Sunteți pe pagina 1din 28

Complicaiile ulcerului

gastric i duodenal
1. Hemoragia

Epidemiologie
-este cea mai frecvent complicaie a UG-D (15-20%)
-UG-D reprezint cea mai frecvent cauz de HDS
(80%)
-HDS din UG este mai frecvent dect n UD, are mai
puine anse de a se opri spontan i se asociaz cu o
mortalitate mai mare datorit vrstei mai naintate la care
apare.
-HDS poate aprea ca prim manifestare a bolii sau
poate complica evoluia ei i, odat aprut, prezint un
risc crescut de recidiv.
Haemorrhagic duodenal ulcer
Etiopatogenie :
Sngerarea, mai frecvent pentru ulcerele posterioare
(pe faa anterioar nu se gsesc vase importante), poate fi
cauzat de:
-esutul de granulaie bogat vascularizat de la baza
ulcerului
-mucoasa hiperemic periulceroas (gastrita)
-penetrarea ntr-un vas, cel mai frecvent:
-UG: a. piloric
-UD: a. gastroduodenal

Tablou clinic:
1) Melena = exteriorizarea HDS prin scaun, care devine negru
ca pcura, lucios, pstos, cu miros fetid datorit
putrefaciei suferite n colon.
2) Hematemeza = exteriorizarea HDS prin vrstur cu snge
rou, proaspt i cu cheaguri; hemoragiile mici dau aspectul
de vrstur n za de cafea prin digestia sngelui.
3) Rectoragia = exteriorizarea de snge proaspt prin scaun,
este mai puin specific HDS i apare n formele
cataclismice prin stimularea peristaltismului intestinal
4) Dispariia brusc a durerii este pus pe seama efectului
tamponant al sngelui
5) Semne de hipovolemie i anemie acut : lipotimie,
agitaie, sete, tegumente i mucoase palide, transpirate i
reci, tahipnee, puls tahicardic i filiform, hipotensiune pn
la colaps, oligoanurie.
Explorri paraclinice :
1) Hemoleucograma : anemie acut
2) Rx. Gastroduodenal cu Ba : poate preciza sediul ulcerului
3) Endoscopia -diagnostic : vas erodat n craterul ulceros
-prognostic : -sngerare activ
-vas vizibil sau cheag n craterul
ulceros
-crater ulceros situat n preajma
unui vas mare
-terapeutic : termo-, electro-, fotocoagulare,
injectare local a unor substane factori de coagulare, cianacrilat,
etc.), tamponad cu balona.
4) Angiografia selectiv n trunchiul celiac evideniaz sediul
sngerrii
Criterii de gravitate
rapiditatea pierderii i scderea volumului circulator efectiv
cantitatea de snge pierdut
1. Mic 10-15% din volumul sangvin total
2. Medie 20-30% din volumul sangvin total
3. Grav 30-35% din volumul sangvin total
morfologic: mai grave hemoragiile ulcerelor cronice, caloase
cu fistul vascular arterial
vrsta
antecedente patologice: ciroz, HTA, discrazii sangvine.
Tratament :
1) Medical :
a) Reechilibrare hidro-electrolitic, eventual transfuzii
de snge dac Ht scade cu peste 25%
b) Antiacide antisecretorii -protectoare ale mucoasei,
administrate parenteral
c) Hipotermia gastric, prin lavaj repetat cu ser
fiziologic rcit
d) Metode alternative: Vasopresina, Somatostatina,
Noradrenalina, Propranololul
2) Chirurgical (n HDS masive, prin fistul
angioterebrant
1)
, rezistente la tratamentul medical
2)
,
recidivate
3)
, cu criterii endoscopice de gravitate
4)
):

a) Hemostaz in situ cu vagotomie i piloroplastie (n
UG sau UD)
b) Bulbantrectomie cu vagotomie (ridic leziunea n
UD)
c) Rezecie gastric sau cu GDA sau GJA (cu sau
fr ridicarea leziunii de UG)
2. Perforaia i
penetraia
Perforaia = revrsarea coninutului gastric n cavitatea
peritoneal
n peritoneul liber
acoperit - spontan prin reacie de fibrin- aderena rapid
a organelor nvecinate la leziunea ulceroas
- cu peritonit localizat- blocarea scurgerii de
lichid de ctre epiploon, colon, ficat; variante
de abcese localizate (pot duce la peritonite sec.)

