Sunteți pe pagina 1din 85

SEMIOLOGIA BOLILOR

STOMACULUI

Anamneza
Vrsta. Stenoza piloric congenital se instaleaz dup
natere. Ulcerul gastro-duodenal, tulburrile dispeptice, alte
tulburri gastrice apar ntre 20-40 de ani. Cancerul gastric,
hernia hiatal se instaleaz ntre 45-50 de ani.
Sexul. Ulcerul duodenal, gastrita cronic de etiologie etilic i
cancerul gastric sunt mai frecvente la brbai. Raportul
B/Fest= de 4/1 n ulcerul duodenal,de 1/1 n ulcerul gastric.
Ptoza gastric este mai frecvent la femeile multipare.
Tulburrile gastrice de origine nervoas sunt mai frecvente la
femei.
Antecedentele heredo-colaterale. Ulcerul duodenal are
determinism genetic i de aceea el apare la mai muli membri
ai aceleai familii. Ulcerul duodenal este mai frecvent la grupa
sanguin 0. Cancerul gastric este mai frecvent n anumite
familii.

Antecedentele personale patologice. Febra tifoid i dizenteria induc tulburri
funcionale gastrice, mai ales secretorii, caracterizate prin hipo sau aclorhidrie. Bolile
cardio-vasculare, mai ales cele n stadiul de insuficien cardiac produc tulburri
gastrice pe cale reflex.
Bolile digestive, mai ales cele hepatice, litiaza biliar, colecistita, sunt nsoite de
tulburri gastrice.
Aparatul urinar induce tulburri gastrice n mod reflex. Bolile renale cronice produc
tulburri gastrice (de ex. intoxicaia uremic).
Boli ale sistemului genital la femei sau tulburri hormonale ovariene au consecine i la
nivelul stomacului.
Anemia pernicioas i cea prin deficit de fier produc tulburri secretorii gastrice.
Existena n antecedente de boli gastrice precum ulcerul cu localizare piloric, cancerul
gastric sau duodenal situat piloric poate conduce la o stenoz piloric organic cu
fenomene de insuficien evacuatorie gastric. Ulcerul gastric sau duodenal se poate
complica cu perforaie, penetraie, hemoragie digestiv superioar sau malignizare.
Administrarea unei supradoze orale de AINS poate duce la gastrit acut
medicamentoas.
Dup rezecia gastric (gastrectomia) pot apare o serie de suferine: gastrita de bont,
ulcerul recurent de bont, sindromul de stomac mic, sindromul postprandial precoce sau
tardiv.

Condiii de via i de munc.
Stresul, viaa sedentar, tahifagia cu masticaie incomplet, alimentaia
unilateral cu carne, cu exces de condimente, alimente prea calde sau
prea reci, fumatul pe stomacul gol, unele medicamente (Prednison,
Aspirin, Chinina, Digitala), afeciuni alergice, au consecine negative
asupra stomacului genernd tulburri secretorii i motorii.
Consumul de alcool concentrat pe stomacul gol inhib evacuarea
stomacului i irit mucoasa gastric genernd gastrit acut sau cronic.

Antecedente personale patologice.
Ulcerul i cancerul gastric au un debut lent i insidios, n timp ce dilataia
acut gastric i gastrita acut au un debut brusc iar perforaia acut
gastric are debut violent.
Principala manifestare clinic este durerea influenat de orarul meselor.
Privind istoria natural a bolii, evoluia ulcerului dureaz ani, cu acutizri
sezoniere (primvara i toamna) i apariia de complicaii.
n tumorile gastrice evoluia este mai scurt i progresiv.

Simptome funcionale

Ele sunt: modificrile de apetit, durerea gastric, pirozis, vrstura,
balonarea, hematemeza, eructaia.
Modificrile de apetit. Apetitul reprezint dorina i plcerea de a mnca.
Apetitul poate fi pstrat (precum n ulcerul duodenal, stenoza piloric la
debut), diminuat, abolit, exagerat sau pervertit. Foamea reprezint nevoia
imperativ de a se hrni, nsoit de senzaii neplcute (cefalalgie, astenie,
crampe, hipersalivaie).
Anorexia reprezint lipsa apetitului. Ea apare n: boli gastrice (gastrita
cronic, cancerul gastric care este permanent i progresiv, selectiv pentru
carne i pine), icter, hepatit cronic, ciroz hepatic, cancer hepatic, boli
ale cilor biliare, constipaie cronic, hipotiroidism, insuficien hipofizar,
malaria, perioada febril a bolilor acute infecioase, tuberculoza
pulmonar, anemia (cloroza, anemia pernicioas), intoxicaii exogene
(etilism cronic, supradoze medicamentoase), intoxicaii endogene (uremia,
azotemia, acidoza diabetic), boli psihice (psiho-nevroze, boli maniaco-
depresive, schizofrenia).
Anorexia psihogen reprezint o repulsie complet fa de mncare. Ea se
ntlnete la femeile tinere dup traume psihice. Perioadele de anorexie
alterneaz cu perioade de foame exagerat. Diagnosticul diferenial va fi
fcut cu lipsa apetitului din cauza fricii de a se alimenta (psitofobia).
Pacienii cu ulcer piloric au o fric de a se alimenta din cauza durerii i care
ajunge n final la anorexie. Tulburrile nervoase gastrice sunt asociate cu
un apetit capricios. Lipsa apetitului poate fi confundat cu saietatea
precoce care apare n boli care reduc capacitatea de umplere gastric,
precum rezecia gastric.
Hiperorexia reprezint o foame exagerat care dureaz n mod patologic i
dup ingestia masiv de alimente. Foamea intens, nemotivat se
numete bulimie. Foamea intens, motivat se numete polifagie i apare
n diabetul zaharat, hiperinsulinism, hipertiroidism, sarcin.
n bulimie foamea apare imediat dup mas (la neuropai i psihopai,
parazitoze intestinale). n ulcerul duodenal, pacientul prezint o foame
dureroas imperativ care se numete foame dureroas. Ea se atenueaz
dup ingestia de alimente alcaline.

Acoria reprezint absena complet a saietii. Ea apare n psihoze.
Pavorexia reprezint alterarea apetitului caracterizat prin dorina de
ingestie de alimente necomestibile (apare la psihopai, neuropai): carne
crud (n malarie), nisip, var, pmnt, crbune, cret (pica care se
ntlnete la gravide, psihopai).
Senzaia de sete. Exagerarea sa se numete polidipsie. Ea apare n diabetul
zaharat, diabetul insipid, deshidratarea acut, temperaturi crescute, n
insuficiena evacuatorie gastric, la unii copii sntoi (potomania n care
senzaia de sete apare n dispepsia nervoas).
Durerea epigastric. Ea este produs de bolile de stomac sau de bolile
altor organe abdominale. Forme de durere epigastric.
Senzaia de plenitudine. Ea reprezint senzaia de tensiune sau distensie n
epigastru. n mod normal, noi nu putem percepe activitatea gastric. n
situaii patologice, activitatea gastric produce senzaii neplcute:
distensie, tensiune, plenitudine, toate localizate mai ales n epigastru.
Aceste manifestri, ca de altfel i altele, se ntlnesc n sindromul dispeptic
sau gastrita dispeptic.
Dispepsia se definete ca digestia dificil. Sindromul dispeptic se
caracterizeaz prin: plenitudine (inapeten), tensiune, durere epigastric,
modificri de apetit, eructaii, grea, vrsturi, distensie, tulburri de
tranzit intestinal. Dispepsia poate fi primitiv sau idiopatic i secundar
(altei boli).
Dispepsia primitiv apare n lipsa unui proces patologic acut, ns cauzele
vor fi verificate n timp, spre deosebire de dispepsia din insuficiena
gazoas bilio-duodenal, colita de fermentaie sau din ulcerul gastric sau
duodenal.

Dispepsia non-ulceroas are simptome tipice de ulcer, dar fr ulcer
radiologic sau endoscopic (dispepsia pseudo-ulceroas). Simptomele
acestei dispepsii sunt: durere, discomfort care dispare dup antiacide, cu
localizare n epigastru. Simptomele apar naintea mesei, pe foame, trezind
pacientul.
Dispepsia organic are simptome i semne cu cauze identificabile care
dispar prin tratament.
Durerile de stomac sunt dureri epigastrice produse de bolile de stomac
care pot fi caracterizate ca: mpunstur, arsur, neptur, cramp,
torsiune, lovitur de pumnal (n perforaii). Pe lng localizare, care este
epigastric, mai trebuie menionat caracterul durerii, intensitatea, relaia
cu alimentaia, precum i dac durerea este influenat sau nu de
alimentaie.
Principala caracteristic a durerii gastrice este relaia cu programul de
mas (ea este ritmic n funcie de alimentaie). Acest caracter este
definitoriu pentru durerea din ulcerul gastric i duodenal i ne permite
stabilirea localizrii ulcerului.

Durerea care apare imediat dup mas denot un ulcer de cardia. Durerea
ce apare la 1-2 ore dup mas este o durere semi-tardiv i sugereaz un
ulcer al micii curburi (ulcerul cel mai frecvent). Durerea care apare la 3-4
ore dup mas este o durere tardiv i sugereaz ulcerul piloric. Durerea
care apare la 5-6 ore dup mas este o durere hiper-tardiv i sugereaz
ulcerul duodenal. Ea apare pe stomacul gol (12-1 p.m., 6 p.m., 1-2 a.m.),
nsoit de o senzaie de foame. De aceea ea se numete foame
dureroas, dispare dup ingestia de alimente alcaline (lapte, biscuii), sau
medicamente alcaline (antiacide).
Durerea ulceroas, pe lng relaia cu masa, se caracterizeaz de
asemenea i prin periodicitatea sezonier. Este mai frecvent primvara i
toamna i se ntlnete mai ales n ulcerul duodenal. Durerea este zilnic,
este ritmat de alimentaie, se proiecteaz n epigastru i dureaz 4-6
sptmni. Perioada corespunde unui puseu de activitate al ulcerului.

