Sunteți pe pagina 1din 43

INSUFICIENA

CARDIAC ACUTA SI
CRONIC




- IC acuta versus cronica: termenul de IC acuta descrie fie o IC
de novo cu debut acut(in cazul unei boli cardiace acute severe),fie
o decompensare a unei IC cornice.

IC acuta poate fi caracterizata prin:
semne de edem pulmonar acut.
soc cardiogen.
insuficienta cardiaca cu debit crescut.

INSUFICIENA CARDIAC ACUTA SI
CRONIC



Factorii precipitanti ai insuficientei
cardiace

Factorii precipitanti ai insuficientei
cardiace:
1.Tulburari de ritm sau conducere:Fibrilatie/Flutter atrial, tahicardii
paroxistice supraventriculare, bloc atrioventricular de grad inalt.
2.Boli infectioase:Sistemice si Cardiace
3.Criza Hipertensiva
4.Ischemie miocardica
5.Tromboembolism pulmonar
6.Anemie
7.Hipoxemii de diverse etiologii(tulburari respiratorii in somn,altitudine
>3000 m)
8.Afectiuni endocrine(hipo-/hipertiroidie)
9.Stari hiperkinetice(fistule a-v,beri-beri)
10.Non-complianta la recomandari (Consum excesiv de sare sau alcool,
nerespectarea tratamentului farmacologic prescris si Efort excesiv).
11.Consum de medicamente cu efecte defavorabile:Antiinflamatoare
nesteroidiene sau staroidiene, inotrop negative,toxicitate digitalica.



Clasificarea functionala NYHA a insuficientei
cardiace


Clasa I activitatea fizica uzuala
este efectuata fara limitari(fara dispnee,oboseala
sau palpitatii);pacientii prezinta dovada existentei
unei disfunctii sistolice.
Clasa I I
limitare moderata a activitatii fizice:fara
simptome de repaus,dar simptome la eforturi
uzuale
Clasa I I I
limitare importanta a activitatii fizice:fara
simptome de repaus,dar simptome la eforturi mai
mici decat cele uzuale.
Clasa I V
simptomele apar la orice nivel de activitate si in
repaus.
Clasificarea ACC/AHA a IC pe baza anomaliilor
de structura cardiaca.

Stadiu
l A
la risc pentru aparitia IC(prezinta factorii de risc de
exemplu,HTA,DZ,administrare de droguri cardiotoxice).Fara
modificari structurale cardiace ale miocardului,pericardului sau
valvelor.Fara semen sau simptome de IC.
Stadiu
l B
prezinta modificari structurale cardiac compatibile cu aparitia
IC(de exemplu,HVS,dilatare cardiaca,valvulopatii
asimptomatice).Fara semne sau simptome.
Stadiu
l C
IC simptomatica(in present sau anterior)datorata unor modificari
structurale cardiace.
Stadiu
l D
modificari structurale cardiace avansate associate cu simptome
severe de IC in repaus in pofida tratamentului maximal.
. E t i o l o g i i p o s i b i l e a l e i n s u f i c i e n t e i c a r d i a c e s i
Etiologii posibile ale insuficientei cardiace
Suprasolicitarea de presiune: hipertensiune arteriala
stenoze valvulare
Suprasolicitare de volum: Regurgitari valvulare
Sunturi intracardiace
Fistule areteriovenoase
Scaderea eficientei contractile: Ischemie miocardica
Cardiomiopatii primare
Miocardite
Boli neuromusculare
Boli endocrine
Boli infiltative
Toxice cardiace
Deficite nutritionale
Scaderea umplerii cardiace: Boli pericardice
Obstructii intracardiace
Scurtarea diastolei
Boli infiltrative cu restrictie cardiaca

