Sunteți pe pagina 1din 135

Prezentat de:

Liviu Grib,
doctor habilitat,
profesor universitar


INSUFICIENA
VALVEI MITRALE
Definiie
Valvulopatie cu flux sistolic retrograd din VS n AS
ca urmare a afectrii aparatului valvular mitral
Insuficiena valvei
mitrale este a II-a
valvulopatie ca frecven
n Europa dup stenoza
aortic, fiind prezent la
31% dintre pacienii cu
leziuni valvulare izolate
ale cordului stng
Anatomia valvei mitrale
Clasificare
Dup substratul
afectat
IM organic se dezvolt
ca urmare a afectrii
structurilor valvei
mitrale
IM funcional
reprezint dilatarea
inelului valvular mitral
secundar dilatrii
ventriculului stng
Dup timpul de
dezvoltare
IM acut atriul stng
nu are timp sa
adapteze
IM cronic atriul
stng se dilat
treptat
IM funcional
Se caracterizeaz prin absena leziunilor
valvulare mitrale.
Regurgitarea este legat de dilatarea inelului
mitral secundar dilatrii VS:
Cardiopatiile hipertensive
Cardiopatiile ischemice
Valvulopatiile aortice
Cardiomiocardiopatii non obstructive.
Reprezint 20% din totalul IM;
evoluia este paralel cu cardiopatia cauzal.
IM organic
IM distrofice sau degenerative
IM reumatismale
IM ischemice
IM infecioase
Alte cauze de IM organice:
Traumatice
Prin calcificarea inelului mitral
legate de o tumor (mixom)
n cadrul unei patologii sistemice
LES
Hemocromatoz
PR
Endocardit Loeffler).
IM distrofice sau degenerative
n rile dezvoltate etiologia cea mai frecvent
a IM a adultului (30% din cazuri).
Este vorba despre o degenerescen mixoid
referitoare la:



cordaje:
elongare,
ruptur
valve:
balonizare
sau prolaps
IM reumatismale
sunt n descretere (profilaxia RAA)
nu reprezint mai mult de 20% din
IM organice.
IM ischemice
n perioada acut sau postinfarct, n special in
infarctul miocardic inferior, prin leziunea pilierului
posterior disfuncie sau uneori ruptur;
necesit o intervenie de urgen
EcoCG cu efort
n repaus
La efort
IM infecioase
survin pe valve sntoase sau patologice
prin ruptura de cordaje
prin mutilare valvular
prezint o frecven joas (5% din cazuri).
La copii,
IM este asociat unei
malformaii congenitale
canal atrio-ventricular
sindrom Marfan.
Hemodinamica
Fiziopatologie n IM CRONIC
Rsunetul n amonte al IM:
regurgitarea determin o cretere progresiv a
volumelor i a presiunilor n AS, protejnd ntr-un
prim timp plmnul,
progresiv presiunea n capilarul pulmonar (PCP)
crete, crend o HTAP postcapilar (gradientul
ntre PAP medie i PCP inferioar valorii de 15
mmHg);
tardiv, creterea cronic a presiunii pulmonare
genereaz o arteriolit pulmonar responsabil de
o cretere autonom a PAP (HTAP precapilar cu
inversarea gradientului: PAP medie - PCP peste 15
mmHg) i crearea unei HTAP mixte (post - , apoi
precapilar) conducnd la o IVD.
Rsunetul n aval de IM
regurgitarea determin o suprancrcare
diastolic a VS cu distensia volumetric
(volumul de ntoarcere pulmonar i volumul
regurgitat n IM),
VS se adapteaz prin dilatarea i prin creterea
presiunii sale telediastolice (PTDVS), n scopul
asigurrii unui volum de ejecie sistolic
constant;
aceast dilatare a VS determin la nivelul
circumferinei sale o dilatare a inelului mitral
agravnd IM (mecanism autontreinut),
n final, creterea PTDVS i ditatarea VS
determin o IVS, accentund hipertensiunea
Fiziopatologia - IM ACUT
Regurgitarea acut determin:
suprancrcare volumetric brutal ntr-un
atriu nedilatat i puin compliant cu:
creterea foarte rapid la nivelul capilarului
pulmonar
adeseori responsabil de un edem
pulmonar acut greu tolerat.
Patofiziologia
DIAGNOSTIC
Semne funcionale
Semne clinice
Examene complementare

