Erori n studii medicale - Aprecierea critic a metodologiei unui studiu

Introducere
Un clinician bun este un clinician care se informeaz n mod sistematic, inndu-se la zi cu informa iile. Un
clinician bun citete cu spirit critic literatura medical.
Orice studiu poate conine erori.
Dac avei o ntrebare clinic trebuie s cutai materiale pentru a gsi un rspuns la aceasta. Dup ce a i
gsit studii care v rspund la o ntrebare studii relevante situaiei dumneavoastr!, trebuie s le evaluai dac
sunt clinic importante. Dac studiul e clinic important atunci trebuie evaluat dac este valid corect!. Doar atunci
putei folosi informaia din el n combinaie cu experiena dumneavoastr i cu valorile pacientului.
"rorile sunt de multe feluri. #ele mai grave erori sunt erorile care fac rezultatele studiului inutilizabile
erorile care l invalideaz $ erorile sistematice!.
ntmplarea poate face ca subiecii pe care i studiem s fie diferii de populaia pe care am fi dorit s o
studiem populaia int!. %stfel ntmplarea face ca rezultatul studiului s fie ndeprtat de adevratul rezultat.
&ntmplarea poate duce la un rezultat al studiului mai mic dect rezultatul adevrat sau mai mare dect rezultatul
adevrat. %ceast ndeprtare poate s fie mai mic sau mai mare. "rorile date de ntmplare se numesc erori
aleatoare.
"rorile date de ntmplare pot fi cuantificate prin intervalul de ncredere'
(ntervalul de ncredere ne spune c n populaia pentru care eantionul studiat este reprezentativ parametrul
rezultatul! pe care l cutm se afl cu o anumit probabilitate de obicei se ia )*+! ntre limitele intervalului de
ncredere.
(ntervalul de ncredere ne ofer precizia rezultatului. #u ct intervalul de ncredere e mai larg cu att este
mai imprecis rezultatul studiului. #u ct intervalul de ncredere e mai ngust, cu att rezultatul studiului este mai
precis. (ntervalul de ncredere variaz invers proporional cu mrimea eantionului. #u ct eantionul e mai mare,
cu att intervalul de ncredere e mai ngust, i viceversa. ,rgimea intervalului direct propor ional cu
variabilitatea datelor evaluate.
"-ist erori care fac ca rezultatul studiului s se situeze n mod constant sistematic! ndeprtat de rezultatul
adevrat ntr-o anumit direcie. ex. un studiu de evaluare a mrimii tensiunii arteriale la un grup de subieci
realizat cu un tensiometru calibrat cu 10 mmHg n minus, va ndeprta sistematic rezultatele de adevr,
subestimnd valoarea tensional).
"rorile care ne ndeprteaz de adevr n acelai mod nu la ntmplare! se numesc erori sistematice bias!"
"rorile sistematice sunt fcute de cercettor prin erori de .udecat sau omisiuni.
#n studiu care are erori sistematice este invalid"
$aliditatea unui studiu este stabilit prin excluderea erorilor sistematice
"rori sistematice pot aprea atunci cnd se selecteaz subiecii pentru studiu. erori sistematice de selecie!
%stfel subiecii pot s nu fie reprezentativi pentru populaia care se dorete a fi studiat. ex ntr-un studiu de
evaluare a tensiunii arteriale n populaia general a lu!ului se "ac msurtori la tinerii din # cluburi "oarte
populare. $vident tensiunea medie a celor studiai va di"erit de cea a populaiei generale a lu!ului.) &n studiile
comparative grupurile comparate pot fi sistematic diferite. ex. ntr-un studiu de evaluare a e"ectului
tratamentului %ipocolesterolemiant la subieci cu %ipercolesterolemie se compar nivelul colesterolului la s"r&itul
studiului . 'n grup a primit un medicament cellalt a primit placebo. (edicul care administra placebo la pacieni
ns le recomanda &i o diet cu coninut "oarte redus de grasimi, lipide &i calorii. )st"el grupul placebo &i cel tratat
nu au "ost comparabile. *i"erena dintre ele trebuia s "ie doar tratamentul, ns di"ereau &i prin diet, care poate
modi"ica i ea nivelul colesterolului.)
