Sunteți pe pagina 1din 35

Miastenia Gravis

Diagnostic

Conf. univ. dr. Aurora Constantinescu
Clinica Neurologie, Spital Recuperare - Iasi
afectiune a placii neuro - musculare
cu determinism autoimun

caracterul esential = bloc neuro-muscular
cu traducere EMG prin diminuarea amplitudinii
potentialului de placa, cu refacere sub actiune
anticolinesterazica
Definitie
Miastenia Gravis / MG
Placa neuro-musculara
versant pre-sinaptic reprezentat prin
arborizatiile terminale ale unui axon motor
fanta sinaptica
versant post-sinaptic reprezentat de o zona
diferentiata a sarcolemei fibrei musculare,
cu repliuri regulate realizand fante sinaptice
secundare, pe care sunt dispusi receptorii
de Ach (Ach-R)
Evenimente pre-sinaptice ale
transmiterii neuro-musculare
potentialul de actiune ajunge la arborizatiile
terminale ale axonului motor

deschidere canale de Ca
2+
voltaj dependente
permitand influxul Ca
2+

eliberare Ach din veziculele terminale axonale
in FANTA SINAPTICA
TRIGGER
Ce este zona activa ?
Aria specializata a membranei terminatiei nervoase
cu prezenta canalelor de Ca
2+
voltaj dependente
activate de depolarizarea axonului motor
cu eliberarea de Ach in fanta sinaptica
Evenimente la nivelul fantei sinaptice
in timpul transmiterii neuro-musculare
Ach Ach-R de pe anumite fibre musculare
Acetilcolinesteraza hidrolizeaza Ach

acid acetic

colina recaptata de terminatia nervoasa presinaptica si
folosita pentru sinteza unei noi molecule de Ach

Evenimente post-sinaptice
ale transmiterii neuro-musculare
legarea a 2 molecule de Ach de fiecare receptor Ach(Ach-R)
deschiderea unui canal Ach-R
iesirea Na
+
potential end-plate miniatural la nivelul membranei post-sinaptice
tuturor potentialelor end-plate
pt. fiecare fibra musculara
cu nr. Ach-R activati simultan
Evenimente post-sinaptice
ale transmiterii neuro-musculare
cand un nr. suficient de Ach-R sunt activati simultan
un potential de actiune
propagare de-a lungul membranei sarcoplasmatice
catre sistemul tubular T
eliberarea Ca
2+
din reticolul sarcoplasmatic
contractura musculara
Receptorul acetil colinic
muscular
Jonciunea neuromuscular
proteine asociate
MG = afectiune cu mecanism autoimun
1. 90 % din pacientii cu MG au Ac circulanti impotriva
receptorului nicotinic de Ach
2. Inlaturarea Ac prin plasmafereza imbunatateste clinic MG

3. Titruri scazute dupa terapie se coreleaza cu ameliorarea
simptomelor
4. Titrul Ac-Ach se coreleaza cu severitatea bolii
5. Prezenta titrurilor inalte in MG cu debut precoce
si la pacientii cu timom
6. Raspunsul favorabil la imunoterapie pledeaza pt.
patogenia autoimuna a MG
Prezenta Ac impotriva Ach-R cauzeaza MG
ARGUMENTE
Tipuri HLA asociate cu MG
Persoane tinere caucaziene:
HLA-A1, B8, DR5, DR3

Persoane varstnice caucaziene:
HLA-A3, D7, DRW2
Aceste tipuri HLA difera pt. afroamericani, japonezi,...
Marca clinica a bolii MG
Slabiciune musculara cu evolutie
fluctuanta in cursul zilei
agravata de efort
ameliorata de repaus
Diagnosticul pozitiv al MG
se bazeaza pe:
1. Teste farmacologice cu ameliorarea deficitului (slabiciune)
musculara la adm. de inhibitori de colinesteraza
2. Examen electrofiziologic cu stimulare repetitiva a unui nerv
determina diminuarea temporara a amplitudinii contractiei
musculare
(EMG pe fibra unica demonstreaza instabilitatea
conducerii neuro-musculare)
3. Evaluarea titrului de Ac anti Ach-R
Caracteristici epidemiologice
Incidenta 1 caz la 20.000 persoane

