GHID LOCAL DE MANAGEMENT AL BPOC (BRONHOPNEUMOPATIA

CRONIC OBSTRUCTIV)

RESPONSABIL: Prof. Dr. Miron Bogdan, Preedinte al Comisiei de Pneumologie,
Alergologie i Imunologie Clinic a Ministerului Sntii
Coordonator al grupului de redactare: Prof. Florin Mihaltan - medic primar
pneumologie
Comitet tiinific: Dr. Andra Bulucea - medic primar medicin de familie, Prof. Traian
Mihaescu - medic primar pneumologie, Dr. Roxana Nernes - medic primar
pneumologie, Prof. Monica Pop - medic primar pneumologie, Dr. Irina Strmbu - medic
primar pneumologie, Prof. Voicu Tudorache - medic primar pneumologie, Dr. Ruxandra
Ulmeanu - medic primar pneumologie
Revizori externi: Conf. Doina Todea - Cluj, Conf. Mimi Nitu - Craiova

1. DEFINIIA BPOC (GOLD 2008)

Bronhopneumopatia obstructiv cronic (BPOC) este caracterizat de obstrucia
cilor aeriene.
Obstrucia cilor aeriene este de regul progresiv, nu este complet reversibil i
asociaz un rspuns inflamator anormal la particulele toxice i gaze la nivel pulmonar.
Obstrucia cilor aeriene se datoreaz unei combinaii de leziuni inflamatorii ale
cilor respiratorii i ale parenchimului pulmonar (Fig. 1).
Leziunile inflamatorii cronice n BPOC sunt de obicei rezultatul expunerii ndelungate
la fumul de igar.

__________
/ \
| Inflamaie |
| |
\__________/
| |
_________________| |_________________________
| |
________v_________ ____________________v_____________
| Ci aeriene mici | | Distrugeri ale parenchimului |
| Inflamaie | | Distrugerea septurilor alveolare |
| Remodelare | | Pierderea elasticitii pulmonare|
|__________________| |__________________________________|
^ ^
|_________________ __________________________|
| |
__|____|__
/ \
| Limitarea |
| fluxului |
| de aer |
\__________/

Fig. 1 Mecanismul care st la baza limitrii fluxului de aer n BPOC3

Figura 1Lex: Figura 1

BPOC este considerat de ctre ghidurile clinice internaionale o patologie care
poate fi prevenit i tratat.
Cercetrile ultimilor ani au demonstrat c BPOC este o patologie complex, cu o
componen pulmonar bine definit dar i cu multiple manifestri extrapulmonare i
importante comorbiditi, care pot accentua severitatea.
BPOC trebuie privit ca patologie pulmonar, dar trebuie luate obligatoriu n
considerare manifestrile extrapulmonare i comorbiditile.
Aceast evaluare n ansamblu este extrem de util cnd se face evaluarea
pacientului, a gradului de severitate al bolii, pentru instituirea tratamentului adecvat.
BPOC produce simptome, scderea toleranei la efort i reducerea calitii vieii;
aceti parametri pot rspunde la terapia farmacologic.
BPOC este n prezent termenul preferat pentru afeciunile pacienilor cu obstrucie
cronic a cilor aeriene diagnosticai anterior ca avnd bronit cronic sau emfizem
pulmonar.
n afar de fumul de igar, ali factori, n special expunerile ocupaionale, pot
contribui la apariia BPOC.

2. BPOC - PROBLEM DE SNTATE PUBLIC

BPOC a devenit o problem ngrijortoare din punct de vedere social i economic
pentru sistemele de sntate la nivel mondial prin creterea vertiginoas att a
prevalenei ct i a morbiditii i mortalitii.
Astfel, o prioritate esenial devine abordarea n mod unitar i structurat a
managementului acestei patologii.
Dei nu este vindecabil, BPOC poate fi prevenit i tratat eficient, cu importante
beneficii att pentru pacient ct i pentru sistemele de sntate.

2.1. Prevalena
La nivel mondial se estimeaz peste 600 de milioane de pacieni cu BPOC.
La nivel european aceast patologie afecteaz n acest moment 2,5% din populaia
cu vrsta de peste 30 de ani. Prevalena BPOC la nivel global este n continu
cretere. BPOC a fost considerat mult vreme o patologie a vrstnicului.
Date recente arat o prevalen crescut i n rndul adulilor tineri (20 - 44 ani), cu o
rat accentuat de cretere n rndul femeilor.

2.2. Mortalitatea
Bronho-pneumopatia obstructiv cronic reprezint n acest moment a 5-a cauz de
mortalitate la nivel mondial i se estimeaz c va ajunge a 3-a cauz de mortalitate
pn n 2020.
Aproximativ 200 000 - 300 000 de persoane mor anual din cauza BPOC n Europa.
Rata mortalitii n BPOC reprezint o problem ngrijortoare, n condiiile n care, n
cazul altor patologii cronice majore (ex. afeciuni cardiovasculare), rata mortalitii a
nregistrat un declin semnificativ n ultimii ani.
Romnia se afl pe locul 3 n Europa ca rat a mortalitii prin BPOC la brbai, dup
Ungaria i Irlanda, cu 60 de decese la 100 000 de locuitori.

2.3. Exacerbrile n BPOC
Pe lng riscul imediat de mortalitate, exacerbrile au un impact negativ important i
asupra progresiei bolii.
Analize recente arat urmtoarele valori ale mortalitii pentru exacerbrile severe
(cu spitalizare) n BPOC:
- 11% decese intraspitaliceti
- 22 - 40% la 1 an de la externare
- 47% la 3 ani de la externare
Exacerbrile au un impact important asupra calitii vieii.
O frecven crescut a exacerbrilor se asociaz cu o pierdere accentuat a calitii
vieii.
Pacienii cu 1 - 2 exacerbri pe an prezint un scor al calitii vieii semnificativ
superior comparativ cu pacienii ce dezvolt mai mult de 3 exacerbri pe an.
Comorbiditile pot accentua severitatea bolii i implicit impactul asupra calitii vieii.
Majoritatea pacienilor cu BPOC ncepnd cu stadiile moderat/sever prezint cel
puin o comorbiditate.

2.4. Subdiagnosticarea BPOC
Majoritatea pacienilor sunt diagnosticai n stadii avansate de boal.
Dei simptomatici, doar jumtate din pacienii cu BPOC sever sunt diagnosticai
corect. O analiz desfurat n Spania a demonstrat o prevalen a BPOC de 9,1%.
Dintre cazurile de BPOC identificate cu ocazia acestei analize, 78% erau
nediagnosticate anterior.

2.5. Povara economic a BPOC
Subdiagnosticarea acestei patologii are astfel un impact deosebit asupra costurilor n
sistemele de sntate. Costurile cele mai importante sunt generate de spitalizrile
frecvente datorate exacerbrilor i absena tratamentului continuu pentru aceast
afeciune cronic.
- n Anglia s-au nregistrat peste 100 000 de spitalizri pe an de cauz BPOC, ce au
generat peste 1 000 000 de zile de internare anual pentru aceti pacieni.
- n Uniunea European, costurile directe totale generate de patologia respiratorie
reprezint aproximativ 6% din bugetul total de sntate, din care BPOC consum peste
jumtate (56% reprezentnd 38,6 miliarde EUR)
- n Olanda, costul mediu al unei exacerbri severe este de aproximativ 4000 EUR.
- n Romnia, pacienii cu BPOC prezint cel puin 2 exacerbri ce necesit
spitalizare pe an. (vezi Cap. 3)
- BPOC este cea mai important cauz de absenteism i se estimeaz c pierderile
n productivitate la nivel european cauzate de BPOC ating suma de 28,5 miliarde de
EUR anual.
- n Europa, un numr de 66 155 de zile de lucru sunt pierdute la 100 000 de locuitori
pe an din cauza patologiilor de tract respirator. Cu un procent de 62,4% de zile de lucru
pierdute, BPOC se situeaz pe primul loc n aceast categorie.
- Comorbiditile genereaz creteri importante ale costurilor i a utilizrii resurselor
sistemelor de sntate.
- n Romnia, mai mult de 60% din pacienii cu BPOC prezint patologie
cardiovascular asociat.

