Metabolism glucidic-Diabet Zaharat-curs 1

Glicemia
Nivelul glicemiei (concentraia plasmatic a glucozei) este meninut n limite normale (50-100
mg/dl) de echilibrul dintre urmatoarele procese
absorbia intestinal n urma digestiei carbohidrailor!
glicogenoliza (glicogenul " #orma de depozit a glucozei)!
gluconeogenez (#ormarea de glucoz din aminoacizi$ n special alanin %i glutamin$
precum %i din acizi gra%i$ lactat %i glicerol)!
catabolismul glucozei la nivel celular&
'icatul poate prelua glucoza din plasm %i o poate depozita sub #orm de glicogen sau o poate
transforma n acizi gra%i (())&
() pot #i depozitai n #icat sau transportai prin #lu*ul sangvin$ sub #orm de lipoproteine$ la
nivelul esuturilor&
+n acela%i timp$ #icatul este sursa principal de glucoz endogen$ produc,nd glucoz prin
glicogenoliz %i gluconeogenez&
-u%chii pot #olosi glucoza ca surs energetic sau o pot depozita sub #orm de glicogen&
.esutul adipos poate utiliza glucoza pentru sinteza de acizi gra%i sau pentru #ormarea de glicerol-
/-#os#at$ care esteri#ic acizii gra%i (provenii n special din lipoproteinele circulante) din celuele
adipoase pentru a #orma trigliceride (#orma de depozitare a lipidelor)&
0a nivel cerebral$ n condiii #iziologice$ glucoza este principalul substrat energetic& 1oar n
condiii de repaus alimentar prelungit corpii cetonici pot asigura necesarul energetic al celulelor
cerebrale&
)lucoza a2unge la nivelul celulelor cerebrale direct$ prin di#uziune #acilitat de concentraia
plasmatic a glucozei (meninerea nivelului plasmatic normal al glucozei este #oarte important
pentru supravieuirea celulelor cerebrale)& -ecanismele #iziologice de prevenire a hipoglicemiei
sunt at,t de dezvoltate nc,t aceasta este un eveniment clinic relativ rar&
0a un adult de talie medie$ glicogenul nu poate asigura glucoza necesar mai mult de 3 ore de
repaus alimentar& 1ac repausul alimentar se prelunge%te$ principala surs de glucoz devine
gluconeogeneza (n principal din aminoacizi)&
4oncentraia plasmatic a glucozei este meninut in limite normale prin aciunea #actorilor
glucoreglatori (n special hormonali)&
5nsulina este principalul hormon hipoglicemiant&
6ormoni hiperglicemiani sunt
7 glucagonul (secretat de celulele al#a-pancreatice)!
7 epine#rina (secretat de medulosuprarenal)!
7 cortizolul (secretat de corticosuprarenal)!
7 hormonul de cre%tere (secretat de hipo#iz
Insulina i efectele ei metabolice
5nsulina este un hormon anabolizant$ principalul su rol #iind acela de a stimula depozitarea
elementelor nutritive&
Rolul insulinei n metabolismul glucidic
+n condiii de repaus alimentar$ homeostazia glicemic este asigurat prin producia endogen de
glucoz care se bazeaz n principal pe glicogenoliz %i gluconeogenez hepatic din aminoacizi
(n special alanin)$ glicerol %i lactat&
8ostprandial$ glicemia cre%te %i stimuleaz secreia de insulin&
5nsulina secretat de celulele beta din pancreas asigur un nivel plasmatic normal de glucoz
prin
7 stimularea transportului de glucoz la nivel muscular$ unde$ prin glicogenogenez sunt
re#cute depozitele de glicogen$ iar prin glicoliz este asigurat necesarul energetic celular&
7 stimularea glicogenogenezei hepatice (depunerea glucozei la nivel hepatic sub #orm de
glicogen)$
7 inhibarea gluconeogenezei %i glicogenolizei hepatice$
7 stimularea transportului de glucoz la nivelul adipocitelor&
Rolul insulinei n metabolismul lipidic
+n concentraii plasmatice normale$ insulina are e#ecte anabolizante prin
7 inhibarea lipolizei la nivelul esutului adipos peri#eric (inhib lipaza hormonosensibil)!
7 stimularea sintezei de trigliceride din () (acizi gra%i) %i glicerol
7 stimularea metabolizarii peri#erice a lipoproteinelor&
Rolul insulinei n metabolismul proteic
5nsulina stimuleaz sintezele proteice$ prin
7 #avorizarea ptrunderii aminoacizilor n celule!
7 #avorizarea #ormrii de legturi peptidice ntre aminoacizi!
7 stimularea sintezei de acizi nucleici ((1N %i (9N)

ecretia de insulina
5nsulina este un hormon peptidic$ cu rol anabolizant$ secretat de celulele beta ale pancreasului
endocrin&
Glucoza plasmatic este principalul stimul al secreiei de insulin&
Glucoza este transportat prin difuziune pasiv n interiorul celulelor beta-pancreatice&
4oncentraia e*tracelular de glucoz este n echilibru cu concentraia intracelular de glucoz&
4re%terea glicemiei are drept consecin cre%terea transportului de glucoz n interiorul celulei
beta- pancreatice& 8rintr-o serie de procese intracelulare cresterea concentratiei intracelulare de
glucoza stimuleaza sinteza si secretia de insulina&
Peptidul C este co-secretat de celulele beta pancreatice$ n cantiti echimolare cu insulina&
(ctivitatea biologic a peptidului 4 nu este cunoscut&
8eptidul 4 nu este metabolizat la nivelul #icatului$ eliminandu-se direct la nivel renal$ ceea ce
#ace ca nivelurile sale plasmatice s re#lecte #idel secreia sa endogen&
1eterminarea nivelului plasmatic al peptidului 4 este utilizat pentru aprecierea secreiei
endogene de insulin la pacieni diabetici tratai cu insulin e*ogen$ deoarece dozarea peptidului
4 nu inter#er cu dozarea insulinei plasmatice&
Diabetul zaharat !DZ"
1: reprezint un grup de boli metabolice caracterizate prin hiperglicemie cronic %i alte tulburri
metabolice$ aprute ca rezultat al unor de#ecte n secreia %i/sau aciunea insulinei
#lasificarea etiopatogenic$ a diabetului zaharat
7 1& 1iabet zaharat tip 1 " deficit absolut de insulin$ rezultat prin distrucie autoimun a
celulelor beta-pancreatice
7 ;& 1iabetul zaharat tip ; " asociere ntre insulinorezistena periferic$ (scderea aciunii
insulinei la nivelul esuturilor int) si secreia inadec%at$ !insuficient$" de insulin$ de
ctre celulele beta-pancreatice
7 /& 1iabetul gestaional " orice #orm de intoleran la glucoz cu debut in timpul sarcinii
7 <& (#ectarea di#uz a esutului pancreatic prin traumatisme severe! pancreatite!
hemocromatoz (a#eciune caracterizata de acumularea e*cesiva intracelulara de #ier)&
7 5& =ndocrinopatii (hipersecreia de hormoni cu rol hiperglicemiant) " 1: secundar
- >indrom 4ushing (glucocorticoizi n e*ces)!
- (cromegalie (hormonul de cre%tere n e*ces)!
- 'eocromocitom (catecolamine n e*ces) etc
Diabetul zaharat tip 1
1iabetul zaharat tip 1 este o a#eciune autoimun$ caracterizat prin distrucia progresiv a
tuturor celulelor beta-pancreatice&
(cest tip de diabet reprezint apro*imativ 5-10? din totalitatea #ormelor de 1:&
(#eciunea poate aprea la orice v,rst&
0a copiii caucazieni este principala #orm de diabet& 0a copii aparin,nd rasei a#ricane 1: tip ; %i
1: tip 1 apar n proporii relativ egale&
1: tip 1 este o a#eciune cu evoluie patogenic cronic$ de%i din punct de vedere clinic debutul
bolii este perceput ca #iind acut&
1iagnosticul 1: tip 1 se #ace de cele mai multe ori n urgen$ pacientul prezent,ndu-se cu stare
general alterat$ poliurie$ polidipsie$ scdere ponderal cu poli#agie&
1e#icitul sever de insulin are numeroase consecine #iziopatologice$ care se re#lect in
mani#estarile clinice ale a#eciunii&
Diabetul zaharat tip 1 - Manifest$ri clinice
1atorit de#icitului sever de insulin
7 a) 8rincipalele esuturi int ale insulinei (#icat$ celule musculare$ esut adipos) nu mai pot
prelua glucoza provenit din alimente& +n aceste condiii$ apare un de#icit energetic la
nivel celular$ care poate e*plica prezena asteniei&
7 b) 4onsumul depozitelor pre-e*istente (glicogen$ trigliceride) la nivelul celulelor
musculare$ hepatice %i al esutului adipos e*plic accentuarea de#icitului energetic$ cu
aparitia sc$derii ponderale %i stimularea mecanismului de aprare al foamei (polifagie)&
7 c) >ecundar de#icitului insulinic$ sunt stimulate glicogenoliza$ gluconeogenza %i scade
preluarea glucozei intracelular& (pare ast#el hiperglicemia&
&iperglicemia determin cre%terea osmolalitii plasmatice& @smolalitatea plasmatic
reprezinta numarul de substante osmotic active (glucoza$ uree$ sodiu$ etc) dizolvate in plasm&
4resterea osmolalitii genereaz deshidratare celular prin trans#erul apei intracelulare n spaiul
e*tracelular %i implicit stimularea setei (polidpisie)&
7 d)& (par alterri ale metabolismului lipidic de#icit de lipogenez$ de#icit energetic$
stimularea cetogenezei$ pentru a compensa lipsa substratelor energetice&
Cetogeneza este un proces insulino-independent de degradare a acizilor gra%i$ n urma
cruia se genereaz corpi cetonici cu rol de substrat energetic A inclusiv pentru creier&
Cetogeneza va #i e'cesi%$( datorit$ dezechilibrului hormonal$ dep%ind capacitatea de
metabolizare %i consum a corpilor cetonici$ cu acumularea acestora %i apariia cetoacidozei
diabetice& 4orpii cetonici sunt acidul aceto-acetic$ acidul beta-hidro*ibutiric %i acetone&
7 e) 6iperglicemia sever va duce la dep%irea pragului renal de reabsorbie a gluozei (130
mg/dl) cu apariia glicozuriei (eliminare de glucoz prin urin) %i a poliuriei (eliminarea
unor cantiti mari de urin)&
)lucoza este un element osmotic activ$ mi%crile transmembranare ale glucozei #iind
nsoite de mi%cri echivalente de ap&
+n mod #iziologic$ glucoza nu se pierde renal$ ci este reabsorbit din #iltratul glomerular&
@ glicemie ridicat ns$ va genera poliurie$ cu deshidratare e'tracelular$ hiperton$ %i
deshidratare intracelular$& Deshidratarea intracelulara va stimula polidipsia$
menin,ndu-se ast#el un cerc polidipsie-poliurie&
)%oluia natural$ a diabetului zaharat tip 1
4hiar dac din punct de vedere clinic debutul 1: tip 1 este perceput ca un eveniment acut (cu
hiperglicemie sever$ cetoacidoz etc&)$ studiile e#ectuate p,n n prezent art o evoluie de
lung durat a procesului patogen&
1urata evoluiei bolii n stadii preclinice este di#erit pentru #iecare pacient (mai rapid pentru cei
care dezvolt 1: tip 1 nainte de vrsta de 5 ani ) dar n momentul diagnosticrii aproape toi
pacienii prezint valori plasmatice crescute ale hemoglobinei glicozilate (ceea ce demonstreaz
hiperglicemie cronic)&
1in momentul debutului clinic$ lipsa insulinoterapiei se poate solda n timp scurt cu decesul
pacientului prin com cetoacidotic& (10-15 zile pentru copii %i /0 de zile pentru aduli)
1up iniierea insulinoterapiei$ evoluia pacientului este variabil$ n #uncie de corectitudinea
terapiei %i compliana pacientului&
8,n n prezent$ nu e*ist nici o #orm de insulinoterapie care s asigure o substituie per#ect
#iziologic a secreiei de insulin& 1e aceea$ pacienii cu 1: tip 1 dezvolt$ n timp$ complicaii
cronice$ asemntoare cu cele nt,lnite la pacienii cu 1: tip ; retinopatie$ neuropatie$
ne#ropatie$ complicaii macrovasculare (ateroscleroz) etc&
=voluia 1: tip 1$ nainte de debutul clinic al bolii %i dup debut$ poate #i stadializat ast#el
7 1& predispoziia genetic pentru distrucie autoimun a celulelor beta-pancreatice!
7 ;& apariia unui eveniment (#actor) e*tern precipitant al procesului autoimun !
7 /& prezena autoanticorpilor (proces autoimun n des#%urare) n condiiile unei secreii
normale de insulin (pacientul nc are glicemie normal)!
7 <& proces autoimun n des#%urare (autoanticorpi detectabili n s,nge) cu pierdere
progresiv a secreiei de insulin (distrugerea progresiv a celulelor beta-pancreatice)!
7 5& debutul clinic al 1: tip 1 (pierdere a B0? din celulele beta- pancreatice)& 5n acest
moment$ ma2oritatea pacienilor prezint nc o secreie rezidual de insulin (insu#icient
ns pentru meninerea homeostaziei glicemice %i pentru inhibarea cetogenezei)$ #apt
dovedit prin detectarea peptidului 4 n plasm (n timp$ peptidul 4 dispare$ ceea ce
sugereaz continuarea procesului autoimun$ cu distrugerea tuturor celulelor beta-
pancreatice)&
8redispoziia genetic pentru distrucia autoimun a celulelor beta-pancreatice
8rezena susceptibilitii genetice este necesar pentru dezvoltarea 1: tip 1$ dar nu
su#icient& >tudiile e#ectuate p,n n prezent au demonstrat %i implicarea unor variaii ne-
ereditare sau a #actorilor de mediu pentru apariia clinic a 1: tip 1&
-a2oritatea pacienilor cu 1: tip 1 nu prezint rude de gradul 1 cu acest diagnostic&
9ata de concordan pentru gemenii monozigoi este de B0? dac un geamn dezvolt
1: tip 1 nainte de v,rsta de 5 ani$ %i doar de 10 ? dac debutul bolii la un #rate este
dup v,rsta de ;5 de ani&
(pariia unui eveniment (#actor) e*tern precipitant al procesului autoimun implicat n patogenia
1:1
+n utimii ani$ incidena 1: tip 1 este n cre%tere$ n special la copiii cu v,rst mai mic de
5 ani$ ceea ce sugereaz implicarea n patogenia acestei a#eciuni a unor modi#icri ale
mediului e*tern&
1eoarece procesul distructiv la nivelul celulelor beta-pancreatice se des#%oar n timp %i
nu poate #i stabilit e*act momentul debutului procesului autoimun$ este di#icil de studiat
legtura ntre anumii #actori de mediu %i apariia 1: tip 1&
8,n n prezent$ a #ost stabilit cu certitudine legtura ntre 1: tip 1 %i rubeola
congenital (la ace%ti pacieni sunt prezeni anticorpi antiAantigene ale celulelor beta-
pancreatice)&
(u #ost e#ectuate studii legate de asocierea ntre apariia 1: tip 1 %i in#ecia cu
enterovirusuri (4o*saCie)$ retrovirusuri etc&$ aceste studii #iind$ p,n n prezent$
neconcludente&
=*ist n derulare$ de asemenea$ studii care analizeaz implicarea #actorilor alimentari n
apariia 1: tip 1 (lipsa alptrii cu lapte matern n primele luni de via$ carena de
vitamina 1$ cre%terea coninutului de nitrai n alimentaie etc&)&
8rocesul autoimun A distrucia celulelor beta-pancreatice
+n prezent$ au #ost identi#icate trei tipuri principale de autoanticorpi asociai cu riscul
crescut de apariie a 1: tip 1 clinic mani#est&
(pariia autoanticorpilor precede cu mult timp nainte (uneori ani) apariia 1: tip 1 clinic
mani#est& Dotu%i$ prezena unui singur tip de autoanticorp este asociat cu un risc relativ
mediu de apariie a 1: tip 1 (apro*imativ ;0?)& 8rezena a doi sau mai muli
autoanticorpi cre%te riscul de apariie a a#eciunii la peste B5?&
9olul autoanticorpilor n patogenia 1: tip 1 nu este nc pe deplin cunoscut&
+n concluzie$ 1: tip 1 este o a#eciune autoimun cu evoluie cronic&
5niial$ nu e*ist mani#estri clinice$ dar ulterior apar mani#estri clinice acute$ amenintoare de
via&
8acientul devine insulino-dependent$ n lipsa administrrii de insulin survenind decesul
pacientului$ prin cetoacidoz sever&
8,n n prezent$ nu e*ist o terapie care s duc la vindecarea bolii sau la o substituie insulinic
per#ect$ ast#el ncat$ pacientul cu 1: tip 1 s redevin o persoan cu risc identic cu cel al
populaiei generale (populaia sntoas) pentru dezvoltarea anumitor a#eciuni (cardiovasculare$
retinopatie$ ne#ropatie$ neuropatie etc&)&
Dransplantul de pancreas prezint riscul asociat interveniei chirurgicale$ complicaiilor
caracteristice transplantrii$ precum %i complicaiilor secundare terapiei imunosupresive pe care
pacientul o va urma toat viaa&
Metabolism glucidic-Diabet Zaharat-curs *
Diabetul zaharat tip *
1: tip ; este o a#eciune a metabolismului glucidic$ lipidic %i proteic cu etiopatogenie insu#icient
elucidat&
+n prezent$ prevalena 1: tip ; a atins proporii EepidemiceF& =stimrile #cute la nceputul
secolului ;1 artau c 150 milioane de oameni su#er de 1: tip ;&
Numrul persoanelor a#late n status prediabetic este necunoscut dar se consider a #i #oarte mare&
1: tip ; reprezint G0? din totalul #ormelor de 1:&
1atorit complicaiilor cronice vasculare ce nsoesc 1: tip ;$ n rile dezvoltate aceast maladie
reprezint a treia cauz de deces$ dup bolile cardiovasculare %i cancer&
1: tip ; poate aprea la orice v,rst& +n ultimii ani$ datorit EepidemieiF de obezitate$ se
nregistreaz o cre%tere a incidenei acestei #orme de diabet zaharat la copii si adolesceni&
1: tip ; poate evolua muli ani nediagnosticat$ deoarece$ modi#icrile metabolice se dezvolt
progresiv$ asimptomatic$ de cele mai multe ori pacientul #iind diagnosticat ca urmare a apariiei
unei complicaii
1: tip ; este o a#eciune poligenic& +n etiopatogenia acestei a#eciuni$ prezena de#ectelor
genetice necesit %i coe*istena #actorilor de mediu$ dintre care cei mai cunoscui sunt obezitatea
%i sedentarismul& 30? dintre pacienii cu 1: tip ; sunt obezi&
=reditatea este bine e*primat n 1: tip ;$ cu o concordan de apariie de 100? pentru gemenii
monozigoi& 1e#ectele genetice sunt nc insu#icient cunoscute&
1in punct de vedere #iziopatologic$ 1: tip ; poate #i de#init ca asociere ntre
insulinorezistena periferic$ (scderea aciunii insulinei la nivelul esuturilor int)$ n
principal la nivelul esutului muscular$ hepatic %i adipos!
secreia inadec%at$ de insulin$ de ctre celulele beta-pancreatice$ ca rspuns la
hiperglicemia secundar insulinorezistenei peri#erice&
DZ tip * + Insulinorezistena periferic$
5nsulinorezistena peri#eric reprezint condiia n care la niveluri plasmatice normale de insulin
rspunsul esuturilor este sczut datorit diminurii sensibilitii celulelor insulinodependente
(adipocit$ celula muscular$ celula hepatic) la aciunea insulinei&
+n mod normal$ insulinosensibilitatea este di#erit pentru #iecare tip de celul dar %i pentru #iecare
cale metabolic (metabolism glucidic$ lipidic etc&)
1intre #actorii de mediu$ insulinorezistena se coreleaz cu mbtr,nirea$ scderea activitii
#izice %i$ mai ales$ cu obezitatea de tip central (cre%terea cantitii de esut adipos intra-
abdominal)&
5nsulinorezistena peri#eric duce la hiperglicemie %i la cre%terea nivelului plasmatic al acizilor
gra%i$ modi#icri metabolice caracteristice diabetului zaharat&
5nsulinorezistena precede cu muli ani diagnosticul 1: tip ;&
Insulinorezistena la ni%elul celulei musculare n DZ tip *
+n condiii #iziologice$ postprandial (dup mas)$ mu%chiul preia 30? din cantitatea de glucoz
plasmatic&

