Sunteți pe pagina 1din 67

Prezentat de:

Liviu Grib,
doctor habilitat,
profesor universitar

INTRODUCERE
Deciziile privind managementul riscului
cardiovascular se bazeaz pe profilul complet al
factorilor de risc cardiovascular (FRCV).
Acetia permit stabilirea riscului cardiovascular
total, ca fiind riscul de evenimente
cardiovasculare fatale ntr-o perioad predefinit.
Este important nu numai numrul de FRCV
acumulai de o persoan, ci i magnitudinea
fiecrui factor, ambele fiind proporionale cu
riscul cardiovascular (RCV).

Clasificarea FRCV
factori de risc majori
(a cror asociere cu riscul de
boal cardiovascular a fost
nalt semnificativ)
Factorii de risc majori au fost
definii de ctre OMS prin 3
criterii:
1. prevalen nalt n populaie,
2. impact semnificativ
independent asupra riscului de
boal coronarian ischemic
sau accident vascular cerebral,
3. tratamentul sau controlul lor
conduce la scderea riscului.
factori de risc contribuitori
(care cresc riscul CV ntr-o
manier mai puin
semnificativ).

Clasificarea FRCV
factori de risc
modificabili (factori
care pot fi controlai
prin diet sau
tratament, de exemplu,
fumat, obezitate,
dislipidemie, diabet
zaharat, hipertensiune
arterial)
factori de risc
nemodificabili (de
exemplu, vrst, sex,
statur/nlime,
ereditate).
Clasificarea FRCV
factori de risc clasici (cei
demonstrai de
numeroase studii
populaionale a fi
corelai cu riscul CV).

factori de risc noi
(pentru care exist
studii mai recente i
care pot fi implicai n
diverse puncte ale
verigii fiziopatogenice
De ex: lipoproteina,
homocisteina, factori
proinflamatorii sau
trombotici).
VRSTA
Peste 83% din populaia care este afectat de boal
coronarian are o vrst de peste 65 de ani.
La ambele sexe, riscul de BCI crete cu vrsta.
Se consider c limita de vrst pentru apariia riscului
de BCV este de peste 45 de ani la brbai i peste 55
ani la femei. Odat cu avansarea n vrst, avantajul
femeilor privind RCV sczut nainte de menopauz este
pierdut.
La vrste mai naintate, femeile cu infarct miocardic au
o supraveuire mai mic dect brbaii.
Una din explicaii st i n faptul c majoritatea FRCV au
o prevale mai mare cu vrsta (ex. hipertensiunea
arterial, dislipidemia, obezitatea, diabetul zaharat).

SEXUL
Incidena BCI este semnificativ mai mic la femei dect la brbai
nainte de vrsta de 50 de ani, n populaia de vrst medie riscul
fiind de 2-5 ori mai mare la brbai dect la femei.
Un substudiu al INTERHEART a artat c femeile fac n medie primul
IMA cu 9 ani mai trziu dect brbaii.
Vrsta mai tnr de apariie a IMA la brbai a fost explicat prin
nivelele mai nalte de lipide plasmatice i de fumat nainte de 60 ani
la brbai, mai ales c fumatul este mai frecvent la sexul masculin n
majoritatea rilor.
n trecut, estrogenii erau considerai ca factori protectori pentru
ateroscleroz la femei, ns studiile randomizate privind terapia de
substituire hormonal au condus la reconsiderarea relaiei dintre
estrogeni i riscul de IMA. Rmne dovedit c estrogenii au un efect
pozitiv asupra profilului lipidic i amelioreaz funcia vascular la
femei, dar studiile populaionale au adus rezultate controversate
asupra proteciei vasculare oferite de terapia de substituie
hormonal.

EREDITATEA
Este considerat FRCV istoricul familial de BCI
prematur, definit ca BCI (de exemplu IMA) la
rude de gradul I de sex masculin <55ani, respectiv
de sex feminin<65ani.
Alturi de factorul ereditar este implicat i
factorul rasial. De exemplu, afroamericanii cu
hipertensiuni arteriale mai severe dect
caucazienii, i RCV mai mare.
Aceste diferene trebuie i ele luate n calcul la
stabilirea riscului global.

OBEZITATEA
Obezitatea reprezint un FRCV major cu
prevalen n cretere n rile dezvoltate, n
special datorit:
factorilor de mediu i sociali,
particularitilor de diet,
sedentarismului.
Obezitatea este mai frecvent n populaiile
cu nivel socioeconomic sczut, asociind deci i
factori de risc psihosociali.

