4/< din sarcinile diagnosticate in primul trimestru nu a=ung la termen.
-aca luam in considerare si >sarcinile c(imice? 9 care nu se dezvolta suficient incat sa
se manifeste clinic ci produc doar o cretere tranzitorie a (C), procentul de pierdere a
sarcinilor este si mai mare, de 61<, dupa unele studii.
2
8iscul de avort spontan scade
cu cresterea varstei sarcinii, a=ungand de 1$6< dupa primul trimestru. -e asemenea,
demonstrarea activitatii cardiace fetale creste sansele ca sarcina sa evolueze.
#lasificarea clinic$ a formelor %e avort spontan
&ista un spectru al manifestarilor in cazul sarcinilor care se opresc in evolutie in
primul trimestru. 7n functie de momentul eaminarii in evolutia sarcinii si de modul
de prezentare se disting cateva forme clinice de avort, fiecare cu elemente de
diagnostic si conduita specifice.
Amenintarea de avort
-iagnosticul este formulat atunci cand, la o sarcina la care fatul nu a atins varsta de
viabilitate, apare sangerarea vaginala colul uterin fiind inc(is. -ocumentarea
activitatii cardiace embrionare@fetale reduce semnificativ riscul de pierdere a sarcinii.
#
&ste important de subliniat ca sarcinile la care apare sangerarea vaginala dar nu a=ung
la avort, au un risc ridicat de complicatii obstetricale cum ar fi nasterea prematura,
copil cu greutatea mica la nastere, (emoragia antepartum.
3
1a sarcinile oprite in
evolutie, de obicei sangerarea apare la un interval de cateva ore$zile inaintea durerii.
Sangerarea poate fi usoara sau abundenta, intermitenta sau continua dar este rareori
atat de severa incat sa impuna transfuzie de sange. -urerea are caracteristici variabileA
poate fi anterioara si colicativa, poate fi localizata in spate si asociata cu greutate
pelvina sau suprapubian. Sangerarea asociata cu durere confera un prognostic rezervat
pentru evolutia sarcinii. -iagnosticul de amenintare de avort va fi formult doar cand
se cunoaste localizarea intrauterina a sarcinii. 7n diagnosticul diferential al
sangerarilor din primul trimestru, cel mai important de eclus este sarcina
etrauterina+ S&U, din cauza potentialelor complicatii materne asociate. "stfel, orice
sangerare la o pacienta care se prezinta cu amenoree impune ecluderea
diagnosticului de S&U din tabloul de diagnostic diferential. Cel mai adesea,
diagnosticul de S&U se formuleaza usor dupa eaminarea ecografica.
Bu eista tratament medical dovedit eficient in amenintarea de avort. 8epausul la pat
nu modifica evolutia sarcinilor cu amenintare de avort si de aceea nu este recomandat.
"ntiinflamatoarele ca paracetamolul pot fi folosite pentru a reduce discomfortul din
zona pelvina. "dministrarea antispasticelor, tocoliticelor sau suplimentelor vitaminice
nu s$a dovedit eficienta in a impiedica progresia catre avort. Suplimentarea cu
progesteron poate fi benefica la o categorie de gravide cu amenintare de avort.
C
Conduita recomandata consta in urmarirea simptomelor si semnelor clinice, a
evolutiei '$(C) in sarcinile mici si a activitatii cardiace prin ecografie.
2)Iminenta de avort
-ilatarea colului si pasa=ul cervical al unor parti ale produsului de conceptie anunta
debutul avortului spontan. -urerea se asociaza frecvent. 7n cazul ruperii membranelor
si pierderii de lic(id amniotic, daca avortul nu progreseaza se poate instala infectia si
se impune evacuarea uterului. 1a gravidele cu iminenta de avort se urmareste evolutia
statusului local, temperatura si cantitatea de sange pierduta.
3)Avort incomplet
"vortul incomplet presupune sangerare cu eliminarea unor parti ale produsului de
conceptie prin colul desc(is. .atul si placenta pot ramane in intregime in uter sau pot
fi partial eliminate. 7nainte de 15 saptamani, fatul si placenta sunt eliminate impreuna
iar ulterior separat. Conduita in cazurile de avort incomplet depinde de varsta sarcinii,
cantitatea de sange care se pierde si de starea de sanatate a mamei. "paritia febrei
anunta infectia si necesita tratament antibiotic. Sangerarea abundenta impune
evacuarea uterina prin cureta=. Dratamentul epectativ poate fi rezonabil in unele
situatii cand varsta sarcinii este mica, sangerarea nu este abundenta, pacienta este
stabila (emodinamic, nu apare febra si eista posibilitatea urmaririi ecografice a
evolutiei ulterioare.
15

4)Avort complet
&liminarea fatului si placentei in intregime presupune avortul complet. Urmarirea
acestor paciente este necesara pentru evaluarea sangerarii, a temperaturii si a evolutiei
ulterioare. 7n aceste cazuri, c(iureta=ul uterin ar trebui evitat din cauza riscurilor
asociate. &valuarea ecografica care releva o cavitate uterina goala si sangerarea in
cantitate mica pot influenta decizia de urmarire epectativa a acestor paciente cu
evitarea c(iureta=ului.
5)Sarcina oprita in evolutie
7n unele situatii, sarcina se opreste in evolutie, colul nu se desc(ide iar produsul de
conceptie poate fi retinut intrauterin zile sau c(iar saptamani. 1a aceste paciente pot
sa apara sangerari sau dureri iar diagnosticul este stabilit dupa eaminarea ecografica
care nu evidentiaza activitatea cordului fetal. 7n sarcinile normale, incepand din
sptmna a 2$a se poate eviden!ia embrionul i se identific pulsa!iile cordului
embrionar. Se consider c la un embrion cu o lungime cranio$caudal +C81, ce
depaseste /$2 mm trebuie s fie prezent activitate cardiac pentru a sus!ine
viabilitatea sarcinii.