DZ tip * + Insulinorezistena la ni%elul celulei musculare
)lucoza este transportat n celula muscular cu a2utorul unui transportor numit )0HD <
(transportor de glucoz)&
1up ce ptrunde intracelular$ glucoza este trans#ormat n glicogen A #orma de depozit (prin
glicogenogenez) sau ia calea glicolizei (este degradat) pentru generare de energie&
0a pacienii cu 1: tip ;$ ncrcarea postprandial cu glucoz a celulei musculare este mult
redus$ #enomen datorat insulinorezistenei musculare& >cderea prelurii glucozei din circulaie
n celula muscular are drept rezultat hiperglicemia (cre%terea glucozei n s,nge)&
DZ tip * + Insulinorezistena la ni%elul esutului adipos
8acienii cu 1: tip ; prezint at,t hiperglicemie$ c,t %i dislipidemie caracterizat prin cre%terea
acizilor gra%i liberi$ a trigliceridelor %i a lipoproteinelor cu densitate #oarte 2oas - I010 &
5nsulinorezistena la nivelul celulei adipoase are drept consecin scderea transportului mediat
de insulin$ al glucozei plasmatice n adipocit dar$ mai ales$ scderea e#ectului antilipolitic al
insulinei&
+n urma lipolizei accentuate$ se produce o cre%tere a nivelului plasmatic al acizilor grai liberi
(()0)&
4re%terea nivelului plasmatic al ()0 inhib preluarea glucozei de ctre celula muscular$
rezultatul #iind hiperglicemia&
30? dintre pacienii cu 1: tip ; prezint obezitate$ caracterizat prin cre%terea masei de esut
adipos visceral& .esutul adipos visceral este mai activ dec,t cel cutanat din punct de vedere
lipolitic&
1eoarece cre%terea ()0 se nt,lne%te %i la pacienii cu 1: tip ; #r obezitate$ rezult c
insulinorezistena esutului adipos este determinat %i de alte mecanisme dec,t prezena obezitii&
4re%terea nivelului plasmatic al ()0$ determin acumularea de derivai metabolici ai ()0 la
nivelul celulelor musculare$ hepatice %i beta-pancreatice$ ceea ce contribuie la insulinorezistena
muscular %i hepatic$ precum %i la scderea #unciei secretorii a celulelor beta-pancreatice&
0a nivel tisular e*ist o competiie ntre o*idarea glucozei %i a acizilor grai& 8rodu%ii rezultai din
o*idarea () inhib preluarea intracelular a glucozei %i glicoliza$ iar produ%ii rezultai din
o*idarea glucozei inhib transportul intramitocondrial al ()0 %i stimuleaz lipogeneza&
4re%terea o*idrii () la nivel muscular scade preluarea muscular de glucoz prin inducerea
insulinorezistenei musculare$ ceea ce contribuie de asemenea la hiperglicemie&
DZ tip * + Insulinorezistena la ni%elul esutului hepatic
+n condiii de repaus alimentar$ glicemia se menine n limite normale prin producia hepatic
(endogen) de glucoz&
'icatul contribuie la meninerea glicemiei prin des#acerea depozitelor de glicogen e*istente
(glicogenoliz hepatic) %i prin gluconeogenez A producerea de noi molecule de glucoz (cu c,t
intervalul de timp msurat de la ultimul pr,nz este mai mare$ cu at,t ponderea gluconeogenezei
este mai mare)&
+n condiiile insulinorezistenei hepatice$ caracteristic 1: tip ;$ producia endogen de glucoz
continu %i postprandial (dup mas)$ chiar dac nu este nevoie de aceast surs de glucoz! cele
dou surse de glucoz (e*ogen %i endogen) e*plic hiperglicemia postprandial&
+n 1: tip ; principalul mecanism de producere hepatic de glucoz este gluconeogeneza$ datorit
cre%terii plasmatice de precursori ai glucozei (lactat$ alanin$ glicerol)& 8recursorii
gluconeogenezei apar n cantiti crescute prin e#ectul catabolic a insulinorezistenei&
+n concluzie$ insulinorezistena peri#eric la nivel hepatic se mani#est prin scderea e#ectului
insulinei de inhibare a produciei endogene de glucoz& +n mod normal$ la nivel hepatic insulina
inhib glicogenoliza %i gluconeogeneza&
DZ tip * + Deficitul de sintez$ a insulinei
4a rspuns la hiperglicemie$ celulele betaApancreatice %i cresc secreia de insulin$ cu apariia
hiperinsulinemiei ce are ca scop dep%irea insulinorezistenei peri#erice %i meninerea glicemiei
n limite normale&
6iperinsulinemia caracteristic 1: tip ;$ nc din stadii incipiente$ poate contribui la
insulinorezisten prin #enomenul JJdown-regulation e*ercitat asupra receptorilor insulinici$
determin,nd scderea numrului de receptori pentru insulin la nivelul membranei celulare&
6iperinsulinismul este o caracteristic timpurie a pacienilor cu risc crescut de a dezvolta 1: tip
;& Nivelul hiperinsulinismului se coreleaz cu gradul insulinorezistenei peri#erice&
6iperinsulinismul compensator are o durat limitat datorit
- reducerii n timp a capacitii secretorii a celulelor K-pancreatice$ ast#el nc,t$ nivelul
insulinemiei plasmatice raportat la gradul de insulinorezisten devine insu#icient pentru
meninerea echilibrului metabolic!
- persistenei #actorilor care induc insulinorezisten (obezitatea)&
6iperglicemia stimuleaz prin #eed-bacC pozitiv secreia pancreatic de insulin$ cu apariia
hiperinsulinismului iniial& (cesta$ prin #eed-bacC negativ (doLn regulation)$ determin scderea
sintezei %i e*presiei receptorilor celulari pentru insulin$ n special la nivelul membranei
adipocitare&
>e instaleaz$ ast#el$ un cerc vicios n care insulina n e*ces nu se mai poate lega de receptori$
glicemia cre%te %i mai mult$ secreia de insulin este mai mult stimulat p,n c,nd se a2unge la o
scdere a capacitii pancreasului de a sintetiza insulin (MepuizareaF pancreasului)& 1e la
hiperinsulinismul iniial se a2unge n timp la hipoinsulinism #inal&
)%oluia Diabetului zaharat tip *
>e instaleaz progresiv o stare de tolerant alterat la glucoz$ de#init ca prediabet$ care
asociaz insulinorezistena peri#eric cu niveluri ale glicemiei a 2eun %i postprandiale la limita
superioar a normalului&
9aportat la populaia sntoas$ #r insulinorezisten peri#eric$ insulinemia este crescut dar
insu#icient pentru a menine o toleran normal la glucoz&
(pariia 1: tip ; presupune scderea secreiei celulelor beta-pancreatice la niveluri insu#iciente
pentru a dep%i insulinorezistena peri#eric&
+n termeni absolui$ raportat la populaia sntoas$ nivelul insulinemiei la pacienii cu 1: tip ;
poate #i crescut$ normal sau sczut dar cu siguran insu#icient pentru a menine #uncionarea
normal a cilor metabolice insulino-dependente&
1e#icitul de secreie a celulelor beta-pancreatice$ precum %i gradul de insulinorezisten sunt
di#erite pentru #iecare pacient$ aceste tulburri in#luen,nd severitatea hiperglicemiei a 2eun %i a
celei postprandiale pentru #iecare caz n parte&
1eoarece tulburrile metabolice caracteristice 1: tip ; apar progresiv$ asimptomatic$ aceast
a#eciune poate evolua muli ani$ de cele mai multe ori pacientul #iind diagnosticat ca urmare a
apariiei unei complicaii&
Derapia n 1: tip ; are drept scop meninerea unui echilibru metabolic c,t mai apropiat de
normal pentru a preveni apariia sau pentru a ncetini evoluia complicaiilor micro %i
macrovasculare caracteristice&
Dratamentul 1: tip ; depinde de severitatea dis#unciei secretorii insulinice %i a
insulinorezistenei %i poate #i reprezentat de un anumit regim alimentar$ asociat sau nu cu
medicaie antidiabetic oral$ iar n cazurile cu dis#uncie secretorie sever chiar %i
insulinoterapie&
1eoarece iniierea insulinoterapiei este necesar pentru un control metabolic mai bun$ pacienii
pot #i considerai insulino-necesitani$ spre deosebire de pacienii cu 1: tip 1 (insulino-
dependeni) la care administrarea de insulin este necesar pentru oprirea unei evoluii accelerate
a bolii spre deces&
Diabetul gestaional
8rin diabet gestaional se nelege orice grad de intoleran la carbohidrai cu debut n timpul
sarcinii&
(cest tip de diabet nu include %i diabetul pregestaional (#emei care nainte de sarcin sunt
cunoscute ca paciente cu diabet zaharat)&
1iabetul gestaional apare$ de obicei$ n a doua 2umtate a sarcinii$ c,nd #uncia celulelor beta-
pancreatice nu poate contrabalansa insulinorezistena peri#eric aprut pe parcursul sarcinii$ ca
urmare a pro#ilului hormonal e*istent$ de tip hiperglicemiant&
8lacenta secret hormoni care induc insulinorezisten$ precum hormonul lactogen placentar&
8e msur ce sarcina evolueaz$ placenta cre%te n dimensiuni %i$ ast#el$ se accentueaz
insulinorezistena peri#eric (de obicei dup sptm,na ;< de v,rst gestaional)&
0a pacientele cu de#icit de secreie beta-pancreatic$ insulinorezistena peri#eric nu se poate
compensa %i apare diabetul gestaional (gradul de intoleran la carbohidrai este direct
proporional cu gradul de#icitului de secreie beta-pancreatic)&
>tudiile e#ectuate la #emei cu diabet gestaional netratat au evideniat urmtoarele complicaii ce
pot aprea n caz de tratament necorespunztor
natere de copii macrosomi (greutate mai mare de <000 grame %i cu adipozitate
distribuit predominant troncular)&
7 )lucoza traverseaz placenta$ ast#el nc,t hiperglicemia mamei are ca e#ect apariia
hiperglicemiei la #t&
7 >ecundar acestei hiperglicemii$ apare hiperinsulinismul la #t& 5nsulina (hormon
anabolizant) are un e#ect de stimulare a cre%terii #etale (macrosomie)&
7 1atorit distribuiei particulare a esutului adipos la ace%ti copii$ na%terea pe cale natural
prezint risc de complicaii prin distocie de umr. 1e aceea$ mamele cu diabet gestaional
au indicaie de na%tere prin cezarian&
rat$ crescut$ de deces intrauterin!
&ipoglicemia la nou-n$scut aprut n primele ore dup na%tere& 1up na%tere$ copilul
are hiperinsulinism dar nu mai prime%te glucoz n e*ces de la mam prin cordonul
ombilical$ ceea ce determin hipoglicemia&
1e obicei$ dup na%tere$ tolerana la glucoz a mamei revine la normal& 1oar un mic procent
dintre paciente continu s prezinte 1:$ de obicei de tip ; (#oarte rar 1: tip 1)&
8acientele cu diabet zaharat gestaional au ns un risc #oarte ridicat (50?) de a dezvolta n
urmtorii ;0 de ani 1: tip ;& 1e aceea$ aceste paciente au indicaie de a e#ectua anual glicemia
jeun& +n plus$ la urmtorele sarcini$ riscul apariiei diabetului gestaional este #oarte mare&
Metabolism glucidic-Diabet Zaharat-curs ,
#omplicaiile diabetului zaharat
A. Complicaii cronice
5. Complicaii microvasculare (urmare a a#ectrii vaselor mici de s,nge - microangiopatia
diabetic)
1& retinopatia diabetic (poate evolua spre orbire)
;& ne#ropatia diabetic (poate evolua spre di#erite stadii de insu#icien renal cronic)
/& neuropatia diabetic
55& Complicaii macrovasculare (macroangiopatia diabetic) se datoreaz unei #orme accelerate
de ateroscleroz$ care cre%te riscul de apariie pentru in#arct miocardic acut$ accident vascular
cerebral sau arteriopatie la nivelul membrelor in#erioare)&
!. Complicaii acute
1& 4etoacidoza diabetic %i coma cetoacidotic
;& 4oma diabetic hiperosmolar$ hiperglicemic$ noncetoacidotic
#omplicaiile cronice micro%asculare ale DZ
Retinopatia diabetic$
9etinopatia diabetic este principala cauz de orbire n rile dezvoltate&
9etinopatia are o evoluie progresiv %i gravitatea acesteia depinde de
7 mrimea intervalului de timp msurat de la debutul bolii$
7 e*istena unui slab control metabolic al 1:$
7 instalarea hipertensiunii arteriale&
8rimele semne de retinopatie se observ la pacienii cu 1: tip 1 la 5 ani de la diagnostic& 1up
15 ani de evoluie a 1: tip 1$ prevalena retinopatiei se apropie de G5?&
0a pacienii cu 1: tip ; dup 15 ani de evoluie retinopatia se constat la ;// dintre pacieni& +n
schimb$ dat #iind evoluia uneori insidioas a 1: tip ;$ retinopatia poate #i prezent la ace%ti
pacieni nc din momentul diagnosticrii bolii&
-efropatia diabetic$
Ne#ropatia diabetic este cea mai #recvent cauz de insu#icien renal cronic (594) n stadiul
terminal$ care necesit hemodializ sau transplant renal pentru supravieuire&
Ne#ropatia diabetic este caracterizat prin scderea progresiv a ratei de #iltrare glomerular&
)ravitatea ne#ropatiei depinde de valoarea intervalului de timp msurat de la debutul bolii$ de
e*istena unui slab control metabolic al 1:$ precum %i de instalarea hipertensiunii arteriale
(6D()&
(ceast a#eciune se prezint sub mai multe #orme clinice
N neuropatie senzitiv"
N neuropatie motorie"
N neuropatie vegetativ# ce poate #i e*primat prin
- tahicardie!
- hiperperistaltism gastrointestinal (vrsturi %i diaree)!
- atonie intestinal (constipaie)!
- atonia vezicii urinare (retenie de urin)!
- tulburri de dinamic se*ual
4el mai #recvent$ neuropatia diabetic se prezint ca polineuropatie difuz progresiv# cu
reducerea sensibilitii tactile i termice$ ceea ce cre%te riscul apariiei ulceraiilor la nivelul
membrelor in#erioare&
Hlceraiile reprezint stadiul premergtor instalrii gangrenei membrului in#erior$ neuropatia
diabetic #iind responsabil pentru 50-B5? din amputrile nontraumatice e#ectuate la pacienii cu
1:&
8atogeneza complicaiilor microvasculare n diabetul zaharat are la baz prezena urmtoarelor
modi#icri
- 6iperglicemie persistent!
- 1islipidemia!
- 5nsulinorezistena!
- 6ipertensiunea arterial&
4omplicaiile cronice ale 1: pot #i prevenite dac se corecteaz cauza lor esenial$
hiperglicemia& -eninerea unei glicemii normale previne apariia complicaiilor cronice ale 1: %i
ncetine%te evoluia celor care au aprut&
Doate aceste modi#icri (hiperglicemie$ dislipidemie$ insulinorezisten$ hipertensiune) conduc
independent spre cre%terea produciei de specii reactive de o*igen$ deci stres o*idativ&
+n cursul proceselor metabolice normale apar compu%i o*idani #oarte reactivi numii radicali
o*izi (o*igen atomic$ ap o*igenat$ radical hidro*id)&
+n condiii de hiperglicemie /dislipidemie se produce un dezechilibru ntre producia crescut a
acestora %i mecanismele de protecie$ cu apariia stresului o$idativ la nivel endotelial&
Stress oxidativ . producerea n e*ces de substane cu potenial o*idant raportat la producerea de
substane cu rol antio*idant$ dezechilibru ce poate conduce la leziuni celulare&
>istemul o*idativ implicat n procesul de mbtr,nire este implicat %i n apariia complicaiilor
cronice ale 1:&
>ub aciunea speciilor reactive de o*igen apare dis#uncia endotelial&
1is#uncia endotelial reprezint modi#icarea proceselor biochimice #iziologice ale endoteliului&
4elulele endoteliale reprezint supra#aa intern a tuturor vaselor de s,nge&
'unciile celulelor endoteliale sunt
controlul volumului de #luid %i al electroliilor de la nivel intra %i e*travascular (#ormarea unei
bariere cu permebilitate selectiv ntre spaiul intra %i e*travascular)!
rol n meninerea unei hemostaze normale!
rol n meninerea unui tonus vascular adecvat condiiilor hemodinamice locale!
rol n controlul tra#icului leucocitar ntre spaiul intra- %i e*travascular&
>tresul o*idativ are drept consecine
1dis#uncie endotelial vasoconstricie$ cre%terea permeabilitii endoteliale ("O edem
interstiial)$ cre%terea adeziunii intercelulare (in#lamaie$ aterogenez$ tromboze)$ sintez de
sustane pro-in#lamatorii !
;angiogenez prin stimularea sintezei #actorilor de cre%tere!
/proli#erare a matricei e*tracelulare (ngro%area membranei bazale)!
<distrucii celulare prin a#ectarea (1N-ului celular de ctre speciile reactive de o*igen&
4omplicaiile microvasculare sunt caracterizate prin dis#uncie endotelial$ angiogenez %i
proli#erare n e*ces a matricei e*tracelulare (ngro%area membranei bazale capilare) ceea ce
conduce la a#ectare tisular prin ischemie (necroz)$ hemoragie %i apoptoz celular&
+n urma contactului proteinelor cu cantiti crescute de glucoz se produce glicozilarea
proteinelor (n mod direct$ #r catalizare enzimatic)& )licozilarea proteinelor (reprezentat de
ata%area unor molecule de glucoz la structura proteic) duce la modi#icarea structurii %i #unciilor
proteinelor respective&
1e e*emplu$ glicozilarea neenzimatic a colagenului de tip 5I a#ecteaz structura normal a
membranei bazale$ cu cre%terea permeabilitii peretelui vascular& +n ne#ropatia diabetic aceast
modi#icare se materializeaz ca albuminurie " pierderea moleculelor de albumin -proteine de
mici dimensiuni- prin urin& (n mod normal$ proteinele nu ar trebui s treac prin #iltrul
glomerular renal)
Glicozilarea hemoglobinei este un alt e'emplu de glicozilare proteic$/
1ac pe perioada celor apro*imativ 1;0 de zile de via a eritrocitului$ acesta este e*pus la
hiperglicemie$ glucoza %i hemoglobina se leag #orm,nd un produs denumit hemoglobin
