Sunteți pe pagina 1din 1

Cerere

Nume:
Prenume:
Data naterii:
Unitatea de nvmnt:
Specializare:
Anul:
Membru (btezat! al "i#ericii A$%:
Adre#a de e&mail:
Nr de tele'n:
Dre#c # 'ac parte din A#ciaia AMiCUS (r)u Mure n anul univer#itar *+,-
. *+,/0
Am luat la cuntiin drepturile i ndatririle mele ca membru AMiCUS1
Data: