Sunteți pe pagina 1din 3206

TRATAT

de
PATOLOGIE
CHIR URGICAL
Sub redacia: Nicolae ANGELESCU
O
M
EDITURA MEDICALA
Bucureti , 2003
CUPRINS
VOLUMUL I
LISTA AUTORILOR 3
PREFA 19
SCURT ISTORIC AL CHIRURGIEI 21
CHIRURGIA MONDIALA 21
N. Angelescu, S. Constantinoiu
CHIRURGIA ROMNEASCA 29
N. Angelescu, E. Trcoveanu
ELEMENTE DE BIOLOGIE CELULARA l MOLECULAR 41
L.M. Popescu. M.E. Hinescu
NOIUNI DE ONCOLOGIE GENERAL 59
/. Blnescu, Angela andru
MODIFICRI PRECURSOARE (DE GRANI) SAU PRECANCERELE N ONCOLOGIE 109
/. Blnescu, Rodica Anghel
EXPLORRI MODERNE N CHIRURGIE 113
E. Trcoveanu, V. Rusu, M. Grigora, Cipriana tefnescu
NOIUNI DE ENDOSCOPIE DIGESTIV DIAGNOSTICA 165
D.A. Cristian
NOIUNI DE ENDOSCOPIE DIGESTIV TERAPEUTIC 177
N. lordache, F. Turcu, I. Dima, S. Omer
NOIUNI DE CHIRURGIE LAPAROSCOPICA 187
S. Duca
TULBURRILE HOMEOSTAZIEI 221
D Tulbure, Daniela Droc
HEMORAGIE, HEMOSTAZA, TRANSFUZIE 265
HEMORAGIE 265
A. Mogoanu, D. Sndec
HEMOSTAZA 271
A. Mogoanu, D. Sndec
TRANSFUZII 295
A. Mogoanu, D. Sndec
REECHILIBRAREA HIDRO-ELECTROLITICA A BOLNAVULUI CHIRURGICAL 301
A. Mogoanu, D. Sndec
NUTRIIA BOLNAVULUI CHIRURGICAL 309
A. Mogoanu, D. Sndec
RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE 315
N. Mircea
MONITORIZAREA |N CHIRURGIE l TERAPIE INTENSIV 327
N. Mircea
OCUL 349
/. Acalovschi
ANESTEZIA 371
N. Mircea
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL
RISCUL OPERATOR 419
. Bancu
PREGTIREA PREOPERATORIE A BOLNAVULUI CHIRURGICAL 421
M. Angelescu
NGIJIRI POSTOPERATORII GENERALE l SPECIFICE 429
FI. Jictneanu
COMPLICAII POSTOPERATORII 445
. Bancu
ASEPSIA l ANTISEPSIA 461
T. Burco
INFECIA CHIRURGICAL 475
N. Angelescu
INFECII NOSOCOMIALE 505
D. Mogo, I. Vasile
ANTIBIOTERAPIA N CHIRURGIE 515
R. Palade, M. Grigohu
PATOLOGIA CHIRURGICAL A MINII 527
TRAUMATISME ALE MINII 527
Plgile minii 527
FI. Isac
Traumatisme osteo-articulare ale minii 531
FI. Isac
Traumatismele tendoanelor minii 538
FI. Isac, Aurelia Isac
Traumatismele nervilor minii 547
FI. Isac
AMPUTAII TRAUMATICE ALE MINILOR l DEGETELOR 556
N. Antohi. FI. Isac
INFECII ALE MINII l DEGETELOR 566
FI. Isac
TRAUMATISME ALE PRILOR MOI 575
R. Palade, M. Grigohu
TUMORI MALIGNE ALE PIELII 585
FI. Isac, Ileana Boiangiu
TUMORI ALE ESUTURLOR MOI 593
V. Constantinescu
POLITRAUMATISME 615
G. lonescu, CI. Turcule
ARSURI 653
ARSURI TERMICE 653
FI. Isac, Aurelia isac, T. Bralu, Cristina Brezeanu
LEZIUNI PRIN CURENT ELECTRIC 704
FI. Isac, Cristina Brezeanu
ARSURI CHIMICE 710
FI. Isac, Cristina Brezeanu
TRAUMATISME PRIN FRIG 717
FI. Isac
TUMORI ALE CAPULUI l GTULUI 727
Z. Popovici
PATOLOGIA CHIRURGICAL A TORACELUI 795
ANATOMIA CHIRURGICAL A TORACELUI 795
M. Vlad
MALFORMAIILE CONGENITALE ALE PERETELUI TORACIC 810
B.C. Coman
TRAUMATISMELE TORACELUI 820
M. Beuran, F. M. lordache. M.D. Venter
PATOLOGIA CHIRURGICAL A PERETELUI TORACIC 846
Infeciile peretelui toracic 846
A. Nicodin
Traumatismele toracice complexe 849
A. Nicodin
Tumorile peretelui toracic 849
A. Nicodin
CUPRINS
PLEUREZIILE PURULENTE 859
T. Horvat
REVRSATE PLEURALE MALIGNE 870
C. Savu
TUMORILE PLEURALE PRIMITIVE 875
A. Nirsdin
CHILOTORAXUL 880
/. Cordo
CHISTUL HIDATIC PULMONAR 883
B.C. Coman
CARCINOIDUL BRONIC 893
T. Horvat, CI. Nistor
NODULUL PULMONAR SOLITAR 901
/. Cordo
TUMORILE PULMONARE BENIGNE 904
CI. Nislor
CANCERUL BRONHOPULMONAR 907