Iradierea durerii ulceroase care se produce n hipocondrul drept i n spate
la nivelul vertebrei a 12-a sugereaz ulcerul duodenal. Cnd ulcerul se
complic, caracterele durerii se modific. Devine violent, cu adoptarea
unei poziii antalgice dac ulcerul este penetrant (pacientul este culcat pe
abdomen sau este ndoit presndu-i cu pumnul zona epigastric). Dac
durerea este continu, se poate vorbi de perigastrit, periduodenit, sau
gastrit de nsoire. Caracterul de lovitur de pumnal apare n perforaie.
n cancerul gastric durerea este neregulat, nefiind legat de alimentaie,
este continu, cu caracter progresiv, i cu iradiere care depinde de
localizarea procesului (n spate i interscapulo-vertebral n cancerul micii
curburi, n spate i lombar n cancerul situat pe faa posterioar a
stomacului). n hernia hiatal durerea epigastric iradiaz retrosternal i se
intensific cnd pacientul se apleac nainte, mai ales dup mese
Durerea epigastric poate s apar i n alte boli.
Colecistita acut sau cronic evolueaz cu dureri n epigastru.
Litiaza biliar, dischinezia biliar evolueaz cu dureri n hipocondrul drept
i n epigastru nsoite de gust amar, grea, vrsturi biliare, balonare.
Enterocolita acut i cronic evolueaz cu dureri n epigastru care apar la
6-7 ore dup mas nsoite de zgomote hidroaerice i de scaune frecvente,
neformate.
Apendicita acut i cronic evolueaz cu dureri n epigastru sau n
hipocondrul drept, dac apendicele este situat sus, retro-cecal.
Pancreatita acut i cronic produce dureri epigastrice, dar durerile sunt
orizontale, n bar, mergnd de la epigastru spre hipocondrul stng.
Ateroscleroza aortic, ateroscleroza arterelor mezenterice genereaz
dureri epigastrice.

Eructaiile. Ele reprezint eliminarea oral a gazelor din stomac. Sunt
condiionate de aerofagie (aerul nghiit mpreun cu saliva i mncarea) i
de aerogastrie. Se ntlnesc la neuropai, boli ale gurii, boli ale nazo-
faringelui cu salivaie abundent, stomatite, dini cariai, rino-faringite,
fumtori, mestectori de gum de mestecat.
n insuficiena evacuatorie gastric prin stenoz piloric benign sau
malign, eructaia se caracterizeaz prin mirosul rnced, acid sau de ou
stricate care denot staza i fermentaia alimentelor n stomac.

Regurgitaiile. Ele reprezint refluxul coninutului gastric n esofag i gur,
fr contracia muchilor abdominali i fr efort. Originea gastric a
regurgitrii se poate observa din gustul acid sau amar n caz de reflux
biliar. Ea apare n: esofagite, boli ale jonciunii eso-gastrice (cancer, hernie
hiatal), tulburri psihice (mericism sau ruminaie, de ex. regurgitarea
voluntar a alimentelor din stomac n cavitatea bucal i apoi renghiirea
lor).

Pirozisul. El reprezint senzaia de arsur retrosternal. Apare n caz de
hiperaciditate, dar i n caz de anaciditate. Se produce prin: creterea
valorilor acidului hidroclorhidric liber, prezena acizilor de fermentaie n
sucul gastric al bolnavilor cu aclorhidrie, regurgitarea sucului gastric n
zona inferioar a esofagului, dup ingestia anumitor alimente (nuci, cafea,
zahr concentrat), nevroze.
Vrstura este actul reflex prin care coninutul gastric este violent eliminat
prin gur. Este precedat de grea, hipersalivaie, lacrimi, paloare,
tahicardie. Ea implic o contracie a pilorului care mpiedic evacuarea
coninutului gastric n duoden i n acelai timp induce relaxarea cardiei i
a zonei fundice
Varsturile de origine central au urmtoarele caracteristici: brute, explozive,
n jet, neprecedate de grea. Ele au urmtoarele cauze: boli care cresc fluidul
cerebrospinal (tumorile cerebrale, meningo-encefalita, hemoragiile cerebrale,
abcesul cerebral), sindromul Meniere (vertigo, grea, vom), ru-de-mare,
ru-de-avion, migren, labirintit, intoxicaii endogene (uremie, acidoz
diabetic), intoxicaii exogene (alcool, nicotin, opiacee, morfin), n primele
luni de sarcin, neuropai.
Vrsturile de origine periferic au punctul de plecare n interoceptorii tubului
digestiv, peritoneu i alte organe. Ei sunt excitai de: boli gastrice (gastrita
acut, insuficiena evacuatorie gastric, cancerul gastric), boli care evolueaz
cu colic (colic biliar, renal, pancreatic, ovarian), boli hepato-biliare
(colecistita acut i cronic, litiaza biliar, hepatita acut viral), boli
pancreatice (pancreatita acut), boli intestinale (ocluzia intestinal, ocluzia
arterei mezenterice, apendicita), boli peritoneale (peritonita acut).
Alte vrsturi sunt produse prin excitarea nervului gloso-faringian: atingerea
uvulei, la copii cu catar nazo-faringian.
Analizarea simptomului va cuprinde: coninutul vrsturii, miros, cantitate,
relaia cu orarul mesei, frecvena.

Frecvena vrsturii. Ele sunt rare n migrene, n ru-de-mare, sunt
frecvente n intoxicaia sever, isterie, sarcin (hiperemeza gravidic).
Relaia cu orarul meselor. Ele sunt devreme, dimineaa pe nemncate, la
alcoolici i n sarcin, imediat dup mas la neuropai, i tardiv n stenoza
piloric (la 1-2 ore dup mas). n stenoza piloric benign produs de
ulcer, vrstura este precedat de dureri care dispar imediat dup vom.
De aceea pacientul i induce el nsui voma, introducndu-i degetul n
gur (nivel la care pielea se ngroa).
Cantitatea vrsturii. Ea poate fi abundent (n stenoza piloric benign n
care vrstura conine alimente ingerate cu 6-8 ore nainte), sau repetat
i n cantitate mic (la femeile gravide i neuropai).
Mirosul vrsturii. El poate fi acru (n hiperaciditate), rnced (n
fermentaie), insipid (n cariile dentare), fecaloid (n fistula gastro-colic,
ileusul superior).

Coninutul vrsturii. El poate fi alimentar n stenoza piloric benign sau
malign i dilataia acut gastric. n caz de aclorhidrie, coninutul
vrsturii este nedigerat.
El este apos, mucos n gastrit, cancer (apa canceroas), alcoolism,
sarcin.
Poate fi biliar (galben-verzui) n colica biliar, litiaza biliar, stenoza
duodenal. Vrstura biliar de culoare verde ca prazul se numete
vrstur poracee i se ntlnete n peritonita acut i n peritonita
tuberculoas.
Vrstura purulent se ntlnete rar n gastrita flegmonoas sau n
abcesul extra-gastric fistulizat n stomac.

Hematemeza. Este vrstura care conine snge. sngele eliminat prin
vrstur poate fi rou deschis cnd hematemeza este recent sau rou
nchis pn la maroniu sau cafea cu lapte cnd sngele rmne o perioad
n stomac, timp n care hemoglobina se transform n hematin sub
aciunea acidului clorhidric.
O hematemez abundent sugereaz o hemoragie mare. Ea poate s aib
cauze gastrice sau extra-gastrice. Cauza gastric se numete i gastroragie
Cauzele gastrice ale hematemezei sunt urmtoarele:
Ulcerul gastro-duodenal este cea mai frecvent cauz de hematemez (45-
75% din toate cazurile). Prezena sa n ulcerul gastric sau duodenal
reprezint o complicaie a ulcerului aprut ca o sechel a erodrii unui
vas mare de snge din peretele stomacului. Gastroragia este abundent,
cu snge rou deschis, iar dac este precedat de durere, ea dispare dup
apariia sngerrii.
Gastrita hemoragic reprezint 15% din cauzele de hemoragie. Ea
cuprinde ulceraia acut de stres, gastrita coroziv, gastrita hemoragic
propriu-zis (cnd este prezent o hemoragie difuz, n pnz).
Unele medicamente cu aciune anti-inflamatorie pot genera hematemez,
fie printr-o gastrit coroziv (aspirin, cortizon, fenil-butazon,
indometacin), fie prin activarea i sngerarea unui ulcer duodenal pre-
existent.
Alte cauze gastrice de hematemez sunt polipoza gastric, gastrita
Menetrier, ruptura varicelor esofagiene din ciroza hepatic
n cancerul gastric, hematemeza este caracteristic n za de cafea prin
digerarea sngelui n stomac.

Cauzele extra-gastrice ale hematemezei sunt urmtoarele:
Una din principalele cauze sunt sindroamele hemoragipare precum cele
din hemofilie, trombocitopenie, insuficiena hepatic grav, leucemie. O
alt cauz este hemoragia digestiv superioar. Avnd punct de plecare n
esofag, stomac sau duoden, o parte din snge se elimin sub form de
hematemez, iar o alt parte trece n intestin, se diger i se elimin sub
forma unui scaun negru ca pcura care se numete melen.
Hemoragia masiv induce ocul hemoragic.
Este foarte important diagnosticul diferenial ntre hematemez i
hemoptizie (expectoraie cu snge), precum i cu epistaxisul rino-faringelui
posterior n care sngele este nghiit noaptea i vomat dimineaa.


Examenul obiectiv n bolile stomacului
Examenul general. Poziia. n penetraie bolnavul adopt o poziie
antalgic, cu membrele inferioare flectate pe abdomen, pacientul
comprimndu-i cu pumnul zona dureroas.
Aspectul fizic. Pacientul cu aspect astenic este predispus la gastro i
visceroptoz.
Faciesul. Faciesul peritoneal sau hipocratic este ntlnit n ulcerul gastro-
duodenal perforat. Faciesul zigomatic este ntlnit n ulcerul gastro-
duodenal necomplicat.
Starea de nutriie. Pacienii cu stenoz piloric avansat prezint emaciere
care depinde de durata insuficienei evacuatorii gastrice i merg pn la
aspectul scheletic. Cancerul gastric induce cea mai accentuat emaciere,
nsoit de tegumente de culoare galben ca paiul. n ulcerul duodenal
starea de nutriie este bun. Ea se modific la pacienii cu hemoragie
digestiv superioar n funcie de intensitatea hemoragiei.

