Sunteți pe pagina 1din 7

IRA

=sindrom caracterizat prin deteriorarea brusca a RFG, cu cresterea produsilor de retentie azotata
in sange.
!!Cresterea creatininei are loc tardiv, cand RFG a scazut cu >5! => RFG de"a a#ectata sever.
$ana la aceasta valoare rinic%iul reuseste sa compenseze prin cresterea secretiei tubulare de
creatinina desi #iltrarea este a#ecatata => crea & in sange.
!! 'a varstnici sau la bolnavii cu masa musculara scazuta creatinina nu creste asa mult( la ei
creatinina poate #i &) la limita superioara a & si totusi ei sa #ie in IRA la inceput( trebuie
evaluate valori anterioare ale creatininei( adaptarea indicatiilor de dializa in #ct de caz.
Cauze de IRA * clasi#icarea in #ct de mecanismele de producere
+. IRA prerenala 55,-! , toate cauzele care actioneaza inaintea membranei glomerulare
.. IRA renala)intrinseca /,/5! , la nivel renale( c%iar dc cauza este e0terna R au loc
modi#icari patologice la nivelul acestuia
/. IRA postrenala)obstructiva 5,+5! , cauze ce actioneaza dupa R pe caile urinare 1uretere,
vezica, uretra2, pelvis
+. IRA $R3R3&A'A 4
.
o 5cadere volumului intravascular 1circulant2 multiple cauze4
- 6emoragii
- 7epletie lic%idiana4 cutanata, g,intestinala, renala
- 5ec%estrare de lic%ide in spatiul /4 peritonita, pancreatita, boli %epatice cu
68$, arsuri, stari %ipoalbuminemice,
o 5caderea 7C prin scaderea contractilitatii4 dis#unctie miocardica 1isc%emie miocardica,
I9A, miocardite, valvulopatii, aritmii, tamponada pericardica2
o 5caderea R:$4
- 5epsis
- 30ces de vasodilatatoare sau %ipotensoare 1iatrogen)nu2
o :asoconstrictie renala severa4
- medicamente
- sepsis severe
- sd %epato,renal
R a#ectat secundar unei patologii e0trarenale * nu primeste #lu0 sangvin su#icient( 8oate cauzele
astea duc la un rinic%i isc%emiat => insu#icienta irigare a structurilor renale => raspunsuri
adaptative la inceput bune 1din partea unui organ #oarte bine vascularizat in conditii normale2.
6ipovolemia sistemica duce la activarea 5RA
- creste secretia de renina =>
o AG II multa => vasoconstrictie => creste #lu0ul renal * pentru a pastra #lu0ul
sangvin si debitul in organele tinta
o Aldosteron mult => retentie %idrosalina => creste volumul sanguin => creste
per#uzia renala 1retentie mare de &a pentru a mentine debitul circulant2
+
- Activarea 5&5 => vasoconstrictie
o creste contractilitatea miocardica
o creste reabsorbtia de &a.
- Creste eliberarea de A76 =>
o Creste reabsorbtia de &a in 8C$, A6, 8C7
o A76 are actiune vasoconstrictoare
In prima #aza apar toate aceste mecanisme adaptative initial, #iziologice care duc la
vasoconstrictie, cresterea reabsorbtiei de &a =>
- ;ligurie 1scade diureza2
- 5caderea natriurezei 1&a urinar scazut2
- ;smolaritate urinara crescuta
!!! toate astea daca R este sanatos
; %ipoper#uzie prelungita a rinic%iului determina redistributia sangelui dinspre corticala spre
medulara, unde se gasesc tubii si se pot retine &a si apa => reabs crescuta si concentrarea urinii
7ar prelungirea acestei isc%emii #ace ca aceste mecanisme sa devina ine#iciente si patologice4
#lu0ul cortical scade * isc%emizare severa => a#ectarea structurilor renale => apare IRA
R3&A'A 1isc%emica2!!!
