SibiulMedicalnr3 2006

Sibiul Medical Volum 17 Nr.
3/2006 247
SIBIUL MEDICAL
THE MEDICAL JOURNAL OF SIBIU
FONDAT 1934
REVIST TRIMESTRIAL
SERIE NOU VOLUM 17 Nr. 3 IULIE SEPTEMBRIE 2006
COLEGIUL DE REDACIE
REDACTOR EF ONORIFIC
REDACTOR EF
REDACTORI EFI ADJUNCI
SECRETARI TIINIFICI
Prof. Dr. Marcel POPESCU
Conf. Dr. Adrian SANTA
Prof. Dr. Mircea DEAC
Prof. Dr. Lorant KISS
Prof. Dr. Ioan MANIIU
Prof. Dr. Mihai NEAMU
Prof. Dr. Dan SABU
Prof. Dr. Ioan TOTOIANU
Prof. Dr. Urs MEZGER
Prof. Dr. Manuela MIHALACHE
Conf. Dr. Ovidiu BARDAC
MEMBRII
Prof. Dr. Ioan BAIER, Prof. Dr. Dorin BARDAC, Dr. Emil BCIL, ef lucr. Dr. ing. Liana Gabriela BERA,
Dr. Minerva BOITAN, Prof. Dr. Virgil BOTA, Prof. Dr. Liviu COCORA , Prof. Dr. Marcel COSTACHE,
Prof. Dr. Sanda MARCHIAN, Conf. Dr. Cosmin MIHALACHE, Prof. Dr. Mircea MIARU,
ef lucr. Dr. Adrian MOGA, Prof. Dr. Marcel PEREANU, Dr. Alexandru PETROVICI,
Dr. Loredana PILOFF, Prof. Dr. Zeno POPOVICI, Conf. Dr. Elena RESIGA, Prof. Dr. Liviu SAFTA,
Conf. Dr. Adriana STNIL, Prof. Dr. Adrian STRETEAN, Prof. Dr. Dumitru SUCIU,
Dr. Maria L. SUHASTRU, Prof. Dr. Gheorghe TALAU, Prof. Dr. Liviu VULCU
Prof. Dr. Peter CZEKELIUS (Germania); Prof. Dr. Ulrich TEBBE (Germania);
Prof. Dr. Frank R. KROGMANN (Germania); Prof. Dr. Albert FOURNIER (Frana);
SECRETARI DE REDACIE Mihaela Elena CRISTEA
dr. Ciprian-Radu OFARIU
EDITAT DE A.M.R., FACULTATEA DE MEDICIN VICTOR PAPILIAN
A UNIVERSITII LUCIAN BLAGA I COLEGIUL MEDICILOR SIBIU
Redacia: Sibiu, B-dul Corneliu Coposu nr. 2-4, etaj I, cod 550245
Telefon: 0269/21 52 52, B.C. Sibiu Cod IBAN R018 RNCB 4200000026850001
www.sibiulmedical@ulbsibiu.ro
Tehnoredactare: Techno Media 0269/211.983, office@technomedia.ro
SIBIUL MEDICAL ISSN 1221-2873
248 Sibiul Medical Volum 17 Nr. 3/2006
Sibiul Medical Volum 17 Nr. 3/2006 249
SUMAR
REFERATE
ZENO POPOVICI: Al 14-lea Congres Mondial de
Bronhoesofagologie din Argentina ...................................... 251
ILEANA IONESCU, MIHAI BURLIBAA,
ALEXANDRU ILIESCU, RUXANDRA SFEATCU:
Valoarea tratamentului ortodontic n cadrul reabilitrii orale
complexe.............................................................................. 253
DOINA TODEA, ANGELICA TIOTIU: Abordul diagnostic
si terapeutic in alveolitele alergice extrinseci ...................... 256
EMILIA TABACU, CRISTIAN DIDILESCU:
Tuberculoza pulmonar i bolile hepatice ........................... 261
ANDREEA CRISTINA CRISTEA: Terapia ocupaional
ntre vechi i nou ................................................................. 265
SABIN NEME BOTA: Teleradiologia o solutie
extrem de accesibil............................................................. 268
R. MIHIL, M. DEAC, RODICA MIHIL,
ELENA-CRISTINA REZI: Consecinele hepatice
ale disfunciilor tiroidiene ................................................... 272
STUDII
FLORIN GROSU, ROMEO ELEFTERESCU,
DINA TEFANA SOBCO: Importana micrii de rotaie
extern n complectarea micrii de abducie-elevaie
a articulaiei scapulohumerale ............................................. 275
SORINA LIVIA POP, EMIL ONAC, SABIN OPREA,
I.CHERA: Fumatul ct de duntor? .............................. 277
DANIELA ION, LAURA IOANA CHIVU, RZVAN
DANIEL CHIVU: Sindromul lipodistrofic la pacienii
infectai HIV........................................................................ 279
MIHAELA RACHERIU: Managementul formaiunilor
nepalpabile mamare ............................................................. 281
MIHAELA RACHERIU: Prezentare de caz cicatricea
radiar .................................................................................. 282
O. ANDREESCU, C. FALUP-PECURARIU,
A. PATRICHE, I. VARGA, M. ERBANOIU,
I. DUMITRU, O. FALUP-PECURARIU,
M. CIOROPARIU, A. BLESCU: Prevalena
sindromului picioarelor nelinitite....................................... 283
O. FALUP-PECURARIU, C. FALUP-PECURARIU,
M. CIOROPARIU, A. BALESCU, I. MUNTEANU,
R. MANEA: Hipocretina i tulburrile de somn ................ 286
C. FALUP-PECURARIU, I.VARGA, R. MIRCEA,
O. FALUP-PECURARIU, O. ANDREESCU,
I. MUNTEAN, A. BALESCU, R. MANEA:
Micri anormale psihogene ................................................ 289
MIRCEA CARABELA, MIHAI BURLIBAA, ILEANA
IONESCU, ALEXANDRU ILIESCU, RUXANDRA
SFEATCU: Unele aspecte ale medicinii stomatologice
(dentare) n perspectiva praxiologic .................................. 292
ILEANA IONESCU, MIHAI BURLIBAA, MIRCEA
CARABELA, ALEXANDRU ILIESCU, RUXANDRA
SFEATCU: Tratamentul ocluziei inverse frontale
n dentiia temporar sau mixt timpurie ............................. 295
V. HDREANU: Analiza cazurilor de pruncucidere
n judeul Mure ntre anii 1982-2003................................. 298
V. HDREANU, L. COCORA: Analiza cazurilor
de pruncucidere n judeul Sibiu 1993-2003 ....................... 301
FLORIN GROSU, ROMEO ELEFTERESCU, DINA
TEFANA SOBCO: Analiza micrii de abducie-elevaie
a articulaiei scapulohumerale ............................................. 304
BLAN ADRIAN, MUNTEAN CORNEL, MNIGU
GHEORGHE: Implicaiile economice ale hidatidozei la
animale n judeul sibiu n perioada 1998-2005 .................. 307
CONTENTS
REFERATE
ZENO POPOVICI: The 14
th
World Congress of
Bronchooesophagology in Argentina .................................. 251
ILEANA IONESCU, MIHAI BURLIBAA,
ALEXANDRU ILIESCU, RUXANDRA SFEATCU:
The value of preprosthetic orthodontics, as a part of
comprehensive oral reabilitation ......................................... 253
DOINA TODEA, ANGELICA TIOTIU: The diagnostic
and therapeutic management in extrinsic allergic
alveolilites ............................................................................ 256
EMILIA TABACU, CRISTIAN DIDILESCU:
The pulmonary tuberculosis and hepatic disseases ............. 261
ANDREEA CRISTINA CRISTEA: Occupational therapy
between old and new ........................................................... 265
SABIN NEME BOTA: Teleradiology an extremely
accessible solution ............................................................... 268
R. MIHIL, M. DEAC, RODICA MIHIL,
ELENA-CRISTINA REZI: The hepatic impact
in thyroidian disfunction ..................................................... 272
STUDII
FLORIN GROSU, ROMEO ELEFTERESCU,
DINA TEFANA SOBCO: Importance of the external
rotation movement to completing the abduction-elevation
movement of the scapulohumeralis joint ............................. 275
SORINA LIVIA POP, EMIL ONAC, SABIN OPREA,
I.CHERA: Smoking how damaging? .............................. 277
DANIELA ION, LAURA IOANA CHIVU, RZVAN
DANIEL CHIVU: The lipodistrophic sindrome in
HIV patients ........................................................................ 279
MIHAELA RACHERIU: Imagistic management of
non-palpable mammar tumors ............................................. 281
MIHAELA RACHERIU: Case study The radial scar ... 282
O. ANDREESCU, C. FALUP-PECURARIU,
A. PATRICHE, I. VARGA, M. ERBANOIU,
I. DUMITRU, O. FALUP-PECURARIU,
M. CIOROPARIU, A. BLESCU: The prevalence
of restless legs ...................................................................... 283
O. FALUP-PECURARIU, C. FALUP-PECURARIU,
M. CIOROPARIU, A. BALESCU, I. MUNTEANU,
R. MANEA: The hypocretin and the sleep disorders ......... 286
C. FALUP-PECURARIU, I.VARGA, R. MIRCEA,
O. FALUP-PECURARIU, O. ANDREESCU,
I. MUNTEAN, A. BALESCU, R. MANEA:
Abnormal psychogen movements........................................ 289
MIRCEA CARABELA, MIHAI BURLIBAA, ILEANA
IONESCU, ALEXANDRU ILIESCU, RUXANDRA
SFEATCU: Some aspects of dental medicine from
praxitological perspective .................................................... 292
ILEANA IONESCU, MIHAI BURLIBAA, MIRCEA
CARABELA, ALEXANDRU ILIESCU, RUXANDRA
SFEATCU: The inverted occlusion treatment
in temporary or mixed early dentition ................................. 295
V. HDREANU: The analysis of infanticide in the county
of Mure between 1982-2003 .............................................. 298
V. HDREANU, L. COCORA: The analysis
of infanticide in the county of Sibiu 1993-2003 ................. 301
FLORIN GROSU, ROMEO ELEFTERESCU, DINA
TEFANA SOBCO: Biomechanics of the soulder joint ... 304
BLAN ADRIAN, MUNTEAN CORNEL, MNIGU
GHEORGHE: Economical implications of hydatid
dissease on animals in Sibiu county between 1998-2005 ... 307
Am participat ca expert mondial n reconstrucia
faringelui la Discuiile Colocviale ale celui de al 14-lea
Congres Mondial de Bronhoesofagologie (WCBE) care a
avut loc la Buenos Aires, ntre 25-28 iunie 2006, fiind numit
Membru al Comitetul tiintific al Congresului. Scopul
acestor Discuii Colocviale a fost de a crea un spaiu amical
i intim, n care colegii s discute n mici grupe teme cu
lideri n acest domeniu.
Activitatea experilor a fost considerat foarte impor-
tant de Comitetul de Organizare i, din acest motiv, nici
un fel de alte sesiuni nu au fost planificate n acelai timp.
Au fost organizate pentru fiecare sesiune diferite mese
rotunde, fiecare condus de ctre un expert. Caracteris-
ticile enumerate mai sus au marcat o deosebire esenial
de alte manifestri tiinifice asemntoare, fcnd din acest
congres o manifestare unic.
Discuia unor subiecte legate de calea aerodigestiv
a reuit s reuneasc peste 800 specialiti din 35 ri,
pneumologi, chirurgi toracici, otorinolaringologi, pediatri,
gastroenterologi, esofagologi, radiologi i specialiti n
terapie intensiv, conferind conferinei un caracter
multidisciplinar.
La ceremonia de deschidere a congresului, care a avut
loc n amfiteatrul Facultii de Drept al Universitii din
Buenos Aires, preedintele congresului, Hugo Esteva, a
facut un istoric al bronscopiei n Argentina marcnd tran-
ziia de la tubul rigid la cel flexibil inventat n Japonia de
Shikeda n anii 1950. Zavala din Yowa (USA), de origine
spaniol, a fost creatorul colii argentiniene de bronhofi-
broscopie, prin elevii si Hugo Esteva i Juan Antonio
Mazzei. n vrst de 83 ani, Zavala a fost prezent la congres.
n continuare edinele au avut loc la Universitatea
Catolic din Argentina (UCA). Conferina i mesele
rotunde (panels) s-au desfurat n trei sli principale:
San Augustin-sala central pentru edinele plenare, Santa
Cecilia i Monseor Derisi Auditorium. Discuiile coloc-
viale i ntrebrile orale sau scrise erau acceptate n ambele
limbi, fiind traduse n timp real din englez n spaniol.
Comitetul tiinific a fost condus de Hugo Esteva, pree-
dinte, i Juan Antonio Mazzei, vicepreedinte, fiind format
din experi din 14 ri. Eu am reprezentat Romnia.
Discuiile multidisciplinare au fost focalizate pe trei
teme principale cu o larg audien: (a) refluxul gastro-
esofagian, (b) mediastinita i (c) fistula traheoesofagian.
Ca expert am fost coordonator la tema central, mediasti-
AL 14-LEA CONGRES MONDIAL DE BRONHOESOFAGOLOGIE
DIN ARGENTINA
THE 14
TH
WORLD CONGRESS OF BRONCHOOESOPHAGOLOGY
IN ARGENTINA
Acad. Prof. Dr. Zeno Popovici
Guvernator al Europei de Rsrit al Societii Internaioanale de Maladii ale Esofagului (ISDE)
nita, unde am prezentat o conferin intitulat Concepiile
actuale n tratamentul cervicomediastinitei acute.
Activitatea tiinific s-a desfurat prin mesele rotunde
cu discuii deschise, concluziile experilor (Stump the
expert), discuiile colocviale, prezentarea posterelor, un
festival de video, simpozioane satelite, cursurile de reactua-
lizare (update courses), i expoziiile comerciale ale
diverselor firme farmaceutice i de instrumente medicale,
predominnd tipurile cele mai moderne de bronho- i
esofagofibroscoape n special cele cu autofluorescen, ct
i protezele traheale i esofagiene de ultim or.
Sistemul endoscopic de videofluorescen dup o
perioad de tranziie a acaparat piaa mondial datorit
dezvoltrii unei noi tehnologii, autofluorescena bazat pe
utilizarea laserului. Superioritatea acestei tehnologii a fost
demonstrat n special n examinarea mucoasei bronice
centrale. PENTAX SAFE-3000 este leader-ul industriei
n dezvoltarea celei mai noi generaii de tehnologie a
autofluorescenei n ameliorarea tratamentului pacienilor.
Acest sistem indispensabil este folosit n detecia precoce
a leziunilor bronice i identificarea zonelor afectate.
SAFE-3000 ofer flexibilitatea necesar n practica bron-
hoscopic n funcie de necesitile mereu variabile ale
acestei metode. Imaginea autofluorescenei se exprim
ntr-un mod geamn bicolor, manifestat n culoarea verde
n contrast cu cea roz folosit n metoda clasic. Aceast
tehnic ofer posibilitatea nuanrii imaginii, superioritatea
imaginii ameliornd diagnosticul precoce. Au avut loc
numeroase mese rotunde i conferine consacrate acestei
noi tehnologii, ntre care: Endoscopia cu nalt rezoluie
(coordonator Miryam Losanovscky), Progresele i
viitorul endoscopiei respiratorii (Heinrich Becker
Germania), Autofluorescena i terapia fotodinamic
(PDT) n cancerul pulmonar precoce (Heinrich Becker),
Bronhoscopia navigant i ultrasonografia endobronsic
pentru brahiterapie n cancerul pulmonar periferic inope-
rabil. Lucrrile s-au ncheiat sub dictonul adresat bronho-
scopitilor: Be aware and aware! a lui Tom Sutejda (fii
informat i mereu la zi!)
Deasemenea au fost prezentate studii de bronhografie
augmentativ (magnifying) utiliznd sistemul de cerce-
tare cu raze infraroii.
Alte teme dezbtute au fost tratamentul stenozei tra-
heale, i alegerea celei mai bune tehnici n biopsia bron-
hoscopic, folosirea pensei angulare a lui Sasada n biopsia
REFERATE
transbronic, videotoracoscopia n nodulul pulmonar
solitar, tratamentul papilomatozei respiratorii recidivante.
Un interes deosebit a trezit tema Date recente n diagnos-
ticul i tratamentul apneei n cursul somnului.
Pe mine m-a interesat n special tratamentul endo-
scopic versus/chirurgical al stenozei laringiene supra- i
subglotice pe care l-am practicat i eu n structurile caustice
faringolaringiene.
Conferina Prezentul i viitorul societilor tiinifice
bronhoesofagiene (Richard Helmers) a deschis o nou
poart de comunicare n chirurgia de grani a cilor aero-
digestive superioare. Rolul protezelor siliconate n trata-
mentul obstruciei cilor aeriene centrale a fost susinut
de numeroase societi comerciale. Discuiile colocviale
au scos n eviden superioritatea protezelor Dumon n Y,
versus tubul classic n T a lui Montgomery, pe care l-am
folosit i eu n tratamentul chirurgical al stenozelor caustice
subglotice i faringiene, asociat cu recanalizarea cu laser
n colaborare cu specialitii ORL. Am participat la discu-
iile asupra urgenelor obstructive cauzate de tumorile tra-
heale primare i secundare asociate cu obstrucia cii
digestive superioare recomandnd faringolaringectomia
total i traheostomia mediastinal, bazat pe o statistic
personal de 28 cazuri operate. Discuiile au inclus studiul
comparativ al stent-urile metalice autoexpandabile i a
celor de polistiren n tratamentul maladiilor aero-digestive
superioare benigne, ct i eficacitatea stent-urilor hibride,
fr a se ajunge la concluzii definitive. Simpozionul satelit:
Novatech a patronat tema: Cea mai bun alegere pentru
protezarea arborelui bronic (protezele DUMON,
SILMET, EWS i NITINOL) ct i gsirea protezei ideale.
n tema central a maladiei refluxului gastroesofagian
(GERD) menionez dezbaterile asupra rolul studiilor de
pH-metrie i manometrie esofagian, refluxul n cadrul
obezitii i cel aprut dup transplantul pulmonar, ct i
tratamentul chirurgical optim n viziunea unui pneumolog
i a unui chirurg de esofag. n acest context al bolii de
reflux am prezentat un alt tip de reflux, refluxul faringo-
traheal, bazat pe un studiu original Reconstrucia
faringo-laringian n patologia benign. Lucrarea are la
baz o experien personal acumulat de-a lungul a
treizeci de ani, cuprinznd 124 cazuri operate, ajungnd
la concluzia: o bun faringoplastie nseamn absena
refluxului traheal.
Au avut loc discuii colocviale asupra temei Emfi-
zemul, tratament chirurgical sau endoscopic? (folosirea
valvulelor expiratorii introduse endoscopic). Reducerea
volumului pulmonar (LVRS) prin chirurgie sau endoscopie
a iscat discuii contradictorii.
n fine, tema Noi orizonturi n tratamentul idiopatic
al fibrozei pulmonare a oferit unele sperane n aceast
sumbr maladie pn n prezent incurabil.
O tem viu dezbtut a fost educaia medical a tinerei
generaii sub egida Cum nv pe alii specialitatea mea?
(moderator Hugo Esteva). De asemenea s-a discutat tema
Cum s publici ntr-un jurnal tiinific, analiznd punctul
de vedere al autorului i al editorului, ct i probleme
organizatorii i editoriale.
A avut loc i o conferin intitulat: Bronhoscopia i
tangoul (coordonator: Juan Antonio Mazzei i secretara:
Alicia Rodrguez) ceea ce pentru noi ar prea, desigur,
ciudat sau chiar nepotrivit S nu uitm c, ne aflm n
patria tangoului i fotbalului, n care exist o societate
tradiional care fuzioneaz aceste dou elemente
caracteristice ale poporului argentinian, i motiveaz
raiunea lui de a tri.. Tangoul se danseaz duminica n
pieele principale i lecii de tango s-au predat chiar n
cadrul congresului timp de 12 ore n slile de expoziii
comerciale!
Sibiu, 12 iulie 2006
REZUMAT
Tratamentul ortodontic preprotetic poate face deseori
parte dintr-un plan de reabilitare oral complex. Scopul
acestuia este de a mbunti aspectul estetic, funciona-
litatea aparatului dento-maxilar, posibilitile de igieni-
zare ale lucrrilor protetice, precum i modul de transmi-
terea a forelor la nivelul acestora.
Lucrarea prezint protocolul colaborrii ntre me-
dicul ortodont i specialistul protetician, precum i
problemele i limitele acestor intervenii terapeutice
ortodontice.
n concluzie, se poate aprecia c ortodonia prepro-
tetic v cpta o importan din ce n ce mai mare n
viitor i c, pentru o reabilitare oral complex colabo-
rarea interdisciplinar este indispensabil.
ABSTRACT:
Preprosthetic orthodontic measures are ofen an
integral part of comprehensive oral reabilitation. His aim
is to optimise dentfacial esthetics, inproving function,
hygiene potential of prosthetic restorations and abutment
quality.
We are presenting the terapeutic systematics of ortho-
dontic/ prosthetic cooperation, the limits and problems.
The conclusion is that preprosthetic orthodontics will
continue to gain significance in future and that its inte-
gration into multidisciplinary rehabilitation is indis-
pensable.
n cadrul reabilitrii orale complexe, tratamentul
ortodontic preprotetic capt o importan din ce n ce mai
mare. Cu toate c stomatologia modern ofer o gam larg
de modaliti de refacere sau compensare a pierderilor
dentare, se tie c rezultatele terapeutice cele mai bune se
obin, atunci cnd lucrrile protetice asigur o poziie i o
distribuie axial fiziologic a forelor.
Majoritatea interveniilor ortodontice preprotetice se
adreseaz n special pacienilor aduli, spectrul terapeutic
extinzndu-se de la intervenii limitate, de redresare a
axelor dentare modificate prin migrri, pn la deplasri
dentare complexe, n cazul unor distrucii avansate ale
dentiiei.
n aceast categorie pot fi inclui i pacienii crora
li s-a aplicat un tratament ortodontic n copilrie sau n
adolescen pentru anomalii de tipul anodoniilor, la care
definitivarea rezultatelor se obine prin mijloace protetice.
De multe ori, situaia dentar complicat a pacienilor
aduli necesit o abordare multidisciplinar, tratamentul
ortodontic asociindu-se cu cel parodontal, protetic i
eventual chirurgical. n aceste cazuri, pentru stabilirea unui
plan de tratament complex, este necesar o documentaie
diagnostic complet, cuprinznd:
examenul clinic i funcional;
stabilirea statusului parodontal;
analiza modelelor de studiu, n poziie de intercus-
pidare maxim i eventual montate n articulator;
examene radiologice, incluznd radiografii
retroalveolare, ortopantomograme sau teleradio-
grafii de profil;
fotografii.
Planificarea unui complex de msuri interdisciplinare
va fi provizorie, deoarece rezultatele tratamentului orto-
dontic sunt mai puin sigure n cazurile cu prognostic
parodontal defavorabil sau cu ancoraj deficitar.
n cazul pacienilor aduli, trebuie s se in seama i
de existena unei disfuncii temporomandibulare, deoarece
simptomatologia acesteia, deseori se poate accentua pe
parcursul tratamentului. nainte de stabilirea planului de
tratament ortodontic este necesar eliminarea fenomenelor
dureroase, eventual prin dezangrenarea arcadelor, ceea ce
va permite poziionarea corect a mandibulei.
Un tratament stomatologic complex, implicnd i
tratament ortodontic, poate fi divizat (exprimat, realizat)
n trei faze:
faza preortodontic, cuprinznd: reducerea
inflamaiei gingivale prin detartraj, chiuretaj
subgingival, eventual grefe mucozale, rezolvarea
leziunilor odontale, iar dac este nevoie, se vor
realiza chiar i restaurri protetice provizorii.
faza ortodontic cuprinde utilizarea unei biome-
canici adecvate, prin adaptarea magnitudinii
forelor utilizate la gradul de afectare a parodon-
iului marginal, precum i monitorizarea n
permanen a sntii parodontale.
faza postortodontic, cuprinznd: contenie pe o
perioad de 6 luni, reevaluarea statusului paro-
dontal i protetic, tratamentul protetic definitiv i
dispensarizarea pacientului.
Exist i o serie de factori, care pot limita un tratament
combinat, ortodontic i protetic, i anume: dificultile de
ancoraj, existena unei forme agresive de parodontopatie
VALOAREA TRATAMENTULUI ORTODONTIC
N CADRUL REABILITRII ORALE COMPLEXE
THE VALUE OF PREPROSTHETIC ORTHODONTICS,
AS A PART OF COMPREHENSIVE ORAL REABILITATION
Ileana Ionescu, Mihai Burlibaa, Alexandru Iliescu, Ruxandra Sfeatcu
Facultatea de Medic. Dentar, U.M.F. Carol Davila, Bucureti
marginal cronic, anchiloze dento-osoase, precum i lipsa
de colaborare din partea pacientului.
Ancorajul deficitar se datoreaz lipsei unitilor den-
tare, asociat deseori cu refuzul pacientului de a purta dis-
pozitive extraorale. O alternativ la ora actual, o repre-
zint utilizarea implantelor dentare pentru ancoraj.
Dinii cu o parodontopatie marginal avansat, cu
pierdere mare de substan osoas rareori vor fi deplasai
ortodontic, acest lucru putnd duce la agravarea situaiei
sau chiar la pierderea acestora. Anchilozele dento-osoase
fac imposibil deplasarea dinilor respectivi.
Designul dispozitivelor ortodontice utilizate depinde n
general de numrul de dini care trebuiesc deplasai, valoarea
ancorajului, precum i de direcia i gradul deplasrilor
coronare sau radiculare dorite. Este necesar o bun echili-
brare a forelor ntre unitile de ancoraj i cele de deplasat.
Indiferent de tipul de dispozitiv ortodontic utilizat,
trebuiesc ndeplinite urmtoarele condiii:
a. s nu jeneze funcionalitatea aparatului dento-maxilar;
b. s nu lezeze esuturile i s permit meninerea unei
igiene satisfctoare;
c. s fie de dimensiuni reduse, dar s reziste forelor de
masticaie i unor eventuale solicitri minore;
d. s aib o poziie stabil;
e. s declaneze fore de intensitatea dorit i n direcia
indicat;
f. s permit controlul ancorajului, astfel nct s nu
apar deplasri nedorite ale celorlali dini.
Spectrul terapeutic al ortodoniei preprotetice este
extrem de variat, avnd diverse indicaii. Principalele
obiective ale tratamentului ortodontic preprotetic sunt:
1. mbuntirea aspectului estetic;
2. mbuntirea statusului funcional;
3. mbuntirea posibilitilor de igienizare a lucrrilor
protetice;
4. mbuntirea modului de transmitere a forelor la
nivelul refacerilor protetice.
1. mbuntirea aspectului estetic.
De cele mai multe ori, pacienii doresc armonizarea
arcadelor i mbuntirea poziiei dinilor frontali din raiuni
estetice. Incongruenele accentuate, spaierile dintre incisivi,
prodenia accentuat, pot mpiedica obinerea unor restaurri
protetice satisfctoare din punct de vedere estetic.
n cazul anodoniei incisivilor laterali, se va opta, fie
pentru nchiderea ortodontic a spaiului, fie pentru
deschiderea lui, urmnd s se refac spaiul edentat, printr-o
lucrare protetic sau implant dentar. Ambele conduite
terapeutice au avantaje i dezavantaje, care vor fi puse n
balan, n momentul stabilirii planului de tratament.
Corectarea ocluziei deschise sau a ocluziei adnci,
poate fi de asemenea necesar, naintea realizrii unei
construcii protetice. De exemplu, n cazul unei supraaco-
periri frontale foarte accentuate, va fi necesar reducerea
ortodontic a acesteia, pentru a se obine o nlime
satisfctoare a unei lucrri protetice n zona respectiv.
2. mbuntirea statusului funcional urmrete trei
elemente:
poziia mandibulei, prin eliminarea deviaiilor
funcionale;
asigurarea unui ghidaj incisiv i canin cores-
punztor;
nivelarea planului de ocluzie prin ingresiuni,
egresiuni, corectarea angrenajelor inverse.
3. mbuntairea posibilitilor de igienizare a
lucrrilor protetice se poate obine prin:
erupie forat;
redresarea axelor dentare;
ameliorarea topografiei spaiilor interdentare, prin
rezolvarea incongruenelor, derotri ale dinilor,
etc.
Erupia forat, cu ajutorul dispozitivelor ortodontice
este util n cazul fracturilor coronare profunde, linia de
fractur situndu-se mult subgingival, ceea ce face extrem
de dificil, dac nu chiar imposibil adaptarea unei recon-
stituiri. Se realizeaz extruzia dintelui respectiv, astfel nct
linia de fractur este adus ntr-o zon mai accesibil refa-
cerii protetice.
Redresarea axelor dentare, este probabil manevra
terapeutic ortodontic preprotetic cea mai frecvent prac-
ticat. Pierderea molarilor de 6 ani, dac nu a fost protezat
vreme ndelungat, se nsoete de nclinarea axelor dinilor
vecini spre bre, n special a molarului secund, precum i
de suprapoziia dinilor antagoniti. Mezionclinarea mola-
rului de 12 ani poate ridica probleme din punct de vedre
funcional, protetic i parodontal.
Din punct de vedere funcional apar interferene oclu-
zale i o transmitere extraaxial, nefiziologic a forelor,
ceea ce poate duce, n final, la o disfuncie ocluzo-articular.
Din punct de vedere protetic, este dificil paralelizarea
dinilor stlpi pentru o inserie corespunztoare a lucrrii
protetice; acest lucru devine chiar imposibil, n cazul n
care divergena axelor dentare depete 25 de grade.
Problema parodontal apare la nivelul feei meziale
a molarului, unde se formeaz un unghi ascuit ntre
coroan i conturul gingival, favorabil acumulrii de plac
i deci formrii unei pungi parodontale.
4. mbuntairea modului de transmitere a forelor n
cadrul restaurrilor protetice se obine prin mrirea
zonei de sprijin a acestora, prin deplasri ale
dinilor stlpi.
De exemplu, n cazul unei edentaii terminale, cu
absena tuturor molarilor, distalizarea premolarului secund,
constituie o alternativ valabil la aplicarea unui implant
dentar. De asemenea, ntr-o situaie similar, n cazul n
care exist un molar de minte inclus, se poate ncerca
recuperarea i redresarea ortodontic a acestuia, pentru a
putea fi folosit drept dinte stlp pentru o lucrare protetic
conjunct ulterioar.
Un alt exemplu, l constituie cazul unei edentaii de
canin superior, pentru refacerea creia ar trebui folosii ca
stlpi de punte i dinii frontali, cu consecinele funcionale
i estetice ce decurg din aceasta. Se poate realiza mezia-
lizarea primului premolar pe locul caninului, realizndu-se
ulterior o lucrare protetic conjunct, care va avea drept
dini stlpi cei doi premolari (PM 1 i PM2), iar corpul de
punte va fi situat n zona premolarului prim.
O alt indicaie o constituie obinerea continuitii
arcadei, prin refacerea punctului de contact ntre dini,
astfel nct s rmn un singur spaiu de protezat. De
exemplu, pierderea premolarului secund, cu apariia de
spaii ntre canin i primul premolar, precum i ntre
premolar i molarul prim. Se realizeaz, preferabil prin
aparatur fix, mezializarea primului premolar n contact
cu caninul, realizndu-se astfel spaiul necesar protetic,
ntre premolar i molarul de 6 ani.
Durata unui tratament ortodontic preprotetic nu ar
trebui n principiu s depeasc 6 luni. Acest tip de
tratament nu urmrete deci obinerea unei ocluzii ideale,
ci doar a unor condiii mai bune pentru restaurarea
protetic. Exist situaii n care sunt necesare tratamente
mai ample, cu arcuri totale bimaxilare.
n final, se poate concluziona c tratamentul orto-
dontic preprotetic este extrem de util n cadrul reabilitrii
orale complexe, n msura n care este acceptat de ctre
pacienii aduli. Prin progresul mijloacelor ortodontice,
care devin din ce n ce mai fizionomice, precum i prin
creterea gradului de educaie sanitar a pacienilor, acest
domeniu va cunoate o dezvoltare din ce n ce mai mare.
BIBLIOGRAFIE SELECTIV:
1. Dorob, V., Stanciu, D.: Ortodonie i ortopedie
dento-facial, Editura medical, 2003, pag.
483-488.
2. Diedrich P.: Preprosthetic Orthodontics, J. Of
Orofacial Orthopedics, vol. 57, nr. 2, 1996, pag.
103-115.
3. Graber, Th., Vanarsdall, R.L.Jr.: Orthodontics,
Current Principles and Techniques, Third edition,
Mosby, St. Louis, Philadelphia, London, 2000, pag.
839-915.
4. Ionescu Ileana:Tratamentul ortodontic preprotetic,
lucrare la al IV-lea Congres ANRO, Constana,
sept. 2006.
5. Proffit, W.R.: Contemporarz Orthodontics, Mosby,
St, Louis, Boston, Chicago, 1993, pag.554-584.
REZUMAT
Alveolitele alergice extrinseci reprezinta un grup de
afectiuni caracterizate printr-o inflamatie difuza a
parenchimului pulmonar si a cailor respiratorii distale,
produse de expunerea repetata la particule antigenice
inhalatorii foarte fin dispersate in mediul ambiant. Dato-
rita polimorfismului tabloului clinico-radiologic,
diagnosticul este dificil si necesita o anamneza minutioasa
cu depistarea expunerii la posibili antigeni si explorari
paraclinice de inalta performanta. Avind in vedere prog-
nosticul nefavorabil (mai ales in formele cronica cu
evolutie spre fibroza pulmonara) si mortalitatea ridicata
este necesara cunoasterea acestei entitati clinice.
Cuvinte cheie: alveolite alergice, antigeni, sensibi-
lizare, fibroza
ABSTRACT
Extrinsic allergic alveolitis is a complex syndrome
caused by sensitization to repeated inhalation of a variety
of dusts containing organic antigens. Among the most
common diseases are farmers lung, bird breeders lung,
and humidifier lung. Due to the fact that a life-threatening
fibrosis may ultimately result from continuous exposure
to the antigens, it is highly important to the affected patient
to detect and treat EAA. This article is trying to answer to
questions such as how to improve the professional
diagnosis, how to efficiently test for the disease in the
medical practice, how to minimize exposure to provocative
antigens or how to properly instruct patients.
Keywords: allergic alveolitis, antigens, sensitivity,
fibrosis
Aerul inconjurator contine numeroase particule respi-
rabile. O parte dintre aceste substante sunt capabile sa
determine un raspuns imun al gazdei la inhalarea lor.
Alveolitele alergice extrinseci (AAE) sau pneumonitele
prin hipersensibilizare (HP) reprezinta un posibil raspuns
al plamanului la inhalarea acestor substante antigenice.
Subiectii expusi la antigenele respirabile reactioneaza
ocazional la acestea printr-un raspuns imun complex, impli-
cand activarea limfocitelor T si a limfocitelor B in tractul
respirator inferior. Exista o mare variabilitate in ceea ce
priveste expresia bolii ce urmeaza expunerii, sugerand ca
exista o predispozitie genetica.
AAE reprezinta un grup de afectiuni caracterizate
printr-o inflamatie difuza a parenchimului pulmonar si a
cailor respiratorii distale, produse de expunerea repetata
la particule antigenice inhalatorii foarte fin dispersate (1,2)
la persoane alergice sau sensibilizate anterior (1,3). Aceste
particule provin dintr-o varietate de surse si pot contine
produse de origine vegetala, animala sau compusi
anorganici reactivi (4). Boala poate imbraca aspect acut,
dar cand factorii sensibilizanti nu sunt cunoscuti si
eliminati, apar forme subacute(intermitente) sau progresive
cronice, in parte asemanatoare cu fibrozele interstitiale de
alte etiologii. (1,5)
Epidemiologie. Incidenta si prevalenta variaza in
functie de regiune, climat si practicile agricole, foarte
probabil corelata cu tipul alergenului incriminat, frecventa,
intensitatea si durata expunerii (1). Printre fermieri, simpto-
mele compatibile cu boala fermierului se regasesc la
1-8% din populatia expusa iar 6-15% dintre crescatorii de
pasari dezvolta o forma de boala. Nu exista afectare dife-
rentiata pe genuri. Pot fi afectate toate varstele, desi apare
predominant la adulti legat de factorii profesionali (4).
