As.univ.

Nicoleta Dumitru



Clinica de cardiologie
Spitalul Clinic de Urgenta Bargdasar-Arseni

Urgente metabolice in diabetul zaharat-
complicatii acute ale diabetului zaharat
Coma cetoacidotica

Coma hiperosmolara

Acidoza lactica

Coma hipoglicemica

Obiectivele cursului
Definirea, recunoasterea si diferentierea complicatiilor
acute ale diabetului zaharat

Intelegerea fiziopatologiei fiecarui sindrom

Intelegerea principalelor strategii terapeutice si a
potentialelor complicatii ce pot sa apara pe parcursul
tratamentului

http://searchfiletype.com/Acute-Diabetic-Emergencies-fs50158.html
Utilizarea glucozei
normal vs diabetic
Ingestie de alimente Ingestie de alimente
Ingestie de alimente
Inceputul digestiei
Inceputul digestiei
Digestia in glucide
simple la nivelul
intestinului subtire
Digestia in glucide
simple la nivelul
intestinului subtire
Absorbtia nutrientilor
de la nivel intestinal si
trecerea lor in fluxul
sanguin
Secretie de insulina
Absorbtia nutrientilor de
la nivel intestinal si
trecerea lor in fluxul
sanguin
Secretie de insulina
insuficienta sau absenta
sau rezistenta celulara la
insulina
Patrunderea glucozei
intracelular cu ajutorul
insulinei
Glucoza nu poate
patrunde intracelular,
ramane in fluxul
sanguin- eliminata renal
Pranz
Crestere glicemie
120-140 mg/dl
Secretie de
insulina
Preluarea glucozei intracelular
Formare de glicogen la nivel
hepatic
Scaderea
glicemiei
postprandial
Secretie de glucagon
Productie de glucoza din glicogen
Productie de glucoza din
noncarbohidrati
Cresterea si mentinerea
glicemiei la un nivel constant
Ciclul
normal de
reglare a
glicemiei
Tesut adipos
Preluare
glucoza
Lipogeneza
Lipoliza
Insulina
Muschi striat Ficat
Preluare glucoza
Sinteza glicogen
Sinteza proteine
Gluconeogeneza
Sinteza glicogen
Lipogeneza
CAD SHH CAD SHH
CAD SHH
Deficit de insulina
Exces
de glucoza

Realitate
Traditional
CAD/SHH
Cetoacidoza diabetica- CAD
Cetoacidoza diabetica-
CAD
Hiperglicemie, cetoza si
acidoza
Traditional: in tipul 1 DZ,
< 65 ani
Mortalitate < 1%

Starea hiperglicemica
hiperosmolara- SHH
Hiperosmolaritate,
hiperglicemie, status mental
alterat
Traditional: tipul 2 DZ, > 65
ani
Mortalitate 5-10%
Realitate: majoritatea pacientilor cu CAD/SHH au DZ
tip 2 si o mare proportie a pacientilor cu CAD sunt
pacienti varstnici
Comparatie numar pacienti CAD/SHH
Tip 1 Tip 2
Cetoacidoza diabetica
Stare hiperglicemica
hiperosmolara
PATOGENEZA

Deficit de insulina
Lipoliza
Disponibilul de
AGL
Cetoacidoza
Glucagon, catecolamine, cortisol
+
+
Sinteza proteinelor
Proteoliza
Substrat gluconeogenetic
Gluconeogeneza Utilizarea glucozei
Hiperglicemie
Diureza osmotica
Deshidratare
Sete
Lipsa acces apa
Hiperosmolaritate
CAD
SHH
Cauze/factori precipitanti CAD
Factori precipitanti Ponderea
Infectii acute (intercurente respiratorii, infectii
urinare)/ sepsis
19-56 %
Evenimente cardiovasculare (IMA, AVC) 3-6%
Insulinoterapie inadecvata/ modificata 21-41%
CAD inaugurala 17-22%
Altele/ nedeterminat 14-15%
Factori precipitanti SHH
Afectiuni acute intercurente Endocrinologie Terapeutice
Infectii (pneumonii, urinare, sepsis) Acromegalie Betablocante
Accident vascular cerebral Tireotoxicoza Blocante de canale de calciu
Infarct miocardic acut Sindrom Cushing Clorpromazina
Pancreatita acuta Diazoxid
Infarct mezenteric Diuretice (acid etacrinic)
Soc caloric Imunosupresoare
Arsuri intinse Fenitoina
Hipotermie severa Hormoni steroizi
Boala renala acuta sau cronica Nutritie parenterala totala
Politraumatisme Cimetidina
Hematom subdural
Semne/simptome CAD/SHH
Semne/simptome CAD