"rori sistematice pot aprea atunci cnd se observ rezultatele studiului erori sistematice de observare/de
0
informare!. Instrumentele de msur pot fi defecte vezi exemplul cu tensiometrul calibrat gre&it). %ubiecii pot
oferi informaii greite investigatorilor ex 1. legat de comportamente social indezirabile +consum de alcool,
droguri, promiscuitate) subiecii pot min i, subestimnd sau negnd comportamentul. $x. , n studiile caz-martor
subiecii bolnavi au tendina s-&i aduc aminte mult mai bine tot "elul de expuneri, c%iar in"ime la "actori de risc
comparativ cu subiecii snto i pe care nu i-a preocupat acest lucru). Investigatorii pot observa greit ex. ntr-
un studiu caz-martor, pot ntreba pe subiecii bolnavi mult mai insistent bolnavii dect pe martori legat de
expuneri anterioare, sau c%iar le pot sugera expuneri bolnavilor "r a le sugera martorilor)
&onfundarea este o alt surs de erori n studii n care se ncearc e-plica ii cauzale. &n cazul confundrii
observa ia este corect, ns e-plica ia este gre it ex. s-a observat o legtur ntre consumul de ca"ea i
cancerul de plmn. )sociat consumului de ca"ea poate "i consumul de igri. -n aceast situa ie consumul de
igri e de "apt legat de cancerul de plmn n mod cauzal, nu consumul de ca"ea.) 1actorul de confundare trebuie
s fie asociat att cu obiectivul urmrit outcome-ul $ e-. boala urmrit! ct i cu factorul de interes din studiu.
1actorul de confundare este cauza bolii sau o msur surogat a cauzei n absen a e-punerii. 1actorul de confundare
este corelat pozitiv sau negativ cu e-punerea distribuit diferit!. 1actorul de confundare nu este influen at de
e-punere.
,aboratorul de astzi v a.ut la evaluarea critic a articolelor pe care le vei citi, din punctul de vedere al
validitii i preciziei acestora.

%copul lucrrii'
(obndirea abilitilor de apreciere critic a studiilor articolelor! pe care le vei citi
#tilitate'
Aprecierea critic a studiilor articolelor! pe care le vei citi pentru documentarea pentru lucrarea de
diplom) alte cercetri personale) etc"
Aprecierea critic a studiilor articolelor! pe care le vei citi n calitate de clinicieni
Indicaii
*entru evaluarea prezenei erori sistematice de selecie trebuie evaluat dac situaia n grupul studiat nu difer
fa de cea din populaie, sau trebuie evaluat dac grupurile nu sunt de fapt incomparabile.
%ituaia real n populaie vezi tabel nr" +!" 2resupunnd c tim e-act situaia din realitate n populaie
am avea urmtorul tabel de contingen3 a . numrul total real de persoane bolnave care au "ost expuse la
"actorul prognostic, ...)
,abel nr" + situaia real a prezenei bolii i a statusului e-punerii n populaie
-olnavi Indemni de boal
Expui a b
.eexpui c d
%ituaia n studiu vezi tabel nr" /!" &n studiu, se selecteaz nite subiec i i se compar. 2robabilitatea de
a selecta subiecii n studiu poate s nu fie proporional pentru grupele comparate. %tunci proporia subiecilor
care a.ung n studiu poate fi diferit pentru grupe diferite. ,a calculul indicatorilor proporiile pot s nu se
simplifice i s falsifice indicatorii!
24A $ proporia subiecilor care au fost selectai n studiu bolnavi i e-pui a!
24- - proporia subiecilor care au fost selectai n studiu indemni i e-pui b!