Exista o variatie sezoniera a bolii in functie de tipul etio-
logic de boala. Astfel, boala fermierilor se intalneste mai
ales in anotimpul rece (iarna sau la inceputul primaverii)
cand fermierii folosesc pentru hrana animalelor fin stocat
in care s-au dezvoltat actinomicete termofile. Spre deose-
bire de alte boli pulmonare, AAE apar predominant la nefu-
matori (80-90%) posibil datorita deprimarii raspunsurilor
imune la antigen, bine documentata la fumatori. (5)
Etiologie. Mai mult de 300 de tipuri de antigene
inhalatorii au fost raportate ca fiind implicate in aparitia
AAE (1) Acestea pot fi de origine vegetala sau animala (in
general suport pentru actinomicete, fungi sau acarieni) sau
substante anorganice, care joaca rol de haptene (medica-
mente, substante chimice) (5) (tabel 1)
Patogeneza. Se stie ca AAE sunt boli mediate
imunologic dar patogeneza nu este pe deplin elucidata (6).
Marea majoritate a pacientilor au anticorpi de tip IgG
specifici (precipitine) fata de antigenul incriminat sugerand
o reactie de hipersensibilitate de tip III, desi vasculita nu
este prezenta (6). Desi initial se credea ca este un proces
rezultat prin complexe imune, studii ulterioare au aratat
ca procesul imunologic mediat celular este mult mai
important (1).Reactia de tip hipersensibilitate de tip
intarziat (IV) este sugerata prin reactia inflamatorie
ABORDUL DIAGNOSTIC SI TERAPEUTIC IN ALVEOLITELE
ALERGICE EXTRINSECI
THE DIAGNOSTIC AND THERAPEUTIC MANAGEMENT IN EXTRINSIC
ALLERGIC ALVEOLILITES
Doina Todea
*
, Angelica Tiotiu
**
*
Catedra de Pneumologie U.M.F. Iuliu Hatieganu Cluj-Napoca,
**
Clinica de Pneumoftiziologie Leon Daniello Cluj-Napoca
granulomatoasa tisulara (6) si prin prezenta unui numar
mare de limfocite T in lichidul de lavaj bronhiolo-alveolar,
a caror activare favorizeaza formarea de granuloame si
apoi fibroza (5).
Antigenele inhalate pot afecta structurile pulmonare
fie prin mecanism direct (enzimatic si toxic), fie indirect
prin activarea complementului si macrofagelor.(5) Initial,
dupa expunerea la antigen, are loc o crestere a numarului
de neutrofile in alveole si bronsiole, urmata de un aflux de
celule mononucleare. Acestea elibereaza enzime proteo-
litice, prostaglandine si leucotriene. Productia si eliberarea
de interleukine (IL1 alfa, IL6), citokine (TNF alfa), factori
de crestere (TGF) si alti mediatori din limfocitele T si
macrofage joaca un rol important in patogeneza AAE (1,5).
Tabel 1 Tipuri etiologice principale de AAE
Boala Expunere Antigenul
Plamanul de fermier Fan, cereale contaminate Thermoactinomyces vulgaris,
Mycropolyspora foeni
Boala cultivatorilor de ciuperci Compost contaminat Thermoactinomyces vulgaris,
Bagassoza Bagassa la prepararea Thermoactinomyces vulgaris,
zaharului Thermoactinomyces acheri
Bissinoza Bumbac Antigen vegetal
Plamanul lucratorilor de malt Orz si malt Aspergillus clavatus
Aspergillus fumigatus
Pneumonite prin lemn exotic (sequioza) Rumegus de lemn Graphium species,
Pullularia species
Boala spalatorilor de branza Branza fermentata, Pencillum casei or P.roqueforti
contaminata Acarus siro
Suberoza Particule din pluta Penicillum frequentans
Boala lucratorilor cu paprica Ardei Mucor stolonifer
Pneumonite date de ingrasaminte naturale Ingrasaminte naturale (balegar) Aspergillus sp
Pneumonita data de muschiul de turba Muschi de turba Monocillium sp,
Penicillium citreonigrum
Plamanul lucratorilor in paduri de artar Rumegus din coaja de artar Cryptostroma corticale
Pneumonita de vara in Japonia Rogojini umede Trichosporon cutaneum
Pneumonite prin aparate de umidifiere Instalatii speciale in care exista Bacterii (T. candidus, Bacillus subtilis,
si climatizare apa statuta B. cereus, Klebsiella oxytoca)
Fungi (Aureobasidium pullulans)
Amibii (Naegleria gruberi,
Acanthamoeba polyhaga,
Acanthamoeba castellani)
Pneumonita crescatorilor de pasari Pene, pulberi din dejectii Extracte proteice aviare
Pneumonita topitorilor de metale Fumul rezultat la topirea metalelor Mycobacterium avium
Pneumonita crustelor de moluste Particule din crustele molustelor Proteine din animalele acvatice
Pneumonita gradinarilor Particule din tulpinile si Rhizopus species
radacinile plantelor
Pneumonita morarilor Cereale si faina contaminate Thermoactinomyces vulgaris,
Pneumonita prin pulbere de retrohipofiza Hipofiza heterologa Proteine de origine bovina sau ovina
Pneumonita la Metotrexat sau antibiotice Metotrexat, antibiotice
Pneumonita la izocianat sau trimetilanhidrida Lacuri, vopsele, rasini Izocianati, trimetilanhidrida
Pneumonite la detergenti Detergenti si enzime Bacillus Subtilis
Boala cultivatorilor de tutun Tutun contaminat Aspergillus
Plamanul lucratorilor forestieri Rumegus Alternaria species
Sugiyama si colaboratorii au descoperit niveluri crescute
de Il-8 (cu rol chemotactic pentru neutrofile si limfocitele
T) si MCP-1 (monocyte chemoathractant protein-1/MCAF
monocyte chemotactic dual activating factor) in lichidul
de lavaj bronhiolo-alveolar la pacientii cu AAE, demon-
strand ca aceste chemochine participa la acumularea celu-
lelor inflamatorii la nivelul parenchimului pulmonar si al
cailor aeriene distale determinind aparitia pneumonitei (7).
Modificarile morfologice pulmonare sunt similare,
indiferent de etiologie AAE. Inflamatia interstitiala, granu-
lomatoasa difuza este caracteristica in AAE dar nu defini-
torie sau specifica. In forma acuta apare un aspect de bron-
sioloalveolita diseminata prin aflux de polimorfonucleare
in caile aeriene distale si in alveole. Leziunea precoce este
urmata de un influx de celule mononucleare (limfocite,
plasmocite) in peretii alveolari si formarea de granuloame
noncazeoase cu celule gigante si mononucleare peribron-
siolar si intralobular.(1,5,6) In forma subacuta sau
intermitenta apar granuloame non-cazeoase bine formate,
bronsiolita cu sau fara pneumonie organizata si fibroza
interstitiala.(1) Forma cronica prezinta in plus modificari
de inflamatie interstitiala cronica si distructie alveolara
asociata cu fibroza extinsa (predominant in campurile
pulmonare superioare) realizand aspectul de fagure de
miere, similar cu cel intalnit in fibrozele interstitiale difuze
idiopatice.(1,5) Depozite de colesterol si corpi asteroizi
sunt prezenti in sau in afara granuloamelor.(1)
Tablou clinic este variabil in functie de frecventa si
intensitatea expunerii la antigen si de reactivitatea gazdei.
Exista 3 forme de boala : acuta, subacuta si cronica.(3)
In forma acuta, la o persoana anterior sensibilizata,
apar brusc, la 4-8 h dupa reexpunere, febra, tuse seaca,
dispnee, cefalee si mialgii, insotite uneori de anorexie, gre-
turi, varsaturi.(5,6) Auscultatoric pulmonar se percep raluri
crepitante difuze, expresie a alveolitei. La incetarea expu-
nerii la antigen simptomele diminua in citeva ore, resta-
bilirea clinica completa survine in cateva zile-saptamani
in functie de intensitatea expunerii (12h-10 zile)(6). Intre
expuneri persoana este asimptomatica (3).
Forma subacuta se caracterizeaza prin debut insidios,
dupa mai multe saptamani de expunere la concentratii mai
mici de alergen in mediul inconjurator, cu tuse persistenta,
dispnee progresiva, subfebrilitati si manifestari generale
(slabire, inapetenta).(5,6)
Forma cronica are manifestari de boala cronica
pulmonara cu dispnee progresiva, tuse cronica cu productie
excesiva de sputa, oboseala si pierdere ponderala, care se
pot dezvolta pe o durata de luni, ani.(3) Fibroza pulmonara
apare de obicei la expuneri masive repetate.Cu progresia
bolii apare insuficienta respiratorie, hipertensiune
pulmonara si insuficienta cardiaca dreapta.(6)
EXPLORARI PARACLINICE
1. Explorarea biologica uzuala evidentiaza dupa
expunerea acuta, leucocitoza cu neutrofilie si limfopenie,
cresterea VSH, cresterea nivelului de imunoglobuline si a
proteinei C reactive la majoritatea pacientilor (1).
2. Examenul radiologic pulmonar poate fi sugestiv.
In forma acuta, imaginea pulmonara poate fi normala (la
aproximativ 10% dintre pacienti); la majoritatea pacientilor
observindu-se opacitati difuze, incomplet delimitate, de
tip alveolar, dispuse cu predilectie in lobii inferiori sau un
desen micronodular interstitial accentuat difuz (uneori
aspect de sticla mata in lobii inferiori pulmonari). In forma
subacuta apar opacitati micronodulare si reticulare la
nivelul lobilor superiori si mijlocii, iar in cea cronica, se
observa fibroza interstitiala progresiva afectand predo-
minant lobii superiori, cu densitati nodulare sau reticulo-
nodulare. Cu progresia bolii poate apare aspectul de
fagure de miere (alternanta zonelor de fibroza, atelec-
tazie cu zone de parenchim normal sau emfizem) vizibil
atit pe radiografie cit si la examinarea computer tomo-
grafica. (1,5)
3. Tomografia computerizata (CT) identifica mici
opacitati cu aspect de sticla mata si accentuarea desenului
interstitial in forma acuta, iar in cea subacuta se observa
opacitati micronodulare difuze, atenuarea aspectului de
sticla mata si minime modificari de fibroza (1). Forma cro-
nica se caracterizeaza prin multiplii noduli centrolobulari
mici (2-4 mm) raspanditi in campurile pulmonare, cu
atenuarea aspectului de sticla mata si arii bine delimitate
de hipertransparenta (lobuli hiperinflati prin bronsiolele
obstruate) sau fibroza extinsa cu aspect de fagure de
miere si bronsiectazii secundare tractiunii (1,8,9).
4. Testele functionale ventilatorii in forma acuta si
subacuta se caracterizeaza prin disfunctie ventilatorie
restrictiva cu reducerea capacitatii vitale si a capacitatii
pulmonare totale (1). In forma cronica se constata o dis-
functie ventilatorie mixta (restrictiva severa cu componenta
obstructiva usoara/medie) (1,8,10). In toate formele de
AAE se constata reducerea capacitatii de difuziune pentru
CO (1,6). Majoritatea pacientilor au raportul ventilatie/
perfuzie modificat, hipoxemie si in timpul efortului fizic
prezinta scaderi ale saturatiei in oxigen (1,6).
O hipereactivitate a cailor respiratorii poate fi intilnita
la o proportie de 20-40% din pacientii cu AAE care poate
fi corelata cu cresterea numarului de mastocite in plaman
sau cu injuria epiteliului bronsic. Simptome astmatice pot
sa apara la 5-10% dintre pacienti, dar atat hiperreactivitatea
bronsica cat si acuzele clinice dispar prin evitarea expunerii
la antigen.(5)
5. Teste de provocare: Inhalarea presupusului antigen
la persoanele sensibilizate in prealabil poate fi necesara
pentru a confirma diagnosticul.(10) Testul de provocare
trebuie efectuat de catre un specialist, in centre specializate,
intrucat reactiile pozitive sunt impredictive (1,3). Pacientul
dezvolta febra, stare de rau, cefalee, raluri crepitante la
auscultatia pulmonara si scaderea capacitatii vitale fortate
in 8-12 ore de la expunere (1). In majoritatea cazurilor,
aceste reactii sunt bine tolerate de catre pacient iar
raspunsul fiziologic poate fi de ajutor in stabilirea diag-
nosticului (10)
6. Lichidul de lavaj bronhiolo-alveolar(LBA) poate
aduce informatii suplimentare care ajuta la confirmarea
diagnosticului (1). In mod normal in arborele respirator
compozitia limfocitelor este similara cu cea din sistemul
circulator. In cazul expunerii foarte recente la antigen (<48
ore), in LBA domina neutrofilele.(5) Ulterior, la 5 zile sau
mai mult de la ultima expunere la antigen, se constata
limfocitoza marcata (60-80%) cresterea numarului de LyT
CD8+ in defavoarea LyCD4+ cu raporul CD4/CD8<1.(1)
Aceste modificari sunt nespecifice dar reprezinta un suport
semnificativ pentru diagnostic (10). Anomalii ale
compozitiei LAB atat in ceea ce priveste celularitatea cat
si raspunsul imun umoral (Ac specifici) pot fi gasite si la
pacienti asimptomatici cu expunere la antigene (1).
Un studiu recent (11) a demonstrat ca profilul celular
si nivelurile de Ig in LAB la pacientii cu AAE sunt in stransa
legatura cu momentul recoltarii produselor biologice, in
functie de ultima expunere la antigenul specific. Astfel,
pentru grupul de pacienti cu forma acuta de boala (<24 h
de la expunere la Ag) s-a constatat cresterea numarului de
limfocite, neutrofile, eozinofile si mastocite si un numar
relativ scazut de macrofage alveolare in LBA. La cel de-al
doilea grup cu expunere recenta (la 2-7 zile de la momentul
expunerii) in LBA se gasesc un numar mare de limfocite,
plasmocite si mastocite si niveluri crescute de IgA, IgG,
IgM iar in cel obtinut dupa o saptamana de la expunere la
antigen (8-30 zile) se observa tendinta de normalizare a
valorilor, cu exceptia limfocitozei care persista. (11)
7. La cazurile cu incertitudine diagnostica se recurge
la biopsia pulmonara transbronsica (confirmand
diagnosticul in 2/3 din cazuri) sau mai rar, biopsia pulmo-
nara prin toracoscopie sau chirurgie deschisa (10,11).
Modificarile histopatologice compatibile cu diagnosticul
sunt: granuloame mici, imprecis delimitate, necazeoase,
in jurul bronsiolelor respiratorii si terminale, in care se se
observa celule gigante multinucleate, infiltrat celular
mononuclear (Ly, plasmocite) in peretii alveolelor si
histiocite mari cu citoplasma spumoasa in interstiu. (1)
8. Diagnosticul imunologic se face prin studiul preci-
pitinelor serice (IgG) fata de antigenele suspectate (imu-
nelectroforeza, dubla difuziune in geloza, tehnici imu-
no-enzimatice).Precipitinele persista mai multe luni dupa
episodul acut, permitand un diagnostic retrospectiv al
afectiunii. Prezenta precipitinelor, intr-un context clinic
evocator are valoare diagnostica, dar ele indica in fapt
numai expunerea la antigen si nu prezenta bolii.(5,12,13)
Unii autori sugereaza ca prezenta anticorpilor se coreleaza
cu intensitatea expunerii.(13) Testele cutanate, testele in
vitro de hipersensibilitate mediata celular au valoare
limitata.(5)
Diagnostic. Modificarile clinice si de laborator in
AAE sunt nespecifice si sunt comune cu modificarile din
alte numeroase afectiuni pulmonare, ceea ce face ca diag-
nosticul sa fie dificil si sa apara probleme reale in diagnos-
ticul diferential. Pentru forma acuta se impune excluderea
unor boli infectioase (gripa, pneumonia) datorita debutului
tipic, manifestarilor respiratorii si generale; a astmului
bronsic (datorita accesului dispneic acut) si edemului pul-
monar acut (prezenta dispneei si a ralurilor crepitante di-
fuze). Tabloul clinic din forma subacuta poate sugera tuber-
culoza pulmonara iar in forma cronica este necesara dife-
rentierea de bronhopneumopatia cronica obstructiva
(datorita simptomatologiei si disfunctiei ventilatorii mixte
la spirometrie), fibroza pulmonara idiopatica, alveolitele
fibrozante idiopatice, sarcoidoza, pneumoconiozele si bolile
colagen-vasculare(aspectul clinic si radiologic) (1,5,9).
Adesea numai istoricul unor episoade de boli repe-
titive si stereotipe, ce apare dupa expunerea intr-un mediu
particular, permite suspiciunea intemeiata de AAE, pe care
datele paraclinice o confirma ulterior. (5)
In acest context al diagnosticului, unii autori au stabilit
criterii majore si minore pentru diagnosticul de AAE.
Criterii majore:
1. Simptome compatibile cu AAE
2. Istoric de expunere la antigen sau detectarea
anticorpilor specifici in ser sau BAL ;
3. Modificari radiologice sau CT comparabile
4. Limfocitoza in BAL
5. Modificari histologice compatibile cu AAE
6. Raspuns pozitiv la testele de provocare (reproducerea
simptomelor si a modificarilor de laborator dupa expu-
nerea la antigenul suspectat din mediu)
Criterii minore:
1. Raluri crepitante bazal bilateral
2. Scaderea capacitatii de difuziune
3. Hipoxemie arteriala in repaus sau in timpul efortului.
Pentru afirmarea certa a diagnosticului este necesata
prezenta a patru criterii majore si a doua criterii minore.
Un aspect radiografic normal poate fi acceptat (9) daca
exista modificari histologice compatibile cu AAE. Un
aspect CT normal elimina posibilitatea formelor acute, deci
aspectul normal la CT este acceptabil daca este compatibil
cu modificarile histologice din parenchimul pulmonar
obtinute intre episoadele acute (9).
PROFILAXIE SI TRATAMENT
Factorii de mediu si raspunsul individual la antigen
sunt responsabili de patogeneza AAE. Acuratetea contro-
lului mediului inconjurator reprezinta piatra de temelie a
tratamentului. Pentru a reduce aparitia AAE este necesara
reducerea expunerii la antigen, reducerea contaminarii
mediului si folosirea de echipamente de protectie.(1)
Daca antigenii inhalatori din mediu au fost identificati,
terapia primara este de indepartare a pacientului de sursa
acestora. (1,6). Pentru scaderea producerii de antigen este
necesara aerisirea frecventa a spatiilor umede, curatarea
aparatelor de umidifiere, ventilatie si de aer conditionat,
folosirea de antifungice in spatiile de depozitare a fanului,
purtarea de masti si amplasarea de filtre speciale. De ase-
menea este necesara educarea populatiei pentru o mai buna
igiena a mediului si pentru schimbarea tehnicilor fermiere
(1). La pacientii cu boala progresiva sunt necesare masuri
drastice de schimbare a locului de munca sau a locuintei (14).
Formele acute de boala se rezolva spontan prin elimi-
narea expunerii la alergen si tratament simptomatic. (5).
Pentru a accelera remisia simptomelor la pacientii cu forme
severe de boala se folosesc corticosteroizii prednison
0,5-1 mg/kg intr-o singura doza, dimineata timp, de 2-4
saptamani cu scaderea repetata a dozelor in urmatoarele
4-8 saptamani in functie de raspunsul clinic, functia
ventilatorie si aspectul radiologic. Mentinerea terapiei
pentru mai mult de 2 luni nu aduce nici un beneficiu pe
termen lung pacientului (1).
Prognosticul este variabil in functie forma clinica si
agentul etiologic.Majoritatea pacientilor cu forme acute
si subacute de boala isi redobandesc functia respiratorie,
insa modificarile clinico-radiologice si functionale
avansate (fibroza pulmonara) sunt ireversibile, chiar dupa
incetarea expunerii. Daca expunerea persista, o proportie
de 10-30% din pacienti progreseaza spre fibroza pulmonara
difuza cu hipertensiune pulmonara, cord pulmonar,
insuficienta respiratorie, insuficienta cardiaca dreapta si
deces prematur.(5) Crescatorii de pasari par sa aiba un
prognostic mult mai rezervat decat fermierii, deoarece au
expunere la antigene foarte rezistente, care persista in
mediu chiar daca pasarile au fost indepartate din spatiul
respectiv, iar mortalitatea la 5 ani este de aproximativ 30%.
(1)
CONCLUZII
Alveolitele alergice extrinseci reprezinta un sindrom
complex extrem de polimorf ca prezentare clinica si
evolutie, rezultat ca urmare a sensibilizarii pacientului la
anumite antigene inhalatorii. Datorita variabilitatii tabloului
clinico-radiologic, diagnosticul este dificil si necesita o
anamneza minutioasa cu depistarea expunerii la posibili
antigeni si explorari paraclinice de inalta performanta (CT,
bronhoscopie cu efectuarea LBA, fenotiparea Ly, studiul
precipitinelor serice si din LBA, probe functionale
ventilatorii). Avind in vedere prognosticul nefavorabil (mai
ales in formele cronica cu evolutie spre fibroza pulmonara)
si mortalitatea ridicata este necesara cunoasterea acestei
entitati clinice.
BIBLIOGRAFIE
1. SHARMA S, Hypersensitivity Pneumonitis, 2005,
http:/www.eMedicine.com
2. SENNEKAMP H.J, Exogen-allergische Alveolitis,
Dustri, Deisenhofen 1998
3. http://www.lungusa.org
4. http://www.merck.com/mmhe/sec04/ch051b.html
5. GHERASIM L., Medicina Interna vol. I, Bolile
aparatului respirator si reumatice, Ed. Medicala 2000,
211-218
6. COLEMAN A., Histologic diagnosis of extrinsic allergic
alveolitis, Am. J.Surg. Pathol., 1988, 12: 514-518
7. SUGIYAMA Y, KASAHARA T, MUKAIDA N,
MATSUSHIMA K, KITAMURA S, Chemokines in
bronchoalveolar lavage fluid in summer-type
hypersensitivity pneumonitis,Eur Resp J 1995,
8:1084-1090
8. MARRAS T.K., WALLACE R.J. et all, Hypersen-
sitivity Pneumonitis Reaction to Mycobacterium
avium in Household Water, Chest 2005, 127: 664-671
9. SCHUYLER M, CORMIER Y, The diagnosis of hyper-
sensitivity pneumonitis, Chest 1997, 111: 534-536
10. MERRILL W, Hypersensitivity pneumonitis: just
think of it!, Chest 2001, 120: 1055-1057
11. DRENT M, VAN VELZEN-BLAD H, DIAMANT M,
WAGENAAR SS, HOOGSTEDEN HC, VAN DEN
BOSCH JM, Bronchoalveolar lavage in extrinsic
allergic alveolitis: effect of time elapsed since antigen
exposure, Eur Respir J 1993, 6: 1276-1281
12. RODRIGUEZ DE CASTRO F, CARRILLO T,
CASTILLO R, BLANCO C, DIAZ F, CUEVAS M,
Relationships between characteristics of exposure to
pigeon antigens: clinical manifestations and humoral
immune response, Chest 1993, 103: 1059-1063
13. CORMIER Y, ISRAL-ASSAYAG E, BDARD G,
DUCHAINE C, Hypersensitivity Pneumonitis in Peat
Moss Processing Plant Workers, Am. J. Respir. Crit.
Care Med., 1998, 158(2) : 412-417
14. http://health.allrefer.com/health/hypersensiti-
vity-pneumonitis-pictures-images.
1. MODIFICRILE HEPATICE DETERMINATE
DE TUBERCULOZ
Relaiile dintre ficat i TB constituie o problem care
a preocupat un numr mare de cercettori.
Dac n TB leziunile specifice ale ficatului sunt rar
ntlnite (4%), ele aprnd n cadrul unor diseminri hema-
togene, modificrile metabolice sunt mult mai frecvente
(93,33%)
[

12]
. Pot fi afectate funciile: glucidic, proteic,
lipidic i antitoxic.
Modificrile proteinelor sanguine se caracterizeaz
printr-o hipoproteinemie, mascat uneori de reducerea
masei sanguine. Electroforetic cresc -globulinele n TB
pulmonar grav, -globulinele n formele exsudative, iar
-globulinele n cele productive. Testele de disproteinemie
arat o alterare a sintezei albuminelor, mai intens n
procesele vechi, cronice. Popper i colab. gsesc un procent
de 60-82% reacii de disproteinemie. S-a mai constatat i
o hipo-protrombinemie datorit suferinei celulei hepatice
i a tulburrilor de resorbie intestinal a vitaminei K, mai
frecvent observat n TB fibrocazeoas recent. n TB
grave, cronicizate, apare alterat i funcia glucidic.
Regimul hiperlipidic urmat de unii bolnavi, insufi-
ciena pancreatic prezent la tuberculoi, etilismul cu
rolul su steatogen, i aciunea bK asupra parenchimului
hepatic i au rolul lor n tulburrile metabolismului gr-
similor.
Diveri autori citeaz afectarea ficatului n tuber-
culoz: Olderhausen n proporie de 75%, Eskenasy n
70%, Daniello constatnd-o, de asemenea, frecvent
[15]
.
2. RELAIA DINTRE TUBERCULOZ
I AFECIUNILE HEPATICE
Influena reciproc ntre TB pulmonar i hepatit
este neconcludent
[19]
. Se recomand totui pruden n
tratamentul tuberculozelor cu antecedente hepatice i mai
ales n cele concomitente, cu leziuni activ-evolutive de he-
patit, inclusiv n formele de hepatit cronic progresiv
[3]
.
2.1. Tuberculoza pulmonar i hepatita epidemic
Larga rspndire a hepatitei epidemice, ndeosebi de
inoculare, precum i morbiditatea crescut a TB pulmo-
nare, fac ca asocierea dintre cele 2 boli s se ntlneasc
destul de des circa 2,5% din totalul cazurilor de hepatit
(I. Gavril citat de 15). Aceast asociere este favorizat
de spitalizarea de obicei ndelungat a bolnavilor de TB,
expui la contaminare prin contact sau inoculare. Vrsta,
sexul i consumul de alcool pot accentua toxicitatea hepa-
tic. Astfel, ntr-un studiu efectuat pe 1.317 pacieni dintre
care 67 au necesitat modificarea schemei de tratament
datorit toxicitii hepatice, frecvena a variat ntre 2,3%
la cei sub 20 de ani i 8,4% la cei sub 60 de ani, riscul
fiind mai mare la sexul feminin
[7].
Hepatita viral este de 10-25 ori mai frecvent ntlnit
la pacienii cu TB dect la populaia general. Frecvena
infeciei cu VHB este de 49% la pacienii cu TB pulmonar
nainte de nceperea tratamentului antituberculos i de pn
la 83% dup terminarea tratamentului
[11]
.
Problemele de diagnostic sunt uneori greu de soluio-
nat, deoarece ficatul poate fi lezat specific, cu precdere
n timpul diseminrilor limfo-hematogene de tip miliar,
iar pe de alt parte unele tuberculostatice pot exercita o
aciune nociv asupra celulei hepatice. n asemenea cazuri
simptomatologia clinico-funcional a tuberculozei inter-
fer cu cea a hepatitei virale, fcnd anevoioas disocierea
factorilor ce pot fi incriminai
(15]
.
n literatur, problema relaiilor dintre cele dou afec-
iuni este controversat. Sunt autori ca Fiessinger, Lacoza,
Salle care susin c cele 2 afeciuni se dezavantajeaz
reciproc i c apariia hepatitei epidemice la un tuberculos
duce la agravarea leziunilor. Alii, ca Daniello, Gavril,
Entz, dau un procent mai mic de agravri i pun la ndoial
rolul major al hepatitei. Autori ca Nagy i Kovacs nu gsesc
diferene n tabloul clinic al bolnavilor cu hepatit, la care
se asociaz i tuberculoza, fa de cei numai cu hepatit
[12]
.
2.2. Tuberculoza pulmonar i hepatitele cronice
Datele din literatur menioneaz un procent de
1-35,7% de asocieri ntre tuberculoz i hepatita cronic
[12]
.
Evolutivitatea procesului hepatitic cronic este legat
de ntinderea leziunilor pulmonare, de abuzul de alcool i
de antecedentele de hepatit epidemic. Atunci cnd
tuberculoza precede hepatita, procesul de cronicizare este
mai mare.
Avnd n vedere tulburrile dispeptice ntlnite la
bolnavii cu hepatit cronic, precum i deficienele n
administrarea tuberculostaticelor, mai ales a celor mai
active, se consider ca interdependena i influena reci-
proc nefavorabil ntre cele 2 afeciuni este evident
[12]
.
2.3. Tuberculoza pulmonar i ciroza hepatic
Bolnavii cu ciroz hepatic prezint un risc crescut
pentru tuberculoz i un pronostic rezervat, demonstreaz
Thulstrup i colab.
[

8]
n studiul lor. Ei au determinat rata
incidenei i au evaluat prognosticul tuberculozei pe un
lot de 22.675 de bolnavi cu ciroz din Danemarca, n
perioada 1977-1993 n acest lot fiind identificai 151 de
bolnavi cu tuberculoz. Rata incidenei a fost de 168,6 la
100.000 persoane cu risc; cea mai mare inciden s-a
ntlnit la brbaii peste 65 de ani i a fost de 246%000.
Rata fatalitii a fost de 47,7%.
TUBERCULOZA PULMONAR I BOLILE HEPATICE
THE PULMONARY TUBERCULOSIS AND HEPATIC DISSEASES
Emilia Tabacu, Cristian Didilescu
Institutul de Pneumologie Marius Nasta Bucureti
Bolnavii cu afeciuni hepatice care primesc tratament
antituberculos ar trebui evaluai i n sensul unei posibile
coexistene a tuberculozei hepatice. De asemenea, poten-
ialul de hepatotoxicitate a drogurilor antituberculoase este
mai mare la bolnavii care au o suferin hepatic con-
comitent
[8]
.
3. INFLUENA TRATAMENTULUI
ANTITUBERCULOS ASUPRA FICATULUI
Asocierea tuberculozei cu hepatita toxic este un fapt
de necontestat. Potenialul de hepatotoxicitate al drogurilor
de linia I (IHH, RMP, PZM) i ntr-o msur mai mic a
altor tuberculostatice este mai mare la bolnavii care au o
afeciune hepatic concomitent
[8, 14]
, la cei cu antecedente
de hepatit viral
[11]
, la alcoolici
[12]
, la pacienii cu infecie
HIV, cu boli al cror tratament interfer cu cel tuberculo-
static, compresiune de ci hepatice i boli sistemice cu
diseminare hematogen
[7]
.
Afectarea hepatic este definit, n acord cu standar-
dele internaionale
[5]
n caz de creteri ale AST (GOT)
mai mari de 2 ULN (upper limit of normal).
Afectarea hepatocelular este consemnat la bolnavii
care au AST > 2xULN i raportul (R) AST/AP (fosfataza
alcalin) > 5. Afectarea colestatic este considerat atunci
cnd AP > 2 X ULN sau R < 2. Afectarea mixt hepato-
celular i colestatic este atunci cnd AP > 2 X ULN i 2
< R < 5. Dup unii autori
[9]
afectarea hepatic se apreciaz
a fi serioas dac pacienii prezint icter sau encefalopatie
sau timpul de protrombin scade n timpul tratamentului
la < 50% din normal.
n timpul tratamentului antituberculos, o cretere a
transaminazelor este frecvent, aproape 10% din pacieni
prezentnd aceste modificri. Riscul de apariie al unei
hepatite medicamentoase, cu creteri ale transaminazelor
de peste 3 ori normalul este evaluat ntre 0,6 i 2,7% n
funcie de tratamentul prescris
[4,7]
(Tabelul 1).
Tabelul 1. Riscul de hepatit clinic la pacienii care
primesc HIN i RMP
[4]
Medicamente Nr. de studii Pacieni %
HIN 6 38.257 0,6
HIN + alte medicamente 10 2.053 1,6
fr RMP
HIN + RMP 19 6.155 2,7
RMP + alte medicamente 5 1 264 1,1
fr HIN
Mecanismul acestei toxiciti este complex. Se recu-
noate rolul toxic direct asupra hepatocitului a metaboliilor
HIN. Aceast reacie poate fi intensificat prin inducia
citocromului P450 provocat de RMP sau alte medica-
mente inductoare, dar i de vrsta naintat, alcool i pe
nemncate.
Reaciile adverse hepatotoxice datorate terapiei
antituberculoase au fost observate de Galitsky i colab. la
70% din bolnavii cu TB care au avut hepatit viral
[11]
.
Studiind incidena reaciilor adverse hepatotoxice la
pacienii cu hepatit cu VHB care primeau tratament
antituberculos, Wong WM
[24]
a constatat c disfunciile
hepatice au fost ntlnite la 34,9% dintre acetia.
Manifestrile bolii constau n apariia unui icter cu
puine semne premonitorii, durata scurt 3-7 zile, hepato-
megalie fr splenomegalie i febr, alterarea probelor
hepatice i retrocedarea fenomenelor descrise dup un scurt
timp de la ntreruperea tratamentului antituberculos
[11]
.
Dei nu este necesar reducerea dozelor pentru majo-
ritatea medicamentelor antituberculoase, este indicat o
monitorizare strns a funciilor hepatice precum i a
simptomelor de toxicitate.
Hepatotoxicitatea INH este raportat de Nolan
[18]
ca
fiind cuprins ntre 0,5-2%. Stuart
[23]
raporteaz cifre mult
mai mari, ajungnd la 41%. Ea se manifest prin creterea,
frecvent asimptomatic, a transaminazelor sau, rareori,
apariia unei hepatite severe, favorizat de alcool, coexis-
tena unui virus B sau C, vrsta naintat, mai ales n cazul
acetilatorilor leni
[8]
.
Rifampicina poate induce hepatit toxic la 2-13%
dintre pacieni, mai ales atunci cnd se asociaz cu INH,
la pacienii infectai HIV sau la cei cu hepatit C
[8, 17]
. Riscul
de hepatotoxicitate este discutabil la pacienii cu hepatit
B sau la purttorii de Ag HBs
[8]
.
Trebuie fcut distincia ntre hepatita toxic dat de
RMP i icterul non-hepatitic aprut n cursul administrrii
zilnice a RMP, mai ales la marii consumatori de etanol,
btrni sau cu tare hepatice, care poate aprea dup 2-3
sptmni de tratament, manifestat prin icter tegumentar
fr alterarea testelor hepatice. Cauza este competiia bili-
rubinei cu RMP pentru aceeai cale de epurare. Suspen-
darea ctorva prize de RMP, pn la dispariia coloraiei
icterice este suficient pentru rezolvarea problemei, timp
n care inducia enzimatic determinat de RMP crete
capacitatea enzimatic microzomal pn la nivelul care
asigur epurarea eficient a ambelor tipuri de molecule.
Hepatotoxicitatea Pirazinamidei (PZM) este obser-
vat destul de rar comparativ cu INH i RMP, cu o frecven
de 1-1,5%
[22, 26]
i se manifest prin creterea transamina-
zelor, foarte rar existnd forme icterigene
[8]
. Toxicitatea
sa depinde foarte mult de doz. Atingerea hepatic dat
de PZM regreseaz net dup reducerea dozelor de la 40
mg/Kgc (iniial) la 25-30 mg/Kgc.
Protionamida poate determina creterea transami-
nazelor (9%), foarte rar hepatit acut toxic (1-2%),
necesitnd ntreruperea imediat a administrrii (forme
icterice cu creterea prelungit a transaminazelor 6-8
sptmni)
[8]
.
Afeciunile hepatice preexistente unei chimioterapii
pentru MDR-TB cresc gradul hepatotoxicitii acesteia prin
modificri ale biotransformrii medicamentelor secundare
insuficienei hepatocelulare i/sau colestazei.
Potenialul hepatotoxic al unor medicamente antitu-
berculoase de releu (tioamide, cicloserina, chinolone, PAS,
claritromicina) impune monitorizarea riguroas a strii
clinice i a datelor de laborator. Insuficiena hepatic sever
contraindic introducerea n schema iniial de tratament
a tioamidelor i cicloserinei
[27]
.
4. CONDUITA N FUNCIE DE NIVELUL
TRANSAMINAZELOR
Tulburrile hepatice la pacienii tratai cu tubercu-
lostatice reprezint pentru clinicieni o important problem
de management.
n literatur exist controverse de atitudine ntre
anglo-saxoni i francezi n ceea ce privete afectarea
hepatic i administrarea drogurilor antituberculoase.
n SUA se accept o cretere de 5 ori mai mare a
transaminazelor n absena simptomelor. Se modific trata-
mentul la transaminaze mai mari de 3 ori fa de normal
cnd exist tulburri digestive.
