Sunteți pe pagina 1din 18

Sangerarile din a doua jumatate a sarcinii

Placenta jos inserata


Decolarea prematura de placenta normal inserata (abruptio placentae)
Ruptura uterina
CID in obstetrica
Epidemiologie
Sangerarile pe cale vaginala din a doua jumatate a sarcinii reprezinta una din cele mai
frecvente complicatii aparute in sarcina. Frecventa sangerarilor in ultima parte a sarcinii variaza
intre 2-5% [1]. Aundenta sangerarii si frecventa crescuta a acestor complicatii !emoragice
aseaza sangerarea ostetricala pe unul din primele locuri ca si cauza de mortalitate materna.
Definitie si etiologii
Sangerarile din a doua jumatate a sarcinii reprezinta sangerarea vaginala aparuta dupa 2"
de saptamani de gestatie# aceasta se datoreaza unor cauze specifice$ cel mai frecvent fiind
implicata patologia placentara %taelul 1&. 'esi de cele mai multe ori sangerarea este de cauza
materna$ uneori aceasta poate avea si sursa fetala in proportie variaila de oicei cand este
traumatizata structura placentara. Sangerarea din vasa previa reprezinta printre putinele cazuri de
sangerare de origine e(clusiv fetala$ cu impact nefavorail major asupra prognosticului fetal daca
e(tractia fatului nu se produce urgent.
)aelul 1. *tiologia sangerarii in a doua jumatate a sarcinii [2].
Etiologie Incidenta (%)
Placenta previa 31
Decolarea de placenta normal inserata 22
Alte caue! "#
Sangerare placentara marginala $%
Sangerare prin modificarile cervicale 2%
&ervicita ('ric(omonas) gonococ) (erpes) *
Sangerare posttraumatica +
,aricoitati vulvovaginale 2
'umori genital %-+
Infectii genital %-+
.ematurie %-+
,asa previa %-+
Altele %-+
Placenta previa
+lacenta previa este definita ca fiind placenta implantata la nivelul segmentului inferior al
uterului %figura 1&. Frecventa de aparitie variaza intre , si 5 la 1""" de sarcini [,]$ insa doar in
2"% din cazuri placenta este previa centrala. +atologia de acest tip este mai frecventa la
multipare# la marile multipare incidenta poate creste de pana la 1" ori. +rezenta asociata a
placentei previa duce la cresterea incidentei !isterectomiei peripartum$ mortalitatii materne
perinatale$ prematuritatii$ ceea ce creste importanta aeastei patologii in practica.
Figura 1. -ariante de localizare a placentei.
Factorii de risc cel mai frecvent asociati cu placenta previa sunt. multiparitatea$ varsta
materna avansata$ operatie cezariana in antecedente. *tiopatogenia ar putea avea asadar la aza
anomaliile de perfuzie a patului vascular placentar$ datorita cicatricii uterine sau perfuziei
endometriale deficitare. / alta ipoteza sustine ca perfuzia deficitara sau sarcina multipla ar fi
asociate cu o placenta cu suprafata mai mare de implantare si ar creste deci statistic frecventa
implantarii in apropierea orificiului cervical intern. )aelul 2 prezinta riscul relativ asociat cu o
serie de factori de risc [0].
)aelul 2. Factori de risc asociati cu placenta previa si valoarea relativa a riscului.
/actor de risc 0agnitudinea riscului
,arsta mamei 1 "% 2-1
&onsumul de droguri 2-*
11 operatii ceariene in antecedente 2-#
Paritate 1+ (vs nulipare) 2-3
Paritate intre 23" (vs nulipare) 1-2
Avort in antecedente 1-2
/umatul 1-$
Anomaliile congenitale 1-#
/at masculin (vs feminin) 1-1
.'AIS %-" (factor de protectie)
Sangerarea care apare la pacientele cu placenta previa se poate produce prin mai multe
mecanisme [5].
- 'etasarea mecanica a placentei de patul placentar in cursul formarii segmentului
uterin sau in momentul aparitiei modificarilor de col la deut de travaliu sau in cursul
unei e(aminari vaginale digitale neavizate
- 1nflamatia placentei %placentita&
- 2uptura lacurilor venoase la nivel decidual datorita structurii anatomice precare.
+lacenta previa poate fi clasificata in placenta previa completa sau centrala care acopera
in totalitate orificiul cervical intern si placenta previa marginala daca marginea inferioara a
placentei ajunge la mai putin de 2" mm de orificiul cervical intern. +lacenta previa este frecvent
diagnosticata ecografic in prima jumatate a sarcinii insa de cele mai multe ori placenta ajunge sa
fie sus situata$ in pozitie normala la termen. 2iscul de persistenta a localizarii patologice depinde
de varsta sarcinii la momentul diagnosticului si de pozitia e(acta a placentei comparativ cu
orificiul cervical intern. / placenta care depaseste orificiul cervical intern cu mai putin de 1" mm
la o sarcina su 20 saptamani de gestatie va fi foarte proail o placenta normal implantata la
termen. +rin urmare$ desi la varste mici de gestatie placenta poate aparea ecografic ca si previa$
odata cu cresterea varstei gestationale se produce 3migrarea4 placentei cu ascensionarea ei
datorita dezvoltarii diferentiate a corpului uterin comparativ cu segmentul inferior.
&lasificare
+lacenta previa se poate clasifica astfel in functie de raportul pe care il are cu orificiul
cervical intern %/51&.
5ompleta - acopera complet /51
+artiala - acopera partial /51
6arginala 7 marginea placentara ajunge la /51
8os inserata 7 marginea placentara la 92cm de /51
Diagnostic clinic
Sangerarea vaginala lipsita de simptomatologie dureroasa in ultimul trimestru de sarcina
este caracteristica placentatiei previa. Asenta durerii este un criteriu important de diagnostic
diferential cu decolarea de placenta# totusi$ rareori sangerarea se asociaza si cu durere
adominala$ posiil datorata contractiilor uterine localizate la zona de sangerare placentara.
