Icc. Hta. Derrame Pleural (Miss Olga) Ana

PAE DE ICC / HTA Y DERRAME PLEURAL BILATERAL
PAE DE ICC / HTA Y DERRAME

PLEURAL BILATERAL


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Seor Jess, quiero que seas luz en mis
conocimientos profesionales y que sigas
siendo el Seor de mi vida cuando tenga
bajo mi cuidado esos seres humanos que
necesitan de mi ayuda; gracias por hacer
de m una enfermera dispuesta a dar lo
mejor de s misma. Gracias por ser t el
maestro, mi fuente de inspiracin, mi
gua, mi Seor.

Dame Seor Jess vida en la salud que llevo a los enfermos, esperanza en las palabras
de consuelo, camino en mis pasos para aliviar el dolor del otro, mi prjimo, mi
paciente, mi hermano en Jess.

Gracias por esta felicidad que me embarga hoy, gracias por fortalecerme en los
momentos difciles, cuando me vi angustiada y desesperada, gracias por tenderme tu
mano y con tu mirada serena invitarme a intentarlo otra vez y a no desfallecer.
JESS enfermero de todos, yo te cuidar en cada uno de los hermanos que sufren.

Bendice a todos los enfermos, fortalcelos en la enfermedad. Concdeme amar y ser
generosa cuando cuide de ellos, dadme paciencia para ayudar a los que sufren, fuerza
y valor para ayudar a los que lloran, pero sobre todo contina dndome amor y
seguridad al ofrecer mi cuidado y por favor nunca permitas que por cansancio,
negligencia o falta de gestin coloque en riesgo la vida de mi paciente.

Haz siempre Seor de m una enfermera humilde, amorosa de su profesin y de lo que
hace. No olvides Seor que quiero tenerte siempre cerca de m, sobre todo en las
noches que pasar al lado de mis enfermos, vela conmigo seor.
Bendice a mis enfermos, mis seres queridos, mis profesores, compaeros y amigos y
bendceme a m, yo tambin te bendigo SEOR JESS por siempre. Amn.


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El presente ``Proceso de Atencin en Enfermera`` fue
elaborado por la alumna Marcos Segura que se
encuentra cursando el VI ciclo de enfermera en la
Universidad Cesar Vallejo de Trujillo. Actualmente se
hayan realizando prcticas en el servicio de MEDICINA
B del H.R.D.T. (Nivel I).
El uso del proceso de enfermera permite crear PLANES
DE CUIDADOS centrados en las respuestas humanas,
dnde se enfoca en tratar a la persona como un todo
porque somos conocedores que el cliente es un
individuo nico, que necesita atenciones de enfermera
enfocadas especficamente a l y no slo a su
enfermedad sino tambin al rea emocional.
En este estudio incluimos todos los pasos del Proceso de Atencin: Valoracin de las
necesidades del paciente (aplicamos el examen fsico cfalo- caudal), Diagnstico de
las necesidades humanas que la enfermera puede asistir, Planificacin del cuidado del
paciente, Implementacin del cuidado y la evaluacin del xito del cuidado
implementado. Para esto usamos los Dominios de la NANDA 2009-2011 con las
subclases correspondientes, segn el dominio afectado.
A continuacin hablaremos ms detalladamente del caso clnico estudiado.
GRACIAS.


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Mi PAE lo dedico con todo mi
AMOR y CARIO a ti mi DIOS
porque me diste la
oportunidad de vivir y
regalarme una familia
maravillosa
A mi profesora Olga Len quien se
preocupa por darnos una educacin
de calidad, quien gua nuestros pasos
y nos concientizar del rol que vamos
a cumplir como profesionales de
enfermera, gracias Miss por todo y
por tenernos paciencia.
Con mucho cario a mi padre y
hermanos que han estado conmigo
en todo momento, por darme una
carrera para mi futuro y por creer en
m, aunque hemos pasado
momentos difciles siempre haz
estad aqu brindndome todo tu
amor.

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Paciente adulta mayor con iniciales T.R.I. de
72 aos, sexo femenino, viuda, natural de
Otuzco, .ingresa al servicio de Medicina B
con diagnstico mdico: ICC / HTA +
DERRAME PLEURAL.
Paciente se encuentra en posicin semi-
fowler, orientada en T.E.P., comunicativa,
refiere haber no podido respirar y se fatigaba
mucho cuando caminaba, dolor en la espalda,
no poda caminar, se senta dbil, pero
actualmente refiere sentirse mejor.
Al examen fsico presenta: piel plida ++/+++,
delgada, seca, escasa presencia de tejido adiposo, mucosas ligeramente hidratadas,
cabello color negro, largo, delgado, opaco, semblante decado, presencia de ojeras,
trax simtrico, ruidos pulmonares claros, no sibilantes, refiere dolor en base lateral
de pulmn izquierdo (escala de EVA= 3), tipo punzada, abdomen blando, plano, no
dolor a la palpacin, genitales ntegros, sonda Foley, orina clara 500ml, paal limpio,
ausencia de edema en miembros inferiores, tono y fuerza muscular disminuid, planta
de pies resecos y con escasa higiene, uas largas, gruesas y sucias.
Recibe hidratacin EV en brazo derecho, va se encuentra permeable, perfundiendo
Dextrosa al 5% a 7 gotas x minuto, se le administra tratamiento mdico:
En el primer da: 1 Nebulizacin (fenoterol 3gts + 3cc s.s.) a las 2:00pm y 1amp de
Furosemida 20mg/ 2ml EV. A las 4:00pm
SEGUNDO DA: furosemida 20mg/2ml a las 8:00 am y Heparina 3500 UI vsc. A las 10:00
am.
F.V. se encuentran dentro de los parmetros normales: T.: 36.4 C,. Resp. 25 x min., P:
64 x min y PA: 120/80 mmHg.


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La insuficiencia cardaca (IC) es un grave problema al que estn expuestos una gran
parte de pacientes cardacos sobre todo aquellos que padecen enfermedad coronaria,
hipertensin arterial, valvulopatas o miocardiopatas. Se ha convertido en uno de los
sndromes ms frecuentes de EE. UU., donde es responsable actualmente de ms de
un milln de hospitalizaciones anuales. En el Reino Unido ocupa ms del 5% de las
camas hospitalarias
La prevalencia en la poblacin general en EE.UU. o el Reino Unido es de alrededor del
1% (0,3-2%), afectando especialmente a las personas de mayor edad: 5-10% entre los
mayores de 75 aos (2). Del conjunto de datos disponibles en la actualidad, se puede
asumir una prevalencia global de ICC en torno al 1% de la poblacin general, con una
incidencia anual que tambin aumenta con la edad y que alcanza el 8,2%o entre los 65
y los 74 aos.
Por otro lado la HTA es la ms comn de las condiciones que afectan la salud de los
individuos y las poblaciones en todas partes del mundo. Representa por si misma una
enfermedad, como tambin un factor de riesgo importante para otras enfermedades,
fundamentalmente para la Cardiopata Isqumica, Insuficiencia Cardaca, Enfermedad
Cerebro Vascular, Insuficiencia Renal y contribuye significativamente a la Retinopata.
Tal es as que la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estima que una disminucin
de 2 mg de la Presin Arterial (PA) media de la poblacin produce una reduccin de 6
% en la mortalidad anual por accidentes cerebro vascular, 4 % cardivasculares y el 3 %
de todas las causas asociadas.
As mismo el Derrame pleural es la acumulacin excesiva de lquidos en el espacio que
se encuentra entre la pleura, la cual est formada por dos membranas hmedas y
delgadas localizadas alrededor de los pulmones. Hay dos capas de pleura: Capa interna
unida al exterior de los pulmones y la capa externa que reviste el interior de la caja
torcica. Existen dos tipos de derrame, el transudativo y el exudativo. En ambos casos,
el exceso de lquido evita que los pulmones se expandan completamente y ocasiona
dificultad para respirar.
A la medida que avancemos en el desarrollo del PAE conoceremos los signos y
sntomas que la paciente experimenta al presentar estas tres patologas como
problemas reales en su atencin.


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Identificar riesgos reales y potenciales en la paciente gestante.
Elaborar un plan de cuidados con finalidad de cubrir las
necesidades de la paciente.
Diagnosticar y evaluar el progreso del desarrollo del cuidado
brindado la paciente.