Un studiu asupra toleranei hepatice la pacienii vrst-
nici gsete c un nivel al transaminazelor de 5 ori fa
de valorile normale, n majoritatea cazurilor nu impune
modificarea tratamentului
[4]
. Acest studiu concluzioneaz
inutilitatea msurrii sistematice a transaminazelor la acest
grup populaional. ntre recomandrile ATS din 2003 nu
se prevede urmrirea sistematic a transaminazelor n
timpul tratamentului antituberculos
[1]
.
n Frana, de teama reaciilor grave, regulat raportate
n literatur
[10, 16, 20]
, se recomand o supraveghere iniial
sistematic a transaminazelor sub tratament i, mai ales
dac apar simptome. n caz de cretere a transaminazelor
bilanul hepatic se repet la fiecare 48 ore.
Dac transaminazele cresc de 3 ori fa de normal,
creterea enzimelor hepatice survine cel mai adesea fr
consecine clinice. Aceast anomalie regreseaz spontan
i progresiv
[6]
.
ntr-un studiu danez
[9]
efectuat pe 750 pacieni tratai
cu schem qvadrupl s-a gsit o cretere a transaminazelor
mai mare de 2 ori fa de normal la 16% din cazuri, n
condiiile n care jumtate dintre subieci aveau deja ano-
malii hepatice preexistente tratamentului, n special date
de alcool. La 74% dintre acetia, n ciuda unor creteri
importante a transaminazelor (n medie de 6N, maxim 25N)
tratamentul tuberculostatic a putut fi urmat fr modificri
sau nu a fost sistat complet. O urmrire bisptmnal a
transaminazelor se impune n aceste cazuri.
n caz de constatare a unor creteri a transaminazelor
mai mici de 2-3 ori fa de normal, n absena semnelor
digestive, tratamentul este simptomatic i supravegherea
intensificat. Dac transaminazele cresc de 6 ori fa de
normal (de 10 ori dup OMS) se oprete complet tratamen-
tul pentru 48 de ore. Se realizeaz un bilan etiologic al
acestei atingeri hepatice, cutnd factorii de risc infecioi,
toxici, farmacologici concomiteni. Implicarea tuberculo-
staticelor trebuie s fie un diagnostic de excludere. Re-
luarea tratamentului standard este posibil n majoritatea
cazurilor.
Procedura propus cnd hepatotoxicitatea medica-
mentoas este suspectat a fi dat de HIN i PZM este cea
expus alturi
[13, 25]
.
Dei nu este necesar reducerea dozelor pentru
majoritatea medicamentelor, este indicat o monitorizare
strns a funciilor hepatice precum i a semnelor i
simptomelor de toxicitate. n insuficiena hepatic vor fi
utilizate droguri non-hepatotoxice i care nu se metabo-
lizeaz n ficat: aminoglicozide, Capreomicin, EMB, CS
i fluorochinolone. Dozarea seric a concentraiilor acestor
medicamente este de mare utilitate n conducerea
tratamentului. OMS recomand ca bolnavii cu insuficien
hepatic cronic s nu primeasc PZM. Regimurile
recomandate sunt: fie 2 luni de H, R, S, E, urmate de 6
luni H, R; fie 2 luni H, S, E urmate de 10 luni H, E
[28]
.
Dac tratamentul antituberculos trebuie condus n
cursul fazei acute a hepatitelor virale sau a altor hepatite
poate fi utilizat un regim de medicamente cu o toxicitate
hepatic sczut cum ar fi EMB i SM 3 luni, urmat de
INH i RMP pentru alte 6 luni
[8]
.
Bagnato GF
[2]
raporteaz cazul unui bolnav suferind
de TB asociat cu ciroz hepatic, cu contraindicaii n
ceea ce privete folosirea drogurilor antituberculoase
majore. El a fost tratat 12 luni cu Ofloxacin i Etambutol.
La terminarea tratamentului leziunile pulmonare eviden-
iabile radiologic erau n regresie, iar bacteriologic s-a
negativat.
Regimurile cu Ofloxacin (INH + PZM + EMB +
OFLOX) timp de 2 luni, urmate de INH + EMB + OFLOX
10 luni sunt la fel de eficiente la aceti bolnavi ca i regi-
murile bazate pe RMP. n plus, regimurile cu OFLOX sunt
mai puin toxice dect combinaia RMP i INH
[8]
.
Procedura standard, n cazul n care pacientul dezvolt
creteri substaniale de transaminaze (de peste 5 ori) sau
semne clinice importante de afectare hepatic, este oprirea
tratamentului. Fiecare drog se reintroduce unul cte unul
monitoriznd funcia hepatic, ultimul medicament
introdus fiind cel mai hepatotoxic.
Cnd bilanul hepatic a revenit la normal sau la valo-
rile pre-terapeutice n caz de patologie hepatic
preexistent, se pot reintroduce drogurile progresiv,
ncepnd cu EMB, RMP i apoi HIN n doz redus (3 mg/
Kg) i apoi se crete doza de HIN la cea corespunztoare.
n formele bacilifere trebuie s se asocieze o amino-
glicozid sau o chinolon dac tratamentul complet nu
poate fi rapid reintrodus. Durata tratamentului va fi
prelungit cu o durat egal cu a tratamentului incomplet.
Revenirea la normal a transaminazelor se poate face ntr-un
timp mai ndelungat. n caz de tuberculoz grav sau n
faa unei patologii hepatice severe trebuie discutat nlo-
cuirea medicaiei hepatotoxice. nlocuirea medicamentului
hepatotoxic ideal este s se fac cu unul cu aceeai
eficien. Protocoalele includ drogurile de linia a II-a
[21]
.
Absena studiilor controlate pe un numr mare de pa-
cieni nu ne permite s facem recomandri de experi. EMB,
Moxifloxacina, Amikacina pot fi utilizate dac este necesar,
numai n caz de atingere hepatic sever. Introducerea
progresiv de HIN i RMP este posibil n etapa a II-a.
n ciuda studiilor clinice aprofundate ntlnite n
literatura medical de specialitate, tratamentul tuberculozei
pulmonare la bolnavii cu afectare hepatic preexistent
tuberculozei va mai da, n continuare, bti de cap
clinicienilor.
BIBLIOGRAFIE
1. ATS CDC IDSA. Official joint statement on treatment
of tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167:
603-62.
2. Bagnato GF, Di-Cesare E, Gulli S et al. Long term
treatment of pulmonary tuberculosis with ofloxacin
in a subject with liver cirosis. Monaldi Arch Chest
Dis, 1995; 50(4):279-81.
3. Bercea O, Panghea P. Breviar de tuberculoz, Ed.
Med. Bucureti, 1999.
4. Bureau of Tuberculosis Control. Clinical policies
and protocols, 3
nd
edition. New York. Bureau of
Tuberculosis Control, New York City Department of
Health 1999, 55-57.
5. Danan G. Consensus meeting on: causality assessment
of drug-induced liver injury. J Hepatol 1988; 7:132-36.
6. Danan G. Dfinitions et critres dimputation des
atteintes hpatiques aigus mdicamenteuses.
Conclusions dune runion internationale de con-
sensus. Gastroenterol Clin Biol 1993; 17:H18-H21.
7. Dautyenberg B, Frechet-Jachym M, Maffre JP et
al. Quand ne pas appliquer le traitement standard de
la tuberculose maladie? Rev Mal Respir 2004 ;
21 :3S75-3S97.
8. Didilescu C, Marica C (sub red.). Tuberculoza
trecut, prezent i viitor, Ed. Universitar Carol
Davila Bucureti 2004.
9. Dossing M, Wilcke JTR, Askgaard DS et al. Liver
injury during antituberculosis treatment: an 11-year
study. Tubercle Lung Dis 1996; 77: 335-40.
10. Durand F, Pessayre D, Fournier M et al. Antitu-
berculous Therapy and acute liver failure. Lancet
1995; 245: 1070-72.
11. Galitsky LA, Barnaulov OD, Zaretskii BV et al.
Effect of phitotherapy on prevention and elimination
of hepatotoxic reactions in patients with pulmonary
tuberculosis and carriers of hepatites B virus markers.
Probl Tuberc 1997; 4:35-40.
12. Ghilean I, Ghilean AM, Lic I. Consideraiuni
asupra tuberculozei pulmonare asociat cu afeciuni
hepatice. Pneumoftiz 1985; 34(1):77-82.
13. Girling DJ. The hepatic toxicity of antituberculosis
regimens containing isoniazid, rifampicin and
pirazinamide. Tubercle 1978; 59: 13-32.
14. Krasnov VA, Petrenko TI, Romanov VV et al.
Specific features of the course of pulmonary tuber-
culosis conncurrent with liver pathology. Probl Tuberc
2003; 4:26-28.
15. Moisescu V (sub red). Tratat de ftiziologie, Ed.
Dacia Cluj Napoca 1977.
16. Moulding TS, Redeker AG, Kanel GC. Twenty
isoniazid-associated death in one state. Am Rev Respir
Dis 1989; 140: 700-5.
17. Nagayama N, Masuda K, Baba M et al. - Secular
increase in the incidence rate of drug-induced hepatitis
duet o anti-tuberculosis chemotherapy including
isoniazid and rifampicin. Kekkaku 2003;
78(4):339-46.
18. Nolan CM, Goldberg SV, Buskin SE. Hepato-
toxicity associated with isoniazid preventive therapy:
a 7 year survey from a public health tuberculosis
clinic. JAMA 1999; 281(1):1014-18.
19. Panghea P, Bercea O. Tuberculoza. Ed. Muntenia,
1996.
20. Pessayre D, Bentata M, Deggott C at al. Iso-
niazid-rifampin fulminant hepatitis. A possible con-
sequence of the enhancement of isoniazid hepatoto-
xicity by enzyme induction. Gastroenterology 1977;
72: 284-9.
21. Saigal S, Agarwal SR, Nandeesh HP et al. Safety of
an ofloxacin-based antitubercular regimen for the
treatment of tuberculosis in patients with underlying
chronic liver disease: a preliminary report. J
Gastroenterol Hepatol 2001; 9: 1028-32.
22. Stout JE, Engemann JJ, Cheng AC. Safety of 2
montfhs of rifampin and pyrazinamide for treatment
of latent tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med
2003; 167(6):824-27.
23. Stuart RL, Wilson J, Grayson ML. Isoniazid
toxicity in heath care workers. Clin Infect Dis 1999;
28(4):895-97.
24. Wong WM, Wu PC, Yuen MF. Antituberculosis
drug-related liver dysfunction in chronic hepatits B
infection. Hepatology 2000; 31(1):201-206.
25. Yasuda K, Sato A, Chida K et al. Pulmonary
tuberculosis with chemotherapy related dysfunction.
Kekkaku 1990; 65: 407-413.
26. Yee D, Valiquette C, Pelletier M et al. - Incidence of
serious side effects from first line antituberculosis drug
among patients treated for active tuberculosis. Am J
Respir Crit Care Med 2003; 167(11):1472-77.
27. *** Implementarea strategiei DOTS de control al
tuberculozei n Romnia. Managementul cazurilor
de tuberculoz multidrog rezistent, Romnia, 2005
28. *** WHO. Treatment of tuberculosis: guidelines for
national programes. Third Edition 2003.
REZUMAT
Terapia ocupaional este o metod de tratament a
anumitor tulburri fizice sau mentale, prescris de medic
i aplicat de specialiti calificai, folosind munca sau orice
alt ocupaie, n vederea vindecrii afeciunii sau seche-
lelor sale (Enciclopedia francez de Kinesiterapie) (2).
Terapeutul ocupaional este un profesionist, absol-
vent de studii superioare, care prin metode specifice acio-
neaz asupra individului pentru a restabili gradul acestuia
de independen i pentru a crete performana ocupaio-
nal n domeniul activitilor de zi cu zi, munc i petrecere
a timpului liber.(2)
Cu toate c situaia acestei profesii n Romnia nu
este nici pe departe conform principiilor i standardelor
internaionale, este de dorit promovarea acesteia i nfiin-
area nvmntului n domeniu pentru a se obine spe-
cialiti n aceast tiin a ocupaiei.
Actul medical n neurologie, cardiologie, psihiatrie,
geriarie, pediatrie, ortopedie trebuie urmat n anumite
situaii de intervenia terapeutului ocupaional, care are
n vedere mbuntirea calitii vieii, recuperarea i
adaptarea potenialului restant i modificrile adaptative
ale mediului de via a pacientului.
Cuvinte cheie: terapie ocupaional, ergoterapie.
ABSTRACT
Occupational therapy, a method for the treatment
of certain physical or mental disabilities, prescribed by
the doctor and applied by qualified specialists, using work
or any other occupation, in the purpose of healing different
illness and their reminiscences.(French Encyclopedia of
Kinesiotherapy).(2)
The occupational therapist is a professional, with
university degree, witch through specific methods, recovers
the individual level of independence and increases its
occupational performance of daily living activities, its
work and free time.(2)
Although in Romania, the profession doesnt apply
to the international standards and basic elements, the goal
is to promote it as a profession as well as the teaching
system in the field of study, so that specialists in occu-
pational science could be formed.
The medical act in medical fields like: neurology,
cardiology, psychiatry, gerontology, pediatrics or orthopedics
must be followed in some cases by the intervention of the
occupational therapists, witch try to improve the quality of
life, to rehabilitate, to adapt the outstanding potential and
the adaptive changes of the environment of the patient.
Key words: occupational therapy, ergotherapy.
TERAPIA OCUPAIONAL NTRE VECHI I NOU
OCCUPATIONAL THERAPY BETWEEN OLD AND NEW
Andreea Cristina Cristea psiholog Direcia General de Asisten Social i Protecia Copilului
Complexul de Servicii Comunitare pentru Copilul cu Handicap Sever Sperana
INTRODUCERE
La ora actual, doi termeni sunt acceptai ca definind
acelai lucru: terapie ocupaional i ergoterapie. Ergote-
rapia este cuvntul grecesc, care n traducere liber n-
seamn terapie prin munc sau altfel spus, starea de sn-
tate obinut prin munc adic credinele de baz ale
terapiei ocupaionale. n timp, conceptele s-au modificat,
iar starea de sntate obinut prin munc este acum
obinut prin intermediul activitii. Multe ri au preluat
termenul de ergoterapie, chiar dac limba respectiv nu
conine cuvinte greceti. Nu exist o regul n funcie de
care s-a preluat folosirea celor doi termeni. De exemplu
trile scandinave Norvegia i Danemarca folosesc termenul
ergoterapie n timp ce Suedia a ales traducerea direct
a termenului n terapie prin munc arbetsterapi.
America i Asia folosesc termenul de terapie ocupa-
ional n timp ce Frana, Austria, folosesc denumirea
ergoterapie.
Terapia ocupaional este profesia care se preocup
de promovarea sntii i strii de bine prin intermediul
ocupaiei. Scopul primar este de a permite indivizilor parti-
ciparea la activitile de zi cu zi. Este o profesie ce aparine
de domeniul sntii i care are la baz concepia conform
creia o activitate cu scop poate promova sntatea i starea
de bine n toate aspectele vieii de zi cu zi. (World Fede-
ration of Occupational Therapists).(7)
Terapia ocupaional(TO) este forma de tratament
care folosete activiti i metode specifice, pentru a
dezvolta, ameliora sau reface capacitatea de a desfura
activitile necesare vieii individului, de a compensa
disfuncii i de a diminua deficienele fizice.(American
Occupational Therapy Association).(1)
Scopul este primordial cel medical i apoi cel eco-
nomic-social, urmrindu-se efectul terapeutic prin munc,
prin activitate.
n acest sens, terapia ocupaional stimuleaz ncre-
derea n sine a bolnavilor i dezvoltarea fireasc a persona-
litii,organizeaz un program de micri dirijate n condiii
de lucru, constat capacitile i nclinaiile restante ale
bolnavului,coreleaz recuperarea medical cu cea
profesional,realizeaz reinseria ct mai rapid cu putin
n viaa social ,economic i profesional.
Direciile terapiei ocupaionale sunt orientate spre recu-
perarea disfunciilor fizice (reumatologice, locomotorii,
cardiace, respiratorii, neurologice), deficienelor cognitive,
disfunciilor psiho-sociale, bolilor mintale, deficienelor
educaionale de nvare, dezvoltarea psiho-fizic a copilului
n cretere, tulburri comportamentale ale copiilor i
prinilor i diverselor probleme datorate vrstei a III-a.
Efectele terapiei ocupaionale sunt multiple, ele fiind
direcionate spre:
Efectele fizice meninerea funciei tuturor gru-
pelor musculare att pentru regiunea afectat ct
i pentru celelalte regiuni, conservarea unei bune
funcii a articulaiilor neimplicate n procesul pato-
logic i ntrirea musculaturii deficiente;
Efectele psihice calmarea strii de nelinite a
pacientului, dezvoltarea ateniei, dispariia descu-
rajrii, pstrarea obinuinei activitilor zilnice i
diminuarea complexului de inferioritate;
Efectele psiho-sociale se concretizeaz n ntre-
inerea relaiilor cu celelalte persoane n capatarea
ncrederii n sine i n alii i n obinerea
perspectivei de ncadrare social n viitor.(2)
EXERCITAREA PROFESIEI DE TERAPEUT
OCUPAIONAL N LUME
La nivel internaional exist Federaia Mondial a
Terapeuilor Ocupaionali (www.wfot.com), un for superior
care supervizeaz educaia i exercitarea acestei profesii,
elabornd definiia, codul de etic i deontologie profesio-
nal precum i competenele i abilitile n domeniu.
Pentru a profesa aceast meserie este necesar absol-
virea unor studii universitare n domeniu precum i obi-
nerea licenei n terapie ocupaionala.
Educaia viitorului profesionist include studiul dez-
voltrii umane cu accent pe componentele fizice, afective,
cognitive i de mediu ale bolii sau deficienei.
Curriculum educaional conine discipline de baz
precum: anatomie, fiziologie, kineziologie, psihologie,
sociologie, neurologie,pediatrie, psihiatrie, i discipline de
specialitate: bazele terapiei ocupaionale, procesul terapiei
ocupaionale, domeniile de aplicare ale terapiei ocupa-
ionale, stagii clinice.(7)
Ariile de aplicare ale acestei profesii sunt:
Domeniul deficienelor fizice: ortopedie, pediatrie,
reabilitarea persoanelor vrsnice, accidente i
urgene, terapia minii, reabilitarea problemelor
cardiace, arsuri, accidente ale traficului rutier.
Domeniul comunitar: ngrijire intermediat, centre
de zi, coli, centre pentru dezvoltarea copilului.
Neurologie: reabilitare dupa atacuri cerebrale, trau-
matisme cerebrale.
Sntate mintal: servicii de sntate mintal ale
copilului i adolescentului, psihiatrie judiciar,
nchisori, clinici de sntate mental, programe de
reabilitare psihiatric.
Un domeniu special al terapiei ocupaionale este
realizarea de dispozitive i aparate adaptative
menite s fac viaa mai uoar pentru persoanele
cu deficiene fizice i neuromotorii
n sarcina terapeutului ocupaional intr i adap-
tarea i modificarea obiectelor folosite n viaa
curent pentru a conferi deficienilor un maxim de
independen n activitile pe care le realizeaz.
Anumite adaptri rezolv un numr mare de
difculti ntmpinate de copii la mas (adaptarea
mnerelor la linguri, farfurii cu ventuze pentru a
le menine pe mas, pahare incasabile cu mnere
speciale, paie pentru but), sau la coal (creioane
adaptate pentru a asigura posibilitatea prehensiunii,
maini de scris). Aceste dispozitive se confecio-
neaz doar n funcie de persoan i sunt strict
individualizate.(1)
TERAPIA OCUPATIONAL N ROMNIA
n ceea ce privete delimitarea conceptual a ter-
menilor, n practic terapia ocupaional se confunda cu
ergoterapia, ns n teorie exist lucrri publicate n care
se deosebete ergoterapia ca fiind inclus n terapia ocupa-
ional .
Exist dou mari specialiti care ncearc ncadrarea
acestui domeniu n aria lor de competen: psihologia, n
special defectologia, care definete terapia ocupaional/
ergoterapia ca metod terapeutic i kinetoterapia care o
definete ca o metod special i specific acestui domeniu.
(3),(5)
La noi, acest domeniu a fost introdus prima dat n
spitalele de psihiatrie sau n diferite instituii de reabilitare
social penitenciarele, viznd mai mult latura social i
economic.
Odat cu restructurarea sistemului de asisten social
i protecie a copilului precum i cu apariia organizaiilor
nonguvernamentale cu arie de ativitate social, au nceput
s apar centrele de integrare prin terapie ocupaional,
sau ergoterapia ca metod terapeutic folosit pentru a
realiza reabilitarea i reinseria social a persoanelor cu
dizabiliti.
n prezent, n Nomenclatorul de Meserii exist me-
seria numit ergoterapeut, ns aici nu vizeaz dect o mic
parte din atribuiile unui adevrat profesionist n domeniu.
Ergoterapeutul este de fapt un tehnician, cu studii medii
de cele mai multe ori, care poate lucra n spitalele de psi-
hiatrie, n centre pentru copii cu handicap sau n aa numi-
tele centre de integrare prin terapie ocupaional pentru
aduli.
Instituii aflate n subordinea Direciei Generale de
Asisten Social i Protecia Copilului, spitalele de neuro-
psihiatrie i unele instituii care adpostesc persoane
vrsnice prezint organigrame care conin posturi de
ergoterapeut sau terapeut ocupaional. Pregtirea
profesional a celor care ocup aceste posturi este de cele
mai multe ori de nivel mediu precum: pedagog de recu-
perare, educator, maitrii i uneori studii superioare:
psiholog sau kinetoterapeut.
DEMERSURI PRIVIND IMPLEMENTAREA
TERAPIEI OCUPAIONALE PROIECTUL
JOINT ACTION FPYDPEE 2004
Acest proiect a demarat n 2004 i a fost conceput de
cadre didactice a trei universiti din ar: Universitatea
din Oradea, Universitatea din Bacu i Universitatea de
Vest Timioara. El vizeaz implementarea terapiei ocupa-
ionale n Romnia, att ca educaie ct i ca profesie/
meserie.
Proiectul a demarat i se desfoar sub ndrumarea
ENOTHE(European Network of Occupational Therapy in
Higher Education).
Au existat ntlniri la trei niveluri: Ministerului Muncii,
Solidaritii Sociale i Familiei pentru recunoaterea acestei
profesii precum i introducerea acesteia n Nomenclatorul
de Meserii, Ministerului Educaiei pentru obinerea
sprijinului n vederea demarrii educaiei n terapie
ocupaional, i cu membrii CNEAA n vederea colectrii
informaiilor privind procedura de acreditare.
In 2005 a demarat i prima colarizare postuniver-
sitar, pe o perioad de 2 ani n domeniul terapiei ocupa-
ionale. Acest proiect a vizat Romnia, Bulgaria i Ungaria,
iar condiia obligatorie a fost ca participanii s aib deja
o pregtire academic n domeniul socio-uman precum i
s cunoasc foarte bine limba englez. Scopul este de a
pregti viitorii profesori de terapie ocupaional.(4)
Urmtorul pas este nfiinarea primei faculti de
terapie ocupaional, n acest sens fcndu-se demersurile
necesare, ns este dificil ca orice nceput.
CONCLUZII
Se dorete nfiinarea primelor faculti de terapie
ocupaional i recunoaterea acestei profesii independente
i de sine stttoare conform standardelor internaionale
existente.
Este important demararea nvmntului n dome-
niu, ns i mai important este ca nceputul s fie corect
fcut prin introducerea colilor n cadrul unui domeniu de
sntate public sau n structura aa numitelor coli de
reabilitare. Profesii precum terapia ocupaional, kineto-
terapia, logopedia i au locul n acest sistem inexistent la
ora actual.
BIBLIOGRAFIE
1. ***American Occupational Therapy Association
Definition, Essentials and guidelines of an accredited
educational program for occupational therapy, 2006.
2. Dan M., Introducere n terapia ocupaional,Oradea,
Ed. Universitii din Oradea, 2005, 7-13.
3. Punescu C. i colab. Terapia educaional integrat,
Bucuresti, Ed. Pro Humanitate, 1997, 101-146
4. ***Proiectul Joint Action FPYDPEE 2004
5. Sbenghe T., Kinesiologie. tiina micrii, Bucureti,
Ed. Medical 2002, 65-85.
6. Willard and Spackmans, Occupational Therapy,
Philadelphia ,J.B. Lippincott Company, 2002,8:3-25
7. ***World Federation of Occupational Therapists
Definition, curriculum, code of ethics, 2006.
ABSTRACT
Presenting a simple solution for remote diagnostic in
CT imaging, conecting the Emergency Hospital of Baia
Mare with the Hospital of Sighetu-Marmaiei, Maramure
County. Low cost teleradiology solution with huge benefits
for patients and radiologists.
Telematica medical a aprut n mod natural, ntr-un
secol dominat de vitez, de stergerea distanelor prin
creerea unor sisteme de comunicaii ultraperformante,
ntr-un anume context de acceptare a globalizrii i implicit
de macrocontrol financiar. Domeniul medical este un mare
consumator de fonduri, la toate palierele, fr a uita cer-
cetarea, medicamentul, aparatura de diagnostic i trata-
ment, deci, prin sistem se ruleaz sume enorme i interese
enorme.Asistena medical, prin volumul i varietatea
activitii reprezint o pia practic inepuizabil, ce a
devenit tot mai atractiv dup cel de-al doilea rzboi
mondial datorit rezultatelor cercetrilor n domeniul
tehnologiilor de vrf, aproape toate cu aplicabilitate n
medicin, surs sigur de profituri pe termen nelimitat.
Cresterea concurenei trebuia s duc la scderea preurilor
dar tendina dominant a fost alta, complexitatea ofertei a
crescut exponenial datorit investiiilor mari fcute n
cercetare i producie i implicit preurile au explodat.
Gestionarii sistemului de ngrijiri de sntate american
au observat, nc nainte de anii 80 c efortul financiar,
att cel guvernamental ct i cel privat destinate domeniului
a crescut alarmant, peste 42% din resursele industriei ame-
ricane cu interese n ngrijirile medicale au fost realocate
managementului controlului costurilor. Din perspectiva
beneficiarului, consecinele au fost drastice, ntre 1980 i
1996 au fost nchise 898 de spitale, 73% din acestea n
mediul rural. Aceast situaie a impus o analiz riguroas
n urma creia s-au obinut informaii extrem de valoroase
60% din persoanele aflate n mediul rural nu beneficiaz
de asisten medical la timp i la calitatea necesar, peste
75% din evadrile din nchisori se petrec cu ocazia exame-
nelor medicale sau sub escort medical, asistena medical
la domiciliu comparativ cu cea acordat n instituiile de
profil este cu 13,5% mai ieftin etc.
n faa ntregului sistem sttea o mare provocare
costurile s fie acceptabile, calitatea serviciilor foarte bun
iar accesibilitatea maxim. Problemele principale ce
trebuiau rezolvate erau numeroase i complexe dar nivelul
la care ajunseser mijloacele de comunicare datorit IT i
internetului (inclusiv webcam-ul i sistemele de videocon-
ferin) au constituit un stimulent deloc de neglijat. A fost
necesar generarea de standarde pentru multitudinea de
tipuri de baze de date cu care se opera n sistem, protocoale
de comunicare, sisteme de protecie etc. Prefigurarea bene-
ficiilor a depit toate ateptrile, pe lng reducerea izolrii
profesionale, accesul mult mai facil la asistena de perfor-
man, ameliorarea net a continuitii ngrijirilor, perspec-
tivele deschise procesului de formare continu a diverselor
categorii de personal i mai ales scderea semnificatv a
costurilor pregtirii profesionale, s-a deschis o nou pia n
domeniul extrem de atractiv i profitabil al informaticii
aplicate. Toate acestea au influenat decisiv nivelul investiiilor
n concept, cu rezultate care n urm cu doar cteva decenii
preau de domeniul SF. In anul 2002, piaa american n
domeniul telemedicinei a ajuns la 3 miliarde de dolari!
S-au creat reele informatice de spital HIS n cadrul
crora un loc aparte l ocup reelele de radiologie i ima-
gistic RIS, reele de spitale, interconectri, inclusiv via inter-
net cu toate structurile ce au interese n domeniu, ncepnd
de la cele de decizie i control pn la furnizorii de toate
tipurile, societile de asigurri, sistemele de nvmnt etc.
De la relativ simplele consulturi la distan, pentru
insulari, pentru pasagerii avioanelor sau navelor de croa-
zier s-a ajuns la intervenii chirurgicale de mare comple-
xitate fcute prin sisteme telecomandate de manipulare
controlate de la sute de km deprtare, inclusiv n neuro-
chirurgia de vrf.
Primele aplicaii au vizat radiologia digital i mai ales
imagistica medical, dependente de calculatoare i beneficiind
de un standard de imagine digitala cu sintax complex, Dicom
ce permite o manipulare secundar deosebit.
Spitalul Judeean de Urgen dr. Constantin Opri
din Baia Mare a avut preocupri in domeniul informaticii
aplicate de peste 20 de ani. Acestea au luat o turnur mult
mai pragmatic odat cu introducerea PC-urilor astfel nct
n prezent dispunem poate de cea mai performant reea
de spital din ar pe care rulm o soluie software la a crei
analiz am contribuit muli ani. Personalul beneficiaz de
acces nelimitat internet n toate seciile. Pentru prima uni-
tate CT se punea, n urm cu mai muli ani problema salvrii
i stocrii achiziiilor efectuate la cei aproape 8500 de
pacieni examinai anual pe un suport mai ieftin dect fil-
mele termice, de volum mai mic dar cu capacitate mare,
uor de arhivat i mai ales care s permit accesul la orice
examinare, chiar cu posibilitatea printrii de filme. Acest
suport a fost CD-ul. Problema a devenit mai complexa
odata cu instalarea celui de-al doilea CT, de generaie mai
nou, cu staie grafic pentru manipularea achiziiilor.
Trebuia s realizm conectarea celor doua sisteme pentru
TELERADIOLOGIA O SOLUTIE EXTREM DE ACCESIBIL
TELERADIOLOGY AN EXTREMELY ACCESSIBLE SOLUTION
Dr. Sabin Neme Bota
Compartimentul CT din Laboratorul de Radiologie i Imagistic Medical
Spitalul Judeean de Urgen Dr.Constantin Opri Baia Mare
a crete performanele celui mai vechi prin transferul
imaginilor pe staia grafic.S-a creat reeaua local, mo-
ment n care am trecut la un alt nivel de performan.
Odat cu instalarea unui nou CT la Spitalul Municipal
Sighetu-Marmaiei, pentru care a fost creat o configuraie
local optim, inclusiv acces internet, a devenit posibil
transferul de imagini digitale n format Dicom, ca arhive
comprimate, n serviciul nostru pentru o o doua opinie pro-
fesional . Transferul se face n cteva secunde, singura
problem fiind reprezentat de limitarea mrimii fiierelor
transferabile impus de provider-ul de internet. Dezarhi-
varea fiierelor si analiza acestora se face n orice calculator
din compartimentul CT i chiar n alte locaii unde este
instalat softul de vizualizare i analiz.Acesta permite att
printare simpl pe hrtie sau folie a imaginilor ct mai ales
printare dicom pe film termic 14x17. Analiza imaginilor
permite formularea opiniei profesionale asupra cazului iar
telefonic se poate discuta diagnosticul i atitudinea de
urmat. Un astfel de diagnostic dureaz cteva minute, este
extrem de comod, de acuratee i incredibil de economic.
Cel mai important aspect ns este cel reprezentat de va-
loarea acestui demers n managementul medical al
pacientului, n special al urgenleor majore ce pot impune
transferul n spitalul nostru sau ntr-o clinic universitar.
Colaborarea este deosebit de bun, anxitatea dat de izo-
larea profesional diminueaz semnificativ iar pacientul
beneficiaz de consulturi complete, de la distan, de multe
ori multidisciplinare, la analiz participnd alturi de ima-
gist i specialitii ce pot fi implicai, furniznd informaii
despre conduita de urmat.
De-a lungul anilor am fcut telediagnostic imagistic cu
Clinica de Radiologie i Imagistic medical a Insitutului
Fundeni Bucureti, Insitutul Oncologic Cluj-Napoca i cu alte
clinici din ar dar au fost activiti sporadice, izolate.
Fiecare dintre noi are preferine profesionale i anumite
domenii n care exceleaz. tim c un coleg este bun pe ORL,
altul pe torace, altul pe vase, altul pe articulaii i ar fi ideal,
ca n modul facil descris s putem apela, atunci cnd simim
nevoia, n interesul pacientului, la o a doua opinie avizat.
Cred ca ar fi o modalitate de a scuti pacientul n primul rnd
de numeroase drumuri inutile n alte spitale sau centre univer-
sitare. n opinia mea nu s-ar face abuz de aceste solicitri,
dac nu din alte motive, mcar din orgoliu profesional.
Dac vrei, se poate!
BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. Bergmo, T. S. 1996. An Economic Analysis of
Teleradiology Versus a Visisting Service. Journal of
Telemeidicine and Telecare 2(3):136-42.
2. Brauer, G. W. 1992. Telehealth: the Delayed
Revolution in Health Care. Medical Progress Through
Technology 18(3):151-63.
3. Burghgrave, P. and J. DeMaeseneer. 1995. Improved
Methods for Assessing Information Technology in
Primary Care and an Example From Telemedicine.
Journal of Telemedicine and Telecare 1(3):157-64.
4. Business Communications Review. 1995. Practical
Hurdles Facing Telemedicine. Business
Communications Review 25(1):12.
5. DeCorato, D. R., Kagetsu N. J., and Ablou R. C. 1995.
Off-Hours Interpretation of Radiologic Images of
Patients Admitted to the Emergency Department:
Efficacy of Teleradiology. American Journal of
Roentgenology 165(5):1293-96.
6. Dunn, E. V., D. W. Conrath, W. G. Bloor, and B.
Tranquanda. 1977. An Evaluation of Four
Telemedicine Systems for Primary Care. Health
Service Research 12(1):19-25, 29.
7. Eide, T. J. and I. Nordrum. 1994. Current Status of
Telepathology. APMIS 102(12):881-90.
8. Ferguson, E. W., C. R. Doran, and J. C. Scott. 1995.
Survey of Global Telemedicine. Journal of Medical
Systems 19(1):35-46.
9. Figueredo, L., A. Pereira, and F. Ramos. 1991. A Low
Cost ISDN Based Teleradiology System. P. 1206 in
Proceedings of the Annual International Conference
of the IEEE Engineering in Medicine and Biology
Society. Nagel. J. and W. Smith.
10. Jennett, P. A., W. G. Hall, J. E. Morin, and M.
Watanabe. 1995. Evaluation of a Distance Consulting
Service Based on Interactive Video and Integrated
Computerized Technology. Journal of Telemedicine
and Telecare 1(2):67-78.
11. Kuduvalli, G. and R. Rangayyan. 1991. Reversible
Image Data Compression for High-Resolution Digital
Teleradiology. Pp. 1380-1381 in Annual International
Conference of the IEEE Engineering in Medicine and
Biology Society. J. Nagel and Smith W.
12. Lee SK, Peng CH, Wen CH, Huang SK, Jiang WZ.
Consulting with radiologists outside the hospital by
using Java. Radiographics 1999;19(4):1069-1075.
13. Mun, S. K., M. Freedman, and R. Kapur. 1993. Image
Management and Communications for Radiology.
IEEE Engineering in Medicine and Biology
12(1):70-80.
14. Roberson GH, Shieh YY. Radiology information
systems, picture archiving and communication
systems, teleradiologyoverview and design criteria.
Journal of Digital Imaging 1998;11(4 Suppl 2):2-7.