)ravaliul se declanseaza in urmatoarele zile la apro(imativ un sfert din paciente [:]. Sangerarile
pot aparea si in primele doua trimestre de sarcina$ dar de oicei sunt limitate cantitativ$
comparativ cu sangerarea in trimestrul trei cand pierderea de sange este aundenta si rusc
instalata$ de cele mai multe ori cand pacienta se afla in repaus. 'esi sangerarea deuteaza
aundent$ profuz$ cu sange rosu$ aceasta este frecvent autolimitanta si de cele mai multe ori nu
produce soc !ipovolemic. 2areori$ placenta previa nu prezinta nicio manifestare clinica pana la
termen$ in special la nulipare cu un col lung inc!is.
*(amenul local al adomenului oiectiveaza uterul gravid care de oicei este rela(at$
necontractat$ nedureros# prezentatia este de oicei sus situata datorita placentei care este dispusa
in zona segmentului. ;neori$ fatul poate fi in prezentatie olica sau transversa %apro(imativ 15%
din cazuri&. 'e oicei$ monitorizarea fetala este normala$ fara semne de suferinta. *(amenul cu
valve evidentiata sange su forma de c!eaguri in vagin pentru sangerarile aundente insotit sau
nu de sangerare activa prin orificiul cervical e(tern. *(aminarea imanuala nu este indicata
datorita riscului de provocare a sangerarii.
*cografia reprezinta principala metoda de diagnostic a placentei previa$ fiind o metoda de
diagnostic precisa$ sigura si neinvaziva# transadominal$ aceasta identifica peste <"% din
cazurile de placenta previa$ in timp ce transvaginal sau transperineal se pot identifica practic
toate cazurile$ acuratetea fiind ma(ima. =ocalizarea placentei poate varia in functie de varsta
sarcinii$ frecventa placentei jos inserate su 20 de saptamani de gestatie fiind de aproape ,"%.
/data cu evolutia sarcinii si dezvoltarea segmentului inferior$ marea majoritate a acestor
placente jos implantate vor 3migra4 ascendent$ permitand o evolutie normala a sarcinii.
Studii de predictie a rezolutiei placentei previa odata cu evolutia sarcinii concluzioneaza
ca singurii parametri care pot fi utilizati pentru predictia ascensionarii placentei jos inserate sunt
varsta sarcinii si distanta pana la /51 [>]. Acelasi studiu demonstreaza ca peste ?"% din
placentele previa complete si <?% din cele marginale au ascensionat pana in trimestrul 111. <"%
din cazuri s-au rezolvat pana la ,0 sapt si 0 zile de gestatie [>]. 1n concluzie$ localizarea placentei
la 2" de saptamani de gestatie are o valoare predictiva pozitiva redusa pentru placentatie previa
catre finalul sarcinii. @u e(ista inca o conduita clara privind urmarirea pacientelor la risc pentru
aceasta patologie# ecografiile repetate sau alte masuri de conduita nu au imunatatit prognosticul
matern sau fetal la pacientele cu placenta previa.
&omplicatii materne
6ortalitatea materna a scazut considerail odata cu progresul ingrijirilor medicale# astfel$
un studiu efectuat in 6area Aritanie a comunicat o scadere de la 2< de cazuri in 1<52-1<50 la 0
cazuri in 2"""-2""2 [?]. 2iscul de recurenta a placentatiei previa este de apro(imativ 0-?%.
Bemoragia postpartum la pacientele cu placenta previa este mai frecventa datorita contractilitatii
deficitare a segmentului inferior al uterului$ cu ocluzia inadecvata a sinusurilor vasculare.
*molismul gazos poate aparea dupa ruptura sinusurilor vasculare [<]. Aderenta anormala a
placentei %accreta$ increta$ percreta& este mai frecventa la pacientele cu placenta previa %pana la
15%&.
&omplicatii fetale
@asterea prematura se intalneste mai frecvent la pacientele cu placenta previa. 2estrictia
de crestere intrauterina era considerata a fi mai frecventa la pacientele cu placenta previa$ insa
studiile recente neaga aceasta asociere [1"]. 2iscul de malformatii fetale$ in special cele de S@5$
cord si gastrointestinale este dulu la pacientele cu placenta previa [11]. Alte riscuri mai rare
sunt complicatiile de cordon omilical %prolaps$ compresiune&$ prezentatiile anormale$ decesul
fetal in utero.
&onduita terapeutica
Masuri de resuscitare generale
5onduita in cazul pacientului cu sangerare ostetricala antepartum este indicat sa se
desfasoare in spital cu facilitati adecvate de resuscitare volemica$ inclusiv transfuzie$ posiilitate
de interventie cezariana de urgenta$ !isterectomie de !emostaza$ resuscitare neonatala avansata si
terapie intensiva. 1ngrijirea acestor paciente se recomanda sa se desfasoare de oicei in centre de
ingrijire tertiare.
*valuarea initiala la 5amera de Carda treuie sa includa istoricul detaliat cu evidentierea
factorilor precipitanti de genul traumatismelor$ activitatii se(uale recente$ precum si volumul si
caracterul sangerarii$ prezenta sau asenta durerilor adominale sau contractiilor uterine$ istoric
de sangerare in sarcina$ starea memranelor$ varsta gestationala$ informatii despre localizarea
placentei la evaluarile anterioare si prezenta miscarilor fetale active.
*(amenul fizic treuie sa cuprinda evaluarea parametrilor materni %tensiune arteriala$
puls$ frecventa respiratorie&$ precum si analiza eventualelor semne de soc !ipovolemic
%e(tremitati reci$ paloare sau cianoza e(tremitatilor$ agitatie$ confuzie&. *(amenul adomenului
consta in aprecierea tonusului uterin$ nivelului fundului uterin$ prezentatiei si pozitiei fatului.
*(amenul vaginal cu valve apreciaza aundenta sangerarii si prezenta sau asenta sangerarii
active. *(amenul imanual nu este indicat la paciente la care e(ista suspiciunea de placenta
previa datorita riscurilor de provocare a sangerarii.
'upa evaluarea initiala$ pacienta este internata si se continua manevrele de diagnostic si
tratament. Se monteaza un cateter venos de diametru mare capail sa preia volume mari de fluid
in timp scurt %cel putin 10 Fr&. /data cu insertia canulei venoase se recolteaza si analize de sange
care se trimit de urgenta la laorator# se recolteaza grup sangvin si 2!$ pentru pregatirea unei
eventuale transfuzii si !emograma. 'aca se suspecteaza decolare de placenta$ se recolteaza in
plus coagulograma$ uree$ creatinina si electroliti. 'aca pacienta este 2! negativ$ se recolteaza
sange pentru testul Dlei!auer-AetEe in vederea evidentierii gradului de !emoragie materno-
fetala. Administrarea de fluide intravenoase treuie inceputa rapid$ iar daca sangerarea continua
se ia in considerare administrarea de masa eritrocitara 2-: unitati in functie de severitatea
sangerarii. 1n principiu$ tinta este reprezentata de mentinerea unui nivel al B de 1" gFdl sau
!ematocrit de ,"%.