Frecventa


Debut la orice varsta

Incidenta familiala 5-6 % din cazuri

Evolutie perfect controlabila a MG cu terapie
forma neonatala
forma juvenila
forma adultului
inainte de 40 ani F/B = 3/2
dupa 40 de ani F/B = 1/1
imunologica
chirurgicala
Slabiciune musculara

Cand fatigabilitatea musculara afecteaza musculatura
respiratorie generand o ventilatie inadecvata,
apare criza miastenica
Factori favorizanti : infectii, toxici, traumatici,
endocrini, emotii, caldura, postpramdoral
fluctuanta
legata de efort
variabila de la o zi la alta
Simptome
A. Fenomenul miastenic
Oboseala permanenta DD cu anemii, neoplazii, etc
ATENTIE !
Simptome
Musculatura oculo-palpebrala (debut in 40 % din cazuri)
in 50-60 % in aceste cazuri sunt prezenti Ac anti Ach-R
ptoza palpebrala (eventual asimetrica)
scadere forta de ocluzie m. orbicular pleoape
paralizii oculomotorii fluctuante, nesistematizate cu diplopii inconstante
Musculatura faringo-laringiana
tulburari de fonatie si de degluitie
musculatura faciala facies trist, stergere pliuri de expresivitate
(facies miastenic)
Musculatura axiala dificultate in mentinerea pozitiei corpului
Musculatura membrelor predomina prinderea proximala
Musculatura abdominala, m. intercostali, diafragmul tulburari repiratorii

B. Distributia slabiciunii musculare
Afectarea musculaturii membrelor si axiala
intotdeauna insoteste pe cea faciala
85-90 % din cazurile cu MG forma generalizata
au prezenti Ac circulanti anti Ach-R
ATENTIE !
Examenul clinic neurologic - normal
fara modificari de forta, de coordonare, de sensibilitate
(doar parestezii difuze si uneori dureri)
ROT normale, fara reflexe patologice
fara faciculatii musculare
fara atrofii musculare
numarat, vorbit indelung
inchis-deschis ochii cu ocluzie fortata
grimase repetate
inchis deschis pumn
genuflexiuni repetate
Teste de efort in prezenta afirmatiei
de slabiciune musculara orienteaza
diagnosticul
Testul la inhibitori de colinesteraza
este usor de apreciat la MG forma generalizata
greu de apreciat la MG forma pur oculara
Forme clinice ale MG
Mamele miastenice (simptomatice sau in faza de remisie completa)
pot naste copii cu MG forma neonatala in 12 % din cazuri
Semnele clinice ale MG neonatale sunt prezente in primele
48 de ore de la nastere (tipa stins, se agita fara vlaga,
exceptional cu tulburari respiratorii)
Fenomenele dispar complet in 2-3 saptamani
Ac anti Ach-R sunt prezenti atat la nou-nascut cat si la mama
Simptomele nou-nascutului se amelioreaza concomitent
cu scaderea titrului Ac anti Ach-R
Monitorizare respiratorie si alimentara atenta a nou-nascutului
Miastenia neonatala
Forme clinice ale MG
Posibil asociata cu artrogripoza
Mamele sunt asimptomatice si fara Ac anti Ach-R circulanti