Penetraia = extinderea ulcerului ntr-unul din organele
nvecinate (pancreas, ci biliare,etc.)

Epidemiologie:
-afecteaz 10% din bolnavii cu UG-D (mai ales n
absena tratamentului medicamentos)

-este cea mai grav complicaie acut a UG-D
(responsabil de 50-60% de decese)

-se ntlnete mai frecvent n UG i la brbaii cu
vrst naintat.
Perforated duodenal ulcer
Etiopatogenie :
Factorii favorizani sunt cei care cresc efectul
necrotic al agresiunii acide (AINS, alcoolul, cafeaua,
unele boli asociate: hiperparatiroidism, ciroza
hepatic, etc).

Tablou clinic:
1) Durerea este brusc, intens (ca o lovitur de
pumnal), localizat iniial n epigastru sau hipocondrul drept
n funcie de localizarea ulcerului, cu iradiere ulterioar pe
traseul lichidului gastric n umr prin iritaie diafragmatic
sau nspre fosele iliace prin migrarea lichidului n spaiile
parieto-colice. Durerea devine treptat generalizat, continu
(fr ritmicitate i periodicitate) i oblig bolnavul la poziia
antalgic specific n coco de puc, apsndu-i
epigastrul cu pumnii (spre deosebire de colica biliar cnd
pacientul este imobilizat i nu suport atingerea). In
peritonita tardiv, netratat, durerea se amelioreaz.
2) Semne de dispepsie acut : anorexie, grea,
vrsturi sunt nespecifice i inconstante
3) Stare general alterat, cu febr, paloare, tahipnee,
tahicardie, hipotensiune

Obiectiv:
-Inspecie: Abdomen imobil i retractat n primele ore,
destins dup instalarea ileusului
-Palpare: Contractur muscular generalizat (abdomen de
lemn), se amelioreaz treptat, pentru a disprea complet
n peritonitele vechi, neglijate.
-Percuie (genereaz o exacerbare a durerii) : Matitatea
deplasbil pe flancuri dat de prezena revrsatului
peritoneal poate alterna cu hipersonoritate la instalarea
ileusului.
-Tueu rectal: fundul de sac Douglas bombeaz i este
dureros (iptul Douglas-ului)
-Puncia abdominal confirm prezena lichidului liber n
marea cavitate.

Explorri paraclinice :
1) Hemoleucograma : leucocitoz, hemoconcentraie

2) Rx abdominal pe gol n ortostatism :
pneumopritoneu, nivele hidro-aerice (ileus)

Tranzitul baritat i endoscopia sunt contraindicate

3) Ecografia: diagnosticheaz lichidul peritoneal liber
acumulat decliv n Douglas
Tratament:
1) Medical:
-Combatera ocului, a dezechilibrelor
metabolice, a eventualelor insuficiene de organ,
oxigenoterapie
-Antibioterapie parenteral
-Suprimarea oricrei ingestii orale i aspiraie
nazo-gastric continu

2) Chirurgical (de urgen):
-Tratamentul ulcerului:
a) Ulcerexcizia cu piloroplastie, vagotomie i plombaj
epiplooic rezolv complicaia i uneori i boala de fond
(multe ulcere se nasc prin perforaie i mor prin
sutur), dar predispune la recidiv, fiind preferat doar
la pacienii tineri, fr tare organice.
b) Bulbantrectomie cu vagotomie
c) Rezecie gastric sau cu GDA sau GJA este
din ce n ce mai puin folosit
-Tratamentul peritonitei :
a) Debridare minuioas, lavaj larg repetat, drenaj
peritoneal multiplu.
b) Inchiderea neetan a peretelui abdominal.
3. Stenoza piloric
Epidemiologie:
- complic sub 10% din UG-D