Poliurie/polidipsie
Dispnee
Durere abodominala
Greata/ varsaturi
Scadere ponderala
Semne de deshidratare
Simptome neurologice

Timp de aparitie < 1 zi
(rapid)







Semne/simptome SHH

Poliurie +/- polidipsie apoi
oligoanurie
Confuzie/ letargie/coma
Convulsii
Semne de deshidratare
Afectiune de mare gravitate-
eveniment cauzal grav,
diagnostic stabilit tardiv prin
mascare simptome

Timp de aparitie > 1 zi
(lent)






POLIDIPSIE POLIURIE SEMNE DE
DESHIDRATARE
APETIT EXCESIV SOMNOLENTA
TULBURARI DE
VEDERE
INFECTII/LEZIUNI
CE SE VINDECA
GREU
Examen obiectiv CAD
Semne de deshidratare: limba prajita, mucoasa jugala
uscata, turgor cutanat diminuat, colaps vene superficiale,
globi oculari hipotoni, tahicardie, hipotensiune

Astenie fizica extrema asociata cu agitatie psihica

Halena cetoacidotica mere verzi, acetona

Respiratie Kussmaul (tahi/bradipnee, respiratie ampla,
profunda)

Febra- rareori, chiar si in infectii/ t scazuta- vasoconstrictie
periferica, tegumente palide, marmorate, cianotice

Examen obiectiv SHH
Semne de deshidratare severa (frecvent peste 15% GC)
pana la colaps vascular, oligoanurie

Manifestari neurologice: obnubilare- coma profunda

Convulsii

Agitatie psihomotorie

Manifestari ale bolii cauzale (angina, varsaturi,
hemiplegie)


Criterii de diagnostic stadial si diferential
ale CAD/SHH
Criterii CAD usoara CAD moderata CAD severa SHH
Glicemia (mg/dl)
>250 >250

>250

>600

pH arterial
7.25 - 7.3 7.0 7.24 <7.0 7.3
Bicarbonat (mEq/l)
15 - 18 10 - 15 < 10 > 15
Cetonurie
+/++ ++/+++ +++ +/-
Cetonemie
pozitiv pozitiv pozitiv usoara
Osmolaritate
variabil variabil variabil >320
Gaura anionica
< 10 < 12 < 12 < 12
Status mental
agitatie Agitat/ameteli stupor Stupor/coma
Deficit hidric
3 l 3-6 l 6 l 8-10 l
Deficit Na
(mEq/kgc)
7 10 7 - 10 7 - 10 5 - 13
Deficit K (mEq/kgc)
3 - 5 3 - 5 3 - 5 4 - 6
Deficit Ca(mEq/kgc)
1 -2 1 - 2 1 - 2 1 - 2
Acizi grasi liberi
Beta oxidare
Formarea corpilor cetonici
Miros mere verzi
hidroxibutirat Acetoacetat Acetona
Investigatii CAD/SHH
Glicemie
Niveluri serice electroliti (Na, K, Ca, Mg)
Hemograma
Niveluri serica cetona
Osmolalitate plasmatica
EAB- ASTRUP
Sumar de urina
Alte investigatii: EKG, Rgf CP, hemoculturi,
uroculturi, culturi din sputa

