Sunteți pe pagina 1din 22

PATOLOGIA MAMARA BENIGNA SI MALIGNA

Aspecte anatomice

Mamelele (Mammae) sau sanii sunt doua organe glandulare, asezate simetric in
regiunea toracica anterioara. In sarcina si alaptare se dezvolta mult datorita secretiei
lactate care constituie alimentul esential al nou-nascutului si sugarului. Dependente
hormonal, ele nu prezinta diferente sexuale in copilarie ; se dezvolta progresiv incepand
cu pubertatea, atingand dezvoltarea completa in decursul vietii sexuale. La menopauza
mamelele se atrofiaza.
Forma. Mamela poate avea forma de hemisfera sau de con turtit, situate cu baza pe
peretele toracic, iar in centrul fetei convexe prezinta o proeminenta rotunjita detinata
suptului, numita mamelon. Aceasta forma hemisferica este in general mai accentuata
inspre medial si in jos.
Dimensiuni. Mamelele masoara la femeia adulta, in perioada de activitate sexuala
aproximativ 12 cm in sens transversal, 10 cm in sens vertical si 5 cm in sens sagital.
Aceste dimensiuni sunt insa supuse unor mari variatii individuale ; ele cresc in sarcina si
in alaptare si prezinta diferente in functie de varsta, rasa, constitutie sau stare de
nutritie.

Figura nr 1. Anatomia sanului. Plan sagital

1. Perete toracic
2. Muschii pectorali
3. Lobulul mamar
4. Mamelonul
5. Areola mamara
6. Duct galactofor
7. Tesut adipos
8. Tegument

Greutatea unei mamele variaza in raport cu varsta si starea fiziologica a femeii. Astfel,
la femeia adulta care nu alapteaza are aproximativ 200 g, iar la femeia care alapteaza
are circa 500g. Uneori intre mamele pot exista diferente evidente de volum si greutate
intre cele doua mamele, dar mici diferente exista in mod normal. Consistenta mamelei
este ferma, rezistenta si elastica la femeile tinere, nulipare, ea scazand prin alaptare. La
femeile cu sarcini si alaptari multiple, consistenta sanilor devine moale, elastica si cu
timpul flasca.
Situatie. Sanul este situat in regiunea toracica parietala, simetric de o parte si de alta a
regiunii sternale si este limitat superior de coasta a III-a, inferior de coasta a VI-a sau a
VII-a, medial de marginea sternului iar lateral de linia axilara anterioara. In profunzime
se intinde pana la fascia pectoralului mare.
Structura. Mamela este constituita din trei elemente esentiale: tegumentul la suprafata,
corpul mamelei sub tegument si o masa de tesut conjunctivo-adipos in jurul corpului
mamelei, care se divide intr-un strat premamar si un strat retromamar.
1. Invelisul cutanat este subtire, fin, neted si mobil.El prezinta doua zone : zona
periferica, constituita din tegument obisnuit si zona centrala sau aria papilara, constituita
din areola si papila mamara(mamelonul).
Areola mamara este o regiune circulara, cu un diametru de 2,5-3 cm si roza la virgine si
nulipare si cu 5 cm diametru si usor bruna la multipare. Culoarea variaza si in raport cu
culoarea restului tegumentelor. La suprafata areolei se gasesc 10-15 glande sebacee
foarte dezvoltate numite tuberculii Morgagni. Acestia isi maresc volumul in sarcina si
primesc numele de tuberculii Montgomery.
Papila mamara, sau mamelonul, este o proeminenta cilindrica sau conica, rotunjita,
situata in centrul areolei si avand aceeasi culoare cu aceasta. Papila are o suprafata
neregulata, pe al carui varf se deschid 15-25 de ducte lactifere prin mici orificii.
Tegumentul ariei areolare are anexat un muschi pielos, neted. Acesta are urmatoarea
actiune:comprima papila la baza, o face mai rigida si o proiecteaza inainte, pentru a
usura suptul. El contracta ritmic si ductele lactifere, expulzand laptele, dar se poate
contracta si spastic, oprind curgerea laptelui.
2. Stratul celulo-adipos premamar sau anterior este mai gros la periferia mamelei si se
subtiaza progresiv spre centru, unde dispare pentru a permite contactul intre mamelon
si corpul mamelei. In acest strat se gasesc vasele sanguine, limfatice si nervii corpului
mamelei. Acest strat este impartit de niste tracturi conjunctive lamelare in mai multe loji
complet delimitate, dar care comunica cu lojile similare din stratul retromamar.
3. Corpul mamelei este o formatiune discoidala, alba-galbui, ingrosata central si mai
subtire la periferie. Are o fata anterioara, o fata posterioara si o circumferinta. Fata
anterioara este convexa si foarte neregulata, strabatuta de creste neregulate, care
delimiteaza fosele in care se gaseste grasime mamara. Pe aceste creste se prind
ligamentele suspensoare ale mamelei sau ligamentele lui Cooper. Fata posterioara a
corpului mamelei este plana sau usor concava, in contact cu grasimea retromamara.
Corpul mamelei este constituit din doua portiuni distincte: o portiune periferica mai
moale, vascularizata, friabila, rosiatica, alcatuita in special de tesut glandular si o
portiune centrala, albicioasa, mai densa si mai rezistenta constituita din ductele
excretoare ale glandei.