Examenul cavitii bucale. Limba este ncrcat, sabural. n dispepsie,
gastrit, atonie gastric, gastrit atrofic care evolueaz cu anaclorhidrie
se ntlnete glosita atrofic. Prezena rino-faringitei explic aerofagia,
eructaia, distensia i semnul Wirchow-Troisier.
Examenul obiectiv al abdomenului.
Inspecia. Bombarea regiunii epigastrice poate fi consecina unor boli
gastrice sau extra-gastrice.
Escavarea se ntlnete n gastroptoza din visceroptoza generalizat,
stenoza piloric neglijat, penetraia din ulcerul gastric.
Micrile peristaltice. n stenoza piloric se pot observa mici unde care
merg de la hipocondrul drept spre epigastru. El se numete semnul lui
Kssmaul.
Pacienii ne relateaz despre micri peristaltice gastrice care ncearc s
depeasc obstacolul creat prin ngustarea organic a pilorului. Noi le
putem declana lovind uor cu vrful degetelor peretele abdominal n
epigastru. n stenoza piloric stomacul, care se contract spasmodic,
produce bombarea regiunii epigastrice i se poate observa conturul su la
nivelul tegumentului. Fenomenul dureaz cteva secunde, apoi dispare i
reapare reprezentnd tensiunea epigastric intermitent a lui Bouveret.
Ambele semne se produc cu condiia ca stomacul s fie plin sau dac noi
vom lovi uor i repetat cu vrful degetelor regiunea epigastric. n caz de
stenoz piloric veche se pot observa unde antiperistaltice care merg de la
pilor ctre cardia.
Palparea. Palparea regiunii epigastrice se realizeaz prin palparea
superficial, palparea profund i palparea punctelor sensibile ale
peretelui abdominal.

Tehnica palprii superficiale. Palparea poate fi realizat fie pe stomacul
gol, fie dup o mas mai puin abundent. Prin palparea superficial noi
urmrim grosimea peretelui abdominal, sensibilitatea sau durerea
provocat, bombri localizate.
Prin palpare superficial pot fi palpate anumite zone de aprare ale
regiunii epigastrice. De exemplu, tegumentul este flasc, moale la pacienii
deshidratai sau emaciai, sau se evideniaz hipersensibilitate n caz de
boli gastrice sau extra-gastrice.
Trebuie subliniat durerea generalizat din iritaia plexului solar.
Ea se ntlnete n gastrita acut, nevroza gastric, perigastrita, peritonita
localizat sau generalizat (nsoit de hiperestezie cutanat, semnul lui
Mendel sau semnul clopoelului), cancerul gastric. Durerea localizat se
ntlnete n ulcerul gastric necomplicat.

Puncte dureroase putem pune n eviden la nivelul punctului xifoid, la
nivelul punctului epigastric (n ulcerul gastro-duodenal), la nivelul
punctului solar (n toate bolile gastrice).
n gastroptoz sensibilitatea crete n ortostatism, scade sau dispare n
decubit dorsal.
Punctul sub-costal stng este sensibil n ulcerul gastric al micii curburi.
Punctul sub-costal drept sau al hipocondrului drept este sensibil n ulcerul
piloric sau n tulburrile duodenale.
Bombarea. n caz de hernie epigastric, se ntlnete o bombare de
dimensiuni variabile, bine circumscris, imobil, sensibil, care se
accentueaz la tuse.
Aprarea muscular n epigastru se ntlnete n caz de ulcer perforat. Este
foarte important diagnosticul diferenial ntre aprarea muscular i
contracia voluntar a muchilor abdominali (sportivi, muncitori care
solicit muchii abdominali).

Tehnica palprii profunde. Aceast palpare ne ofer informaii asupra
conturului gastric (curbura mare i pilorul), asupra senzaiei de mpstare la
nivelul regiunii epigastrice i asupra tumorilor gastrice gigante.
Zona piloric a stomacului are aspectul unui canal cilindric cartilaginos n caz
de ulcer piloric.
Palparea tumorilor. Tumorile gastrice sunt situate n partea stng a regiunii
epigastrice, zon unde sunt accesibile palprii mai ales tumorile peretelui
anterior. Tumorile regiunii epigastrice aparin fie de stomac, fie de lobul stng
al ficatului, fie de pancreas, de colonul transvers sau de epiploon.
Clapotajul gastric. Pacientul se afl la minimum 8 ore de la ultima mas, n
decubit dorsal, cu membrele inferioare semi-flectate. Medicul, aflat n dreapta
pacientului, realizeaz cu vrful degetelor de la mna dreapt o percuie fin a
regiunii epigastrice sau prinde un pliu cutanat n regiunea epigastric i
realizeaz micri de scuturare. Prin contactul dintre lichidul n exces i aerul
coninut n stomac, se aude un sunet asemntor cu cel produs de o sticl pe
jumtate plin. Acest semn se numete clapotaj gastric i are valoare numai
dac este realizat dimineaa pe nemncate. Prezena sa denot insuficien
evacuatorie gastric prin stenoz piloric.

SEMIOLOGIA VEZICII BILIARE I A
TRACTULUI BILIAR
. Anamneza
Vrsta. La copii i la nou-nscui se poate ntlni atrezia cilor extra-biliare
i intra-hepatice, nsoit de un icter prelungit. Prezena manifestrilor
biliare la copii sugereaz fie dischinezie biliar, fie parazitoz intestinal
(lambliaz, ascaridioz).
La femeile adulte, dup treizeci de ani, se ntlnesc colecistopatii cronice,
litiaz biliar, dischinezie biliar. La btrni se ntlnete foarte rar
cancerul biliar.
Sexul. La femei sunt mai frecvente boli precum litiaza biliar, colecistita
cronic, dischinezia biliar. La femeile cu hiperfoliculinism se ntlnete
tensiunea pre-menstrual dureroas, care este nsoit de grea,
vrsturi biliare, dureri de cap. n timpul sarcinii i alptrii se ntlnete
atonia vezicii biliare prin secreia crescut de anti-colecistochinine.
Femeile multipare fac mai frecvent litiaz biliar. Utilizarea
contraceptivelor orale favorizeaz apariia litiazei biliare.

Condiii de via i de munc. Alimentaia incorect este un factor
favorizant pentru bolile biliare. Excesul de grsimi animale (glbenuul de
ou, maioneza, frica, prjelile, afumturile, sosurile, ciocolate) conduc la
dischinezii biliare, care la un pacient cu litiaz biliar declaneaz o colic
biliar prin aciune colecistochinetic. Supra-alimentaia conduce la
obezitate care duce la litiaz biliar. Stressul psihic este responsabil de
dischinezia biliar.
Antecedentele heredo-colaterale. Factorul genetic este implicat n apariia
litiazei biliare. S-a observat c aceast boal este frecvent asociat cu
grupa sanguin A I.

Antecedentele personale patologice. Infeciile acute precum salmonella,
septicemia, infeciile toxice alimentare pot conduce la angiocolit.
Hepatitele acute virale, lambliaza, apendicita, anexita, rezecia de stomac,
hiperfoliculinismul pot conduce la colecistopatii cronice. Supraponderea
sau obezitatea genereaz litiaz biliar. Litiaza biliar conduce la colici
biliare, icter mecanic sau angiocolit. Interveniile chirurgicale pe vezica
biliar sau pe tractul biliar conduc la sindroame post-colecistectomie (ficat
operat).
Debutul poate fi brusc sau lent. Debutul brusc apare n colecistita acut,
angiocolit, colica biliar. Debutul lent apare n litiaza biliar, colecistita
cronic. n litiaza biliar poate fi ntlnit i un debut mut.

Simptomatologia
Simptomele locale. Sindromul dispeptic biliar se caracterizeaz printr-o
jen dureroas n hipocondrul drept. Post alimentar pot apare exacerbri
care evolueaz spre colic, nsoit de gust amar, grea, vrsturi biliare,
eructaii, distensie abdominal. Simptomele apar dup erori alimentare
sau stress. Ele dureaz 3-4-5 zile i nceteaz dup corectarea regimului
alimentar.
Simptomele generale. Alterarea strii generale este prezent n colecistita
acut (febr, dispnee, tahicardie, grea, vrsturi cu coninut biliar i
alimentar). n colecistopatia cronic starea general este uor alterat i se
instaleaz progresiv durerea de cap, astenia, oboseala, labilitatea neuro-
psihic, scderea capacitii de efort.

. Durerea este localizat n hipocondrul drept, de unde iradiaz la baza
hemitoracelui drept, n regiunea inter-scapulo-vertebral dreapt i n
umrul drept. Intensitatea sa variaz de la o jen dureroas pn la dureri
violente care apar n criz i care se numesc colic biliar. Ea este
declanat de erori de regim alimentar. Dureaz ore sau zile. Iradierea
poate s lipseasc sau s se produc n epigastru i hipocondrul stng, n
bar, lucru care denot o coafectare pancreatic (pancreatit acut).
n timpul colicii biliare pacientul prezint de asemenea frisoane, febr,
agitaie psiho-motorie, meteorism, grea, vrsturi biliare, eructaie,
icter, ileus dinamic. Dac este implicat i pancreasul, vorbim de durere n
bar. Cauzele colicii biliare sunt: litiaza biliar care apare cnd calculii tind
s migreze, dischinezia biliar de obicei nsoit de procese inflamatorii i
parazitoza biliar.