15. Scott, W. W. W. Jr., D. A. Bluemke, W. K. Mysko, G.
E. Weller, and G. D. Kelen. 1995. Interpretation of
Emergency Department Radiographs by Radiologists
and Emergency Medicine Physicians: Teleradiology
Workstation Versus Radiograph Readings. Radiology
195(1):223-9. Masa de comand CT Philips cu Easy Vison
1. Eprom-ul pe care s-a realizat mini PACS-ul 2. Switch-ul reelei Dicom
3. CT Siemens Somatom AR-C 4. Reea local CT Siemens
5. CT Philips Aura 6. Supraveghere video a pacientului examinat
7. Reea local CT Philips 8. Printer Agfa Drystar 3000 n reea
9. Printer termic Agfa n reea Dicom , conectat i
analogic cu CTS
10. Pagina de gard a browswer-ului reelei Dicom
11. CD-ROM drive-uri, inscriptoare, comunicaii 12. Unitatea CT de la Spitalul Municipal Sighetu Marmaiei
REZUMAT
Pacienii cu hipertiroidism au frecvent hipertransa-
minazemie i creteri ale bilirubinei i ale enzimelor de
colestaz. Statusul tiroidian se coreleaz cu rata consu-
mului de oxigen celular i mitocondrial. Excesul de T3
produce disfuncie hepatic prin inducerea apoptozei. O
consecin important a aciunii hormonilor tiroidieni n
exces asupra ficatului const n perturbarea metabolis-
mului lipidic. Stimularea important a lipogenezei
hepatice la pacienii hipertiroidieni este explicat, pro-
babil, att printr-o aciune direct a hormonilor tiroidieni,
ct i prin prezena hiperinsulinismului. Prevalena
hipotiroidismului la pacienii cu steatohepatit nonalcoo-
lic a fost semnificativ mai mare fa de subiecii din lo-
turile de control. Hipotiroidismul se asociaz cu creterea
stresului oxidativ, iar adugarea de vitamina E are efecte
benefice n acest caz. O anumit scdere a funciei
tiroidiene poate fi benefic pentru subieci cu hepatopatii
de diferite etiologii.
Cuvinte cheie: hipertiroidism, hepatocitoliz,
colestaz, disfuncie mitocondrial, lipogenez, hipoti-
roidism, steatohepatit nonalcoolic, stres oxidativ.
ABSTRACT
The patients with hyperthyroidism frequently have
hypertransaminasemia and increased bilirubin and
cholestatic enzymes. The thyroid status correlated with
cellular and mitocondrial oxygen consumption rates.
Excess of T3 causes liver dysfunction by inducing apop-
tosis. An important consequence of excess thyroid hormons
action on the liver is the perturbation of lipid metabolism.
The large stimulation of hepatic lipogenesis in hyper-
thyroid patients is probably explained by both a direct
action of thyroid hormones and the increase in insulin.
The prevalence of hypothyroidism in patients with nonal-
coholic steatohepatitis was significantly higher than in
controls. Hypothyroidism are associated with increased
oxidative stress and vitamin E supplement exerts beneficial
effects on this situation. Some degree of decreased thyroid
function may be beneficial for subjects with liver damage
of various etiologies.
Key words: hyperthyroidism, hepatocytolisis,
cholestasis, mitocondial disfunction, lypogenesis, hypo-
thyroidism, non-alcoholic steatohepatitis, oxidative stress.
Dezechilibrele hormonale tiroidiene au deseori conse-
cine hepatice, fapt care constituie un obiect de cercetare
interdisciplinar, cu care se confrunt medici de diferite
specialiti. Interesul fa de aceast patologie este cu att
mai mare cnd coexist suferine hepatice de alte etiologii,
situaie n care este necesar un diagnostic diferenial corect,
care poate avea implicaii terapeutice i prognostice.
EFECTELE HIPERTIROIDISMULUI
ASUPRA FICATULUI
Se tie de mult c bolnavii hipertiroidieni prezint
frecvent hipertransaminazemie i hipercalcemie, care sunt
reversibile dup atingerea statusului eutiroidian (1). ntr-un
studiu efectuat pe un lot de 30 pacieni consecutivi cu boal
Graves s-a constatat c la 33% dintre ei fosfataza alcalin
seric era crescut, 17% aveau ASAT peste limita normal,
26% aveau creteri ale ALAT, 6 din cei 25 de pacieni la
care s-a msurat gamma-glutamiltransferaza aveau valori
anormal crescute i la 2 din 24 de bolnavi bilirubina avea
valori crescute. Autorii studiului au conchis c rezultatele
anormale ale testelor funcionale hepatice menionate sunt
obinuite la pacieni hipertiroidieni i creaz dificulti
diagnostice n cazul existenei concomitente a altor sufe-
rine hepatice, nelegate de funcia tiroidian, nainte de
atingerea terapeutic a statusului eutiroidian (2).
Explicaia citolizei i cea a colestazei hepatice tre-
buiesc cutate n modificrile infracelulare din hiperti-
roidism. Statusul tiroidian se coreleaz cu rata consumului
de oxigen mitocondrial i celular (3). Iat o corelaie
interesant ntre stresul oxidativ indus de hormonii
tiroidieni i genele citokinelor: Factorul nuclear kappa B
(NF-kappa B) este un factor sensibil la potenialul redox
responsabil de activarea transcripional a genelor care
codific citokine. ntr-un studiu experimental pe obolani,
administrarea de triiodotironin (T3) a dus la activarea de
NF-kappa B hepatic, corelat cu creterea sintezei de
calorii i a respiraiei hepatice, procese suprimate prin
administrarea de antioxidani ca alpha-tocoferol i N-acetil-
cistein sau prin administrarea inactivatorului celulelor
Kupffer gadolinium cloride. In ficatul obolanilor hiper-
tiroidieni cu activitate de legare a ADN-ului crescut de
NF-kappa B s-a constatat existena induciei expresiei de
mARN a genelor responsive la NF-kappa B ale factorului
de necroza tumorala alpha (TNF-alpha) i a interleukinei
10, care s-au corelat cu creterea nivelului seric al cito-
kinelor menionate (4). i ntr-un alt studiu s-a stabilit c
statusul hipertiroidian al obolanilor contribuie la creterea
nivelelor circulante de TNF-alpha prin aciunea exercitat
la nivelul celulelor Kupffer, fapt legat de statusul stresului
oxidativ stabilit n ficat prin calorigeneza de cauz
tiroidian (5).
CONSECINELE HEPATICE ALE DISFUNCIILOR TIROIDIENE
THE HEPATIC IMPACT IN THYROIDIAN DISFUNCTION
R. Mihil
*
, M. Deac
*
, Rodica Mihil
**
, Elena-Cristina Rezi
***
*
Universitatea Lucian Blaga din Sibiu, Facultatea de Medicin
**
Autoritatea de Sntate Public Sibiu
***
Spitalul Clinic Judeean Sibiu, Clinica Medical II
Fiziopatologia disfunciei hepatice n tireotoxicoz
este necunoscut, dar a fost atribuit disfunciei mitocon-
driale. n ficatul obolanului hipertiroidian s-a constatat
existena unei fragmentri excesive a ADN-ului i o cretere
semnificativ a activitilor caspazei-3 (P<0,001) i a
caspazei-9 (P<0,005); moartea celular prin apoptoz a
fost confirmat. 60% dintre mitocondriile din ficatul obo-
lanilor hipertiroidieni prezentau, ntr-un studiu experi-
mental, rupturi ale membranei lor externe i o scdere a
numrului de criste. Aceste descoperiri, mpreuna cu
existena unei translocaii semnificative spre citosol a
citocromului c i a activatorului secundar al caspazelor,
derivat din mitocondrii, (P<0,005) sugereaz activarea unui
mecanism activat mitocondrial. Din studiu rezult c
excesul de T3 produce disfuncie hepatic prin inducerea
apoptozei, ca rezultat al activrii unui mecanism dependent
de mitocondrii (6).
O consecin important a aciunii hormonilor tiroidieni
n exces asupra ficatului const n perturbarea
metabolismului lipidic. ntr-un studiu efectuat in Frana s-a
constatat c pacienii hipertiroidieni au concentraii
plasmatice semnificativ crescute de glucoz, insulin, acizi
grai neesterificai i trigliceride i sczute de colesterol.
Contribuia lipogenezei hepatice asupra atingerii nivelului
de trigliceride plasmatice a fost mult crescut la pacienii
hipertiroidieni (23,0 +/ 1,8% fata de 7,5 +/ 0,2%;
P<0,001), n timp ce rata fracional a sintezei de colesterol
a fost moderat mai mare fa de subiecii eutiroidieni, nivelele
de mARN pentru beta-hidroxi-beta-metil glutaril-coenzima
A reductaza, msurate in celulele mononucleare circulante
au fost crescute, n timp ce cele ale receptorului
lipoproteinelor cu densitate joas (LDL) i cele ale proteinei
legate de receptorul pentru LDL au fost nemodificate.
Stimularea important a lipogenezei la pacienii
hipertiroidieni e explicat, probabil, att prin aciunea direct
a hormonilor tiroidieni ct i prin cea a hiperinsulinemiei.
Ea poate contribui la creterea moderat a trigliceridelor
serice. Scderea nivelelor colesterolului plasmatic e
constatat dei rata sintezei sale e crescut i este legat de
creterea ratei sale de clearance. Absena creterii expresiei
receptorului pentru LDL i a proteinei legate de receptorul
pentru LDL sugereaz c sunt implicai ali receptori (7).
Exist cercettori care n-au constatat existena de
perturbri ale testelor funcionale hepatice in timpul trata-
mentului antitiroidian efectuat la pacienii cu hiperti-
roidism (8). n schimb, cnd s-au studiat loturi mai mari
de subieci, s-a stabilit c leziunile hepatice induse de
propiltiouracil, definite prin apariia icterului sau a simpto-
melor de hepatit cu o cretere de cel puin 3 ori a testelor
funcionale hepatice fr alt cauz, apar de obicei n
primele luni de tratament, au frecven mic (hepatita a
aprut la 1,2% dintre cei tratai, iar 5 pacieni din 912 au
prezentat icter) iar evoluia lor este benign odat ce medi-
camentul a fost ntrerupt. Apariia lor este greu predictibil,
motiv pentru care toi pacienii trebuie monitorizai atent,
la intervale regulate, mai ales in prima perioad de
tratament (9). Autorii unui studiu mai recent, efectuat pe
un numr aproape similar de pacieni, au ajuns la concluzii
asemntoare; 1,3% dintre bolnavi au avut leziuni hepatice
simptomatice induse de propiltiouracil (10).
Un grup de trei cercettori olandezi au publicat o
observaie clinic interesant i rar privind un biat de
15 ani care prezenta att modificri biochimice i histo-
logice de hepatit cronic agresiv, ct i de hipertiroi-
dism. Dup tratament antitiroidian s-a normalizat nu numai
funcia tiroidian, ci i cea hepatic. Dup 2 ani mani-
festrile patologice tiroidiene i hepatice au reaprut,
mpreun cu leziuni cutanate de vitiligo. S-a diagnosticat
un sindrom poliglandular tip 3. Testele funcionale hepatice
s-au normalizat din nou dup tratamentul hipertiroi-
dismului, iar biopsia hepatic efectuat n timpul remisiunii
prezenta arhitectur normal, fr semne de hepatit,
fibroz sau ciroz (11).
EFECTELE HIPOTIROIDISMULUI
ASUPRA FICATULUI
Un studiu efectuat in Indiana University Hospital timp
de 6 ani a stabilit c prevalena hipotiroidismului la pa-
cienii cu steatohepatit nonalcoolic a fost de 15%,
semnificativ mai mare fa de lotul de control (7,2%,
P<0,001). Aceste date sugereaz c hipotiroidismul este
asociat cu steatohepatita nonalcoolic uman. Autorii
susin c sunt necesare noi cercetri pentru a confirma
aceste rezultate i pentru a nelege implicaiile acestei
asocieri (12).
Exist studii care au stabilit c sistemul de aprare
antioxidant mitocondrial este influenat considerabil de
statusul tiroidian al organismului: la obolanii crora li
s-a indus experimental hipotiroidismul prin administrare
de propiltiouracil s-a constatat existena unei creteri
semnificative a parametrilor de stres oxidativ. Coninutul
de peroxizi de hidrogen din mitocondriile hepatice a crescut
la obolanii hipotiroidieni i a fost adus la nivel normal
dup tratament cu triiodtironin (T3). Coninutul
mitocondrial de glutation redus i oxidat a crescut
semnificativ la obolanii hipotiroidieni i nivelul lui s-a
normalizat dup injectarea obolanilor cu T3 (13). ntr-un
studiu asemntor s-a stabilit c nivelele peroxidrii
lipidice i cele ale activitii enzimelor antioxidante
determinate in diferite esuturi ale obolanilor hipotiroi-
dieni constituie un indiciu cauzal pentru tulburrile funcio-
nale ale acestor esuturi. (14). Cercetri experimentale pe
obolani au stabilit c hipotiroidismul se acompaniaz de
creterea stresului oxidativ, iar suplimentarea cu vitamina
E are efecte benefice n acest caz. Astfel, nivelele de
malondialdehid din ficat i din plasm au crescut la
animalele care au primit propiltiouracil, comparativ cu
obolanii din lotul de control, i au sczut la grupul care a
primit propiltiouracil concomitent cu vitamina E, fa de
grupul la care s-a administrat doar propiltiouracil.
Suplimentarea cu vitamina E a crescut semnificativ nivelele
hepatice de glutation redus la animalele crora li s-a admi-
nistrat propiltiouracil. Activitile serice ale paraoxonazei
i cele ale arilesterazei au sczut la grupul de obolani la
care s-a administrat propiltiouracil, iar suplimentarea cu
vitamina E a produs o cretere semnificativ a activitii
paraoxonazei serice comparativ cu animalele care au primit
doar propiltiouracil (15). ntr-un alt studiu experimental
pe obolani s-a studiat capacitatea antioxidant a
mitocondriilor hepatice care n-a fost semnificativ diferit
la animalele hipotiroidiene i eutiroidiene, n timp ce ea a
sczut la animalele hipertiroidiene (16).
Se tie c scderea funciei tiroidiene n anumite
limite este benefic pentru bolnavi cu hepatopatii de
diferite etiologii. Un studiu clinic interesant a urmrit s
analizeze sindroamele biochimice hepatice la 18 bolnavi
cu ciroze active i cu hipotiroidism primar sau indus
(medicamentos sau chirurgical), tratat cu tiroxin. S-a
constatat o ameliorare semnificativ a
alaninaminotransferazei, fosfatazei alcaline, albuminei,
bilirubinei i a timpului de protrombin la pacienii cu
nivele crescute de hormon tireostimulant. S-a concluzionat
c pacienii eutiroidieni cu ciroz hepatic pot beneficia
prin inducerea unui hipotiroidism controlat (17).
BIBLIOGRAFIE
1. Hui W H, Lee C Y. Hypercalemia and hypertran-
saminasaemia in a child with hyperthyroidism. J
Paediatr Child Health 2004; 40, 11: 646-648.
2. Biscoveanu M, Hasinski S. Abnormal results of liver
function tests in patients with Graves disease. Endocr
Pract 2000; 6: 367-369.
3. Nogueira V, Walter L, Averet N, Fontaine E et al.
Thyroid status is a key regulator of both flux and
efficientcy of oxidative phosphorylation in rat
hepatocytes. J Bioenerg Biomembr 2002; 34: 55-66.
4. Tapia G, Fernandez V, Varela P, Corenjo P et al. Free
Radic Biol Med 2003; 35: 257-265.
5. Fernandez V, Videla L A, Tapia G, Israel Y. Increases
in tumor necrosis factor-alpha in response to thyroid
hormone-induced liver oxidative stress in the rat. Free
Radic Res 2002; 36: 719-725.
6. Upadhyay G, Singh R, Kumar A, Kumar S et al. Severe
hyperthyroidism induces mitochondria-mediated
apoptosis in rat liver. Hepatology 2004; 39:
1120-1130.
7. Cachefo A, Boucher P, Vidon C, Dusserre E et al. J
Clin Endocrinol Metab 2001; 86: 5353-5357.
8. Akcay M N, Akcay G. Liver function tests during
antithyroid therapy in hyperthyroidism.
Hepatogastroenterology 2003; 50 Suppl 2.
9. Kim H J, Kim B H, Han Y S, Yang I et al. The incidence
and clinical characteristics of symptomatic
popyltiouracil-induced hepatic injury in patients with
hyperthyroidism: a single-center retrospective study.
Am J Gastroenterol 2001; 96: 165-169.
10. Lian X L, Bai Y, Dai W X, Jin Z M et al. The clinical
characteristics of symptomatic propylthiouracil-indu-
ced hepatic injury in patients with hyperthyroidism.
Zhoungua Nei Ke Za Zhi 2004; 43: 442-446.
11. Leeuwenburgh I, Stijinen P J, Verburg G P. Recovery
of chronic hepatitis by treatment of concomitant
hyperthyroidism. Eur J Gastroenterol Hepatol 2001;
13: 1389-1392.
12. Liangpunsakul S, Chalasani N. Is hypothyroidism a
risk factor for non-alcoholic steatohepatitis?. J Clin
Gastroenterol 2003; 37: 340-343.
13. Das K, Chainy G B. Modulation of rat liver
mitochondrial antioxidant defence system by thyroid
hormone. Biochim Biophys Acta 2001; 1537: 1-13.
14. Yilmaz S, Ozan S, Benzer F, Canatan H. Oxidative
damage and antioxidant enzyme activities in
experimental hypothyroidism. Cell Biochem Funct
2003; 21: 325-330.
15. Sarandol E, Tas S, Dirican M, Serdar Z. Oxidative
stress and serum paraoxonase activity in experimental
hypothyroidism: effect of vitamin E supplementation.
Cell Biochem Funct 2005; 23: 1-8.
16. Venditti P, De Rosa R, Di Meo S. Effect of thyroid
state on susceptibility to oxidants and swelling of
mitochondria from rat tissues. Free Radic Biol Med
2003; 35: 485-494.
17. Oren R, Sikuler E, Wong F, Blendis L M, Halpern Z.
The effects of hypothyroidism on liver status of
cirrhotic patients. J Clin Gastroenterol 2000; 31:
162-163.
REZUMAT
Micarea de rotaie intern modific mobilizarea
general a componentelor osoase a articulaiei scapulo-
humerale. Aceast modificare poate aprecia importana
funcional a rotaiei externe n complectarea micrii de
abduciei-elevaiei.
SUMMARY
The movement of the internal rotation modifiyed the
general mobilizaton of the bony components joint. This
modification is able to apreciated the functional impor-
tance of the external rotation, completing the abduc-
tion-elevation movement.
INTRODUCERE
Micarea de rotaie extern a braului este o micare
care este descris clasic a fi necesar realizrii circumduciei
i care amplific micarea de pronaie-supinaie a minii.
Ea se asociaz micrii de abducie elevaie n mod
fiziologic, fiind necesar pentru a orienta tuberculul mare
a humersului pentru a ptrunde sub arcul acromioclavicular.
MATERIAL I METOD
Pentru a putea observa modul n care se realizeaz
abducia elevaia i importana rotaiei externe n cine-
matica general a umrului am efectuat un experiment
radiocinematografic n care am solicitat subiecilor investi-
gai s realizeze micarea de abducie elevaie cu membrul
superior n rotaie intern forat.
Toi subiecii au fost radiografiai n dinamic utili-
znd o rat de preluare a imaginilor de 5 frame/s. Datele
analizate au fost prelucrtate matematic. n acest scop am
utilizat mai muli parametrii:
axa diafizar humeral, i unghiul pe care aceasta l
face cu o ax convenional vertical;
punctul humeral reprezentat de intersecia axei
diafizar humeral cu proiecia colului anatomic al
humerusului (n dou coordonate);
axa spinei scapulei, i unghiul pe care aceasta l
face cu o ax convenional orizontal;
punctul spinal reprezentat de locul de intersecie a
axei spinei scapulei cu marginea lateral a acro-
mionului (n dou coordonate);
unghiul pe care axa spinei scapulei l realizeaz
cu axa humeral;
locul de intersecie a celor dou axe (n dou coor-
donate).
Axa humeral i axa spinei scapulei sunt relativ uor
de obiectivat anatomoclic, ele corespund axei anatomice
a braului i respecziv pentru scapul, spina scapulei i
acromionul sunt singurele repere anatomice de suprafa.
REZULTATE I DISCUII
HUMERUSUL analiza micrii (graficul 1):
Graficul 1
S-au calculat pantele de deplasare segmentar pentru
toate segmentele intermediare de micare nregistrate i
s-a stabilit n funcie de modificarea acestora trei sectoare
distincte ale micrii:
Primul sector al micrii corespunde unei variaii a
amplitudinii unghiulare a axei humerale de 68
0
.
Al doilea sector al micrii corespunde unei variaii
a amplitudinii unghiulare a axei humerale de 40
0
.
Al treilea sector al micrii corespunde unei variaii
a amplitudinii unghiulare a axei humerale de 18
0
.
SPINA SCAPULEI analiza micrii (graficul 2):
S-au calculat pantele de deplasare segmentar pentru
toate segmentele intermediare de micare nregistrate i
s-a stabilit n funcie de modificarea acestora trei sectoare
distincte ale micrii:
Primul sector al micrii corespunde unei variaii a
amplitudinii unghiulare a axei spinale de 34
0
.
Al doilea sector al micrii corespunde unei variaii
a amplitudinii unghiulare a axei spinale de 20
0
.
Al treilea sector al micrii corespunde unei variaii
a amplitudinii unghiulare a axei spinale de 11
0
.
IMPORTANA MICRII DE ROTAIE EXTERN
N COMPLECTAREA MICRII DE ABDUCIE-ELEVAIE
A ARTICULAIEI SCAPULOHUMERALE
IMPORTANCE OF THE EXTERNAL ROTATION MOVEMENT
TO COMPLETING THE ABDUCTION-ELEVATION MOVEMENT
OF THE SCAPULOHUMERALIS JOINT
Florin GROSU*, Prof.Dr. Romeo Elefterescu*, Dina tefana Sobco**
*Facultatea de Medicin Victor Papilian Sibiu, **Spitalul Clinic Judeean Sibiu
STUDII
Graficul 2
Micarea global (graficul 3) nregistreaz difereniat
pe cele trei sectoare o curb ascendent diferit net fa de
cele observate la subiecii care iniiaz abducia din poziie
anatomic sau de relaxare. Diferena de mobilizare este
consecina blocrii rotaiei externe, mobilizrii precoce a
scapulei n micare, scapula i humerusul fiind antrenate
n micare n bloc.
Am comparat importana funcional a humerusului
respectiv a scapulei dup principiul deplasare mai mare
funcie activ.
Graficul 3
Primul sector:
Scapula deine importan funcional mai mare n
deplasarea n plan orizontal, humerusul mobiliznd activ
articulaia spre superior.
Al doilea sector:
Scapula deine importan funcional mai mare n
deplasarea n plan orizontal, humerusul avnd importan
mai mare n mobilizarea n plan vertical.
Al treilea sector:
Humerusul deine importan mai mare pentru depla-
sarea n plan orizontal i vertical.
Variaiile unghiulare a mobilizrii difereniate a axei
spinei scapulei funcie de mobilizarea axei diafizar hume-
ral nscrie o pant ascendent subdizizat n trei sectoare
disticte (graficul 4).
Primul sector al micrii corespunde unei amplitudini
de micare a braului de 68
0
, scapula avnd o amplitudine
a micrii de 34
0
.
Al doilea sector al micrii corespunde unei amplitu-
dini de micarea a braului de 40
0
, scapula avnd o ampli-
tudine de micare de 20
0
.
Al treilea sector al micrii amplitudinea micrii
braului a fost de 18
0
, spina scapulei prezentnd o ampli-
tudine de aproximativ 21
0
.
Graficul 4
Rotaia intern modific dinamica mobilizrii secto-
riale a micrii humerusului, scapulei i micarea de
ansamblu a umrului
Amplitudinile generale de mobilizare a celor dou
componente analizate (axa humeral respectiv axa spinei
scapulei) n valoare media absolut sunt pentru cazurile
studiate de: variia unghiular a axei humerale 126,220
0
i
variaia unghiular a axei spinei este de 66,140
0
.
Avnd n vedere c amplitudinea de mobilizare a axei
humerale n condiiile n care abducia se iniiaz cu braul
din rotaie extern (poziie anatomic) sau din poziie de rela-
xare este de aproximativ 150
0
, i variaia de mobilizare a axei
spinei scapulei este de 70
0
, am observat c iniierea abduciei
cu membrul superior n rotaie intern determin modificarea
micrii generale a membrului superior, dar apar i modificri
individuale ale structurilor componente articulare.
CONCLUZII
Rotaia extern a humerusului crete amplitudinea
micrii de abducie-elevaie cu aproximativ 30
0
, i este
motivul pentru care consider c n lanul cinematic articular
al umrului micarea descris trebuie s fie de abducie-ele-
vaie-rotaie extern.
Nu modific mobilizarea general a scapulei.
BIBLIOGRAFIE
1. American Academy of Orthopedic Surgeons. Joint
motion. Method of measuring and recording.
Rosemont: AAOS, 1965.
2. van der Helm FCT, Pronk GM. Three dimensional
recording and description of motion of the shoulder
mechanism. J Biomech Eng 1995;177:2740.
3. Johnson GR, Anderson JM. Measurement of
three-dimensional shoulder movement by an
electromagnetic sensor. Clin Biomech 1990;5:1316.
4. Ludewig PM, Cook TM, Nawoczenski DA.
Three-dimensional scapular orientation and muscular
activity at selected positions of humeral elevation. J
Orthop Sports Phys Ther 1996;24:5765.
5. Barnett ND, Dancan RDD, Johnson GR. The
measurement of three dimensional scapulohumeral
kinematics a study of reliability. Clin Biomech
1999;14:28790.
6. Lukasiewicz AC, McClure P, Michener L, Pratt N,
Sennet B. Comparison of 3-dimensional scapular
position and orientation between subject with and
without shoulder impingement. J Orthop Sport Phys
Ther 1999;29:57486.
Fumatul activ i expunerea pasiv la fum de igar au
efecte negative importante.
n ultimii ani se constat o cretere real a numrului
de fumtori activi, secondat de o alunecare a acestui
obicei nefast nspre vrst mic:
64 % dintre cei sub 16 ani fumeaz n mod
constant;
47,5 % dintre fumtori au nceput s fumeze ntre
15-19 ani;
33,8 % dintre fumtori au nceput s fumeze ntre
20-24 ani.
Un chestionar fcut printre tineri a demonstrat c 8%
dintre adolescenii care fumeaz au cptat acest viciu n
urma vizionrii unor filme ai cror eroi principali fumau!
n 1994 28 % din populaia activ a Romniei era
fumtoare, iar rata anual de cretere a numrului de
fumtori era de cca. 1,2 -1,6 %.
Spre deosebire de anul 1994, n 2004 exist o
cretere de 11% fa de studiul din 1999, simultan cu
scderea vrstei de debut a fumatului:
32 la sut dintre elevi au fumat prima igar nainte
de 14 ani;
doar 13 la sut cred c fumatul din cnd n cnd
este duntor;
dar cred n proporie de peste 75% c fumatul de
1-2 pachete pe zi aduce cu sine riscuri pentru
sntate;
72% din populaia avnd vrsta ntre 14-60 ani au
afirmat c au receptat reclame la igri i cunosc
faptul c sunt total nesntoase.
Se tie c 40.000 de romni mor anual din cauza dife-
ritelor forme de cancer, nu doar cancer bronhopulmonar.
Cu ct vrsta la debutul expunerii active sau pasive la
fumul de igar este mai mic, cu att riscul de mbolnvire
crete. Fumatul pasiv / expunerea la fum de igar este la
fel de duntor ca i fumatul activ, atunci cnd expunerea
este semnificativ i de durat.
Perturbrile induse de fumul de igar depind de civa
factori:
1. tipul de igarete (cu sau fr filtru; concentraia de
gudroane sau /i nicotin)
2. modul de inhalare al fumului de igar (inspir profund
sau nu)
3. intervalul de timp n care s-a realizat expunerea
4. vrsta la debutul expunerii
5. sexul fumtorului
6. factori de mediu adiionali (n special poluarea)
7. zona de reziden (poluat sau nu) etc.
ntre numrul de ani (durat) i/sau cantitatea de
igarete consumate pe zi i incidena mbolnvirilor exist
o strns legtur.
Fumatul activ i expunerea pasiv la fum de
igar au efecte negative importante:
Fumatul activ produce un declin mai accelerat al
parametrilor respiratori: VEMS, PEF, CV,
Fumatul nsoete creterea incidenei bolilor
cardio-pulmonare; riscul de a avea un infarct
miocardic este de 250 de ori mai mare la fumtori.
Peste 15 % din decesele anuale totale se produc
datorit bolilor cardio-pulmonare legate de fumat.
Fumtorii ajung s triasc cu 8-10 ani mai puin
dect nefumtorii.
Fumatul pasiv aproape dubleaz riscul degradrii
progresive a maculei, ceea ce duce la pierderea
vederii.
Riscul de producere a emfizemului pulmonar este
de 80 de ori mai mare la fumtori.
Fumatul cauzeaz cca. 30% din decesele totale prin
cancer.
Fumatul reprezint 90-95% din cauzele de deces
prin cancer pulmonar, la brbai i 70-75% din
decesele prin cancer pulmonar la femei
Fumatul provoac i alte forme de cancer : de
trahee, bronhii, laringe, cavitate bucal, buze,
limb, gur, faringe, esofag, pancreas, vezic
urinar, rinichi, stomac i col uterin.
Fumatul cauzeaz o respiraie neplcut, ngl-
benete dantura, degetele i buzele, ngra prul,
grbete apariia ridurilor, scade rezistena la
rceal i grip.
Fumul de igar conine peste 4000 de substane,
dintre care 300 nocive (nicotina, arsenic, radon, cianuri,
fenol, DDT, azbest, benzen, monoxid de carbon,
formaldehida) i peste 40 sunt cancerigene.
Nicotina substan lichid natural produs de
planta de tutun se afl n igrete, igri de foi,
tutunul de pip sau tutunul de mestecat.
Nicotina stimuleaz sistemul nervos, legndu-se
de receptorii colinergici centrali dup numai 7
secunde de la inhalare. Aceasta activeaz cile
neuro-umorale i duce la eliberarea de hormoni i
neurotransmitori. Rezult efectele euforice i
instalarea dependenei de nicotin.
FUMATUL CT DE DUNTOR?
SMOKING HOW DAMAGING?
ef lucrri Dr. Sorina Livia Pop, ef lucrri Dr. Emil Onac, Prof. univ. Dr. Sabin Oprea, Dr. I.Chera*
Catedra Medicin de Familie
Universitatea Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca
*Spital municipal Sibiu
Gudroanele din fumul de igar sunt cancerigene.
Monoxidul de carbon scade capacitatea de trans-
port a oxigenului i favorizeaz apariia atero-
sclerozei.
La cteva secunde dup primul fum substanele
cancerigene intr n plmni, iar dup cteva
minute ritmul inimii i tensiunea cresc, laringele
i ochii se irit i monoxidul de carbon intr n
snge.
Oxidanii prezeni n fumul de igar produc alterri
majore endoteliale i vasculare, amorsnd reacii
imun-inflamatoare n cascad.
Elementele nalt reactive din fumul de igar induc
activarea plachetar, lipid i lipoprotein-peroxidarea, cu
formarea de produi secundari (hidroperoxizi lipidici,
malonildialdehid, diene conjugate etc.).
Nicotina stimuleaz inima prin eliberarea de cate-
colamine care cresc tensiunea arterial, frecvena cardiac
si nevoia de oxigen a inimii.
Ce trebuie s fac un fumtor pentru
a se las de fumat?
Decizia este individual, voina proprie fiind ele-
mentul decisiv n renunarea la fumat.
Majoritatea pacienilor iau aceast decizie dup ce
au suferit deja un accident cardiovascular major (infarct
miocardic acut, accident vascular cerebral) sau dup ce au
fost operai pe cord. ns fumatul trebuie abandonat nainte
de apariia mbolnvirilor.
La apariia primelor semne de boal pacientul trebuie
s cear sfatul medicului. Studiile au demonstrat ca
pacienii care primesc indicaii serioase privind stoparea
fumatului sunt mai predispui s renune la acest obicei
nefast. De asemenea i rata celor care reiau fumatul este
mai mare la cei care nu beneficiaz de consultan de
specialitate n aceast privin.
La ntreruperea fumatului pot aprea: iritabilitate,
labilitate emoional, grea, durere de cap. Tot attea
motive pentru renceperea fumatului! Odat ce a luat
decizia de a abandona fumatul, pacientul trebuie s respecte
aceast decizie!
Metode auxiliare ce vin n sprijinul abandonului igrii
sunt guma cu nicotin sau plasturi ce conin nicotin.
Reamintim ns c voina individului primeaz!
Pentru a minimaliza efectele nocive ale fumatului
se pot utilize:
N-acetilcisteina i carbocisteina administrate per
os, n doze potrivite, cresc nivelul GSH plasmatic
i endopulmonar, avnd efecte benefice.
Rol important antioxidant au microelementele i
vitaminele din raia alimentar zilnic:
500 2000 mg / zi vitamina C
400 U I / zi vitamina E
25.000 U I / zi beta-caroteni
O speran terapeutic se preconizeaz a fi vaccinul
anti-nicotin, inventat de o companie elveian de
medicamente a intrat deja n faza de experimentare pe fiine
umane. Dup ase luni, 40% dintre voluntarii vaccinai au
abandonat fumatul sau cel puin au reuit s-i controleze
apetitul pentru igri.
ABSTRACT
After the introduction of HAART (Highly Active
AntiRetroviral Therapy) in patients infected with HIV, a
new syndrome Lipodystrophy syndrome has been
described, in 1998.
Lipodystrophy syndrome in patients with HIV
infection comprises several conditions: lipoatrophy,
lipohypertrophy, mixed syndrome (lipoatrophy and
lipohypertrophy), often associated with dyslipidemia and
insulin resistance.
Lipoatrophy and lipohypertrophy can occur inde-
pendently, being associated with different constellations
of host, disease and drug risk factors.
Until a working clinical definition on HIV-related
Lipodystrophy syndrome is developed, it will be difficult
to monitor patients and compare studies, because, at
present, investigators, clinicians and patients have
different working definitions.
Key-words: HIV, HAART, Lipodystrophy, Lipo-
atrophy, Lipohypertrophy
Descris pentru prima oar n 1998 de Carr A. n revista
AIDS
(1)
, sindromul lipodistrofic la pacienii infectai cu
HIV nu este pn n prezent bine definit, diverse grupuri
de cercetare lucrnd cu definiii diferite. Lipsa unei definiii
unanim acceptate i folosite a sindromului, creeaz
dificulti n monitorizarea pacienilor, dar mai ales n
compararea statistic a studiilor efectuate, afectnd
concluziile legate de patogenia i intervenia terapeutic.
n 1998, ntr-un studiu publicat n The New England
Journal of Medicine
(2)
se raporta, ca urmare a introducerii
terapiei HAART (Highly Active AntiRetroviral Therapy),
o scdere important a mortalitii determinat de HIV i
scderea incidenei infeciilor oportuniste la pacienii
infectai cu HIV.
n acelai an, studiul publicat n revista AIDS de Carr
A. descrie acest nou sindrom, sindromul lipodistrofic, ca
fiind asociat terapiei HAART, crend n lumea medical
ngrijorarea legat de o posibil cretere a complicaiilor
cardiovasculare la pacienii cu acest sindrom, datorit
modificrilor aprute n metabolismul lipidic
(3)
.
n plus fa de posibilele riscuri legate de mortalitatea
cardiovasculara, o alt problem asociat acestui sindrom
este cea de natur psihologic, modificrile morfologice
ce apar in cadrul sindromului lipodistrofic fiind percepute
de pacieni ca stigmatizante, ceea ce poate determina
scderea complianei la terapia HAART
(4)
.
ntr-un studiu publicat n 2002, doua treimi din adulii
infectai cu HIV au declarat c ar prefera s piard cel
puin un an din via, dect s-l ctige prin folosirea
terapiei HAART i s dezvolte concomitent sindromul
lipodistrofic
(18)
.
n diferite studii, prin sindrom lipodistrofic se ne-
lege
(5)
:
prezena lipoatrofiei, noiunea fiind definit ca
pierderea esutului adipos de la nivelul feei,
membrelor superioare i inferioare, regiunii
gluteale;
prezena lipohipertrofiei, noiunea fiind definit
ca acumularea de esut adipos la nivelul abdo-
menului, snilor i regiunii cervicale dorsale;
prezena sindromului mixt, lipoatrofie cu lipo-
hipertrofie.
Lipoatrofia sau lipohipertrofia de cele mai multe ori
se asociaz cu dislipidemie i/sau insulinorezisten, iar
mai puin frecvent cu acidoz lactic, diabet zaharat tip 2.
Pn n prezent, lipoatrofia este asociat statistic cu
urmtorii factori de risc
(6 -11)
:
folosirea n terapia HIV a analogilor nucleozidici
si nucleotidici (INRT inhibitorii nucleozidici de
revers transcriptaz);
durata terapiei;
prezena markerilor de severitate a bolii scderea
numrului limfocitelor CD4 i a procentului aces-
tora din totalul limfocitelor, determinarea ARNm
HIV;
vrsta naintata.
