Sunteți pe pagina 1din 48

InfarctulMiocardicAcut

Cusupradenivelare
desegmentST
I.Definiie
Infarctul Miocardic Acut (IMA) reprezint necroza
unor cardiomiocite datorat ischemiei miocardice
acute prelungite, aprut n contextul unui
dezechilibru ntre aportul i consumul miocardic de
oxigen. Infarctul miocardic poate fi definit din
perspective diferite, raportat la caracteristicile clinice,
electrocardiografice, biochimice, imagistice i
anatomo-patologice.
Termenul de IMA trebuie folosit doar n
condiiile n care exist dovada necrozei
miocardice ntr-un context clinic sugestiv
pentru ischemie miocardic i exist condiii
bine definite n care se poate stabili
diagnosticul de IMA:
1.Detectarea creterii i/sau scderii biomarkerilor de
necroz miocardic(preferabil troponina) ,mpreun
cu unul din factorii:
-simptome de ischemie miocardic;
-modificri ECG sugestive pentru ischemie
nou(modificri noi de segment ST-T);
-apariia de unde Q patologice pe ECG;
-dovada imagistic a unei pierderi recente de miocard
viabil sau apariia unei noi regiuni cu tulburare de
cinetic segmentar.
2.Moartesubitcardiac,implicndstopcardiac,deseori
insoitdesimptomesugestivedeischemiemiocardic,
nsoitdeosupradenivelarerecentdesegmentST-Tsau
deQRSnouaparut,i/saudovadadetrombproasptla
coronarografiei/saulaautopsie,ncondiiilencare
decesulasurvenitnaintedeprelevareadebiomarkeriserici
saunaintedeapariiaacestoransnge;
3.ncazulpacienilorcuvalorinormalealetroponineicare
beneficiazadeinterveniecoronarianpercutan,sau
bypassaortocoronarian,cretereabiomarkerilorcardiaci
indicnecrozmiocardicperiprocedural;
4.Dovadamorfopatologicaunuiinfarctmiocardicacut;.
5.ndeplinireaoricruiadintreurmatoarelecriteriipune
diagnosticuldeinfarctmiocardicnantecedente:
-ApariiadenoiundeQpatologice;
-Dovadaimagisticaexisteneiuneipierderisegmentare
demiocardviabil;
-Dovadamorfopatologicaunuiinfarctmiocardicncurs
devindecaresauvindecat.
Esteimportantdeprecizatcaceste
criteriisereferlaIMAindiferentdetipulacestuia:cu
supradenivelarepersistentdesegmentST(STelevation
myocardialinfarction-STEMI)saufrsupradenivelare
persistentdesegmentST(NonSTelevationmyocardial
infarction-NSTEMI).
II.ClasificareaIMA
Dinpunctdevederealcircumstanelordeapariie,IMAse
clasificnmaimultetipuriclinice:
tipul1-arecaevenimentprimar,iniiator,afectarea
coronarian,nprincipalplacadeaterominstabil;
tipul2-suntsecundaredezechilibruluidintrecerereai
aportuldeoxigenlanivelmiocardic;
tipul3-includemoarteasubitcardiaclacareexist
elementesugestivedeleziune-necroz;
tipul4ai4b-suntlegatedeproceduriledeangioplastie
coronarian;
tipul5-includeinterveniadebypassaortocoronarian,cu
precizareacnuesteinclusnaceastultimcategorie
necrozamiocardicprodusmecanic(deexemplu,ca
urmareamanipulriicorduluiintraoperator).

FormelecliniceatipicealeIMA:
-variantaastmatic(manifestatprinedempulmonarsau
insuficienacardiaccongestiv);
-variantaabdominal(manifestatprinabdomenacut
medical);
-formaaritmic(manifestatprinaritmiicardiace);
-variantacerebro-vascular(manifestatprinsindroame
cerebrale:sincope,lipotimii,afazie,hemiplegie,com);
-variantaperiferic(debutculocalizareiniialadureriila
periferie,nloculiradierii);
-variantasilenioassaudeambulator(manifestatfr
durere,prinslbiciunigenerale:adinamie,indispoziie).
III.Etiologie
nmajoritateacazurilordeIMA(90%)cauzaesteocluzia
coronarian,printrombusformatpeofisurdeplac
aterosclerotic.

LapacieniicuIMAplacadeateromestecompusn
principaldinesutfibroscudensitateicelularitatevariabile
itrombsupraadugat,5-10%dinrestulcompoziieifiind
reprezentatedecalciu,celulelipidicespumoaseidepozite
lipidiceextracelulare.
Inflamaiajoacunrolimportantninstabilitateaplciiin
patogenezasindroamelorcoronarieneacute.ProteinaC
reactiviinterleukina-6suntcrescutelapacieniicu
angininstabiliinfarctmiocardicacutreflecnd
inflamaiaactivprezentlanivelulartereicoronare
implicate.
nafaraacestoraspectestructuralealeplcilorde
aterom,existcondiiilocalecareconduclacreterea
risculuiderupturitromboz,careindestresulparietal
indusdepresiuneaintraluminalcrescutiinfluenatde
tonusulvasomotor.
Unnumrimportantdevariabilefiziologice(tensiunea
arterialsistolic,frecvenacardiac,vscozitatea
sanguin,activitateaactivatoruluitisularal
plasminogenului(t-PA)iainhibitoruluiactivatorului
plasminogenului(PAI-1),nivelulplasmaticdecortizoli
adrenalin)contribuielacreterearisculuiderupturi
trombozaplciideateromiauvariaiecircadiancare
explicnparteapariiapreferenialaSTEMInprimele
orealedimineii,maialesiarna.
Activitilecareseasociazcucretereastimulrii
simpaticeivasoconstricie(stresulfiziciemoional),pot
constituideasemeneatriggeriairupturiiplciideateromi
aitrombozeicoronariene.