Figura nr 2. Anatomia sanului. Plan frontal



4. Stratul celulo-adipos retromamar este subtire, continand o cantitate variabila de
grasime. El confera mobilitatea sanului fata de peretele toracic.
Corpul mamelei poate fi descris in doua situatii : in repaus sau in graviditate si alaptare.
Corpul mamelei la femeia adulta in repaus este constituit din stroma si din
parenchim.Stroma, formata din tesut conjunctivo-adipos cuprinde in interiorul ei
structurile parenchimatoase. Parenchimul mamar sau glanda mamara se compune din
10-20 de glande elementare sau lobi (Lobi glandulae mammariae). Lobii sunt separati
intrei ei de tesut conjunctiv dens si o mare cantitate de tesut adipos. La randul lor, lobii
sunt divizati prin septuri conjunctive fine in lobuli. Lobii au o forma piramidala, cu varful
la papila si baza spre periferie. Fiecare lobul prezinta o singura glanda tubulo-acinoasa
foarte ramificata, din care produsul de secretie se colecteaza intr-un canal colector
principal denumit ductul lactifer (Ductus lactiferus) sau canalul galactofor.
Ductele nu se anastomozeaza intre ele, astfel incat varful papilei este ciuruit de acesti
pori (Area cribrosa). Ductul lactifer strange secretiile din numeroase ducte interlobulare,
iar acestea, la randul lor, din ductele intralobulare.
Stroma corpului mamelei este de tip conjunctivo-adipos, strabatut de numeroase vase
sangvine si limfatice, nervi si o bogata retea capilara.
Mamelele sunt organe hormonodependente, cu o activitate strans legata de modificarile
tipice ale ciclului menstrual. Astfel, in perioada menstruatiei canaliculele intralobulare se
contracta. In faza proliferativa ele se largesc din nou, sugerand starea de pregatire
continua in vederea gestatiei si a lactatiei. In situatiile de graviditate si alaptare
grasimea pre si retromamara dispare aproape complet, reaparand odata cu incetarea
alaptarii.
Vascularizatia si inervatia mamelei. Arterele provin din toracica interna, din toracica
laterala, toracica suprema si intercostalele posterioare a II-a, a III-a si a IV-a. Ramurile
mamare ale acestora formeaza o retea superficiala in tesutul gras premamar si o retea
periacinoasa.
Venele pornesc din reteaua periacinoasa, ajung in reteaua superficiala (foarte vizibila in
timpul lactatiei), denumita reteaua Haller. De aici venele se varsa fie in vena axilara, fie
in toracica interna, fie in venele superficiale ale gatului si ale peretelui anterior al
abdomenului.
Limfaticele mamelei ajung in limfonodurile axilare, subclaviculare si toracice interne.
Nervii provin din ramurile supraclaviculare ale plexului cervical, din ramurile toracice ale
plexului brahial si din nervii intercostali II, III si IV. Exista si o inervatie simpatica
asigurata de fibre ce sosesc pe traiectul arterelor. Secretia glandelor este insa in
principal reglata pe cale hormonala.

Dezvoltarea si fiziologia sanului

In cursul vietii intrauterine, sanul se formeaza din ectoderm. La nastere, canalele
galactofore si acinii glandulari sunt incomplet formati, structura acestora finalizandu-se
partial odata cu menarha si total pe parcursul primei sarcini. Astfel, sub actiunea
estrogenului si progesteronului, la momentul menarhei are loc extinderea si dezvoltarea
retelei de canale galactofore si a lobulilor mamari.
Pe parcursul perioadei fertile ductele galactofore si acinii se gasesc impreuna sub un
control strict hormonal, asigurat de hormonii ovarieni si de prolactina. De altfel,
majoritatea leziunilor mamare benigne sau maligne au ca localizare de debut structura
de demarcatie acino-tubulara. Celulele epiteliale ductale mamare prolifereaza in faza
luteala a ciclului menstrual cand nivelurile de progesteron si estrogen sunt crescute,
suferind apoi un proces de moarte celulara programata la finalul acestei faze, cand
titrurile acestor hormoni scad in sange. Acest efect se defasoara sub controlul
receptorilor estrogenici si se asociaza cu o crestere a continutului hidric in matricea
extracelulara, efect resimtit ca tensiune mamara insotita de usoara crestere in
dimensiuni a sanilor inainte de menstruatie.
La menopauza, odata cu incetarea productiei de estrogen, lobulii mamari involueaza si
tesutul mamar colagenic este inlocuit de tesut gras.

Patologia mamara

Evaluarea oricarei formatiuni mamare are la baza 3 elemente principale (triplul test):
examenul clinic, examenul imagistic si examenul biopsic. Aceasta deoarece simplul
examen clinic al unei mase solide mamare nu poate evidentia malignitatea acesteia.

Examenul clinic al sanului
Examenul clinic va debuta cu o anamneza amanuntita ce va evidentia eventuale acuze
subiective ale pacientei (tensiune, jena, durere) insotite de localizarea acestora,
modificari ale formei, profilului sau ale tegumentului sanilor. Pacienta poate acuza
scurgeri mamelonare spontane sau in urma exprimarii mameloanelor.
Se vor obtine informatii de asemenea despre: varsta, istoricul menstrual, antecedente
obstetricale, utilizarea contraceptivelor, eventuale afectiuni din trecut ale sanilor si
tratamentul acestora, conditii de munca, tratamente urmate, droguri, precum si
antecedente familiale, in special de sfera mamara.
Examenul fizic se va efectua cu pacienta in sezut sau in picioare si va debuta cu
inspectia sanilor, unde se vor observa eventuale asimetrii, retractii, tumefactii, zone de
hipervascularizatie, ulceratii sau alte modificari ale tegumentelor. Pentru palpare,
membrele superioare sunt lasate pe langa corp, apoi ridicate pe solduri, apoi, la nevoie
ridicate deasupra capului si la ceafa.