11
Conduita in cazul sarcinilor oprite in evolutie in prezenta unui
col inc(is poate fi individualizata. Dratatmentul epectativ presupune urmarirea
pacientei in asteptarea declansarii spontane a avortului. Dratamentul medical
presupune administrarea unor medicamente ca mifepristona sau prostaglandina &1 in
sc(eme specifice. "tat tratamentul epectativ cat si cel medical au riscul de a se
asocia cu o sangerare necontrolata care sa impuna un c(iureta= de urgenta. *rezenta
febrei anunta infectia si impune terapia antibiotica si o urmarire speciala. Dratamentul
c(irurgical al sarcinilor oprite in evolutie presupune dilatarea cervicala si evacuarea
cavitatii uterine. "re avanta=ul ca este un tratament complet si predictibil. 8iscurile
asociate procedurii sunt in general mici. O complicatie rara dar serioasa este infectia,
care apare de obicei la o saptamana de la manevra si poate evolua acut. .oarte rar, in
timpul cureta=ului se poate produce perforatia peretelui uterin si patrunderea
accidentala instrumentala in cavitatea abdominala. &ste o complicatie severa atat prin
infectia si (emoragia pe care le poate genera, dar si prin lezarea unor organe vecine
+intestin,.
Oul clar
1a o sarcina intrauterina, prezenta unui sac gestational cu un diametru mediu mai
mare de 4/ mm si care nu contine vezicula vitelina sau embrion este definita ca ou
clar.
14
Dermenul de sarcina anembrionica poate fi folosit sinonim. "cestea sunt sarcini
oprite in evolutie.
Avortul septic
*ana in anii 1CC5, din cauza legislatiei care interzicea avortul la cerere, avortul septic urmare a unor manevre
abortive empirice era o patologie frecventa in sectiile de obstetrica$ginecologie din 8omania. "stazi, aceste cazuri
sunt foarte rare. 7nfectia si manifestarile ei reprezinta semnalul de alarma. 7nfectia
debuteaza la nivelul cavitatii uterine +endometrita,, dar se poate etinde la nivelul
miometrului +endomiometrita,, parametrelor +parametrita, si al cavitatii peritoneale +
peritonita,. "vortul septic poate avea consecinte severe ca sangerarea, infectia
localizata sau disemninata, sepsis, coagulare intrevasculara diseminata, soc toico$
septic, complicatii care pot duce la deces. 8ecunoasterea precoce a acestor situatii,
instituirea promta a tratamentului antibiotic, evacuarea uterului sau c(iar
(isterectomia in cazuri severe si tratamentul insuficientei multiple de organ sunt
decisive in salvarea vietii pacientei.
Avortul habitual sau pierderea repetata a sarcinilor
"vortul (abitual este definit ca pierderea consecutiva a trei sau mai multor sarcini
inainte de varsta de viabilitate fetala. Cele mai multe sarcini se opresc din evolutie
devreme, riscul reducandu$se dupa 1% saptamani. *ierderea repetata a sarcinilor
impune o evaluare detaliata a cuplului care isi doreste conceptia. 7n protocolul de
evaluare sunt incluse Eariotipul parental, evaluarea endocrinologica, evaluarea
cavitatii uterine, testarea pentru sindrom anti$fosfolipidic.
A%ministrarea %e imunoglobulina anti&'
"dministrarea de imunoglobulina anti$- este recomandata femeilor cu 8( negativ
care avorteaza.
16
Studiile au arata ca izoimunizarea se produce la aproimativ /< din
femeile 8($negative dupa un avort in lipsa administrarii imunoglobulinei.
1%
-oza
recomandata este de /5 Fg.
Factori implicati in etiologia avortului spontan
"nomaliile cromozomiale ale produsului de conceptie sunt responsabile pentru
aproimativ /5< din pierderile de sarcina in trimestrul 7. Cu cat avortul are loc mai
devreme, cu atat este mai probabila o anomalie genetica. Cele mai frecvente cauze
sunt trisomiile autosomale +prima fiind trisomia 12,, urmate de monosomii si
multiploidii. Galformatiile structurale pot fi de asemenea o cauza de moarte a fatului.
Galformatiile se pot manifesta in cadrul unor sindroame genetice sau pot fi consecinta
actiunii unor factori cu potential teratogen. -intre factorii teratogeni mai frecventi
amintimA medicamentele +retinoizii, agentii cumarinici, ciclofosfamida, metotreatul,
litiul, misoprostolul, t(alidomida, unele anticonvulsivante,, unele boli cronice slab
controlate +un control glicemic slab la gravidele cu diabet za(arat la momentul
conceptiei si in primul trimestru, creste riscul malformatiilor la fat
1/
,, febra,
substantele nocive din mediu +alcoolul, tutunul, drogurile, mercurul,.
Ganevrele invazive asupra uterului +biopsia de vilozitati coriale, amniocenteza,
embrioreductia,, bolile cronice materne, (ipotiroidismul prin deficienta de iod sau
dobandit, autoimun, pot fi o asociate cu pierderea sarcinii.
12
-iabetul za(arat se
asociaza cu un risc crescut de avort si malformatii fetale. 8ezistenta la insulina si
(iperinsulinemia par a fi factorii fiziopatologici implicati. -in aceleasi considerente
fiziopatologice, la femeile cu sindrom de ovare polic(istice rata pierderilor de sarcina
este mai mare. S$a observat ca boala celiaca creste de asemenea riscul de avort. -e
asemenea, bolile cosumptive +cancerul, tuberculoza, insuficienta renala, cresc riscul
de pierdere a sarcinii.
Drombofiliile dobandite sau ereditare sunt considerate frecvent o cauza de pierdere a
sarcinilor, desi evidentele stiintifice nu sunt convingatoare in acest sens. Drombofiliile
sunt un factor de risc important pentru boala tromboembolica +tromboza venoasa
profunda, trombo$embolismul pulmonar,. Cele mai frecvente trombofilii innascute
sunt mutatia factorului 0 1eiden +rezistenta la proteina C activata, si mutatia genei
protrombine )45415". Sindromul antifosfolipidic este o trombofilie dobandita care a
fost asociata cu o evolutie nefavorabila a sarcinii. -iagnosticul impune prezenta unui
criteriu de laborator +anticorpii antifosfolipidici in titruri semnificative, persistent, si a
afectarii clinice +tromboze venoase@arteriale in orice organ, moarte fetala dupa 15
saptamani de sarcina, o nastere prematura inainte de 6% de saptamani( trei avorturi
spontane consecutive inainte de 15 saptamani,. "cest sindrom face uneori parte din
panoplia de manifestari a lupusului eritematos sistemic.
