Sunteți pe pagina 1din 43

Patologie medulara

Ascendente:
Coloanele dorsale sensibilitate tactil fin, vibraii, propriocepie, discriminare tactil
Se ncrucieaz n bulb pentu a forma lemniscul medial i apoi ajung n talamul (VPL)
Fibre de la corpusculii pacini, receptorii Meissner, receptorii articulari, fusuri neuromusculare,
organul tendinos Golgi
Tractul spinotalamic durere i temperatur (de la terminaiile nervoase libere, prin
fibre Adelta i C)
Descendente:
Tractul corticospinal 80% lateral 20% ventral / medial
Ascendente:
Coloanele dorsale sensibilitate tactil fin, vibraii, propriocepie, discriminare tactil
Se ncrucieaz n bulb pentu a forma lemniscul medial i apoi ajung n talamul (VPL)
Fibre de la corpusculii pacini, receptorii Meissner, receptorii articulari, fusuri neuromusculare,
organul tendinos Golgi
Tractul spinotalamic durere i temperatur (de la terminaiile nervoase libere, prin
fibre Adelta i C)
Descendente:
Tractul corticospinal 80% lateral 20% ventral / medial
Sindroame medulare
Structuri lezate Cauze
Seciune complet
Mielit
Traumatism
Hemisecie
Sindromul Brown-
Squard
Structurile centrale
Siringomielie
Hidromielie
Tumori
Cordoanele posterioare,
coarnele posterioare
Tabes dorsal
Cordoanele posterioare
Tracturile piramidale
Scleroza combinat
Hernie de disc cu compresia cozii de cal
Sindrom de con medular
Sindrom de coad de cal

Sindromul de coada de cal:
Durere lombara joasa si la nivelul
membrelor inferioare
Posibil ROT diminuate sau abolite
Tulburari de sensibilitate la nivelul
perineului, sau al membrelor
inferioare (anestezie in sea)
Deficit motor si eventual atrofii in
teritoriile radacinilor afectate
Tonus scazut al sfincterului anal
Prezenta semnului Babinski indica
cel mai probabil un alt diagnostic (de
ex. compresie medulara)
Posibil tulburari trofice tegumentare
in zonele cu tulburari de sensibilitate
Tulburari vezicale
Sindrom de con medular Sindrom de coada de cal
Debut brusc si bilateral treptat, frecvent unilateral
reflexe
afectarea reflexelor achiliene cu
pastrarea reflexelor rotuliene afectarea tuturor reflexelor la nivelul membrelor inferioare
durere radiculara mai putin severa mai severa
lombalgii mai intense mai putin intense
tulburari senzitive
tulburarile tind sa fie localizate perianal,
si sunt bilaterale si simetrice; pot
apare tulburari disociative de
sensibilitate
tulburari de sensibilitate frecvent cu carecter "in sea";
asimetrice, pot fi unilaterale; nu sunt intalnite disociatii de
sensibilitate; pierderea sensibilitatii este sistematizata la
dermatoame specifice ale membrului inferior, cu
amorteala si parestezii; este posibila pierderea
sensibilitatii in arii le pubiene, incluzand eventual penisul
sau clitorisul
deficit motor
Tipic simetric, pareza distala a
membrelor inferioare mai putin
evidenta, posibil fasciculatii; posibil
reflexe vii
Paraplegie flasca asimetrica mai evidenta, rar fasciculatii,
frecvent amiotrofii
tulburari de dinamica sezuala frecvente
Mai rare; tulburari de erectie, tulburari de sensibillitate in zona
pubiana; tulburari de ejaculare
Sphincter dysfunction
Retentie urinara si incontinenta anala
aparute precoce Retentie urinara
Mielite
Etiologie:
viral (herpex simplex, HTLV1, Polio, varicela zoster, VEB, rabie);
Mielita zoster leziuni ale cornului anterior, mai rar implicarea cilor
lungi
Mielita herpetic HVS2; localizare mai ales la conul medular,
evoluie cu tulburri sfincteriene
Poliomielit anterioar debut ca infecie febril, precedat de reacie
meningitic i urmat dup cel de-al doilea puseu febril de pareze
hipotone distribuite asimetric
Mielit postinfecioas: evoluie perivenoas; faz latent 5-40 zile;
deficite ale cilor lungi
secundar dup infecii bacteriene (S. Aureus, streptococ,
treponema pallidum, leptospire), ciuperci (Criptococcus
neoformans, Actinomices israelii)
Necunoscut (postinfecios, postvaccinal, boli demielinizante,
boala Boeck)