FIZIOPATOLOGIA INSUFICIENEI
CARDIACE.
Mecanisme fiziologice importante in ICC:
Anomalii cardiace: Structurale: Miocitare
Remodelarea VS
Coronariene
Functionale: 1.Regurgitare mitrala
2.Miocard hibernant
3.Aritmii atriale si ventriculare
4.Asincronism ventricular
Anomalii neuroumorale: Sistemul renina angiotensina aldosteron (SRAA)
Sistemul nervos simpatic(SNS)
Substane vasodilatatoare (bradikinin, oxid nitric, prostaglandine)
Peptide natriuretice (ANP, BNP)
Citokine (endotelina, TNF, interleukine)
Metaloproteinazele
Alti factori: Predispozitia genetica
Factori de mediu(fumat,alcool,droguri.)
Coexistenta de patologii(diabet zaharat,HTA,boala renala,anemie,obezitate)

FIZIOPATOLOGIA INSUFICIENEI
Mecanisme de adaptare cardiaca
in ICC

Legea Frank-Starling
Activarea sistemului nervos simpatico
Activarea sistemului renina-angiotensina-aldosteron
Remodelarea ventriculara stanga(VS)
Regurgitarea mitrala.
Aritmiile si blocul de ramura stanga.


Semne caracteristice insuficientei cardiace
stangi si drepte.
Simptome Semene
IC stng
Dispnee(de
effort,de
repaus,ortopnee,di
spnee paroxistica
nocturna)
Tuse,hemoptizii
Respiratie
Cheyne-Stokes
Astenie,fatigabilit
ate
Paloare/cianoza,transpiratii
Raluri pulmonare subcrepitante simetrice
Tahicardie
Deplasare laterala soc apexian
Cresterea ariei matitatii cardiace
Galop protodiastolic de VS(Zg 3)
Suflu sistolic apical
IC
dreapt
Hepatalgii
Balonari, greata,
anorexie
Edeme periferice
Edeme periferice/generalizate declive
Cianoza
Subicter/icter
Hepatomegalie dureroasa
Turgescenta jugulara
Reflux hepato-jugular
Revarsate lichidiene(pleural, pericardic, ascitic)
Semn Harzer
Galop protodiastolic de VD(Zg 3)
Suflu sistolic endapexian(regurgitare tricuspidiana
secundara)
Simptome caracteristice insuficientei
cardiace stangi si drepte
Simptome caracteristice insuficientei
cardiace stangi si drepte
Dispneea: dispneea paroxistica nocturna
respiratia Cheyne Stokes.
Oboseala si slabiciunea generala .
Durerea in hipocondrul drept(hepatalgiile),
balonarea abdominala si anorexia.
Turgescenta jugulara .
Cardiomegalia.


INVESTIGAII PARACLINICE

Electrocardiograma:
tulburari de ritm
largirea complexului QRS (prelungit >130ms)
sechele de infarct miocardic
Electrocardiograma in IM
Electocardiograma in IM
Testul de effort ECG, preferabil combinat cu
masurarea schimburilor gazoase are valoare atat in
obiectivarea initiala a simptomelor,diagnosticul
etiologic posibil ischemic,cat si in urmarirea periodica
a evolutiei pacientului.Un test de effort maximal fara
simptome in absenta tratamentului specific infirma IC.
Monitorizarea Holter ECG poate identifica
prezenta unor aritmii atriale sau ventriculare
tranzitorii.Exista studii ce au dovedit o valoare
prognostica defavorabila pentru extrasistolele
ventriculare si tahiaritmia ventriculara.este inca incert
daca ele reprezinta numai un marcher al severitatii
disfunctiei VS,sau daca sunt direct responsabile
pentru aritmii fatale si riscul de moarte subita al
acestor pacienti.


Investigatii imagistice
Radiografia toracica este un element important prin
definirea formei si a marimii conturului cardiac,precum
si prin evaluarea impactului bolii asupra virculatiei
pulmonare.Totusi un cord de dimensiuni normale
radiologic nu infirma diagnosticul de IC.
Masurarea indicelui cardio-toracic ofera un
indicator util pentrut prezenta cardiomegaliei (fig. 2).
Urmeaza apoi evaluarea arcurilor ce definesc conturul
siluetei cardiace,pentru aprecierea cavitatilor marite
de volum. Studiul campurilor pulmonare ofera date
legate de prezenta congestiei pulmonare si eventual a
edemului interstitial i/sau alveolar. Pacienii cu IC
sever pot asocial lichid pleural.