Osmolalitatea plasmatica:
P osm= [Na (mEq/l) x 2] + [Glucoza (mg/dl)/18]
P osm 320 mOsm/kg- risc de decompensare neurologica
(valori normale intre 285-295 mOsm/kg, valoare normala pentru
Gap Osm- diferenta masurat/calculat este de la -14 la +10)

Gap-ul anionic
AG= Na (Cl + HCO3)
Normal <12; CAD >20
Acumulare de betaHObutirat si acetoacetat
Diagnostic diferential cu alte AM cu GA
Acidoza lactica
Medicamente/toxice: AAS, metanol, etilenglicol
Metoda ASTRUP
ALCALOZA/
ACIDOZA RESP
ACIDOZA
METABOLICA
pH 7.34-7.40
Investigatii CAD/SHH
Corpii cetonici- serici si urinari- reactia calitativa cu nitroprusiat
(transforma acetoacetatul in acetona)- formare predominanta
betaHObutirat- test negativ (+ H2O2 in urina- conversie
betaHObutirat in acetoacetat si permite reactia cu nitroprusiat)
Sodiu seric- efectul de direct al hiperglicemiei- hiponatremie
(corectare cu 1 mEq/l a natremiei/ fiecare 62 mg/dl crestere a
glicemiei)
Efect secundar diureza osmotica- pierdere apa hipernatremie
Majoritar hiponatremie usoara
Potasiu seric- deficit absolut de potasiu- pierderi renale prin
diureza osmotica si excretie de cetone, pierderi GI
Prima determinare- normo-/hiperpotasemie (hiperosmolaritate,
deficienta de insulina)
Monitorizare si inlocuire pierderi
Tratamentul CAD/SHH
Principii generale de tratament:

Reechilibrare hidroelectrolitica- fluide iv

Insulina

Tratamentul cauzei precipitante

Tratamentul CAD- repletia volemica
15-20 ml/kg initial apoi 5-10ml/kg/ora

Repletia cu fluide poate determina scaderea valorilor
glicemiei cu 35 pana la 70 mg/dl la l fluide

Calcul volum necesar: Na2 X BW2 = Na1 X BW1

Na2 = Na sericactual
BW2= volum apa total corp
Na1 = sodiu valoare normala
BW1= volum initial de apa totala in organism (50% GC femei, 60% GC barbati)






Tratamentul CAD
Bolus 1-2 L SF sau RL
Reevaluare status volemic
Depletie volemica severa
Depletie volemica usoara
Continua bolus iv pana la
corectarea depletiei
volemice severe
Na scazut/normal
Continua pev cu SF
250-500 ml/h
Hipernatremie
Continua pev cu
SF 250-500 ml/h
!!!Atentie la natremie- fara variatii mai mari de 0.5 mEq/l/ora
Tratamentul CAD- Insulina
CAD usoara- pacient alert, pH 7.25, bicarbonat
seric 15 mEq/l- insulina subcutanat
CAD moderat/sever sau SHH- insulina iv
Ce insulina folosim?- insulina rapida, umana
0.1 U/kg bolus apoi cu o rata de 0.1 U/kg/ora
continuu iv fara a prabusi glicemia- ritm de
scadere 50-70 mg/dl/ora
De la glicemie 250 mg/dl se va adauga dextroza la
orice fluid se foloseste pentru reechilibrare-
prevenire hipoglicemie si edem cerebral
Tratamentul CAD/SHH- Sodiu
Hiponatremie (trecere H2O din compartiment intra
in extracelular datorita hiperosmolaritatii)-
hiponatremie hipoosmolara
Valoare corectata natremie

Na corectat= Na seric+ 2.4 [(Glucoza-100)/100]