- UG-D reprezint peste 90% din cauzele de
stenoz piloro-duodenal

- apare n ulcerele mari, cu evoluie cronic; se
produce un esut de reparaie fibro-conjunctiv care
produce o restructurare tisular local, anormal


Etiopatogenie:
- Stenoza funcional (incomplet): edemul
periulcros, mpreun cu spasmul reflex al
musculaturii netede realizeaz o obstrucie
reversibil a lumenului. Tonusul gastric crescut
ncearc s nving obstacolul prin undele de lupt

- Stenoza organic (complet): strictura cicatriceal
transform ireversibil leziunea, iar stomacul se dilat,
pierzndu-i treptat peristaltica, pn la stadiul de
asistolie gastric

Tablou clinic:
1) Vrsturile, fr grea sau durere, explozive (n
jet), sunt din ce n ce mai abundente, iniial cu lichid de
staz, treptat coninnd i resturi alimentare nedigerate,
uneori chiar din zilele precedente. Vrstura amelioreaz
distensia epigastric.
2) Durerea tipic ulceroas capt un caracter colicativ
paroxistic postalimentar i se amelioreaz prin vrstur.
3) Scderea ponderal este constant i important,
pn la caexie, iniial datorat lipsei autoimpuse a
alimentaiei de teama durerilor, iar ulterior din cauza
vrsturilor.
Obiectiv :
-Inspecie: -diminuarea pn la dispariie a esutului adipos
-semne de deshidratare: tegumente palide,
uscate, inelastice, cu pliu cutanat persistent n crp
ud.
-unde peristaltice gastrice propagate oblic
dinspre hipocondrul stng spre regiunea ombilical
(semnul Kussmaul)
-Palpare: -sensibilitate epigastric pn la uoar aprare
-bombarea epigastric se mut n hipogastru pe
msur ce stomacul se dilat
-Percuie: -poate declana unde peristaltice vizibile
(semnul Bouveret)
-zgomote de clapotaj, dimineaa pe nemncate

Explorri paraclinice :
1) Biochimic: -alcaloz metabolic, hipopotasemie (prin
vrstur)
-hipocalcemie, retenie azotat (prin
insuficien renal funcional)
-anemie, hipoalbuminemie cu edeme
discordante cu starea de deshidratre
2) Rx. gastroduodenal cu Ba:
-stomac dilatat, n chiuvet
-Ba coboar ca fulgii de zpad prin lichidul de staz,
determinnd o stratificare caracteristic, persistent 4-24 ore
prin lipsa pasajului duodenal
3) Endoscopia -diagnostic, dar dificil pentru UD
-terapeutic: dilataia zonei de stenoz
predispune la recidiv (80%)
Tratament :
1) Medical :

a) Reechilibrarea hidro-electrolitic previne
ntrzierea relurii peristaltismului bontului gastric
dup rezecie.

b) Golirea complet a stomacului previne
aspiraia (sd. Mendelson)
2) Chirurgical:
a) Rezecia gastric sau este procedeul de elecie, cu
rezolvarea bolii i a complicaiei, dar este grevat de riscul
fistulei postoperatorii datorit dezechilibrului metabolic.
Bontul gastric tinde s se micoreze postoperator (Juvara),
impunndu-se o rezecie limitat, asociat cu vagotonia
b) Gastroenteroanastomoza are rol paleativ la bolnavii
vrstnici i tarai
c) Duodenoplastia asociat cu vagotomie supraselectiv
este posibil doar n stenozele incipiente (n stadiile avansate
vagotonia poate agrava asistolia gastric).
4. Malignizarea
ulcerului gastric
- este cea mai rar, dar cea mai grav complicie
cronic a UG
- intereseaz doar ulcerele caloase vechi (peste 5 ani de
evoluie), rezistente la tratamentul medical
- este favorizat de : gastrita cronic atrofic cu hipo-
sau anaciditate, refluxul duodeno-gastric persistent,
metaplazia intestinal
- diagnosticul pozitiv este endoscopic, prin prelevarea
de biopsii multiple, dar genereaz frecvent confuzii n
diagnosticul diferenial cu cancerul primitiv ulcerat