Radiografia:
Alte investigatii paraclinice:
Cateterismul cardiac .
Coronarografia.
Angiografia nucleara.
Rezonanta magnetica.
AngioCT coronarian .
In unele cazuri , pacientii cu IC asociaza:
crestere a hematocritului,
Hiponatremia
hiperkaliemie.
hipokaliemie.
insuficienta renala,
disfunctie hepatica
colestaza.
niveluri crescute ale peptidelor natriuretice tip A si B.
influenta citokinelor inflamatorii
Tratamentul:
Tratamentul:
Masura de modificare a stilului de viata Clasa de indicatie (nivel de
evidenta)
Aderenta la tratament I (C)
Recunoasterea simptomatologiei I (C)
Monitorizarea greutatii I (C)
Restrictia de sodiu IIa (C)
Monitorizarea aportului de lichide IIb (C)
Limitarea aportului de alcool IIa (C)
Reducerea greutatii < 30kg/m
2
IIa (C)
Intreruperea fumatului IIa (C)
Imunizare antipeumococica si antigripala I (C)
Activitate fizica regulata I (B)
Antrenament fizic specific I (A)
Consiliere de cuplu activitate sexuala I (C)
Screening si tratament al depresiei IIa(C)
Terapia farmacologica in IC - clase de
medicamente
Diuretice Diuretice de ansa (ex. furosemid)
Diuretice tiazidice (ex. hidroclorotiazida)
Diuretice economisitoare de potasiu (ex. spironolactona)
Inhibitori ai enzimei de conversie
Captopril
Enalapril
Lisinopril
Ramipril
Trandolapril
Betablocante Metoprolol succinat
Carvedilol
Bisoprolol
Nebivolol

Digoxin
Antialdosteronice Spironolactona
Eplerenona
Antagonisti ai repectorilor de angiotensina
Valsartan
Candesartan
Inotrop pozitive
Digoxin
Dobutamina
Dopamina
Levosimemdan
Antiaritmice Amiodarona
Anticoagulante
Acenocumarol
Warfarina


Dozarea medicamentelor.
Medicament
Doza de initiere (mg/zi) Doza tinta (mg/zi)
Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei
Captopril
Enalapril
Lisinopril
Ramipril
Trandolapril
6,25 x 3/zi
2,5 x 2/zi
2,5 5
2,5
0,5
(50-100) x 3/zi
(10-20) x 2/zi
20-35
5 x 2/zi
4
Diuretice
Furosemid
Hidroclorotiazida
20-40
25
40-240
100
Betablocante
Metoprolol succinat (CR/XL)
Carvedilol
Bisoprolol
Nebivolol
12,5/25
3,125 x 2
1,25
1,25
200
(25-50) x 2
10
10
Digoxin antialdosteronice
Spironolactona
Eplerenona
25
25
50
50
Antagonistii receptorilor de angietensina II
Valsartan
Candesartan
40 x 2
4-8
160 x 2
32
TRATAMENT INTERVENTIONAL
Terapia de resincronizare cardiaca (TRC)
este una dintre achizitiile terapeutice recente
cele mai importante in tratamentul IC.
Defibrilatoarele cardiace implantabile
(DCI) reprezinta optiunea principala de
profilaxie secundara la pacientii cu IC care au
supravietuit unei morti subite cardiace, sau
prezinta tahicardii ventriculare sustinute cu
deteriorare hemodinamica (indicatie de clasa
IA).

TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Revascularizarea miocardica,
Reconstructia valvulara mitrala.
Recontructie ventriculara
Ca o punte catre transplantul cardiac, au fost dezvoltate
dispozitive de asistare a ventriculului stang, ele
fiind actual indicate ca punte catre transplant in
miocardita acuta severa si, in cazuri selectionate, ca
suport hemodinamic permanent sau temporar
(indicatie de clasa IIa). Utilizarea lor este limitata in
special de complicatiile infectioase grave, din cauza
carora aceste dispozitive pot fi mentinute mai putin de
1 an.