Mecanismul patogenetic al durerii biliare este reprezentat de contracia
puternic a coledocului sau veziculei biliare din cauza hipervagotoniei ce
apare pe un teren modificat (aderene, inflamaie). Un alt mecanism este
reprezentat de distensia brusc i intens a veziculei biliare i a cilor
biliare precum i de iritaia sistemului nervos vegetativ intra-mural
provocat de fixarea calculilor sau de inflamaie.
n general persoanele care sufer de litiaz biliar sunt supraponderale sau
obeze. Ele prezint i modificri de culoare, leziuni de grataj, degete
hipocratice. Modificrile de culoare se caracterizeaz prin xantelasm care
este o tulburare n metabolismul lipidelor, printr-o hiperpigmentare peri-
orbital gri-brun i printr-un icter melas sau verdinic. Leziunile de grataj
apar din cauza pruritului tegumentar. Degetele hipocratice se ntlnesc n
ciroza biliar primitiv.


Examenul obiectiv
Inspecia. Bolnavul se afl n decubit dorsal, cu coapsele flectate pe
abdomen, sau n decubit lateral sau chiar n ortostatism. O bombare n
hipocondrul drept, n zona corespunztoare veziculei biliare este sugestiv
pentru hidrocolecist sau pentru tumor de vezic.
Palparea. n mod normal, cile biliare extra-hepatice nu se palpeaz.
Proiecia vezicii biliare pe peretele abdominal se afl la jonciunea marginii
externe a muchilor drepi abdominali cu rebordul costal drept. La
pacienii nali se poate afla la nivelul crestei iliace.
Pentru a practica o palpare corect, este necesar ca pacientul s se afle n
decubit dorsal, iar medicul s se afle n dreapta sa. Se va practica palparea
monomanual comun i palparea bimanual Gilbert.

Palparea monomanual comun sau procedeul lui Murphy. Mna
medicului se afl pe hipocondrul drept cu vrful degetelor n zona sub-
hepatic, la nivelul marginilor libere ale coastelor 9 i 10, el ncercnd s
ptrund mai adnc n timp ce pacientului i se cere s respire profund.
Dac vezicula biliar este sensibil, n momentul n care vine n contact cu
degetele, ea fiind localizat ntre ficat i degete, pacientul simte o durere
violent care-i taie rsuflarea (Murphy pozitiv).
O alt manevr const n exercitarea unei presiuni cu primele dou degete
(indexul i mijlociul) la mijlocul distanei dintre ombilic i cartilajul coastei
a 9-a. Pacientul simte o durere violent n caz de litiaz biliar.
Prin intermediul palprii noi putem aprecia i starea peretelui
Hiperestezia cutanat este prezent n colecistita acut sau n colica
biliar. Senzaia de mpstare i rigiditate este prezent n peritonita peri-
colecistitic sau n litiaza biliar infectat (pio-colecist).
n mod normal, vezicula biliar nu poate fi palpat. Ea devine palpabil
cnd se dilat. Creterea sa n volum apare n colecistatonii, litiaz biliar,
cancer de cap de pancreas sau n cancerul veziculei biliare. Vezicula biliar
mrit va fi palpabil de-a lungul marginii externe a muchilor drepi
abdominali.
Hidro-colecistul se ntlnete n obstrucia de canal cistic prin calcul fixat la
acest nivel. Vezicula biliar se va palpa ca o formaiune elastic, bine
delimitat, sensibil, piriform care particip la micrile respiratorii
mpreun cu ficatul.
Vezicula biliar plin cu calculi se palpeaz ca o formaiune oval i grea. n
cancerul de vezicul biliar se ntlnete o formaiune neregulat, de
consisten lemnoas.

Examinri complementare
Ecografia. Vezicula biliar se poate investiga cel mai uor prin ultra-sunete.
Ea apare ca o structur eco-transparent. Dac sunt prezeni calculi, ei
sunt de obicei uor vizualizabili ca o structur eco-dens avnd ca i
caracteristic o umbr acustic n spatele su. Ultra-sunetele detecteaz
90% din calculii biliari dar numai aproximativ 50% din calculii cilor biliare.
ERCP (colangio-pancreatografia endoscopic retrograd). Ca i n cazul
stomacului i colonului, tractul biliar este investigat cel mai bine prin
metode endoscopice. Utiliznd un duodenoscop special cu vedere lateral,
se identific papila duodenal i se introduce o canul pe la acest nivel n
coledoc. Substana de contrast radio-opac este injectat prin canul i
permite vizualizarea ntregului sistem biliar. Tehnica este n mod deosebit
util n diagnosticul rapid i localizarea diferitelor cauze de icter prin
obstrucia cii biliare principale sau la nivelul ductelor biliare n care
colangiografia intra-venoas este ineficient.

PANCREASUL EXOCRIN


. Anamneza
Vrsta.
La nou-nscui, copii, adolesceni se ntlnete fibroza chistic a
pancreasului care se numete muco-viscidoz
Copiii care contracteaz rubeol, rujeol, parotidit epidemic pot
frecvent s prezinte i o pancreatit acut cataral.
n jurul vrstei de 50 de ani, pancreatita acut i cronic sunt boli
obinuite, iar dup vrsta de 50 de ani apare cancerul.
Sexul. La femei, pancreatita de origine biliar este mai frecvent. La
brbai, este mai frecvent pancreatita de origine alcoolic. n cancerul de
pancreas, raportul brbai/femei este 2/1.

Antecedentele personale patologice. Bolile acute sau cronice ale
pancreasului se ntlnesc frecvent la pacieni cu antecedente de boli de ci
biliare precum litiaza biliar i colecistita acut i cronic, de boli hepatice
precum hepatita acut viral, hepatita cronic i ciroza hepatic, de boli
infecioase precum parotidita epidemic, intoxicaiile alimentare i
septicemia, la pacieni cu ulcer gastro-duodenal penetrant n pancreas,
obezitate, diabet zaharat. Litiaza biliar, la obezi, este frecvent complicat
cu pancreatita edematoas sau cu pancreatita acut necrotico-
hemoragic.
Condiiile de via i de munc. Alcoolismul asociat cu o alimentaie
deficitar genereaz pancreatit cronic. Consumul exagerat de alcool
asociat cu mese copioase genereaz pancreatita acut. Traumatismele
abdominale, intoxicaia cu mercur sau plumb, alergia la alimente, seruri
sau vaccinuri poate afecta pancreasul
Anamneza bolii actuale. Debutul este lent n pancreatita cronica, cancerul de pancreas
sau n tumorile pancreatice benigne. Debutul poate fi brusc n pancreatita acut
edematoas, sau brutal n pancreatita acut necrotico-hemoragic.
Simptomele caracteristice sunt durerea, dispepsia pancreatic, deteriorarea strii
generale, tulburri de tranzit intestinal.
Durerea pancreatic. Este un simptom care apare n bolile pancreatice cu anumite
caracteristici legate de cauz. n pancreatita acut, durerea are debut brusc, cu
localizare peri-ombilical i epigastric, cu iradiere n bar de-a lungul rebordului costal
spre hipocondrul stng i apoi spre loja renal stng. Ea poate iradia i spre umrul
stng i regiunea dorso-lombar (iradiere n evantai).
Intensitatea durerii variaz de la senzaia de presiune la durerea extrem care se
numete colic pancreatic. Clinic, pancreatita acut necrotico-hemoragic evolueaz
dramatic, cu debut acut, la 2-3 ore dup o mas copioas, bogat n lipide i alcool, cu o
durere atroce n abdomenul superior (durere n bar cu intensitate maxim n epigastru
i cu iradiere). Intensitatea durerii poate fi att de important nct uneori nu poate fi
blocat nici cu morfin. Este receptat ca o lovitur de cuit i este nsoit de vrsturi,
iniial cu coninut alimentar, apoi cu bil i coninut mucos. Apare i meteorismul
precum i oprirea tranzitului intestinal (ileus dinamic). Poate s apar ocul. Pacientul
are facies cianotic, transpiraii reci, puls slab, hipotensiune arterial, polipnee,
anxietate, febr moderat 38-39 de grade (cu disociere de puls). Boala este sugerat de
o triad simptomatic: dureri, vrsturi, oc.

Durerea se datoreaz distensiei capsulei glandulare produs de edemul
pancreasului i de hemoragia inter-glandular. Durerea atroce este
produs de iritaia plexului solar prin necroz, hemoragie i auto-digestia
pancreasului.
n pancreatita cronic, durerea este principalul simptom. Intensitatea
maxim se ntlnete n epigastru i supra-ombilical, iradiind n bar spre
hipocondrul stng, spre flancul stng, apoi spre coloana vertebral, ceea
ce oblig adoptarea unei poziii antalgice precum cea ghemuit sau de
decubit ventral. Durerea apare imediat dup mas sau tardiv dup
mncare, foarte rar pe nemncate.
n cancerul de pancreas, la nceput, durerea este atenuat, este nsoit de
presiune n epigastru i n regiunea dorso-lombar, este progresiv, este
persistent, se agraveaz n decubit, mai ales n cursul nopii. Intensitatea
durerii scade n ortostatism i n poziia ghemuit nainte.
Asocierea durerii cu anorexia i pierderea n greutate la persoane n vrst
implic posibilitatea cancerului de cap de pancreas.
El evolueaz, pe lng durere, cu icter mecanic ce merge pn la icter
melas, asociat cu prurit.
n cancerul de corp de pancreas, durerea este foarte puternic, fiind
nsoit de crize solare pancreatice i sughi.
n cancerul cozii de pancreas, durerea este localizat n hipocondrul stng,
cu iradiere spre regiunea dorso-lombar, fiind nsoit de tulburri ale
echilibrului glicemic.

Dispepsia pancreatic. n timpul dispepsiei pancreatice din pancreatita
cronic apar urmtoarele simptome: durere, tulburri de apetit (anorexie
fa de pine, grsimi, carne), sialoree, grea, vrsturi, eructaii,
distensie, diaree nsoit de scaune abundente i steatoree. Apariia
acestor simptome este ondulant, i sunt nsoite de astenie, scderea
capacitii de munc i pierderea n greutate.
Tulburri de tranzit intestinal. n pancreatita acut necrotico-hemoragic,
n timpul puseului dureros se instaleaz ileusul paralitic. n pancreatita
cronic, datorit insuficienei pancreasului exocrin, se instaleaz o diaree
permanent sau intermitent, cu scaune pstoase, albe, ca argila,
steatoreice sau creatoreice.
Alte simptome. Ele pot fi dispepsia biliar, hipertensiunea portal sau
simptome de compresie pe vena cav inferioar.


