SPONDILITA ANCHILOZANT

DEFINIIE. Spondilita anchilozant (SA) este o boal

reumatismal de tip inflamator care afecteaz predominant scheletul
axial i obligatoriu articulaiile sacroiliace (sacroileita simptomatic).
a poate e!olua spre deformri i anchiloz (spondylos= vertebra;
ankylos= curbat).
EPIDEMIOLOGIE. "oala este frec!ent# pre!alena ei fiind
estimat $ntre %#&'&(. a apare mai des la sexul masculin# raportul
brbai)femei fiind *)&'+#,)&. SA este considerat o boal a !-rstei
tinere. Simptomele debuteaz de cele mai multe ori spre sf-ritul
adolescenei sau la adultul t-nr# !-rsta medie la debut unanim
acceptat fiind $n .ur de +, ani. /ebutul peste 0% de ani este
neobinuit# dar posibil.
ETIOLOGIE. tiologia SA este necunoscut. xist cu
certitudine o predispoziie genetic spre boala susinut de asocierea
frec!ent a SA cu 12A'"+3. Acest antigen de histocompatibilitate
este prezent $n 4%'4,( din cazurile de SA# dar rolul lui $n
declanarea bolii a rmas neelucidat. 5aptul c o mic parte din
purttorii de 12A'"+3 (aproximati! &%() fac SA indic existena unui
factor trigger secundar. 6n cazul SA factorul declanant pare a fi
infecia intestinal asimptomatic cu 7lebsiella pneumoniae# dar
implicarea acestui microorganism $n apariia spondilitei este $nc
contro!ersat. "oala este de &%'+% ori mai frec!ent la rudele de
gradul 8 ale pacienilor cu SA# dar agregarea familial a cazurilor nu
este clar explicat. a poate fi expresia predispoziiei genetice sau
poate fi rezultatul unui mediu de !ia comun. /easemeni relaia $ntre
sex# !-rst i apariia SA este complicat i p-n $n prezent
neelucidat i pare a fi legat de !ariaiile hormonilor sexuali.
CLINICE /urerea lombar .oas de tip inflamator reprezint
cea mai frec!ent modalitate de debut a SA. Aceast durere# care
are ca substrat sacroileita# se caracterizeaz prin debutul la !-rst
t-nr# apariia insidioas# persistena peste * luni# asocierea cu
redoarea matinal i ameliorarea prin exerciiul fizic. 8radierea ei# uni'
sau bilateral (de multe ori altern-nd de pe o parte pe alta)# $n
regiunea fesier superointern i pe faa posterioar a coapsei# fr a
depi spaiul popliteu# realizeaz aspectul de sciatic scurt sau
de sciatic n bascul. /ebutul periferic prin afectarea articulaiilor
extrarahidiene este mai rar $nt-lnit. 6n aceste cazuri SA $ncepe ca o
oligoartrit aditi! i fix care intereseaz cu precdere articulaiile
mari ale membrelor inferioare. Afectarea entezelor la debut este
deseori $nt-lnit prezent-ndu'se de cele mai multe ori sub forma
talagiilor determinate de entezita tendonului achilian sau entezita
fasciei plantare. Simptomatologia articular poate fi asociat cu
manifestri generale de tipul asteniei# anorexiei# scderii ponderale#
ascensiunilor febrile.
!oluia SA este lent i progresi!. "oala cuprinde coloana
!ertebral $n $ntregime i de multe ori articulaiile periferice# $n special
centurile. 2imitarea mobilitii coloanei lombare $n toate planurile i
limitarea expansiunii cutiei toracice ($n special prin afectarea
articulaiilor costo!ertebrale) apar tardi!. 6n cazurile se!ere se
instaleaz anchiloza tuturor segmentelor rahidiene i spondiliticul
dob-ndete o postur aparte caracterizat prin protuzia capului#
cifoza dorsal $nalt# rotun.irea umerilor# aplatizarea toracelui anterior
i bombarea abdomenului# dubla flexie a membrelor inferioare (a
coapselor pe bazin i a gambelor pe coapse). Se realizeaz astfel
clasica poziie de schior sau de semn de $ntrebare.
