Medicina Familiara

Medicina social i asistena social a persoanelor cu boli cronice i HIV/SIDA
351
I. Indicatori demografici semnificaii medico-sociale

1) Natalitatea (N)

Natalitatea, ca indicator demografic, se definete prin raportul dintre numrul de
nscui vii nregistrai ntr-o perioad definit de timp i numrul de locuitori ai
teritoriului n care s-a produs acest fenomen.
Natalitatea ca fenomen demografic reprezint suma unor evenimente demo-
grafice (naterea de fei vii), produse ntr-o perioad bine determinat (semestru, an,
deceniu) i ntr-o populaie bine definit (cea care a generat evenimentul demografic).
De obicei se utilizeaz natalitatea anual, a crei valoare este semnificativ pentru
analiza exact a amplorii fenomenului demografic respectiv.

Nscutul viu este definit, conform Organizaiei Mondiale a Sntii, ca fiind
produsul de concepie extras sau expulzat din corpul mamei, indiferent de vrsta
sarcinii, care dup separare prezint cel puin unul din urmtoarele semne de via:
respiraii spontane, bti ale cordului, pulsaii ale cordonului ombilical sau contracia
unui muchi supus voinei, indiferent dac placenta a fost expulzat sau nu i indiferent
dac cordonul ombilical a fost secionat sau nu
*
).
Naterea este asistat n instituii medicale specializate n asistena gravidei i
nou-nascutului (materniti) i doar n cazuri excepionale (natere precipitat, imposi-
bilitatea gravidei de a se adresa spitalului, calamiti naturale care mpiedic accesul) la
domiciliu sau n servicii medicale de prim linie (dispensare medicale). n aceste
situaii, personalul medical care acord ngrijiri gravidei n aceste circumstane (medicul
generalist i/sau moaa) este obligat sa ia legtura cu serviciile de ambulan pentru
trimiterea n condiii de siguran a mamei i copilului la maternitatea cea mai
apropiat. Internarea n serviciile specializate de obstetric-ginecologie se impune
datorit evoluiei naturale imprevizibile a strii de sntate a mamei i nou-nscutului
precum i pentru realizarea unor manopere medicale preventive (vaccinare etc.). Recent,
Ministerul Sntii din Romania a adoptat o serie de norme privind nsemnele de

*
Aceast definiie are importan medico-legal i medico-social, delimitnd clar fa de situaia unui
nscut mort (ft mort nainte de nceperea travaliului) sau a naterii unui ft care la inceputul travaliului
avea via dar care a murit n timpul naterii, inainte de separarea de corpul mamei. De asemenea,
situaiile incerte, ambigue, cnd moartea unui ft imediat dup separarea de mam era considerat ca fiind
natere a unui ft mort pe motiv c moartea s-a produs nainte de terminarea ultimei etape a naterii
(expulzarea/extragerea placentei i ligaturarea cu secionarea cordonului ombilical) sunt clarificate prin
aceast definiie.
Natalitatea # Numr de nscui vii/Numrul de locuitori x 1000
Rzvan MIFTODE
352

identificare ale nou-nscuilor imediat dup natere. Potrivit acestora, nou-nscutul va fi
identificat imediat dup natere, nainte de secionarea cordonului ombilical, prin
ataarea unei brri pe antebraul acestuia (culoare roz pentru fetie i albastr pentru
biei). Pe aceste brri vor fi scrise numele mamei, numrul foii de observaie, sexul
nou-nscutului, data i ora naterii. Mamei i se va ataa o brar identic, cu aceleai
nscrisuri. Brrile vor fi ataate de medicul/moaa care a asistat naterea. Acealei
reguli se vor aplica i n seciile de neo-natologie, precum i n situaia cnd copilul s-a
nscut la domiciliu/dispensar.
Unitatea medicala n care s-au acordat ngrijiri la natere elibereaz certificatul
constatator al naterii, unde se va face meniunea de nscut viu. Pe baza acestui act,
tatl copilului (sau mama, n cazul copilului cu tat necunoscut) este obligat s
nregistreze copilul la oficiul de stare civil pe raza cruia domiciliaz. nregistrarea se
face n termen de 14 zile de la natere.

Valori nregistrate n Romania i pe plan mondial

n Romania. Cele mai recente date oferite de Centrul naional de Statistic
(Romania) (iulie 2004) arat o tendin de cretere a natalitii comparativ cu anul
precendent, i anume 9,7n primul trimestru 2004 fa de 9,5n aceeai perioad a
anului trecut. Mai multe nateri s-au nregistrat n mediul rural dect n mediul urban.
De asemenea, se menin valorile mai ridicate ale natalitii n zonele din nord-estul rii
(Botoani, Iai, Vaslui), judeul Iai fiind singurul unde natalitatea a depit 12. Cea
mai sczut natalitate s-a nregistrat n judeul Teleorman (7,4). n Capital,
natalitatea a fost de 8,1.
Valorile acestui indicator au nregistrat o scdere important fa de 1991, de la
11,9(1991) la 9,7n 2003. Dup o perioad de cretere, nregistrat n perioada
1996-2000 (10,4 10,5), din 2001 natalitatea a sczut la sub 10.
Dei nivelul natalitii se menine mai ridicat n mediul rural fa de urban,
evoluia din ultimii ani nregistreaz o tendin de cretere n urban i de diminuare n
mediul rural (posibil n paralel cu procesul mai accentuat de mbtrnire nregistrat n
acest mediu).
Pe plan mondial. Valorile natalitii nregistrate n perioada 1995-2000 sunt
redate n tabelul nr. 1. La nivel global, n perioada 1995-2000 natalitatea a fost de
22,3, cu variaii considerabile ntre regiunile slab dezvoltate economico-social
(25,5) i regiunile avansate economic (11,3). n Europa natalitatea a fost de 10,2
pentru aceeai perioad, nregistrndu-se diferene ntre regiunile europene: cele mai
mici nivele ale natalitii constatndu-se n Europa de Est. Romania (10,4) a prezentat
un nivel al natalitii peste media european i peste media regional.

353
Factorii care influeneaz fenomenul natalitatii ntr-un teritoriu

a) proporia populaiei feminine de vrst fertil (15-49 ani);
b) vrsta medie a femeilor la cstorie; o vrst medie ridicat scade ansele fertilitii
maritale.
c) Tradiiile culturale, morale i religioase ale populaiei;
d) Educaia populaiei feminine fertile; se constat o rata a natalitii mai ridicat la
populaia feminin cu educaie medie sau bazal;
e) Gradul de ocupare a populaiei feminine n activiti sociale, educaionale, de
formare profesional, de promovare pe scala social;
f) Frecvena utilizrii metodelor contraceptive de ctre populaie;
g) Rata avorturilor (spontane, terapeutice sau la cerere)
h) Rata nupialitii (numrul de cstorii). n mod tradiional, natalitatea este un
fenomen consecutiv nupialitii, n sensul c naterea este rezzultatul concepiei
copilului n cadrul unei familii. Exist de asemenea situaia naterii copilului nafara
unei familii ntemeiate oficial (concubinaj sau mame singure necstorite i ne-
angajate ntr-o relaie de concubinaj). Se constat c naterile n familii oficializate
civil i religios sunt cele mai numeroase.
i) Comportamentul demografic specific populaiei respective. Un comportament
demografic natural (fr utilizarea metodelor contraceptive) asigur o rat ridicat a
natalitii, comparativ cu comportamentul demografic contient (utilizarea de
metode contraceptive) care determin un numr sczut ne nateri.
j) Gradul de dezvoltare socio-economic a regiunii/rii. O societate dezvoltat eco-
nomic asigur instrumente de stimulare a natalitii prin servicii medico-sociale de
calitate pentru mam i copil, mijloace fianciare de susinere (ajutoare, premii
pentru mame, indemnizaii pentru copii i natere), faciliti legislative i admi-
nistrative privind asigurarea cu locuine, protecie a locurilor de munc, faciliti
educaionale etc.). Paradoxal, actualmente se constat o rat a natalitii mult mai
ridicat n regiunile slab dezvoltate economic (25,5fa de 11,3n rile dezvoltate)
(Tabel 1), cu valori peste medie n ri confruntate n ultimul deceniu cu catastrofe
politice, economice i sociale (Irak 37,3, Rwanda 44,5, Somalia 52,4).
Aceast situaie poate fi explicat att prin tradiia religioas, cultural a regiunilor
respective, ct i prin proporia relativ ridicat a populaiei tinere, asociat cu o
durat medie de via redus i cu o supramortalitate a populaiei adulte i vrstnice;
k) Politica demografic a statului. Exist ri cu politic demografic antinatalist,
explicat prin explozia demografic dublat de o limitare a resurselor financiare,
medicale i de asigurare a hranei (India, China), exist ri cu politic pronatalist
(ex. Frana, Italia, Germania, Austria, Suedia) justificat prin raiuni demografice i
economice, precum i ri fr o politic natalist bine definit (politic natalist
indiferent).

Rzvan MIFTODE
354

Tabel 1: Natalitatea nregistrat n diferite regiuni ale lumii (sursa: Organizaia
Mondial a Sntii)
REGIUNE/AR
NATALITATEA
() (1995-2000)
Mondial 22,7
Regiunile cele mai dezvoltate 11,3
Regiunile cel mai puin dezvoltate 25,5
America de Nord 14,4
America Latin i Caraibe 23,3
Africa 38,8
Asia 22,4
Oceania 18,7
Europa 10,2
Europa de est 9,3
Europa de Nord 11,9
Europa de sud 10,1
Romania 10,4
Bulgaria 8
Ungaria 9,9
Moldova 11,9
Serbia i Muntenegru 12,4
Turcia 23
Rusia 8,9
Bosnia-Heregovina 10,5
Frana 12,6
Germania 9,5
Italia 9,2
Iran 19,5
Irak 37,3
Rwanda 44,5
Somalia 52,4

Natalitatea reprezint un indicator demografic important, a crei valoare are
nultimple semnificaii, att din punct de vedere social, economic ct si medical.

Semnificaia social a indicatorului Natalitate

Dei nu se poate realiza o paralela ntre gradul de dezvoltare economico-sociala
i a serviciilor comunitare i rata natalitaii, totui nivele diferite ale acesteia din urm
ofer conductorilor societaii indicii cu valoare de prognoz asupra resurselor de care
355
grupul populaional respectiv (local, regional, popor, naionalitate, naiune) va beneficia
n viitor. n prezent, nu exist o relaie direct proporional ntre dezvoltarea unei
societi i rata natalitii nregistrat n populaia respectiv. n rile dezvoltate
economic se constat nivele reduse ale natalitii (Frana 12,6, Germania 9,5, Italia
9,2), comparativ cu rile lumii a 3-a unde natalitatea foarte ridicat reprezint o surs
continu de probleme foarte greu de soluionat. Se remarc nivele foarte ridicate ale
natalitii n ri confruntate att cu probleme economice aproape insurmontabile ct i
cu probleme politice, rzboi, foamete, epurare etnic (Rwanda 44,5, Somalia
52,4, Irak 37,3). Pe de alt parte, se estimeaz c rile dezvoltate se vor confrunta
n viitorul apropiat cu un deficit al forei de munc care va adnci deja actuala criz a
sistemului de pensii i a politicii emigraiei, n timp ce pentru rile subdezvoltate
natalitatea crescut, luat ca fenomen socio-demografic ca atare, nu va reui singur s
rezolve problemele grave de dezvoltare uman, economic i educaional cu care se
confrunt n prezent.

Semnificaia economic

O natalitate ridicat asigur o ntinerire a populaiei, fenomen benefic pentru
dezvoltarea economic general prin asigurarea forei de munc, primenirea poten-
ialului creator i lucrativ al naiunii, scderea cheltuielilor pentru sntate, handicap,
asisten social sau pensii. Pe de alt parte, o natalitate ridicat n contextul unei
societi napoiate economic, cultural-educativ, social i politic reprezint o problem
mpovrtoare, dificil n a fi asistat i soluionat. Creterea populaiei tinere atrage
dup sine o serie de cheltuieli importante necesare pentru asistena mamei prenatal i
postnatal, asisten medical preventiv i curativ a copilului, asisten social,
aezminte pentru educaie (cree, coli, licee) precum i probleme sociale necesar a fi
prognozate (locuri de munc n viitor, asigurarea accesului la studii superioare etc). O
societate srac va face fa cu greu cerinelor ridicate de o asisten a copilului
conform normelor internaionale, iar problemele sociale, educaionale i medicale grave
ar putea fi lsate nerezolvate n acest context. Se impune, mai ales n regiunile/rile cu
astfel de probleme, intervenia administraiei centrale pentru reglarea ratei naterilor i
adoptarea unei politici nataliste adecvate obiectivelor de dezvoltare viitoare, proble-
melor curente sau dificultilor prognozate.

Semnificaia medical

Natalitatea ridicat impune rezolvarea unor probleme specifice din punct de
vedere medical/sanitar. O populaie tnr numeroas necesit o serie de servicii medi-
cale particulare, cum ar fi activitatea preventiv (vaccinri-imunizri, profilaxia
rahitismului, a bolilor endocrine sau nutritionale medicina copilului, medicina colar)
i curativ (servicii de pediatrie la toate nivelele), precum i servicii specializate
Rzvan MIFTODE
356

(asistena medical a copiilor cu handicap neuro-motor, a copiilor orfani sau abandonai,
a copiilor cu cancer sau HIV pozitivi). Aceste activiti presupun fonduri mari dar
absolut necesare pentru respectarea standardelor internaionale. Subfinanarea acestor
domenii are repercursiuni grave asupra meninerii unei stri de sntate bune a copiilor
i adolescenilor i pentru meninerea sub control a unor boli infecto-contagioase severe.

2) Fertilitatea

Este un indicator mult mai specific al fenomenului naterilor, raportnd numrul
de nscui vii la numrul populaiei feminine de vrst fertil (15 49 ani).

Fertilitatea specific pe grupe de vrst raporteaz numrul de nscui vii din
mame de o anumit vrst la numrul mamelor de vrsta respectiv.

De exemplu, fertilitatea specific pentru grupa de vrst 20-24 ani se calculeaz
raportnd numrul de nscui vii din mame n vrst de 20-24 ani la numrul total al
femeilor cu vrsta cuprins ntre 20-24 ani. Astfel se poate evalua mai exact care grupe
de vrst au fertilitatea cea mai mare (respectiv cea mai mic), i, n consecin, care ar
putea fi explicaiile unor astfel de rezultate.
Se pot face aprecieri asupra fertilitii la adolescente sau la femeile >35 ani
precum i n funcie de anumite caracteristici socio-profesionale i educaionale (femei
celibatare, femei cu studii medii sau superioare, femei cu ncadrare profesional sau
casnice etc.).
n funcie de amploarea fenomenului la aceste categorii populaionale, serviciile
de asisten social pot pune n aplicare programe de sprijin, asisten i consiliere
destinate acestora (consiliere pentru adolescentele gravide, pentru femeile singure sau
fr venituri).
De asemenea, pot fi dezvoltate servicii de planificare familial, intite pe aceste
categorii de populaie feminin, cu scopul de evitare a sarcinilor nedorite sau de spaiere
adecvat a sarcinilor n timp.
Aceste msuri se impun avnd n vedere i situaia concret la unele categorii
populaionale feminine cu risc (Raportul Naional de Dezvoltare Uman 2001-2002):
- 1% din copii au fost nscui din mame sub 16 ani;
- procentul mamelor singure a ajuns, n 1999 la 24 %
- peste 1/3 din familiile cu 3 copii i aproape 45% din familiile cu 4 copii
triesc n srcie.
Fertilitatea general # Nr. Nscui vii/Nr. Femeilor fertile x 1000
Fertilitatea specific (pentru grupa de vrst 20-24 ani) # Nr.nscui vii din mame
de vrsta 20-24 ani/Nr.femeilor de 20-24 ani x 1000
357
Tabel 2: Servicii sociale pentru categorii populaionale cu risc
Categoria cu risc Tipuri de servicii de asisten comunitar
Mame adolescente
- Asistena social a copilului i mamei
- Reinseria socio-profesional a mamei
- Reinseria n procesul de educaie/calificare
- Evitarea abandonului copilului
- Planning familial
Femei singure
(celibatare/divorate)
- Asistena economic a mamei i copilului
- Protecia mamei
- Asistena juridic
- Asisten profesional (de protecie a locului de munc)
- Planning familial
Femei fr venituri
- Asisten financiar a mamei
- Asigurarea locuinei pentru mam i copil
- Inseria social i profesional a mamei
- Planning familial

Naterea prematur

Naterea prematur reprezint o problem major de sntate public, fiind
asociat cu mortalitate perinatal, morbiditate neonatal i handicap. Incidena naterii
premature este n legtur cu asistena medical a femeilor de vrst fertil i modul de
nregistrare a naterilor, n ultimii 15 ani s-a constatat o cretere a incidenei naterilor
premature, n special nainte de 28 sptmni de sarcin.
Factorii de risc asociai sunt sarcinile aprute prin terapie reproductiv asistat,
ovulaie indus medicamentos, nateri multiple, vrsta mamei >34 ani, stressul i stilul
de via. Pe de alt parte, mbuntirea asistenei medicale n sfera neonatologiei a
permis creterea ratei de supraveuire a nscuilor prematur, n special n ultimii 15 ani.
Pe de alt parte, se suspicioneaz implicarea infeciei puerperale n declanarea
prematur a naterii. Infecia la femeia gravid pare a determina un risc crescut nc din
primele luni de sarcin (infecia ar favoriza instalarea unor anomalii ale produsului de
concepie, defecte n jonciunea feto-placentar etc.).
Exist 3 situaii principale de natere prematur: naterea indus medical
(iatrogen declanarea este recomandat de echipa medical 25% din total), ruptura
prematur a membranelor (25% din total) i declanarea spontan prematur a naterii
(50% din cazuri).
Naterea prematur este clasificat n:
- naterea prematur foarte precoce (<28 sptmni de sarin) (asociat cu
mortalitate i morbiditate neonatal foarte ridicate)
Rzvan MIFTODE
358

- natere prematur precoce (28 31 sptmni)
- natere prematur propriu-zis (32 36 sptmni).
Studii recente apreciaz c naterea prematur foarte precoce este determinat n special
de infeciile puerperale, cea precoce de stress i de stilul de via al mamei, iar cea
tardiv de asocierea dintre factorii de risc menionai.

3) Avortul

Definiie

Dac nu se poate aprecia corect vrsta sarcinii, ntreruperea cursului acesteia
este considerat avort dac produsul de concepie expulzat (extras) a avut o greutate mai
mic de 500 grame.
Aceast definire a avortului este diferit de cea recomandat de OMS n urm cu
aproximativ 2 decenii (i n care se considera avort ntreruperea cursului sarcinii nainte
de 28 saptmni sau eliminarea unui produs de concepie cu greutatea mai mic de 1000
grame i talia <35 cm).
Noua definiie deriv din observaiile nregistrate n serviciile de obstetric i
neo-natologie care au certificat viabilitatea produsului de concepie expulzat nainte de
vrsta de 28 sptmni a sarcinii sau avnd o greutate corporal sub 1000 grame.

Clasificarea avortului
1. Avortul spontan
2. Avortul provocat:
a. avortul terapeutic
b. avortul la cerere
c. avortul ilegal

3.1. Avortul spontan

Definiie:

Riscul unui avort spontan la o femeie, care nu prezint antecedente, este de 15%.
La femeile care au prezentat un avort spontan n antecedente, riscul unui AS repetat este
de 20%, iar dac a prezentat dou AS consecutive acest risc ajunge la 35%.
Avortul spontan reprezint o ntrerupere spontan, independent de voina
mamei sau a unei tere persoane, a sarcinii nainte de termenul de viabilitate a
produsului de concepie.
Avortul reprezint extragerea sau expulzia din corpul mamei a produsului de
concep]ie, n primele 22 sptmni de sarcin.
359
Boala abortiv: succesiune de avorturi spontane
Exist mai multe forme clinice ale avortului spontan: iminena de avort, avortul
spontan incipient, n evoluie, incomplet sau complet.
Conform termenului de gestatie cnd s-a produs avortul, deosebim AS: precoce
(nainte de 12 saptamni de gestatie) i tardiv (ntre 13 si 22 saptamni).
Ereditatea are o pondere important n apariia riscului de avort: s-a observat c
avortul este mai frecvent la femeile ale cror mame au avut la rndul lor avorturi. De
asemenea, istoricul personal al femeii este relevant n augmentarea riscului de
producere a avortului: femeile cu antecedente de avort spontan prezint un risc mai
mare de repetare a acestui eveniment.
Incidena avortului spontan este mare: din numarul total de sarcini uterine, circa
10% se termin prin avort.

Cauze

a) Materne: afeciuni uterine (anomalii anatomice ale uterului, endometritele, insufi-
ciena istmicocervical, modificri anatomice ale miometrului); afeciuni
anexiale (inflamaii sau tumori ale anexelor uterine), cauze generale (boli
infecioase sau endocrine materne, factori imunologici).
b) Externe: carenele alimentare, intoxicaiile exogene, traumatismele.

Factori de risc
- antecedente personale, afeciunile inflamatorii ale uterului, chiuretajele
cavitii uterine n antecedente, evoluia complicat a perioadei de luzie sau
post-avort.

Tabel 3: Cauzele avortului spontan; factori de risc
Cauze materne
- boli uterine (tumori, inflamaii, infecii, malformaii)
- anomalii ereditare
- boli anexiale i ovariene
- boli generale (infecioase, endocrine, metabolice)
Cauze externe
- intoxicaii exogene
- traumatismele
- carene alimentare
Factori de risc
- antecedentele personale (de AS)
- chiuretajele uterine repetate
- sarcini anterioare cu risc

Rzvan MIFTODE
360

3.2 Avortul provocat

Reprezint ntreruperea voit a cursului sarcinii, prin voina mamei sau dictat
de raiuni medicale, morale sau bioetice.
Se deosebesc 3 tipuri de avort provocat:
a. avortul provocat la cerere
b. avortul terapeutic
c. avortul provocat ilegal

a. Avortul la cerere

Se realizeaz prin intervenia medicului, la cererea mamei. Motivaiile care stau
la baza unei astfel de opiuni sunt n principal de natur psiho-afectiv, fiind consecina
unui comportament sexual neprotejat i a unei neglijri a regulilor planificrii familiale/
lipsei unei conduite contraceptive.

Tabel 4: Cauzele avortului la cerere
Cauz Particulariti
Psiho-afectiv
- relaie perturbat cu partenerul
- lipsa instinctului matern
- lipsa unei casnicii (sarcin din flori)
- tulburare afectiv
Socio-profesional
- status socio-profesional instabil, nesigur
- educaie profesional n derulare
- planificare profesional anterioar
- dificulti socio-profesionale ale consortului
Economic
- resurse financiare limitate
- omaj/pauperizare
- femeie singur
Moral
- adulter
- sarcin n afara cstoriei
Planificare familial - avortul ca metod de planificare familial

b. Avortul terapeutic

Const n ntreruperea cursului sarcinii n urmtoarele circumstane:
- continuarea sarcinii pune n pericol evident sntatea sau viaa mamei
(sarcina agraveaz boli pre-existente ale mamei sau declaneaz afeciuni
grave a cror evoluie este exacerbat prin meninerea n continuare a
sarcinii);
361
- exist indicii solide c sarcina se poate solda cu naterea unui produs de
concepie neviabil sau cu malformaii grave (date certe despre incidente cu
potential teratogen n cursul sarcinii prezente: infecii virale, expunerea la
substane nocive, expunere la radiaii etc. precum i teste pre-natale
elocvente pentru o anomalie genetic sau malformaie congenital);
- sarcina este consecina unui viol, incest sau abuz sexual fa de o minor sau
o femeie lipsit de discernmnt

c. Avortul provocat ilegal

Avortul presupune o intervenie chirurgical, cu toate regulile de siguran
aferente. Realizarea avortului n afara acestor reguli mbrac caracter ilegal.
n practic, se consider un avort ca fiind ilegal:
a. dac este practicat de ctre o persoan care nu are calificarea de medic
ginecolog
b. dac este practicat n afara serviciilor medicale specializate (de obstetric-
ginecologie)

Existena a cel puin uneia din aceste situaii certific caracterul ilegal al mane-
vrei. Altfel spus, un avort este considerat ilegal chiar dac este, de exemplu, efectuat de
ctre un medic ginecolog, dar n condiii improprii care pot pune n pericol viaa femeii;
n aceeai msur, o manevr abortiv efectuat de ctre o persoan necalificat ntr-o
unitate specializat de obstetric-ginecologie este considerat ilegal.
Manevra abortiv trebuie s fie considerat o manoper chirurgical, n conse-
cin trebuie respectate toate regulile i protocoalele aferente unei astfel de intervenii.
Avortul provocat trebuie s fie efectuat ntr-o unitate medical prevzut
inclusiv cu serviciu de terapie intensiv i anestezie, echip de medici, aparatur i
instrumente de asisten medical de urgen.
Chiar efectuate n serviciile specializate, manopera abortiv este grevat de o
serie de riscuri. Din acest motiv, trebuie insistat ca aceast manevr s fie fcut numai
n serviciile specializate (spitale de obsteric-ginecologie).
nclcarea acestor reguli transform manopera ntr-un act ilegal, de gravitate penal.
n cele ce urmeaz se citeaz extrase din Codul Penal referitor la avortul
provocat ilegal.
Art. 185.
(1) ntreruperea cursului sarcinii, prin orice mijloace, svrit n vreuna dintre
urmtoarele mprejurri:
a) n afara instituiilor medicale sau cabinetelor medicale autorizate n acest scop;
b) de ctre o persoan care nu are calitatea de medic de specialitate;
c) dac vrsta sarcinii a depit patrusprezece sptmni, se pedepsete cu nchisoare de la
6 luni la 3 ani.
(2) ntreruperea cursului sarcinii, svrit n orice condiii, fr consimmntul femeii
nsrcinate, se pedepsete cu nchisoare de la 2 la 7 ani i interzicerea unor drepturi.
Rzvan MIFTODE
362

(3) Dac prin faptele prevzute n aliniatul (1) i (2) s-a cauzat femeii nsrcinate vreo
vtmare corporal grav, pedeapsa este nchisoare de la 3 la 10 ani i interzicerea unor
drepturi, iar dac fapta a avut ca urmare moartea femeii nsrcinate, pedeapsa este
nchisoarea de la 5 la 15 ani i interzicerea unor drepturi.
(4) n cazul cnd fapta prevazut n aliniatul (2) i (3) a fost svrit de medic, pe lng
pedeapsa nchisorii, se va aplica i interdicia exercitrii profesiei de medic.
(5) Tentativa se pedepsete.
(6) Nu se pedepsete ntreruperea cursului sarcinii efectuat de medic:
a) dac ntreruperea cursului sarcinii era necesar pentru a salva viaa, sntatea sau
integritatea corporal a femeii nsrcinate de la un pericol grav i iminent i care nu putea
fi nlturat altfel;
b) n cazul prevzut n aliniatul (1) litera c), cnd ntreruperea cursului sarcinii se impunea
din motive terapeutice, potrivit dispozitiilor legale;
c) n cazul prevzutin aliniatul (2), cnd femeia nsrcinat s-a aflat n imposibilitatea de
a-i exprima voina, iar ntreruperea cursului sarcinii se impunea din motive terapeutice,
potrivit dispoziiilor legale.