Mielite
Tipuri:
Leucomelit/ poliomelit/ mielit
transversal
Acut/ subacut/ cronic
Tablou clinic
Dureri sub form de centur iniial
Apoi para sau tetraparez
Iniial hipotone
Spasticitate
Reflexe abolite, tulburri de
sensibilitate de tip transversal,
dureri cu hipoestezii la extremiti,
tulburri sfincteriene
Paraclinic
LCR pleiocitoz, tulburri de
barier, eventual sintez
intratecal de IgG
Diagnosticarea agenilor infecioi
IRM focare inflamatorii,
excluderea compresiunii medulare
Terapie
Cauzal
Etio viral - aciclovir
Mielit postinfecioas
imunosupresori (corticosteroizi,
imunoglobuline)
Mielit transvers n LES:
metilprednisolon, ciclofosfamid
Simptomatic
Heparinizare cu doze mici,
kinetoterapie

Mielopatie cervical
Etiologie
Discogen (HD mai frecvent C5-C6 i
C6-C7)
Spondilogen (calcificarea ligamentului
longitudinal dorsal, a inelului fibros,
osteofite)
Clinic: cronic progresiv,
tetra/parapareze spastice, uneori
deficite radiculare
Diagnostic suplimentar: radiografia
cervical, poteniale evocate, TMS,
IRM, mielografie cervica n flexie i
extensie
Tratament: conservator/chirurgical
(deficite progresive, ngustarea
canalului vertebral)
Siringomielia
Formarea de caviti chistice (syrinx) n
mduva spinrii
Siringomielia
Debutul simptomatologiei are de obicei loc intre 25 si 40 de ani
Cavitatea chistica tinde sa se extinda (transversal si longitudinal),
distrugand centrul maduvei
Clinic:
Durere,
Sindrom centromedular (tulburri de sensibilitate, tulburri trofice
vegetative, tulburri motorii);
Modificri ale coloanei vertebrale;
In siringobulbie nistagmus, deficite ale n. VII-XII
Cefalee
Terapie
Interventia chirurgicala vizeaza fie corectarea anatomiei (malformatia
Arnold Chiari), fie inlaturarea unui proces inlocuitor de spatiu, fie
drenajul si decompresia chisturilor

Siringomielia
Diagnostic
suplimentar:
Electrofiziologie
IRM
Mielografie
Tumori spinale
Tipuri n funcie de vrst
Copii: tumori malformative, sarcoame, ganglioneuroame,
simpaticoblastoame
Tineri: sarcoame, glioame
Adult: neurinoame, meningioame, ependimoame, lipoame
Vrst naintat: metastaze, meningioame
Localizare: intradural, intramedular (gliom, ependimom) sau
extramedular (neurinom, sarcom, angiom); extradural
metstaze, sarcoame.
Clinic: dureri segmentare sau difuze, semn Lhermitte; apoi
deficite spinale n funcie de localizare; deficite radiculare
Tumori spinale
Paraclinic: PES, EMG, radiografii, CT, IRM, mielografie (n cazuri
speciale), examinarea LCR (creterea albuminei, eventual celule
tumorale)
Terapie
Cauzal
tumorile extramedulare chirurgie
Tumori intramedulare operabile chirurgie i iradiere
Metastaze chirurgie, radioterapie, embolizare, n funcie de caracteristicile
tumorii primare