(estimarea a valorilor Na in lipsa hiperglicemiei)
La valori sub N ale Na corectat exista o alta cauza decat
hiperglicemia ce determina hipoonatremia si trebuie
cautata si daca e posibil corectata (ciroza, sindrom
nefrotic, etc)
Tratamentul CAD/SHH
Hipopotasemie prin insulina, corectare depletie
volemica imbunatateste RFG, corectare acidoza-
schimb cu H
Hiperpotasemia severa, brusca apare in CAD
(acidoza) si rareori in SHH
K seric intre 3.3 mmol/l si 5.3 mmol/l- fluidele de
repletie volemica + 20 mEq K/l
K seric sub 3.3 mmol/l- oprire insulina pana la K
peste 3.3 mmol/l
50%- gastroenterite, pneumonii, infectii tract
urinar

IMA- EKG, evaluare

Cautare/tratare cauza precipitanta

Tratamentul CAD/SHH- cauze precipitante
Tratamentul CAD/SHH- Bicarbonatul
Utilizare controversata
Studii clinice randomizata mici nu au aratat beneficii la pH
6.9-7.1
Ghidurile nu recomanda utilizarea decat la pH sub 6.9
Dezavantajele utilizarii:
Crestere rapida pCO2cu scadere pH la nivel cerebral si edem
Creste cetogeneza hepatica
Risc de alcaloza metabolica posttratament
Consideram folosirea cand:
pH < 6.9- 7.0, pacienti cu FEVS afectata sau cu vasodilatatie
Hiperpotasemie amenintatoare de viata, aritmii, hipoventilatie
Doza: 50-100 mEq NaHCO3 in 2 ore
Nu este aplicabil in SHH

Ce monitorizam???
Semne de deshidratare- hipotensiune, tahicardia, etc
la 1-2 ore
Glicemie la 1 ora pana la sub 250 mg/dl stabila la
determinari repetate
Electroliti la 2-4 ore
Diureza
EAB doar initial
Corpi cetonici initial+/- la 4 ore

Cand e remisa CAD/SHH?
Normalizare status volemic
Normalizare status mental
GA < 12 mEq/L
Bicarbonat seric 18 mEq/L
pH 7.3

NU urmarim scaderea glicemiei???- convertire
tratament cu insulina iv la insulina subcutanat cu
suprapunere 1-2 ore
Acidoza lactica
Acidul lactic/lactatul- produs normal al metabolismului
celular anaerob al glucozei- glicoliza anaeroba
Conditii bazale zilnic produsi 1300 mmol lactat/70 kg
GC(15-20 mmol/kg/zi)
Caile metabolice de detoxifiere a acidului lactic presupun
existenta unui flux sanguin adecvat, functii renala si
hepatica normale sau compensate si consum de energie
Riscul de acumulare acid lactic e mai mare la diabetici vs.
nediabetici datorita deficitului de insulina (reduce utilizarea
piruvatului prin transformare in acetil-CoA in ciclul Krebs
cu acumulare de piruvat in anaerobioza)


Avantajele formarii acidului
lactic:

-posibilitatea reconversiei in
glucoza (ciclul Cori) sau formare
de alanina (netoxica)- piruvat
-muschiul cardiac il poate folosi
ca substrat si converti in acid
piruvic si apoi formare ATP

Liver/Renal Muscle
Diagnosticul acidozei lactice
Lactat seric 5 mmol/l
(N 1.5- 2 mmol/l, 2.5 mmol/l hiperlactacidemie)
pH arterial sub 7.35- acidoza metabolica
(N 7.35-7.45)
Anion gap (gaura anionica) marita ( 35 mEq/l)/normala

Alte modificari:
Niveluri serice scazute de bicarbonat (deficit de baze 6
mmol/l)
Concentratii crescute ale enzimei LDH
Niveluri serice crescute ale transaminazelor hepatice si
creatinkinazei




Semne si simptome ale acidozei lactice
Greata
Varsaturi
Tahipnee (hiperventilatie pentru eliminarea CO2)
Durere abdominala
Letargie- obnubilare- coma
Anxietate
Anemie severa
Hipotensiune
Aritmii cardiace
Tahicardie
Alte semne si simptome ale afectiunii ce a determinat
decompensarea