Date statistice

Romnia deine un nedorit loc frunta n topul rilor cu rata cea mai mare a
avorturilor. Dup Revoluia din decembrie 1989 s-a ridicat interdicia de efectuare a
avortului la cerere. n consecin, n anul 1990 s-au nregistrat peste 1 milion de avorturi
la cerere. Dup aceast dat, se constat o scdere progresiv a amplorii acestui
fenomen, proporional cu creterea eficienei aciunilor de educaie sanitar i planifi-
care familial, implementrii unei noi conduite demografice (comportament demografic
contient) i apariiei de generaii tinere de femei, mai puin dispuse s apeleze la astfel
de metode.
Dac n prima parte a deceniului trecut rata avorturilor s-a meninut la valori
mari, peste 50.000 anual, din 1996 numrul avorturilor a sczut permanent, n 2000
ajungnd la 250000. Cu toat aceast scdere impresionant, ara noastr se menine
nc n topul rilor cu cea mai mare rat a avorturilor. Explicaiile acestei stri de fapt
pot fi urmtoarele:
- existena nc a unei slabe educaii sanitare a populaiei feminine (con-
tientizarea nc insuficient a riscurilor manevrei, a repercusiunilor asupra
sntii fizice, psihice i reproductive etc.)
- receptivitatea redus a populaiei feminine la mesajele educaiei sanitare,
stare de fapt care este n strns legtur cu nivelul precar al cunotinelor n
acest domeniu.
- slaba instruire n ceea ce priveste regulile planificrii familiale
- accesibilitatea redus la metode contraceptive moderne, datorit costurilor
ridicate, persistenei unei mentaliti nc tradiionale n ceea ce privete
utilizarea lor, nencrederii n eficiena acestora etc.
Spre exemplificare, citm din Raportul Naional de Dezvoltare Uman 2001
2002, ntocmit sub patronajul OMS:
363
- numrul femeilor care utilizeaz metode contraceptive este de numai 30%
- 9% din cupluri utilizeaz prezervativul
- 8% din femei utilizeaz pilula contraceptiv
Mortalitatea matern prin avort, dei a sczut comparativ cu perioada de pn n
1989 (1,5 decese la 1000 femei), se menine nc ridicat. Interesant este comparaia cu
anul 1965, n care s-a nregistrat o mortalitate mater rpin avort de numai 0,17 decese la
1000 femei. Explicaia const n creterea exploziv, dup 1966, a avorturilor efectuate
ilegal, consecin a interzicerii avorturilor la cerere i a instituirii unei prohibiii fa de
alte metode contraceptive.
Numrul mare de avorturi nregistrat n ara noastr poate fi judecat i prin
prisma comportamentului demografic al populaiei feminine. Am citat anterior cauzele
afinitii sczute a romncelor fa de mijloacele contraceptive. Acest lucru se reflect i
n nivelul prevalenei contracepiei la nivelul populaiei feminine de vrste fertil (tabel 5).

Tabel 5: Prevalena contracepiei
REGIUNE PREVALENA
CONTRACEPIEI (%)
Mondial 61,9
Regiunile cele mai srace 60,2
Regiunile cele mai bogate 70,4
America de Nord 76,2
America Central i Caraibe 68,8
Africa 25,2
Asia 65,6
Europa 70,1
Europa de Est 63,2
Bulgaria 85,9
Frana 74,6
Italia 60,2
Germania 74,7
Moldova 73,7
Romnia 63,8
Serbia 55
Turcia 63,9
Ukraina 67,5
Ungaria 77,4
Marea Britanie 82
SUA 76,4
Iran 72,9
Irak 13,7

Rzvan MIFTODE
364

Numai 63,8% din femeile de vrst fertil din Romnia au utilizat n cursul unui
an o metod de contracepie, nivel mai mic dect media european (70,1%) i chiar fa
de rile nvecinate (Bulgaria 85,9%, Moldova 73,7%, Ukraina 67,5%, Ungaria
77,4%).

Consecinele avortului

a) Consecine fizice
- la nivelul aparatului reproductor: leziuni ale organelor genitale (sinechii
uterine, leziuni ale mucoasei i peretelui uterin, inflamaii cronice, infecii
locale, hemoragii)
- generale: sterilitate secundar, hemoragii masive cu oc, infecii generalizate
septicemii)

b) Consecine psiho-afective i familiale
- femeia poate dezvolta un sindrom post-avort, caracterizat prin tulburri de
somn, de afectivitate, stri depresive cu grade variate de intensitate (mergnd
pn la tendine suicidare), tulburri de alimentaie. Aceste manifestri pot
influena ntr-att calitatea vieii, nct s fie necesar intervenia psiholo-
gului sau a psihiatrului pentru rezolvarea acestei probleme. Se impune, de
asemenea, consilierea pre- i post-avort.
- Afectarea relaiilor n cuplu; un avort efectuat fr consimmntul partene-
rului (care totui nu este obligatoriu!) poate determina o criz conjugal
conducnd chiar la ruptur afectiv. Acest risc trebuie abordat n cadrul
consilierii pre-avort.
- Avortul mpiedic dezvoltarea familiei i limiteaz dimensiunile ei;
- Relaia cu ceilali copii. Avorturile repetate determin o perturbare a senti-
mentelor materne, astfel nct n timp se poate dezvolta la femeia respectiv
o aa-numit stare de anestezie afectiv manifestat specific asupra
copiilor. Dac avortul (avorturile) nu au fost precedate de naterea unui
copil, exist riscul ca femeia respectiv s nu mai dezvolte ulterior dorina de
a procrea (disiparea instinctului matern).

c) Efectele asupra societii
- avortul implic cheltuieli suplimentare din bugetul familiei si al sistemului
sanitar. Indiferent de motiv, ntreruperea sarcinii presupune manopere medi-
cale care cost. Chiar dac, de exemplu, avortul la cerere se pltete, tariful
este mult mai mic dect costurile pe care le implic (aici excludem responsa-
bilitatea medicului, care oricum nu poate fi cuantificat n bani). Complica-
iile care apar necesit, lafel, mari cheltuieli.
365
- O rat mare a avorturilor determin un spor natural redus al populaiei,
implicit un retard n procesul de ntinerire, creterea ponderii populaiei
vrstnice, o criz viitoare a forei de munc i a sistemului de pensii.

TEME:

Evaluai impactul medico-social pe termen scurt i mediu al creterii/scderii
natalitii n Romnia.
Listai mijloacele de ncurajare a natalitii, specific pentru ara noastr.
Stabilii mijloacele cele mai eficiente de scdere a ratei avorturilor provocate n
Romnia.
Evaluai consecinele pentru ara noastr a meninerii unei rate ridicate a
avorturilor.
Realizai o analiz pro- i contra- a fertilizrii artificiale.
Rzvan MIFTODE
366

II. Morbiditatea

Prin morbiditate se nelege fenomenul mbolnvirilor nregistrat ntr-o populaie
dat.
n evaluarea fenomenului mbolnvirii, neleas ca o nrutire a strii de
sntate a unui individ, se utilizeaz 2 repere: boala i persoana bolnav. O boal se
poate instala, evolua i vindeca fr urmri (de obicei-bolile infecioase, traumatismele
uoare sau moderate), sau dimpotriv, poate evolua pn la decesul persoanei afectate
(este cazul bolilor cronice: boli cronice cardiace, digestive, pulmonare, cancerul i
diabetul zaharat).
Frecvena mbolnvirilor n populaie este calculat i n funcie de caracterul
evolutiv precum i de existena strii de vindecare.
Serviciile de sntate public utilizeaz n principal 2 instrumente n aceast
evaluare:
Incidena mbolnvirilor: reprezin cazurile noi de mbolnvire aprute n
populaia unui teritoriu ntr-o perioad de timp bine definit;
Prevalena mbolnvirilor: cazurile existente de mbolvire ntr-o populaie
dat, la un moment dat sau ntr-o perioad de timp.
Incidena bolilor se poate calcula att pentru bolile acute care se vindec com-
plet, ct i pentru bolile care o dat aprute nu se vindec (bolile cu evoluie cronic).
Prevalena bolilor, semnificnd persistena mbolnvirii n populaia respectiv,
nu poate lua n calcul dect bolile cronice; prevalena nu se poate aplica n cazul bolilor
acute, care dispar dup o anumit perioad de timp (bolnavul sevindec).

Cazul nou de mbolnvire este evenimentul nou aprut i nregistrat o singur
dat pe toat perioada de evoluie a sa.
Din punctde vedere al succesiunii i persistenei unei anumite boli, se identific:
- boli a cror apariie se repet de-alungul vieii, dup ce s-a vindecat prima
apariie: infecii, traumatisme etc;
- boli care, o dat aparute, nu se mai repet, deoareceprima mbolnvire nu s-a
vindecat (boli cronice).
Incidena mbolnvirilor # (Nr. Cazuri noi de mbolnvire/populaia teritoriului) x 100
Prevalena mbolnvirilor # Nr. cazurile existente de boal (noi,
vechi)/populaia teritoriului) x100
367
Incidena general a tuturor mbolnvirilor se calculeaz raportnd suma tuturor
cazurilor noi nregistrate ntr-o perioad de timp ntr-o populaie la numrul populaiei
respective.
Incidena specific a unei boli se calculeaz raportnd numrul de cazuri noi de
mbolnvireprintr-oanumit boalla numrul populaiei respective.

De exemplu, Incidena specific a virozelor respiratorii #(Nr.cazuri noi de
viroze nregistrate ntr-un an/Numrul populaiei ) x 1000.

Cazul existent de mbolnvire reprezint cazul de mbolnvire aprut i rmas
nevindecat la momentul evalurii sau ntr-o perioad de timp, i se evalueaz prin
prevalen.
ntr-o perioad de timp dat, o persoan se poate mbolnvi de mai multe ori,
uneori prin aceeai cauz (ex.virozele respiratorii, pneumonii, traumatisme), fiecare
episod vindecndu-se tot n acest interval. Se explic valorile supraunitare ale incidenei
unei boli care pot fi nregistrate lao persoan sau chiar la o populaie. n alte situaii,cum
ar fi bolile cronice (care nu se vindec), incidena lor n populaie este subunitar (nu
toat populaia dezvolt n aceeai perioad de timp boala respectiv), la fel i preva-
lena (nu toat populaia are, de exemplu, hipertensiune).
Dac ne referim la prevalena tuturor bolilor n populaie, este posibil ca
valoarea acesteia s fie supraunitar (numrul total de boli cronice dintr-o populaie este
mai mare dect numrul populaiei respective).
La analiza pe grupe de vrste a incidenei i prevalenei, se constat:
- incidena mbolnvirilor este mai ridicat la grupele extreme de vrst (copii
i vrstnici);
- prevalena mbolnvirilor crete proportional cu naintarea n vrst; preva-
lena la vrstele nintate este de regul supraunitar (fenomenul de acumu-
lare a patologiilor).
n populaia general, cea mai mare inciden o au: bolile infecioase respira-
torii i digestive, bolile parazitare la copii, infeciile genito-urinare, bolile dermatolo-
gice, caria dentar, traumatismele, accidentele i intoxicaiile, alergiiile
Prevalena general este dominat de bolile cronice cardio-vasculare i
cerebro-vasculare, bolile digestive cronice, tumorile, dislipidemiile i alte boli de
metabolism (diabet zaharat).
Incidena general a mbolnvirilor # (Nr. total de cazuri noi de boal
nregistrate/nr.populaiei generale) x 1000
Incidena specific pentru o boal # (Nr.cazuri noi de o anumit
boal/populaia general\) x1000
Rzvan MIFTODE
368

Se pot calcula valorile specifice ale incidenei i prevalenei, n funcie de grupa
de vrst, sex, boal, ntotdeauna lund n calcul populaia creia i se adreseaz
evaluarea.

TEME:

Stabilii cauzele care favorizeaz morbiditatea crescut n rndul romnilor.
Stabilii principiile i coninutul unei aciuni de educaie sanitar destinate
tinerilor.
Evaluai importana pentru serviciile de sntate public a cunoaterii exacte a
tabloului morbiditii pe grupe de vrst.

369

III. Mortalitatea

Mortalitatea reprezint, ca fenomen demografic, suma tuturor deceselor
(evenimente demografice) nregistrate ntr-o perioad de timp ntr-o populaie dat.
Unitatea de msur a mortalitii este decesul, care a fost definit de specialitii
medico-legali i de sntate public ca fiind ncetarea definitiv a oricrei evidene a
vieii, n orice moment de timp dup ce a avut loc naterea vie (V.Rugin).
Termenul de moarte se refer la dispariia semnelor vitale independent de
momentul sau de existena naterii (cuprinde att moartea antenatal -avortul i
nscutul mort ct i moartea postnatal -decesul).

1. Mortalitatea general

Mortalitatea general reflect frecvena deceselor ntr-o populaie dat, ntr-o
perioad de timp bine definit.
Se calculeaz raportnd numrul total de decese ntr-o populaie la numrulo
populaiei respective.

Mortalitatea general ia n calcul toate decesele nregistrate ntr-un teritoriu,
indiferent de vrsta la care s-a produs, sex, cauze ale morii.
Mortalitatea general depinde de:
- structura pe vrste a populaiei: cu ct populaia este mai tnr, cu att
mortalitatea general este mai redus;
- tipul de morbiditate nregistrat n populaia respectiv. Prevalena ridicat a
bolilor cronice degenerative predispune la un nivel mai ridicat al mortalitii
generale.
- nivelul de dezvoltare socio-economic a populaiei respective; rile dezvol-
tate au o mortalitate general mai redus, n ciuda ponderii importante a
populaiei vrstnice;
- gradul de dezvoltare a serviciilor medicale de urgen i al ngrijirilor la
domiciliu;
- nivelul de educaie i instruire a populaiei.
n funcie de mediul social, mortalitatea este mai ridicat la populaia din rural,
situaie explicat prin ponderea mare a populaiei vrstnice, nivelul de trai i gradul de
asisten medical.
Mortalitatea general # (Numrul total de decese/ Numrul populaiei) x 1000
Rzvan MIFTODE
370

2. Mortalitatea specific pe sexe, grupe de vrst
i cauze ale morii

Se apreciaz c sexul masculin are o mortalitate specific mai mare dect sexul
feminin; supramortalitatea masculin se evideniaz nc din primul an de via.
Aa cum s-a afirmat anterior, mortalitatea este mai mare n rndul populaiei
vrstnice. Analizndu- se evoluia mortalitii pe grupe de vrst, se constat c valorile
cele mai mari sunt ntlnite la grupele de vrst extreme (0 5 ani i respectiv >60 ani).
Mortalitatea specific prin cauz de deces se calculeaz raportnd numrul de
decese determinate de ctre o anumit boal/situaie (accident, intoxicaie etc.) la
numrul populaiei n care s-a nregistrat fenomenul.

Cele mai multe decese n Romnia sunt produse prin boli ale aparatului
circulator (cardiovasculare i cerebrovasculare), boli respiratorii cronice, digestive,
accidente i intoxicaii, boli metabolice i boli infecioase.
n continuare prezentm 2 tipuri de mortalitate specific, care au o semnificaie
particular pentru stadiul actual de dezvoltare economico-social i a serviciilor de
sntate.

3. Mortalitatea infantil

Mortalitatea infantil reprezint numrul de decese nregistrate la copiii 0 1 an
raportat la numrul de nascui vii ntr-o perioada de timp determinat (semestru, an,
deceniu). n mod obinuit, pentru evaluare se utilizeaz MI anual.

Mortalitatea infantil (MI) este unul dintre cele mai semnificativi indicatori
medicali i demografici pentru aprecierea gradului de dezvoltare socio-economic i a
serviciilor medicale a unei populaii/regiuni/ri. Alturi de indicatorii mortalitate
matern, speran de via la natere i durata de via cu sntate deplin, MI poate
oferi chiar la o analiz sumar indicii apropiate de certitudine a strii sistemului de
asisten socio-medical dintr-o ar.
Mortalitatea infantil (MI) # (Nr. Decese 0-1an/Nr. nscui vii) x 1000
Mortalitatea specific prin boli cardiace # (Nr. decese produse prin boli
cardiace/Nr. populaiei) x 1000
Mortalitatea specific 50-59 ani # Nr. decese la populaia 50-59 ani/
Nr. populaiei x1000
371
Deoarece cauzele care determin decesul nou-nscutului sau sugarului sunt
ntructva diferite la diverse vrste cuprinse n intervalul 0 1 an, n practica medical i
statistic se apeleaz la sub-indicatori ai MI, specifici perioadelor de vrst din
intervalul 0 1 an, i anume:
a. Mortalitatea infantil precoce (MIp) reprezint numrul de decese ale nou-
nscuilor n primele 6 zile de via;
b. Mortalitatea infantil neo-natal (Min) reprezint numrul de decese ale
copiilor cu vrsta ntre 7 28 zile;
c. Mortalitatea infantil post-neonatal (Mipn) reprezint numrul de decese
ale sugarilor ntre 1 12 luni de via.
Formulele de calcul sunt prezentate mai jos.

Valorile acestor indicatori specifici ai MI variaz n funcie de zona geografic i
gradul de dezvoltare general a societii. Astfel, n rile europene din Uniunea
European, cele mai mari valori le prezint MI precoce (decese 0-6 zile), urmnd n
ordine descresctoare MI neo-natal, pentru ca cele mai mici valori s se nregistreze n
cazul MI post-neonatale. n Romania, nivelul MI precoce este asemntor celui
nregistrat n rile dezvoltate, n schimb MI neo-natal i MI post-neonatal nre-
gistreaz valori mai ridicate. Pentru MI precoce, cauzele deceselor sunt aceleai (cauze
genetice, malformaii congenitale, complicaii obstericale); n cazul MI neo-natale i
mai ales postneonatale (cuprinznd perioada de timp n care sugarul este ngrijit la
domiciliul prinilor sau n uniti de ocrotire a copilului), valorile ridicate se datoreaz
i existenei unor factori favorizani: ngrijiri deficitare din partea prinilor, situaie
economic i educaional precare ale acestora, dezvoltare defectuoas a reelei de
asisten medical pediatric i de urgen prespitaliceasc, lipsa de educaie i atitudine
preventiv a adulilor fa de accidentele, intoxicaiile i otrvirile n mediul domestic,
dezordinea n regimul de eliberare a medicamentelor, persistena tradiiilor de medicina
popular dar percepute i aplicate deformat, proliferarea aa-zisei medicine alter-
native etc.

Mortalitatea infantil n Romania

Mortalitatea infantil n ara noastr a cunoscut o scdere treptat n anii de dup
Revoluia din 1989, dar continu s se menin la nivelele cele mai ridicate din Europa
(inclusiv fa de rile candidate la aderarea la UE).
MI precoce # (Decese nou-nscui 0-6 zile/Nr. Nscui vii) x 1000
MI neo-natal # (Nr. Decese nou-nscui 7-28 zile/ Nr. Nscui vii) x 1000
MI post-neonatal # (Nr.decese sugari 1-12 luni/Nr.nascui vii)x1000
Rzvan MIFTODE
372

n anul 2003 rata MI n Romania a fost de 16,1 la 1000 nscui vii, conform
datelor raportate de Centrul Naional de Statistic i Ministerul Sntii. n comparaie,
n 2002, MI a fost de 17,3. Valorile cele mai ridicate s-au semnalat n judeele Vaslui
(24 la mie), Constana (23,8 la mie) i Ialomia (23,4 la mie), iar cele mai sczute au
fost nregistrate n judeele Cluj (8,2 la mie), municipiul Bucureti (10,0 la mie), Ilfov
(10,2 la mie) i Olt (10,4 la mie).
n anul 2003, rata mortalitatii neonatale (din prima luna de viata) a depit 50%
din structura mortalitii infantile. Acest fenomen s-a datorat ponderii ridicate (aproxi-
mativ 47%) a copiilor nscui prematur din totalul copiilor decedai sub 1 an. Princi-
palele cauze de deces le-au constituit: bolile respiratorii, cauzele perinatale (malformatii
i defecte genetice precum i prematuritatea
*
sau dismaturitatea
**
.
Analizele efectuate de Ministerul Sntaii arat c majoritatea deceselor <1 an
s-au petrecut n mediul spitalicesc (70%), iar 25,3% s-au produs la domiciliul copilului.
Decesul sugarului la domiciliu este un fenomen frecvent i ngrijortor, cauzele
identificate fiind legate de evoluia supraacut a bolii (53,5% din cazuri),
accidente soldate cu decesul subit al copilului (10,1%), lipsa de adresabilitate a
prinilor la serviciile medicale, tratamentul iniiat de prini sau binevoitori
fr consultul unui medic. O pondere alarmant o reprezint accidentele
domestice crora le caz victim inclusiv sugarii ( intoxicaie cu monoxid de
carbon mai ales n mediul rural, incendii, asfixie prin inhalare de corpi strini
sau cu obiecte, traumatisme soldate cu contuzii grave etc.). Judeele unde s-au
semnalat cele mai multe decese 0-1 an la domiciliu, au fost, n anul 2002:
Brila, Giurgiu, Iai, Bacu, Ialomia i Constana.
Mortalitatea nregistrat la domiciliu este favorizat n primul rnd de lipsa de
educaie i de prevedere a prinilor sau persoanelor care au n ngrijire pe
sugari, lipsa unei culturi sanitare solide,utilarea defectoas, primitiv chiar a
multor locuine (n special n mediul rural), nivelul de trai foarte sczut,
alcoolismul i violena prinilor. n al doilea rnd, accesibilitatea redus la
serviciile medicale n unele localiti rurale constituie, de asemenea, o cauz a
acestui fenomen.

n primul semestru al anului 2004 s-a constatat o cretere a MI, i anume 19,3,
fa de 17,6n aceeai perioad a anului 2003 (1006 decese fa de 908 decese).
MI a fost i se menine mai crescut n mediul rural (22,7) comparativ cu
mediul urban, unde s-a nregistrat o MI de 15,8(date valabile pentru semestrul 1
2004). Aceeai surs relev c singurele judee la care se constat o valoare a MI <8

*
copilul nscut prematur: copilul nscut nainte de data estimat a naterii la termen (38 42 saptamani
de sarcin)
**
copilul nscut dismatur: copilul nscut la termen dar care are o greutate la natere mai mic dect 2500
grame (considerat greutate minim normal)
373
sunt Giurgiu i Ilfov. La polul opus se situeaz Covasna i Ialomia, cu valori ale MI
>30. n sud-estul rii se constat valori peste media naional.
n ceea ce privete indicii specifici ai MI, se constat creteri la toi cei 3
indicatori utilizai i anume: MI precoce a crescut de la 5,5la 6,9, MI neo-natal
de la 8,6la 9,5%, iar MI post-neonatal de la 8la 8,8.

Mortalitatea infantil pe plan mondial

n perioada 1995-2000, la nivel mondial n s-a nregistrat o MI de 61 , cu
variaii mari ntre continente i regiuni: n Europa (10) i America de Nord (7) s-au
nregistrat nivele mici ale MI, n timp ce Africa (97) i Asia (60) au prezentat
valori foarte ridicate ale MI. Nivele ridicate s-au nregistrat i n Oceania (29) i
America Latin i Caraibe (36).

Tabel 6: Mortalitatea infantil n diferite regiuni ale globului, nregistrat n
perioada 1995-2000 (OMS)
Regiune/ar
Mortalitatea infantil ()
(1995-2000)
Mondial 61
Regiunile cele mai dezvoltate 8
Regiunile cel mai puin dezvoltate 67
America de Nord 7
America Latin i Caraibe 36
Africa 97
Asia 60
Oceania 29
Europa 10
Europa de est 15
Europa de Nord 6
Europa de sud 8
Romania 20
Bulgaria 15
Ungaria 10
Moldova 20
Serbia i Muntenegru 15
Turcia 47
Rusia 17
Bosnia-Heregovina 15
Frana 6
Germania 5
Italia 6
Iran 41
Irak 95
Rwanda 121
Somalia 133

Rzvan MIFTODE
374

Un raport al Consiliului Europei arat c pe continentul european MI a sczut n
ultimii ani, dar cu toate acestea variaz ntre limite largi, de la 2,7n Islanda la 39,4%
o n Turcia. Majoritatea rilor europene occidentale au MI <5, n timp ce majoritatea
rilor din Europa Central i de Est valorile sunt ntre 5-10(Tabel 6). Comparativ cu
perioada 1995-2000, n 2003 s-a constatat o scdere a MI per ansamblul rilor
europene, inclusiv n Romania, Turcia i rile din fosta URSS.
Cu valorile nregistrate n ultimii ani, Romania se situeaz printre rile cu o MI
ridicat n Europa, alturi de Federaia Rus, Moldova, Ucraina, Belarus i trile din
zona Caucazului.