2.6. BPOC uor i moderat - povar important asupra societii i sistemelor de
sntate.
- S-a constatat c nu numai formele avansate de boal au un impact major
nefavorabil asupra pacienilor i societii, dar i formele de BPOC uor i moderat pot
genera costuri importante.
Aceste costuri sunt rezultatul direct al exacerbrilor.
- Aceste exacerbri apar cu o frecven semnificativ i n cazul pacienilor cu un
VEMS > 50% din valoarea prezis.

2.7. Impactul asupra calitii vieii pacienilor.
BPOC se asociaz cu un impact semnificativ asupra calitii vieii pacienilor.
Acest aspect a fost identificat chiar i n cazul pacienilor cu o funcie pulmonar ce
se ncadra n stadiul de boal uoar/moderat.
Peste 80% din pacienii cu BPOC raporteaz dificulti la urcatul scrilor. Majoritatea
pacienilor necesit ajutor n desfurarea activitilor zilnice uzuale.
Analize utiliznd chestionare de evaluare a strii de sntate au demonstrat c
impactul asupra calitii vieii cauzat de BPOC este comparabil cu cea cauzat de
cancer sau insuficien cardiac congestiv.
BPOC s-a asociat cu o calitate a vieii mai redus comparativ cu cea a pacienilor cu
patologie cardiovascular.
Impactul asupra calitii vieii este mult mai evident pe msur ce boala avanseaz
n severitate.
BPOC reprezint o cauz important de invaliditate, estimndu-se a ocupa al 5-lea
loc n cadrul acestei clasificri pn n anul 2020.

2.8. Concluzii
Povara important asociat acestei patologii demonstreaz importana implementrii
unui management unitar i structurat care s mbunteasc starea de sntate a
pacienilor cu BPOC, n acelai timp reducnd utilizarea crescut a resurselor
sistemelor de sntate! Identificarea i diagnosticarea pacienilor n faze incipiente de
boal i iniierea unui tratament continuu nainte de o pierdere important a funciei
pulmonare ar putea ncetini progresia bolii i ar putea crete calitatea vieii acestor
pacieni. Astfel se vor obine importante beneficii economice n sistemul de sntate al
rii respective.

3. PARTICULARITI ALE BPOC N ROMNIA

Comparativ cu alte piee din Europa, piaa romneasc de boli obstructive respiratorii
este dominat de xantine i n mod special de aminofiline - cu aciune de scurt durat.
Un studiu efectuat pe pacieni internai cu BPOC a artat c ei folosesc n tratament
cronic mai ales beta-2-adrenergice cu durat scurt de aciune (78,7%) urmate de
corticoizi inhalatori (50%), aminofilin i teofilin retard (45 i 46% respectiv). Se
constat i utilizarea prednisonului ca terapie cronic de un numr mic de pacieni.
Dintr-un chestionar aplicat unei populaii neselecionate, se constat c pacienii cu
boli respiratorii cronice se trateaz mai ales cu xantine (55%), 22% cu
bronhodilatatoare inhalatorii, i numai 12% cu corticoizi inhalatori.
La noi n ar, medicaia inhalatorie de fond nu reprezint mai mult de 12 - 14% din
totalul medicaiilor utilizate n bolile obstructive respiratorii.
Un tratament inhalator de fond iniiat precoce la pacienii cu BPOC ar putea ncetini
progresia bolii i ar reduce semnificativ rata exacerbrilor la aceti pacieni, contribuind
astfel la o reducere important a costurilor generate de exacerbri.

Aderena la tratament n Romnia
Un studiu din 2006 arat c majoritatea pacienilor cu BPOC fac n medie orice fel de
tratament cronic doar 6 luni din an, doar 25% din ei urmnd un tratament constant.

Monitorizarea n ambulator n Romnia
n ara noastr, 40% din pacienii cu BPOC nu fac nici un control periodic,
prezentrile la medic sunt n peste 2/3 din cazuri la medicul de familie, de regul pentru
repetarea prescripiei medicale; majoritatea covritoare a pacienilor care fac controale
la specialist este din mediu urban.

Exacerbrile n Romnia
Anual se nregistreaz peste 80.000 de internri pentru exacerbrile BPOC, ele
constituind n 2006 1,76% din totalul internrilor (DRG). Numrul exacerbrilor tratate
n ambulator n Romnia nu este estimat. ntr-un studiu recent bazat pe chestionare la
pacienii cu BPOC s-a demonstrat c acetia au avut n medie 2,3 exacerbri ntr-un
an, din care dou treimi au necesitat internare n spital.

Costuri cu spitalizrile BPOC n Romnia
Un studiu retrospectiv bazat pe analiza foilor de observaie ale bolnavilor internai cu
exacerbri ale BPOC a demonstrat un cost mediu de 727 euro pentru o internare. Din
ansamblul costurilor medicale directe evaluate pentru un an la pacienii cu BPOC
moderat i sever, costul exacerbrilor care au necesitat internare s-a ridicat la 83%,
reprezentnd povara cea mai important a managementului bolii.

4. PRIORITI N MANAGEMENTUL BPOC N ROMNIA

Urmtoarele recomandri trebuie considerate prioriti n managementul BPOC
pentru Romnia:
A. Diagnosticul BPOC
B. Renunarea la fumat
C. Tratamentul farmacologic
D. Managementul exacerbrilor
E. Educaia pacienilor
F. Optimizarea managementului BPOC

A. Diagnosticul BPOC
Diagnosticul de BPOC trebuie luat n considerare la pacieni n vrst peste 35 de
ani care au un factor de risc (n general fumatul) i care se prezint cu dispnee de efort,
tuse cronic, producie zilnic de sput, episoade frecvente de "bronit" sau
wheezing. Diagnosticul de BPOC trebuie confirmat obligatoriu prin efectuarea
spirometriei.
Medicii specialiti (pneumologie i medicin intern) care trateaz pacieni cu BPOC
trebuie s aib acces la spirometrie i competen n interpretarea rezultatelor.
Medicii de familie identific pacienii simptomatici, cu suspiciune de BPOC; ei vor
ndruma aceti pacieni la medicul specialist (pneumolog sau internist) pentru
confirmarea sau infirmarea bolii. (Fig. 2)

Fig. 2 Circuitul pacientului cu BPOC

_________
_________ / \
| Pacient |--------------------->| Medic de |
|_________| | familie |
\_________/
|
______________________________________v_______________________________________
| Identificare pacieni simptomatici: |
| - tuse |
| - dispnee |
| - fatigabilitate |
| - sput |
| |
| Toi fumtorii > 35 - 40 ani simptomatici trebuie evaluai anual de ctre |
| medicul specialist |
|______________________________________________________________________________|
|
____v____
/ \ _________________________
| Medic |------>| Diagnostic i tratament |
| specialist| |_________________________|
\_________/
| _________________________
| | Continu tratamentul pe |
| | perioada indicat de |
| | medicul specialist |
| | n funcie de evoluia |
| | bolii, reevaluarea de |
____v____ | ctre medicul specialist|
/ \ | va fi fcut la |
----------------->| Medic de |------>| 3 - 6 - 12 luni |
| | familie | | Apariia unei exacerbri|
_____|____ \_________/ | i/sau nrutirea |
/ \ | | simptomelor necesit |
| Exacerbare | | | evaluarea obligatorie de|
| BPOC | | | ctre medicul specialist|
\__________/ | |_________________________|
| | _________________________
| | | Dup 3 - 6 - 12 luni |
| ____v____ |_________________________|
| / \ _________________________
| | Medic |------>| Reevaluare |
| | specialist| |_________________________|
| \_________/
| | _________________________
| ____v____ | Continu tratamentul |
| / \ | recomandat de medicul |
----------------->| Medic de |------>| specialist i urmrete |
| familie | | evoluia bolii |
\_________/ |_________________________|

Figura 2Lex: Figura 2

Ulterior, medicul de familie urmrete evoluia bolii pacientului cu BPOC ce urmeaz
tratamentul cronic, zilnic, prescris de medicul specialist. (Fig. 2)
Reevaluarea pacientului cu BPOC se realizeaz de ctre medicul specialist, la un
interval de 3 - 6 luni pentru BPOC sever i foarte sever, i la 12 luni pentru BPOC uor
i moderat. (Fig. 2)
Dac simptomele i calitatea vieii nu se amelioreaz semnificativ, reevaluarea de
ctre medicul specialist va fi efectuat la maximum 3 luni. (Fig. 2)
Momentul apariiei unei exacerbri presupune obligatoriu evaluarea de ctre medicul
specialist, pentru reajustarea tratamentului. (Fig. 2)

B. Renunarea la fumat
Trebuie ncurajate politici cuprinztoare de control a tutunului i programe cu mesaje
clare consistente i repetitive.
Trebuie promovate legi ce s interzic fumatul n coli, locuri publice i locul de
munc i sftuii prinii s nu fumeze acas.

