OCUL N PEDIATRIE

MIHAELA BLGRDEAN

Spitalul Clinic de Urgen pentru Copii
M.S.Curie
OCUL N PEDIATRIE - DEFINIIE -
Insuficiena / ineficiena sistemului circulator de a
asigura necesitile metabolice tisulare/celulare n
oxigen i nutrieni

Mortalitate mare la copilul sub vrsta de 5 ani
Recunoaterea semnelor / diagnosticul precoce i
terapia agresiv constnd n restabilirea volumului
intravascular i ntreruperea cascadei biochimice
sunt eseniale n evoluia i prognosticul bolii , n oricare
form de soc
OCUL N PEDIATRIE ETIOLOGIE
1. Pneumonia - 25%
2. Boli diareice 18%
3. Malaria 8 %
4. Pneumonia / Sepsisul neonatal 10%
5. Naterea prematur - 10%
6. Asfixia la natere 8%

* Dei incidena precis nu este cunoscut, cea mai
frecvent form de oc este dat de hipovolemia sec
deshidratarii
OCUL N PEDIATRIE FIZIOPATOLOGIE
Parametrii clinicobiochimici responsabili de metab celular

- CO/Flow( cardiac output)=debitul cardiac(vol sange /min)
- SV ( stroke volume) = debitul btaie
- HR ( heart rate) = alura ventricular
- DO2 ( oxigen delivery) = cant de oxigen eliberat
- SVR ( vascular tone) = rezistena vasc sistemic

Oxygen content ( cant de oxigen necesar) =
(1,36 X Hb X O2 sat) + ( Pa O2 x 0,003 )
OCUL N PEDIATRIE FIZIOPATOLOGIE
Formule de calcul utilizate

Blood presure ( pres arteriala) = CO x SVR
Cardiac Output (debitul cardiac) = SV x HR

DO2 = oxygen content X flow ( CO)

OCUL N PEDIATRIE HEMODINAMICA
Oxigenul exist n snge sub dou forme : liber i legat
de Hb
Cantitatea de oxigen aflat n snge, disponibil es este
n maj legat de Hb (99% n cond standard)
Saturaia O2 depinde de presiunea O2

SV este determinat de umplerea ventricular , de presiunea arterial (pre
- sarcina), de contractilitatea miocardic i de impedana ventriculului
stang fa de rezistena vascular periferic ( post sarcina )


OCUL N PEDIATRIE HEMODINAMICA
La omul santos necesarul n oxigen este egal cu
consumul, i depinde de saturaia n oxigen din vena
cav (SvO2)
Determinanii SvO2 includ debitul cardiac, necesarul n
oxigen, nivelul Hb i saturaia arterial
Orice situaie care rupe acest echilibru, scade eliberarea
de oxigen sau solicit creterea necesarului, poate duce
la oc (SvO2 < 55% = IC)
OCUL N PEDIATRIE CAUZE MAJORE
Scaderea capacit de transport a O2 n contextul
pierderilor masive de Hb : oc hemoragic, hemoliz
Lipsa oxgenrii adecvate cu hipoxemie sever :
asfixie,intoxicaie cu oxid de carbon
Ineficiena / insuficiena pompei cu hipoperfuzie i
ischemie secundar : oc cardiogen i ulterior oc
distributiv