Clasificarea Cohen-Woods a acidozei lactice
Tipul A: asociat hipoxiei/hipoperfuziei severe
Tipul B:
B1: boala subiacenta ca substrat(uneori determina tipul A)
B2: medicatie sau intoxicatie
B3: defect congenital de metabolism

Acidoza lactica determinata de
metformin
Rara in practica- 0.03 cazuri/1000 pac/an
Interferarea ciclului Krebs- decuplarea fosforilarii
oxidative a piruvatului- acumulare piruvat in conditiile
RFG < 30 ml/min
Inhibarea neoglucogenezei hepatice- acumularea
intrahepatocitara a metforminului- acidifiere mediu
intracelular- reduce patrundere acid lactic- acumulare acid
piruvic- acid lactic
Oprirea medicamentului daca se observa tendinta catre sau
acidoza lactica

Tratamentul acidozei lactice
Tratamentul acidozei lactice
Mortalitatea in AL- in unele studii pana la 50%
Obiective primare: mentinerea functiilor vitale- debitului
cardiac, TA, functiei renale, functiei respiratorii
Asigurare linii de abord venos, cai respiratorii libere
(IOT)
Monitorizare ECG, TA, PVC, diureza, PaO2- ASTRUP
Tratamentul *logic*= combaterea acidozei= administrare
bicarbonat- riscul agravarii hipopotasemiei, hipocalcemiei,
acidozei intracelulare (generare CO2)= incarcare cu sodiu,
alcaloza de rebound= productie de acid lactic
Tratamentul acidozei lactice
Obiectivarea si corectarea cauzei acidozei
Cai aeriene libere, respiratie, TA
Monitorizare SaO2- adm O2 100% +/- IOT si suport
ventilator
Linii acces venos- solutii cristaloizi sau coloizi bolus
daca exista tahicardie, hipotensiune sau hipoperfuzie
cu umplere capilara deficitara
! Pacientii care asociaza isunficienta cardiaca
Monitorizare ritm, TA


Tratamentul acidozei lactice

Bicarbonat de sodiu- utilizare controversata-
generare CO2- agravare acidoza in lipsa unei
functii respiratorii normale
Dicloroacetat- stimuleaza piruvat dehidrogenaza-
calea alternativa aeroba- efecte inotrope pozitive- nu
creste supravietuirea
Carbicarb (amestec echimolar de bicarbonat sodiu si
carbonat de sodiu)- reduce nivelurile de lactat fara
generare CO2
Dializa- tratament eficient la pacientii cu status grav
Hipoglicemia
Triada Whipple
Semne si simptome ce pot fi atribuite scaderii
concentratiei sanguine a glucozei
Valori glicemice scazute (mai mici decat limita
inferioara a normalului)
Disparitia simptomelor odata cu administrarea
de glucoza si revenirea glicemiei la valori
normale

Doua categorii de hipoglicemii
Reactiva (obezi, rezistenta insulina, precede DZII)
Nonreactiva (fasting hypoglicemia)

Hipoglicemia non-reactiva
Medicamente: insulina, ADO-sulfoniluree,
betablocante, quinolone, salicilati in D mare
Insuficienta cardiaca, renala, hepatica, sepsis
Afectiuni endocrinologice (insuf adrenala, GH,
glucagon, hipofizara)
Intoxicatia etanolica (semne la 12-72 ore)
Neoplasme (hepatice, carcinoid, leucemii,
limfoame, etc)

Hipoglicemia reactiva alimentara
Sindromul de dumping (la 2 ore dupa mese)

- Timp de tranzit digestiv scazut
- Crestere rapida glicemie plasmatica- raspuns
insulinic exagerat
- Nivel crescut insulina cu scadere brutala
glicemie