'upa masurile de urgenta mentionate$ se reevalueaza situatia sangerarii$ statusul matern
si fetal. 1n functie de acestea$ se decide conduita e(pectativa sau nasterea imediata# decizia
privind modalitatea nasterii variaza in functie de conditia cauzatoare de sangerare.
Conduita expectativa
5onduita e(pectativa este de preferat daca sangerarea nu este foarte aundenta$ iar
pacienta si fatul sunt ec!ilirati$ mai ales daca sarcina este la distanta de termen. Frecvent
sangerarile in cazul placentatiei previa sunt autolimitante$ permitand continuarea cursului
sarcinii. +rematuritatea asociata placentei previa reprezinta una din principalele cauze de
moriditate si mortalitate perinatala$ iar amanarea momentului nasterii$ c!iar cu tratament
tocolitic cat timp conditiile o permit$ duce la scaderea complicatiilor asociate prematuritatii [12].
1n masura in care episodul de sangerare se remite$ pacienta este urmarita pe sectie in
perioada imediat urmatoare dupa care de cele mai multe ori este e(ternata la domiciliu. 5!iar si
dupa sangerarile aundente$ de peste 5"" ml$ e(pectativa poate fi o solutie care sa prelungeasca
durata sarcinii [1,]. 6ortalitatea si moriditatea neonatala este redusa prin administrarea de
corticosteroizi antenatal in vederea maturarii pulmonare fetale.
)ocoliza este controversata in tratamentul sangerarii antepartum$ unii c!iar
contraindicand utilizarea tocoliticelor. )otusi e(ista studii care demonstreaza ca tocoliza este
sigura si duce la prelungirea semnificativa a gestatiei la cazurile cu placenta previa$ fiind indicata
la sarcinile su ,2-,0 de saptamani [10].
Conduita interventionala modul de nastere
'e cele mai multe ori$ modalitatea de nastere la pacientele cu placenta previa este
operatia cezariana. 'aca placenta este inserata marginala$ fara sa acopere orificiul cervical
intern$ nasterea pe cale vaginala poate fi o optiune. 1deal este temporizarea cazurilor in urgenta si
rezolvarea lor electiva$ deoarece interventia in urgenta este asociata cu o frecventa mai mare a
complicatiilor. Anestezia utilizata poate fi generala pentru urgentele imediate sau locoregionala
de tip epidural sau ra!idian daca sangerarea nu este foarte aundenta. 1ncizia utilizata este de
oicei transversala la tegument si la nivel uterin$ in regiunea segmentului inferior. 'aca placenta
este localizata anterior$ se poate e(trage fatul transplacentar$ insa e(tractia treuie sa fie rapida
datorita sangerarii fetale semnificative care se poate produce. / alta posiilitate este aordul la
nivelul marginii superioare sau inferioare a placentei in functie de localizare$ cu dezavantajul
prelungirii e(tractiei$ sangerarii din placenta partial decolata si !ipo(iei fetale.
'upa e(tragerea fatului$ e(tractia placentei poate pune proleme in special in cazurile cu
aderenta anormala de placenta$ frecvent la paciente cu placenta previa pe uter cicatricial#
aderenta patologica a placentei in aceste cazuri poate oliga c!iar la !isterectomie de !emostaza.
Frecvent$ patul placentar de la nivelul segmentului sangereaza aundent$ datorita retractiei
deficitare a segmentului inferior$ mai putin muscular decat restul peretelui uterin$ cu sangerare
profuza din sinusurile venoase incomplet ocluzionate. Bemostaza poate fi otinuta cu fire de
sutura in patul placentar sau cu alon compresiv intrauterin# daca sangerarea continua$ se poate
lua in considerare ligatura arterelor !ipogastrice sau c!iar !isterectomia de !emostaza.
+rognosticul cazurilor de placenta previa este un. 6ortalitatea materna a scazut su
1.1"""$ iar mortalitatea perinatala este in jur de 1%. +rognosticul fetal este grevat de
prematuritate$ decolarea de placenta$ accidentele de cordon sau !emoragia aundenta.
Decolarea de placenta normal inserata
'ecolarea de placenta %aruptio& reprezinta detasarea placentei normal situata de la
nivelul patului placentar uterin inaintea nasterii fatului %figura 2&. 1ncidenta variaza intre ".5 si
1.?% [15]. 'ecolarea de placenta are diferite grade de severitate$ variind de la decolare
asimptomatica$ diagnosticata prin evidentierea unui c!eag retroplacentar mic la delivrenta$ pana
la cazuri severe cu deces fetal in utero si soc matern.
1n general$ e(ista doua forme clinice de decolare de placenta in functie de prezenta
sangerarii e(teriorizate %apro(imativ ?"% din cazuri& sau asenta sangerarii evidente clinic$ cu
acumularea sangelui retroplacentar$ sangerarea fiind limitata la nivelul cavitatii uterine %2"% din
cazuri&. Forma clinica cu sangerare e(teriorizata este frecvent mai putin severa$ decolarea
placentara este incompleta si complicatiile sunt mai rare. Forma clinica cu sangerare ascunsa este
insotita frecvent de decolare e(tensiva a placentei$ moarte fetala in utero si coagulopatie
semnificativa. 'ecolarea de placenta se intalneste in apro(imativ o treime din sangerarile din
trimestrul trei# decolarea de placenta precoce in sarcina este greu de diferentiat de alte cauze de
avort.
Figura 2. 'ecolarea de placenta normal inserata.