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PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA EN PACIENTE CON DX:
ICC/ HTA Y DERRAME PLEURAL

I. FASE DE VALORACIN:
La valoracin de la paciente se llev a cabo en los das 21 Y 22 del mes de
Septiembre del ao 2012.

ANAMNESIS:
A. DATOS DE IDENTIFICACIN:
NOMBRE: T.R.I.
EDAD: 72 aos
SEXO: femenino
PESO: 45 Kg.
TALLA: 1.56 cm.
NMERO DE HIJOS: Tres
LUGAR DE NACIMIENTO: Otuzco
PROCEDENCIA: Otuzco
DIRECCIN: Casencio Porvenir Alto s/n Otuzco
ESTADO CICVIL: Viuda
GRADO DE INSTRUCCIN: Primaria completa
OCUPACIN: Agricultura
RELIGIN: Catlica
HOSPITAL: H.R.D.T.
MODO DE INGRESO: Emergencia
HCL: 1125521
FECHA DE INGRESO: 15/09/2012
HORA DE INGRESO: 11:00 am
ROL EN LA FAMILIA: Madre
FUENTE DE INFORMACIN: Paciente, hijo y adems HCL.
SERVICIO: Medicina B
CAMA: 212 E

B. PERFIL DEL CLIENTE:
1. ESTILO DE VIDA DEL PACIENTE:
Composicin Familiar:
Paciente actualmente vive con su hijo mayor y su nuera, pero
actualmente quien le est acompaando en el hospital es su hijo
menor, refiere tener muy buena relacin con todos sus hijos.


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Escolaridad: Secundaria Completa

Trabajo: Agricultura y ama de Casa

Hbitos: No alcohol, no drogas, no cigarro

Relaciones Interpersonales:
Mantiene una buena comunicacin con sus hijos, familiares y
vecinos.

2. MEDIO AMBIENTE:
Vivienda:
Paciente refiere residir en casa de hijo mayor, construida de paja y
adobe, de un piso, tiene las siguientes divisiones: una sala amplia,
tres cuartos, un bao y un amplio corral donde cran algunos
animales.

Servicio de saneamiento bsico:
La casa cuenta con los servicios bsicos agua, luz y desague; la basura
es recolectada en bolsas oscuras las cuales son recogidas por las
maanas todos los das.

Recursos de barrio:
Refiere no vivir cerca del pueblo, de modo que su hijo es el que
realiza las compras en la plaza todos los fines de semana, cuenta con
lo necesario para poder vivir de manera tranquila.

3. DA TPICO:
Paciente se levanta muy temprano, ayuda a su nuera en la cocina, luego
saca a pastear a sus huachos y no regresa a casa hasta despus de tres o
cuatro horas. Por la tarde descansa, prepara la cena. La mayor parte del
tiempo lo pasa en casa realizando las actividades domsticas.

4. ESTADO EMOCIONAL:
Paciente se siente nerviosa por su estado, quiere regresar pronto a casa
para que pastee a sus guachitos, siente ansiedad de saber que lleva
mucho tiempo hospitalizada y se preocupa por su hijo quien la cuida
porque ella refiere que su hijo duerme en el piso o a veces no come por
cuidarla.

5. ANTECEDENTES PERSONALES Y PATOLGICOS:
Pac. HTA, no DM ni trastornos neurolgicos.

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6. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Desconoce de dicha informacin, hijo refiere que todos en la familia estn
aparentemente sanos.

7. CREENCIAS Y COSTUMBRE EN EL CUIDADO DE LA SALUD:
Paciente refiere ser catlica (devota de la Virgen de Otuzco) por tal
motivo acude a misa espordicamente.
Su alimentacin es a base de trigo y papas, realiza higiene personal dos o
tres veces a la semana, cuando le duele algo toma sus remedios y le pasa
las molestias que puede presentar.

TRATAMIENTO MDICO:

OMEPRAZOL x 40 mg 1amp EV c/24 hrs
CEFTRIAXONA x 1gr 2amp. EV c/ 24 hrs
ENALAPRIL x 10mg tab V.O. c/24 hrs
FUROSEMIDA x 20mg 1amp EV c/8hrs
HEPARINA SDICA 3500 UI VSC c/12hrs
FENOTEROL 3gts + SSF 3cc c/8hrs

ANALISIS DE LABORATORIO:
Protenas totales : 10.0
Albmina : 3.0
Protenas : 6.9
Creatinina : 1.39 m/dl
Urea : 86
Hematocrito : 27%
Hb : 9
Glu : 115 mg/dl


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EXAMEN FSICO

APARIENCIA GENERAL:
Mujer de contextura delgada, estatura pequea, aparenta la edad que tiene, su
estado es consciente, comunicativa; fascie angustiada, decada por el estado en
que se halla, refiere estar inapetente, deambula con dificultad, vestimenta
limpia y participa de manera voluntaria en la realizacin del examen fsico .

SIGNOS VITALES:

TEMPERATURA : 36.4 C.
RESPIRACIN : 25 resp.x min.
PULSO : 64 X min.
PRESIN ARTERIAL : 120/80 mmHg
SAT. O2 : 98%

MEDIDAS ANTRPOMTRICAS:

Peso : 45Kg.
Talla : 1.60 cm.
IMC : 17.57 %

PIEL Y MUCOSAS:
Piel seca, spera, plida ++/+++ y mucosas ligeramente hidratadas, normo
trmica, limpia, sin lesiones, no se evidencian lesiones, elasticidad conservada,
tejido adiposo escaso, no masas ni tumoraciones.

CABEZA:
Simtrica, de forma redondeada, tamao proporcional a su cuerpo, no hay
edema, ndulos ni cicatrices. Cabello seco, ondeado, largo, con buena
implantacin, abundante, ausencia de parsitos, seborrea y en regular estado
de higiene.

CARA:
Ligeramente alargada, de volumen proporcional al resto del cuerpo, simtrica,
no hay presencia de cicatrices, temperatura esta conservada.

OJOS:

Cejas y pestaas con buena implantacin, pobladas, simtricas, sacos
lacrimales permeables, ante la palpacin no hay dolor pero se siente incmoda,
prpados con buena oclusin e ntegras, de color ligeramente oscuros ya que

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hay pronunciacin marcada de ojeras, no edema, esclertica blanca, iris de
color caf oscuro, vascularizada, conjuntiva y saco lacrimales ntegras,
permeables, observa y mira sin dificultad, no sabe lee, pupilas redondas foto
reactivas y son de forma isocricas.

ODOS:
Pabelln auricular simtrico, con tamao proporcional a la cara, situadas
lateralmente en la regin temporal de cavidad craneana, lbulo auricular
blando, ausencia de dolor ante la palpacin, con buena higiene y si le hablas
despacio cerca al odo, aproximadamente a unos 25 cm no te escucha, esto
ocurre ambos odos, por lo que podemos decir que hay una disminucin de la
funcin auditiva, no hay inflamaciones ni edemas y no se evidencia cerumen en
ambos odos.

NARZ:
Presenta nariz recta, larga, simtricamente proporcional al cuerpo, ausencia de
manchas, enrojecimiento, cicatrices y lesiones en esa rea. Se hallan
permeables, respira con la boca cerrada, no presenta masas y la posicin del
tabique es simtrica. En la palpacin de los senos paranasales y frontales no
hay dolor.

OROFARINGE:
Labios simtricos, de color rosado, delgados, no hay presencia de heridas ni
inflamaciones. Al abrir la boca observamos dentadura incompleta, no hay
lesiones en encas, lengua ntegra, hidratada; paladar rosado, no inflamado,
vula ntegra, rosada, arco palatogloso y palatofaringeo rosados, amigdalas no
sobresalen los arcos; pared posterior de faringe, rosado, granuloso. Paciente
cuando habla se escucha su voz clara, no hay disfona.

CUELLO:
Corto, movible, hay simetra en ambos hemicuellos, no presenta dolor ante la
palpacin, se halla en posicin correcta con la trquea y las venas yugulares,
presencia del pulso carotideo, ausencia de masas, no hay edemas, su piel es
delgada, temperatura y sensibilidad conservada, ganglios no inflamados.

TRAX:
Al inspeccionar el trax lo observamos simtrico, no presenta lesiones ni
cicatrices, hombros simtricos, respiracin diafragmtica de 25por minuto, se
halla ligeramente alterada, columna vertebral con ligera deformacin en las

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vrtebras dorsales. Mamas simtricas, voluminosas, pezones redondos, y no
hay lesin.
Ante la palpacin no hay dolor ni masas, ausencia de edemas, ndulos, la
sensibilidad est presente, al colocar mis manos en la parte inferior de su
espalda para evaluar la elasticidad del trax al momento de la evaluacin, pude
apreciar que al inhalar aire la paciente contrae de manera normal su trax y al
exhalar los pulgares de mi mano se separaron aproximadamente de 1 a 2
centmetros, indicndome que se halla dentro de parmetro normal.

En la percusin se aprecia la presencia de lquido en el rea pulmonar y ante la
auscultacin paciente respir por la boca, el murmullo vesicular es audible y
no hay sibilantes, sin embargo paciente refiere cansarse mucho y siente dolor
en el dorso de la espalda.

ABDOMEN:
Blando, plano, simtrico, no dolor ante palpacin, peristaltismo presente,
ausencia de cicatrices, estras y tejido adiposo escaso.

SISTEMA CARDIOVASCULAR:
Ante la palpacin no hay dolor, ausencia de edemas, ndulos, la sensibilidad
est presente y su frecuencia cardiaca es de 64 latidos por minuto, dentro del
parmetro normal.

En la percusin la matidez del corazn es normal y la auscultacin de los focos
auscultatorios se oye los latidos cardiacos, no hay taquicardia ni dolor al
realizar el examen.