!!!IRA prerenala prelungita devine IRA renala)intrinseca isc%emica
30ista IRA prerenale care nu sunt cu %ipovolemie, ci cu vasoconstrictie, cazuri particulare la
administrarea de medicamente 1cum se intampla in vasoconstrictia renala severa24
- Administrarea de AI&54 scad $G vasodilatatoare 1nu se percepe la pacientii #ara alta
patologie2 la cei cu activarea pree0istenta a 5RAA compensator 1ICC, ciroza %epatica,
%ipovolemie prin diuretice cronice, sd ne#rotic2
- Administrare I3C)sartani 4 la cei cu 5RAA activat de"a 1ca mai sus => nu mai apare
vasoconstrictia de pe a. e#erenta2 si la pacientii cu stenoza a. renale bilaterale) stenoza de
a renala pe rinic%i unic) pacientii cu A85 importanta subclinica * cu #unctie normala
renala adaptativ
.. IRA R3&A'A4
Cauze4
<oli renale vasculare ocluzive
- A85
- 3mbolie) tromboza de a renala
- 8romboza de vena renala
- Anevrism disecant de Ao
<oli glomerulare sau de vase mici intrarenale4
o G& acuta
o 5d %emolitic uremic
o 68A maligna
.
o 5clerodermie
o 3clampsie
&e#ropatii interstitiale acute4 in#ectioase, alergice, medicamentoase
<oli care implica tubii renali) 8ubulopatii
o &ecroza tubulara acuta 1&8A * prototipul de IRA intrinseca24 isc%emica, to0ica
sau mi0ta 1e prototipul de IRA renala2
o ;bstructie intratubulara acuta prin4 cristale 1guta, 98=, aciclovir2 sau cilindri
1mielom multiplu2
&8A
a. Cauze de a#ectare isc%emica4 toate cauzele de IRA prerenala prelungita
b. Cauze to0ice4
- A<
- Citostatice
- Ciclosporina
- 5ubstanta de constrast
- AI&5!!
!!! AI&5 dau IRA prin . mecanisme4 scaderea vasodilatatiei la tarati
to0ic 1&8A2
c. Cauze mi0te 4 pigmenturii 19b,urie, 6b,urie2
&8A initial isc%emica => poate deveni apoi mi0ta, predomina mai ales la 8C$ => evolueaza cu
necroza si apoptoza celulelor tubulare
Fiziopatologia &8A4 la &8A participa / tipuri de #actori4
A. Factori tubulari
a. Retrodi#uzia #iltratului glomerular din membrana apicala a tubilor lezati catre
interstitiu
b. 5caderea reabsorbtiei pro0imale a &a 1leziune 8C$2
c. Activarea F< glomerulo,tubular, cu vasoconstrictia arteriolei a#erente
d. Formarea de cilindri intratubulari din celulele tubulare necrozate si proteina
8amm,6ors#all( cilindrii obstrueaza tubii si accentueaza isc%emia
<. Factori vasculari4 vasoconstrictia arteriolei a#erente prin F< glomerulo,tubular si prin
cresterea substantelor vasoconstrictoare din plasma4 AG II, endotelina, CA si prin
cresterea sensibilitatii la vasoconstrictie prin cresterea Ca in celulele tubulare prin lezarea
lor si in#lamatie locala.
!!! Ca predispune celulele la vasoconstrictie
C. Factori in#lamatori4 cresterea concentratiei #actorilor in#lamatori prin modi#icari severe
tubulare, isc%emice sau to0ice.