1. Semne funcionale(acuze)
sunt variabile: uneori asimptomatice,
descoperite ntmpltor (examen sistematic);
adeseori evoluie progresiv:
astenie
palpitaii
dispnee inspiratorie la efort,
semne de IC la debut;
foarte rar acute:
edem pulmonar (IM acut).
2. obiectiv
palpare
ocul apexian poate fi
deviat n jos i n afar cu
freamt sistolic
auscultaie
(realizat n decubit
lateral stng)
suflu sistolic de regurgitare
(ncepe imediat dup zg.I)
Tonalitate nalt
Sediul la apex
Iradiere n fosa axilar
Zg. I la apex diminuat
Zg.II accentuat la Ap
(la pacienii cu HTP sever)
Suflu sistolic de regurgitare
holosistolic;
maxim la apex;
iradiaz n axil i uneori n spate,
nu crete dup diastolele lungi,
accentuat la expir;
dulce (n jet de vapori) sau aspru;
perceperea unui zgomot 3 sau a unei uruituri diastolice
de debit este n favoarea unei IM importante.

Sufluri sistolice
Stenoza aortic
Insuficiena mitral
Prolaps de valv mitral
Insuficiena tricuspidian
Sufluri diastolice:
Insuficien aortic
Stenoz mitral
3. Examene complementare
Electrocardiograma
Radiografia toracic
Eco Doppler cardiac
Explorri hemodinamice i angiografice
Electrocardiograma
hipertrofie atrial stng
fibrilaie atrial frecvent (n atriomegalie)
hipertrofie ventricular stng
uneori hipertrofie biventricular.
Radiografia toracic
o dilatare de atriu i
ventricul stng paralel
cu importana i
vechimea regurgitrii;
semne de afectare
pulmonar;
la scopie, expansiunea
sistolic a AS (oblic
anterior drept i profil),
existena calcificrilor
mitrale.
Radiografia toracic

IM acut IM cronic
edem pulmonar cardiopatie dilatativ secundar
Eco CG Doppler

afirmarea regurgitrii
precizarea topografiei
estimarea cantitativ a regurgitrii;
evaluarea regurgitrii din IM
msurarea taliei VS
AS
presiunilor pulmonare (Doppler)
precizarea etiologiei
analiza inelului
aparatului subvalvular
valvelor (interesul ecografiei transesofagiene - ETE).
Regurgitare mitral semnificativ
Explorri hemodinamice i angiografice
sunt efectuate cnd se presupune IM chirurgical.
Angiografia VS:

- cuantific IM (clasificarea Sellers): - uoar
(apreciat cu +)(regurgitare minim n AS cu
producerea unui contrast care se justific la fiecare
ciclu cardiac);
- sever (apreciat cu +++)(regurgitare masiv ce
opacifiaz AS i o sistol cu reflux n venele
pulmonare);
- msurarea FE
Coronarografia
este practicat n acelai timp n mod sistematic la
subiecii mai vrstnici de 45 de ani sau n caz de
angor asociat.
Tratament
Formele uoare i medii beneficiaz de
msuri generale:

repaus,
diet hiposodat,
profilaxia reumatismului articular acut i
a endocarditei infecioase
administrarea diureticelor.


Tratament
n formele severe de insuficien
mitral, simptomatice, se recomand:

vasodilatatoare
digitalice cu efecte favorabile asupra
performanei ventriculului stng i de
cretere a volumului sistolic.
Tratament
Intervenia chirurgical este indicat la pacienii
simptomatici (clasa funcional III-IV) cu regurgitare
mitral sever.

Indicaia operatorie presupune i evaluri invazive
prealabile: cateterism cardiac i coronarografie
individualizate.

Intervenia de urgen n insuficiena mitral acut
se nsoete de un risc operator crescut, condiionat
de factorii etiologici: infarctul miocardic acut,
endocardita infecioas, traumatismul care a produs
valvulopatia.

