Sunteți pe pagina 1din 43

Studii Clinice n

Diabetului Zaharat
Conf. Dr. Cristian Guja MD, PhD
Institutul de Diabet, Nutriie i Boli Metabolice
Prof. NC Paulescu, Bucureti, Romnia
To be persuasive we must be believable;
to be believable we must be credible; to
be credible we must be truthful



Edward R. Murrow
Evidence Based Medicine (EBM)
Medicina bazat pe dovezi
naintea EBM
J.J. Jackson 1836
Dac putem considera
ceva ca fiind indubitabil
n tratamentul bolilor,
aceasta este c
sngerarea este
folositoare n bolile
inflamatorii i mai ales
n cele ale viscerelor
toracice
naintea EBM Sngerearea
A hotrt s foloseasc noua
metod numeric (statistica)
ca s vad cte viei putea
salva n urma aplicrii
sngerrii la pacienii cu
pneumonie bacterian
Pierre Alex. Louis
1787 - 1872
naintea EBM Sngerearea
Spre consternarea sa, Dr. Pierre Louis a constatat
c sngerarea ducea de fapt la creterea mortalitii

Tratamentul DZ tip 1: 1950-1980
1-2 injecii insulin zilnic
Diet rigid
Teste pentru glicozurie / Glicemie sporadic la laborator
Normalizarea glicemiei nesigur i cu beneficiu incert
HbA1c de regul > 11%
Complicaiile renale i oculare inevitabile
Lipsa de complian - regula
Diabetes Complications and
Control Trial - DCCT
Sa determine daca:
Ameliorarea controlului metabolic in DZ1 prin
insulinoterapie intensificat (Bazal Bolus) cu
scderea HbA1c sub 7% duce la scderea
frecvenei complicaiilor cronice comparativ cu
insulinoterapia conventional
Studiul DCCT - Scop
DCCT Impact pe HbA1c si glicemie
NewEngl J Med 1993, 329, 977
300 -
250 -
200 -
150 -
100 -
Breakfast Lunch Dinner Bedtime
Time
0
Year of study
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1
0
C
a
p
i
l
l
a
r
y

g
l
u
c
o
s
e

(
m
g
/
d
l
)

G
l
y
c
o
s
y
l
a
t
e
d

h
e
m
o
g
l
o
b
i
n

(
%
)
11 -
10 -
9 -
8 -
7 -
6 -
5 -
Conventional
Intensive
Conventional
Intensive
DCCT: Impact pe retinopatie
76%
60 -
%

p
a
c
i
e
n

i

50 -
40 -
30 -
20 -
10 -
0 -
Year of study
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0
Conventional
Intensiv
p<0.001
DCCT Study Group NEJM 1993, 329:977-986
DCCT: Impact pe nefropatie
0
30
20
10
0 2 4 6 8 10
P
a
t
i
e
n
t
s

(
%
)

Year
*Urinary albumin excretion 40 mg per 24 hours
Intensiv
Conventional
34%
DCCT Study Group NEJM 1993, 329:977-986
DCCT Study Group NEJ M 1993, 329:977-986
DCCT: Preul pentru controlul metabolic
Relaia dintre HbA1c i hipoglicemiile severe
Epidemiology of Diabetes
Interventions and Complications
Study - EDIC
H
b
A
1
c

(
%
)

Ani
DCCT
11
10
9
8
7
6
0
9
Conventional
Intensiv
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 DCCT
end
EDIC
Pacientii tratai
convenional au trecut
la tratament intensificat
Adapted from: N Engl J Med 1993;329:97786, EDIC: JAMA 2002;287:25639
Evoluia HbA1c n EDIC
10 ani de urmrire dup terminarea DCCT
Scdere semnificativ a:
Retinopatiei diabetice
Neuropatiei diabetice
Bolii renale diabetice
Evenimentelor cardiovasculare majore
1. White et al 2008 Dec;126(12):1707-15. 2. Genuth Endocrine Practice 2006 Jan-Feb;12 Suppl 1:34-41.
EDIC
Scderea n timp a Incidenei
IMA, AVC, Deces
DCCT/EDIC: N Engl J Med 2005;353:2643-53
1. White et al 2008 Dec;126(12):1707-15. 2. Genuth Endocrine Practice 2006 Jan-Feb;12 Suppl 1:34-41.
DCCT / EDIC Memorie Metabolic
DZ tip 2 Let the diabetes rip
I nainte de studiul UKPDS, pacientii lasati cu valori
glicemice mai mari si glicozurie.