Cauzele Mortalitii infantile n Romnia:
- bolile aparatului respirator
- leziunile obstetricale, boala hemolitic a noului nscut,
- anomaliile congenitale
- bolile infecioase i parazitare (enteritele i alte boli diareice, dizenteria,
septicemiile)
- bolile aparatului digestiv
- boli ale sistemului nervos central (meningite)
- accidente, otrviri, intoxicaii

Factorii de risc de deces n primul an de via sunt redai n Tabel 7:

Tabel 7: Factorii de risc de deces n primul an de via
Factori de risc Caracteristici
Endogeni
- Vrstele extreme ale mamei (<18 i >35 ani)
- Rangurile extreme ale naterii (prima i >a 4-a natere)
- Bolile mamei (diabet, TBC, sifilis)
- Medicamente utilizate n sarcin
- Carene alimentare
- Accidente obstetricale
- Operaia cezarian
- Vrsta copilului
- Sexul masculin
- Greutatea copilului la natere (prematuritatea i dismaturitatea)
Exogeni
- Factori de mediu (radiaii, temperaturi sczute/excesiv de
ridicate, bacterii, virusuri, substane chimice etc.)
- Factori socio-economici:
- Familie dezorganizat
- Locuin insalubr
- Educaie precar a prinilor
375
4. Mortalitatea copilului mic (Child mortality) (MCm)

Definiie:
Mortalitatea copilului mic reprezint numrul deceselor la copiii cu vrsta sub 5 ani.

Se calculeaz raportnd decesele copiilor sub 5 ani la numrul populaiei 0 5
ani. Este corelat cu probabilitatea decesului la copiii mai mici de 5 ani, (riscul ca un
copil s moar nainte de a 5-a aniversare).

Mortalitatea copilului mic # (Nr. Decese copii 0-5 ani/Nr. populaiei 0-5 ani) x 1000

MCm se calculeaz separat pentru sexul masculin i feminin.
Se constat valori mai mari la sexul masculin fa de cel feminin, numai n
cteva ri (Cipru 7/7, Spania 5/5, Italia 5/5, Luxemburg 5/5) constatndu-se valori egale
la cele 2 sexe. Valorile MCm confirm existena unei supramortaliti la sexul masculin,
care se semnaleaz ncepnd cu primul an de via i confirmat de mortalitatea general
i sperana de via la natere (durata medie de via).
Se constat valori foarte ridicate nregistrate n unele ri din fosta URSS
(Azerbadjan, Tadjikistan, Kyrgystan, Turkmenistan Armenia.
n Tabelul 8 sunt redate valorile Mortalitii copilului sub 5 ani pe plan mondial,
pe regiuni i ri.

Tabel 8: Mortalitatea copilului < 5 ani
Regiune/ar
Mortalitatea copilului < 5 ani
(la 1000 nateri)
(1995-2000)
Masculin Feminin
Mondial 79,6 79,4
Romania 22 19
Bulgaria 18 16
Ungaria 10 8
Moldova 31 23
Serbia i Muntenegru 17 13
Turcia 44 42
Rusia 21 16
Bosnia-Heregovina 20 15
Frana 5 4
Germania 5 4
Italia 5 5
Iran 42 32
Irak 119 110

Rzvan MIFTODE
376

Cauzele mortalitatii copilului < 5 ani:
- boli infecioase acute grave (infecii pulmonare, digestive, meningite,
septicemii);
- neoplazii;
- acccidente, traumatisme, intoxicaii involuntare;
- malformaii congenitale grave.

Msuri pentru scderea mortalitii copilului

1) mbuntirea asistenei medico-sociale pentru femeia gravid necesit msuri:
a) de ordin legislativ in sfera proteciei sociale, a medicinei muncii, a concediilor
medicale i prenatale, definirea clar a responsabiliilor ce revin angajatorilor i
serviciilor de asisten sociale locale fa de femeia gravid, definirea clar a
obligaiilor femeii gravide fa de propria sntate etc.
b) de ordin medical creterea performanei asistenei medicale primare n
acordarea ngrijirilor i urmrirea femeii gravide, dezvoltarea reelei de asisten
medical de specialitate (obstetric), creterea accesibilitii gravidelor la aceste
servicii, promovarea de ghiduri de practic bazate pe dovezi tiinifice, destinate
att medicilor de familie ct i specialitilor obstetricieni, formarea uni corp
profesional nalt calificat de moae;
c) de ordin social msuri de ocrotire a femeii gravide prin programe cu finanare
guvernamental i privat, dezvoltarea unui sistem de asisten social calificat
n aceast problem, creterea ajutoarelor financiare, sprijin acordat n situaii
particulare: gravide singure, gravide aflate n conflict marital, adolescente
gravide etc.

2) optimizarea asistentei medico-sociale a copilului prin:
a) msuri legislative:
- ntrirea legislaiei privind ocrotirea copilului (msuri de prevenire a maltra-
trii, neglijrii sau lipsei de ocrotire a copilului);
- implicarea direct a autoritilor statului n prevenirea i rezolvarea proble-
melor sus menionate;
- definirea prin lege a obligaiilor printeti/tutoriale precum i a obligaiilor
statului privind ocrotirea, sprijinirea i asistena multilateral acordate copiilor;
b) msuri medicale:
- creterea performanei serviciilor primare de sntate precum i a serviciilor
specializate de neo-natologie i pediatrie;
- dezvoltarea depistrii precoce a anomaliilor congenitale, defectelor genetice,
creterea accesibilitii gravidelor fa de aceste investigaii;
- dezvoltarea de ghiduri de practic pentru ngrijirea sugarului i a copilului
prescolar;
- programe naionale de educaie sanitar destinate familiilor cu copii;
- ncurajarea alptrii la sn;
377
- prevenia malnutritiei (distribuire de lapte praf la femeile care nu pot alapta,
de suplimente nutritive i vitamine pentru copii din medii defavorizate etc.);
- ntrirea sistemului de supraveghere epidemiologic i preventiv (vaccinri,
imunizri, igien prescolar, igienamediului).
c) msuri educaionale: educaia sanitar a femeii, instruirea prinilor sau altor
persoane adulte care au n grij copii, sensibilizarea asupra situaiilor care pun n
pericol sntatea sau viaa copilului etc.

5. Mortalitatea matern

Definiie (OMS):
Decesul unei femei n timpul sarcinii sau ntr-o perioad de 42 zile dup terminarea
sa, oricare ar fi durata sau localizarea ei, prin orice cauz determinat sau agravat
de sarcin sau de ngrijirile pe care le-a solicitat, dar nici accidental, nici
ntmpltoare
Mortalitatea matern se calculeaz raportnd numrul de decese mam nre-
gistrate ntr-o perioad de timp definit (semestru, an, deceniu) la numrul total de
nateri (vii i mori) nregistrat n aceei perioad de timp.
n mod obinuit, mortalitatea matern se calculeaz la nivelul unui an.
Tabelul 9 arat nivelul mortalitii materne nregistrat n diverse regiuni ale
lumii (Sursa:OMS)

Tabel 9: Mortalitatea matern (1995-2000)
Mortalitatea matern
Regiune
Nr. Decese mam % (la 100.000 nateri)
Mondial 529000 400
America Central i Caraibe 22000 190
Africa 251000 830
Asia 253000 330
Europa 1700 24
Bulgaria 20 32
Frana 120 17
Italia 25 5
Germania 55 8
Moldova 20 36
Romnia 110 49
Serbia 15 11
Turcia 1000 70
Ukraina 140 35
Rzvan MIFTODE
378

Mortalitatea matern
Regiune
Nr. Decese mam % (la 100.000 nateri)
Ungaria 15 16
Marea Britanie 85 13
SUA 660 17
Iran 1200 76
Irak 2000 5

n perioada 1995-2000, nivelul mortalitii materne n Romnia a fost de 49
decese la 100000 nateri (0,49), cu mult peste media european (0,24) i chiar fa
de rile nvecinate.
n 2002, indicele de mortalitate matern a fost de 0,22, numrul de decese-
mam fiind de 75.
Mortalitatea prin avort s-a meninut la valori mari, Romnia ocupnd, mpreun
cu Rusia i Letonia, primele 3 locuri.

Cauzele mortalitii materne:
a) cauze obstetricale directe (generate de complicaiile obstetricale survenite n
sarcin, natere,lehuzie, secundare interveniilor medicale, omisiunilor sau
tratamentului incorect); aceast categorie cuprinde inclusiv decesele prin
avort. Exemple: hemoragii uterine, apoplexia utero-placentar, distocii severe,
embolia amniotic, tromboflebita, septicemia postpartum/abortum etc.
b) cauze obstetricale indirecte,reprezentate de boli preexistente sarcinii sau
aparute n cursul sarcinii (dar fr s fie determinate de cauzele obstetricale
directe) i care au fost agravate prin efectele fiziologice ale sarcinii.
Exemple: hipertensiunea arterial, insuficiena cardiac cronic, diabetul
zaharat, insuficiena renal cronic, astmul bronic etc.

Consecinele mortalitii materne:
- pierderea prococe de persoane tinere, cu efecte asupra natalitii, sporului
natural i duratei medii de via;
- traume familiale majore
- risc sporit de instituionalizare a copiilor orfani

TEME

Care este semnificaia mortalitii infantile crescute
Ce domenii ar trebui vizate ntr-un posibil program naional de scdere a
mortalitii materne
379

IV. Indicatorii de apreciere a strii de sntate
a populaiei

Starea de sntate a unei colectiviti umane se analizeaz apelnd la o sum de
indicatori care vizeaz diferite componente ale acesteia: gradul de sntate fizic,
psihic, reproducerea, confortul social i economic, relaiile inter-umane etc.
Evoluia uman are att laturi pozitive, care in de procesul de dezvoltare general a
organismului (att fizic, psiho-afectiv ct i cognitiv) dar i negative, care in de apariia
suferinei, instalarea unei boli, handicap sau invaliditi.
Se poate concluziona c analiza complex a sntii populaiei necesit eva-
luarea att a indicatorilor pozitivi (natalitate, fertilitate, gradul de dezvoltare a orga-
nismului, perioadele din via cu sntate, dezvoltarea psihic i intelectiv a indivi-
dului), ct i negativi (morbiditatea general i specific, invaliditatea i handicapul,
mortalitatea general, infantil i matern, avortul, sterilitatea etc).
Aceti indicatori sunt analizai pe grupe de vrst i sexe, cauze, teritoriu, prin
comparaie cu indicatorii corespunztori de la nivel continental i mondial.
O parte din aceti indicatori au fost analizai n cadrul acestui capitol (natalitatea,
fertilitatea, avortul, morbiditatea i mortalitatea). In cele ce urmeaz, vor fi amintii ali
indicatori care vin s completeze caracteristicile strii de sntate a unei populaii.

1. Sperana de via la natere (durata medie de via)

Definiie:
Sperana de via la natere (SVN) (durata medie de via) (DMV) reprezinta
durata medie prognozat a supraveuirii unei persoane care ar fi supus
riscurilor de mbolnvire i deces evaluate pentru anul naterii sale.

Sperana de via la natere este prognozat n fiecare an, valoarea acesteia avnd
semnificaie numai pentru generaia nscut n anul respectiv. Altfel spus, fiecare
persoan are o speran de supraveuire dup natere stabilit n anul naterii sale.
Valorile prognozate ale SVN (DMV) calculate n anii care urmeaz naterii persoanei
respective nu pot fi valabile pentru aceasta, deoarece riscurile de deces variaz de la an
la an.

Rzvan MIFTODE
380

Tabel 10: Sperana de via la natere, n unele ri europene
ara
Sperana de via la
natere masculin (ani)
Sperana de via la
natere feminin (ani)
Ungaria 68,4 76,8
Bulgaria 68,7 75,3
Romania 68 75
Serbia 69,7 74,9
Bosnia 69,3 76,4
Frana 75,9 83,5
Germania 75,6 86
Italia 76,8 82,5
Afganistan 41,9 43,4
Irak 59,1 63,1
Iran 66,5 71,7
Somalia 43 45,7
Rwanda 41,9 46,8

Se observ valori apropiate ale SVN n ri din Europa de Est i Balcani, n
schimb exist decalaje importante fa de rile din Europa de Vest. Comparativ cu
aceste valori, indicatorii SNV n ri din Asia i Africa se situeaz la nivele reduse
semnificativ.
Aceste diferene se explic att prin decalajele n ceea ce privete dezvoltarea
general (Est versus Vestul Europei) ct i prin grave probleme sociale, politice i
economice (exemplul rilor citate din Orientul Mijlociu ct i din Africa).
Referitor la diferenele nregistrate la cele dou sexe, cu o supraveuire medie
mai mare pentru sexul feminin, pot exista mai multe explicaii:
- configuraia morbiditii, specific fiecrei grupe de sex; dei morbiditatea
general este mai mare la populaia feminin, mortalitatea general este mai
redus. Acest fapt nu reprezint n mod obligatoriu un paradox, ci explic de
ce femeile supraveuiesc mai mult dect brbaii: ele se prezint mai des la
medic, n acest fel riscul descoperirii precoce de noi boli este mai mare
(morbiditate ridicat); n acest fel, instituindu-se un tratament precoce, scad
riscurile de apariie a complicaiilor i cresc ansele de vindecare.
- caracteristicile genetice, care par a proteja femeia fa de dezvoltarea unor
boli degenerative grave ct i fa de complicaiile grave ale unor boli cronice
cu evoluie ndelungat;
- adresabilitatea mai mare a populaiei feminine ctre serviciile medicale, con-
duita preventiv dovedit la aceast categorie populaional (rata mai sczut
a alcoolismului i tabagismului la femei, controale preventive mai dese);
- specificul profesiei la cele dou sexe: brbaii sunt angrenai mult mai des n
munci i profesii dificile, periculoase, generatoare de accidente de munc,
381
intoxicaii cronice sau boli profesionale (minerit, siderurgie, trnasporturi,
poliie, serviciul militar etc.).
Se poate afirma c acest indicator reprezint un bun reper de evaluare a nivelului
general de dezvoltare a societii respective (nivel de trai, venituri, infrastructur, sistem
medico-sanitar, legislaie, educaie i cultur).

2. Sperana de via cu sntate deplin (SVSD)

Definiie:
Sperana de via la natere cu sntate deplin (SVNS) deriv din indicatorul
Sperana de via la natere dar include ajustrile corespunztoare duratei de
timp cu sntate deteriorat.

Acest indicator msoar numrul echivalent de ani cu sntate deplin pe care
un nou-nscut I-ar putea tri n condiiile expunerii la riscuri asociate mortalitii i
prevalenei mbolnvirilor caracteristice populaiei din care provine.

Tabel 11: Sperana de via cu sntate deplin
ara Sperana de via cu sntate
deplin masculin (ani)
Sperana de via cu sanatate
deplin feminin (ani)
Ungaria 61,5 65,6
Bulgaria 62,5 66,3
Romania 61 65
Serbia 62,7 64,4
Bosnia 62,3 65,1
Frana 71 74,7
Germania 70 74
Italia 70,7 74,7

Se observ valori aproape egale ale acestui indicator att pentru rile din Estul
Europei, ct i pentru cele din Vest. De asemenea, decalajul nregistrat ntre cele dou
regiuni la indicatorul SVN se menine i n ceea ce privete sperana de via cu
sntaate deplin (9-10 ani diferen). Explicaia trebuie cutat att n ceea ce privete
gradul de dezvoltare a serviciilor medicale din cele dou regiuni, dar i diferenele
privind nivelul de trai, calitatea serviciilor de medicina muncii, caracteristicile locurilor
de munc, i nu n ultimul rnd, diferenele de educaie referitoare la atitudinea persoa-
nei fa de propria sntate.

Rzvan MIFTODE
382

3. Estimarea la natere a anilor
cu sntate deplin pierdui (ASDP)

Definiie: acest indicator se calculeaz prin diferena ntre valoarea indicatorului SVN
(sperana de via la natere) i SVSD (sperana de via cu sntate deplin), valoarea
rezultat reprezentnd estimarea numrului de ani cu sntate deplin pierdui de ctre
un individ care triete n condiii de risc care nu-I permit pstrarea unei stri complete
de sntate.

Tabel 12: Estimarea la natere a anilor cu sntate deplin pierdui de-a lungul vieii
ara Anii cu sntate deplin pierdui
masculin (ani)
Anii cu sntate deplin pierdui
feminin (ani)
Ungaria 6,9 8,6
Bulgaria 6,2 8,5
Romania 7 10
Serbia 7 10,1
Bosnia 7 10
Frana 6,6 8,8
Germania 5,9 7,6
Italia 6 7,8

Apar decalaje ntre rile care fac parte din Europa de Est (exemplu Ungaria i
Bulgaria versus Romania, Serbia si Bosnia). Valorile mai mari ale indicatorului,
nregistrate la populaia de sex feminin se explic prin sperana de via la natere, care
este n mod constant mai ridicat la acest grup populaional, posibilele argumente fiind
deja enumerate.

4. Proporia de persoane sntoase

Unitatea statistic a indicatorului este persoana considerat sntoas.
Indicatorul raporteaz numrul de persoane sntoase la 100 persoane examinate.
Modalitile practice de evaluare a acestui indicator sunt:
Anchetele medicale efectuate n populaia unui teritoriu sau n unele colecti-
viti: grdinie, coli, uniti militare, uniti economice etc. (cuprinznd
toat populaia sau numai un eantion). Aceste anchete se pot realiza retro-
spectiv (n urm), transversal (la un moment dat) sau prospectiv (n evoluie).
ASDP # SVN - SVSD
383
Examenele medicale realizate la grupuri populaionale specifice:
- La copii, la intrarea n colectiviti (cree, grdinie, coli)
- La studeni
- Cu ocazia ncorporrii pentru cadrele militare
- La ncadrarea n munc
- Cu ocazia cstoriei
controalele medicale periodice efectuate de ctre medicii de familie

5. Dezvoltarea fizic i neuro-psihic a copiilor i adolescenilor

Semnific o nsumare a efectelor factorilor endogeni (ereditari) i exogeni (de
mediu, social-economici) asupra sntii acestei categorii populaionale. Nu n ultimul
rnd, reprezint i o certificare a eficienei msurilor preventive luate de-a lungul
timpului (asistena mamei i copilului mic, programele naionale de combatere a unor
boli la copii rahitism, anemie, malnutriie etc.).
Se utilizeaz:
- indicatori somatometrici
- indicatori fiziometrici
- indicatori ai dezvoltrii neuro-psihice
Indicatorii somatometrici sunt: nimea (talia), greutatea corporal, circumfe-
rina toracelui, circumferina cutiei craniene, lungimea membrelor superioare i infe-
rioare etc. Se urmrete constatarea unei proporii armonioase ntre diverse segmente
ale corpului, gradul de dezvoltare a masei musculare, etc. Se pot face comparaii cu
indicatorii somatometrici la generaiile anterioare stabilindu-se evoluia, stagnarea sau
involuia generaiei studiate la momentul respectiv.
Indicatorii fiziometrici (dezvoltarea funcional):
- capacitatea respiratorie
- fora muscular
- frecvena cardiac
- tensiunea arterial
- prima menstruaie la fetie (menarha)
- constante biologice sanguine i urinare
Aceti indicatori sunt colectai cu ocazia controalelor medicale periodice, a anchetelor
medicale n colectiviti, pe eantioane, pe vrste, pe sexe sau mediu de provenien.
Indicatorii dezvoltrii neuro-psihice
a) pentru copiii mici: vrsta la care ncepe s in capul, la care st n ezut, la
care ncepe s articuleze primele cuvinte, primii pai, dezvoltarea echilibrului
ortostatic etc.
b) pentru copiii mari: teste de inteligen, personalitate, afectivitate, sintez,
analiz, observaie, memorare etc.
Rzvan MIFTODE
384

6. Proporia de supraveuitori la diferite vrste

Se refer la proporia persoanelor rmase n via din numrul iniial de nscui
dintr-o generaie la diverse aniversri (la 5, a0, 20, 30 ani, etc).
Se analizeaz comparnd cu rezultatele specifice altor generaii i n contextul
factorilor de risc de mbolnvire sau deces caracteristici generaiei respective.

TEME:

Care sunt semnifiaiile indicatorului sperana de via la natere
Care sunt problemele medicale cu impact social major fa de care ar trebui
s se iniieze controale medicale periodice

Bibliografie

1. Virgil ora, Ilie Hristache, C-tin Mihescu, Demografie i statistic social,
Bucureti, Ed. Economic, 1996.
2. Vasile Miftode, Fundamente ale asistenei sociale, Bucureti, Ed. Eminescu, 1999.
3. Holt Romnia, Consilierea gravidei i a tinerilor mame, Iai, Ed. Lumen, 2002.
4. Vasile Miftode, Populaii vulnerabile i fenomenul de auto-marginalizare, Iai, Ed.
Lumen, 2002.
5. Ctlin Zamfir, Politici sociale n Romnia, Bucureti, Ed. Expert, 1999
6. Valeriu Rugin, Curs de Medicin Social, 1986, Litografia UMF Iai.
7. Ancel PY, Lelong N, Papiernik E, Saurel-Cubizolles MJ , Kaminski M, History of
Induced Abortion as a Risk Factor for Preterm Birth in European Countries: Results
of the EUROPOP Survey, EUROPOP, Hum Reprod 2004; 19:734-40 (Epub 2004
J an 29).
8. Salihu HM, Shumpert MN, Slay M, Kirby RS, Alexander GR, Childbearing
Beyond Maternal Age 50 and Fetal Outcomes in the United States, Obstet Gynecol
2003;102(5 Pt 1):1006-1014.
9. Weiss J L, Malone FD, Vidaver J , et al; Threatened Abortion: A Risk Factor for Poor
Pregnancy Outcome, a Population-Based Screening Study, FASTER Consortium,
Am J Obstet Gynecol 2004;190:745-750.
10. Friese K, The Role of Infection in Preterm Labour, Br J Obstet Gynaecol 2003;
110 (Suppl 20): 52-54.
11. Burguet A, Kaminski M, Abraham-Lerat L, et al., The Complex Relationship
Between Smoking in Pregnancy and Very Preterm Delivery. Results of the Epipage
Study EPIPAGE Study Group, Br J Obstet Gynaecol 2004;111:258-265.
385
12. Hedderson MM, Ferrara A, Sacks DA, Gestational Diabetes Mellitus and Lesser
Degrees of Pregnancy Hyperglycemia: Association With Increased Risk of
Spontaneous Preterm Birth, Obstet Gynecol 2003;102:850-856.
13. Ehrenberg HM, Dierker L, Milluzzi C, Mercer BM. Low Maternal Weight, Failure
to Thrive in Pregnancy, and Adverse Pregnancy Outcomes, Am J Obstet Gynecol
2003;189:1726-1730.
14. Smith GC, Pell J P, Dobbie R, Interpregnancy Interval and Risk of Preterm Birth
and Neonatal Death: Retrospective Cohort Study, BMJ 2003;327:313.
15. Neggers Y, Goldenberg R, Cliver S, Hauth J , Effects of Domestic Violence on
Preterm Birth and Low Birth Weight, Acta Obstet Gynecol Scand 2004;83:455-460.
16. Moutquin J M, Socio-Economic and Psychosocial Factors in the Management and
Prevention of Preterm Labour, Br J Obstet Gynaecol. 2003;110(Suppl 20):56-60.
17. Saurel-Cubizolles MJ , Zeitlin J , Lelong N, Papiernik E, Di Renzo GC, Breart G,
EUROPOP Group Employment, Working Conditions, and Preterm Birth: Results
From the EUROPOP Case-Control Survey, J Epidemiol Community Health
2004;58:395-401.
18. Lumley J , Defining the Problem: the Epidemiology of Preterm Birth, Br J Obstet
Gynaecol 2003;110(Suppl 20):3-7.
19. Moutquin J M, Classification and Heterogeneity of Preterm Birth, Br J Obstet
Gynaecol 2003;110(Suppl 20):30-33.
22. WHO Statistical Information System (WHOSIS).

Rzvan MIFTODE
386

V. Relaia dintre dezvoltare i sntate

Starea de sntate a comunitii este dependent de o sum de factori care pot fi
grupai n 3 categorii:
factori de mediu (externi)
factori interni (care in de individ)
factori socio-economici

1. Factorii de mediu (externi)
sunt factori puin modificabili, ei reprezentnd agenii fizici, chimici, biologici,
climatici, geografici caracteristici mediului n care triete individul, care, acionnd
asupra acestuia, induce modificarea mai mult sau mai puin vizibil a principalilor
parametri fiziologici i biochimici. Sub aciunea lor are loc influenarea strii de
sntate a individului, cu ameliorarea sau degradarea strii fizice, psiho-afective i/sau
social-profesionale a acestuia.
a. factorii fizici: lumina, temperatura, presiunea atmosferic, radiaiile solare/
cosmice.
b. factorii chimici: totalitatea substanelor chimice care intr n contact cu
individul (ingerare, inhalare sau contact cu pielea i mucoasele).
c. factorii biologici:
1) microorganisme virusuri, bacterii, parazii, ciuperci;
2) macroorganisme: animale, psri, insecte, nevertebrate, flora slbatec i
agricol, etc. Factorii biologici sunt att cauze ct i vectori ai bolilor
infecto-contagioase, unele dintre acestea fiind probleme de maxim
urgen pentru ntreaga lume.
d. factorii climatici: gradul de luminozitate solar, gradul de umiditate atmosfe-
ric, curenii de aer, variaiile de temparatur (ntre anotimpuri sau
zi-noapte), fenomene meteorologice etc.
e. factorii geografici: cursuri de ap, forme de relief, altitudine, zona conti-
nental/litoral, munte/es/deal.