Figura nr 3. Pozitii de efectuare a examenului clinic mamar (exemple)


Se palpeaza sistematic cadranele sanilor, apoi axilele, regiunile supraclaviculare si
laterocervicale. Cu mainile lasate pe langa corp se pot examina corect forma sanilor, a
areolelor si mameloanelor, precum si a regiunilor supraclaviculare si laterocervicale.
Prin ridicarea mainilor in sus (sau pe solduri), se pot examina portiunile laterale ale
sanilor si axilele. Modificarile tegumentare precum plisarea sau deprimarea pielii devin
mai evidente daca femeia isi ridica mainile deasupra capului . In pozitia cu mainile la
ceafa se pun in tensiune muschii pectorali, la care se poate verifica astfel daca adera o
formatiune depistata.

Figura nr. 4. Examenul fizic al sanului



Prin exprimarea mamelonara se verifica secretia mamara, care apare in mod normal
sub forma de colostru de la sfarsitul primului trimestru de sarcina. Secretia lactata
propriu-zisa se instaleaza la 2-5 zile de la nastere, dar poate aparea si dupa avorturi in
luni mari. Aceasta poate fi albicioasa, opalescenta, galbuie, clara sau uneori gri-
albastruie.
Secretiile sau scurgerile mamelonare pot exista si spontan sau la exprimarea sanului in
afara sarcinii acest fenomen purtand denumirea de galactoree. In tabelul de mai jos se
pot identifica principalele cauze de galactoree:

Tabel 1. Cauze de galactoree

Situatii fiziologice (14%)
Sarcina si lauzie
Stimularea sanului
Procese neoplazice (18%)
Adenom hipofizar ( prolactinom)
Carcinom bronsic
Adenocarcinom renal
Limfom
Craniofaringiom
Mola hidatiforma
Hipernefrom
Tumori mixte secretante de STH
si prolactina
Adenom cu celule clare

Disfunctii hipotalamo-hipofizare (< 10%)
Craniofaringiom si alte tumori
Sarcoidoza
Tuberculoza
Schistosomiaza
Scleroza multipla
Sindrom de sa turceasca goala

Boli sistemice (<10%)
Hipotiroidie
Insuficienta renala cronica
Boala cushing
Acromegalie

Medicamente si plante (20%)
Antidepresive si anxiolitice
Antihipertensive
Antipsihotice
Inhibitori de receptori histaminici
H2
Hormoni
Alte medicamente: amfetamine,
anestezice, arginina, canabis,
isoniazida, metoclopramidul, acid
valproic
Plante: anason,
fenicul,chimen,zmeura

Iritatii de perete toracic (<10%)
Haine iritante sau prea stramte
Dermatite atopice
Herpes zoster
Arsuri
Chirurgia sanului
Chirurgia sau trumatismele
coloanei vertebrale
Tumori ale coloanei vertebrale
Esofagite
Reflux esofagian

Idiopatic (35%)
Hiperprolactinemia
Euprolactinemia
Scurgerile mamelonare sanghinolente sau serosanghinolente sunt cu siguranta
patologice. Acestea sunt de obicei unilaterale, provin dintr-un singur duct galactofor si
sunt produse de papiloame benigne intraductale sau de cancere.
Orice scurgere sau secretie patologica mamara trebuie evaluata prin prelevarea unei
probe pe o lama de microscop, fixare cu alcool 95% si trimitere la examen
anatomopatologic.
Secretii mamelonare se pot intalni si in cazul ectaziilor ductale sau abceselor mamare
cronice, dar acestea provin din mai multe canale galactofore, pot fi divers colorate, iar in
cazul ectaziilor ductale sunt de obicei bilaterale.




Investigatiile paraclinice
Investigatiile imagistice reprezinta prima cale paraclinica de urmat in studiul unei
formatiuni mamare, dar si in cazul unui screening eficient pentru depistarea
neoplasmului mamar.
In 1998 in SUA a fost implementat un sistem unitar de raportare a leziunilor mamare
denumit Breast Imaging and Reporting Data System (BIRADS), ale carui elemente sunt
detaliate in tabelul urmator:

Tabel 2. Clasificarea BIRADS:

0. Necesit evaluare imagistica aditionala (incidente suplimentare mamografice,
ecografie mamara etc)
1. Negativa (nimic nu sugereaza prezenta unui proces malign)
2. Modificare tipic benigna (negativ pentru cancer)
3. Modificare probabil benigna (probabilitatea de cancer este < 5%). Se recomanda
urmarire la un interval scurt (4-6 luni)
4. Leziune suspecta (probabilitatea de cancer este intre 5% si 95%). Biopsia trebuie
luata in considerare
5. Leziune foarte suspecta (probabilitatea de cancer este > 95%). Trebuie luate
msurile necesare (biopsie, excizie chirurgicala etc)
6. Leziune dovedita ca maligna (biopsie in antecedente).

Mamografia este principala metoda paraclinica de depistare a cancerului de san, in
numeroase tari fiind o metoda eficienta de screening pentru intreaga populatie feminina
de peste 40 de ani.

Figura nr 5. Imagini mamografice



Mamografia se poate efectua doar pentru screening, sau pentru studiul si
diagnosticarea corecta a unei formatiuni depistate anterior.