Anuloplastie percutan
Deciderea metodei de tratament
Valvuloplastie mitral
Valvuloplastie mitral
Valvuloplastie (vizualizare operatororie)
Proteze cu disc i bil
Bioproteze i proteze cu stent
n IM cronic, agravarea este progresiv cu
o bun toleran funcional.
n final, dilatarea VS determin o IVS.
Uneori IM se poate decompensa brutal, n:
FA
EI.
n IM acut, brutalitatea instalrii
regurgitrii determin o toleran proast
(AS necompliant) i impune o intervenie
rapid:
chirurgical n caz de mutilare valvular
angioplastie sau pontaj n caz de IM ischemic.
Prognostic
Severitatea IM este apreciat prin:
- toleran funcional joas (dispnee);
- prezena unui galop protodiastolic (zgomot 3) i a unei uruituri de debit;
- dilatarea i expansiunea sistolic a AS la scopie;
- creterea raportului cardio-toracic (peste 0,55);
- parametrii ecocardiografici:
diametrul telediastolic al VS peste 65 mm;
FE sub 30%,
inversarea complet a fluxului n venele pulmonare (la ETE);
- parametrii hemodinamici:
dilatarea VS peste 160 ml/m3 n telediastol
i peste 80 ml/m2 n telesistol;
indexul cardiac sub 2,5 1/min/m2,
PTDVS peste25mmHg;
FE sub 40%;
- parametrii angiografici:
IM cotat cu +++
Prognostic
IM cronic mai puin semnificativ necesit o
supraveghere clinic i ecografic regulat i
profilaxia endocarditei infecioase
IM cronic voluminoas i IM acut ru
tolerat constitue indicaii chirurgicale:
nlocuirea valvular cu o valv mecanic
sau o bioprotez,
plastie mitral n caz de ruptur de cordaje.
PROLAPSUL DE VALV MITRAL
Maladia Barlow
este o valvulopatie frecvent (5% din populaie
preponderent feminin), care face parte din IM
degenerative dar se distinge de alte IM prin
semiologia sa clinic i prognostic
o anomalie a aparatului valvular mitral care
determin prolabarea valvei
mitrale posterioare (cel mai
frecvent afectat) i a celei
anterioare n atriul stng n
timpul sistolei ventriculare,
cu sau fr regurgitare
mitral consecutiv.
Prolapsul de valv mitral poate fi primar sau
asociat altor afeciuni dobndite sau congenitale.

n formele primare se constat o degenerescen
mixomatoas a valvelor i cordajelor tendinoase.

Aceste modificri pot fi prezente i la nivelul altor
structuri conjuctive i se ntlnesc de asemenea n
alte anomalii de colagen cu caracter ereditar i
transmitere dominant autosomal:
sindrom Marfan
sindrom Ehlers-Danlos.

Fiziopatologie
Prolabarea valvei mitrale n atriul stng n timpul sistolei
ventriculare se accentueaz o dat cu creterea presiunii
sistolice n ventriculul stng i este responsabil de clicul
sistolic
Incompetena valvular mitral are ca expresie clinic
suflul telesistolic.
Prolabarea valvei mitrale n atriul stng este favorizat de:
creterea forelor exercitate la nivel valvular
alungirea cordajelor
degenerescea mixomatoas valvular
lrgirea inelului de inserie.
Simptomatologie
Majoritatea pacienilor sunt asimptomatici.
Unii pacieni prezent:
dispnee
palpitaii
dureri precordiale
sincope sau presincope.
Durerile precordiale nu sunt condiionate de efort
i sunt de lung durat.
Dispneea nu este condiionat de efort i prezint
caracterele sindromului de hiperventilaie
Palpitaiile nu sunt ntotdeauna extrasistolii
Semne clinice
La examenul clinic obiectiv:
constituie astenic a pacientului
prezena deformrilor toracice
pectus excavatum
pectus carinatum
La ascultaia cordului se percepe:
un clic sistolic
sau un clic sistolic urmat de suflu mezo-telesistolic
se modific la schimbarea poziiei corpului
se ascult mai bine n decubit lateral stng
Sufluri sistolice
Stenoza aortic
Insuficiena mitral
Prolaps de valv mitral
Insuficiena tricuspidian
Sufluri diastolice:
Insuficien aortic
Stenoz mitral
Electrocardiograma
evideniaz modificri ale undei T (bifazic, inversat)
n derivaiile II, III a VF i subdenivelarea segmentului
S-T n V
4
-V
5
.

EKG de efort poate fi pozitiv pentru ischemie dei
coronarele sunt intacte la angiografie.

Monitorizarea Holter poate evidenia n plus
alungirea intervalului Q-T, tahiaritmii
supraventriculare, extrasistole supraventriculare i
ventriculare, sindrom de preexcitaie ventricular
(WPW, LGL) sau alte modificri tranzitorii.