MIEMBROS:
Sus extremidades superiores: Son simtricas, reflejos presentes, no alterados,
ausencia de dolor, edema, cicatrices, fracturas, piel es muy delgada, plida
++/+++, ausencia de tejido adiposo, axilas en buen estado, no hematomas,
presencia de poco vello.

Manos limpias, no hay cicatrices, edemas, color triguea, se visualizan
claramente sus venas, uas delgadas, plidas, un poco largas, sucias. Cuando
extiende los brazos lo hace sin dificultad y no siente dolor al girar las muecas.

Extremidades Inferiores: Piel clara, masa muscular disminuido, ausencia de
cicatrices, talones de pies resecos, uas largas, color plida ++/+++. Hay
sensibilidad, movilidad, temperatura conservada, pulso femoral y pedial
presentes, no edema, ausencia de urticarias, fracturas, flebitis y deformaciones.

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SISTEMA GENITOURINARIO:
Con buena higiene, presencia de sonda Foley (orina amarillo claro, 500ml
aproximadamente) y no hay lesiones en la zona.

SISTEMA MSCULO ESQUELTICO:
No presenta alteraciones en posicin anterior y lateral, simetra en ambos
hombros, clavcula y escpula.
Desarrollo muscular normal, temperatura conservada, piel ntegra, ausencia de
alteraciones en la marcha, no se observa acortamiento ni deformaciones.

SISTEMA NEUROLGICO:

Percibe los olores sin dificultad en ambas fosas nasales, sabe cundo es
agradable.

Lee sin lentes visualiza correctamente a un metro las cosas pero a dos
metros y medio, diferencia colores.

Los movimientos oculares se hallan dentro de los parmetros normales.

Reflejos motores presentes y activos.

Es sensible al calor y al fro.

Diferencia los sabores, sabe cundo la comida esta rica o amarga o quizs
muy dulce, manifiesta sin ningn problema lo que siente.
Marcha deficiente por el estado en que se encuentra la paciente.


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II. VALORACIN SEGN LOS DOMINIOS DE LA NANDA:
DOMINIO 1: PROMOCIN DE LA SALUD
DATOS SIGNIFICATIVOS:
Desconoce la importancia de consumir una dieta equilibrada.
Dependencia en hbitos de higiene.
Es incapaz de seguir sola su tratamiento mdico (fatiga)
Uas con mala higiene.
Solo curs la primaria
Verbaliza dificultades de tratamientos
Pac. Adulto mayor 72 aos
ANLISIS DE DATOS:
La promocin de Salud es el proceso de capacitar a la gente para que aumente
el control sobre su salud y la mejore, tiene por objetivos la educacin sobre los
principales problemas de salud y los mtodos de prevencin y de lucha
correspondientes, la promocin del suministro de alimentos y de una
alimentacin apropiada, un abastecimiento adecuado de agua potable y
saneamiento bsico; con inclusin de la planificacin de la familia, la
inmunizacin, etc. (S.L., 2010)
La higiene personal no slo es sinnimo de limpieza sino tambin de salud. La
falta de higiene no pasa desapercibida ya que un olor y una apariencia
desagradable la delatan pero, adems, una persona con mala higiene puede
transmitir grmenes a los que le rodean. La mejor forma de mantenerse limpio
y sano es duchndose cada da con agua y jabn, para lograr este objetivo es
importante ensear a la paciente y al familiar cuidador medidas de aseo
personal, concientizndoles de la importancia de ella para que la paciente lleve
un mejor estilo de vida. As mismo el lavado de manos con frecuencia y de
forma correcta ayuda a eliminar la flora transitoria, pero si la paciente,
descuida la higiene de sus manos, sobre todo cuando est enfermo, ir
esparciendo grmenes a su paso y estos se hospedarn en otras personas o
sobre superficies que despus tocarn otros. De hecho, sta es una de las
principales vas de contagio del resfriado o la gripe. Las uas, tanto de las
manos como de los pies, son huecos por los que se cuela la suciedad, por lo que
hay que tenerlas siempre limpias y cortarlas regularmente; curvas las de las
manos y rectas las de los pies.
La higiene incluye bao, cambio de ropa en el paciente hospitalizado es de
mayor importancia ya que ayuda a promover la comodidad, estimular la

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circulacin sangunea, produce bienestar, relajacin y nimo otorgando,
adems sensacin de frescura y confort. La piel, el pelo y los dientes pueden
ensuciarse con el simple hecho de permanecer en cama, al transpirar, al probar
un bocadillo; con frecuencia los olores desagradables del cuerpo, pueden
causar al individuo incomodidad e inquietud; y en el caso de la paciente este
malestar podra contribuir a la fatiga y disnea, alterando an ms la comodidad.
(DUGAS, 2000).
Por lo expuesto se concluye al siguiente diagnstico:
Dficit de autocuidado: dependencia para realizar bao, higiene, vestido
relacionado con intolerancia a la actividad e/p disminucin de fuerza,
fatiga, disnea y requerir ayuda para realizar los cuidados esenciales.
Gestin ineficaz de la propia salud r/c dficit de conocimientos sobre
nutricin e/p verbalizar dificultades de tratamientos.

DOMINIO 2: NUTRICIN
Apetito disminuido (DISFAGIA)
Alimentacin desequilibrada
Piel delgada
Peso: 45 kg
Talla: 1.60 cm
IMC: 17.57%
Tejido adiposo escaso
Visualizacin fcil de prominencias seas
Recibe nutricin parenteral (Dextrosa al 5% 7 gts x min)

ANLISIS DE DATOS:
Los nutrientes son sustancias orgnicas que se encuentran en los alimentos y
que son necesarios para el funcionamiento del organismo. Las personas
necesitan los nutrientes esenciales contenidos en los alimentos para el
mantenimiento y crecimiento de todos los tejidos corporales, y para el proceso
que se lleva a cabo en el cuerpo. (Kozier 1999).
Una deficiencia de la alimentacin causa una deficiencia de caloras y protenas.
Las protenas se sintetizan constantemente y se descomponen en aminocidos
en el organismo para ser transformadas de nuevo en protenas. Pero en el caso

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de la desnutricin, los aminocidos no esenciales no pueden ser sintetizados,
pero dependen de las protenas ingeridas para suplir los aminocidos
esenciales.
Cuando la prdida de peso es mayor del 10 % del peso corporal, comienza a
desarrollarse una prdida de la funcin normal, y una prdida del 35 al 40 % de
masa corporal, casi siempre provoca la muerte. Las prdidas de protenas dan
lugar a una disminucin de la masa muscular, especialmente en el hgado, el
corazn, los pulmones, el tracto gastrointestinal y el sistema inmunolgico;
debido a que la nutricin influye en la mayor parte de los sistemas orgnicos.
Al mismo tiempo las enfermedades crnicas, suelen aumentar los
requerimientos energticos debido al estrs y al incremento de la tasa
metablica que producen las patologas causando una inadecuada digestin y
absorcin de nutrientes, conllevando a una inadecuada apariencia nutricional.
Una persona que se encuentra con disminucin del apetito ocasiona que el
organismo realice un proceso denominado glucognesis, el cual es la ruta
anablica por la que tiene lugar la sntesis de glucgeno, a partir de un
precursor ms simple y se lleva a cabo principalmente en el hgado, y en menor
medida en el hgado.
Al agotarse las reservas de glucosa en la persona, entonces en el individuo se
lleva a cabo un proceso llamado liplisis, es el proceso metablico mediante el
cual los lpidos del organismo son transformados para producir cidos grasos y
glicerol para cubrir las necesidades energticas.
Tanto la glucognesis como la liplisis, son procesos mediante el cual se
produce energa a los sistemas y rganos ms importantes, cuando las reservas
de glucosa y lpidos en la persona se disminuyen, se puede evidenciar en una
prdida de peso relativamente baja, siendo la ms notoria la disminucin del
tejido subcutneo en miembros superiores y abdomen. As ocurre en este
caso, la paciente presenta disfagia, bajo peso para su talla, sus prominencias
seas se visualizan con claridad y un IMC de 17, por lo cual la paciente adems
de recibir dieta equilibrada recibe dextrosa al 5%, usado para nutricin
parenteral.

