Sunteți pe pagina 1din 53

Biomaterialele in implantologia

orala
Implantologia ofera posibilitatea refacerii integritatii arcadelor dentare prin
reamplasarea ideala a dintilor aproape de cea naturala, cu mari avantaje fiziologice
si psihologice pentru pacient. Aceste implante preiau functiile dintilor naturali,
stimuleaza oasele maxilare, limitand fenomenele de rezorbtie si atrofie osoasa.
Cazurile clinice in care implantul reprezinta o indicatie de electie sau doar o
varianta terapeutica sunt nenumarate, fiecare putand beneficia de un tip sau altul de
implant, functie de structura osului maxilar sau mandibular. Volumul osos,
vecinatatea sinusurilor maxilare, a canalului dentar inferior, a foselor nazale,
intinderea si localizarea edentatiei, starea generala a pacientului. Principiul care sta
la baza implantologiei este cel al osteointegrarii (conexiunea directa structurala si
functionala intre un os vital si suprafata unui implant endoosos. Calitatea
osteointegrarii tine de materialul din care este confectionat implantul si de reactia
de osteogeneza a patului osos receptor al acestuia.

!ranemar" propune cateva principii generale in ceea ce priveste cerintele
unui implant, indicatiile si contraindicatiile generale, locoregionale si locale,
sistemele implantare si tehnicile de aplicare utilizate. Astfel aplicarea unui implant
are la baza urmatoarele cerinte#
biocompatibilitatea
rezistenta mecanica mare
plasarea profunda in os
forma si structura chimica care sa favorizaza integrarea lor
traumatism minim
indepartarea la nevoie fara sacrificiu osos important
posibilitatea includerii in rezolvari protetice variate
cost cat mai redus (Augustin.
$aca starea generala este favorabila, fapt dovedit prin buletinele de analiza
ale potentialilor pacienti, se vor urmari starea mucoasei crestelor alveolare si starea
si dimensiunile osului alveolar.
Pana in prezent, in domeniul implantologiei stomatologice, atentia a fost
indreptata in principal asupra obtinerii osteointegrarii. Intre timp, datorita
rezultatelor bune si sigure pe care le ofera tehnica osteointegrarii pe termen lung,
in prim plan trece din ce in ce mai mult dezideratul obtinerii unui rezultat estetic al
tratamentului care sa se apropie cat mai mult de caracteristicile dentitiei naturale.
In vederea acestui scop, au fost concepute numeroase tehnici complementare de
tratament. %ulte dintre aceste tehnici se bazeaza pe cercetari care au aratat un grad
mare de probabilitate.
$impotriva, altele se bazeaza pe studii cu un numar redus de cazuri fara
rezultate clinice pe termen lung. Prin urmare, clinicianul trebuiesa fie capabil de a
selecta acel tehnici care sunt avantajoase pentru pacient, si care prezinta rate
scazute de insucces. In plus, clinicianul are nevoie de un concept structurat de
tratament, cu criterii si opinii clar definite, dupa care se poate ghida atunci cand
trebuie sa solutioneze diverse probleme. In acest sens, evaluarea pacientului joaca
un rol cheie, in cadrul acesteia trebuind sa se defineasca clar problema clinica, ceea
ce are drept finalitate stabilirea unui plan de tratament ideal.
&ealizarea unor restaurari dentare estetice si acceptabile functional,
reprezinta scopul final al tratamentului. Astfel, punctul de pornire in cadrul
planificarii tratamentului este determinarea viitoarei pozitii dentare dorite. 'a
aceasta se adauga in mod logic, o evaluare a tesuturilor dure si moi existente, care
vor sustine restaurarile protetice pe implanturi. Apoi prin determinarea raportului
dintre pozitia dentara prestabilita cu tesuturile existente, se stabileste daca este
necesarao augmentare sau manevrare a tesuturilor prezente. Astfel, conceptul de
tratament realizat corespunzator este structurat in etape clar definite, care permit un
transfer al informatiilor dintr(o faza de tratament in urmatoarea.
I. Osteointegrarea
Aspecte mecanice si biologice
Osteointegrarea reprezinta o conexiune directa intre os si implant, fara
interpunerea unor straturi de tesut moale.
Cu toate acestea, o conexiune )**+ cu implantul nu are loc. Problemele in
identificarea exacta a gradului de atasare a tesutului osos la implant, pentru a putea
vorbi despre osteointegrare, au condus la o definitie a osteointegrariibazata pe
stabilitate, mai degraba, in loc de criteriul histologic# ,un proces prin care este atins
si obtinut un nivel de fixare clinica asimptomatica a materialelor aloplaste, in
tesutul osos, in timpul incarcarii functionale-. $in diferite studii retrospective pe
implanturi indepartate din maxilare umane, in ciuda mentinerii stabilitatii unele
informatii privind procentul de contact os . implant au devenit disponibile.
Investigand peste )** de implanturi /obelpharma recuperate, s(a gasit un procent
de peste 0*+ de contact os . implant pentru implanturile aplicate (incarcate intre
) si )1 ani.
Crescand timpul de incarcare exista o clara tendinta de a fi mai mult os in
contact cu implanturile mandibulare decat cele maxilare .In unele cazuri cu grefa s(
a gasit o canititate foarte dispersata de os in contact cu suprafata implantului, cu
toate ca implanturile erau stabile clinic.
2(a sugerat ca natura legaturii de osteointegrare este relationata cu fortele
fizice si chimice care actioneaza la nivelul aceste interfete. Cu toate acestea, chiar
daca aceste forte actioneaza la nivelul intefretei os . implant, nu exista dovezi cum
ca ar juca un rol dominant in puterea legaturii de osteointegrare. Aceasta este cel
mai probabil predominant biomecanica.
3ste cunoscut faptul ca o crestere osoasa nu se produce in spatii cu mult mai
mici decat )** de microni. Cu toate acestea substanta interstitiala osoasa (ground
substance se va adapta la neregularitatile cu dimensiuni intre ) si )** de microni,
explicand de ce schimband topografia de suprafata la acest nivel se va resimti un
profund impact asupra fortei de metinere (holding po4er a unui implant.
(5ennerberg )660 /u exista dovezi ca neregularitatile, chiar si de ordinul
nanometrilor, ar putea afecta raspunsul osos, desi acest lucru a fost sugerat de unii
cercetatori. Implanturile orale disponibile pe piata au in medie neregularitati la
nivelul suprafetei cu valori cuprinse intre *,7 si 8,7 microni. In experimentele pe
animale s(a obtinut un raspuns osos semnificativ mai bun in cazul suprafetelor cu
valori intre ),* si ),7 microni. /eregularitatile de suprafata cu dimensiuni de 8,*
microni sau mai mari vor prezenta un raspuns osos diminuat, posibil datorita
cresterii scurgerilor ionice de la aceste suprafete relativ rugoase.
Viitorul implantelor orale osteointegrate
/outatile in implantologie s(au focalizat, in general, asupra modificarilor in
hard4are(ul implantului9 noi materiale, design(uri sau suprafete fiind introduse cu
pretentii simultane de a fi superioare celor folosite in trecut. In ciuda evidentelor in
cercetarea biomaterialelor, aceasta abordare nu a fost fara capcane.
Implantele imbracate intr(un strat de hidroxiapatita nu au fost documentate
ca avand rezultate clinice bune pe perioade de 7 ani sau mai mult, desi aceste
implante au fost initial lansate la mijlocul anilor :1*.
&ezultatele clinice pentru implantele cu rugozitate intermediaranu au fost
atat de pozitive pe cat au fost postulate candva, de vreme ce singurele trei studii
clinice controlate recent publicate nu au putut dovedi avantaje clare ale acestor
implante in comparatie cu cele mai fine.
2ingurul studiu clinic pe termen lung publicat despre implantele acoperite cu
oxizi este de o calitate ce nu permite tragerea unor concluzii de incredere, cu
respect fata de rezultatul implantelor. In mod normal, acest fapt nu va impiedica
interesul pentru aceste implante in viitor, mai ales de vreme ce exista dovezi de
consacrare (stabilire a unui implant cu suprafata bioactiva, cel putin cu anumite
tipuri de implanturi anodizate.
III. Biocompatibilitatea
Prin biocompatibilitate se intelege posibilitatea ca un organism viu sa
tolereze, in anumite limite, fara a determina aparitia unor reactii de aparare,
un material strain de el, inserat in intimitatea lui.