8adiatiile in doza mica, asa cum se foloseste frecvent in scop diagnostic, par a nu fi o
cauza de pierdere a sarcinii. -esi nu eista studii controlate despre consecintele
epunerii la radiatii ionizante la om si cele mai multe date provin din studii
observationale, se considera ca epunerea la doze de radiatii de sub / rads +5.5/ )H,
nu creste riscul de pierdere a sarcinii, malformatii fetale, restrictie de crestere sau
deficit intelectual.
1#,13
8adiografia diagnostica de cap, gat, torace si brate nu
presupune o epunere directa a fatului si nu conduce la un risc crescut. 8adiografia
dentara presupune o epunerea fetala la o doza minima de radiatii de 5,51 rads
+5,5551 )H, si nu este considerata periculoasa in sarcina.
1C
-ozele mari de radiatii,
folosite in radioterapie sunt o cauza certa de avort.
Contraceptivele orale sau spermicidele folosite local nu sunt asociate cu risc crescut
de pierdere a sarcinii. Sarcina intrauterina aparuta in prezenta unui dispozitiv
intrauterin are un risc crescut de avort si in mod specific de avort septic.
45
Sunt insa si
sarcini intrauterine care apar in prezenta unui -7U si evolueaza fara probleme pana la
nastere. -ispozitivele intrauterine sunt un factor de risc pentru S&U.
7nterventiile c(irurgicale pelvi$abdominale in primul trimestru de sarcina nu cresc
riscul de avort spontan. &ceptie face c(irurgia ovariana care presupune indepartarea
corpului galben in prima parte a sarcinii. 7n aceste cazuri este necesara suplimentare
eterna cu progesteron pana la sfarsitul primului trimestru, cand productia placentara
de progesteron este suficienta pentru sustinerea sarcinii. .ibroamele cu localizare
submucoasa pot impiedica dezvoltarea corespunzatoare a sarcinii. Sinec(ia uterina,
care este de obicei consecinta lezarii unor portiuni importante de endometru in urma
unor c(iureta=e uterine abrazive, este o cauza favorizanta pentru pierderea sarcinii.
"nomaliile mIlleriene +malformatii congenitale ale aparatului genital, nu sunt o cauza
de pierdere a sarcinii in primul trimestru. "cestea se asociaza mai frecvent cu avortul
in a doua =umatate a sarcinii si nasterea prematura.
41
7ncontinenta cervico$istmica reprezinta o cauza importanta de avort mai ales in
trimestrul al 4$lea. &a se intalneste la gravidele care au avut in antecedente un avort in
triemestrul al 4$lea sau interventii c(irurgicale asupra colului uterin +conizatii, cauzate
de tratamentul starilor precanceroase induse de J*0. Cand anamneza releva astfel de
situatii se impune o evaluare ecografica transvaginala a colului in primul trimestru de
sarcina si atunci cand este cazul efectuarea unui cercla= al colului uterin.
0arsta materna inaintata este cel mai important factor de risc matern asociat cu
pierderea sarcinii. 7nfectiile sunt o cauza rara de avort. Studiile efectuate
demonstreaza ca infectiile cu C(lamHdia trac(omatis, GHcoplasma (ominis sau
Ureaplasma urealHticum nu se asociaza cu un risc mai mare de avort spontan.
44
"ntiinflamatoarele folosite in prea=ma conceptiei pot reduce ratele de implanatare a
sarcinii din cauza modificarilor imunologice ale nivelelor de interleuEine si
prostaglandine locale.
#)iureta*ul uterin in tratamentul formelor %e avort
C(iureta=ul uterin poate fi necesar in unele situatii de avort in primul trimestru si
aproape intotdeauna in cazul avorturilor din trimestrul al 4$lea +avort in 4 timpi,.
Becesitatea obiectiva a c(iureta=ului uterin este stabilita de contetul clinic
+(emoragia, si@sau ecografic +resturi trofoblastice sau placentare,. C(iureta=ul
presupune evacuarea c(irurgicala a continutului uterin prin colul dilatat sau dupa
dilatarea colului. -ilatarea colului se face obisnuit prin introducerea succesiva a unor
dilatatoare metalice cu diametru crescand +Jegar,. -ilatarea medicamentoasa cu
prostaglandine sau prin dilatatoare (igroscopice +laminaria,, dilatarea prin
introducerea in col a unei sonde .oleH, se folesesc mai rar dar pot fi foarte utile in
anumite situatii specifice +.ig. 4,. &vacuarea continutului uterin se face prin aspiratie
si@sau c(iureta= cu o c(iureta metalica. *rocedura este de scurta durata, se poate face
sub anestezie locala sau generala si are de obicei riscuri mici. -intre riscurile asociate
procedurii reamnintimA evacuare incompleta, infectia, perforatia, sinec(ia uterina,
traumatismele colului. Consecintele tardive pot fi infertilitatea, sarcina etrauterina
sau riscul crescut de avort sau nastere prematura prin incontinenta cervico$istmica.
Fig. +. -ilatatia colului uterin cu dilatatoare Jegar urmata de c(iureta=.
Tratamentul me%ical al avortului
Dratamentul medical al formelor de avort este o optiune reala si care evita riscurile
asociate evacuarii c(irurgicale. Gedicamentele cel mai frecvent utilizate sunt
misoprostolul si mifepristona. "cestea se pot folosi separat sau impreuna, in diverse
sc(eme. Gifepristona este un modulator selectiv al receptorilor de progesteron si
creste reactivitatea uterina prin blocarea efectului progesteronului la acest nivel.
Gisoprostolul este prostaglandina &1 sintetica. "cest medicament este folosit si
pentru pregatirea colului uterin in vederea nasterii si inducerea travaliului si creste
reactivitatea uterina.
8ecurgerea la aceasta forma de evacuare uterina presupune complianta pacientei si
controlul ecografic periodic.
SAR#,"A -.TRAUT-R,"A

Sarcina etrauterin +S&U, presupune implantarea embrionului oriunde in
afara cavitatii uterine. 7n trecut, S&U era o cauza importanta de mortalitate in randul
femeilor tinere aflate la varsta reproductiva, dar astazi, dupa introducerea ecografiei
transvaginale si a dozarii '$(C), diagnosticul precoce al S&U si tratamentul adecvat
au scazut semnificativ rata mortalitatii.