5
24& - proporia subiecilor care au fost selectai n studiu bolnavi i nee-pui c!
24( - proporia subiecilor care au fost selectai n studiu indemni i nee-pui d!
,abel nr" / situaia a prezenei bolii i a statusului e-punerii n eantionul studiat
-olnavi Indemni de boal
Expui *%A 0 a *%- 0 b
.eexpui *%& 0 c *%( 0 d
Interpretarea prezenei erorilor stistematice n studiu n funcie de proporiile de selectare
o (ac *%A1*%-1*%&1*%( $ studiul este lipsit de erori sistematice n calcule se anuleaz!. "- pentru rata
ansei O6! O67a 8 d / c 8 b n populaie. &n studiu va fi O67a 8 24% 8 d 8 24D / c 824# 8 b 8 24D 7 a 8
d / c 8 b 7 O6 n populaie. ,a fel este i pentru riscul relativ 667a/a9b!! / c/c9d!! !.
o (ac *%A1*%& i *%(1*%-) iar *%A diferit de *%- $ studiul este lipsit de erori sistematice n calcule
se anuleaz!.
o (ac *%A1*%& i *%( diferit de *%- 2 studiul are erori sistematice, ntruct proporia de selecie nu
distribuit uniform falsific rezultatul studiului n calcule nu se anuleaz!.
*entru evaluarea prezenei erori sistematice de observare trebuie evaluat dac observarea e-punerii sau
diagnosticarea bolii observarea bolii! nu se face diferit sau incorect ntre grupurile comparate.
%ituaia real n populaie" 2resupunnd c tim e-act situaia din realitate n populaie am avea tabelul de
contingen de mai sus tabel nr. 0!
%ituaia n studiu vezi tabel nr" 3! &n studiu, e-punerea poate s fie observat sau nu, iar boala poate s
fie diagnosticat sau nu. 2robabilitatea de a observa sau nu e-punerea, sau boala, poate s nu fie proporional
pentru grupele comparate. %tunci proporia observaiilor corecte poate fi diferit pentru grupe diferite. ,a calculul
indicatorilor proporiile pot s nu se simplifice i s falsifice indicatorii!
2OA $ proporia subiecilor care au fost observai n studiu a fi bolnavi i e-pui a!
2O- - proporia subiecilor care au fost observai n studiu a fi indemni i e-pui b!
2O& - proporia subiecilor care au fost observai n studiu a fi bolnavi i nee-pui c!
2O( - proporia subiecilor care au fost observai n studiu a fi indemni i nee-pui d!
,abel nr" 3 situaia a prezenei bolii i a statusului e-punerii n eantionul studiat
-olnavi Indemni de boal
Expui *4A 0 a *4- 0 b
.eexpui * & 0 c
*4( 0 d
Interpretarea prezenei erorilor stistematice n studiu n funcie de proporiile de observare) se face
similar ca i pentru erorile sistematice de selecie"
Erorile sistematice nu sunt mutual exclusive) adic un studiu poate conine att erori de selecie ct i
de observare
Erori sistematice de selecie
%tudiu eantion reprezentativ
%cenariu'
Un coleg de-al dumeavoastr dorete s fac un studiu. #olegul dorete s evalueze prevalena
:ipercolesterolemiei la tineri. &ntruct unc:iul lui este general se gndete s-l roage s-i aprobe s fac studiul pe
militarii tineri recru i. ; ntreab ce prere avei despre ideea lui. ; aducei aminte c la nscrierea n armat
e-ist o baterie de teste de evaluare a strii de sntate. Doar cei care sunt sntoi sunt recrutai.
<
&erine'
Evaluarea validitii'
Evaluarea prezenei erorilor sistematice de selecie
o &um credei c este prevalena 5ipercolesterolemicilor n lotul dorit a se studia fa de
realitate6 mai mic) egal) mai mare!'