/actori etiologici
*tiologia e(acta a decolarii de placenta nu se cunoaste$ e(ceptand cazurile cu factor
cauzator evident %de e(emplu$ traumatism uterin direct&# au fost identificati insa o serie de factori
predispozanti implicati$ a caror prezenta treuie sa creasca gradul de suspiciune pentru decolarea
placentara la o pacienta cu sangerare antepartum. Astfel$ prezenta decolarii placentare in
antecedentele ostetricale creste riscul repetarii episodului la sarcinile ulterioare %1"-15% dupa
un episod$ peste 2"% dupa doua episoade in antecedente&. Bipertensiunea arteriala in sarcina
reprezinta un alt factor de risc care treuie luat in considerare. Alti factori predispozanti citati in
literatura sunt multiparitatea$ varsta materna avansata$ distensia uterina %sarcini multiple$
poli!idramnios&$ factori igienodietetici individuali si comportamentali %fumat$ alcool$ cocaina&$
oli sistemice %diaet$ lupus eritematos&$ tromofiliile.
/iiopatologia
6ecanismul e(act al producerii decolarii placentare nu este cunoscut. *(ista o serie de
ipoteze si mecanisme incriminate. Astfel$ leziunile vasculare locale din diaetul za!arat$
!ipertensiune$ fumat$ consum de cocaina pot duce la rupturi vasculare cu sangerare
retroplacentara care decoleaza prin !ematomul format placenta de peretele uterin. 5ongestia
patului venos din vasodilatatia paralitica dupa anestezie$ soc sau !ipertensiune compensatorie
dupa compresia aortica pot declansa de asemenea leziuni vasculare.
5auzele mecanice in sine sunt mai rare %1-5%& [5]. Acestea pot aparea ca urmare a
traumatismelor adominale directe sau decompresiei ruste dupa nasterea unuia dintre gemeni
sau ruperea memranelor la paciente cu poli!idramnios. Activarea cascadei coagularii odata cu
elierarea tromoplastinei posttraumatic poate creea leziuni vasculare si staza venoasa$ cu
sangerare in patul decidual si decolare de placenta. Sangerarea in zona centrala a placentei este
mai frecvent ascunsa$ nee(teriorizata si mai severa$ decoland o suprafata mai mare de placenta.
Sangele retroplacentar acumulat se poate infiltra la nivelul miometrului si provoca tetanie
uterina. 1n cazuri mai avansate$ infiltrarea difuza a miometrului poate provoca apople(ie
uteroplacentara %uterul 5ouvelaire&$ uterul fiind marmorat$ ec!imotic$ pierzandu-si activitatea
contractila datorata disruptiei firelor musculare. 1n cazuri avansate$ decolarea de placenta se
asociaza cu coagularea intravasculara diseminata datorata consumului crescut la zona de
decolare a firinogenului si tromocitelor# aceasta este urmata de diateza !emoragica cu
!emoragie activa$ petesii diseminate$ soc !ipovolemic pana la necroza corticala renala$
infarctizare pituitara %sindrom S!ee!an& sau c!iar deces.
5omplicatiile materne si fetale asociate decolarii de placenta normal inserata sunt
prezentate in taelul ,.
)aelul ,. 5omplicatiile materne si fetale asociate cu decolarea de placenta.
&omplicatii materne &omplicatii4riscuri fetale
5ecurenta decolarii ($31#% dupa un episod)
2+% dupa doua episoade)
Prematuritatea si complicatiile asociate
Soc (6povolemic Deces perinatal (peste +%% deces in utero)
&oagulare intravasculara diseminata 5estrictie de crestere intrauterina
.emoragie postpartum 0alformatii congenitale (frecventa du7la8 in
special malformatii de S9&)
Insuficenta renala acuta (necroa corticala) Anemie datorita sangerarii fetale
semnificative
9ecroa pituitara (sindromul S(ee(an)
Deces
Diagnosticul clinic
'iagnosticul decolarii de placenta este eminamente clinic# uneori insa ecografia poate fi
de ajutor prin evidentierea !ematomului retroplacentar. Simptomatologia este evidenta in
cazurile moderate sau severe# cazurile usoare sau asimptomatice sunt diagnosticate dupa
delivrenta prin evidentierea !ematomului retroplacentar. 5aracteristicile clinice esentiale ale
decolarii de placenta sunt. durere adominala continua %uterina& sau durere lomara$ uter
sensiil$ iritail$ frecvent !iperton$ sangerare e(teriorizata vaginal sau ascunsa$ eventual suferinta
fetala in functie de severitatea decolarii. Apro(imativ ?"% din pacientii cu decolare de placenta
prezinta sangerare vaginala$ doua treimi au iritailitate si sensiilitate uterina$ o treime au
contractilitate uterina anormala# peste 5"% din cazuri prezinta suferinta fetala$ iar apro(imativ
15% se prezinta cu fat mort in utero [5].
&onduita terapeutica
5onduita in decolarea de placenta normal inserata depinde de severitatea afectiunii si
prezenta sau asenta complicatiilor asociate$ precum si de conditia mamei si fatului si varsta
gestationala. +e langa masurile generale mentionate$ conduita specifica consta in nasterea
imediata sau conduita e(pectativa$ precum si in tratamentul complicatiilor.
Nasterea imediata
Aceasta optiune este adoptata pentru decolarile severe$ modalitatea nasterii depinzand de
statusul fetal. Sarcina in evolutie cu status fetal incert in decolarile severe de placenta treuie
finalizata urgent prin operatie cezariana. 'aca fatul este mort in utero$ nasterea se recomanda a
se realiza pe cale vaginala. Se incepe protocolul de resuscitare pentru mama si se rup
memranele in vederea grairii nasterii vaginale# uneori$ augmentarea cu o(iton este necesara$
insa cu atentie pentru a nu !iperstimula uterul si a creste proailitatea rupturii uterine.
'aca fatul este viu$ decizia modalitatii de nastere este dificila$ depinzand in special de
severitatea decolarii si de statusul fetal. Studii nerandomizate au demonstrat reducerea
mortalitatii prin nasterea cezariana comparativ cu cea vaginala [1:$1>]$ insa treuie luat in
considerare si riscul operator matern datorat coagulopatiei asociate. 'aca se decide interventia
cezariana$ aceasta treuie realizata in urgenta$ majoritatea deceselor fetale aparand la paciente
care nasc la mai mult de doua ore de la internare. 'aca decolarea este usoara sau moderata$
modalitatea de nastere este !otarata de statusul fetal$ de prezentatie si de situatia colului uterin.
6onitorizarea cardiotografica continua la pacientele care vor naste vaginal este oligatorie#
utilizarea augmentarii cu o(iton treuie realizata cu grija pentru a evita !iperstimularea.