Ecocardiografia
n modul M prolapsul de valv mitral prezint:
deplasarea abrupt a valvei mitrale posterioare,
uneori i a celei anterioare imediat dup ciclul sistolic sau n
timpul suflului telesistolic.
deplasarea poate fi:
mezo-telesistolic
telesistolic
i produce o imagine n hamac a valvelor mitrale.
EcoCG bidimensional evideniaz:
deplasarea valvei mitrale posterioare
sau a ambelor valve n atriul stng napoia inelului mitral n
poziia parasternal stng.
Eco-Doppler certific i evalueaz regurgitarea mitral.

EcoCG n PVM post
EcoCG prolaps de valv mitral
posterioar
EcoCG cu Doppler color
Diagnostic
Sugerat de:
prezena clicului sistolic nsoit
sau nu de suflu telesistolic
Intensitatea cruia se modific cu
schimbare poziiei corpului.
Diagnosticul se confirm cu ajutorul
ecocardiografiei (M, 2D, Doppler).

Tratament
Pacienii asimptomatici i fr regurgitare mitral nu
necesit tratament.
Pacienii asimptomatici cu regurgitare mitral minim
necesit:
reexaminare la 2-4 ani (Eco-M, Eco-2D,Doppler)
profilaxia endocarditei infecioase
Pacienii simptomatici cu:
palpitaii
ameeli
lipotimii
sincope
aritmii
Necesit tratament cu beta blocante
STENOZA
MITRAL
Definiie
Stenoza mitral (SM) reprezint leziunea valvei
mitrale care produce un obstacol la trecerea
sngelui din atriul stng n ventriculul stng n
diastol.

Stenoza mitral
ETIOLOGIE
I. SM postreumatismal:
- cea mai frecvent
- evoluiaz dup o infecie cu Streptococul -hemolitic
prin lezarea valve mitrale n decursul febrei
reumatismale acute (maladia Bouillaud);
- leziunea valvular const dintr-o:
fuziune comisural asociat unei modificri la nivelul
aparatului subvalvular
- mai frecvent afecteaz femeile tinere (2/3din
cazuri);
- n rile industrializate este n regresie graie
diagnosticului precoce i tratamentului adecvat a
anginei streptococice sunt
II. SM congenital;
III. SM prin calcificarea masiv a aparatului mitral
(vrstnici),
IV. SM prin vegetaii exuberante n endocardite
infecioase

Clasificare
Aria orificiului mitral (a/v stng ) la aduli n
norm este de 4 - 6 cm
2
.
stenoza mitral uoar cu orificiul a/v stng
>1,5 cm
2
,
stenoza mitral medie cu orificiul a/v stng
1,1 1,5 cm
2

stenoza mitral sever cu orificiul a/v stng
<1,1 cm
2


Gradarea severitii stenozei mitrale
larg medie strns
Criterii specifice

Aria orificiului mitral
(cm
2
)

> 1,5cm
2




1 -1,5cm
2



< 1cm
2


Criterii adiionale
Gradient transmitral
mediu (mm/Hg)
< 5 mm/Hg 5 -10 mm/Hg > 10 mm/Hg
Presiunea sistolic n
artera pulmonar
(mm/Hg)

< 30 mm/Hg


30 - 50 mm/Hg


> 10 mm/Hg

FIZIOPATOLOGIE
Mecanism general
SM realizeaz un obstacol al curgerii
sngelui din atriul stng n ventriculul stng
n diastol.
Barajul mitral determin o cretere a
presiunii la nivelul AS, cu constituirea unui
gradient de presiune holodiastolic ntre
AS i VS.


Hemodinamica n SM
FIZIOPATOLOGIE
Consecine n aval
Consecinele n aval ale SM asupra VS sunt nule.
Dar atunci cnd SM este strns, debitul cardiac poate
deveni insuficient, n special la efort.