C. Tratamentul farmacologic trebuie iniiat precoce n vederea reducerii ratei
exacerbrilor, mbuntirii calitii vieii i ncetinirii progresiei bolii. Tratamentul
farmacologic inhalator este preferat n BPOC.

D. Managementul exacerbrilor
Frecvena exacerbrilor trebuie redus prin utilizarea adecvat a corticosteroizilor
inhalatori i a bronhodilatatoarelor, precum i prin vaccinuri.
Impactul exacerbrilor va fi diminuat prin:
- educaia pacienilor n vederea recunoaterii simptomelor exacerbrii
- iniierea tratamentului adecvat cu corticosteroizi orali i/sau antibiotice
- folosirea ventilaiei non-invazive (VNI) dac exist indicaie
- utilizarea cronic a tratamentului zilnic prescris de medicul specialist pentru BPOC
stabil n funcie de gradul de severitate al bolii

E. Educaia pacienilor reprezint o metod important de a mbunti capacitatea
acestora de a nelege aspectele bolii, de a mbunti rata de succes n cazul
edinelor de renunare la fumat, de a accepta i nelege aspectele legate de
modificrile aprute n starea de sntate i de a face fa mai uor exacerbrilor.

F. Optimizarea managementului BPOC
Existena unui chestionar simplu de evaluare a impactului BPOC asupra calitii vieii
pacienilor permite mbuntirea managementului BPOC prin facilitarea dialogului
dintre medic i pacientul cu BPOC.

5. DIAGNOSTICUL POZITIV N BPOC

Suspiciunea de BPOC este ridicat pe baza urmtorilor parametri:
a. Vrsta
b. Simptome n BPOC
c. Factori de risc pentru BPOC
d. Examenul fizic

a. Vrsta > 35 - 40 ani

b. Simptome n BPOC
- Tuse
- cronic: minim trei luni pe an, doi ani consecutiv = diagnostic de bronit cronic
- deseori productiv, cu sput mucoas i uneori mucopurulent
- predominant matinal ("toaleta bronic")
- poate fi absent
- Dispnee
- simptomul central n BPOC
- apare iniial la eforturi mari: alergat, crat greuti mari, munc fizic grea;
pacientul nu mai poate face aceleai eforturi ca persoanele de aceeai vrst cu el
! ATENIE: fumtorii au tendina de a minimaliza simptomele i de a le considera
normale pentru un fumtor de o anumit vrst
- lent progresiv (n ani) de la eforturi mari la eforturi minime (vorbit) i chiar n
repaus
- uneori poate apare i n crize diurne sau nocturne, uneori nsoite de wheezing
- NU este proporional cu gradul afectrii funciei ventilatorii (spirometrie)

c. Factori de risc pentru BPOC:
- fumatul de igarete este principalul factor de risc; este cuantificat n pachete-an (* +
Pachetul-an (PA) este definit ca un pachet de igarete (20 igarete) fumat pe zi timp de
un an. Numrul de pachete-an fumate se calculeaz nmulind numrul de pachete
fumate pe zi cu numrul de ani de fumat. Astfel, un pachet pe zi 10 ani (1 x 10) sau 10
igarete pe zi 20 de ani (0,5 x 20) sau 2 pachete pe zi timp de 5 ani (2 x 5) nseamn la
toi 10 pachete-an.
- riscul de BPOC apare dup un istoric de fumat de peste 20 pachete-an
- expunerea profesional la pulberi sau gaze

d. Examenul fizic
! ATENIE: examenul fizic poate fi normal n formele uoare de boal
n BPOC se pot ntlni urmtoarele anomalii:
- obezitate sau hipoponderalitate
- semne de obstrucie: expir prelungit (durata auscultatorie a expirului este egal sau
mai lung dect a inspirului), raluri sibilante i ronflante, expir cu buzele uguiate
- semne de hiperinflaie: torace "n butoi" (diametru anteroposterior mrit),
hipersonoritate la percuie, diminuarea murmurului vezicular, atenuarea zgomotelor
cardiace
- semne de cord pulmonar cronic: galop drept, edeme gambiere (pn la anasarc),
hepatomegalie de staz, jugulare turgescente
- semne de insuficien respiratorie: cianoz central, flapping tremor, alterarea strii
de contien

Tabloul clinic al BPOC (istoric + examen fizic) este relativ nespecific, mai ales n
formele uoare i moderate de boal.
De aceea este necesar confirmarea diagnosticului prin spirometrie, care permite n
plus i stadializarea bolii.
n absena spirometriei diagnosticul de BPOC este incert.
Spirometria. Recurgei la spirometrie n cazul n care suspectai diagnosticul de
BPOC
Obstrucia cilor aeriene este definit ca:
- VEMS < 80% din valoarea prezis i
- VEMS/CVF < 70% din valoarea prezis
VEMS - volum expirator maxim n prima secund
CVF - capacitate vital forat

Un element esenial pentru diagnosticul pozitiv al BPOC este diagnosticul diferenial
cu astmul bronic. (Fig. 3)


_________________________________________________________________
________
| Un element esenial pentru diagnosticul pozitiv al BPOC este |
| diagnosticul diferenial cu astmul bronic. (Fig. 3) |
|_________________________________________________________________________|
| Caracteristici | BPOC | Astm |
|_______________________________________|________________|________________|
| Fumtor sau fost fumtor | Aproape toi | Posibil |
|_______________________________________|________________|________________|
| Simptome aprute nainte de 35 de ani | Rar | Frecvent |
|_______________________________________|________________|________________|
| Tuse productiv cronic | Frecvent | Puin frecvent |
|_______________________________________|________________|________________|
| Dispnee | Persistent | Variabil |
| | i progresiv | |
|_______________________________________|________________|________________|
| Episoade de trezire nocturn | Puin frecvent | Frecvent |
| cu dispnee i/sau wheezing | | |
|_______________________________________|________________|________________|
| Variabilitate semnificativ diurn | Puin frecvent | Frecvent |
| sau de la o zi la alta a simptomelor | | |
|_______________________________________|________________|________________|

Figura 3 Manifestri clinice care stau la baza diagnosticului diferenial ntre BPOC i
astm (NICE 2004)

Dac nu suntei sigur de diagnostic, gndii-v la urmtoarele indicii:
Dac VEMS i raportul VEMS/CVF se normalizeaz n urma terapiei
medicamentoase, nu se confirm diagnosticul de BPOC.
Astmul poate fi prezent n cazul n care:
- exist un rspuns > 400 ml la bronhodilatatoare
- msurtorile repetate cu peak-flowmetrul indic variabilitate semnificativ diurn
sau de la o zi la alta
- exist un rspuns > 400 ml la 30 mg prednisolon zilnic administrat timp de 2
sptmni

Severitatea BPOC este clasificat n patru stadii n funcie de valoarea procentual a
VEMS (din valoarea prezis n funcie de vrst, nlime i sex). (Fig. 4)