IV.Morfopatologie
Infarctulmiocardicprezintdinpunctdevedere
morfopatologictreistadiideevoluie:
1. fazaacut(necrozamiocardic)-cuduratade4
sptmni;
2. fazaevolutiv(resorbiecudezvoltareaesutului
degranulatie)-apariianoilorfocaredenecrozpe
parcursula4sptmnidelanceputulprimelor
simptome(cndfocarulprimardenecrozncnua
reuitssecicatrizeze);
3. fazadeinfarctmiocardicvechicaracterizatprin
cicatrizareazoneinecrozate-cuoduratde4
sptamni

Modificrilemacroscopicelanivelulmiocarduluisuntdificil
deevideniatnprimele6-12oredeladebutulIMA,ns
existdiferitemetodehistochimicecarepot

punen
evidenexistenanecrozeimiocardiceinprimele2-3ore
deledebut.
Inprimele30deminutedeladebutuluneiischemii
severemodificriledelanivelmiocardicsuntpotenial
reversibile,apoiexistpierdereprogresivdecelule
viabile,completdupunintervalde6-12ore.
Macroscopic,nregiuneaafectat,iniialmiocarduleste
palid,edemaiat,la18-36deoredeladebutdevinerou-
violaceucuexudatserofibrinospesuprafaaepicarduluin
infarcteletransmurale,modificricaresentindpanala48
deoredeladebut.Zonainfarctatdevinecenuiecu
traiecteliniaregalbene,ncontextulacumulriide
neutrofile,iniialnperiferieapoilanivelulntregiiarii
infarctate.n8-10ziledelamomentuldebutuluizonade
pereteventricularinfarctatsesubiaz,esutulnecrotic
fiindndeprtatdemonocite..Pnla2-3luniaria
infarctatsecicatrizeaz,cufibrozareprogresivi
creterearezisteneintimp.
Dinpunctdevederehistopatologicexisttreitipurimaride
necrozmiocardiccuaspectdiferitnfunciede
severitateaidurataischemiei:
1.Miocitoliza,secaracterizeazprinvacuolizarea
miocitelorevideniabilnmicroscopieelectronic,
modificarecauzatdeischemiaseverprelungit;
2Necrozacubenzidecontracieaparecarezultatal
ischemieisevereurmatederestabilireafluxuluiise
caracterizeazprinexistenamiofibrilelorhipercontractate
caurmareaptrunderiimasiveacalciuluincelulelen
suferinischemic.Astfeldezoneexistlaperiferia
infarctului,maimultninfarctelenon-transmurale,saun
infarctelereperfuzate;
3.Necrozadecoagularerezultcaurmareaischemiei
persistenteiesteprezentdeobiceincentrularieide
miocardinfarctatundemiofibrilele,opritenfazaderelaxare
sunttrasepasivdeesutulcontraciidinjur.

nmajoritateacazurilorarelococluzia
totaltromboticaarterei,nsexistunnumrmicde
pacienicuSTEMI(pnla5%)cucoronarenormale.La
acetipacienimecanismelepotenialimplicatearputeafi
lizaspontanaunuiembolintracoronarian,unagregat
plachetarocluzivtranzitoriusauunepisodprelungitde
spasmcoronariansever.
V.Tabloulclinic
nciudadezvoltriitehnicilornoidedetecieanecrozei
miocardice,anamnezaiexamenulclinicrmnelemente
foarteimportantenstabilireadiagnosticuluideSTEMI.
Dinanamnez,elementelecareorienteazdiagnosticul
sunt:
-prezenaanginei:dureretoracicanterioarcucaracter
constrictiv,deapsaresaupresiunetoracic,frecventde
intensitatemare,localizareretrostemal,cuiradiere
precordialiuneoriilanivelulhemitoraceluidrept
anterior,spreregiuneacervical,mandibul,nbraulcu
paresteziilanivelulminiiidegetelor,cuduratapeste30
deminute,frrspunscompletlanitroglicerinRar,
durereatoracicanterioarpoateaveacaractere
atipice:localizarenepigastru,caracterdeneptursau
junghiprecordial.
-simptomeasociate:semnealeactivriisistemuluinervos
autonom(paloare,diaforez),palpitaii,confuzie,grea,
vrsturi(simptomelegastrointestinaleseasociazmai
frecventcuinfarcteleculocalizareinferioar);
-istoriculanteriordeboalcoronarian,prezenafactorilor
derisccardiovascular;
-factoriprecipitani:lapeste50%dintrepacieniicuSTEMI
sepoateidentificaunfactorprecipitant(decelemaimulte
oriefortulfizicintens,stresemoional,intervenie
chirurgicalnon-cardiac,darialtesituaiicarepresupun
cretereaconsumuluimiocardicdeoxigensauscderea
aportuluideoxigen,hipoxie,hipotensiune)sauprezena
unuiprodrom(frecventanginagravat,angindenovo).

