Tuberculoza extrapulmonar

(TBEP)
Tuberculoza extrapulmonar
Reprezint 1/6 din cazurile de tuberculoz (la
HIV)
Cuprinde toate localizrile exceptnd plmnul
Mai frecvent la infectaii HIV

Origine focarele de diseminare hematogen
Leziuni paucibacilare

Diagnostic pozitiv: bacteriologic i/ sau
histopatologic
Tuberculoza diseminat
(septicemie TB)
Cuprinde:
Tuberculoza miliar acut i cronic
Tuberculoza diseminat areactiv

Form grav de tuberculoz (mortalitate
ridicat)
Frecvent IDR la PPD este negativ nu exclude
diagnosticul (virajul tuberculinic in cursul
tratamentului = argument dg retrospectiv)
Tuberculoza miliar
Cea mai frecvent form de TB diseminat
Leziuni active mici (<3mm) rspndite n ntregul
organism
Frecvent: plmn, ficat, splin
Uneori: mduv osoas, seroase, rinichi, sistem
nervos central, suprarenale


Granulie afectare difuz (nu predominant
pulmonar)
Tuberculoza miliar acut
Copil i adult tnr (posibil la orice varsta)

Rapid progresiv

Fatal n absena tratamentului

Mortalitate crescut (28%) n pofida
tratamentului corect
Tuberculoza miliar acut
- manifestri clinice -
Simptome generale domin tabloul clinic:
febr 38-40C,
frisoane,
astenie fizic intens,
anorexie,
scdere ponderal
Tuse seac
Dispnee progresiv detres respiratorie
Examenul fizic: tahicardie, hepatomegalie,
splenomegalie
Radiologic
Diagnostic pozitiv - dificil
Secreiile respiratorii (sputa, LBA) sunt
paucibacilare
Examen bioptic:
Biopsie pulmonar transbronic dificil de
efectuat
Biopsie hepatic - nespecific
Biopsie de mduv osoas deseori
diagnostic

Diagnostic diferenial
Alte cauze infecioase:
Citomegalovirus
S. aureus
Pn. carinii

Carcinomatoza miliar

Pneumonita de hipersensibilitate

Sarcoidoza
Tuberculoza diseminat
areactiv
Form clinic insidioas, rar
Frecvent la imunodeprimai (terapii biologice!)
Histologic: arii intinse de necroz pline de bacili,
fr formare de granuloame
Clinic: evoluie fulminant sau cronic
Evoluie nefavorabil in pofida tratamentului
eficient
Meningita tuberculoas
Origine: focare de diseminare hematogen
din cursul primoinfeciei

Apare in prima copilrie

Deseori in cadrul unei tuberculoze miliare
Manifestri clinice
Debut subacut
Iniial: - febr i alterarea strii generale
- iritabilitate/ astenie fizic
- cefalee
- +/- vrsturi
Ulterior: - alterarea strii de contien
- redoarea cefei
- semne de paralizie a nervilor cranieni
Tardiv: - fotofobie
- poziie antalgic fetal
- com

Investigatii
Rx variabil: - normal
- imagine miliar
- aspectul leziunii primare

IDR la PPD negativ (se pozitiveaz in
cursul tratamentului = argument dg
retrospectiv)

Ex. fund de ochi: tuberculi coroizi
Tubercul coroid
Examenul LCR (punctie
lombara)
Clar/ opalescent
Glucoz sczut (< 40 mg/dl)
Proteine crescute (0,6-2 g/dl)
Celularitate crescut, predominana limfocitelor
BAAR -- n microscopie, deseori + n cultur
Diagnostic molecular (PCR)
Diagnostic pozitiv
! De probabilitate tratamentul se instituie
rapid

Vrst < 5 ani
Copii nevaccinai BCG
Contact cu pacient cu tuberculoz
pulmonar activ
LCR lichid clar cu limfocitoz i proteine
crescute
Diagnostic diferenial
Examenul LCR
Etiologie Celule Proteine Bacteriologie
TB
30-300/mm
3
Limfocite
>0,6 g/dl BAAR (-)
Culturi bK (+), PCR
Bacterian
Sute-mii/mm
3
Neutrofile
>0,6 g/dl Frotiu Gram, culturi
Viral
>300/mm
3
Limfocite
<0,5 g/l Negativ
Meningism
<10/mm
3
<0,5 g/dl Negativ
Criptococic
Neutrofile
Limfocite
Crescute Parazii n coloraii
specifice
Pleurezia tuberculoas
Forma cea mai frecvent de TB extrapulmonar

Adult tnr, adolescent

Origine:
rar diseminare hematogen
ruperea in pleura a unui nodul pulmonar subpleural

Mecanism reactie inflamatorie granulomatoas intens
la prezenta Ag micobacteriene

Poate aprea ca o complicaie a tuberculozei pulmonare
Manifestri clinice
Debut acut
Durere intensa cu caracter pleural (junghi)
Ascensiune termic
Tuse seac
+/- polipnee