2. Factorii interni
sunt factori caracteristici individului; ei sunt prezeni din momentul concepiei
(factori genetici), n timpul sarcinii sau ulterior n decursul vieii individului. Sunt
factori nemodificabili, iar influena lor asupra sntii nu poate fi modificat dect n
unele situaii.
387
a. factori genetici (ereditatea) factorii genetici, mpreun cu factorii de mediu,
intervin n mod direct n dezvoltarea fiinei umane, implicit n
stabilirea unor caracteristici ale strii de sntate. Zestrea genetic
personal este stabilit n momentul concepiei, prin participarea
aceluiai numr de cromozomi (cte 23 22 autosomi i 1 cromozom
sexual, X de la mam i X sau Y de la tat) din partea ambilor prini.
Multe boli generale au probabil o determinare genetic mai mult sau
mai puin evident. n acelai timp, factorii de mediu pot interveni i
schimba caracteristicile calitative ale produsului de concepie, n mod
negativ n imensa majoritate. De exemplu, expunerea la radiaii
ionizante determin modificri calitative la nivelul genelor produsului
de concepie care iniial avea o zestre genetic perfect transmis de
prini. Este mprejurarea cea mai obisnuit despre cum o structur
genetic perfect (favorabil dezvoltrii unui individ perfect sanatos)
poate fi alterat ireversibil prin intervenie din exterior.
b. sexul
c. constituia
d. vrsta

3. Factorii socio-economici
caracterizeaz particularitile comunitii respective i i pune amprenta
asupra evoluiei sntii membrilor ei de la nastere pn la moarte. Sunt factori
modificabili, depinznd de nivelul de dezvoltare general a societii respective, dictat
la rndul ei de trsturile politice, de ornduire social, de politica economic i
sanitar, cultural i educaional.
Un raport al OMS (2004) evalueaz relaia ntre dezvoltarea general i situaia
socio-economic i politic pe de o parte i starea de sntate la nivel global pe de alt
parte.
Se consider c anual milioane de oameni din pturile cele mai srace mor din
cauze care ar putea fi prevenite sau tratate (boli infecioase cum ar fi SIDA, tuberculoza
sau malaria, complicaii ale sarcinii sau perinatale, boli infecto-contagioase la copii, boli
determinate de tutun sau malnutriie).
De asemenea, mortalitatea la copiii mici <5 ani a atins nivele foarte ridicate,
majoritatea deceselor fiind determinate de boli care ar fi putut fi prevenite i tratate; n
anul 2000, 11 milioane de copiii sub 5 ani au decedat prin astfel de cauze, din care peste
8 milioane au fost copii sub 1 an (iar din acetia, peste jumatate au murit n prima lun
de via). Majoritatea deceselor au fost produse de un numar mic de infecii, factorul
predispozant fiind malnutriia (n 60% din decese). OMS apreciaz c mortalitatea
infantil ridicat poate fi considerat un factor predictiv asupra falimentului unui stat,
alturi de lovitura de stat, razboiul civil sau alte schimbri neconstituionale de regim
politic. O soluie pentru reducerea mortalitii infantile este de a scade rata naterilor i
Rzvan MIFTODE
388

de a impulsiona dezvoltarea economic general. O alt concluzie a studiului OMS
subliniaz pericolul prezentat de pandemia HIV/SIDA, considerat a fi o catastrof de
ne-egalat prin dimensiunea uman i implicaiile pentru dezvotarea economic. Se
apreciaz c n 2002 erau 42 milioane de oameni infectai cu HIV (virusul imunde-
ficienei umane, responsabil de apariia SIDA), din care aproape in Africa sub-
saharian.
De asemenea, tuberculoza rezistent la tratamentul antibiotic obinuit devine o
problem din ce n ce mai dificil de rezolvat inclusiv n trile dezvoltate economic.
O alt problem semnalat de raportul citat se refer la numarul mare de decese
prin violen (accidente, rzboaie, calamiti naturale sau sociale etc.) care reflect
accesul foarte sczut al majoritii populaiei din regiunile foarte srace la serviciile
medicinei de urgen. Morbiditatea i mortalitatea prin violen determin costuri
economice i sociale enorme, reflectate prin pierderile de viei, cheltuielile necesare
pentru asistena medico-social a supraveuitorilor, recuperarea fizic i psihic a
victimelor supraveuitoare, impactul profund negativ asupra bugetelor familiilor
respective.
Concluziile finale pentru starea prezent s-ar putea rezuma astfel:
1. bolile dezechilibreaz grav att economia ct i ntreg sistemul politic.
Stabilitatea global impune un efort la scar planetar de lupt contra bolii i
de asigurare a accesibilitii la nivel satisfctor pentru servicii medicale a
pturii celei mai srace a populaiei mondiale.;
2. nu mai exist frontiere sigure n calea rspndirii bolilor contagioase; pande-
mia HIV/SIDA este un astfel de exemplu, aceast boal afectnd att rile
bogate ct i cele srace, att pturile bogate i cele srace. Noile provocri
reprezentate de SARS (sindromul respirator acut sever), febrele hemoragice
(EBOLA, febra de West-Nile, Hassa) sau tuberculoza multi-rezistent la
tratamentul antibiotic nu reprezint n momentul de fa o patologie specific
numai unei regiuni geografice, ci, n contextul globalizrii i al dezvoltrii
fr precedent a migraiei umane i a transporturilor, tind s devin o ame-
ninare mondial.
3. Mortalitatea infantil are nivele foarte ridicate n rile slab dezvoltate
economic; n aceste ri se semnaleaz i o rat foarte ridicat a natalitii,
fenomen considerat a fi o contrapondere la fenomenul mortalitii infantile, a
mortalitii generale ridicate i a speranei la natere reduse semnalate n
aceste zone. Pe de alt parte, numrul foarte ridicat de nscui vii necesit
eforturi financiare, logistice, de personal calificat pe care aceste societi nu
reuesc s le asigure. n plus, numrul mare de copii/familie reduce posibi-
litatea familiilor respective de a asigura resurse financiare de investit n
sntatea, educaia i viitorul fiecrui copil.
Foarte interesante i n acelai timp ngrijortoare sunt prognozele pentru
viitorul apropiat. Se apreciaz c dezvoltarea cercetrii, a tiinelor i tehnologiei
389
asociat cu punerea rezultatelor n slujba omenirii ar putea evita milioane de decese
anual. Deja se semnaleaz progrese importante n ceea ce privete tratamentul SIDA i
al complicaiilor acesteia, tuberculoza, infeciile respiratorii, bolile cronice cardio-
vasculare i cerebro-vasculare, boala diareic i malaria. Punerea la punct a unui
program mondial de lupt contra principalelor maladii care sunt responsabile de aa-
numita mortalitate precoce ar putea evita 8 milioane de decese n fiecare an, pn n
anul 2010. Amnarea unei astfel de lupte ar perpetua ns problemele medicale i de
sntate public ale generaiei actuale la generaiile viitoare. Specialitii OMS
accentueaz n special pe importana msurilor de medicin preventiv comunitar, cum
ar fi vaccinrile, lupta contra vectorilor unor boli grave infecioase, educaia omului
sntos, combaterea polurii, msuri care ar avea rezultate benefice n primul rnd la
nivel comunitar (nu numai un individ beneficiaz, ci toi). De asemenea, investiiile n
domeniul ocrotirii mamei i copilului, a sntii reproducerii, pediatria i obsterica-
ginecologia precum i ntrirea rolului medicinei primare n aceste aciuni, se impun a fi
msuri de prim impact n transformarea strategiilor n realitate.
mbuntirea principalilor indicatori de sntate presupune ns implicarea pe
un front larg a unor resurse financiare, umane i manageriale uriae, imposibile fr
asigurarea unui trend al dezvoltrii ridicat i fr schimbarea viziunii despre sntatea
comunitar a factorilor de conducere a comunitii respective. Experii OMS aduc
dovezi, de exemplu, c pentru creterea cu numai 10% a speranei de via la natere
(durata medie de via) necesit o cretere economic de 0,3% 0,4% pe an. Interesant
este i evaluarea beneficiilor pe viitor ale investiiilor n domeniul sntii: o cretere a
investiiilor cu 66 miliarde $ anual (fa de cheltuielile din prezent) ar aduce beneficii de
cel puin 360 miliarde $/an. J umtate din acest profit ar rezulta din ctigurile
economice directe: populaia va tri mai mult, va avea o durat de via cu sntate
deplin mai lung, va fi capabil s munceasc mai mult. Beneficiile indirecte ar fi
datorate creterii i mbuntirii productivitii individuale.
n ceea ce privete bugetul alocat per locuitor/an de ctre rile srace, se
apreciaz c acesta ar trebui s fie de minim 30-40 $ pe an pentru o persoan, sum
considerat a fi suficient pentru acoperirea nevoilor de baz n domeniul asistenei
medicale. n momentul de fa se aloc in medie, pentru aceste regiuni defavorizate,
numai 13 $/locuitor/an, ceea ce este total insuficient. Chiar n perspectiva unei
mobilizri de anvergur a fondurilor destinate sntii, se consider c nevoile pentru
controlul unor proleme grave, amenintoare (inclusiv pandemia SIDA) depesc cu
mult posibilitile actuale, chiar n rile cu dezvoltare economic medie (dar care se
confrunt cu astfel de probleme).
Un aspect important al asistenei medicale n rile defavorizate l constituie
rezolvarea problemei nregistrrii i analizei datelor epidemiologice. Experii OMS
consider c investiia n acest sector ar putea favoriza evaluarea mai exact a nevoilor
generale de asisten medical n aceste regiuni i gsirea unor soluii fiabile financiare
i manageriale n aceast direcie. Nu n ultimul rnd, se impune o cretere a
accesibilitii populaiei din regiunile defavorizate la medicamente moderne descoperite
Rzvan MIFTODE
390

n ultima perioad, al cror pre este prohibitiv pentru majoritatea bolnavilor; la acest
aspect se adaug lipsa oricrei dezvoltri a industriei farmaceutice n aceste regiuni
(unele ri import pn la 100% din necesarul de medicamente i materiale sanitare). O
soluie ar fi ncurajarea industriei farmaceutice pentru producia de generice, mpreun
cu suportarea unei pri importante a preului de ctre rile dezvoltate, urmnd ca
populaia beneficiar s acopere doar costurile marginale ale acestor produse.

1. Bolile cardiovasculare

Romnia ocup locul I n Europa n ceea ce privete numrul de decese prin boli
ale aparatului cardio-vascular. Mortalitatea specific prin boli cardio-vasculare a fost, n
2003, de 670 decese la 100.000 locuitori, comparativ cu 240-250 decese la 100.000
locuitori n rile Uniunii Europene. Practic, bolile cardio-vasculare reprezint aproape
60% din patologia ntlnit la populaia din Romnia, n comparaie cu de exemplu
0,01% ct reprezint tuberculoza, SIDA sau decesele 0-1 an. Bolile cardio-vasculare,
mpreuna cu bolile cerebro-vasculare, determin cel mai mare numr de decese n
Romnia, ara noastr situndu-se pe un nedorit loc I la nivel mondial. La barbatii intre
45 74 ani, cea mai frecventa cauz de deces este reprezentat de patologia coronarian
(conform datelor prezentate de American Heart Association).
Pe plan mondial, bolile cardiovasculare provoac aproximativ 17 milioane
decese, reprezentnd aproape 30% din totalul deceselor, conform statisticilor OMS
pentru anul 2003. Din acestea, aproape 80% s-au nregistrat n rile cu dezvoltare slab
sau medie, i se prognozeaza ca pentru anul 2010, ele s constituie principala cauz de
deces n aceste ri.
Prin incidena i prevalena crescute, prin numrul mare de decese produse i
prin costurile imense necesitate de tratamentul i recuperarea supraveuitorilor acciden-
telor cardiace i cerebrale (complicaiile cele mai de temut ale bolilor vasculare),
precum i prin costurile derivate din medicaia, urmrirea i asistena medical de
urgen impuse, bolile cardio- si cerebro-vasculare reprezint o problem major pentru
ntreaga lume.
Dei sunt considerate boli ale civilizaiei moderne, afeciunile vasculare nu mai
reprezint de mult timp apanajul rilor dezvoltate; n momentul actual, 86% din
incidena total se nregistreaz n rile subdezvoltate sau mediu dezvoltate.
Principalele boli cardio-vasculare includ:
1. boala ischemic coronarian
2. accidentul vascular cerebral
3. hipertensiunea arterial
4. insuficiena cardiac
5. arteriopatiile obliterante periferice
6. cardiopatia reumatismal
391
Cauzele care determin apariia acestei patologii deriv att din caracteristicile
individului (ereditate, constituie fizic, comportament, personalitate, sex, boli asociate)
ct i din trsturile societii n care triete acesta (religie, tradiii, sistem socio-
economic i politic, sistem educaional i cultural). Majoritatea factorilor de risc
implicai n geneza bolilor cardiovasculare sunt modificabili, adic pot fi controlai,
ameliorai sau chiar suprimai de ctre intervenia contient a individului.

Factorii de risc pentru bolile cardio-vasculare ar putea fi clasificai n 3 categorii:
I. factori de risc biologici:
a. ereditatea*
b. sexul*
c. vrsta*
d. creterea tensiunii arteriale i boala hipertensiv
e. supraponderalitatea i obezitatea
f. nivel crescut al lipidelor n snge (hiperlipidemii)
g. diabetul zaharat
II. factori de risc comportamentali
a. sedentarismul
b. alimentaia
c. fumatul
d. consumul de alcool
e. stressul negativ prelungit
f. suprancarcarea activitii profesionale i lipsa perioadelor de odihn
g. atitudinea fa de propria sntate i educaia pentru sntate
III. factori de risc ambientali/de mediu
a. industrializarea*
b. urbanizarea*
c. dezvoltarea economic
d. globalizarea pieei alimentare
e. gradul de dezvoltare a serviciilor medicale, inclusiv adresabilitatea i
accesibilitatea la servicii medicale
f. traditiile*
g. modelul familial al vietii domestice
*) reprezinta factori de risc nemodificabili, independeni de intervenia individului

I. Factorii de risc biologici

Cuprind att factori nemodificabili (ereditatea, sexul, vrsta) ct i modificabili
(HTA, hiperlipidemiile) cu condiia s fie desoperii precoce. Diabetul zaharat poate fi
considerat factor de risc nemodificabil n sensul ca aceast boal odat aparut nu se
Rzvan MIFTODE
392

vindec, dar complicaiile vasculare specifice acestei boli pot fi prevenite prin conduit
terapeutic adecvat.
Ereditatea exist un risc potenial ca un descendent al unei persoane cu BCV s
dezvolte la rndul su o astfel de patologie. Antecedentele heredo-colaterale
au propria lor semnificaie n evaluarea unei persoane cardiace: existena
unor boli cardiovaculare sau a unor accidente acute, dramatice la rudele de
gradul I (IMA, accidente vasculare, moarte subit) modific n sens negativ
prognosticul la persoana n cauz. Este dovedit transmiterea ereditar a
riscului n cazul HTA, aterosclerozei, sau malformaiilor cardiace. De ase-
menea, unele boli considerate ca fiind factori de risc majori pentru BCV
(diabetul zaharat, dislipidemiile) au un determinism ereditar. Trebuie subli-
niate i caracteristicile rasiale: populaia de culoare este mai predispus la
BCV i complicaii acute ale acestora comparativ cu populaia alba: HTA
apare mai frecvent la negri (32%) fa de albi (23%), de asemenea morbi-
ditatea i mortalitatea sunt mai mari la aceast categorie. (Merck Manual
p. 1655).
Sexul brbaii sunt mai predispui la dezvoltarea BCV i mai ales a HTA i
cardiopatiei ischemice acute (infarct miocardic acut, moarte subita sau
aritmii cardiace severe). Aceast predispoziie se poate manifesta ncepnd
cu vrstele tinere; n Romnia mortalitatea la tineri prin HTA i IMA este de
3-5 ori mai mare la sexul masculin fa de sexul feminin (Tabel 1).
Anomaliile congenitale cardio-vasculare reprezint cauza cea mai frecvent
a deceselor prin IMA la aceast categorie de vrst (P. Godeau, Traite de
Medecine, 1992). Femeile de vrst fertil (pn la menopauz) sunt mai
puin vulnerabile fa de BCV, datorit proteciei asigurate de hormonii
feminini (estrogeni si progesteron). Pe de alt parte exist i ali factori care
protejeaz femeia fa de dezvoltarea precoce a unei suferine cardiace:
adresabilitatea mai mare la servicii medicale (comparativ cu barbaii), rata
mai redus a tabagismului i alcoolismului, alimentaia srac n lipide i
glucide. Dup instalarea menopauzei, exist o tendin de egalizare a morbi-
ditii i mortalitii prin BCV la ambele sexe.
Vrsta BCV se manifest, n marea majoritate a cazurilor, la vrsta adult, ns
procesele fizio-patologice i morfopatologice incriminate se instaleaz mult
mai devreme. Sunt opinii care afirm c procesul de aterogeneza (formarea
plcii de aterom pe peretele arterial) ar incepe nc din primul an de via,
fiind influenat ulterior de regimul alimentar al copilului i adolescentului
dar i de o anumit predispoziie ereditar. La vrsta adultului tnr, pe lng
alimentaia bogat n grsimi, sare i glucide, intervin i tabagismul, alcoo-
lismul, stresul socio-profesional i afectiv care augmenteaz procesele pato-
logice determinante pentru BCV.
393
Nivelul lipidelor n snge hiperlipidemia predispune la apariia i dezvoltarea
aterosclerozei i implicit a BCV. Exist corelaii direct proporionale ntre
nivelul constant crescut al grsimilor n snge i incidena/prevalena BCV i
a complicaiilor acute ale acestora (IMA, angor pectoral). Nu toate grsimile
sunt periculoase pentru sistemul circulator: exist o fracie a lipidelor,
numit HDL (high density lipoprotein) (colesterol bun) care are rol protec-
tor cardio-vascular, spre deosebire de alte fracii lipidice cum ar fi LDL (low
density lipoprotein) (colesterolul ru) sau trigliceridele care sunt implicate
direct n procesul de aterogenez i de producere a acccidentelor acute
vasculare (miocardice sau cerebrale). Nivelul colesterolului este determinat
att de factori ereditari ct i de mediu (alimentaia are un rol important).
Sunt studii care constat deterioraarea nivelului lipidelor (i n special a
colesterolului) la persoane anterior sntoase dar care au emigrat n zone cu
prevalen ridicat a BCV i care au mprumutat multe din obiceiurile
alimentare locale. Fumatul, sedentarismul i obezitatea sunt ali factori care
perturb echilibrul lipidic n snge, favoriznd scderea colesterolului bun
i creterea nivelului de colesterol ru.
Creterea tensiunii arteriale i boala hipertensiv. Valorile constant crescute
ale tensiunii arteriale determin n timp instalarea sindromului de hiperten-
siune arteriala sistemic (HTA), o entitate patologic cu numeroase compli-
caii la nivel vascular cardiac, cerebral i renal. HTA ne-depistat i ne-
tratat precoce reprezint principala cauz a bolii ischemice cronice a inimii
(cardiopatia ischemica cronic) complicat n special cu angina pectoral i
infarctul de miocard, a insuficienei cardiace cronice i acute, a accidentelor
cerebrovasculare (hemoragia cerebral i accidentul ischemic cerebral) i a
insuficienei renale cronice.
Obezitatea reprezint un factor independent de risc pentru dezvoltarea BCV, n
special a cardiopatiei ischemice i HTA. Se asociaz frecvent cu hiperlipi-
demiile i cu diabetul zaharat de maturitate. Scderea greutii corporale
reprezint una din msurile igienice eseniale pentru controlul valorilor
tensionale, creterea toleranei la efort i reducerea atacurilor de angin
pectoral. n acelai timp, scderea greutii corporale regleaz nivelul
lipidelor n snge i ine sub control valorile glicemiei la pacienii cu diabet
zaharat. Obezitatea nchide un cerc vicios, reprezentat de hiperlipidemie,
HTA cu angina pectorala i sedentarism; obezitatea determin scderea
toleranei la efort a persoanei, acentund tendina la sedentarism; sedenta-
rismul favorizeaz creterea colesterolului rau, care la rndul su precipit
crize anginoase frecvente. n acest sens trebuie subliniat necesitatea
controlului greutii corporale, ca msur de baz pentru creterea calitii
vieii persoanei i prevenirea unor complicaii majore.
Rzvan MIFTODE
394

Diabetul zaharat (DZ) att DZ insulino-dependent ct i cel non-insulino-
dependent (clasificare care ine cont de necesitatea sau nu de a admi-
nistra insulina pentru controlul valorilor glicemiei) reprezint un factor
major de risc pentru apariia unor boli grave cardio- i cerebro-vasculare,
renale, nervoase i metabolice asociate.
n ntreaga lume se constat creterea alarmant a diabetului de tip 2
(neinsulino-dependent): 150 de milioane de persoane sunt afectate, iar
aceast cifr s-ar putea dubla pn n 2005. Acelai lucru se poate spune
pentru strile prediabetice, caracterizate prin creterea toleranei la glucoz
(glicemie anormal pe nemncate), ca i pentru sindromul metabolic. Acest
sindrom este de aproximativ 4 ori mai frecvent dect DZ tip I i asociaz o
obezitate central (obezitate de tip troncular cu creterea circumferinei
abdominale, o rat anormal de ridicat de lipide (ndeosebi a trigliceridelor)
i hipertensiune arterial. Sindromul metabolic are drept origine excesul de
grsime, ndeosebi la nivelul abdomenului, larg favorizat de modul de via
sedentar i o alimentaie inadecvat, la care se adaug o anumit suscepti-
bilitate genetic.
Datorit multiplelor complicaii i a prognosticului cu totul rezervat, apariia
DZ la o persoan a fost comparat n gravitate cu instalarea unui infarct
miocardic la o persoan aparent sanatoas.