T. Hon/at, A. Nicodin
PNEUMOTORAXUL SPONTAN 949
CI. Nislor
SUPURATIILE BRONHOPULMONARE 953
Al. Botianu
CHIRURGIA TUBERCULOZEI PULMONARE 973
A. Aldea, Cristina Pslariu
PATOLOGIA CHIRURGICALA A MEDIASTINULUI 996
T. Hon/at, A. Nicodin, M. eu
PATOLOGIA CHIRURGICALA A DIAFRAGMULUI 1024
R. Cotulbea, F. Ghelase
CHIRURGIA CARDIACA l A AORTEI TORACICE 1039
SCURT ISTORIC 1039
V. Cndea
NOIUNI DE ANATOMIA CORDULUI 1040
V. Cndea, A. Vasilescu
BOLILE CARDIACE CONGENITALE 1050
Defectul septal atrial 1050
V. Cndea
Defectul septal ventricular 1053
R. Vasile, S. Sndic
Tetralogia Fallot 1058
V. Cndea, R. Vasile, G. Tinic
Coarctaia de aort 1062
H. Moldavan, B. Rdulescu
CIRCULAIA EXTRACORPOREALA (CEC) SAU BYPASS-UL CARDIO-PULMONAR 1066
V. Cndea, E. Sndic
PROTECIA MIOCARDULUI iN TIMPUL OPERAIILOR CARDIO-VASCULARE SUB CEC 1071
V. Cndea, E. Sndic
BOLILE VALVULARE CTIGATE 1073
Leziunile valvei mitrale 1073
V. Cndea, D. Gherghiceanu, A. Vasilescu
Leziunile dobndite ale valvei aortice 1082
V. Cndea
Patologia dobndit a valvei tricuspide 1089
V. Cndea
NLOCUITORI VALVULARI 1096
D. Gherghiceanu, B. Rdulescu
DISFUNCIILE PROTEZELOR VALVULARE CARDIACE 1098
V. Cndea, D. Gherghiceanu. A. Vasilescu
REVASCULARIZAREA MIOCARDICA CHIRURGICALA 1104
V. Cndea, R. Vasile, G. Tinic
TUMORILE CARDIACE 1115
V Cndea, A. Vasilescu
TRAUMATISMELE CORDULUI 1120
V. Cndea, A. Vasilescu
2 Tral.it de chirurgie, voi I 9
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL
BOLILE PERICARDULUI 1128
D, Gherghiceanu, H. Moldovan, B. Rdulescu
ANEVRISMELE AORTEI TORACICE 1135
V Cndea, D. Gherghiceanu, H. Moldovan
DISECIA AORTEI 1141
V. Cndea. D. Gherghiceanu, H. Moldovan
LEZIUNILE VASELOR MARI (CENTRALE) .' 1148
V. Cndea, A. Vasilescu
TRANSPLANTUL CARDIAC 1153
V. Cndea
PATOLOGIA CHIRURGICAL A SNULUI 1163
ANATOMIA l FIZIOLOGIA SNULUI 1163
N. Mea
ANOMALII ALE SNULUI 1171
N. Jitea
TRAUMATISMELE SNULUI 1174
N Jitea
INFECII ACUTE l CRONICE ALE SNULUI 1176
N. Jitea
TUMORI BENIGNE ALE SNULUI 1179
N Jitea
STRI PRECANCEROASE ALE SNULUI 1185
N. Jitea
CANCERUL SNULUI 1187
/. Blnescu, Al. Blidaru
RECONSTRUCIA SNULUI DUP MAMECTOMIE 1207
FI. Isac. Ileana Boiangiu
PATOLOGIA CHIRURGICALA A GLANDELOR ENDOCRINE 1213
PATOLOGIA CHIRURGICAL A TIROIDEI 1213
Date de anatomie i fiziologie 1213
F Ghelase. S.T.M. Ghelase
Bolile inflamatorii ale tiroidei 1215
F. Ghelase
Guile 1219
F. Ghelase
Hiperliroidiile 1229
F. Ghelase
Cancerul tiroidian 1239
M.R Diaconescu
PATOLOGIA CHIRURGICAL A GLANDELOR PARATIROIDE 1253
M.R. Diaconescu
PATOLOGIA CHIRURGICAL A TIMUSULUI 1271
Timusul i miastenia gravis 1271
Lidia Andriescu
Chisturile timice 1277
Lidia Andriescu
Tumorile timusului 1277
T. Horvat, A. Nicodin, M. eu
PATOLOGIA CHIRURGICAL A GLANDELOR SUPRARENALE 1280
C Dragomirescu, M. Coculescu, C. Copescu, S.B. Catrina, R. Munteanu
PATOLOGIA CHIRURGICAL A PERETELUI ABDOMINAL 1303
HERNIILE ABDOMINALE 1304
M. Ciurea
EVENTRAIILE 1317
M. Ciurea
EVISCERAIILE 1320
M. Ciurea
PATOLOGIA CHIRURGICALA A ESOFAGULUI 1323
ANATOMIA l FIZIOLOGIA ESOFAGULUI 1323
S. Oprescu, . Neagu
EXPLORAREA ESOFAGULUI 1328
S. Oprescu, C. avlovschi
TRAUMATISMELE EOFAGIENE 1333
S. Oprescu, C. avlovschi
10
CUPRINS
ACHALAZIA CARDIEI 1346
S. Oprescu, C. avlovschi
REFLUXUL GASTRO-ESOFAGIAN 1351
Cristina Dsclescu
ESOFAGITELE 1363
Z. Popovici
HERNIILE HIATALE 1381
S. Constantinoiu