Formaiuni centromedulare
Tumor intramedular
Tumorile care comprim cordonul anterolateral sau tractul spinotalamic vor duce
la deficit senzitiv termoalgezic controlateral cu nivel la aproximativ 2 dermatoame
sub leziune; pe msur ce tumora crete, sunt afectate fibrele mai periferice, cu
poierderea sensibilitii mai departe de nivelul leziunii, cu cruarea iniial a regiunii
sacrate
Compresie anterolaterala
extramedulara
Tulburarea sensibilitatii termoalgezice apare prima, si este maxima in
dermatoamele sacrate. Pe masura ce tumora creste, deficitul senzitiv
urca spre leziune, ajungand pana la 2-3 dermatoame sub ea.
Leziunile mduvei
n primele sptmni/luni dup leziune:
Prevenirea trombozei venoase profunde
Prevenirea i tratamentul escarelor
Asisten respiratorie (respiraie, tuse)
ncurajarea recuperrii motilitii voluntare
Reducerea subluxaiei umrului
Prevenirea i corectarea contracturilor periarticulare
Prevenirea osteoporozei
Managementul spasticitii
Stabilizarea articular n timpul transferurilor
Asistena propulsiei membrului inferior n timpul pirii
Toi pacienii pot beneficia de SEF pentru prevenirea complicaiilor
imobilizrii, cu condiia integritii sistemului neuromuscular periferic
i al celui osteoarticular la nivelul care urmeaz s fie stimulat, i al
absenei contraindicaiilor medicale
Leziunile mduvei
Dup atingerea fazei de platou
Meninerea mobilitii articulare
Managementul spasticitii, al durerii asociate
Continuarea SE pentru a menine antrenamentul musculaturii
Aplicarea unor proteze neurale
Folosirea minii (prehensiune, manevrarea obiectelor)
Ortostaiune
Pire sau eventual mers (n leziunile incomplete)
Rezolvarea problemelor de continen/miciune/defecaie
Exerciii ale musculaturii membrelor inferioare (cicloergometru)
pentru a menine o form adecvat a sistemelor periferice, dar i
a funciei cardiopulmonare
Scorul ASIA (American Spinal Injury Association)
A Complet: n segmentele sacrate S4-S5 nu este
prezent nici un fel de funcie senzitiv sau motorie
B Incomplet: sub nivelul neurologic (inclusiv n
segmentele sacrate S4-S5) sunt prezente funcii
senzitive, dar nu i motorii
C Incomplet: Funciile motorii sunt pstrate parial sub
nivelul neurologic, dar mai mult de jumtate dintre
muchii eseniali au un grad de mobilitate voluntar
mai mic dect 3
D Incomplet: Funciile motorii sunt pstrate parial sub
nivelul neurologic, i cel puin jumtate dintre muchii
eseniali situai sub nivelul neurologic au un grad de
mobilitate de 3 sau mai mult
E Normal: funciile motorii i senzitive sunt normale
Ameliorarea evacurii vezicale
(dispozitive antiretenie)
Criterii de eligibilitate
control vezical nesatisfctor pentru pacient
Incontinen reflex, incontinen ntre cateterizri
disfuncie vezical datorat unei leziuni spinale
dac leziunea spinal nu este complet trebuie fcut astfel
ca stimularea s nu fie dureroas
Vezica urinar trebuie s rspund la stimularea
rdcinilor sacrate
la pacienii cu leziuni ale cozii de cal este de obicei
neresponsiv
Dac nu se poate ncerca stimularea transrectal sau
transforaminal a nervilor sacrai.

Controlul vezical mecanisme
neuro musculare
A. Inervaia simpatic.
1. Neuroni pre-ganglionari n coloana
intermedio-lateral lombar.
2. Neuroni post-ganglionari din ganglionul
mezenteric inferior; axonii ajung la vezic prin
intermediul nervului hipogastric.
3. Inerveaz dou componente vezicale:
a. Detrusorul acesta conine numeroi
receptori beta adrenergici; stimularea simpatic
duce la relaxare.
b. Sfincterul intern (neted) conine n principal
receptori de tip alfa; rspunde prin contracie.
4. Fibrele aferente semnalizeaz tensiunea i
ntinderea peretelui vezical.
B. Inervaia parasimpatic.
1. Neuroni preganglionari din nucleul
parasimpatic; axonii iau calea nervului pelvic.
2. Neuroni post-ganglionari din ganglionul
pelvic.
3.axoni post-ganglionari inerveaz muchiul
detrusor - ACH acioneaz pe receptori
muscarinici, ducnd la contracia detrusorului.
4. Fibrele aferente semnalizeaz tensiunea i
ntinderea peretelui vezical.