________________________________________________________________
| Stadiu | Criterii* |
|___________________|____________________________________________|
| I. Uoar | VEMS/CVF < 70% | VEMS < 80% |
|___________________|________________|___________________________|
| II. Moderat | | 50% < VEMS < 80% |
|___________________|________________|___________________________|
| III. Sever | | 30% < VEMS < 50% |
|___________________|________________|___________________________|
| IV. Foarte sever | | VEMS < 30% sau |
| | | VEMS < 50% + Insuficien |
| | | Respiratorie Cronic |
|___________________|________________|___________________________|
* VEMS este exprimat procentual din valoarea prezis pentru vrst, nlime i sex
* GOLD - Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Figura 4 Clasificarea BPOC dup GOLD*

6. EVALUAREA BPOC STABIL

Evaluarea pacientului cu BPOC se realizeaz la fiecare vizit de ctre medicul
specialist, la intervale optime de 3 - 6 - 12 luni.
Se evalueaz:
- statusul de fumat: fumtor/ex-fumtor/nefumtor i gradul intoxicaiei tabagice (n
pachete-an)
- gradul de dispnee (gradul de toleran la efort) - eventual test de mers 6 minute
- simptome asociate (tuse, expectoraie)
- funcia ventilatorie prin spirometrie cel puin anual pentru BPOC uor i moderat i
la 3 - 6 luni pentru pacienii cu BPOC sever i foarte sever
- apariia complicaiilor (insuficien respiratorie cronic, cord pulmonar cronic)
- frecvena exacerbrilor, al internrilor n spital i al prezentrilor la camera de gard

Medicul de familie trebuie s dispun de anumite criterii de trimitere a pacientului cu
BPOC la medicul specialist (pneumolog sau internist):
- suspiciune BPOC (Fig. 1)
- control periodic de specialitate:
- BPOC uoar i moderat - anual (include examinare clinic, spirometrie,
eventual test de mers 6 minute)
- BPOC sever i foarte sever - la 6 luni, la 3 luni pentru cei cu exacerbri
frecvente i/sau simptome severe (include examinare clinic, spirometrie, gazometrie
arterial, ECG, hemoglobin i hematocrit, eventual test de mers 6 minute)
- boal insuficient controlat de tratament:
- simptome persistente (tuse, expectoraie purulent, dispnee)
- exacerbri frecvente i/sau severe
- apariia manifestrilor complicaiilor bolii (insuficien respiratorie, cord pulmonar,
poliglobulie)
- simptome de apnee n somn: somnolen diurn, treziri nocturne, apnei
observate de partener
- asisten n vederea sevrajului tabagic

Criterii pentru ndrumarea la ali medici specialiti i departamente a pacientului cu
BPOC confirmat:
- Fizioterapia - pacienii cu producie excesiv de sput - tehnici respiratorii
- Consiliere nutriional - pacienii cu un IMC mare, sczut sau care oscileaz n timp
- Medicina muncii - pacieni cu expunere profesional
- Departamentul de servicii sociale - pacieni cu BPOC invalidant
- Echipe multidisciplinare de ngrijire paliativ - pacieni cu BPOC n stadiu terminal,
familiile i ngrijitorii acestora

7. MANAGEMENTUL BPOC STABIL

Obiectivele managementului BPOC sunt reprezentate de:
- reducerea simptomelor
- prevenirea progresiei bolii
- creterea toleranei la efort
- creterea calitii vieii
- prevenirea i tratamentul complicaiilor
- prevenirea i tratamentul exacerbrilor
- reducerea mortalitii
- prevenirea i reducerea efectelor adverse produse de tratament

Managementul BPOC-ului stabil trebuie bazat pe urmtoarele principii:
- determinarea severitii bolii innd cont de simptomele pacientului, gradul de
obstrucie, frecvena i severitatea exacerbrilor, complicaii, prezena insuficienei
respiratorii, comorbiditi i statusul general al pacientului.
- implementarea unui plan de tratament n trepte care s reflecte evaluarea gradului
de severitate.
- alegerea tratamentului adaptat recomandrilor naionale i culturale, preferinelor i
ndemnrii pacientului i medicaiei existente la nivel local.

Oprirea fumatului i evitarea noxelor respiratorii (profesionale sau ambientale) este
recomandat tuturor pacienilor cu BPOC.
Sfatul minimal pentru renunarea la fumat trebuie acordat de ctre toi medicii de
familie. (PAL 2009) Chiar i o consultaie minim de 3 minute poate fi eficient i s
determine un fumtor s renune la fumat. Aceasta trebuie aplicat fiecrui pacient i
susinut de ntreg personalul sanitar. (GOLD 2008)

Managementul BPOC se face n funcie de stadiul bolii (Fig. 5). (Ghidul GOLD)

Fig 5. Tratamentul BPOC n funcie de treptele de severitate

______________________________________________________________________________
| Stadiul I - Uor Stadiul II - Stadiul III - Stadiul IV - |
| Moderat Sever Foarte sever |
|______________________________________________________________________________|
| Educaia pacientului |
| Evitarea factorilor de risc |
| Vaccinare antigripal |
| Bronhodilatator cu durat scurt de aciune la nevoie |
|______________________________________________________________________________|
| Unul sau mai multe bronhodilatatoare cu durat lung de |
| aciune administrate regulat |
| Reabilitare respiratorie |
|__________________________________________________________|
| Corticosteroizi inhalatori dac |
| prezint exacerbri repetate |
|______________________________________|
| Oxigenoterapie de|
| lung durat |
| Chirurgie |
|__________________|

Consilierea pentru sevrajul tabagic poate fi acordat de ctre medicul de familie cu
competen n domeniu sau de ctre medicul specialist pneumolog. (PAL 2009)
Tratamentul farmacologic (terapia de substituie cu nicotin, bupropionul/nortriptilina
i/sau vareniclina) este recomandat atunci cnd consilierea nu este eficient.

Vaccinarea antigripal anual este recomandat tuturor pacienilor cu BPOC (Nivel
de eviden A). Vaccinarea antipneumococic este recomandat pacienilor cu BPOC
cu vrsta > 65 ani sau VEMS < 40%. (Nivel de eviden B)
Tratamentul farmacologic n BPOC poate controla i preveni simptomele, reduce
frecvena i severitatea exacerbrilor, amelioreaz calitatea vieii pacientului i
tolerana la efort. Terapia inhalatorie este de preferat pentru tratamentul pe termen lung
al BPOC datorit aciunii topice, locale i datorit efectelor adverse sistemice reduse.

A. Bronhodilatatoarele sunt elementul central al tratamentului simptomatic n BPOC.
(Nivel de eviden A)
Bronhodilatatoare cu durat scurt de aciune (BADSA) se administreaz la nevoie
pentru ameliorarea simptomelor i relativ regulat n exacerbri. (GOLD 2008)
- beta 2-agonist cu aciune rapid inhalator: salbutamol, terbutalin, fenoterol; durata
de aciune este de 4 - 6 ore
- anticolinergic inhalator: bromur de ipratropium; durata de aciune este de 6 - 8 ore
- se pot administra i combinat n acelai inhalator
Bronhodilatatoare cu durat lung de aciune (BADLA - anticolinergice i beta 2-
adrenergice) se administreaz regulat pentru prevenirea simptomelor i a exacerbrilor
i ameliorarea calitii vieii. (Nivel de eviden A).
Tratamentul regulat cu bronhodilatatoare de lung durat este mai eficient i mai
convenabil dect cel cu bronhodilatatoare de scurt durat. (Nivel de eviden A)
- Anticolinergic inhalator cu durat lung de aciune: tiotropium 18 micrograme x 1/zi;
durata de aciune este de 24 de ore
- Beta 2-agonist cu durat lung de aciune inhalator (BADLA): salmeterol 50
micrograme x 2/zi, ormoterol 18 micrograme x 2/zi; durata de aciune este de 12 ore
- Teofilina retard: 8 - 10 mg/kg corp/zi, maxim 600 mg/zi, la 12 ore
- Toxicitatea teofilinelor este direct proporional cu doza administrat. Indexul
terapeutic este sczut, beneficiile devenind vizibile doar n cazul administrrii dozelor
mari, apropiate de doz toxic. (Nivel de eviden A)
- Deoarece este necesar monitorizarea concentraiilor plasmatice i a interaciunilor
medicamentoase se recomand prescrierea teofilinei numai dup ce s-a ncercat un
tratament cu bronhodilatoare inhalatorii.
- Se recomand precauie la pacienii vrstnici.
Pot fi necesare asocieri de mai multe tipuri de bronhodilatatoare cu mecanisme de
aciune diferite pentru a obine un grad superior de bronhodilataie. Se reduc astfel
efectele secundare comparativ cu creterea dozei unui singur bronhodilatator. (Nivel de
eviden A)