Figura nr 6. Pozitionarea pacientei pentru mamografie


In functie de structura acinilor si de densitatea stromei conjunctive invecinate sanul
poate prezenta o imagine de ansamblu diferita sub aspect mamografic; astfel, el poate
aparea ca o imagine mamografica densa, nodulara sau mixta
Ecografia permite diferentierea formatiunilor chistice de formatiunile solide, oferind
totodata detalii cu privire la caracterul potential malign al formatiunilor studiate.
Examenul citologic al secretiei mamelonare necesita experienta din partea
citologului, precizia diagnostica putand depasi 80% din totalul cancerelor ce asociaza
mamela sangeranda
Biopsia de san se efectueaza dupa identificarea unei mase suspecte imagistic prin
doua metode, in functie de gradul de suspiciune de malignitate a tumorii, dar si de
consistenta tumorii. Astfel, in cazul chisturilor cu continut lichidian, se practica biopsia
cu ac fin, prin care se aspira lichidul din chist, care se trimite apoi la analiza. In cazul
formatiunilor solide se practica biopsia cu ac cu trocar, substanta ce se acumuleaza in
acesta fiind trimisa de asemenea, la analiza anatomopatologica.

Infectiile sanului
Infectiile sanului pot fi puerperale (in cursul sarcinii si perioadei de lactatie) sau
nonpuerperale

Infectiile puerperale sunt de obicei stafilococice, caracterizate de un eritem cald,
indurat, difuz, insotit de semne de infectie sistemica: febra, mialgii, leucocitoza. Aceste
infectii pot evolua spre abces mamar si se trateaza cu antibiotice. Femeile care
alapteaza vor continua sa mulga sanul afectat pana la vindecarea acestuia, fara a oferi
laptele rezultat copilului, pentru a nu pierde secretia lactata. Mameloanele cu leziuni sau
escoriatii se vor trata cu lotiuni pe baza de lanolina.

Infectiile nonpuerperale sunt reprezentate in special de abcesul mamar, care poate fi
periferic sau subareolar. Abcesele periferice au punct de plecare tegumentar, de obicei
stafilococic. Tratamentul de electie este drenajul local si antibioterapie asociata.
Abcesele subareolare provin din ductele galactofore, ce determina traiecte fistuloase
interductale, care se pot trata doar prin excizia intregii regiuni a ductului subareolar si a
sinusului sau sub control antibiotic.
Ectazia ductala se manifesta prin obturarea canalelor galactofore ca urmare a unor
procese inflamatorii periductale ce survin in regiunea mamelonara. Canalele se umplu
astfel cu un lichid vascos, divers colorat, ducand la dilatatia canalelor galactofore.
Pacienta prezinta senzatii de arsura, jena sau chiar durere la acest nivel.

Chistele mamare
Denumite si distrofie fibrochistica, mastopatie fibrochistica sau mastoza, acestea provin
din metaplazia apocrina a acinilor lobulari mamari.
Transformarile fibrochistice sunt des intalnite la femeile intre 35 50 de ani, cu
incidenta maxima la premenopauza, cand se pot depista chiar si la 60% din femei.
Diagnosticul se pune prin examen clinic, urmat de confirmare ecografica sau
mamografica, pentru excluderea leziunilor suspect
maligne.

Figura nr 7. Fibrochist mamar vizualizat mamografic


Clasificarea ecografica imparte aceste leziuni in 3
categorii: simple, complicate si complexe.
Fibrochistele simple nu necesita un tratament
special, dar poate fi necesara aspirarea continutului
lor daca acestea sunt dureroase. In cazul in care
reapar, vor trebui excizate si trimise la examen
anatomopatologic. Cele dureroase pot fi tratate cu derivati progesteronici administrati
oral sau percutan.
Chisturile complicate au un aspect ecografic mixt, cu zone lichide si condensari. Aceste
chisturi vor fi aspirate sau excizate si trimise la examen anatomopatologic.
Masele chistice complexe prezinta septuri sau alte mase intrachistice la evaluarea
ecografica. Acestea pot reprezenta un papilom, dar un neoplasm nu poate fi exclus.
Astfel, aceste formatiuni vor fi excizate complet si trimise la examen anatomopatologic.

Fibroadenomul mamar
Fibroadenomul mamar este cea mai frecventa tumora benigna mamara. Diagnosticat
cel mai des la femeia tanara, acesta poate fi unic sau multiplu, mono sau bilateral. Nu
isi modifica volumul in functie de perioadele menstruale, dar creste mult pe parcursul
sarcinii.

Figura nr 8. Imagini ecografice de fibroadenom mamar



La palpare se prezinta ca o tumora aparent sferica, solida, mobila, bine delimitata. La
adolescente poate ajunge la dimensiuni importante, iar dupa menopauza involueaza.
Histologic, fibroadenomul este compus din glande neregulate inconjurate de tesut
conjunctiv, ambele de aspect benign.
Conduita in cazul unui fibroadenom cu triplu test concordant este expectativa si
monitorizarea acestuia, insa daca formatiunea creste rapid, chiar daca aparent este
benigna, se recomanda excizia acesteia si examen histopatologic. Uneori
fibroadenoamele maligne cu crestere rapida pot degenera sarcomatos sau pot fi
confundate cu tumori Phylloides benigne, care pot evolua spre malignizare.

Tumora Phylloides
Tumora Phylodes este similara histologic cu fibroadenomul, avand aceeasi
componenta, dar celulele sale stromale pot fi uneori monoclonale si neoplazice.
Aceste tumori se clasifica in benigne, intermediare si maligne, in functie de gradul de
atipie celulara al componentei stromale, de numarul de diviziuni mitotice, de
caracteristicile marginilor tumorii si de numarul sau de celule stromale.
Tumorile Phylloides maligne pot metastaza la distanta, organul de electie fiind
plamanul. Radiografiile de torace si CT pot identifica si stadializa tumorile maligne.
Aceste formatiuni rar metastazeaza in ganglionii limfatici, deci excizia doar a
ganglionului santinela este de obicei suficienta.
Tratamentul este reprezentat de excizia larga a tumorii, cu o margine de siguranta de
minim 1 cm, chiar daca aceasta semnifica excizia aproape intregului san. De mentionat
ca dimensiunea medie a unei asemenea tumori la prezentarea la medic este de
aproximativ 5 cm. Rata de recurenta locala variaza de la aproximativ 8% in cazul
tumorilor benigne pana la 36% in cazul celor maligne.

