FIBROMATOZA UTERINA

Fibromul uterin este o tumor benign constituit din esuturi analoage celor care
alctuiesc miometrul - fibre musculare netede, esut conjunctiv i vase sanguine. De i se
consider c i are originea n celulele musculare netede, con ine cantit i variabile de esut
fibros. La periferia tumorii exist o pseudocapsul prin care este delimitat de miometrul
adiacent, constituind un plan de clivaj, care permite enucleerea ei.
Fibroamele varia ca mrime de la dimensiuni mici, greu detectabile de ctre oc!iul
uman, p"n la mase voluminoase, care pot mri i deforma uterul. #le pot fi unice sau
multiple.
$lturi de %fibrom% acest tip de tumor se poate regasi i sub alte denumiri& miom,
fibromiom, leiom, leiomiom sau leiomiofibrom. Denumirea de fibrom sugerea o
prepoderen a componentei conjunctive, iar cea de leiomiom, a componentei musculare.
Incidena. Fibroamele sunt cele mai frecvente tumori cu sediu pelvian la femeie.
'nainte de pubertate fibromul uterin este foarte rar nt"lnit. Frecven a maxim a depistrii
fibromului uterin se situea n intervalul de v"rst ntre () i *) de ani. +e consider c
inciden a general este ntre ,- i ,)., dar n studii baate pe date ob inute la examenul
!istopatologic sau ecografic se arat c /- - 0-. dintre femei au fibroame uterine de diferite
dimensiuni.
1ncidena fibroamelor nu pare s fie influenat de paritate. +unt ns mai frecvente la
negrese dec"t la femeile albe, fr s existe o explicaie plauibil n acest sens. 2u poate fi
exclus factorul ereditar, regsindu-se mai frecvent la femeile aparin"nd aceleiai familii.
Etiologia nu este cunoscut.
Fiecare tumor porne te de la o singur celul originar muscular. Fiecare miom
uterin este monoclonal. $nalia citogenetic a demonstrat existen a mai multor anomalii
cromoomiale. $proximativ 3-. dintre fibroame au cariotip normal i *-. au cariotip
anormal, cu un con inut de $D2-ului semnificativ mai mic. 1potea actual este c muta iile
din fibroamele uterine sunt asociate cu amplificarea rspunsului la ac iunea !ormonilor
steroii care modific poten ialul de cre tere al celulelor.
La acestea se pot aduga i stimuli locali mecanici, ce apar la ona de contact dintre
straturile de esut miometrial, determin"nd proliferarea celulelor musculare netede. 4reptat,
acestor proliferri musculare localiate, pe msur ce se devolt, li se adaug i fibre
conjunctive.
5olul favoriant al estrogenilor n devoltarea fibroamelor uterine este susinut de
constatri epidemiologice, clinice, !istopatologice&
- fibroamele sunt tumori ale femeilor aflate n perioada de activitate genital, de regul
nu se nt"lnesc nainte de pubertate i involuea n postmenopau6
- cresc n ritm accelerat n sarcin i adeseori n premenopau6
- incidena este considerabil crescut la femei cu cicluri anovulatorii frecvente,
- asocierea cu !iperplaiile endometriale survine n proporie de ()-)*. din cauri6
- tratamentele cu estrogeni 7biciuiesc% creterea fibroamelor uterine6
#strogenii ar stimula n mod direct creterea esutului leiomiomatos sau, conform altor
teorii, pot aciona indirect, accentu"nd vasculariaia tumorii. +unt argumente care susin rolul
favoriant al nivelurilor mari de estrogeni sau al !iperestrogeniei relative 8necontrabalansate9.
4otu i ntr-o proporie suficient de mare, fibroamele sunt diagnosticate la femei care nu
preint !iperestrogenii 8nici absolute, nici relative9. :n rol important este actualmente
atribuit progesteronului precum i unor factori locali de cre tere ca& Factorul de cre tere
epidermal 8epidermal gro;t! factor9, 1nsulin-li<e gro;t! factor = i Factorul de cre tere
trombocitar 8platelet-derived gro;t! factor9.
Anatomie patologic.