*Hipoxemia tisular poate fi absolut (oc hemoragic)
sau relativ ( oc septic), n funcie de mecanismele
subiacente
OCUL N PEDIATRIE
consecinele hipoxemiei
Deprivarea tisular de O2 duce la producie inadecvat
de ATP; n absena O2, metab devine anaerobiotic,
energia eliberat fiind de 20 ori < comparativ cu
aerobioza (1 molec Glc = 36 molec ATP fa de 2 molec
ATP n anaerobioz)
Metab anaerobiotic elibereaz mari cant de piruvat
lactat eliberare de H ioni cu acidoz metabolic
consecutiv
Insuficiena circulatorie metabolii toxici resposabili de
disfuncie circulatorie
Spre final, hipoxia tisularmoarte celular (apoptoz i
necroze), ulterior disfuncie de organdeces
OCUL N PEDIATRIE
stadializare
ocul compensat /precoce: mecanisme compensatorii
Hipoperfuzia activeaz calea nerv.simpatic, crete AV i rezist
vascular sistemic ( SVR), se catecolamine. Se activ sist renin
angiotens aldost vasoconstricie, stabilit SVR i retenie de
fluide concomit cu conc urinei.
La copil tonusul vascular este meninut chiar n stadii avansate n
cazul ocului septic i cardiogen; TA este susinut i n stadii de
oc profund. Hipotensiunea este un semn tardiv de oc la copil
Prin vasocostricie fluxul sanghin este direcionat dinspre organele
non vitale ( piele i esut splahnic) spre cele vitale ( creier, plmn
i cord), extremit sunt reci, umplerea capilar este prelungit apare
tahicardie indus de catecolamine
OCUL N PEDIATRIE
socul compensat
Pentru cresterea debitului cardiac este necesara
cresterea AV, iar la copil, cresterea contractilitatii
cardiace ca raspuns la catecolamine este limitata
atat de masa musculara cat si de functia miocardica
Odata activate mec compensatorii, copilul devine
dependent de vol intravascular ( presarcina) ptr a
mentine debitul cardiac ( CO)
Daca postsarcina este deja crescuta in efortul de a
mentine SVR si BP, mentinerea unui vol intravascular
adecvat este cheia succesului in resuscitare
OCUL N PEDIATRIE
socul decompensat
Cand mec compensat esueaza fata de cerintele
metabolice crescute la nivel tisularsocul
decompensat cu hipotensiune
Hipoxemia tisulara si ischemiametab anaeroblactat
si acidoza metabolica. Se acumuleaza local si metaboliti
vasoactivi, adenozina si acid nitric. Vasoconstrictia
compensat esueaza sec hipoxiei, fluxul capilar
incetineste , apar microtromboze,leucocitele se
plaseaza marginal
Paraliziile vasomotorii si disfunctia microcirculatorie
hipoperfuzie multiorganica ( disfunctia
microcirculatiei si insuficienta multiorganica)
OCUL N PEDIATRIE
socul decompensat
Hipoperfuzia de organ se manifesta ca: alterarea
statusului mental, tahipnee, tahicardie,letargie,
scaderea/absenta productiei de urina,extremitati
marmorate
Pe masura ce TA se instaleaza soc ireversibil, cu
imposibilit de a restabili perfuzia tisulara, indiferent de
interventiile terapdeces



OCUL N PEDIATRIE
Tipurile de soc
Socul hipovolemic
Socul distributiv
anafilactic
neurogen
Socul septic
Socul cardiogen
Socul obstructiv
OCUL N PEDIATRIE
1.SOCUL HIPOVOLEMIC
Cel mai comun tip de soc, apare in conditii de
hipovolemie severa : / deshidratare prin pierederi
gastro - intestinale/poliurie (diabet zaharat)/ soc
hemoragic
Depletie lichidiana absoluta/relativa: cu COsi SVR
Semne clinice: tahicardie, puls filiform, ochi infundati,FA
deprimata, timp de recolorare capilara
Tratament: bolus cristaloid 20mL/Kg, pana la imbun
hemodinamicii cu reevaluare dupa fiecare bolus
:produse de sange daca soc hemoragic
OCUL N PEDIATRIE
2. SOCUL DISTRIBUTIV
Vol de sange pierdut poate fi relativ, asa cum se
intampla in sepsis, anafilaxie sau in socul neurogen.
Nu este vorba de pierderea absoluta a vol intravascular,
ci de vasodilat patologica si inadecvata, disfunctie
endoteliala urmata de scurgere capilara cu
acumulare de lichid in spatiul capilar, piederea
tonusului vascular sau ambele mecanisme
In functie de etiologia subiacenta, vol intravascular este
prost distribuit si apar semne de soc
In socul septic si anafilactic vol intravasc fuge in sp
interstitial accentuand statusul hipovolemic