PATOLOGIA TUMORALA A ESOFAGULUI 1391
S, Constantinoiu. I.N. Mate
PATOLOGIA CHIRURGICAL A STOMACULUI l DUODENULUI 1415
STOMACUL 1415
ANATOMIA l FIZIOLOGIA STOMACULUI 1415
t. Vereanu, I. Brezean, H. Doran
DILATAIA ACUT A STOMACULUI 1425
'. Vereanu, I. Brezean
GASTRITA ACUT HEMORAGIC l EROZIV 1427
/. Vereanu, H. Doran
GASTRITA DE REFLUX 1430
/. Vereanu, H. Doran
GASTRITA ACUTA FLEGMONOAS 1432
/. Vereanu, l. Brezean
BOALA MENETRIERE 1434
/. Vereanu, l. Brezean
DIVERTICULOZA GASTRIC 1436
/. Vereanu
VOLVULUSUL GASTRIC 1438
C. Radu, Tr. Ptracu
ULCERUL GASTRIC 1442
C. Radu, Tr. Ptracu
TUMORI GASTRICE 1455
N. Angelescu
CANCERUL DE BONT GASTRIC 1482
V. Constantinescu. l. Timaru
DUODENUL 1490
ANATOMIA l FIZIOLOGIA DUODENULUI 1490
C. Dimitriu
ULCERUL DUODENAL 1498
C. Radu, T. Ptracu
MEGADUODENULSECUNDAR 1516
N. Angelescu
DIVERTICULI DUODENALI 1518
N. Angelescu
STENOZELE DUODENALE SECUNDARE 1522
N Angelescu
TUMORI DUODENALE 1525
N. Angelescu
PATOLOGIA CHIRURGICALA A INTESTINULUI SUBIRE 1531
ANATOMIA l FIZIOLOGIA INTESTINULUI SUBIRE 1531
A. Cucu
BOALA DIVERTICULAR A INTESTINULUI 1538
A. Cucu
SOMACROHN A INTESTINULUI 1542
A. Cucu
ENTERITADE IRADIERE 1552
A. Cucu
SINDROMUL DE MALABSORBIE 1556
C. Plea
TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL OBEZITII 1563
C. Plea
TUBERCULOZA INTESTINAL 1573
C. Plea
TUMORILE INTESTINULUI SUBIRE 1578
C. Plea
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL
PATOLOGIA CHIRURGICALA A APENDICELUI 1593
A. Jecu
PATOLOGIA CHIRURGICALA A COLONULUI 1617
ANATOMIA l FIZIOLOGIA COLONULUI 1617
FI. Popa
DIVERTICULOZACOLONICA 1623
FI. Popa
MEGADOLICOCOLONUL LA ADULT 1631
FI. Popa
COLITA PSEUDOMEMBRANOASA 1636
FI. Popa
COLITE PARAZITARE 1638
FI. Popa
COLOPATIA POSTIRADIERE 1641
FI. Popa
BOALA CROHN A COLONULUI 1643
FI. Popa
ENTEROCOLITA ACUTA NECROZANTA LA ADULT 1650
D. Mogo, I. Vasile
TUMORI BENIGNE l MALIGNE ALE COLONULUI 1656
C. Copoloiu
PATOLOGIA CHIRURGICAL A RECTULUI 1689
ANATOMIA l FJ2IOLOGIA RECTULUI 1689
[P.D. ndronescu]
PROLAPSUL RECTAL 1696
\P.D ndronescu
RECTOCOUT ULCERO-HEMORAGICA 1702
FI. Popa
TUMORILE RECTALE BENIGNE l MALIGNE 1708
fP.O. Andronescu]
PATOLOGIE CHIRURGICAL ANO-PERINEAL 1729
ANATOMIE l FIZIOLOGIE 1729
V. Srbu, T. lusuf
HEMOROIZII 1734
V. Srfju, T. lusuf
FISURA ANALA 1743
V. Srbu, T. lusuf
SUPURATIILE PERIANALE 1746
V. Srbu, J. lusuf
INCONTINENA ANALA 1752
V. Srbu, T. lusuf
TUMORILE BENIGNE l MALIGNE ALE ANUSULUI 1757
V. Srbu, T. lusuf
PATOLOGIA CHIRURGICALA A MEZOURILOR l A MARELUI EPIPLOON 1765
GENERALITI 1765
A. Popovici
PATOLOGIA MEZOURILOR l MEZENTERULUI 1767
A. Popovici
PATOLOGIA EPIPLOANELOR 1777
A. Popovici
TUMORI BENIGNE SI MALIGNE ALE MEZOURILOR l EPIPLOANELOR 1787
A. Popovici
PATOLOGIA CHIRURGICAL A SPAIULUI RETROPERITONEAL 1799
ANATOMIE 1799
A. Popovici
AFECIUNI SUPURATIVE ACUTE 1802
A. Popovici
REVRSATE LICHIDIENE l GAZOASE 1806
A. Popovici
FIBROZA RETROPERITONEAL 1810
A. Popovici
12
CUPRINS
MALACOPLAKIA
A. Popovici
TUMORI PRIMITIVE RETROPERITONEALE
A. Popovici
PATOLOGIA CHIRURGICALA A FICATULUI
ANATOMIE, FIZIOLOGIE
O. Creu, VI. Fluture
ABCESELE HEPATICE
D. Ancua, VI. Fluture
CHISTUL HIDATIC HEPATIC
N. Jitea
TUMORI HEPATICE BENIGNE l MALIGNE
/. Popescu
HIPERTENSIUNEA PORTALA
E. Brtucu
TRANSPLANTUL DE FICAT
/. Popescu
PATOLOGIA CHIRURGICAL A CAILOR BILIARE EXTRAHEPATICE .