9anifestrile sistemice apar la :&)* din bolna!i. le constau $n
afectare ocular (irita# u!eita)# manifestri cardiace (insuficiena
aortic# tulburri de conducere)# manifestri pulmonare (fibroza
pulmonar cu localizare apical). Semnele neurologice pot fi $nt-lnite
ca rezultat al compresiei radiculare sau medulare (prin fracturi sau
subluxaii) realiz-nd uneori aspectul de coad de cal (impoten#
incontinen urinar nocturn# constipaie).
PARACLINIC. /iagnosticul de SA nu impune existena unor
modificri biologice patognomonice. ;ot fi prezente creterea !itezei
de sedimentare a s-ngelui# creterea ni!elului seric al proteinelor de
faz acut (fibrinogen# proteina < reacti!)# a imunoglobulinelor de tip
8gA sau a fosfatazei alcaline# dar nu exist un standard de aur $n
pri!ina tabloului biologic caracteristic al SA. =n >S1 normal nu
exclude diagnosticul de SA iar indicatorii biologici ai inflamaiei se
coreleaz mai degrab cu perioadele de acti!itate ale bolii
caracterizate prin prezena artritelor periferice# a manifestrilor
oculare sau a manifestrilor sistemice. 5actorul reumatoid i factorii
antinucleari sunt negati!i. Antigenul 12A'"+3 este prezent $n 4%'
4,( din cazurile de SA dar in-nd cont de raportul cost)eficien
tipizarea 12A nu trebuie efectuat de rutin# mai ales $n formele
tipice de boal. a are $n special !aloare diagnostic atunci c-nd
12A'"+3 este negati! indic-nd cu mare probabilitate o alt cauz a
durerii lombare dec-t SA. xamenul radiologic este indispensabil
pentru diagnosticul bolii. !idenierea leziunilor de sacroileit
bilateral (pseudolrgirea spaiului articular prin eroziuni subcondrale#
$ngustarea spaiului articular sau dispariia lui complet prin anchiloz
osoas) confirm diagnosticul de SA. ?omografia computerizat i
rezonana magnetic nuclear sunt metode sensibile i specifice
pentru diagnosticul precoce al sacroileitei dar $n general prohibiti!e
prin preul de cost ridicat. 2a ni!elul coloanei !ertebrale pot fi
e!ideniate modificri radiologice caracteristice reprezentate prin
sindesmofitele care $n fazele precoce ale bolii apar la ni!elul .onciunii
dorsolombare. 8maginea clasic a coloanei de bambus realizat prin
sindesmofitoza extensi! i calcificarea ligamentelor paraspinale se
dez!olt tardi!# de obicei dup mai mult de &% ani de e!oluie.
DIAGNOSTIC. /iagnosticul de SA se pune pe baza unor criterii
bine definite. nunate pentru prima dat la @oma $n &4A&# modificate
ulterior# ele includ durerea lombar .oas de tip inflamator# limitarea
mobilitii coloanei lombare $n toate planurile# limitarea expansiunii
cutiei toracice i prezena obligatorie a modificrilor de sacroileit.
ARTRITELE REACTIVE
DEFINIIE. Artrita reacti! este o artrit nonpurulent cu
prezentare clinic particular (oligoartrit aditi! i fix ce afecteaz
predominant membrele inferioare)# precedat de o infecie Bla
distan# cu localizare la ni!elul tractului intestinal sau urogenital#
care apare pe un teren predispus genetic. Sindromul)boala @eiter
este o form particular de artrit reacti! caracterizat prin prezena
manifestrilor extraarticulare (uretrita# con.ucti!ita# balanita etc).
EPIDEMIOLOGIE. Artrita reacti!)boala @eiter e mai frec!ent
la indi!izii $ntre &C i 0% ani# dar poate apare i la copiii peste , ani
sau la btr-ni. Sexul masculin este afectat predominant# boala @eiter
fiind una din cele mai frec!ente cauze de artrit inflamatorie acut a
brbatului t-nr.