B. Glucocorticosteroizi
Se recomand tratament regulat cu glucocorticosteroizi inhalatori la pacienii
simptomatici cu BPOC cu VEMS < 50%, care au exacerbri repetate (ex. 3 exacerbri
n ultimii 3 ani). (Nivel de eviden A)
Prescrierea acestei medicaii la pacientul cu BPOC este apanajul medicului
specialist. Tratamentul pe termen lung, cu glucocorticoizi orali nu este recomandat.
(Nivel de eviden A)

C. Terapie combinat dintre BADLA i CSI
Asocierea dintre un bronhodilatator cu durat lung de aciune i un
glucocorticosteroid inhalator s-a dovedit mai eficient dect administrarea n
monoterapie a componentelor n reducerea exacerbrilor, mbuntirea funciei
pulmonare i a calitii vieii. (Nivel de eviden A)
Conform evidenelor recente, combinaia dintre salmeterol i fluticazon propionat
reprezint una dintre opiunile terapeutice pentru pacienii cu BPOC moderat spre sever
cu VEMS </= 60% din prezis, care rmn simptomatici sub tratament cu
bronhodilatatoare i cu istoric de exacerbri.

D. Antibiotice
Nu sunt recomandate de rutin. i gsesc utilitatea n cazul exacerbrilor infecioase
sau a altor infecii bacteriene. (Nivel de eviden A)

E. Ageni mucolitici (mucochinetic, mucoregulator)
Nu este recomandat utilizarea de rutin i profilactic. Pacienii cu sput vscoas
pot beneficia de mucolitic. Se continu terapia dac simptomele se atenueaz la
aceast categorie de pacieni. (Nivel de eviden D)

F. Antitusive
Utilizarea regulat de antitusive este contraindicat la pacienii cu BPOC. (Nivel de
eviden D)
Tratamentul non-farmacologic include:
- reabilitare
- oxigenoterapia
- interveniile chirurgicale sau endoscopice pentru reducerea volumelor pulmonare
Reabilitarea pulmonar, oxigenoterapia de lung durat la domiciliu i indicaia
chirurgical sunt modaliti terapeutice speciale care necesit o evaluare complex a
pacientului, costuri ridicate i uneori riscuri. Din aceste motive prescrierea acestor
metode terapeutice este apanajul medicului specialist.

A. Reabilitarea pulmonar
Programele de reabilitare ar trebui s cuprind un numr minim de elemente:
pregtire fizic, consiliere nutriional i educaie.
Scopul reabilitrii este de a reduce simptomele, mbuntirea calitii vieii i
creterea participrii pacientului la rutina zilnic. (Nivel de eviden A)

B. Oxigenoterapia de lung durat (> 15 ore/zi) este recomandat pacienilor cu
insuficien respiratorie cronic, crora le crete supravieuirea prin mbuntirea
hemodinamicii i mecanicii pulmonare, a statusului mental i capacitii de efort i
scderea policitemiei.
Scopul oxigenoterapiei de lung durat este acela de a crete valoarea PaO2 la cel
puin 60 mmHg (8.0 kPa) i/sau obinerea unei SaO2 >/= 90% care asigur o cantitate
suficient de oxigen necesar conservrii funciilor vitale.
Oxigenoterapia poate fi iniiat la pacienii cu BPOC foarte sever (Stadiu IV) dac:
- PaO2 </= 55 mmHg (7.3 kPa) sau SaO2 </= 88% cu sau fr hipercapnie
- PaO2 ntre 55 mmHg (7.3 kPa) i 60 mmHg (8.0 kPa) sau SaO2 = 88% dac exist
semne de hipertensiune pulmonar, edeme periferice n cadrul unei insuficiene
cardiace congestive sau policitemie (hematocrit > 55%).

C. Tratamentul chirurgical sau endoscopic
Bulectomia, transplantul pulmonar, reducerea de volume pulmonare pe cale
endoscopic trebuie recomandate, cu atenie, n cazuri selecionate de pacieni cu
Stadiu IV de BPOC foarte sever. Nu exist nc dovezi suficiente privind recomandarea
de rutin a chirurgiei de reducie pulmonar (LVRS) sau a interveniilor endoscopice
pentru reducerea de volume pulmonare n BPOC.

8. MANAGEMENTUL EXACERBRILOR BPOC

Exacerbarea BPOC este definit ca fiind orice eveniment aprut n evoluia natural
a bolii caracterizat prin modificarea gradului de dispnee, a tusei i/sau expectoraiei
pacientului, n afara variaiilor zilnice.
Exacerbarea este un eveniment acut i poate necesita o modificare a medicaiei
pacientului cu BPOC. Cele mai frecvente cauze de exacerbare sunt infeciile
traheobronice i poluarea atmosferic, dar n aproximativ 1/3 din cazuri acestea nu pot
fi precizate.

Necesit internare pacientul cu exacerbare?
Nu exist reguli precise i validate pentru decizia de internare sau de tratament n
ambulator a pacienilor cu exacerbri BPOC, aceast decizie fiind responsabilitatea
medicului care examineaz pacientul.
n caz de dubiu pacientul va fi trimis la UPU pentru a fi evaluat, urmnd ca la acest
nivel s fie luat decizia de internare sau din contr, de tratament n ambulator.

Ca regul general vor fi trimii la UPU pentru a fi evaluai i eventual internai
pacienii cu exacerbare sever:
- dispnee important de repaus
- tulburri de contien (scderea vigilenei pn la somnolen)
- cianoz agravat sau nou instalat
- folosirea muchilor accesori
- micri paradoxale abdominale
- semne de insuficien cardiac dreapt (edeme gambiere, hepatomegalie,
turgescen jugular)
- instabilitate hemodinamic
- FR > 25/min
- AV > 110/min
- SaO2* < 90%
------------
* SaO2 - saturaia n oxigen

De asemenea, vor fi trimii la UPU pentru a fi evaluai, i eventual internai, i
pacienii cu: (PAL 2009)
- vrst naintat
- boal sever de fond (stadiul IV)
- comorbiditi semnificative
- lipsa suportului la domiciliu
- diagnostic incert
- opiunea pacientului

A. Managementul exacerbrii BPOC n spital (vezi anexa 2, pag. 26)
Investigaii:
- radiografie toracic
- SaO2 (de explicat prescurtarea i definiia)
- gazometrie - dac este posibil
- ECG
- hemoleucograma, uree, electrolii
- determinare teofilinemie (dac este accesibil) dac pacientul era n tratament cu
teofilin la internare
- examen microscopic (frotiu gram) din sput i cultur din sput dac aceasta este
purulent

Tratament non-farmacologic:
- se administreaz oxigeno-terapie pentru a menine SaO2 > 90% (se repet
gazometria la 30 - 60 min)
- se evalueaz necesitatea ventilaiei non-invazive (VNI) - dac este accesibil - VNI
trebuie folosit ca tratament de elecie pentru insuficiena ventilatorie persistent
hipercapnic din timpul exacerbrilor care nu rspund la tratament medicamentos, ori
de cte ori este posibil (Nivel de eviden A)
- trebuie efectuat de personal calificat