Examenul macroscopic& fibromul poate fi unic sau pot exista mai multe fibroame in
acela i uter 8=,. din cauri96 dimensiunile sunt variate de la tumori abia viibile p"n la
tumori voluminoase sau c!iar gigante 8depind nivelul ombilicului96 n general au form
sferic dar alteori sunt ovoidale, mai rar lobulate6 pe seciune au culoare ro sau albicioas6
poate fi identificat pseudocapsula6 aspectul pe seciune al fibromului se modific n caul
degenerescenelor 8edematoas, grsoas, angiomatoas, etc9 sau a necrobioei6 vasculariaia
intratumoral este precar, n sc!imb venele de suprafa pot fi ectaiate, varicoase.
Examenul microscopic evidenia dispoiia caracteristic a celulelor musculare
netede, n cercuri concentrice %n v"rtejuri% sau 7n tirbuon%.
Sediul fi!oamelo! poate imprima anumite particulariti evoluiei, complicaiilor i
conduitei. Fibroamele se pot situa la nivelul oricreia dintre poriunile anatomice ale uterului&
corp, istm sau col.
- fibroamele de corp uterin sunt cele mai frecvente 8>) - >3.9. De multe ori deformea
uterul i pot atinge dimensiuni considerabile6
- fibroamele istmului sunt rare. ?ot s se devolte n parametre i s comprime ureterele6
- fibroamele colului uterin pot deforma colul. $lteori iau forma polipilor fibroi,
devoltai intracervical6
'n raport cu grosimea peretelui uterin fibroamele pot fi& subseroase, intramurale sau
submucoase.
- fibroamele subseroase 8subperitoneale9 pot fi sesile sau pediculate. :ltimele pot fi
confundate la examenul vaginal cu tumorile ovariene, pot s se torsionee i s se detaee n
abdomen. $lteori ruptura pediculului determin !emoragie intraperitoneal6
- fibroamele intramurale 8interstiiale9 sunt unice sau multiple. ?ot s ating dimensiuni
mari i s produc compresiuni de vecintate& veicale, ureterale sau rectale.
-fibroamele submucoase 8intracavitare9 proemin n cavitatea uterin. +unt mai frecvent
asociate cu s"ngerri. 'n timp se pot pedicula, form"nd polipii fibroi intracavitari. +ub efectul
contraciilor uterine, prin alungirea pediculului, polipii fibroi pot s se exterioriee prin
orificiul extern al colului 8se 7nasc%9 @ fibrom acuat% sau fibrom in status nascendi.
E"oluia #i complicaiile. Fibroamele uterine cresc n general lent. ?ot surveni pusee
de cretere pe parcursul sarcinilor i n premenopau, pentru a regresa dup natere i n
climacteriu. Decada a )-a de via repreint un moment critic, prin frecvena s"ngerrilor
datorate fibroamelor.
Aomplicaiile pot fi locale i generale&
- hemoragii 8menoragii, apoi menometroragii96
- compresia vezicii urinare 8disurie, pola<iurie, mai rar retenie acut de urin9, a
ureterelor 8de obicei lent, sold"ndu-se cu !idronefro9 sau a rectului 8constipaia cronic96
- torsiunea ce realiea tabloul abdomenului acut c!irurgical 8durere vie, uneori
violent, ta!icardie, greuri, vrsturi, balonament abdominal, contractur muscular, iar la
examenul vaginal, tumoarea dureroas, mai ales la nivelul pediculului su96
- infeciile salpingiene 8infeciile ascendente sunt favoriate de fibroamele
intracavitare9.
Fibroamele uterine pot s creasc i s comprime organe nvecinate 8ci urinare, tract
digestiv9. ?ot suferi degenerescene&
- edematoas prin obstrucia parial a circulaiei venoase6
- hialin prin afluxul arterial precar 8interesea tumori cu diametru de peste *-) cm n
care esutul conjunctiv este nlocuit cu esut !ialin, acidofil la examenul microscopic96
- poriuni din fibroame transformate !ialin, pot suferi n continuare degenerescene
mucoide sau mixomatoase6
=)-
=)3
- onele de necro aprute prin obstrucia circulaiei arteriale sunt nlocuite n timp cu
caviti pline cu lic!id, produc"ndu-se degeneresecena chistic;
- degenerescena limfangiectazic survine n urma dilatrii canalelor limfatice6
- degenerescena grsoas imprim tumorii pe seciune o culoare galben pal6
- degenerescea crnoas apare ca urmare a unor modificri vasculare prin torsiunea
tumorilor pediculate sau prin tromboa vaselor pediculului6
- degenerescena calcar de i nu se cunoa te exact caua, poate s apar consecutiv
necroei sau degenerescenei grsoase. +e constituie depoite calcare printre fasciculele de
fibre, reali"nd dispoiia caracteristic spiralat6
- degenerescena sarcomatoas admis de unii autori este rar - -,). din totalitatea
fibroamelor uterine.