C. Rolul inervaiei simpatice: umplerea i continena.
1.vezica se umple: informaia ajunge la mduv pe cile
aferente.
2. Este declanat activitatea reflex prin cile eferente.
3. Inhibiie/relaxarea detrusorului.
4. Constricia sfincterului intern.
5. Acomodarea: vezica se relaxeaz i i crete compliana
pentru noul volum.
D. Rolul inervaiei parasimpatice: miciunea
1. Dac presiunea/tesiunea cresc suficient, apare
descrcarea reflex a neuronilor preganglionari, ceea ce
duce la
3. Contracie vezical i golire
E. Nervul ruinos
1. Motorneuroni somatici
2. Sfincterul extern
F. Aria pontin a miciunii
1. Miciunea nu este un simplu reflex spinal
2. Implic un releu pontin
3. Informaiile aferente sunt proiectate n aceast arie, i
dac este depit un anumit prag, sunt declanate
mecanismele descendente;
5. Simpaticul este inhibat, cu ncetarea relaxrii detrusorului
i relaxarea sfincterului intern
6. Parasimpaticul este activat contracia detrusorului; dup
golire, stimulii afereni dispar, iar procesul se reia.
7. Inhib motoneuronii ruinoi
G. Importana ariei pontine a miciunii
1. Controlul voluntar
2. Copii; Paraplegie
Ameliorarea evacurii vezicale
Pot fi stimulate diferite etaje ale
circuitului nervos, ncepnd cu
conul medular i terminnd cu
muchiul detrusor
Stimularea conului medular
declaneaz contraciile reflexe
ale detrusorului
Stimularea rdcinilor sacrate
anterioare, a nervilor sacrai
sau a detrusorului simuleaz
influxul parasimpatic spre
acesta din urm
Util: stimularea rdcinilor
sacrate anterioare prin
intermediul unui stimulator
Stimulatoare frenice
Stimulare transcutan electric sau
magnetic la nivelul gtului
Pentru o stimulare comfortabil n vederea
respiraiei sunt necesari electrozi
implantai (primul dispozitiv a fost propus
de Judson i Glenn n 1968)
Stimulare ciclic, cu pauz pentru expir.
Dispozitivele actuale permit adaptarea
modului de stimulare


Stimulatoare frenice
La pacieni cu leziune medular nalt
Stimulare pe toat durata zilei
Diafragmul poate deveni fatigabil n perioada
dinaintea implantrii trebuie pregtit (antrenat)
Pacieni cu hipoventilaie alveolar central.
Afeciune congenital, dar i la pacieni cu leziuni ale
trunchiului cerebral sau scderea sensibilitii la CO2
Stimulare doar pe durata nopii
nlturarea obstruciei CAS poate fi accentuat de
stimularea frenic

Stimularea frenic
Pentru a avea succes, este nevoie de un nerv frenic
intact (nucleu frenic intact), i de diafragm excitabil
Testare prin stimulare transcutan diafragmul coboar cu
peste 10 cm sau presiunea intraabdominal crete cu peste 100
cm ap
Program de stimulare progresiv.
Dac a aprut denervarea diafragmului ca urmare a
leziunii medulare (C4) este posibil grefarea unui nerv
intercostal ca nerv frenic i stimularea sa ulterioar
La adult este de obicei suficient stimularea unilateral
La copii, datorit mobilitii mediastinale, aceasta este inutil
Chiar i la adult, stimularea bilateral duce la obinerea unui
volum mai mult dect dublu
Stimularea frenic
La paraplegici
Crete confortul i calitatea vieii (nu mai sunt
strict necesare ventilatorul, traheostomia)
Este nc neclar dac durata de supravieuire
crete
La pacieni cu hipoventilaie alveolar
central
Crete durata de supravieuire
Exemplu de durere combinat:
hernia de disc ce produce
lombalgie i radiculopatie lombar
Vertebr
lombar
Hernie de disc
Activarea nociceptorilor periferici
- cauza componentei nociceptive a durerii
Compresiunea i inflamaia rdcinii nervului
cauza componentei neuropate a durerii
Exemplu de durere combinat:
hernia de disc ce produce
lombalgie i radiculopatie lombar
Leziune
Activarea
nociceptorilor
locali
Durere continu, pulsatil
n regiunea lombar
Pacienii prezint ambele
tipuri de durere
neptur, arsur
la nivelul piciorului
Descrcri ectopice
n rdcina lezat
Hernia de disc produce lombalgie i
radiculopatie lombar
Componenta nociceptiv
a durerii
Componenta neuropat
a durerii
Level of Disc Herniation Root CompressedWeakness Sensory Loss Reflex Involvement
C4-C5 C5 deltoid lateral shoulder deltoid, pectoralis
C5-C6 C6 biceps lateral arm & forearm, thumb & lateral aspectof index finger biceps
C6-7 C7 triceps, wrist extension middle finger triceps
C7-T1 C8 hand intrinsics, wrist flexion ring & little fingers finger flexion
Root Compressed Weakness Reflex Involvement Sensory Loss Pain Distribution
L3-L4 L4 quadriceps, tibialis anterior knee jerk medial ankle anterior thigh
L4-L5 L5 extensor hallicus longus (extension of great toe) none significant great toe back of thigh
L5-S1 S1 gastrocnemius (ankle plantarflexion) Achilles lateral foot & heel back of thigh, lateral calf