Pn n prezent, lipohipertrofia este asociat statistic
cu urmtorii factori de risc
(9,11-14)
:
folosirea in terapia HIV a inhibitorilor de proteaz;
durata terapiei;
prezena markerilor de severitate a bolii scderea
numrului limfocitelor CD4 i a procentului
acestora din totalul limfocitelor, determinarea
ARNm HIV.
innd cont de necesitatea stabilirii unor criterii
diagnostice unanim acceptate, n 2003 s-a publicat n The
Lancet un studiu caz-control, ce a avut drept scop stabilirea
unor criterii obiective pentru definirea sindromului
lipodistrofic la pacienii infectai HIV
(15)
.
n mod similar, folosind ample studii caz-control, s-a
procedat pentru definirea mai multor sindroame imuno-
logice de etiologie necunoscut, ca Lupusul eritematos
sistemic sau artrita reumatoid, care, n prezent, sunt
diagnosticate pe baza unui numr minim de modificri
clinice i paraclinice
(16,17)
.
SINDROMUL LIPODISTROFIC LA PACIENII INFECTAI HIV
THE LIPODISTROPHIC SINDROME IN HIV PATIENTS
Conf.Dr. Daniela Ion, Dr. Laura Ioana Chivu, Dr. Rzvan Daniel Chivu
Universitatea de Medicin si Farmacie Carol Davila, Bucureti
n urma studiului s-a definit un model cu sensibilitate
79% (95% CI, 70-85%) i specificitate 80% (95%CI,
71-87%), care a fost recomandat s fie folosit pentru defi-
nirea sindromului lipodistrofic n scopuri de cercetare.
Modelul conine urmtoarele variabile
(15)
:
sexul pacientului;
durata infeciei HIV;
stadiul de infecie HIV;
raportul talie / old;
raportul dintre esutul adipos de la nivelul trun-
chiului i esutul adipos de la nivel periferic, apre-
ciat prin examen DXA (Dual X-ray Absorptio-
metry);
raportul dintre esutul adipos intraabdominal i
esutul adipos extraabdominal, apreciat prin
examen computer-tomografic;
procentul de esut adipos de la nivelul membrelor
inferioare, apreciat prin examen DXA;
deficitul anionic (anionic gap);
nivelul seric al HDL-colesterolului.
innd cont de complexitatea metodelor de investi-
gare necesare i de necesitatea obinerii valorilor tuturor
variabilelor ntr-un interval de maxim 8 sptmni, acest
model de definire a sindromului nu poate fi folosit dect
n scopuri de cercetare. Modelul nu se aplic persoanelor
sub 18 ani.
Pentru scopuri clinice, au fost propuse alte 2 modele,
mai simple, dar cu specificitate i sensibilitate mai reduse.
Un model, cu sensibilitate 73% i specificitate 71%,
se bazeaz pe variabilele vrst, sex, durata infeciei HIV,
stadiul clinic al infeciei HIV, raportul talie / old, anionic
gap, nivelul plasmatic al lactatului, HDL-colesterolului,
LDL-colesterolului i trigliceridelor.
Cellalt model, cu sensibilitate 75% i specificitate
60%, ia n calcul vrsta, durata infeciei HIV, stadiul clinic
al infeciei HIV, modificarea numrului limfocitelor CD4
de la diagnosticarea bolii pn n prezent, circumferina
taliei.
Pn n prezent, sindromul lipodistrofic este consi-
derat o asociere de mai multe subsindroame cu diverse
etiologii, ce necesit studii viitoare pentru stabilirea mai
exact a definiiei, patogeniei i msurilor de intervenie
terapeutic necesare fiecrui subsindrom.
REFERINE BIBLIOGRAFICE
1. Palella FJ Jr, et al. Declining morbidity and mortality
among patients with advanced human immuno-
deficiency virus infection. N Engl J Med. 1998;
338:853-860.
2. Carr A et al. A syndrome of peripheral lipodystrophy,
hyperlipidaemia and insulin resistance in patients
receiving HIV protease inhibitors. AIDS. 1998;
12:F51-F58.
3. Maggi P et al. Premature lesions of the carotid vessels
in HIV-1-infected patients treated with protease
inhibitors. AIDS. 2000;14:F123-F128.
4. Carrieri P et al. The dynamic of adherence to highly
active antiretroviral therapy: results from the French
National APROCO cohort. J Acquir Immune Defic
Syndr. 2001;28:232-239.
5. Safrin S, Grunfeld C. Fat distribution and metabolic
changes in patients with HIV infection. AIDS.
1999;13:2493-2505.
6. Saint-Marc T et al. A syndrome of peripheral fat
wasting (lipodystrophy) in patients receiving
long-term nucleoside analogue therapy. AIDS. 1999;
13:1659-1667
7. Carr A et al. A syndrome of lipo atrophy, lactic
acidaemia and liver dysfunction associated with HIV
nucleoside analogue therapy: contribution to protease
inhibitor-related lipodystrophy syndrome. AIDS.
2000;14:F25-F32
8. Lichtenstein KA et al. Clinical assessment of
HIV-associated lipodystrophy in an ambulatory
population. AIDS. 2001;15:1389-1398
9. Heath KV et al. Antiretroviral treatment patterns and
incident HIV-associated morphologic and lipid
abnormalities in a population-based cohort. J Acquir
Immune Defic Syndr. 2002;30:440-447
10. Lichtenstein KA et al. Incidence of and risk factors
for lipoatrophy (abnormal fat loss) in ambulatory
HIV-1-infected patients. J Acquir Immune Defic Syndr.
2003;32:48-56
11. Mallon PW et al. Prospective evaluation of the effects
of antiretroviral therapy on body composition in
HIV-1-infected men starting therapy. AIDS.
2003;17:971-979
12. Martinez E et al. Risk of lipodystrophy in
HIV-1-infected patients treated with protease
inhibitors: a prospective cohort study. Lancet.
2001;357:592-598
13. Saves M et al. Factors related to lipodystrophy and
metabolic alterations in patients with HIV infection
receiving highly active antiretroviral therapy. Clin
Infect Dis. 2002;34:1396-1405
14. Van der Valk et al.Increased risk of lipodystrophy when
nucleoside analogues reverse transcriptase inhibitors
are included with protease inhibtors in the treatement
of HIV1 infection AIDS 2001; 15: 847-855
15. Carr A. An objective case definition of lipodystrophy
in HIV-infected adults: a case-control study. Lancet.
2003;361:726-735
16. Hyams KC. Developing case definitions for
symptom-based conditions: the problem of specificity.
Epidemiol Rev. 1998;20:148-156
17. Shekelle PG, Woolf SH, Eccles M, et al. Developing
guidelines. BMJ. 1999;318:593-596
18. Lenert LA et al Adverse effects of medications and
trade offs between length of life and quality of life in
HIV, Am. J. Med 2002 113: 229-232.
REZUMAT
Necesitatea cunoaterii algoritmului de abordare
imagistic a snului a condus la acest articol care sper
s fie de folos att medicilor care doresc s se familiarizeze
cu senologia ct i tehnicienilor mamografiti. Mamo-
grafia continu s fie examenul de elecie folosit n
screening, dei ecografia ctig tot mai mult teren n
domeniu, iar IRM promite s treac pe primul loc ca
metod de diagnostic.
Cuvinte cheie: formaiune radioopac controlul
calitii-traductor 7,5 MHz-transsonic-solid
ABSTRACT
The article is for young radiologists and mammo-
graphy tehnicians witch want to familiarise themselves
with the discipline senology. Mammography continues to
be the primary method for breast evaluation, yet ultra-
sonography gains in importancy as screening, and IRM
as diagnostic method.
Mamografia capacitatea detectrii mamografice a
unei tumori intramamare depinde de mai muli factori,
precum calitatea tehnic a mamografiei, structura snului
(contrastul slab tumor esut fibroglandular intens
radioopac n cazul snilor deni scade sensibilitatea
metodei),i nu n ultimul rnd de experiena medicului ce
interpreteaz mamografia[2]. Cei mai frecveni factori
tehnici care cauzeaz erori sunt poziionarea defectuoas,
parametri necorespunztori de expunere a filmelor mamo-
grafice, insuficienta compresie a esuturilor i developarea
defectuoas (soluii mbtrnite), lucruri care impun o
formare profesional corespunztoare a tehnicienilor radio-
logi din serviciile mamografice. n primul rnd medicul
radiolog trebuie s declare ca i corespunztor tehnic filmul
mamografic nainte de a-l citi . Criteriile unei poziionri
corecte sunt evidenierea grsimii retromamare i a
prelungirii axilare n incidena CC, a muchiului pectoral
cobornd la 1 cm sub nivelul mamelonului, i a anului
inframamar n incidena MLO, iar grosimea snului n cele
dou incidene s nu difere cu mai mult de 1 cm.[1,3]
Unele cazuri necesit i incidene suplimentare ca de
exemplu compresia focal i snul rulat pentru a putea
diferenia densitatea asimetric (care ntr-un procentaj
destul de ridicat semnific un carcinom n stadiu incipient)
de imagini false date de suprapuneri de esuturi mamare
dense; incidena LL, CC exagerat medial sau lateral pentru
o localizare precis a unor formaiuni nlocuitoare de spaiu
situate n zone mai greu accesibile incidenelor standard
(CC, MLO); magnificarea, radiografii tangeniale pentru
caracterizarea microcalcificrilor (difereniere microcal-
cificri tisulare microcalcificri tegumentare).[1,2]
Urmtoarea etap este descrierea formaiunilor nlo-
cuitoare de spaiu conform Breast Imaging Reporting And
Data System (BI-RADS) al clasificrii ACR [3].
ECOGRAFIA a devenit o metod de rutin n exa-
minarea snului i a modificrilor sale fiziologice i
patologice ca urmare a mbuntirii tehnice considerabile
a aparaturii folosite. International Breast Ultrasound
School (IBUS) a fcut urmtoarele recomandri pentru
examinarea snului:
folosirea traductoarelor de peste 7,5 MHz cu
penetrare la o adncime de peste 4 cm i o lrgime
a cmpului examinat peste 4 cm
rezultatele elaborate dup o examinare complet
bilateral trebuie s fie clare, reproductibile;
datele minime raportate trebuie s cuprind num-
rul, forma, dimensiunile (direcia axului lung al
formaiunii), localizarea, conturul, structura,
ecogenitatea, comportamentul fa de ultrasunete,
sapectul vascularizaiei n examinare Doppler i
Power Doppler.[4]
Ecografia se folosete n cazul snilor predominant
fibroglandulari, la tinere sub 35 de ani, gravide, pentru
examinarea formaiunilor radioopace descoperite mamo-
grafic (n precizarea naturii lichidiene sau solide i a
prezenei sau absenei vascularizaiei) [1], deoarece for-
maiunile radiotransparente nu necesit examinare ecogra-
fic, cancerul neconinnd grsime[1,3]. Singurul dezavantaj
al metodei este c nu poate identifica microcalcificrile att
de caracteristice neoplaziilor, datorit structurilor normale
intramamare ce produc conuri de umbr posterioar
(ligamente Cooper), deci nu poate fi folosit nici pentru
ghidajul punciilor biopsie ale microcalcificrilor grupate
identificate i localizate mamografic, nici pentru screening.
IRM este metoda recent introdus pentru exami-
narea snilor deoarece s-a dovedit c prezint o mare
sensibilitate pentru detectarea cancerului mamar, dar
sensibilitatea este redus, iar costurile sunt i ele mari.
BIBLIOGRAFIE:
1. D.Kopans Breast Imaging second Edition
Lippincott Raven Publishers, 1998
2. L. Tabar, P. Dean Teaching Atlas of mammography,
Thieme, Stuttgart, New York, 2001
3. American College of Radiology-Breast imaging
reporting and data system American College of
Radilogy,1995
4. H. Madjar,M. Rickard, J. Jelins, R. Otto IBUS
guidelines for the ultrasonic examination of the
breast-European Journal of Ultrasound
9-1999-Abstract MEDLINE
MANAGEMENTUL FORMAIUNILOR NEPALPABILE MAMARE
IMAGISTIC MANAGEMENT OF NON-PALPABLE MAMMAR TUMORS
Mihaela Racheriu Secia RIMMN Spital Clinic Jud, Fac de medicin V. Papilian Sibiu
REZUMAT
Cazul prezentat a fost ales pentru evidenierea difi-
cultilor cu care se confrunt radiologul n specialitatea
senologie pentru diferenierea neinvaziv benign-malign,
cu toate metodele imagistice ce i stau la dispoziie; cica-
tricea radiar este doar una din anomaliile care ngrijo-
reaz att medicul ct i pacientul i trebuie difereniat
de carcinomul invaziv.
Cuvinte cheie: Neplasm mamar Cicatrice radiar
Predispoziie familial Examen clinic Mamografie
Ecografie Diagnostic diferenial
ABSTRACT
The following case was selected for pointing out the
difficulties of noninvasive differentiation benign-malignant
tumors with all the imagistic methods witch are available
today.
Cancerul de sn rmne n continuare una din
problemele cele mai dificile ale oncologiei. El reprezint
n rile dezvoltate a 2-a cauz de deces la femeile peste
45 de ani, dup cancerul pulmonar.
Examenul clinic, indispensabil, este uneori ineficient
n a preciza natura unor tumori de mici dimensiuni, pierdute
n parenchimul i grsimea snilor, supui i unor schimbri
periodice, astfel c examinrile imagistice sunt eseniale
n susinerea sau infirmarea diagnosticului de cancer
mamar.
Mamografia ocup primul loc ca importan n diag-
nosticarea cancerelor glandei mamare i este un examen
indispensabil pentru descoperirea unui cancer asimpto-
matic, dar nu este infailibil, ochiului examinatorului
prezentndu-se i capcane. Este cazul unei paciente tinere
de 38 de ani cu antecedente familiale de carcinom ductal
infiltrativ (rud de gradul I), cu antecedente personale
patologice fr importan (menarha la 12 ani, dou
nasteri-la 20, respectiv 24 de ani, cu alptare de 6, respectiv
5 luni) care se prezint n serviciul nostru de mamografie
pentru examinare screening.
S-au efectuat mamografii n 2 incidene pentru fiecare
sn, MLO i CC, respectnd normele de controlul calitii;
la nivelul 1/3 profunde a cadranului supero-extern al
snului stng s-a evideniat o imagine radioopac de inten-
sitate medie, form stelat, cu prelungiri spiculiforme spre
parenchimul adiacent, determinnd distorsiune arhitectu-
ral, de circa 7mm diametru, fr microcalcificri, fr a
se evidenia mamografic adenopatii axilare ipsilaterale. S-a
indicat radiografie mrit i compresie local pentru a
exclude o eventual suprapunere de esuturi i o evideniere
mai bun a leziunii care nu a adus nici o clarificare, dect
c central nu se putea identifica imagine cert tumoral.
S-a indicat investigare suplimentar ecografic ce a evi-
deniat o zon de distorsiune arhitectural local, cu conuri
fine de umbr posterioar, fr formaiune nlocuitoare de
spaiu. Indicndu-se fie monitorizare mamografic la 6 luni
pentru a identifica o minim modificare a aspectului deci
diagnosticul de neoplazie, fie puncie biopsie, pacienta a
preferat ultima soluie, intervenia efectundu-se la o clinic
din strintate. Diagnosticul histopatologic a fost cicatrice
radiar.
Aceasta este una din puinele tumori benigne ce poate
determina formarea de spiculi asemntori celor din cancer,
de care nu se poate diferenia mamografic sau ecografic,
ci doar histologic. Incidena ntlnit n literatur este de
14-25% din biopsii.[1]
Mamografic se evideniaz o zon cu distorsiune
arhitectural, cu prelungiri spiculiforme pornind dintr-un
punct central n care nu se evideniaz o tumor radioopac
neregulat ca n cazul tumorilor maligne, ci adesea apare
chiar radiotransparent, reprezentnd grsime.[1] Uneori
prezint microcalcificri necaracteristice.[2,3]
Aspectul ecografic nu este nici el caracteristic,
evideniindu-se o mic structur hipoecogen cu distor-
siune arhitectural, cu ducte distorsionate n jur,[1,2,3] fr
identificare de vase sanguine n examinare Doppler sau
Power Doppler.[4]
BIBLIOGRAFIE:
1. D.Kopans Breast Imaging second Edition
Lippincott Raven Publishers, 1998
2. D. Leucht, H. Madjar Lehratlas der Mammo-
sonographie 2, Aufl. Stuttgart Thieme 1995
3. L. Basset, V. Jackson, R. Jahan, Y. Fu, R. Gold
Diagnosis of Diseases of The Breast W.B. Saunders
Company 1997 Philadelphia
4. C. Sohn, C. Thiel, A. Baudendistel, D.v. fournier,
G.Bastert Welche Sicherheit bietet die konventio-
nelle Mammasonographie und farbcodierte sono-
graphie in der diagnostik von Mammatumoren.
Zentralbl Gynacol;118(1996)142-147
PREZENTARE DE CAZ CICATRICEA RADIAR
CASE STUDY THE RADIAL SCAR
Mihaela Racheriu Secia RIMMN Spital Clinic Jud, Fac de medicin V. Papilian Sibiu
REZUMAT
Sindromul picioarelor nelinitite rprezint un sindrom
senzitivo-motor responsabil pentru procent semnificativ
de cazuri de insomnie nediagnosticate.
Scopul studiului de fa a fost de a evalua prevalena
sindromului picioarelor nelinitite (SPN) i de a evalua
comorbiditile precum i influena lui asupra somnului.
Material i metod: studiu pe 500 de pacieni cu
vrste cuprinse ntre 18-85 ani. Diagnosticul a fost stabilit
conform criteriilor International RLS Study Group din
2003, severitatea a fost apreciat prin RLS Study Group
Severity Scale, calitatea vieii prin Restles Legs syndrome
Quality of life Instrument, calitatea somnului prin
Pittsburg Sleep Quality Index i Epworth Sleepiness Scale.
Rezultate: distribuia pe sexe a fost femei: brbai
de 1,30 (283:217). Au fost identificate 73 cazuri (14,6%)
care au ntrunit criteriile de diagnostic pozitiv. Nici un
pacient nu a fost diagnosticat anterior acestui studiu. 17/
73 de cazuri au prezentat senzaii similare n membrele
superioare. Numrul cazurilor severe au fost de 7 (9,5%),
moderat de 23 31,50%), restul de 43 (58,90%) fiind uoare.
Severitatea sindromului picioarelor nelinitite s-a corelat
direct cu calitatea somnului, fiind rspunztoare pentru
un mare numr de insomnii de iniiere i de meninere; n
schimb nu a existat nici o corelaie ntre severitate i som-
nolena diurn excesiv evaluat prin Scala Epworth.
Concluzii: acest studiu demonstreaz prevalena mai
mare a acestui sindrom la femei i faptul c este subdiag-
nosticat n acest lot populaional.
Cuvinte cheie: sindromul picioarelor nelinitite, pre-
valen, severitate
ABSTRACT
Restless legs syndrome is a sensory-motor syndrome
responsible for a percentage of undiagnosed insomnia.
The aim of this study was to evaluate the prevalence
of this syndrome and to evaluate comorbidities and
influence over the sleep.
Matherial and method: study over 500 pacients with
age between 18-85 years. Diagnostic was established
using International RLS Study Group from 2003, severity
by RLS Study Group Severity Scale, quality of life by
Restless Legs syndrome Quality of Life Instrument, sleep
quality by Pittsburgh Sleep Quality Index and Epworth
Sleepiness Scale.
Results: sex distribution was women:men 1,30
(283:217). We identified 73 cases (14,6%) which encou-
tered positive diagnostic criteria. No patient was
diagnosed before this study. 17/73 cases presented similar
sensations on upper limbs. The number of severe cases
was 7 (9,5%), moderate 23 (31,50%), the rest of 43
(58,90%) were mild. The severity of restless legs syndrome
was correlated directly with sleep quality, being respon-
sible to a high number of insomnia; no correlation was
found between severity and excessive daytime sleepiness
evaluated by Epworth Scale.
Conclusions: this study demonstrated high preva-
lence of this syndrome at women and this is a under-
diagnosed in this population.
Key words: restless legs syndrome, prevalence,
severity
INTRODUCERE
Sindromul picioarelor nelinitite (SPN) (restless legs
syndrome RLS) este un sindrom senzitivo-motor respon-
sabil pentru un procent de insomnii subdiagnosticat (1, 4,
5, 7). Este o boal comun care poate cauza o morbiditate
semnificativ, afectnd toate grupele de vrst. O impor-
tant consecin a SPN este afectarea calitii somnului
(7, 9, 10, 12).
Scopul studiului a fost evaluarea prevalenei acestui
sindrom, comorbiditile precum i influena lui asupra
somnului.
MATERIAL I METOD:
studiu pe 500 de pacieni cu vrste cuprinse ntre
18-85 ani
diagnosticul a fost stabilit conform criteriilor
International Restless Legs Syndrome Study Group
din 2003
severitatea a fost apreciat prin RLS Study Group
Severity Scale
calitatea vieii prin Restles Legs Syndrome Quality
of life Instrument
calitatea somnului prin Pittsburg Sleep Quality
Index i Epworth Sleepiness Scale.
REZULTATE:
Distribuia pe sexe a fost femei: brbai de 1,30
(283:217). n acest studiu au fost identificate 73 cazuri
(14,6%) care au ntrunit criteriile de diagnostic pozitiv.
Nici un pacient nu a fost diagnosticat nainte de acest studiu.
17/73 de cazuri au prezentat senzaii similare n membrele
superioare. Numrul cazurilor severe au fost de 7 (9,5%),
moderat de 23 (31,50%), restul de 43 (58,90%) fiind
uoare. Severitatea sindromului picioarelor nelinitite s-a
corelat direct cu calitatea somnului. Nu a existat nici o
PREVALENA SINDROMULUI PICIOARELOR NELINITITE
THE PREVALENCE OF RESTLESS LEGS
O. Andreescu, C. Falup-Pecurariu, A. Patriche, I. Varga, M. erbanoiu, I. Dumitru,
O. Falup-Pecurariu, M. Cioropariu, A. Blescu
Facultatea de Medicin Braov
corelaie ntre severitate i somnolena diurn excesiv
evaluat prin Scala Epworth.
n continuare vom prezenta un tabel cu simptomele
descrise de pacieni folosind descrierile grupului Allen (1).
Simptomele descrise de pacieni (n=73):
cracmente 12 (16,43%)
furnicturi 57 (78,08%)
spasme 32 (43,83%)
senzaie c pielea s-ar trage 12 (16,43%)
senzaie de oc 4 (5,47%)
senzaie de disconfort 68 (93,15%)
senzaie c s-ar mica un vierme 12 (16,43%)
apsare 6 (8,21%)
bule de gaz n vene 6 (8,21%)
curent electric 11 (15,06%)
durere 45 (61,64%)
arsur 23 (31,50%)
picioare nebune 9 (12,32%)
picioare fr putere 40 (54,79%)
senzaie de strngere 21 (28,76%)
senzaie de apucare 8 (10,95%)
picioare tremurnde 5 (6,84%)
oase dureroase 23 (31,50%)
Fig.1 Latena somnului la pacienii cu sindromul
picioarelor nelinistite (n=73)
Cele mai multe cazuri au avut latena somnului cu-
prins ntre 16 i 30 de minute. 37 de pacieni au avut o
laten mai mare de 30 de minute.
Fig. 2 Distribuia pe grupe de vrst la pacienii cu
sindromul picioarelor nelinitite
Cei mai muli pacieni au fost cu vrste cuprinse ntre
50 i 59 de ani.
Fig. 3 Prevalena sindromului picioarelor
nelinitite pe grupe de vrst
Fig. 4 Fragmentarea somnului la pacienii
cu sindromul picioarelor nelinistite (n=73)
Fig. 5 Numrul orelor de somn i respectiv de veghe
pe noapte la pacienii cu sindromul picioarelor
nelinitite (s-a luat n calcul ultima lun)
n continuare vom prezenta un grafic referitor la
frecvena de apariie a SPN i a severitii sale.
500 pacieni
Prevalena simptomelor sindromului

picioarelor nelinitite
73/500 (14,6%)
Frecvena de apariie
1 data pe lun 20 (27,39%)
2-4 ori pe lun 15 (20,54%)
1-2 ori pe sptmn 8 (10,95%)
2-3 ori pe sptmn 23 (31,50%)
4-5 ori pe sptmn 2 (2,73%)
6-7 ori pe sptmn 5 (6,84%)
Clasificarea n funcie de severitate (RLS Severity Scale)
43 (58,90%) uoare
23 (31,50%) moderate
7 (9,5%) severe
DISCUII
Phillips (11) aduce n discuie necesitatea cunoaterii
acestui diagnostic i de ctre pneumologii care lucreaz n
domeniul tulburrilor de somn. ntr-o estimare telefonic
a National Sleep Foundation Poll asupra 1506 aduli inter-
vievai telefonic prevalena SPN a fost de 9,7%. Cei mai
afectai au fost locuitorii din nord-est, cei care erau omeri
i fumtori.
SPN este ntlnit i n scleroza multipl ntr-un procent
de 37,5%, artrita reumatoid n 31% (2). Problema
etiologic este dac scleroza multipl cauzeaz SPN sau
SM i SPN au factori comuni de susceptibilitate.
La pacienii diabetici a fost ntlnit n 27% din cazuri.
Calitatea slab a somnului a fost raportat de 45% dintre
pacieni i a fost asociat cu vrsta, neuropatia periferic (6).
Exist diferene ntre populaia caucazian i cea
janopez, lucru menionat i de Mizuno (8) care folosind
o cohort de 8900 pacieni cu vrste mai mari de 65 de ani
a demonstrat o prevalen de 4, 7% a SPN.
ntr-un studiu prospectiv (3) efectuat n Danemarca
i Norvegia 11,5% dintre cei intervievai telefonic au
ndeplinit criteriile IRLS de sindrom al picioarelor nelini-
tite. Jumtate dintre cei diagnosticai pozitiv au raportat
forme uoare sau severe. Prevalena mai crescut n rndul
femeilor a fost ntlnit i n acest studiu. Principalii
predictori ai SPN au fost insomnia i micrile periodice
n timpul somnului. Una din limitrile acestui studiu a fost
rata de rspuns de 47%. A existat o prevalen mai mare a
cazurilor n Norvegia fa de Danemarca.
Concluzii: acest studiu demonstreaz prevalena mai
mare a acestui sindrom la femei i faptul c este subdiag-
nosticat n acest lot populaional.
BIBLIOGRAFIE
1. Allen RP, Picchietti D, Hening WA, Trenkwalder C,
Walters AS, Montplaisir J. Restless legs syndrome:
diagnostic criteria, special considerations, and
epidemiology. A report from the restless legs syndrome
diagnosis and epidemiology workshop at the National
Institutes of Health, Sleep Medicine, 2003, 4: 101-119
2. Auger C, Montplaisir J, Duquette P. Increased fre-
quency of restless legs syndrome in a French-Canadian
population with multiple sclerosis, Neurology 2005;
65(10): 1652-3
3. Bjorvatn B, Leissner L, Ulfberg J. et al. Prevalence,
severity and risk factors of restless legs syndrome in
the general adult population in two Scandinavian
countries, Sleep Medicine, 2005, 307-312
4. Comella CL, Trenkwalder C. Retsless legs syndrom,
Tapas Seminar, 6th International Congress of Par-
kinsons disease and movement disorders, June 11-15,
2000, Barcelona
5. Labuda MC. Epidemiology, family patterns and
genetic of restless legs syndrome. Washington DC:
RLS Foundation Conference, 1997.
6. Lopes LA, Linds CM, Adeodato VG, et al. Restless
legs syndrome and quality of sleep in type 2 diabetes,
Diabetes Care 2005; 28(11): 2633-6
7. Montplaisir J, Allen RP, Walters AS, Ferini-Strambi
Restless Legs Syndrome and Periodic limb movements
during sleep, in Principles and Practice of Sleep
Medicine, 4th Edition, 839-852
8. Mizuno S, Miyaoka T, Inagaki T, Horiguchi J. Pre-
valence of restless legs syndrome in non-institutio-
nalized Japanese elderly, Psychiatry Clin Neurosci
2005; 59(4): 461-5
9. Ondo W, Jankovic J. Restless legs syndrome: clini-
coethiologic correlates, Neurology 1996; 47: 1435-41
10. Phillips B, Young T, Finn L, et al. Epidemiology of
restles legs symptoms in adults, Arch Intern med 2000;
160: 2137-41
11. Phillis B, Hening W, Britz P, Mannino D. Prevalence
and correlates of restless legs syndrome: results from
the 2005 National Sleep Foundation Poll, Chest 2006;
129(1): 76-80
12. Rotdach A, Trenkwalder C, Haberstock J, Keil U,
Berger K. Prevalence and risk factors of RLS in an
elderly population: the MEMO study, Neurology 2000;
54: 1064-1068
REZUMAT
Narcolepsia este o boal neurologic caracterizat
prin somnolen diurn excesiv, cataplexie, paralizie de
somn i halucinaii hipnagogice. Progresele recente n
neurobiologia narcolepsiei au dus la o nelegere mai pro-
fund a fenomenelor caracteristice acestei boli. Aceast
lucrare face o trecere n revist a ritmului circadian i a
funciilor homeostazice, descoperirea hipocretinei i a
rolului su n tulburrile de somn, poteniale aplicaii
terapeutice viitoare.
Cuvinte cheie: narcolepsie, hipocretina, tulburri de
somn
ABSTRACT
Narcolepsy is a neurological disorder characterized
by excessive daytime sleepiness, cataplexy, sleep paralysis
and hypnagogic hallucinations. Recent advances in neuro-
biology of narcolepsy allowed a better understanding of
characteristic phenomenon of this disease. This paper is
a review of circadian rhytm and homeostatic functions,
hypocretins discover and its role in sleep disorders,
potential therapeutical aplications.
Key words: narcolepsy, hypocretin, sleep disorders
1. INTRODUCERE
Narcolepsia este o boal neurologic caracterizat
prin somnolen diurn excesiv, cataplexie, paralizie de
somn i halucinaii hipnagogice (16). Progresele recente
n neurobiologia narcolepsiei au dus la o nelegere mai
profund a fenomenelor caracte-ristice acestei boli.
Pacienii narcoleptici au capacitatea de a obine starea
de a veghe, somnul REM i cel non-REM dar nu au capa-
citatea de a menine starea de veghe constant. Se pare c
lipsete rspunsul modulator responsabil cu menenerea
strii de veghe destul timp pentru tranziia fiziologic spre
somn. Astfel, pacienii narcoleptici disociaz n diferite
state de contien n situaii diferite. Aceast disociere
este adesea incomplet, ducnd la stri de contien mixte,
cum ar fi cataplexia, care reprezint o combinaie de stare
de veghe i paralizie de somn REM (16).
Clasificarea Internaional a tulburrilor de somn
definete dou entiti: narcolepsia cu cataplexie i
narcolepsia fr cataplexie (1).
Prevalena bolii n populaia general n unele ri
din Uniunea European i n SUA este de 0,02%-0,067%
(12, 20). Debutul tipic este la pubertate (15-25 ani) sau n
jurul vrstei de 35 de ani. Descoperirea hipocretinei (Hcrt)
a nsemnat un pas extraordinar n tulburrile de somn.
2. RITMUL CIRCADIAN I FUNCIILE
HOMEOSTAZICE
Activitatea neuronilor hipocretinici este sub control
direct al nucleului suprachiasmatic (10) dar nu i invers.
Concentraia extracelular de Hcrt din hipotalamus, ca i
expresia proteinei de imunoreactivitate Fos n neuronii
hipocretinici cresc n timpul i dup deprivarea de somn,
ceea ce sugereaz c homeostazia somnului depinde de
controlul sistemului Hcrt indiferent de controlul circadian
(6, 27).
3. DESCOPERIREA HIPOCRETINELOR/
OREXINELOR
n 1998 dou grupuri independente de cercettori din
centre de cercetare diferite n biologie molecular au desco-
perit simultan neuropeptidele orexine. De Lecea i colab.
(5), n studiul lor asupra transcripiei unice mRNA n hipo-
talamus, au descris dou neuropeptide originare dintr-un
precursor comun, pe care le-au denumit hipocretina-1 i
hipocretina-2 datorit sintetizrii lor n hipotalamus i
datorit omologiei cu secretina intestinal i orexina A i
respectiv orexina B din cuvntul grecesc orexis care
nseamn apetit.
Bazat pe neurotransmitorii de origine hipotalamic
i similaritatea cu hormonul intesti-nal secretin (contestat
de unii) de Lecea i colab. au denumit aceste peptide
hypocretin-1 i hypocretin-2.
Acelai sistem de neuropepide a fost descoperit con-
comitent de Sakurai i colab. folosind metodologie diferit
(22). inta lor a fost de a descoperi noi liganzi pentru
receptorii cuplai de proteina G. n acest studiu au fost
caracterizate din punct de vedere biochimic dou peptide
(Orexin-A i Orexin-B) i doi receptori (OX1R i OX2R).
Sistemul orexinelor const n trei gene, denumite gene
precursoare prepro-orexin care codific cele dou neuro-
peptide, i dou gene separate pentru receptori, OX1R i
OX2R.
Orexina A este un lan de 33 aminoacizi, cu o mas
molecular de 3,5 kDa, un capt N-terminal de tip
piroglutamil, un capt C-terminal de tip amidic i dou
legturi intramoleculare disulfidice, Cys6-Cys12 i
Cys7-Cys14.
Orexina B este un peptid de 28 aminoacizi, cu o mas
molecular de 2,9 kDa, un capt C-terminal de tip amidic,
dou lanuri helicoidale a stabile; ea are o similitudine de
46% n aminoacizi (13/28) cu orexina A.
Distribuia celulelor conintoare de Hcrt a fost
descris att prin hibridizare in situ (6, 22) ct i prin
imunohistochimie folosind anticorpi anti prepro-hipocretin
HIPOCRETINA I TULBURRILE DE SOMN
THE HYPOCRETIN AND THE SLEEP DISORDERS
O. Falup-Pecurariu, C. Falup-Pecurariu, M. Cioropariu, A. Balescu, I. Munteanu, R. Manea
Facultatea de Medicin, Universitatea Transilvania Braov
(21), Hcrt-1/Ox-A (4) i Hcrt-2/Ox-B (26). Aceste celule
se gsesc exclusiv n regiunea tuberal hipotalamic, n
special n nucleii perifornical i dorsomedial i n aria
dorsal i lateral a hipotalamusului. Proieciile lor au o
distribuie difuz n tot SNC (4, 21) i la toate nivelele
mduvei spinrii.
4. EFECTELE CELULARE ALE HCRT
Alturi de efectele excitatorii, Hcrt-1 i Hcrt-2 au
efecte neuromodulatorii la concentraii nanomolare asupra
sistemului de neurotransmisie att prin GABA ct i prin
glutamat n neuronii din hipotalamusul medial i lateral
(11).
5. FIZIOLOGIE
Neuronii hipocretinici sunt mai activi n timpul strii
de veghe i mai ales n timpul activitii locomotorii (6).
Se pare c iniierea somnului depinde n mod esenial
de inhibarea neuronilor hipocretinici de ctre sistemul
GABA din aria preoptic i cortexul bazal (7). n timpul
somnului NREM celulele hipocretinice sunt mult mai puin
active dect n perioada de veghe. Rolul Hcrt n somnul
REM nu este foarte clar (14). Saper (23) a emis ipoteza c
hipocretinele acioneaz ca stabilizatori ntre starea de
veghe i inducerea somnului, prevenind astfel tranziia
brusc ntre cele dou stri.
Aceti neuroni au conexiuni multiple n SNC cu o
densitate crescut a proieciilor excitatorii n centrele
monoaminergice cum sunt: locus coeruleus noradrenergic,
nucleul tuberomamilar histaminergic, nucleii rafeului
serotoninergici, aria tegmental ventral dopaminergic
(25).
Multe cazuri de narcolepsie la om nu sunt legate de
Hcrt sau mutaii ale Hcrt, dar sunt asociate cu nivele sczute
sau nedectabile de Hcrt-1 n LCR (13).
La om narcolepsia este o tulburare genetic complex.
90% din pacieni au alelele HLA DQB1*0602 prezente
(18). Totui, cele mai multe cazuri (95%) de narcolepsie
la om sunt sporadice (9,12) i exist o rat sczut de con-
cordan (25-32%) la gemenii monozigoi (18). Aceasta
sugereaz c ar putea fi implicai i factori non-genetici
cum ar fi: factorul sezonier, infeciile, traumatismele cra-
niene sau o schimbare brusc n ritmul somn/veghe (15, 18).