CANCERUL DE SAN

Factori de risc
Factori de risc care tin de gazda
Varsta
Riscul de aparitie al cancerului mamar creste odata cu varsta (riscul de cancer mamar
creste de 7 ori intre varsta de 25 si 50 de ani)
Antecedente familiale
Antecedentele familiale de cancer mamar la o ruda de gradul I dubleaza riscul de
cancer mamar comparativ cu populatia generala.
Totusi, numai aproximativ 10% din toate cazurile de cancer mamar apar ca rezultat al
unei predispozitii genetice.
Mutatia genei BRCA 1 este prezenta in aproximativ 30% din cazurile de cancer mamar
aparut la varsta sub 30 de ani.
Antecedente personale fiziologice
Menarha precoce
Menopauza tardiva
Varsta inaintata la prima nastere
Antecedente personale patologice
Cancer mamar in antecedente (risc de 2-4 ori mai mare decat populatia generala de a
dezvolta un al doilea cancer mamar in sanul tratat conservator sau in sanul
contralateral).
Leziune mamara benigna cu risc
Factori de risc exogeni
Administrarea indelungata de contraceptive orale
Tratamentul hormonal de substitutie in menopauza
Expunerea prelungita la radiatii ionizante (in special radioterapia la nivelul
regiunii toracice in copilarie sau adolescenta pentru limfom)
Expunerea prelungita la radiatii electro-magnetice
Alimentatia bogata in grasimi si dulciuri fine
Nivelul socio-economic ridicat
Factori de protectie
Menarha (prima menstruatie din viata unei femei) tardiva (>15 ani);
Alaptarea naturala la san mai mult de un an;
Activitatea fizica
Riscul relativ determinat de existenta unor factori de risc pentru cancerul mamar
este urmatorul:
RISCUL RELATIV
Istoric familial de cancer mamar
Rude de gradul I 1,8
Rude de gradul I cu cancer mamar la premenopauz 3,0
Rude de gradul I cu cancer mamar la postmenopauz 1,5
Rude de gradul I cu cancere mamare bilaterale 9,0
Rude de gradul I cu cancer mamar bilateral la postmenopauz 4,0-5,4
Istoric menstrual (varsta in ani)
Menarha (prima menstruatie) naintea vrstei de 11 ani 1,7-3,4
Menarha dup vrsta de 17 ani 0,3
Menopauza inaintea varstei de 45 de ani 0,5-0,7

Diagnosticul si Screening-ul in cancerul de san

Diagnosticul unui cancer de san este aproape imposibil in fazele initiale in lipsa
oricareia dintre metodele de screening actuale, deoarece daca se admite ca evolutia
naturala completa a unui cancer de san este de aproximativ 12 ani, pe parcursul
primilor 6 ani neoplazia este absolut muta semiologic. Abia dupa aceasta perioada
leziunea este suficient de mare pentru fi identificata mamografic sau palpator.

Teste screening pentru cancerul de san
Pentru depistarea cancerului de san se folosesc diferite teste. Unele teste screening
sunt apreciate pentru ca li s-a demonstrat utilitatea atat in descoperirea cancerului de
san in stadiile precoce, cat si in scaderea mortalitatii prin acest tip de cancer. Alte teste
sunt utilizate deoarece s-au dovedit a fi utile in depistarea cancerului de san la anumite
persoane, cu toate ca, prin studiile clinice nu s-a putut demonstra o scadere a
mortalitatii prin cancer in urma utilizarii acestora.
In prezent testele de screening se afla in studiu, pentru a depista care dintre ele au cele
mai mici riscuri si cele mai mari beneficii. Studiile clinice care cerceteaza testele
screening pentru cancerul de san, au ca scop depistarea cat mai precoce a cancerului
de san si scaderea mortalitatii datorata acestei afectiuni. In anumite tipuri de cancer,
depistarea si tratarea in stadiile precoce poate determina imbunatatirea sanselor de
supravietuire. Cel mai frecvent se folosesc trei teste screening pentru depistarea
cancerului de san:
- autoexaminarea sanilor: prin aceasta metoda femeia isi examineaza singura prin
inspectie si palpator saniisi regiunea axilara pentru a depista prezenta oricarei umflaturi
sau a altei formatiuni neobisnuite;
Figura nr 9. Autoexaminarea sanilor

- examenul clinic al sanilor: prin aceasta metoda medicul sau alt personal specializat,
examineaza clinic sanii; medicul va examina cu atentie sanii si regiunile axilare, pentru
a depista prezenta oricarei formatiuni neobisnuite;
- mamografia: prin aceasta metoda pot fi depistate formatiunile tumorale care sunt prea
mici pentru a fi depistate la examenul clinic; eficienta acestei metode in a depista
cancerul de san depinde de dimensiunea tumorii, de densitatea tesutului glandei
mamare si de indemanarea medicului radiolog.