7ncidenta S&U a crescut constant in ultimile decenii, a=ungand sa reprezinte
aproimativ 4 < din totalul sarcinilor
46
. Una din eplicatiile acestei cresteri este
tratamentul actual prompt si eficient al bolii inflamatorii pelvine care in trecut genera
obstruc!ie tubara definitiva si sterilitate. "lte eplicatii par a fi intarzierea varstei
procreatiei si folosirea te(nicilor de reproducere asistata. Dabelul 1 prezinta factorii de
risc ai S&U.
Tabel 1A .actorii de risc asociati cu S&UK
LLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLL
LLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLL
/ 8eprodus cu permisiune din capitolul >Sarcina &trauterina?, )(. *eltecu, >Drataul de C(irurgie? sub
redactia 7rinel *opescu in curs de publicare, &d. "cademiei 8omane,
ocali0are
Sarcina etrauterina presupune implantarea zigotului in afara cavitatii uterine. Studiile
arata ca C/$C2 < din totalul S&U sunt localizate la nivel tubar, cea mai frecventa
localizare fiind la nivelul ampulei +#5 < ,, urmata de istm +14 <,, pavilion +11 <, si
regiunea cornuala +intersti!iala, +4$6 <, +.ig. 6$de introdus, vezi vol 0,.
4%
7n cazul
procedeelor de reproducere asistata distributia localizarii tubare este diferita fata de
fecundatia naturala. 1ocalizari rare ale S&U sunt la nivelul ovarului, colului uterin,
abdominal sau la nivelul cicatricii post operatie cezariana. Sarcina (eterotopica, care
presupune coeistenta unei S&U cu o sarcina intrauterina, era foarte rara in trecut.
"stazi, folosirea mi=loacelor de reproducere asistata a crescut mult incidenta sarcinilor
(eterotopice. 7n aceste situatii, in=ectarea de clorura de potasiu in sacul etrauterin
poate opri sarcina in evolutie si permite continuarea fara riscuri a sarcinii intrauterine,
daca aceasta este dorita.
-volutia clinica a S-U
Dabloul clinic si evolutia unei S&U variaza in functie de topografia implantarii
zigotului. "stfel, in cazul localizarii ampulare evolutia poate fi de lunga durata,
datorita capacitatii de distensie a trompei, in timp ce in localizarea istmica evolutia
este de scurta durata datorita diametrului redus al trompei si a lipsei sale de distensie.
8uptura trompei survine precoce in evolutie si este dramatica, cu (emoperitoneu
masiv, in cazul localizarii istmice. 7n cazul localizarii interstitiale, miometrul cornual
permite distensia i o evolutie a sarcinii pana la 14$1% saptamani. Mogatia vasculara a
regiunii face ca ruptura sa fie insotita de o (emoragie dramatic. O forma rara de
evolutie a S&U tubare este avortul tubar. &l este comun localizarilor ampulare.
4/
Sarcina abdominala se poate opri din evolutie sau eceptional poate evolua pana la
termen. &a pune serioase probleme de diagnostic si tratament. Sarcina cervicala
nedetectata precoce poate genera (emoragii dramatice si poate impune (isterectomia
de (emostaza.
Simptome 1i semne
Driada clasica sugestiva pentru o S&U reprezentata de amenoree, metroragii cu sange
modificat si durere pelvina continua sa fie valabila si azi.
42
*osibilitatea unei S&U
trebuie in primul rand luata in considerare la femeile de varsta reproductiva care se
prezinta cu aceste simptome, mai ales in prezenta unor factori de risc. O parte din
paciente prezinta simptome tipice de sarcina +greata, tensiune mamara, si testul de
sarcina este pozitiv. Sangerarea vaginala nu este de obicei abundenta, ci in cantitate
mica si trenanta, cu sange negricios.
-urerea in eta=ul abdominal inferior, de obicei unilateral, severa, survenita brusc,
este cea mai frecventa acuz a femeilor cu S&U. .enomenele vegetative + transpiratii,
paloare, verti=, produse de (ipotensiune pot preceda lipotimia si pot anunta instalarea
(emoperitoneului.
&aminarea abdomenului poate releva durere la palparea eta=ului inferior sau@si semne
de iritatie peritoneala. Duseul vaginal produce durere la mobilizarea uterului, n
special a colului uterin si este, uneori, posibila palparea unei formatiuni tumorale
aneiale sau in fundul de sac -ouglas. -imensiunile uterului nu corespund frecvent
duratei amenoreei. 7n caz de ruptura tubara durerea abdominala este generalizat.
Semnele vitale nu sunt modificate n cazurile necomplicate, insa, dupa ruptura tubara
se inregistreaza ta(icardie si (ipotensiune arteriala.
'iagnosticul %e S-U
-iagnosticul de S&U trebuie luat mereu in considerare la o femeie cu sarcina
incipienta +test de sarcina pozitiv, pana la demonstrarea certa a localizarii intrauterine
a sarcinii. 7nvestigatiile cele mai folosite in diagnosticul unei S&U sunt masurarea in
dinamica a '$(C) si ecografia transvaginala. -inamica concentratiei serice a '$(C)
intr$o sarcina normala intrauterina este binecunoscuta si difera semnificativ de
dinamica intr$o S&U. 7n primele cinci saptamani ale unei sarcini intrauterine nivelul
seric al '$(C) se dubleaz la fiecare 1,/$4 zile, in timp ce din saptamana a saptea
dublarea se face la 6,/ zile.
4#
S$a constatat c nivelul seric al '$(C) intr$o S&U este
intotdeauna mai mic dect cel al unei sarcini intrauterine de aceeasi varst si ca nu
eista acelasi model predictibil al cresterii serice a nivelului de '$(C). Gai multe
studii au aratat ca eista o valoare prag +denumita zona discriminatorie, a '$(C) de la
care se poate identifica ecografic un sac gesta!ional intrauterin. Cu ecografele de
generatie actuala detectarea sacului gesta!ional prin eaminare endovaginal se face la
valori de 1./55 $ 4.555 m7U@ml ale '$(C). "stfel, lipsa vizualizarii sacului
gesta!ional prin ecografie endovaginal cand '$(C) este mai mare de 4.555 m7U@ml
ridica suspiciunea de S&U.
43
-cografia en%ovaginal$
*acientele cu suspiciunea unei S&U, test de sarcin pozitiv si stabile (emodinamic,
vor fi eaminate ecografic endovaginal pentru evaluarea uterului i a aneelor..