Existsituaiiparticulare(nspeciallapacienii
vrstnici,npostoperatorsaulapacienii
diabeticisaucutransplantcardiac)ncare
simptomatologiapoatefifrust,cudurereprecordialde
intensitatemicsaufrdureretoracicanterioar,saucu
prezentarecutablouclinicdeinsuficiencardiacacut,
accidentvascularcerebralprinhipoperfuzie,sincop,
fatigabilitateextrem,embolieperiferic.

Examenulfizicpoateaduceinformaiicaresusin
diagnosticul,estefoarteimportantpentruexcludereaaltor
afeciunicarepotmimaIMA,evaluareasemnelorde
insuficiencardiac,stratificarearisculuiiserveteca
evaluaredereferinnmonitorizareapacientului,pentru
prevenireacomplicaiilor.Seobserv:
oanxietate;
otegumentepalide+traspirate;
otahicardie;T/Anormalsaucrescut;
oAuscultativ:-zg1estefrecventdiminuat,
-zg3reflectdeobiceiexistenadisfuncieiventriculare
stngicupresiunideumplerecrescutenselpoates
aparincontextulprezeneiuneiregurgitri.
-zgomotul4estefrecventprezentnritmsinusal.
-suflusistolicridicsuspiciuneaprezeneiuneiregurgitri
mitrale(dilatreaVSidisfuncieisaurupturiidemuchi
papilar,septuluiinterventricular)
!lapacieniicuinfarctentinsetransmuralesepoate
auscultafrecturapericardic.
olaauscultaiapulmonar-raluridestaz.
VI.Diagnosticdiferenial
Diagnosticuldiferenialaltablouluicliniclapacieniicu
STEMIsefacenprincipalcu:
-anginapectoralagravat;
-pericardita;
-diseciadeaort;
-trombembolismulpulmonarmasiv;
-pneumotoraxul;
-pleureziapestnga;
-zonaZosterpestnga;
-leziunialerdcinilornervoasemaicuseamC8;
-alteleziunialepereteluitoracic(costocondrita)sau
-sindromulTietze.

Investigaiilenecesare:
1.Investigaiidelaborator:
Relevsindromuldecitolizmiocardicprinnivelulseric
crescutalenzimelorcardiace.

Markeriisericicardiaci:
-CK-creatinfosfokinazacrescutcudebutla4-6orei
revenirelanormaldup48-72ore(nivelulmaximla24
ore);
-CK-MB-creatinfosfokinaza-izoenzimacardiacelevat
la12-24ore;
-AST-aspartattransaminazacrescutla18-36ore;
-LDH-lactatdehidrogenazacrescutla72-96ore;
-troponinaTcardiac-specificitroponinaIcardiac-
specific(dousecventediferitedeaminoacizifade
formeledinmusculaturascheleticaleacestorproteine)-
suntcrescutenIMAlaniveluridepeste20deorimaimare
dectvaloareaderepaus..NiveluriletroponineiIramn
crescutetimpde7-10zile,iaratroponineiT-timpde10-
14ziledupinfarctulmiocardic,fiind(preferabileevaluarii
LDHsiizoenzimelorsale)deosebitdeutilepentru
diagnosticuldeIMA,nspecial,lapacieniicareseprezinta
laexamenulmedicaldupmaimultde24-48oredela
debut(cndnivelurileLDHsuntdejanormale).

Hemoleucograma:
-leucocitozapolinuclearpnla12000-15000deleucocitepe
microlitrucareaparelactevaoredeladebutuldurerii,persist
3-7zile;
-VSHesteuorcrescutipersistl-2sptmni.

2.Investigaiiinstrumentale:
ECG
-Estenecesarisuficientnregistrarean12derivaii
obinuiteiuneori,lanecesitate,inderivaiilesuplimentare:
V7,V8,V9,V33,V34V35,V3R,V4R.Eapermiteconfirmarea
diagnosticului,indicndsuccesivnteritoriulnecrozei:
-UndaTgigant,ascuitisimetrica(ischemie
subendocardic)foarteprecoce(primele2ore),inconstant.
-SupradenivelaredeST(leziuneasubepicardic)convexn
suscunglobareaundeiTformeazaa-numitundaParde.
-UndaQlarg("0.04")iprofund(1/3dinamplitudineaundei
Rcareurmeaz),careaparemaitrziude6orei
semnalizeazdefinitivnecroza.
-Localizareazoneideinfarctsedeterminprinapariia
semnelordirectenderivaiile:

nV1-V4pentruIMAanterior;

nDII,DIII,aVF-pentruIMAinferior;

nD1,aVL,V4-V6pentruIMAantero-lateral;