&ateitschac" si 5olf au definit biocompatibilitatea astfel# , un matrial este
biocompatibil daca la nivelul unui organism viu produce doar reactii dorite sau
tolerate- sau ,un material cu o biocompatibilitate optima nu produce reactii tisulare
nedorite-.
3xista mai multe grade de compatibilitate. ,; biocompatibilitate absoluta
este o utopie- (5illiams.
Ca etalon in ceea ce priveste biocompatibilitatea materialelor folosite in
implantologia orala este considerat in primul rand reactia lor cu osul, cu toate ca si
comportarea mucoasei in zona periimplantara este tot atat de importanta.
Aceasta se datoreaza faptului ca majoritatea cercetarilor in legatura cu
biocompatibilitatea acestor materiale provine din domeniul chirurgiei ortopedice,
care utilizeaza doar implanturi intraosoase si unde nu se ridica probleme
periimplantare la nivel de tegumente sau mucoase.
Interactiunea dintre implant si tesuturile periimplantare nu are voie sa
induca, prin coroziune, liza osoasa si biodegradare la nivelul suprafetei acestuia,
modificari secundare in organism (metaloze sau o instabilitate biologica a
implantului.
/u este permisa decat utilizarea unor materiale standardizate prin norme
intenationale.
Compatibilitatea mecanica
!iomaterialele utilizate in implantologia orala trebuie sa asigure
transmiterea fortelor ocluzale tesuturilor de sustinere. In acest sens, ele trebuie sa
prezinte o rezistenta mecanica suficienta pentru a nu suferi modificari in cursul
exercitarii fortelor fiziologice.
Parametrii mecanici ai unui material sunt modulul de elasticitate si rezistenta
la tractiune. $e aici se poate concluziona ca materialele polimerice si aliajele pot
indeplini mai bine aceste cerinte, in timp ce materialele ceramice, fiind mai fragile
si mai rigide, nu pot indeplini in aceeasi masura aceste conditii.
Functionalitatea si adaptabilitatea clinica
<unctionalitatea si adaptabilitatea clinica se refera la implantul in sine, care
trebuie#
2a fie clinic utilizabil, oferind posibilitati de protezare estetice si
functionale
2a permita sterilizarea si, ulterior, igienizarea corespunzatoare
2a poata fi inserat, si, eventual, indepartat fara manevre chirurgicale
laborioase
3xista mai multe criterii de clasificare a materialelor din care se
confectioneaza implanturi, cea mai conventionala fiind cea imunologica. Aceasta
imparte biomaterialele in patru clase#
%ateriale autogene
;mologe
=eterologe
Aloplastice
A!"#IA$" O#I%I&" '!I$I(A#"
). A>?;';@3
(A>?;@3/3
Autoplastie (de la
acelasi organism
- ?ransplant de dinti
- &eplantari de dinti
- ?ransplante osoase
8. ;%;';@3
(A';@3/3
=omeoplastie (de la un
alt individ al aceleiasi
specii
- banca de oase
- conservare cialitica
- liofilizare
A. =3?3&;';@3
(B3/;@3/3
=eteroplastie (de la un
individ din alta specie
- ;s devitalizat,
deproteinizat
- Colagen, gelatina
C. A';P'A2?IC3
Aloplastie(materiale
sintetice
- %etale
- Ceramica
- %ateriale plastice
Tab. 1 Clasificarea materialelor pentru implanturi din punct de vedere imunologic
(Sarbu 2006)
Implanturile endoosoase sunt confectionate exclusiv din materiale
aloplastice care pot fi#
%etale
Aliaje
Ceramica
%ateriale plastice
Avantajele materialelor aloplastice fata de cele autologe, omologe si
heterologe sunt#
$isponibilitate practic nelimitata
%anipulare mai usoara
Posibilitatea de a le fi inbunatatite proprietatile fizice si chimice
Prin standardizarea lor se poate obtine un nivel calitativ mai ridicat si
constant
Ca dezavantaj, materialele aloplastice prezinta riscul declansarii unei reactii
de corp strain, care va duce inevitabil la pierderea implantului. $in punct de vedere
histopatologic, aceasta este o reactie tisulara care in prezenta unui corp
neresorbabil duce la formarea de tesut conjunctiv de iritatie care va tinde sa
expulzeze corpul strain.
Contactul osos periimplantar poate avea insa o reactie speciala de corp
strain, favorabila, prin incorporarea implantului in os.
!iomaterialele se impart in trei clase de complatibilitate#
!iotolerate . osteogeneza la distanta
!ioinerte . osteogeneza de contact
!ioreactive . osteogeneza de legatura
%aterialelor biotolerate (oteluri inoxidabile, aliaje Cr(Co(%o, P%%A le
corespunde asa(zisa osteogeneza la distanta (strat separator de tesut conjunctiv
format prin interactiunea osului cu ionii metalizi toxici.
%aterialelor bioinerte (titan, tantal, ceramica pe baza de aluminiu le
corespunde osteogeneza de contact (contact intre suprafata implantului si os.
Pentru materialele bioreactive (fosfat de calciu, ceramica sticloasa, biosticla
si apatite este considerata tipica osteogeneza de legatura, cand apare o legatura
chimica intre implant si os.
; categorie speciala o formeaza biomaterialele inerte cu structura
osteotropa. $in aceasta categorie putem cita titanul, cu o suprafata rugoasa acoperit
cu un strat de ?P<2 (?itan Plasma <lame 2praD.
Aceste materiale, datorita biocompatibilitatii chimice si micromorfologice
cu osul, realizeaza cu acesta o legatura fizico(chimica, fenomenul histologic la
distanta fiind asimilat cu asa(zisa osteogeneza de legatura.
Ceramicile utilizate in implantologia orala sunt pe baza de oxid de aluminiu
. bioinactiv . si fosfat de calciu . bioactiv. Ceramicile aluminoase produc
osteogeneza de contact, deci in jurul implantului se va depune os lamelar, rezistent
din punct de vedere mecanic.
Ceramicile pe baza de fosfat de calciu, ca si ceramica sticloasa, produc
osteogeneza de legatura prin eliberarea de ioni de calciu si fosfat in mediul
inconjurator si absorbtia acestora de catre masa osoasa. Astfel, se realizeaza o
legatura chimica intre implant si os.
IV. Biomateriale ) ateriale utilizate pentru
realizarea implanturilor endoosoase
Implantele endoosoase din titan
3uropean 2ocietD of !iomaterials defineste termenul de ,biomateriale- ca
fiind ,materiale fara viata, utilizate in domenii medicale (de exemplu implanturi
dentare, cu scopul de a produce o interactiune cu sistemul biologic- (5agner
)66).
Acum C* de ani au apErut pe piaFa implantele orale pentru uz clinic. $e
atunci s(au schimbat formele, materialele Gi tratamentul aplicat suprafeFei
implantare, cu rezultate bune sau mai puFin bune pentru pacient.Hn implantologia
dentarE Gi maxilo(facialE s(au folosit de(a lungul timpului o largE variabilitate de
biomateriale.
Acestea pot fi clasificate ca metale pure Gi aliaje, materiale pe bazE de
polimeri, mase ceramice, mase pe bazE de sticle Gi carbon (Lemons, 10).
Ca n toate cazurile de dispozitive implantare, cerinele referitoare la materialele utilizate variaz dar pot
fi, n general, clasificate sub aspectul biocompatibilitii, biofuncionalitii i disponibilitii.
Biocompatibilitatea se refer la interaciunile dintre materiale i esuturi, fiind unul dintre cele mai
importani factori implicai n selecia materialelor (Williams, 1981).
A!"#IA$ *"&'I#" +A' AB#"VI"#"
%3?A'3
?itan pur Cp ?i (titan comercial pur
Aliaj din titan ?i6Al4
Aliaj neoxidabil 22, A)0 ' 22
Aliaj pe bazE de crom(
cobalt
Vitallium, Co(Cr(%o
Aliaje pe bazE de aur
?antal ?a
C3&A%ICI
Alumina
Al!"#, cristale amorfe sau unice de safir $Bioceram, %&ocera,
'(%&oto)
=idroxilapatitE =A, Caio$*"4)io$"+)!