Consecine n amonte.
La nivelul AS, creterea presiunii n AS se nsoete
de o dilatare a acestuia, favoriznd:
- tulburri de ritm atrial;
- staz venoas, cu riscul formrii de trombi i de
embolie sistemic.
FIZIOPATOLOGIE.
La nivel pulmonar:
- presiunea capilar pulmonar crete n SM,
mai nti la efort apoi i n repaus, cu apariia
unei staze pulmonare i a semnelor de plmn
cardiac, putnd evolua spre EP (pentru o
presiune capilar pulmonar de peste 30
mmHg);
La nivelul cavitilor drepte, creterea
presiunilor pulmonare va avea rsunet asupra
acestora, cu apariia unei hipertrofii apoi a
unei dilataii a VD astfel nct apare o cretere
a presiunii n AD i a presiunii venoase
centrale, putnd evolua spre o ICD.
Simptomatologie

manifestrile clinice ale stenozei mitrale apar
cnd orificiul mitral este egal sau mai mic de
1,5 cm
2
Simptomatologia apare n decada a doua sau
a treia de via, iniial condiionate de efort
fizic, emoii, sarcin, febr, hipertiroidism
Simptomatologie
Dispneea de efort simptomul dominant pentru
majoritatea pacienilor.
Edemul pulmonar acut, apare mai frecvent dup un
efort fizic mai mare sau dup un alt factor declanant
Tusea persistent, seac, este expresia compresiunii
bronhiei principale stngi de ctre atriul stng dilatat.
Disfonia (rgueala) este consecina compresiunii
nervului recurent stng de ctre artera pulmonar
dilatat.
Hemoptizia este consecina hipertensiunii pulmonare
(ruperea venelor bronice) i a infarctelor pulmonare.
Durerile precordiale sunt date de distensia arterei
pulmonare sau ischemia ventriculului drept.

Semne clinice
Cianoza feei, mai exprimat
la buze i pomei,
faciesul mitral,
ca i cianoza periferic
reflect o irigaie
neuniform a plmnilor.

Semne clinice
Turgescena venelor
jugulare reflect
creterea presiunii n
atriul drept
Deficit de puls
(n cazul FA)
Edeme gambiene
La ascultaie
1. Zgomotul I clacant la apex
2. clacmentul de deschidere al valvei mitrale
3. Suflu diastolic :
de tonalitate joas
cu localizare strict apexian
ce continu componenta a doua a
dedublrii Z
1
(clacmentul de deschidere a
mitralei)
se termin printr-o ntrire presistolic
4. accentuarea i dedublarea Z
2
la pulmonar

Semne clinice
n stenozele mitrale strnse cu hipertensiune
pulmonar sever se mai pot ausculta:
La focarul pulmonar un suflu diastolic de
regurgitare datorat insuficienei pulmonare
funcionale (suflul Graham-Steel), de difereniat
cu insuficiena aortic asociat;
suflul sistolic de insuficien tricupsidian
funcional datorat dilatrii orificiului
atrioventricular drept, de difereniat cu
insuficiena mitral asociat.

Electrocardiograma
Hipertrofia i dilatarea atriului stng- apariia
undei P mitrale
o treime din pacienii cu stenoz mitral au
ns fibrilaie atrial
Axul QRS poate fi un indicator al hipertensiunii
arteriale pulmonare, cnd este de peste +90
0
unda R n precordialele drepte este expresia
hipertrofiei ventriculului drept

Examenul radiologic
dilatarea atriului stng;
lrgirea trunchiului arterei pulmonare;
reducerea butonului aortic;
modificri pulmonare parenchimatoase cu
semne de HTP;
hipertrofia i dilatarea atriului drept i ale
ventriculului drept.

Radiografia curiei toracice
Ecocardiografia
metoda de elecie pentru diagnosticul i
evaluarea neinvaziv a pacienilor cu stenoz
mitral
ECO modul M
confirm diagnosticul
evidenierea aspectului n platou al valvei mitrale
micarea anterioar a valvei mitrale posterioare
reducerea deschiderii diastolice i a pantei EF.
ECO M permite de asemenea evaluarea gradului
calcificrii valvulei i inelului mitral.