ETIOPATOGENIE. Artritele reacti!e sunt artrite nonsupurati!e
i sterile care apar la distan ca timp i loc de un focar infecios
primar localizat de cele mai multe ori la ni!elul tractului digesti! sau
urogenital. le apar la persoane susceptibile pe fondul unei
predispoziii genetice. ;redispoziia genetic se exprim prin
asocierea cu 12A'"+3 care este prezent la A%'4%( din pacieni.
Apariia suferinei articulare este precedat de uretrit sau
gastroenterit determinat de <hlamDdia trachomatis $n cazul
artritelor reacti!e cu transmitere sexual i de enterobacteriacee
(Salmonela# Shigela# Eersinia# <ampDlobacter) $n cazul artritelor
reacti!e cu transmitere enteral. 9ecanismul prin care o infecie
localizat la distan poate determina o artrit steril la un indi!id
12A'"+3 poziti! rm-ne neclar.
CLINIC. Artropatia reacti! are un spectru larg de manifestri.
6n ma.oritatea cazurilor# un istoric atent !a e!idenia simptomele
infeciei trigger (uretrita# diaree) care preced boala articular cu &'0
sptm-ni ($n medie &, zile). Afectarea articular caracteristic
artritelor reacti!e este reprezentat de oligoartrit (sunt afectate &
p-n la 0 articulaii) asimetric# cu localizare predominant la
membrele inferioare (genunchi# glezn sau picior). /urerea lombar
de tip inflamator este mai des $nt-lnit $n sindromul)boala @eiter#
prezena ei fiind estimat $ntre ,%'3%( din cazuri sau chiar mai mult.
Afectarea entezelor este $nt-lnit frec!ent. Afectarea tractului
genitourinar se poate manifesta sub form de disurie# tulburri
uretrale# prostatit la brbai# cer!icit sau !aginit la femei.
9anifestrile oculare apar de!reme i includ con.uncti!ita# u!eita i
rareori Feratita. 2eziunile cutaneomucoase sunt nedureroase i astfel
adesea asimptomatice (ulceraii bucale# balanita circinat#
Feratodermia blenoragic).
9anifestrile cardiace sunt binecunoscute $n boala @eiter. le
includ miocardit i pericardit# dar mai frec!ent modificGri <H (bloc
complet# alungirea inter!alului ;@# modificri de S? i und ?).
8nsuficiena aortic a fost de asemenea constatat $n boala @eiter.
Simptomele generale (astenie# febr i)sau scdere ponderal) pot fi
prezente i uneori sunt importante. 5ebra poate fi prezent singur
sau $n asociere cu alte manifestri extraarticulare. ;rezena ei
impune excluderea unei infecii coexistente# sistemic sau articular.
PARACLINIC. ?estele serologice pot e!idenia leucocitoz#
anemia bl-nd i sindrom biologic de inflamaie (>S1'ul poate
a.unge $n .ur de &0%mm)or). /eterminarea factorului reumatoid i a
factorilor antinucleari sunt necesare pentru confirmarea caracterului
de seronegati!itate. /eterminarea etiologiei artritei reacti!e se face
prin metode directe (e!idenierea germenilor $n scaun# secreie
uretral i)sau structuri articulare) i indirecte (e!identierea
anticorpilor serici prin metode imunoenzimatice). 8mportana
examenului radiologic $n diagnosticul A@ este contro!ersat.
xistena bolii spinale# $n mod special sacroileita# este estimat
diferit# fiind unanim acceptat faptul c ea apare mai frec!ent la
pacienii 12A'"+3poziti!i.
EVOLUIE I PROGNOSTIC. 9anifestrile clinice apar dup
un inter!al de timp ce !ariaz de obicei de la o sptm-n p-n la 0
sptm-ni (&'&+% zile) dup o uretrit iniial negonococic sau dup
o enterit. xist + subgrupe de artrite reacti!eI acute sau
autolimitate care se rezol! dup zile sau sptm-ni (+'4% zile#
medie &A zile) i artrite reacti!e cronice care dureaz cel puin & an.
;acienii care au a!ut un episod de artrit reacti! sunt susceptibili la
recurene care pot fi multiple. @einfecia pare a fi o cauz a recurenei
. !oluia spre spondilit anchilozant este posibil# artrita reacti!
fiind un precursor al spondilitei# dupG cum au obser!at numeroi
cercettori.