6. ROLUL HIPOCRETINEI N REGLAREA
SOMNULUI
Proieciile majoritare ale neuronilor Hcrt sunt ctre
neuroni monoaminergici din locus coeruleus (noradrener-
gic), substana neagr/aria tegmental ventral (dopaminer-
gic), rafeul mare (serotoninergic), nucleii tuberomamilari
(histaminergici). Neuronii dopaminergici i histaminergici
au nivele ridicate de Hcrt-2 i sunt foarte importani n
reglarea somnului (18). Studiile in vivo au demonstrat rolul
esenial al sistemului dopaminergic mezolimbic i mezo-
cortical n reglarea strii de alert i n inducerea cataplexiei
la emoii, n timp ce sistemul histaminergic este implicat
major n inducerea trezirii (17). Cataplexia este controlat
de celulele colinergice REM-on din punte i de celulele
aminergice REM-off din locus coeruleus (19). Reorientarea
proieciilor excitatorii Hcrt ctre neuronii monoaminergici
ar putea reduce tonusul monoaminergic cu un dezechilibru
n sistemul colinergic-aminergic ducnd la somnolen i
somn REM anormal n narcolepsie.
Hipotalamusul posterior, care are celule cu Hcrt, este
implicat n controlul strii de veghe. Deoarece narcolepsia
se caracterizeaz prin somnolen diurn excesiv i
tulburri ale somnului REM, disfuncia sistemului Hcrt
prezent la cei cu narcolepsie sugereaz c acest sistem
are un rol important att n trezire ct i n somnul REM i
ridic ntrebarea dac aceste peptide au i rol n reglarea
somnului normal. Injectarea ICV cu Hcrt-1 la obolani
n dimineaa grbete trezirea, crete activitatea locomo-
torie i scurteaz somnul REM, fr s afecteze somnul
non-REM (10).
S-a descris un posibil mecanism patogenic n
narcolepsie n care sistemul Hcrt funcioneaz ritmic
wake-on/REM-on. Au fost identificate electrofiziologic
trei tipuri de neuroni n hipotalamusul posterior: wake-on,
wake-on-REM-on i REM-on (24). n timpul somnului
non-REM are loc un declin n activitatea sistemului Hcrt,
care se datoreaz probabil eliberrii GABA din aria
preoptic (POA) (9) i care duce la descreterea excitaiilor
ctre aceste grupuri celulare monoaminergice i coliner-
gice, facilitnd astfel sincronizarea cortical. n timpul
somnului REM impulsurile excitatorii de la celulele Hcrt
ctre celulele colinergice ce vor facilita din nou desincro-
nizarea cortical, dar efectele excitatorii ctre celulele
monoaminergice sunt blocate GABA-ergic (8) deoarece
nivelul GABA este crescut att n LC ct i n DRN n
timpul acestei faze. Absena impulsurilor excitatorii de la
neuronii Hcrt va determina excitarea grupului REM-on
din LdT i PPT pn la dezinhibiie.
7. HIPOCRETINELE I AFECIUNILE
NEUROLOGICE
Doar o mie de neuroni secretori de Hcrt au fost gsii
n creier, iar corpul neuronal se afl exclusiv n hipotalamus
(2, 3, 10). Patognomonic pentru narcolepsia uman
sporadic i familial este pierderea neuronilor conintori
de Hcrt i nivel sczut sau lipsa Hcrt-1 n LCR (2, 3).
La majoritatea pacienilor non-narcoleptici testai,
concentraiile de Hcrt-1 n LCR au fost normale (2, 3); de
exemplu demena cu corpi Lewy, depresie (2, 3). Totui,
n unele afeciuni, s-au gsit nivele reduse sau nedetectabile
de Hcrt-1 n LCR: 95% din pacienii cu traumatism cerebral
acut moderat sau sever (2). Existena sindroamelor non-nar-
coleptice hipocretin deficitare rmne inexplicabil, dar
sugereaz posibilitatea ca mai multe mecanisme (de ex.
pierderea neuronal autoimun, modificri n stabilitatea
peptidelor, modificri ale barierei hemato-encefalice,
modificri n dinamica fluxului LCR, tulburri metabolice)
s conduc la deficit de Hcrt-1 n LCR fr s produc
neaprat manifestri clinice narcolepsy-like.
Odat cu descoperirea implicrii orexinelor n
narcolepsie au aprut sperane noi n terapia acesteia.
Deoarece narcolepsia este legat de pierderea tonusului
orexigenic cerebral, administrarea periferic de orexin
ar putea s aduc beneficii. Totui, permeabilitatea
orexinelor prin bariera hematoencefalic (BHE) i
stabilitatea acestora n patul vascular rmne n discuie.
O alternativ mai bun rmne descoperirea unei molecule
active pe cale oral i care s penetreze BHE pentru a
aciona ca agonist pe receptorii orexinici.
BIBLIOGRAFIE
1. American Academy of Sleep Medicine: International
Classification of sleep disorders: Diagnosis and
Coding Manual, 2
nd
ed. Westchester, American
Academy of Sleep Medicine, 2005
2. Baumann CR, Bassetti CL. Hypocretins (orexins) and
sleep-wake disorders, The Lancet, Vol. 4 Oct. 2005
3. Beuckmann CT, Yanagisaw M. Orexins: from neuro-
peptides to energy homeostasis and sleep/wake
regulation, J Mol Med (2002) 80:329-342
4. Chen CT et al. Orexin A-like immunoreactivity in the
rat brain, Neurosci Lett, 1999, 260, 161-164
5. De Leeca L, Kilduff TS, Pezron C, et al. The hypo-
cretins hypothalamus-specific peptides with
neuroexcitatory activity. Proc Natl Acad Sci USA,
1998, 95: 322-327
6. Estabrookee I, McCarthy MT, Ko E, et al. Fos
expression in orexin neurons varies with behavioral
stat, J Neurosci 2001; 21: 1656-62
7. Gaus SE, Strecker RE, Tate BA. et al. Ventrolateral
preoptic nucleus contains sleep-active galaninergic
neurons in multiple mammalian species, Neuroscience
2002; 115: 285-94
8. Gervasoni D. Electrophysiological evidence that
noradrenergic neurons of the rat locus coeruleus are
tonically inhibited by GABA during sleep, Eur J
Neurosci, 1998, 10, 964-970
9. Gritti I Projections of GABAergic and cholinergic
basal forebrain and GABAergic preoptic-anterior
hypothalamic neurons to the posterior lateral
hypothalamuc of the rat, J Comp Neurol 1994, 339,
251-268
10. Hagan JJ et al Orexin A activates locus coeruleus cell
firing increases arousal in the rat, Proc Natl Acad Sci
USA, 1999; 96: 10911-10916
11. Heidel E. Increased response to NPY of hypothalamic
VMN neurons in postnatally overfed juvenile rats,
NeuroRep 1999, 1827-1831
12. Hublin C, Partinen M, Kaprio J, et al. Epidemiology
of narcolepsy, Sleep 1994; 17(Suppl 8): S7-S12
13. Hungs M, Lin L, Okun M, Mignot E. Polymorphisms
in the vecinity of the hypocretin/orexin are not
associated with human narcolepsy, Neurology 2001;
57: 1893-1895
14. Kiyaschenko LI, Mileykovskiy BY, Maidment N et
al. Release of hypocretin (orexin) during waking and
sleep states, J Neurosci 2002; 22: 5282-86
15. Kilduff TS, Peyron C. The hypocretin/orexin
ligand-receptor system: implications for sleep and
sleep disorders.Trends Neurosci. (2000) 23, 359-365
16. Kryger MH, Roth T, Dement WC. Principles and
practice of sleep medicine, 4
th
ed, Elsevier 2005,
761-791
17. Lin JS, Hou Y, Sakai K, Jouvet M. Histaminergic
descending inputs to the mesopontine tegmentum and
their role in the control of cortical activation and
wakefulness in the cat, J Neurosci 1996; 16:
1523-1537
18. Mignot E, Lammers GJ, Ripley B, et al. The role of
cerebrospinal fluid hypocretin in the diagnosis of
narcolepsy and other hypersomnias, Arch Neurol
2002; 59: 1553-1562
19. Nishino S, Mignot E. Pharmacological aspects of
human and canine narcolepsy, Prog Neurobiol 21997;
52: 27-78
20. Ohayon MM, Priest RG, Zulley J, et l. Prevalence of
narcolepsy symptomatology and diagnosis in the
European general population, Neurology 2002; 58:
1826-1833
21. Peyron C, et al Neurons containing hypocretin (orexin)
project to multiple neuronal systems, J Neurosci, 1998,
18, 9996-10015
22. Sakurai T, Amemiya A, Ishii M. et al. Orexins and
orexin receptors: a family of hypothalamic
neuropeptides and G protein-coupled receptors that
regulate feeding behavior, Cell 199; 92: 573-585.
23. Saper CB, Chou TC, Scammel TE. The sleep switch:
hypothalamic control and wakefulness, Trends
Neurosci 2001; 24: 726-31
24. Steininger TL et al. Sleep-waking discharge of neurons
in the posterior lateral hypothalamus of the albino rat,
Brain Res, 1999, 840, 138-147
25. Taheri S, Zeitger JM, Mignot E. The role of
hypocretins (orexins) in sleep regulation and
narcolepsy, Annu Rev Neurosci 2002; 25: 283-313
26. Van den Pol An. Hypothalamic hypocretin (orexin):
robust innervation of the spinal cord, J Neurosci, 1999,
19, 3171-3182
27. Zeitzer JM, Buckmaster CL, Parker KJ, Hauck CM,
et al. Circadian and homeostatic regulation of
hypocretin in a primate model: implication for the
consolidation of wakefulness, J Neurosci 2003; 23:
3555-60
REZUMAT
Tulburri de micri psihogene reprezint o patologie
comun i practic orice tulburare de micare poate surveni
pe fond psihogenic. Aceste tipuri de micri reprezint o
mare provocare n practica neurologic. Datele de epide-
miologie demonstreaz o frecven larg cuprins nte
2,6% i 25% din totalul micrile involuntare n centrele
specializate. Sunt prezentate elementele sugestive pentru
aceste micri din punct de vedere anamnestic, clinic i
al rspunsului terapeutic. Scopul studiului de fa a fost
de a evalua caracteristicile clinice i comorbiditile n
tulburrilor de micare psihogene.
Studiul de fa este unul de tip prospectiv care a
cuprins 16 cazuri de micri involuntare psihogene (MIP).
Am studiat caracteristicile clinice, comorbiditatea i
elementele generale care au sugerat natura psihogen a
acestor cazuri. Din totalul de 16 cazuri 8 (50%) au fost
cu tremor psihogen, 4 cazuri (25%) cu tulburri de mers,
3 (18,75%) cu distonie i un caz cu mioclonie psihogen
(6,25%). Se analizeaz separat fiecare tip de tulburare de
micare i opiunile terapeutice. Tulburrile de micare
psihogene pot fi tratate n aproximativ jumtate din cazuri
printr-un dialog detailat cu pacientul i psihoterapie dup
un diagnostic corect care a exclus o patologie organic
Cuvinte cheie: Tulburri de micri psihogene,
diagnostic, tratament, evoluie
ABSTRACT
Psychogenic movement disorders represent a
common pathology and each movement disorders could
be on a psychogenic background. These types of move-
ments represent a big challenge in neurological practice.
Epidemiological data demonstrate a large frequency
between 2, 6% and 25% from a total of movement disorders
in a specialized centre. There are shown suggestive
elements for these movements from historical point of view,
clinical and therapeutical. The aim of this study was to
evaluate clinical characteristics and comorbidities in
psychogenic movement disorders. This is a prospective
study and comprise 16 patients with psychogenic move-
ment disorders (PMD).
We studied clincial characteristics, comorbidities and
general features sugegstive for psychogenic nature of these
cases. From a total of 16 cases 8 (50%) were with
psychogenic tremor, 4 cases (25%) with gait disorders, 3
(18,75%) with dystonia and 1 case with psychogenic
myoclonus (6,25%). We analized for each type of PMD
therapeutical options. Psychogenic movement disorders
could be treated in half of the patients by a detailed dialog
with the patient and psychotherapy after a correct
diagnostic which excluded an organic pathology.
Key words: Psychogenic movement disorders, diag-
nostic, treatment, outcome
INTRODUCERE
Tulburrile de micare psihogene reprezint o pato-
logie comun i practic orice tulburare de micare poate
surveni pe fond psihogenic. (2, 5, 7, 10, 13, 14, 15) Aceste
tipuri de micri reprezint o mare provocare n practica
neurologic. (3) Spre deosebire de pseudocrize, care pot
fi difereniate de crizele epileptice pe baza EEG, tulburrile
de micare psihogene pot fi difereniate numai pe baz
clinic. (3) Datele din literatur includ prezentri de cazuri
sau serii de cazuri de tulburri de micare psihogene cum
ar fi tremor (8), distonie (4, 9), mioclonie (12), parkinso-
nism (11). Nu exist date pe cohorte largi n ceea ce privete
incidena i prevalena lor.
Primul care a descris acest tip de micare a fost
Charcot (1) n secolul al 19-lea care a descris deficite
neurologice isterice la femei, copii i n anumite cazuri la
brbai. El a descris i rezultate foarte bune folosind suges-
tia i hipnoza n tratamentul acestor micri.
Datele de epidemiologie demonstreaz o frecven
larg cuprins nte 2,6% i 25% (16, 17). Fahn (4) rapor-
teaz cazuistica Clinicii Columbia pe 131 pacieni obinnd
urmtoarea distribuie: distonie 53%, tremor 13%, tulburri
de mers 9%, mioclonie 2%, parkinsonism 1,9%, ticuri
1,3%.
Elemente cheie care sugereaz c o tulburare de mi-
care poate fi psihogenic (4):
a. Anamnez i istoric: debut brusc, curs static, remisii
spontane (inconsistente n timp), tulburare psihic
evident, somatizri multiple, angajat n sistemul
sanitar, dorin de compensaii, prezena ctigului
secundar, femeie tnr.
b. Clinic: caracter inconstant al micrii (amplitudine,
frecven, distribuie, dizabilitate selectiv), tulburri
de micare paroxistice, micrile cresc cu atenia i
scad cu distractibilitatea, slbiciune fals, tulburri
senzoriale false, ncetinirea deliberat a micrilor,
anomaliile de micare sunt bizare, multiple sau dificil
de clasificat.
c. Rspunsurile terapeutice: fr rspuns la medicaie
adecvat, rspuns la placebo, remisie cu psihoterapie.
Scopul studiului de fa a fost de a evalua caracte-
risticile clinice i comorbiditile n tulburrile de micare
psihogene.
MICRI ANORMALE PSIHOGENE
ABNORMAL PSYCHOGEN MOVEMENTS
C. Falup-Pecurariu, I.Varga, R. Mircea, O. Falup-Pecurariu, O. Andreescu, I. Muntean, A. Balescu, R. Manea
Facultatea de Medicin, Universitatea Transilvania Braov
Material i metod: studiu prospectiv care a cuprins 16 cazuri de micri involuntare psihogene (MIP). Am
studiat caracteristicile clinice, comorbiditatea i elementele generale care au sugerat natura psihogen a acestor cazuri.
Rezultate: din totalul de 16 cazuri 8 (50%) au fost cu tremor psihogen, 4 cazuri (25%) cu tulburri de mers, 3
(18,75%) cu distonie i un caz cu mioclonie psihogen (6,25%).
n continuare vom analiza separat fiecare tip de tulburare de micare.
A.Tremorul psihogen
Studiul a cuprins 8 cazuri (50%) de tremor psihogen. Vrsta medie la diagnostic a fost de 45, 34 16, 47 ani
(limite de 18-57 ani). Vrsta medie de debut 42, 75 9, 39 ani (17 -52 ani). Durata medie de evoluie a boliia fost de 35,
46 47, 23 luni (limite de 1 -145 luni).
Tabelul 1. Caracteristicile clinice ale tremorului psihogen
Parametrul
Vrsta medie 45,34 16,47 ani limite de 18-57 ani
Vrsta medie de debut 42,75 9,39 ani Limite 17 -52 ani
Durata medie de evoluie 35,46 47,23 luni Limite de 1-145 luni
Debut generalizat 4/8 cazuri 50%
Debut segmentar 3/8
tremor limitat la regiunea de debut 1 caz
tremor generalizat in evoluie 2 cazuri
Debut bilateral 1/8
Accentuare n timpul examinrii 5/8 cazuri
Curs variabil 4/8 cazuri
Distractibilitate 4/8
Tabelul 2. Caracteristicile clinice ale distoniei psihogene
Nr. Crt. Sex Vrsta Debut Debut Evoluie Localizarea Tipul Fact precipitani
1 Fem 24 22 ani Acut Ondulant Generalizat Distonie repaus Accident de main
2 Fem 29 27 ani Acut Progresiv Membrul Distonie aciune -
inferior dr.
3 Fem 31 31 ani Subacut Staionar Membrul Distonie repaus Accident de main
inferior dr.
B. Distonia psihogen a fost ntlnit n 3 cazuri (18,75%).
C. Tulburrile de mers psihogene au fost ntlnite n 4 cazuri (25%)
Sex Vrsta Debut Durata evoluie Evoluie Tipul Precipitani Distractibil
Fem 31 Acut 3 ani Accentuare Mers greoi Fara Da
Fem 64 Acut 5 ani Ondulant Mers ezitant Fractura maleolara Da
Fem 44 Lent Progresiv 2 ani Acentuare Mers ezitant Entorsa glezna Da
Masc 56 Acut 6 luni Ondulant Mers ezitant Fara Da
Mioclonie psihogen n continuare se prezint un
caz cu aceast patologie.
pacient de 38 de ani fr antecedente personale
patologice semnificative
cu 1 zi anterior acestui episod sufer un stress
psihic major la serviciu (posibilitatea de concediere
pe motiv de eficacitate sczut)
episod de boal acut manifestat prin fatigabilitate
excesiv brusc instalat (debut cu 12 ore anterior
consultului) urmat de contracii musculare brute
de scurt durat la nivelul ntregului corp
consultul medical a demostrat contracii musculare
non-ritmice, de mare amplitudine, mai evidente n
timpul consultului i care au diminuat la activiti
voluntare (numrat descresctor din 7 n 7
ncepnd cu 100 sau efectuarea unor micri
voluntare succesive)
analize de laborator normale
a refuzat s fie filmat
ameliorare cvasi complet dup terapie placebo
cu perfuzie cu ser fiziologic dup ce pacienta a
fost informat c efectul acesteia se va instala
imediat i va fi de lung durat
tratament la domiciliu cu Tranxene 5mg timp de
14 zile i sugestia c acest medicament va
mpiedica repetarea micrilor involuntare
la controalele repetate la 7, 14, 21 i 60 de zile nu
a mai prezentat mioclonii i nici alte tipuri de
micri involuntare
Elemente clinice sugestive de tulburare de micare
psihogen n lotul de studiu au relevant urmtoarele
elemente: distractibilitate 12 cazuri (75%), debutul brusc
10 cazuri (62,5%), remisie spontan 2 cazuri (12,5%).
n 5 cazuri pacienii au fost tratai ca patologie organic,
n nici un caz nu s-a nregistrat un rspuns terapeutic cu
medicaie corect administrat. n 3 cazuri s-a semnalat
remisie important a simptomatologiei la terapie placebo,
2 cazuri situaii potnial litigioase cu poteniale beneficii
cerute de pacieni. Din totalul pacienilor 10 au fost
spitalizai i li s-a explicat natura patologiei lor i au urmat
tratament placebo i psihoterapie. S-a obinut remisia total
a simptomatologiei n 3 cazuri i parial n 5, iar la 2
pacieni nu s-a obinut nici un beneficiu.
DISCUII
Kim (6) prezint cea mai mare serie de tremor psiho-
gen din literatur. Pe un lot de 70 de pacieni care au ntrunit
criteriile de diagnostic ale tremorului psihogen a demon-
strat debutul brusc al acestuia n 73% din cazuri, cu
dizabilitatea maxim la debut n 46% din cazuri i apoi
evoluie static (46%) sau fluctuant (17%). Din cele 70
de cazuri 53 au avut un debut focal sau segmentar, 5 au
avut un debut bilateral, 5 un debut generalizat iar 7 au
avut un debut neconcludent. Dintre elementele sugestive
pentru micrile involuntare psihogene au fost ntlnite
urmtoarele: distractibilitatea n 80% din cazuri, variabili-
tatea n 88% i sugestia n 33% din cazuri. Unul din
elementele noi pe care aceast serie o menioneaz este
debutul insidios ntlnit n13% din cazuri.
n general studiile de electrofiziologie sunt importante n
diagnosticul diferenial al tremorului. (18) n cazuitica noastr
nu am efectuat aceast examinare la nici unul din pacieni.
Distoniile psihogene reprezint o patologie rar. n ca-
zuistica noastr am ntlnit aceste cazuri n special la mem-
brele inferioare. Lang (9) a studiat 18 cazuri de distonie
psihogen i a gsit un factor precipitant n 14 din cele 18 cazuri.
n cele mai multe cazuri debutul a fost brusc. Spre deosebire
de distonia idiopatic de torsiune implicarea membrelor
inferioare a fost semnificativ, fiind ntlnit n 12 cazuri. 10
pacieni au descris nrutirea paroxistic a situaiei lor.
Tulburrile de mers psihogene reprezint de asemenea
o mare provocare. Lempert (cit. de 10) public urmtoarele
elemente ajuttoate pentru a diagnostica aceast patologie:
ezitarea (16,2%), ncetineal excesiv a micrii (32%),
fluctuaii n dizabilitatea la mers cu posturi neeconomice
i utilizerea n exces a energiei musculare (51%), paternul
de mers ca pe ghea (30%) i test Romberg psihogenic
(32%). Dac unul sau mai multe elemente din cele
menionate mai sus sunt prezente diagnosticul poate fi pus
cu 90% acuratee.
CONCLUZII
1. Tulburrile de micare psihogene pot fi tratate n
aproximativ jumtate din cazuri printr-un dialog
detailat cu pacientul i psihoterapie dup un diagnostic
corect care a exclus o patologie organic.
2. Tratamentul placebo al acestor pacieni ridic i
probleme etice.
BIBLIOGRAFIE
1. Charcot JM. Histero-epilepsy: a young woman with
a convulsive attack in the auditoriu. In Goetz CG, (Ed).
Charcot the Clinician. The Tuesday Lessons. New
York: Raven Press, 1987: 102-122
2. Fernandez Alvarez E. Movement disorders of func-
tional origin (psychogenic) in children, Rev.Neurol,
2005; 40 (supl 1), S75-S77.
3. Factor SA, Gerald D. Podskalny, Molho ES.
Psychogenic movement disorders: frequency, clinical
profile, and characteristics. J Neurol Neurosurg
Psychiatry 1995, 59(4), 406-412.
4. Fahn S, Williams PJ. Psychogenic dystonia. Adv
Neurol 1988; 50:431-455.
5. Gironell A, Lopez-Villegas D, Barbanoj M, Kulisevky
J. Psychogenic tremor: clinical, electrophysiologic and
psychopatologic assessment, Neurologia, 1997, 12(7):
293-9.
6. Kim YJ, Pakiam ASI, Lang AE. Historical and
clinical features of psychogenic tremor: a review of
70 cases. Can. J. Neurol. Sci.1999; 26(3): 190-195.
7. Kirsch DB, Mink JW. Psychogenic movement disorders
in children, Pediatr Neurol 2004, vol.30(1): 1-6.
8. Koller W, Lang A, Vetere-Overfield B et al. Psycho-
genic tremors, Neurology 1989; 39: 1094-9
9. Lang AE. Psychogenic dystonia: a review of 18 cases.
Can J. Neurol. Sci 1995; 22(2): 136-143.
10. Lang AE. Psychogenic movement disorders, Teaching
Course, EFNS Teaching Course Movement Disorders,
Vienna, Oct 26-29 2002,
11. Lang AE, Koller WC, Fahn S. Psychogenic parkin-
sonism, Arch Neurol 1995; 52: 802-810
12. Monday K, Jankovic J. Psychogenic myoclonus.
Neurology, 1993, 43(2): 349-353.
13. Ozekmekci S, Apaydin H, Ekinci B, Yalcinkaya C.
Psychogenic movement disorders in two children. Mov
Disord, 2003, 18(11), 1395-7.
14. Rivinius TM, Jamison DL, Graham PJ. Childhood
organic neurological disease presenting as psychiatric
disorder. Arch Dis Child, 1975, 50(2): 115-9.
15. Surtees R. Functional (psychogenic) movement disorders
in childhood. Paediatric Movement Disorder, 230-235.
16. Snyder S, Strain JJ. Somatoform disorders in the
general hospital inpatient setting, Gen Hosp Psychiatry
1989; 11(4): 288-293
17. Schepank H, Hilpert H, Honmann H, et al. The
Mannheim Cohort Project prevalence of psychogenic
diseases in cities, J Psychosom Med Psychoanal 1984;
30(1): 43-61
18. Terada K, Ikeda A, van Ness PC, Nagamina I et al.
Presence of Bereitschaftspotential preceding psychogenic
myoclonus: clinical application of jerk-locked back
average. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1995; 58;745-747.
REZUMAT
Dup cum bine se cunoate, medicina stomatologic
ocup un loc aparte n sistemul specialitilor medicale.
Dovada este, ntre altele, faptul c, pentru pregtirea
viitorilor specialiti, s-a instituit i funcioneaz o facultate
aparte (cu un specific bine definit). Urmare a ceea ce este
activitilor desfurate de corpul medicilor stomatologi,
acestea constituie prin excelen, obiect nemijlocit i
fundamental, pentru abordarea praxiologic. Se poate
vorbi de o relaie complex, de la praxiologia general,
spre sistemul tiinelor medicale stomatologice, privite ca
tiine praxiologice particulare i dinspre acestea, spre
praxiologia general.
ABSTRACT
Its a very well known fact, that dentistry is a special
part of medical specialities. In order to prove it, for training
future specialists in dentistry, there is a special faculty
(with a well defined specification). Medical activities
carried on by dental specialists constitute a fundamental
object for praxiological approach. They can say, there is
a complex relation:starting from general praxiology to
dental medical sciences and, as well as, from dentistry
(seen as particular praxiological science) to general
praxiology.
Dup cum bine se cunoate, relaia medic stomatolog
(dentist)-pacient este nu doar o relaie foarte practic, ci i
una extrem de pragmatic (este pragmatic, pentru c
pacientul intr n relaie, cu scopul de a beneficia de inter-
venia calificat a medicului stomatolog). De fapt, pacien-
tul nu se prezint n faa medicului stomatolog (dentist),
att pentru a tii ce are prin actul de diagnoz, ct mai
ales, pentru a ajunge la starea de a nu mai avea ceea ce
are. n ochii pacientului diagnosticarea se afl, cumva, n
plan secundar. El solicit n primul rnd facerea, sau mai
bine zis intervenia practic.
Astfel, punndu-i n lucru structurile perceptive,
medicul stomatolog (dentist) trece la aciune, relaia sa cu
pacientul devenind efectiv practic. Aceast trecere este
posibil, numai n msura n care, medicul stomatolog
dispune de structuri corespunztoare unei atari sarcini i
dac acesta i-a apropiat asemenea structuri.
Putem spune cu aproximaie, c orice individ poate
cpta condiia, de a mplini exigenele relaiei practice,
despre care am nceput s vorbim. Aceasta se poate realiza
ns, numai n msura n care acest individ face obiectul
unui proces formativ, de strict specialitate.
La o prim vedere, lucrurile par a fi extrem de simple.
n fond, medicul stomatolog (dentist) trebuie s realizeze
acte, pe care le svrete orice persoan: de exemplu s
apuce un clete, s l fixeze pe molarul care trebuie extras,
s strng cu putere braele cletelui, etc. Astfel, actele
generice: apucare, ridicare, fixare, strngere, apsare n
jos, spre nuntru, nspre lateral, sunt la ndemna oricui.
Dar nu oricine are ndemnarea de a extrage un molar.
Iar ndemnarea n cauz nu se ctig de la sine, n mod
spontan. Cum ochiul a devenit tiinific n urma unei
ndrumri, n baza creia s-au instituit montajele percep-
tive, corespunztoare sindroamelor, tot aa i mna trebuie
s devin tiinific, adic, s ating performana, de a
realiza micri de mare precizie i eficacitate. Acest lucru
nu poate fi atins, dect n baza unei ndrumri, prin care s
fie instituite n fiina viitorului specialist, acte caracteristice
profesiei stomatologice.
De fapt, noiunea de act se subsumeaz noiunii de
aciune, iar aceasta noiunii de activitate. Astfel, ceea
ce face medicul stomatolog (dentist) n cabinetul su pe
tot parcursul programului de lucru, reprezint de fapt
activitatea. n relaia nemijlocit cu pacientul, medicul
stomatolog recurge la aciuni anume, n funcie de afec-
iunea acestuia. Fiecare aciune, la rndul ei, se realizeaz
prin acte bine determinate.
Actul n sine, reprezint de fapt, ultima verig a activi-
tilor, respectiv a aciunilor. Acestea se cldesc, iau fiin
pe temelia depozitului de acte, de care dispune subiectul.
Dar, pentru ca actele s devin elemente de depozit, ele
trebuie s fie instituite, subiectivate.
n consecin, viitorul specialist stomatolog devine
subiect praxiologic, prin trecerea n zestrea sa a actelor
specifice profesiei, acte care au fost statuate istoric, reinute
ca elemente de baz, dat fiind valoarea lor n activitatea
terapeutic.
Totui, i n cazul actelor se pun probleme cumva
similare, cu cele referitoare la montajele perceptive i sin-
droame. Din aceast perspectiv, se impune mai nti un
efort teoretic susinut, pentru identificarea i respectiv
gruparea actelor specifice, care se structureaz, n vederea
realizrii aciunilor determinate, pe care le svrete
subiectul praxilogic, n raport cu pacientul.
Cartografierea acestor acte, analiza fiecruia n parte,
cercetarea lor n constelaia pe care o au, n funcie de
UNELE ASPECTE ALE MEDICINII STOMATOLOGICE (DENTARE)
N PERSPECTIVA PRAXIOLOGIC
SOME ASPECTS OF DENTAL MEDICINE FROM PRAXITOLOGICAL
PERSPECTIVE
Mircea Carabela, Mihai Burlibaa, Ileana Ionescu, Alexandru Iliescu, Ruxandra Sfeatcu
Facultatea de Medicin dentar, U.M.F. Carol Davila, Bucureti
aciunile concrete, reprezint sarcini ale demersului tiin-
ific. Un inventar al acestor acte trebuie fcut. Totodat,
radiografierea acestor acte trebuie s reprezinte i un punct
de plecare, pentru surprinderea posibilitilor de
perfecionare a lor, i, pe de alt parte, pentru anticiparea,
i n ultim instan, pentru schiarea unor acte noi, aceasta,
mai ales, ca urmare a progresului tehnic, i consecutiv, a
dezvoltrii noilor tehnici de intervenie.
Efortul teoretic nu este unul scolastic, el se prelungete
n activitatea formativ, n procesul instructiv-educativ, prin
care actele generice sunt subiectivate, ele devin bunuri
ale subiectului praxiologic. Viitorul specialist i nsu-
ete la propriu fiecare act n parte (actele devin ale lui
nsui) i constelaia de acte participante, la svrirea
aciunilor determinante, sub ndrumarea calificat a
magistrului.
Astfel, n aciunea practic nemijlocit a procesului
formativ, se instituie montaje acionale, prin care actele
generice, devin acte individualizate (sunt atribuite indivi-
dului) i, n ultim instan individuale (sunt puse n lucru
n fiecare caz concret).
n activitatea practic s-au fcut pai importani,
pentru ridicarea performanelor aciunilor desfurate n
stomatologie (medicina dentar), i implicit a actelor
corespunztoare acestora. Este notabil n aceast privin,
aportul ergonomiei. Dar dac ergonomia are n vedere
optimizarea condiiilor obiective exterioare, n funcie de
caracteristicile actelor specifice aciunilor stomatologice,
abordarea praxiologic trebuie s i focalizeze eforturile,
n vederea optimizrii actelor puse n lucru. Poi s dispui
de aparatur de ultim generaie, dar dac nu ai i o mn
corespunztor nzestrat, rezultatul va fi lamentabil.
Aportul praxiologiei, desfurat n vederea ridicrii
performanelor actelor specifice aciunilor stomatologice,
se impune i dintr-o alt perspectiv. Subiectivarea actelor,
trecerea lor n proprietatea viitorului specialist este o
sarcin complex, dificil, de mare rspundere. Spre
deosebire de etapa diagnosticrii, cnd relaia este ntr-un
fel, de la pacient la specialist (afeciunea este existent
obiectiv la pacient i trece sub form de idee, diagnosticul,
n contiina specialistului), n etapa aciunii nemijlocite,
atunci cnd medicul stomatolog recurge la acte anume,
pacientul trebuie s suporte, pe lng suferina datorat
afeciunii, i pe cea care vine de la medic.
n fapt, este vorba de o dubl negaie suportat de
pacient: se recurge la suferin, pentru a anula sufe-
rina. ntrebarea care se pune, este dac a doua negaie,
este una autentic. Rspunsul va fi n funcie de nivelul
subiectivrii actelor, de gradul nsuirii acestora.
Dac subiectul praxiologic nu i-a apropiat toate
actele specifice profesiei, sau nu se dovedete suficient de
stpn peste acestea (n fapt, peste sine), dac i tremur
mna atunci cnd pune n act un act anume, este posibil
ca suferina provocat de el s fie ntr-o anumit msur
sau ntru totul inutil, situaie de care este rspunztor,
numai cel care a provocat o atare suferin.
Astfel, un diagnostic greit pus de un novice, nu face
nici un ru pacientului, pentru c diagnosticul nu trece
graniele contiinei aceluia care l-a formulat. i, oricum,
acest diagnostic va fi corectat de magistru, dac acesta
este alturi. Trecerea se realizeaz prin act. Un act greit
executat, produce ru efectiv. i asta se realizeaz, indi-
ferent de faptul c diagnosticul a fost corect formulat, i n
ciuda prezenei magistrului alturi de medicul stomatolog
(dentist) debutant.
Eecul, este dovada faptului, c actul respectiv nu a
fost montat n mod satisfctor, nu a devenit un atribut al
subiectului praxiologic, c ceea ce a fost la ndemn,
nu a devenit ndemnare. Deoarece, prin acte, subiectul
provoac schimbri efective n existena nemijlocit, el,
subiectul, se gsete mereu n faa rspunderii. Relaia
act-rspundere este una nemijlocit.
O atare situaie impune cu acuitate problema pregtirii
viitorului specialist ca subiect praxiologic. i aceasta,
cu att mai mult, dat fiind faptul c funcioneaz prejude-
cata, dup cum am amintit anterior, c actele la care recurge
specialistul, sunt cele svrite n viaa cotidian.
Ca acte generice, ele sunt aceleai i la omul de rnd,
i la profesionist. Ca acte individuale ns, diferena dintre
ele este de ordin calitativ, deci nu una gradual. Grania
care le desparte este determinat de obiectul lor. Pacientul
nu poate fi obiect al actelor, pe care le posed omul de
rnd. Grania este aceea, care a impus procesul formativ.
Linia de hotar dintre novice i profesionist este esenial.
Ea l situeaz pe primul n zona exerciiului, iar pe al doilea n
zona execuiei. n primul caz, asistm la o repetare sistematic
a unor manevre anume, n vederea subiectivrii unor acte
determinante, pentru instituirea lor ca atribute inalienabile ale
persoanei supuse procesului formativ.
Prin exerciiu, novicele se are n vedere pe sine.
Pacientul nu este nc obiect al actelor sale. Obiectul este
de fapt, chiar subiectul care exerseaz. Sigur, acesta pune
n lucru acte deja nsuite n practica vieii. Dar, n baza
acestora, el i formeaz prin prelucrarea lor, montaje
motorii specifice profesiei.
Pornind de la Jean Piaget, vom spune c i n cazul
prelucrrii despre care este vorba, funcioneaz interdepen-
dent procesul asimilrii i cel al acomodrii. Actele de care
subiectul n formare dispune se acomodeaz realitii
concrete, aspectelor, trsturilor caracteristice situaiei
pacientului, iar acestea, la rndul lor sunt asimilate, fcnd
ca schemele motorii preexistente s se restructureze.