EcoCG
-ncazdecrizanginoas
prelungitinlipsamodificarilor
ECGsefacelapatulpacientului.
Suntposibile:
-Identificareaprecoceaunei
zoneakinetice;
-Precizareaoriginiiunei
disfunciiacutedepomp:hipo-
akineziadifuz,diskinezia
localizatcuformarede
anevrism,infarctulpredominant
deventriculdrept,insuficiena
mitralischemic.
-Prezenatrombilor
intraventricularisauatriali.
-Identificareacomplicaiilor:
pericarditalichidian,rupturile
mecanice.
-Apreciereadisfuncieisistolice
idiastoliceaventriculului
afectat.
3.Investigaiiimagistice
Radiografiacord-pulmon
Radiografiacord-pulmonseefectueazdeobiceila
cameradegardtuturorpacienilorcususpiciunede
STEMIideieanuareunrolnstabilireadiagnosticului,
aduceinformaiiutileprivinddimensiuneacordului,
prezenastazeipulmonareipoateridicasuspiciuneaunor
diagnosticealternative:pericarditlichidian,dilatarede
aort/diseciedeaort,trombembolismpulmonar
LapacieniicuSTEMInfazacutoferinformaii
valoroaseprinidentificarealocalizriiiextinderii
tulburrilordecineticlanivelulpereilorventricululuistng
idrept,susinnddiagnosticuldeischemiemiocardici
ajutndlaevaluareaprognosticului.
Rezonanamagnetic
Esteotehnicceofermultipleposibilitideevaluarea
aperfuzieimiocardice,permiteidentificareaedemului,a
fibrozei,agrosimiipereteluiventricular,evaluareacineticii
segmentareiafuncieiventriculare,utildincolodefaza
acutainfarctuluimiocardic.
VII.Tratament
ManagementulpacienilorcuSTEMIntratamentulpre-
spitalesteunelementimportantpentruprognostic.Sefac
eforturipentraascurtactmaimultintervaluldetimpdela
apariiasimptomelorlaaplicareaunuitratamenteficienti
acesteeforturiincludnunumaieducaiapopulaieipentru
recunoatereasimptomelordeSTEMIctmaiales
organizareaunuisistemeficientdepreluareindrumare
rapidapacienilorctrespitalecuposibilitatede
efectuareaterapieidereperfuzie,preferabilprin
angioplastiecustent.
Trebuiesubliniatdeasemenearolulaplicriicorectei
rapideaprotocoalelorderesuscitarelapacieniicuSTEMI
careprezintfibrilatieventricularladebutiacestlucrua
conduslamontareananumitelocuripublicea
defibrilatoarelorexterneautomatecarepotfiutilizateuor
depopulaiafrpregtiremedical.

TRATAMENTULMEDICALIMEDIAT,NSPITAL
1.Ameliorareadurerii.Esteimportant,deoarecedurerea
seasociazcuactivareasimpaticcaredetermin
vasoconstricicicreterealucruluimecaniccardiac.Cele
maifolositemedicamenteanalgeticesuntopioiziii.v.(4-8
mgmorfincudozesuplimentarede2mgla5-15minute).
Trebuieadministratesubsupravegherestrictavndn
vedereefectelesecundarecarepotsapar:greai
vom(potficombtuteprinadministrareademetoclopramid
i.v.),hipertensiune,bradicardie(sepottratacuatropin
0,5-1mgi.v.,pnlaodozloialde2mg),depresie
respiratoriecarepoatenecesitasuportventilatorsau
tratamentcunaloxon,ndozede0,1-0,2mgi.v.iniial,
repetatela15minutedacestenecesar.Lapacieniifoarte
anxioisepotadministratranchilizante;
2.Oxigenoterapia.Estenecesarsuplimentareadeoxigen
prinadministraredeoxigen(2-4L/min)pemascfacial
saunarinetuturorpacienilorcudispneesaualtesemnede
insuficienacardiac.
Monitorizareaneinvazivasaturaieinoxigenesteutil
pentrustabilireaindicaieidesuportventilatorlapacienii
pre/inedempulmonaracutseversausoccardionen.
Cretereafraciei

deoxigennaerulinspiratnucrete
semnificativeliberareaoxigenlaniveltisularlapacienii
carenuprezinthipoxie

ipoateaveadezavantajul
creteriirezisteneisistemicesitensiuniiarteriale."'Astfel,
dacsaturaiainoxigendeterminataprinpulsometriaeste
normaloxigenoterapianuesteindicata.Uniiautori
recomandadministrareadeoxigenlasaturaiesub
90%,acestlucrufiindnsprecizatnchiduriledevigoare.