Por lo expuesto se concluye en el siguiente Diagnstico:
Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades R/ C
incapacidad para ingerir los alimentos E/P DISFAGIA, disminucin de
tejido subcutneo


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DOMINIO 3: ELIMINACIN
Piel seca, spera
Sonda Foley (orina clara 500ml)
BH estricto
Creatinina 1.39 m/dl
Urea 86
Furosemida x 20 mg 1amp EV

ANLISIS DE DATOS:
El mantenimiento de la homeostasis, definida como el estado de equilibrio
dinmico del medio interno, es esencial para la vida. El organismo debe regular
la presin sangunea, el equilibrio cido- base, la hormonopoyesis (produccin
de hormonas) el volumen de lquidos y la composicin electroltica. Adems, el
organismo debe poseer un mecanismo para eliminar los productos finales del
metabolismo.
El termino miccin se refiere al proceso de vaciado de la vejiga urinaria. La
orina se almacena en la vejiga hasta que su presin estimula unas
terminaciones nerviosas sensitivas especiales de la pared vesical denominadas
receptores de tensin. Esto se produce cuando la vejiga del adulto contiene
entre 250 y 450 ml. de orina.
Existen diversos factores que afectan al volumen de orina formada y al proceso
de su eliminacin; una de ellas es la presencia de un catter permanente
tambin puede reducir el tono del msculo vesical; la vejiga no se llena ni se
tensa, y el esfnter, y el esfnter externo no se cierra por completo.
La sonda de Foley es el catter autorretenedor de mayor empleo. Este catter
se utiliza cuando se requiere drenaje continuo, ante dificultades de evacuacin
urinaria, y es el encargado de llevar la orina desde la vejiga hacia fuera del
cuerpo.

En la paciente se sospechaba de una IRC por eso solicitaron anlisis de orina
para ver los valores de urea y creatinina, ya que su problema latente en ese
momento era un derrame pleural y un ICC el cual son causados por mal
funcionamiento de los riones.
Los exmenes de laboratorio arrojaron una Creatinina de 1.39 m/dl y una Urea
de 86 indicando una alteracin renal, entonces lo que ocurre a nivel fisiolgico
es que el rin no est ejerciendo sus funciones lo que trae como consecuencia
la retencin de sustancias txicas (urea y creatinina) que normalmente son

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eliminadas por la orina, esto hace que el lquido se acumule en el organismo y
se deposite en otras cavidades como en este caso a nivel pleural.

Por otro lado la reduccin del gasto cardiaco disminuye el volumen sanguneo
arterial eficaz. Esto incrementa la reabsorcin tubular del filtrado, lo cual a su
vez desempea un papel primordial en la retencin de agua y sal lo que ocurre
en la ICC. Existen datos de un aumento tanto proximal como distal de la
absorcin de sodio en la insuficiencia cardiaca. Las alteraciones hemodinmicas
internas parecen tener un papel significativo. La ICC, al aumentar la
constriccin arteriolar renal, reduce la presin hidrosttica y aumenta la
presin osmtica coloidal de los capilares peritubulares, favoreciendo as la
reabsorcin de sodio en la rama ascendente del asa de henle.
Sin embargo para contrarrestar este problema el mdico indic es uso de
diurticos (FUROSEMIDA) para disminuir la retencin de lquidos, pero dicho
frmaco debe ser administrado con precaucin ya que su sobredosis puede
llevar al paciente a una deshidratacin grave. Adems paciente muestra piel y
mucosas ligeramente deshidratadas pero edematizacin no se visualiza a
simple vista.
El balance hdrico es el equilibrio de agua y electrolitos y es muy inestable en
sujetos con ICC y que cualquier volumen adicional de lquidos impone mayor
carga al corazn descompensado.
La presencia de sonda foley favorece la evacuacin de la orina y mantiene un
estricto control de la diuresis en pacientes que presentan edema, pero en el
caso de la paciente no le colocan porque el caso todava se encuentra en
estudio.
Por lo expuesto concluimos en el siguiente diagnstico:
Alteracin de volumen de lquidos r/c disminucin la funcin renal e/p
Creatinina 1.39 m/dl, urea 86 y tratamiento de furosemida.
Riesgo de dficit de volumen de lquidos y electrolitos r/c uso de
diurticos (furosemida), poca ingestin y absorcin de lquidos

DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO
Posicin semi fowler
Disnea
Fatiga cuando da de tres a cuatro pasos
Resp: 25 x min

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Nebulization c/ Fenoterol 3gts + ss 3 cc c/8hrs
No descansa por las noches
Ojeras pronunciadas

ANLISIS DE DATOS:
La respiracin es el proceso de intercambio de gaseoso entre el individuo y el
medio ambiente; puesto que el oxgeno es necesario para todas las clulas
vivas, su ausencia puede conducir a la muerte.
El aparato respiratorio tiene la funcin de intercambiar estos gases (oxgeno y
dixido de carbono) entre la atmosfera y la sangre; est estrechamente
relacionado con el sistema circulatorio, que transporta dicho gases entre los
pulmones y todas las clulas del organismo; este intercambio gaseoso se lleva
a cabo, respectivamente mediante la inspiracin y la espiracin.
En pacientes que presentan una insuficiencia cardiaca congestiva con
complicaciones de derrames pleurales, el paciente inicia un trastorno
respiratorio que inicia en los pulmones debido a la baja tasa de perfusin que
reciben los tejidos causado por el acumulo de lquidos pleurales que no
permiten captar la mayor cantidad de oxgeno en la cavidad torcica.
El cliente experimenta una disminucin significativa en la fuerza muscular
siempre que no se mantenga una actividad fsica moderada. En un cliente
recostado e inmovilizado, la ventilacin de los pulmones se altera de forma
pasiva. La cama rgida presiona contra el cuerpo y restringe los movimientos del
trax. Los rganos abdominales presionan contra el diafragma restringiendo
an ms los movimientos del trax y dificultando la expansin completa de los
pulmones.
En el caso clnico de derrame pleural, adems de la disnea aparece la ortopnea
que es la capacidad solo para respirar en posicin recta, esto explica la
necesidad en el paciente de permanecer sentado, adems; la hiperexpansin
crnica de las vas respiratorias condicionan que la espiracin ya no sea un acto
pasivo e involuntario, se torne activo, con participacin muscular (como fue en
el caso del paciente). Por ello el paciente en posicin semifowler para facilitar
su respiracin.
La ortopnea se debe a la redistribucin de lquidos desde el abdomen y las
extremidades inferiores al trax lo que aumenta presin hidrosttica capilar y
tambin eleva el diafragma. Los pacientes con ortopnea tienen que elevar su
cabeza y mantenerse en posicin semifowler como sucede con la paciente,
caso contrario se despiertan con frecuencia con sensacin de ahogo o tosiendo,
intolerando as la posicin de decbito. La bibliografa seala que en los
pacientes con enfermedades de ICC y Derrame Pleural la disnea se hace

ADULTO II Pgina 20
aparecer en forma gradual que inclusive muchos enfermos no se dan cuenta de
ello y lo aceptan como parte del proceso de envejecimiento; finalmente, la
disnea se hace tan intensa que obliga a reducir el nivel de actividad del paciente
(BEARE, 1998).
En el paciente con Derrame Pleural, las anomalas pulmonares del intercambio
gaseoso, guardan relacin con tres mecanismos: Desequilibrio entre ventilacin
y perfusin, cortocircuito de la sangre pulmonar capilar y trastorno de la
difusin gaseosa, todo esto conlleva a la hipoxemia, por lo que el paciente debe
recibir oxgeno permanente, pero en fase debidamente controlada (razn de
tres litros antes de ser estudiada) debido a que la hipoxemia es el estmulo de
la respiracin y retencin del oxgeno, aumentar la velocidad de flujo de
oxgeno podra elevar el nivel de oxgeno en sangre e iniciar el estmulo de la
respiracin. En respuesta a la hipoxia surge la disnea en un esfuerzo para
obtener mayor oxigenacin. (SMELTZER, 2002).

Por otro lado, el sueo es una funcin protectora en todos los organismos,
permite separa y recuperar los tejidos despus de la actividad y la interrupcin
del mismo condiciona en la paciente una serie de trastornos que tiene como
resultado la alteracin de la comodidad fsica del individuo. El sueo puede
verse alterado por loa cambios de hbitos, depresin o enfermedades
orgnicas (SMELTZER, 2002). En el presente caso la paciente se muestra
deprimida por el proceso de su enfermedad.
Es comn en la gente de edad el sueo superficial e intermitente con
frecuentes intervalos de vigilia. Es importante diferenciar las alteraciones del
ritmo del sueo, normales en la ancianidad, de la depresin y la demencia. Lo
cual tambin puede condicionar la prdida de ritmo del sueo. Tambin es
comn que sufran periodos de depresin, casi siempre prolongados, sobre todo
si estn solos.
Por estas razones es necesario mantener a los ancianos ocupados durante el
da, bien sea con actividades productivas, recreativas o culturales, con
pequeos periodos de descanso, para as en la noche pueda dormir. Brindarle
confort adecuado, iluminacin tenue, evitar ruidos fuertes, etc.
Por lo tanto se concluye los siguientes diagnsticos:
Intolerancia de la actividad r/c desequilibrio entre demanda y aporte de
oxigeno e/p Fatiga cuando da de tres a cuatro pasos, deambula con
dificultad.
Disminucin del gasto cardiaco r/c deterioro del intercambio de gases s/a
alteraciones de la ventilacin-perfusin.

ADULTO II Pgina 21
Alteracin del patrn sueo r/c depresin y ambiente hospitalario e/x
tendencia al sueo durante el da y ojeras pronunciadas.