<osfat beta(tricalcic !(?CP, Ca#$*"4)!
Carbon
C, vitros, izotropic la temperaturE joasE
('?I, izotropic la temperaturE ultra(
scEzutE (>'?I
Carbon(2ilicon C(2i
!iosticlE 2i;! , Ca" , -a!" , *!".
P;'I%3&I
Polimetilmetacrilat P%%A
PolDtetrafluoroetilenE P?<3
PolietilenE P3
PolisulfonE P2<
Poliuretan P>
Biofunc,ionalitatea are n vedere proprietile mecanice i fizice care permit implantului s(
i ndeplineasc funcia sub stresul indus n cavitatea oral. /isponibilitatea se refer la te0nica de
fabricaie i sterilizare a implantelor).
Jn categoriile enunFate mai sus de tipuri de materiale implantare, rezisten a
mecanic redus a celor mai multe dintre ele (ceramic , polimeri, carbon) duce la o cre tere a
susceptibilit ii la fractur . 1imultan, biocompatibilitatea inferioar standardelor actuale a unora dintre
materiale $precum oelul ino2idabil, alia3ele crom(cobalt) mpiedic utilizarea lor n implantologia dentar,
deoarece induc formarea unei interfee fibroase cu osul (Wataha, 1996).
-n prezent, cel mai popular material de implant utilizat este titaniul
comercial pur i c4teva dintre alia3ele lui, n special pentru o serie de proprieti fizice i mecanice i
biocompatibilitatea lui.
Biocompatibilitatea materialelor implantare vis).)vis de ,esuturile
osoase, ce permit ancora3ul mecanic eficace, nu este totui suficient5 implantele dentare, travers4nd
bariera mucoasei bucale, ar trebui s prezinte biocompatibilitate i fa de esuturile moi adiacente,
form4nd manonul gingivo(epitelial eficace contra penetrrii bacteriilor.
6n momentul de fa, singurele materiale ce i(au demonstrat biocompatibilitatea la nivel gingival
sunt titaniul, aluminiul i o2idul de zirconiu. 7itaniul este folosit n principal pentru zonele ce nu necesit o
estetic deosebita, deoarece prin transparen ar putea duce la apariia unui contur gri de(a lungul
marginii gingivale.
Astfel, implantele endo)osoase de tip /urub sau cilindru, cu suprafaa
te2turat, realizate din titan pur, sunt considerate un standard pentru fabricarea implanturilor orale. 7itanul
prezint aplicaii n multe c4mpuri ale stomatologiei din cauza biocompatibilitii sale, rezistenei crescute
la coroziune i caracteristicilor medicale bune. 7itanul pur comercial a fost folosit pentru substratul
implantar precum i ca material pentru bonturi, timp de muli ani. 8nvestigaii numeroase au demonstrat
sigurana materialului i pe termen scurt dar i pe termen lung. 92ist temeri cum c titanul ar putea
provoca reacii de corp strin, dar e2ist puine dovezi n acest sens au demonstrat c titanul:poate cauza
interaciuni bioc0imice. 1(au raportat decolorri la nivelul esuturilor i reacii alergice la pacienii ce vin n
contact cu titanul;. <n numr mic de investigaii au artat concentraii crescute de titan l4ng zonele cu
implant de titan i la nivelul ganglionilor regionali .<n studiu a raportat rate de eec ale implanturilor, dar,
mai mult de 3umtate erau datorate, conform autorilor, ionilor metalici to2ici eliberai de suprastructuri ntr(
o investigaie ce a evaluat esuturile de la pacienii ce au suportat o revizie a nlocuitorilor de articulaie de
old, =alor i colab. au sugerat o sensibilizare la titan din cauza prezentrii anticorpilor monoclonali ce
arat e2istena limfocitelor 7 n prezena particulelor de titan. Cu toate astea, ar trebui menionat faptul ca
relevana clinic a acestor rezultate nu este nc stabilit. <n lucru este cert, i anume, c pacienii,
probabil din cauza unor raportri mai mult sau mai puin fundamentate tiinific, ce consider c metalele
sunt duntoare corpului, se bazeaz pa sntatea natural i medicina 0olistic, unde contaminarea
datorit metalelor este parte a filosofiei. /ac componentele implantului se realizeaz din materiale
ceramice, va fi posibil ndeprtarea variantei de implant metalic, pentru pacienii ce nu doresc acest
lucru.
aterialele ceramice sunt adesea folosite n stomatologie. Aplicarea ceramicii cuprinde
realizarea de coroane metalo(ceramice dar i de restaurri integral ceramice, de pivoi i de sc0elete
pentru puni dentare. Ceramicele sunt materiale nalt biocompatibile i pot mbuntii rezultatul estetic al
restaurrilor dentare. >ai mult dec4t at4t, este bine tiut faptul c materialele ceramice sunt mai puin
predispuse la acumularea de plac fa de substraturile metalic.
Implanturile de ceramic0 1n stomatologie nu reprezint0 un lucru de
actualitate. 1and0aus a fost unul din primii ce au raportat folosirea implanturilor de ceramic
aluminoas $CB1 ? urub osos cristalin). Cu toate acestea, CB1 a demonstrat o rat de succes de doar
!.@ dup o perioada de observaie de . ani (n ABCD, 1and0aus a introdus implantul ceramic Cerasand)
dar, din pcate, nu e2ista date pe termen lung asupra comportamentului clinic. 7rebuie tiut faptul c, nici
unul din aceste implanturi ceramice nu sunt disponibile pe piaa, n momentul de fa. n ABD6, 1c0ulte i
+eimEe$AD6) au introdus implantul din o2id de aluminiu 7urbingen pentru plasarea imediat a
implanturilor pentru zona anterioar. n afar de raportrile clinice asupra sistemelor implantare e2ist i
date tiinifice asupra comportamentului pe termen lung al acestui . 8nvestigaiile au artat c acest tip de
material se integreaz foarte bine n structurile osoase i. /F+oedt a raportat succesul la 6#A de pacieni
dintr(un total de B!4 pacieni ce au prezentat un asemenea implant, dup apro2imativ AG ani. A e2istat o
rat de succes de B!, .@, din ABC!. -u s(au raportat ratele de succes totale ncep4nd cu anul ABD. p4n
n anul ABC.. ntr(o investigaie comparativ ulterioara, /F+oedt i 1c0ulte au raportat rezultate, ntre anii
ABC! i ABCD, i au demonstrat ca doar ! din 44C reabilitri nu au prezentat succes clinic5 =a cele #B6 de
reabilitri realizate cu succes, rata de ncredere a fost de B.@ pentru o rat de succes situata ntre C.@
i B!@. *entru cele .G de cazuri ramase nu au fost furnizate nici un fel de informaii. -ici un rezultat clar
cu referire la rata de succes a implanturilor nu a putut fi prezentat n urma acestei studii. Cu toate
acestea, /e Hi3s i colab. au prezentat o evaluare clinic realizat pe o perioad de AG ani pentru A!D de
astfel de implanturi. =a AGA pacieni implanturile au fost plasate la nivelul incisivilor ma2ilari, caninilor i n
regiunea premolar. Autorii au avut o rat de supravieuire total de CD@ pentru o perioada de urmrire
de 4 ( . ani.
*e c2nd sistemul implantar Frialit din oxid de aluminiu policristalin nu s-a ridicat la
a tept rile stabilit ii pe termen lung, a fost retras de pe pia a i nlocuit cu sistemul Frialit - II de
titan).
'n alt sistem implantar din oxid de alumin0 fost sistemul implantar
Bionit, ce a fost dezvoltat de c0tre uller, Piesold /i %lien. Cu toate acestea, e2ist
informaii limitate din studiile de laborator i nici un fel de rezultate din investigaii clinice n ceea ce
privete comportamentul pe termen lung al acestui sistem implantar. Autorii nu tiu dac acest sistem
implantar este nc disponibil pe pia.
92ist mai multe dovezi tiinifice ce susin implanturile orale din cristale unice de alumin $safir).