3.Nitroglicerin.Avndnvederecapacitatealorde
vazodilattoarelanivelcoronarianiscdereapresarcinii
ventriculuistngprinvenodilataie,nitraiisuntutililapacieni
cuinsuficienacardiac,hipertensiuneaarterial
saupersistenasimptomelor.Administrareanitroglicerinei
pacienilorcuclassaKillipIIiIIIesteclassade
recomandareIniveldeevidenaCnabsena
hipotensiunii.Dozaeste10-20mg/mincuposibilitatea
creteriicu5-10microgrammeminlafiecare5-10minuten
funciedetensiuneaarterialisepoatecontinu24-48
ore.NitrogliceruntrebuieevitatlapacieniicuSTEMIcu
localizareainferioarsaucususpeciuneadeIMde
ventricululdreptiestecontraindicatlapacieniicu
hipotensiuneamarcat(<90mmHg).
Administrareasublingvalpoatefiutilizatpentruapune
nevidenauneventualspasmcoronarianlapacienicu
supradenivelareadeST.Trebuieefectuatoanamnez
atentprivindfolsireanultimele24deorea
sildenafilului,asociereacunitroglicerinputndprovoca
hipotensiuneaseverPreparatelecuduratalungde
aciuneatrebuieevitatavndnvederestatusul
hemodinamicinstabilalpacienilorcuSTEMI.
4.Terapieantiagregant
a)Aspirin.Trebuieadministratctmidevremetuturor
pacienilorcuSTEMIdacnuexistevideneclarede
alergielaaspirin(nuintoleranagastric!),hemoragie
gastrointestinalactiv,tilburridecoagulareacunoscute
saubolilehepaticesevere.Dozadeaspirinestede150-
325mgnformamasticabil(formeleenterosolubilenu
suntindicate).Administrareaaspirineiesterecomandat
attpacienilorlacareseefectueazterapiedereperfuzie
(clasaderecomandareaIB)cticelorfrterapiede
reperfuzie(clasderecomandareIA).Dacingestieorlnu
esteposibil,aspirinasepoateadministrai/vndozade
250-500mglapacienilacareseefectueazangioplastie
i250mglapacienilacareseadministreaztratament
fibrinilitic.Antiinflamatoarelenesteroidiene(altaledect
aspirin)iinhibitoriiselectivedeciclooxigenaza(COX-2)
crescrisculdedeces,deinfarctiyare,rupturecardiacialte
complicaiilapacienicuSTEMI,fiindindicatoprirea
acestoranmomentulproduceriiSTEMI.

b)Clopidrogelul.Trebuieasociataspirineilapacieniicu
STEMIindifferentdacpacieniiprimascterapiede
reperfuzie(fibrinolizsauangioplastieperprimam)sausunt
trataiconservator.StudiulClarity-TIM28auartatcprin
asociereadeclopidrogelullaterapiastandartfibrinoiticai
cuaspirinalapacienicuSTEMIseobineoreducerea
mortalitiidecauzacardiac,areinfarctizrrisauischemiei
recurentecunecesarderavascularizareurgentcu20%la
30dezile(dela14,1%la11,6%).ncazulpacienilorlacare
searenvadereangioplastiaprimardozadencrcare
recomandatestedecelpuin300mg,preferabil600
mg(dozacarerealizeazoinhibaremairapidimai
puternicaagregriiplachetare),clasde
recomandareIC.Lapacienicevorprimifibriniliz,dozade
clopidrogelestede300demg(dozadencarcare)dac
vrsta<75ani(clasIB)ide75mglapacieni>75ni(clas
IIaB)urmatdeodozzilnicde75mg.Lapacienicare
nuprimescterapiedereperfuziedozadeclopidrogel
recomandatestede75mg/zi,frdozadencrcare(clas
derecomandareIB).
c)Prasugrelul,unnouantiagregantdinaceeaiclascu
clopidrogelul,afoststudiatcomparatvcuclopidrogelul(n
dozadencrcare300mgcudozademeninerede7
mg/zi)lapacienicuSTEMIsupuiintervenieide
angioplastiecoronarian,ntrialulTRINON-TIMI38.S-a
artatoreducereaarateideevenimenteischemice
inclusivetrombozintrastentngrupultratatde
prasulgel,frocretereariscului
hemoragic.TicagrelorulunaltinhibitormaipotentalP2Y12
dinaceeaiclasatienopiridinelor,afoststudiatntrialul
PLATO,recentpublicat,ncares-adoveditsuperior
clopidrogelulnceeaceprivetereducereamortalitii
cardiovasculare,arateideapariiaaIMAiaaccidentului
vascularcerebrallapacienicusindroamecoronariene
acute(cuifrsupradenivelaredeST)trataiprin
angioplastiecoronarian.Ratadeevenimentehemoragice
afostsimilarnceledouloturi.Acetireprezentanimai
noiaiclaseiantiagregantelorplachetareauintratrecentn
ghiduriledepracticmedical,ghiduleuropeande
revascularizareamiocardicmenionndu-lencadrul
terapieidualeantiplachetarelapacienicuSTEMI(clasde
recomandareIB.
d)AntagonitiideGPIIb/IIIablocheazcaleafinala
agregriiplachetare.Celstudiatreprezentantaclaseieste
abciximabulexistndmaimultestudiirandomozatecareau
analizatvaloareaadditivafolosiriiacestuianasocierea
cuheparinaiaspirinalapacienicuSTEMIsupui
angioplastieicustentsautrataicufibrinolitic.O
metaanalizaaacestorstudiiaartatcabciimabul
reducesemnificativreinfarctizareala30dezilelapacieni
cuSTEMIindifferentdeterapiedereperfuzieiscade
mortalitateapetermenscurtilungdoarlapacienicu
angioplastieperprimam.Administrareadeabciximabnu
seasociazcuocreteresuplimentararisculuide
accidentvascularcerebralhemoragicidesngerare
majorlapacienicuangioplastieperprimamdarcrete
semnificativrisculdesngerarenasocierecufibrinoliz.Se
recomandadministraredeabciximablapacieniicu
STEMItrataiprinangioplastieperprimamfienaintecu
PCIfienlaboratordecateterism(bolusi/v0,25mg/kg,apoi
perfuzie0,125microgram/kg/min-maxim10microgram/min
pentru12ore)(clasderecomandareIIaniveldeevidena
A).
5.Terapieanticoagulant
a)Heparinnefracionat.LapacieniicuSTEMIIheparina
nafracionatreprezintterapieanticoagulantstandart
careseadministrezncursulangioplastieicoronariene
perprimam(clasderecomandareIniveldeevidena
C).Administrareasefececabolusi/vcuodozade100
U/kg(60U/kgdacsuntfolosiiantagonitideGPIIb/IIIa).
LapacienicuSTEMIlacareseefectuaezfibrinoliza,
heparinaafostlargstudiatntimpulidupfibriniliz,mai
alesncazulfolosiriiagenilorfibrinspecifici.Administrarea
sencepecubolusi/v60U/kg(maxim4000U)urmatde
infuziecontinucu12U/kgcumaxim1000U/h.
Administrareatrbuiemonitorizatnfunciedetipulde
tromboplatinactivat(aPTT)(la3,6,12i24deore),valori
intfiindde50-70s.Valori>70saleaPTTseasociazcu
risccrescutdedeces,sngerareireinfarctiz
are.Administraredeheparini/vdupterapiefibrinilitic
poatefiintreruptla24-48ore.