Semne generale anterioare
Astenie fizic
Inapeten
Scdere ponderal

Examen fizic
Sindrom lichidian pleural:
Matitate bazal intens, deplasabil
Abolirea vibraiilor vocale
Abolirea murmurului vezicular
+/- suflu pleuretic la marginea superioar a
matitii

n pleurezii mici semnul Hirtz pozitiv
Paraclinic
1. Rx: opacitate de tip lichidian
2. IDR la PPD negativ; se pozitiveaz n cursul
tratamentului = argument dg retrospectiv
3. Ex. lichidului pleural:
Serocitrin
Exsudat (proteine > 3g/dl, LDH > 2/3 din LDH plasmatic)
Numeroase limfocite (> 90%)
ADA crescut
4. Ex. histopatologic biopsie pleural (+) n 80% din
cazuri; randamentul creste cand se asociaza cultura
fragmentelor bioptice
Radiologic
Diagnostic diferenial
Etiologie Clinic Lichid Diagnostic +
TBC
Febr, tuse,
junghi
Serocitrin,exsudat
limfocite
Granulom TB (pleur)
culturi + lichid sau fragment
Mycoplasma
Tuse, cefalee,
mialgii
Serocitrin,exsudat
monocite
Cultur +
Viral
Durere toracic,
dup IACRS
Serocitrin,exsudat
mononucleare
Resorbie rapid
Bacterian
Pneumonie
iniial
/concomitent
Serocitrin,exsudat
PMN neutrofile
Lichid purulent
Neoplazic
Impregnare
neoplazic
Seros/hemoragic
exsudat
Citologie +
Mezoteliom
Durere toracic,
dispnee
Seros/hemoragic
exsudat
Histologie din fragment
pleural
LES
LES cunoscut
Durere toracic
Seros/hemoragic
exsudat
Celule lupice
Reumatoid
Artrit, noduli
subcutanai
Tulbure, exsudat FR prezent
Evoluie
Spontan:
Resorbie spontan, vindecare fr sechele;
Risc de TB pulmonar in urmatorii 5 ani

Sub tratament antituberculos
Vindecare completa in toate cazurile
Fara riscul apariiei TB pulmonare

Corticosteroizi fr efect
Tuberculoza ganglionar
Copil i adult tnr
Mecanism diseminare limfohematogen
Frecvent ganglioni laterocervicali i
supraclaviculari
Clinic:
adenopatie nedureroas, elastic, neaderent
rar apar manifestri generale
IDR la PPD frecvent +
Tuberculoza ganglionar
Diagnostic:
Cultura bK: punctat ggl, fragment ggl
Histologic: fragment ggl
Diagnostic diferenial
adenopatii abcedate
sarcoidoza, neoplazii, limfoame maligne
Alte micobacterii: M. scrofulaceum, M. intracellulare
Evoluie variabil sub antituberculoase, uneori
necesit tratament chirurgical
Spondilita tuberculoas (morb
Pott)
Copii i aduli
Mecanism - diseminare hematogen n cursul
primoinfeciei, rar diseminare limfatic
Vertebre toracale/ lombare
Leziuni:
Iniial: eroziune anterioar a corpilor vertebrali
Ulterior: tasare vertebral cifoz angular
Ruptura leziunilor n esuturile paravertebrale
abces rece

CT la mumie din Bolivia
Spondilita tuberculoas
Manifestri clinice - dependente de localizare
Durere n punct fix, influenat de palpare
Rareori manifestri generale
Tardiv gibozitate
Rx. profil:
Eroziunea anterioar a corpurilor vertebrale
Tasare vertebral
Diagnostic pozitiv:
Examen bacteriologic din cazeumul exteriorizat
Biopsia osului afectat
Diagnostic diferenial: spondiloz, spondilite
infecioase, metastaze osoase
Tuberculoza articular
Articulaii mari, frecvent monoarticular

Obiectiv: tumefacie nedureroas amiotrofie
progresiv distrucie articular

Rx.: leziunile epifizare + mrirea spaiului articular

IDR la PPD +

Diagnostic: cultura bk din lichidul sinovial
Tuberculoza renal
Mecanism: reactivarea focarelor de diseminare
hematogen
Afectarea ulterioar a ureterelor, vezicii urinare
Clinic:
durere lombar,disurie, tumefacie, hematurie
rar manifestri generale
IDR la PPD frecvent +
Diagnostic: culturi bK din urin
Complicaii: stricturi ureterale, insuficien renal
cronic
Pericardita tuberculoas
Rar, de obicei asociat cu infecia HIV
Mecanism: reactivarea focarelor hematogene din cursul
primoinfeciei