Dac afectarea vasculara este important se poate produce necroa masiv a tumorii.
?ot fi diferen iate&
- necroza aseptic poate interesa toate tipurile de fibrom, 8pentru acest tip de necro
sarcina este un factor favoriant9 i
- necroza septic 8infecioas9 ce afectea mai ales fibroamele submucoase,
pediculate, care au suferit procese de necro urmate de coloniare microbian.
Fibromul i sarcina
De i de cele mai multe ori fibroamele , nu interfer cu concep ia i sarcina, este
posibil ca fibromul s fie caua infertilit ii sau a pierderii sarcinii. Fibroamele pot fi
implBcate n probleme de sterilitate mai ales n localiari ctre coarnele uterine c"nd pot
obstrua ostiul tubar.
Fibroamele cresc n cursul sarcinii, sufer transformare edematoas iar uneori pot s
se necrobiozeze. Fibromul poate determina avortul spontan. Fibroamele submucoase pot
mpiedica implantarea i devoltarea unui embrion iar fibroamele mari iCsau fibroamele
multiple pot determina avortul repetat i naterea prematur. +e asocia mai frecvent cu
inseria praevia a placentei. ?ot fi caua unor prezentaii distocice. :neori fibroamele pot s
acionee ca tumori praevia, fc"nd imposibil naterea pe cale vaginal. 'n travaliu pot s
apar distocii dinamice. 'n delivren, !emoragiile sunt mai frecvente. 'n luie poate surveni
necroa septic iar tromboembolia are o inciden crescut. Aomplicatii posible sunt si
torsiunea fibroamelor pediculate sau torsiunea axiala a uterului 8datorata unor fibroame situate
asimetric9.
arcina ectopic este o consecin posibil n localirile fibromului la nivelul unui
corn uterin.
$e%iunile a&ociate fi!oamelo! pot interesa uterul iCsau anexele&
- hiperplazia endometrial de diverse grade, indus de !iperestrogenia relativ este
nt"lnit n decada a )-a de via, la *0 - )-. din femeile purttoare de fibroame. Diperplaia
endometrial este la originea !emoragiilor i nu fibroamele ca atare6
- adenomioza este frecvent6
- infeciile ascendente salpingiene sunt favoriate de existena unei caviti uterine de
dimensiuni mari i a fibroamelor submucoase6
- cancerul endometrial se asocia cu fibroame n proporii de ( - =).. Ei asocierea cu
cancerul de col uterin este posibil. Dac fibromul uterin se asocia cu o neoplaie malign,
evoluia, prognosticul, conduita vor fi cele proprii cancerului6 u
Simptomatologia. Fibroamele pot rm"ne mult timp asimptomatice. $proximativ
=,. sunt descoperite nt"mpltor, n lipsa oricror acue sugestive.
=),
Hemoragiile au la nceput, aspectul menoragiilor. :lterior survin i metroragii sau
menometroragii.
Leucoreea nu este, cel mai adesea, expresia existenei fibromului. +e datorete
vaginitei asociate. $ fost descris %!idroreea intermitent7, n fibromioamele submucoase.
Dac polipii fibroi se sfacelea, pot s determine pioreea.
Durerea. 'n caul fibroamelor mari, femeia poate s aibe senaie de apsare pelvian.
Durerea propriu-is este apanajul fibroamelor complicate& torsionate sau necrobioate.
Durerea poate s se datoree i adenomioei asFciate, n special sub form de dismenoree.
Alte semne funcionale sunt de natur urinar. $cestea se nt"lnesc la peste )-. din
femeile cu fibroame uterine G pola<iurie prin compresia exercitat de fibrom sau de uterul
mpins anterior de un fibrom, nspre veic. Hult mai rar survine retenia acut de urin.
