Sunteți pe pagina 1din 27

HIPOGLICEMIA

Sef de Lucrari Dr. Nicolae Mircea PANDURU


UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE CAROL DAVILA DIN BUCURETI
Departamentul Clinic II
Disciplina Diabet, Nutritie si Boli Metabolice
1
CUPRINS

Definitie

Clasificare

Mecanisme compensatorii

Efecte fiziopatologice

Cauze

Hipoglicemie la pacientul cu diabet zaharat
Prevalenta
Factori de risc
Tratament
Complicatii hipoglicemiilor severe si prelungite
Educatia anturajului
2
HIPOGLICEMIA
simptome i semne sugestive de hipoglicemie (iniial -
transpiraie, palpitaii, senzaie de foame - ulterior
vedere nceoat, grea, sincop, convulsii, com)
hipoglicemie evideniat pe baza examenelor de
laborator,
dispariia simptomelor prin aplicarea metodelor
terapeutice de cretere la normal a glicemiei

Definitie - Triada Whiple
3
HIPOGLICEMIA
Simptome i semne sugestive
Autonome Neuroglicopenice Neurologice
Transpiratii Slabiciune Instabilitate
Tremuraturi Somnolenta Coordonare dificila
Palpitatii, tahicardie Tulburari de concentrare Vedere dubla
Paloare Ameteala Incetosarea vederii
Anxietate Confuzie Tulburari de vorbire
Nervozitate Senzatie de cap greu
Comportament bizar
Coma hipoglicemica:
- Debut brusc (n plina activitate);
- Debut precedat de semne premonitorii;
- Debut n somn (respiratie zgomotoasa, transpiratii profuze, convulsii, cosmar).
4
Prelungire QT
Aritmii severe, IMA
- mai frecvente la pacientii cu boala cardiaca ischemica
Tahicardie, cresterea TA
HIPOGLICEMIA
Alte manifestari - Efectul hipoglicemiei asupra intervalului QT
90 mg/dl
45 mg/dl
B
A
QTc= 610 ms
HR= 61 bpm
QTc= 456 ms
HR= 66 bpm
International Diabetes Monitor 2009; 21(6): 234-241.
5
La persoanele sanatoase simptomele apar la glicemie de 60
mg/dl si alterarea functiilor creierului la 50 mg/dl.

La pacientii cu diabet zaharat:
< 72 mg/dl (4 mmol/l) ADA 2005
American Diabetes Association (ADA) workgroup on Hypoglycaemia.
Defining and reporting hypoglycaemia in diabetes. Diabetes Care
2005;28:12451249.

< 54 mg/dl (3 mmol/l) European Agency for Evaluation of
Medicinal Products (EMEA)
Note for guidance on clinical investigation of medicinal products in the
treatment of diabetes mellitus. 2006.

utilitate clinica: < 63 mg/dl (3,5 mmol/l)
HIPOGLICEMIA
Hipoglicemie evideniat pe baza examenelor de laborator - definitie
6
Usoara
Simptomele autonome sunt prezente
Individul este capabil sa se auto-trateze

Moderata
Simptomele autonome si neuroglicopenice sunt prezente
Individul este capabil sa se auto-trateze

Severa
Necesita asistenta din partea altei persoane
Pierderea de cunostinta poate aparea
Glicemia tipica este < 50 mg/dl (2.8 mmol/L)
HIPOGLICEMIA
Clasificare
7
Scaderea secretiei de insulina
la glicemie 80 mg/dl
creste productia hepatica si renala de glucoza si scade utilizarea
periferica de glucoza
Glucagon
stimuleaza glicogenoliza si neoglucogeneza hepatica
Stimularea simpatica
inhiba secretia de insulina
utilizarea periferica a glucozei
stimuleaza lipoliza si proteoliza
glicogenoliza n muschi
Cortizol, hormon de crestere
n hipoglicemii prelungite, mai severe
nu contribuie substantial la contrareglarea acuta
HIPOGLICEMIA
Mecanisme compensatorii
8
HIPOGLICEMIA
Service FJ: N Engl J Med 1995; 332: 1144-1152
Mecanisme compensatorii
9
glucoza - singura sursa imediata de energie pentru celula
nervoasa