EcoCG la pacient cu stenoza mitral
sever, complicat cu fibrilaie atrial
Ecocardiografia
Metoda ECO 2D permite:
determinarea suprafeei orificiului mitral n
calcificrile aparatului valvular
dimensiunilor atriului stng
evidenierea trombilor intracavitari
evaluarea funcional a ventriculului stng
ECO-Doppler spectral permite:
msurarea orificiului mitral
gradientul presional transvalvular

Studiul hemodinamic
permite:
msurile date de cateterismul drept sau stng
msurarea presiunii arteriale pulmonare
diagnosticarea hipertensiuni arteriale pulmonare
precapilare cu un gradient PAP medie - PCP peste 15
mmHg
precizarea i msurarea IM asociate
Coronarografia
Se efectuiaz preoperator la pacienii cu vrsta dup
50 de ani, nainte de nlocuirea valvular mitral

Complicaii

Fibrilaia atrial survine mai frecvent la pacienii trecui
de 40 de ani, este precedat de extrasistole atriale i
tahiaritmii supraventriculare paroxistice.
scade debitul cardiac
induce sau agraveaz insuficiena cardiac
favorizeaz tromboemboliile.
Hipertensiunea pulmonar survine tardiv n evoluia
stenozei mitrale i prezint tabloul clinic al cordului
pulmonar cronic.
Endocardita infecioas
Infeciile bronhopulmonare sunt complicaii frecvente
ale stenozei mitrale, favorizate de congestia vascular
pulmonar
Tratament
Profilaxia reumatismului articular acut i a
endocarditei infecioase.
Diureticele, pe cale oral sau i.v., sunt indicate
la pacienii cu dispnee i edem pulmonar.
Doze mici i moderate de blocante n SM cu
FA.
Tratament medical
Tratamentul anticoagulant este indicat pe o
durat de cel puin un an n cazurile cu
fibrilaie atrial i embolii sistemice sau
pulmonare.
Conversia la ritm sinusal a fibrilaiei atriale
amelioreaz performana cardiac. Dup
conversia medicamentoas sau prin oc
electric extern se va administra terapie
anticoagulant.

Tratamentul chirurgical
Indicat n cazurile simptomatice (clasa funcional
NYHA II-III) cu stenoz mitral pur i cu orificiul
mitral egal sau mai mic de 1 cm
2
/m
2
suprafa
corporal.

Intervenia chirurgical este posibil i n clasa
funcional NYHA IV, dac aceasta nu s-a efectuat la
momentul optim.

Nu se indic intervenia chirurgical la pacieni
asimptomatici sau cu simptome uoare.

Tratamentul chirurgical
Comisurotomia mitral pe cord nchis, este de
preferat ca prim intervenie la pacienii tineri cu
stenoz mitral pur, cu aparat valvular moderat
remaniat.

Comisurotomia pe cord deschis este
recomandat n cazurile de stenoz mitral pur
cu valve rigide, profund remaniate, cu interesarea
structurilor subvalvulare i suspiciune de trombi
intraatriali
Dilatarea SM prin cateter
EcoCG n SM sever ainte i dup
comisurotomie prin balon Inoue








aria OM 2.13 cm2.








aria OM 1.17cm2.








aria OM 1.82cm2.
Tratamentul chirurgical
Protezarea orificiului mitral reprezint soluia
terapeutic a stenozei mitrale strnse, cu aparat
valvular imobil, calcificat, i a celor la care se
asociaz insuficiena mitral semnificativ.
Pacienii cu proteze mecanice necesit terapie
anticoagulant continu.
Complicaiile tardive ale protezrii sunt reduse i
constau n: tromboembolii, hemoragii (consecina
tratamentului anticoagulant), disfuncia mecanic
a protezei valvulare i endocardita infecioas
Prognosticul


Prognosticul pacienilor cu stenoz mitral
este determinat de: gradul stenozei, starea
miocardului, asocieri lezionale, modul de
via, recidiva reumatic i grefa septic
Stenoza arterei pulmonare
Definiie
Stenoza arterei pulmonare valvular
reprezint un obstacolla golirea VD
produs prin afectarea orificiului valvular
Etiologie
Congenital:
Tetralogie Fallot
Canal a/v complet
VD cu dubl cale
de ieire
Sindroame genetice
Dobndit:
Tumori carcinoide
EI
FRA
Anevrism de sinus
Valsalva

n norm valva pulmonar la aduli are o arie de 2
cm
2
/m
2
, o scdere la sub 60%, conducnd la apariia unui
gradient semnificativ hemodinamic ntre VD i AP n
sistol.
La pacienii cu SP semnificativ, VD se adapteaz:
creterii de postsarcin
prin hipertrofie .
apare IVD
Scderea debitului cardiac
Creterea presiunii
telediastoloce n VD i
presiunii medii n AD
Deschiderea foramen ovale
unt dreapt-stnga