II. Factorii de risc comportamentali

Departe de a reprezenta o fatalitate, factorii comportamentali pot fi depistai,
nlturai sau tratai, asigurndu-se astfel un mod de via sntos, protectiv fa de
dezvoltarea BCV.
Fumatul crete riscul cardio-vascular la persoanele predispuse. Fumatul determin
vasoconstricie periferic i la nivelul arterelor cerebrale i miocardice
accentund ocluzia existent dat de ateroscleroz. De asemenea, crete
vscozitatea sanguin, crete capacitatea de coagulare a sngelui, ceea ce
favorizeaz apariia de trombi (cuiburi de celule figurate sanguine) n
interiorul arterelor i producerea unei ocluzii i ischemie. Riscul de compli-
caii cardio- i cerebro-vasculare este direct proporional cu numrul de
igri fumate i cu vechimea tabagismului. De asemenea, fumatul pasiv este
periculos pentru persoanele expuse. Actualmente, tabagismul este respon-
sabil pentru 1/3 din totalul bolilor cardiovasculare, determinind 4 milioane
de decese anual. Daca rata tabagismului nu se va reduce n viitorul apropiat,
el va determina aproximativ 10 milioane de decese anual.
n Romnia se estimeaza c 21% din populaia n vrst de peste 15 ani
fumeaz zilnic. Cea mai mare pondere o au persoanele ntre 2554 ani;
aproximativ jumatate din fumtori au nceput s fumeze n tineree (la vrsta
395
de 1524 ani), iar 50% din barbaii fumtori au nceput fumatul pn la
vrsta de 19 ani. Se constat de asemenea creterea prevalenei fumatului
dup 1989, de la 25,9% la 365 n 2000. Creterea cea mai mare s-a observat
la populaia feminin, numrul femeilor fumatoare crescnd de 1,2 ori fa de
1989. Cei mai muli fumtori sunt nregistrai n mediul urban.
Alimentaia alimentaia modern, bazat pe produse preparate industrial (conser-
vate, cu amelioratori de gust, aspect etc.), bogat n grsimi animale i
glucide, constituie sursa principal a dereglarilor metabolice i vasculare
aflate la originea BCV. Dietele srace n fibre vegetale, vitamine, sruri
minerale, produsele preparate termic, meniurile tip fast-food contribuie i
ele la apariia multor boli n sfera cardiovascular. Excesul de buturi
carbogazoase de tip cola au un aport caloric nejustificat care completeaz un
tip de meniu cu totul nesntos pentru organism. Nu n ultimul rnd, cafeaua,
n ciuda calitilor ei n prevenirea unor boli degenerative nervoase, consu-
mat n exces produce palpitaii, creterea ritmului cardiac i implicit crete-
rea nevoilor de oxigen ale inimii. Cafeaua asociat cu fumatul i consumul
de alcool reprezint un obicei care trebuie suprimat.
Consumul exagerat de alimente srate (conserve, afumturi, mezeluri, brn-
zeturi srate) predispune la creterea tensiunii arteriale i favorizeaz
rezistena la tratamentul medical al HTA i insuficienei cardiace. De
asemenea, lipsa unui orar al meselor, cu instituirea aa-numitei mese princi-
pale servite seara la intoarcerea de la lucru, constituie un factor favorizant
pentru obezitate i diabet (factori majori de risc pentru BCV), precum i a
unor complicaii cardiace acute n cursul nopii.
Consumul de alcool. Alcoolul, consumat n mod constant, este incriminat n apariia
n timp a unor boli cardiovasculare redutabile (cardiomiopatia alcoolic,
fibroza miocardiac, tulburri ale ritmului cardiac). Dei sunt studii care
demonstreaz efectul benefic asupra sistemului circulator al consumului
unor cantitati mici de alcool, totui riscurile unei astfel de conduite preven-
tive depesc eventualele beneficii. Este cunoscut n lumea medicala aa-
numitul paradox francez; n Frana s-a constatat c, dei prevalena bolilor
cardio-vasculare este asemntoare cu cea nregistrat n alte ri europene,
totui mortalitatea cardio-vascular este mai mica dect n rile comparate.
Acest paradox a fost atribuit tradiiei culinare franceze care include (nu n
mod obligatoriu) consumul zilnic al unei cantiti modice de alcool (mai ales
vin rou de calitate superioar). Acest consum zilnic ar scade riscul apariiei
unor complicaii acute miocardice (IMA sau angor pectoral) prin efectul
coronaro-dilatator i fluidifiant sanguin al alcoolului coninut n vinul rou.
n plus, s-a constatat, la persoanele care consum moderat acest tip de bu-
tur alcoolic, o meninere a principalelor valori lipidice la nivele normale, i
n plus, creterea nivelului colesterolului bun.
Rzvan MIFTODE
396

Pe de alt parte ns, efectele distructive ale consumului de alcool (cronic
sau acut) aasupra sistemelor i esuturilor (n special asupra muchiului
cardiac, a celulelor nervoase, ficatului i pancreasului, tubului digestiv)
ncarc cu un risc major eventualele recomandri de alcooloterapie n
prevenia accidentelor cardiace majore. Altfel spus, riscurile consumului
oricrei buturi alcoolice depesc cu mult beneficiile poteniale.
Sedentarismul. S-a constatat c lipsa activitii fizice regulate comport un risc
major de instalare i dezvoltare a BCV. Activitatea fizic, chiar cea obinuit
(mers pe jos, grdinrit, transportul unor greuti mici) dar i cea educat n
cadrul unor ore de antrenament (exerciii aerobice,mers pe biciclet, not,
creterea forei musculare prin utilizarea unor greuti) are efecte benefice
asupra circulaiei sanguine periferice i miocardice, prin meninerea unei
irigaii eficiente la aceste nivele, scderea rezistenei periferice, consumul
excesului de glucoz din snge i limitarea nivelului lipidelor sanguine. n
plus, exerciiul fizic este componenta de baz n terapia obezitii (ajut la
pierderea surplusului ponderal, alturi de dieta hipocaloric).
Stressul. Stresul psihic constituie sursa multor boli,inclusiv a unor boli CV grave.
Sunt cunoscute cazuri de accidente coronariene acute grave (infarct miocardic
sau moarte subit) survenite pe fondul unui stres psihic cronic/acut sever.
Starea de ncordare nervoas, angoasa, spiritul de competiie constituie
trsturile cele mai cunoscute ale candidatului la infarct. Unele profesii,
prin stresul major pe care-l pot provoca n mod repetitiv, sunt cu un risc
deosebit pentru persoanele suferinde de BCV sau pentru persoanele predis-
puse. Piloii de avioane, astronauii, marinarii, medicii, conductorii auto i
feroviari, poliitii, personalul din serviciile de urgen, reprezint categorii
profesionale cu o mare ncrctur de stress.
Starea de stres produce o cascad de fenomene fiziologice care ns, aprute
brusc sau repetate frecvent in timp, pot avea rezultate dramatice asupra
funcionrii normale a aparatului circulator. n condiii de stres (pericol
iminent, veste dramatic, triri emoionale intense i prelungite concediere,
omaj, decesul unei rude apropiate), glandele endocrine secret n exces
adrenalina, care are numeroase aciuni la nivel metabolic i al circulaiei:
mobilizeaz depozitele de glicogen hepatic cu creterea glicemiei, crete
colesterolul sanguin, accelereaz ritmul cardiac, crete necesarul de oxigen
al inimii, crete tonusul muscular. Altfel spus, modificrile fiziologice legate
de stres au ca rol punerea organismului n stare de alarma total, n special a
sistemului circulator, muscular i nervos central, care devin astfel capabile
de a nlatura pericolul, de a se apra i de a gsi soluiile pentru rezolvarea
crizei. Existena unui teren vascular afectat deja, cu plci ateromatoase, cu
HTA sau sensibil la hipersimpaticotonie crete riscurile ca, n caz de stres cu
hiperadrealinemie, adaptarea la noile cerine metabolice i de oxigen s se
397
fac insuficient, precipitnd apariia crizelor de HTA, angor pectoral, sau mai
grav a ocluziei coronariene acute cu infarct miocardic. Hipersimpaticotonia
concomitent strii de stres poate precipita tulburri acute de conducere i
ritm ale inimii, nsoite de alterri hemodinamice, unele foarte grave (oc
cardiogen, moarte subit).
Atitudinea fa de propria sntate. Se inelege prin aceasta att conduitele
adoptate de-a lungul vieii i care pot constitui ele nsele riscuri pentru
sntate (alimentaie greit, alcoolism, tabagism, lipsa odihnei, spiritul de
competiie) ct i adresabilitatea pe care o are individul pentru serviciile
medicale preventive i curative. Aceast adresabilitate este rezultatul att al
educaiei pe care persoana a primit-o din familie, a modelului motenit i
asumat contient de atitudine parental fa de serviciile medicale, ct i al
informaiei oficiale oferite de sistemul de asisten sanitar, a politicii
medicamentului, a cooperrii i comunicrii cu instituiile medicale. Indi-
vidul trebuie sa fie format n ideea ca el insui este responsabil pentru
propria sntate i ca reglementrile privind medicina muncii i asigurrile
medicale l oblig la o conduit preventiv. n momentul de fa sistemul
asigurrilor de sntate din ara noastr este axat n principal pe finanarea
actului medical curativ i ntr-o msur mai mic a activitilor preventive.
Exist un dezechilibru ntre bugetul de cheltuieli pentru spitalizri, tehnici
diagnostice i terapeutice de mare anvergur (dar i extrem de costisitoare
pentru etapa actual), medicamente, i bugetul de cheltuieli pentru programe
de prevenie, educaie sanitar a pacienilor, informare medical. Acest
dezechilibru poate fi totui explicat prin morbiditatea peste medie nre-
gistrat la principalele boli cronice degenerative, a accidentelor, bolilor
infecto-contagioase, a patologiei copilului i a femeii. De asemenea, preva-
lena ridicat a bolilor cronice la categoriile defavorizate de populaie
(vrstnici, pensionari) impune n acest moment cheltuieli mai mari n sfera
medicinei curative.

III. Factorii de risc ambientali / de mediu

Autorul consider c industrializarea, urbanizarea, gradul de dezvoltare econo-
mic, globalizarea pieei alimentare, nivelul de dezvoltare a serviciilor medicale, inclu-
siv accesibilitatea la servicii medicale, tradiiile i modelul familial al vietii domestice
constituie factori care pot modifica n timp prevalena BVC.
n ceea ce privete factorii care in de progresul social i economic (industria-
lizarea, dezvoltarea urban, nivelul tezaurului unei societi/comuniti), trebuie
subliniat de la nceput c acetia au un rol benefic n general asupra calitii vieii
individului. Pe de alt parte ns, exist un revers materializat prin modificri ale
ritmului vieii cotidiene, a circulaiei pe piaa forei de munc, a resurselor care trebuie
Rzvan MIFTODE
398

gestionate n spiritul legilor economice i echitii sociale. Progresul social i economic
presupune, pe lng facilitile de netgduit asigurate de avuiile acumulate, i rigori,
reglementri din ce n ce mai precise, care trebuie respectate de toi. Un exemplu
concludent l constituie perioada de tranzitie din ara noastr, n care societatea face
eforturi de a trece de la un sistem social, economic si politic la altul, diametral opus.
Aceast tranziie nu se poate finaliza fr o adaptare din mers la cerinele democraiei
i ale economiei de pia. Efortul de adaptare colectiv este perceput de muli
conceteni ca pe o surs acut si agresiv de stres.
Stresul de adaptare poate produce, la persoanele mai puin antrenate n manage-
mentul schimbrii, o serie de disfuncii, disconforturi materializate prin dezechilibre
psiho-somatice, unele dintre cele mai preocupante. Se discut despre existena n
Romnia a aa-numitei patologii a tranziiei, dominat de dereglrile psiho-afective i
bolile cardiovasculare.
omajul, pensiile i salariile mici, creterea preurilor i scumpirea general a
coului zilnic constituie cauzele stressului psihic recepionat profund negativ de persoa-
nele n cauz. Veniturile mici pun n imposibilitate persoanele suferinde s i asigure
medicaia modern (dovedit a fi eficient) care este ns n unele cazuri foarte costi-
sitoare. La aceast stare de fapt se adaug imposibilitatea practic a sistemului social de
asigurri de sntate s acopere mcar parial aceste costuri, datorit presiunilor finan-
ciare multidirecionale la care este supus.

Date epidemiologice

Din cele aproximativ 17 milioane decese anual determinate de bolile vasculare,
7,2 milioane sunt produse de boala ischemic miocardic, 5,5 milioane de bolile
cerebrovasculare i aproape 4 milioane de hipertensiunea arterial sau alte boli cardiace.
n Romnia mortalitatea prin boli cardiovasculare i cerebro-vasculare este prezentat n
Tabelul 1.
Se observ o supramortalitate masculin la grupele de vrst pn la 74 ani; la
grupele de vrst >75 ani, mortalitatea este mai mare la sexul feminin, situaie explicat
prin durata medie de via mai mare la aceast categorie de populaie. La grupele de
vrst 30-44 ani, mortalitatea prin BCV la sexul masculin este de 3 ori mai mare fa de
sexul feminin, iar la grupele de vrst 20-29 ani i 45-59 ani mortalitatea la brbai este
de 2-2,5 ori mai mare dect la femei.
Pe grupe de boli, insuficiena cardiac (IC) determin cele mai multe decese
(55474 decese la ambele sexe), urmat de infarctul miocardic (IMA) (21855 decese) i
hipertensiunea arterial (HTA) cu 13414 decese. Brbaii mor mai frecvent ca urmare a
complicaiilor acute ale HTA sau prin IMA; supramortalitatea femini prin Insuficiena
cardiac s-ar putea explica prin faptul ca aceast boal are evoluie ndelungat, afectnd
n special femeile dup vrsta de 69 ani, coroborat fiind i cu numrul mai mare de
399
femei care supraveuiesc dup aceast limit (care reprezint limita medie de supravie-
uire la brbai).
Referitor la sexul masculin, atrage atenia mortalitatea prin IMA la vrste tinere,
comparativ cu femeile: de 3 ori mai mare la grupa 20-24 ani, de 4 ori mai mare la gru-
pele 30-34 ani i 40-49 ani i de 5 ori mai mare la grupele 25-29 ani respectiv 35-39 ani.

Tabel 1: Mortalitatea specific prin boli cardiovasculare (BCV) la sexul masculin i
feminin (1998) (sursa: Buletinul informativ OMS)
Mortalitatea specifica (decese la 100.000 locuitori)
Boli
cardiovasculare
Hipertensiune
arterial
Infarct miocardic
acut
Insuficien
cardiac
M F M F M F M F
525,81 366,03 35,11 32,92 92,03 38,75 165,5 128,04

Numr de decese pe grupe de vrst i sex
Grupa de
vrst
M F M F M F M F
0-1 an 18 18 0 0 0 0 0 0
1- 4 ani 6 2 0 0 0 0 0 0
5-9 ani 4 6 0 0 0 0 2 0
10-14 ani 14 9 0 0 2 0 2 4
15-19 ani 29 28 0 0 2 1 5 8
20-24 ani 67 27 1 2 23 7 9 4
25 29 ani 187 95 2 1 76 15 47 34
30 34 ani 294 105 9 1 130 34 58 34
35 39 ani 642 190 19 12 281 55 134 68
40 44 ani 1595 526 56 23 662 150 364 181
45 49 ani 2596 959 112 58 1015 249 643 389
50 54 ani 3064 1352 124 95 1095 280 867 531
55 59 ani 4967 2450 246 188 1473 518 1594 1010
60 64 ani 8215 4792 483 414 1910 820 2892 1982
65 69 ani 11112 8047 798 750 2122 1129 3945 3268
70 74 ani 13969 13330 1079 1376 2019 1466 4970 5214
75 79 ani 12418 16700 1000 1686 1371 1441 4282 6027
80 84 ani 9077 14592 735 1399 731 874 2758 4642
>85 ani 12559 22145 875 1870 736 874 3315 6191
Total 80833 85375 5539 7875 13648 8207 25887 29587

Acest tabou al morbiditii argumenteaz ceea ce specialitii semnalau de mai
mult timp, i anume ntinerirea populaiei afectat de BCV; faptul c, n prezent,
pacienii tineri cu HTA sau IMA nu mai reprezint nite cazuri neobinuite, oblig
Rzvan MIFTODE
400

corpul medical n totalitate i specialitii n medicin prezentiv n mod particular s
acorde o atenie mai mare descoperirii i cercetrii i a altor factori de risc potenial a fi
implicai n geneza BCV, n afara celor consacrai (ateroscleroza, hipercolesterolemia,
creterea valorilor tensiunii arteriale, diabetul zaharat). Factorii de mediu, alimentari sau
comportamentali ar putea accelera procesul de deteriorare vascular care st la baza
apariiei BCV; de asemenea, stresul negativ,unele obiceiuri duntoare (fumat, alcool,
droguri, auto-medicaia), adresabilitatea precar la serviciile medicale sunt factori care,
adaugai celor deja mentionai, ar favoriza apariia precoce a mecanismelor fizio-
patologice responsabile pentru disfunciile i leziunile n sfera cardio-vascular.

Tabel 2: Mortalitatea specific prin boli cerebro-vasculare n Romnia
Mortalitatea specific prin boli cerebrovasculare
(nr. Decese/100.000 locuitori)
Boli cerebro-vasculare Hemoragia cerebral
Accidentul ischemic
cerebral
M F M F M F
165,5 128 27,17 20,75 ,75 5,25

Mortalitatea specific pe grupe de vrst i sex
Grupa de
vrst
M F M F M F
0-1 an 0 0 0 0 0 0
1- 4 ani 0 0 0 0 0 0
5-9 ani 2 0 2 0 0 0
10-14 ani 2 4 2 4 0 0
15-19 ani 5 8 5 8 0 0
20-24 ani 9 4 7 3 0 1
25 29 ani 47 34 21 12 1 2
30 34 ani 58 34 29 15 3 3
35 39 ani 134 68 57 37 4 4
40 44 ani 364 181 150 80 18 5
45 49 ani 643 389 229 179 28 15
50 54 ani 867 531 273 196 47 21
55 59 ani 1594 1010 410 305 79 35
60 64 ani 2892 1982 582 463 120 99
65 69 ani 3945 3268 656 610 150 145
70 74 ani 4970 5214 702 761 218 243
75 79 ani 4282 6027 497 737 196 264
80 84 ani 2758 4642 251 431 103 170
>85 ani 3315 6191 237 454 95 205
Total 25887 29587 4110 4268 1062 1212

401
Se observ o supramortalitate a sexului feminin, att per total (29587 decese/an
la femei fa de 25887 decese anual la barbai), ct i specific pe tip de accident
vascular. Att n cazul hemoragiei cerebrale ct i al ischemiei cerebrale (infarctului
cerebral), mortalitatea este mai mare la femei.
Aceast constatare general trebuie ns analizat i prin compararea mortalitii
specifice pe grupe de vrst. Se constat astfel o supramortalitate masculin la
majoritatea grupelor de vrst, particular a grupelor de vrst activ (de la 20 ani pn
la 64 ani) precum i a vrstei de grani coinciznd cu perioada pensionrii (64-69 ani).
Dup aceast vrst, raportul de inverseaz dominnd supramortalitatea feminin.
Explicaia const probabil n numrul mai mare de femei care supraveuiesc dup vrsta
de 69 ani, comparativ cu populaia masculin (conform valorilor duratei medii de via,
care la barbati se situeaza n jurul vrstei de 68 ani), mrindu-se proporional riscul
acestora de deces prin accidente vasculare cerebrale.

Mijloace de prevenie

Activitatea medical i educaional preventiv la nivel individual trebuie s
aib ca obiective:
1. Reducerea cantitii de lipide de origine animal (bogate in colesterol ru)
cu lipide de origine vegeta sau de pete (bogate in grsimi nesaturate,
protectoare ale sistemului circulator).
2. Dieta bazat pe legume, fructe, cereale, nuci, pete, lactate dietetice;
3. reducerea consumului de sare i a glucidelor rafinate sau concentrate;
4. activitate zilnic regulat de minim 30 minute;
5. renunarea la fumat;
6. controlul greutii corporale;
7. inerea sub control a valorilor glicemiei (glucoza din snge), i a lipidelor
(colesterolul i trigliceridele), precum i tratamentul eficient al diabetului
zaharat instalat sau a hiperlipidemiilor;
8. adoptarea unui mod de via profesional riguroas, utilizarea programului
zilnic, sptamnal, lunar pentru planificarea activitilor.
9. Pregtirea pentru pensionare (incluznd i asigurarea veniturilor necesare
acestei perioade).
Pe plan colectiv, politica sanitar n acest domeniu se poate axa pe cteva
direcii principale, i anume:
a. strategia terapeutic destinat att persoanelor cu factori de risc majori care
nu au suferit o complicaie acut amenintoare (IMA, AVC) ct i persoa-
nelor care au prezentat n trecut astfel de accidente i crora trebuie s li se
asigure accesibilitatea la mijloacele moderne de tratament. La ambele grupe,
3 categorii de medicamente sunt utile n acest moment (n asociere) i anume
statinele i fibraii (pentru controlul hiperlipidemiilor i al procesului de
Rzvan MIFTODE
402

ateroscleroz coronarian i cerebral), medicaia antihipertensiv i aspirina
(pentru meninerea fluiditii sanguine i evitarea riscului de tromboz
arterial). n acest sens, programe naionale pot fi utile n sensul creterii
accesibilitii la aceast terapie a populaiei defavorizate care prezint un risc
major pentru complicaiile bolilor cardio i cerebro-vasculare. n Romnia se
deruleaza n prezent un astfel de program numit Inimi pentru inimi, sub
patronajul Ministerului Sntii i Casei Naionale de Asigurri de Sntate,
prin intermediul cruia zeci de mii de suferinzi cardiaci au beneficiat de
medicaie modern la costuri minime (s-a asigurat accesibilitate pentru toi
pacienii care au beneficiat de aceste faciliti).
b. Promovarea unei politici nutriionale cu riscuri minime pentru sntate.
Caracterul industrializat al alimentaiei prezint unele avantaje n aceea ce
privete controlul calitii produselor i a compoziiei acestora. Industria
alimentar poate oferi consumatorilor produse dietetice, cu coninut foarte
redus n grsimi animale, glucide, sare. De asemenea, implicarea producto-
rilor de alimente n programe de promovare a unui stil alimentar sntos,
facilitarea de ctre guvern, case de asigurri medicale i companii de asigu-
rri generale a unei publiciti i educaii sanitare destinate publicului larg,
implicarea sistemului primar de ngrijiri medicale n aceste activiti preven-
tive, pot avea efecte dintre cele mai benefice. Astfel de msuri sunt deja luate
n unele ri ale lumii. De exemplu, n Marea Britanie, un program guverna-
mental a promovat scderea cantitii de sare la mai mult de din totalul
buturilor i produselor alimentare. n Mauritius, guvernul a promovat redu-
cerea grsimilor saturate (periculoase) din compoziia uleiului de palmier sau
soia. n Koreea, s-a promovat intens reabilitarea buctriei tradiionale, a
alimentelor locale, mai dietetice dect produsele sau buctria de import. Un
program derulat n J aponia i care a avut ca mijloace de aciune scderea
srii din alimentaie coroborat cu aplicarea unei terapii antihipertensive
optime a avut ca rezultat scderea valorilor TA la populaia int; rata acci-
dentelor vasculare cerebrale a sczut cu 70%. Rezultate foarte bune s-au
obinut n Finlanda, mai precis n regiunea Karelia de Nord, caracterizat cu
un deceniu n urm printr-o rat foarte ridicat a bolilor cardiovasculare. Un
program mbinnd educaia pentru sntate i alimentaia raional a avut
rezultate spectaculoase, n momentul actual, aceast regiune avnd o rat a
bolilor cardiace cu mult sub media continental. Intervenii asemntoare au
fost semnalate i n Noua Zeeland i Statele Unite ale Americii (date supli-
mentare pot fi obinute prin studierea site-ului WHO).
c. Incurajarea educaiei fizice, a combaterii tabagismului i consumului
excesiv de alcool. Micarea fizic organizat, cu dozarea corespunztoare a
efortului depus, este benefic pentru sntatea psihic i fizic a oricrei
persoane, indiferent de vrst. Educaia fizic n unitile de nvmnt
403
trebuie s fie adaptat potenialului fizic mediu al copiilor i adolescenilor i
necesitilor de dezvoltare armonioas a organismului. Intervenia guverna-
mental n acest domeniu poate fi benefic, cu att mai mult cu ct fondurile
necesare pentru dezvoltarea culturii fizice nu pot fi acoperite cel puin
deocamdat din alte fonduri dect cele publice. n ceea ce privete taba-
gismul, acesta continu s fac milioane de victime anual; politica statului
trebuie s fie de descurajare permanent a acestui obicei, att prin prghii
economice (accize crescute, combaterea contrabandei) ct i legislative (inter-
zicerea publicitii, interzicerea comercializrii la minori) sau educaionale
(programe de promovare a beneficiilor renunrii la fumat, educaie general
pentru sanatate, ncurajarea medicilor de familie i a pediatrilor de a se
implica organizat n aciuni de instruire i informare a tinerei generatii i nu
numai). Din pcate, dei s-au luat multe astfel de msuri, rata tabagismului
pe plan mondial i n Romnia continu s creasc, dei n unele zone ale
planetei, astfel de aciuni susinute au avut succes (exemplu S.U.A., unde
rata consumatorilor de tutun a sczut constant n ultimile decenii; foarte
recent, Guvernul S.U.A. a declanat un adevrat razboi mpotriva marilor
concerne productoare de tutun). O problem grav i cu implicaii dezas-
truoase n sntate o constituie consumul de alcool. i n acest caz, factorii
decizionali ai societii trebuie s intervin prin mijloace economice, juri-
dice, legislative i educaional-informaional pentru stpnirea acestui feno-
men. n Romnia nu se cunoate exact consumul de alcool anual, deoarece
exist nc o mare producie n gospodriile particulare, care nu poate fi
dect estimat, i care nu poate fi introdus n evaluarea acestui fenomen. Pe
lng acest aspect de ordin statistic, producia particular de buturi alcoolice
scap controlului calitii unor astfel de produse, cel mai adesea ele fiind de
calitate inferioar, foarte duntoare sntaii. Din nefericire, inclusiv mass-
media nu particip la efortul de educaie pentru sntate, tolernd o publi-
citate agresiv att n jurnale ct mai ales, la televiziune.
La nceputul mileniului 3, O.M.S. a demarat un program pentru monitorizarea i
prevenia bolilor cardiovasculare. Principalele boli avute n vedere sunt HTA, boala
coronarian, boala cerebrovascular, bolile arterelor periferice, insuficiena cardiac,
cardita reumatismal (reumatismul articular acut), bolile cardiace congenitale i
cardiomiopatiile (boli care afecteaz direct muchiul inimii). Acest program s-a bazat pe
o serie de evidene, dintre care se enumer: 1) 1/3 din decesele le plan mondial n 1999
s-au datorat bolilor cardiovasculare; 2) rile subdezvoltate i cele cu dezvoltare medie
au generat mai bine de 78% din nr. total de decese prin BCV; 3) estimarea c n 2010
n aceste ri BCV vor fi principala cauz de deces.
Se subliniaz c n zonele srace, pe lng factorii de risc tradiionali cum ar fi
tabagismul, sedentarismul i dieta alimentar nesntoas, au aparut noi factori de risc
greutatea sczut la natere, deficitul de acid folic i infeciile aprnd cel mai frecvent
Rzvan MIFTODE
404

la populaia foarte srac a planetei. n acelasi timp, costurile pentru ngrijirile medicale
sunt foarte ridicate, deturnnd o mare parte din deja att de sracele resurse destinate
sntii din aceste zone.
Din punct de vedere social, situaia morbiditii cardiovasculare din aceste zone
defavorizate se rsfrnge dramatic i asupra structurii i funcionalitii populaionale.
Bolile cardiovasculare afecteaz n principal populaia de vrst medie, activ nc.
Apariia i dezvoltarea BCV la aceast populaie are drept consecin dislocarea din
mediul muncii a unui procent important al forei de munc, cu efecte economice
dezastruoase asupra individului i a membrilor familiei sale.
Ca instrumente de lucru pentru scderea prevalenei complicaiilor BCV n
aceste zone defavorizate, programul OMS prevede: msuri de scdere a factorilor de
risc i a consecinelor economice i sociale determinate de acetia, dezoltarea de stan-
darde medicale axate pe raportul cost/eficien n managementul BCV, aciuni globale
de cretere a capacitii rilor de a face fa criteriilor de calitate n asistena BCV;
supravegherea i evaluarea factorilor de risc i, nu n ultimul rnd, dezvoltarea unor
reele intestatale, interregionale i globale de cooperare i control a acest maladii.

2. Bolile pulmonare cronice

Bolile pulmonare cronice reprezint o problem important de sntate public,
att prin incidena i prevalena situate la cote nalte, ct i prin numrul mare de
invaliditi determinate. Bolile pulmonare cronice se situeaz pe locul al treilea drept
cauz de deces (dup bolile cardiovasculare i cancer).
Managementul general n bolile pulmonare cronice interfer adesea cu domeniul
polurii atmosferice, noxelor industriale i tabagismului.
Cele mai frecvente i grave afeciuni pulmonare cu evoluie cronic sunt
reprezentate de boala obstructiv cronic pulmonar (BPOC) (chronic obstructive
pulmonary disease COPD), astmul bronic i pneumoconiozele.