corpii cetonici - a doua sursa energetica pentru celula
nervoasa; operanta n timp

leziuni cerebrale n hipoglicemia severa
asemanatoare cu cele din hipoxie
initial: la nivelul neuronilor - microvacuolizare
ulterior modificari ischemice celulare

hipoglicemii severe prelungite: apar leziuni ireversibile
corticale subcorticale bulbare.
HIPOGLICEMIA
Efecte fiziopatologice
10
Diabetul zaharat in tratament cu ADO / insulina
Insuficiena renal cronic (scderea clearance-ului renal al insulinei, afectarea
gluconeogenezei, malnutriie, etc.)
Intoxicaia acut cu etanol cea mai comun cauz de hipoglicemie sever cu
mortalitate ridicat (inhibarea gluconeogenezei, inhib eliberarea de cortizol i
hormon de cretere hormoni hiperglicemiani)
Insuficiena hepatic (scdere gluconeogenez i glicogenogenez)
Neoplazii (creterea consumului de glucoz de ctre celulele neoplazice,
deficitul de aport caloric, afectarea gluconeogenezei, secreia de peptide cu
aciune asemntoare insulinei)
Boli endocrine: - insulinom, insuficien corticosuprarenal, insuficien
hipofizar
Nou-nscui:
o prematuri
o din mame cu diabet gestaional
Sepsisul
Hipoglicemia reactiv
HIPOGLICEMIA
Cauze frecvente
11
Pacienti cu control glicemic
strns:
- 2 episoade hipoglicemice /
saptamna
- minim o hipoglicemie
severa /an.

Multe episoade de
hipoglicemie asimptomatica
(<60mg/dl).

DCCT cel putin un episod de
hipoglicemie severa / an - 65%
cazuri.
HIPOGLICEMIA IN DIABETUL ZAHARAT
Prevalenta la pacientii cu diabet zaharat tip 1
Severe hypoglycemia
Cognitive dysfunction,
loss of consciousness,
seizure, death
12
Aproximativ 10% din pacientii insulinotratati prezinta o hipoglicemie
severa/an.
UKDPS: cel putin un episod de hipoglicemie severa / an la:
- 3,3% din pacientii tratati cu sulfoniluree
- 11,2% din pacientii tratati cu insulina.
Mai frecventa la tineri sau la persoanele vrstnice.
Prevalenta la pacientii cu diabet zaharat tip 2
0
10
20
30
40
R
a
t
a

a
n
u
a
l
a

(
%
)

0 4 5 6 7 8 9 10 11
Cea mai recenta HbA1C (%)

Wright et al. J Diabetes Complications. 2006;20:395-401.
HIPOGLICEMIA IN DIABETUL ZAHARAT
13
Riscul unei hipoglicemii severe creste cu durata tratamentului cu
insulina
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Fara hipoglicemii severe
Hipoglicemii severe
D
u
r
a
t
a

m
e
d
i
e

a

t
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l
u
i

c
u

i
n
s
u
l
i
n
a

(
a
n
i
)

DZ tip 2 DZ tip 1
Hepburn et al. Diabetic Med 1993; 10(3): 231-7.
HIPOGLICEMIA IN DIABETUL ZAHARAT
14
UKPDS 33. Lancet 1998;352:837-853.
Dieta Chlorpropamid Glibenclamid Insulina
Orice Hipoglicemie Hipoglicemie severa
1.2
11
17.7
36.5
0
10
20
30
40
M
e
d
i
a

(
%
)

0.1
0.4
0.6
2.3
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
M
e
d
i
a

(
%
)