ANATOMIA l FIZIOLOGIA CAILOR BILIARE EXTRAHEPATICE
D. Ulmeanu
EXPLORAREA CAILOR BILIARE EXTRAHEPATICE
D. Straja
LITIAZA VEZICULARA
E. Brtucu, D. Ungureanu
LITIAZA CAII BILIARE PRINCIPALE
S. Duca
COLECISTITA ACUTA ALITIAZICA
D. Straja
COLECISTOPATII CRONICE NELITIAZICE
N. Angelescu. M. Angelescu
COLANGITA ACUTA
. Brtucu, D. Straja
COLANGITA SCLEROAS
Brtucu
TUMORILE CAILOR BILIARE EXTRAHEPATICE
/. Vereanu
PATOLOGIA CHIRURGICAL A PANCREASULUI
ANATOMIA l FIZIOLOGIA PANCREASULUI
C. Dragomirescu, R. Vizeteu
PANCREATI TAACUTA
\P.D. ndronescu
PANCREATITA CRONICA
\P.D. Andronescul
TUMORILE PANCREASULUI
C. Dragomirescu, M. Liescu, R. lorgulescu
ICTERUL MECANIC
S. Voiculescu, N. Angelescu
PATOLOGIA CHIRURGICAL A SPLINEI
G. Funariu
ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL
TRAUMATISME
M. Brbulescu
PERITONITELE ACUTE
V. Punescu
HEMORAGII DIGESTIVE
T. Burcos
OCLUZII INTESTINALE
N. Angelescu
PATOLOGIE VASCULARA PERIFERICA
PATOLOGIA SISTEMULUI ARTERIAL
Anatomie, fiziologie
A. Andercou
1814
1814
1827
1827
1834
1840
1848
1870
1881
1899
1899
1906
1914
1925
1945
1949
1961
1966
1970
1983
1963
1989
2008
2025
2055
2092
2093
2116
2154
2168
2HI5
2185
2186
13
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL
Fiziologia sistemului arterial 2190
A. Andercou, Ioana Siska, O. Andercou
Traumatisme vasculare 2194
A. Andercou
Anevrismele arteriale 2199
A. Andercou
Fistule arterio-venoase 2202
A. Andercou
Ischemia acuta periferic 2204
A. Andercou
Arteriopatii cronice periferice obstructive 2209
Marina Pcescu
BOLILE VENOASE 2224
A. Jecu
Anatomia venelor membrelor inferioare 2225
Fiziologia circulaiei venoase a membrelor inferioare 2227
Diagnosticul bolilor venoase 2227
Malformaii venoase congenitale 2229
Boala varicoas 2231
Boala tromboembolic 2236
Insuficiena venoas cronic 2242
PATOLOGIA SISTEMULUI LIMFATIC 2249
I.O. Rada
Anatomie 2249
Fiziologie 2250
Fiziopatologie 2251
Morfopatologie 2252
Clinica edemului limfatic 2254
Explorri paraclinice 2255
Afeciunile inflamatorii ale structurilor limfatice 2259
Tumori benigne 2261
Tumorile maligne ale vaselor limfatice 2262
PATOLOGIA CHIRURGICAL ORTOPEDIC 2269
ANOMALII CONGENITALE ALE APARATULUI LOCOMOTOR 2269
N. Gorun
ENTORSE 2274
H. Vermean
LUXAII 2285
G. Panait
FRACTURI: GENERALITI 2301
D. Antonescu
'"RACTURILE MEMBRULUI TORACIC 2326
N. ^eorgescu
- <- >t DEPELVIS l ACETABULUM 2355
Fi. Pughel
FRACTURILE MEMBRULUI PELVIN 2365
D.L. Niculescu
TRAUMATISMELE COLOANEI VERTEBRALE 2385
M. Popescu
PATOLOGIA NETRAUMATIC A PICIORULUI 2399
D. Poenaru
INFECIILE OSULUI 2407
Al. Pop
TUBERCULOZA OSTEO-ARTICULAR 2414
T. lonescu, C. Dragosloveanu, N. Mihaitide
TUMORILE OSOASE 2423
D. Stnculescu
PATOLOGIA NEUROCHIRURGICAL 2439
INDRODUCERE 2439
Al. Constantinovici, A.V. Ciurea
INVESTIGAIILE PARACLINICE NEUROCHIRURGICALE 2440
Al. Constantinovici
HIPERTENSIUNEA INTRACRANIAN 2448
A.V. Ciurea
14
CUPRINS
TRAUMATISME CRANIO-CEREBRALE 2456
A.V. Ciurea
LEZIUNI TRAUMATICE ALE NERVILOR 2488
Al. Constantinovici
PROCESE EXPANSIVE INTRACRANIENE 2494
Tumorile intracraniene .-. 2494
A.V. Ciurea
Diagnosticul i tratamentul tumorilor hipofizare 2519
Al. Constantinovici
Supuraiile endocranene neurochirurgicale 2524
A.V. Ciurea
LEZIUNI DEGENERATIVE SPINALE 2534
Al. Constantinovici
AFECIUNI CEREBRO-VASCULARE CU IMPLICAII NEUROCHIRURGICALE 2541
Al. Constantinovici
MALFORMAII CONGENITALE ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL l ALE NVELIULUI OSOS 2563
A.V. Ciurea
HIDROCEFALIA 2582
Hidrocefalia sugarului i copilului 2582
A.V. Ciurea
Hidrocefalia cu presiune normal 2591
A.V. Ciurea
TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL EPILEPSIEI 2596
