Clave IMSS del PARTICIPANTE_______________ EDAD. ________SEXO_____ Fecha de aplicacin_________________ E-mail__________________________ Quieres continuar como promotor JUVENIMSS? (SI) (NO) CEL_____________________ Yo.______________________________________________________________, Manifiesto que: Participo de manera voluntaria en: El Curso de J UVENIMSS y en la evaluacin correspondiente a dicho curso. Se me ha informado ampliamente sobre la actividad que llevar a cabo. Me han dado informacin oportuna acerca de la evaluacin y manejo de informacin que se llevarn a cabo Entiendo que conservo el derecho de retirarme del estudio en cualquier momento, en que lo considere conveniente, sin que ello afecte la atencin mdica que recibo en el IMSS. Me han dado seguridad sobre la confidencialidad de los datos relacionados con mi participacin pues sern usados slo con fines de investigacin.
__________________________________ FIRMA DEL PARTICIPANTE
JUVENIMSS CV Kiddo-Kindl (Rajmil, Serra-Sutton, Fernndez-Lpez et al., 2004): Las siguientes frases pretenden describir la manera en que te has sentido en las ltimas dos semanas. Marca con una X la opcin que mejor te describa No
TEMS
NUNCA CASI NUNCA ALGUNAS VECES CASI SIEMPRE SIEMPRE 1 He estado muy cansado(a) o agotado(a) 1 2 3 4 5 2 He hecho cosas con mis amigos 1 2 3 4 5 3 He podido hacer bien las tareas escolares 1 2 3 4 5 4 He sentido miedo o me he sentido inseguro 1 2 3 4 5 5 He tenido miedo de sacar malas calificaciones 1 2 3 4 5 6 He tenido mucha fuerza y energa 1 2 3 4 5 7 He tenido muchas buenas ideas 1 2 3 4 5 8 Hemos tenido fuertes discusiones o peleas en casa 1 2 3 4 5 9 Le he cado bien a los dems 1 2 3 4 5 10 Me ha dolido algo 1 2 3 4 5 11 Me he llevado bien con mis amigos 1 2 3 4 5 12 Me han interesado las clases 1 2 3 4 5 13 Me he aburrido mucho 1 2 3 4 5 14 Me he gustado a mi mismo 1 2 3 4 5 15 Me ha preocupado mi futuro 1 2 3 4 5 16 Me he llevado bien con mis padres 1 2 3 4 5 17 Me he redo y divertido mucho 1 2 3 4 5 18 Me he sentido a gusto en casa 1 2 3 4 5 19 Me he sentido bien conmigo mismo 1 2 3 4 5 20 Me he sentido solo 1 2 3 4 5 21 Me he sentido enfermo 1 2 3 4 5 22 Me he sentido orgulloso de mi mismo 1 2 3 4 5 23 Me he sentido presionado por mis padres 1 2 3 4 5 24 Me he sentido diferente a los dems 1 2 3 4 5
CDI (Kovacs, 1992): Las siguientes frases pretenden describir la manera en que te has sentido en las ltimas dos semanas. Marca con una X la opcin (0, 1 2) que mejor te describa. No. tem 1 0. Estoy triste de vez en cuando 1. Estoy triste muchas veces 2. Estoy triste siempre 2 0. Nunca me saldr nada bien 1. No estoy seguro de que las cosas me saldrn bien 2. Las cosas me saldrn bien 3 0 Hago bien la mayora de las cosas 1. Hago mal muchas cosas 2. Todo lo hago mal 4 0. Me divierten muchas cosas 1. Me divierten algunas cosas 2. Nada me divierte 5 0. Soy malo (a) siempre 1. Soy malo (a) muchas veces 2. Soy malo (a) algunas veces 6 0. A veces pienso que me pueden ocurrir cosas malas 1. Me preocupa que me pasen cosas malas 2. Estoy seguro (a) de que me ocurrirn cosas terribles 7 0. Me odio 1. No me gusta cmo soy 2. Me gusta cmo soy 8 0. Todas las cosas malas son culpa ma 1. Muchas cosas malas son culpa ma 2. Generalmente no tengo la culpa de que ocurran cosas malas 9 0. No pienso en matarme 1. Pienso en matarme pero no lo hara 2. Quiero matarme 10 0. Tengo ganas de llorar todos los das 1. Tengo ganas de llorar muchos das 2. Tengo ganas de llorar de vez en cuando 11 0. Las cosas me preocupan siempre 1. Las cosas me preocupan muchas veces 2. Las cosas me preocupan de vez en cuando 12 0. Me gusta estar con la gente 1. Muy a menudo no me gusta estar con la gente 2. No quiero en absoluto estar con la gente 13 0. No puedo decidirme 1. Me cuesta trabajo decidirme 2. Me decido fcilmente 14 0. Tengo buen aspecto 1. Hay algunas cosas de mi aspecto que no me gustan 2. Soy feo (a) 15 0. Siempre