Tratament farmacologic:
Bronhodilatatoare
- se prefer BADSA (salbutamol) (Nivel de eviden A)
- se cresc dozele i/sau frecvena administrrilor
- se pot combina beta 2 agoniti cu anticolinergice
- se recomand utilizarea spacerelor sau nebulizatoarelor
- se poate ncerca administrarea de teofiline n cazul unui rspuns insuficient sau
inadecvat la BADSA; dei sunt utilizate pe scar larg, rolul teofilinelor n tratamentul
exacerbrilor din BPOC rmne controversat
Glucocorticosteroizi
- se administreaz oral sau IV ca terapie asociat la bronhodilatatoare (Nivel de
eviden A)
- 30 - 40 mg/zi echivalent prednisolon oral pe o durat de 7 - 10 zile
Antibiotice:
- se recomand n caz de: (Nivel de eviden B)
- agravarea dispneei
- intensificarea volumului sputei
- creterea purulenei sputei
- administrarea pe cale oral i IV depinde de pacient i de farmacologia
antibioticului
- administrarea oral este preferat; dac este necesar administrarea IV se
recomand trecerea la administrarea oral imediat ce pacientul este stabilizat
- uzual terapia antibiotic n exacerbrile BPOC se recomand empiric
- cultura i antibiograma din sput sau/i din aspiratul bronic este recomandat
numai n cazurile cu exacerbri severe sau dac terapia antibiotic iniial recomandat
empiric nu a dat rezultate
- antibiotice recomandate empiric:
- exacerbri uoare: beta-lactamine, tetracicline, biseptol
- exacerbri moderate: beta-lactamine, tetracicline, biseptol/(amoxicilin + acid
clavulanic)
- exacerbri severe: beta-lactamine, tetracicline, biseptol/(amoxicilin + acid
clavulanic)/cefalosporine generaia II i III/fluorochinolone
Alte recomandri:
- se monitorizeaz echilibrul hidro-electrolitic i starea de nutriie a pacientului
- se ia n considerare administrarea subcutanat de heparine cu greutate molecular
mic
- se identific i se trateaz comorbiditile asociate (insuficien cardiac, aritmii)
- se monitorizeaz atent evoluia bolii pe toat perioada internrii
- se stabilesc recomandrile i schema de tratament de urmat la domiciliu
- se are n vedere consult multidisciplinar dac este cazul

B. Tratamentul exacerbrii BPOC n ambulator
O proporie considerabil a pacienilor cu BPOC i exacerbri pot fi tratai la
domiciliu.
Reperele pentru tratamentul n ambulator al unei exacerbri BPOC sunt urmtoarele:
- nceperea sau intensificarea tratamentului bronhodilatator
- Antibiotic
- Evaluarea rspunsului la tratament
- Corticosteroid oral
a) nceperea sau intensificarea tratamentului bronhodilatator: (Nivel de eviden A)
- salbutamol inhalator la 4 - 6 ore (prima doz n cabinet) - 2 pufuri prin camer de
inhalare sau nebulizare 2,5 mg n 2 mL (dac pacientul are nebulizator personal)
- asociere bromur de ipratropium 2 - 6 pufuri la 6 ore
b) Antibiotic (Nivel de eviden B)
- indicaie: sput purulent plus accentuarea dispneei i/sau creterea volumului
sputei.
- cale administrare: per os; administrare parenteral de excepie la cei cu intoleran
digestiv
- fr factori de risc pentru germeni rezisteni:
- de prim intenie: amoxicilin 1 g x 3/zi per os
- alternativ: amoxicilin + acid clavulanic 1 g x 2/zi; cefuroxim axetil 500 mg x
2/zi; macrolide de generaie nou: claritromicin 500 mg x 2/zi
- cu factori de risc pentru germeni rezisteni (comorbiditi, BPOC sever, > 3
exacerbri/an, tratament antibiotic n ultimele 3 luni):
- de prim intenie: (amoxicilin + acid clavulanic) cu eliberare prelungit/SR 2 g x
2/zi - alternativ: cefuroxim axetil 500 mg x 2/zi,
- fluorochinolone respiratorii (levofloxacin 500 mg/zi sau moxifloxacin 400 mg/zi)
n alergia la penicilin
- durata tratamentului: 5 - 7 zile
c) Evaluarea rspunsului la tratament
- la interval de 24 - 48 h, la cabinet sau domiciliu, n funcie de context
- ameliorarea simptomelor (dispnee, tuse, expectoraie), continu tratamentul,
reevaluare peste 7 zile
- fr ameliorarea simptomelor, corticosteroid oral sau dac a luat deja corticosteroid
oral trimitere UPU
- semne de severitate (vezi 8) - trimitere UPU
d) Corticosteroid oral (Nivel de eviden A)
- cale de administrare: per os; prin excepie parenteral la cei cu intoleran digestiv
- doz: 30 - 40 mg prednison sau 24 - 32 mg metilprednisolon n doz zilnic unic
dimineaa
- durat: 7 - 10 zile
- se asociaz pe perioada administrrii regim hiposodat i eventual omeprazol 40 mg
seara la cei cu antecedente recente de ulcer gastroduodenal
- principalul efect advers: creterea glicemiei

9. EDUCAIA PACIENTULUI CU BPOC

Educaia pacientului ajut la mbuntirea modului de nelegere a bolii, a abilitii
de a se mpca cu boala.
Educaia principal modalitate de susinere a renunrii la fumat, iniiere de discuii,
aprofundare a recomandrilor i n final un management mai bun al exacerbrilor.
Educaia pacientului cuprinde mai multe elemente:
- rspunsuri la ntrebrile pacientului (i ale familiei) despre boal, restricii i
medicaie (efecte terapeutice, posibile efecte adverse)
- informaii i sfaturi pentru evitarea factorilor de risc
- instruirea tehnicii de administrare inhalatorie a medicaiei (anexa 1, pag. 21)
- asigurarea c pacientul are un plan scris de management al bolii
- recunoaterea exacerbrilor i tratamentul acestora
- stimularea activitii fizice

10. IMPLEMENTAREA GHIDURILOR NAIONALE DE DIAGNOSTIC I
MANAGEMENT AL BOLILOR RESPIRATORII CRONICE N ROMNIA

Ghidurile de practic clinic reprezint un instrument important n luarea deciziilor
eseniale pentru mbuntirea calitii serviciilor de sntate i a strii de sntate a
populaiei n general. Implementarea acestor ghiduri realizeaz creterea eficienei
serviciilor de sntate i de reducere a costurilor serviciilor medicale. Eficiena
ghidurilor se datoreaz standardului tiinific medical nalt, capacitii de a acoperi toate
aspectele cu implicaii sociale, legale i etice i modului de implementare al acestora.
Investiia n realizarea ghidurilor de practic medical fr o implementare eficient i
susinut a acestora n teren este fr utilitate.

Metode de implementare:
- ghidurile de practic elaborate trebuie afiate pe site-urile forurilor ce guverneaz
aceste activiti (Ministerul Sntii, Colegiul Medicilor, Societi de Specialitate)
- forurile abilitate trebuie s contribuie la introducerea informaiilor din aceste ghiduri
de practic, n sistemul de nvmnt universitar dar i n cel de pregtire profesional
continu
- ghidurile trebuie s fie puse la dispoziia clinicianului n formate variate: tiprite,
electronic
- ghidurile trebuie s fie concepute i n variante scurte, de buzunar, pentru a fi
accesibile
- reprezentri schematice ce descriu algoritmuri eseniale trebuie reproduse i puse
la dispoziia clinicianului
- materiale informative pentru pacieni trebuie elaborate odat cu ghidurile de
practic i trebuie puse la dispoziia clinicianului pentru a fi popularizate

11. DISPOZITIVE DE ADMINISTRARE TERAPIE INHALATORIE

1. Inhalatoare
- Majoritatea pacienilor, indiferent de vrst, pot nva modalitatea de folosire a
inhalatoarelor cu excepia cazurilor n care au disfuncie cognitiv semnificativ.
- Dispozitivele portabile sunt de regul cele mai bune; dac este cazul, se va folosi
un spacer (vezi capitolul Spacer).
- Dac un pacient nu poate folosi un dispozitiv, se va ncerca altul.
- Instruii pacientul cu privire la tehnica de utilizare nainte de a-i prescrie un inhalator
i verificai regulat cum o aplic.