2.a. SOCUL DISTRIBTIV ANAFILACTIC
Semne clinice:
angioedem, detresa respiratorie,hipotensiune arteriala
precoce
CO apoi SVR
Tratament
acces vascular rapid, tratament adrenergic + fluide
uneori doze mari de substante inotrope
2.b. SOCUL DISTRIBUTIV NEUROGEN
Semne clinice :
hipotensiune in absenta tahicardiei
CO=N, SVR
Tratament
sustinerea SVR cu substante vasopresoare
fenilefrina este uneori necesara
fluide IV
3. SOCUL SEPTIC
Ramane cauza majora de morbiditate si mortalitate la
copil; desi mortalitatea prin sepsis a in ultimii ani
Definitiile privind sindromul de raspuns la inflamatia
sistemica, socul sever si socul septic au fost
standardizate printr-un consens, in anul 2002 intr-o
conf internationala : in procesul cresterii si dezvoltarii,
valorile parametrilor normali privind semnele vitale
si de laborator sunt diferite in functie de varsta
copilului
In scop diagnostic si terapeutic sindroamele septice sunt
clasate in 5 categorii, legate de varsta copilului

SOCUL SEPTIC LA COPIL
Se clasifica : soc neo natal, soc la nou-nascut, socul
copilului mic, socul copilului mare, soc la adolescent
In functie de sindromul inflamator de raspuns sistemic,
SIRS, consensul international accepta: tahicardie,
tahipnee, febra si leucocitoza marcata
Sepsisul se defineste ca SIRS in prezenta unei infectii
suspectate sau dovedite
Sepsisul sever este insotit de disfunctie organica; daca
apare insuficienta cardio-vasculara, in contextul
sepsisului sever, definim socul septic
SOCUL SEPTIC LA COPIL
Definitiile prin consens specifica criterii de diagnostic
pentru fiecare disfunctie de organ : respirator, cardio-
vascular, hemoragic, neurologic,renal si hepatic
La adult tb clasic al socului este cel cu COsi SVR
adica socul cald
La copil tonusul vascular este mentinut in socul septic iar
disfunctia miocardica indusa de sepsis este un semn
comunsocul la copil poate fi cu COSVRsau cu
COSVR; important terapeutic, disfunctia miocardica
beneficiind de sustinere inotropa precoce iar in unele
cazuri de reducerea postsarcinii
SOCUL SEPTIC LA COPIL
La adult posib de a eliberarea de O2 prin interventii
terapeutice este benefica ptr supravietuire
La copil nu exista dovezi ca extractia O2 scade in socul
septic; asemenea si in socul cardiogen, determinant
major pentru consumul de O2 este eliberarea si nu
extractia O2. eforturile terapeutice tintesc elib O2
La copil in 20% din cazuri socul este cald : COsiSVR
in 60% din cazuri socul este rece cu COsi SVR
SOCUL SEPTIC LA COPIL
Socul septic cald : semne clinice
tahicardie, puls amplu,extremitati calde, hipotensiune,
hiperpnee, alterarea senzoriului
tratament: bolus de cristaloid 20mL/kg, de repetat pana
la stabiliz hemodinamica
:agenti vasopresori, dopamina/norepinefrina
Socul septic rece: semne clinice
tahicardie,puls slab,perfuzie periferica
scazuta,hipotensiune,hiperpnee,alterarea senzoriului
tratament: cristaloid 20mL/kg, pana la stabilizare
hemodinamica, trat inotrop precoce
(dopamina,epinefrina), ecocardio utila pt ghidare terap
4. SOCUL CARDIOGEN