Criterii de selectie a recipientului pentru
transplant cardiac.
Boala cardiaca avansata refractara la tratament
farmacologic sau interventional
Absenta urmatoarelor criterii:
afectare vasculara periferica sau cerebrala severa
disfunctie ireversibila a altui organ (rinichi, ficat, plaman), cu
exceptia cazurilor evaluate pentru transplant multiorgan
hipertensiune pulmonara severa ireversibila (> 4 U Wood)
istoric de neoplazie cu probabilitate de rrecurenta
non-complianta terapeutica
varsta avansata
infectie sistemica activa

DEFINITIE
Insuficienta cardiac acuta (ICA) este definite ca
debutul acut de novo sau agravarea
progresiva a simptomelor si semnelor de
insuficienta cardiac,necesitind interventie
terapeutica imediata.

Clasificarea clinica Caracteristici Hemodinamic Tinta terapeutica
IC cronica
decompensate,agravata
Debut gradat,exista istoric de
evolutie a unei IC cronice si
dovezi de congestive
pulmonara si sistemica
TA:scazuta,normal,crescuta
DC:scazut normal crescut
PCB:usor crescut
Normovolemie (nitrati,diuretice,ultrafiltrare)
Edem pulmonar acut Debut acut,dispnee
severa,ortopnee,tahipnee,ralur
i subcrepitante,desaturare
arterial(SaO290%)
TA:scazuta,normal,crescuta Normovolemie,TA (raspuns bun la nitrati
,diuretice,morfina)
IC hipertensiva Debut rapid,FE
pastrata,congestie
pulmonara,fara congestive
sistemica
TA:crescuta
DC:normal
PCPB:18mmHg
Scaderea TA (nitrati,diuretice de ansa,raspuns
rapid la terapie)
Soc cardiogen Hipoperfuzie
tisulara,oligo/anurie
TA:90mmHg sau 30mmHg
sau medie
DC:scazut(1.8-2.2 l/min/m2
PCPB18mmHg
Diureza0.5ml/kgc/min
Normalizare debit cardiac (inotrop, balon de
contrapulsatie)
IC dreapta izolata Congestie sistemica in
absenta congestiei pulmonare
si DCscazut
TA:scazuta
DC:scazut
PCPB:scazuta
Normalizarea presiunii in artera pulmonara
IC asociata SCA 15% din pacienti cu SCA
prezinta semne de ICA
Corectia ischemiei (revascularea farmacologica
sau interventionala)
IC cu debit cardiac crescut Asociata tireotoxicozei,bolii
Paget,fistulelor
arteriovenoase,anemiei
DC:crescut
PCPB:crescuta
Corectia cauzei primare
ETIOLOGIE SI FACTORI
PRECIPITANTI

FACTORI PRECIPITANTI:
FACTORI CARDIACI:
-Ischemia miocardului(sindroame coronariene acute)
-tulburari de ritm si conducere (tahi sau bradi aritmii)
-leziuni mecanice(valvulare) acute (endocardita ,ruptura de muschi papilar mitral, disectie
de aorta etc.)
-inflamatie(endocardita, miocardita)
-toxice si medicamente inotrop negative
-cresteri ale TA sistemice si pulmonare ( criza hipertensiv, embolie pulmonara)
FACTORI EXTRA CARDIACI:
-hipervolemia
-disfunctie renala
-sindroame hiperkinetice (anemie,febra,hipertiroidie)
-noncomplianta(regim igienodietetic si/sau medicatie)
Abuz de alcool, medicatie
FIZIOPATOLOGIE