Conduita expectativa
5onduita e(pectativa poate fi luata in considerare la decolarile limitate$ usoare$ inainte de
termen si are drept scop prelungirea sarcinii cu imunatatirea maturarii pulmonare fetale.
Simptomatologia este limitata$ cu sangerare vaginala redusa$ durere adominala usoara si de
oicei localizata si pacient stail !emodinamic. 6onitorizarea fetala treuie sa fie regulata si
atenta. 1nternarea pe termen lung a acestor paciente nu aduce eneficii. 6omentul nasterii
depinde de statusul fetal ulterior$ de reluarea sangerarii si de varsta gestationala. 'aca pacienta
prezinta sangerari recurente$ inducerea travaliului se face de oicei la ,>-,? de saptamani. 'aca
evaluarea ecografica initiala a evidentiat un !ematom retroplacentar$ acesta treuie urmarit prin
ecografii seriate.
;nele cazuri de decolare usoara pot fi urmate de declansarea travaliului$ fiind dificil de
stailit care a fost factorul declansator si care consecinta. )ocoliticele in tratamentul decolarii de
placenta sunt controversate$ unii considerandu-le contraindicate in timp ce altii pledeaza pentru
utilitatea lor in prelungirea sarcinii.
5omplicatiile decolarii de placenta normal inserata sunt socul !emoragic$ coagularea
intravasculara diseminata$ necroza corticala renala$ necroza pituitara si !emoragia postpartum.
+acientele cu 2! negativ treuie sa primeasca doza corespunzatoare de imunogloulina anti-'
pentru preventia izoimunizarii$ administrata in ma(im >2 de ore de la deutul sangerarii.
&oagularea intravasculara diseminata
5oagularea intravaasculara diseminata %51'& reprezinta alterarea importanta a alantei
!emostazei prin activarea masiva a cascadei coagularii$ ducand la consumul factorilor
procoagulanti si tromocitelor$ cu tromoze e(tensive$ insuficienta multipla de organ si in cele
din urma diateza !emoragica datorita depletiei factorilor coagularii si activarii firinolizei. 51'
se intalneste frecvent in !emoragiile peripartum$ mai ales in cazul decolarii de placenta normal
inserata$ dupa elierarea tromoplastinei tisulare in circulatia materna. Alte cauze de 51' sunt .
1. !emoragiile masive %atonia uterina postpartum$ placenta previa$ placenta
accreta&$ preeclampsia severa$
2. eclampsie si
,. sindromul B*==+$
0. emolia cu lic!id amniotic$
5. ficatul gras de sarcina sau
:. avorturile septice [1?].
Activarea cascadei coagularii duce la consumul factorilor procoagulanti si este urmata de
diateza !emoragica$ generandu-se astfel un cerc vicios. )ratamentul depinde de severitatea
deficitului de factori ai coagularii$ precum si de calea de nastere aleasa. Fiziopatologia 51' este
ilustrata sc!ematic in figura ,.
Fig ,. Fiziopatologia 51' in cazul '++@1.
Suspiciunea de 51' treuie sa fie crescuta cand la una din conditiile ostetricale
mentionate mai sus se adauga sangerare difuza severa %vaginala$ intraadominala&$ manifestari
!emoragipare cutanate si mucoase$ soc$ dispnee$ !emoptizii$ insuficienta renala acuta.
'iagnosticul 51' este clinic si paraclinic$ cu alterarea profilului coagularii astfel. prelungirea
timpului de protromina$ a celui de tromoplastina activata si de tromina$ tromocitopenie$
scaderea firinogenului si cresterea produsilor de degradare a firinei.
&onduita
)ratamentul 51' este condus impreuna cu medicul anestezist care treuie cooptat in
ec!ipa de indata ce se suspecteaza aceasta patologie. 2a!ianestezia si analgezia epidurala sunt
contraindicate datorita riscului de !ematom spinal. +rimul pas terapeutic consta in montarea a cel
putin doua catetere venoase pe care se pot infuza volume mari de fluide %in special cristaloizi& si
masa eritrocitara. Scopul este de mentinere a tensiunii arteriale sistolice peste <" mmBg si a
deitului urinar peste ".5mlFEgFora.
2esuscitarea consta de oicei in administrarea de masa eritrocitara$ sangele integral fiind
rezervat cazurilor de sangerare masiva %peste 5-: litri in 20!&. 'e oicei$ o unitate de masa
eritrocitara %25" ml& creste !ematocritul cu apro(imativ ,%. =a masa eritrocitara administrata se
adauga si plasma proaspata congelata$ care contine doar factori de coagulare$ nu si tromocite.
Aceasta se depoziteaza in cantitati de 25" ml si se administreaza cate doua unitati o data.
5rioprecipitatul este util prin aportul de factori de coagulare$ concentrati intr-un volum mic %0"
ml&. )ransfuzia de plac!ete poate fi de asemenea utila in sangerari active$ fiecare unitate de
plac!ete avand 0"-5" ml# cresterea plac!etelor in sange este cu apro(imativ 1" """Fmm,.
Coagulare
intravasculara
diseminata
+rotocoalele de transfuzie masiva recomanda un raport de 1.1.1 intre masa eritrocitara$ plasma
proaspata congelata si tromocite pentru 51' severa [1<]. 1n afara de resuscitarea volemica$
treuie mentinuta saturatia in o(igen arterial peste <5%$ evitata !ipotermia si tratat evenimentul
cauzator %sepsis$ decolare$ sangerare etc&. )ratamentul cu !eparina nu se utilizeaza in 51' din
decolarea de placenta.
6onitorizarea valorilor iologice se recomanda a fi facuta initial la fiecare ," de minute$
pana la stailizare# valorile iologice minime de siguranta pentru nastere sunt tromocite peste
5" """Fmm,$ firinogen peste 2"" mgFdl si +) si a+)) crescute de ma(im 1.5 ori fata de valorile
normale [1?]. 1n ceea ce priveste nivelul !emogloinei$ se pare ca moriditatea si mortalitatea la
pacientii care urmeaza sa fie supusi unor interventii c!irurgicale insotite de sangerare
semnificativa cresc semnificativ daca !emogloina este su > gFdl# studiile sunt facute pe
pacienti in afara sarcinii [2"]. )inta in sangerarea ostetricala masiva este o !emogloina de 1"
gFdl deoarece aceste paciente continua sa sangereze si vor sangera si la momentul nasterii
propriu-zise$ ceea ce va deteremina o reducere suplimentara a !emogloinei [1?].