Fiziopatologie
Tabloul clinic
Adulii cu SP larg sau medie sunt mult timp
asimptomatici
n lipsa coreciei SP apare:
fatigabilitate
dispnee inspiratorie la efort
dureri toracice anterioare (din cauza
ischemiei VD)
palpitaii
ameeli
simptome de insuficien de VD
Obiectiv
La palpare
freamt n spaiu II intercostal stng
Auscultativ
Zgomotul I la apex normal
Zgomotul II poate fi dedublat la AP
Clic de ejecie:
intensitatea crete la expir
scade n inspir
suflu sistolic de ejecie:
aspru
de tip crescendo-descrescendo
sediul n spaiul II intercostal stng
iradiaz spre clavicula stng

SP larg SP medie SP strns

V max (m/s)

< 3m/s

3-4 m/s

> 4 m/s

Gradient
maxim
(mm/Hg)

< 36 (36)
mm/Hg
36 64
30-50
mm/Hg

> 64 (50)
mm/Hg
Investigaii paraclinice

I. Electrocardiograma
Iniial normal
La instalarea HVD:
Patern rSR
I
n V
1
(la 2 V
1
0% din pacieni)
Unde R nalte n V
4
R sau V
1

Unde S adnci n V
5,
V
6
Complexe QR n V
1
cu R nalt
Subdenivelare de ST i unde T negative
Radiografie n SP semnificativ
EcoCG n SP sever, regim M
Investigaii de a doua treapt
Cateterism cardiac
Ventriculografie dreapt
Angiografia prin rezonan magnetic
Tomografia computerizat
Tratament intervenional i chirurgical
Valvotomia percutan
Valvulotomia cu balon
Protezare valvular
Tratament intervenional
dilatare prin balon a SP
Corecie valvular n stenoza AP
Insuficiena valvei pulmonare
Regurgitarea pulmonar este caracterizat prin
nchiderea incomplet a valvelor pulmonare i refluxul
unei cantiti de snge din AP n VD n diastol
Hemodinamica IP
Etiologia
I. Congenital izolat:
Valv pulmonar absent
VP malformat
VP fenestrat
Dobndit
EI
Idiopatic
Patologii sistemice (LES, AR, SDS)
Iatrogen:
Dup corecie chirurgical a SP
Dup corecie intervenional a SP
IP este bine tolerat o perioad lung
n IP sever apar semne de IVD:
dureri n hipocondrul drept
edeme periferice
accese de angor pectoral (n compresia
trunchiului coronar stng )
embolii pulmonare septice (n EI)
dureri toracice anterioare (din cauza
ischemiei VD)
palpitaii
ameeli

Tabloul clinic
Obiectiv
La palpare
pulsaii sistoloce la nivelul sp. II intercostal
impuls sistolic amplu palpabil parasternal stng
Auscultativ
Zgomotul II dedublat la AP
Clic vascular de ejecie a VD
Zgomotul III i IV n spaiul IV intercostal parasternal
stnga cu accentuare la inspir.
Suflu diastolic:
tonalitate joas
durat variabil n depenfrn de severitatea IP
sediul n spaiul III, IV parasternal stng
se accentuiaz la inspir

EKG:
semne de suprancrcare a VD
semne de hipertrofie VD (n asociere cu HTP)
tulburri de conducere intraventricular
aritmii ventriculare
tahicardii ventriculare susinute (post reparare
Tetralogia Fallot


Investigaii paraclinice

Radiografia toracelui
EcoCG
Imagistica prin rezonan magnetic
Cateterism cardiac
Testul cu efort


Investigaii paraclinice
RMN n IP sever la un pacient
cu Tetrada Fallot
EcoCG valva arterei pulmonare
imobil
Eco CG n insuficiena VP
Tratament medicamentos
Pacienii asimptomatici nu necesit
tratament medicamentos
Tratament etiologic n caz de EI, etc.
n IC tratament cu diuretice
Tratament cu IEC i blocani (studiile au
prezentat prezena unei activiti
neuroumorale)
Tratament intervenional i chirurgical
Ablaia cu radiofrecven
Implantarea dispositivelor antiaritmice
Protezare valvular cu proteze:
biologice
homograft
Implantarea percutan de valv pulmonar
Corecie valvular n IP
Radiografia cutiei toracice la un pacient cu
valvulopatie reumatismal cu 3 proteze valvulare