Hipoglicemia
Doua concepte de adaugat in prezent:
- Definirea limitei inferioare a normalului (ADA
2005- 72 mg/dl/ 4 mmol/l- prag de inhibitie secretie
endogena insulina+ declansare secretie hormoni
contrareglare)
- Board-ul european a propus 54 mg/dl / 3 mmol/l-
nivel la care incep semnele de neuroglicopenie
- In practica- media aritmetica a celor doua valori-
63 mg/dl/ 3.5 mmol/l
- Unawareness (semnele nu sunt sesizate de pacient,
sesizate de observator)

Factori precipitanti
Doza de insulina mai mare ca necesarul/rata de absorbtie
crescuta la nivel loc injectare, exces ADO
Accesul redus la glucoza (pierdere masa, cantitate
insuficienta glucide, noaptea, golire gastrica intarziata,
boala intestinala cu reducerea absorbtiei glucidelor)
Cresterea ratei de utilizare insulinodependenta a glucozei
(efort fizic)
Cresterea insulinosensibilitatii (efort, noaptea,
convalescenta)
Scaderea productiei hepatice de glucoza (afectare hepatica,
afectarea gluconeogenezei- alcool)
Scaderea clearence insulina- BCR stad avansat,
hipotiroidism, boala hepatica severa


Deficitul de constientizare a
hipoglicemiei - unawareness
Apare progresiv la pacientii ce pierd
mecanismele de contrareglare

Primele simptome de reactie adrenergica=
stadiu de neuroglicopenie avansata- interfera
functii cognitive si capacitatea de autoterapie

Creste riscul de hipoglicemii severe de 6 ori

Clasificare hipoglicemii
PACIENT CONSTIENT
Usoare- percepe simptome si poate administra
tratament
PACIENT INCONSTIENT
Severe- pierdere partiala functii cognitive- nu-si poate
administra tratamentul
Precoce- simptome neuroglicopenice- somnolenta,
scaderea capacitatii de concentrare, ameteli, lipsa de
coordonare, confuzie, slabiciune
Simptome neurovegetative- tremor extremitati, foame
incontrolabila, palpitatii, transpiratii profuze,
anxietate= REACTIE DE ALARMA
REACTIE DE ALARMA!!!
Sindromul de contrareglare deficienta a
glicemiei
Pierdere inhibare insulinosecretie in urma scaderii
glicemiei
Alterarea constientizarii hipoglicemiei (unawareness)

Cresterea pragului de sensibilitate glicemica
(insulinoterapie intensiva)/ Cresterea pragului de
sensibilitate glicemica la pacientii cu hipoglicemii
recente severe/ Cresterea pragului de sensibilitate
glicemica prin terapie cu betablocante neselective
Tratamentul hipoglicemiilor

PACIENT CONSTIENT

REGULA LUI 15

15 grame glucoza- bomboane, suc fructe, lapte
Asteapta 15 minute si retesteaza glicemie
Daca glicemia<60 mg/dl repeta administrare 15 grame
glucoza
Tratamentul hipoglicemiilor

PACIENT INCONSTIENT

Nu administrati fluide
Administrati glucagon- Cale de adm: iv, im, sc- D uzuala 1 mg
ineficient in denutritie severa, boala hepatica grava/ CI in
hipoglicemii postadministrare de sulfonilureice- exacerbeaza
insulinosecretia endogena- diazoxid, octreotid secretie insulina
Solutie dextroza 50% i.v./ glucoza- injectie, pev- 25 g
glucoza 33%/50% creste glicemia de la 20 la 200 mg/dl in 5
min (rareori flebite la locul de injectare)

Tratamentul hipoglicemiilor
Lipsa eficientei administrarii de glucoza- persistenta
simptomatologiei- necesitatii investigarii altor cauze de
afectare neurologica:

- AVC ischemic/hemoragic
- Hemoragie subarahnoidiana
- Intoxicatie acuta
- Ingestia acuta de alcool
In concluzie
Diagnosticul de hipoglicemie implica
necesitatea de administrarea RAPIDA a
tratamentului

CAUZA se cauta dupa stabilizarea pacientului
Va multumesc !