Examenul obiectiv


Inspecia. n pancreatita acut necrotico-hemoragic sunt prezente
simptome de oc precum facies palid sau cianotic, traspiraii reci, ochi
nfundai n orbite, privire anxioas.
Poziia corpului n ante-flexie scade intensitatea durerii n cancerul de
pancreas.
Paloarea n pancreatita cronic se datoreaz anemiei hipocrome.
Icterul obstructiv melas sau verdin apare n cancerul de cap de pancreas
sau n pancreatita pseudo-tumoral. n icterul mecanic se ntlnete rash
cu prurit.

Edem al membrelor inferioare se ntlnete n tumori pancreatice asociate
cu metastaze peritoneale,
Inspecia abdominal. Bombri abdominale pot fi determinate de
hematoame, tumori sau chisturi pancreatice mari. Cancerul pancreatic
poate genera deprimarea exagerat a abdomenului n fazele avansate.
Pancreatita acut hemoragic poate genera distensie abdominal prin
ileus paralitic nsoit de pete violacee (echimoz peri-ombilical) numit
i cianoz marmorat sau de pete purpurice peri-ombilicale
n mod normal, pancreasul nu poate fi palpat. n pancreatita acut
hemoragic, se ntlnete hiperestezie cutanat n epigastru i care
iradiaz n hipocondrul stng. Se instaleaz o durere n regiunea costo-
muscular stng. n pancreatita acut hemoragic, abdomenul este
bombat, cu sensibilitate i contractilitate redus. n caz de perforaie se
instaleaz o rigiditate muscular precoce. n pancreatita cronic, se
instaleaz o sensibilitate epigastric care merge spre hipocondrul stng.

Pacientul, pe nemncate, ntins n decubit lateral drept, cu coapsele semi-
flectate pe abdomen, este consultat de medic care se afl n dreapta i n
faa pacientului. Degetele medicului sunt introduse sub rebordul costal
drept, la nivelul celui de-al 9-lea cartilaj costal, i se preseaz peretele
abdominal spre coloana vertebral.
Examinri complementare
ecografia abdominal, tomografia computerizat, analiza enzimelor
pancreatice din sucul duodenal, din snge, urin i fecale, teste de citoliz
pancreatic (leucinamina, peptidazele, dezoxiribonucleaza), scintigrafia
hepatic
SEMIOLOGIA BOLILOR FICATULUI

Anamneza
Vrsta. La nou-nscui, n ziua a 2-a sau a 3-a de via se instaleaz icterul
fiziologic al nou-nscutului(hiperbilirubinemie neo-natal tranzitorie care
apare spontan timp de 5-10 zile i care se datorete imaturitii hepatice).
Tot la nou-nscui apare i un icter patologic precum icterul Crigler-Najjar
sau icterul hemolitic (el se instaleaz n caz de incompatibilitate de Rh). La
sugari se ntlnete o viroz hepatic cu tropism hepatic, care va conduce
la hepatit herpetic sau hepatit acut viral. La copiii mici se ntlnete
icterul hemolitic congenital i tumori hepatice benigne, n timp ce hepatita
acut viral A evolueaz mai lent. La adolesceni i aduli, hepatitele acute
virale de diferite etiologii sunt mult mai frecvente din cauza numeroaselor
posibliti de transmitere. La btrni, hepatita acut viral apare rar dar
este mai sever, iar cancerul hepatic este mai frecvent. La aduli, orice
boal hepatic este posibil: hepatita cronic, ciroza hepatic, hepatita
acut viral.

Sexul. La femeile cu tulburri hormonale ovariene (cu hiperfoliculinemie)
se ntlnete un sindrom de tensiune pre-menstrual, nsoit de o senzaie
de tensiune dureroas n hipocondrul drept n urma congestiei hepatice.
Hepatitele acute virale pot avea efecte negative la femei, att la femeia
gravid ct i asupra fetusului. Asupra fetusului, efectele negative sunt:
apariia de malformaii congenitale n prima sptmn de via intra-
uterin sau natere prematur.
Ciroza biliar primitiv este mai frecvent la femei n timp ce ciroza
hepatic de etiologie etanolic este mai frecvent la brbai.

Antecedentele heredo-colaterale. Exist o serie de boli cu transmitere ereditar.
Hemocromatoza primitiv idiopatic este o eroare congenital a metabolismului fierului, cu
absorbie crescut i depozitarea de fier n corp. Ea este o boal cu mecanism de trasmitere
ereditar dominant la fel ca i ciroza hepatic, tulburrile de control ale glicogenului,
hiperpigmentarea tegumentar.
Boala Wilson (degenerescena hepato-lenticular) este o eroare congenital de metabolism a
cuprului, nsoit de ciroz hepatic, manifestri neurologice i de prezena inelului cornean
numit inelul Kaiser-Fleischer (o pigmentare maroniu-glbuie a corneei). n aceast boal se
ntlnete un deficit de ceruloplasmin plasmatic care este proteina trnsportatoare a
cuprului i care va duce la scderea cuprului plasmatic total, la excreia de cupru precum i la
apariia de largi depozite de cupru n diferite esuturi. Boala se transmite recesiv.
Porfiriile hepatice ereditare (porfiria acut intermitent, porfiria cutanea tarda, porfiria variae
gata) sunt erori congenitale de metabolism ale porfirinelor n care ficatul este cel mai mult
implicat. Glicogenozele hepatice (tipurile I, III, VI) sunt boli rare de depozitare a glicogenului
n esuturi cu transmitere autosomal recesiv.
Hiperbilirubinemia hemolitic familial cuprinde icterul hemolitic congenital (boala
Minkovsky-Chauffard) care are transmitere dominant. Anemia hemolitic
hemoglobinopatic are transmitere dominant. Hiperbilirubinemia familial non-hemolitic
cuprinde ficatul polichistic, fibroza hepatic congenital.
Cancerul hepatic se observ mai frecvent n anumite familii, fr a se remarca un factor
genetic.

Antecedentele personale patologice. Hepatitele acute virale B sau C
incomplet sau incorect tratate pot conduce la o serie de boli hepato-biliare
precum hepatita cronic sau ciroza hepatic. Litiaza biliar n antecedente
explic o viitoare suferin hepatic. Repetarea manifestrilor de colic
biliar sau angiocolit genereaz leziuni hepatice parenchimatoase.
Transfuzia de snge poate duce la hepatita cronic. Injeciile, tratamentele
dentare sngernde, interveniile chirurgicale sau ginecologice pot
conduce la hepatita acut viral B sau C. Bolile infecioase precum febra
tifoid, pneumonia, scarlatina, mononucleoza infecioas, spirochetoza,
leptospiroza, infeciile toxice alimentare se pot complica n evoluie cu
hepatita acut viral. Tuberculoza i sifilisul implic ficatul n evoluia lor.
Diabetul zaharat conduce la hepatoz. Boli digestive precum ulcerul
gastro-duodenal, cancerul gastric, apendicita cronic, constipaia,
parazitozele tractului digestiv pot implica ficatul. Supuraiile cronice
conduc la degenerescena amiloidic a ficatului. Micozele pot afecta
ficatul. Bolile cardio-pulmonare n stadiul de insuficien cardiac dreapt
induc hepatomegalie de staz. Staza hepatic prelungit genereaz ciroz
cardiac. Tratamentele cu clorpromazin, PASS, hidrazid, fenil-butazon,
sruri de aur, citostatice, sulfonil-ureice, toxine exogene (insecticide,
soluii de deratizare, solveni organici) pot leza ficatul.

Condiiile de via i de munc. Necunoaterea regulilor de igien n coli,
hoteluri, dormitoare colective, barci conduce la infecia cu virus A i la
hepatita acut A. Utilizarea i sterilizarea incorect a siringilor, materialului
stomatologic conduce la hepatita acut viral B i C. Etilismul cronic i
alimentaia deficitar conduce la boli hepatice cronice. Metabolismul
alcoolului se realizeaz la nivelul ficatului i depinde de bagajul enzimatic.
Debutul poate fi acut sau insidios. Majoritatea bolilor au debut insidios, cu
simptome generale i locale. Durerea este localizat n hipocondrul drept.
Ea poate fi perceput ca presiune, tensiune, cu iradiere n spate i n
hipocondrul stng. Durerea hepatic poate s apar acut prin distensia
capsulei lui Glisson sau gradual n hepatomegalia de staz cnd hepatalgia
de efort apare cu pauze, n timpul repausului sau dup cardiotonice.
Durerea este acut n abcesul hepatic, n peri-hepatit, i devine
insuportabil n cancerul hepatic. Durerea este nsoit i de alte
manifestri precum distensia, voma, greaa. Durerea este acut i n ficatul
cardiac acut, n embolismul pulmonar masiv, atacurile prelungite de astm
bronic, tromboza de ven port.
Manifestrile extra-hepatice ntlnite n aceste condiii sunt dispepsia,
scderea apetitului care merge pn la anorexie, greaa, voma alimentar
sau biliar, gustul amar, distensia, flatulena, tulburri de tranzit intestinal.
n ciroza hepatic se ntlnesc manifestri hemoragipare n tegumente i
mucoase, pn la hemoragii digestive superioare sau inferiore.
Tulburrile neuro-psihice sunt ntlnite n insuficiena hepatic i sunt
reprezentate de astenia fizic i psihic, somn adnc dup mas (n
hepatita acut i cronic), indiferen, apatie, obnubilare, confuzie
mental, dezorientare spaial i temporal, flapping tremor, com
hepatic.