Indice Definiie Limit obezitate
Indicele de mas corporal
(IMC) (kg/m ptrat)
Raportul dintre greutate
(exprimat m kg) i
ptratul nlimii (m) (G/h
ptrat)
IMC=25-29,9 kg/m ptrat
- supraponderal
IMC>30 kg/m ptrat -
obezitate
IMC>40 kg/m ptrat
obezitate morbid
Circumferin abdominal
(cm)
Circumferina msurat la
nivel ombilical sau la
jumtatea distanei ntre
rebord costal i crestele
iliace
NCEP: > 102 cm la brbai
i > 88 cm la femei
IDF: >94 cm la brbai i >
80 cm la femei
Raportul circumferinei
taliei la circumferina
oldului (waist to hip ratio,
WHR)
Raportul celor 2
circumferine ce reflect
tipul obezitii
>0,95 (B) i >0,81 (F)
asociaz RCV moderat
nalt
Indici de obezitate
IDF - International Diabetes Federation; NCEP- National Cholesterol Education Program
OBEZITATEA
Cteva studii recente au artat obezitatea (msurat prin
IMC) ca fiind un predictor independent al RCV, mai ales
pentru valori nalte ale IMC;
Limitarea parametrului IMC ine de faptul c el nu reflect
distribuia esutului adipos (subcutanat versus visceral) i
nici nu difereniaz ntre masa muscular i adipoas.
Au fost ca urmare propui ali parametri cum sunt
circumferina abdominal i raportul circumferinei taliei la
circumferina oldului (wait to hip ratio, WHR).
Raportul circumfarinei taliei la circumferina oldului este
un parametru derivat pentru a raporta grsimea
abdominal la dimensiunile corporale generale.
n studiu INTERHEART, acest raport s-a corelat semnificativ
i progresiv cu riscul de IMA.

Paradoxul obezitii
descris n ultimii ani n mai multe studii populaionale
este definit ca un prognostic mai bun pe termen scurt
sau lung la pacienii supraponderali sau obezi.
Au fost lansate mai multe explicaii posibile (rezerva
metabolic mai bun, efecte protectoare ale unor
citokine secretate de esutul adipos, activitate reninic
mai sczut etc.), dar nu exist pn acum o explicaie
fiziopatologic unic mulumitoare.
La ora actual se consider c eforturile legate de
meninerea unor indici de mas corporal normali
trebuie s continuie la nivel populaional.

Obezitatea cu greutate normal
definit prin indice de mas corporal normal
(IMC<25kg/m ptrat) i esut adipos corporal n exces.
Valoarea prag peste care se consider c adipozitatea
corporal este crescut la aceti pacieni nu a fost nc
stabilit, dar cel mai mare studiu publicat pn n
prezent definete excesul de esut adipos astfel:
peste 23,1% esut adipos din masa corporal la brbai
peste 33,3% esut adipos din masa corporal la femei
Obezitatea cu greutate normal se asociaz cu:
anomalii cardiometabolice precum sindromul metabolic i
componentele sale,
status proinflamator,
stres oxidativ crescut,
mortalitate cardiovascular crescut la femei.

SEDENTARISMUL
Sedentarismul reprezint o problem n cretere n lumea dezvoltat:
Peste 60% din populaie nu ndeplinete cerina celor minim 30 minute de
activitate zilnic fizic
un sfert din populaie nu efectueaz nici o activitate fizic ntr-o sptmn.
Sedentarismul este asociat cu o cretere a RCV de 1,5-2 ori fa de
persoanele active.
Studiul INTERHEART a artat c exerciiul a reprezentat un factor de
protecie, cu OR pentru apariia IMA de 0,86 (95% interval de confiden
0,76-0,97).
Mecanismele prin care activitatea fizic joac un rol protector CV sunt
multiple:
meninerea unei greuti corporale adecvate
creterea HDL-colesterol
scderea trigliceridelor
creterea insulino-senzitivitii
reducerea tensiunii arteriale
ameliorarea captrii de oxigen de ctre miocard
creterea diametrului arterelor coronare.

FUMATUL
Fumatul este un factor de risc major pentru boala aterosclerotic
(coronarian, carotidian, periferic), inclusiv fumatul pasiv fiind dovedit a
crete RCV.
Stratificarea riscului trebuie efectuat pe baza consumului total de igri
(exprimat de exemplu ca numr pachete-an)
Metod de calcul a numrilui de pachete-an:
Numr de pachete-an=(pachete fumate pe zi) x (ani ca fumtor)
Numr de pachete-an=(numr de igri fumate pe zi) x (ani ca
fumtor)/20

(1 pachet are 20 de igri)
Exemplu: un pacient care a fumat 15 igri/zi pentru 40 de ani are un
consum de (15 nmulit la 40)/20=30 pachete-an.
Riscul CV este cu att mai mare cu ct debutul fumatului se produce nainte
de vrsta de 15 ani.
FUMATUL
Mecanismele prin care fumatul crete RCV sunt:
creterea colesterolului total i scderea HDL colesterolului
activarea plachetar i leucocitar
creterea fibronogenului circular
disfuncie endotelial cu promovarea fisurii plcilor
vulnerabile
creterea frecvenei cardiace i tensiunii arteriale
vasoconstrucie arterial (inclusiv spasm coronarian)
efecte de agravare a ischemiei miocardice datorate
monoxidului de carbon.
Oprirea fumatului reprezint o metod eficient de
reducere a RCV. Riscul CV al fotilor fumtori scade
rapid, ajungnd la aproximativ 3 ani dup oprire similar
cu al nefumtorilor.

FUMATUL
Renunarea la fumat reprezint cea mai eficient
metod dintre toate msurile de prevenie, efectul
fiind pronunat la pacienii cu boal coronarian.
Nu exist limit de vrst n ceea ce privete beneficial
renunrii la fumat.
ndemnul clar i ferm de renunare la fumat este
uneori decisiv, mai ales cnd este adresat la momentul
procedurii unui eveniment coronorian sau cu ocazia
unei intervennii, pacientul fiind atunci foarte motivat
n luarea deciziei de renunare la fumat.