$lteori simptomatologia urinar este cauat de infeciile supraadugate, favoriate de staa
prin compresiune. Fibroamele pelviene pot determina tenesme rectale i constipaia cronic.
Mrirea de volum a abdomenului este nt"lnit n fibroamele corpului uterin mult
timp asimptomatice, de dimensiuni gigante 8care depesc nivelul cicatricei ombilicale9.
E'amenul clinic gene!al poate releva frecvent, existena unei anemii. ?rin palparea
abdomenului poate fi perceput tumoarea, dac aceasta a depit 7stadiul pelvian% devenind
7tumoare pelviabdominal sau abdominal%.
Examenul cu valvele permite depistarea unor leziuni ale colului uterin.
Tueul vaginal combinat cu palparea abdominal confer cele mai valoroase informaii
pentru diagnostic&
situarea! dimensiunea! forma! numrul tumorilor. Fibroamele pot s deformee
uterul, fiind percepute sub forma unor boseluri sau proeminene cu suprafa
neted6
un semn clasic, prin care fibroamele se diferenia de tumorile ovariene, l
repreint solidaritatea cu uterul. Fibroamele 7fac corp comun cu uterul%,
urm"nd deplasrile pe care le imprimm uterului i invers. 'ntre fibrom i uter nu
exist 7an de delimitare%.
consistena fibroamelor este ceva mai mare dec"t a peretelui uterin normal @ sunt
7dure%. Dac survine transformarea sarcomatoas capt o consisten 7ferm%.
Dac degenerea edematos sau se necrobioea, consistena lor diminu6
fibroamele sunt nedureroase. Devin dureroase dac se necrobioea, se
torsionea sau survin complica ii septice.
4ueul vaginal permite i depistarea eventualelor leziuni anexiale.
!nvestigaiile paraclinice au rol diagnostic complementar&
- frotiurile citovaginale i colposcopia sunt obligatorii pentru depistarea leiunilor
colului uterin6
- histerometria probea alungirea i deformarea cavitii uterine6
- chiureta"ul uterin fracionat este obligatoriu pentru excluderea adenocarcinomului de
endometru sau a unui carcinom endocervical6
- histerografia este puin utiliat. ?ermite evidenierea fibroamelor intracavitare.
?olipii fibroi apar sub forma unor imagini lacunare bine conturate6
- urografia poate fi util c"nd se suspectea o compresie ureteral extrinsec6
- ecografia este investiga ia considerat % gold standard% n dianosticul paraclinic al
fibromului6
- radiografia abdominal pe gol confer imagini sugestive n caul degenerscenei
calcare6
- celioscopia nu este n mod expres indicat. ?ermite diferenierea fibroamelor
pediculate de tumorile ovariene6
- histeroscopia poate fi util n caul fibroamelor submucoase at"t pentru diagnostic
c"t i pentru tratament prin reec ie6
- imagistica prin rezonan magnetic 815H9 sau computer tomograf 84A9 nu sunt
investiga ii uuale dar pot aduce informa ii suplimentare.
- urocultura poate s probee o infecie urinar asociat6
- unele investigaii sunt necesare pentru evaluarea preoperatorie, a strii bolnavei 85x.
cord-pulmon, #IJ9.
Diagnosticul po"itiv al fibromului uterin este n principal un diagnostic clinic.
?ledea pentru fibrom unele caracteristicile palpatorii ale tumorii& bine delimitat, fc"nd
corp comun cu uterul, de consisten mai dur, indolor. $cesta se completea cu datele
ob inute prin investiga ii paraclinice n special cele ob inute la examenul ecografic.
Diagnosticul diferenial poate fi necesar cu& =9sarcina, ,9tumorile ovariene,
(9%masele7 anexiale inflamatorii reiduale, *9retroversia fix. Hai trebuie excluse uneori
eventuale )9tumori rectosigmoidiene, 39tumori veicale, /9rinic!iul ectopic pelvian.
Fibroamele subseroase pediculate trebuie difereniate de tumorile dure de ovar.