glicozilat (notat 6b(1c)& @ dat glicozilat$ hemoglobina rm,ne n aceast #orm p,n la
s#,r%itul vieii eritrocitului&
+n clinic$ dozarea hemoglobinei glicozilate se #olose%te pentru aprecierea controlului glicemic
din ultimele / luni la pacienii cu 1:&
Nivelul de 6b(1c re#lect glicemia medie la care eritrocitul a #ost e*pus pe perioada vieii sale&
1e aceea$ nivelul de 6b(1c este proporional cu glicemia medie a pacientului ntr-o perioad
anterioar cuprins ntre < sptm,ni p,n la ma*imum / luni&
0a un pacient cu 1:$ nivelul de hemoglobin glicozilat la un moment dat nu se coreleaz cu
prezena sau severitatea unor eventuale complicaii vasculare$ dar persistena n timp a unor
niveluri crescute de hemoglobin glicozilat sugereaz un control metabolic insu#icient$ cu
posbilitatea apariiei complicaiilor vasculare&
)licozilarea hemoglobinei duce la cre%terea a#initii acesteia pentru o*igen$ cu instalarea unui
grad de hipo*ie (hemoglobina glicozilat cedeaz mai greu o*igen esuturilor) care activeaz
glicoliza anaerob n esuturi insulino-independente$ cu cre%terea produciei de acid lactic&
(cidul lactic determin vasodilataie %i cre%terea permeabilitii capilare$ cu ncetinirea #lu*ului
sanguin %i e*travazarea plasmei& 4re%terea v,scozitii sanguine reduce %i mai mult viteza de
circulaie n capilare$ cu staz %i accentuarea hipo*iei tisulare& 1e asemenea$ cre%terea v,scozitii
sanguine #avorizeaz agregabilitatea plachetar (ampli#icat %i de leziunile endoteliale$ inclusiv
cele hipo*ice)$ cu #ormare de microtrombi %i posibilitatea apariiei de necroze n diverse organe&
#omplicaiile cronice macro%asculare ale DZ
4omplicaiile macrovasculare din 1: se datoreaz unui proces de ateroscleroz& 0a ast#el de
pacieni$ evoluia procesului de ateroscleroz este mai rapid$ comparativ cu populaia general&
1iabetul zaharat este caracterizat de
- e*ces plasmatic de trigliceride!
- particule 010 (lipoproteine cu densitate 2oas) mai mici %i mai dense$ cu sau #r cre%teri ale
nivelului plasmatic de 010!
- nivel plasmatic sczut de 610 (lipoproteine cu densitate mare)&
5nsulinorezistena peri#eric are drept consecin cre%terea nivelului plasmatic al acizilor grai
liberi (()0) (insulina inhib lipoliza %i stimuleaz lipogeneza)&
=*cesul de ()0 stimuleaz sinteza hepatocitar a I010 (lipoproteine cu densitate #oarte 2oas$
bogate n trigliceride)&
0a #ormarea n e*ces a I010 contribuie %i hiperglicemia care$ la nivel hepatic asigur substratul
#ormrii n e*ces de glicerol$ cu generarea hipertrigliceridemiei %i$ ast#el$ a unor mari cantiti de
I010&
5nsulinorezistena peri#eric %i de#icitul de insulin au drept consecin scderea activitii
enzimei lipoproteinlipaz$ cu scderea eliminrii din circulaie a I010 (n mod normal$
lipoproteinlipaza are #uncia de a hidroliza trigliceridele din componena I010$ contribuind la
catabolizarea acestor particule lipoproteice)&
5ntruc,t I010 se trans#orm n 010$ va avea loc cre%terea nivelului sanguin de 010
(lipoproteine cu densitate 2oas$ bogate n colesterol)&
Ateroscleroza reprezint procesul progresiv de depozitare la nivelul intimei arteriale (n interiorul
peretelui vasului de snge) de lipide$ macro#age$ leucocite$ lim#ocite$ matrice e*tracelular$ celule
musculare netede$ proces care are drept rezultat #ormarea plcii de aterom&
(teroscleroza se produce doar la nivelul arterelor mari %i medii$ nu %i al venelor&
(teroscleroza debuteaz c,nd la nivel arterial apare o dis#uncie endotelial&
+n 1:$ ateroscleroza apare ca rezultat al dis#unciei endoteliale %i al dislipidemiei&
8eretele arterial normal prezint urmtoarea structur$ dinspre interior spre e*terior
- endoteliu (strat celular a#lat n contact direct cu #lu*ul sanguin)!
- intima (strat #ormat din #ibre elastice$ colagen$ proteoglicani)!
- media (strat #ormat din celule musculare netede care$ prin contracie$ controleaz
diametrul vasului %i presiunea s,ngelui)!
- adventicea (strat #ormat din esut con2unctiv ce separ peretele vascular de esutul irigat de
vasul respectiv)&
+n 1: apare o dis#uncie endotelial ca urmare a hiperglicemiei$ cre%terii nivelului plasmatic
al ()0 %i insulinorezistenei peri#erice&
4a urmare a dis#unciei endoteliale cre%te permeabilitatea vascular$ cu acumularea la nivel
subendotelial de lipoproteine (n special 010-colesterol)&
1atorit stresului o*idativ caracteristic 1:$ 010 su#er procese de o*idare&
>ecundar hiperglicemiei cronice$ apar %i procese de glicozilare a lipoproteinelor&
010 o*idat %i/sau glicozilat se leag la nivelul intimei vasului de s,nge/
010 glicat/o*idat are proprieti citoto*ice determin,nd sinteza de ctre celulele endoteliale de
#actorii chemotactici$ care atrag monocitele&
-onocitele ader la celulele endoteliale %i migreaz la nivelul intimei& 0a nivelul peretelui
vascular$ monocitele se matureaz %i se trans#orm n macro#age&
-acro#agele #agociteaz 010&
+n condiii #iziologice$ macro#agele prsesc leziunea dup #agocitoz&
0a nivelul leziunii aterosclerotice$ se elibereaz ns inhibitori ai motilitii macro#agelor&
-acro#agele elibereaz specii reactive de o*igen cu rol (n condiii normale) n distrugerea
materialului #agocitat&
5n procesul de aterogenez$ se produce un dezechilibru ntre producia de specii reactive de
o*igen %i mecanismele de protecie$ cu accentuarea stresului o*idativ&
-acro#agele$ pe msur ce se ncarc cu colesterol prin #agocitarea lipoproteinelor$ se trans#orm
n Mcelule spumoaseF&
(cumularea de celule spumoase la nivelul intimei ncheie prima etap n #enomenul de
ateroscleroz$ respectiv #ormarea striurilor lipidice.
-acro#agele activate %i celulele endoteliale elibereaz citoCine proin#lamatorii care induc secreia
#actorilor de cre%tere&
>ub aciunea #actorilor de cre%tere$ celulele musculare netede de la nivelul mediei migreaz la
nivelul intimei i prolifereaz& +n plus$ este stimulat sinteza de ctre celulele musculare netede a
unei matrice e*tracelulare (#ibre de colagen$ #ibre de elastin$ proteoglicani)&
>e #ormeaz$ ast#el$ placa de aterom #ormat dintr-un miez de celule spumoase %i un nveli% de
celule musculare netede %i matrice e*tracelular&
+n timp$ celulele spumoase su#er procese de degradare$ cu generarea la nivelul plcii de aterom a
unui miez de colesterol esteri#icat %i neesteri#icat %i resturi celulare&
tructura pl$cii de aterom 0
- un miez de colesterol rezultat prin moartea celulelor spumoase!
- miezul este ncon2urat de celule spumoase$ macro#age %i celule musculare netede!
- la peri#erie$ placa prezint o capsul fibroas #ormat din colagen$ elastin %i matrice
e*tracelular secretat de celulele musculare netede migrate la nivelul intimei!
- sub aciunea #actorilor de cre%tere$ la nivelul plcii de aterom se dezvolt ple$uri
vasculare$ care asigur irigarea plcii de aterom! aceste ple*uri vasculare #urnizeaz o mare
supra#a de trecere a celulelor proin#lamatorii spre placa de aterom!
- microcalcificri rezultate prin moartea celular! microcalci#icrile contribuie la pierderea
elasticitii vasculare&
8laca de aterom evolueaz (se dezvolt) lent$ n timp$ determin,nd modi#icarea peretelui vascular
%i a elasticitii vasculare& (ceast evoluie lent este asimptomatic&
1atorit cre%terii plcii de aterom$ structurile musculare ale peretelui vascular (media) adiacente
plcii se dilat (#enomen de remodelare)$ ca adaptare la ngustarea lumenului vascular&
+n timp$ aceast dilatare duce la apariia de anevrisme vasculare& 0a acest nivel$ peretele vascular
este #riabil$ lipsit de elasticitate$ ast#el nc,t pot aprea hemoragii prin ruptura anevrismului
arterial&
+n timp$ remodelarea prin dilatarea mediei nu mai reu%e%te s compenseze cre%terea plcii de
aterom %i$ ast#el$ se produce ngustarea lumenului vascular %i alterarea #lu*ului de s,nge&
0a nivelul ple*ului vascular al plcii de aterom pot aprea leziuni$ cu microhemoragii$ acestea
induc,nd activarea hemostazei&
(st#el$ sunt atrase n continuare n #ocar celule proin#lamatorii& +n aceste condiii$ se ntrein
procesul in#lamator %i procesul de sintez a matricei e*tracelulare$ cu evoluia plcii de aterom/
+n cursul evoluiei aterosclerozei$ se poate produce ruptura capsulei #ibroase care ncon2oar
miezul lipidic$ rezultatul #iind declan%area procesului de tromboz&
4u c,t activitatea in#lamatorie la nivelul plcii de aterom este mai mare$ cu at,t riscul de ruptur
a capsulei #ibroase este mai crescut&
Dromboza suprapus ngustrii lumenului vascular prin prezena plcii de aterom produce stenoz
vascular& >tenoza vascular poate #i ocluziv sau neocluziv& @ stenoz important sau complet
a unei artere are drept consecin in#arctizarea (cea mai sever complicaie a aterosclerozei)&
4onsecinele aterosclerozei n 1: se pot e*prima prin
- boal cardiac ischemic %i in#arct miocardic acut (pacienii cu 1: tip ; %i dislipidemie
caracteristic aterosclerozei au un risc de < ori mai mare #a de populaia general pentru
boala coronarian)!
- accident vascular cerebral!
- arteriopatia obliterant a membrelor in#erioare$ cu risc crescut de amputaie&
&emostaza-curs 11*
&emostaza fiziologic$
=ste un mecanism de aprare local$ declan%at de apariia unei leziuni vasculare$ cu rol n oprirea
s,ngerrii la nivelul vaselor de calibru mic sau mi2lociu$ prin #ormarea unui dop #ibrino-plachetar
insolubil (tromb)&
2ibrinoliza fiziologica
9eprezint procesul de liz a dopului de #ibrin care permite reluarea circulaiei sanguine$ dup
repararea leziunii vasculare&
3-&emostaza 2ibrinoliza-4
Hn eveniment patologic survenit la nivelul unuia dintre aceste procese poate duce la aparitia unei
stri de hipocoagulabilitate (hemoragie) sau hipercoagulabilitate (tromboz)&
&emostaza fiziologica
1&Dimp vasculo-plachetar " hemostaza primar!
;&Dimpul plasmatic sau cascada coagulrii " hemostaza secundar!
&emostaza primar$ cuprinde
1& modi#icrile hemodinamice locale!
;& aderarea plachetar la colagen subendotelial e*pus!
/& agregarea trombocitelor aderate!
<& metamor#oza v,scoas a trombocitelor agregate&
&emostaza primar$-Modific$rile hemodinamice locale0
%asoconstricia activ a vasului lezat declan%at de #actorul mecanic si meninut de mediatorii
eliberai din trombocitele activate (serotonin$ trombo*an (;$ adrenalin etc&)&
%asodilataia vaselor colaterale.
5derarea plachetar$0
8roces pasiv de ata%are a trombocitelor la #ibrele de colagen din structura peretelui vascular&
>e realizeaz prin #ormarea de puni ntre membrana plachetar (prin receptorii gp 5a/55a i gp
I5) %i #ibrele de colagen&
(ceste puni sunt stabilizate de legturile dintre 'actorul von Pillebrand ('vP)$ care se leaga
pasiv de colagen i receptorii trombocitari - gp 5b-5Q&
5cti%area trombocitar$0
'i*area 'vP la receptorul gp-5b/5Q determin modi#icri con#ormaionale ale receptorului ce
stimuleaz proteine-semnal intracitoplasmatice$ care activeaz enzimele plac&etare (fosfolipaza
A' A 80(; %i fosfolipaza C - P(C)&
80(; activat mediaz sinteza de trombo*an (; (D*(;)&
D*(; mobilizeaz calciul din depozitele intraplachetare i activeaz protein)inaza C *P+C,.
804 activeaz cascada fosfatidilinozitolilor$ cu #ormarea de inozitol tri#os#at (58/) %i
diacil-glicerol (1())&
58/ determin mobilizarea 4a din granulele dense intracitoplasmatice&
1() activeaz 8R4&
#onsecintele acti%$rii trombocitare
Creterea concentraiei Ca intracitoplasmatic activeaz trombostenina *protein contractil, -.
a) =liberarea unor mediatori cu rol n hemostaza primar i secundar (#actorul plachetar - '8 /)!
b) emiterea de pseudopode.
Activarea PKC determin activarea receptorilor trombocitari speci#ici ()855b/555a) implicai n
agregare&
5gregarea plachetar$ a trombocitelor aderate0
>tabilirea de legturi multiple /i punctiforme 0ntre trombocite vecine# care au aderat la #ibrele de
colagen&
0egturile sunt realizate prin intermediul pseudopodelor (emise de trombocitele aderate %i
activate) %i a moleculelor de fibrinogen.
=ste un proces activ - =nergia provine din activarea trombocitelor aderate&
Receptorii specifici agreg$rii plachetare
)855b/555a sunt receptori e*primai pe membrana plachetar&
G!11b #os#orilat n segmentul intracitoplasmatic de ctre 8R4$ su#er modi#icri
con#ormaionale ce se transmit gp555a&
GP111a de la nivelul unui pseudopod devine apt s #i*eze un capt al unei molecule de
#ibrinogen circulant& >e #ormeaz$ ast#el$ puni de fibrinogen ntre pseudopode vecine&
Metamorfoza %6scoas$ a trombocitelor agregate0
5nductorul acestui proces este trombina&
Drombina se #ormeaz pe
-calea e*trinsec a coagulrii activat de ctre tromboplastina tisular (eliberat din celulele
endoteliale lezate)
-calea intrinsec a coagulrii declanat prin activarea factorului plasmatic XI la contactul cu
gp5Q&
)fectele trombinei
Drombina se #i*eaz pe receptori trombocitari speci#ici (gp%) %i e*ercit urmtoarele e#ecte
1&trans#orm #ibrinogenul n fibrin$ cu apariia unor puni insolubile ntre trombocitele
agregate!
;&cre%te permeabilitatea membranei trombocitare pentru sodiu (Na) S e#ect osmotic (atragerea
apei n celul) S &iper&idratare celular prin care se des#iineaz spaiile goale dintre
pseudopode S dopul plachetar devine mai hemostatic&
1opul plachetar rezultat n urma evenimentelor hemostazei primare opre%te s,ngerarea doar c,t
dureaz #enomenul de vasoconstricie&
(ncorarea dopului plachetar este consolidat odat cu apariia reelei de #ibrin rezultat din
procesul de coagulare (hemostaza secundar)&
'iziopatologia hemostazei primare
7ulbur$ri ale hemostazei primare0
(#eciuni congenitale sau dob,ndite ale esutului vascular " vasculopatii!
(#eciuni congenitale sau dob,ndite ale numrului de trombocite " trombocitopenii!
(#eciuni congenitale sau dob,ndite ale #unciei trombocitare " trombopatii!
(#eciuni ale #actorilor coagulrii implicai n hemostaza primar (e*p& 'vP)
+n #uncie de severitatea a#ectrii hemostazei$ clinic pacientul prezint tendina la hemoragii
prelungite dup traumatisme i hemoragii spontane muco-cutanate (peteii$ echimoze$ epista*is$
mucoas urogenital$ mucoas gastrointestinal)&
8asculopatii0
%asculopatii dob2ndite 3 e$emple4
- 8urpura ana#ilactic (purpura reumatoid 6enoch->chTnlein)
- 8urpura senil
%asculopatii ereditare 3 e$emple4
- Delangiectazia ereditar hemoragic (boala 9endu-Usler)
- >indromul =hlers 1anlos
PUPUA A!A"I#AC$IC%
(pare mai #recvent la copii sau tineri n conte*tul unor in#ecii cu 5treptococ beta-&emolitic
(responsabil pentru angin$ reumatism articular acut)
4linic #ebr$ purpur$ dureri articulare$ dureri abdominale$ insu#iciene de organ
-ecanism patogen #ormarea de comple*e imune circulante A 454
454 sunt #ormate din (ntigen streptococic i (nticorpi tip 1gG# n condiiile unui e'ces de
antigen/
454 au dimensiuni mici si pot e*travaza prin 2onciunile inter-endoteliale de la nivelul peretelui
capilar n care e*ist condiii hemodinamice particulare A vase cu bi#urcaii sau curburi (#lu*
nelaminar)$ regim de #iltrare (la nivel renal)&
1epozitarea 454 n spaiul perivascular activeaz local cascada complementului$ cu aparitia unei
reacii inflamatorii.
6ormarea anafilato$inelor (#ractiunile 4/a$ 45a ale complementului) determin
degranularea mastocitelor situate perivascular %i eliberarea de &istamin care crete
permeabilitatea vascular$ produce vasodilataie "O #avorizeaz apariia edemului local!
Anafilato$inele (4/a$ 45a) stimuleaz chemotactismul$ atrg,nd n #ocar celulele proinflamatorii
*(eucocite neutro#ile$ eozino#ile si bazo#ile)&
4elulele proin#lamatorii elibereaz enzime proteolitice %i radicali liberi de o$igen cu e#ect
distructiv asupra endoteliilor$ produc,nd leziuni hemoragice (purpur$ la nivel tegumentar)$ c,t %i
asupra celulelor parenchimatoase (pot aprea necroze care s e*plice insu#icienele de organ)&
+n caz de evoluie sever$ o in#lamaie important la nivel glomerular poate determina
insuficiena renal acut&
+n condiiile unor leziuni endoteliale ntinse$ pot aprea microtrombi plac&etari&
-icrotrombii realizeaz obstrucii$ p,n la apariia de micronecroze ce pot e*plica insu#iciena de
organ&
PUPUA S'!I#%
8rocesele degnerative cu caracter generalizat a#ecteaz %i structura colagenic a peretelui
vascular$ cu posibilitatea apariiei sindromului purpuric la pacienii v,rstnici&