Figura nr 10. Imagini mamografice



Figura nr 11. Procentul de femei care au efectuat mamografia de screening anuala in
SUA, in 2008 - 2010


In cazul in care in urma efectuarii acestor teste se depisteaza o formatiune neobisnuita,
se recomanda efectuarea unei ecografii mamare pentru detalii mai precise. Cu toate
acestea, ecografia nu este folosita in mod curent in screeningul cancerului de san. Alte
teste de screening pentru cancerul de san sunt in prezent investigate in studii clinice.
Rezonanta magnetica nucleara (RMN)
Studiile clinice care investigheaza utilitatea efectuarii RMN-ului la femeile cu risc genetic
de a dezvolta cancer de san a aratat ca aceasta este o metoda mult mai sensibila in
depistarea tumorilor sanului decat mamografia.
RMN-ul este folosit pentru elucidarea si luarea unor masuri terapeutice, pentru
formatiunea gasita in urma autoexaminarii sanului sau a examenului clinic realizat de
medic. De asemenea, RMN-ul poate diferentia tumora maligna de un tesut cicatricial la
nivelul sanului.

Carcinomul in situ
Principala componenta controlata hormonal a sanului este tesutul epitelial acinar si
ductal. Acesta prezinta insa un grad ridicat de legaturi paracrine cu stroma invecinata.
O stimulare importanta a acestui epiteliu va genera in prima faza o acumulare de
secretie intraacinara cu dilatarea acinului si transformarea sa fibrochistica. Aceste
modificari se petrec in special la nivelul acinului lobular si al capetelor terminale ale
ductelor galactofore. Proliferarea tesutului epitelial unistratificat cu ingrosarea acestuia
prin aparitia mai multor straturi celulare defineste hiperplazia ductala sau lobulara,
dupa caz. Continuarea proliferarii acestor celule va conduce spre o aglomerare celulara
localizata unde vor aparea si primele celule cu nuclei atipici. Aceasta imagine
histologica este descrisa ca hiperplazie ductala atipica sau hiperplazie acinara
atipica, in functie de localizarea proliferarii celulare. Pe masura ce numarul acinilor sau
al ductelor afectate creste, structura rezultata poate fi definita ca si carcinom lobular in
situ sau carcinom ductal in situ. In general femeile cu hiperplazie simpla ductala sau
acinara prezinta un risc relativ de cancer mamar de 1,5, iar cele cu hiperplazie ductala
sau acinara atipica de 4,5. Aceste denumiri traditionale sunt progresiv inlocuite cu un
sistem standardizat de scoruri ce reflecta riscul relativ de dezvoltare a unui neoplasm
mamar. Astfel, a fost propus un sistem de denumire bazat pe celulele de origine,
extindere si grad de risc ale leziunii ce cuprind termenii de neoplazie intraepiteliala
ductala (DIN) si neoplazie intraepiteliala lobulara (LIN).
Carcinomul lobular in situ nu este asociat cu nicio imagine patologica mamografica si
nu poate fi descoperit decat accidental; din aceasta cauza, el nu este inca privit ca un
precursor al unui neoplasm mamar, ci mai degraba ca un marker de risc relativ crescut
de cancer de san. Apare de obicei multifocal si bilateral, iar evolutia sa este marcata de
existenta factorilor de risc sau de protectie pentru cancerul mamar.

Figura nr 12. Carcinomul lobular in situ


Conduita variaza in functie de factorii de risc intre o monitorizare atenta, mamografica,
ecografica si clinica, chemopreventie cu Tamoxifen sau Raloxifen timp de 5 ani (care
pare a reduce riscul de evolutie spre cancer de san cu pana la 56%), sau mastectomie
bilaterala profilactica, in cazurile cu numerosi factori de risc. Totusi, marea majoritate a
femeilor aleg sa nu efectueze mastectomia bilaterala, ci doar la nevoie biopsii din
formatiunile care pot aparea.
Carcinomul ductal in situ apare cand in interiorul ductelor apar celule neoplazice care
nu au invadat inca membrana bazala ductala. Aceasta afectiune este clasificata ca si
carcinom mamar stadiul 0. Diagnosticul se stabileste mamografic prin vizualizarea unor
ducte galactofore calcificate si uneori ramificate.


Figura nr 13. Carcinomul ductal in situ

DCIS - Carcinom ductal in situ

Conduita este reprezentata de excizia larga in limite oncologice a formatiunii identificate
mamografic, chiar daca aceasta implica mastectomia totala. In cazul unei mastectomii
partiale se recomanda iradierea mamara ca tratament adjuvant standard.
Stadializarea axilara nu pare a fi necesara decat in cazul tumorilor voluminoase, unde
se recomanda biopsia nodulului santinela.
In cazul unui carcinom ductal in situ cu receptori de estrogeni pozitivi se recomanda in
cazul in care nu s-a efectuat mastectomia totala bilaterala tratament cu Tamoxifen pe o
perioada de 5 ani.
Boala Paget a mamelonului reprezinta un tip aparte de carcinom ductal in situ ce se
manifesta prin leziune mamelonara eritematoasa, cu eventuala retractie mamelonara.
Diagnosticul de certitudine se bazeaza pe examenul histologic al mamelonului extirpat
in totalitate. Un diagnostic pozitiv indrum insa medicul spre o studiere atenta prin toate
metodele a ambilor sani, deoarece afectiunea se asociaza in 60% din cazuri cu o alta
tumora mamara invaziva.
Conduita este reprezentata de excizia mamelonara in limite oncologice.