*acientele cu amenoree i contetul clinic evocat anterior, la care se descopera n plus
o formatiune laterouterina, lic(id n fundul de sac -ouglas i absenta imaginii de sac
gestational intrauterin la ecografia transvaginala, au un indice mare de suspiciune de
S&U. &cografia transvaginala poate fi uneori neconcludenta, atat pentru sarcina
intrauterina cat i pentru S&U. *rezenta unei imagini de pseudosac gestational sau a
uneia de c(ist decidual este ambigua pentru diagnostic. -e aceea diagnosticul de
sarcina intrauterina nu va fi afirmat pentru o amenoree de /$2 saptamani decat n
prezenta veziculei viteline.
4C
Nn cazul evaluarii unei mase aneiale, ecografia
endovaginala -oppler nu poate face distinctie certa intre un sac gestational intratubar
si un corp galben gestational.
&cografia endovaginala si nivelul '$(C) seric au o valoare predictiva pozitiv de C/
< in stabilirea diagnosticului de S&U. -aca ecografia nu releva prezenta unui sac
gestational intrauterin, evidentiind in sc(imb o formatiune complea aneiala,
pacientei i se va propune laparoscopia deoarece riscul de S&U este mare. *entru
pacientele care prezinta acelasi contet clinic de suspiciune a unei S&U, dar ecografia
nu evidentiaza nici sacul gestational si nici formatiunea complea aneial, conduita
recomandat este urmarirea dinamicii '$(C) seric. 1aparoscopia este de obicei
indicata daca titrul '$(C) seric initial este mai mare de 6.555 m7U@ml si ecografia
transvaginala nu evidentiaz prezenta sacului gestational intrauterin.
4C

-aca nivelul seric initial al '$(C) este mai mic de 1./55 m7U@ml, diagnosticul
diferen!ial se va face intre o sarcin intrauterin incipient si o S&U, situa!ie n care '$
(C) se va repeta la %3 ore. 7n cazul unei sarcini intrauterine normale, cresterea '$(C)
seric se va face cu cel pu!in 22 <. 7n cazul unei cresteri anormale, a mentinerii n
platou sau a scaderii valorilor, se va suspecta o S&U, o amenintare de avort sau un
avort incomplet. Un c(iureta= uterin efectuat in aceste situatii poate demonstra
prezenta vilozitatilor coriale care denota o sarcina intrauterina. 1ipsa vilozitatilor
coriale semnifica fie eistenta unei sarcini etrauterine, fie un avort complet. 7n cazul
unui avort complet, anamneza pacientei este diferita si valorile ' $(C) scad
semnificativ in urmatoarele 4%$%3 de ore.
65

#ul%ocente0a sau punctia fundului de sac -ouglas( se folosea in trecut in pentru
diagnosticul S&U complicata cu (emoperitoneu. "zi isi mai gaseste locul numai n
situatiile de urgenta n servicii care nu pot efectua investigatiile standard pentru o
suspiciune de S&U.
aparoscopia %iagnostica
7n cazuri dificile laparoscopia poate fi folosita ca instrument diagnostic. Ganevra
permite vizualizarea directa a trompelor i a pelvisului si permite si efectuarea
tratamentului specific.
Tratament c)irurgical
Pacient instabil hemodinamic
*entru cazurile in care pacienta se prezinta la camera de gard n stare de oc
(ipovolemic laparotomia este tratamentul de elec!ie.
Pacient stabil hemodinamic
Garea ma=oritate a pacientelor stabile (emodinamic pot fi operate laparoscopic.
1aparoscopia are multiple avanta=e fata de laparotomie, incluzand pierderea mai
redusa de sange, riscul mai mic de aderente postoperatorii, refacerea mai rapida
postoperator, durata redusa de spitalizare. 1aparoscopic se pot practica trei tipuri de
interventii c(irurgicale in S&UA salpingectomia totala, salpingostomia liniara si
rezectia segmentara +salpingectomia partiala,.
Salpingectomia totala este considerata o interventie radicala si este metoda de
electie cand fertilitatea nu mai reprezinta o preocupare pentru pacienta sau in caz de
ruptura a trompei. Salpingectomia totala mai este indicata in caz de S&U survenita
dupa fertilizare in vitro, leziuni etensive ale trompei, dificultti de control a
(emostazei in caz de c(irurgie conservatoare. C(irurgia conservatoare in cazul unei
S&U are scopul de a indeparta produsul de conceptie astfel incat sa produca cat mai
putine leziuni trompei si sa$i conserve potentialul reproductiv.
Salpingostomia liniar, ca tratament conservator, este recomandat pacientelor
preocupate de fertilitate.
Tratament me%ical
Dratamentul medical al S&U este preferabil oricand este fezabil si se face cu
metotreat + GDO,, un agent citostatic, antagonist al acidului folic. Drofoblastul are o
rata foarte inalta de proliferare si deci, este vulnerabil la ac!iunea GDO. -eoarece
diagnosticul S&U se face precoce, tot mai multe paciente pot beneficia de tratament
medical, fapt care are beneficii semnificative. Succesul tratamentului cu GDO
depinde de selectarea corespunzatoare a pacientelor care pot beneficia de tratament.
,n%icatii
*acientele eligibile pentru terapia cu GDO trebuie sa indeplineasca urmatoarele
criterii
61
A
$ sa fie stabile (emodinamic,
$ fara sangerare activa sau semne de (emoperitoneu:
$ sa doreasc pastrarea fertilittii in viitor:
$ sa aiba nivelul '$(C) seric preterapeutic P /.555 m7U@ml:
$ ecografic, diametrul trompei sa fie P 6 cm si activitatea cardiaca fetala sa fie
absenta:
$ pacienta sa poat fi monitorizata postterapeutic:
$ sa nu aib contraindica!ii pentru metotreat.
Cel mai important criteriu de eligibilitate este nivelul preterapeutic al '$(C).
64
#ontrain%ica2ii
Contraindica!iile terapiei cu GDO sunt
61
A
$ instabilitatea (emodinamica a pacientei:
$ lipsa de complianta fata de monitorizarea posterapeutica:
$ lipsa accesului la o institutie medicala care sa realizeze monitorizarea '$(C):
$ alaptatul:
$ sindroamele de imunodeficienta:
$ alcoolism, ciroza alcoolica sau boli (epatice cronice:
$ disfunctii (epatice, renale sau (ematologice:
$ boli pulmonare active:
$ discrazie sanguina +leucopenie, trombocitopenie, anemie, (ipoplazie
medulara, :
$ alergie la medicament:
$ ulcer peptic:
$ dureri pelvine.