$'#'A!(I'C$A)IA ''*I$A% +',-A(IC%
.oala endu/-sler
1e#ect de angiogenez a vaselor mici$ cu caracter generalizat (mai ales a venulelor)$ cu
transmitere ereditar autozomal dominant&
Iasele mici prezint leziuni segmentare (din loc n loc)&
Voala se caracterizeaz prin absena #ibrelor de colagen din structura tunicii musculare %i
con2unctive la nivelul anumitor zone&
+n zonele respective$ pereii vasculari sunt subiri$ #ormai aproape e*clusiv din endoteliu %i
prezint mici ectazii (dilataii) care se rup u%or$ la cele mai mici e#orturi (de e*emplu$ tuse)&
6emostaza primara este a#ecta prin
1&1e#ect de aderare trombocitara A din cauza lipsei colagenului vascular
;&0ipsa vasoconstrictiei re#le*e A din cauza lipsei #ibrelor musculare netede
SI!*-,U# '&lers *anlos

Dransmitere ereditar autosomal dominant! caracterizat prin tulburarea sintezei #ibrelor de
colagen$ din punct de vedere cantitativ sau calitativ&
4linic se caracterizeaz prin
-hipermobilitate articular datorat unei hiperla*iti ligamentare!
-hiperelasticitate tegumentar$ cu pliuri cutanate mari!
-mani#estri hemoragice de o gravitate deosebit datorate anomaliilor structurale ale vaselor$
uneori ale vaselor de calibru mare&
1intre cele 11 tipuri de sindroame =hlers-1anlos$ tipul < %i tipul W evolueaz cu vasculopatie
7ipul 8 - de#icit ma2or n sinteza colagenului de tip 555 care intr n structura peretelui arcului
aortic %i a peretelui intestinal&
4linic
- anevrisme aortice - pot determina hemoragii de o gravitate e*trem!
- rupturi intestinale$ cu apariia hemoragiilor intestinale %i a peritonitelor&
7ipul 9 - absena congenital a lizil-hidro*ilazei$ o enzim cu rol n #ormarea hidro*ilizinei din
structura receptorilor colagenici pentru 'vP&
0a aceti pacieni apare un de#ect de aderare a trombocitelor la #ibrele de colagen&
1in punct de vedere clinic$ tipul W este caracterizat prin hemoragii musculare&
$-,.-PA$II#'
Drombocitele sunt alterate din punct de vedere #uncional!
Numrul de trombocite din s,ngele peri#eric este variabil (poate #i normal$ sczut sau crescut)!
Dipuri 7rombopatii ereditare - e$emple
-1istro#ia trombocitar hemoragic (>indromul Vernard->oulier)
- Drombastenia )lanzman
7rombopatii dob2ndite - e$emple
-Drombopatiile din insu#iciena renal cronic
- Drombopatiile din boli autoimune
- Drombopatiile medicamentoase
SI!*-,U# .'!A* S-U#I'
(#eciune cu transmitere autozomal recesiv&
1e#icit de gp 5b$ gp 5Q$ trombostenin$ gp I&
Drombocitele au dimensiuni mai mari&
4 linic$ gravitatea bolii di#er
- #orma homozigot - hemoragii severe!
- #orma heterozigot - hemoragii moderate sau lipsa mani#estrilor clinice&
:eficitul de GP-1b determin defectul major de aderare plac&etar&
:eficitul de GP-1; determin tulburarea procesului de coagulare&
:eficitul de GP-% (receptorul trombocitar speci#ic pentru trombin) determin alterarea
metamor#ozei v,scoase
:eficitul de trombostenin (#actorul plachetar B) determin defectul de agregare plac&etar
e*plicat prin
- de#icitul reaciei de eliberare a mediatorilor trombocitari!
- de#icitul #enomenului de emitere a pseudopodelor&

$-,.-PA$IA *I! IC
5nsu#iciena renal cronic se caracterizeaz prin prezena n circulaia sanguin a unor cantiti
anormal crescute de produ%i de metabolism datorit reducerii filtratului glomerular *scade
filtrarea s2ngelui la nivel renal,&
(cumularea de acid guanidino-succinic i uree$ produ%i care n condiii normale sunt eliminai
prin urin$ a#ecteaz #uncia trombocitar (de e*& agregarea)&
$-,.-PA$II#' *I! .-#I#' AU$-I,U!'
+n a#eciuni cu patogenie autoimun (0=>$ dermatomiozit$ sclerodermie etc&) apar n circulaie
diverse tipuri de autoanticorpi care se pot cupla cu receptorii membranari trombocitari %i pot
a#ecta #uncia acestor receptori (trombopatii)&
$-,.-PA$II#' ,'*ICA,'!$-AS'
Aspirina are e#ect inhibitor asupra enzimei cicloo$igenaz&
8rin inhibarea cicloo*igenazei$ administrarea aspirinei determin scderea produciei de
prostaglandine %i trombo$an A'&
(spirina inhib eliberarea din trombocit a unor mediatori ((18$ epine#rin$ trombo*an(;)&
(spirina a#ecteaz agregarea plac&etar.