Debut la copil la 4 ani

Ac anti Ach-R absenti
EMG prezenta blocului miastenic
Se avizeaza parintii asupra factorilor agravanti
care pot induce criza miastenica
Medicatia anticolinesterazica eficienta
Miastenia congenitala
forma oculara
forma generalizata
(cu afectarea extensori ai bratului)
Forme clinice ale MG
cea mai frecventa
aspect clinic focal / generalizat
Forma juvenila si a adultului
antibiotice (aminoglicozide, oxitetracicline, lincomicina,
eritromicina, ampicilina)
medicatie cardiaca (chinidina, procainamida, blocanti
beta-adrenergici)
fenitoina
diazepam
Delta-penicilamina (tratam. in DHL, artrita reumatoida)
Mecanism : generare de blocuri pre- si post- sinaptice !
Miastenia indusa medicamentos
Evolutia MG
prelungita si fluctuanta, in pusee evolutive si remisiuni
doua tipuri de crize respiratorii
prin agravarea blocului miastenic
dispnee, ancombrare bronsica
cianoza, hipercapnie, hipoxemie
hipersudoratie, hipertermie, anxietate
contracturi musculare, tremor
Daca nu se intervine colaps si exitus in 2/3 din cazuri
Criza
miastenica
prin excesul de medicatie anticolinesterazica
paralizie repiratorie brutala
hipotensiune arteriala
fasciculatii musculare
hipersalivatie, sudoratie, lacrimare, bradicardie
mioza, paloare
colici abdominale, greata, varsaturi, diaree
Criza
colinergica
Diagnostic diferential in MG
cu orice afectiune insotita de slabiciune musculara
A. Sindroame miastenice
Sindromul Eaton Lambert bloc neuromuscular pre-sinaptic
prin insuficienta eliberare de Ach
Mecanism Ac contra canalelor de Ca
2+
presinaptice voltaj dependente
Afectiuni in cancerul bronsic cu celule mici
in neoplasm rinichi, vezica, stomac
limfosarcom
Clinic slabiciune musculara pred. membr. inferioare, proximal
dar si atingere cefalica (ptoza, diplopie, disfonie si tulb. de deglutitie)
EMG bloc neuromuscular individualizat prin scaderea amplitudinii
potentialului de actiune a muschiului dar care isi creste amplitudinea
dupa stimulare repetitiva a nervului motor
Diagnostic diferential in MG
cu orice afectiune insotita de slabiciune musculara
A. Sindroame miastenice
Sindroame mistenice iatrogene prin substante susceptibile
de a genera un bloc neuro-muscular
anestezice
antibiotice (aminozide)
Delta-penicilamina
Sindroame miastenice in intoxicatii botulinice, gaze de lupta etc.
Botulism midriaza areactiva, convergenta oculara abolita
succesiune rapida a afectarii bulare, trunchi, membre
Intoxicatia cu organofosforate (insecticide) poate induce o criza colinergica
si putem confunda cu MG
Diagnostic diferential in MG
cu orice afectiune insotita de slabiciune musculara
B. Alte boli neurologice
Lipseste fenomenul clinic miastenic
Testele farmacologice sunt negative
EMG transeaza diagnosticul
SLA forma bulbara disfonie, tulburare de deglutitie
forma centurilor deficit motor de centura
Miopatii forme oculare (miopatia nemalinica)
forme oculo-faringiene
forma centurilor
Sindroame bulbare de diverse cauze prin tulburari de fonatie
si de deglutitie
SM cu manifestari oculare in pusee
Neurastenie, depresie sau isterie
Diagnostic diferential in MG
cu orice afectiune insotita de slabiciune musculara
C. Coexistenta MG cu alte boli autoimune
TIREOTOXICOZA 5 % din cazuri
(Combinatie clinica de miopatie tiroidiana si miastenie)
LES
ARTRITA REUMATOIDA
SINDROM SJOGREN
BOALA MIXTA A TESUTULUI CONJUNCTIV
SDR. Ac. ANTICARDIOLIPINA
POLIMIOZITA
Clasificarea Osserman
Grupa I. MG pur oculara
MG pur oculara
> 50 % din cazuri
Grupa II. MG forma generalizata
Grupa III. MG forma agresiva
20 % din cazuri
este cu evolutie benigna
rezistenta la anicolinesterazice
2/3 din cazuri evolutie catre generalizare
II.a. cu atingere m. faringieni si prognostic rezervat
II.b. fara atingere m. faringieni, prognostic bun
si sensibila la anticolinesterazice
cu frecvente crize miastenice
raspuns mediocru la anticolinesterazice
prognostic rezervat
Grupa IV. MG secundar agravata
primii ani au fost ca grupa I sau II si ulterior ca grupa III
Myasthenia Gravis / American Clinical Classification
Class I: Any eye muscle weakness, possible ptosis, no other evidence
of muscle weakness elsewhere

Class II: Eye muscle weakness of any severity, mild weakness
of other muscles
Class IIa: Predominantly limb or axial muscles
Class IIb: Predominantly bulbar and/or respiratory muscles