Pentru a intelege mecanismul patogenetic din
ICA, aceasta trebuie privita din cel putin doua
perspective:incapacitatea de a asigura functia
de pompa (disfunctie sistolica) si incapacitatea
de a asigura umplerea ventriculara (disfunctia
diastolica). Din punct de vedere fiziopatologic
trebuie avuti in vedere trei factori care
influenteaza volumul bataie/debit cardiac:
presarcina, postsarcina si
contractilitatea.
DIAGNOSTIC

Simptome Semne
Congestive:
-dispnee (de effort,de repaos, ortopnee,
dispnee paroxistica nocturna) tuse
-raluri pulmonare subcrepitante, colectie
pleural (de obicei bilateral) nu tolereaza
decubitul dorsal
-discomfort member inferioare (edeme) -edeme periferice member inferioare , pe
parcursul spitalizarii pot aparea edeme pe
regiunea sacrata
-dicomfort abdominal, meteorism,
satietate precoce, anorexie
-ascita, hepatalgie, hepato-
/splenomegalie, icter sclera, crestere in
greutate, turgescenta jugulara, reflux
hepatojugular
Hipoperfuzie:
-fatigabilitate
-status mental alterat,confuzie, dificultati
de concentrare, somnolent diurnal
-extremitati reci, paloarea tegumentelor,
hipotensiune(poate fid oar ortostatica ),
puls slab palpabil, oligo-/anurie
-ameteala, presincopa sau sincopa
RADIOGRAFIA TORACICA:
Utilitatea clinica este de a identifica modificari
cardiovasculare de tipul cardiomegaliei si
congestiei pulmonare , dar si de a diagnostic
patologii asociate de tipul pneumoniei sau
colectiilor pleurale importante ca si acuza
alternative de dispnee. Multi pacienti cu ICC
acutizata au foarte putin sau deloc edem
interstitial evidentiabil pe radiografia toracica.
INVESTIGATII PARACLINICE
Electrocardiograma:
hipertrofie ventriculara.
prezenta undei Q indica sechela de infarct
miocardic.
blocul major de ramura stinga.
TESTE DE LABORATOR:
ELECTROLITI.
FUNCTIA RENALA.
FUNCTIA HEPATICA.
HEMOLEUCOGRAMA.
PEPTIDELE NATRIURETICE
MARKERII DE INJURIE MIOCARDICA.
OBIECTIVELE TRATAMENTULUI

CLASA AMELIORAREA
SIMPTOMATICA
REMODELAREA SUPRAVETUIRE
digoxin + 0 0
Diuretic de ansa + 0 0
antialdosteronice + + +
IECA + + +
Blocanti ai rec
angiotensinici
+ + +
nitrat + 0 0
betablocant + + +
inotrop + 0 0
TEHNICI DE VENTILAIE
Oxigenoterapia trebuie recomandat ct mai
rapid pacienilor cu hipoxie n scopul meninerii
unei saturaii arteriale de oxigen >i/sau= 95% -
indicaie de clas I (nivel de eviden C).
Ventilaia non-invaziv (VNI) reprezint
metodele de ventilaie pe masca facial, fr
intubare orotrahial.
Intubarea orotraheal i venticaia mecanic se
vor utilize la pacienii la care nu se poate obine
o oxigenare adecvat prin VNI, sau care
prezint epuizarea muchilor respiratori.


MODULATOARE DE PRE-/POST-SARCINA
Diureticele Diuretice de ansa (ex. furosemid)
Diuretice tiazidice (ex. hidroclorotiazida)
Diuretice economisitoare de potasiu (ex.
spironolactona)

Vasodilatatoare.
Nitrai.
Nitroprusiat de sodium.
Neseritide.
Dozajul principalelor terapii farmacologice
utilizate n ICA
Clasa Doza iniial Doza int Doza maxim T1/2 Clas
indicaie
Efecte
adverse
Diuretice
Furosemid 20-40 mg iv euvolemie 240mg/zi 6h IB Hipopota
semie
pihonatre
mie
Vasodilatatoare
Morfin
Nitroglicerin
Neseritide
2-5mg iv bolus la 5-
30 min
5 mg
2mg/kg bolus, 0,01
mg/kg
-
Variabil
0,03mg/kg
-
200mg
2-4h
3min