Al. Constantinovici
NEUROCHIRURGIA STEREOTAXICA 2601
Al. Constantinovici
TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL DURERII 2604
Al. Constantinovici
TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL TULBURRILOR DE TONUS l MICARE 2611
Al. Constantinovici
PATOLOGIA CHIRURGICAL PEDIATRIC 2615
OMFALOCELUL 2615
P. epeneu, t. Lazea
LAPAROSCHIZISUL 2624
P. epeneu, M. Bneanu
PATOLOGIA CANALULUI PERITONEO-VAGINAL LA COPIL 2628
T. Zamfir, R. Blnescu
ATREZIADE ESOFAG 2637
P. epeneu, C. Popoiu
FISTULA ESO-TRAHEAL IZOLAT 2645
P. epeneu, C. Popoiu
REFLUXUL GASTRO-ESOFAGIAN LA COPIL 2647
P. epeneu, E. Boia
'STENOZA HIPERTROFIC CONGENITAL DE PILOR 2654
T. Zamfir
ATREZII l STENOZE DUODENALE NEO-NATALE 2659
C. Sabetay
ATREZII l STENOZE CONGENITALE ALE JEJUN-ILEONULUI 2668
c. Sabetay
BOALA MECONIAL A COPILULUI 2673
C. Sabetay
MALROTAIAI VOLVULUSUL INTESTINAL 2684
C. Sabetay
INVAGINAIA INTESTINAL LA COPIL 2689
T. Zamfir
DIVERTICOLULMECKELI PATOLOGIA OMFALOMEZENTERIC 2694
C. Sabetay
PARTICULARITI ALE APENDICITEI ACUTE, LA COPIL 2699
P. epeneu, t. Lazea
ENTEROCOLITA ULCERO-NECROTIC LA COPIL 2706
C. Sabetay
MALFORMAII CONGENITALE ALE COLONULUI 2713
C. Sabetay
15
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL
MEGACOLONUL 2717
T. Zamfir, P. epeneu
MALFORMAII CONGENITALE ANO-RECTALE 2725
T. Zamfir
HIPOSPADIASUL 2732
M.A. Ardelean
EPISPADIASUL 2737
T. Zamfir, D. Vasile
FIMOZA-PARAFIMOZA 2741
M.A. Ardelean
VARICOCELUL LA COPIL 2745
M.A. Ardelean
CRIPTORHIDIA 2748
M.A. Ardelean
EXTROFIA DE VEZICA 2752
T. Zamfir
OSTEOMIELITA HEMATOGENA, LA COPIL 2758
7! Zamfir M. Jiunu
RATOLOGIA CHIRURGICAL UROLOGIC 2767
ANATOMIA l FIZIOLOGIA APARATULUI URINAR 2767
R Geavlee
INSUFICIENA RENALA ACUTA POSTOPERATORIE 2781
/. Sinescu, G. GlOck, II. Angeiescu
TRAUMATISMELE APARATULUI URINAR 2811
R Geavlete
LITIAZA URINAR 2825
R. Conslaniiniu
TUMORILE UROTELIALE NALTE 2840
/. Sinescu, G. Giiick
TUMORILE RENALE PARENCHIMATOASE LA ADULT SI COPIL 2850
/. Sinescu, G. Giiick
TUMORILE VEZICII URINARE 2885
/. Sinescu, G. Gluck, E. Angelescu
ADENOMUL DE PROSTAT 2905
/ Sinescu, M Mnu
CANCERUL DE PROSTATA 2919
/. Sinescu, M. Mnu
TRANSPLANTUL RENAL 2934
/ Sinescu, G. Gluck
PATOLOGIA CHIRURGICAL A APARATULUI GENITAL MASCULIN 2967
NOIUNI DE ANATOMIE l TRAUMATISMELE APARATULUI GENITAL MASCULIN 2967
/. loiart
ORHITELE 2974
V. Tode
EPIDIDIMITELE 2976
V. Tode
BOALA PEYRONIE 2980
V Tode
HIDROCELUL LA ADULT 2984
V. Tode
VARICOCELUL LA ADULT 2987
V. Tode
TUMORI TESTICULARE 2992
R. Constantiniu
TUMORI PENIENE 3004
N. Caiomfirescu
INTERSEXUALITATEA 3010
P. Geavlete
DISFUNCTII SEXUALE MASCULINE 3017
E. Angelescu
PATOLOGIA CHIRURGICAL GINECOLOGIC 3025
NOIUNI DE ANATOMIE l FIZIOLOGIE A APARATULUI GENITAL FEMININ 3025
G. Bnceanu, D Herghelegiu
ENDOMETRIOZA 3037
D. Pelinescu-Onciul
16
CUPRINS
TULBURRI DE STATICA PELVI-GENITALA 3042
O. Hudij, Raluca Hera
PATOLOGIA BENIGNA l PREINVAZIVA A COLULUI UTERIN 3053
N. Poian
FIBROMUL UTERIN 3061
P. Vrtej
CANCERUL DE COL OTERIN 3069
G. Bnceanu
CANCERUL DE CORP UTERIN 3079
D. Petinescu-Onciul
SARCOAMELE UTERINE 3085
D. Pelinescu-Onciul
TUMORI BENIGNE DE OVAR 3087
D. Hudi, Anne-Marie Dima
CANCERUL DE OVAR 3099
L Lazr, G. Lazr, D. Eniu
TUMORILE BORDERUNE ALE OVARULUI 3112
L Lazr
ALTE TUMORI OVARIENE MALIGNE 3116
L. Lazr
CANCERUL TUBAR 3122
V. Ancr
CANCERUL DE VAGIN 3126
V. Ancr
CANCERUL VULVAR 3132
V. Ancr
SARCINA ECTOPICA 3142
P. Vrtej
CHIRURGIE PLASTICA l REPARATORIE 3153
GREFELE DE PIELE LIBER 3153
FI. /sac, Al. V. Georgescu
CONSIDERAII GENERALE PRIVIND LAMBOURILE 3167
AL V. Georgescu, FI. Isac
ACOPERIREA DEGETELOR MINII CU AJUTORUL LAMBOURILOR 3192
FI. Isac
BOALA DUPUYTREN 3209