-umeroase implanturi de acest gen au fost plasate n ultimii !G de ani la animale dar i clinic. Aceste
materiale s(au dovedit a fi biocompatibile. <n tip de implant de acest gen a fost Bioceram produs de
%&ocera %ot0 i colab. i 1tefliE i colab. au raportat rezultate dup perioade de urmrire de . si,
respectiv, AG ani asupra implanturilor safir Bioceram. !C de implanturi au fost plasate la nivelul mandibulei
la AD pacieni. =a 6 sptm4ni dup aplicarea implanturilor, !# din acestea au fost incluse n fi2area
protezelor cu bonturi distale. !A din !# de implanturi au putut fi revzute dup AG ani. Autorii au raportat o
rat de succes de CA@. 7rebuie notat faptul ca aceste ! investigaii au fost incluse ntr(o raportare asupra
supravieuirii i complicaiilor protezelor pariale cu spri3in mi2t dento(implantar .
&atele de supravieFuire au fost de K7. K+ Gi 0C. K+ dupE 7 Gi )* ani, prezentLnd
rate de succes mai mici faFE de implantele de titan. >n alt raport asupra
comportamentului pe termen lung al implanturilor de safir a fost prezentat de cEtre
<artash Gi Avidson ()66K. 3i au studiat implantele !ioceram Hn tratamentul
edentaFiei totale Gi parFiale prin protezare fixa. 2istemul implantar a fost aplicat la
nivelul mandibulei. &atele de succes pe perioada de )* ani au fost de )**+ pentru
restaurErile cu sprijin mixt dento(implantar. AceeaGi investigaFie fEcutE de cEtre
<artash Gi Avidson a fost inclusE Hntr(o alta recenzie de cEtre acelaGi grup ce a
inclus proteze fixe cu sprijin implantar. &atele de supravieFuire au fost de 60. 0+
pentru implanturile !ioceram. &ezultatele au fost similare cLnd au fost comparate
cu sistemele implantare de titan( Hn cazul sprijinului mixt dento(implantar.
Intr(o alt raportare, implanturile Bioceram au fost folosite pentru a susine o proteza overla&
mandibular .Autorii au prezentat rezultate la #G de pacieni ce au fost tratai ntre anii ABC4 i ABBA i au
raportat o rata de supravieuire de 6B@ pentru o perioada de observaie de AA ani. Autorii au a3uns la
concluzia c rezultatele pe termen lung cu acest sistem implantar ce este folosit pentru realizarea
protezrilor overla& sunt inferioare sistemelor implantare de titan.
In afar de investigaiile fcute de Iartas0 i Avidson implantele safir au prezentat rezultate
inferioare celor de titan, motiv pentru care, acest sistem implantar nu a fost acceptat. Cei ce au produs
acest sistem susin ca implantele orale Bioceram nu mai sunt disponibile pe pia.
Cu toate c se tie faptul c implanturile de alumin prezint un risc mai mare de fractur datorit
fragilitii, rezistenei sczute la fractura i a mbtr4nirii pe termen lung, fracturarea a fost menionata
doar o dat ca motiv pentru pierderea implantului plasat n zona ma2ilarului posterior n investigaiile pe
termen lung menionate anterior .
AGadar, motivul pentru retragerea unor sisteme implantare de aluminE de pe
piaFE a rEmas neclar. 2e poate presupune cE frica medicilor dentiGti Fine de riscul
crescut de fracturare al implanturilor ceramice.
Au existat HncercEri de a gEsi materiale ceramice mai dure pentru
implanturile orale, Hn afara de aluminE. CeramicE aleasE a fost deja folositE Hn
ortopedie HncE din )66* pare sE fie ceramica de zirconiu.
Mirconiul a fost introdus Hn medicina dentarE din )66* Gi este folosit Hn
momentul de faFE, ca material pentru pivoFi, schelete pentru coroane Gi punFi
dentare Gi pentru bonturi implantare
Implanturile endoosoase din ceramica pe baza de
(rO
3
4!C+5
Implanturile ?C2 sunt tije din oxid de zirconiu ce pot fi incluse in categoria
implanturilor de stabilizare endoosoasa. Au o rezistenta mecanica corespunzatoare
si o biocompatibilitate recunoscuta. ?ijele se insera proximal, in raport cu dintii
naturali. ; contributie insemnata in acest domeniu a avut(o prof. 2andhaus.
Ceramicile aluminoase si cele pe baza de oxid de zirconiu produc
osteogeneza de contact, deci in jurul implantului se va depune os lamelar, rezistent
din punct de vedere mecanic.
;xidul de zirconiu este un material ceramic folosit in implantologie datorita
biocompatibilitatii sale, esteticii (pentru ca are o culoare asemanatoare cu a
dintilor si a proprietatilor mecanice care sunt mai bune decat ale aluminiului.
Implanturile fabricate din oxid de
zirconiu
sunt biocompatibilitatii, bioinerte si radioopace, si prezinta o rezistenta crescuta la
coroziune, indoire si rupere.
2(a raportat ca acest material prezinta un contact cu osul si tesuturile moi,
similare cu cele observate la implanturile de titan si poate fi folosit pentru a
produce implantul sau doar ca material de acoperire. Interfata se compune dintr(un
strat proteoglicanic care este mai gros decat la titan (A**(7**N, respectiv 8**(
C**N. Cu toate acestea cantitatea de os formata pe o perioada cuprinsa intre ) si 0
luni postimplantar ( la iepuri nu difera la implanturile de titan si cele de zirconiu
(%isch 8**1.
&aspunsul osos la implanturile de oxid de zirconiu a fost evaluat intr(un
studiu pe iepuri. 'a C saptamani dupa implantare autorii au raportat absenta
cresterii epiteliale, reactie ososa externa, spatii sau tesut fibros intre os si implant.
2tabilitatea osteointegrarii in jurul implantelor de oxid de zirconiu a fost de
asemenea evaluata sub diferite forme la o maimuta. Implanturile dentare au fost
inserate si A luni mai tarziu s(au instalat protezele (suport implantar unic, suport
implantar cu conexiuni, si o combinatie de suport implantar si dinti naturali. Au
fost observate tesuturile periimplantare prin examen clinic, histologic si
histomorfometric la )8 si 8C luni dupa incarcare si s(au observat diferente
semnificative intre grupuri.
Pe subiecti umani Oohal si Olaus au prezentat un raport in care implantul de
oxid de zirconiu a fost inserat imediat pentru a substitui un incisiv central extras
datorita unei fracturi longitudinale. $upa o perioada de vindecare de 0 luni sa
cimentat un bont de oxid de zirconiu si dintele extras a fost modificat si a servit
drept restaurare provizorie. $upa o luna o coronita unidentara a fost cimentata pe
implant. &ezultatele obtinute cu implanturile de oxid de zirconiu par a fi
promitatoare dar sunt necesare studii pentru a clarifica raspunsul biologic la
implanturile de oxid de zirconiu, in special dupa perioade lungi de timp.
Augmentarea osoasa cu ceramici bioactive pe baza de fosfat de
calciu 6 alte aplicatii clinice ale maselor ceramice
%aterialele cu fosfat de calciu (ceramici cu fosfat de calciu(CPC folosite in
chirurgia reconstructiva dentara includ o gama larga de tipuri de implante si
totodata o gama larga de aplicatii clinice. Primele investigatii accentueaza
particularitati solide si poroase cu compozitii nominale care erau relativ similare cu
compoziatia minerala a osului. Proprietatile microstructurale si chimice ale acestor
particule au fost observate pentru a oferi forme care sa ramana intacte structural
dupa implantare. Atat rezultatele din laborator cat si cele clinice pentru aceste
particule au fost in mare parte promitatoare si au condus la extinderea aplicatiilor
de implante incluzand forme mai mari de implant pentru suport structural in
conditii de forte de incarcare relativ mari. In plus gradul marimii particulelor
pentru augmentarea osoasa a fost extins cu marimi mici si mari pentru aplicatii
combinate cu compusi organici. In ultimii 8* ani, acest tip de produse si utilizarea
lor a continuat sa se extinda semnificativ.
PA#A"!#I *I"&+IO&A$I 7I *"+I%&
>n diametru crescut determinE o distribuFie favorabilE a stres(ului la nivelul
osului dar Gi Hn implant .*rin diferite metode de evaluare, s(a observat c stresul n osul cortical
scade proporional cu creterea diametrului implantului.
7otui, autori precum susin c folosirea celui mai mare diametru pentru implant nu reprezint
neaprat cea mai bun alegere. ntre anumite limite morfologice e2ist o mrime optim a implantului
dentar pentru a scdea stresul de la nivelul interfeei os ( implant.