5uptura uterina
2uptura uterina este una din cauzele de sangerare in trimestrul trei$ cu potential letal
pentru mama si fat. 5aracteristicile esentiale de diagnostic sunt sangerarea pe cale vaginala sau
!ematuria$ ta!icardia sau !ipotensiunea materna$ durerea suprapuiana$ alterarea activitatii
cardiace fetale$ oprirea rusca a contractiilor si ascensionarea prezentatiei.
2uptura uterina treuie avuta in vedere la pacientele cu uter cicatricial dupa operatii
cezariene in antecedente sau alte interventii c!irurgicale %miomectomii&# incidenta rupturii
uterine dupa operatie cezariana variaza intre "., si 1% [21$22]$ fiind mai redusa dupa incizie
segmento-transversala %".>%& comparativ cu incizia verticala corporeala %1-12%& [2,].
2uptura uterina completa afecteaza intreaga grosime a peretelui uterin$ inclusiv seroasa
peritoneala. 2uptura incompleta sau oculta apare de oicei pe o cicatrice anterioara care devine
de!iscenta$ peritoneul ramanand de oicei intact. Aceasta din urma este frecvent asimptomatica.
2uptura uterina apare de oicei in cursul travaliului$ cu e(ceptia situatiei uterului cicatricial cu
incizie corporeala la care ruptura uterina apare frecvent inainte de termen si inainte de
declansarea travaliului. Alte e(ceptii sunt cazurile de mola invaziva$ coriocarcinom sau placenta
percreta. 2uptura uterina poate fi cauzata si de o e(tractie intempestiva a fatului din prezentatie
pelviana$ prin col incomplet dilatat$ versiune interna urmata de e(tractie$ aplicatii dificile de
forceps$ proa de travaliu negativa prelungita.
Factorii de risc pentru ruptura uterina sunt 1&istoricul de interventii c!irurgicale cu
!isterotomie %operatie cezariana$ miomectomie$ metroplastie&$ 2&traumatisme %accidente rutiere$
forceps rotational$ laceratii cervicale prelungite&$ ,&malformatii uterine$ 0&placenta cu aderenta
anormala$ 5&coriocarcinomul$ :&supradistensia uterina %sarcini multiple$ macrosomie$
poli!idramnios&. Factorii de risc din timpul travaliului asociati cu ruptura uterina sunt scorul
1&Ais!op defavorail$ 2&inducerea si augmentarea travaliului$ ,&distocia de dilatatie [20]. Alti
factori de risc citati inconstant in literatura sunt varsta materna$ greutate fetala peste 0"""g$
inc!iderea transei uterine intr-un singur strat sau cresterea varstei gestationale. @iciunul din
acesti ultimi factori de risc mentionati nu poate fi insa folosit ca factor de predictie pozitiva
pentru ruptura uterina. +e de alta parte$ o nastere vaginala in antecedente$ inainte sau dupa
operatia cezariana$ se coreleaza cu scaderea semnificativa a riscului de ruptura uterina [25].
*cografia a fost utilizata intr-o incercare de predictie a riscului de ruptura uterina. 5ele
mai frecvent utilizate te!nici masoara grosimea miometrului de la nivelul segmentului inferior al
uterului si dimensiunile cicatricii uterine [2:]. / zona de cicatrice intacta$ groasa este sugestiva
pentru un risc redus de ruptura$ in timp ce o cicatrice sutire sau o zona de de!iscenta semnifica
un risc mai mare de ruptura uterina conform unei metaanalize recente [2>]. )otusi$ este dificil de
cuantificat e(act riscul de ruptura uterina in functie de grosimea cicatricii sau a miometrului
segmentului uterin inferior.
&linic
Semnele clinice nu sunt specifice# totusi !ematuria aparuta rusc este destul de sugestiva
pentru ruptura uterina. 2uptura uterina se manifesta de oicei prin durere suprapuiana localizata
si semne de iritailitate uterina$ precum si sangerare pe cale vaginala in cantitate redusa de
oicei. Sangerarea vaginala nu este un simptom cardinal$ ruptura uterina putand sa se manifeste
prin sangerare vaginala minima si sangerare intraadominala aundenta. 1n timp$ durerea se
intensifica si sangerarea creste cantitativ# sangerarea de oicei nu este atat de importanta incat sa
duca la e(sangvinare$ zona de cicatrice fiind sla vascularizata. Fatul si placenta sunt uneori
e(pulzati in cavitatea peritoneala$ in special la cazurile neglijate. ?"-<"% din paciente prezinta ca
prim semn de ruptura uterina modificarea patologica a activitatii cardiace fetale. 5ea mai
frecventa anomalie cardiotocografica este radicardia fetala [2?]. ;neori este posiila
continuarea travaliului si nasterea pe cale vaginala$ desi de!iscenta cicatricii uterine se poate
e(tinde si lacera una din arterele uterine cu sangerare aundenta care sa olige la laparotomie de
urgenta. 'aca zona de cicatrice este de!iscenta dupa e(pulzia vaginala a fatului si pacienta
continua sa sangereze$ laparotomia este oligatorie. 'aca pacienta nu sangereaza si este staila
!emodinamic$ laparotomia poate fi omisa$ cu monitorizare atenta in postpartumul imediat si cu
contraindicatia travaliului la o sarcina viitoare. 6ai rar$ ruptura se manifesta prin 1oprirea
contractiilor uterine [2<]$ 2ascensionarea prezentatiei$ ,sangerare vaginala$ urmata de 0soc
!ipovolemic si 5!emoperitoneu$ :disparitia activitatii cardiace fetale.
'ratament
+acientele la care se suspicioneaza ruptura uterina pe aza instailitatii !emodinamice si
a monitorizarii fetale anormale treuie reec!ilirate cu fluide si eventual transfuzie de masa
eritrocitara si pregatite pentru interventie cezariana. @asterea treuie e(pediata cat mai rapid#
studiile demonstreaza ca daca se depasesc 1? minute intre aparitia anomaliilor cardiotocografice
si e(tractia fatului$ moriditatea creste semnificativ [,"$,1]. )ipul anesteziei este ales in functie
de severitatea statusului matern si fetal# totusi$ analgezia ra!idiana si epidurala sunt
contraindicate la o pacienta cu diateza !emoragica severa datorita riscurilor de !ematom spinal.