Al. V. Georgescu, FI. Isac
ESCARELE DE DECUBIT 3221
FI. Isac, Ai. V. Georgescu
INDEX 3235
3 - Tratat de chirurgie, voi. ! -| 7
Elemente de biologie celular i molecular
L.M. POPESCU; M.E. HINESCU
1. Examenul clinic i interveniile chirurgicale la scar ce-
lular
Introducere
Microscopul optic sau stetoscopul" citologilor: De la exa-
menul necroptic la examenul clinic al celulelor
Microscopia electronic sau tehnici de radiologie" celular
Laserii i medicina molecular: citometria in flux i micro-
scopia confocal
Patch-clamp" sau cum s faci EKG" unei singure celule
Analizele de laborator, la scar celular: metodele histoenzi-
mologice i imunohistochimice
Tendine n cercetarea n domeniul biologiei celulare i
moleculare
Ctre anatomia celular i molecular: gene, cromozomi,
organite, membrane i citoschelet
Raporturile cu mediul: celulele i matricea extracelular
Semnele morii celulare: apoptoz i necroz
Manipularea comunicrii intercelulare
instrumentarul i slile de operaie n chirurgia molecular:
un inventar sumar al tehnologiilor moleculare
Proteomul i proteomica
Instrumente de studiu al acizilor nucleici
2. Tendina reconstructiv: transplanturi i implanturi
Procedurile de transplantare
Drumul invers: dinspre culturile celulare spre conservarea
organelor pentru transplant
Chirurgie reconstructiv la scar celular. Ultima fron-
tier: Organe obinute in vitro
De la grefa de organ la transplantul de celule
Terapia genic sau transplantul de gene
Clonarea: pn la urm un simplu transplant de nucleu
efectuat cnd i cum trebuie?
3. Cancerul sau scurta via a celulelor nemuritoare
Cum arat cancerul in cealalt sal de operaie"
Terapia adjuvant: Radioterapia i chimioterapia sau via
prin moarte celular"
4. Perspective: Proiectul Genomului Uman" - implicaii
pentru chirurgia secolului XXI
Chirurgia prenatal sau Ctre un nou tip de chirurgie?
5. Elementele comune pentru cele dou tipuri de chirurgie"
Dependena de tehnologie
Problemele de etic
6. n loc de concluzii
7. Bibliografie
1. EXAMENUL CLINIC l INTERVENIILE
CHIRURGICALE LA SCAR CELULAR
Introducere
Chirurgia reprezint astzi un teritoriu al medi-
cinei clinice ale crui obiective i instrumente se
afl ntr-o continu redefinire.
Un capitol (chiar sumar) de biologie celular i
molecular ntr-un tratat de chirurgie poate prea
insolit. El se justific ns dac se ia n conside-
rare impactul cu care instrumentele i tehnologiile
proprii biologiei celulare i moleculare au modificat
modul n care se practic astzi chirurgia. Cu att
mai mult, cu ct boom-u\ biologiei moleculare este
departe de a se fi epuizat, trecerea n revist a
ctorva dintre cele mai productive instrumente ale
acestei discipline ne va permite, poate, s ntre-
zrim chipul chirurgiei la nceputul de mileniu III. n
plus, un astfel de capitol i propune s fac mai
facil, pentru chirurg, lectura articolelor cu posibil
impact major asupra disciplinelor chirurgicale, re-
dactate ns ntr-un limbaj tot mai puin accesibil
celor din afara domeniului (cruia i se adaug moda
abrevierilor). Fr a-i propune s fie o versiune
prescurtat a unui tratat de biologie celular sau
molecular, acest capitol ncearc s fie un fel de
mozaic (incomplet), sau o colecie de scurte note
referitoare la tehnici, instrumente, terminologii, di-
recii de cercetare ale acestei discipline, care, direct
sau indirect, ar putea modifica procedurile de dia-
gnostic sau terapeutice specifice chirurgiei.
Microscopul optic sau stetoscopul" citologilor:
de la examenul necroptic la examenul clinic al
celulelor
Emblem a instrumentarului de laborator (sau a
cercetrii, n general) microscopul optic (i va-
riantele sale) sunt pe cale s se transforme radical.