In general, nu este recomandatE utilizarea implantelor miciPscurte deoarece
se crede cE forFele ocluzale trebuiesc disipate pe o suprafaFE crescutE a implantului
pentru conservarea osoasE. Lum a artat c forele ocluzale se distribuie n primul r4nd la osul
crestal i nu egal pe toat suprafaa implantului. /eoarece forele masticatorii sunt uoare i fluctuante
sunt tolerate bine n mod normal de ctre os. Iorele ce apar n bru2ism sunt cele periculoase, trebuind
atenuate prin creterea diametrelor i a numrului implantelor. 8mplantele scurte se pot folosi doar cu
condiia de integritate a esuturilor peri(implantare.
.
*entru un succes pe termen lung, diametrul i lungimea optime depind de suportul osos. /ac
osul este sntos lungimea i diametrul par s nu fie at4t de importani pentru succesul implantului. /ar
dac osul nu este ntr(o condiie favorabil, se indic utilizarea implantelor cu diametru mare i evitarea
celor scurte.
Jeferitor la forma implantului, analizele teoretice arat c, din punct de vedere clinic, se indic
utilizarea unui diametru optim, n acord cu parametrii morfologici, i nu neaprat diametrul ma2im. 1tudiile
relev superioritatea implantelor de tip urub, de forma radicular, celor cilindrice sau cilindrice n trepte
sau lam, asigur4nd o mai bun distribuie a stresului n os. n plus, un modul de elasticitate crescut pare
a fi cea mai bun soluie
+!A#"A *" +'P#AFA89
&ata de succes a implantelor dentare nu HnceteazE sE creascE faFE de anii
anteriori, existLnd o creGtere importantE a indicaFiilor de aplicare Gi o scurtare
marcatE a timpului de aplicare Gi funcFionalitate# perioadE minimE Hnainte de
aplicarea restaurErii protetice era de minim A luni la nivelul mandibulei Gi 0 luni
pentru maxilar, cu nu mai puFin de )* ani Hn urmE. Hn ziua de azi, aceasta
temporizare nu depEGeGte 8 luni la mandibulE Gi A(C luni la maxilar, pentru cazurile
foarte complexe, dar aproape de A*+ din implante sunt HncErcate imediat dupE
aplicarea lor.
Aceste aspecte reprezintE rezultatul evoluFiei multiplilor parametrii, cel mai
important fiind, fErE HndoialE, evoluFia stErii de suprafaFE a implantelor# adeziunea
osoasE se face la nivelul stratului de oxid ce se formeazE la suprafaFa titanului, iar
suprafeFele au devenit rugoase, lucru ce a ameliorat cu mult adeziunea os P implant
Gi, mai ales, a mErit capacitatea osteo(conductivE a implantelor.
;steointegrarea a fost definitE ca fiind conexiunea structuralE directE la nivel
microscopic dintre os Gi suprafaFa implantarE 'a interfaFa dintre os Gi implantul nu
se detecteazE Fesut conjunctiv moale sau ligamente parodontale, iar implantul
osteointegrat nu are mobilitate. Prin microscopie electronicE, s(a evidenFiat cE osul
este la maxim 8* nm faFE de suprafaFa implantarE sau Hn contact cu aceasta.
'a suprafaFE implantelor metalice se gEseGte un strat de oxid (A ( 7 Q
obFinut prin oxidarea titanului Gi aliajelor lui. 2tratul de oxid, ca Gi ceramica, este
hidrofilic, rezistent la coroziune Gi biocompatibil.
2tudiile iniFiale s(au concentrat pe implantele din titaniul pur comercial cu o
suprafaFa relativ netedE, realizate prin frezare. >lterior, cercetErile au indicat ca
alte tipuri de implante din aliaje de titan, cu suprafeFe rugoase sunt, de asemenea,
integrate la nivel osos, implante precum# cele spraD(ate cu plasmE de titan, gravate
acid, sablate Gi gravate acid sau acoperite cu hidroxiapatitE .
A!"#IA$" &""!A$IC" '!I$I(A!" I& A'%"&!A#"
I.A$O%#"F"$"
O alogref0 reprezint0 un ,esut osos transplantat de la un donor de
aceea/i specie ca /i acceptorul, dar de alt genotip.
Avanta:ul principal al alogrefelor este eliminarea necesitEFii unui situs donor. $e
asemenea dinsponibilitatea lor nelimitatE permite folosirea lor Hn cantitEFi mari atunci cLnd acest lucru se
impune .?otuGi Hn cazul grefelor mari sunt necesare Gi alte materiale care sE asigure un prognostic bun al
augmentErii osoase. %aterialele osteoinductoare au o contribuFie mai mare la formarea osoasE Hn timpul
fazei de remodelare. Resutul este prelucrat Hn diverse forme, mErimi Gi stocat Hn SbEnci de osS.
3xistE A tipuri de alogrefe osoase#
HngheFate,
uscate Gi HngheFate, Gi
demineralizate uscate Gi HngheFate
Osul este adesea prelevat, 1ng;e,at /i stocat, pentru a putea fi folosit Hn viitor la acelaGi
pacient. %ai poate fi deasemenea iradiat pentru a reduce rEspunsul imun atunci cLnd este folosit la alt
pacient
Osul alogen 1ng;e,at este foarte rar folosit 1n implantologie datorit0
riscului mare de re:ect /i de transmitere a unor boli. A fost Hnsa des utilizat Hn analize
biomecanice care urma(reau sE determine proprietEFile fizice ale osului de la nivelul maxilarelor.
Cele mai folosite alogrefe sunt *F*B /i F*B. Procesele prin care se obFin <$! Gi
$<$! demineralizat sunt diferite Gi specifice, existLnd variaFii de la un laborator la altul. In ambele
cazuri, osul trabecular sau cortical este prelevat astfel HncLt sE fie steril, de la un donator sEnEtos .
RinLnd cont de faptul cE factorii de creGtere sunt prezenFi Hntr(o cantitate
redusE, rezultE cE grefa reprezintE Hn principal o sursE anorganicE de =A ce va
servi ca Gi schelet pentru formarea osoasE ulterioarE. <$! are astfel mai mult un
rol osteoconductiv, deoarece proteinele inductoare sunt Hncet eliberate dupE
resorbFie Gi prezente Hn cantitEFi reduse.
+)a demonstrat c0 grefele demineralizate complet stimuleaz0
osteogeneza mai mult dec2t cele demineralizate par,ial. $atoritE HndepErtErii sErurilor
minerale, !%P insolubile sunt disponibile local mai rapid decat Hn cazul osului HngheFat Gi uscat, cLnd
pentru expunerea lor este necesarE activitatea osteoclasticE. $rept rezultat se remarcE transformarea Hntr(o
mEsurE mai mare Gi mai rapidE a celulelor nediferenFiate Hn osteoblaGti.
<$! este Hn principal osteoconductiv Hn timp ce $<$! nu este osteoconductiv (nu are
componenta anorganicE, dar i se atribuie proprietEFi osteoinductive superioare.
II. A!"#IA$" A$OP$A+!"
In alegerea unui material aloplastic 1n defavoarea altuia trebuie s0 se
,in0 cont de mai mul,i factori<
( produsul trebuie sE se resoarbE Gi sE serveascE ca un schelet pentru
formarea ulterio ara a osului sau trebuie doar sE menFinE anatomiaT
( dacE produsul trebuie sE se resoarbE pentru a permite formarea osoasE, care este rata cea mai
potrivitE pentru acest procesT
Perioadele scurte de vindecare necesitE materiale mai uGor resorbabile, care trebuie deci sE fie mai
poroase. ?otuGi, dacE sunt prea uGor HndepErtate, existE riscul de a nu se menFine un spaFiu suficient pentru
osteogenezE. In cazul Hn care se utilizeazE materiale cu structura cristalinE, mai puFin poroase, se va
menFine spaFial un timp Hndelungat, dar timpul de resorbFie Gi formare osoasE va fi mai mare. In concluzie
materialul ales nu trebuie sE fie Hntotdeauna dintr(o familie sau alta. 2e va Fine cont de situaFie Gi de
proprietEFile macromoleculare Gi biochimice ale materialului
2ticla bioactivE Gi ceramicile bioinerte pot fi amestecate cu =A densE cristalinE deoarece structura
lor le face practic neresorbabile. >tilizarea lor este limitatE la intervenFii asupra crestei Hn zone Hn care nu
este necesarE creGterea osoasE.