Este studiul valid6 da) argumentai7nu) argumentai!' .u este valid deoarece militarii sunt
sanatosi pentru ca trec prin multe teste inainte de a a8unge in armata"
%tudii caz-martor
%cenariu +'
#itii un articol. "ste vorba de un studiu cu o culegere de date caz martor.
4-a dorit studierea efectului fumatului asupra bron:opneumopatiei cronice obstructive pentru mai multe
informaii!.
=rupul caz a fost ales selectnd subieci cu bron:opneumopatie cronic obstructiv din secia de interne.
=rupul martor a fost ales selectnd persoane din secia de pneumologie. &n seciunea unde se descriau
caracteristicile grupurilor studiate ai observat c grupul martor s-a compus proponderent din astmatici.
2rintre colegii dumneavoastr unul este astmatic. %i observat c evit s vin n cluburile cu mult fum.
6ata ansei gsit n studiu a fost >.? )*+ #( 0,5-0@,5!.
&erine'
Evaluarea validitii'
Evaluarea prezenei erorilor sistematice de selecie
o &um credei c este *%- relativ crescut7sczut7nemodificat! 6astmaticii sunt mai
putin expusi la fum!
o &um credei c este *%( relativ crescut7sczut7nemodificat! 6proportia astmaticilor
neexpusi este mare!
o Argumentai rspunsrile anterioare' astmaticii sunt mai putin expusi la fum) in timp ce
proportia astmaticilor neexpusi1 *%( este mai mare
o &um credei c va fi 49 din studiu fa de 49 real mai mic) egal) mai mare!'
491a0*%(!7c0psb!) iar psd este mare si psb este mic
Este studiul valid6 da) argumentai 7 nu) argumentai!' .u este valid deoarece astmaticii vor fi
mai putin expusi la factorul de risc decat cei care nu sunt astmatici"lotul martor nu este bine ales!
Evaluarea preciziei'
*recizia ratei ansei oferit de studiu este mare sau mic6 ' *recizia este mai mica deoarece
intervalul este larg"
&um apreciai mrimea eantioanelor studiate pe baza intervalului de ncredere oferit de studiu6
mare 7 mic!' mica) intervalul de incredere mare"
%cenariu /'
#itii un articol. "ste vorba de un studiu cu o culegere de date caz martor.
4-a dorit studierea relaiei ntre fumat i infarctul miocardic acut.
=rupul caz a fost ales selectnd subieci cu infarct miocardic acut din secia de cardiologie. =rupul martor a
fost ales selectnd persoane similare acestora ns fr infarct miocardic acut.
2ersoanele din grupul cu infarct miocardic acut au fost ntrebate la o sptmn dup infarct dac sunt sau
nu sunt fumtoare.
; gndii c persoanele cu infarct miocardic acut, au risc de a deceda foarte ridicat n primele >? de ore
dup eveniment, i risc ridicat de a deceda n prima sptmn dup eveniment. ; punei problema c la o
>
sptmn dup eveniment o parte din persoanele cu infarct nu vor mai fi n via pentru a fi ntrebate dac au
fumat sau nu. %ceste persoane care decedeaz precoce ar putea fi n principal c:iar persoanele fumtoare.
6ata ansei gsit n studiu a fost *,0 )*+ #( >,5-A,<!.
&erine'
Evaluarea validitii'
Evaluarea prezenei erorilor sistematice de selecie
o &um credei c este *%A relativ crescut7sczut7nemodificat! 6
o Argumentai rspunsul anterior' *ersoanele care au facut I:A si care decedeaza precoce
ar putea fi in principal c5iar persoane fumatoare
o &um credei c va fi 49 din studiu fa de 49 real mai mic) egal) mai mare!'
Este studiul valid6 da) argumentai 7 nu) argumentai!' .u este un studiu valid deoarece
persoanele care au facut I:A pot deceda precoce
Evaluarea preciziei'
Intervalul de ncredere al ratei ansei este larg sau ngust6 ' ingust
&um apreciai mrimea eantioanelor studiate pe baza intervalului de ncredere oferit de studiu6
mare 7 mic!'