Dac mult timp tehnicile de microscopie optic au
fost simple instrumente pentru anatomie microsco-
pic, altfel spus dac mult timp ceea ce se putea
6 - Tratat de chirurgie, voi- l
41
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL
obine era mai degrab examen necroptic al celu-
lelor, n ultimii ani sunt tot mai multe semne c
microscopia n general, ca urmare a progresului
tehnologic a devenit o metod de lucru pentru fi-
ziologia celular. Microscopul de fluorescent repre-
zint o variant de microscopie optic ce permite
vizualizarea i cuantificarea n timp i spaiu a ma-
terialului fluorescent n celulele examinate. Ce este
fluorescenta? Ea reprezint proprietatea unor atomi
i molecule de a absorbi lumin cu o anumit lun-
gime de und i, dup un anumit interval, denumit
timp de fluorescent, de a re-emite lumin (radiaie
electromagnetic), la o lungime de und mai mare
(41).
Fluorescenta este n mod obinuit rezultatul ab-
sorbiei individuale a energiei (unui singur) foton de
ctre o molecul fluorescent, urmat de remisia
unei pri din energie sub form de lumin. Fluo-
roforul poate suporta acest proces de multe ori (un
exemplu este molecula de fluorescein-izotiocianat,
FITC, care suport acest proces de 30 000 ori,
nainte de a-i pierde proprietile) (41). Un alt tip
de fluorescent l reprezint absorbia a doi sau trei
fotoni. Pentru acest tip de fluorescent este ne-
cesar ca intervalul de timp ce separ doi fotoni
ce ajung la aceeai molecul substrat s fie de
10
18
s (24).
Cel mai recent progres major n acest domeniu l
reprezint construirea unui tip de microscop n care
pentru formarea imaginii se utilizeaz, n locul altei
surse de iluminare, un fascicul capabil s emit un
puls format din trei fotoni. Astfel, fluorescenta spon-
tan (autofluorescena) a unor compui intracelulari
poate fi amplificat, astfel nct, atunci cnd se
utilizeaz n plus i markeri de culori diferite pentru
anumite molecule, acest tip de microscop permite
vizualizarea a pn la 5 tipuri de molecule diferite
simultan.
Microscopia electronic sau tehnici de
radiologie" celular
Microscopia electronic a mplinit deja o jumtate
de secol. Costurile ridicate ale echipamentelor ne-
cesare (microscop electronic, ultramicrotom, acce-
sorii) au fcut ca aceast tehnic s rmn doar
n laboratoarele de cercetare. Astzi ns se re-
marc tendina de a integra diagnosticul ultrastruc-
ural ntre criteriile de diagnostic anatomo-patologic.
Acest fapt are mai multe explicaii.
Pe de-o parte, consensul tot mai larg ntre anatomo-
patologi asupra valorii examenului ultrastructural, pe
de alt parte, creterea numrului de centre ce au
acces la un microscop electronic i la expertiza
tehnic a celor ce lucreaz n astfel de centre (84).
Pe de alt parte, s-a observat c un numr mare
de leziuni pot fi diagnosticate corect la puteri de
mrire relativ mici, n condiii n care prelucrarea
esutului (etapa de fixare i procesare a esutului)
nu sunt la fel de importante, cum sunt atunci cnd
preparatul este examinat la puteri de mrire foarte
mari. Nu n ultimul rnd, a devenit evident c re-
procesarea fragmentelor de esut incluse iniial n
parafin poate duce la obinerea unor seciuni cu
valoare acceptabil pentru diagnostic.
Astfel, microscopia electronic poate fi decisiv
pentru conduita clinicianului n urmtoarele condiii:
- interpretarea biopsiilor renale i hepatice;
- diagnosticul unor tipuri histologice variate de
tumori;
- diagnosticul unor erori nnscute de metabolism;
- evidenierea unor particule infecioase (virale
sau de alt natur);
- precizarea diagnosticului unor leziuni dermato-
logice;
- diagnosticul unor afeciuni musculare schele-
tale;
- diagnosticul unor neuropatii periferice.
n ultimul timp se fac ncercri numeroase de a
obine instrumentele cu ajutorul crora s se reali-
zeze o ct mai bun corelaie ntre microscopia de
fluorescent (sau optic) i microscopia electronic
(71).
Laserii i medicina molecular: citometria n flux
i microscopia confocal
Tehnologiile existente de radiografiere" a celule-
lor sunt permanent mbuntite i sunt pe cale de
apariie noi tehnologii. Astfel, numeroase categorii
de colorani fluoresceni sunt utilizate pentru a vi-
zualiza structuri microscopice in situ, fr a modi-
fica biochimia sau fiziologia celulei. O parte dintre
aceti colorani pot ns interfera cu procese bio-
chimice celulare sau pot avea consecine toxice
pentru celule. O alt limitare a acestui tip de tehno-
logie este dat de atenuarea rapid a proprietilor
de fluorescent ale compuilor utilizai.
O tehnic nou, denumit CARS (acronim de la
Coherent Anti-stokes Raman Scatering) utilizeaz
dou fascicule laser ce baleiaz asupra unei celule,
cu frecvene ce difer cu exact frecvena la care
vibreaz o legtur chimic particular din celul.
Fotonii din cele dou lasere se amestec", excit
legtura chimic s vibreze i s emit un semnal
propriu, la o frecven diferit de a celor dou la-
42
Elemente de biologie celular i molecular
sere. n principiu, ntruct laserele pot fi focalizate
s acioneze asupra unei poriuni restrnse din ce-
lul, se poate crea o hart chimic" a celulei studiate.
Mitocondriile i membranele celulare, bogate n le-
gturi hidrogen-carbon pot fi vizualizate (ca dis-
tribuie) n celul. Foarte la nceput, acest tip de
tehnologie are ca principal dezavantaj durata nece-
sar pentru obinerea unei imagini (3).