Neoplasmul mamar invaziv
Cancerul de san reprezinta cel mai des intalnit neoplasm la femeie si al doilea tip de
neoplasm intalnit la om dupa cel pulmonar.
Incidenta acestui tip de cancer a crescut sustinut in ultimii 30 de ani, in ultimii ani
tendinta de ascensiune a incidentei parand a se mai ameliora usor.
Peste 97% din cancerele de san depistate reprezinta tumori primare, doar 3%
reprezentand metastaze ale altor localizari ale cancerului. Dintre acestea, cele mai
frecvente sunt neoplasmul mamar la sanul contralateral, limfomul, neoplasmul pulmonar
si melanomul.
Cancerele epiteliale reprezinta cea mai comuna forma de cancer de san, 80% dintre
acestea fiind cancere invazive ductale, 15% cancere invazive lobulare si doar 5% alte
tipuri (sarcom, tumora Phylloides, limfom).
In afara clasificarii stadiale, caracteristicile tumorii primare care influenteaza cel mai
mult prognosticul si conduita sunt reprezentate de statusul receptorilor hormonali, de
gradul de diferentiere celulara a tumorii si de expresia genei Her-2/neu.
Aproximativ doua treimi din cancerele de san prezinta receptori estrogenici si
progesteronici. Aceste forme beneficiaza de un prognostic mai bun si de mai multe
optiuni terapeutice.
Her-2/neu este o tirozin-kinaza membranara care coopereaza cu alti receptori tip Her
pentru a stimula proliferarea celulara si inhibarea apoptozei la celulele maligne mamare.
Aproximativ 25% dintre cancerele de san prezinta expresia acestei gene, facandu-le
sensibile la actiunea unui anticorp monoclonal uman, Trastuzumab.
Timpul de dublare a celulelor canceroase este de 23 309 zile. Daca aceasta rata ar fi
constanta, o formatiune maligna ar deveni vizibila mamografic in aprox 6 ani si palpabila
in aproximativ 8 ani. Daca nu este tratata, durata medie de supravietuire a unei
paciente cu cancer de san palpabil este de aproximativ 3 ani. Daca femeia a prezentat
un cancer de san ce a fost tratat, riscul aparitiei neoplaziei la sanul contralateral creste
cu 1% pe an, sanul contralateral ajungand in final sa fie interesat in aproximativ 5 - 8%
din cazuri.

Clasificare stadiala
Pentru determinarea stadiului unui cancer sunt luate in considerare 4 caracteristici:
tumorii;
(daca este invaziva sau nu);
sau nu la nivelul ganglionilor limfatici);

In functie de aceste caracteristici, cancerul mamar se incadreaza intr-una dintre
urmatoarele categorii:
- neoplasm localizat (situat la nivelul sanului, in situ);
- neoplasm regional (sunt afectati ganglionii limfatici, indeosebi cei aflati in zona axilei);
- neoplasmmetastazat (extins si catre alte organe).
Stadializarea cancerului de san este utila in diagnostic, stabilirea prognosticului si a
tratamentului adecvat.
Stadiul 0 descrie tipurile de cancer de san non-invaziv (spre exemplu: carcinom ductal
in situ). In acest stadiu, nu exista nicio evidenta clara asupra probabilitatii de extindere a
celulelor atipice catre tesuturile normale invecinate.
Stadiul I cuprinde situatia in care tumora nu are o dimensiune mai mare de 2 cm si nu
s-a extins in afara sanului (nefiind astfel afectati ganglionii limfatici);
Stadiul II este divizat in doua subcategorii:
IIA - reprezinta tipul de cancer de san invaziv in care nicio tumora nu poate fi
localizata in san, dar la nivelul ganglionilor limfatici axilari sunt prezente celule atipice. O
alta situatie poate fi atunci cand este identificata o tumora a carei dimensiune nu
depaseste 2 cm si care s-a extins spre ganglionii limfatici axilari sau cand s-a detectat
prezenta unei tumori cu o dimensiune cuprinsa intre 2 cm si 5 cm, dar care nu a
metastazat in ganglionii limfatici axilari;
IIBneoplasm invaziv avand tumora cu o dimensiune cuprinsa intre 2 si 5 cm, ce s-a
extins catre ganglionii limfatici axilari, dar poate exista si cazul in care tumora este mai
mare de 5 cm, fara a fi metastazat in ganglionii limfatici.
Stadiul III are 3 subdiviziuni: IIIA, IIIB si IIIC, fiecare dintre acestea avand urmatoarele
particularitati:
IIIA - nu exista o tumora, insa celulele maligne sunt prezente in 4 9 dintre ganglionii
axilari, sau tumora de peste 2cm, ce nu intereseaza nicio structura adiacenta, cu
interesare a 1 3 pana la 4 9 dintre ganglionii limfatici axilari;
IIIB - tumora s-a extins catreperetele toracic, sau spre tegument, sau poate fi
carcinom inflamator, cu interesare a 4 9 dintre ganglionii axilari;
IIIC - pacienta poate sa nu prezinte tumora mamara, sau sa prezinte otumora de
orice dimensiune, fara a afecta organele invecinate, dar cu invazia a peste 10 ganglioni
axilari sau invazia ganglionilor subclaviculari.
Stadiul IVorice stadiu al tumorii, orice grad de invazie ganglionara, dar cu metastaze
la distanta.

Neoplasmul mamar inflamator
Denumit si carcinom inflamator sau mastita carciomatoasa, are o pondere de 6% intre
neoplasmele mamare.

Figura nr 14. Neoplasmul mamar inflamator

Glanda este marita de volum, pielea este rosie, fierbinte. Edemul este de asemenea
prezent, sanul crescand la dublul sau triplul volumului initial in doar cateva saptamani.
Invazia neoplazica a limfaticelor pielii cauzeaza si aparitita tegumentului cu aspect de
coaja de portocala.
Debutul este brusc, evolutia este rapida, iar prognosticul este sever.
Conduita este reprezentata de chimioterapie agresiva initiala, urmata de mastectomie
totala radicala cu disectia axilei, urmata de radioterapie postoperatorie cu sau fara
chimioterapie adjuvanta.
Rata de supravietuire la 5 ani este de 30 55% in SUA, cu mult mai scazuta decat in
cazul unei tumori clasice mamare neglijate.