2u ntotdeauna !emoragiile pe care le preint pacientele cu fibroame uterine se
datoresc acestor tumori. 4rebuie excluse& - !emoragiile funcionale, relativ frecvente dup ()
de ani i n general n premenopau6 - pierderile de s"nge datorate unor leiuni organice
asociate 8!iperplaii endometriale, polipi mucoi, cancer de col uterin, adenocarcinom
endometruial9.
$socierea fibromului cu sarcina poate crea dificulti diagnostice n primele spm"ni
de amenoree. #cografia clarific diagnosticul.
T!atamentul. 2u exist o abordare unic n ceea ce prive te tratamentul fibromului
uterin, exist mai multe op iuni de tratament. 4rebuie lua i n considerare mai mul i factori&
localiarea, dimensiunile, numrul, v"rsta femeii, dorin a de a procrea sau nu, complica iile
survenite etc.
Fibroamele de dimensiuni mici sau modeste 8uter nedepind dimensiunile unei
sarcini de =- spt.9, necomplicate, necesit supraveg!ere clinic i ecografic periodic.
#ratamentul medical se adresea !emoragiilor, anemiei secundare, eventualelor
infecii asociate. ?entru controlul !emoragiilor au fost propuse progestativele n administrare
discontinu, din iua a =--a sau =)-a, p"n n iua a ,)-a ciclului menstrual.
$nalogii % agonitii &n'( au fost propui ca tratament de prim intenie n fibroame
complicate cu !emoragii, nainte de intervenia c!irurgical, dar nu pentru durat mai mare de
3 luni. $nalogii Jn5D reduc dimensiunile fibroamelor, acestea fiind cu *). - 3-. mai mici,
dup primele 0 sptm"ni de administrare. #fectul nu mai continu totui dup =, sptm"ni
de la nceperea tratamentului. Dup ntreruperea administrrii analogilor Jn5D, fibroamele
revin n c"teva luni la dimensiunile iniiale. 1ntervalul de timp n care acionea i pot fi
administrai este totui suficient pentru corectarea anemiei, frecvent la pacientele cu
!emoragii. Aonsecutiv administrrii de analogi Jn5D interveniile c!irurgicale, mai ales cele
conservatoare 8miomectomii9 sunt mai puin s"nger"nde, facilit"nd i interven iile pe cale
vaginal.
$u fost propuse i alte tratamente medicamentoase pentru diminuarea fibroamelor&
- progestative de sinte care n doe mari ar determina o oarecare reducere n
dimensiuni a uterelor fibromioamatoase 8discutabil96
- danaolul, un antiestrogen, poate reduce dimensiunile unor fibroame cu ,-. - ,).6
- ulipristalul acetat, modulator selectiv sintetic al receptorilor de progesteron, activ pe
cale oral, caracteriat printr-un efect parial antagonist asupra progesteronului exercit o
aciune direct asupra fibroamelor, reduc"nd mrimea acestora prin in!ibarea proliferrii
celulare i inducerea apoptoei.
)erivaii de secar cornut 8Het!ergin, #rgomet9, #tamsilatul sunt utiliai ca
adjuvani n tratamentul !emoragiilor.
$nemiile secundare se tratea cu preparate de fier, iar formele severe pot necesita
administrarea de s"nge.
La limita cu tratamentul c!irurgical este inser ia intrauterin a unor dispoitive cu
progesteron 8dispoitiv intrauterin - D1:9. :n D1: care eliberea progesteron poate trata
eficient s"ngerarile asociate fibroamelor. $ceste dispoitive sunt un tratament simptomatic al
!emoragiilor, nu reduc dimensiunea fibroamelor i nu le fac s dispar .
Tratamentul c#irurgical este reervat fibroamelor complicate sau susceptibile s se
complice. Fibroame complicate cu&
- !emoragii importante sau persistente, ce determin anemie secundar i nu pot fi
controlate prin alte mijloace terapeutice6
- compresiuni de vecintate cu rsunet asupra arborelui urinar sau a tractului digestiv.
- torsiune, necrobio 8rare9,
$lteori prin dimensiuni sau sediu, fibroamele sunt susceptibile s se complice
- dimensiuni depind cele ale unei sarcini de =, sptm"ni 8compresie96
- cu sediu istmic, incluse i inclavate 8compresie ureteral96
- pediculate 8torsiune96
- submucoase 8!emoragie i necrobio9.