Este o insuficienta de pompa ; insuf miocardica este
primara (miocardite,boli cong de cord)
secundara (disfunctii miocardice et.toxica,ischemii)
Este necesara ecocardio precoce
Semne clinice: tahicardie,puls filiform,hepatomegalie
turgescenta jugulara ( COSVR)
Trat : inotropi:dopamina,dobutamina
epinefrina,milrinone, fluide 5-10 mL/kg (judicios!)
terapii extracorp ptr odihna si refacerea
miocardului
SOCUL OBSTRUCTIV
Consecinta unui deficit circulator in care intoarcerea
venoasa ( presarcina) este obstruata, in contextul unui
pneumotorax in tensiune sau tamponada cardiaca
Semne clinice: tahicardie, hipotensiune, turgescenta
jugulara, deviatia traheii in pneumotorax, egalizarea
presiunilor cu CVP(daca monitorizare)
COSVR = N sau
Evolutie rapid fatala, daca dg subiacent neprecizat
Trat:
bolusuri de fluide pana la pregatirea drenajului
SOCUL : DIAGNOSTIC CLINIC (1)
Recunoasterea socului in stadii precoce este dificila,
necesita index de suspiciune ridicat si ex clinic atent
Ex fizic: directionat asupra semnelor de hipoperfuzie
tisulara, alterarea senzoriu/status mental,iritabilitate,
tahipnee, tahic,extremit reci si marmorate,umplere
capilara intarziata
La copil, TA normala, ca unic semn, nu trebuie utilizata
ca marker pt hemodinamica normala. HPA este semn de
soc decompensat si apare tarziu in cascada semnelor
clinice sugestive de soc
SOCUL : DIAGNOSTIC CLINIC (2)
Istoricul bolii este important: boli cronice, utiliz
frecventa si recenta a unor medicatii (imunosupresoare,
steroizi) ingestia de droguri, interventii chir recente
Factorul gazda conteaza in conditii de deficiente imune
cong sau castigate, purtatori de catetere, boli cong de
cord
SOCUL : TRATAMENT
Recunoasterea si trat precoce sunt esentiale pentru
preventia elem in cascada din progresia socului
La sugar si copil imbunat ratei de supravietuire s-a
obtinut in urma manevrelor de resuscitare agresiva in
serviciile de primiri urgente
Scopul resuscitarii : corectia insuf circulatorii si a
hipoperfuziei
Abordarea terapeutica a socului septic poate fi aplicata
tuturor tipurilor de soc cf American College of Critical
Care Medicine Task Force of Pediatrics
SOCUL : TRATAMENT
Nou-nascutul este abordat separat dat entitatilor clinice
si particularit fiziologice ale varstei:
Bolile cong de cord dependente de prezenta canalului
arterial ( coarctatia de aorta, hipoplazia de ventricul
stg,atrezia de pulmonara,etc) si HTP care insoteste
majoritatea formelor de soc
SOCUL : TRATAMENT
ABC : asigurarea unei ventilatii eficiente este prima
prioritate in special la copiii cu status mental afectat.
Capacitatea funct rezid este<la copil comparativ ce
adultulventilatia asistata precoce se impune adesea
Intubatia endotraheala este indicata si in caz de
instabilitate hemodinamica izolata pentru ca efortul
respirator creste consumul de oxigen
Atentie la agentii farmacologici care sustin intubatia in
scopul evitarii depresiei miocardice si hipotensiunii !!
SOCUL : TRATAMENT
Daca etomidatul ( inductor anestezic general la pacientii
cu functie cardio-pulmonara compromisa), nu este
recomandat in socul septic pt ca asociaza supresie
suprarenala, ketamina poate rep o alegere in ac caz
Initierea unei presiuni poz in ventil, scade intoarcerea
venoasa si HPA la pacientul depletizat; se impune
asocierea resuscitarii fluide agresive simultan cu
abordarea cailor resp. Conform legii Starling volumul
diastolic rezidual existent la nivelul ventric stg,proport
debitul bataie (SV)