$-,.-CI$-P'!II
>indroame caracterizate prin scderea numrului de trombocite 0n s2ngele periferic sub limita
in#erioar normalului A (Normal <=> >>> 3 8=> >>>?mm@)
-ani#estrile hemoragice apar n condiiile trombocitopeniilor severe (sub A=>>>?mm@)
+n trombocitopenii severe are loc o 0nt2rziere a evenimentelor &emostazei primare 0n raport cu
durata vasoconstriciei.
Dipuri 1&1e cauz central (scade productia medular de trombocite)
a)=reditar - boala 'anconi A aplazia medular congenital
b)1ob,ndit A into*icaii cu alcool$ benzen$ medicamente! radiaii ionizante$
citostatice! nlocuirea esutului medular hematopoietic cu alte tipuri de tesuuri - #ibroze$ esut
gras$ leucemii! imunologic A autoanticorpi anti-celule stem pluripotente&
;& 1e cauz peri#eric
a)1istrugere prin mecanisme imunologice - purpura trombocitar idiopatic
b)8rin sechestrare intrasplenica (hipertensiune portal$ splenomegalie
lim#oproli#erativ$ mieloproli#erativ)
c)4onsum e*agerat de trombocite n s,ngele peri#eric (coagulare intravascular
diseminat

AP#A)IA ,'*U#A% C-!('!I$A#%
.oala "anconi
1e#ect genetic al celulei stem pluripotente la nivelul mduvei hemato#ormatoare
6ematopoieza (producerea de celule sanguine$ n mduva hematopoietic) este a#ectat pe toate
liniile S pancitopenie (scad toate celulele sanguine) X mal#ormatii grave (cardiace$ renale$
scheletice)
8acientii au durata de viata scurta
4linic sangerri i complicaii in#ecioase
PUPUA $-,.-CI$-P'!IC% AU$-I,U!% sau PUPUA
$-,.-CI$-P'!IC% I*I-PA$IC%
Drombocite Y 50&000/mm/ cu numr normal/crescut de precursori (megacariocite) n mduva
osoas&
-ecanismul - autoanticorpi antitrombocitari circulani care determin distrugerea prematur a
trombocitelor&
(uto-(c se leaga la nivelul receptorilor trombocitari ()8 5b/5Q! )8 55b/555a! )8 I)
6orma cu debut acut - la copii (;-G ani)$ cu puseu de trombocitopenie sever (sub ;0&000/mm/)
n perioada de convalescen a unei viroze
9emisiune spontan n ; luni
-ecanismul (semnarea ntre unele antigene virale si componente ale membranei trombocitare
"O generare de (utoanticorpi care se #i*eaz pe trombocite$ antren,nd apoi distrugerea lor
(st#el$ durata de via a trombocitelor este mult scazut (ore)&
4linic i paraclinic Drombocitopenie severa$ nivel crescut de 5g) plasmatic$ anemie$
lim#ocitoz$ eozino#ilie! purpur$ peteii$ s,ngerri mucoase$ splenomegalie&
4omplicaia cea mai sever - hemoragie intracranian A risc #atal
6orma cronic - la adult (;0-50ani)$ mai ales la #emei
1ebut gradat$ mani#estri clinice n general mai putin severe dar cu tendin la remisiune
spontan mai scazut&
5nciden de /0? la pacienii cu >51(&
-odi#icari ale receptorilor trombocitari (mecanism incomplet cunoscut) A generare de
(utoanticorpi&
Db care rm,n nedistruse sunt hipo#uncionale (receptorii implicai n aderare i agregare sunt
blocai de (c)
4linic - purpur$ peteii di#uze$ epista*is$ rar splenomegalie!
4omplicaia cea mai sever A hemoragie intracranian
8araclinic Dbpenie marcat (sub /0&000/mm/)$ trombocite de dimensiuni mari - semn indirect al
cresterii productiei medulare de megacariocite secundar distrugerii peri#erice crescute
&)M975Z5 )#:-D5R;
=ste un proces ce se des#%oar simultan cu hemostaza primar la supra#aa trombocitelor
agregate %i care presupune coagularea$ sinereza %i retracia cheagului
4oagularea se des#asoara pe principiul cascadei
9ezultatul #inal trans#ormarea #ibrinogenului in #ibrina
>e poate derula pe ; ci e*trinsec si intrinsec&
'(4D@955 4@()H0(955
2actorul coagularii inonim
'actor 5 'ibrinogen
'actor 55 8rotrombina
'actor 555 'actor tisular$ tromboplastina tisulara
'actor 5I 4alciu
'actor I 8roaccelerina$ (c-globulina
'actor I55 (ctivator al conversiei protrombinei serice
(>84()! proconvertina
'actor I555 'actor antihrmo#ilic (
'actor 5Q 'actor antihemo#ilic V$ 'actor 4hristmas
'actor Q 'actor >tuart$ 'actor >tuart-8roLer
'actor Q5 'actor antihemo#ilic 4
'actor Q55 'actor 6ageman
'actor Q555 'actor stabilizator al #ibrinei
8reCailiCreina 'actor 'letcher
Rininogen cu greutate
moleculara mare
'actor 'itzgerald$ R)-- (6-PR)
GR:<:=
25#79RI=9R D)
#95G:=5R)
25#79RII D)
#95G:=5R)
2actori %itamina >-
dependenti
II
8II
I?
?
#ofactori 8
8III
5cti%atori ai sistemului
de contact
?I
?II
<re@alicreina
>ininogen
2ibrino-formatorilor 2ibrinogen
?III
2ibrinoliza fiziologica
1e#initie proces de liz (distrugere) a dopului de #ibrin care permite reluarea circulaiei
sanguine$ dup repararea leziunii vasculare
8rincipala reacie a #ibrinolizei este trans#ormarea plasminogenului (protein inactiv) n
plasmin (enzim activ)& (ctivitatea sistemului #ibrinolitic este reglat de factori activatori %i
factori in&ibitori&
2ibrinoliza patologica
=ste declan%at n condiiile
-cre%terii nivelului de activatori ai #ibrinolizei
-scderii nivelului de inhibitori ai #ibrinolizei
>e caracterizeaz prin prezena plasminei libere 0n circulaie&
<lasmina0
1&degradeaza polimerul de #ibrina in #ragmente care sunt indepartate din circulatie prin sistemul
monocito-macro#agic
;&5nactiveaza #actorii coagulrii '5$ '55$ 'I$ 'I555$ '5Q&
('ibrinoliza)
'izopatologia hemostazei secundare(4oagulopatiile)
Definirea coagulopatiilor
>unt mani#estri hemoragice care apar spontan sau n urma lezrii peretelui vascular$ sunt mai
abundente %i dureaz mai mult dec,t n condiii normale&
4oagulopatiile se caracterizeaz prin apariia s,ngerrilor B0n doi timpiC4
- prima s2ngerare$ spontan sau post-traumatic$ se opre%te dup un timp$ datorit dopului
plachetar (presupun,nd c hemostaza primar #uncioneaz normal)!
- a doua s2ngerare apare c,nd vasoconstricia nceteaz! dopul plachetar$ insu#icient ancorat la
peretele vascular (n lipsa reelei de #ibrin)$ este dislocat odat cu reluarea #lu*ului sanguin&
#lasificarea coagulopatiilor
1&coagulopatii prin defecte 0enetice izolate ale factorilor plasmatici ai coagulrii
anomalii gonozomiale$ ale cromozomului Q (hemo#ilia ( %i V)!
anomalii autosomale (ale cromozomilor 1-;;)&
;& coagulopatii prin defecte dob1ndite ale factorilor plasmatici ai coagulrii&
hipovitaminoza R!
insu#iciena hepatic
coagularea intravascular diseminat (451)&
Relatia factor 8III - factor %onAillebrand
'actorul I555 este sintetizat de &epatocite %i celule endoteliale dup codul unei gene care aparine
cromoz. ;&
'actorul von Pillebrand este sintetizat de &epatocite %i mega)ariocite dup codul unei gene care
aparine cromozomului <'&
>inteza celor doi #actori este ec&ivalent d&p&d&v& cantitativ$ datorit e*istenei unui mecanism de
control genetic unidirecionat 'vP inhib supresorul genei care comand sinteza 'I555$ deci
2%A stimuleaz$ indirect sinteza 28III&
(st#el$ deficitul de sintez a 6.%111 poate avea dou cauze
1& anomaliile cz Q care determin scderea sintezei 'I555 (&emofilia A)!
;& anomaliile cz 1; ce determin scderea sintezei #actorului von Pillebrand %i ulterior a 'I555
(boala von Dillebrand)&
+',-"I#IA A
=ste o boala genetica rara
:eficit genetic al 6%111 (anomalia cz Q)$ sinteza 'vP #iind normal& =ste a#ectat doar procesul
de hemostaz secundar$ datorit lipsei #actorului I555&
-ani#estrile clinice de tip hemoragic apar la valori plasmatice ale 'I555 sub ;0? din valoarea
normal& =*ist o toleran destul de mare la de#icitul de 'I555 pentru c acesta este un cofactor
ce nu particip direct la reaciile enzimatice$ pe care ns le #avorizeaz (prin #i*area #actorului 5Q
de ctre '&I555)&
:eficitul moderat de 6%111 va duce la o #i*are redus a '5Q$ deci la o activare redus a acestui
#actor$ su#icient ns pentru activarea 'Q& 0a valori ale concentraiei plasmatice a 'I555 sub
;0? din valoarea normal$ se #ormeaz cantiti #oarte mici de '5Qa$ insu#iciente pentru
activarea 'Q&
:eficitul sever de 6%111 duce la #ormarea unor cantiti insu#iciente de protrombinaz (#actor Q
activat) care scindeaz o cantitate mic de protrombin ('&55)$ cu apariia unei cantit$i reduse de
trombin ('&55 activat) %i de fibrin$& 1opul plachetar va #i slab ancorat la nivelul peretelui
vascular %i poate #i u%or mobilizat odat cu reluarea #lu*ului sanguin (dup dispariia
vasoconstriciei)&
1e#ectul genetic de 'I555 se transmite legat de cz Q %i se mani#est la brbai& 0a #emei$ de
obicei gena pentru '&I555 de pe al doilea cromozom Q este de obicei normala$ ast#el nc,t$ boala
se poate mani#esta doar dac tatl este hemo#ilic$ iar mama transmite de#ectul de la nivelul cz Q$
#iica av,nd ambii cromozomi Q cu de#ect (#& rar)&
6orma sever de &emofilie A$ n care concentraia plasmatic a 'I555c poate reprezenta sub <E
din valoarea normala$ se caracterizeaz prin s2ngerri spontane aprute nc de la na%tere&
6orma u/oar de &emofilie A se caracterizeaz printr-o concentraie plasmatic a 'I555 intre = si
'>E din valoarea normala& -ani#estrile hemoragice spontane lipsesc& 8ot aprea s,ngerri
prelungite %i mai abundente dup e*tracii dentare$ operaii diverse$ accidente etc&
&)M92I=I5 + #linic
6emartroze (s,ngerri la nivelul articulaiilor) repetate S anCiloza (artropatia hemo#ilica)
6ematoamele subcutanate
6emoragiile intramusculare
6emoragiile oro#aringiene
6emoragiile de la nivelul sistemului nervos central
.-A#A 2-! 3I##'.A!*
Voal genetic datorat unor anomalii ale cromozomului <' care determin scderea sintezei
'vP %i$ uneori$ n mod secundar$ a #actorului 'I555c&
'vP se sintetizeaz n celulele endoteliale %i megaCariocitare sub #orm de monomeri care se
asambleaz %i #ormeaz multimeri care reprezint forma activ a 'vP$ cu rol n aderarea
plachetar&
0a pacientii cu #orme usoare de boala von Pillebrand$ hemoragiile apar dupa interventii
chirurgicale sau traumatisme (nu apar hemoragii spontane)
0a pacientii cu #orme grave pot aparea hemoragii spontane &
8araclinic$ testele de laborator pot arta
timpul de s,ngerare prelungit!
scderea concentraiei plasmatice a 'vP!
lipsa agregrii plachetare la ristocetin!
scderea activitii #actorului I555&
A"I.I!-('!',IA
=ste o boal genetic transmis ereditar autozomal recesiv$