A. Cum s utilizezi corect un PMDI (aerosol presurizat "spray")?

Figura 3Lex: Mod de utilizare PMDI

1. Se ndeprteaz capacul piesei bucale.
2. Se controleaz inhaler-ul i piesa bucal n interior i exterior pentru a depista
prezena unor eventuale obiecte libere n aceste spaii.
3. Se agit energic flaconul.
4. Se ine flaconul n poziie vertical. Se expir ct mai mult, dar fr a fora.
5. Se plaseaz piesa bucal n cavitatea bucal ntre dini i se strng buzele n jurul
ei.
6. Imediat dup ce pacientul ncepe s inspire pe gur, se apas pe captul superior
al flaconului pentru a elibera doza n timp ce inspir calm i profund.
7. Pacientul i ine respiraia, scoate flaconul din cavitatea bucal. Pacientul trebuie
s continue s i in respiraia att timp ct poate, fr a fora.

Pentru a administra un al doilea puf, se pstreaz flaconul n poziie vertical i se
ateapt aproximativ o jumtate de minut nainte de a repeta etapele de la 3 la 7. Dup
utilizare ataai ntotdeauna capacul piesei bucale, prin apsare ferm, pn cnd se
aude un mic zgomot.

B. Cum s utilizezi corect dispozitivul HandiHaler?

1, 2 se deschide dispozitivul
3. Ridicai piesa bucal
4. Luai o capsul din folie
5. Desfacei folia de protecie
6. Introducei capsula n dispozitiv
7. nchidei cobornd piesa bucal
8. Apsai pe butonul lateral pn se perforeaz capsula
9. Expirai
10. Inhalai profund
11. Aruncai capsula
12. nchidei dispozitivul

Figura 4Lex: Mod de utilizare dispozitiv HandiHaler

C. Cum s utilizezi corect dispozitivul Diskus?

Figura 5Lex: Mod de utilizare dispozitiv Diskus


_________________________________________________________________
_____________
| 1. Deschidere | 2. ncrcare doz | 3. Inhalare | 4. nchidere |
|__________________|___________________|___________________|___________________|
| inei carcasa | inei | - nainte de a | Pentru a nchide |
| ntr-o mn i | dispozitivul cu | ncepe s inhalai| Seretide Diskus |
| apsai cu | piesa bucal spre | doza, citii cu | punei degetul |
| degetul mare al | dumneavoastr. | atenie aceast | mare n locul |
| celeilalte mini | Culisai prghia | etap. | special pentru |
| pe locul special | (cursorul) spre n| - inei Diskusul | deget i rotii |
| pentru deget. | afar pn se aude| departe de gur. | ctre |
| Rotii piesa cu | un dic. Diskus | Expirai ct de | dumneavoastr att|
| degetul att ct | este acum gata de | mult putei. Nu | ct este posibil. |
| este posibil. | utilizare. De | uitai, nu | Cnd nchidei |
| | fiecare dat cnd | expirai niciodat| Diskusul se aude |
| | prghia este | n Diskus. | un clic. Prghia |
| | mpins napoi, se| - punei piesa | revine automat la |
| | pregtete o doz | bucal ntre buze.| poziia iniial. |
| | pentru inhalare. | Inspirai adnc | Seretide Diskus |
| | Acest lucru este | prin Diskus, nu | este acum gata de |
| | artat de | prin nas. | reutilizare. |
| | indicatorul de | - ndeprtai | |
| | doze. Nu v jucai| Diskusul de gur. | |
| | cu prghia, | - inei-v | |
| | deoarece se pierd | respiraia timp de| |
| | doze. | aproximativ | |
| | | 10 secunde sau | |
| | | att timp ct | |
| | | putei. Apoi | |
| | | expirai ncet. | |
|__________________|___________________|___________________|___________________|

NU UITAI
- Meninei Diskusul uscat.
- Tinei-l nchis cnd nu este folosit.
- Nu expirai niciodat n Diskus.
- Acionai prghia de ncrcare cnd suntei pregtii s inhalai o doz.

D. Cum s utilizezi corect dispozitivul Turbuhaler?

Figura 6Lex: Mod de utilizare dispozitiv Turbuhaler

Desfacei i nlturai sigiliul de protecie.
inei dispozitivul n poziie vertical. Rotii mnerul ct este posibil, ntr-o direcie i
apoi n sens invers. n timpul acestei manevre vei auzi un dic.
Expirai. Nu expirai prin piesa bucal.
Introducei piesa bucal ntre dini, strngei buzele i inspirai adnc i cu putere prin
piesa bucal
Scoatei dispozitivul din gur nainte de a expira
Punei la loc capacul prin nurubare strns

2. Spacer (camera de inhalaie)
Spacerul se ataeaz spray-urilor i funcioneaz ca un rezervor din care poate fi
inhalat medicamentul. Asigurai-v c este compatibil cu inhalatorul utilizat de pacient.
Avantajele utilizrii spacerului:
- mbuntete considerabil distribuirea medicaiei inhalatorii cortizonice sau
bronhodilatatoare
- reduce impactul cu peretele faringelui i absorbia bucal, reducnd astfel efectele
sistemice
- elimin cantitatea de pulbere pierdut prin necoordonarea inspirului cu activarea
aerosolului dozat (spray-ului)
- nu mai este necesar coordonarea inspirului cu declanarea dispozitivului inhalator
Pacienii trebuie s acioneze o singur dat inhalatorul, elibernd cte un puf n
spacer, apoi trebuie s inhaleze imediat, repetnd aciunea ori de cte ori este necesar.
Respiraia profund este la fel de eficient ca un singur inspir.

Tipuri de spacere
OptiChamber
Nebu Chamber cu masc facial
Spacer (volumatic)
Baby-haler

Figura 7Lex: Tipuri de spacere

3. Nebulizatoare
- Se va avea n vedere un nebulizator pentru pacienii cu dispnee suprtoare sau
invalidant n pofida tratamentului inhalator maximal.
- Evaluai capacitatea pacientului i/sau ngrijitorului de a folosi un nebulizator nainte
de a prescrie folosirea acestuia i luai msurile necesare pentru accesul la
echipamente, service, consiliere i suport.
- Permitei pacientului s aleag ntre masca facial i piesa bucal, cu excepia
cazurilor n care s-a instituit un tratament medicamentos care necesit piesa bucal.
- Continuai tratamentul cu aerosoli doar dac se obine o atenuare a simptomelor
sau o mbuntire a capacitii de efectuare a activitilor zilnice, a capacitii de efort
sau a funciei pulmonare.
Cantitatea de medicament ce poate fi nebulizat: 2 ml (cc) minim - 7 ml (cc) maxim.
Soluii care pot fi nebulizate (la adult):
- Salbutamol soluie: 5 mg/1 ml
- Fluticazon propionat nebule:
- 0,5 mg/ 2 ml - la copil
- 2 mg/2 ml - la adult

Figura 8Lex: Nebulizator

1. CIRCUITUL PACIENTULUI CU BPOC

_________
_________ / \
| Pacient |--------------------->| Medic de |
|_________| | familie |
\_________/
|
______________________________________v_______________________________________
| Identificare pacieni simptomatici: |
| - tuse |
| - dispnee |
| - fatigabilitate |
| - sput |
| |
| Toi fumtorii > 35 - 40 ani simptomatici trebuie evaluai anual de ctre |
| medicul specialist |
|______________________________________________________________________________|
|
____v____
/ \ _________________________
| Medic |------>| Diagnostic i tratament |
| specialist| |_________________________|
\_________/
| _________________________
| | - Continu tratamentul |
| | pe perioada indicat de |
| | medicul specialist |
| | - n funcie de evoluia|
| | bolii, reevaluarea de |
____v____ | ctre medicul specialist|
/ \ | va fi fcut la |
|----------------->| Medic de |------>| 3 - 6 - 12 luni |
| | familie | | (3 - 6 luni pt. BPOC |
______|_____ \_________/ | sever i foarte sever i|
| | | | 12 luni pt. BPOC uor i|
| Exacerbare | | | moderat) |
| BPOC | | | - Apariia unei |
|____________| | | exacerbri i/sau |
| | | nrutirea simptomelor|
| | | necesit evaluarea |
| | | obligatorie de |
| | | ctre medicul specialist|
| | |_________________________|
| __|______________________
| | Dup 3 - 6 - 12 luni |
| |_________________________|
| |
| ____v____
| / \ _________________________
|----------------->| Medic |------>| Reevaluare |
| specialist| |_________________________|
\_________/
|
____v____ _________________________
/ \ | Continu tratamentul |
| Medic de |------>| recomandat de medicul |
| familie | | specialist |
\_________/ |_________________________|


1. DIAGNOSTICUL BPOC
Definiia BPOC - BPOC se caracterizeaz prin obstrucia cilor aeriene. Obstrucia
cilor aeriene este de regul progresiv, nu este complet reversibil i nu se modific
marcat n decursul mai multor luni. Boala este cauzat n principal de fumat.