b)Heparinelecugreutateamolecularmic.Avantajele
folosiriiheparinelorcugreutateamolecularmic(HGMM)
versusheparinanefrracionatincludoadministraremai
facil,uneffectanticoagulantstabil,prevuzil,o
biodisponsabilitatearescutioactivitateacrescutanti
Xa.Ratadereperfuzieprecoceaartereiresponsabilede
infarctevaluatinvazivsauneinvazivnus-adoveditafi
maimarepentruHGMMdectpentruheparin,nsn
studiilecliniceratadereocluzieaartereiresponsabilede
infarct,reinfarctuzareairecurenaevenimentelor
ischemiceparsfiesemnificativmaireduse.
nstudiulASSENT-3odozastandartdeenoxaparin
asociattenectoplazeiicontinuatapoipnla7zilela
pacienicuSTEMIaredusrisculreinfarctizriiiischemiei
refractarepedurataspitalizriicomparativecu
administrareadeheparinnefracionat.

c)Fondaprinuxesteuninhibitorspecificsinteticalfactorului
XacruiaficienalapacieniicuSTEMIafostevaluatn
studiulOASIS-6careaincluspeste12000depacieniia
comparatadministrareade2,5mgfondaparinuxs.c.timp
de8zileversusheparinnefracionatsauplacebo(la
pacieniilacareheparinnefracionatnuapututfi
administrat)lapacienicuSTMItrataicufibrinoliticsau
angioplastieprimar.Lasubgrupultratatinvaziv
fondaparinuxs-aasociatcuocreterenesemnificativa
mortalitiiiIMracurentla30dezile,nsnsubgrupul
tratatprinfibrinolizrezultatleaufostdiferite,cuo
superioritateaafondaparinuxuluifaadeplaceboi
rezultatesimilarefadeheparinnafracionat.S-a
doveditfaptulclapacienitrataicufondaparinuxexisto
incidenamaimareatriombozeidecateter.Ghidurilede
tratamantapacienilorcuSTEMInurecomandutilizarea
fondaparinuxuluicainlocuitoralheparineilapacieniicare
urmeazsefectuezeangioplastieperprimam
.Fondaparinuxulserecomandnclapacienitrataicu
streptokinazailaceifrterapiedereperfuzie(clasde
recomandareIIaniveldeevidenaBrespectiveInivelde
evidenaB).
d)Bivalirudin.Inhibitoruldirectaltrombinei,bivalirudin,a
fostinvestigatcaitratamentantitromboticadjuvantla
pacieniicareefectueazPCI.StidiulHORIZONS-AMI,care
acomparatadministrareadsbivalirudinversusheparin
asociatcuinhibitordeGPIIb/IIIa,aartatoscdereaa
rateinetedeevenimenteadverse(sngerrimajoresau
evenimenteadversecardiace)la30dezileiunanprintr-o
reduceresemnificativarateidesngerri
majore.Martalitateadecauzacardiovascularitotalla1
anafostsemnificativredusengruptratatde
bivalirudin.Bivalirudinaesterecomandatlapacieniicu
STEMIlacareseefectueazPCIprimar(clasade
recomandareIIaniveldeevidenaB).Easeadministreaz
cabolusi/vde0,75mg/kg,urmatdeperfuziede1,75
mg/kg/ora,frafiajustatdefunciedeACTise
opretedeobiceilasfritulproceduriiintervenionale.