Hipoglicemiile si tratamentul cu ADO sau insulina
HIPOGLICEMIA IN DIABETUL ZAHARAT
15
ADOPT Study N Engl J Med 2006;355:2427-2463.
38.7
11.6
9.8
0.6
0.1 0.1
0
10
20
30
40
P
r
o
c
e
n
t
u
l

d
e

p
a
c
i
e
n
t
i

c
u

h
i
p
o
g
l
i
c
e
m
i
e

Orice
hipoglicemie
Hipoglicemie severa
Gliburid Metformin Rosiglitazona Gliburid Metformin Rosiglitazona
Hipoglicemiile si tratamentul cu secretagoge sau insulinosensibilizante
HIPOGLICEMIA IN DIABETUL ZAHARAT
16
Aproximativ 75% din cazurile de hipoglicemie severa (cu pierderea de
constienta), secundare tratamentului cu sulfoniluree, apar la pacientii
cu afectare renala
R
i
s
c
u
l

d
e

h
i
p
o
g
l
i
c
e
m
i
e

s
e
v
e
r
a

(
i
n
c
i
d
e
n
c
e

r
a
t
e

r
a
t
i
o
)


0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
+CKD / +
Diabetes
CKD / +
Diabetes
+ CKD /
Diabetes
CKD /
Diabetes
BRD cu RGF
scazut
Diabet cu
RFG normal
CJASN 2009;4:112127; Nephrol Dial Transplant 2011;26:188894
Scaderea ratei filtrarii glomerulare si
diabetul cresc riscul de hipoglicemie
Scaderea RFG
de alta cauza
Fara diabet iar
RFG normal
Hipoglicemiile si rata de filtrare glomerulara
HIPOGLICEMIA IN DIABETUL ZAHARAT
17
1. Duckworth W, et al. N Engl J Med 2009;360:129-39;
2. Bonds DE, et al, BMJ 2010;340:b4909;
3. ADVANCE Study Group. N Engl J Med 2008;358(24):2560-72
% HbA
1c
at study end 7.3 6.4 6.9
% change from baseline -0.2 -1.7 -2.5
8.4
-1.0
7.5
-0.6
6.5
-1.0
ACCORD
2
ADVANCE
3
Tratament intensiv
Tratament conventional
P
a
c
i
e
n
t
i

c
u

c
e
l

p
u
t
i
n

u
n

e
p
i
s
o
d

h
i
p
o
g
l
i
c
e
m
i
c

s
e
v
e
r

(
%
)

0
5
10
15
20
25
VADT
1
2.7%
1.5%
16.2%
5.1%
21.2%
9.9%
p<0.001
p<0.001
HR=1.86
(95% CI 1.402.40)
Hipoglicemia a fost asociata cu cresterea numarului de evenimente
cardiovasculare, indiferent de modul de tratament (intensiv sau conventional) in
studiul VADT
1

Hipoglicemiile si tratamentul intensiv
HIPOGLICEMIA IN DIABETUL ZAHARAT
18
In cohortele de pacienti cu DZ
>50% au prezentat episoade de
hipoglicemie asimptomatica
(nerecunoscuta) ce au putut fi
identificate numai prin CGMS
1,2,3
1. Chico A, et al. Diabetes Care 2003;26(4):1153-1157.
2. Weber KK, et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2007;115(8):491-494.
3. Zick R, et al. Diab Technol Ther 2007;9(6):483-492.
Pacienti cu 1 episod de hipoglicemie asimptomatica, %
0
25
50
75
100
Toti
pacientii
cu DZ
DZ tip 1
P
a
c
i
e
n
t
i
,

%

DZ tip 2
55.7
62.5
46.6
n=70 n=40 n=30
Hipoglicemiile asimptomatice
HIPOGLICEMIA IN DIABETUL ZAHARAT
Tratament cu insulina sau sulfoniluree
1
Rata de filtrare glomerulara < 60 ml/min/1,73m
2
Varsta
2,3

Durata diabetului
2
Program neregulat de mese
3
Exercitiu fizic
3

HbA1c < 7%
4
Perioade de post
Episoade anterioare de hipoglicemie
5,6,7
Hipoglicemie asimptomatica
8
Alcool
9
Factori de risc pentru hipoglicemie
HIPOGLICEMIA IN DIABETUL ZAHARAT
20
Scaderea glicemiei la 60 80mg/dl impune luarea unei decizii:
- ingestie de hidrati de carbon;
- amnarea efortului fizic;
- modificarea dozei de insulina.