IRA renala4
- &atriureza crescuta => &a urinar crescut 1rinc%ii nu mai reabsorb &a2
- ;ligurie pana la anurie completa
/
- 7ensitate urinara scazuta 1tubii nu mai concentreaza2 * osmolaritate scazuta
/. IRA $;58R3&A'A);<58R>C8I:A4
Cea mai usor de diagnosticat 1ecogragic2 si tratat. , curabila
;bstructia cailor urinare4
- $elvisului
- >reterelor4 compresii intrinseci 1c%eaguri, resturi de papila necrozata, calculi,
neoplasme2 sau e0trinseci 1neoplasme, #ibroza R$, ligatura accidentala2
- :ezicii4 %ipertro#ia maligna 1A7?2 sau benigna de prostata, c%eaguri de sange=>
%ematurie macroscopica, carcinoame, litiaza vezicala, vezica neurologica
- >retrei4 #imoze, stricturi
Imediat postobstructie creste presiunea in tubii renali => creste presiune in 8C$=> scade RFG
cand se egalizeaza presiunile sau cand presiunea intratubulara o depaseste pe cea de #iltrare
- ;bstr. unilaterala => proces compensat , vasodilatatie pe a a#erenta prin $G 1RFG
pastrata2 pentru a creste presiunea de #iltrare
- ;bstr. persista, mecanismul este depasit si la .@ de ore, RFG incepe sa scada, cu cresterea
ureei si creatininei
- ;bstr. bilaterala => nu mai are loc vasodilatatia compensatorie => RFG incepe sa scada
inca de la inceput
7iagnosticul IRA
IRA orice crestere brusca a produsilor de retentie azotata
CauzaA 8ratament di#erit #ct de cauza, gravitate di#erita( in unele cazuri diagnosticul precoce
poate duce la remisiune completa.
IRA cu de#ect * ramane cu IRC
I Anamneza4 cautam
- 5ituatii de isc%emie renala4 %ipovolemie, varsaturi, diaree recente, pierderi renale
e0cesive de sare si apa, ciroza %epatica, ICC, patologie C:, %ipovolemie prin sec%estrare(
cauze de vasoconstrictie sdr %epato,renal
- Cauze potentiale de &8A isc%emica sau to0ica
o 7roguri care dau isc%emie)to0icitate cu pana la .,/ saptamani inainte de instalarea
IRA4 gentamicina 1IRA la + saptamana2, substanta de contrast, AI&5 cronic, I3C
cronic
o Insolatii, crize de epilepsie, status astmatic => rabdomioliza, pigmenturii => &8A
mi0ta
o Febra inalta, ras%, artralgii => vasculite, reactii alergice medicamentoare,
endocardita
o 7ispnee, %emoptizie4 vasculite, sd. Good,$asture
@
- $osibila obstructie * pentru a e0clude IRA postrenala la care o manevra urologica poate #i
salvatoare4
o 7ureri lombare colicative urmate de oligurie)anurie => litiaza reno,ureterala
o 8ulburari neurologice => vezica neurologica
Into0icatii)otraviri
o Aspectul urinii4 %ematurie recenta) urina neagra
II. 30. clinic
- Cutanat4 purpura, petesii, ec%imoze 4 vasculite, ne#ropatii tubulo,interstitiale alergice,
endocardita
- $aralizii de m. oculari4 etilenglicol 1paralizii de nv cr.2
- C:4
o 7epletie volemica, semne de des%idratare 1$CA persistent, tegumente uscate2, %8A
prin tamponada, ICC, sepsis, pierderi de orice #el, a#ectarea contractilitatii
o %8A, dar daca e %iper%idratat trebuie cateter venos central pentru masurarea $:C
1pt ca daca are 6volemie si tu il %idratezi il bagi in 3$A2
o 68A severa 1G&, 68A accelerata, care nu raspunde la prima interventie
medicamentoasa, vasculite2 => trebuie %emodializa de urgenta
o Frecatura pericardica => trebuie %emodializa de urgenta
- Abdominal4
o Glob vezical
o Giordano pozitiv unilat => obstr de cele mai multe ori * ecogra#ie in urgenta care