Simptome: febr, durere toracic, dispnee progresiv
Obiectiv: frectur pericardic, zgomotelor cardiace,
Rx: lrgirea siluetei cardiace, tergerea arcurilor, dublu
contur
ECG: modificri difuze de faz terminal
Diagnostic: biopsie pericardic
Complicaii: tamponad cardiac
Alte localizari
Tuberculoza peritoneala
Evoluie insidioas
Clinic: ascit; rareori abdomen acut
Diagnostic: laparotomie exploratorie cu examen
histologic + bacteriologic al fragmentelor peritoneale

Tuberculoza laringiana
Form rar
Intens contagioas
Se asociaz cu TB pulmonar extins
Clinic: disfonie, uneori obstrucie laringian
Localizri foarte rare
Tuberculoame cerebrale
TB cutanat
TB intestinal
TB hepatosplenic
TB auricular
TB ocular
TB tiroidian
TB suprarenalian (insuficien
corticosuprarenal)
Tuberculoza si infectia HIV
MTB HIV
Infectia HIV: cel mai puternic factor de risc
pentru aparitia tuberculozei la o persoana
infectata in prealabil cu M. tuberculosis

Tuberculoza + infectie HIV = SIDA

Tuberculoza = cea mai frecvent infectie
oportunist in infectia HIV in trile cu
endemie mare
Circumstante de diagnostic
Pacient cunoscut cu infectie HIV:
Tuse persistent


Tuberculoz ca prim semn al infectiei HIV:
La persoane cu risc de infectie HIV
Pacienti cu tratament antituberculos care
prezint scdere ponderal sau dezvolt
semne clinice de SIDA
Tuberculoza pulmonara
CD4 > 200/mm
3
:
Semne clinico-radiologice similare pacientilor fara
infectie HIV
Predomina cazurile BAAR (+)
Frecventa in tarile cu endemie mare a tuberculozei

CD4 < 200/mm
3
:
Forme atipice clinic: diseminate (miliara), absenta
leziunilor cavitare
Prezenta adenopatiilor mediastinale
Diagnosticul tuberculozei
pulmonare

Necesara confirmarea bacteriologica


Excluderea altor cauze de pneumonii la
imunodeprimati
Tuberculoza extrapulmonara

Ganglionara
Seroase (pleurezie, peritonita, pericardita)
Meningita

Mai frecventa la indivizii HIV-pozitivi!
Evolutia tuberculozei
Sub tratament evolutie similara cazurilor
HIV (-)
Reactii adverse mult mai frecvente
Mortalitate mai mare prin complicatii
legate de prezenta SIDA
Nu se administreaza:
Rifampicina (in caz de administrare
concomitenta de antiretrovirale)
Thioacetazona: reactii cutanate severe
Preventia tuberculozei
Preventia tuberculozei
Primara: izolarea si tratarea cazurilor de
tuberculoza pulmonara activa

Secundara (prevenirea dezvoltarii bolii
tuberculoase):
Depistarea si tratarea infectiei tuberculoase
latente
Vaccinarea BCG

Grupe de risc
Persoane expuse surselor de infectie
Contacti familiali
Institutii medicale (pacienti, personal)
Imunodeprimati
Infectie HIV
Silicoza, limfoame, diabet zaharat, transplant
de organ, etc
Marginalizati social (penitenciare, azile,
fara locuinta, imigranti)
Infectia tuberculoasa latenta
Depistare: testare tuberculinica (diagnostic
dificil in tarile unde vaccinarea BCG este
obligatorie)


Tratament (chimioprofilaxie): izoniazida 5
mg/kgcorp/zi (max. 300 mg) timp de 6 luni
Chimioprofilaxie - indicatii
Contacti familiali < 5 ani indiferent de rezultatul
testarii tuberculinice

Infectati HIV cu testare tuberculinica pozitiva (>
5 mm)

Eventual alte categorii:
Alti contacti familiali ai bolnavilor cu TBP/M+ (in
special cu viraj tuberculinic si/sau < 35 ani)
Alte categorii de imunodeprimati cu testare
tuberculinica pozitiva
Vaccinarea BCG
Vaccin viu atenuat (bacilul Calmette-Guerin
provenit din M. bovis)
Efect:
Protectie partiala (20-60%) impotriva dezvoltarii
tuberculozei boala
Prevenirea formelor grave de tuberculoza la copil (TB
diseminata, meningita TB)
Indicatii: nou-nscuti (la nastere) sau in primul an
Contraindicatii: imunodeficiente congenitale (nu
infectia HIV ci doar SIDA)
Evolutie postvaccinala
Evolutie normala: induratie rosie (3-4
saptamani), uneori cu ulcerare, in final cicatrice
usor retractila cu diametru de 5 mm
Complicatii locale: adenopatii satelite uneori
fistulizate, ulceratie locala prelungita
Complicatie generala: BCG-ita (= infectie
diseminata, similara tuberculozei diseminate, ce
apare la imunodeprimati)