Tulburri cardio-vasculare ntlnite sunt bradicardia. Tulburrile pleuro-
pulmonare sunt tusea, durerile de piept, dispneea, congestia pulmonar
bazal dreapt (n bolile care evolueaz cu hepatomegalie), pleurezia
bazal discret n ciroza hepatic (semnul lui Ramon), pleurezia
hemoragic bazal neoplazic n cancerul hepatic, vomica n chistul hidatic
hepatic care corodeaz diafragmul i pleura.
Fenomene cutanate precum pruritul tegumentar sunt ntlnite n icterul
obstructiv i parenchimatos, sau n chistul hidatic hepatic. Manifestri
articulare precum artralgia apar n timpul fazei prodromale a hepatitei
acute virale.

. Examenul obiectiv


Examenul obiectiv general. Starea de nutriie este bun n hepatita acut
viral, dar degradat n emaciere, caexie, cancer hepatic, hepatit cronic
agresiv, ciroz hepatic.
La pacientul cu ciroz hepatic cu ascit gsim emacierea feei i membrelor,
dar cu tegumente edemaiate, arcade zigomatice proeminente, reea venoas
bogat cu aspect de stelue vasculare. Membrele seamn cu nite bee
contrastnd cu abdomenul care este crescut n volum, cu circulaie venoas
periombilical (cap de meduz) om desenat de copil.
tegumentelor, membranelor i fanerelor. n hepatita acut viral culoarea lor
este icteric sau sub-icteric. Icterul este flavinic n cel de etiologie hemolitic,
rubinic n cel de etiologie parenchimatoas precum n hepatita acut viral i
hepatita cronic, i verdinic n staza biliar. n icterul obstructiv prelungit din
cancerul de cap de pancreas se ntlnete icterul melas.
n icterul hemolitic se ntlnete paloarea i anemia. Tegumente ptate se
ntlnesc n ciroza hepatic. Tegumente negre-maronii apar n melanomul
hepatic.

Degetele hipocratice se ntlnesc n ciroza biliar primitiv.
Steluele vasculare au aspect de pianjen, cu braele pianjenului n jurul
unui centru.
Steluele vasculare apar ca i consecin a lipsei de metabolizare a
estrogenilor la nivel hepatic ca i prin lipsa de inactivare a unor substane
vasodilatatoare (histamina, tiramina). Ele apar pe frunte, fa, gt, treimea
supero-anterioar a toracelui.
Tot n ciroza hepatic apar edeme moi, albe, mpstate localizate
perimaleolar.
Dispariia pilozitii axilare toracice, dispoziia feminin a prului pubian se
ntlnesc n ciroza hepatic i sunt produse tot de lipsa de inactivare a
hormonilor sexuali feminini de ctre ficat precum i de producia redus
de hormoni masculini. Ginecomastia (creterea glandei mamare) se
ntlnete la brbaii cu ciroz hepatic. Roeaa palmo-plantar (roea
uniform sau ptat a palmei) cu piele fin se ntlnete n hepatita
cronic, ciroza hepatic. n icterul mecanic sau n cel parenchimatos se
ntlnesc semne de grataj din cauza pruritului
Curba termic. Hepatita acut viral ncepe cu sub-febr, dup care
temperatura crete. Temperatura mai crete n angiocolit, abces hepatic,
cancer hepatic,
Examenul obiectiv pe aparate
Sistemul digestiv. Cavitatea bucal. n ciroza hepatic se ntlnesc buze
uscate cu o dung roie la linia de contact sau buze carminate, de culoare
roie-purpurie. Limba este uscat, roie, zmeurie. n hepatopatiile cronice
este ntlnit stomatita angular prin deficit de riboflavin. n hepatita
cronic i ciroza hepatic apar cheiloza i glosita.
Esofagul. Varicele esofagiene indic prezena hipertensiunii portale.
Ruptura acestor varice esofagiene conduce la hemoragii (hematemez,
melen), sau la rectoragii n cazul venelor hemoroidale.
Stomacul. Este prezent dispepsia caracterizat prin inapeten, grea,
vom, distensie, arsur, eructaie, gust amar.
Splina. Ca i organ tributar ficatului, ea este afectat n bolile ficatului. n
bolile hepatice care evolueaz cu hipertensiune portal (ciroza hepatic)
apare splenomegalia.
Sistemul respirator. Mirosul aerului expirat se numete hepatic foetur i
seamn cu mirosul de ficat crud. El apare n boli care evolueaz cu
insuficien hepatic. Respiraia Kssmaul apare n marea insuficien
hepatic.
Sistemul nervos. n bolile hepatice care evolueaz spre insuficien
hepatic se ntlnesc tulburri psihice i neuro-motorii precum astenia
psihic i fizic, torpoare, com hepatic, delirium, anxietate.
flapping tremor care se manifest ca nite bti ample i inegale ale
membrelor superioare. Pacientul i ntinde minile, cu degetele
desprite i apoi apar micri de flexie, extensie, lateralitate
Examenul obiectiv al ficatului
Inspecia. Pacientul se afl n decubit dorsal, cu membrele inferioare semi-
flectate i braele pe lng corp.
Creterea de volum a abdomenului se ntlnete n hepatomegaliile
gigante.
Creterea prii superioare a abdomenului apare n hepato-
splenomegaliile mari iar bombarea hipocondrului drept apare n chistul
hidatic, tumori hepatice, hepatomegalie de staz.
Circulaia colateral venoas de tip porto-cav este ntlnit n ciroza
hepatic. Distensia sau hernia ombilicului se ntlnesc n ciroza hepatic cu
ascit.
Se observ diferite nuane de icter. n abcesele hepatice sau sub-frenice
ntlnim edeme locale de tip inflamator (edeme revelatorii), localizate n
hipocondrul drept.

Palparea
Este principala metod de investigaie. Pacientul se afl n decubit dorsal,
cu membrele inferioare semi-flectate i braele pe lng corp. Ea se poate
practica bimanual, monomanual clasic, monomanual cu mna n ghear,
procedeul balotrii util n hepatopatiile cu ascit, procedeul Glenard.
n mod normal, n epigastru se poate palpa o parte din lobul stng hepatic.

Hepatomegalia are multe cauze.
I). n primul rnd se ntlnete n bolile inflamatorii precum hepatitele (acut viral,
bacterian, acut toxic, cronic, ciroza hepatic).
II). n al doilea rnd n procesele tumorale, fie benigne, fie maligne, care pot fi primitive sau
secundare (metastaze).
III). A treia categorie de cauze a hepatomegaliilor sunt cele celulare precum leucemia,
limfomul malign, metaplazia mieloid sau depozitele anormale precum steatoza hepatic din
diabetul zaharat, din obezitate, etilism, lipoidoz, lipogenoz.
IV). A patra categorie de cauze sunt procesele infecioase i parazitare precum abcesul
hepatic, chistul hidatic hepatic.
V). A cincea cauz este congestia vascular hepatic ntlnit n ficatul de staz din
insuficiena cardiac, sau n hepatomegalia din sindromul Bud-Chiarri care se datoreaz unei
tromboze de vene suprahepatice.
VI). A asea cauz este staza biliar.
Hepatomegalia de staz este sensib spotan i la palpare, de dimensiuni mari. Faa anterioar
este neted, marginea inferioar este rotund, consistena este ferm. n timp,
hepatomegalia de staz prelungit duce la ciroz cardiac. De asemenea, ntlnim aici reflux
hepato-jugular, i insuficien cardiac (cianoz, edem cardiac, dispnee).

Hepatomegalia din hepatom este de dimensiuni mari, cu suprafaa neted, n timp
ce n forma nodular suprafaa este neregulat. Marginea inferioar a ficatului este
ngroat, neregulat, dur ca o stnc.
Hepatomegalia din ciroz are o fa anterioar neregulat, o margine inferioar
ascuit, consisten crescut, este nedureroas cu splenomegalie moderat i
teste de laborator hepatice patologice
hepatomegalie, noi trebuie s menionm: diametrul ficatului (cu ct depete
rebordul costal), faa anterioar a ficatului (neted sau neregulat), marginea
inferioar a ficatului care poate fi ascuit, rotund sau dur, sensibil sau nu la
palpare, consistena ficatului (moale, elastic, dur, fluctuent), particip sau nu la
micrile respiratorii.
Marginea inferioar este ngroat i dur n hepatita cronic, n primul stadiu al
cirozei hepatice, n degenerescena amiloid i n staza hepatic. Ea este dur ca
piatra, subire, neregulat n cancerul hepatic, moale i neted n degenerescena
gras a ficatului. n mod normal, particip la micrile respiratorii, dar mai redus n
perihepatit i hepatoptoz. Sensibilitatea este normal, dar este complet
insensibil n caz de steatoz hepatic i amiloidoz. Hipersensibilitatea apare n
staza hepatic, abcesul hepatic, atrofia de ficat, perihepatit.
Consistena normal este moale, de organ. Acest aspect apare i n
degenerescena gras, abcesul hepatic, chistul hidatic (este moale i fluctuent).
Consistena dur se ntlnete n atrofie, ciroza cardiac, degenerescena amiloid,
granulomatoza malign. Consisten tare ca piatra se gsete n cancerul hepatic.
Suprafaa ficatului este n mod normal neted i regulat, aspect ntlnit ns i n
insuficiena cardiac, degenerescena gras i amiloid, leucemie. Ea este
neregulat n ciroza hepatic cu ascit, cancerul hepatic nodular, sifilisul hepatic,
chistul hidatic hepatic, granulomatoza malign.

Hepato-splenomegalia se ntlnete n ciroza hepatic, degenerescena
amiloid, granulomatoza malign, cancerul hepatic primitiv.
Splenomegalia lipsete n cancerul hepatic metastatic, degenerescena
gras, chistul hidatic hepatic.
n unele situaii observm la examenul obiectiv o scdere a dimensiunilor
ficatului ca semn de agravare prin apariia distrofiei acute a ficatului sau a
cirozei atrofice cu ascit.

. Examinri complementare
Teste biochimice ale funciei hepatice.
urobilinogenul urinar, bilirubinemia, fosfataza alcalin, transaminazele
serice, proteinele plasmatice, protrombina plasmatic. Gamma glutamil
transferaza seric este specific n disfuncia hepatic, ca de exemplu n
alcoolism.
Anticorpii anti-fibre musculare netede se gsesc n snge n hepatita
cronic, iar alte tipuri de anticorpi sunt utilizai pentru investigarea bolii
hepatice inflamatorii cronice. Anticorpii anti-nucleari i anticorpii anti-fibr
muscular neted se gsesc n snge n ciroza biliar primitiv.
cuprului sanguin important n investigarea cirozei de cauz necunoscut, n
scopul de a exclude boala Wilson, o dezordine a transportului cuprului n
snge n care cuprul este depozitat n ficat, genernd ciroza. Tot n aceast
boal cuprul este depozitat i n creier, provocnd o encefalopatie
progresiv cu ataxie cerebeloas i manifestri extra-piramidale.
anticorpii pentru virusurile hepatitice A, B i C,
alfa-fetoproteina
Ecografia Scintigrafia Tomografia computerizat Puncia-biopsie a
ficatului. Angiografia selectiv a axului celiac i arterei hepatice
SEMIOLOGIA BOLILOR
INTESTINULUI

Intestinul are un rol fiziologic foarte important prin funciile secretorie,
motorie i de absorbie
Anamneza
Vrsta. La copiii mici sunt frecvente tulburrile dispeptice. Ele apar ca
rezultat a greelilor de alimentaie sau dup diferite infecii acute.
Apendicita apare frecvent la tineri. Cancerul de intestin i de colon este
frecvent la btrni, la fel ca i ateroscleroza arterei mezenterice i
constipaia.
Antecedentele heredo-colaterale. Exist boli intestinale care se ntlnesc
mai frecvent n anumite familii. Boli cu determinism genetic sunt boala
Krohn sau ileita terminal, tuberculoza intestinal, tulburri funcionale
intestinale, tulburri de absorbie datorate unor deficite enzimatice
(deficitul de dizaharidaz, sau de lactaz
Antecedentele personale patologice
Apendicita cronic, n funcie de poziia i orientarea apendicelui, evolueaz cu
dureri intestinale variabile ca i localizare, dependente de poziia anatomic,
precum i cu tulburri dispeptice
Colecistita cronic, litiaza biliar, pancreatita, gastrita, ulcerul gastro-duodenal
genereaz i suferine intestinale. Parazitozele intestinale precum lambliaza
sau strongiloidoza dau diaree. Altele precum ascaridioza determin ileus
mecanic (prin ghem de ascarizi
Boli cardio-vasculare precum insuficiena cardiac, aortita abdominal
genereaz i ele tulburri intestinale. Boli renale n stadiul de uremie prezint
i infecii intestinale cu diaree. Unele boli genitale ale femeilor (fibromul
uterin, retroversia uterin, anexita, pelvi-peritonita) evolueaz cu constipaie.
La fel i sarcina i menopauza.
Diabetul zaharat se poate complica cu neuropatie diabetic vegetativ care
afecteaz i segmentul intestinal (prin afectarea sistemului nervos vegetativ)
genernd o diaree rebel.
Aderenele dup intervenii operatorii pe abdomen conduc la constipaie
cronic.

Condiiile de via i de munc
Alimentaia bogat n carne genereaz constipaie sau colit de
putrefacie. Alimentaia srac n fibre vegetale duce la cancer de colon.
Alimentaia neregulat, tahifagia au ca urmare tulburri funcionale
intestinale. Sedentarismul, stresul psihic, consumul excesiv de alcool,
folosirea laxativelor i purgativelor conduc la suferine intestinale.
Intoxicaia cronic cu mercur sau plumb genereaz constipaie. Intoxicaia
cronic cu arsen sau fosfor duce la diaree. Un orar de toalet dezordonat i
neglijena au ca rezultat constipaia cronic (la copii).
Antecedentele bolii actuale. Un debut brusc cu evoluie scurt se
ntlnete n afectarea intestinal din bolile infecioase acute, din
intoxicaia alimentar sau chimic, n apendicita cronic, ocluzia
intestinal, perforaia intestinal.
Un debut insidios cu evoluie lent se ntlnete n tuberculoza intestinal,
cancerul intestinal, enterita regional. Diareea intermitent, alternana
constipaie-diaree au de obicei un mecanism neuro-endocrin sau alergic.

Simptomele
Balonarea se ntlnete n aerofagie, aerocolie, colita de fermentaie sau
de putrefacie, hipertensiunea portal, ocluzia intestinal.

Durerea de origine intestinal se ntlnete n bolile intestinale, dar nu
este obligatorie. Este greu de stabilit dac durerea abdominal aparine
intestinului sau altor viscere abdominale. Ea poate s aib caracter de
arsur, tensiune, presiune dureroas, torsiune, sfiere, cramp, sau
lovitur de cuit.
Durerea intestinal nu are un orar propriu i nici nu se coreleaz cu orarul
alimentaiei. De obicei apare dup mas sau dup un timp cnd coninutul
intestinal ajunge la nivelul regiunii afectate, de obicei n procesele
stenozante. Uneori durerea intestinal se calmeaz sau dispare dup
defecaie, dar poate s se i intensifice.

Colica intestinal este o durere intestinal mai mare, sub form de cramp,
torsiune, sfiere, cu evoluie acut i apariie intermitent sub form de crize.
Ea se datoreaz contraciei spastice a muchilor intestinali sau distensiei
puternice a pereilor intestinali. Ea apare spontan, n crize, i nu crete odat
cu creterea presiunii, ceea ce o difereniaz de durerea produs de inflamaia
peritoneului. Este nsoit i de alte manifestri precum diareea, constipaia,
meteorismul, zgomotele hidro-aerice, flatulena, deprimarea tranzitului
intestinal.
Cauzele colicii intestinale sunt toxi-infecia alimentar , gastro-entero-colita
acut (viral sau microbian), parazitozele intestinale, intoxicaia acut cu
medicamente sau substane chimice( apare brusc, ca o cramp, este intens,
difuz, cu sau fr zgomote hidro-aerice, i este nsoit de diaree, vom,
febr, alterarea strii generale.)
Enterocolopatia cronic nespecific poate fi secundar sau primitiv. Cea
secundar se datoreaz parazitozelor (lambliaz, strongiloidoz), stomacului
operat, aclorhidriei, alergiei alimentare. n enterocolopatia cronic nespecific
colica intestinal apare dup alimente ru tolerate, i este accentuat de
tensiunea nervoas. Intolerana alimentar apare de obicei la lapte, dulciuri
concentrate, alimente cu celuloz, lichide sau alimente reci. Se asociaz de
obicei cu mai multe scaune diareice zilnic (6 10/24 h.).

n aerocolie, exist o distensie gazoas care induce colica abdominal i care se
atenueaz sau dispare dup emisia de gaze.
Stenoza intestinal de etiologie tuberculoas apare n special pe intestinul subire.
Durerea apare n crize, cu un orar precis, care coincide cu momentul n care
alimentele strbat zona stenozat. Durerile sunt periombilicale, i sunt asociate de
zgomote puternice. Cancerul intestinal avansat provoac i el colic intestinal
n ocluzia intestinal acut, tranzitul intestinal pentru materii fecale i gaze este
deprimat, fiind nsoit de stare general alterat, vrsturi repetate, colici
intestinale violente. Durerile sunt produse de distensia i hiperperistaltismul
intestinal instalate n faa obstacolului. Colicile dureaz 30 60 de secunde i se
repet intermitent. n ocluziile mai vechi durerea este continu.
Ocluzia intestinal cronic este incomplet. Ea este ntlnit n tuberculoz, boala
Krohn, tumori benigne i maligne, care evolueaz cu simptomatologia sindromului
Knig (stenoz intestinal incomplet), caracterizat prin colici intestinale
intermitente, n crize, cu orar strict, corespunznd momentului cnd coninutul
intestinal trece prin zona stenozat, pacientul prezentnd o senzaie de tensiune
abdominal cu hiperperistaltism n faa obstacolului. ntreaga simptomatologie
cedeaz brusc i spontan dup ce coninutul intestinal a depit regiunea
ngustat. n acel moment se aude un zgomot hidro-aeric intens i prelungit.

n apendicita acut este prezent o durere abdominal intens localizat n
fosa iliac dreapt. n funcie de poziia anatomic a apendicelui, durerea
apendicular poate fi localizat i n alte regiuni precum n epigastru i
hipocondrul drept n localizarea nalt, sau n pelvis fiind nsoit de
grea, vrsturi, febr, leucocitoz, temperatur central nalt.
perforaia intestinal este ntlnit n ulcerul duodenal, febra tifoid,
apendicit, diverticulit, boala Krohn. Ea produce o durere violent,
insuportabil (cu excepia febrei tifoide), localizat n regiunea organului
perforat, producnd o peritonit acut generalizat
Durerea abdominal de origine vascular se ntlnete n embolismul sau
tromboza de arter mezenteric. Ea evolueaz prin dureri foarte intense
care apar brutal n regiunea periombilical sau epigastric, fiind nsoite de
grea, vrsturi, scaune sanghinolente sau melen, dup care se
instaleaz ocluzia intestinal cu oc.
Tenesmul este un simptom recto-sigmoidian caracterizat prin senzaia
imperioas de defecaie, nsoit de senzaia de arsur i de tensiune
dureroas la nivelul rectului, de colic recto-sigmoidian, localizat n fosa
iliac stng i care coboar spre anus. Pacientul are mari dificulti la
defecaie, aceasta fiind intermitent i eliminnd o mic cantitate de
fecale i gaze, disproporionat fa de efortul necesar. Cauza este
contracia spastic a rectului i a regiunii sigmoidiene declanat de leziuni
inflamatorii sau tumorale
Durerile la defecaie apar prin leziuni anale sau ano-rectale, n momentul
defecaiei sau imediat dup. Aceste dureri au o intensitate mic (anit,
perianit, hemoroizi), sau sunt foarte intense (tromboflebita hemoroidal,
fisura anal, abcesul i fisura peri-anal). Durerile foarte intense sunt
nsoite de febr, constipaie, scaune patologice (puroi, snge),
leucocitoz.