SOCUL : TRATAMENT
Resuscitarea lichidiana este in prima linie in toate
tipurile de soc. Mortalit in socul septic este semnif < la
pac care primesc o cant mare de lichide fata de cei cu
vol lichidiene restrictive. Acces vascular eficient
/intraosos
Alegerea intre coloide si cristaloide in dezbatere:
Coloidele restabilesc PA in special la n.n; exista insa
preocupare fata de potentiale efecte adverse la coloizii
naturali/sintetici: boli transmisibile,reactii alergice
Un studiu recent privind utilizarea sol normal saline sau a
sol gelatin-polimer-saline arata ca ambele grupe au
reusit stabilit hemodinamica,mortalit si insuf organica

SOCUL : TRATAMENT
Utilizarea sol coloidale necesita un vol <; la pac din post
operator din chirurgia cardiaca ,unde vol utilizate rep o
preocupare, utiliz sol hipertone este benefica
Partea dificila a trat se leaga si de durata resuscitarii;
resuscitarea precoce cu orice tip de sol este de obicei
liberala, astfel ca:
la sfarsitul primei ore de resuscitare sa se normaliz
AV, hematocritul si amplit pulsului 100%
supravietuire
In general sol saline sunt eficiente , sigure si< costisit
pot fi prima alegere in resuscitare
SOCUL : TRATAMENT
Primul bolus,10-20mL/kg, urmatoarea administrare
trebuie individualizata, se bazeaza pe eval clinica; vol de
lichid fiind redistribuit, numai 25% din cristaloid ramane
in comp intravascular, 75% difuzeaza in sp interstit.
Excesul de lichid in ac spatiuedeme si supraincarcare
lichidiana cu risc de mortalit la pac in stare critica
Viata scurta a cristaloizilor in sp intravasc evaluarea
necesit utiliz sol hipertone in traumatisme,soc
hemoragic,si traum craniene. Este stiut faptul ca in ac
sit administrarea albuminei este asociata cu mortalit
crescuta
SOCUL : TRATAMENT
Mortalit in soc este indep de TA dar este in relatie directa
cu indexul cardiac si saturatia mixta a O2 venos
Socul refractar la corectia lichidiana
Scopul terapiei vizeaza o saturatie venoasa/ sat in O2 la
nivelul venei cave sup > 70% si o presiune de perfuzie
normala
Presiunea de perfuzie ( CO = MAP CVP/SVR ) normala
asigura functia adecvata a organelor si trebuie constant
corelata cu eficacit rehidratarii !!
In cazul pac cu soc refractar la fluide este necesar suport
farmacologic, amine vasoactive
SOCUL : TRATAMENT
Sunt utilizati agenti inotropi si vasopresori in functie de
socul cald /rece
Socul cald fiind mai rar in pediatrie; maj copiilor prezinta
disfunctie miocardica progresiva si maj socurilor septice
necesita trat inotrop
Este recomanadata utiliz unui cateter venos central si
monitoriz pres venoase centrale
Alegerea presorilor
La pac pediatric dopamina este medicatia de alegere;in
cazul socului rece,refractar la dopamina, epinefrina este
recom in linia doua
SOCUL : TRATAMENT
Totusi, in suspic de saturatie mixta venoasa a O2, si
disfunctie miocardica asociata, dobutamina este mai
eficienta ptr imbun indexului cardiac si a postsarcinii
Dobutamina pare a normaliza si tulb din microcirculatie
care persista in ciuda normaliz TA si restabilit hemodin
Vasopresina eficientiz hemodin la n.n / HPA refractara,
ca adjuvant la trat inotrop
In cazul celor care nu raspund la trat vasoactiv, la adult
se vorbeste de lipsa sensib la stimul -adrenergica
Inhibitorii de fosfodiesteraza ( PDE- inhibitors) milrinona
si enoximonaAMPc independent de calea recept
SOCUL : TRATAMENT
PDE inhib, impiedica distrugerea receptorilor ,
avand actiune inotropa. Milrinona este utilizata in
anumite stadii ale socului cardiogen
La copiii cu soc septic, functia sistolica este si post
sarcina este. Dilatarea ventric nu se observa la copil
comparativ cu adultul.
Contractilit miocardica compensata prin SVR este in
detrimentul unui cord aflat deja in tensiune
In cazurile de soc rece, cu debit , reducerea
postsarcinii cu incarcare de volum, ptr a mentine
presarcina poate imbunatati debitul cardiac si perfuzia
tisulara
SOCUL : TRATAMENT
In cazurile de soc rece din sepsis, care determina
disfunctie miocardica, milrinona imbun indexul cardiac,
eliberarea de O2 si SVR si PVR
Inhibitorii de fosfodiesteraza ( PDE inhibitors)
eliberarea de mediatori proinflamatorii,sinteza de oxid
nitric si imbun functia miocitelor.
Insuf ventric stg complica socul refractar la fluide; o alta
optiune in socul rece este o combinatie epinefrina
( contractilitatea) cu un vasodilatator ( nitroprusidul) ptr
aSVR. Atentie la HPA prin vasodil venoasa non-
selectiva!
SOCUL : TRATAMENT
In socul cald agentul de electie este norepinefrina;
atentie! este un inotrop forte si utilizat in anumite stadii
ale disfunctiei miocardice are si efect cronotrop,
agraveaza stresul miocardic ischemie miocardica
In cazul socului refractar la catecolamine se recomanda
ECMO(oxigenare prin membrana extracorporeala)cu
rata de supravietuire >60%; tratam complicat
(echipa,training), hemofiltrarea cu volume mici sau
plasmafereza ( utilixate frecvent la adult)
SOCUL : MONITORIZARE TRATAMENT
Evaluarea continua si monitoriz = cheia succesului in
socul pediatric; copilul cu soc septic moare dat O2 elib
si dat debitului cardiac
Cel mai sensibil indicator al debitului cardiac la copil
este ratei cardiace, prin ameliorarea TA si vol
urinar
( > 1-4 mL/min).Normalizarea umplerii capilare( <2
sec), puls periferic N, extremit calde
pH seric, deficitul de baze, bicarbonatul, lactatul sunt
markeri ai perfuziei tisulare. Glc serica si nivelele de Ca
se dozeaza si corecteaza