Lasati diabetul sa se matureze. I n felul acesta,
pacientii vor scadea ceva in greutate inainte de a
incepe tramentul
UKPDS Group. Lancet 1998; 352:837853.
Sa determine dac:
Ameliorarea controlului metabolic n DZ2 duce la
scderea fecvenei complicaiilor cronice
Terapia cu:
Sulfoniluree
Insulin
Metformin

Are avantaje sau dezavantaje specifice
Studiul UKPDS - Scop
UKPDS Group. Lancet 1998; 352:837853.
Obiective: meninerea glicemiei jeun sub 270 mg/dl prin
tratament convenional (diet i exerciiu fizic) sau sub 108
mg/dl prin tratament intensificat (ADO sau insulin sau
metformin)
Pacieni cu DZ tip 2 nou (recent) diagnosticat
Vrst 2565 ani (medie 53 ani)
Primele rezultate publicate in 1998
Studiul UKPDS
Evolutia HbA1c
cross-sectional, median values
0
6
7
8
9
0 3 6 9 12 15
H
b
A
1
c

(
%
)
Years from randomisation
Conventional
Intensive
6.2% upper limit of normal range

p=0.0099
0%
10%
20%
30%
0 3 6 9 12 15
%

o
f

p
a
t
i
e
n
t
s

w
i
t
h

a
n

e
v
e
n
t
Years from randomisation
Intensive
Conventional
Risk reduction 25%
(95% CI: 7% to 40%)
Efectul tratamentului intensiv cu SU/INS asupra
frecventei complicatiilor microvasculare

0%
10%
20%
30%
0 3 6 9 12 15
%

o
f

p
a
t
i
e
n
t
s

w
i
t
h

a
n

e
v
e
n
t
Years from randomisation
Intensive
Conventional
p=0.052
Risk reduction 16%
(95% CI: 0% to 29%)
Efectul tratamentului intensiv cu SU/INS
asupra frecventei IMA
IMA
AVC Decese prin DZ
42% 39% 41%
Doz medie = 2550 mg/zi
UKPDS 34. Lancet 1998;352:854-65
Beneficiile CV ale tratamentului cu
Metformin n UKPDS
UKPDS Long term follow-up
UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359:
Modificarea HbA
1c
dupa terminarea studiului

UKPDS results
presented
Mean (95%CI)
UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359:
Intensive (SU/Ins) vs. Conventional glucose control
HR (95%CI)
Risc complicatii microvasculare

UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359:
Intensive (SU/Ins) vs. Conventional glucose control
HR (95%CI)
Risc Infarct Acut Miocard

HbA1c=haemoglobin A1c.
Diabetes Trials Unit. UKPDS Post Trial Monitoring. UKPDS 80 Slide Set. Available at: http://www.dtu.ox.ac.uk/index.php?maindoc=/ukpds/.
Accessed 12 September, 2008; Holman RR, et al. N Engl J Med. 2008; 359: 15771589; UKPDS 33. Lancet. 1998; 352: 837853.
M
e
d
i
a
n

H
b
A
1
c

(
%
)

0
6
7
8
9
UKPDS 1998
Conventional
Intensiv
Holman et al 2008
Legacy effect
1997
Diferenta HbA1c s-a sters dupa 1 an dar
pacientii au avut in continuara scaderea cu:
24% complicatii microvasculare
15% IMA
13% Mortalitate de orice cauza
2007
UKPDS Legacy Effect

Studii in DZ2 cu evolutie de lunga durata

Rezultate Studii ACCORD / ADVANCE
ACCORD Mortalitate orice cauza
ACCORD Study group: N Engl J Med 2008; 358:2545-2559
ADVANCE Mortalitate orice cauza
ADVANCE Study group: N Engl J Med 2008; 358:2560-2572
Studiu
Microvascular BCV Mortalitate
UKPDS





DCCT / EDIC*




ACCORD



ADVANCE


VADT


Urmrire pe termen lung Perioada randomizat Adaptat dup Kendall et al. IDC 2009
Studii Clinice DZ - Rezumat
Tratamentul intensiv in DZ2 trebuie
sa fie Precoce
Studiul STENO
Studiul STENO 2: Obiective
Grupul cu inta convenional
TAS <160 mmHg
TAD <95 mmHg
HbA1c <7,5%
Tcol <250 mg/dl
TG <195 mg/dl
aspirin pt pacienii cu
ischemie cunoscut
Grupul cu inta intensiv
TAS <140 mmHg
TAD < 90 mmHg
HbA1C <6,5%
Tcol <190 mg/dl
TG <150 mg/dl
aspirin pt cei cu ischemie
cunoscut sau boal periferic
tratament cu blocani SRAA
Gaede P et al., NEJ M, 2008, 358:580-591
Gaede P et al., NEJ M, 2008, 358:580-591
Efectul pe mortalitate
Gaede P et al., NEJ M, 2008, 358:580-591
Efectul pe evenimentele CV
Controlul metabolic intensiv se asocieaz cu:

Scderea riscului de complicaii cronice
microvasculare att n DZ tip 1 ct i n DZ tip 2

Scderea riscului de complicaii macrovasculare la
pacienii cu DZ tip 1.

Scderea riscului de complicaii macrovasculare la
pacienii cu DZ tip 2, mai ales tineri, cu DZ de scurt
durat. Efectul benefic se manifest dup cel puin 7-
10 ani.

De reinut ! (1)
Controlul metabolic intensiv se asocieaz cu:

Crete riscul de mortalitate la pacienii DZ tip 2
vrstnici, cu diabet de lung durat i afeciuni CV
deja instalate

Nu scade riscul de evenimente CV la aceti pacieni.

Metformin poate avea un efect de scdere a riscului
de evenimente CV n DZ tip 2.

De reinut ! (2)

Tratamentul dislipidemiei i al hipertensiunii arteriale
are un efect mai puternic de scadere a riscului CV la
pacienii cu DZ tip 2
De reinut !(3)