TRATAMENTUL SPONDILITEI ANCHILOZANTE I AL
ARTRITELOR REACTIVE.
/ei $n spondilita anchilozant nu exist $n momentul de fa
msuri profilactice sau curati!e# totui ma.oritatea pacienilor pot fi
bine $ngri.ii# iar prognosticul pe termen lung s'a $mbuntit $n ultimii
ani. =n diagnostic precoce# un pacient compliant i un medic
competent pot ameliora semnificati! efectul pe termen lung al
spondilitei anchilozante.
Tratamentu me!"#ament$%. ?erapia pentru spondilartropatii
implic supresia inflamaiei articulare combinat cu terapia fizical
pentru a menine mobilitatea spinal i a articulaiilor periferice#
pentru pre!enia deformrilor. Spre deosebire de artrita reumatoid#
aceste artropatii nu rspund la salicilai# acizi propionici#
corticosteroizi sau medicamente cu efect pe termen lung (sruri de
aur# dJpenicilamin# hidroxiclorochins.a) Antiinflamatoarele
nesteroidiene (altele dec-t aspirina I indometacin# tolmetin# piroxicam
s.a.) trebuie folosite constant $n timpul fazei acute a bolii# $n doza
maxim terapeutic. 5enilbutazona este probabil cel mai eficient
antiinflamator nesteriodian pentru pacienii cu SA# dar datorit
toxicitii medulare $ntrebuinarea sa este limitat la cazurile se!ere#
care nu au rspuns la alt antiinflamator nesteroidian. A8KS cel mai
frec!ent utilizate suntI indometacin# diclofenac i naproxen.
/escoperirea medicamentelor antiinflamatorii nesteroidiene care
inhib selecti! ciclooxigenaza + (<LM+) pot marca o nou orientare
$n reumatologie. le opresc sinteza prostaglandinelor inflamatorii i
pot asigura producia prostaglandinelor cu efecte protectoare pe
stomac# rinichi# trombocite. @educerea efectelor secundare ale unei
terapii de lung durat reprezint un real folos pentru pacient.
Sulfasalazina (+J* g)zi) este do!edit a fi eficient $n
ameliorarea clinic $n toate spondilartropatiile. 6n formele se!ere de
SA cu prindere articular periferic i $n artritele reacti!e cu tendina
la cronicizare sulfasalazina poate fi eficient. 2ipsa de rspuns la
tratamentul cu A8KS sau sulfasalazin reprezint o indicaie de
terapia oral cu metotrexat administrat asemntor ca $n artrita
reumatoid.
?ratamentul pe termen lung cu corticosteroizi pe cale oral nu
limiteaz progresia spondilitei anchilozante sau a artropatiilor reacti!e
i poate fi gre!at de efecte secundare gra!e. ntezitele recidi!ante i
sino!itele persistente pot rspunde bine la terapia local cu
antiinflamatorii steroidiene in.ectabile. "eneficiul terapeutic al
in.ectrii acestora la ni!elul articulaiei sacroiliace este $n curs de
e!aluare. ?ratamentul corticosteroid $n doze moderate sunt indicate
$n perioadele de exacerbare a bolii sub form de minipulsterapie *J,
zile cu metilprednisolon ;> +,%J*3, mg)zi.
=nele teorii patogenice bazate iniial pe studii in !itro susin
rolul ?K5alfa $n patogeneza SA. Studiile clinice randomizate
ulterioare au confirmat eficacitatea semnificati! a terapiei biologice
anticitoFinice anti?K5(infliximab# etanercept) $n reducerea acti!itii
bolii la pacieni cu SA# artrit psoriazic# boala <rohn#
spondilartropatie nedifereniat. 8nfliximabul i etanerceptul au fost
utilizate $n tratarea pacienilor cu SA $n mai multe studii pilot deschise
i $n studii randomizate controlate desfurate $n uropa i America
de Kord# care au e!aluat modificri clinice# de laborator# radiografice
si asupra @9K. Au fost tratai aproximati! *%% de pacieni cu
spondilartropatie# ma.oritatea a!-nd SA i tratai cu infliximab# inclui
in studii clinice ce au e!ideniat rezultate bune. @aspunsul la agenii
anticitoFinici este de obicei rapid# chiar din prima lun de tratament.