DOMINIO 7: ROL/ RELACIONES
No ve a sus hijo mayor desde hace varios das
Refiere ya no poder hacer sus cosas como antes lo sola hacer
No sale mucho por fatigarse rpidamente

ANLISIS DE DATOS:
Para Pichn Riviere, rol "es un modelo organizado de conducta, relativo a una
cierta posicin del individuo en una red de interacciones ligado a expectativas
propias y de los otros".
Se denomina rol al desempeo de una persona en una situacin dada, es la
manera en que una persona demuestra lo que se espera de su posicin. El rol
es el papel que debe representarse, por lo que el aspecto dinmico del status.
El concepto de status, refiere a la identificacin social, que establece la relacin
de un individuo con los otros, dentro de la trama de los vnculos sociales.
Encontramos as, tanto roles formal o prescripto, que sern aquello que est
determinado por la posicin que ocupa un sujeto en una institucin.
Las ideas, el aprender a pensar, la creacin, estar para Pichn ntimamente
ligadas al concepto de salud, ya que para l, la misma consiste en una
adaptacin activa a la realidad.
En cambio las conductas, de miedo al cambio, de repeticin, las conductas
estereotipadas, darn como resultado, enfermedad, la misma ser una
adaptacin pasiva a la realidad.
En el caso de la paciente, al encontrarse ella internada en el hospital el
desempeo de su rol en el hogar se encuentra alterado ya que su estado fsico
no le permite realizar sus procesos familiares, esto hace que se angustie y entre
en un estado de ansiedad, sin embargo se puede corregir este problema
brindando al paciente otro tipo de entretenimiento con el objetivo de que se
adapte al cambio que est experimentando.
Por lo expuesto se concluye en el siguiente diagnstico:

ADULTO II Pgina 22
Interrupcin de los procesos familiares r/c crisis situacional e/x cambios
en los patrones de comunicacin
Desempeo ineficaz del rol r/c fatiga e/x ansiedad
Deterioro de la interaccin social r/c ausencia de personas significativas
e/x manifestacin de la paciente.

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/ TOLERANCIA AL ESTRS
Angustiada por su estado
Refiere querer irse a casa porque ya se siente mejor
Semblante decado
Mirada al vaco
Angustia
Preocupada por la economa
Paciente ansiosa

ANLISIS DE DATOS:
La ansiedad es el resultado de conflictos psicolgicos o emocionales, el miedo
es la consecuencia de una entidad fsica o psicolgica distinta. Todo el mundo
experimenta ansiedad, en algn grado, la mayor parte del tiempo.

Se necesita un grado leve o moderado de ansiedad para llevar a cabo trabajos
creativos y para motivar el comportamiento dirigido al logro de metas.
(Elizondo, 2005)

En este sentido la ansiedad es una estrategia efectiva para el afrontamiento del
estrs. Por ejemplo una ansiedad leve motiva al estudiante a estudiar, sin
embargo una ansiedad excesiva tiene a menudo efectos destructores. La
ansiedad se puede mostrar en cuatro niveles diferentes.

Ansiedad leve: que produce un estado de excitacin ligero que
intensifica las capacidades de percepcin, de aprendizaje y de creacin.
La mayor parte de las personas sanas experimentan una ansiedad leve.

Ansiedad moderada: que incrementa el estado de excitacin del cliente
hasta un punto en el cual la persona manifiesta sus sentimientos de
tensin, nerviosismo o preocupacin.

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Ansiedad severa: que consume la mayor parte de las energas de las
personas y que requiere intervencin. La percepcin se disminuye cada
vez ms; la persona es incapaz de centrarse en lo que est realmente
sucediendo.

Pnico: que es un nivel de ansiedad abrumador y aterrador que provoca
en la persona una prdida de control. Se experimenta con menos
frecuencia que los otros niveles de ansiedad.
Las personas que sufren una enfermedad crnica o por el simple hecho de estar
hospitalizado causa un problema grave de ansiedad como respuesta a la nueva
situacin estresante que le toca vivir a la persona. Pero junto con el paciente se
encuentra el familiar quien sufre un estrs psicolgico mltiple debido a la
incapacidad que tienen par la pronta recuperacin de su ser querido.
Las personas que sufren este tipo de estrs, siendo hospitalizadas generan
desesperacin ante nuevos cuidados, a sus limitaciones, a la incomodidad del
cambio de hogar, etc. Los factores para que una persona sufra de ansiedad
estn ligados a la edad, ya que las personas de edad avanzada no toleran las
rutinas del servicio donde se encuentre y genera preocupacin hacia lo
desconocido. Es aqu donde la paciente tiene que llegar a una adaptacin en
el medio donde se encuentra.
Roy Callista, refiere que la adaptacin es el conjunto de procesos por los cuales
una persona se adapta a los productos de tensin. Las respuestas adaptativas
estn en funcin de los estmulos focales; aquellos a los cuales se enfrente,
contextuales; los dems estmulos presentes y residuales, creencias, actitudes y
experiencias pasadas que puedan tener influencia en la situacin presente. As
mismo menciona que le mecanismo de enfrentamiento es regulado: control
fisiolgico, y connotar control psicolgico que se mantiene a travs de 4 modos
de adaptacin: modo fisiolgico, de auto concepto, de la funcin de rol y de
interdependencia. A travs de estos cuatro modos de adaptacin el ser
humano mantiene su integridad (MARRINER, 2004).
As mismo existe una continua prdida del gozo de la vida y de los sentimientos
de confianza en s mismo(a) y de utilidad; los ancianos son ms sensibles, por
tanto cualquier situacin o problema les causa un mayor grado de ansiedad, y si
se enferma la recuperacin ser ms lenta.
Entre los problemas ms comunes relacionados con este dominio tenemos:
ansiedad, que segn NANDA lo define como vaga sensacin de malestar o

ADULTO II Pgina 24
amenaza acompaada de una respuesta autonmica (cuyo origen con
frecuencia es desconocido para el individuo); sentimiento de aprensin
causado por la anticipacin de un peligro. Es una seal de alerta que advierte
de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontarlo.

Afrontamiento individual ineficaz r/c enfermedad crnica, Autoestima
situacional disminuida e/p ansiedad y paciente refiere querer irse a casa
porque ya no tiene dinero.

DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES
No puede ir a la iglesia por estar hospitalizada
Refiere ser catlica
ANLISIS DE DATOS:
La religin, de acuerdo al inters y al nmero de trabajos que ha suscitado en el
mbito de la salud, ha pasado a ocupar un lugar destacado dentro de la
Medicina, por ese motivo se le debe de prestar atencin a su expresin
individual y a su connotacin comunitaria, pues la presencia o no de las
creencias y prcticas de este tipo, pueden contribuir a la modificacin de las
tasas de morbi-mortalidad, de la preservacin de la salud e incluso, de la
esperanza de vida.
Las creencias religiosas se forman, al igual que las restantes, en el influjo de la
interrelacin del individuo con el medio y pasan a integrar el complejo sistema
de la personalidad en forma de actitudes, interactuando por ende, con la
jerarquizacin motivacional; por tanto, el conocer qu piensa, siente y realiza
cada persona miembro de una familia y de una comunidad, le facilita a los
agentes responsables de velar por su salud, las acciones a ejecutar, entre las
que se encuentra hacer uso activo de las creencias religiosas para vencer
actitudes negativistas ante las indicaciones u orientaciones dadas o apoyarse en
otros miembros que comparten con ste sus mismas creencias, para ayudarlo
con mayor efectividad, por basarse en el poder de ascendencia que le inspira su
"hermano" de religin. King y Dein (1998)
Se refirieron a la necesidad de hacer considerar la relevancia de las creencias
religiosas en los futuros profesionales de la salud, para su trabajo cotidiano; no
consistiendo esta labor en hacer proselitismo religioso entre las personas sanas

ADULTO II Pgina 25
o enfermas o entre sus familiares e incurrir por ello en una transgresin tica
(Sloan y Bagiella, 2002), sino en aprovechar la tendencia natural y espontnea
de los propios creyentes en aras de su salud; por consiguiente, la actitud del
profesional debe distar de minimizar las creencias o sus valores, a travs del
menosprecio explcito e implcito, as como el de pretender eliminar o modificar
los preceptos doctrinarios que los rigen haciendo uso de la crtica; puesto que
slo conseguira con ello destruir el rapport y la empata que todo trabajador
de la salud debe establecer, para alcanzar una buena relacin y comunicacin
con cualidades psicoteraputicas, con las personas objeto de su cuidado. Mayor
provecho se obtiene ante el conocimiento franco de las actitudes hacia la vida,
el mundo y hacia s, que cuando stas se tienen que esconder por no existir
suficiente confianza con el interlocutor.
Aunque es evidente que la religin no siempre aporta bienestar, pues no
debemos olvidar que tambin pueden derivarse de ella influencias negativas, al
originar entre sus seguidores, sentimientos de culpa, miedo, ansiedad,
reduccin del control interno sobre sus decisiones de salud, entre otros, para
muchos de los creyentes o en algn momento de sus vidas, por los resultados
reportados por quienes investigan en esta temtica se deduce que, tambin les
sirve como un factor protector ms dentro del proceso salud-enfermedad.
En resumen, en el quehacer profesional de los trabajadores de la salud, debe
de aceptarse el hecho de la ausencia o presencia de las creencias religiosas en
las personas sobre las cuales se ejercen las funciones de promocin y
prevencin de salud, pues mientras ms conocimientos se tenga sobre stas y
otras cogniciones que la acompaan, como las referidas a la salud, mayor
colaboracin y resultados se obtendr en cualquier nivel de atencin en el que
se trabaje.
Riesgo de sufrimiento espiritual r/c cambios en los rituales religiosos s/a
hospitalizacin.