1 Hidroxiapatita
+ubstan,ele anorganice din os reprezint0 aproximativ =>? din masa
net0, uscat0 a matricei osoase. Ca /i P sunt elementele cele mai abundente, dar
se 1nt2lnesc /i bicarbona,i, citra,i, g, @, &a etc. Prin studii complexe bazate
pe difrac,ia razelor A 4#oentgen5 s)a putut demonstra c0 P /i Ca formeaz0
1mpreun0 cristale de BA.
Pe lLngE aceastE formE de prezentare, Ca mai intrE Hn compoziFia osului Hn
stare amorfE(necristalinE, Hn cantitEFi importante. Prin micrografie electronicE s(au
putut vizualiza cristalele de =A, dovedindu(se forma lor aplatizatE Gi avLnd
dimensiuni de C* x 87 x A nm, dispuse Hn lungul fibrelor de colagen Gi HnconjurLnd
substanFa amorfE. Ionii de la suprafaFa cristalelor de hidroxiapatitE sunt hidrataFi,
stratul de apE Gi ionii fiind dispuGi de jur Hmprejurul cristalului. Acest HnveliG
faciliteazE schimburile de ioni dintre cristal Gi masa fluidE HnconjurEtoare.
Asocierea dintre cristalele de hidroxiapatitE Gi fibrele de colagen este responsabilE
de duritatea Gi rezistenFa Fesutului osos.
In structura osului, matricea densE de colagen, HmpreunE cu o reFea mineralE
de Ca(P cristalin.
3fectul de HntErire osoasE Hl conferE puFinii ioni de %g, care sunt prezenFi Hn locul ionilor
de Ca, precum Gi foarte puFini dintre ionii hidroxil ((;=, care sunt HnlocuiFi cu ionii de flor. In naturE,
hidroxiapatita se mai HntLlneGte Hn scheletul coralilor, avLnd o arhitectonicE Gi o porozitate asemEnEtoare
osului (7**(0**u. Pe cale sinteticE, hidroxiapatita poate fi obFinutE sub diverse forme# placuFe9 granule
de =A, cu porozitEFi diferite.
BA dens0 este anorganic0 /i nu poate cre/te sau integra pe suprafa,a
unui implant. 3ste de asemenea de trei ori mai durE decLt osul cortical Gi este mai asemEnEtoare cu
dentina decLt cu osul. Atunci cLnd este plasatE la nivelul osului, rolul ei principal este acela de a ocupa un
spaFiu Gi de a menFine astfel volumul Gi conturul osos. $acE se doreGte aplicarea unui implant endoosos la
nivelul regiunii cu =A, se va utiliza o frezE diamantatE Gi o piesE de mLnE la turaFie mare Hn vederea
preparErii. /u este indicatE introducerea acestui material la nivelul unei alveole Hn care se doreGte
aplicarea pe viitor a unui implant.
; indicaFie mai frecventE a =A este plasarea ei pe coamE sau pe versantul vestibular al crestei Hn
jurul implanturilor, pentru a HmbunEtEFi conturul pErFilor moi sau pe ntru a augmenta creasta pe care se va
aplica ulterior o protezE. $atoritE existenFei puFinor materiale de augmentare, =A a fost utilizatE foarte
mult Hn urmE cu cLFiva
2 Beta tricalciul-fosfat (fi-TCP)
Are formula chimicE CaA(P;C8, fiind sintetizat prin HncElzirea unui amestec de
carbonat de calciu Gi un tip special de ceramicE ultraporoasE, numitE monetitE .
?emperatura la care a fost expus amestecul a fost de )*7*UC, timp de
8C de ore, dupE care amestecul a fost uscat Hn atmosferE de vid. &ezultatul a fost
obFinerea unei mase de P(?CP cu un grad Hnalt de porozitate, ce oferE materialului
biocompatibilitate osoasE datE de chemotactismul osteoblastelor, care prolifereazE
pe suprafaFa poroasE a materialului, realizLndu(se Hn final invazia acestuia cu Fesut
osos de neoformaFie .
&ata de resorbFie fosfatului de calciu prin activitate celulara depinde de mErimea particulelor,
volumul porozitEFii materialului Gi compoziFia materialului. Particulele mai mari necesitE un timp mai
mare pentru resorbFie. $e exemplu o particulE de 87* microni se resoarbe mai repede decLt una de K7*
microni. &esorbFia depinde Gi de volumul materialului implantat .
3 Bioactive lass
'arrD =ench de la >niversitatea din <lorida a dezvoltat acest material,
aprobat sub denumirea biosticla (bioglass.
%ecanimele care stau la baza proprietEFilor acestor materiale de a produce
regenerarea osoasE au fost pentru prima datE investigate de =ench. Prima datE
atenFia s(a Hndreptat spre schimbEri la nivelul suprafeFei sticlei bioactive. 2e crede
cE atunci cLnd sticla bioactivE este imersatE Hntr(un mediu fiziologic apare o
reactive desfEGuratE pe parcursul a 7 etape.
>n schimb de ioni Hntre cationii de la nivelul sticlei si ionii de hDdrogen de la
nivelul solutiei externe
; reacFie de hidrolizare Hn care reFeaua de la nivelul sticlei este ruptE ; etapE de
condensare Hn care reFeaua modificatE a sticlei HGi schimbE morfologia pentru a
forma un strat cu o suprafaFE poroasE asemanatoare unui gel
; etapE de precipitare, Hn care straturi amorfe de fosfate de calciu tratate cu
raze B, sunt depozitate pe gel
3tapa de mineralizare Hn care fosfatul de calciu se transformE treptat Hn
hidroxiapatitE, simulLnd faza naturalE de mineralizare HntLlnitE la osul
vertebratelor.
>lterior s(a evidenFiat faptul cE morfologia suprafeFei stratului de gel are un
rol esenFial Hn determinarea rEspunsului bioactiv. AceastE observaFie este susFinutE
de studii efectuate pe produGi de sticlE bioactivi rezultaFi Hn urma unei procesEri sol
(gel.
Astfel de sticle conFin concentraFii semnificativ mai mari de 2I;8 decLt
sticlele bioactive tradiFionale obFinute prin topire, reuGind sE(Gi menFinE Gi
bioactivitatea(abilitatea de a forma straturi mineralizate de hidroxiapatitE la
suprafaFE. Porozitatea inerentE a materialului obFinutE prin tehnica sol(gel poate fi
o explicaFie pentru apariFia bioactivitEFii .
Aplica,ii medicale a sticlei bioactive<
2ticla bioactiva are multe aplicaFii, Hn special Hn domeniul reparErii Gi
regenerErii
osoase.
3ste folosit ca material sintetic de grefare osoasE Hn ortopedie Gi chirurgie
cranio(maxilofacialE
Implanturi cohleare
%atrice petru ingineria tisularE osoasE
?ratamentul hipersensibilitEFii dentinare Gi favorizarea remineralizErii
smalFului (/o(va%in .
C. A"&O%#"F"$"
>tilizarea xenogrefelor Gi(a demonstrat eficacitatea Hn creGterea HnalFimiiosoase.
atricea anorganic0 de os bovin singur0 sau 1n combina,ie cu osul autologe este materialul de
grefare ales de mul,i practicieni 1n elevarea podelei sinuzale. $e fapt Hn literatura de specialitate
utilizarea xenogre(felor ca materiale de grefare este cel mai bine documentatE.
Aenogrefele sunt materiale de succes 1n augmentarea sinuzal0,
insuficient promovate. Atunci cLnd sunt utilizate corespunzator, xenogrefele oferE rezultate mai
bune decat autogre(fele sau alogrefele, Hn ceea ce priveste menFinerea unui volum osos care sE reziste la
solicitari, oferind deasemenea un procent Hnalt de vitalitate, siguranFE Gi lipsa a complicaFiilor.