Tulburrile de tranzit intestinal. n mod normal, exist unul sau maximum
dou scaune n 24 de ore, excepiile fiind reprezentate de diaree sau
constipaie
Diareea. Ea reprezint emisia frecvent de scaune neformate, de
consisten sczut, care conin resturi alimentare incomplet digerate
(vizibile micro i macroscopic).
Constipaia. Ea reprezint un tranzit intestinal ntrziat, n care evacuarea
fecalelor se face odat la 2 3 zile. Scaunul are consisten crescut,
volum mic, hiperdigestie microscopic observabil.
Meteorismul. El este cel mai frecvent simptom digestiv. El reprezint
creterea cantitii de gaz din intestin Pacienii mai prezint senzaia de
plenitudine abdominal, balonare abdominal, zgomote hidro-aerice,
dureri ca nite crampe scurte. Toate aceste simptome dispar dup
defecaie.
Flatulena. Ea reprezint emisia frecvent de gaze prin anus i este
asociat cu meteorismul.

Examenul obiectiv
InspeStarea de nutriie este deficitar n bolile intestinale cronice,
enteropatia cronic, diareea cronic, tuberculoza intestinal. Pacientul cu
nutriie deficitar evolueaz spre emaciere, cu dispariia esutului celular
subcutanat, tegument flasc, uscat, ridat, anemie, mai ales la cei cu
hemoragii intestinale.
Exist pacieni care prezint scaune cu coninut sanguin care nu este vizibil
macroscopic (hemoragii ascunse), dar la care reacia Gregerssen este
pozitiv. Reactivul Gregerssen este compus din benzilin, peroxid de bariu
i acid acetic glacial. Ele se amestec i apoi se picur peste un fragment
de scaun.
Tegumente cenuii apar n intoxicaia intestinal cronic, staza cecal,
ocluzia intestinal. Tegumente palid, verzui se ntlnesc n staza
duodenal.

Examenul obiectiv al altor organe. ntre intestin i organele vecine exist
influene reciproce.
gastrice precum anorexia, greaa, voma
Aerocolia foarte sever conduce la boli cardiace (palpitaii, dispnee,
tahicardie, dureri precordiale). Parazitozele intestinale la copii genereaz o
tuse rebel, seac.
sindromul de malabsorbie (el se caracterizeaz prin manifestri
coprologice precum diareea gazoas, deficite nutriionale, astenie,
adinamie, alterarea strii generale, scdere ponderal, edeme careniale,
paloare, pareze sau hiper-excitabilitate neuro-muscular, modificri
osoase).

Examenul obiectiv al abdomenului. La inspecie putem remarca modificri
de volum i form precum i micri peristaltice. Pacientul va fi examinat
n decubit dorsal i n ortostatism.
Modificrile de volum i form. Enteroptoza genereaz un abdomen
escavat superior i bombat n partea inferioar. n ortostatism abdomenul
seamn cu o desag. Abdomenul este n distensie complet n caz de
meteorism generalizat. Distensia se ntlnete n stenoza intestinal,
naintea obstacolului, prin distensia ansei intestinale aferente. Valoarea sa
diagnostic se bazeaz pe faptul c localizarea sa indic segmentul afectat.
Stenoza ileal produce distensie peri-ombilical cu flancuri escavate.
Stenoza de la nivelul flexurii drepte a colonului induce distensia regiunii
cecale i a colonului ascendent. Ocluzia intestinal (ileusul mecanic)
evolueaz la nceput cu o dilataie a segmentului intestinal din faa
obstacolului, dar apoi se generalizeaz i se intensific progresiv. Dac
obstacolul se afl n segmentul superior, golirea tubului digestiv se face
prin vrsturi.

Micrile peristaltice intestinale.
Stenoza intestinului subire induce peristaltism, adic micri de
intensitate i volum mic, care sunt vizibile n regiunea peri-ombilical.
Stenoza intestinului gros produce micri mai largi care se opresc la nivelul
obstacolului, iar direcia lor indic poziia obstacolului. n stenoza
intestinal parial, se ntlnete sindromul Knig.
n ileusul dinamic nu se ntlnesc micri intestinale.

Palparea. Tehnica palprii abdominale cuprinde palparea superficial, palparea
profund i examinarea digital a rectului.
Palparea superficial va fi practicat la femeile multipare, pacienii emaciai,
situaii n care tegumentul abdominal este flasc, ca o crp ud. Acelai aspect se
ntlnete i n enterocolita cronic care evolueaz deseori cu diaree.
Hipersensibilitatea tubului intestinal este indus de inflamaia peritoneului, de
ulceraii intestinale profunde sau de distensia excesiv a intestinului.
Palparea zonelor dureroase. Punctul duodenal este sensibil n ulcerul duodenal,
periduodenit, situaii n care apare senzaia de mpstare.
Punctele apendiculare sunt sensibile n apendicita acut i cronic. n acest caz, la
palpare profund avem senzaia de mpstare sau se simte chiar o mas de anse
intestinale aglutinate ntr-un proces inflamator. Aspectul se numete bloc
apendicular.
Punctele mezenterice sunt sensibile n enterite i mezenterite. Punctul sigmoidian
este sensibil n dizenterie, sigmoidit, perisigmoidit.
n bolile colonului, palparea pe traiectul anatomic este sensibil, genernd o zon
abdominal dureroas. n ocluzia intestinal gsim o sensibilitate crescut n
dreptul segmentului intestinal localizat n faa obstacolului.

Palparea profund. Pentru c nu putem palpa profund cu ambele mini, cu o mn vom
apsa profund pe cealalt.
Senzaia de mpstare dureroas o ntlnim n periviscerite (o reacie inflamatorie
peritoneal). n cazul ulcerului duodenal complicat cu o periduodenit mpstarea
dureroas se palpeaz n epigastru. Durerea din fosa iliac dreapt este legat de o
apendicit acut sau de o tiflit (inflamaia cecului) cu peritiflit. Prezena ei pe flancuri
se datoreaz unei colite cu pericolit. n fosa iliac stng corespunde unei sigmoidite
cu perisigmoidit.
Dac colonul este gol i contractat spastic, el va fi palpat ca o frnghie care alunec sub
degete. Aspectul este valabil pentru colonul descendent i transvers. Atonia i staza
cecal se simt ca un sac mare i moale a crui form este uor de modificat la palpare.
Sindromul Knig se ntlnete n segmentul intestinal situat n faa obstacolului. El este
accesibil la palpare i apare ca o formaiune cilindric care devine foarte dur n timpul
unei contracii intestinale vizibile, dar care i pierde duritatea cnd se aude i se
palpeaz un zgomot foarte intens.
Clapotajul intestinal. O percuie superficial realizat deasupra anselor dilatate care
sunt situate naintea unui obstacol mecanic genereaz zgomote hidro-aerice care
seamn cu zgomotul produs de agitarea unei sticle pe jumtate plin.
Tot palparea profund poate evidenia tumori de sigma, de rect, ale flexurilor colonului
i ale cecului.
Percuia abdomenului. n mod normal, se aude timpanism. n caz de
meteorism sau ocluzie intestinal se aude hipersonoritate. n cazul n care
ansele intestinului subire sunt pline cu fecale, se aude matitate, sub-
matitate la fel ca i n megadolicocolon i megasigma. Se poate practica i
clapotajul intestinal.
Auscultaia. Se pot auzi zgomote hidro-aerice, neregulate care au
intensitate i tonalitate variabile. Ele apar n ocluzia intestinal. Deasupra
ansei dilatate, situat n faa obstacolului, se poate auzi un sunet nalt cu
tonalitate muzical. n ileusul paralitic avem sileniu abdominal. n
obstrucia incomplet de arter mezenteric se aude un suflu sistolic.


Investigaii complementare


Examinarea scaunului
Inspecia cu ochiul liber. Cantitatea. Este important de apreciat dac
scaunul este voluminos sau redus i dac este dur, format, semi-format
sau lichid.
Culoarea. Scaunele de culoare neagr sunt produse de snge sau de
ingestia de fier sau bismut. n hemoragiile din partea superioar a
intestinului sngele alterat face scaunul nchis la culoare, ntrziat, iar
toate testele chimice pentru snge sunt intens pozitive. Paloarea scaunului
se datoreaz absenei bilei din intestin, precum n icterul obstructiv.
Diluarea i trecerea rapid a scaunului prin intestin se ntlnete n diaree.
Un coninut de grsimi anormal de mare n scaun apare n malabsorbie.

Scaunele melenice au un miros caracteristic.
Scaunele patologice. Scaunele apoase se ntlnesc n toate cazurile de
diaree profuz precum i dup administrarea de purgative. n holer
scaunele, care au aspect de orez n ap, sunt decolorate
Scaunele purulente sau cu coninut de puroi se ntlnesc n dizenteria
sever, n recto-colita ulcero-hemoragic sau ntr-un abces intestinal.
Scaunele subiri, inconsistente se datoresc prezenei unui exces de mucus,
i sugereaz o afeciune a colonului. Mucusul poate mbrca masa fecal
sau poate fi amestecat intim cu ea
Scaunele sanghinolente variaz ca aspect n funcie de locul hemoragiei.
Dac hemoragia are localizare nalt, scaunele au aspect de smoal. Dac
hemoragia este localizat n intestinul gros, sngele este mai puin intim
amestecat cu materiile fecale, i poate avea chiar o culoare deschis. n
hemoragia din rect sau anus, sngele doar pteaz masele fecale
Scaunele din steatoree sunt foarte voluminoase, palide, ca i argila sau ca
i terciul de ovz, iar uneori spumoase.\
Examenul biochimic. Testul cu bandelet pentru hemoragiile oculte.
Teste pentru grsimi n materiile fecale