,rial randomizat controlat
%cenariu'
#itii un articol. "ste vorba de un trial randomizat controlat dublu orb.
4-a dorit evaluarea eficienei unui c:imioterapic n mbuntirea supravieuirii la * ani a pacienilor cu
cancer :epatic. 4-a comparat c:imioterapicul cu un placebo. #:imioterapicul studiat era cunoscut a da reacii
adverse suprtoare n special la persoane cu boal grav grea, vrsturi, cefalee, stare de ru, oboseal!.
2ersoanele cu boal grav decedeaz rapid. 2ersoanele care renun la studiu nu mai sunt urmrite i nu se tie
cnd decedeaz.
#:imioterapicul s-a administrat la 5<? de pacieni, iar placebo s-a administrat la 5B< pacieni. 2e parcursul
studiului au renunat la studiu ?5 de pacieni dintre cei care au primit c:imioterapicul i 0> pacieni dintre cei care
au primit placebo.
Cabelul de contingen corespunztor acestui studiu este prezentat n tabel nr. >.
,abel nr" ; situaia supravieuirii la * ani a subiecilor la care s-a administrat c:imioterapic, respectiv placebo
%upravieuiesc la < ani .u supravieuiesc la < ani
&5imioterapic *%A 0 a *%- 0 b
*lacebo *%& 0 c *%( 0 d
Evaluarea validitii'
Evaluarea prezenei erorilor sistematice de selecie
o &um credei c este *%- relativ crescut7sczut7nemodificat! 6 relativ scazut deoarece
multi pacienti tratati cu c5imioterapic o mare parte decedeaza sau se retrag din studiu"
o Argumentai rspunsul anterior' multi pacienti tratati cu c5imioterapic o mare parte
decedeaza sau se retrag din studiu"
o &um credei c va fi 99 din studiu fa de 99 real mai mic) egal) mai mare!' 9iscul de
deces va fi subestimat si el pentreu ca psb este mic"
Este studiul valid6 da) argumentai 7 nu) argumentai!' nu) deoarece multi pacienti decedeaza sau
se retrag din studiu
*
Erori sistematice de observare
%tudii caz-martor
%cenariu +'
#itii un articol. "ste vorba de un studiu cu o culegere de date caz martor.
4-a dorit studierea asocierii ntre cancerul mamar i istoricul pozitiv de cancer mamar.
=rupul caz a fost ales selectnd femei cu cancer mamar. =rupul martor a fost ales selectnd femei
sntoase. 1emeile din ambele grupuri au fost ntrebate dac i amintesc n familie s fi avut rude cu cancer
mamar.
Dtii c persoanele bolnave, au tendina s caute e-plicaii pentru boala lor. De aceea ele i amintesc mai
bine amnunte din trecut, e-puneri care persoanele care nu sunt n situaie similar nu i le amintesc.
&erine'
Evaluarea validitii'
Evaluarea prezenei erorilor sistematice de observare
o &um credei c este *4A relativ crescut7sczut7nemodificat! 6
o &um credei c este *4- relativ crescut7sczut7nemodificat! 6
o Argumentai rspunsurile anterioare' *4A crescuta deoarece persoanele cu cancer
mamar vor spune ca au pe cineva din trecut cu aceeasi boala) pe cand cele care sunt
sanatoase nu-si vor aminti sa aiba pe cineva in istoric cu cancer
o &um credei c va fi 49 din studiu fa de 49 real mai mic) egal) mai mare!'
%cenariu /'
4-a realizat un studiu. 4-a dorit studierea asocierii ntre listerioz pentru mai multe informaii! i consumul
de brnz topit.