Boala pulmonar obstructiv cronic

Prevalena BPOC este evaluat la 7-8% din populaie (circa 800000 persoane);
se apreciaz ns c aceast boal este subdiagnosticat, numai 35-40% din pacieni
fiind n evidenele naionale.
n SUA prevalena BPOC n 1993 era cu 60% mai mare comparativ cu 1982,
nregistrndu-se la acea dat aproximativ 100000 decese (dublu fa de 1979) (Mrk).
Se constat c prevalena, incidena i mortalitatea prin BPOC crete cu vrsta;
de asemenea, renunarea precoce la fumat scade prevalena i incidena, dar dac acest
factor este ndeprtat tardiv, mortalitatea nu este influenat dac boala s-a instalat deja.
405
Brbaii sunt cel mai afectai de aceast patologie; cei mai expui riscului sunt
muncitorii necalificai care depun eforturi fizice grele n anumite profesii, mediul
profesional poluat, fumatul.
BPOC este o boal invalidant, n stadiile avansate manifestndu-se printr-un
sindrom de insuficien respiratorie asociat cu suferina multi-organic (cerebral,
cardiac, digestiv), decesul survenind de obicei printr-o complicaie (infecie pulmo-
nar, insuficiena cardiac acut, hipoxie cerebral cu stop cardio-respirator, pneumo-
torax). Managementul BPOC genereaz mari cheltuieli (circa 2000 miliarde lei prin
spitalizri, tratamente, invaliditate temporar sau permanent etc.).

Cauzele BPOC sunt multiple. Se suspicioneaz att o component genetic
(predispoziie pentru dezvoltarea n timp a unei afeciuni pulmonare ca parte a acestui
sindrom de obstrucie pulmonar) ct i numerosi factori externi: fumatul (n primul
rnd), poluarea atmosferic, mediul de munc, noxele industriale, infeciile bronho-
pulmonare repetate i tratate incorect).
Fumatul. n SUA, fumatul asociat cu vrsta adult reprezint riscuri cumulate
pentru mai mult de 85% din cazurile de BPOC. Alterarea funciei respiratorii de ctre
fumat a fost dovedit prin numeroase studii, fumtorii prezentnd n plus mai frecvent
simptome respiratorii suprtoare (tuse, expectoraie trenant, respiraie dificil). De
asemenea, declinul parametrilor respiratori (explicabil prin naintarea n vrst) este mai
accelerat la fumtori comparativ cu nefumtorii.
Poluarea aerului. Dei este un factor important de risc, ponderea sa n dete-
riorarea funciei respiratorii este mai redus dect implicarea fumatului. Poluarea poate
avea mai multe surse: ncalzirea ncperilor cu combustibil solid n asociere cu o
ventilaie nesatisfctoare, mediul de munc poluat cu vapori sau pulberi (siliciu, praf),
poluarea prin gazele de eapament etc.

Astmul bronsic

Reprezint un sindrom care apare la persoane cu susceptibilitate genetic,
caracterizat prin crize paroxistice de dispnee (respiraie dificil) reversibile spontan sau
sub tratament.
Prevalena AB n populaie este ridicat: n Romnia se estimeaza c ntre 7 i 8
% din populaie sufer de diverse forme clinice de astm (circa 1 milion de persoane); n
SUA, 12 milioane de oameni au astm bronic; aceast boal reprezint principala cauz
de spitalizare a copiilor i de absenteism colar.
Dei mijloacele terapeutice s-au dezvoltat i au devenit mult mai eficace, totui
mortalitatea prin AB prezint o cretere permanent. Acest fapt se datoreaz n primul
rnd opiunilor inadecvate de terapie i n doze ineficace, atitudini favorizate de evoluia
Rzvan MIFTODE
406

discontinu a astmului (perioade cu exacerbri urmate de perioade de ameliorare a
simptomelor) care induce pacientului o fals impresie de vindecare a bolii.
Implicaiile personale, profesionale i sociale ofer acestei boli cronice
dimensiunile unei probleme majore de sntate public. n Romnia nu se cunosc cu
exactitate costurile pentru asistena medical a pacienilor astmatici; spre comparaie, n
SUA se cheltuie anual peste 2 miliarde $ pentru spitalizarea acestor pacieni, iar
cheltuielile totale pentru ngrijirea lor se ridic la peste 6 miliarde $ anual.
Cauzele apariiei AB:
- factori alergeni (polen, acarieni, pene)
- infeciile virale
- utilizarea de medicamente antiinflamatorii nesteroidiene (aspirina)
- afeciunile ORL (rinita, sinusita)
Factorii care favorizeaz declanarea crizelor de astm sunt doar n parte
cunoscui: expunerea la cantiti masive de alergeni sau poluani, infeciile acute ale
cilor respiratorii, emoiile, efortul fizic sau factori psihologici care determin reacii
exteriorizate (rs, plns, ipt etc.).
Crizele de astm sunt grevate de o serie de complicaii care pot amenina viaa
bolnavului: distrucia esutului pulmonar cu apariia pneumotoraxului (acumulare de aer
n cavitatea pleural), a atelectaziei pulmonare (colabarea pulmonului, secundar
distruciei de esut pulmonar i ptrunderii aerului n cavitatea toracica), insuficiena
cardiac acut etc.
Pe termen lung, pacienii cu astm bronsic prezint o serie de deficiene care le
modific rolul lor social i profesional:
- handicap fizic: astmaticii trebuie s-i limiteze mult activitatea fizic pentru a
preveni declanarea unei crize de astm; sportul este contrandicat la
aceti pacieni, cu excepia notului sau a ciclismului.
- handicap profesional: pacienii cu astm trebuie s evite locuri de munc cu risc
pentru sntatea lor (agricultur, sere, biblioteci, fabrici de produse
chimice, industria medicamentelor, produselor biologice de uz uman
sau veterinar, zootehnie, apicultur, locuri de munc poluate etc);
- handicap educaional: astmul bronsic determin prin exacerbrile sale,
absenteism colar important;
- handicap social: pacienii cu astm se pot considera marginalizai n unele
situaii (profesional, educativ, sportive etc.) ceea ce impune o asisten
psihologic i ocupaional-profesional.

Este evident c pentru un management de calitate al acestor pacieni este
necesar intervenia unei echipe de profesioniti (medic de familie, medic pneumolog,
psiholog, asistent social, jurist) care s identifice i s rezolve fiecare din problemele
aprute.

407
Pneumopatiile ocupationale

Sunt afeciuni legate direct de inhalarea unor substane prezente n mediul
profesional (Merck Manual 2002).
Substana incriminat poate fi de natur solid, lichid, gazoas, solubil sau
insolubil; sediul cantonrii acestor substane este reprezentat de cile respiratorii
superioare (nas, faringe) sau inferioare (alveole pulmonare).
Efectele penetrrii i nmagazinrii substanelor din mediul profesional sunt
multiple i de gravitate variabil:
- rinite cronice
- cancer nazal
- cancer faringian
- cancer pulmonar sau pleural
- pneumoconioze (pneumopatii determinate de inhalarea i depozitarea substan-
elor strine la nivel pulmonar)
Nu toate persoanele care sunt expuse acestor substane dezvolt o boal
profesional respiratorie. Riscul este variabil de la persoan la persoan, cele mai
expuse avnd un deficit prealabil de epurare alveolo-bronsica a subsantelor strine
inhalate.

3. Bolile digestive cronice

Aparatul digestiv are un rol esenial pentru dezvoltarea i viabilitatea orga-
nismului uman. Este alctuit din tubul digestiv (format din cavitatea oral, faringe,
esofag, stomac, intestin subire i colon) i organele anex, reprezentate de ficat,
pancreas i vezicula biliar. La nivelul tubului digestiv alimentele ingerate sunt
prelucrate pentru aciunea de absorbie a nutrimentelor, care se realizeaz tot la acest
nivel. Ficatul i pancreasul intervin prin secreiile exocrine n realizarea acestei funcii.
n acelai timp, aceste dou organe (care, departe de a fi doar anexe ale tubului
digestiv), sunt eseniale pentru organism ficatul are funcie de sintez a unor enzime,
elemente de structur, iar pancreasul intervine decisiv n metabolismul glucidelor, prin
sinteza celor 2 hormoni care menin echilibrul glucidic: insulina cu rol hipoglicemiant,
i glucagonul cu rol hiperglicemiant.
Patologia aparatului digestiv este cunoscut, n mod tradiional, mai mult prin
bolile acute infecioase (boala diareic acut, parazitoze, hepatita acut), i mai puin
prin bolile sale cronice.
Bolile cronice digestive, reprezentate n mod special de boala ulceroas, hepato-
patiile cronice, colopatiile cronice, pancreatitele cronice, se detaeaz prin frecvena lor
n populaia general, etiologia complex i variat, influenarea calitii vieii i
Rzvan MIFTODE
408

prognosticul de multe ori dramatic al unora dintre acestea. Unele mbrac forme severe,
necesitnd spitalizri repetate i uneori intervenii chirurgicale. Caracterul cronic i
invalidant genereaz un numr important de concedii medicale sau pensionri survenite
la vrstele cele mai productive (se constituie ntr-o adevarat patologie a vrstelor
active) i produc pierderi premature de viei omeneti (mortalitatea specific ocup, de
exemplu, locul al 4-lea n cadrul mortalitii generale n ara noastr).

Factori cauzali

Pentru cele 4 categorii mari de boli digestive cronice (ulcerul, hepatopatiile,
colopatiile i pancreatitele) factorii cauzali sunt multipli; unii sunt comuni acestora, alii
sunt specifici fiecrei categorii de boal, iar altele sunt consecina existenei anterioare a
unei alte boli n sfera digestiv sau a altui organ (de exemplu, insuficiena cardiac
dreapt se insoete n timp de afectarea ficatului, cu apariia cirozei cardiace).
Factorii cauzali pot fi grupai:
- factori ereditari
- factori imunitari
- factori toxici
- factori infectioi
- factori provenii din mediul de via sau profesional
- factori iatrogeni (medicamente, intervenii diagnostice sau terapeutice etc.).
Aceti factori rareori acioneaz izolat; de cele mai multe ori, n patogeneza unei boli
digestive cronice se ntlnesc mai muli factori cauzali, acionnd sinergic sau cumulat.
Pentru boala ulceroas, n prezent se apreciaz c 2 factori sunt ncriminai n
producerea acesteia: infecia cronic cu Helicobacter pylori i utilizarea de antiinfla-
matorii nesteroidiene (aspirina, indometacin, diclofenac, fenilbutazona etc.) i chiar a
obinuitului paracetamol.
n cazul gastritelor cronice, n afara celor 2 factori mentionai mai sus, se
adaug factorii fizici (iradierea i substanele corozive), parazii (nematode), alcoolul i
fumatul. De asemenea exist o corelare cu alte boli care favorizeaz apariia unei
gastrite de nsoire (anemia prin deficit de vitamina B12, unele boli de sistem: sarcoi-
doza, amiloidoza, tuberculoza).
n producerea gastritelor i a ulcerului gastro-duodenal, s-au incriminat, ca
factori favorizani: ingestia de alimente fierbini/reci, alimentele acide, picante,
condimentele, prjelile, afumturile, consumul exagerat de legume sau fructe proaspete,
dulciurile concentrate, aluaturile proaspete. Alcoolul poate produce i ntreine suferina
gastro-intestinal.
Enteropatiile cronice sunt determinate de o serie de factori cauzali sau
favorizani: greeli alimentare, dieta vegetarian, parazitozele digestive cronice, into-
lerana la glucide, inflamaiile cronice ale mucoasei intestinale, disfuncii pancreatice.
Hepatitele cronice sunt produse n special de infecia cronic cu virusuri
hepatitice (B, C, D etc.), toxice (medicamente, toxice industriale), alcool etc.
409
Hepatita viral cronic
Exist unanimitate de preri c aceast patologie reprezint un mare pericol
pentru viaa populatiei. Conform datelor anunate de Institutul de Boli Infecioase
Matei Bal, incidena infeciilor cu virus B i C n Romnia a fost, n anul 2003, de
7% pentru virusul B i de 6,57% pentru virusul C. n comparaie, n anul 1990,
incidena a fost de 13% (pentru virusul B) i ntre 3,544% pentru virusul C.
Exist diferene prognostice n ceea ce privete evoluia n viitor a celor 2 tipuri
de infectie hepatic viral. Dac pentru virusul B, pentru care exist deja un vaccin
eficient, sunt sanse apreciabile de limitare a rspndirii acestuia,n ceea ce privete
virusul C, situaia rmne preocupant. Ca urmare a declanrii, n 1995, a vaccinrii
contra virusului hepatitic B, incidena acestei infecii a sczut. n schimb, infecia cu
virusul hepatitic C greu de stpnit, i n consecin, imposibil de sintetizat un vaccin
eficace contra lui prezint o inciden din ce n ce mai mare (att n Romania, ct i pe
plan mondial).
Se consider c din totalul celor infectai cu virus C, 80 % devin purttori i
numai 20% se debaraseaz de virus (se vindec). Din totalul purttorilor, 60% dezvolt
o boal cronic de ficat, 40% evolueaz ctre ciroz i 15-20% ctre cancerul hepatic.
Calea de transmitere a acestei infecii este multipl: contactul sexual (1-10%), utilizarea
instrumentarului chirurgical sau cosmetic contaminat, preparate de snge, contactul cu
snge contaminat etc. Persoanele expuse riscului contaminrii sunt: rudele infectailor,
personal medical, utilizatorii de droguri injectate, personalul de ngrjire din cmine-
spital, aziluri, instituii pentru copii etc.
Multe hepatite apar n urma consumului unor medicamente (izoniazid, nitrofu-
rantoinul, acetaminofenul). n alte cazuri, mecanisme autoimune sunt incriminate
(organismul atac structurile hepatice prin anticorpi sintetizati contra acestora), iar in
alte cazuri, etiologia ramne necunoscut/
Ciroza hepatic. Se apreciaza ca la populatia intre 4565 ani, ciroza constituie a
3-a cauza de deces in tarile industrializate (bupa bolile cardiovasculare si cancer).
Majoritatea sunt secundare abuzului de alcool. In Africa si Asia, ciroza secundara
infectiei cronice cu virus hepatitc B constituie o cauza majora de deces.
Cauzele cirozei: infectii cronice virale sau parazitare, expunerea la toxice, boli
hepato-biliare (obstructia cailor biliare prin malformatii, calculi, tumori), boli cardio-
vasculare, metabolice (hemocromatoza, boala Wilson etc). Factori favorizanti sunt si
diabetul zaharat sau malnutritia.

Factori din mediul de via

Sunt multipli si asociati, participind la aparitie si intretinerea bolilor digestive
cronice.
Ritmul neregulat al alimentatiei (determinind dezordine in functionarea tubului
digestiv), stresul, consumul de alimente alterate sau netolerate, alimentele cu potential
alergenic (unele fructe sau legume, condimente, amelioratori, coservani), pregtirea
culinar neadecvat, nesntoas (prjeli, copturi, tocturi, rntauri), trecerea brusc de
Rzvan MIFTODE
410

la un tip de alimentaie la altul, excesul de buturi alcoolice i cafein, alimente la
temperaturi neobinuite pentru organism (prea calde sau prea reci), constituie elemente
care ntrein bolile din sfera gastro-duodenal, enteritele, hepatitele, colopatiile cronice.

Tulburrile psihice

Tulburrile psihice se definesc prin existena unor tulburri de afectivitate i/sau
comportament social.
Reprezint o problem important de sntate public, att prin incidena i
prevalena lor, ct i prin multiplele probleme sociale generate (handicap, pensionri
precoce).
Tulburrile psihice genereaz suferina individului i a familiei, dezinserie
social i profesional, handicap psihic i intelectual. Se consider c dezechilibrele
psihice pot fi i la originea unor flageluri sociale cum ar fi alcoolismul, tabagismul,
toxicomania i delincvena.
Se apreciaz c n prezent 1/3 din internri sunt motivate prin tulburri mentale,
iar peste 10% din oameni consum regulat un medicament psihotrop (pentru stri
depresive, angoas, tulburri de somn).
Trebuie facut o difereniere ntre boala psihic i retardul mintal. ntrzierea
mintal (retardul mintal) reprezint existena unei capaciti intelectuale (de memorare,
nelegere, analiz) reduse sub limita inferioar a normalului, cu origini n perioada
copilriei. Bolnavul psihic are un nivel de inteligen/intelectiv normal, dei prezena
suferinei poate diminua performanele acestuia.
Cauzele suferinelor psihice nu sunt pe deplin elucidate.
1. Un anumit determinism genetic a fost incriminat, fr a se aduce argumente
solide n favoarea acestei supoziii. Exist totui date din literatura de specia-
litate care constat o anumit agregare a bolilor psihice n cadrul unor familii, fie
la aceleai generaii sau la generaii succesive (prinicopiinepoi). Unele
psihoze pot avea o cauz genetic.
2. Au fost incriminate de asemenea tulburri biochimice produse la nivelul
sistemului nervos central, n special n cazul depresiilor.
3. Nu n ultimul rnd, factorii familiali, sociali, profesionali pot fi inclui n
rndul circumstanelor favorizante sau cauzale pentru unele dezechilibre psihice.
n psihiatrie sunt cunoscute depresiile reactive (aprute n urma unor evenimente
nefericite, tragice din viaa persoanei suferinde: decesul unei rude apropiate,
divorul, concedierea, falimentul, prizonieratul sau detenia etc.) sau manifest-
rile nevrotice aprute pe fondul unei suferine fizice (somatice).
Boala psihic trebuie abordat ca orice alt boal, fr a incrimina pacientul sau
al cataloga ntr-un fel diferit de ali bolnavi. Pacientul cu probleme psihice beneficiaz
de terapie complex, condus de un specialist n domeniu. n rare situaii persoana n
cauz se poate re-echilibra prin proprie voin i educaie, apelndu-se la terapie; cel mai
adesea ns, ea are nevoie de ajutorul societii i al medicilor. Lipsa interveniei
411
terapeutice poate conduce la consecine dintre cele mai grave pentru pacient i anturaj:
agravarea suferinei, decompensri frecvente, alterarea comportamentului cu apariia de
conduite antisociale, degradarea continu a statutului social si profesional etc. Trebuie
subliniat c terapia crete ansele de recuperare i reinserie a pacientului psihic, cu
condiia ca cel n cauz s respecte regulile de dispensarizare, de prevenie a recidivelor
i prin abordarea unui mod de via adecvat.

Categorii populaionale cu risc

Orice om poate dezvolta, de-a lungul vieii, o suferin psihic. Fiecare etap a
vieii prezint factori care pot favoriza dezechilibre psiho-afective de intensitate i
durat variabile.
Copiii i adolescenii sunt categorii vulnerabile la factorii nocivi din exterior
(familiali, colari, afectivi), putnd dezvolta uor diferite forme de suferin psihic. n
special conflictele familiale, divorul sau decesul unuia din prini, modificrile hormo-
nale, a nfirii, influena grupului, pot produce devieri comportamentale i de caracter
la aceste vrste.
Adulii prezint riscul de a dezvolta tulburri psihice, datorit presiunilor exerci-
tate de responsabilitile majore care le revin, problemele legate de profesie, de somaj,
conflictele familiale, prsirea cminului de ctre copii etc.
Vrstnicii sunt o categorie foarte expus pentru aceast grup de boli; factorii
care favorizeaz aceast vulnerabilitate in de modificrile intervenite n structura
familiei i a relaiilor familiale, n statutul profesional, dar i deteriorarea progresiv a
funciilor organismului (pierderea treptat a autonomiei, a funciilor organelor de sim, a
activitii cerebrale).
Tabelul 2 rezum factorii care favorizeaz tulburrile mintale.

Tabel 2: Factori favorizani pentru tulburrile mintale
Categoria
populaional
Factori favorizani
Copii i adolesceni
Probleme familiale:
- disoluia familiei
- un singur printe (mama)
- supraveghere rigid
- carene educative: o educaie prea liber, absena
imaginii tatlui sau o imagine devalorizat a acestuia
- carene afective: lipsa de comunicare cu prinii, abuz
fizic sau sexual
Frica de viitor (frica de omaj, de viaa adult)
Eecul colar, rigorile educaiei
Rzvan MIFTODE
412

Categoria
populaional
Factori favorizani
Aduli
Singurtatea
Dificulti financiare grave
Dinamica vieii profesionale i sociale
Lipsa perioadelor de recreere, concedii, petrecere a
timpului liber
Condiii grele de lucru: presiunea ierarhic, responsabi-
liti importante, munca slab remunerat
Climat de insatisfacie
Alcoolism, consum de droguri stupefiante
naintarea n vrst
Boli grave (cardiace, cancer, artropatii)
Vrstnici
mbtrnirea
Scderea autonomiei personale (deplasare, organe de sim)
Scderea funciilor cognitive
Dificulti financiare (creterea cheltuielilor pentru boal,
recuperare, proteze)
Relaiile cu familia: copii, consort
Vduvia

Clasificare:
I. Tulburrile nevrotice: corespund tulburrilor de comportament de care
pacientul este contient i le relateaz la teri (inclusiv la medicul curant).
Constituie exemple ale nevrozei depresia persistent, angoasa profund i
prelungit, senzaia de ru general, comportamentul obsesional, tulburrile
relationale. La copil se traduc prin tulburri de adaptare colar i/sau
tulburri de vorbire.
II. Tulburrile psihotice: sunt mult mai severe dect nevrozele, manifestndu-se
printr-o pierdere a contactului cu realitatea. Pacientul nu este contient de
boala sa, negnd chiar diagnosticul.
III. Tentativa de suicid i suicidul. Considerat o suspendare acut a instinctului
de conservare, suicidul survine n cele mai multe situaii pe fondul unor
probleme psihice cronice, mai mult sau mai puin exteriorizate, sau ca reacie
la o situaie de criz fa de care autorul nu gsete rezolvare.
IV. Tulburrile mentale de origine organic. Corespund unei atingeri a funciei
cerebrale secundare unui traumatism, boli infecioase (meningita, encefalita)
sau maladii degenerative (boala Alzheimer). Pot apare i suferine somatice,
strns legate de boala psihic (exemple: ulcerul peptic de stress, angorul
pectoral etc.).
413
Probleme legate de tulburrile mentale

1. Creterea morbiditii prin boli psihice
Se semnaleaz o cretere a numrului persoanelor care consult serviciile
medicale (medicina de familie, psihiatru) sau care se interneaz pentru o suferin
psiho-afectiv care-i afecteaz viaa familial sau profesional.
Se contureaz cteva cerine de dezvoltare a reelei de asisten psihiatric, cu
accent pe serviciile preventive i curative de pedo-psihiatrie (orientate ctre asistena
copilului i adolescentului cu probleme psihice) i respectiv geronto-psihiatrie (nece-
sare avnd n vedere creterea duratei medii de via i implicit a incidenei/prevalenei
bolilor psihice la aceast categorie de vrst).

2. Creterea consumului de medicamente psihotrope
Datorit stresului cotidian i altor factori citai anterior i care au adesea o
aciune convergent, multe persoane apeleaz frecvent la medicamente cu aciune pe
sistemul nervos central. Se nregistreaz o cretere continu a cererii de medicamente
psihotrope, implicit a consumului. Aceast stare de fapt ridic numeroase probleme care
in att de efectele secundare serioase ale acestor medicamente ct i de costul foarte
ridicat al unei astfel de terapii.
Chimioterapia psihiatric s-a dezvoltat foarte mult n ultimile decenii, descope-
rndu-se ageni chimioterapici destinai unei palete largi de suferine psihice:
- antidepresivele (pentru nevroze depresive)
- anxiolitice (pentru strile de angoas, anxietate, atacuri de panic)
- somnifere pentru tulburri de somn
- neurolepticele (pentru strile de agitaie sau delir).
O problem important o reprezint accesul la aceste medicamente. Avnd n
vedere domeniul limitat de utilizare a acestora, este de preferat ca terapia s fie iniiat
i condus sub control strict de specialitate. n plus, unele dintre aceste medicamente pot
avea efecte paradoxale, accentund starea pentru care au fost prescrise (unele
antidepresive pot accentua starea de depresie, producnd chiar tendine suicidare).

3. Suicidul
n Romnia, n anul 2002, sinuciderile au reprezentat 31% din totalul morilor
violente, respectiv 3486 decese, conform datelor furnizate de Reeaua de Medicin
Legal.
Rata sinuciderilor este mare la persoanele ntre 15-25 ani i >55 ani. La cate-
goria 15-25 ani, moartea produs prin suicid a reprezentat a doua cauz de deces, dup
accidente.
Se constat c rata suicidului este mai ridicat la celibatari, brbai, categorii
socio-profesionale defavorizate.

Rzvan MIFTODE
414

4. Impactul social important
Bolile psihice determin:
- costuri importante pentru bugetul asigurrilor de sntate (consultaii medicale,
spitalizri, tratament n ambulatoriu) i al asigurrilor sociale (indemnizaii de
concedii medicale, pensionri nainte de termen, invaliditate, costurile reinseriei
sociale).
- necesitatea finanrii unui dispozitiv specializat extins i difereniat (pe
categorii de vrst, cauze, probleme sociale) i a unui personal numeros;
- costuri ridicate prin efecte colaterale: accidente de circulaie, domestice sau de
munc determinate de efectele secundare ale medicaiei psihotrope sau de lipsa
tratamentului.

5. Asocierea cu atitudini antisociale
Unele tulburri psihice sunt strns legate de adoptarea unui comportament
antisocial. Se pot enumera asocierile cu alcoolismul, consumul de droguri, violen,
generarea de accidente sau fapte premeditate, omucideri, violuri etc.
Subliniem c nu putem generaliza aceste aspecte la totalitatea suferinzilor
psihici, dar aceast asociere exist i trebuie amintit.