Exerciiile vor face, ca n finalul primei etape, actele gro-
siere de care dispune subiectul la nceputul formrii, s
devin acte adecvate profesiei stomatologice. De fapt,
exersarea face ca posibilitatea s devin putin, i ca actul
generic virtual s devin act individual real.
n etapa a doua, situat deci, dincolo de grania imagi-
nar pomenit, subiectul nu mai exerseaz. Sistemul
normelor i interzice aceasta. Acum el execut. i exercit
profesia, punnd n lucru actele specifice, care au devenit
ale fiinei sale, prin exerciiu. Obiectul, de data aceasta,
este cel din faa sa, pacientul. Recurge la acte nu pentru a
exersa, ci pentru a executa lucrarea, pe care i-o solicit
situaia pacientului. Exerciiul permite eroarea, execuia
interzice aceasta.
Activitatea profesional desfurat sistematic,
asemenea exerciiului, provoac efecte n sistemul actelor
motorii, de care dispune subiectul. Am utilizat calificativul
grosier, pentru a caracteriza actele novicelui, la nceputul
procesului formativ. Ne permitem s recurgem la acelai
cuvnt, pentru a caracteriza i actele specifice activitii
stomatologice la nceput de drum, n exercitarea profesiei.
Procesul formativ are sarcina de a institui montajele
motorii necesare n activitatea profesional dat. n baza
acestora, subiectul are posibilitatea, de a face fa sarcinilor
specifice profesiei stomatologice. Putina subiectului este,
ntr-o anumit msur deficitar. De la actele, e drept,
specifice profesiei stomatologice, dar s zicem, cumva
rudimentare, se trece la deprinderi. Consecutiv,
deprinderile trec n abiliti, iar acestea ating forma
superioar ca miestrie.
Astfel, prin aportul tiinei, mna specialistului devine
tiinific. Perfecionarea actelor pn la stadiul de
miestrie, face ca aceasta s fie mn de artist.
1. Bunge, M.: Philosophy of phisics. Dordrecht, 1977.
2. Costic, I.,I.: Consideraii privind unele aspecte ale
definiiei i clasificrii sindroamelor n medicina
intern. Editura Medical, Bucureti, 1989, p.
305-306.
3. Golu, M.: Percepie i activitate. Editura tiinific,
1971, p. 94.
4. Mihail, A.: Eroarea de diagnostic, n filozofie i
medicin. Editura Medical, Bucureti, 1989,
p.444-448.
5. Piaget, J.: Biologie i cunoatere. Editura Dacia,
Cluj-Napoca, 1971, p.15
6. Von Wright, G.,H.: Norm i aciune. Edituta
tiinific i Enciclopedic, 1982, p.
REZUMAT
Interveniile ortodontice i ortopedice precoce,
aplicate pe parcursul dentiiei mixte i, uneori, chiar al
dentiiei temporare trzii, pot fi extrem de folositoare .
Unele dintre acestea pot fi efectuate chiar de ctre
stomatologul generalist, n timp ce altele sunt rezervate
specialistului ortodont.
Disfunciile ocluzale pot fi i rezultatul unor
malpoziii ale dinilor, iar tratarea lor precoce poate duce
la evitarea unor intervenii terapeutice la vrste mai mari,
n dentiia permanent.
Ocluziile inverse frontale de cauz dentar sunt
ntlnite relativ frecvent n dentiia temporar i la nceputul
dentiiei mixte. n cazul n care exist spaiu suficient pe
arcad pentru redresare, tratamentul trebuie instituit ct
mai devreme, atunci cnd putem obine colaborarea
copilului, pentru purtarea unui dispozitiv ortodontic.
ABSTRACT
Early orthodontic and orthopedic intervention,
provided during the mixed dentition and occasionally
during the late decidous dentition can be very helpful.
Some of them are within the scope of the general
practitioner, whereas others rarely shoud be attempted
outside orthodontic practice.
Occlusal discrepancies can be the result of
displacement of teeths, and treating them early can avoid
later treatment, in the permanent dentition.
Anterior crossbites of dental origin are encountered
relatively frecvently in the primary and early mixed
dentition. If the space is available, the problem should be
corected if the child is old enough to tolerate an appliance.
INTRODUCERE
Este cunoscut faptul, c n literatura anglo-saxon prin
ocluzie ncruciat, nelegem de fapt acea ocluzie invers
care nu este total (cum se ntmpl de obicei n anomaliile
de clasa a III-a), ci doar parial, fie frontal, fie lateral
(uni- sau bilateral). Tot n aceast categorie pot fi incluse
i angrenajele inverse, care intereseaz un numr limitat
de dini din sectorul respectiv de arcad.
Tratamentul interceptiv precoce al unei ocluzii ncru-
ciate este de fapt un exemplu concludent al modului n
care intervenii minore, uneori efectuate chiar de ctre
medicul stomatolog generalist, pot preveni evoluia spre
malocluzii de gravitate mai mare.
n ceea ce privete momentul corectrii unei ocluzii
ncruciate, acesta trebuie s fie ct mai precoce (unii autori
consider chiar angrenajul invers ca urgen ortodontic).
Clark (1980) citeaz o veche maxim a ortodoniei: Cel
mai bun moment pentru tratarea unei ocluzii ncruciate
este acela n care este depistat. Bineneles, c tratamentul
depinde i de gradul de dezvoltare psihologic a pacien-
tului, adic de momentul n care se poate obine colaborarea
acestuia, att n ceea ce privete manoperele terapeutice,
ct i n eventuala purtare a unui aparat ortodontic.
Argumentele n favoarea unei intervenii precoce n
aceste situaii sunt:
1. o ocluzie ncruciat prezent n dentiia temporar,
dac nu este tratat, se va manifesta i n dentiia mixt
i permanent;
2. dac nu este tratat precoce, poate evolua spre forme
mai grave de malocluzii (anomalii de clasa a III-a,
laterodeviaii mandibulare), care sunt mult mai dificil
de tratat.
Dup sediul lor, ocluziile ncruciate pot fi frontale
sau laterale. De asemenea, pot interesa strict sectorul
dento-alveolar sau pot fi scheletale.
Un alt element de care trebuie s se in seama, este
efectul pe care dinii malpoziionai l au asupra drumului
de nchidere a mandibulei. Este posibil ca dinii aflai n
angrenaj invers s devieze drumul de nchiderea a mandi-
bulei spre anterior sau lateral, fornd mandibula spre o
ocluzie ncruciat funcional. Poziia de intercuspidare
maxim, situat cu civa milimetri spre anterior sau spre
lateral este determinat de malpoziia unuia sau a ctorva
dini. Simpla corectare a malpoziiilor dentare va duce la
normalizarea relaiilor de ocluzie.
n alte situaii, dinii aflai n angrenaj invers nu
deviaz mandibula, singurele relaii modificate gsindu-se
la nivelul acestora.
OCLUZIILE INVERSE FRONTALE
Ocluziile inverse frontale pot fi dentare sau scheletale.
Cele scheletale sunt incluse n cadrul anomaliilor de clasa
a III-a, al cror tratament, chiar i n dentiia temporar i
mixt, este mult mai complex. Ocluziile sau angrenajele
inverse dentare pot fi ncadrate n categoria pseudoprog-
naiilor mandibulare, fie de conducere cuspidian, fie
datorate modificrilor de ax ale incisivilor.
n aceste situaii, mandibula, pentru a evita poziia
cap la cap a incisivilor, deviaz spre anterior, stabilind
TRATAMENTUL OCLUZIEI INVERSE FRONTALE N DENTIIA
TEMPORAR SAU MIXT TIMPURIE
THE INVERTED OCCLUSION TREATMENT IN TEMPORARY
OR MIXED EARLY DENTITION
Ileana Ionescu, Mihai Burlibaa, Mircea Carabela, Alexandru Iliescu, Ruxandra Sfeatcu
Facultatea de Medicin Dentar, U.M.F. Carol Davila
relaii de clasa a III-a cu maxilarul superior. Diagnosticul
se poate pune pe baza testului de retropulsie a mandibulei,
care este pozitiv n pseudoprognaiile funcionale. Aceasta
nseamn, c n momentul n care se conduce mandibula
pacientului n retropulsie, aceast micare este posibil
pn n poziia cap la cap a incisivilor.
Ocluziile inverse frontale depistate n dentiia tempo-
rar pot fi tratate n condiiile, n care se poate obine cola-
borarea pacientului i n cazul n care incisivii temporari
nu sunt mobili. n aceast ultim situaie, se ateapt
permutarea dentar, fiind inutil s se deplaseze nite dini
care se vor exfolia n scurt timp.
Pentru rezolvarea ocluziei inverse frontale n dentiia
temporar, simplul dezangrenaj al arcadelor poate fi uneori
suficient. Eliminndu-se obstacolul reprezentat de con-
tactul cu arcada inferioar, incisivii superiori pot fi
vestibularizai, uneori chiar i numai prin aciunea limbii.
n alte situaii se vestibularizeaz incisivii superiori cu
ajutorul dispozitivelor ortodontice. Aparatul endobucal se
poate asocia cu purtarea unei brbie i capeline, care s
dirijeze mandibula spre posterior.
Ca dispozitive ortodontice utilizate n aceste situaii,
menionm:
gutiere laterale cimentate, asociate cu purtarea de
brbi i capelin;
nlri din materiale compozite pe molarii tempo-
rari, pentru dezangrenarea arcadelor, asociate
eventual cu brbi i capelin;
aparate ortodontice mobile, de tipul plcilor
superioare, ancorate pe gutiere i prevzute, de cele
mai multe ori cu un urub, placa fiind secionat
n trapez, cu urubul plasat pe latura mic a
trapezului, pentru vestibularizarea incisivilor
superiori. urubul poate fi nlocuit de resorturi
auxiliare, de obicei n S, tot pentru vestibula-
rizarea incisivilor.
Rezultatul se obine rapid, uneori chiar n cteva zile,
cu condiia ca pacientul s poarte aparatul tot timpul, n
cazul n care acesta este mobil. Utilizarea unor dispozitive
cimentate poate fi, din aceast cauz, mai eficient, efectul
nedepinznd ntr-o att de mare msur de colaborarea
pacientului.
Dup erupia incisivilor permaneni, ocluzia invers
poate interesa toi incisivii, sau doar incisivii centrali, unul
singur sau ambii incisivi, sau doar incisivii laterali, de
asemenea unul singur sau ambii incisivi. Cnd sunt inte-
resai doar unul sau doi dini din grupul respectiv, se
numete angrenaj invers.
De cele mai multe ori, aceste anomalii se datoresc
unor modificri de ax ale incisivilor. Se pot ntlni dou
tipuri de situaii:
1. cnd retronlinarea incisivilor superiori nu este att de
accentuat, pacientul face o micare de nchidere pn
la poziia cap la cap a incisivilor, dup care, pentru a
putea efectua nchiderea, mandibula deviaz spre
anterior, aprnd o component funcional;
2. cnd malpoziiile incisivilor sunt mai accentuate,
pacientul poate efectua nchiderea gurii, fr devierea
anterioar a mandibulei, stabilind rapoarte inverse,
ns la nivelul dinilor frontali.
n etiopatogenia ocluziei inverse frontale prin modi-
ficri de ax ale dinilor anteriori, Boboc (1971) incrimi-
neaz urmtorii factori:
obiceiul vicios de mucare a buzei superioare, care
poate produce fie numai o modificare de ax a
incisivilor (prodenie inferioar i retrodenie
superioar), fie chiar i o deplasare anterioar a
mandibulei, cnd angrenajul molar nu este suficient
pentru a se opune acestei micri;
obiceiul vicios de a ine degetele aplicate ca un
crlig pe incisivii inferiori;
macroglosia poate determina o vestibularizare mai
accentuat a incisivilor inferiori, asociat eventual
cu o hipertonie a buzei superioare, care determin
retrudarea incisivilor superiori.
n etiopatogenia angrenajelor inverse frontale, sunt
descrii urmtorii factori (Boboc, 1971):
absena spaiului pe arcad, oblignd incisivii
superiori s erup n palatopoziie i/sau incisivii
inferiori n vestibulopoziie;
persistena pe arcad a unui incisiv temporar
superior (care mpiedic evoluia normal spre
vestibular a incisivului permanent superior);
dini supranumerari, care pot devia axul normal
de erupie al incisivilor;
o poziie anormal, mai palatinal, de formare a
mugurelui unui incisiv superior.
Aceste angrenaje inverse frontale sunt extrem de
traumatizante, prin blocarea micrilor mandibulare.
Aceasta poate avea consecine asupra incisivilor inferiori,
care se afl n traum ocluzal, producndu-se retracii
gingivale vestibulare i chiar mobilizarea acestora (este
motivul pentru care angrenajele inverse frontale sunt
considerate urgene ortodontice). Simpla dezangrenare a
arcadelor, urmat de restabilirea relaiilor normale de
ocluzie va duce la dispariia fenomenelor parodontale de
la nivelul incisivilor inferiori. Pe termen lung, pot apare,
datorit blocrii micrilor mandibulare, i spasme mus-
culare, precum i tulburri n articulaia temporo-man-
dibular.
Angrenajele inverse frontale pot fi rezolvate chiar i
de medicul stomatolog generalist, dac se ndeplinesc
urmtoarele condiii (Clark, 1980):
1. rezolvarea angrenajului invers s fie posibil prin
simpla nclinare a dinilor i s nu necesite deplasri
corporeale ale acestora;
2. s fie spaiu suficient pe arcad;
3. s nu fie necesar o mecanic complex.
n aceste condiii, se pot utiliza urmtoarele metode
(dispozitive):
exerciiile cu spatula.
Sunt indicate pentru corecia axului dintelui n timpul
erupiei acestuia. Condiia este ca dintele s nu fi intrat n
contact cu antagonistul i s aib spaiu suficient pe arcad.
Se utilizeaz spatule linguale sau orice alt tip de dispozitiv,
cum ar fi, de exemplu, coada unei lingurie, care trebuie
ns s se extind ca lime strict n limitele dintelui
malpoziionat.
dispozitivele cu plan nclinat.
Sunt considerate terapia de elecie pentru angrenajele
inverse din regiunea incisiv i ocluziile inverse frontale
(Boboc, 1982). Principiul lor de aciune este urmtorul:
planul nclinat realizeaz temporar o prelungire oblic a
incisivilor aflai n angrenaj invers sau a antagonitilor
acestora. n momentul nchiderii gurii, contactul
interarcadic se face numai la acest nivel, n rest aprnd
un spaiu de inocluzie vertical. ntreaga for de masticaie
este transmis numai la nivelul zonei de modificat; la acest
nivel, pe lng forele verticale, apar, datorit planului
nclinat orientat de jos n sus i dinainte napoi, i
componente orizontale, care determin vestibularizarea
incisivilor superiori i oralizarea incisivilor inferiori, ceea
ce are ca rezultat efectuatrea saltului articular.
Momentul n care s-a efectuat saltul articular este
indicat de raporturile interarcadice din regiunile laterale.
Spaiul de inocluzie vertical de la acest nivel se reduce
treptat, iar atunci cnd dispare, avem certitudinea c s-a
efectuat saltul articular.
Natura redresrilor este funcional. La apariia
senzaiei de jen, pacientul reduce intensitatea contraciei
musculare. Salturile articulare se realizeaz foarte repede,
n special n cazul dispozitivelor cimentate (1-2 sptmni),
cnd nu exist riscul de nepurtare a aparatului i de
basculare a dintelui.
Rezultatele ntrzie s apar la pacienii, care stau cu
gura deschis, situaie n care planul nclinat se poate asocia
cu purtarea de brbi i capelin. Rolul acesteia este i
acela, de a preveni eventualele micri de lateralitate pe
care le-ar putea efectua copilul (Stanciu, Dorob, 2003).
aparate mobile.
Exist numeroase tipuri de aparate mobile
utilizate pentru rezolvarea ocluziilor sau angrenajelor
inverse frontale.
Se pot utiliza plci superioare, prevzute, pentru
vestibularizarea incisivilor aflai n angrenaj invers, cu
diferite tipuri de resorturi auxiliare. Cel mai frecvent
utilizate sunt resorturile auxiliare n form de S,
confecionate din srm de wipla, rotund, elastic, cu
diametrul de 0,7 mm; pentru creterea elasticitii, aceste
resorturi pot avea ncorporate bucle helicoidale. n locul
resorturilor n S, se pot utiliza i resorturi auxiliare n
form de 8, sau n form de ciuperc, atunci cnd se
dorete vestibularizarea mai multor incisivi. Dezavanatjul
acestor resorturi, const n faptul c declaneaz fore
puternice, care tind s dizloce aparatul. Pentru a se menine
poziia de aciune a resorturilor pe faa oral a dinilor, ct
mai aproape de colet, acestea vor fi protejate i ghidate de
baza plcii.
Vestibularizarea incisivilor se poate realiza i cu
ajutorul urubului ortodontic, prin secionarea adecvat a
plcii: n trapez, cu urubul plasat pe latura mic a
trapezului, ceea ce determin vestibularizarea dinilor, cu
care vine n contact fragmentul mic al plcii . Avantajul
utilizrii urubului const n faptul, c poate fi activat i
de ctre prinii pacientului.
Resorturile auxiliare sunt activate de ctre medic,
aproximativ 1,5-2 mm pe lun, determinnd o deplasare
dentar de circa 1 mm pe lun.
Aplicarea de arc vestibular la acest tip de plci nu
este favorabil, deoarece poate mpiedica vestibularizarea
incisivilor.
n cazul n care angrenajul invers se datoreaz
vestibulopoziiei incisivilor inferiori, se pot utiliza plci
inferioare prevzute cu arc vestibular, pentru retrudarea
incisivulor.
aparate fixe.
Unul dintre cele mai simple dispozitive fixe, descris
de Proffit, const ntr-un arc palatinal de tipul quad-helix,
prevzut cu resorturi auxiliare, pentru vestibularizarea
incisivilor; aceste resorturi sunt sudate pe arcul palatinal
ncruciat, pentru a avea o lungime i deci o elasticitate
mai mare i au o lungime de aproximativ 15 mm.
Se pot utiliza arcuri vestibulare cu seciune rotund,
la nivelul arcadei superioare colndu-se bracket-uri pe
incisivi i cimentndu-se inele cu tubuoare pe molarii de
6 ani. Acesta ar putea fi procedeul de elecie la vrste mai
mari, cnd nu se mai poate obine spaiu prin lefuirea
aproximal a dinilor temporari vecini, fiind necesar
alungirea arcadei, pentru obinerea de spaiu necesar
alinierii. n cazul unor malpoziii accentate, se pot utiliza
arcuri flexibile, care permit att alinierea, ct i alungirea
arcadei.
Pot fi folosite i arcuri mai puin flexibile, din oel,
dar prevzute cu diferite tipuri de bucle, pentru creterea
elasticitii i vestibularizarea incisivilor.
Cea mai mare problem n cazul acestor dispozitive
este riscul de fracturare a arcului.
Indiferent de tehnica utilizat, dup realizarea saltului
articular, se menine dispozitivul pe loc nc 1-2 luni, pentru
retenie. n cazul n care supraacoperirea este suficient,
nu mai sunt necesare alte dispozitive de contenie.
1. Boboc Gh.: Anomaliile dentomaxilare, Editura
Medical, Bucureti, 1971, pag. 119-142.
2. Boboc Gh.: Tratamentul anomaliilor dento-maxilare.
Principii i metode. Editura medical, Bucureti, 1982,
pag.. 102-110.
3. Bratu E, Grivu O, Dragomirescu D, Schiller E.:
Ortodonia interceptiv. Editura Helicon, Timioara,
1999, pag. 124-128.
4. Clark J.W.: Clinical Dentistry. Harper & Row
Publishers, Hagerstown, 1980, cap 23, pag. 32-46.
5. Dorob V, Stanciu D.: Ortodonie i Ortopedie
dento-facial. Editura medical, Bucureti 2003,
pag191-196.
6. Proffit W.R. Contemporary Orthodontic. Second
edition, Mosby Year Book, St. Louis, Baltimore,
Boston, 1993, pag415-418.
REZUMAT
Aceast lucrare prezint cteva aspecte legate de
pruncucidere: mata anual a pruncuciderilor; mediul i
locul de descoperire a nou-nscutului; sexul nou-nscutu-
lui ucis. Studiul este retrospectiv i analizeaz cazurile de
pruncucidere din judeul Mure n perioada anilor
1982-2003.
Cuvinte cheie: pruncucidere; nou-nscut.
ABSTRACT
This paper presents some aspects connected with
infanticide, such as: the annual rate of infanticide, the
place and where the infant was found; the sex of the infant
murdered. The study is retrospective and analysis the
infanticide cases in the county of Mure between
1982-2003.
Key words: infanticide; infant.
INTRODUCERE
Termenul de pruncucidere este propriu legislaiei
penale romne i se refer conform art. 177 Cod Penal la
uciderea copilului nou-nscut imediat dup natere de ctre
mama acestuia aflat ntr-o stare de tulburare pricinuit
de natere iar ca infraciune reprezint o varietate a
infraciunii de omor, comis n condiii deosebite care
justific atenuarea sanciunii penale i ncadrarea separat
a acesteia. (1, 2, 3, 4, 5, 8)
SCOPUL STUDIULUI
Studiul efectuat la nivelul Institutului de Medicin
Legal Tg. Mure pe o perioad de 22 ani (1982 2003) a
urmrit cercetarea aspectului infracional de pruncucidere,
respectiv de ucidere a copilului nou-nscut de ctre mama
acestuia, svrit imediat dup natere. Am urmrit 3
parametri: rata anual a pruncuciderilor, mediul social de
provenien i descoperire a nou-nscutului ucis i sexul
acestora.
MATERIAL I METOD
Pentru efectuarea studiului am luat n calcul toate
autopsiile solicitate pentru cazurile suspectate de
pruncucidere, care s-au efectuat la nivelul I.M.L. Tg. Mure
n perioada celor 22 ani analizai, respectiv 1982 2003.
Autopsiile medico-legale au fost efectuate doar pe baz
de rezoluii i ordonane emise de ctre organele de
urmrire penal (Procuratur / Parchet) sau de cercetare
penal (Miliie / Poliie).
Am constatat c n cei 22 ani (1982 2003) s-au
efectuat n total 15.822 autopsii, judeul Mure avnd o
populaie de 601,522 locuitori, realizndu-se o medie
anual de 719,18 autopsii. n cei 22 ani, din numrul total
de autopsii efectuate, am constatat c 106 autopsii au fost
dispuse pentru efectuarea autopsiei medico-legale n cazuri
suspectate de pruncucidere. n cazul celor 106 prunc-
ucideri, am urmrit: a). Rata anual a acestor fapte i apoi
procentul pruncuciderilor ntre anii 1982 1989 i ntre
1990 2003, dou etape istorice diferite: nainte si
dup revoluia din 1989; b). Am urmrit mediul social
n care au fost descoperite cadavrele de nou-nscui: rural;
urban; c). n final am urmrit sexul nou-nscuilor
autopsiai.
Rezultatele obinute n studiul nostru le-am comparat
cu rezultatele altor studii similare, autohtone i strine.
Tabel nr. 1 Numrul i frecvena de pruncucideri
nregistrate ntre 1982-2003
Nr. crt. Anul Numr cazuri Procent
1. 1982 11 10,37%
2. 1983 5 4,71%
3. 1984 8 7,54%
4. 1985 7 6,60%
5. 1986 3 2,83%
6. 1987 1 0,94%
7. 1988 3 2,83%
8. 1989 2 1,89%
9. 1990 5 4,71%
10. 1991 3 2,83%
11. 1992 5 4,71%
12. 1993 4 3,77%
13. 1994 2 1,89%
14. 1995 3 2,83%
15. 1996 6 5,66%
16. 1997 3 2,83%
17. 1998 3 2,83%
18. 1999 7 6,60%
19. 2000 6 5,66%
20. 2001 5 4,71%
21. 2002 8 7,54%
22 2003 6 5,66%
23 Total 106 100%
ANALIZA CAZURILOR DE PRUNCUCIDERE N JUDEUL MURE
NTRE ANII 1982-2003
THE ANALYSIS OF INFANTICIDE IN THE COUNTY OF MURE
BETWEEN 1982-2003
V. Hdreanu Disciplina de Medicin Legal, U.M. F. Tg. Mure
REZULTATE
Datele obinute le-am analizat statistic, procentual i
le-am raportat la numrul total de pruncucideri nregistrate
n judeul Mure n cei 22 ani 1982 2003. Am constatat
o medie anual de 4,82 pruncucideri pe an, deci o
pruncucidere la 149,26 autopsii sau o pruncucidere la 5675
locuitori. (Tabel Nr. 1)
a) Analizate numeric constatm c cele mai multe
pruncucideri (11cazuri 10,38%) au avut loc n anul 1982,
dup care urmeaz cu 8 cazuri anual (7,54%) anii 1984 i
2002; pentru ca n anii 1985 i 1999 s se nregistreze 7
cazuri (6,60%) de pruncucideri, iar n anii 1996, 2000,
2003 doar 6 cazuri anual (5,66%). Cel mai mic numr de
pruncucideri a fost nregistrat n anul 1987 (1 caz 0,94%)
i anul 1989 (2 cazuri 1,89%).
nainte de 1990 rata anual a fost de 5 cazuri (4,71%),
iar dup 1989 media anual a fost mai mic de 4,71 cazuri
(4,44%). Aceste date statistice demonstreaz modificarea
numrului pruncuciderilor nainte i dup 1989. Procentul
ridicat al pruncuciderilor este ntre anii 1982 1989, cnd
faptele de pruncucidere ajung la 45 cazuri cu o rat anual
de 4,71. Dup 1989 distingem 2 perioade n care rata anual
se modific semnificativ. ntre 1990 1995, rata anual a
pruncuciderilor scade la 3,67 (22 cazuri). ntre anii 1996
2003 numrul pruncuciderilor se dubleaz (44 cazuri)
iar rata anual crete la 5,5. Cauza acestei recrudescene a
numrului de pruncucideri considerm c are la baz o
depreciere a condiiilor sociale i morale ale femeii precum
i lipsurile financiare care au determinat mamele s-i
abandoneze nou-nscutul.
Conform legislaiei penale n vigoare, pruncuciderea
prevzut la art. 177 C.P. este ncadrat n grupa infrac-
iunilor care atenteaz la viaa i demnitatea uman, stipu-
leaz : uciderea copilului nou-nscut de ctre mam aflat
ntr-o tulburare pricinuit de natere se pedepsete cu
nchisoare de la 2 la 7 ani.(5) n acest sens fiind vorba de
o infraciune contra vieii umane dispunerea efecturii
autopsiei medico-legale ar trebui s fie fcut de ctre
organele de urmrire penal (Parchet) pe baz de rezoluie
motivat. Din studiul nostru, rezult c dispunerea
autopsiilor medico-legale n aceste cazuri, de ctre parchet
s-a efectuat doar n 22 autopsii (20,75%) la restul de 84
cazuri (79,25%) dispunerea autopsiilor medico-legale s-a
efectuat pe baz de ordonane emise de ctre organele de
cercetare penal (Miliie/ Poliie).
b) Raportat la mediul de provenien i de descoperire
a cadavrelor de nou-nscui autopsiai ucii sau abandonai,
am constatat c din cele 106 cazuri de pruncucidere
nregistrate n cei 22 de ani, 56 cazuri (52,83%) s-au
nregistrat n mediul urban i 50 cazuri (47,17%) n mediul
rural. (Tabel Nr.2)
Analizate pe cele dou etape istorice cuprinse, nainte
i dup revoluia din Dec. 1989, pn n 1990 s-au nre-
gistrat 40 de cazuri (37,74%) iar dup 1990 cazurile au
atins cifra de 66 pruncucideri (62,26%) cu 25% mai multe
pruncucideri.
c) n funcie de sexul nou-nscuilor am constatat c
din cele 106 cazuri de nou-nscui autopsiai 46 cazuri
(43,40%) au fost de sex feminin iar un numr de 57 cazuri
(53,77%) au fost de sex masculin, pentru ca la un numr
de 3 cadavre de nou-nscui (2,83%) s nu li se poat
determina sexul din cauza strii avansate de putrefacie
sau a distrugerii cadavrelor de ctre animalele slbatice.
(Tabel Nr. 3).
DISCUII
a) Dup cum se constat din datele prezentate putem
consemna faptul c rata anual a pruncuciderilor variaz
n cele dou etape social-istorice, nainte i dup revoluia
din Decembrie 1989. nainte de 1989 n epoca socialist
am constatat o medie anual de 5 pruncucideri, cu o rat
anual de 4,71, care reflect efectele decretului 770/1966
prin care se interzicea avortul la cerere. Dup 1990 rata
anual a pruncuciderilor scade la 4,7. Aici se ntlnesc dou
etape: prima ntre 1990 1995 cnd, ca efect al abrogrii
decretului mai sus amintit se constat o scdere a numrului
de pruncucideri, acestea fiind n numr de 22 i o rat
anual de 3,66; a 2-a etap ntre 1996 2003 cnd se
constat o recrudescen a pruncuciderilor, acestea
atingnd cifra de 44 cazuri, cu o rat anual de 5,5. Cauza
acestei recrudescene considerm c este reprezentat de
criza postrevoluionar, criza economic, social i omajul
foarte ridicat, mai ales n rndul femeilor, toate acestea au
dus la o stare de stres continuu, fr soluii de supravieuire
i condiii de trai mai civilizate. n studiul pe 10 ani
(1963-1972) Dressler (6), pe ar, gsete 565 cazuri de
pruncucidere, cu o rat anual de 56 cazuri, mult mai mare
dect a noastr, iar Florea (7) n studiul su pe 10 ani
1990-1999 s gseasc o rat anual de 2 cazuri, mai mic
dect a noastr.
b) n studiul nostru am constatat c rata mai ridicat
a pruncuciderilor este ntlnit mai frecvent n mediul
urban, fa de cel rural; fenomen pe care l apreciem c
este datorit unui libertinaj moral i sexual mai ridicat la
ora, unei lipse de supraveghere mai atent a tineretului
Tabel nr. 3 Sexul cadavrelor de nou-nscui autopsiai
Sexul cadavrului
Feminin Masculin Nu s-a determinat
Nr. Procent Nr. Procent Nr. Procent Nr. Procent
cazuri cazuri cazuri cazuri
106 100% 46 43,40% 57 53,77% 3 2,83%
Numr total
cazuri
Tabel nr. 2 Mediul descoperirii cadavrelor
Mediul descoperirii
Urban Rural
Nr. Procent Nr. Procent Nr. Procent
cazuri cazuri cazuri
106 100% 56 52,83% 50 47,17%
Numr total
cazuri
de ctre prini i educatori i a mijloacelor de informare
i comunicare mai rspndite n mediul urban fa de cel
rural. n studiile lor Dressler i Florea (6,7)gsesc la fel ca
i noi o rat mai crescut a pruncuciderilor n mediul urban
fa de cel rural.
c) Contrar unor opinii care presupun perpetuarea
speciei i neamului i grija mai ridicat asupra nou-ns-
cutului de sex masculin, noi am constatat c fenomenul
pruncuciderii este mai crescut n rndul nou-nscuilor de
sex masculin fa de cel feminin, acest lucru este considerat
de unii cercettori probabil ca un fenomen de repulsie a
mamei fa de brbatul cu care a ntreinut raporturi sexuale
ntmpltoare, prin constrngere sau viol. n studiul lui
Florea (7), raportul pe cele dou sexe este aproape egal,
din 20 pruncucideri 9 au fost biei, 10 fetie, la 1 caz
sexul nu a fost depistat iar la Dressler (6) raportul este tot
aproape de 1/1 (masculin 49,4%; feminin 46,26%).
CONCLUZII
1. Rata anual a pruncuciderii este mare nainte de
anul 1989, datorit decretului 770/1966 care interzicea
avortul la cerere. Dup 1989 ntlnim 2 perioade: prima
ntre 1990 1995 cnd datorit abrogrii decretului 770/
1966 ntlnim o scderea a numrului de pruncucideri,
pentru ca n cea de-a 2-a perioad, ntre 1996 2003 s
ntlnim o recrudescen a pruncuciderilor, de data aceasta,
fenomenul datorndu-se posibil, scderii nivelului i
mijloacelor de trai ale femeilor.
2. Dei infraciunea de pruncucidere face parte din
categoria omorului i ar trebui cercetat sub stricta
coordonare a organelor de procuratur, constatm c n
jud. Mure poliia s-a implicat mai mult n aceste cazuri,
emind un numr de 4 ori mai mare de ordonane de
efectuare a autopsiilor medico-legale. Implicarea mai
frecvent a poliiei se datorete posibil i gradului mai mare
de accesibilitate i adresabilitate din partea populaiei.
3. Comiterea infraciunii n grad mai mare la nivel
urban se datorete posibil gradului mai mare de aglomeraie
uman, datorit libertinajului moral i sexual al tinerelor
orence i a condiiilor de promiscuitate material i
social din perioada de tranziie
4. Numrul mai mare de pruncucideri ale nou-ns-
cuilor de sex masculin se datoreaz probabil unei stri de
repulsie a femeii care a nscut, fa de brbatul vinovat
de producerea sarcinii, care n majoritatea cazurilor a
provenit n urma unor raporturi sexuale ntmpltoare sau
urmare a unor violuri.
BIBLIOGRAFIE
1. Beli V., Tratat de Medicin Legal, Vol. I, Editura
Medical, Bucureti, 1995, p. 407-410
2. Beli V., Tratat de Medicin Legal, Vol. II, Editura
Medical, Bucureti, 1995, p. 390-435.
3. Boroi A., Infraciuni contra vieii, Editura Naional,
1966, p.154.
4. Ciornea T., Medicin Legal, definiii i interpretri,
Editura Junimea, Iai, 1986, p.389-390.
5. Criu C., Codul Penal i Codul de Procedur Penal,
cu modificrile pn la 1 sept. 2000, Editura Juris
Argessis, p.100.
6. Dressler M.L., Valoarea i limitele investigaiilor
medico-legale n pruncucidere. Tez de doctorat,
Institutul de Medicin i Farmacie Iai, 1978.
7. Florea M., O nou viziune juridic i medico-legal
asupra pruncuciderii. Tez de doctorat, Universitatea
de Medicin i Farmacie GR. T. POPA Iai, 2005.
8. Hecser L., Hdreanu V., Medicin Legal i drept
medical, noiuni teoretice, Litografia U.M.F. Tg.
Mure, 2001, p. 125-135.
REZUMAT
Studiul retrospectiv pe 11 ani (1993-2003) i propune
s evalueze fenomenul infracional al pruncuciderii n judeul
Sibiu prin analiza a 3 parametri: rata anual a pruncuciderii;
locul i mediul descoperirii; sexul nou-nscuilor.
Cuvinte cheie: pruncucidere; nou-nscut.
ABSTRACT
The 11 years (1993 2003) retrospective study aims
to evaluate the criminal phenomenon of infanticide in the
county of Sibiu by analysing three parameters: the annual
rate of infanticide; the place and enviroment of discovery
of murder; the sex of the infant.
Key words: infanticide; new-born
INTRODUCERE
Agresiunea mpotriva vieii i integritii corporale
este pedepsit de legislaia penal existent la ora actual
n ara noastr (1,2,3,4). Pruncuciderea uciderea copilului
nou-nscut de ctre mam este prevzut la art. 177 Cod
Penal i se sancioneaz cu nchisoare de la 2 la 7 ani (5).
SCOPUL STUDIULUI
Studiul efectuat n colaborare de ctre un colectiv
format din cadre ale I.M.L. Tg.Mure i Serviciul de
Medicin Legal Sibiu pe o perioad de 11 ani (1993
2003) a urmrit cercetarea aspectului infracional a
pruncuciderii uciderea copilului nou-nscut de ctre
mama acestuia (Tabel Nr.1).
Tabel nr.1 Numrul de cazuri nregistrate n jud. Sibiu
ntre anii 1993 2003
Nr. crt. Anul Numr cazuri Procent
1. 1993 1 5,26%
2. 1994 1 5,26%
3. 1995 1 5,26%
4. 1996 1 5,26%
5. 1997 3 15,79%
6. 1998 - -
7. 1999 4 21,05%
8. 2000 2 10,53%
9. 2001 2 10,53%
10. 2002 1 5,26%
11. 2003 3 15,79%
12 Total 19 100%
n cadrul cercetrii am urmrit frecvena dispunerii
autopsiilor medico-legale n cazurile de pruncucidere de
ctre organele de urmrire i cercetare penal i parametrii:
rata anual a pruncuciderilor , mediul social de provenien
i descoperire a nou-nscuilor ucii i sexul acestora.