_____________________________________________________________
| Gndii-v la diagnosticul de BPOC la pacienii care: |
| - Au peste 35 - 40 de ani |
| - Sunt fumtori sau foti fumtori |
| - Au oricare dintre simptomele urmtoare: |
| - dispnee de efort |
| - tuse cronic |
| - producie regulat de sput |
| - episoade frecvente de "bronit" n sezonul rece |
| - wheezing |
| - Nu au manifestri clinice sugestive pentru astm |
| (vezi tabelul de mai jos) |
|_____________________________________________________________|
|
____________________________v________________________________
| Recurgei la spirometrie n cazul n care suspectai |
| diagnosticul de BPOC |
| Obstrucia cilor aeriene este definit ca: |
| - VEMS < 80% din valoarea prezis |
| - i VEMS/CVF < 70% din valoarea prezis |
| VEMS - volum expirator maxim n prima secund; |-----|
| CVF - capacitate vital forat | |
| Testul de reversibilitate la spirometrie nu este de | |
| obicei necesar ca parte a procesului diagnostic sau | |
| pentru planificarea terapiei iniiale | |
|_____________________________________________________________| |
| |
___________________________v_________________________________ |
| Dac nu suntei sigur de diagnostic, gndii-v la | |
| urmtoarele indicii: | |
| - BPOC semnificativ clinic nu este prezent n cazul n | |
| care VEMS i raportul VEMS/CVF se normalizeaz n urma | |
| terapiei medicamentoase | |
| - Astmul poate fi prezent n cazul n care: | |
| - exist un rspuns > 400 ml la bronhodilatatoare | |
| - msurtorile repetate cu peak-flowmetrul indic | |
| variabilitate semnificativ diurn sau de la o zi la alta | |
| - exist un rspuns > 400 ml la 30 - 40 mg prednisolon | |
| zilnic administrat timp de 7 - 10 zile | |
|_____________________________________________________________| |
| | |
___________v______________ _______________v______________ |
| Dac avei nc ndoieli,| | Dac nu avei ndoieli, | |
| formulai un diagnostic | | formulai diagnosticul de | |
| provizoriu i iniiai | | DPOC i iniiai tratamentul |<----|
| tratamentul empiric | | |
|__________________________| |______________________________|
| |
___________v__________________________________v______________
| n urma rspunsului la tratament, reevaluai diagnosticul |
|_____________________________________________________________|

Manifestri clinice care stau la baza diagnosticului diferenial ntre BPOC i astm

_________________________________________________________________________
| | BPOC | Astm |
|_______________________________________|________________|________________|
| Fumtor sau fost fumtor | Aproape toi | Posibil |
|_______________________________________|________________|________________|
| Simptome aprute nainte de 35 de ani | Rar | Frecvent |
|_______________________________________|________________|________________|
| Tuse productiv cronic | Frecvent | Puin frecvent |
|_______________________________________|________________|________________|
| Dispnee | Persistent | Variabil |
| | i progresiv | |
|_______________________________________|________________|________________|
| Episoade de trezire nocturn | Puin frecvent | Frecvent |
| cu dispnee i/sau wheezing | | |
|_______________________________________|________________|________________|
| Variabilitate semnificativ diurn | Puin frecvent | Frecvent |
| sau de la o zi la alta a simptomelor | | |
|_______________________________________|________________|________________|

3. MANAGEMENTUL BPOC STABIL

Managementul pacientului cu BPOC stabil trebuie s fie rezultatul activitii unei
echipe multidisciplinare.

_________________
| Pacient cu BPOC |
|_________________|
|||||||
_|||||||_________________________________________________________
| Evaluarea simptomelor/problemelor i instituirea managementului |
|_________________________________________________________________|
|||||||
||||||| ___________________________________________________________________
|||||||->| Fumatul |
|||||| |___________________________________________________________________|
|||||| | - ncurajai renunarea la fumat cu orice ocazie. |
|||||| | - Combinai farmacoterapia cu suportul adecvat ca pri |
|||||| | integrante ale programului |
|||||| |___________________________________________________________________|
|||||| ___________________________________________________________________
||||||-->| Dispnee i limitarea toleranei la efort |
||||| |___________________________________________________________________|
||||| | Folosii bronhodilatatoare cu durat scurt de aciune la nevoie |
||||| | | |
||||| | v |
||||| | Dac simptomele persist, folosii un bronhodilatator inhalator |
||||| | cu durat lung de aciune |
||||| | | |
||||| | v |
||||| | Dac simptomele persist, folosii asocierea dintre un |
||||| | bronhodilatator cu durat lung de aciune i un corticosteroid |
||||| | inhalator; |
||||| | | |
||||| | v |
||||| | Dac simptomele persist, luai n calcul adugarea teofilinei |
||||| |___________________________________________________________________|
||||| | Reabilitare pulmonar |
||||| |___________________________________________________________________|
||||| | Recomandare ctre chirurgie acolo unde este cazul |
||||| |___________________________________________________________________|
||||| ___________________________________________________________________
|||||--->| Exacerbri frecvente |
|||| |___________________________________________________________________|
|||| | - Vaccinare anti-gripal anual |
|||| | - Vaccinare anti-pneumococic |
|||| |___________________________________________________________________|
|||| | Optimizarea terapiei cu bronhodilatatoare cu unul sau mai multe |
|||| | bronhodilatatoare cu durat lung de aciune |
|||| |___________________________________________________________________|
|||| | Adugarea corticosteroizilor inhalatori dac VEMS < 50% i minim |
|||| | dou exacerbri ntr-un an (acestea vor fi asociate de obicei cu |
|||| | bronhodilatatoare cu durat lung de aciune) |
|||| |___________________________________________________________________|
|||| ___________________________________________________________________
||||---->| Insuficiena respiratorie |
||| |___________________________________________________________________|
||| | Evaluarea oxigenoterapiei adecvate: |
||| | - OTTL |
||| | - n ambulator |
||| | - n cure scurte |
||| |___________________________________________________________________|
||| | Medicul specialist va evalua necesitatea ventilaiei non-invazive |
||| | (VNI) pe termen lung la domiciliu (acolo unde este accesibil) |
||| |___________________________________________________________________|
||| ___________________________________________________________________
|||----->| Cord pulmonar |
|| |___________________________________________________________________|
|| | - Evaluarea necesitii oxigenoterapiei |
|| | - Folosirea diureticelor |
|| |___________________________________________________________________|
|| ___________________________________________________________________
||------>| Tuse cronic productiv |
| |___________________________________________________________________|
| | - Se poate ncerca terapia mucolitic dac se observ o |
| | mbuntire a simptomelor |
| | - Nu se recomand de rutin |
| |___________________________________________________________________|
| ___________________________________________________________________
|------->| Alte probleme |
|___________________________________________________________________|
| - n funcie de starea de nutriie se recomand suplimente |
| nutriionale |
| - Identificarea strilor de anxietate i depresie i tratamentul |
| acestora |
|___________________________________________________________________|

---------------