4. Cancerul

Cancerul reprezint una din cele mai redutabile boli cunoscute n medicina
modern. Aceast boal afecteaz aproape orice organ sau esut al organismului uman,
fundamentul morfopatologic constituindu-se n nmultirea fr control a celulelor, care
capt caractere anormale, pierzndu-i n acelai timp funcia lor iniial. Se produce n
timp o nlocuire a esutului normal, funcional, cu un conglomerat de celule atipice,
afuncionale i cu nmulire accelerat, cunoscut sub denumirea generic de tumor.
Procesul patologic evolueaz iniial local, n interiorul organului afectat, ulterior
producndu-se fenomenul de metastazare, adic de dispersie i localizare a celulelor
canceroase n tot organismul. Tumora canceroas (malign) trebuie difereniat de
tumora benign, care dei reprezint tot o proliferare anormal a celulelor nu are
evoluia agresiv a tumorii maligne i nu determin metastazare, avnd, n consecin, o
evoluie mult mai puin periculoas.
n prezent noiunea de cancer este utilizat pentru mai mult de 100 maladii,
incluznd tumori maligne localizate n diferite esuturi i organe, cum ar fi snul,
creierul, stomacul, colonul, plmnul, pielea, cavitatea bucal, organele genitale, siste-
mul osos, ficatul i pancreasul. Tot n cadrul bolilor maligne sunt incluse proliferrile
maligne ale celulelor figurate ale sngelui (leucemii) precum i transformrile maligne
ale celulelor sistemului limfatic (sarcoame, limfom malign Hodgkin sau non-Hodgkin).

415
Factori determinani. Factori de risc

Boala apare n principal ca urmare a expunerii ndelungate la ageni carcino-
genici din mediul extern (inhalai, ingerai sau aflai n contact prelungit i repetat cu
pielea i mucoasele), sau ca urmare a unei predispoziii genetice (exist boli maligne a
caror determinare genetic este dovedit, de exemplu cancerul mamar i genital la
femei).

Factorii genetici

Creterea i proliferarea celulelor maligne pot fi favorizate de anomaliile
(mutaiile) genice. Exist o serie de gene care prin activitatea lor pot induce apariia de
celule anormale cu evoluie i nmulire rapid. Aceste gene sunt cunoscute ca
oncogene (forme anormale ale genelor care regleaz creterea celular). Alte gene au
rol n suprimarea dezvoltrii tumorale (gene supresoare tumorale). Disfuncia sau
anomaliile aprute la aceste gene favorizeaz scoaterea de sub control a proliferrii
tumorale i n consecin poteneaz dezvoltarea tumorii.
Anomaliile cromozomale se ntlnesc n unele cancere umane (unele leucemii,
limfoame, tumori solide ale plmnului, uterului, rinichilor, testicol, esut nervos, osos).
De exemplu, n leucemia mieloid cronic, se poate identifica un cromozom anormal
cromozomul Philadelphia.
Se apreciaz c existena anomaliilor cromozomale, n cazul unui cancer,
modific n mod negativ prognosticul bolii. O tumor canceroas la care nu se identific
anomalii cromozomale are o evoluie mai favorabil dect n cazul co-existenei
defectelor genetice.

Factorii de mediu

I. Agenii infecioi
a) Virusurile. Unele virusuri sunt incriminate n producere unor neoplazii la om.
Se pot enumera papilomavirusurile umane (incriminate n apariia cancerului de
col uterin), citomegalovirusul (sarcomul Kaposi), virusul Epstein-Barr (incri-
minat n producerea unei infecii acute de tip viroz respiratorie mononucleoza
infecioas dar i n producerea unor limfoame neoplazii ale sistemului
limfo-ganglionar i cancer nazofaringian). Virusul hepatitei B poate fi la
originea cancerului hepatic. Retrovirusurile umane (din care face parte i virusul
HIV rspunztor de apariia SIDA) pot determina limfoame sau leucemii
(leucemia cu celule proase). De asemenea, bolnavii cu SIDA pot dezvolta n
decursul acestei boli diverse forme de cancere (ex. Sarcomul Kaposi sau
limfoame) produse de infecii virale.
Rzvan MIFTODE
416

b) Bacteriile. Dei nu sunt dovezi ferme, se pare c Helicobacter pylori, bacteria
cauzatoare a ulcerului gastro-duodenal, ar putea fi incriminata n apariia, la
pacienii cu gastrit cronic, a unor forme de cancer gastric.
c) Parazii. Sunt puine date tiinifice care s incrimineze implicarea paraziilor n
apariia unor cancere la specia uman. Sunt citate Schistosoma hamatobium,
care produce o cistit cronic cu inflamaie i fibroz, asociat n timp cu
neoplasmul de vezic urinar, i Opisthorchis sinensis, asociat cu cancerul de
pancreas i de ci biliare.

II. Agenii chimici
Agenii chimici cu potenial carcinogenic pot aciona izolat sau asociai (mai
multi ageni n acelai timp). Riscul de apariie a cancerului, dup expunerea la ageni
chimici periculoi, depinde ns de timpul de expunere (risc direct proporional cu
durata expunerii), vrsta, statusul endocrin, starea sistemului imunologic, tipul de
alimentaie, ali factori predispozani (alcoolism, tabagism, alte boli subjacente).
Multitudinea de ageni chimici carcinogeni determin cancere cu localizare
diferit. Astfel, cancerul pulmonar poate apare n urma expunerii la vopseluri, gaze de
eapament, fibre minerale, nichel, asbest i arsenic. O diversitate etiologic prezint i
cancerul cutanat (expunere la funingine, uleiuri minerale, arsenic) i cancerele din sfera
ORL (nichel, formaldehid). Benzenul este incriminat n apariia leucemiei, clorul n
unele forme de leucemie precum i n aplazia medular iar clorura de vinil n cancerul
hepatic.
Trebuie amintit i aciunea potenial neoplazic a unor medicamente. De
exemplu, dietilstilbestrolul predispune la cancer hepatic sau cancer vaginal, unele
preparate estrogenice sunt incriminate n dezvoltarea cancerului mamar la femeie,
preparatele cu testosteron n cancerul de prostat (la barbai), unii agenti alchilanti n
apariia leucemiei etc.

III. Agenii fizici
Radiaiile ultraviolete (RUV) componente ale radiaiilor solare, sunt bine
cunoscute n geneza cancerului cutanat.
Radiaiile ionizante (rezultate din activitile centralelor nucleare, laboratoarelor
de cercetare, extraciilor miniere, serviciilor de radio-terapie sau explorare radiologic
medical, ori n urma unor experimente militare cu armament nuclear), au, de aseme-
nea, potenial cancerigen. Istoria ofer exemple numeroase care vin n sprijinul acestor
afirmaii. Supravieuitorii de la Hiroshima i Nagasaki, populaia expus norului
radioactiv degajat n urma accidentelor de la centralele nucleare din Three Mile Island
(1979, Pennsylvania SUA) sau Cernobl (1986, Ucraina) populaiile din zonele limi-
trofe terioriilor unde se efectueaz experiente militare cu arme nucleare, etc. au pre-
zentat i mai prezint o inciden a bolilor canceroase mult mai mare dect alte
417
populaii. n medicin este cunoscut aa-numita boal acut de iradiere, caracterizat
prin manifestri cerebrale, digestive i sanguine.
Efectele la distan ale expunerii la doze mari de radiaii constau i n apariia
unor forme de cancer: leucemia, cancerul tiroidian, cutanat sau osos.
Traumatismele pielii i mucoselor. Iritaia cronic a pielii determin apariia
unei dermatite cronice, i rar a unui cancer cutanat. Traumatizarea cronic a mucoasei
bucale sau linguale (dentiie deficitar, substane iritante, fumul de igar sau alcoolul
concentrat) predispune la dezvoltarea unui cancer n aceast regiune.
Modul de via. Consumul de alcool predispune la cancere ale tubului digestiv
(bucal, esofagian i gastric) iar fumatul cancer cerebral, cancer oro-faringian, pulmo-
nar, esofagian i al vezicii urinare.
Alimentaia srac n fibre alimentare vegetale predispune la neoplazii ale
colonului,iar alimentaia bogat n grsimi animale la cancer al snului.
Fumatul este responsabil de aproape 30% din totalul deceselor prin cancer. De
asemenea, supraponderalitatea i obezitatea constituie factori de risc pentru cancer. Se
consider c alimentaia bogat n fructe, legume poate reduce riscul de cancer, iar cea
bogat n carne conservat sau carne roie ar crete acest risc.
Experii OMS consider c modificrile n diet precum i intensificarea exerci-
iilor fizice ar fi factori protectori fa de aceast maladie.

Boli interne cu potenial carcinogenic

Pacienii cu deficite imunologice (prin medicaie imunosupresoare sau prin
infecie HIV) au un risc foarte ridicat de dezvoltare a unor boli neoplazice (limfoame,
sarcom Kaposi). De asemenea, pacienii cu boli auto-imune (lupus eritematos sistemic,
poliartrita reumatoid, sindromul Sjogren) au risc ridicat pentru apariia unor plasmo-
citoame.
Unele boli interne constituie adevarte anticamere ale cancerului sau stri
precanceroase. Gastrita atrofic cu hipoclorhidrie i infecie cu H. Pylori poate evolua n
timp ctre un cancer gastric. Ciroza hepatic cu virus B sau C se poate transforma n
cancer hepatic. O stomatit cronic traumatic sau iritativ poate degenera n cancer al
cavitii orale. Nevii pigmentari melanocitari (aluniele) se pot transforma n cazul
expunerii la raze ultraviolete sau traumatisme, n cancer cutanat (melanom malign). Se
cunosc de asemenea o serie de sindroame sau simptome care sunt asociate frecvent cu o
neoplazie nc nedepistat. Acestea sunt sindroamele paraneoplazice, a caror identi-
ficare poate orienta medicul ctre o posibil maladie neoplazica subteran.
O hipoglicemie matinal repetat sau un sindrom diareic persistent poate sugera
un cancer de pancreas (insulinom), o hipertensiune arterial neexplicat de vrst,
antecedente sau factori de risc poate atrage atenia asupra unei tumori de gland
suprarenal. De asemenea, anemia, unele manifestri nervoase (miastenia, unele neuro-
patii periferice, degenerescena cortical subacut), febra neexplicat de alte cauze,
Rzvan MIFTODE
418

osteoatropatia hipertrofic, unele menifestri dermatologice se pot constitui de aseme-
nea n sindroame paraneoplazice.

Date epidemiologice generale

Conform datelor Organizaiei Mondiale a Sntii, cancerul provoac anual
peste 7 milioane de decese (12,5% din totalul deceselor). Aproape 20 milioane de
oameni sufer de cancer, prognozndu-se o cretere a numrului acestora n urmatorii 20
ani, pn la 30 milioane de cazuri.
Anual sunt diagnosticate 10 milioane de cazuri noi; se apreciaz c incidena va
crete pn n anul 2020 la 15 milioane de cazuri noi/an.
Aproape 60% din pacienii cu neoplazii provin din rile n curs de dezvoltare
sau rile srace.
Se consider c aproximativ 1/3 din totalul cazurilor noi diagnosticate anual ar
putea fi prevenite.
Referitor la organele afectate primar de acest proces, OMS semnaleaz o
cretere a cancerelor digestive (de colon i rect), cancerul de sn i prostat, n timp ce
se constat o inciden din ce n ce mai scazut a cancerului gastric.
Exist o corelaie ntre incidena cancerului i statutul socio economic: o
inciden crescut la clasele sociale cele mai defavorizate i cu o educaie precar. De
asemenea, rata supraveuirii este mai scazut la aceste categorii de persoane.

Metode de prevenie

Sunt semnalate corelaii i cu tipul de diet alimentar sau cu gradul de solicitare
fizic. Obezitatea ar fi asociat cu o cretere a incidenei cancerului esofagian,
colorectal, de sn, uter sau rinichi. O dieta bogat n fructe ar avea rol protector fa de
riscul unui cancer oral, esofagian, gastric sau colorectal. De asemenea, controlul
greutii corporale i evitarea regimului alimentar bogat n grsimi animale i glucide
pot constitui mijloace eficiente dovedite pentru scderea riscului apariiei cancerului.
Exerciiile fizice regulate ar reduce riscul de cancer de sn sau colorectal. n
schimb, consumul regulat de alcool ar mri riscul de apariie a cancerului cavitii orale,
laringelui, ficatului i snului.
Conduita preventiv trebuie s conin i renunarea la fumat, evitarea excesului
de alcool, evitarea contactului cu noxe cu potenial carcinogen (hidrocarburi, solveni,
vopseluri, clor etc.), nlturarea factorilor poluani. O alimentaie bazat pe produse
proaspete, neconservate, cu legume i fructe n cantiti suficiente, o bun vitaminizare,
evitarea regimului exclusiv vegetal, constituie de asemenea o atitudine preventiv
eficace. Tabelul 3 ofer o orientare n ceea ce privete msurile generale care pot fi
luate pentru scderea riscului de cancer.

419
Tabel 3: Legtura ntre diet/efortul fizic i riscul de cancer
Nivelul dovezii Risc sczut Risc crescut
Semnificativ
Activitatea fizic
(pentru cancerul de colon, sn)
Supraponderalitatea si
obezitatea (cance de esofag,
colorectal, sn, uter, rinichi
Probabil
Fructe i legume
(pentru cancerul oral, stomac,
colorectal)
Carne conservat (cancer
colorectal), alimente
conservate prin sare (stomac);
alimente foarte fierbini
(cavitate oral, faringe, esofag)
Posibil/insuficient
Fibre vegetale, pete, acizi grai
nesaturai, vitamine B2, B6,
B12, acid folic, calciu, zinc,
seleniu, flavonoide
Grsimi animale, hidrocarburi
policiclice aromate,
nitrozamine

Conduita preventiv intereseaz att medicul ct i pacientul (subiectul
predispus riscului de a dezvolta o form de boal canceroas).
Orice persoan care are n familie rude suferinde de cancer, sau este expus la
locul de munc unor factori nocivi, urmeaz tratamente care scad aprarea imunitar sau
prezint boli interne complexe, trebuie sa se adreseze serviciilor medicale i s solicite
explorri suplimentare.
De asemenea, orice persoan trebuie sa fie sensibilizat asupra unor simptome
sau semne care por constitui semnale de alarma (asa numitele red flaggs) pentru o
boal neoplazic cu evolutie subclinic. Am aminitit anterior de sindroamele paraneo-
plazice. Ele sunt descoperite de ctre medic, pacientului revenindu-i misiunea de a
descoperi i semnala manifestrile a caror evaluare i semnificaie le poate analiza el
nsui.
Exist simptome generale, care pot fi ntlnite n aproape orice boal intern cu
evoluie cronic. O stare de oboseal ne-explicat (prin efort susinut sau lipsa
concediilor de odihn), scderea ponderal de asemenea nejustificat de un regim
alimentar restrictiv autoimpus, febra, transpiraiile nocturne, tusea, eliminarea de snge
prin tuse, scaun sau urin, durerea persistent de organ, sunt manifestri ntlnite n
multe boli interne, nu n mod obligatoriu numai n neoplazii. O evaluare atent a lor
poate releva ns o boal neoplazic necunoscut pn n acel moment.
Exist ns manifestri care atrag atenia unui medic antrenat i sensibilizat n
acelai timp, manifestri care pot reprezenta partea vizibil a unui iceberg neoplazic.
Tabelul 4 enumer cteva din principalele semne i simptome care trebuie s
atrag atenia oricrei persoane.

Rzvan MIFTODE
420

Tabel 4: Semne i simptome de alarm
Semne/Simptome Condiii particulare Semnificaie posibil
Tusea persistent Brbat >40 ani, fumtor Cancer pulmonar
Hemoragia genital
(falsa menstruaie)
Femeie n postmenopauz Cancer al corpului uterin
Sngerare vaginal
post-coital
Femeia cu activitate sexual,
indiferent de vrst
Cancer de col uterin
Prurit persistent de
cauz nedecelabil
Orice vrst Leucemii, limfoame
Leziune cutanat
persistent, sngernd,
rezistent la tratament
Orice vrst Cancer al pielii
Alunia (nev pigmentar)
care-i modific
caracterele (stare de
agitaie)
Orice vrst Melanom malign
Tuse cu snge Adult, vrstnic Cancer pulmonar
Sngerare rectal Lipsa unei cauze decelabile Neoplasm colorectal
Alternana
constipaie/diaree
Adult Neoplasm colo-rectal
Modificri mamare
(noduli, deformarea
snului, retracia
mamelonului)
Sex feminin Neoplasm mamar
Urina cu snge Adult
Neoplasm vezica urinara
Neoplasm renal
Durere osoas localizat,
persistent, recidivant
Orice vrst
Cancer osos
Leucemie

Pacientul i medicul au la dispoziie o serie de explorri care ajut la
descoperirea precoce a cancerului. Exist protocoale de urmrire a pacienilor cu risc,
dar i a populaiei generale pe perioade determinate de timp, materializate sub forma
screening-urilor. Acestea au o serie de avantaje legate de descoperirea relativ precoce a
unei boli neoplazice, dar prezint i unele dezavantaje, legate de costuri, rezultate fals-
pozitive sau negative, dificultile legate de alegerea populaiei int etc.
American Cancer Society recomand o serie de investigaii n scopul depistrii
precoce a principalelor tipuri de cancer.
Cteva recomandri:
- pentru cancerul mamar: se recomand autoexaminarea snului de catre
femeie, lunar, dupa vrsta de 18 ani; examinarea snului de catre medic, la
421
fiecare 3 ani (ntre 18-40 ani), dupa care anual; mamografie (o examinare de
referin ntre 35 40 ani, dup care la 1-2 ani ntre 40 49 ani i anual dup
vrsta de 50 ani)
- cancerul de col uterin: testul Papanicolau, recomandat anual, la femeile ntre
18 65 ani;
- pentru toate tipurile de cancer genital: examinare ginecologic la 1-3 ani ntre
18 40 ani, apoi anual;
- cancer pulmonar: nu se recomand de rutin radiografia pulmonara sau
examenul sputei;
- pentru cancerul de prostata: tueul rectal i test pentru antigenul prostatic
specific (PSA) anual dup 45 ani;
- pentru cancerul colo-rectal: testul de depistare a hemoragiilor oculte, anual
dup vrsta de 40 ani.

Cu cteva excepii, toate testele de screening sunt destul de costisitoare, astfel
nct punerea n aplicare a screeningului ar presupune suportarea de ctre beneficiari a
acestor costuri sau de catre organizatori sau instituia tutelar (minister, Guvern, DSP,
Case de asigurri).
n unele cazuri, de exemplu, pentru cancerul pulmonar s-a renuntat la realizarea
unor screeninguri datorit evoluiei infauste a acestei maladii, chiar n condiiile unei
descoperiri i terapii precoce.
La polul opus se situeaz screeningul pentru cancerul mamar, cancerul de col
uterin, cancerul cutanat sau cancerul de prostat, care i-au dovedit eficiena. n alte
cazuri, cum ar fi cancerul gastric, chiar dac o aciune de screening s-a dovedit
eficiena, costurile sunt att de mari nct poate fi aplicabil doar n sistemele sociale-
economice foarte bogate.

Consecinele asupra pacientului i sistemului de asisten medico-social

Cancerul este o boal cu evoluie cronic, n marea majoritate a situaiilor. Chiar
dac tumora a fost extirpat prin metode chirurgicale, pacientul trebuie supus unor
manopere i protocoale post-diagnostice i post-chirurgicale adesea greu de urmrit i
greu de suportat. Chimioterapia i/sau radioterapia post-operatorie se nsoesc de reacii
adverse greu de combtut, care pun n dificultate hotarrea pacientului de a continua. De
asemenea, aceste intervenii terapeutice (absolut necesare pentru asigurarea unor anse
mai mari de vindecare) necesit mare rigurozitate din partea pacientului i mult
determinare. Uneori pacienii, exasperai de disconfortul trit la fiecare edin
terapeutic, au tendina de a renuna la aceste tratamente (iar unii chiar renun), anulnd
n acest fel tot ce s-a ctigat pn n momentul respectiv, i diminundu-i n acelai
timp ansele de supraveuire.
Rzvan MIFTODE
422

Aflarea diagnosticului reprezint un moment de mare dificultate pentru pacient,
acesta percepnd boala ca o mare ameninare pentru viaa sa. Se consider c 1/3 din
pacieni dezvolt, dup aflarea diagnosticului, diverse forme de anxietate i depresie.
Efectele bolii asupra statutului su profesional i a strii sale economice nu sunt
de neglijat. Unele forme de cancer (n special cele descoperite n faze avansate sau care
necesit extirpri chirurgicale mutilante) impun pensionarea temporar sau definitiv a
suferindului, diminundu-i ctigurile i statutul social. n multe cazuri, terapia
adjuvant sau terapia de nsoire (prevazut n protocoalele terapeutice post-operatorii)
necesit cheltuieli mari din partea pacientului i familiei sale, n special n rile unde
sistemul de asigurri de sntate este precar sau pacientul nu este asigurat i pentru
astfel de situatii.
Asistena pacientului cu cancer presupune, n fazele avansate ale bolii, eforturi
mari financiare i umane inclusiv pentru ngrijirile zilnice care se impun. Pacientul i
pierde cu timpul autonomia, iar necesitile de ngrijire (alimentaie, igien, consiliere
psihologic, etc.) devin tot mai complexe. Se poate afirma c asistena medico-social a
pacientului cu cancer este extrem de costisitoare pentru orice sistem de asigurri, orict
de dezvoltat ar fi acesta.
n rezumat, cancerul determin o serie de complicaii care accentueaz suferina
pacientului: dureri, grea, scderea apetitului alimentar, scdere ponderal pn la
caexie, astenie marcat (epuizare), insuficiena de organ sau disfuncii amenintoare
pentru funciile vitale etc. Practic, n stadiile avansate, se pot ntlni suferine ale mai
multor organe: sistem nervos central (compresii, metastaze cerebrale), rinichi, inima
(insuficien cardiac), hematologic (sufocarea maduvei hematogene de catre celulele
neoplazice metastazante la acest nivel), disfuncii respiratorii (prin metastaze multiple la
acest nivel sau prin revrsatele pleurale care pot apare).
Durerea este un simptom redutabil, care trebuie combtut cu toate mijloacele.
Ea este datorta n general existenei metastazelor osoase, organice, sau compresiei
exercitate de tumor catre esuturile din jur. Terapia anti-algic va fi adaptat pragului
de sensibilitate al pacientului, putndu-se ajunge pn la utilizarea de opiacee (morfin
sau produse de sinteza, nrudite).
Efectele imobilizrii la pat trebuie contracarate printr-un program standardizat
de exerciii, mobilizare parial, fizioterapie, recuperare i gimnastic medical. Aceste
ngrijiri mpiedic i posibilele complicaii din partea sistemului musculo-articular i
cutanat (artroze i anchiloze, emacierea maselor musculare, escarele de decubit).
Suferina psiho-afectiv trebuie tratat obligatoriu, pentru a mpiedica pe de o
parte capitularea pacientului n faa bolii i pe de alt parte, pentru a mbunti calitatea
vieii acestuia. Se pot aplica tehnici de psiho-terapie, consiliere, meninerea ntr-o
activitate lucrativ a pacientului (dac este posibil), meninerea strns a legturilor cu
familia i alte persoane apropiate, i nu n ultimul rnd, utilizarea unei medicaii
antidepresive.
423
Terapia de nsoire (chimioterapia, radioterapia i terapia hormonal) trebuie
respectat n scopul creterii anselor de supraveuire. Pacientul trebuie convins de
utilitatea acestor metode terapeutice, dar pe care trebuie sa le accepte n deplina
cunotin de cauz. Pacientul poate refuza din diverse motive tratamentul
recomandat.

Rolul serviciilor de asisten medico-social
n prevenirea i managementul bolilor neoplazice

Cancerul reprezint o problem major de sntate public, i este de neles
implicarea important a diverselor componente ale sistemului de asisten medico-
social n managementul acestui grup de afeciuni.
Aceste componente trebuie s acioneze att prin metode generale (prin educa-
ie sanitar, programe de igien a mediului, a muncii, a alimentaiei, a construciilor,
ecologizarea industriei poluante, legislaie specific etc.) ct i prin metode adresate
direct populaiei cu risc (instruire, educaie pentru sntate, depistarea precoce a
factorilor de risc, depistarea precoce a mbolnvirilor, asigurarea resurselor pentru
terapia curativ a bolilor, asigurarea resurselor pentru dispensarizarea acestor bolnavi i
pentru rezolvarea problemelor sociale aprute).
n mod concret, n managementul bolii neoplazice trebuie s se implice att
serviciile publice de medicin preventiv (sub tutela Guvernului), ct i serviciile
medicale primare (medicii de familie) sau secundare i teriare (ambulatorul de
specialitate i spitalul sau institutele naionale de profil); la acestea trebuie s se alature
serviciile de psihologie i psihiatrie, serviciile de asisten social i consiliere, autori-
tile locale primrii, consilii locale i judeene, prefecturi).
Un bun management al pacientului suferind de cancer nu nseamn doar o
terapie adecvat i o dispensarizare optim, ci necesit n plus aciuni suplimentare n
sfera social, familial i profesional. Orict de performant ar fi un sistem medical, el
nu poate rezolva toate problemele pe care un pacient confruntat cu o astfel de boal le
ntmpin. Efectele benefice ale unei operaii sau terapii medicale pot fi anulate de
perpetuarea unor probleme extra-medicale (lipsa de ngrijire la domiciliu, lipsa familiei,
lipsa fondurilor, condiii precare de locuit, lipsa unei alimentaii adecvate, a unei terapii
de suport, deficienele n consiliere sau asisten sociala etc.).