Algoritm de asisten cu scopul renunrii
la fumat
FUMATUL
Terapia medicamentoas cuprinde terapia de nlocuire a
nicotinei, disponibil sub diverse prezentri (guma de
mestecat, patchuri, spray nazal sau inhilatori, tablete),
apreciindu-se c acestea ar crete rata de renunare cu 50-
70%.
n unele ri europene au fost adoptate msuri legislative
care interzic fumatul n locurile publice, apreciindu-se c
mai mult de 200 milioane de ceteni europeni ar beneficia
de aceast legislaie.
Dup interzicerea fumatului n locurile publice, mai multe
ri au raportat reducerea numrului de evenimente
coronariene acute (n Italia, cu 11,2% la persoanele ntre
35-64 de ani i cu 7,9% la cei ntre 65 i 74 de ani).

ALCOOLUL
Legtura consumului de alcool cu RCV este mai complex.
RCV este maxim pentru comsumatorii intensivi
RCV mai sczut pentru consumatorii moderai fa de
abstineni.
Astfel este cunoscut faptul c un consum excesiv de alcool
(>90g/zi timp de minim 5 ani) reprezint un factor de risc
pentru apariia cardiomiopatiei dilatative (CMD),
reprezentnd cauza a paste un sfert din cazurile de CMD.
De asemenea, consumul excesiv de alcool crete riscul
hipertensiv i, n paralel, riscul de apariie a accidentelor
vasculare cerebrale hemoragice sau de hemoragie
subarahnoidian.
Consumul de cantitate mare de alcool poate conduce i la
apariia de aritmii n special supraventriculare (e.g. fibrilaia
atrial n cadrul aa-numitului ,,haliday-heart syndrome,,).

ALCOOLUL
Pe de alt parte, toate studiile epidemiologice
recente sunt de acord c un consum moderat de
alcool apare a avea un efect protector CV, cu
dovezi acumulate n special pentru vinul rou.
n cazul acestui tip de alcool, mai mult dect
efectele etanolului, apare a fi benefice efectele
polifenolilor coninui n vin.
Totui, se consider c dat fiind absena (i
dificultile etice) unor studii randomizate nu se
poate indica pacienilor consum moderat de
alcool n scopul reducerii RCV.
HIPERTENSIUNEA ARTERIAL
Hipertensiunea arterial (HTA) definit ca valori ale TA
peste 140/90mmHg, reprezint una dintre cele mai
importante cauze prevenibile de deces cardiovascular,
contribuid la aproximativ jumtate din mortalitatea CV
global.
Mortalitatea CV se dubleaz pentru fiecare cretere de
10mmHg a TA diastolice, respectiv cu 20mmHg a TA
sistolice.
Nu numai valorile absolute ale TA sunt FRCV, ci i presiunea
pulsului (diferena dintre TAS i TAD), a crei cretere
reflect prezena unei HTA predominent sistolice,
reprezint un factor de risc independent pentru
mortalitatea CV (n special coronarian i pentru AVC) mai
ales dup vrsta de 55 ani.

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL
n consecin, reducerea valorilor TA prin msuri de
modificare a stilului de via i tratament farmacologic are
un impact foarte important asupra reducerii cortalitii CV
n preveie primar.
Dintre msurile de stil de via, rmn eseniale:
dieta hiposadat
scderea de greutate
moderarea consumului de alcool pentru consumatorii de etanol.
La acestea ns trebuie adugate msuri farmacologice
pentru obinerea de valori TA normale.
i n prevenia secundar, este dovedit c un control optim
al valorilor TA scade semnificativ riscul de recidiv al unui
AVC ischemic, respectiv mortalitatea CV dup un accident
coronarian.

DISLIPIDEMIA
Dislipidemia reprezint unul dintre factorii cu mare
prevalen i susceptibilitate de a fi modificat
Ea include o serie de tulburri ale metabolismului
lipidic cu potenial de inducere i ntreinere a
fenomenului aterosclerotic:
anomaliile clasice (creterea colesterolului total, a LDL-
colesterolului i scderea HDL-colesterolului)
elementele mai recent descrise ale dexichilibrului
lipidic (modificrile apolipoproteinelor, creterea
numrului de particule LDL mici i dense, a
lipoproteinelor (a), a lipoproteinelor bogate n
triglicedide i a fragmentelor acestora)
Colesterolul total
Studii epidemiologice (studiile Framingham, Multiple
Risk Factor Intervention Trial MRFIT, Atherosclerosis
Risk in Communities ARIC etc.) au evideniat o relaie
direct ntre valorile serice ale colesterolului total i
morbiditatea i mortalitatea cadriovascular.
Riscul cardiovascular crete cu 2-3% pentru fiecare
procent de cretere a concentraiei colesterolului total.
studiile clinice care au utilizat terapii hipolipemiante au
demonstrat c reducerea valorilor colesterolemiei se
asociaz cu reducrea morbiditii i mortalitii prin
afeciuni cardiovasculare la pacienii cu sau fr boal
cardiovascular stabilit.