0ipseste #ibrinogenul plasmatic$ ceea ce determin &emoragii e*plicate prin a#ectarea
hemostazei primare (plachetele ader dar nu se agreg) %i ale hemostazei secundare (nu se
#ormeaz reeaua de #ibrin)&
4 linic hemoragii care pot aprea nc de la na%tere (la secionarea cordonului ombilical)$
hemoragii tegumentare %i mucoase$ precum %i hemartroze&
FFFF:e obicei# &emartrozele nu sunt 0nsoite de anc&iloze ca 0n &emofilii# datorit lipsei reelei de
fibrin 3 nu se formeaz puni de fibrin 0n interiorul articulaiilor.
#95G:=9<57II=) <RI- D)2)#7) 59#I57) D9BC-DI7)
4oagulopatiile prin de#ecte asociate dob,ndite pot aprea n situaii patologice diverse$ cum ar #i
-hipovitaminoza R!
-insu#iciena hepatic!
-coagularea intravascular diseminat (451)&
8I75MI-5 >
Iitamin liposolubil cu rol important n hemostaz
>ursele de vitamin R sunt
- aportul e*ogen (alimente vegetale)$ ca surs de vitamina R1
- aportul endogen (#lora bacterian din intestinul subire %i colon)$ ca surs de
vitamina R;
Necesarul de vitamina R este de ;mg/;< de ore&
1e#icitul de vitamin R se mani#est clinic prin s,ngerri la nivelul tegumentului
(echimoze) %i hemoragii la nivelul plgilor&
#IR#:I7:= 8I75MI-)I >
(bsorbia vitaminei R are loc la nivelul intestinului subire$ n prezena srurilor biliare
(depinde %i de integritatea mor#ologic %i #uncional a intestinului)
1up absorbie$ transportul vitaminei R de la nivelul intestinului la nivelul #icatului se #ace pe
calea s,ngelui din vena port&
:7I=IZ5R)5 8I75MI-)I >
(re loc la nivelul #icatului! aici$ cea mai mare parte a vit R este activat&
@ mic parte din vitamina R este depozitat hepatic&
9@0H0 vit& R activate este acela de cofactor pentru activarea enzimatic a #actorilor de
coagulare 11# %11# 1;# ; (factori de coagulare vitamina +-dependeni)&
(cesti #actori necesit ioni de calciu %i vitamina R pentru a cpta activitate biologic&
&I<98I75MI-9Z5 >
Gipovitaminoza + prin tulburri de aport4
a) tulburrile de aport de vitamina R la copilul mic
b) tulburrile de aport de vitamina R la adult (regim alimentar carenial$ antibioterapie
prelungit)
Gipovitaminoza + prin tulburri de absorbie intestinal (sindrom de malabsorbtie$ colestaza$
de#icit de lipaze)
Gipovitaminoza + prin tulburri de transport *&ipertensiune portal,
Gipovitaminoza + prin tulburri de utilizare
a) a#eciuni hepatice cronice (ciroza hepatic$ n special ciroza biliar primitiv)!
b) #ormele supra-acute de hepatit viral acut&
I!SU"ICI'!$A +'PA$ICA 4I+5
>indrom clinico-biologic caracterizat prin reducerea numarului de &epatocite active (citoliz
hepatic)$ precum %i leziuni ultrastructurale n hepatocitele restante&
Dulburrile echilibrului #luidocoagulant aprute n 56 din ciroza hepatic se datoreaz
modi#icarilor
1& hemostazei primare (tulburri trombocitare)$
;& hemostazei secundare (coagulopatii)
/& #ibrinolizei (451-coagulare intravascular diseminat$ hiper#ibrinoliz primar)&
Cauzele afectrii ec&ilibrului fluidocoagulant
1&7rombocitopenia (prin splenomegalie %i hipersplenism)
;&Deficitul de %itamina > (de#icit de activare %i depozitare/ respectiv de absorbie$ din cauza
colestazei)
,/c$derea sintezei factorilor de coagulare (mai ales a #ibrinogenului)!
5&<roducia hepatic$ sc$zut$ de inhibitori ai coagul$rii ce poate induce stri de
hipercoagulabilitate
W&inteza hepatic$ sc$zut$ de inhibitori ai fibrinolizei&
Manifestarile hemoragice din ciroza hepatic$0
1& hemoragiile subcutanate (echimoze)
;& hemoragiile digestive #avorizate %i de leziunile anatomice caracteristice cirozei hepatice
- varicele eso#agiene aprute la pacieni cu hipertensiune portal
- gastrita %i ulcerele peptice de la nivelul tractului gastrointestinal&
Coagulopatia din insuficiena &epatic se caracterizeaz prin scderea concentraiei plasmatice
a factorilor de coagulare n mod gradat$ corespunztor #azelor evolutive$ %i poate #i e*plicat
prin
1& scderea sintezei hepatice a #actorilor de coagulare
;& cre%terea consumului peri#eric al #actorilor de coagulare
/& activarea #ibrinolizei patologice&
c $derea sintezei hepatice a factorilor de coagulare
+n ciroza hepatic$ primul de#icit de sintez aprut este cel al 'actorului I55 plasmatic (#actor de
coagulare cu durat de via sczut)&
>cderea sintezei hepatice a 'I55 arat debutul coagulopatiei (a scderii capacitii de sintez
proteic a #icatului) %i este evideniat paraclinic de alungirea timpului Huic).
5n forme de debut ale 56$ timpul ZuicC este moderat alungit $ in #orme severe se alungeste si mai
mult&
#reterea consumului periferic al factorilor de coagulare
4onsumul peri#eric al #actorilor de coagulare este crescut n 56 datorit decompensrii vasculare
ce caracterizeaz ciroza hepatic
:ecompensarea vascular " &ipertensiune portala care determin urmtoarele tulburri
#iziopatologice
<. scderea 0ntoarcerii sanguine venoase la nivelul cordului
;& trecerea unor endoto$ine de la nivelul intestinului direct n circulaia sistemic (prin %unturile
porto-cave) determin leziuni endoteliale care activeaz coagularea/
5cti%area fibrinolizei patologice
-ecanismele de activare a #ibrinolizei patologice n 56 sunt
a) 5ntensi#icarea procesului de trans#ormare a plasminogenului n plasmin! scderea
metabolizrii hepatice a activatorilor #ibrinolizei si scderea sintezei de antitrombin 555 cu rol
inhibitor asupra trombinei
b) >cderea sintezei hepatice a inhibitorilor plasminei
Coa0ularea Intravascular *iseminat 4CI*5
451 este un sindrom clinico-biologic plurietiologic$ uneori de mare gravitate$ determinat de
activarea coagulrii la nivelul microcirculatiei$ n teritorii vasculare ntinse&
+n 451 apare un dezec&ilibru ntre proprietile procoagulante (care predomin) %i cele
anticoagulante ale endoteliilor vasculare de la nivelul microcirculaiei$ datorit e*istenei unor
leziuni endoteliale ntinse&
(eziunile endoteliale au ; e#ecte
1& stimularea coagulrii! activarea 451 pe cale intrinseca si e*trinseca
;& reducerea proprietilor anticoagulante ale endoteliilor&
timularea coagularii in #ID
(ctivarea 451 pe cale intrinseca
0eziunile endoteliale ntinse apar n situatii patologice de gravitate mare
- >tari de soc decompensat (hipo*ie sever care antreneaz acidoz metabolic grav)
- >epticemii A eliberare de cantitati mari de endoto*ine
- Voli in#ectioase grave cu aparitia de comple*e imune circulante
(ceste leziuni endoteliale sunt prezente n teritorii microvasculare ntinse&
(ctivare a 451 pe cale e*trinsec
(re loc datorita eliberarii in circulatie a 'actorului 555 tisular (tromboplastina tisulara)
@rgane cu continut crescut de '555 sunt plamanul$ creierul$ placenta
'iziologic '555 produs de celulele endoteliale este e*pus pe membrana celular si realizeaza
legaturi cu '&I55 activand calea e*trinseca a coagulrii&
8atologie eliberare masiva de '555 S dezechilibru intre activatori si inhibitori pe calea
e*trinseca&
6iziopatologie /i manifestri clinice
1& &emora0ii e*plicate prin
- activarea e*agerat a coagulrii duce la de#icit de #actori de coagulare (coagulopatie de
consum,#
- trombocitopenie (prin consum crescut)
- activarea #ibrinolizei (fibrinoliz secundar)!
;& apariia n microcirculaie a trombilor care e*plic #enomenele de hipo*ie %i prezena
zonelor de necroz n parenchimul organelor (insuficiene multiple organice)!
@. anemia &emolitic microan0iopatic aprut datorit distrugerii eritrocitelor la trecerea lor
prin teritorii vasculare cu depuneri de #ibrin (distrugere de eritrocite prin e#ect mecanic)!
<& stare de oc datorit eliberrii de bradiCinin (rezultat al activrii e*cesive a coagulrii) care
are e#ect vasodilatator&
2iziopatologia insuficienei cardiace
1nsuficiena cardiac (54) este un sindrom n care alterarea #unciei cardiace este responsabil de
incapacitatea inimii de a pompa s,nge cu un debit su#icient pentru a acoperi necesarul metabolic
al esuturilor&
1nsuficiena cardiac se di#ereniaz de insuficiena circulatorie - n care decompensarea poate
aprea la orice nivel al sistemului circulator (cord$ volum sanguin circulator e#icace (I>4=)$ pat
vascular peri#eric$ nivelul o*ihemoglobinei din s,ngele arterial etc&)&
Debitul cardiac depinde de
1& presarcin!
;& contractilitate (inotropism)!
/& postsarcin!
<& #recvena cardiac
1/ <resarcina
8resarcina (volum telediastolic) reprezint ncrcarea ventricular e*istent la s#,r%itul
diastolei&
( eg ea inimii ('ranC->tarling)
'ora de contracie a miocardului ventricular cre%te direct proporional cu volumul
telediastolic (ID1) p,n la o anumit limit (lungime sarcomer peste '#' Im )$ dincolo de
care$ cre%terea n continuare a ID1 determin scderea #orei de contracie ventricular&
2olumul telediastolic (ID1 " presarcina) depinde de
-gradientul de presiune atrio-ventricular (di#erena de presiune)
-compliana ventricular
-durata diastolei ventriculare
-volumul rezidual sistolic
-volumul sanguin total
-distribuia volumului sanguin
Gradientul de presiune atrio%entricular
0a realizarea acestuia sistola atrial particip n proporie de ;0?&
+n condiiile n care sistola atrial este a#ectat (#ibrilaie atrial$ #lutter atrial)$ gradientul de
presiune atrioventricular nu se modi#ic semni#icativ
#ompliana !distensibilitatea" %entricular$
9eprezint raportul dintre variaia %7: %i variaia presiunii intraventriculare.
Ientriculul se destinde %i apare o presiune intracavitar negativ# direct proporional cu
compliana ventricular&
67Compliana 4distensibilitatea5 ventricular
-iocardul ventricular cu complian normal se umple cu un anumit volum de s,nge (ID1) #r
ca presiunea intraventricular s se modi#ice semni#icativ&
4auze de scdere a complianei ventriculare
- leziunile ischemice ntinse
- in#arctul miocardic ntins
- hipertro#iile ventriculare importante
- compresia pericardic (limitarea de cauz e*trinsec a umplerii ventriculare)&
8olumul rezidual sistolic !8R"
+n condiii normale$ dup sistol rm,ne n ventricul o cantitate de s2nge neejectat (I9>)$
apro*imativ '=E din %7:&
Ialoarea I9> depinde de
a) contractilitatea miocardului ventricular
b) compliana ventricular (n sensul ineriei)
c) postsarcin (rezistena n calea e2eciei ventriculare)
1ac I9> mare gradientul de presiune atrioventricular este redus$ ceea ce determin apariia
unui ID1 sczut %i a unei #ore de contracie ventricular sczute&
8olumul sanguin total
>cderea volumului sanguin total n condiii de des&idratare (prin pierderi de s,nge$ plasm sau
lichide electrolitice) determin scderea 0ntoarcerii venoase$ a presarcinii (%7:)$ cu reducerea
per#ormanelor cardiace&
ID1 este in#luenat de Distribuia 8olumului anguin ntre compartimentul intratoracic %i cel
e*tratoracic$ aceasta #iind in#luenat de
-presiunea intratoracic
-presiunea intrapericardic
-tonusul venos
-activitatea de pomp a mu%chilor scheletici
87 Contractilitatea 4inotropismul5
4ontractilitatea este #uncia care permite controlul intrinsec al #orei de contracie a miocardului
ventricular$ independent de condiiile de ncrcare (presarcin/ncrcare de volum %i postsarcin
/ncrcare de presiune)
6ipo*ia miocardic sever$ hipercapnia (acidoza respiratorie$ prin cre%terea 4@; plasmatic) %i
acidoza metabolic e*ercit un e#ect deprimant asupra contractilitii cardiace&
4,nd un procent su#icient de mare din masa miocardului ventricular devine ne#uncional
(tranzitor n ischemie %i permanent n in#arctul miocardic acut)$ per#ormana cardiac scade$
independent de valoarea ID1&
97 Postsarcina
8ostsarcina este #ora pe care #ibrele miocardice o nving n momentul scurtrii lor$ realiz,nd
e2ecia ventricular (n timpul #azei izotone a sistolei ventriculare)&
8ostsarcina reprezint suma forelor care se opun eDeciei s,ngelui n sistemul arterial n timpul
sistolei ventriculare&
'ibrele miocardice trebuie s dezvolte o #or contractil su#icient de mare pentru a nvinge
#orele care se opun e2eciei s,ngelui$ dar %i pentru a realiza aceast e2ecie&
:7 "recvena cardiac
'recvena cardiac in#lueneaz debitul cardiac$ n condiiile n care ceilali #actori de care
depinde per#ormana cardiac (presarcina$ contractilitatea %i postsarcina) rm,n constani&
4re%terea #recvenei cardiace reprezint mecanismul la care se poate apela cel mai rapid pentru
cre%terea debitului cardiac&
1ezavanta2 tahicardia presupune un consum de o*igen mult crescut la nivel miocardic &

#lasificarea insuficienei cardiace
Clasificarea 1C
din punct de vedere al ori0inii defectului;

1& 1C dreapt - defectul aparine cordului drept4
- staz 0n sistemul venelor cave Bdin spateleC A:"
- presiune de umplere crescut 0n %:.
;. 1C st2ng - defectul aparine cordului st2ng4
- presiune de umplere crescut 0n %5"
- presiune crescut 0n A5# precum /i staz pulmonar# B0n spateleC A5.
/. 1C global - presiune de umplere crescut 0n ambii ventriculi /i staz# at2t pulmonar# c2t /i
sistemic.
din punct de vedere al modalitii de instalare i al evoluiei
1& 1C BacutE se instaleaz printr-un proces patologic aprut brusc
- in#arct miocardic acut!
- rupturi de corda2e sau alte structuri cardiace!
- tromboembolism pulmonar masiv&
NV& (ctual$ nu se mai #olose%te termenul de 54 MacutF! se pre#er #olosirea unor termeni mai
concrei (edem pulmonar acut$ /oc cardiogen$ 1C cronic acutizat)&
;& 1C cronic se instaleaz n urma unui proces patologic ce a#ecteaz n timp$ progresiv$ #uncia
cordului&
din punct de vedere al condiiilor <n care apar manifestrile caracteristice IC
<& 1C latent - mani#estrile caracteristice lipsesc n condiii de repaus&
Hneori$ e*ist o scdere discret a 14 evideniabil prin diverse metode de investigaie
e* scderea fraciei de ejecie ('=) " raportul ntre debitul sistolic %i
volumul telediastolic ventricular)&
'. 1C manifest - tulburrile caracteristice apar %i n condiii de repaus&
din punct de vedere al ori0inii tulburrilor fiziopatolo0ice
<. 1C anterograd - n prim plan tulburri #iziopatologice %i mani#estri determinate de scderea
debitului cardiac
e*& ischemie tisular$ cu hipoper#uzie cerebral$ muscular %i renal S semne neuropsi&ice$
oboseal muscular %i retenie &idrosalin
'. 1C retrograd A n prim plan tulburri #iziopatologice %i mani#estri determinate de staza
sanguin retrograd %i cre/terea presiunii sanguine venoase Mn amonteF de sediul tulburrii
cardiace&
clasificarea etiopato0enic a insuficienei cardiace
A7 IC prin afectarea funciei sistolice
1/ Afectarea funciei sistolice prin suprasolicitare &emodinamic
+n 54 prin suprasolicitare hemodinamic$ miocardul este iniial normal din punct de vedere
mor#o-#uncional&
Hlterior$ in evoluia acestui tip de 54 apare %i tulburarea de contractilitate&
>uprasolicitarea (suprancrcarea) hemodinamic se poate realiza prin
cre%terea presarcinii (supra0ncrcare de volum)
cre%terea postsarcinii (supra0ncrcare de rezisten)&
a7 Insuficiena cardiac prin creterea presarcinii
cauze cardiace
- insu#iciena aortic (5()
- insu#iciena pulmonar (58)
- insu#iciene atrio-ventriculare (insu#iciena mitral / tricuspidian)
- %unturi intracardiace (comunicri anormale ntre atrii sau ntre ventriculi prin de#ecte septale)
cauze e$tracardiace
- hipervolemie prin retenie hidrosalin important e* insuficien$ renal$$ hiperaldosteronism
Insuficiena mitral$ !IM"
4auze de 5- pot #i
- endocardita reumatismal din reumatismul articular acut (9(()!
- dis#uncii / rupturi de mu/c&i papilari sau de cordaje"
- #ibroza unui mu%chi papilar la un pacient cu 5-( cicatrizat!
- anomalii congenitale
- calci#icarea inelului mitral!
2. Alterarea umplerii
ventriculare
2. Afectarea funciei sistolice
prin scderea primar a
contractilitii sau prin
scderea eficienei
contraciei
1. Alterarea relaxrii
ventriculare
1. Afectarea funciei sistolice
prin suprasolicitare
hemodinamic
B. IC prin afectarea
funciei diastolice
A. IC prin afectarea
funciei sistolice
6emodinamic e2ecia s,ngelui n sistol se realizeaz n dou sensuri - anterograd$ prin
ori#iciul aortic *normal,
- retrograd *anormal,$ prin ori#iciul mitral (deschis n diverse grade)&
>,ngele$ n sistol$ regurgiteaz din ventriculul stang *%5, 0n atriul stang *A5,# adaug,ndu-se
s,ngelui care vine din circulaia mic n (>$ rezult,nd supra<ncrcarea de volum a AS7
(st#el$ la urmtoarea sistol atrial o cantitate mai mare de s,nge trece din (> n I>$
determinand cre/terea %olumului 7elediastolic %7: -. suprasolicitare de volum a %5&
)%oluia IM este pro0resiv spre a0ravare =
>uprasolicitarea %i dilataia (> genereaz afectarea foiei posterioare a valvei mitrale# cu
agravarea dis#unciei valvulare&
1ilatarea I> cre%te gradul de regurgitare a s,ngelui din I> n (> cu dilatarea suplimentar a (>
%i a I> %i rupturi de corda2e&
>e instaleaz ast#el un cerc vicios (M5- genereaz 5-F)&
Insuficiena aortic$ !I5"
4auze de 5( pot #i
- endocardita reumatismal din 9((!
- endocardita in#ecioas (5( acut)!
- de#ecte congenitale (valve aortice bicuspide)!
- dilatri aortice marcate (#r a#ectarea primar a #oielor valvulare aortice)!
- si#ilisul!
6emodinamic$ umplerea I> se realizeaz
- anterograd$ prin ori#iciul mitral! (normal)
- retrograd$ prin ori#iciul aortic& (anormal)
+n aceste condiii$ apare dilataia %5 /i cre%terea Iolumului Delediastolic (ID1)&
Cre/terea %7: este un mecanism compensator major n 5( deoarece se realizeaz e2ecia unui
debit sistolic (1>) crescut&
1ilataia ventricular %i cre%terea presiunii sistolice n I> (cre/terea postsarcinii) genereaz
cre/terea necesarului de o$igen. :ar# acest necesar crescut nu poate #i asigurat deoarece
+n diastol$ presiunea arterial scade sub normal (ca e#ect al regurgitrii s,ngelui din aort n
I>) %i ast#el scade presiunea de perfuzie coronarian.
>traturile subendocardice sunt comprimate datorit cre%terii presiunii intraventriculare&
4re%terea necesarului de o*igen X aportul redus de o*igen S isc&emie miocardic S scderea
per#ormanelor cardiace&
8e msur ce #uncia I> se altereaz (#racia de e2ecie %i debitul sistolic scad)$ apare &ipertrofia
miocardului ventricular.
5( cronic se caracterizeaz prin cre%terea considerabil a grosimii peretelui ventricular [
Avantajul &ipertrofiei ventriculare este acela de a asigura o for de contracie mai eficient.
:ezavantajele &ipertrofiei ventriculare sunt4
- hipertro#ia I> S isc&emie miocardic relativ" cre%terea masei miocardice nu este nsoit de o
dezvoltare echivalent a reelei coronariene!
- hipertro#ia I> genereaz alterarea proprietilor elastice ale miocardului ventricular$ cu
scderea complianei ventriculare# scderea ID1 %i a per#ormanelor cardiace&
b7 Insuficiena cardiac prin creterea postsarcinii
<. Cauze cardiace de cre%tere a postsarcinii
- stenoze valvulare (stenoza aortic %i stenoza pulmonar)
- cardiomiopatia obstructiv hipertro#ic
'. Cauze e$tracardiace de cre%tere a postsarcinii
- hipertensiune arterial (6D() S induce insu#icien ventricular st,ng (5I>)
- hipertensiune pulmonar (6D8) S induce insu#icien ventricular
dreapt (5I1)