Tratament

Tratamentul neoplasmului mamar poate fi cel mai corect condus de catre o echipa
multidisciplinara, alcatuita din medici ginecologi, oncologi si radiologi.
Chirurgia si radioterapia au ca scop eliminarea tumorii primare intr-o maniera ce
minimizeaza riscul recurentei si cauta sa mentina aspectul estetic al sanului. Din pacate
insa, pacientele cu cancer de san se prezinta prima data la medic cu celule tumorale
deja detectabile in sange sau in maduva osoasa, facand tratamentul chimioterapic si
hormonal indispensabile in lupta pentru reducerea riscului de metastazare si de deces.

Mijloacele chirurgicale
Mastectomia radicala propusa de Halsted a revolutionat tratamentul cancerului de san
in urma cu peste 100 de ani, astazi fiind inca pacticata intr-o mai mica masura. Aceasta
tehnica presupune mastectomie totala insotita de excizia ambilor pectorali si de
evidarea axilara.
In 1948 Patey a propus o noua tehnica mai putin mutilanta ce presupunea pastrarea
marelui pectoral si doar excizia fasciei acestuia, tehnica utilizata, de asemenea, si
astazi.
Mastectomiile segmentare reprezinta astazi terapia chirurgicala de electie, insotite de
examen biopsic extemporaneu si de terminarea interventiei daca leziunea este benigna,
sau de efectuarea unei tehnici mai agresive daca leziunea este maligna, insotita
postoperator de radioterapie toracica.
O varianta este reprezentata si de continuarea unei mastectomii segmentare cu un
abord axilar de testare a nodulului limfatic santinela, urmata apoi, la nevoie, de evidarea
ganglionara axilara. Radioterapia postoperatorie va insoti si aceasta varianta
terapeutica.

Radioterapia
Aplicata cu intentie curativa sau paliativa, radioterapia se bazeaza pe faptul ca 70%
dintre cancerele mamare sunt radiosensibile. Exista protocoale ce implica radioterapie
pre, postoperatorie, sau in unele cazuri chiar fara interventie chirurgicala, dar cu
chimioterapie si hormonoterapie asociate. Dozele mari pot determina reactii fibroase
locale importante, retractile.

Chimioterapia
Chimioterapia adjuvanta poate fi utila postoperator, inaintea curelor de radioterapie. In
unele situatii este recomandata si chimioterapia neoadjuvanta, efectuata inaintea
interventiei chirurgicale.
Chimioterapia moderna include de obicei o asociere intre o antraciclina (Doxorubicina)
si ciclofosfamida. Taxanii ar putea inlocui in viitor antraciclinele in aceste asocieri,
acestia fiind mai putin toxici si aparent mai eficienti.

Terapia hormonala
Terapia adjuvanta hormonala este utilizata pentru tumorile estrogen receptor pozitive.
Medicatia de electie este reprezentata de Tamoxifen, un blocant selectiv al receptorilor
estrogenici la femeile in premenopauza si la un inhibitor de aromataza la femeile aflate
la postmenopauza.
La femeile aflate la postmenopauza etradiolul circulant provine majoritar din conversia
periferica a androgenilor in prezenta aromatazei. Administrarea inhibitorilor de
aromataza reduce titrul estradiolului circulant pana la niveluri aproape nedectabile la
femeile aflate in postmenopauza.
Asocierea dintre tamoxifen si un inhibitor de aromataza imbunatateste cu 23 pana la
39% rata de supravietuire prin vindecare si reduce cu pana la 50% rata de aparitie a
cancerului la sanul contralateral.
O serie de noi terapii sunt disponibile astazi, bazate pe blocarea selectiva a unor
anumite molecule. Este disponibil astfel un anticorp monoclonal uman eficient pe
Expresia genei Her-2/neu, cu rol in proliferarea celulelor maligne mamare.
Numeroase alte molecule si tipuri de anticorpi se afla in studiu in intreaga lume care au
ca tinta factorii de crestere specifici si tirozin kinazele receptoare precum si
intermediarii acestora.

Monitorizarea si preventia recidivelor
Monitorizarea pe termen lung a pacientelor cu cancer de san dupa finalizarea terapiei
include consulturi periodice, precum si ecografii si mamografii de control.
Pacientele care au optat pentru metode de tratament conservator, cu excizii minimale,
necesita urmarire a tesutului mamar restant si a sanului contralateral pe tot parcursul
vietii.

Bibliografie selectiva

Ginecologie, N. Crisan, D. Nanu, Societatea Stiinta & Tehnica, Bucuresti, 1997
Clinical protocols in Obstetrics and Gynecology, John E. Turrentine, Third edition,
Informa healthcare, London, 2008
Williams Gynecology, edited by I. Schorge, McGraw Hill Companies, 2008
www.breastcancer.org, accesat pe 15.09.2013
Cancer Screening-CDC Vital Signs-July 2010.pdf, CDC, 2010, accesat 15.09.2013
www.cancer.gov, accesat pe 15.09.2013
www.thecancershow.com, accesat pe 15.09.2013
www.imaginis.com, accesat pe 15.09.2013
www.commons.wikimedia.org, accesat pe 15.09.2013
www.altmd.com, accesat pe 15.09.2013
www.aboutcancer.com, accesat pe 15.09.2013