Scaderea glicemiei sub 50mg/dl necesita tratament prompt.

Tratament
HIPOGLICEMIA IN DIABETUL ZAHARAT
21
Se administreaza oral glucide cu absorbtie rapida (20 g HC):
- Glucoza
- zahar
- lichide dulci
- La copil se administreaza 0,3 g glucoza/kg corp

10 g glucoza p.o. - glicemia cu 40mg/dl pentru 30
15 g glucoza p.o. - glicemia cu 35 mg/dl in 20
20 g glucoza p.o. - glicemia cu 60mg/dl pentru 60
glicemia ncepe sa scada dupa 60 de la ingestia glucozei

Se continua cu alimente ce contin glucide cu absorbtie lenta:
pine, biscuiti, cereale.

Tratamentul la pacientul constient cu DZ tip 1
HIPOGLICEMIA IN DIABETUL ZAHARAT
22
Glucoza iv (33 -50%) (20 50 ml glucoza 50%)
Glucagon
adult: 1 mg im/iv
copil: 15 g/kgc im/iv
contraindicatii:
- hipoglicemie prelungita,
-afectiuni hepatice,
- alcoolici,
- malnutriti.
- produce hiperglicemie rapid (10 -15 )
- nivelul glicemiei ncepe sa scada dupa 1,5 ore.

Tratamentul la pacientul somnolent / inconstient cu DZ tip 1
HIPOGLICEMIA IN DIABETUL ZAHARAT
23
Glucoza iv (33% sau 50%) - 20 50 ml glucoza 50%
PEV glucoza 10% (durata variabila)
Tratament adjuvant:
diazoxid 300 mg iv repetat la 4h daca este necesar sau 300
mg p.o. la 4 h;
octreoctid.
Glucagonul este contraindicat (poate stimula secretia de
insulina la pacienti cu rezerva functionala celulara).
Coma necesita spitalizare mai multe zile.
Tratamentul hipoglicemiilor severe n DZ tip 2 tratat cu sulfoniluree
HIPOGLICEMIA IN DIABETUL ZAHARAT
24
AVC, IMA

Encefalopatie posthipoglicemica; decerebrare partiala/totala

Hemoragie retiniana masiva cu pierderea vederii

Edem cerebral

Mortalitate crescuta (mai mare n cazul vrstnicilor cu durata
mare a DZ si complicatii macrovasculare si n cazul
hipoglicemiilor severe induse de sulfonilureice)
Complicatii hipoglicemiilor severe si prelungite
HIPOGLICEMIA IN DIABETUL ZAHARAT
25
Cunoasterea simptomatologiei

Sa ncerce sa administreze bolnavului un lichid dulce (apa cu
zahar, suc de fructe, compot ndulcit)

Sa administreze i.m. sau s.c. o fiola de glucagon la pacientii cu
DZ tip 1

Sa aiba ntotdeauna zahar/glucoza (la ndemna)

Determinarea glicemiei n cazul suspectarii unei hipoglicemii

Cunoasterea perioadelor cu risc hipoglicemic
Educatia persoanelor din anturajul pacientului cu diabet zaharat
HIPOGLICEMIA IN DIABETUL ZAHARAT
26
CUPRINS

Definitie

Clasificare

Mecanisme compensatorii

Efecte fiziopatologice

Cauze

Hipoglicemie la pacientul cu diabet zaharat
Prevalenta
Factori de risc
Tratament
Complicatii hipoglicemiilor severe si prelungite
Educatia anturajului
27