me cuesta trabajo hacer la tarea 1. Muchas veces me cuesta trabajo ponerme a hacer la tarea 2. No me cuesta trabajo ponerme a hacer la tarea 16 0. Todas las noches me cuesta trabajo dormir 1. Muchas noches me cuesta trabajo dormir 2. Duermo bien 17 0. Estoy cansado de vez en cuando 1. Estoy cansado muchos das 2. Estoy cansado siempre 18 0. La mayora de los das no tengo ganas de comer 1. Muchos das no tengo ganas de comer 2. Como muy bien 19 0. No me preocupa el dolor ni la enfermedad 1. Muchas veces me preocupa el dolor y la enfermedad 2. Siempre me preocupa el dolor y la enfermedad 20 0. Nunca me siento solo 1. Me siento solo muchas veces 2. Me siento solo siempre 21 0. Nunca me divierto en la escuela 1. Me divierto en la escuela solo de vez en cuando 2. Me divierto en la escuela muchas veces 22 0. Tengo muchos amigos 1. Tengo algunos amigos, pero me gustara tener ms 2. No tengo amigos 23 0. Mi trabajo en la escuela es bueno 1. mi trabajo en la escuela no es tan bueno como antes 2. Llevo muy mal las asignaturas que antes llevaba bien 24 0. Nunca podr ser tan bueno (a) como otros(as) chicos(as) 1. Si quiero puedo ser tan bueno(a) como otros(as) chicos(as) 2. Soy tan bueno como otros chicos 25 0. Nadie me quiere 1. No estoy seguro(a) de que alguien me quiera 2. Estoy seguro (a) de que alguien me quiere 26 0. Generalmente hago lo que me dicen 1. Muchas veces hago lo que me dicen 2. Nunca hago lo que me dicen 27 0. Me llevo bien con la gente 1. Me peleo muchas veces con la gente 2. Me peleo siempre con la gente SEQ (Dubois, 1995): Marca con una X tu grado de acuerdo con las siguientes afirmaciones tem Muy en desacuerdo En desacuerdo De acuerdo Totalmente de acuerdo 1. Soy tan popular con los chicos(as) de mi edad como quiero ser 0 1 2 3 2. Soy tan bueno(a) estudiante como me gustara ser 0 1 2 3 3. Estoy contento(a) con el respeto que me tiene mi familia 0 1 2 3 4. Estoy contento(a) con mi apariencia fsica 0 1 2 3 5. Soy tan bueno(a) en los deportes como quiero ser 0 1 2 3 6. Estoy contento(a) con la manera en que hago las cosas 0 1 2 3 7. Soy tan bueno(a) como quiero ser cuando hago nuevas amistades 0 1 2 3 8. Hago tan bien los trabajos escolares como me gustara hacerlos 0 1 2 3 9. Doy muchos problemas a mi familia 0 1 2 3 10. Me gusta mi apariencia (cuerpo) tal y como es 0 1 2 3 11. Me gustara ser mejor en los deportes 0 1 2 3 12. A veces pienso que soy un fracasado 0 1 2 3 13. Tengo tantos buenos(as) amigos(as) como me gustara tener 0 1 2 3 14. Soy lo suficientemente bueno(a) en matemticas 0 1 2 3 15. Me meto en problemas en casa 0 1 2 3 16. Me siento bien con mi altura y peso 0 1 2 3 17. Me siento bien con los resultados que tengo al hacer deporte 0 1 2 3 18. Estoy contento(a) conmigo mismo(a) como persona 0 1 2 3 19. Soy tan apreciado(a) por los otros chicos(as) como me gustara ser 0 1 2 3 20. Soy tan bueno(a) leyendo y escribiendo como me gustara ser 0 1 2 3 21. Me siento bien con lo importante que soy para mi familia 0 1 2 3 22. Me gustara tener un fsico (cuerpo, cara) diferente 0 1 2 3 23. Estoy contento(a) en cuanto a diferentes tipos de deporte o actividad fsica en que destaco 0 1 2 3 24. Soy la persona que quiero ser 0 1 2 3 25. Me siento bien tal y como me relaciono con los otros chicos 0 1 2 3 26. Saco notas suficientemente buenas para mi 0 1 2 3 27. Me gusta cmo me llevo con mi familia 0 1 2 3 28. Me gustara que me fuera ms fcil aprender nuevos deportes o actividades fsicas 0 1 2 3 29. A veces me siento avergonzado(a) de mi mismo(a) 0 1 2 3 30. Me gustara agradar mas a mis amigos(as) 0 1 2 3 31. Me siento bien sobre lo bueno(a) estudiante que soy 0 1 2 3 32. Mi familia me presta suficiente atencin 0 1 2 3 33. Participo en tantas actividades fsicas o deportes como quiero 0 1 2 3 34. Me gusta ser justo de la forma en que soy 0 1 2 3 35. Me satisface cunto les gustan mis ideas a mis compaeros(as) 0 1 2 3 36. En los exmenes escolares obtengo buenos resultados como quiero 0 1 2 3 37. Estoy satisfecho(a) por cuanto mi familia me quiere 0 1 2 3 38. Soy tan buena persona como me gustara ser 0 1 2 3 39. Me siento bien sobre cunto les gusta hacer cosas conmigo a los otros chicos(as) 0 1 2 3 40. Obtengo demasiadas notas negativas en mis tareas 0 1 2 3 41. Me satisface cmo mi familia toma en consideracin mis ideas 0 1 2 3 42. Me gustara tener ms de lo cual sentirme orgulloso 0 1 2 3