DOMINIO 11: SEGURIDAD/ PROTECCIN
Hb anormal: 9 g/dl
Hto: 27
Sonda Foley
Va Endovenosa permeable (retencin de sangre en abocat EV)

ADULTO II Pgina 26

ANLISIS DE DATOS:
Los niveles de hemoglobina y hematocrito son indicadores de buena defensa,
ya que en estas se encuentran las clulas correspondientes a la defensa
especfica de la persona. Al haber un dficit en estas clulas la persona llega a
un estado de inmunosupresin con lo cual lo hace vulnerable a diversas
invasiones ya sean del ambiente o de la misma persona (bacterias de la flora
normal intestinal).
Por otra parte La hemoglobina es una protena contenida en los eritrocitos, si
su contenido es bajo se denomina anemia (Hb: 9), la importancia del
diagnstico de la anemia es con la finalidad de determinar si la persona es
fuertemente resistente a las condiciones del ambiente.
La hemoglobina tiene la funcin de transportar el oxgeno y nutrientes a las
dems zonas del cuerpo donde se realiza el intercambio por los elementos de
desecho en la persona.
Por otro lado el sondaje vesical (sondaje urinario) tiene diversas indicaciones y
es una tcnica habitual, pero el reconocimiento de la elevada incidencia de
infecciones urinarias asociadas con esta prctica ha hecho que se utilice solo en
casos de absoluta necesidad, ya sean por patologas que comprometan la
eliminacin vesical como lo son disfunciones neurolgica, retencin urinaria o
para control de diuresis segn necesidad.
Por otro lado las hidrataciones parenterales se utilizan con la finalidad de
mantener hidratado a la persona que ha sufrido algn problema de salud y
pierde lquidos, pero a la vez se utiliza con la finalidad de administrar
medicamentos diluidos con la finalidad de no causar alguna dao a las venas
donde se realiza la administracin de medicamentos.
En este caso la paciente presenta va perifrica en brazo derecho pero en el
abocat se puede visualizar presencia de sangre, sin embargo esta per fundiendo
normal, pero corre riesgo de que esta se filtre o desarrolle una infeccin en la
zona d puncin. Adems debemos recordar que la piel al sufrir una abertura,
est sufriendo un dao y rompiendo la barrera primaria de defensa, creando
una puerta de entrada para la colonizacin de agentes microbianos causantes
de infeccin. Es probable que el factor ms importante de predisponer una
infeccin nosocomial sea la severidad de la enfermedad subyacente por la que
ingresa al servicio.

ADULTO II Pgina 27
Una infeccin puede darse tras: 1) una infeccin existente; 2) un proceso de
enfermedad subyacente; o 3) un defecto anatmico que pueda estar causando
obstruccin. Pero el lugar ms comn para una infeccin nosocomial es el
tracto urinario (paciente tiene sonda foley); el 75 % de estas infecciones estn
relacionadas con instrumentaciones, incluyendo sondas vesicales permanentes,
cateterismo intermitente y procedimientos urolgicos.
Alto riesgo de infeccin r/c procedimientos invasivos (presencia de sonda
Foley, cateterismo parenteral), dficit hemoglobnico.
Anemia r/c baja produccin de eritrocitos e/x Hb:9 y Hto:27

DOMINIO 12: CONFORT
Dolor en base lateral de pulmonizquierdo
EVA= 3
Posicin antlgica (semi-fowler)
Emite quejido
Semblante dacado

Anlisis de datos:
La percepcin del dolor es el punto donde una persona se hace consciente del
dolor. La respuesta del organismo ante el dolor es un proceso muy complejo y
no una accin especfica, implica respuestas fisiolgicas y psicosociales.
En el momento de la respiracin, los pulmones se expanden adecuadamente
para captar la mayor cantidad de oxgeno en los pulmones, pero debido a que
la pleura ha sufrido un dao secundario a un ICC, la histologa esta alterada
tanto asi que al momento de la respiracin suele sentir dolor.
El derrame pleural es el exceso de lquido no purulento que se acumula en el
espacio pleural, entre la pleura visceral y parietal; en general se presenta como
un problema secundario cuando ocurre un incremento de la presin
hidrosttica, como en este caso en la Insuficiencia Cardiaca Congestiva.
Los pacientes experimentan dificultades para vaciar los pulmones cuando se le
pide que exhalen de forma rpida y con fuerza, lo cual da lugar a sntomas
como la disnea por esfuerzo y tambin se manifiesta dolor localizado durante la
respiracin profunda por lo que hay reduccin de la expansin pulmonar.

ADULTO II Pgina 28
Al momento de haber un dao tisular, causado por laceracin del tejido de
cualquier rgano produce una sensacin dolorosa, cuando se ha alcanzado el
lumbral del dolor y existe tejido daado, se liberan sustancias que estimulan los
receptores del dolor llamados nociceptores.
Los noniceptores se localizan extensamente en la piel y las mucosas, y con
menos frecuencia, en algunas estructuras profundas seleccionadas, como las
vsceras, las arterias, las paredes arteriales y los ductos biliares. Los
nociceptores responden a los estmulos dainos o potencialmente dainos, los
cuales pueden ser de carcter qumico, trmico o mecnico. Los estmulos
qumicos del dolor incluyen la histamina, la bradiquinina, las prostaglandinas y
los cidos, algunos de los cuales son liberados por los tejidos lesionados. El
tejido anxico tambin libera sustancias que pueden causar dolor.
Cuando los tejidos se han lesionado, as como en algunas condiciones
patolgicas, los receptores del dolor no se adaptan a la estimulacin repetida
ya pueden hacerse ms sensibles.
La sustancia P, puede actuar como estimulante de los nociceptores adems de
estar implicada en la respuesta inflamatoria de los tejidos. Adems, se sabe que
la sustancia P es un neurotransmisor que potencia el desplazamiento de
impulsos a travs de las sinapsis nerviosas desde la neurona primaria aferente
hasta la neurona de segundo orden.
El dolor suele ir acompaado de problemas para dormir, aislamiento,
desesperacin, quejidos, expresiones abatidas, desesperanza y una peor
calidad de vida. A su vez existen instrumentos para medirla como es la escala
de EVA la cual consiste en dar un valor numrico (0 al 10) a la sensacin que el
paciente experimenta, donde 0 es dolor nulo y 10 es un dolor espantoso.


Dolor agudo r/c dao pleural s/a insuficiencia cardiaca congestiva e/x
mascara facial (expresin avatida), EVA = 3


ADULTO II Pgina 29
PRIORIZACIN DE DIAGNSTICOS DE ENFERMERA
Dolor agudo r/c dao pleural s/a insuficiencia cardiaca congestiva e/x mascara facial
(expresin abatida), EVA = 3
Disminucin del gasto cardiaco r/c deterioro del intercambio de gases s/a
alteraciones de la ventilacin-perfusin.
Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades R/ C incapacidad para
ingerir los alimentos E/P DISFAGIA, disminucin de tejido subcutneo
Alteracin de volumen de lquidos r/c disminucin la funcin renal e/p Creatinina
1.39 m/dl, urea 86 y tratamiento de furosemida.
Anemia r/c baja produccin de eritrocitos e/x Hb:9 y Hto:27
Intolerancia de la actividad r/c desequilibrio entre demanda y aporte de oxigeno
e/p Fatiga cuando da de tres a cuatro pasos, deambula con dificultad.
Alto riesgo de infeccin r/c procedimientos invasivos (presencia de sonda Foley,
cateterismo parenteral), dficit hemoglobnico.
Riesgo de dficit de volumen de lquidos y electrolitos r/c uso de diurticos
(furosemida), poca ingestin y absorcin de lquidos
Alteracin del patrn sueo r/c depresin y ambiente hospitalario e/x tendencia al
sueo durante el da y ojeras pronunciadas.
Dficit de autocuidado: dependencia para realizar bao, higiene, vestido
relacionado con intolerancia a la actividad e/p disminucin de fuerza, fatiga, disnea
y requerir ayuda para realizar los cuidados esenciales.
Gestin ineficaz de la propia salud r/c dficit de conocimientos sobre nutricin e/p
verbalizar dificultades de tratamientos.
Afrontamiento individual ineficaz r/c enfermedad crnica, Autoestima situacional
disminuida e/p ansiedad y paciente refiere querer irse a casa porque ya no tiene
dinero.
Interrupcin de los procesos familiares r/c crisis situacional e/x cambios en los
patrones de comunicacin
Desempeo ineficaz del rol r/c fatiga e/x ansiedad
Deterioro de la interaccin social r/c ausencia de personas significativas e/x
manifestacin de la paciente.
Riesgo de sufrimiento espiritual r/c cambios en los rituales religiosos s/a
hospitalizacin


diagnostico objetivo Plan de cuidados Fundamento cientfico evaluacin
Dolor agudo r/c dao
pleural s/a
insuficiencia cardiaca
congestiva e/x
mascara facial
(expresin abatida),
EVA = 3