Tabel 5: Instituiile i rolul lor n managementul pacientului cu boal malign
Instituie Rol
Serviciile de
medicin preventiv
- aciuni de prevenie la nivel comunitar: educaie sanitar,
controlul alimentelor, monitorizarea polurii mediului;
- programe de screening
- educaia populaiei pe teme specifice: autocontrol, control
medical periodic, identificarea factorilor de risc etc.
Rzvan MIFTODE
424

Instituie Rol
Medicul de familie
- educaia pentru sntate a asigurailor proprii;
- controlul periodic a anual
- identificarea persoanelor cu risc crescut
- depistarea precoce a bolii i consilierea pacientului
- dispensarizarea pacienilor diagnosticai i tratai;
- consilierea pacientului i familiei
- asistena pacientului la domiciliu (ngrijiri comune sau ngrijiri
paliative)
Ambulatorul de
specialitate i
spitalul
- diagnosticul exact i instituirea terapiei
- monitorizarea evoluiei pacientului
- comunicarea i cooperarea cu medicul de familie
- raportarea cazurilor la DSP i Ministerul sntii
- dezvoltarea serviciilor de ambulator pentru dispensarizarea de
specialitate a pacienilor cu cancer
- realizarea de protocoale, ghiduri si scrisori metodologice
destinate ealoanelor primare sau serviciilor de aceai nivel
- cooperare interdisciplinar
- dezvoltarea serviciilor de asisten oncologic
Serviciile de
psihologie/psihiatrie
- dezvoltarea serviciilor de asisten de profil pentru pacieni i
familiile lor
- consiliere si psihoterapie
- protocoale de conduit fa de pacientul cu neoplazie maligna
Asistena social
- identificarea problemelor pacientului i familiei sale
- consiliere profesional, familial, de re- integrare sociala
- soluii pentru depirea dificultilor materiale
- asisten a serviciilor domestice (nsoitori, personal de sprijin i
ngrijire etc.)
- sprijinirea periodic a pacienilor cu situaie material precar
Primriile,
Consiliile locale,
Prefecturile
dezvoltarea unor servicii sociale performante i specializate n
asistena persoanelor cu handicap, dizabiliti i a pacienilor cu
boli maligne invalidante
- sprijinirea proiectelor locale de dezvoltare a serviciilor medicale
oncologice;
- dezvoltarea serviciilor de ngrijiri la domiciliu
- acordarea de asisten juridic, administrativ pentru persoanele
cu cancer

425
Concluzionnd:
- odat cu apariia terapiei radiologice i chimioterapice, cancerul i-a pierdut
aura de maladie incurabil i echivalent a morii;
- exist forme de cancer cu evoluie limitant sub tratament (chiar curabile),
exist ns i forme de cancer cu evoluie rapid ctre deces;
- aciunea preventiv i de depistare precoce rmne modalitatea cea mai ieftin
de limitare a fenomenului;
- pacienii cu cancer reclam probleme multiple care trebuie soluionate n
cadrul unei echipe interdisciplinare.

5. Accidentele, traumatismele i otrvirile. Patologia dezastrelor

Dup natura lor i tipul de agent cauzal, accidentele, otrvirile i traumatismele
(AOT) produc:
- leziuni traumatice de diverse fome i grade de gravitate
- arsuri sau degerturi
- otraviri i intoxicaii
n funcie de cauzele externe ntlnite, se deosebesc:
- acciente de transport
- accidente de munc
- accidente casnice
- dezastre i calamiti
- accidente prin foc sau electrocutie
- cderi, nec
- sinucideri/omucideri/agresiuni din mediul extern (mucturi de animale,
reptile, nepturi de insecte, otrviri cu plante toxice)

Consecine:
- alterri ale sntii de intensitate i consecine variabile (de la cele simple la
cele care pun n pericol viaa/funcionarea unui organ)
- consecine personale (infirmitate, incapacitate, mutilare permanent)
- implicaii familiale, profesionale, sociale i economice:
- absenteism profesional
- desocializare
- disfuncii familiale
- consum medical i financiar
- mortalitate prematur (AOT scurteaz sperana de via la natere cu
circa 2 ani)
Rzvan MIFTODE
426

Accidentele se pot produce n orice mediu (mediul casnic, coli, pe strad etc.),
survin n general n circumstane bine definite i au ageni cauzali mai uor de
identificat.
Cele mai frecvente sunt:
- accidentele de circulaie (rutier, feroviar, aviatice)
- accidentele casnice (rniri, arsuri, electrocuii)
- accidentele de munc (de exemplu, 85% din populaia activ a rilor
dezvoltate ESTE expus la cel puin un accident n decursul vieii active).
- accidente n agricultur (mecanice, chimice, rniri provocate de animale,
insecte, reptile)
- cderi de la nlime
- intoxicaii/otrviri involuntare
Evenimente tragice semnalate n ultimile decenii au condus la apariia i
dezvoltarea unei noi seciuni a medicinei de urgen i anume asistena medical n caz
de dezastre i calamiti naturale.
Calamitile naturale cuprind:
- cutremurul de pmnt, alunecrile de teren, cderile de corpuri cereti.
Cutremurul de pmnt i impactul cu asteroizi/meteorii pot produce adevarate
cataclisme naturale.
- uragane, taifunuri, furtuni puternice
- seceta prelungit/inundaiile devastatoare (produse indirect i prin
intervenia/lipsa de intervenie a omului)
- modificri climaterice: nclzire global (favorizat i de intervenia omului)
- distrugerea stratului de ozon i creterea efectelor nocive ale radiaiilor solare
- deertizarea (favorizat de lipsa de intervenie a omului)
Dezastrele sunt produse de calamiti naturale (neinfluenate sau puin influen-
ate de intervenia omului) sau prin intervenia direct a omului. Dezastrele produse prin
intervenia direct a omului (DIDO) sunt reprezentate de:
- conflicte armate cu arme convenionale sau neconvenionale (arme nucleare,
chimice, biologice)
- actele teroriste
- dezastrele ecologice (poluarea atmosferic, a apei si solului)
- accidente nucleare si chimice
- inundaii (defriri masive, modificri ale formelor de relief)

Date din Romnia

- anual se nregistreaz peste 250000 cazuri noi de traumatisme i otrviri;
ponderea cea mai mare o au cderile, accidentele de munc i transport,
incendiile, accidentele casnice;
427
- decesele prin traumatisme i otrviri ocup locul 3 n cadrul mortalitii n
spital i locul al 4-lea n cadrul mortalitii generale, cu peste 14000 decese
anual (dup cauzele cardio-vasculare i cerebro-vasculare, tumori, boli
respiratorii);
- sunt afectate practic toate vrstele i ambele sexe (frecvena cea mai mare ntre
25 65 ani, la sexul masculin i populaia rural);
- determin un procent ridicat de infirmitate cu invaliditate (vrstele naintate i
sexul masculin);
- pe vrste, situaia este urmatoarea:
- ntre 0-4 ani: numr de decese mai mare dect cel semnalat n rile
europene (intoxicaii, accidente de circulaie, arsuri, sufocri)
- mortalitatea crete o dat cu vrsta >15 ani;
- ocup primul loc la mortalitatea ntre 14-44 ani (datorit n special
accidentelor de circulaie, casnice, traumatismelor din industrie) n special
la sexul masculin (se constat o supramortalitate masculin).

Moartea violent

Mortalitatea prin violen n Romania are numeroase cauze. Tabelul 6 ofer
datele furnizate de Reeaua de Medicin Legal, n 2002. S-au nregistrat 3471
sinucideri, 2600 mori prin accidente rutiere, 2475 decese prin accidente diverse, 873
omucideri, 641 decese prin accidente casnice, 477 prin accidente de tren, 304 decese
prin accidente de munc, 83 pruncucideri etc.

Tabel 6: Moartea violent n Romnia 2002
(date furnizate de Reeaua de Medicin Legal)
Cauze ale morilor violente %
Sinucideri 31
Accidente rutiere 23
Omucideri 8
Accidente casnice 6
Accidente feroviare 4
Accidente de munc 3
Alte accidente de trafic 1
Pruncucideri 1
Erori medicale 0,1
Alte mprejurari 23

Mecanismele prin care se produc morile violente cuprind o palet larg (Tabel 7);
datele sunt extrase din raportul Reelei de Medicin Legal din Romnia. Predomin
Rzvan MIFTODE
428

agresiunea cu un corp dur,asfixiile mecanice (sugrumare, sufocare, spnzurare, submer-
sie, compresie toraco-abdominal etc.), intoxicaiile, electrocuii etc.

Tabel 7: Mecanismele de producere a morilor voiolente
Mecanisme de producere a morilor violente %
Lovire cu corp dur 37,5
Asfixie mecanic 35
Intoxicaii 11
Arsuri 3,1
nghe 2,6
Electrocuie 2,3
Lovire cu corp ascuit 2,2
mpucare 0,5
Explozii 0,2
Alte mecanisme 4

n ceea ce privete omuciderile, conform datelor INML, acestea au cunoscut o
scdere ntre anii 2000 2002 (de la 1024 la 873), scdere apreciabil fa de 1992
(cnd s-au nregistrat 1237 omucideri). Media naional a fost de 3,9 cazuri/100.000
locuitori. Sunt zone unde se nregistreaz ns valori mai mari (Iai 8,85, Vaslui
8,15, Craiova 6,72). Ca mecanisme de producere predomin loviturile cu obiecte
dure.
n ceea ce privete dinamica sinuciderilor (analizate ca surs de mortalitate
violent), datele sunt cuprinse n tabelul 8.

Tabel 8: Dinamica sinuciderilor (19962002)
(Reeaua Naional de Medicin Legal)
An Nr. sinucideri
1996 2933
1997 3174
1998 3318
1999 3541
2000 3967
2001 3120
2002 3486

Se observ o evoluie ascendent n perioada 19962000 (de la 2933 la 3967
sinucideri n 2000), o scdere n 2001 pentru ca n 2002 numrul de sinucideri s
creasc din nou.

429
Accidentele de munc

Definiie:
orice accident survenit cnd victima se afl sub responsabilitatea angajatorului (la
locul de munc, cu ocaza deplasrii n timpul lucrului sau pe traseul de la locul de
munc la domiciliu).

Sunt din ce n ce mai numerose i mai grave, determinnd un numr apreciabil de
decese, numeroase cazuri de handicap, numeroi rnii.
n consecin, accidentele de munc genereaz un cost economic foarte ridicat.
n mod obinuit, instituiile publice medico-sanitare i companiile de asigurri trebuie s
plateasca cheltuielile legate de prevenie, tratarea victimelor, pensiile de invaliditate,
indemnizaiile de concedii medicale; economia pierde, de asemenea, numeroase zile-
munc, ceea ce scade productivitatea.
n Romnia s-au nregistrat n anul 2002 304 decese prin accidente de
munca. Acest nivel este mai sczut dect cel nregistrat n anii precedeni (445 decese in
1994, 479 decese in 1996). Aceast tendin poate fi explicat prin reconversia
industriei grele i extractive, care n mod constant furnizau numrul cel mai mare de
decese prin accidente la locul de munc.
Cauze principale:
- utilizarea unor maini periculoase (uzate, lipsa dispozitivelor de securitate) sau
n cazul efecturii unor munci periculoase (minerit, construcii etc.)
- condiii grele de munc: ritm prea mare, zgomot, temperatur excesiv,
intemperii;
- cauze umane: necunoaterea pericolelor datorit inexperienei, neinstruirii sau
nerespectrii normelor de protecia muncii, oboseal, neatenie, alcoolism
(acesta cauzeaz circa 15% din accidentele de munc).
Categoriile profesionale cele mai expuse:
- construcii (mari antiere), metalurgie, transporturi, minerit, industria forestier;
- muncitori necalificai;
- muncitori sezonieri, stagiari sau ucenici;
- personalul muncitor tnr.
Soluii pentru limitarea accidentelor de munc:
1. instituirea unei reparaii particulare morale i economice din partea asigurrilor
sociale n cazul accidentelor de munc i bolilor profesionale (care n mod
normal ar trebui finanate exclusiv prin cotizaiile patronale):
- gratuitatea ngrijirilor medicale
- indemnizaii de ntrerupere a muncii, din prima zi a invaliditii pn la
reluarea lucrului;
- ajutor de invaliditate sau deces
Rzvan MIFTODE
430

2. Ameliorarea legislaiei n materie de igiena muncii i condiiile de munc:
- dispozitive de siguran pe unele maini sau unelte;
- protecie individual: mti, casc, ochelari, salopete;
- igiena locului de munc: temperatur, zgomot, noxe, pulberi, curenie;
- condiii de munc: ritm, durata lucrului, ture de noapte sau prelungite, respec-
tarea pauzelor etc.
- necesitatea apariiei inspectorilor de munc, care s viziteze, s constate i s
sancioneze deficienele constatate.
3. Ameliorarea preveniei:
a) prin informarea i sensibilizarea muncitorilor:
- informarea asupra importanei accidentelor la locul de munc, consecinele
umane i economice;
- dezvoltarea spiritului de securitate prin intermediul afielor, conferinelor etc.;
b) prin depistarea muncitorilor inapi de a ocupa un post la locul de munc
respectiv;
c) existena a cel puin un serviciu medical cu cel puin un medic de medicina
muncii, care s controleze periodic starea de sntate a muncitorilor, aptitudinile
lor pentru postul respectiv i de asemenea pentru depistarea celor bolnavi.
d) contribuia ntreprinderilor la asigurrile de accident

Accidentele de circulaie (AC)

Definiie:
traumatismele provocate de ctre un vehicol cu motor pe o cale rutier public (se
exclud cele provocate de tren, vapor, avion).

Istoria automobilului dureaz de peste un secol, la fel evoluia accidentelor
rutiere. Primele accidente de autovehicol au fost semnalate Anglia (1896) i SUA
(1899); n prezent, acestea determin peste 10 milioane de rnii i peste 1 milion de
decese anual.
n SUA ele sunt de 2 ori mai frecvente dect bolile infecto-contagioase; ntre
1900 si 1964, aceast adevarat epidemie rutier a provocat de 52 ori mai muli rnii
i de 2,6 ori mai multe decese dect razboaiele.
Conform datelor OMS, citate de Dana G. Minc i colab. (UMF Bucuresti), la
nivel mondial se nregistreaz zilnic 3000 decese datorit accidentelor rutiere. De
asemenea, sursele OMS plaseaz accidentele rutiere pe locul al 10-lea n clasamentul
cauzelor de deces (mortalitatea specific prin AC reprezint 2,2% din mortalitatea
global).
Se apreciaz c meninerea ritmului actual de producie i comercializare a
automobilelor n paralel cu intensificarea circulaiei urbane va determina o cretere i
mai mare a numrului AC, ajungndu-se ca, n 2020, acestea s devin o adevarat
431
pandemie, constituindu-se n a 3-a cauz de invaliditate permanent (dup accidentele
ischemice coronariene i bolile sistemului nervos).
Spre deosebire de alte patologii, mrimea i aria de cuprindere a acestei epidemii
este direct proporional cu nivelul de dezvoltare a societii respective.
Accidentele de circulaie sunt mai frecvente n rile dezvoltate, n rile cu
obiective turistice, regiunile de tranzit pentru mari rute de transport.
n rile dezvoltate economic participanii la trafic beneficiaz ns de legislaie
adecvat, ci de rulare moderne i spaioase, un parc auto din ce n ce mai performant i
instituii i instrumente eficiente de prevenie. Un loc important l ocup programele
guvernamentale de prevenie, educaie civic, de civilizare a comportamentului rutier.
Toi aceti factori fac ca, dei evenimentele rutiere s se menin la nivele ridicate,
mortalitatea i invaliditatea permanent s scad continuu.
Pe de alt parte, cile rutiere nedezvoltate, degradate, disproporionate fa de
amploarea traficului, caracteristici specifice rilor nedezvoltate, sunt factori care favori-
zeaz nmulirea evenimentelor dramatice n aceste arealuri. La aceti factori se adaug
lipsa unei legislaii rutiere moderne i adaptate specificului local, lipsa educaiei rutiere,
comportament rutier riscant, calitatea precar a parcului auto.
Accidentele sunt de o mare varietate, ca gravitate, amploare i forme de leziuni.
Pot fi accidente izolate, n care este implicat un singur vehicol, sau se pot produce
adevarate catastrofe rutiere, atunci cnd sunt implicate mijloace mari de transport sau
mai multe vehicole.

Date generale
- riscul de a deceda prin accidente rutiere este, pentru vrstele active, de 3 ori
mai mare dect prin alte evenimente.
- decesele prin AC a vrstelor ntre 20 30 ani reprezint 2/3 din totalul
accidentelor mortale i 1/3 din totalul deceselor la aceast categorie de vrst;
- sexul masculin deine o frecvena dubl i o mortaitate tripl;
- n rile dezvoltate pietonii sunt din ce n ce mai puin implicai n AC,
comparativ cu pasagerii sau conductorii auto;
- n Romnia mortalitatea prin AC este de 12,81/100.000 locuitori, comparativ
cu media european de 10,23/100000 locuitori i n condiiile unei nzestrri mai
srace a parcului auto (motorizare mai mic). Accidentele de circulaie produc
25% din totalul deceselor nregistrate prin accidente.
- cele mai multe AC se produc n lunile de var toamn, n week-end i n
orele amurgului.
- AC sunt mai frecvente n mediul urban.
- judeele cu cele mai multe decese datorate AC sunt: Iai (18,8), Ialomia (17,7),
Sibiu(16,5). Pe de alt parte Harghita, Covasna, Gorj nregistreaz cele mai
puine decese prin AC.
Rzvan MIFTODE
432

- conform datelor Poliiei Rutiere Romne, accidentele grave de circulaie scad
de la an la an; de exemplu n primele 9 luni ale anului 2003 s-au inregistrat 4512
accidente grave (cu 481 mai puine dect n 2002), producndu-se 1456 decese i
3815 rnii grav (comparativ cu 1712 decese i respectiv 4117 rnii grav n
2002).Per ansamblu, n anul 2003 decesele prin AC au fost de 2235, numrul de
rnii grav de 5538 iar numrul total de accidente grave a fost de 6654 (date
citate de Dana G.Minc si colab.).
- pe vrste i sexe situaia este urmtoarea: 75% din decesele prin AC se
nregistreaz la brbai; peste 10% din decese se nregistreaz la copiii 0-14 ani.
- 241 de copii de vrst 0-14 ani au decedat ca urmare a acccidentelor rutiere n
2001 i 253 n anul 2000. 75 % din decesele prin accidente rutiere se produc la
brbai. Din totalul deceselor prin accidente de toate cauzele, decesele prin
accidente de circulaie au o pondere de 25%.

Cauzele AC sunt legate de participantul la trafic (oferi, pietoni, pasageri), de
calitatea drumului i caracteristicile automobilului.
Participantul la trafic este principalul responsabil de producerea AC (peste 80%
sunt provocate de om).
Cei mai predispui la a produce AC sunt:
- persoanele cu diverse boli: cardio-vasculare sau cerebro-vasculare, psiho-
neurologice, diabeticii, persoanele cu deficiene oculare;
- persoanele aflate sub tratament cu medicamente care influeneaz atenia,
concentrarea, reflexele, unele simuri (vz, echilibru): unele medicamente n
sfera cardio-vascular, tranchilizantele, sedativele, hipnoticele, hipoglicemian-
tele n special insulina, antialergicele, analgezicele opioide, salicilaii
- persoane cu un anumit tip comportamental: tulburri de personalitate, anxie-
tate, spirit de competiie exagerat, emotive, ideaie deficitar;
- experiena personal: lipsa de educaie rutier, lipsa calificrii, experiena
insuficient (oferii nceptori), lipsa de ndemnare sau deprinderi n a conduce
autovehicolul etc.;
- unele situaii particulare:
- neatenia i imprudena
- convalescena
- consumul excesiv de cafea i alte stimulente ale sistemului nervos central
- consumul de alcool
- starea de ebrietate non-alcoolic
Consumul de alcool reprezint cea mai frecvent cauz de producere a AC. Se
apreciaz c oferii i pietonii aflai sub influena alcoolului produc >50% din totalul AC.
De asemenea, necunoaterea regulilor de circulaie i nendemnarea sau
neatenia modific comportamentul n trafic. Neacordarea prioritii, nesemnalizarea
433
schimbrii direciei de rulare, ne-asigurarea la traversarea strzilor sau a interseciilor,
depirile interzise sau neconcordarea vitezei cu situaia concret din trafic reprezint
circumastanele cele mai frecvente n care se produc aceste accidente.

Caracteristicile drumului
Calea de rulare poate oferi condiii favorabile de producere a unor accidente:
interseciile periculoase, panta lung i accentuat, curbele periculoase, vecintatea cu
terenurile agricole, spaiile publice sau instituii cu trafic pietonal intens (universiti,
coli, spitale, stadioane etc.), lipsa dotrii cu spaii de parcare sau refugii sigure, lipsa de
vizibilitate. Nu n ultimul rnd, meninerea accesului pe drumurile extra-urbane a bici-
clitilor, atelajelor cu traciune animal, a pietonilor sau a animalelor, lipsa sistemelor
de avertizare-semnalizare, monotonia drumului, lipsa serviciilor de siguran rutier etc.
sunt factori care cresc la rndul lor pericolul i riscul de accidente.
Se apreciaz c aceste caracteristici produc ntre 5- 15% din totalul AC

Autovehicolul
Este implicat n pn la 5% din AC.
Cauze:
- defeciuni ale sistemelor de frnare, semnalizare, rulare i direcie (defeciuni
tehnice grave)
- lipsa nzestrrii cu mecanisme de protecie: air-bag-uri, centuri de siguran,
structura de rezisten a prilor frontale, laterale i a capotei, sistemele de
frnare asistat (antiderapaj);
- lipsa reviziilor tehnice anuale
n momentul de fa productorii de automobile tind s ofere din ce n ce mai
multe nzestrri de siguran pentru autovehicole (airbag pentru toi pasagerii, ABS
etc.), cu riscul creterii preurilor i scderii numrului potenialilor cumprtori. Pe de
alt parte, aceste sisteme de siguran sunt absolut necesare dac privim prin prisma
numrului mare de mori i rnii grav din rndul oferilor i pasagerilor.
Este evident c un parc auto re-nnoit, modern, nzestrat cu sisteme de siguran
scade riscul producerii accidentelor grave i a pierderilor materiale.
Nu trebuie neglijat nici n acest punct factorul uman, care, aa cum am artat,
este principalul responsabil de producerea AC.
Un automobil performant poate constitui, sub controlul unui ofer imprudent,
ne-educat i cu grave probleme de comportament i discernmnt, o arm extrem de
periculoas, cauzatoare de adevrate carnagii rutiere. nzestrarea automobilului cu
mijloace performante de siguran, puterea motorului i acceleraia rapid se pot
transforma n adevarai precursori ai producerii accidentului, mai ales la o persoan
needucat, cu grave carene de caracter.

Rzvan MIFTODE
434

Metode de prevenie

Tabel 9: Metode de prevenie a accidentelor de circulaie
Subiect Metode de prevenie
Conductorul
auto/Pieton
- control psihologic periodic, att pentru obinerea permisului de
conducere ct i pe parcurs
- controlul strii generale de sntate (evidenierea bolilor sau
strilor care nu permit conducerea autovehicolelor)
- educaia rutier periodic (cursuri, seminarii) inclusiv la coli;
- informare rutier i sensibilizare prin mas-media asupra
riscurilor de accident
- nsprirea pedepselor pentru nclcarea regulilor de circulaie i
a comportamentului riscant la volan (inclusiv pentru consumul de
alcool, droguri, existena unor boli grave sau cu evoluie
imprevizibil)
Calea de rulare
- modernizarea oselelor (semnalizare, carosabil, linii de centur
sau ocolire a centrelor populate)
- limitarea vitezei maxime admise
- interzicerea accesului pietonilor, biciclistilor, caruelor pe
oselele cu trafic intens/drumuri naionale
- servicii de siguran rutier
Autovehicolul
- controlul strii tehnice
- accesorii i mbuntiri privind sigurana (semnalizare, centura
de siguran, limitatoare de vitez, airbag-uri i sisteme
antiderapaj etc.

Accidentele n mediul casnic

Au cauze dintre cele mai variate: consumul de alcool, violena n familie, paupe-
rizarea, nzestrarea srac a locuinelor, neatenie, lipsa comportamentului preventiv, i
nu n ultimul rnd, lipsa de instruire.
Practic, fiecare persoan, incepnd cu primii ani de via, trebuie instruit pentru
a evita producerea de accidente n mediul casnic.
Importana problemei este subliniat de numrul mare de rniri, invaliditi
(temporare sau permanente) i decese (6% din totalul morilor violente n 2002 s-au
produs prin accidente casnice). O atenie particular trebuie acordat urmatoarelor
situaii:
- instalaia electric a locuinelor, dependinelor i utilizarea aparatelor electrice;
- instalaia de gaze naturale, sobe, couri de evacuare a fumului
- balustrade, balcoane, ferestre prevenirea defenestrrii accidentale
- pardoselile prevenirea alunecrii i cderii
435
- boilere electrice sau pe gaze, centrale termice utilizarea cu pruden a apei
calde;
- cile de acces n locuin: securizarea trotuarelor, a scrilor (pentru prevenirea
cderilor);
- animalele domestice: cini, pisici, animale de traciune;
- animalele slbatice sau din afara gospodriei
- focarele de insecte (albine, viespi)
- muncile agricole i mnuirea uneltelor domestice mecanice sau electrice (unelte
ascuite, tioase, ferstraie electrice, maini de gurit, aparate de sudur etc.);
- sursele de ap de adncime sau suprafa (securizarea fntnilor, rezervoarelor,
piscinelor etc.);
- asigurarea substanelor inflamabile (combustibil solid i lichid)
- punerea n siguran a substanelor chimice (otrav, insecticide, ngrminte
chimice, medicamente);

Principalele mecanisme prin care se produc accidente casnice sunt: arsurile,
electrocuia, necul, asfixia, sufocarea, cderea, rni prin nepare sau tiere, agresiuni
ale animalelor (mucturi, contuzii), insectelor i reptilelor.

Medicina Familiara

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Medicina Familiara

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Medicina social i asistena social a persoanelor cu boli cronice i HIV/SIDA

S-ar putea să vă placă și