=rupul caz a fost ales selectnd persoane care au avut listerioz. =rupul martor a fost ales selectnd
persoane sntoase. 2ersoanele din ambele grupuri au fost ntrebate dac i amintesc s fi mncat brnz topit i
alte feluri de mncare. #ercettorul care a intervievat persoanele tia de posibila asociere ntre listerioz i
consumul de brnz topit. #ercettorul nu era antrenat n interviuri. De asemenea cercettorul era foarte atras de
ideea asocierii, ntre consumul de brnz topit i listerioz. De aceea el insista mult la persoanele cu listerioz cu
ntrebri legate de consumul de brnz topit. Unii pacieni la insistenele lui i aduceau aminte de e-punere. %li
pacieni n dorina de a mulumi cercettorul, afirmau c au consumat brnz topit, dei n realitate nu au fcut
acest lucru.
&erine'
Evaluarea validitii'
Evaluarea prezenei erorilor sistematice de observare
o &um credei c este *4A relativ crescut7sczut7nemodificat! 6
o Argumentai rspunsul anterior' =a presiunea cercetatorului care intreaba persoanele
bolnave de listerioza daca au consumat branza topita acestea vor spune ca au consumat
o &um credei c va fi 49 din studiu fa de 49 real mai mic) egal) mai mare!' mai mare
%tudii de co5ort expus-neexpus!
%cenariu'
#itii un articol. "ste vorba de un studiu cu o culegere de date e-pus nee-pus.
4-a dorit studierea asocierii ntre cancerul laringian i istoricul pozitiv de consum de alcool.
=rupul e-pus a fost ales selectnd subieci care afirmativ au consumat alcool. =rupul nee-pus a fost ales
selectnd subieci care au negat consumul de alcool
A
Din anamnezele pe care le-ai fcut, ai observat c pacienii ofer greu informaii legat de consumul de
alcool. 1recvent pacienii mint, sau subraporteaz consumul de alcool.
&erine'
Evaluarea validitii'
Evaluarea prezenei erorilor sistematice de observare
o &e credei c se va ntmpla legat de clasificarea subiecilor ca expui respectiv neexpui'
poa va fi scazut! deaorece sunt putini pacienti care recunosc ca ei consuma alcool) iar poc va fi crescut)
multi dintre pacientii expusi vor spune ca sunt neexpusi"
o &um credei c va fi 99 din studiu fa de 99 real mai mic) egal) mai mare!'
Exemplu de variabile de confundare'
%cenariu'
#itii un articol. "ste vorba de un studiu cu o culegere de date e-pus nee-pus.
4-a dorit studierea asocierii ntre alptarea la sn versus alptarea din sticl i prezen a gastroenteritelor
pentru mai multe informatii! la copii. 6ezultatul a indicat c n grupul alptat la sn frecven a gastroenteritelor a
fost mai redus dect n cellalt grup. Cestul statistic folosit a oferit un p7B.B>. #oncluzia autorilor a fost c
alptatul la sn este un factor cauzal protectiv n aceast situa ie.
6ecent a i citit un studiu n care scria c mamele care alptau la sn sunt mai frecvent nstrite, cu igien
mai bun. (giena precar este un factor cunoscut a fi legat de o apari ie mai frecvent a gastroenteritelor.
&erine'
Evaluarea confundrii'
o Exist o asociere ntre alptatul la sn i prezen a gastroenteritelor 6 da7 nu
o Alptatul la sn este o variabil de confundare 6 da7nu
o Igiena este o variabil de confundare 6 da7nu
&oncluziile laboratorului' lucrarea de astzi v a8ut
la aprecierea critic a studiilor articolelor! pe care le vei citi pentru tez sau pentru alte lucrri
tiinifice
la aprecierea critic a studiilor articolelor! pe care le citi i n calitate de clinicieni
Crimitei prin e-mail, documentul Eord completat dup ce l salvai i nc:idei n prealabil!, ca fiier ataat
attac:ment!.
&n e-mail specificai la %ub8ect' .ume) prenume i titlul lucrrii.
@