Class III: Eye muscle weakness of any severity Moderate weakness
of other muscles
Class IIIa: Predominantly limb or axial muscles
Class IIIb: Predominantly bulbar and/or respiratory muscles

Class IV: Eye muscle weakness of any severity, severe weakness
of other muscles
Class IVa: Predominantly limb or axial muscles
Class IVb: Predominantly bulbar and/or respiratory muscles
(Can also include feeding tube without intubation)

Class V: Intubation needed to maintain airway
Caz clinic 1 Ion C., 73 ani
debut cu evolutie de 3 saptamini, intial evolutie fluctuanta
agravata de efort, ulterior evolutie progresiva
conturind o forma secundar progresiva severa
cu afectare bulbara si respiratorie
tablou clinic forma bulbara cu disfagie initial pt. solide
ulterior si pt. lichide, complicata in cateva zile
cu deficit motor generalizat, predominand la centuri
si fenomene de insuficienta respiratorie
investigatii :
EMG bloc neuromuscular ; stimularea repetitiva a pus in evidenta
decrement semnificativ al amplitudinii potentialului muscular
in cuplul nerv facial muschi nazal

RGR simpla mediastin si CT mediastin negative

conduita terapeutica
in sectia ATI din cauza crizelor miastenice frecvente
intubatie orotrahiala si ventilatie mecanica de necesitate
lipsa de raspuns la anticolinesterazice
plasmafereza de urgenta
Caz clinic 1 Ion C., 73 ani
PLASMAFEREZA 2 sedinte la interval de 24 ore cu extragere
a 500 ml plasma la fiecare sedinta
Datorita deshidratarii extreme, la primul ciclu al aparatului a fost
necesara administrarea a 1000 ml solutie HES pt. a putea permite
extragerea de plasma

Dupa efectuarea primei sedinte, pacientul si-a reluat respiratia
spontana, respirand prin sonda de intubatie.

Dupa a doua sedinta, pacientul si-a reluat defintiv respiratia,
s-a putut deplasa, a fost detubat si ulterior, fiind stabil respirator
a fost transferat in Clinica Neurologica.

S-a continuat tratamentul cu solutie HES pentru compensare
volemica

DISCUTII plasmafereza cu volume medii, cu inlocuire cu HES
este o metoda utila, salvatoare in criza miastenica
se prefera administrarea de HES si in cazurile in care
pacientul este deshidratat, volumul HES fiind mai mare
decat volumul plasmei extrase
Caz clinic 2 Stefania I., 14 ani
debut relativ brusc prin afectare oculara si faringiana extinsa
ulterior la nivelul proximal al membrelor
evolutie cu o criza miastenica dupa o sedere prelungita
in picioare si in frig, coincizand cu o perioada fiziologica
internare de urgenta in Clinica Neurologie-Recuperare
tablou clinic sugestiv pentru fenomenul miastenic cu prezenta
crizei miastenice
investigatii :
EMG bloc neuromuscular cu evidentierea fenomenului
decremential, cu diminuare progresiva a amplitudinii PE
culese intr-un muschi dupa stimularea repetitiva a nervului

TEST la PROSTIGMINA pozitiv, cu ameliorarea sdr. miastenic
in 15 20 min dupa inj. i.m. A 1,5 mg PROSTIGMINA asociat
cu 0,25 mg ATROPINA

Ac. anti Ach-R nu s-au dozat

BILANT IMUNOLOGIC complet pt. diagnostic diferential

RGR simpla mediastin si CT mediastin indica prezenta de rest timic

Caz clinic 2 Stefania I., 14 ani
tratament corticoterapie 20 mg PREDNISON
cu cresterea progresiva a dozelor
corticoterapie anticolinesterazice MIOSTIN
in 4 prize / zi


indicatii pt. terapie chirurgicala TIMECTOMIE
(pacient tanar cu forma recenta de boala
cu prezenta hiperplaziei timice)


evolutie corticoterapie continuata inca 1 an dupa operatie
impreuna cu MIOSTIN, cu renuntarea treptata
la ambele medicatii
la 22 de ani a plecat in Spania, s-a casatorit
a nascut 2 copii prin cezariana care sunt sanatosi
in prezent pacienta este fara semne clinice de mistenie