LDL-colesterolul
numeroase studii clinice au demonstrat c scderea
valorilor serice ale LDL-colesterolului se asociaz cu
scderea RCV.
S-a dovedit c pentru reducerea cu 30mg/dl a nivelului
LDL-colesterolului plasmatic se nregistreaz o reducere cu
30% a RCV.
Ca urmare, reducerea concentraiei serice a LDL-
colesterolului reprezint prima int a terapiei la
persoanele cu dislipidemie, determinnd reducerea marcat
a riscului de decs coronarian, infarct miocardic nonfatal,
proceduri de revascularizare i accidente vasculare
cerebrale.
Ghidul Naional Cholesterol Education Program (NCEP) a
stabilit la pacienii cu boli cardiovasculare inte ale
concentraiei LDL-colesterolului <100 mg/dl sau chiar
<70mg/dl
HDL colesterolul
Spre deosebire de LDL, nivelul crescut de HDL colesterol
reprezint un factor protector CV.
Acest relaie invers ntre nivelul HDL i RCV este explicat
prin rolul HDL n transportul invers al colesterolului care
este mobilizat din periferie spre a fi catabolizat n ficat, dar
i implicarea n alte mecanisme antiaterogenice:
funcia antioxidant,
ameliorarea cascadei inflamatorii,
protecia mportiva activitii procoagulante.
O valoare a HDL-colesterolului seric sub 40mg/dl este un
factor predictiv important pentru BCV.
Nivelul sczut de HDL mpreun cu treigliceridemia
reprezint elemente ale sindromului matebolic conducnd
la o cretere a RCV.

DIABETUL ZAHARAT
Insulinorezistena, hiperinsulinemia i hiperglicemia sunt
asociate fiziopatologic cu boala cardiovascular
aterosclerotic
diabeticii au un risc de IMA sau AVC de 2-3 ori crescut,
independent de ali FRCV.
NCEP a inclus n 2002 DZ ca echivalent de BCI cu risc nalt.
Controlul factorilor de risc precum i al valorilor glicemice
trebuie s fie agresiv la pacienii cu DZ (e.g. valorile LDL
colesterolului <100mg/dl iar valorile optime TA<130/80
mmHg).
Controlul optim al diabetului zaharat conduce i la scderea
ratei de complicaii cardiovasculare.
fiecare reducere de 1% a valorii HbA 1 c s-a obinut o
scdere cu 14% a RCV
FACTORI PSIHOSOCIALI
Includ:
stresul profesional sau personal
stres financiar
evenimente de via stresante
Depresia
percepia abilitii de a controla situaiile de via
lipsa suportului social.
Rezultatele studiului au artat c factorii psihosociali
pot contribui ntr-o proporie important la scderea
riscului de IMA.
Efectul lor global a fost mai mic dect al fumatului, dar
comparabil ci al HTA sau obezitii abdominale.
Efectul stresului asupra riscului de IMA a fost similar la
brbai i femei, indiferent de vrst, i n toate
regiunile geografice studiate.
HOMOCISTEINA
Prima asociere dintre concentraia crescut a homocisteinei (Hcys)
serice i ateroscleroz s-a bazat pe studii necroptice la pacieni cu
deficit homozigot al unor enzime necesare n metabolismul
homocisteinei (e.g. cistation-betasintetaza, CBS;
metilentetrahidrofolat reductaza, MTHFR).
La pacienii cu aceste defecte, ateroscleroza sever se dezvolt nc
din copilrie, i muli dintre ei prezint un prim IMA nainte de vrsta
de 20 ani.
Homocieteina are efecte toxice asupra endoteliului, este
protrombotic, crete sinteza colagenului i scade disponibilitatea
oxidului nitric.
n funcie de laborator, hiperhomocisteinemia se definete printr-un
nivel al Hcys maimare de 12-16 mmol/l. Un nivel dintre 15-100
mmol/l este considerat moderat crescut, iar peste 100mmol/l este
sever crescut.

HOMOCISTEINA
Cauza principal a hiperhomocisteinemiei rmne
cea genetic. Principalile mutaii ntlnite n
populaie sunt mutaiile genei MTHFR de tip
C677T respectiv A1298C.
Aceti pacieni au un risc aterosclerotic crescut la
nivelul arterelor coronare, periferice i cerebrale
Concentraia seric poate fi redus la normal prin
tratament cu acid folic, dar sunt nc necesare
studii pentru a determina dac acest tratament
previne progresia i eventual produce regresia
leziunilor aterosclerotice.

LIPOPROTEINA (a)
Lipoproteina (a) (LP (a)) este o particul ce conine un ester
de colesterol i o apolipoprotein B100, diferind de LDL
colesterol prin prezena glicoproteinei apo(a), analog de
plasminogen.
Studiile n vitro i n vivo au dovedit c favorizeaz
aterogeneza i trombogeneza, reprezentnd un FRCV
independent moderat.
O metaanaliz incluznd 31 de studii prospective a raportat
un risc relativ de 1,5 ori la pacienii cu valori al Lp(a)n
treimea superioar fa de treimea inferioar a distribuiei
Lp(a) (corespunznd la valori medii n aceste categorii de 50
versus 5 mg/dl).
Cooexistena unui nivel crescut de LDL, sczut de HDL sau
HTA crete suplimentar RCV la pacienii cu nivel crescut de
Lp(a).