ALIVIAR EL
DOLOR.
Realizar la valoracin
exhaustiva del dolor que
incluya la localizacin
caracterstica, aparicin,
intensidad, severidad, y
factores desencadenantes

Observar las claves no
verbales de malestar en el
paciente

El dolor es una experiencia
sensorial (objetiva) y emocional
(subjetiva), generalmente
desagradable. El dolor agudo es
de corta duracin que suele
tener una causa fcilmente
identificable, se origina fuera
del cerebro (SNP) aunque se
procesa en el SNC.el dolor
acta como seal de
advertencia de un ao actual o
prximo: es la respuesta
fisiolgica

La observacin es una de las
funciones primordiales de la
enfermera y constituye un
elemento bsico para poder
brindar cuidados de calidad.
Los pacientes muchas veces
tienden a no expresar sus
necesidades sino a
demostrarlas con sus gestos
Dolor fue localizado en
base lateral de pulmn
izquierdo, tipo punzada.

Paciente mostraba
mscara facial
(expresin abatida) y se
quejaba mucho.


ADULTO II Pgina 1

Administrar un analgsico
para disminuir dolor y
asegurar el confort del
paciente.

Monitorizar funciones vitales:

TEMPERATURA

(expresiones faciales) y
comportamientos.

Un analgsico es un
medicamento que calma o
elimina el dolor como el
paracetamol (inhibe la sntesis
y los efectos de varios
mediadores qumicos que
sensibilizan los receptores del
dolor)
La frecuencia en la
monitorizacin ayuda a
identificar a tiempo una
alteracin en las funciones
normales del organismo.
La T corporal es una
magnitud fsica que puede ser
determinada por un
termmetro y que se
caracteriza de manera objetiva,
el grado de calor corporal. El
hipotlamo es el centro
regulador de la Tla parte

Hubiera sido ideal
administrar un
analgsico pero no se
pudo concretar.

Las FV fueron
monitoreadas con
frecuencia

La T se mantuvo
dentro del parmetro
normal. (T 36.4c)


ADULTO II Pgina 2

PULSO

PRESIN ARTERIAL

anterior del parasimptico
disipa el calor y la parte
posterior mantiene el calor,
aumenta o disminuye la FR y
la sudoracin. La T es
monitoreada por un
termmetro, ste al entrar en
contacto con el calor dilata al
mercurio contenido en el bulbo
y una cmara de constriccin
evita su regreso.
Determina la FC, la presencia
de iones de Ca y P en sangre;
las paredes de las arterias son
elsticas ya que se contraen y
expanden a medida que
aumenta el volumen
sanguneo.
Es la presin que ejerce la
sangre contra las paredes de las
arterias. Esta presin es
imprescindible para que circule
sangren a todos los rganos del
cuerpo para que puedan
funcionar. La rama ascendente

Pulso DENTRO DEL
PARAMETRO
NORMAL P: 64 x min

PA: 120/80 mmHg,
dentro del parmetro
normal

ADULTO II Pgina 3

FECUENCIA
RESPIRATORIA

Hacer que el paciente adopte
una posicin antlgica

Volver a preguntar si el dolor
se mantien o disminuy
haciendo uso de la escala de
EVA

corresponde a la sstole o fase
del trabajo del corazn y la
rama descendente es la
distole.
Es el nmero de veces que una
persona respira por minuto. Se
suele medir cuando la persona
est en reposo. El oxgeno pasa
hasta los alveolos, pequeos
sacos hasta los cuales se
verifica el paso de O2 hacia la
sangre y el anhdrido carbnico
desde la sangre.
Es la posicin que el pac
adopta para disminuir el dolor,
permite al pac. Entrar en un
estado de confort.

La escala de EVA consiste en
dar un valor numrico (0-10) al
dolor que experimenta la
paciente; 0 es ningn dolor y
10 es dolor grave

FR: 25 X MIN
ligeramente alterado

En este caso paciente
disminuy dolor al
adoptar posicin
decbito lateral
derecho.

Escala de EVA=3 antes
de adoptar posicin,
luego EVA=0

ADULTO II Pgina 4
Disminucin del gasto
cardiaco r/c deterioro
del intercambio de
gases s/a alteraciones
de la ventilacin-
perfusin.

El usuario aumentara
el gasto cardiaco
progresivamente.
Valorar y documentar la
situacin respiratoria de la
usuaria; incluir frecuencia
respiratoria, ruidos
respiratorios, expansin del
trax, color de piel, etc.
Auscultar ruidos respiratorios
cada 4 horas.

Colocar al paciente en
posicin semifowler 45
grados.
Dar instrucciones al cliente y
al familiar de que comunique
la aparicin de una respiracin
ineficaz.

Vigilar en forma adecuada la
saturacin de oxgeno.
La valoracin del estado
respiratorio proporciona datos
basales para evaluar la eficacia
de las intervenciones.

Permite evaluar si el oxgeno
est llegando en forma
adecuada a los pulmones.

Permite la mxima expansin
del trax para la ventilacin.
La presencia de la enfermera
proporciona tranquilidad y
apoyo durante los periodos de
dificultad respiratoria y evita
complicaciones futuras.
Indica la calidad de
oxigenacin que se est
logrando hacia los tejidos.
FR= 23x min, la
expansin respiratoria
disminuy su
pronunciacin al ceder
dolor.
Mantiene adecuado
ingreso de O2 a cavidad
pulmonar

Durante todo el turno
pac permaneci en
posicin semi fowler
Cuidadora permaneca
siempre al lado de
paciente y ella refera
sentirse mejor

No se pudo concretar
pero hubiera sido lo
ideal.

ADULTO II Pgina 5

Valorar continuamente los
sonidos cardiacos,
auscultando el trax

Realizar nebulizacin
prescrita por el mdico
(Fenoterol 3 gts+ 3ccss)

Educar a la paciente a que
guarde la calma para que evite
alteraciones

Los sonidos respiratorios
permiten identificar
alteraciones morfo fisiolgicas
del corazn.

El fenoterol es un
broncodilatador que favolere la
ventilacin mecnica
disminuyendo as el esfuerzo
cardiaco

El estado de bienestar favorece
la pronta recuperacin del
cliente y ms an si ella est
segura de que est en buenas
manos no tiende a alterarse

La auscultacin del
torx arroj ruidos
pulmones claros con
ausencia se secreciones
y sibilantes.

Recibe Nebulizacin
Fenoterol cada 8 hras

Paciente escucha
atentamente a cuidadora
y permanece tranquila
logrando crear un
ambiente de confort.


ADULTO II Pgina 6
DIAGNOSTICO OBJETIVO PLAN DE CUIDADOS FUNDAMENTO CIENTFICO EVALUACIN
Desequilibrio nutricional:
ingesta inferior a las
necesidades R/ C
incapacidad para ingerir
los alimentos E/P piel
plida ++/+++,
disminucin de tejido
subcutneo.

El usuario
mantendr un
equilibrio nutricional
a largo plazo.
Realizar la administracin de
Omeprasol segn prescripcin
mdica.

dextrosa al 5 % como
hidratacin.

Valorar la actividad del
paciente para la nutricin no
asistida.

Esta accin permite crear una
proteccin a la mucosa
estomacal previniendo las
ulceras u otros problemas
gastrointestinales que puedan
presentarse.

La dextrosa es una solucin
glucosada hipertnica, tiene
como una de sus acciones
proteccin de la clula heptica,
ya que ofrece una reserva de
glucgeno al hgado y como
aporte energtico en el
catabolismo en pacientes con
imposibilidad de tomar
alimentos va oral.
Esta accin permite mantener
datos basales del cliente y a la
vez permite valorar los indicios
de adecuada prctica para su
nutricin.
ERA administrado
cada 24 horas todos
los das.

Pac. Se encontra V.E.
perfundiendo
Dextrosa al 5% (21
gts x minuto)

debido al corto
tiempo


ADULTO II Pgina 7
Educar a la paciente sobre la
importancia de llevar una dieta
variada e hiposdica

Alimentacin equilibrada
mantiene al organismo con los
nutrientes esenciales que
necesita para su correcto
funcionamiento. La dieta
hiposdica disminuye la
retencin de lquidos y es
adecuada para pacientes
hipertensos y aquello que tiene
problemas renales

Pac. Se encontraba en
NPO (solo por ese
da)por estar en pleno
proceso de estudio

Alteracin de volumen
de lquidos r/c
disminucin la funcin
renal e/p Creatinina 1.39
m/dl, urea 86 y
tratamiento de
furosemida.