)ratamentul variaza in functie de e(tensia leziuni# astfel$ ruptura uterina poate fi
1&suturata cu conservarea uterului sau daca !emostaza nu este posiila altfel se opteaza pentru
2&!isterectomia de !emostaza. 'ificultatea interventiei este data de laceratiile laterale care
implica segmentul uterin si artera uterina cu !emoragie si !ematom care fac dificila identificarea
reperelor anatomice si orientarea in campul operator. 5a pentru orice !isterectomie$ treuie avuta
grija la evitarea leziunilor ureterale aparute in urma plasarii oare a suturilor !emostatice. 'aca
e(ista duii in privinta leziunilor ureterale$ treuie implicat un urolog si efectuata cistoscopia de
control si eventual introducere de catetere uretrale retrograd daca suspiciunea persista [,2].
'aca pacienta doreste conservarea potentialului fertil si anatomia leziunii o permite$ se
poate incerca pastrarea uterului si sutura laceratiei. 2iscul de recidiva la o sarcina viitoare dupa
un episod de ruptura uterina in antecedente este cel putin la fel de ridicat ca si cel dupa o incizie
corporeala. 2upturile oculte diagnosticate cu ocazia unei interventii cezariene iterative pot fi
suturate dupa avivarea marginilor de!iscentei# se mentine insa riscul crescut de ruptura la o
sarcina viitoare si se contraindica proa de travaliu.
+revenirea rupturii uterine se face in special prin selectia atenta a pacientelor candidate
pentru proa de travaliu. 1deal acestea ar treui sa aia in istoric o cezariana segmento-
transversala$ unica$ cu indicatie nonrepetitiva %de e(. prezentatie pelviana&$ cu o nastere vaginala
in antecedente$ care se prezinta in travaliu spontan fara a necesita augmentarea travaliului.
6onitorizarea fetala continua este oligatorie.
6ortalitatea perinatala asociata cu ruptura uterina este de 5-:% [,,]. 1ncidenta
encefalopatiei !ipo(ice neonatale citata in literatura este de :% [22]. 6ortalitatea materna citata
de @ational 1nstitutes of Bealt! in 2"1" a fost nula$ insa un studiu canadian a raportat o
mortalitate de 1 la 5"" de cazuri de ruptura [,0]. Bisterectomia se impune la un procent de 10-
,,% din paciente# dintre complicatiile asociate mai frecvent mentionam leziunile tractului urinar
si gastrointestinal si infectiile postoperatorii [,5].
:i7liografie
[1] 6cS!ane +6$ BeGe +S$ *pstein 6F. 6aternal and perinatal mortalitG resulting from
placenta praevia. /stet CGnecol$ 1<?5# :5.1>:-1?2.
[2] 8ustin 5. Donje$ 'avid 8. )aGlor. 5!apter 5< 7 3Aleeding in =ate +regnancG4 in 8ames. Big!
2isE +regnancG. 6anagement /ptions$ ,rd ed.$ Saunders$ 2"":.
[,] Anant! 5-$ 'emissie D$ Smulian 85$ et al. +lacenta previa in singleton and tHin irt!s in t!e
;nited States$ 1<?< t!roug! 1<<?. a comparison of risE factor profiles and associated conditions.
Am 8 /stet CGnecol. 2"",#1??.2>5-2?1.
[0] /ppen!eimer =I$ @imrod 5A. 5!apter 5< 3Aleeding in t!e t!ird trimester4 in 2eece *A$
Boins 85 - 5linical /stetrics 7 )!e Fetus and 6ot!er$ ,
rd
ed$ 2"">$ pag 1"5".
[5] 8ennifer Scearce$ ;zelac +S. 5!apter 2" 3)!ird-)rimester -aginal Aleeding4 in 'e5!erneG
AB - 5urrent 'iagnosis and )reatment 7 /stetricsJCGnecologG$ 1"
t!
ed$ 2"">$ pag ,,:.
[:] Biard =). +lacenta praevia. 1n. Sciarra 88$ ed. CGnecologG and /stetrics$ -ol. 2. @eH
KorE. Barper J 2oH# 1<?1.
[>] DaceG K *ic!elerger$ Sina Baeri$ 'avid 5 Dessler$ Ant!onG SHartz$ AmG Berring$ Bonor
6 Iolfe. +lacenta previa in t!e second trimester. sonograp!ic and clinical factors associated
Hit! its resolution. Am 8 +erinatol$ 2"11 /ctoer# 2?%<&. >,57>0".
[?] 'epartment of Bealt! . I!G 6ot!ers 'ie. A report on confidential enLuiries into maternal
deat!s in t!e ;nited Dingdom 2"""72""2$ =ondon$ )!e StationarG /ffice$ 2""0.
[<] 5!ang SeoE Dim$ 8ia =iu$ 8a-Koung DHon$ Seo DGung S!in$ Di 8un Dim. -enous Air
*molism during SurgerG$ *speciallG 5esarean 'eliverG. 8 Dorean 6ed Sci. 2""? /ctoer#
2,%5&. >5,7>:1. +ulis!ed online 2""? /ctoer ,".
[1"] =orie 6. BA2+*2$ Ant!onG /. /'1A/$ Ceorge A. 6A5/@*S$ 8ames +. 52A@*$ Alison
C. 5AB1==. *ffect of +lacenta +revia on Fetal CroHt!. Am 8 /stet CGnecol. 2"1" /ctoer#
2",%0&. ,,".e17,,".e5.
[11] )aipale +$ Biilesmaa -$ Klostalo +. 'iagnosis of placenta previa G transvaginal
sonograp!ic screening at 1271: HeeEs in a non-selected population. /stet CGnecol$ 1<<>#
?<.,:0-,:>.
[12] )oHers 5-$ +ircon 2A$ Beppard 6. 1s tocolGsis safe in t!e management of t!ird trimester
leedingM Am 8 /stet CGnecol$ 1<<<# 1?".15>2-15>?.
[1,] Anant! 5-$ Smulian 85$ -insileos A6. )!e association of placenta previa Hit! !istorG of cesarean
section and aortion. A metaanalGsis. Am 8 /stet CGnecol$ 1<<># 1>>.1">1-1">?.