FACTORII PROTROMBOTICI
Tromboza joac un rol central n patogeneza sindroamelor coronariene
acute, prin procese ce implic att plachetele ct i factorii de coagulare.
Un factor hemostatic important asociat cu riscul de BCI este fibrinogenul.
Astfel, nivelul nalt de fibrogen este semnificativ asociat cu RCV
independent fa de profilul lipidic.
Ali factori hemostatici corelai cu RCV crescut sunt:
factorul VII activat,
inhibitorul activatorului plasminogenului-1 ,
activatorul tisular al plasminogenului (TPA),
factorul von Willebrand (care reprezint i un marker de disfuncie
endotelial).
Defecte genetice relativ rspndite n populaie ce conduc la un potenial
procoagulant sunt cunoscute sub numele de trombofilii (e.g. mutaia
factorilor V Leiden, mutaia factorului II protrombinei, deficitele de
protein C, S sau antitrombin III).
Indicaii pentru stabilirea profilului complet trombofilic :
n cazul apariiei bolii la vrst tnr (sub 45 de ani),
a agregrii sale familiale,
a asocierilor de tromboze arteriale cu tromboze venoase
Estimarea efectului combinat al FRCV asupra morbiditii i
mortalitii cardiovasculare necesit utilizarea unor scoruri de risc,
n care factorii de risc major s fie inclui pe baza ponderii lor
prognostice
SCORUL FRAMINGHAM
Scorul Framingham se calculeaz pe baza unor ecuaii ce iau
n calcul sexul, vrsta, colesterolul total, nivelul de HDL
colesterol, statutul de fumtor i TA sistolic, atribuind un
numr de puncte n funcie de prezena i magnitudinea
fiecrui factor.
O form mai simplu de utilizat n practica curent este
derivat din acest scor sub forma unei hri a riscului
coronarian (Coronary Risk Chart).
Pentru evaluarea riscului de morbiditate i mortalitate CV,
scorul a stabilit limite arbitrare de:
<10% pentru riscul sczut,
10-20% pentru riscul intermediar
>20% pentru riscul crescut, ce necesit intervenie
farmacologic.

SCORUL SCORE
Spre deosebire de scorul Framingham:
se raporteaz la mortalitatea CV,i nu la
evenimentele CV totale,
sunt luate n considerare i decesele prin
ateroscleroz n teritorii non-coronariena (AVC),
scorul este adaptat vrstelor medii, la care
modificarea riscului cu vrsta este mai abrupt,
exist scoruri separate pentru ri uropene cu risc
nalt, respectiv cu risc sczut, acolo unde au
existat date complete despre mortalitate.
SCORUL SCORE
Grila SCORE este disponibil n dou versiuni,
una pentru regiunile cu risc sczut (Belgia,
Frana, Grecia, Italia, Luxemburg, Spania,
Elveia i Portugalia) i alta pentru cele cu risc
crescut, unde se ncadreaz i ara noastr,
alturi de celelalte ri europene care nu au
fost menionate n enumerarea anterioar.

SCORUL SCORE
Trebuie subliniat faptul c grila SCORE se adreseaz
subiecilor fr BCV cunoscut, cu vrsta pn n 65 de
ani. Subiecii cu boal manifest ATS sunt considerai
deja cu risc nalt i trebuie tratai ca atare.
Grila SCORE are cteva funcii:
evideniaz riscul de eveniment CVD fatal n urmtorii 10
ani dintabel, fr calcule suplimentare
estimeaz riscul relativ, prin compararea unei celule (ptrat
din gril) cu oricare alta, n aceeai categorie de vrst,
evalueaz impactul ameliorrii unui factor de risc (subietul
trece dintr-o categorie de risc n alta prin oprirea
fumatului, scderea colesterolului toatl etc.),
evideniaz efectul aciunii unui factor de risc n timp
(creterea riscului odat cu naintare n vrst, la vrste
tinere riscul fiind n general sczut).

Importana problemei
Bolile cardiovasculare (BCV) reprezint cauza a 48% dintre decese
(43% la brbai i 55% la femei) n Europa i a 42% n rile Uniunii
Europene (UE), adic produc mai mult de 4,3 milioane de decese n
rile europene i peste 2 milioane n cele 27 de ri ale UE.
O proporie nsemnat din aceste decese apare la persoane relativ
tinere, sub 65 de ani, respectiv mai mult de 800000 n Europa i
peste 230000 n rile UE.
Boala coronarian (BC) este cea mai frecvent cauz de deces n
Europa, fiind responsabil pentru 1 din 5 decese n Europa.
Majoritatea modelelor epidemiologice folosite sugereaz c
ameliorarea i controlul factorilor de risc au avut o pondere mai
nsemnat dect regimurile de tratament n controlul BCV(aici fiind
incluse schimbrile majore din tratamentul sindroamelor
coronariene acute, a hipertensiunii arteriale i insuficienei
cardiace, msurile de prevenie secundar).

STRATEGII DE PREVENIE
Activitatea de prevenie a BCV are drept obiective
reducerea mortalitii i morbiditii i creterea
speranei de via, concomitetnt cu pstrarea sau
ameliorarea calitii vieii.
Exist evidene tiinifice clare care arat c
modificarea stilului de via i controlul factorilor
de risc n sensul reducerii aciunii lor, pot
influena dezvoltarea i progresia bolii, att
nainte, ct i dup producerea unui eveniment
clinic manifest.

STRATEGII DE PREVENIE
Organizaia Mondial a Sntii (OMS) consider c o aciune
comprehensiv pentru prevenie trebuie s includ trei
componente:
strategia populaional referindu-se la schimbarea
stilului de via i a factorilor de mediu i adresndu-se
factorilor economici, sociali i culturali, determinani ai
BCV; se realizeaz prin formularea unor strategii i
intervenii n comunitate,
strategia pentru populaia cu risc nalt presiune
identificat indivizilor la risc nalt i reducerea nivelului
factorilor de risc,
prevenia secundar prevenia recurenelor i a
progresiei bolii la pacieni cu BCV clinic manifest.
Cele trei strategii sunt complimentare.