El usuario mejorara
sus niveles de Urea y
Creatinina a largo
plazo.
Valorara y registrar
caractersticas de la orina
presente en la usuaria.

Palpe la vejiga cada 4 horas o
con frecuencia preestablecida

Permite obtener datos basales
sobre el patrn urinario del
cliente y orienta las
intervenciones correctas.

La palpacin permite al
profesional de enfermera saber
si hay distensin vesical.

El cliente mantiene
mejora en la
eliminacin urinaria.

ADULTO II Pgina 8
Realizar balance hdrico
estricto de 6 horas a la usuaria.

Realizar valoracin continua
de la sonda Foley, as mismo
mantenerla limpia.

Realizar cambios de posicin
al usuario dependiendo de la
tolerancia de este y
prescripcin mdica.

furosemida segn prescripcin
mdica.
Permite obtener datos sobre el
funcionamiento del rin para
eliminar el exceso de lquidos.

Esta accin permite al personal
de enfermera valorar el patrn
urinario a travs de la sonda. Al
mantenerla limpia se evita el
ingreso de agentes patgenos a
las vas urinarias.
Los movimientos permiten la
mejor evacuacin de la orina por
gravedad.

La furosemida acta en el asa
ascendente del tbulo renal y
elimina agua reabsorbiendo Na.


ADULTO II Pgina 9
Intolerancia de la
actividad r/c
desequilibrio entre
demanda y aporte de
oxigeno e/p Fatiga
cuando da de tres a
cuatro pasos, deambula
con dificultad.

El cliente mejorara la
tolerancia a la
actividad
paulatinamente.
Realizar cambios de
posicin a la usuaria cada 2
horas.

Utilizar almohadas suaves o
bolsas de agua tibia en las
partes de mayor presin
(espalda, talos, brazos, etc.)
Colocar al paciente en
posicin semifowler con
almohadas suaves en el
espaldar.
Realizar nebulizaciones con
fenoterol segn indicacin
mdica.

Los cambios de posicin
favorecen la oxigenacin de
los tejidos y mejora el riego
sanguneo a nivel corporal
evitando la presin.
Esta accin permite evitar le
presin y la friccin que
pueda generar el estado en que
se encuentre la paciente. Al
mismo tiempo mantiene el
rea en constante movimiento.
Esta posicin permite la mayor
expansin del trax y aumenta
la perfusin tisular en los
pulmones.
El fenoterol permite la
broncodilatacion adecuada de
los bronquios con lo cual se
capta la mayor cantidad de
oxigeno en los pulmones
debido a que este frmaco
acta en los receptores beta
adrenrgicos.

Paciente se moviliza
con ayuda cada dos
horas.

Hace uso de colchitas
para as poner encima
sus talones o recostar su
cabeza
Durante el turno
siempre mantuvo
poscin semi fowler

Cada 8hras reciba
nebulizaciones y la
fatiga disminua.

ADULTO II Pgina 10
Alto riesgo de infeccin
r/c procedimientos
invasivos (presencia de
sonda Foley, cateterismo
parenteral), dficit
hemoglobnico.

El usuario evitar y
disminuir el riesgo
de infeccin
progresivamente.
Lavado cuidadoso de manos
antes de cada contacto con
cualquier parte cuerpo o zona a
administrar medicamentos.

Mantener la sonda Foley
limpia utilizando tcnica
asptica.

Cuantificar la orina por turno y
observar las caractersticas de
las mismas.

Inspeccionar diariamente los
sitios de insercin y sustituir
apsitos esterilizados.

Ceftriaxona EV al cliente.

Evita las infecciones cruzadas,
debido a que las manos del
personal son portadoras de
grmenes.

La limpieza de la sonda evita
que el paciente contraiga
infecciones que pongan en
mayor riesgo su salud.

Permiten valorar las prdidas de
lquidos a travs de la orina

Permite detectar infiltraciones, y
signos de inflamacin,
enrojecimiento e infeccin.

La ceftriaxona es un antibitico
del grupo de las cefalosporinas
que inhiben la produccin de la
pared celular bacteriana y
destruye a la clula microbiana.

Se manipulo sonda
Foley con correcta
medida asptica para
realizar cambio de
esparadrapo.
dado que al segundo da
le retiraron sonda

Estaba bajo recoleccin
de orina en 24 horas

Sonda libre de
infeccin

Ceftriaxona
administrada por VE
cada 24 hrs


ADULTO II Pgina 11
Explicar al usuario sobre el
estado en que se encuentra y
sobre al riesgo que esta
expuesta.

Al comprender su estado el
usuario colaborar con el
tratamiento e intervenciones de
enfermera propuestas.

Paciente es educada
sobre los cuidados de su
sonda foley

Riesgo de dficit de
volumen de lquidos y
electrolitos r/c uso de
diureticos (furosemida),
poca ingestin y
absorcin de lquidos

El cliente evitara el
riesgo de dficit de
volumen de lquidos
a mediano plazo.
Controlar las funciones vitales
cada 12 horas o segn lo
indique el estado del cliente.

Valora la humedad de la piel y
mucosas, color y turgencia de
la piel y el estado mental.

Medir y documentar el ingreso
y egreso de lquidos mediante
La hipotensin y el aumento en
la frecuencia del pulso son
indicativos de un dficit
intravascular de fluidos.

La escasa turgencia de la piel, la
sequedad tisular y el estado de
conciencia letrgica son
indicadores de deshidratacin.

La medicin del ingreso y
egreso de lquido permite al
profesional de enfermera a
determinar el equilibrio hdrico
Las finciones vitales
eran controladas cada 8
hras permaneciendo
dentro del parmetro
normal.

La piel esta reseca,
mucosas ligeramente
hidratas.

Llevaba un control de
balance Hidrico.

ADULTO II Pgina 12
el balance hdrico estricto.

Controlar la diuresis horaria
despus de la administracin
del diurtico (furosemida)

Proporcionar informacin a la
familia y cliente sobre el
riesgo del cliente al dficit de
volumen de lquidos y motivo
de la terapia
o el grado de la alteracin.

la furosemida acta interfiriendo
en el mecanismo de intercambio
de iones de sodio, potasio y
cloro en la rama ascendente
gruesa del asa de Henle.

El entendimiento del cuadro y
de la terapia oportuna facilita los
cuidados necesarios.

Algunas veces+ otras

por el corto tiempo

Pac y familiar recibe
educacin sobre el uso
moderado de lquidos y
la importancia de estos
dentro de nuestro
organismo.


ADULTO II Pgina 13


IV.- EJECUCIN:
Las acciones de enfermera programadas segn los problemas de salud identificados en
el paciente, fueron ejecutadas en un 95% contando con la colaboracin del personal de
salud del servicio de emergencia. Las acciones de enfermera se llevaron a cabo durante
los das de prctica en este servicio.
V.- EVALUACIN.-
Evaluacin del proceso:
a.) Valoracin:- para la recoleccin de datos se utiliz la observacin, examen
fsico y la entrevista personal y familiar, otra fuente de informacin fueron la
historia clnica
b.) Diagnstico:- se realiz tomando en cuenta los problemas de salud
identificados y alterados, los mismos que fueron confrontados con la literatura,
priorizando de acuerdo a las necesidades del paciente. Para elaborar los
diagnsticos se hizo uso de la NANDA
c.) Planificacin:- se realiz de acuerdo a los datos significativos confrontados con
la literatura a fin de planificar acciones para satisfacer sus necesidades afectadas
de la paciente para as ayudar en la mejora de la paciente.
d.) Ejecucin:- se cumpli un 95% de las acciones programadas, durante el tiempo
de su hospitalizacin se brind cuidado y una atencin integral.
e.) Evaluacin:- Se llev a cabo en forma simultnea en cada una de las etapas del
proceso a fin de asegurar el desarrollo de todas las actividades de acuerdo a los
problemas de salud priorizados.


ADULTO II Pgina 1

Bibliografa

B. kozier, Fundamentos de enfermera, 5 edicin, volumen 2.
Manual de enfermera, ocano/centrum.
Long, Phipps, Cassmeyer; Enfermera medicoquirrgica, 3 edicin,
volumen 2.
Brunner y Suddart, Enfermera medico quirrgica, 5 edicin, volumen 1.
Diagnsticos de enfermera NANDA (2003-2004).
Carpenito L, J; Planes de cuidado y Documento de Enfermera, 1ra edicin.
Jairo Camacho, Enciclopedia de primeros auxilios, 1 edicin.
Harrison, medicina interna, 5 edicin, volumen 1.
Eugenio Martin Cuenca, Fundamentos de fisiologa, 1 edicin.
S.L., G. (11 de May de 2010). http://ocw.unican.es/. Recuperado el 22 de setiembre
de 2012, de http://ocw.unican.es/: http://ocw.unican.es/ciencias-de-la-
salud/promocion-de-la-salud/material-de-clase/introduccion


ADULTO II Pgina 2

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