COMPICATIILE RESUSCITARII EXCESIVE
Complicatiile resuscitarii agresive sunt:
- Sindromul de detresa respiratorie acuta ( ARDS),
- Sindromul compartimentului intraabdominal
- Insuficienta organica

Sindromul compartimentului abdominal ( ACS ): o
presiune intraabd >12 mmHgrisc de HT intraabd cu
sechele fiziologice severe: ischemie viscerala, perfuzia
redusa a organelor intraabdominale( insuf hepatica si
renala), perfuziei peretelui abdominal, si in final, HIC
SOCUL : TRATAMENT
Hiperhidratarea este un factor de mortalitate
independent de severitatea bolii; terapiile de substitutie
renala sunt recomandate pentru asigurarea controlului
metabolic si a nutritiei imediat ce s-au stabilizat functiile
vitale
AB cu spectru larg, in cazurile suspecte de sepsis
imediat dupa recoltarea diferitelor culturi. Alegerea
antibioterapiei initiale va tine cont de: factori specifici
legati de gazda, boli subiacente, tipul infectiei suspectate
Proceduri chir uneori in cazul infectiilor localizate
SOCUL : TRATAMENT
Steroizii

Insuficiena suprerenalian relativ este comun i apare
n 75% din cazurile de soc septic; n pediatrie trat de
rutin cu corticoizi nu este recomandat

Va fi de luat n consideraie n cazul ocului refractar la
catecolamine sau n prezena factorilor de risc: doze
mari de corticoizi recent administrate / trat n curs cu
cortizon
CONCLUZII
ocul la copil este tratabil dac este recunoscut
precoce
Succesul tratamentului este dat de resuscitarea
agresiv precoce ( hidratare adecvat, monitorizare
eficient, tratamente asociate individualizate,
supraveghere atent la patul bonavului)ameliorarea
continu a procentului de supravietuire n oc
Interveniile salvatoare nu necesit ntotdeauna
tehnologii avansate i pot fi instituite de prima echip
medical ce ia n primire bolnavii, n serviciille de
urgen