STRATEGIA POPULAIONAL
Strategia populaional este decisiv n reducerea
global a incidenei bolilor cardiovasculare,
propunndu-i s reduc influena factorilor de
risc la nivel populaional prin schimbri ale stilului
de via i de mediu social, fr a fi necesar
examinarea medical individual.
Modalitile de influenate a stilului de via se
refer la:
reducerea numrului persoanelor care fumeaz,
ncurajarea activitii fizice,
promovarea unor obiceiuri alimentare sntoase.

STRATEGIA POPULAIONAL
n 2005 UE a adotat o declaraie ce definete caracteristicile asociate cu starea de
sntate cardiovascular:
fr fumat,
activitate fizic regulat (minim 30 de minute zilnic),
obiceiuri alimentare sntoase,
evitarea excesului ponderal,
tensiune arterial mai mic de 140/90mmHg la pacienii fr diabet sau cu
afectare de organe int sau cu multipli factori de risc,
colesterol total sub valoarea prag de 5 mmol/L (aproximativ 200mg/dL).
Aceste caracteristici pot fi sumarizate sub forma unui numr:
0-3-5-140-5-3-0
adic:
0- fr fumat,
3 3km sau 30 de minute activitate fizic zilnic,
5 porii de fructe i vegetale zilnic,
140 tensiunea arterial sistolic mai mic de 140mmHg,
5 nivelul colesterolului total sub 5 mmol/l,
3 nivelul LDL colesterolului mai mic de 3 mmol/l,
0 fr exces ponderal sau diabet).

Estimarea riscului total
riscul total reprezint probabilitatea ca o presoan s
dezvolte un eveniment cardiovascular fatal, ntr-o
perioad definit de timp.
Evaluarea se face lund n considerare toi factorii de
risc, nu doar unul.
Exemplul prezentat n tabelul de mai jos, arat cum o
persoan de sex feminin, de 60 de ani, cu un nivel
crescut al colesterolului de 310mg/dl are un risc de 9
ori mai mic pentru mortalitate cardiovascular dect o
presoan de sex masculin de aceeai vrst, dar care
fumeaz i este hipertensiv.

Sex Vrst Colesterol mmol/L
(mg/dL)
TA
(mmHg)
Fumat Risc
(%)
F 60 8 (310) 120 Nu 2
F 60 7 (270) 140 Da 5
M 60 6 (230) 160 Nu 8
M 60 5 (190) 180 Da 19
STRATEGIA PENTRU POPULAIA CU
RISC NALT
Msurile de prevenie adresate presoanelor cu risc nalt,
dar altfel ntr-o bun stare de sntate, trebuie s devin
parte component a practicii clinice. Estimarea riscului
cardiovascular total reprezint primul pas n aplicarea
msurilor de prevenie.
Persoanele cu risc crescut sunt cele care prezint:
factori de risc multipli, care dau un scor de risc 5%,
nivel marcat crescut al unui singur factor de risc, de axemplu
TA 180/110 mmHg sau TA persistent 160/110mmHg;
acestori valori trebuie tratate, indiferent de prezena altor
factori de risc,
colesterol total 8 mmol/L (320mg/dL),
LDL-colesterol 6 mmol/L (240mg/dL),
Diabet zaharat (riscul relativ este de 5 la femei i 3 la brbai).

PREVENIA SECUNDAR
Se adreseaz pacienilor care au avut un eveniment
cardiovascular, fiind considerat strategia cu cel mai bun
raport cost-eficien.
Prevenia secundar s-a adresat iniial pacienilor
coronarieni, n particular celor cu infarct miocardic sau
revascularizani, acetia intrnd ntr-un program de
recuperare.
Recuperarea cardiovascular, avnd un pilon principal
activitatea fizic, s-a dovedit a reduce att mortalitatea din
cauz cardiac, ct i pe cea total.
Pacienii sunt relativ puini (raportat la scar
populaional), uor de identificat i mai mult motivai
dect cei care sunt asimptomatici.

PREVENIA SECUNDAR
Prevenia secundar presupune consiliere n ceea ce privete stilul de
via i tratament farmacologic, fiind parte intagrat a ngrijirii bolnavului
dup un eveniment cardiovascular sau neurologic.
Obiectivele preveniei secundare:
Oprirea fumatului,
Alimentaie sntoas,
Activitate fizic : minim 30 de minute de activitate fizic ,moderat n
fiecare zi,
Index de mas corporal <25kg/m
2
i evitarea obezitii de tip central,
Colesterol total<4,5 mmol/L (175mg/dL) cu opiune de <4mmol/L
(155mg/dL), acolo unde se poate realiza,
LDL-colesterol total <2,5mmol/L (100mg/dL) cu opiune de 2 mmol/L
(80mg/dL), acolo unde se poate realize,
TA <130/80mmHg.