!rotocoale %e a%ministrare
-esi s$au incercat mai multe cai de administrare a GDO +oral, intravenos, in sacul
gestational ectopic prin laparoscopie, intramuscular,, calea standard de administrare
ramane cea intramusculara.
&ist, clasic, doua modalitti de administrare a GDOA doza unica si dozele multiple.
8atele de succes in terapia cu doze multiple a fost de C6,3 <. 8ata de succes in
terapia cu GDO administrat in doza unica a fost de 3#,4 <.
66
-esi ratele par mai bune la administrarea multipla, in practica, cele mai multe
institutii folosesc administrarea in doza unica de /5 mg GDO@ m4 pentru ca are
urmatoarele avanta=eA este usor de administrat, ofera posibilitatea tratamentului
ambulator iar toicitatea este minim. .olosirea mai multor doze de GDO se
recomanda in cazul sarcinii cervicale si interstitiale. *erioada de urmrire
postterapeutica a nivelului '$(C) poate dura o luna sau c(iar mai mult. Semnul unui
rspuns terapeutic este reprezentat de scaderea nivelului de '$(C) incepand cu ziua a
patra. -aca nivelul '$(C) seric in ziua a saptea nu a sczut cu cel pu!in 1/ < fata de
ziua a patra, pacienta va primi o noua doza de GDO sau i se va propune
salpingectomia laparoscopica.
6%
-ac dinamica raspunsului (ormonal este adecvata,
determinarea '$(C) se va face saptamanal pana la negativarea sa. 7n cazul unui
platou sau a unei cresteri a (C) se va recomanda o noua doza de GDO sau
salpingectomia laparoscopic.
-fecte secun%are
Derapia cu GDO are o serie de efecte secundare, cum ar fi A grea!, vrsturi,
stomatit, con=unctivit, gastrit, enterit, dermatit, pneumonia, alopecia,
modificarea enzimelor (epatice i supresia medular. -e obicei efectele secundare
sunt moderate i de scurt durat. "dministrarea concomitenta de acid folinic pare sa
scada efectele secundare.
-upa administrarea GDO pacientele pot prezenta dureri abdominale. Clinicianul
trebuie s faca distinctia intre durerile moderate determinate de involutia S&U si
durerile intense produse de ruptura trompei, asociate cu semne de abdomen acut i
instabilitate (emodinamica Drebuie retinut faptul ca ruptura trompei se poate produce
c(iar si in cazul scaderii nivelului '$(C). 7n caz de dureri persistente se indica
laparoscopia.
A%ministrarea %e imunoglobulina anti&'
*entru pacientele cu S&U 8($ negative, se va administra imunoglobulina anti$-
pentru a preveni izoimunizarea. -oza este de /5 Fg.
BOAA TROFOBAST,#A 3-STAT,O"AA
Moala trofoblastica gestationala +MD), presupune proliferarea anormala a
tesutului trofoblastic placentar. 7n aceasta categorie sunt incadrate cateva entitati
clinice care au o incidenta rara si sunt legate de prezenta unei sarcini +sarcina
normala, ectopica sau avort,. &le se manifesta frecvent prin sangerare la inceputul
sarcinii. Moala trofoblastica gestationala cuprinde un spectru de afectiuni inrudite
intre ele avand la o etremitate o entitate benigna +mola (idatidiforma, iar la cealalta
tumorile neoplazice gestationale + mola invaziva, coriocarcinomul si tumora
trofoblastica de situs placentar,. 7n diagnosticul si tratamentul acestor afectiuni,
determinarea '$(C) si abordarea clinica sunt factorii cei mai importanti pentru
diagnostic.
4ola )i%atiforma
Gola (idatiforma +GJ, se caracterizeaza din punct de vedere (istologic prin
proliferare trofoblastica a vilozitatilor coriale si edem al tesutului stromal. &a poate fi
partiala sau completa, distinctia fiind facuta pe baze citogenetice si morfologice.
Gacroscopic, vilozitatile au aspectul unor vezicule clare care pot fi milimetrice sau
mai mari. 7n mola completa lipsesc partile fetale iar in mola partiala pot fi depistate
anumite aspecte fetale, de obicei un fat malformat, sau zone de placenta cu aspect
normal. Structura cromozomiala a molei complete este diploida +%2 OO, frecvent si
%2 OQ, rar,, avand o origine paterna. 7n mola partiala cariotipul celular este de obicei
triploid +2C OOO, 2C OOQ sau rar 2C OQQ,, continand un set de cromozomi de la
mama si doua seturi (aploide de la tata. Gola completa are, fata de mola incompleta,
un potential malign important ce se poate manifesta ca boala trofoblastica persistenta
sau metastaze la distanta. 8iscul de malignizare al molei complete este de apro. 45<.
Dabelul 4 arata caracteristicile tipurilor de mola (idatiforma. Conduita terapeutica
corecta este cel mai important factor prognostic in mola completa.
Tabelul +. Caracteristicile molei complete si partialeK
Caracteristici Gola completa Gola partiala
!atologie
Desut fetal sau embrionar "bsent *rezent
-egenerescenta vilozitara -ifuza .ocala
7ncluziuni trofoblastice in stroma "bsente *rezente
#ariotip %2 OO frecvent Driploid
%2 OQ rar 2C OOO, 2C OOQ
#linic
-iagnostic Sarcina molara "vort incomplet
Garime uter Gai mare fata de UG Gai mic fata de UG
C(iste luteinice -a + 4/$65<, 8are
Dransformare maligna .recventa +45<, 8ara + 1$%<,
Bivel '$(C) .oarte ridicat Scazut
KGodificat dupa )oldstein -*, MerEoRitz 8S. Ganagement of molar pregnancH and gestational
trop(oblastic neoplasm.7nA )Hnecologic OncologH, *eltecu ), Drope C), editori. *ublis(ing Jouse of
t(e 8omanian "cademH, Muc(arest, 4515.
Gola are o incidenta rara de 1A1555 de sarcini, este frecventa la cele doua etreme de
varsta, adolescente si gravidele cu varsta inaintata.