#ste indicat intervenia c!irurgical i n caul fibroamelor care cresc rapid - posibil
transformare sarcomatoas6
Hijloacele terapeutice c!irurgicale sunt&
- chiureta"ul uterin utiliat pentru !emostaa de urgen, n !emoragiile mari. +e
adreseaa nu at"t fibromului c"t modificrilor asociate ale endometrului. 1ntervenia este i
diagnostic, explorea cavitatea uterin iar produsul de c!iuretaj este examinat
!istopatologic6
- rezecia endoscopic *histeroscopic+ a fibroamelor intracavitare6
- intervenii chirurgicale&
miomectomii unice sau multiple 8ablaia tumorii sau a tumorilor9,
miometrectomia 8ablaia tumorilor mpreun cu o parte din miometru i
reconstituirea uterului9 i
!isterectomia 8ablaia uterului9 subtotal i total6
- ablaia prin torsiune sau pensare! sec ionare i ligaturare a pediculului n caul
fibroamelor acuate prin orificiul cervical.
4ipul de intervenie este n funcie de&
- v"rsta femeii i dorina de a procrea6
- numrul, dimensiunile, situarea fibroamelor6
- existena unor eventuale leiuni asociate 8concomitena cu cancerul endometrial sau al
colului uterin, impune sc!emele terapeutice proprii neoplaiei maligne i nu fibromului9.
La femeile tinere se prefer intervenii conservatoare 8miomectomie sau
miometrectomie9 care preerv i funcia de reproducere. Dac nu pot fi practicate intervenii
conservatoare, datorit mrimii, numrului i sediului fibromioamelor, sau a unor leiuni
asociate ale colului uterin este indicat !isterectomia.
Dup *) de ani 8cu unele diferene n minus sau plus, n funcie de coal
ginecologic9 se practic n general !isterectomia. Hajoritatea propun ca dup */ G )- de ani
s fie ndeprtate i ovarele, c!iar dac sunt aparent normale. $blaia colului i a ovarelor
dup o anumit v"rst este motivat de riscul cancerelor pe col restant i de ovare.
5ata recidivei fibroamelor, dup interveniilor conservatoare este de ,. - *. p"n la
,/. cu o medie de =-., la =- ani de la practicarea miomectomiilor.
#xista o orientare actual, din ce n ce mai pronun at, ctre proceduri minim
invaive.
$cestea includ &
Embolizarea arterelor uterine . ?articule mici 8agen i de emboliare9 sunt injectate n
arterele care irig fibromul, oprind afluxul de s"nge i determin"nd mic orarea acestuia i
c!iar dispari ia lui. ?rocedura este nso it de durere postoperatorie. Aomplica iile pot aprea
n caul n care alimentarea cu s"nge a ovarelor sau de altor organe este compromis, iar la
nivelul fibroamelor poate apare necroa aseptic sau septic. +e folose te ca procedur n sine
sau ca metod complementar mai ales c"nd se dorete practicarea unei intervenii
c!irurgicale conservatoare.
$bla ia cu radiofrecven . #ste o alt op iune de tratament neinvaiv pentru fibrom
uterin, care pstreaa uterul i poate fi realiat n sistem ambulatoriu. +e efectuea n
interiorul un scanner 5H2 ec!ipat cu un traductor de ultrasunete de nalt energie. 1maginile
folosesc la stabilirea amplasarii exacte a fibroamelor uterine. :n traductor de ultrasunete
concentrea undele ultrasonice n fibrom pentru a ncli i distruge one mici de esut.
,ioliza. 1n aceast procedur laparoscopica, prin electrocoagulare sau cu laser se
distrug fibroamele sau se ac ionea asupra vaselor de s"nge care le !rnesc. K procedur
similar numit criomioli 8crLomLolLsis9 folose te te!nica criocauteririi n acela i scop.
Hulte dintre aceste te!nologii sunt relativ recente, astfel nc"t sunt necesare studii
privind siguran a i eficacitatea pe termen lung.
Mibliografie
=.2icolae Arisan,Dimitrie 2anu-Jinecologie- ed. +tiinta si 4e!nica =>>)
,.Nilliams-JLnecologL8t!e ,(ed-,-=,9