6.Terapiafibrinolitic
nabsenacontraindicaiilor,terapiafibrinoliticse
recomandsfieefectuatctmaiprecocetuturor
pacienilorcuSTEMIcareauindicaiedeterapiede
reperfuzie,dacangioplastiaprimarnupoatefiefectuat
ncondiiilerecomandatedeghiduri,nprimele2oredela
primulcontactmedical(induraiedeclasaIA).Beneficiul
fibrinolizeiversusterapiemedicalconservattoareafost
demonstrat,cuaproximativ30dedeceseprecoceprin
STEMIprevenitelaunnumrde1000depacienitratai.
Celmaimarebeneficiuabsolutafostobservatlapacienii
curiscmare.Mortalitateaafostsemnificativredusprin
administrareaterapieifibrinoliticechiarilapacienii
vrstnici,ntr-unstudiucareainclus3300depacienipeste
75deanicares-auprezentatnprimele2oreedela
debutulsimptomatologiei.ComparativcuPCIperprimam,
tratamentulfibrinoliticareoeficienmaimicnobinerea
reperfuzieimiocardiceiseasociazcuunriscmaimare
desngerare.

7.Terapiadereperfuziemiocardic
Restaurareaprecoceafluxuluicoronarianireperfuzia
tisularmiocardic,indiferentdemetodfolosit,reprezint
bazatratamentuluilapacienicuSTEMI,conducndla
reducereadimensiuniiinfarctului,pstrareafunciei
ventriculuistingiscdereasemnificativamortalitiii
morbiditii.
Lapacienicusupradenivlareapersistentde
segmentuluiSTsaublocmajorderamurastngsau
presupusnouidebutalsimptomatologieiclinicedecel
mult12oretrbuierefectuatreperfizieprecocemecanic
prinangioplastiecoronarian(PCI,percutaneuoscoronary
intervention)saureperfuziefarmacologic(fibrinoliz).
Terapiedereperfuzieesteindicattuturorpacienilorcu
istoricdedurereatoracic/discomfortcudebut<12orei
supradenivalaredesegmentSTpersistentsaublocmajor
deramurastnga(presupus)nou,dacexistdovezi
clinicei/sauECGdeischemiendesfurare(clasde
recomandareIniveldeevidenaA).
TerapiedereperfuzieprinPCItrebuieavutnvederen
cazulncareexistdoveziclinicei/sau
electrocardiograficedeischemiendesfurare,chiardac
,anamnestic,simptomatologiaanceputcumaimultde12
oreanterior,debutulprcisasimptomelorfiindadesea
neclar(clasderecomandareIIaniveldeevidena
C).Dateleprivindbeneficiureperfuzieitardivela12-24ore
deladebutulsimptomatologieiincondiiilencarenumai
existsemneclinicedeischemiesunt
contradictorii.IndicaiedePCInaceastsituaieareclas
derecomandareIIbiniveldeevidenaCnghidul
european.
TrialulOATcareainclus2166depacienistabilicu
STEMIaflaila3-28deziledeladebut,aartatc
angioplastiacironariancudezobstruciaarterei
responsabiledeinfarctnuambuntaitprognosticul
acestorpacieni,nicingrupulcelorlacareproceduraafost
aplicatntre24-72deoredeladebutulSTEMI.Terapiede
restaurareafluxuluiprinangioplatieestenprezent
contraindicatlapacienistabilifrsemendeischemiela
peste24deoreladebutulSTEMI.
8.Angioplastiacoronarian
a)Angioplastiaprimar
Sedefinetecainterveniacoronarianpercutan
efectuatlapacieniicuSTEMIcarenuauprimittratament
fibrinoliticnaintedeefectuareamanevreisauconcomitent
cuaceasta.Trialurileimetaanalizelecareaucomparat
PCIprimarefectuatncentrecuexperiencu
tratamentulfibrinoliticefectuatnspitallapacienicu
STEMIaflafnprimele6-12oredeladebutul
simptomatologieiauartatorestauraremaieficienta
fluxuluinarteraresponsabildeinfarct,oincidenmai
micareocluziei,mbuntireafuncieiventricularestngi
iunprognosticmaibunpetermenlungIapacieniitratai
invaziv.Incentrelencareaceaststrategiedetratamenta
fostaplicats-aobservatoscdereimportanta
mortalitiiprinSTEMI

Angioplastiaprimar(umflareabalonului)trebuie
efectuatntoatecazurilencelmult2oredelaprimul
contactmedical(indicaiedeclasaIniveldeevidenB).
2

Lapacieniiprezentaiprecoce,cuomarecantitatede
miocardlariscicuriscmicdesngerare,ntrzierea
trebuiesfiemaimic.(90mindelaprimulcontact
medical),recomandaredeclasaIniveldeevidenB.
Angioplastiacoronarianprimaresteterapiaferm
indicatpentrupacieniinoccardiogenipentruceicu
contraindicaiidefibrinoliz,indiferentdentrziere(clas
derecomandare1niveldeevidenB).
2
Aceastatitudine
terapeuticesteeficientnasigurareaimeninerea
pateneiartereiresponsabiledeinfarctievitriscurile
hemoragicealefibrinolizei.Lapacieniicuoccardiogen,
indiferentdaceiauprimitsaunutratamentfibrinolitic,nu
existniciolimitdetimpfixatntredebutul
simptomatologieiicoronarografieurmatde
revascularizarecomplet,cuabordaretuturorleziunilor
coronarienecritice.