-in punct de vedere clinic, pacienta are amenoree, test de sarcina pozitiv, greata si
vomismente semnificative
6/
. Sangerare vaginala apare invariabil in evolutia sarcinii
molare.&a poate fi abundenta sau de intensitate mica si persistenta si poate fi o cauza
de anemie secundara. 1a o parte din gravide uterul are o consistenta moale, inaltimea
fundului uterin depasind inaltimea asteptata pentru varsta sarcinii. 7n cazuri rare,
datorita efectului tireotropin$liEe al (C), scade nivelul DSJ si creste nivelul tiroinei
libere. -in aceasta cauza, in situatii foarte rare, poate aparea tireotoicoza.
62
*reeclampsia aparuta devreme in sarcina poate atrage atentia asupra unei mole.
6#
7n
diagnosticul sarcinii molare un rol esential il are ecografia. "menoreea si aparitia
sangerarii anormale la femei cu test de sarcina pozitiv impun evaluarea ecografica, in
primul rand pentru ecluderea sarcinii ectopice. "spectul ecografic este considerat
caracteristic in mola completa, in stabilirea diagnosticului putand fi utile si
eaminarea (istologica, imuno(istoc(imica si@sau citometrica in flu.
63
1a eaminarea
ecografica in mola completa apare o masa uterina complea cu zone de ecogenitate
mita, zone cu aspect c(istic iar partile fetale lipsesc. 1a mola partiala, eaminarea
ecografica poate evidentia o placenta ingrosata focal sau (idropica in prezenta unor
parti fetale. "ceste aspecte pot deveni evidente mai tarziu in primul trimestru.

Tratamentul sarcinii molare
Dratamentul sarcinii molare impune evacuarea acesteia si presupune urmarirea pe o
perioada mai lunga post$evacuare pentru surprinde eventuala aparitie a bolii
trofoblastice gestationale persistente. &ste importanta documentarea valoarii '$(C)
inainte de evacuare deoarece urmarirea ulterioara se face prin monitorizarea
concentratiei serice a acestui (ormon. &vacuarea se face optim prin c(iureta= aspirativ
sau@si c(iureta= instrumental bland. &valuarea ecografica poate fi utila dupa
interventie pentru evaluarea eficacitatii c(iureta=ului in golirea cavitatii uterine.
Jisterectomia este o metoda de evacuarea in sarcina molara la femeile care nu isi mai
doresc fertilitatea. S$a dovedit ca la momentul evacuarii, o cantitate variabila de tesut
trofoblastic poate trece in circulatia venoasa pelvina si de aici se opreste in filtrul
pulmonar cauzand boala trofoblastica persistenta sau metastaze pulmonare. &mbolia
pulmonara aparenta clinic este cauzata de patrunderea in circulatie a unei cantitati mai
mari de tesut.
-e foarte mare importanta in tratamentul sarcinii molare este urmarirea ulterioara
evacuarii pentru a aprecia necesitatea c(imioterapiei. Se recomandaA
1. Contraceptie minim 2 luni
4. Obtinerea unei valori >bazale? a '$(C) la %3 de ore de la evacuarea sarcinii
molare
6. -eterminarea cantitativa a '$(C) saptamanal, pana se obtine trei valori
negative consecutiv
%. C(imioterapia +CGD, nu este indicata atata timp cat valorile (C) sunt in
scadere, dar daca valorile stagneaza sau cresc, se suspicioneaza boala
trofoblastica persistenta si se impune CGD
/. -aca valorile '$(C) scad si devin normale, evaluarea este continuata inca 2
luni cu determinarea lunara a (C). -aca nivelul (C) devine nedetectabil,
urmarirea este intrerupta.
6C

"eopla0iile trofoblastice gestationale
"cestea sunt tumori placentare caracterizate prin invazivitate agresiva si capacitate de
metastazare. Sunt foarte rare. -in punct de vedere (istologic ele cuprind
mola invaziva,
coriocarcinomul,
tumorile trofoblastice de situs placentar.
"ceste neoplazii sunt suspectate in prezenta unor niveluri constante sau crescand de'$
(C). &ste important de retinut ca in unele cazuri se asociaza si cu sarcina normala si
trebuie luate in considerare in diagnostic atunci cand dupa orice sarcina +normala,
avort sau etrauterina, sangerarile persista anormal de mult timp.
Dratamentul lor este comple bazandu$se pe CGD la care se pot adauga dupa caz
c(irurgia si radioterapia. *rognosticul este variabil.