Activitatea fizic
Lipsa activitii fizice reprezint o problem major a stilului de
via nc din copilrie. Puini copii practic n prezent activiti
sportive, iar majoritatea devin sedentari la vrsta adult. De
asemenea, puini pacieni cu boal cardiovascular particip la
programe de exerciiu fizic, mai ales cnd prezin i insuficien
cardiac.
Se apreciaz c cel puin 60% din populaia globului nu atinge
nivelul minim recomandat, de 30 de minute de activitate fizic
moderat, zilnic
proporia celor care nu fac nici un fel de micare fizic ntr-o
sptmn fiind de 25%.
Riscul de dezvoltare a unei boli cardiovasculare este de cel puin 1,5
ori mai mare la persoanele inactive, impactul fiind major la
populaia tnr, unde se nregistreaz n prezent o scdere marcat
a nivelului activitii fizice de la 12 pn la 21 de ani, cu o tendin
de stabilizare apoi la vrsta medie (30-64 de ani) i chiar o
ameliorare la vrsta naintat
Activitatea fizic
Combinaia dintre aportul excesiv caloric i exerciiul fizic insuficient
reprezint un factor care contribuie la dezvoltarea sindromului
metabolic, cu o cretere epidemic n ultimii ani.
Ultimul raport publicat de AHA n decembrie 2009 asupra bolii
coronariene i AVC, arat c aproape o treime (31,9%) din copiii cu
vrst cuprins ntre 2 i 9 ani sunt supraponderali sau obezi.
ntr-un studiu din 2008 privind prevenia primar, incluznd 513472
indivizi, se arat c persoanele care fac exerciiu fizic n timpul liber
au un risc cu 27% (pentru activitate fizic intens) i 12% (activitate
moderat) mai mic pentru incidena bolii coronariene sau
mortalitate, comparativ cu cei cu nivel sczut al activitii fizice sau
care nu fac deloc.
n prevenia secundar, reducerea mortalitii totale ca urmare
doar a practicrii exerciiului fizic a fost apreciat la 27%, iar a
mortalitii cardiace la 31%.

Activitatea fizic
menine greutatea corporal sau chiar o reduce la cei cu
exces ponderal,
are efect pe profilul lipidic prin creterea, n principal, a
HDL-colesterolului i scderea trigliceridelor,
crete sensibilitatea la insulin
reduce tensiunea arterial,
crete compliana la msurile de influenare a celorlali
factori de risc, reducnd astfel incidena i mortalitatea BCV.
Orice cretere, mic sau moderat, a nivelului de efort, are
efecte pozitive (de exemplu, utilizarea scrilor n locul
ascensorului).
Fiecare i poate alege modalitatea de activitate fizic care
s fie mai atractiv (plimbare, ciclism, grdinrit)
Recomandri privind
activitatea fizic
activitatea fizic poate c
nu adaug prea muli ani vieii,
dar mai important,
adaug mai mult via anilor rmai
Copii i adolescenii
Fiecare copil trebuie ncurajat s desfoare
minim 60, de preferat 90 de minute zilnic de
activitate, care crete semnificativ frecvena
cardiac, n regim aerobic (intensitate
viguroas cel puin 3 zile pe sptmn)
precum i exerciii de ntrire muscular i
osoas.
Activitile propuse trebuie adaptate vrstei, s
fie plcute i atrgtoare.

Adultul sntos
n ghidul european de prevenie se arat c 30 de minute
de exerciiu moderat viguros n cele mai multe zile ale
sptmnii va reduce riscul i va crete tonusul (fizic).
n mod practic, acest recomandare se poate realiza
efectund minim 30 de minute de activitate fizic de
intensitate moderat 5 zile pe sptmn sau minim 20 de
minute de activitate viguroas n trei zile ale sptmnii sau
combinaia dintre cele 2 regimuri.
La activitile aerobice (plimbare n pas alert, alergare,
dans, not, jocuri de exemplu basket), trebuie adugate
exerciiile de tonifiere muscular, n minim 2 zile pe
sptmn (srituri, flotri, genuflexiuni, ridicare de
greuti, benzi elastice, 8-12 repetari pe serie).
Beneficii suplimentare sunt obinute prin activitate
moderat 300 minute (5 ore) pe sptmn sau 150 de min
de activitate viguroas sau combinaie.

Adultul cu boal cardiovascular
Recomandrile de antratament fizic se bazeaz pe
informaiile obinute prin testare la efort, fie standard
ECG, fie de preferat prin msurarea schimburilor
gazoase i aprecierea direct a consumului de oxigen
Una din cele mai importante componente ale
preveniei secundare o reprezint recuperarea cardiac
termenul de recuperare cardiac se refer la
intervenia coordonat, comprehensiv, cu scopul
optimizrii statusului fizic, psihologic i social al
pacientului cardiac pentru ncetinirea, stabilizarea i
chiar regresia procesului de ateroscleroz, reducnd
astfel morbiditatea i mortalitatea.

Recuperare cardiac
ncepe n spital recuperare intraspitaliceasc, dup un
eveniment acut.
n ultimii ani, mai ales n sindroamele coronariene
acute, datorit revascularizrii precoce,
medicamentoase sau intervenionale aceast faz a
fost mult scurtat, la maximum 3-5 zile (perioada de
spitalizare a bolnavului)
bolnavul revascularizat i va relua singur mersul i
activitatea de autongrijire, asistente medicale doar
verifica dac aceast reluare a activitii fizice nu duce
la modificri detrimentale hemodinamice (fenomene
de insuficien ventricular, scdere tensional,
tulburri de ritm, cretere exagerat a frecvenei
cardiace).