tenoza aortic$ !5"
4auze de >( pot #i
- endocardita reumatismal (9(()!
- valve aortice a#ectate congenital
- calci#icarea valvelor aortice de cauz necunoscut (degenerativ \) la v,rstnici&
6emodinamic >( este caracterizat de
- obstrucia ejeciei s2ngelui n timpul sistolei I>$ cu scderea fraciei de ejecie ('=)!
- cre%terea volumului rezidual sistolic (I9>)&
-ecanismul compensator e#icace n >( este &ipertrofia %5.
Jn timp# &ipertrofia va genera isc&emie miocardic si scderea contraciei *%5 devine
insuficient,.
+n >( sever$ ma2oritatea pacienilor au un debit cardiac de repaus n limite normale$ dar care nu
poate #i crescut su#icient n condiii de e#ort&
>upra#aa ori#iciului aortic se poate reduce p,n la 50 ? din supra#aa normal #r s apar un
gradient de presiune #oarte mare ntre I> %i aort&
4a rezultat al obstruciei la golire$ I> se va contracta mai puternic pentru a dezvolta o presiune
mai mare n sistol&
+n #aze tardive de evoluie a >($ (I> devine insu#icient %i nu mai reu%e%te s-%i creasc mult
contracia)$ 14 va #i sczut$ iar presiunea medie n (>$ presiunea n arterele pulmonare %i
presiunea din I1 vor #i crescute&
87 Afectarea funciei sistolice prin scderea primar a contractilitii sau prin scderea
eficienei contraciei
a. 5cderea primar a contractilitii
4auze de scdere primar a contractilitii pot #i
- cardiopatia ischemic$ (cea mai #recvent cauz)!
- miocarditele (in#ecioase$ metabolice / nutriionale$ imune etc&)!
- traumatismele miocardice!
- cardiomiopatiile idiopatice (cardiomiopatia dilatativ idiopatic)&
b. 7ulburarea eficienei contraciei miocardice
-iocardul ventricular prezint tulburri de cinetic sau #enomene de destindere anormal prin
- de#icit de mas muscular (zon de necroz)!
- dilataii ventriculare importante!
.7 IC prin afectarea funciei diastolice
(cest tip de 54 este determinat de deficitul umplerii ventriculare de cauz e$tracardiac sau de
alterarea fenomenului de rela$are ventricular *rela$area se face prin consum de energie 3
isc&emia genereaz deficit de rela$are,.
54 prin a#ectarea #unciei diastolice se mai nume%te
- 1C &ipodiastolic"
- 1C prin scderea presarcinii"
- 1C cu 6ractie de Kjectie normal&
I# <RI- 5=7)R5R)5 :M<=)RII 8)-7RI#:=5R) !#;D)R)5 <R)5R#I-II
Cauzele insuficienei cardiace prin scderea presarcinii
- stenozele atrio%entriculare
- stenoza mitral
- stenoza tricuspidian
- sc$derea complianei %entriculare
- sc$derea duratei diastolei
- tahicardii paro*istice supraventriculare
- #ibrilaie atrial/#lutter atrial cu ritm rapid
tenoza mitral$ !M"
4auze de >-
- 9((
- a#ectare valvular congenital etc&
!arajul atrioventricular induce
S scderea %7:"
S supra0ncrcarea de volum a A5.
4re%terea presiunii n (> are valoare compensatorie$ deoarece$ n #aze incipiente ale >-$ aceasta
menine un gradient de presiune atrio-ventricular su#icient de mare pentru umplerea I>&
4u timpul$ apare decompensarea A5$ cu dou consecine
- de#icit de umplere ventricular %i scderea performanelor %5"
- cre%terea presiunii venoase %i capilare pulmonare$ cu staz pulmonar %i dispnee de efort&
>taza retrograd din mica circulaie genereaz &ipertensiune pulmonar (6D8)&
6D8 " baraj *suprasolicitare de presiune sau post-sarcin crescut, pentru %:# urmata cu
decompensarea I1 i instalarea insuficienei cardiace globale.
Scderea complianei ventriculare
4auze de scdere a complian ei ventriculare
- pericardite constrictive sau tamponad pericardic
- ischemii severe
- hipertro#ie e*cesiv
- cardiomiopatii primitive restrictive
4auzele sunt tulburrile de ritm cu #recven nalt
- tahicardii paro*istice supraventriculare!
- #ibrilaie atrial/#lutter atrial (dispare participarea pompei atriale la umplerea ventricular)&
Insuficiena hepatic$-curs 1
:efinitie
sindrom clinico-biologic determinat de reducerea global (reversibil sau ireversibil) a
#unctiilor hepatice$ datorit scderii masei de hepatocite #unctionale$ av,nd ca rezultat
alterarea homeostaziei mediului intern
Clasificarea 1G
5& 5nsu#icienta hepatic acut (56()
55& 5nsu#icienta hepatic cronic (564)
I7 Insuficienta &epatic acut

Cauzele 1GA
1& #ormele #ulminante ale hepatitelor acute (virusuri hepatitice ($ V$ 4$ 1)$ cu necroz
hepatocitar&
;& hepatite acute to*ice
- alcool
- paracetamol
- antiin#lamatoare-antireumatice (indometacin$ #enilbutazon)
- antibiotice (penicilin$ ri#ampicin$ tetraciclin)
- anticonvulsivante (#enobarbital)
- citostatice (leuCeran$ metotre*at)
- tetraclorura de carbon
- into*icatia cu ciuperci (Amanita p&alloides)
/& necroze hepatice induse de hipo*ie
- stri de %oc (e*& %oc hipovolemic)
II7 Insuficienta &epatic cronic
564 apare n evolutia &epatopatiilor cronice active$ mai #recvent a cirozei hepatice$ sau n cursul
evolutiei unor tumori maligne &epatice$ primitive sau secundare&
7ulburri fiziopatologice 0n 1GC
1/ decompensarea parenchimatoas$ (sindromul de insuficien &epatocelular)$ care poate
aprea$ at,t n #ormele acute$ c,t %i n cele cronice ale insu#icienei hepatice!
*/ decompensarea %ascular$ (sindromul de &ipertensiune portal)$ care apare n insu#icienta
hepatic cronic!
,/ alte tulbur$ri fiziopatologice
1/ Insuficienta hepatocelular$ !decompensarea parenchimatoas$"
este un sindrom clinico-biologic$ reprezentat de consecintele fiziopatologice ale reducerii
severe a masei de &epatocite functionale# ce poate aprea n cursul evolutiei hepatopatiilor acute
sau cronice&
Ciroza &epatic *CG, este principala cauz de insu#icient hepatocelular cronic$ caracterizat
de
- distrugerea n di#erite grade a masei hepatocitare$
- aparitia de benzi de tesut #ibros si noduli de regenerare
- dezorganizarea arhitecturii normale a lobulului hepatic$
- lezarea retelei vasculare hepatice$ cu aparitia hipertensiunii portale (6D8)
'tiolo0ia Cirozei &epatice > exemple ;
- consumul cronic de alcool!
- medicamente si to*ice!
- cauzele in#ectioase virusurile hepatitice$ si#ilisul congenital$ paraziti!
- hepatita cronic autoimun activ!
- ciroza nutritional - steatoza hepatic!
- congestia hepatic cronic insu#icienta cardiac dreapt$ pericardita constrictiv!
4onsecinele reducerii severe a masei de hepatocite #unctionale sunt
5& tulburri metabolice %i nutriionale!
55& tulburri endocrine!
555& sindrom hemoragic!
5I& de#icitul #unctiei hepatice de deto*i#iere !
I& sindromul de colestaz&
Dulburrile metabolice si nutritionale

$ulburrile metabolismului proteic
Leducerea sintezei proteice &epatice (albumin$ #actori de coagulare$ enzime$ apoproteine etc&)$
mani#estat la nivel plasmatic prin &ipoproteinemie (hipoalbuminemie)&
(a deficitul proteic aprut la pacieni cu 56 contribuie$ de asemenea
7 reducerea aportului proteic datorit inapetentei
7 pierderile proteice intestinale datorit sindromului de malabsorbtie (secundar stazei
venoase n teritoriul port)&
1e#icitul proteic genereaz reducerea progresiv a masei musculare&
Metabolismul aminoacizilor s i amoniacului n insuficien a hepatic$
+n sinteza proteic hepatic sunt utilizati aminoacizi care provin din proteinele alimentare$ din
catabolismul proteinelor endogene$ n special a celor musculare$ precum si aminoacizi sintetizati
n #icat&
+n #icat$ aminoacizii sunt utilizati pentru sinteza proteinelor celulare hepatice$ a proteinelor
plasmatice si altor compusi proteici
6iperaminoacidemia se nt,lneste$ de obicei$ n insu#iciena hepatocelular acut&
4auze de hiperaminoacidemie in 56(
- deficitul de captare a aminoacizilor$ datorat scderii masei de hepatocite #unctionale!
- deficitul de metabolizare hepatic a aminoacizilor datorit scderii masei de hepatocite!
- &epatocitoliza intens #ace ca hepatocitul s devin surs de aminoacizi!
- mobilizarea e$cesiv a aminoacizilor de la nivelul tesutului muscular$ sub actiunea hormonilor
de stress&
+n insu#icienta hepatocelular cronic$ concentratia plasmatic a aminoacizilor este redus de
obicei deoarece
-scade progresiv metabolizarea hepatic (reducere progresiv$ sever de masa hepatocitar)
-scade aportul alimentar
-scade absorbtia intestinala a aminoacizilor (secundar malabsorbiei generate de hipertensiunea
portal)
6iperaminoacidemia poate aprea n 564 prin
-cresterea aportului endogen de aminoacizi la pacienti cu &emoragie digestiv superioar prin
ruperea varicelor eso#agiene!
-nerespectarea indicatiei re#eritoare la regimul alimentar hipoproteic&
0a pacientii cu ciroz hepatic$ aparitia hiperaminoacidemiei precipit instalarea ence#alopatiei&
:reea este principalul produs azotat #inal al metabolismului aminoacizilor&
Hreea reprezint modalitatea de eliminare a amoniacului$ produs to*ic al metabolismului azotat&
+n boli hepatice severe sinteza ureei este sczut$ cu cresterea concentratiei plasmatice a
amoniacului (hiperamoniemie) si scderea concentratiei plasmatice a ureei$ semne de prognostic
ne#avorabil care anunt instalarea insu#icientei hepatice&
,ecanismele de producere a &iperamoniemiei <n I+C;
- afectarea sever a functiei &epatice$ cu scderea eliminrii amoniacului!
- productia intestinal crescut de amoniac
dezaminarea bacterian a aminoacizilor si a proteinelor ce provin din s,ngele prezent n
tractul gastrointestinal (ruperea varicelor eso#agiene)!
productie bacterian crescut de amoniac$ prin prelungirea timpului de degradare a
proteinelor si aminoacizilor din lumenul intestinal$ la pacienti cu constipatie!
-hipertensiunea portal$ si anastomozele portosistemice - amoniacul ocoleste mecanismul de
deto*i#iere hepatic&
=nce#alopatia hepatic este un sindrom caracterizat prin semne si simptome de alterare
neuropsihic$ cauzat de insu#iciena hepatic&
4resterea nivelului plasmatic al amoniacului se coreleaz cu gradul encefalopatiei la pacienii cu
hepatopatii severe&
inteza s i degradarea proteinelor n insuficien a hepatic$
Jn insuficienta &epatocitar cronic$ distructia hepatocitar progresiv permite aparitia unor
modi#icri adaptative care permit supravietuirea pacientului&
Jn insuficienta &epatocitar fulminanta *acut,$ distrucia hepatocitar rapid$ sever$ nu permite
apariia unor mecanisme adaptative %i$ de aceea$ evoluia este$ de multe ori$ ne#ast - spre e*itusul
bolnavului&
'icatul sintetizeaz proteine proprii si proteine de e$port& 1intre proteinele de e*port$ albumina
este cea mai important$ reprezent,nd ;5? din sinteza proteic hepatic total si 50? din totalul
proteinelor de e*port&
7impul de 0njumtire al albuminei serice este de ;1 de zile&
6ipoalbuminemia (scderea nivelului sanguin de albumin) apare la o distructie a masei
hepatocitare care depseste W0?&
Consecintele fiziopatolo0ice ale &ipoproteinemiei;
scderea presiunii coloidosmotice a plasmei$ cu aparitia edemelor si ascitei!
scderea sintezei #actorilor de coagulare$ cu aparitia manifestrilor &emoragice (agravate de
hiper-#ibrinoliz si trombocitopenie)!
scderea sintezei proteinelor de #az acut$ cu scderea intensittii rspunsului inflamator i
scderea aprrii imune
scderea substratului de transport pentru unele substante (acizi grasi$ bilirubin indirect$
medicamente etc&)$ cu aparitia unor modi#icri n metabolizarea acestor substante& 9isc to*ic
rezultat din de#icitul de metabolizare a medicamentelor&
? Scderea sintezei factorilor de coa0ulare
'actorii coagularii$ #actorii inhibitori ai coagulrii %i #actorii #ibrinolizei sunt proteine sintetizate
n #icat&
'actorii 55$ I55$ 5Q si Q sunt dependeni de vitamina R&
+n mod normal$ la nivel hepatic vitamina R este trans#ormat din #orma inactiv n #orma activ
(epo$idul de vitamin + )&
9olul vitaminei R la nivelul #icatului este acela de co#actor pentru sinteza #actorilor 55$ I55$ 5Q$
Q&
0a pacienii cu insu#icien hepatic$ scade activarea vitaminei R$ ceea ce antreneaz scderea
producerii #actorilor coagulrii 55$ I55$ 5Q si Q&
'actorii de coagulare dependenti de vitamina R au un timp de 0njumtire mai mic dec,t cel al
albuminei& 1e aceea$ aparitia hipoalbuminemiei este$ de obicei$ precedat de modi#icarea timpilor
de coagulare&
0ezarea hepatocelular sever poate duce si la alterarea calitativa si cantitativa a sintezei
#actorilor de coagulare independenti de vitamina R&
5n ciroza hepatic nsotit de hipertensiune portal si hipersplenism$ sindroamele hemoragice
induse de coagulopatie (de#icit de #actori ai coagulrii) sunt agravate de trombocitopenie
(distrugerea trombocitelor n splina care are un volum crescut)&