$eGi xenogrefele nu reprezintE materialul de elecFie pentru reconstrucFia osoasE, pentru grefarea
sinuzalE Gi pentru osteointegrarea implanturilor, ele pot deveni o soluFie pentru viitor
!" #$#B%A&$ 'T()(*AT$ +& (#P)A&T,),-($
Principiul utilizErii membranelor pentru regenerarea osoasE ghidatE (@!& .
guided bone regeneration este bine stabilit atLt Hn chirurgia implantarE cLt i
Hn cea parodontalE. $e fapt, originile regenerErii osoase ghidate se aflE Hn
lucrErile lui =urleD i ale colaboratorilor, care, Hn )676, utilizau aceastE
tehnicE pentru a trata problemele coloanei. >lterior, Hn )60*, !asset i
!oDne utilizeazE metoda pentru a repara defecte ale oaselor faciale.
?otu i, utilizarea pe scarE largE a tehnicilor de regenerare osoasE
ghidatE Hn combina ie cu membrane a Hnceput, Hn implantologie i
parodontologie, dupE anii )61*.
Ideal, materialele din care sunt confec ionate membranele trebuie sE
aibE o serie de caracteristici#
( !iocompatibilitate
( 3xcluderea celulelor care alcEtuiesc esuturile moi
( %en inerea spa iului
( Integrare isularE
( > urin E Hn utilizare
( Activitate biologicE.
.'&C (()$ #$#B%A&$),%
Jn principiu, membranele sunt folosite pentru repara ia defectelor osoase sau
parodontale i augmentare osoasE. Pentru a servi acestui scop, membranele trebuie
sE HdeplineascE o serie de func ii#
#en inerea spa iului
Pentru o augmentare osoasE de duratE, men inerea spa iului este importantE.
Cele mai multe membrane sunt destul de moi i pliabile, pentru u urin a utilizErii,
de aceea se pot Hndoi spre spa iul liber sub presiunea esuturilor moi, chiar i
atunci cLnd sunt aplicate peste diverse materiale de comblaj. Astfel, pentru
rezultate clinice bune, membranele trebuie sE aibE o anumitE rigiditate. Jn spa iul
creat sub membranE se va men ine cheagul sanguin sau materialul de comblaj i,
Hn final, se va forma esut osos.
.unc ia de /arier0
%embranele au rolul de a opri migrarea celulelor esuturilor moi spre interiorul
defectului osos sau parodontal. Acest lucru este foarte important Hn etapele
incipiente ale regenerErii osoase.
1ti2ularea vindec0rii
2tructura membranelor nu trebuie sE interfere cu procesele de vindecare din
interior, pe deoparte, i a vindecErii epiteliale de deasupra. $e aceea, partea internE
a acestor membrane trebuie sE aibE o structurE poroasE care sE permitE aderarea
osteoblastelor, iar partea externE sE permitE proliferarea fibroblastelor i Hnchiderea
corectE gingivalE dupE repozi ionarea lamboului.


%esor/ ia
Pentru membranele resorbabile, este important timpul Hn care acestea Hncep sE se
degradeze hidrolitic sau enzimatic. ?rebuie sE( i men inE integritatea cel pu in pe
durata fazelor incipiente ale regenerErii osoase. $e asemenea, prin descompunere
trebuie sE rezulte produ i netoxici, bine tolera i biologic.
T(P'%( 3$ #$#B%A&$
$in punctul de vedere al materialelor de fabrica ie, existE C tipuri de
membrane#
). P?<3 . teflon . neresorbabil, care necesitE HndepErtare i deci o a
8(a etapE chirurgicalE.
8. Colagen resorbabil . de origine bovinE sau porcinE. Jn utilizarea
acestora apar cLteva controverse legate de controlul infec iilor
Hncruci ate sau chiar controverse de ordin etic.
A. !ariere resorbabile din sulfat de calciu.
C. 2isteme de membrane sintetice resorbabile.
?oate materialele de mai sus au fost utilizate cu succes Hn terapia implantarE i
parodontalE i s(au HmbunEtE it de(a lungul timpului ca design i modalitE i de
prelucrare.
1" #e2/ranele din teflon
?eflonul . politetrafluoroetilena . este un polimer alcEtuit din atomi de carbon
Hnconjura i de atomi de fluor. 'egEtura dintre atomii de fluor i carbon este foarte
puternicE, astfel HncLt fluorul are rol de scut Hn jurul lan ului de carbon fragil.

%embranele din teflon au fost mult timp utilizate Hn chirurgia peri(
implantarE. Pentru cE sunt neresorbabile, au marele avantaj de a putea fi
utilizate atLt acoperite complet de gingie, dar mai ales expuse mediului oral,
atunci cLnd nu pot fi acoperite. 2unt suficient de rigde ca sE men inE spa ul
pentru regenerare osoasE i sunt u or de HndepErtat. Cele mai utilizate sunt
din politetrafluoroetilen0 expandat0 4 ePT.$.
%aterialul are rol de barierE pasivE ce permite excluderea Fesutului
conjunctiv epitelial Gi gingival din zona defectului, astfel HncLt numai
celulele dorite repopuleazE spaFiul, permiFLnd regenerarea. %aterialul este
suficient de rigid pentru a crea Gi menFine un spaFiu protejat al defectului Hn
care poate avea loc reconstrucFia osoasE sau o nouE ataGare, dar Hn acelaGi
timp este suficient de suplu pentru a se suprapune uGor peste marginea
defectului. %aterialul nu este resorbabil Gi permite astfel o izolare
predictibilE a locului defectului.
%aterialul eP?<3 este recunoscut pentru caracterul sEu inert Gi
compatibilitatea tisularE. 3ste o matrice de noduri Gi fibrile de P?<3 grupate
Hntr(o microstructurE de porozitate variabilE pentru a rEspunde la cerinFele
clinice Gi biologice ale aplicaFiilor dorite. %embranele de regenerare P?<3
sunt furnizate Hn stare 2?3&I'I Hntr(o varietate de forme Gi dimensiuni, Hn
varianta neranforsatE Gi Hn cea ranforsatE cu titan. ConfiguraFiile ranforsate cu
titan permit crearea de mai mult spaFiu Gi menFinerea formei. Aceste tipuri de
membrane se men in Hntre C i )8 sEptEmLni. $upE cum s(a precizat mai sus,
chiar dacE membranele sunt expuse mediului oral ca primE inten ie sau
ulterior interven iei chirurgicale, acestea creazE condi ii favorabile
regenerErii osoase. Jn cazul apari iei unor complica ii infec ioase sau
inflamatorii care nu pot fi stEpLnite prin alte mijloace este recomandatE
HndepErtarea membranelor Hnainte de termen.
Monele tratate cu membrana de regenerare P?<A nu trebuie sondate
cel puFin Gase luni. &euGita procedurii poate fi mEsuratE efectiv prin
observarea ameliorErii gradului de ataGare, diminuErii adLncimii pungii la
sondajul periodontal Gi aspectului general al zonei. 'a )8 pLnE la )1 luni
postintervenFie se pot efectua radiografii pentru a evalua obturarea osoasE. 2(
a demonstrat cE vindecarea prin regenerare continuE Hn aceastE perioadE de
timp.
2" #e2/rane resor/a/ile din colaen
%embranele resorbabile din colagen se ob in cel mai frecvent din colagen de
tip I de origine bovinE, prelevate Hn special din tendonul lui Ahile i din colagen de
tip I i III de origine porcinE. 2unt utilizate datoritE biocompatibilitE ii i
capacitE ii de a favoriza vindecarea.
Colagenul este o proteinE naturalE care conduce ea HnsE i la regenerare
tisularE ghidatE prin faptul cE este descompusE enzimatic de cEtre organism la
amino(acizi. Jn stare naturalE, colagenul devine mult mai fragil Hntr(un mediu cu
p= acid, cum este cel al plEgii Hn care este aplicat, de aceea s(a impus modificarea
chimicE a colagenului.
?ransformarea colagenului se face printr(o reac ie chimicE de succinilare,
prin care gruparea epsilon(amino a lisinei este transformatE Hn grupare carboxil,
ceea ce face colagenul rezistent la un p= de C,8. AceastE modificare nu altereazE
proprietE ile native ale colagenului. 2ubstan a utilizatE la succinilare este aldehida
succinicE.
Alte metode de stabilizare a fibrelor de colagen este impregnarea acestora cu
glutar(aldehidE sau cu al i polimeri resorbabili i formarea unor re ele Hncruci ate
de fibre. $e i aceste metode mEresc rezisten a mecanicE i prelungesc timpul de
resorb ie, suprafe ele ob inute astfel nu creazE condi ii foarte bune de aderen E a
fibroblastelor i osteoblastelor. $e aceea unii producEtori preferE colagenul porcin
de tip I i III care pare mai avantajos din acest punct de vedere.