b)Angioplastiafacilitat.PCIfacilitat(saureperfuzia
farmaco-mecanic)estedefinitcafolosireaelectiva
terapieifibrinoliticeasociatadministrriideantiagregante
detipulinhibitorilorGPIIb/IIIanaintedeointervenie
planificatdePCInprimele12oredeladebutuldurerii
toracice.Dintreregimuriledefacilitarecelemaistudiateau
fost:terapialiticcudozntreag,terapialiticcu
jumtatededozmpreuncuinhibitordeglicoprotein
GPIlb/IIIasauinhibitordeglicoproteinGPIlb/IIIa
singur.DeiacestestudiiauartatcrateledepatentD
aleartereiresponsabiledeinfarctaufostmainalte,nua
fostconstatatniciunbeneficiuasupramortalitii,nschimb
s-aobservatoratmaimaredecomplicaiihemoragice.
Folosireatenecteplazeinasocierecuaspirinacaterapie
defacilitareaPCIs-aasociatcuoratcrescutde
evenimentehemoragiceiischemiceiotendinctre
cretereamortalitii,aceastatitudinefiindinferioarca
beneficiuPCIprimare.
66
Inacordcudoveziledinstudii,PCI
facilitat(aacumafosttestatnacestestudii)nueste
recomandatnprezentpentrutratamentulSTEMI.

c)Angioplastiadesalvare.EstedefinitcaPCIefectuat
peoartercoronarcare,armasocluzionatnciuda
terapieifibrinolitice.Evaluareasuccesuluifibrinolizei
rmneoproblemnpracticaclinic(celmailargfolosit
criteriudeeecaltrombolizeifiindreducerea
supradenivelriideSTcu<50%nderivaiilencare
supradenivelareaestemaxim,la60-90deminutedup
iniiereaterapieifibrinolitice).PCIdesalvareestefezabil
irelativsigur,studiulREACTartndunprognosticmai
bunpetermenlunglapacieniicareaufostsupui
angioplastieidesalvareversuspacienitrataimedical,
inclusivcurepetareafibrinolizei.nafarasituaieincare
existcriteriinoninvazivedeeecalfibrinolizei,PCIde
salvaretrebuieavutnvedereilapacieniilacareexist
dovadaclinicsauECGdeinfarctntinsidacprocedura
poatefiefectuatcuontrziererezonabildetimp(pn
la12oredeladebutulsimptomelor).

VIII.Tratamentulmedicallaexternare
1. Tratamentantiagregantianticoagulant;
2. Beta-blocante;
3. Inhibitoriienzimeideconversieaiangiotensineiiblo-
caniidereceptoralangiotensinei-2;
4. Blocadaaldosteronidui.(Eplerenona);
5. Nitrai;
6. BlocantelecanalelordeCa;
7. Dieta,suplimenteledieteticeicontrolulponderal;
8. Activitateafizic;
9. Vaccinareaantigripal;
10. Terapiaderesincronizarecardiac;
11. Implantareaprofilacticdedefibrilatorcardiac
implantabil;
12. ncetareafumatului;
13. Controlultensiuniiarteriale;
14. Controluldiabetului.

IX.Prognosticulievoluia
Evaluareaprognosticuluiimediatiladistansefacen
bazaanumeroiindicatoricliniciiparaclinicidinfaza
acutaIMAsauncovalescen.Factoriideprognostic
nefavorabilsunt:
Insuficienacardiaccongestiv(FEaVS<40%);
Infarctmiocardicntins,documentatenzimatic,ECGsau
EcoCG;
Infarctsituatanterior;
Anevrismventricular;
Reinfarctizare;
Angoepostinfarct;
Dereglrideritmideconducere;
Diabetzaharatlavrstadepeste70deani;
MortalitateaacutnIMAs-aredusnultimii30deanin
spitaldela25-35%pnla15-25%.ncondiiileutilizrii
tehnicilordereperfuziecoronarian,mortalitateaacutn
spitalesteredussubpragulde10%.
!Aproximativunuldinfiecare25depacieni,careau
supravieuitlaspitalizareiniial,moarenprimulandup
infarctuldemiocard.
!RisculdedeceapersoanelorcareausuportatIMAchiar
dup10ani,estede3,5orimaimaredectlapersoanele
deaceeiaivrst,darfarIMAnanamnez.
!Ratamortalitiiprininfarctacutestedeaproximativ30%,
maimultdejumtatedindeceseproducndu-senainteca
individulafectatsajunglaspital.
!Maifrecventseatestlabrbaiidup40-50deani,
variinddela3/1000pnla5,9/1000anual.
!IncidenaIMAcretenfunciedevrst,constituind
5,8/l000printrebrbaiidevrst50-59deanii17/l000
peranlaceide60-64deani.