Recuperare cardiac
faza a II-a sau recuperare propriu zis, perioada n care,
prin antrenament fizic, bolnavul i crete capacitatea
de efort maximum.
Durata acestei faze variaz ntre 2 i 12 sptmni, dar
poate fi extins pe o perioad de 6-12 luni, crescnd
capacitatea de efort i aderena la msurile de
prevenie a factorilor de risc
Recuperare cardiac
Exist 3 modaliti de realizare a recuperrii n aceast faz.
1. Prima modalitate este recuperarea rezidenial (intraspitaliceasc),
recomandprile adresndu-se bolnavilor cu prag ischemic sczut
2. A doua modalitate i cea mai frecvent este recuperarea ambulatorie n
cabinete care dispun de posibiliti de recuperare fizic i unde se pot
aplica, n acelai timp, msuri de prevenie secundar, n echip cu
dieticianul, psihologul etc.
Pacienii adresai recuperrii ambulatorii sunt cei cu risc intermediar sau
crescut (cnd riscul nu este major i cnd supravegherea este strict pe
parcursul antrenamentului).
3. Cea de a 3-a modalitate este reprezentat de recuperarea la domiciliu
care poate fi necoordonat i nesupravegheat (se folosete manualul
cardiacului, Heart manual, utilizat cu succes n Marea Britanie, dar i n
alte ri), coordonat (telefonic) dar nesupravegherea sau coordonat i
supravegherea.

Durata recuperrii la domiciliu este mai mare dect durata recuperrii
rezideniale sau de tip ambulator, fiind cel puin dubl, putnd ajunge la
pacienii cu insuficien cardiac pn la 3-6 luni sau chiar mai mult.

Recuperare cardiac
Faza a III-a este faza de ntreinere, n care
bolnavii ncearc s i menin sau chiar s i
amelioreze capacitatea de efort i s menin
controlul factorilor de risc.
Este o faz individual, nesupravegheat, care se
desfoar la domiciliul bolnavilor i care const
n practicarea liber a activitilor fizice (mersul
pe jos, sporturi de agrement, minim 210 minute
de efort mediu-intens pe sptmn, n funcie de
statusul cardiac).
Nutriia
Relaia dintre obiceiurile alimentare i riscul cardiovascular
este bine stabilit, fiind demonstrat n mai multe studii
clinice i epidemiologice.

Recomandrile generale pentru subiecii cu risc nalt
cardiovascular
Principii alimentare % din consumul energetic
Grsimi totale
Grsimi saturate
Acizi trans
Polinesaturai
n-3
colesterol
fructe i vegetale
sare
30
10
<2
>10
1g/zi
<300g/zi
>5 porii/zi
<6g/zi
Lipidele
Au un rol major n formarea plcii de aterom.
Relaia dintre aportul de grsimi i dezvoltarea bolii cardiovasculare
este legat de coninutul n acizi grai saturai, care cresc
concentraia LDL colesterolului. Principalele surse sunt produsele
animale, alimentele prelucrate industrial i anumite grsimi folosite
n procesul de gtit.
Aportul de acizi grai mononesatura este asociat cu scderea
riscului de boal cardiovascular.
Acizii grai cu configuraie trans sunt produi prin hidrogenarea
industrial a grsimilor vegetale i uleiurilor. Exist o asociere
pozitiv ntre acizii trans i mortalitatea i morbiditatea
cardiovascular, fapt ce a dus la interzicerea prezenei lor n
alimente n mai multe ri europene.
Acizii polinesaturai n-6 i n-3, reprezentantul principal fiind acidul
linoleic, deriv n principal din uleiurile vegetale i s-a dovedit c
scad LDL-colesterolul i riscul cardiovascular, comparativ cu aportul
de acizi grai saturai sau trans.
Fructele i vegetalele
sunt surse de vitamine i fibre, aportul regulat reducnd
tensiunea arterial sistolic i diastolic.
Riscul de eveniment coronarian este redus cu 7%, iar
pentru accident vascular cu 5% pentru o porie de
fructe i vegetale pe zi.
n rile UE se recomand consumul a minim 400g/zi
(duce la prevenirea a 135000 de decese prin boal
cardiovascular anual), consumul a 600g zilnic reducnd
riscul de boal cu 18% i de accident vascular cu 11%.
De notat c aproximativ 90% dintre copiii din rile
europene consum sub nivelul zilnic recomandat de
fructe i vegetale pe zi.

Consumul de sare
Aproximativ 75% din cantitatea de sare pe care o consumm se
gsete deja n alimente.
Cantitatea de sare poate varia n limite largi n cadrul aceluiai
produs (pinea, de exemplu, poate conine de la 0,7 la 3 g/100g de
produs).
Reducerea cu 3 g a srii din alimente (echivalent cu 1200mg de
sodiu) reduce numrul anual de noi cazuri de boal cardiac cu
60000-120000, de accident vascular cu 32000-66000 i de infarct
miocardic 54000-99000, numrul de decese de orice cauz fiind
redus cu 44000-92000.
Efectul este similar cu cel obinut prin reducerea consumului de
tutun cu 50%, reducerea cu 5% a indexului de mas corporal la
obezi sau folosirea statinelor la populaia cu risc sczut sau
intermediar. Reducerea aportului alimentar de sare cu 3g/zi
echivaleaz i cu scderea costurilor de sntate cu 10-24 miliarde
anual.
n prezent, ghidul pentru managementul HTA recomand, pe baza
datelor furnizate de OMS, consumul zilnic a doar 5g de sare (o
linguri)