Avantajul major al membranelor resorbabile de colagen este cE eliminE o a 8(a
interven ie chirurgicalE. Celelalte avantaje sunt#
( 2tructurE stabilE foarte rezistentE
( Pot fi fabricate Hn straturi, constituind o barierE care permite regenerarea osoasE
Hn interior i limiteazE proliferarea epitelialE i bacterianE.
( ?impul de rezorb ie este
predictibil, Hn general de 80 .
A1 de sEptEmLni.
( 2uficientE rezisten E pentru a
putea fi stabilizatE cu fire de
suturE.
( &igiditate care permite men inerea spa iului dar i o suficientE manevrabilitate
Hn stare umedE.
( /u induc reac ii de sensibilizare sau alt tip de rEspuns imun.
3. Barierele din sulfat de calciu
$e i forma fizicE diferE de membranele clasice, produsele de sulfat de
calciu Hndeplinesc exact acelea i roluri ca i celelalte tipuri de membrane.
2ulfatul de calciu a fost utilizat Hn ortopedie, pentru vindecarea plEgilor osoase,
HncE din )168. 3ste cunoscut ca un material cu o bunE biocompatibilitate,
neiritant i netoxic.

?impul Hn care se resoarbe este de aproximativ
C sEptEmLni. Ca formE de prezentare, sulfatul
de calciu este o pulbere care se amestecE cu
un lichid liant rezultLnd o pastE. Pasta se
plaseazE peste grefa osoasE sau peste
materialul de augmentare. Are avantajul de a
putea fi foarte bine adaptatE pe defectul osos.


5" #e2/ranele sintetice
%embranele sintetice sunt compuse dintr(o serie de de fibre sintetice,
dispuse Hn diverse configura ii astfel HncLt sE rezulte re ele cu o anumitE
microporozitate. <ibrele sintetice sunt alcEtuite din diver i copolimeri#
( Copoli2eri de licolid0 i tri2etilen car/onat (@;&3
&32;'>?V A$AP?V
( Copoli2eri de acid lactic6 acid polilicolic i tri2etilen car/onat
(Inion !ioabsorbabile %embrane
Acest tip de membranE se prezintE sub forma unei folii rigide de plastic.
Jnainte de utilizare trebuie scufundatE Hntr(un lichid care o plasticizeazE . &-2etil-
pirolidon0 i men inutE cHteva minute, devenind moale i pliabilE. Apoi
membrana este clEtitE cu apE sterilE. Jn aceastE stare poate fi u or aplicatE peste
materialul de comblaj Hn forma doritE. $upE a ezarea Hn plagE, membrana devine
iarE i rigidE, Hn aproximativ A* de minute. Plasticitatea temporarE a acestei
membrane i starea finalE rigidE permit o excelentE men inere a spa iului pentru
dezvoltarea ulterioarE a esutului osos.
3ste esen ial pentru toate tipurile de membrane sE fie complet acoperite cu
lambourile gingivale fErE tensiune. $e multe ori, pentru a Hndeplini aceastE
condi ie, lambourile trebuie prelungite sau decolate mai profund.
&olul de barierE al acestor membrane utilizate Hn regenerarea osoasE ghidatE
constE Hn oprirea proliferErii esuturilor moi Hn etapa vindecErii primare. JntrucLt
esutul conjunctiv i epitelial se dezvoltE mult mai repede decLt osul, membranele
trebuiesc men inute cel pu in pLnE cLnd s(a format suficient esut osteoid stabil.
?impul de degradare biologicE a membranelor sintetice este cuprins Hntre 1 (
)8 sEptEmLni, pentru cele uzuale, i 8C de sEptEmLni (membrane concepute sE
reziste mai mult. $egradarea membranelor se produce prin hidrolizE, rezultLnd
alfa .hidroxiacizi care apoi sunt metaboliza i de organism la dioxid de carbon i
apE. &esorb ia completE dureazE Hntre ) i 8 ani.
.,%#$ 3$ P%$*$&TA%$
?oate tipurile de membrane sunt ambalate steril. Cele mai multe au forma
dreptunghiularE, i se vor decupa Hn func ie de dimensiunea i forma defectului
care trebuie acoperit.
Pentru a facilita adaptarea la diversele situa ii clinice, existE i forme speciale care
se aplicE mai u or Hn spa iile mai restrHnse, unde adaptarea este minu ioasE.
P%(&C(P(( +& 'T()(*A%$A CH(%'%-(CA)7 A #$#B%A&$),%
2e men ine un cLmp steril pe Hntreaga duratE a procedurii.
W se pregEtesc lambouri cu grosime uniformE, cu un flux sanguin bun.
W se pEstreazE papila interdentarE (la tratarea defectelor periodontale.
Wse excizeazE epiteliul pungii (la tratarea defectelor periodontale.
W se HndepErteazE complet tartrul Gi se neteze te suprafaFa rEdEcinii, apoi se
HndepErteazE defectele din Hntreg Fesutul granulomatos (la tratarea
defectelor periodontale.
W se reduce la minimum contaminarea salivarE a membranei Gi a zonei chirurgicale.
W se acoperE complet zona defectului cu membrana. 2e decupeazE excesul de
membranE, dacE este necesar, astfel HncLt sE se menFinE acoperirea
completE a defectului.
W %embrana trebuie sE depEGeascE cu 8 ( A mm marginile defectului.
W se pEstreazE un spaFiu sub membranE Gi dacE este necesar se utilizeazE materiale
pentru grefe osoase care creeazE spaFii (ca de ex. autotransplant osos, substituenFi
ai osului.
W se adapteazE marginile membranei la osul alveolar.
W 2tabilizarea membranei este esenFialE pentru reuGita regenerErii. 2e recomandE
utilizarea ca ligaturE a unei suturi resorbabile, atunci cLnd se utilizeazE
configuraFiile transgingivale pentru tratarea defectelor periodontale. 2e mai pot
utiliza pini resorbabili.
Wse iau toate mEsurile posibile pentru a obFine o Hnchidere primarE peste membranE,
cu un lambou netensionat.
$xe2plu de utilizare clinic0 a 2e2/ranelor 8n i2plantoloie

#e2/rana Pacientul 8naintea interven iei

3efectele osoase i2planturile i defectele osoase

Aplicarea 2aterialului de co2/laj fixarea 2e2/ranei cu pini

A1P$CT$ (#P,%TA&T$ P,1T,P$%AT,%((
W 'a fel ca pentru toate intervenFiile chirurgicale orale, Hngrijirea postoperatorie
corectE este importantE pentru o vindecare optimE.
Aceasta trebuie sE includE#
. Programul de menFinere a igienei orale prescris de clinician.
( Controlul mecanic delicat al plEcii dentare.
( Controlul chimic al plEcii dentare, de ex. cu clorhexidinE.
. InstrucFiunile de utilizare a aFei dentare sau a periuFei de dinFi prescrise de
clinician.
. %onitorizarea atentE a pacientului Gi profilaxia profesionalE (fErE polizare cel
puFin o datE la douE sEptEmLni Hn primele opt sEptEmLni.
W %anagementul postoperator poate include, de asemenea, tratament cu antibiotice,
dacE clinicianul considerE cE este necesar. 'iteratura
de specialitate a demonstrat cE administrarea antibioticelor sistemice contribuie la
reducerea complicaFiilor postoperatorii.
W %embrana expusE trebuie controlatE frecvent Gi dacE clinicianul considerE cE este
necesar poate fi HndepErtatE postoperator9 totuGi expunerea materialului nu trebuie
sE interfereze cu regenerarea.
W Jn cazul dezvoltErii unor complicaFii (expunere, infecFie, inflamaFie care nu pot fi
controlate prin tratamentele postoperatorii standard, clinicianul poate decide
HndepErtarea membranei. Pentru HndepErtarea membranei poate fi necesar un
chiuretaj9 HndepErtarea trebuie HnsoFitE de spElare abundentE cu soluFie salinE
sterilE.
W 2e recomandE ca zona sE nu fie supusE HndepErtErii de Fesuturi timp de cel puFin
un an dupE regenerarea dirijatE a Fesutului.