IB
IB

Depresie
respirator
y
hTA
Hta
INOTROPE
Dobutamina
Dopamine
Levosimendan
Milrinon
1-2 mg/kg
0,05-0,1mg/kg
50mg/kg bolus
0,2-0,3mg/kg

5-15mg/kg
0,1-0,2 mg/kg
0,375-0,75
mg/kg

15 mg/kg
0,4-0,6 mg/kg
0,75 mg/kg

2min
80h
2-4h
IIa, B
IIb, C
IIa, B
IIb, B

Ischemie,
aritmie
hTA,
tahicardie
hTA,
aritmie
TERAPIA NON-FARMACOLOGICA
Terapia non-farmacologica- se refera la
dispozitivele de tipul balonului de contrapulsatie
intraaortic si dispozitivele de asistare ventriculara,
aplicabila in cazul tabloului unei IC cu soc cardiogen.
Balonul de contrapulsatie intraaortic- poate fi
montat in laboratorul de cateterism cardiac si are
avantajul de a creste fluxul coronarian scade post-
sarcina si creste perfuzia renala fara a creste
consumul miocardic de oxigen.
Dispozitivele de asistare ventriculara- sunt
destinate pacientilor cu IC severa, ca puncte in
asteptarea transplantului pacientilor care nu sunt
aligibili pentru transplant .
TERAPIA DE LUNGA DURATA
Educatia pacientilor, modificarea silului de
viata ,tratare cauzelor reversibile, optimizarea
tratamentului farmacologic trebuie sa aiba loc
inainte de externare.
Inainte de externare se recomanda ca pacientii
sa aiba cel putin 24h de medicatie administrate
oral , fara diuretic sau inotrop i/v. Dupa
stabilizare initiala trebuie initiat si titrat
tratamentul cu impact asupra mortalitatii: beta-
blocant, IECA, BRA(blocantii receptorilor
angiotensinici) antagonisti ai aldosteronului.

SITUATII SPECIALE DE INSUFICIENTA
CARDIACA ACUTA.
EDEM PULMONAR ACUT CARDIOGEN
Exista doua tipuri de edem pulmonary
acut(EPA) in practica clinica:
1) EPA cardiogen determina cresterea presiunii
in capilarul pulmonary.
2)EPA non-cardiogen .
SOCUL CARDIOGEN-Soc cardiogen reprezinta
situatia clinica de hipoperfuzie tisulara inadecvata datorata
disfunctiei cardiac descrisa de urmatorii parametric:
hipotensiune persistent si reducerea severa a debitului
cardiac in prezenta unor presiuni de umplere a VS
normale sau crescute.


Cauze posibile de oc n IMA.
oc hipovolemic
-hemoragie acut post-fibrinoliz/anticuagulante
-administrare de diuretice n cantiti excesive
oc septic
-infecii cauzate de catetere sau sonde a demeure
oc cardiogen
-complicaii mecanice ale IMA, ruptur de perete liber, sept
intraventricular, muchi papilar
-infarct de ventricul drept
-bradicardie sever
-aritmii severe (fibrilaie atrial, tahicardie ventricular)
-IMA asociat diseciei de aort: ocul poate fi cauzat de infarct,
insuficien aortic acut, hemoragie, tamponad
-Utilizarea excesiv de medicaii vasodilatatoare
EVOLUIE I PROGNOSTIC
Datele din registrele de insuficient cardiac au
indicat ca principal factor de prognostic negativ
n ICA prezentarea cu soc cardiogen. De
asemenea, n EuroHeart Failure Survey asociati
cu prognostic defavorabil: valori tensionale
sczute la prezentare, nivel crescut de troponin
si peptide natriuretice, prezena congestiei
sistemice la examinarea de la episodul acut.
Interesant fractia de ejectie a VS nu s-a corelat
cu prognosticul de termen scurt, acesta fiind
similar cu ICA cu FE pstrat si sczut.