?otui eficiena pe termen lung nu este cunoscut. Se mai consider
c pacienii care nu rspund la un agent anticitoFinic pot rspunde la
altul.
Ku exist terapie etiologic standardizat pentru sindromul
@eiter sau artritele reacti!e. ?ratamentul antibiotic nu este o
problem lmurit. S'a demonstrat c tratamentul antibiotic pe
termen scurt (&'+ sptm-ni) nu influeneaz durata artritei# iar
tratamentul antibiotic al infeciei iniiale nu pre!ine de regul apariia
artritei.
?erapia pe termen lung cu antibiotice (* luni) a artritelor
reacti!e ofer rezultate diferite# influenate $n primul r-nd de calea de
transmitere i de agentul infecios implicat. ;entru artritele reacti!e cu
transmitere sexual determinate de <. trachomatis s'a demonstrat
c afectarea articular apare chiar dac boala genital cauzat de
chlamDdia a fost tratat eficient# dar rata recderilor este influenat
semnificati! de tratamentul infeciei !eneriene cu eritromicin sau
tetraciclin pe o durat de &%'&, zile. =nii autori consider c terapia
cu tetraciclina poate scurta durata artritei reacti!e induse de
<hlamDdia i poate pre!eni recurenele c-nd este folosit precoce.
?ratamentul cu azitromicin $n doz unic reprezint o
alternati! cu rezultate mai bune dec-t tratamentul standard# $n parte
datorat i unei compliane mai bune.
Tratamentu &"'"#a. <ura postural i programul zilnic de
exerciii fizice sunt considerate de importan fundamental $n
pre!enirea sau minimalizarea deformrilor. ?ratamentul fizical trebuie
introdus c-t mai precoce i meninut de ctre pacienii cu spondilit
anchilozant pentru tot restul !ieii. "olna!ii trebuie s'i in coloana
c-t mai dreapt posibil pentru a e!ita poziia !icioas $n flexie. i
trebuie sftuii s'i supra!egheze permanent atitudinea corect# $n
staiune ca i $n mers# concentr-ndu'se mai ales asupra meninerii
capului ridicat# cu pri!irea $ndreptat $nainte i a retropulsiei umerilor.
7inetoterapia are o !aloare deosebit $n educarea pacientului care
trebuie s $n!ee s fac exerciiile cele mai potri!ite dup un
program bine stabilit. 5izioterapia de grup# mai ales dac include
hidroterapie# s'a do!edit foarte eficient. 6notul este considerat cel
mai bun sport pentru pacienii cu spondilit anchilozant.
6n rile dez!oltate au loc permanent ade!rate campanii de
educare susinute de $nii bolna!ii cu SA organizai $n societi
naionale de spondilit anchilozant. Au fost utilizate toate mi.loacele
de informare $n masI pliante# brouri# re!iste (sptm-nale sau
bilunare)# emisiuni pe posturile locale de radio i tele!iziune# casete
!ideo i $n ultimii ani internetul.
S&atuu (enet"#. @olul sfatului genetic poate fi exemplificat printr'un
calcul simplu. <opilul unui pacient "+3 poziti! are un risc de ,%( de
a fi 12A'"+3 poziti!. @udele de gradul 8 "+3 poziti!e au un risc de
&%( de a dez!olta spondilit anchilozant. Astfel# riscul unui copil cu
un printe "+3 poziti! de a face boala este de %#& x %#, N ,(.
?rebuie $ns inut cont i de faptul c ansa copilului de a fi de sex
feminin este de ,%(# caz $n care exist o mare probabilitate ca boala
s fie bl-nd.
<riterii de diagnostic ale SA
&. clinice
a. durere lombara .oasa si redoare O*luni care se amelioreaza cu
efortul si nu dispPre in repaus
b. limitarea miscarii coloanei lombare in plan sagital si frontal
c. limitarea expansiunii coloanei toracice
+. radiologice
sacroieita bilaterala st +J0 sau unilaterala st *J0))