$ulburrile metabolismului lipidic
1& (cizii gra s i (()) s i trigliceridele (D))
() hepatici
- provin din tesutul adipos$ diet sau sunt sintetizati de novo intrahepatocitar
- pot #i trans#ormati n D)$ esteri#icati cu colesterol$ introdusi n structura #os#olipidelor$
o*idati pentru generarea de energie sau metabolizai la corpi cetonici&
D) sintetizate n #icat (D) endogene) sunt transportate plasmatic sub #orm de lipoproteine#
sub #orma %(:( *lipoproteine cu densitate foarte joas,& 0ipoproteinele sunt comple*e #ormate
din lipide %i apoproteine&
2icatul re0leaza nivelul plasmatic al complexelor lipoproteice at,t prin sinteza$ c,t si
catabolism (degradare)&
1atorit scderii sintezelor proteice la nivelul #icatului$ scade sinteza de apoproteine si secundar$
cea de lipoproteine n general&
>caderea sintezei de lipoproteine hepatice se asociaza cu acumularea de lipide intrahepatocitar si
aparitia steatozei &epatice$ urmata de agravarea hepatocitolizei datorita destabilizarii
membranelor hepatocitare&
;& 4olesterolul
>inteza colesterolului se #ace la nivel hepatic&
4olesterolul plasmatic poate #i liber sau combinat cu acizi grasi$ sub #orm de esteri de
colesterol$ ambele #orme #iind prezente n special n structura M-lipoproteinelor *(:(,.
5nsu#iciena hepatic sever se caracterizeaz prin scderea colesterolului plasmatic total$
at,t a #raciunii libere$ c,t si a colesterolului esteri#icat$ din cauza
- scderii sintezei hepatice de colesterol si esteri de colesterol!
- scderii sintezei de apoproteine (lipoproteine)
Insuficiena hepatic$ + curs *
indromul de colestaz$
9eprezinta tulburarea eliminrii bilei$ ncep,nd de la nivelul hepatocitului si p,n la nivelul
duodenului$ cu ncetinirea sau opirea #lu*ului biliar si acumularea n s,nge a componentelor bilei
(bilirubin$ sruri biliare$ colesterol liber etc&)& -ani#estarea clinic principala este icterul
*colorarea galbena a tegumentelor?mucoaselor,&
-ecanismele #iziopatologice ale sindromului de colestaz sunt dependente de tipul agentului
etiologic al bolii&
4auze de producere a colestazei n insu#iciena hepatic sunt
- &iperhemoliza !distrugerea eritrocitelor" prin splenomegalie si hipersplenism$ cu
cre%terea bilirubinei indirecte n s,nge!
- defecte de captare hepatocitar$ a bilirubinei necon2ugate (indirecta)!
- defecte ale transportului intrahepatocitar al bilirubinei indirecte!
- defecte de conDugare a bilirubinei indirecte (de#icitul enzimei H18A
glucuroniltrans#eraze)!
- insuficiena hepatocelular$!
- obstrucia c$ilor biliare intrahepatice&
#onsecinele colestazei0
- malabsorbia lipidelor "O steatoree (continut ridicat de lipide n scaun)
- de#icitul de absorbie intestinal a vitaminelor liposolubile (($ 1$ =$ R)!
- in#ecii biliare - #avorizate de staza biliar!
- prurit (prin acumularea n tegument a srurilor biliare)!
- modi#icri de culoare ale urinei (nchis) %i materiilor #ecale (decolorate)!
- sindromul icteric A la o valoare a bilirubinei totale serice de peste ;$5-/ mg/dl&
>indromul icteric din insu#iciena hepatic se datoreaz n principal colestazei care permite
trecerea bilirubinei directe (bilirubin con2ugat) n s,nge$ #ie la nivelul polului sanguin al
hepatocitului$ #ie prin comunicri anormale ntre canaliculele biliare %i sinusoidele hepatice$ n
conte*tul procesului de remaniere #ibroas hepatic&
Decompensarea %ascular$
=ste secundar distruciilor hepatocitare %i remanierilor citoarhitectonice secundare
&ipertensiunea la ni%elul %enei porte (&7<) e*plic #ormarea ascitei$ deschiderea %unturilor
porto-sistemice care poate induce hemoragii digestive superioare (61>)$ modi#icri cardio-
hemodinamice %i ence#alopatie hepatic&
=*ist o relaie str,ns ntre decompensarea parenc&imatoas %i decompensarea vascular4
- decompensarea parenchimatoas determin decompensare vascular %i ambele tulburri
#iziopatologice induc ence#alopatia hepatic!
- decompensarea vascular poate agrava decompensarea parenchimatoas$ la r,ndul ei
#actor ce agraveaz decompensarea vascular!
6ipertensiunea 8ortal (6D8) " cre/terea presiunii &idrostatice 0n vena port peste /0 cm soluie
salin (presiunea normal n vena port este 10-15 cm soluie salin) sau cre/terea gradientului
presional porto-cav peste 10 mm6g (n conditii normale$ acest gradient este 10 mm 6g la nivelul
venei porte %i de 3 mm 6g la nivelul capilarelor sinusoide hepatice)&
)radientul presional porto-cav depinde de debitul sanguin n sistemul port %i de rezistena
vascular n sistemul port (9I8)&
6D8 poate #i rezultatul cre%terii debitului sanguin n sistemul port (splenomegalie important$
#istule arteriovenoase) sau al cre%terii rezistenelor n acest teritoriu venos&
6D8 apare cel mai #recvent ca urmare a unei rezistene crescute$ care se opune curgerii s,ngelui
portal&
@bstrucia #lu*ului sanguin la nivelul capilarelor sinusoide hepatice este caracteristic cirozei
hepatice&
N =*ista si alte a#eciuni care pot produce obstrucia #lu*ului %i la nivel venos presinusoidal
(nainte de capilarele sinusoide)
- e*trahepatic (de e*& tromboza venei porte)!
- intrahepatic&
sau la nivel venos postsinusoidal
- e*trahepatic$ (de e*& la nivelul venelor suprahepatice$ venei cave in#erioare)!
- intrahepatic (boal venoocluziv n care sediul principal al leziunii sunt venulele
hepatice)&
+$P sinusoidal - cre%terea rezistenei la curgerea s,ngelui portal n sectorul sinusoidal$ datorit
remanierilor parenchimului hepatic - #recvent n ciroza &epatic&
4iroza hepatic (30? dintre cazurile de 6D8 sinusoidal) " modi#icri ale parenchimului hepatic
(necroze hepatocitare$ #ibroz$ noduli de regenerare hepatic) ce duc la modi#icri ale irigaiei
hepatice prin
- comprimarea sinusoidelor hepatice de ctre nodulii de regenerare %i esutul #ibros
perisinusoidal$ cu cre%terea presiunii sinusoidale %i presinusoidale!
- modi#icrile structurale hepatice (zonele de necroz hepatocitar) ce determin distrugeri
ale sinusoidelor hepatice$ cu reducerea patului vascular!
- #ormarea de unturi ntre rami#icaiile intrahepatice ale venei porte %i venele hepatice
mici care rezult din sinusoidele indemne$ cu reducerea cantitii de s,nge la nivelul
hepatocitelor&
-odi#icrile irigatiei hepatice determin o tulburare a #lu*ului sanguin %i n sectoarele
presinusoidal %i postsinusoidal&
Consecine fiziopatolo0ice ale +$P
5gra%area decompens$rii parenchimatoase pree'istente
Necroza hepatocitar "O eliberare de citoCine %i #actori de cre%tere$ cu stimularea sintezei de
esut #ibros$ apariia de septuri %i membrane #ibroase care dezorganizeaz arhitectura normal
a #icatului&
4apilarele sinusoide sunt obstruate / distruse / #ormeaz legturi directe ntre circulaia port
%i venele centrolobulare (anastomoze porto-sistemice)$ cu reducerea aportului hepatic de
s,nge portal& (par$ de asemenea$ %i anastomoze arterio-portale care determin cre%terea
suplimentar a presiunii n sistemul port&
4re%terea presiunii la nivelul sinusoidelor duce la o e*travazare lichidian ce a#ecteaz
structura hepatocitar %i di#uziunea o*igenului$ cu apariia #enomenelor de hipo*ie hepatic&
>cderea #lu*ului sanguin portal hepatic duce la atro#ie hepatic$ indus %i de #enomenele
distructive %i proli#erativ-con2unctive hepatice&
>cderea aportului de s,nge portal la nivelul #icatului duce la scderea sintezei hepatice %i
a#ectatea structurilor membranare celulare %i subcelulare$ precum si a matricei lipoproteice a
reticulului endoplasmic$ cu afectarea funciei hepatice de deto'ifiere&
6ipovolemia relativ (volumul lichidian total este crescut$ dar volumul sanguin circulator
e#icace este sczut) n condiiile ascitei$ edemelor sistemice$ tratamentelor diuretice %i
modi#icrilor de distribuie a s,ngelui circulant$ poate induce ischemie hepatic %i a#ectarea
suplimentar a #unciei hepatocitare&
Deschiderea unturilor porto-sistemice
- prin ramuri ale sistemului port
- venele gastrice$ venele eso#agiene$ vena az]gos minor --O vena cav superioar
- vena mezenteric in#erioar$ venele hemoroidale --O vena cav in#erioar
- prin canale embrionare portosistemice neobliterate
- vena ombilical$ sistemul cav (circulatia colateral abdominal super#icial$
Mcapul de meduzF)
- anastomoze spleno-renale!
- anastomoze porto-pulmonare&
1eschiderea %unturilor portosistemice are avanta2e si dezavanta2e&
Avanta@ %unturile portosistemice reprezint ci de derivaie prin care s,ngele portal ocole%te
bara2ul vascular&
*ezavanta@e- cre%terea riscului de hemoragie digestiv superioar!
- apariia modi#icrilor cardiohemodinamice!
- #avorizeaz apariia ence#alopatiei hepatice&
>ubstantele to*ice din sange ocolesc #icatul$ in urma deschiderii sunturilor porto-sistemice&
5scita
9eprezint acumularea e*cesiv de lichid la nivelul cavitii peritoneale& =venimentul care
declan%eaz aceast acumulare lichidian nu a #ost clar precizat&
Necanisme fiziopatologice cu rol 0n apariia ascitei
Creterea presiunii &idrostatice cre%te #ora care se opune intravazrii lichidiene la captul
venos al capilarului
+ipoalbuminemia "O scade presiunea coloidosmotic plasmatic
Creterea permeabilitii capilare la nivelul seroasei peritoneale$ datorita stazei prelungite
Intensificarea reabsorbiei renale de ap si sodiu apare n evolutia 6D8 ca rezultat al cre%terii
bara2ului venos ntre teritoriul splanhnic %i cel al venei cave in#erioare&
7ulbur$ri respiratorii n ciroza hepatic$0
-disfunctie respiratorie de tip restrictiv# cu scderea capacitii vitale %i a complianei pulmonare$
e*plicat prin
- distensia abdominal determinat de prezenta lichidului de ascit$ cu hipoventilaia lobilor
pulmonari in#eriori %i reducerea mi%crilor dia#ragmatice n timpul respiraiei!
- revrsate pleurale ce pot aprea n #aze avansate ale insu#icienei hepatice ca e#ect al
hipoalbuminemiei %i al #actorilor
1is#uncia ventilatorie de tip restrictiv e*plic prezena dispneei (n special la e#ort) la pacienii
cu 6D8 %i ascit&
1is#uncia ventilatorie restrictiv determin scderea presiunii pariale a o*igenului n s,ngele
arterial (insu#icien pulmonar)&
7ulbur$ri digesti%e n ciroza hepatic$0
Cavitatea bucal
- modi#icri tro#ice determinate de de#icitul de vitamin ( (buze uscate$ cheilite comisurale$
depapilarea limbii)!
- paloarea mucoasei dat de prezena sindromului anemic!
- aspectul de Mlimb zmeurieF datorit vasodilataiei arteriolare indus de hiperestrogenism&
Ksofagul prezint leziuni de eso#agit (#avorizate de staza venoas din submucoas)$ precum %i
varice eso#agiene&
5tomacul %i duodenul pot prezenta ulceraii$ n condiiile stazei sanguine care determin scderea
produciei de mucus&
1ntestinul poate prezenta tulburri #uncionale datorit 6D8 care duce la staz sanguin %i edem
al mucoasei! de#icitul de sruri biliare e*plic tulburarea digestiei si absorbiei intestinale&
7ulbur$ri hematologice n ciroza hepatic$0
Anemia apare prin
- sindrom hemolitic (distrugerea masiva a eritrocitelor) n condiiile splenomegaliei %i
hipersplenismului!
- scderea produciei medulare de eritrocite prin scderea elementelor necesare unei
hematopoieze normale (#ier$ vitamina V1;$ acid #olic$ proteine)$ n condiiile scderii absorbiei
intestinale!
- pierderi sanguine n condiiile sindromului hemoragic (ruperea varicelor eso#agiene$
trombocitopenie$ activarea #ibrinolizei patologice)&
(eucopenia %i trombocitopenia - datorit hipersplenismului sau reducerii produciei (la care se
poate adauga %i e#ectul to*ic al alcoolului etilic$ la pacientii cu ciroz hepatic etanolic)&
'ncefalopatia &epatic 4'+5
>indrom caracterizat prin semne %i simptome de alterare neuropsihic (modi#icri ale strii de
constien$ ale comportamentului %i personalitii) %i semne neurologice (asteri$is sau Mflapping
tremorF$ modi#icri ale re#le*elor osteotendinoase$ semnul VabinsC] X$ modi#icri
electroence#alogra#ice)
'actori patogenici implicati n aparitia =6
- %unturile intrahepatice %i e*trahepatice ntre circulatia portal %i cea sistemic (substanele
to*ice absorbite la nivel intestinal nu sunt deto*i#iate n #icat %i produc tulburri ale
metabolismului sistemului nervos central)!
- insu#iciena hepatocelular sever (de#icitul capacittii de deto*i#iere hepatic)&
=6 poate #i
- )& acut$ sau coma &epatic (potential reversibil)$ aprut n insu#iciena hepatic acut
(#actorul patogen esential este insu#iciena hepatocelular)!
- )& cronic$ i progresi%$ (portosistemic)$ aprut n ciroza hepatic (#actorii patogeni
implicai sunt insu#iciena hepatocelular %i decompensarea vascular$ cu apariia %unturilor
porto-sistemice)&
(u #ost #ormulate mai multe teorii care ncearc s e*plice patogenia =6
- teoria into*icatiei amoniacale!
- teoria to*icittii amino-acizilor!
- teoria M#al%ilorF neurotransmittori sinaptici!
- teoria into*icaiei cu acizi gra%i cu lanuri scurte&
7eoria into'icatiei amoniacale
cre%terea amoniacului (-&,) n s,ngele pacientilor cu insu#icien hepatic apare datorit
dep%irii capacitii mecanismelor de deto*i#iere hepatic
n condiii normale$ #icatul trans#orm N6/ (produs to*ic) n uree
5urse de OG@4
- N6/ provine din procesul de dezaminare a proteinelor la nivel celular (surs minor)!
- N6/ intestinal provine din proteinele in0erate$ din ureea eliminat intestinal (sub actiunea
bacteriilor produc$toare de ureaz$) sau$ n caz de hemoragie digestiv superioar (ruperea
varicelor eso#agiene)$ din proteinele san0uine (apro*imativ ;0g proteine la 100 ml s,nge)&
- N6/ produs n celulele tubulare distale renale poate reprezenta o surs important care s
precipite instalarea =6&
- N6/ este produs n stomac prin des#acerea ureei sub actiunea ureazei eliberate de Gelicobacter
pilori.
'fectele pato0ene ale !+9
N6/ este o substant liposolubil cu capacitate mare de di#uzibilitate$ inclusiv prin bariera
hematoence#alic la nivelul sistemului nervos central$ unde e*ercit e#ecte to*ice metabolice de
tip deprimant (inhibarea #unciilor neuronale)&