Cuestionario de Estilos de vida Este es un cuestionario diseado para conocer el estilo de vida de las personas incorporadas a los Grupos PREVENIMSS. Le agradeceremos que lea cuidadosamente las siguientes preguntas y que conteste lo que considere que mejor refleja su estilo de vida en los ltimos tres meses Delegacin_____________ UMF.____________ Fecha_____________ Nombre__________________________________________________ Grupo No.____________________ N.S.S._______________ Sexo____________ Edad____________ Diagnstico Mdico (Criterios de Inclusin): Diabetes ( ) Hipertensin ( ) Sobre Peso ( ) No. tem 1 2 3 4 1. Con qu frecuencia come verdura? Todos los das de la semana Algunos das Casi nunca 2. Con qu frecuencia come fruta? Todos los das de la semana Algunos das Casi nunca 3. Cuntas piezas de pan come al da? 0 a 1 2 3 o ms 4. Cuntas tortillas come al da? 0 a 3 4 a 6 7 o ms 5. Agrega azcar a sus alimentos o bebidas? Casi nunca Algunas veces Frecuentemente 6. Agrega sal a sus alimentos cuando est comiendo? Casi nunca Algunas veces Frecuentemente 7. Come alimentos entre comidas que no sean frutas o verduras? Casi nunca Algunas veces Frecuentemente 8. Ha disminuido su consumo de grasas? Casi nunca Algunas veces Frecuentemente 9. Cundo termina de comer la cantidad servida inicialmente, pide que le sirvan ms? Casi nunca Algunas veces Frecuentemente 10. Con qu frecuencia hace al menos 15 minutos de ejercicio (caminar, ejercicio de calentamiento, baile de saln, o algn otro)? 3 o ms veces por semana 1 a 2 veces por semana No hago ejercicio
11. Suda cuando hace ejercicio? Frecuentemente Algunas veces No hago ejercicio
12. Cuntos vasos de agua simple bebe al da? A parte de sus bebidas acostumbradas (refresco, t, caf, leche, agua de frutas y jugos) Ninguno 1 a 4 4 a 8 13. Qu hace con mayor frecuencia en su tiempo libre? Actividad fsica Trabajos en casa Ver televisin 14. Fuma? Nunca Algunas veces Fumo a diario 15. Cuntos cigarros fuma al da? Ninguno 1 a 5 6 o ms 16. Bebe alcohol? Nunca Rara vez 1 vez o ms por semana
17. Cuntas bebidas alcohlicas toma en cada ocasin? Ninguna 1 a 2 3 o ms 18. Se enoja con facilidad? Casi nunca Algunas veces Casi siempre 19. Se siente triste? Casi nunca Algunas veces Casi siempre 20. Tiene pensamientos pesimistas sobre su fututo? Casi nunca Algunas veces Casi siempre 21. Le preocupa su enfermedad? Casi nunca Algunas veces Casi siempre 22. Tiene metas claras para lograr controlar su enfermedad? Casi siempre Algunas veces Casi nunca 23. Toma sus medicamentos de acuerdo a la indicacin de su mdico? Casi siempre Algunas veces Casi nunca No tomo medicamentos
24. Se siente rechazado por su familia? Casi siempre Algunas veces Casi nunca Nunca 25. Su familia se interesa por su enfermedad? Casi siempre Algunas veces Casi nunca Nunca 26. A cuntas plticas del Grupo de Autoayuda ha asistido?* 4 o ms 1 a 3 Ninguna No aplica 27. Le es til la informacin que le proporcionan en el Grupo de Autoayuda?* Casi siempre Algunas veces Casi nunca No aplica 28. Considera que le benefician las reuniones con Grupo de Autoayuda?* Casi siempre Algunas veces Casi nunca No aplica Total
*NO APLICAN EN EVALUACIN BASAL
Asiste a consulta con el dietista? SI NO Se rene con los integrantes de algn grupo PEVENIMSS fuera de las instalaciones de la Unidad?
SI
NO Acude al centro de Seguridad social del IMSS? SI NO
ndice de Masa Corporal Dimetro de cintura Glucosa Tensin arterial Colesterol Triglicridos