[10] Aesinger 2*$ 6oniaE 5I$ +asEieHicz =S$ et al. )!e effect of tocolGtic use in t!e management of
placenta previa. Am 8 /stet CGnecol$ 1<<5# 1>2.1>>"-1>>?.
[15] 2asmussen S$ 1rgrens D6$ 'alaEer D. )!e occurrence of placental aruption in @orHaG 1<:>7
1<<1. Acta /stet CGnecol Scand$ 1<<:# >5.222-22?.
[1:] /Eonofua F*$ /latuosun /A. 5aesarean versus vaginal deliverG in aruptio placentae associated
Hit! live fetuses. 1nt 8 CGnecol /stet$ 1<?5# 2,.0>1-0>0.
[1>] Burd II$ 6iodovniE 6$ =avin 8+. Selective management of aruptio placentae. A prospective
studG. /stet CGnecol$ 1<?,# :1.0:>-0>,.
[1?] 2amin S6$ 2amin D'. 'isseminated intravascular coagulation during pregnancG.
!ttp.FFHHH.uptodate.comFcontentsFdisseminated-intravascular-coagulation-during-pregnancGM
Aug 2"1,.
[1<] SperrG 8=$ /c!oa 8A$ Cunn S2$ Alarcon =B$ 6inei 8+ et al. 1nflammation t!e Bost
2esponse to 1njurG 1nvestigators$ An FF+.+2A5 transfusion ratioNFO1.1.5 is associated Hit! a
loHer risE of mortalitG after massive transfusion. 8 )rauma. 2""?#:5%5&.<?:.
[2"] 5arson 8=$ 'uff A$ +oses 26$ Aerlin 8A$ Spence 2D et al. *ffect of anaemia and
cardiovascular disease on surgical mortalitG and moriditG. =ancet. 1<<:#,0?%<",0&.1"55.
[21] @ational 1nstitutes of Bealt! 5onsensus 'evelopment conference statement. vaginal irt!
after cesarean. neH insig!ts 6arc! ?-1"$ 2"1". @ational 1nstitutes of Bealt! 5onsensus
'evelopment 5onference +anel. /stet CGnecol. 2"1"#115%:&.12><.
[22] =andon 6A$ Baut! 85$ =eveno D8$ Spong 5K$ =eindecEer S et al. 6aternal and perinatal
outcomes associated Hit! a trial of laor after prior cesarean deliverG. @ational 1nstitute of 5!ild Bealt!
and Buman 'evelopment 6aternal-Fetal 6edicine ;nits @etHorE. @ *ngl 8 6ed. 2""0#,51%25&.25?1.
[2,] =andon 6A$ =Gnc! 5'. /ptimal timing and mode of deliverG after cesarean Hit! previous
classical incision or mGomectomG. a revieH of t!e data. Semin +erinatol. 2"11 /ct#,5%5&.25>-:1.
[20] =andon 6A. +redicting uterine rupture in Homen undergoing trial of laor after prior
cesarean deliverG. Semin +erinatol. 2"1"#,0%0&.2:>.
[25] Cuise 8-6$ *den D$ *meis 5$ 'enman 6A$ 6ars!all @ et al. -aginal Airt! After 5esarean.
@eH 1nsig!ts. *vidence 2eportF)ec!nologG Assessment @o.1<1. AB2P +ulication @o. 1"-
*"",. AgencG for Bealt!care 2esearc! and PualitG$ 2ocEville$ 6' 2"1".
HHH.a!rL.govFclinicFtpFcesarreLtp.!tmQ2eport.
[2:] @aji /$ Adalla! K$ Aij 'e -aate A8$ Smit! A$ +e(sters A$ Stalder 5 et al. Standardized
approac! for imaging and measuring 5esarean section scars using ultrasonograp!G. ;ltrasound
/stet CGnecol. 2"12 6ar#,<%,&.252-<.
[2>] DoE @$ Iiersma 15$ /pmeer A5$ de Craaf 16$ 6ol AI$ +ajErt *. Sonograp!ic
measurement of loHer uterine segment t!icEness to predict uterine rupture during a trial of laor
in Homen Hit! previous 5esarean section. a meta-analGsis. ;ltrasound /stet CGnecol. 2"1,
Aug#02%2&.1,2-<.
[2?] 2idgeHaG 88$ IeGric! '=$ Aenedetti )8. Fetal !eart rate c!anges associated Hit! uterine
rupture. /stet CGnecol. 2""0#1",%,&.5":.
[2<] 6atsuo D$ Scanlon 8)$ Atlas 2/$ Dopelman 8@. Staircase sign. a neHlG descried uterine
contraction pattern seen in rupture of unscarred gravid uterus. 8 /stet CGnaecol 2es. 2""? Fe#
,0%1&.1""-0.
[,"] Bolmgren 5$ Scott 82$ +orter )F$ *splin 6S$ AardsleG ). ;terine rupture Hit! attempted
vaginal irt! after cesarean deliverG. decision-to-deliverG time and neonatal outcome. /stet
CGnecol. 2"12#11<%0&.>25.
[,1] =eung AS$ =eung *D$ +aul 2B. ;terine rupture after previous cesarean deliverG. maternal
and fetal conseLuences. Am 8 /stet CGnecol. 1<<,#1:<%0&.<05.
[,2] Dapoor 'S$ S!arma S'$ Alfirevic R. 6anagement of unscarred ruptured uterus. 8 +erinat
6ed. 2"",#,1%0&.,,>.
[,,] @ational 1nstitutes of Bealt! 5onsensus 'evelopment 5onference +anel. @ational 1nstitutes
of Bealt! 5onsensus 'evelopment conference statement. vaginal irt! after cesarean. neH
insig!ts 6arc! ?-1"$ 2"1". /stet CGnecol. 2"1"#115%:&.12><.
[,0] Ien SI$ Buang =$ =iston 2$ Beaman 6$ AasEett ) et al. 6aternal Bealt! StudG Croup$
5anadian +erinatal Surveillance SGstem. Severe maternal moriditG in 5anada$ 1<<1-2""1.
56A8. 2""5#1>,%>&.>5<.
[,5] =ang 5)$ =andon 6A. ;terine de!iscence and rupture after previous cesarean deliverG.
HHH.uptodate.com$ Aug 2"1,.