MATERIAL I METOD
Pentru efectuarea cercetrii au fost studiate i anali-
zate toate rapoartele de autopsii medico-legale pentru
pruncucidere, care au fost ntocmite la nivelul Serviciului
de Medicin Legal Sibiu n perioada celor 11 ani analizai
(1993 2003). Menionm c autopsiile medico-legale n
cauz au fost efectuate pe baz de ordonan i rezoluie,
emis de ctre organele de urmrire i cercetare penal
(Parchet, Poliie).
Am constatat c n perioada celor 11 ani analizai s-au
efectuat un numr de 5670 autopsii, ntr-un jude al crui
populaie este de 443.602 locuitori, realizndu-se o medie
anual de 515,45 autopsii. Din totalul autopsiilor, 19
cazuri au fost nregistrate ca autopsii dispuse pentru prunc-
ucidere, deci o pruncucidere la 298 autopsii efectuate ; o
pruncucidere la 23.347 locuitori.
Datele obinute i nregistrate din rapoartele de
autopsie medico-legal le vom analiza din punct de vedere
statistic, redate n tabele (numeric i procentual) i le
raportm la numrul total de pruncucideri dispuse n judeul
Sibiu n perioada celor 11 ani (1993 2003).
REZULTATE
a). Datele nregistrate n cei 11 ani, ntre 1993-2003
demonstreaz c din totalul pruncuciderilor efectuate n
jud. Sibiu (19 cazuri), cele mai multe s-au nregistrat n
anul 1999 (4 cazuri = 21,05%), apoi 3 cazuri (15,79%) n
anul 1997 i 2003. n cei mai muli ani (1994, 1995, 1996
i 2002) s-a nregistrat doar un singur caz de pruncucidere
anual, iar anul 1998 figureaz ca an calendaristic n care
nu s-a nregistrat nici o pruncucidere. Avnd n vedere c
n anul 1998 nu s-a nregistrat nici o pruncucidere putem
mpri cazuistica n 2 perioade egale: prima ntre anii
1993-1997 mai apropiat de anul revoluiei 1989, cnd,
ca efect al abrogrii decretului 770/1966 care interzicea
practicarea avortului la cerere, se constat o reducere a
numrului de pruncucideri, perioad n care s-au nregistrat
numai 7 cazuri, cu o rat anual de 1,4; cea de-a 2-a etap
1999-2003 cnd se constat o recrudescen a numrului
de pruncucideri acestea ajungnd la 12 cazuri cu o rat
anual de 2,4.
ANALIZA CAZURILOR DE PRUNCUCIDERE
N JUDEUL SIBIU 1993-2003
THE ANALYSIS OF INFANTICIDE IN THE COUNTY OF SIBIU 1993-2003
V. Hdreanu*, L. Cocora**
*Disciplina de Medicin Legal, U. M. F. Tg. Mure;
**Facultatea de Medicin, Victor Papilian Sibiu
Fiind vorba despre comiterea unei infraciuni contra
vieii i libertii persoanei ndreptat ctre o fiin lipsit
de aprare i de posibilitatea de a-i exprima voina,
dispunerea autopsiei medico-legale ar trebui s fie efectuat
cu preponderen de ctre organele de urmrire penal
(Parchet). n cercetarea noastr constatm c, emiterea
ordonanelor de efectuare a autopsiei medico-legale, la
peste jumtate din cazuri, a fost fcut de ctre organele
de cercetare penal (Poliie) care au emis un numr de 10
ordonane (52,63%), fa de Parchet care a emis rezoluii
motivate doar n 9 cazuri (47,37%). (Tabel Nr. 2)
b). Analiza statistic a locului i mediului de
descoperire a cadavrelor de nou-nscui n judeul Sibiu
n perioada anilor 1993 2003 am constatat c din cele 19
cazuri (100%), 13 cazuri (68,42%) au fost descoperite n
mediul urban i numai 6 cazuri (31,58%) n mediul rural.
(Tabel Nr. 3)
c). Analiza statistic a cazurilor de pruncucidere din
judeul Sibiu ntre anii 1993 2003 constat c din totalul
de 19 pruncucideri nregistrate 3 infraciuni au fost comise
de mame mpotriva unor nou-nscui de sex feminin
(15,79%), 15 infraciuni (78,94%) au fost comise mpotriva
nou-nscuilor de sex masculin iar la 1 caz (5,26%) nu s-a
putut determina sexul cadavrului de nou-nscut. (Tabel.
Nr. 4)
DISCUII
a). Constatm c prin abrogarea decretului 770/1966
n urma revoluiei din decembrie 1989, decret care inter-
zicea producerea avortului la cerere, n perioada apropiat
revoluiei, respectiv anii 1993 1997 se constat comiterea
unui numr redus de pruncucideri, 7 cazuri, cu o rat anual
1,4, iar n anul 1998 s nu se nregistreze nici un caz de
pruncucidere. Dup anul 1999 se constat o uoar cretere
a fenomenului infracional al pruncuciderii cnd se nre-
gistreaz chiar 4 cazuri (21,05%), n total 12 cazuri cu o
rat anual de 2,4.
Comparnd datele judeului Sibiu cu cele ale judeului
Mure n perioada similar a anilor 1993 2003 constatm
c n jud. Sibiu s-a nregistrat o medie anual de 1,73 cazuri
aproximativ de 3 ori mai mic dect n jud. Mure unde a
fost de 4,82 cazuri. n statistica efectuat de ctre Florea
(7) la Iai, n perioada anilor 1990-1999 a ntlnit aceleai
2 perioade cu rate anuale diferite, deci apropiat de a jud.
Sibiu. n statistica lui Dressler (6) ntre anii 1963-1972
Sibiul figureaz cu o medie anual de aproape 1 caz (0,73),
aspect procentual gsit la dublu n statistica noastr
(1,73),ntre anii 1993-2003
Din datele prezentate constatm c organele de cerce-
tare penal (poliia) s-au implicat mai mult n cercetarea
fenomenului infracional dect Parchetul, prin emiterea
unui numr ceva mai mare de ordonane (10 Poliia fa
de 9 Parchetul). Acest aspect l-am ntlnit mai evident n
studiul efectuat n jud. Mure, unde Poliia a emis de
asemenea un numr mai mare de ordonane, fa de parchet.
b) Analiznd mediul i locul descoperirii cadavrelor
de nou-nscui constatm c un procent mai ridicat de
cazuri 68,42% (13 nou-nscui) au fost descoperite n
mediul urban, fenomen mai evident dect cel ntlnit n
jud. Mure, unde n perioada anilor 1993 2003, n mediul
urban au fost descoperii ntr-un procent de 52,83% .
Considerm c acest lucru este posibil datorit fenomenului
de aglomeraie social, provenienei sarcinii n urma unor
relaii sexuale ntmpltoare s-au prin constrngere, violuri,
femei provenite din familii dezorganizate. Dressler (6) i
Florea (7) gsesc de asemenea procente mai crescute n
mediul urban.
c) Raportndu-ne la sexul nou-nscuilor ucii, con-
statm c nou-nscuii de sex masculin au fost ucii ntr-un
numr mult mai mare, 15 cazuri (78,94%) fa de cei de
sex feminin unde am ntlnit doar 3 cazuri (15,79%). La
un cadavru nu i s-a putut determina sexul din cauza strii
de putrefacie avansat. Acest aspect l-am ntlnit ntr-un
mod similar i n cercetarea efectuat n jud. Mure (1982
2003) i Iai (1990 1999). Uciderea ntr-un procent
mai mare a nou-nscuilor de sex masculin fa de cei de
sex feminin ne ndreptete s susinem ipoteza c mamele
care au recurs la acest gest aveau o anumit ur fa de
produsul de concepie provenit posibil n urma unui raport
sexul prin constrngere, viol etc. n statistica lui Dressler
(6) raportul ntre cele dou sexe este egal 1/1, pentru ca la
Florea (7) raportul s fie aproape egal .
Tabel nr. 2 Organul care a dispus efectuarea autopsiei
Solicitantul autopsiei
Poliie Parchet
19 100% 10 52,63% 9 47,37%
Numr total
cazuri
Tabel nr. 3 Mediul de descoperire al cadavrelor
Mediul descoperirii
Urban Rural
19 100% 13 68,42% 6 31,58%
Numr total
cazuri
Tabel nr. 4 Sexul cadavrelor de nou-nscui descoperite
Sexul cadavrului
Feminin Masculin Nu s-a determinat
Nr. Procent Nr. Procent Nr. Procent Nr. Procent
cazuri cazuri cazuri cazuri
19 100% 3 15,79% 15 78,94% 1 5,26%
Numr total
cazuri
CONCLUZII
1. Din studiul efectuat constatm c n anii apropiai
revoluiei 1993 1996 se nregistreaz o scdere a
numrului de pruncucideri, cu o rat anual de 1,4, ca
o consecin a abrogrii Decretului 770/1966 care
interzicea avortul la cerere, pentru ca dup 1999 acest
procent s creasc din nou (rata anual de 2,4),
probabil din cauza scderii nivelului de trai al
populaiei feminine, a strii economice i sociale
precare a acestora, ca urmare a haosului economiei
de pia din perioada de tranziie.
2. Se constat o mai mare implicare aproape egal n
urmrirea i depistarea fenomenului infracional a
organelor de Poliie i ale Parchetului.
3. Fenomenul infracional al pruncuciderii este mult mai
frecvent n mediul urban (13 cazuri) fa de cel rural
(6 cazuri), fenomen datorit n mare parte transferului
populaional de la sate la ora, a unui libertinaj sexual
i moral mai ridicat fa de mediul rural, a fenomenului
de aglomeraie uman, minimalizarea riscurilor i
consecinelor la care se expun mamele pruncucigae.
4. Ponderea mare a nou-nscuilor de sex masculin ucii
reflect posibil ura mamei fa de sarcina purtat, care
a fost consecina posibil a unui raport sexual
ntmpltor a unui viol sau uneori a incestului.
BIBLIOGRAFIE
1. Beli V., Tratat de Medicin Legal, Editura Medical,
Bucureti, 1995, p. 407-408.
2. Beli V., Tratat de Medicin Legal, Editura Medical,
Bucureti, 1995, p. 390-435.
3. Brnz S., Sati V., Omorul pruncului de ctre mam:
rspundere i pedeaps penal, Avocatul Poporului,
2000, Nr. 7-9, p.31-41; continuare: 2000, Nr.10-12,p.
27-34.
4. Buligescu N., Patologia pruncuciderii, Revista
Romn de Drept, 2002, vol Nr.35 (6).
5. Criu C., Codul Penal i Codul de Procedur Penal,
cu modificrile pn la 1 sept.2000, Editura Juris
Argessis, p.100.
6. Dressler M.L., Valoarea i limitele investigaiilor
medico-legale n pruncucidere. Tez de doctorat.
Institutul de Medicin i Farmacie Iai, 1978.
7. Florea M., O nou viziune juridic i medico-legal
asupra pruncuciderii. Tez de doctorat, Universitatea
de Medicin i Farmacie GR.T.POPA Iai, 2005.
REZUMAT
Micarea umrului este extrem de complex din
cauza structurii funcionale particulare a acestuia,
efectundu-se liber pe peretele toracic, singurul punct fix
fiind reprezentat de inseria ligamentului costoclavicular.
ABSTRACT
The movement of the shoulder is extremlly complex
because of his functional and particular structure,
consisting on a free movement on the toracic wall, the
only fixed point being represented by the insertion of the
ligg costoclavicular.
MATERIAL I METOD
Pentru evidenierea mobilizrii componentelor struc-
turale ale articulaie scapulohumerale n laul cinematic
bra-umr-torace am utilizat un experiment radiocinema-
tografic efectuat la cinci subieci investigai pentru afeciuni
toracice, altele dect ale cele ale aparatului locomotor care
au efectuat micarea de abducie-elevaie (iniiat cu
membrul superior n poziie de relaxare).
Evaluarea radiocinematografic s-a efectuat sub un
aparat roentgen Phillips TeleDiagnost, utiliznd o rat de
preluare a imaginilor de 5 frame / sec.
Imaginile radiologice obinute au fost prelucrate i
analizate morfometric sub o staie EassyVision i ulterior
interpretate matematic.
Am urmrit:
axa diafizar humeral, i unghiul pe care aceasta l
face cu o ax convenional vertical;
punctul humeral reprezentat de intersecia axei
diafizar humeral cu proiecia colului anatomic al
humerusului (n dou coordonate);
axa spinei scapulei, i unghiul pe care aceasta l
face cu o ax convenional orizontal;
punctul spinal reprezentat de locul de intersecie a
axei spinei scapulei cu marginea lateral a
acromionului (n dou coordonate);
unghiul pe care axa spinei scapulei l realizeaz
cu axa humeral;
locul de intersecie a celor dou axe (n dou
coordonate).
Am selecionat aceste axe deoarece sunt uor de
identificat i anatomo-clinic, spina scapulei i acromionul
fiind reperele de suprafa anatomic a scapulei, axul
diafizar humeral corespunznd axului anatomic al braului
i avnd aceste caracteristici ele pot fi identificate i explo-
rate i clinic cu goniometrul.
Cele dou puncte le-am urmrit n dinamic i am
nregistrat curbele de deplasare pentru fiecare n parte la
toate cazurile studiate.
Curbe de deplasare obinute le-am comparat ntre ele,
pentru fiecare caz n parte.
Am calculat pantele de deplasare (raportul dintre
diferenele nregistrare pe ordonat i respectiv abcis,
pentru poziiile succesive de micare nregistrate) n funcie
de care am descris pentru curbele de deplasare a humeru-
sului i a spinei scapulei sectoarele distincte de deplasare,
i am evaluat importana funcional a humerusului i spinei
scapulei lund ca i criteriu amplitudinea de micare.
REZULTATE I DISCUII
Humerusul iniiaz micarea de abducie, reprezen-
tarea micrii acestuia este prezentat n graficul 1.
Micarea continu cu o amplitudine de 10,8 mm n
plan orizontal i 15,9 mm n plan vertical urmnd o curb
cu panta ascendent i lateral care corespunde unui
coeficient de -1,472.
Graficul 1
Micarea humerusului continu cu o amplitudine de
-10,5 mm n plan orizontal i 26,2 mm n plan vertical,
urmnd o pant de -2,495.
Micarea humerusului continu cu o amplitudine de
22,5 m n ordonat i 23 mm n abcis. Panta micrii
este de -1,022.
ANALIZA MICRII DE ABDUCIE-ELEVAIE
A ARTICULAIEI SCAPULOHUMERALE
BIOMECHANICS OF THE SOULDER JOINT
Florin Grosu*, Prof.Dr. Romeo Elefterescu*, Dina tefana Sobco**
*Facultatea de Medicin Victor Papilian Sibiu, **Spitalul Clinic Judeean Sibiu
Graficul 2
n primul sector al deplasrii, micarea are o amplitu-
dine de protracie de 14,3 mm i elevaie de 25,7 mm i
descrie o pant caracterizat prin coeficientul de -1,797.
Al doilea sector de micarea are amplitudinea de
37,3 mm n ordonat i n abcis de 21 mm, panta micrii
fiind de -0,563.
n al treilea sector micarea spinei scapulei are
valoarea de 16,5 mm n abcis i 3,8 mm n ordonat.
Panta micrii fiind de -0,230.
Micarea continu pentru humerus nregistrnd
urmtoarele coordonate: 13,5 mm n planul ordonatei i
7,8 mm n planul abcisei. Panta micrii este de -0,577.
Tabelul 2A
x
h
y
h
panta
1
x
s
y
s
panta
2
-10,8 15,9 -0,679 25,3 -12,2 19,5 -1,593 10,5
-10,5 26,2 -2,495 26,7 -14,3 25,7 -1,797 17,4
-22,5 23 -1,022 46,5 -37,3 21 -0,563 23,2
-25 13,5 -0,577 28,8 -16,5 3,8 -0,230 7
Urmrind comparativ dinamica micrii, n plan
orizontal, putem observa c pentru primul sector al
deplasrii humerusul prezint o mobilizare mai ampl fiind
cel care execut micrile active n articulaia scapulo-
humeral, scapula, respectiv spina ei, urmnd pasiv mic-
rile active ale humerusului. Tot n acest sector al deplasrii
se nregistreaz i micarea de rotaie extern de debut a
abduciei.
Pentru al doilea sector al micrii scapula, scapula
nregistreaz o cretere a mobilizrii dar care rmne n
continuare sub nivelul de deplasare al humerusului care
continu s dein rol mai importat n realizarea micrii.
Pentru al treilea sector al micrii scapula este cea
care va avea o deplasare n plan orizontal aproape dubl
fa de humerus, de ea va realiza rol determinant n mobi-
lizarea activ a braului, humerusul urmnd pasiv depla-
sarea acesteia.
Pentru ultimul sector al micrii humerusul preia
micarea mobilizatoare activ la nivelul articulaiei, la
aceasta rol determinat l are micarea de rotaie extern
este cea care complecteaz elevaia ntr-un grad de
aproximativ 28,8
0
.
Pentru dinamica mobilitii componentelor osoase ale
articulaiei scapulohumeral n plan vertical putem s
observm urmtoarele:
Pentru primul sector al micrii micarea n plan
vertical a scapulei este preponderent.
Pentru al doilea sector al micrii humerusul deine
preponderena micrii n plan vertical dar care este
sensibil egal cu micarea de elevaie a scapulei, micarea
fiind asociat micrii de bascul axilar a scapulei.
Pentru al treilea sector al deplasrii humerusul dep-
ete cu puin amplitudinea de micare de elevaie a
scapulei care i acum este complectat de bascula axilar
a scapulei.
Pentru ultimul sector al deplasrii este preponderent
micarea humerusului, care de fapt asociat sau determinat
de rotaia extern a humerusului, n detrimentul micrii
pasive a scapulei care urmeaz practic humerusul ce se
gsete n complectarea elevaiei prin rotaie extern.
Am calculat locul de intersecie al axelor humeral i
al spinei scapulei care este reprezentat grafic n graficul
3A.
Avnd n vedere c aprecierea deplasrii s-a efectuat
n patru sectoare am urmrit acest traseu i pentru
intersecia axelor anatomice descrise.
Putem observa existena unui prim sector cu traiecte
uor ascendent, apoi pentru sectoarele de deplasare doi i
trei cu traiect aproximativ orizontal, pentru ca n final
deplasarea s nregistreze o uoar pant ascendent.
Avnd n vedere faptul c axele descrise au poziii
variabile att n plan vertical ct i orizontal i c am urmrit
micarea n patru sectoare distincte am evaluat micarea
din punct de vedere al tendinei utiliznd o formul
polinomial de grad 3.
Graficul 3
Am calculat unghiul dintre axa humeral i a spinei
scapulei dup formula
= 90
1
+
2
, i am considerat c anatomoclinic
este mai bine reprezentat de 180- (spre medial).
Micarea debuteaz de la un unghi , de 64,8
0
, i n
final i depi cu 4
0
, locul de continuitate axial dintre axa
diafizar humeral i axa spinei scapulei.
Pentru descrierea variaie unghiului pe care axa spinei
scapulei l face cu orizontala, fa de unghiul pe care axa
diafizar humeral l face cu verticala am nregistrat aspectul
pe care l prezint n graficul 4.
Variaia acestor unghiuri descrie o dreapt cu panta
ascendent ce este de fapt descris de formula
2
= tg
1
Graficul 4
Putem observa c aceast regul se menine exceptnd
poriunea iniial de debut a micrii respectiv ultima parte
a micrii n care diferenele apar prin micarea de rotaie
extern pe care humerusul o execut att la debutul micrii
de abducie ct i n ultima poriune a micrii de elevaie
cnd practic micarea de rotaie extern a humerusului duce
braul n elevaie complect.
CONCLUZII
Deplasarea componentelor osoase ale articulaie
scapulohumerale n micarea de abducie elevaie nregis-
treaz patru sectoare distincte, cnd micarea este iniiat
cu membrul superior n poziie de relaxare.
Rata de mobilizare difereniat pe cele patru sectoare
ale deplasrii a humerusului comparativ cu scapula este
de: 3 : 1 / 2 : 1 / 2 : 1 / 3 : 2.
Lipsa diferenelor de mobilizare a capului humeral i
acromionului, pentru cele dou loturi experimentale,
evideniaz faptul c micarea de rotaie extern apare la
ambele loturi experimentale, fiind micare obligatorie
pentru antrenarea fiziologic a abduciei.
BIBLIOGRAFIE
1. Costache M, Seres Sturm L, Embriologie General,
Ed. Univ. Sibiu, 2000
2. Doody SG, Waterland JC, Freedman L.
Scapulo-humeral goniometer. Arch Phys Med Rehabil.
1970;51:711713.
3. McQuade KJ, Smidt GL. Dynamic scapulohumeral
rhythm: the effects of external resistance during
elevation of the arm in the scapular plane. J Orthop
Sports Phys Ther. 1998;27:125133
4. Sidles JA, Pearl ML. Description and measurement
of shoulder motion. In: Matsen FA, Fu FH, Hawkins
RJ, eds. The shoulder: a balance of mobility and
stability. Rosemont:American Academy of Orthopedic
Surgeons, 1993:12940.
5. Karduna AR, McClure PW, Michener LA. Scapular
kinematics: effects of altering the Euler angle sequence
of rotations. J Biomech. 2000;33:10631068
6. Odom CJ, Taylor AB, Hurd CE, Denegar CR.
Measurement of scapular asymmetry and assessment
of shoulder dysfunction using the lateral scapular slide
test: a reliability and validity study. Phys Ther.
2001;81:799809
7. McClure PW, Michener LA, Sennett BJ, Karduna AR.
Direct 3-dimensional measurement of scapular
kinematics during dynamic movements in vivo. J
Shoulder Elbow Surg. 2001;10:269277
REZUMAT
Autorii scot n eviden cteva aspecte legate de
repercusiunile economice pe plan mondial ale hidatidozei
la animale, precum i dimensiunile acestei probleme n
judeul Sibiu. Sunt prezentate rezultatele cercetrii
efectuate asupra cifrelor stastistice existente la nivelul
DSVSA Jud. Sibiu.
ABSTRACT
The authors highlight some aspects of the hyatidosis
on animals about the economical impacts on the world
plan and also the dimensions of this problem in Sibiu
county. There are exposed the research results on the
available statistics at DSVSA Sibiu.
Hidatidoza, boal cu o mare rspndire geografic
ce afecteaz omul i majoritatea speciilor de animale,
determin importante repercusiuni pe plan economic.
Stabilirea unor costuri ct mai exacte, determinate de
aceast afeciune impune o abordare complex.
Astfel, n legtur cu costurile la omul bolnav trebuie
avute n vedere: costul investigaiilor n vederea stabilirii
diagnosticului i a monitorizrii bolnavului naintea inter-
veniei chirurgicale, tratamentul medicamentos, costul
interveniei chirurgicale n sine i al ngrijirilor medicale
acordate n perioada de invaliditate postoperatorie, aspec-
tele mai grave cum ar fi complicaiile i accidentele
intraoperatorii (oc anafilactic, nsmnarea cavitailor
corpului i apariia hidatidozei secundare), etc.
Dup intervenia chirurgical trebuie avute n vedere
scderea capacitii de munc ce poate ajunge pn la nca-
drarea ntr-un grad de invaliditate temporar sau definitiv
cu reducerea consecutiv a veniturilor pacientului, posibila
pierdere a unor oportuniti cum ar fi avansarea n plan
profesional, obinerea unui post mai bine pltit, toate
acestea dublate n alt plan de creterea cheltuielilor pentru
medicamente i recuperare
n legtur cu efectele ce apar n urma mbolnvirii
omului a fost pusa la punct o metod de a stabili aceste
pierderi ce pot fi apreciate printr-o formul de calcul, pier-
deri denumite generic DALY (disability adjusted life
years).
La aceste costuri trebuie adaugat i diminuarea
posibilitii de a sprijini financiar un alt membru al familiei,
fapt care genereaz costuri resimite de ntreaga societate
prin nerealizarea ntregului potenial al individului, att
pentru sine ct i pentru societate.
IMPLICAIILE ECONOMICE ALE HIDATIDOZEI LA ANIMALE
N JUDEUL SIBIU N PERIOADA 1998-2005
ECONOMICAL IMPLICATIONS OF HYDATID DISSEASE ON ANIMALS IN
SIBIU COUNTY BETWEEN 1998-2005
Dr. Blan Adrian Inspecia Sanitar de Stat Jud. Sibiu; Dr. Muntean Cornel DSVSA Jud. Sibiu;
Dr. Mnigu Gheorghe DSVSA Jud. Sibiu
n afara aspectelor legate de mbolnvirea omului,
hidatidoza determin importante pierderi economice prin
afectarea unui mare numr de specii de animale. Hidatidoza
influeneaz ctigul n greutate, calitatea crnii, producia
de lapte i ln, reproducerea la animalele afectate, etc.
Volumul pierderilor este diferit n funcie de mai multe
criterii: specia animal, localizarea chistului, numrul
organelor parazitate, mrimea chistului, intesivitatea infec-
iei (numrul de chiti care se dezvolt n organul afectat),
etc. Astfel se apreciaz c pierderile pe un animal parazitat
sunt diferite n funcie de specie: ntre 30-60 USD la ovine,
15-30 USD la caprine, 150-350 USD la bovine, 55-75 USD
la porcine.
Amploarea pierderilor este determinat i de numrul
de animale afectate de aceast mbolnvire. n legtur cu
acest aspect se menioneaz n literatur faptul c pentru a
fi mai aproape de adevr, cifrele oficiale comunicate de
autoritile veterinare, privind numrul animalelor afectate
de aceast mbolnvire, trebuie nmulit cu 1,5-2.
n aceste condiii, pierderile minime anuale determi-
nate de eliminarea din consum a ficatului animalelor care
au acest localizare a bolii, se apreciaza a fi pe plan mondial
de peste 141.000.000 USD. Dac se iau in calcul i pier-
derile adiionale legate de scderea produciilor de lapte
i ln, greutatea mai mic a animalelor bolnave, afectarea
reproduciei, se ajunge la o cifr a pierderilor de peste
1.250.000.000 USD, iar dac se face i corecia legat de
subraportarea determinat de sacrificrile ilegale i lipsa
examenului de specialitate la sacrificare, se ajunge la un
cost anual de peste 2.200.000.000 USD.
Pentru a face o apreciere asupra importanei hidati-
dozei la animale i a consecinelor de natur economic
pe care aceast afeciune le produce n judeul Sibiu, au
fost studiate datele statistice nregistrate la Direcia
Sanitar-Veterinar i pentru Sigurana Alimentelor. Studiul
a fost fcut pe perioada 1998-2005, perioad pentru care
exist raportri oficiale privind aceast mbolnvire.
Pentru stabilirea incidenei hidatidozei la speciile
animale gazde intermediare, au fost considerate doar cazu-
rile de hidatidoz raportate oficial de ctre medici
veterinari, n urma examinrii carcasei i a organelor interne
dup sacrificarea doar n abatoare autorizate.
Conform rapoartelor oficiale, incidena hidatidozei
la animalele sacrificate n abatoarele autorizate din judeul
nostru a fost urmtoarea:
i n judeul Sibiu incidena real a hidatidozei este
greu de apreciat ntruct nc mai au loc sacrificri n
gospodriile populaiei, sau sacrificri de necesitate,
neasistate de personal calificat, care s raporteze oficial
cazurile pozitive.
Pentru comparaie redm incidena hidatidozei n
unele ri europene din regiunea mediteranean, n care se
consider c hidatidoza este o problem pentru autoritile
sanitar-veterinare (Raportul asupra tendinelor i surselor
de ageni cauzatori de zoonoze n Uniunea European i
Norvegia, 2001):
Tabel nr. 1 Incidena hidatidozei la animalele sacrificate n uniti autorizate din judeul Sibiu.
Anul Bovine Porcine Ovine
S P I S P I S P I
1998 5826 1256 21,5% 96580 5773 5,97% 8885 1855 20,8%
1999 6075 1513 24,9% 77345 5215 6,74% 2177 691 31,7%
2000 5147 1010 19,6% 66343 5739 8,65% 10910 1906 17,4%
2001 3325 757 22,7% 48904 3057 6,25% 9015 2478 27,4%
2002 3294 506 15,3% 22435 1761 7,84% 4165 342 8,2%
2003 4249 529 12,4% 22693 1502 6,60% 2661 114 4,2%
2004 2919 265 9,07% 22649 1217 5,37% 3010 39 1,2%
2005 1469 141 9,5% 13587 360 2,64% 5576 111 1,9%
Total 32304 5977 18,5% 370536 21414 5,77% 46399 7536 16,2%
Legenda:
S animale sacrificate
P animale gsite cu hidatidoz n urma examenului medicului veterinar
I incidena
Tabel nr. 2 Frecvena hidatidozei n unele ri europene
1998 1999 2000 2001
% % % %
Investig. Echinoc. Investig. Echinoc. Investig. Echinoc. Investig. Echinoc.
Ovine
Grecia 1.073.411 2.6% 2.433.345 3,1% 1.621.269 2,9% 1.627.489 3,2%
Italia 1137398 6,6% 2328461 4,3% 870134 6,9% 856776 6,1%
Spania 14447390 1,5% 14808564 1,2% 16615776 1,0% 15934720 1,2%
Bovine
Grecia 91.118 1,7% 161878 2,3% 94.366 3,3% 156281 1,9%
Italia 1447866 0,4% 4295170 0,4% 1384512 1,0% 1030055 1,4%
Spania 2088397 1,4% 2658642 1,1% 2567505 1,0% 2391884 0,8%
Porcine
Grecia 422426 0,004% 849292 0,00% 436608 0,01% 601402 0,00%
Italia 6893587 0,01% 14808564 1,2% 5416214 0,02% 5161319 0,03%
Spania 25191876 0,1% 31635924 0,o3% 30981008 0,20% 31190138 0,04%
Legenda:
Investig numrul de animale cercetate
% Echinoc procentul de cazuri pozitive n urma investigaiilor
Specia/
Tara
Prevalena bolii este greu de apreciat, deoarece nu se
face i diagnosticul intravitam la animalele gazde inter-
mediare.
n legtur cu datele prezentate privind rspndirea
hidatidozei la animalele sacrificate n abatoare n judetul
Sibiu, remarcm urmtoarele:
1. Datele prezentate se refer doar la circuitul domestic
al parazitului, n absena unor date privind statusul
animalelor slbatice vnate, care pot fi gazde inter-
mediare.
2. Numrul de animale sacrificate n abatoarele din ju-
deul Sibiu a sczut pe fondul general de scdere a
numrului de efective de animale crescute n ferme i
n gospodriile populaiei.
3. Chiar dac n evoluie se observ o scdere a cazurilor
de hidatidoz la animalele sacrificate, comparativ ns
cu situaia din UE, incidena bolii se mentine nc ridicat.
Conform legislaiei sanitar-veterinare, viscerele para-
zitate (n acest caz ficatul i plmnii, cel mai adesea) nu
se pot pune n consum i nu pot fi procesate, astfel c aceste
organe constituie pierderi pentru agentul economic. n
cazul n care parazitul a trecut de filtrul capilar hepatic i
pulmonar i s-a fixat n muchi se procedeaz la excizia
zonei respective, ceea ce constituie nc o pierdere.
Se apreciaz c ficatul de vit cntrete cam 5-6 kg,
iar ficatul de porc cca. 2 kg. Au fost luate n calcul ca pierderi
economice doar cantitile de ficat parazitate i nu alte organe
afectate (ex. plmnii) care intr doar n compoziia unor
preparate tradiionale cum ar fi caltaboul. Nu au fost
contabilizate cantitile de organe parazitate provenind de
la ovinele bolnave de chist hidatic, innd cont de obiceiurile
alimentare ale populaiei din zona noastr.
n aceast situaie pierderile economice determinate
de localizarea hepatic a chistului hidatic la animale sunt
urmtoarele:
Tabel nr. 3: Cantitile de ficat parazitat care nu au fost
puse n consum
Anul Ficat de porc Ficat de vit
parazitat (kg.) parazitat (kg.)
1998 11546 6280
1999 10430 7565
2000 11478 5050
2001 6114 3785
2002 3522 2530
2003 3004 2645
2004 2434 1325
2005 720 705
Total 49248 29885
Preturile de achiziie la porcine se situeaz actual la
cca. 3,50 RON/kg, iar la bovine la cca. 2,50 RON/kg, astfel
c n urma calculelor rezult c agenii economici cu
activitate n domeniu au suferit pierderi economice care
se cifreaz la un total de 247.080 RON. Transformnd
aceast sum n USD la un curs de aproximativ 2,78 RON
pentru un dolar rezult un volum total al pierderilor pe
perioada studiat de cca. 88.877 USD, cu o medie anual
de cca. 11.109 USD.pe perioada studiat.
Precizm c nu s-a luat n calcul profitul care ar fi
rezultat n urma procesrii cantitilor de ficat parazitat,
ceea ce ar fi mrit amploarea pierderilor.
Pierderile colaterale conform estimrilor la nivel minim
din literatur, n perioada studiat, avnd n vedere numrul
animalelor parazitate sunt urmtoarele (Tabelul nr. 4)
Totaliznd sumele socotite ca pierderi colaterale prin
diminuarea produciilor la aceste specii animale, rezult
un total de 2.300.400 USD, ceea ce reprezint o medie pe
an n perioada studiat, de 287.550 USD.
Conform legislaiei n vigoare, organele parazitate
sunt preluate de firme specializate contra cost, pentru a fi
distruse prin incinerare. Taxa perceput de firma care
efectueaz aceste servicii n judeul Sibiu este de 1RON/
kg, tax n care se includ transportul, manipularea i
incinerarea propriu-zis. Astfel, la o cantitate total de ficat
parazitat de 79.133 kg cheltuiala agenilor economici
pentru distrugere este de 79.133 RON, care transformat
reprezint 28.465 USD, cu o medie anual pe perioada
studiat de 3.558 USD/an. n aceste cheltuieli nu au fost
incluse i costurile legate de distrugerea altor organe
parazitate sau a unor poriuni de carcas.
n concluzie pierderile determinate de hidatidoz n
sectorul veterinar sunt de trei categorii:
a) pierderi determinate de cantitile de organe parazitate,
care nu pot fi puse n consum, precum i de poriunile
de carcas care se ndeprteaz;
b) cheltuieli legate de transportul i incinerarea organelor
i a poriunilor de carcas parazitate;
c) pierderi colaterale determinate de scderea produciei
la animalele bolnave, afectarea reproduciei, dimi-
nuarea ctigului n greutate etc.
Totaliznd sumele calculate conform cifrelor statistice
oficiale existente la Direcia Sanitar-Veterinar si pentru Sigurana
Alimentelor Jud. Sibiu rezulta o suma de 2.417.742 USD pe
perioada studiata, cu o medie anuala de 302.217 USD/an.
Apreciem c pierderile economice determinate de
hidatidoz n judeul Sibiu, n intervalul de referin, sunt
semnificative, ceea ce impune msuri profilactice ferme
n vederea reducerii incidenei acestei afeciuni la animale
si consecutiv i la om.
BIBLIOGRAFIE
1. Budke C. M, Deplazes P, Torgerson P. R. (2006): Glo-
bal socioeconomic impact of cystic echinococcosis;
Emerg Infect Dis 12: 296-303
2. Iacobiciu I. (2001): Echinococoza/Hidatidoza (E/H)
Parazitozoonoz cu largi implicaii medico-sociale;
Ed. Mirton Timioara
3. Mitrea L. I. (1999): Hidatidoza la om si la animale;
Ed. Premier Bucureti
4. Torgerson P.R. (2003): Economic effects of echino-
coccosis; Acta Tropica 85 (2): 113-118
Tabel nr. 4: Estimarea pierderilor colaterale
la animalele suferind de hidatidoz
Anul Bovine Pierderi Porcine Pierderi Ovine Pierderi
afectate USD afectate USD afectate USD
1998 1256 188400 5773 317515 1855 55650
1999 1513 226959 5215 286825 691 20730
2000 1010 151500 5739 315645 1906 57180
2001 757 113550 3057 168135 2478 74340
2002 506 75900 1761 96855 342 10260
2003 529 79350 1502 82610 114 3420
2004 265 39750 1217 66935 39 1170
2005 141 21150 360 19800 111 3330
Total 5977 896550 21414 1177770 7536 226080

SibiulMedicalnr3 2006

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

SibiulMedicalnr3 2006

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Sibiul Medical Volum 17 Nr.

Prevalena simptomelor sindromului

S-ar putea să vă placă și