poate evidentia4 in#arct, tromboza de : Ren, tumori, $& 0antogranulomatoasa
o Ascita 1insu#icienta %epatica ac cu IRA, sd %epato,renal sau %ipoproteinemie
severa cu anasarca in cadrul unei G& cu sd ne#rotic2
o 9ase palpabile in #lancuri4 tumori renale, #ibroza retroperitoneala
o 5u#luri abdominale de stenoza de a renala 1rar2
- 30tremitati4
o 8egumente uscate, des%idratate
o 3deme 1glomerulopatii, IC2
o 8raumatisme severe 1rabdomioliza si IRA2
o Artrita 1colagenoze2
- 5&C4
o 3nce#alopatie uremica => trebuie %emodializa de urgenta
o $aralizii de nervi cranieni => etilenglicol
o 5emne de #ocar 1A:C cu IRA2 => vasculite
III. <ioumoral
30. urinar
o 9acroscopic4
- >rina concentrata4 IRA prerenala
- >rina diluata4 IRA instrinseca 1oligo)anurica2
- <runa4 9b,urie, 6b,urie
5
- 6ematurica4 G&, obstructii incomplete prin calculi, tumori
o 5edimentul urinar4
- & => IRA prerenala
- $iurie, eosino#ilie, micro%ematurie => ne#ropatii tubulo,interstitiale alergice
- 6ematurie, cilindri %ematici, proteinurie => G&
- Cilindri granulari, noroiosi, celule tubulare necrozate => &8A
- Cristale de urati => ne#ropatie urica 1guta, liza tumorala datorata trat citostatic * prin
disipare de acid uric in tubi2
- Cristale de o0alat de Ca => IRA cu etilenglicol
o 5anguin4
>ree si creatinina crescute4
- IRA intrinseca 1&8A24 raport uree)crea= +)+
- !!!Raportul poate #i scazut in a#ectarea %epatica, malnutritie 1IRA prerenala, prin
scaderea ureei2 sau in rabdomioliza 1IRA renala, prin cresterea crea2
- IRA isc%emica4 crea creste rapid dupa agresiune si se corecteaza rapid dupa %idratare
1.@ %2
- IRA ne#roto0ica4 crea creste lent 1B,+ zile2 si scade lent)deloc
- IRA prerenala la debut4 raport > + 1.2)+
Ionograma4
- ? crescut 1>-,5,B m3C)'2 => %emodializa, !monitorizare atenta
- &a ,crescut => IRA prerenala => %idratare
, scazut 1D+/ m3C)'2 si pacient oliguric, potential anuric => dializa cu
concentratie crescuta de &a 1dar atentie la CI2
- Ca crescut4 rabdomioliza, mielom multiplu 1creste si,n sarcoidoza, daE ea da rar IRA2
- A>5 crescut * creste ca si ceilalti produsi de retentie azotata 1>Bmg)dl2. 7aca este >+
mg)dl poti suspecta ca el e cauza IRA 1e0. sd de liza tumorala cand cresc si ? si
#os#atii2.
6iper#os#atemie si in rabdomioliza
- 3os,#ilie => &8A alergica
- $robe imune4 C scazut, CIC crescute, A&CA, A&A, Ac anti 9<, crioglobuline
Indici urinari de IRA4
- IRA prerenala4 osmolalitate urinara >5 m;sm)Fg 6.; si &a urinar scazut
- IRA renala4 osmol ur D/5 m;sm)Fg 6.; si &a urinar crescut
!!! &u toate IRA au diureza scazuta oligurice sau anurice
oligurie 1D@ ml)zi2
anurie 1D+ ml)zi2
'a toti pacientii incercam sa #ortam diureza
o Imagistica
3C;4
- glob vezical, ascita, ciroza, obstructia cailor urinare, %idrone#roza
-
- dimensiunile rinic%ilor4 IRA => mari
acutizari IRC => mici
- aspectul parenc%imului renal 1Indice parenc%imatos * I$24
o crescut in IRA, cu di#erentiere buna cortico,medulara, corticala poate #i c%iar
%iperecogena
o scazut in IRC, cu stergerea di#erentei cortico,medulare 1e0cp in diabet, mielom
multiplu si amiloidoza cand I$ e crescut si R sunt de dim mari!!!2
- 7oppler4 #ormatiuni tumorale
C84 nativ, &> cu substanta de contrast

B