1
Bibliografie
Snell MS. "ssessment and management of bleeding in t(e first trimester of
pregnancH. S GidRiferH Tomens Jealt(. 455C
4
1evi CS, 1Hons &", 1indsaH -S. &arlH diagnosis of nonviable pregnancH Rit(
endovaginal US. 8adiologH. 1C33
6
BHberg -", GacE 1", 1aing .C, *atten 8G. -istinguis(ing normal from abnormal
gestational sac groRt( in earlH pregnancH. S Ultrasound Ged. 1C3#
%
Coulam CM, Mritten S, SoenEsen -G. &arlH +6%$/2 daHs from last menstrual
period, ultrasonograp(ic measurements in normal pregnancies. Jum 8eprod. 1CC2
/
Seeber M&. T(at serial (C) can tell Hou, and cannot tell Hou, about an earlH
pregnancH. .ertil Steril. 4514
2
Tilco "S, Teinberg C8, OUConnor S., Maird --, Sc(latterer S*, Canfield 8&,
"rmstrong &), Bisula MC. 7ncidence of earlH loss of pregnancH. B &ngl S Ged. 1C33
#
Dongsong D, Srisomboon S, TanapiraE C, Siric(otiHaEul S, *ongsat(a S,
*olsrisut(iEul D. *regnancH outcome of t(reatened abortion Rit( demonstrable
fetal cardiac activitHA a co(ort studH. S Obstet )Hnaecol +DoEHo 1CC/,. 1CC/
3
Bannini ", Teiss S, )oldstein 8, .ogertH S. *regnancH$associated mortalitH at
t(e end of t(e tRentiet( centurHA Gassac(usetts, 1CC5$1CCC. S "m Ged Tomens
"ssoc. 4554
C
Ta(abi J", "bed "lt(agafi B., &laRad G, "l Veidan 8". *rogestogen for treating
t(reatened miscarriage. Coc(rane -atabase SHst 8ev. 4511
15
Mlo(m ., .ridWn M&, Gilsom 7, *latz$C(ristensen SS, Bielsen S. " randomised
double blind trial comparing misoprostol or placebo in t(e management of earlH
miscarriage. MSO). 455/
11
Coulam CM, Mritten S, SoenEsen -G. &arlH +6%$/2 daHs from last menstrual
period, ultrasonograp(ic measurements in normal pregnancies. Jum 8eprod. 1CC2
14
Mourne D, MottomleH C. T(en is a pregnancH nonviable and R(at criteria s(ould
be used to define miscarriageX .ertil Steril. 4514
16
"CO) practice bulletin. *revention of 8( - alloimmunization. Bumber %, GaH
1CCC +replaces educational bulletin Bumber 1%#, October 1CC5,. Clinical
management guidelines for obstetrician$gHnecologists. "merican College of
Obstetrics and )HnecologH. 7nt S )Hnaecol Obstet. 1CCC
1%
"CO) practice bulletin. *revention of 8( - alloimmunization. Bumber %, GaH
1CCC +replaces educational bulletin Bumber 1%#, October 1CC5,. Clinical
management guidelines for obstetrician$gHnecologists. "merican College of
Obstetrics and )HnecologH. 7nt S )Hnaecol Obstet. 1CCC
1/
Jone S, Sovanovic 1. "pproac( to t(e patient Rit( diabetes during pregnancH. S
Clin &ndocrinol Getab. 4515
12
van den Moogaard &, 0issenberg 8, 1and S", van TelH G, van der *ost S",
)oddi=n G, Missc(op *J. Significance of +sub,clinical t(Hroid dHsfunction and
t(Hroid autoimmunitH before conception and in earlH pregnancHA a sHstematic
revieR. Jum 8eprod Update. 4511
1#
Mrent 81. D(e effect of embrHonic and fetal eposure to $raH, microRaves, and
ultrasoundA counseling t(e pregnant and nonpregnant patient about t(ese risEs.
Semin Oncol. 1C3C
13
"CO) Committee on Obstetric *ractice. "CO) Committee Opinion. Bumber 4CC,
September 455% +replaces Bo. 1/3, September 1CC/,. )uidelines for diagnostic
imaging during pregnancH. Obstet )Hnecol. 455%
1C
Mrent 81. Saving lives and c(anging familH (istoriesA appropriate counseling
of pregnant Romen and men and Romen of reproductive age, concerning t(e risE of
diagnostic radiation eposures during and before pregnancH. "m S Obstet )Hnecol.
455C
45
Tilliams )HnecologH, .irst Drimester "bortion, Gc)raR Jill, 4553
41
"merican College of Obstetricians and )Hnecologists. "CO) practice bulletin.
Ganagement of recurrent pregnancH loss. Bumber 4%, .ebruarH 4551. +8eplaces
Dec(nical Mulletin Bumber 414, September 1CC/,. "merican College of Obstetricians
and )Hnecologists. 7nt S )Hnaecol Obstet. 4554
44
"merican College of Obstetricians and )Hnecologists. "CO) practice bulletin.
Ganagement of recurrent pregnancH loss. Bumber 4%, .ebruarH 4551
46
)oldner D&, laRson (T, Oia V, "tras( (Y. Surveillance for ectopic pregnancH 9 United States, 1C#5$1C3C. GGT8
1CC6:
4%
"merican College of Obstetricians and )Hnecologists. "CO) *ractice Mulletin
Bo. C%A Gedical management of ectopic pregnancH. Obstet )Hnecol. 4553
4/
Sarcina etrauterina. )(. *eltecu. Dratat de C(irurgie sub redactia 7. *opescu, &ditura "cademiei, 4514 +in curs de
publicare,
42
Mreen Sl. " 41$Hear surveH of 2/% ectopic pregnancies.
"m S Obstet )Hnecol 1C#5
4#
Se(le -, Yrause 8, Mraen )8. &ctopic pregnancH. &merg Ged Clin Bort( "mer 1CC%:
43
Yadar B, -evore ), 8omero 8. -iscriminatorH zoneA its
use n t(e sonograp(ic evaluation for ectopic
pregnancH. Obstet )Hnecol. 1C31
4C
Sarcina etrauterina. )(. *eltecu. Dratat de C(irurgie sub redactia 7. *opescu, &ditura "cademiei, 4514 +in curs de
publicare,
65
Marn(art Y, Gennuti G, Men=amin 7, Sacobson S, )oldman -, Coutifaris C. *rompt diagnosis of ectopic pregnancH n an
emergencH department setting. Obstet )Hnecol 1CC%
61
Stovall D), 1ing .T, )raH 1", Carson S", Muster S&. Get(otreate treatment of
unruptured ectopic pregnancHA a report of 155 cases. Obstet )Hnecol. 1CC1
64
Muster S&, *isarsEa G-. Gedical management of ectopic pregnancH. Clin Obstet
)Hnecol. 1CCC
66
Seifer -M, Silva *-, )rainger -", Marber S8, )rant T-, )utmann SB.
8eproductive potential after treatment for persistent ectopic pregnancH. .ertil
Steril. 1CC%
6%
Sarcina etrauterina, )(. *eltecu. Dratat de patologie c(irurgicala, sub redactia 7. *opescu, &d. "cademiei, 4514
6/
Jers(man SG. Juman c(orionic gonadotropin and t(e t(HroidA (Hperemesis
gravidarum and trop(oblastic tumors. D(Hroid. 1CCC
62
C(iniRala BU, Toolf *-, Mruno C*, Yaur S, Spector J, Qacono Y. D(Hroid storm
caused bH a partial (Hdatidiform mole. D(Hroid. 4553
6#
MarrZn 8odr[guez S1, *i\a Saucedo ., Clorio Carmona S, .raire )onz]lez .S,
Soto 8u[z O". ^*artial mole and atHpical preeclampsiaA a case report and revieR
of t(e literature_. )inecol Obstet Ge. 4514
63
MerEoRitz 8S, )oldstein -*. Current management of gestational trop(oblastic
diseases. )Hnecol Oncol. 455C
6C
Tilliams Obstetrics, editia 46, &d. Gc)raR$Jill, pag. 421$424, 4515

S-ar putea să vă placă și