Care sunt avantajele unui microscop confocal?
Microscopul confocal a fost comparat, la scara
celulelor, cu computerul-tomograf, la scara organis-
mului. Acest microscop creeaz seciuni optice cu
o grosime de circa 0,5 mm. Principalul avantaj l
reprezint obinerea unor imagini n care informaia
situat n afara planului de focalizare este eliminat.
Astfel, se minimalizeaz suprapunerea unor detalii,
iar imaginile obinute sunt de o claritate ieit din
comun. Eliminarea informaiei aflate n afara planu-
lui de focalizare prin iluminare ntr-un singur punct
este combinat cu posibilitatea de a colecta infor-
maiile de pe o suprafa i de a o stoca (95).
Ulterior, imaginile pot fi prelucrate cu ajutorul unui
computer, suprapuse i un software de reconstruc-
ie permite conversia datelor n imagini cvasi-tri-
dimensionale (54). Una dintre aplicaiile majore o
reprezint monitorizarea oscilaiilor ionilor de calciu,
unul dintre mesagerii de ordinul II consacrai, n
cele mai diferite tipuri de celule, in vivo (80).
Care sunt aplicaiile (din punctul de vedere al
chirurgului) ale citometriei n flux?
Citometria n flux este o tehnic pentru msu-
rarea rapid, efectuat asupra particulelor sau celu-
lelor, aflate n suspensie, i trecute, una cte una,
prin dreptul unei sistem de detecie, tn forma sa
cea mai simpl un aparat de citometrie n flux este
o combinaie a unui sistem fluidic de furnizare a
probelor, un spectrofluorimetru i un fotometru de
dispersie a luminii. n camera de msurare celulele
sunt aduse, una cte una unui fascicul laser ce
stimuleaz emisia i dispersia luminii.
Aplicaiile pentru diagnosticul clinic ale citometriei
n flux sunt foarte numeroase: de la simpla" imuno-
fenotipare, utilizat pentru testele de histocompa-
tibilitate, sau pentru diagnosticul clinic de laborator
n oncologia hematologic, la (foarte diverse) apli-
caii n diagnosticul oncologic (5). O alt aplicaie
important o reprezint capacitatea unor tipuri de
aparate de a efectua i sortarea celulelor (purt-
toare ale unor seturi de antigene). Astfel se pot
obine populaii celulare (semnificative sub aspect
numeric) de interes terapeutic (de exemplu celule
stern). O astfel de tehnologie permite, spre exem-
plu, varianta de autotransplant medular, la pacieni
cu forme diverse de neoplazii ale esuturilor hemato-
poietice. Citometria permite selecia exclusiv a ce-
lulelor ce poart setul de antigene corespunztoare
celulelor stern sntoase.
Ce nseamn microscopie de fon\ atomic?
Puterea de rezoluie a microscopiei optice clasice
este limitat de lungimea de und a luminii vizibile.
De aceea, microscopia de for atomic utilizeaz
un alt principiu. Instrumentul msoar topografia de
suprafa a probei de examinat, iar informaiile sunt
colectate cu o sond de suprafa (asemntoare
unui ac foarte subire) (n Ib. englez cantilever).
Adeseori este evocat asemnarea cu un pick-up.
Vrful acestui ac" (fabricat de obicei dintr-o sare
siliconic), baleiaz pe suprafaa probei. Interaciu-
nile dintre ac i proba examinat sunt de ordinul a
1 nN i atribuite forelor van der Waals (forele
atomice sunt i cele ce au inspirat denumirea aces-
tui tip de microscopie). Ele sunt msurate cu aju-
torul defleciei pe care deplasarea acului o deter-
min asupra unui fascicul laser ce este proiectat pe
faa sa extern. Un sistem de feed-back contro-
leaz distana dintre proba examinat i ac, meni-
nnd-o constant (89). Acest tip de microscopie
ofer informaii asupra suprafeelor ADN-ului, ale
cromozomilor, ale fibrilelor de colagen, permite exa-
menul membranelor plasmatice in vivo, al porilor
nveliului nuclear, al unor seciuni ale celulelor sau
esuturilor, fr o includere prealabila (64, 82, 89).
Patch-clamp" sau cum s faci ECG" unei
singure celule
nregistrarea curenilor ionici ce traverseaz ca-
nalele ionice membranare poate aduce informaii
importante asupra unor procese celulare controlate
de variaii ale potenialului electric membranar (2,
62, 70, 73, 83).
Aceast tehnic reprezint un caz particular al
unei alte tehnici utilizate n electrofiziologie, tehnica
potenialului impus (voltage clamp). Potenialul de
membran al unei singure celule este meninut con-
stant, n timp ce se msoar curentul ce strbate
membrana (10, 26). Trebuie menionat faptul c, din
punct de vedere practic, este important s se de-
termine conductana membranar, ntruct aceasta,
i nu curentul membranar, este proporional cu
activitatea canalelor ionice. Se msoar ns cu-
rentul membranar, ntruct nu exist o alt cale de
a cuantifica direct conductana membranei (32, 52).
Meninerea unui potenial de membran constant
(sau, cel puin, cu revenire la valorile iniiale, dup
orice oscilaie de la acestea) creeaz condiiile de
a realiza o proporionalitate linear ntre curent i
43
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL
conductana examinat. Sunt studiate selectivitatea
(48), diversitatea aceleiai familii de canale ionice
(50), sau mecanismele de modulare a activitii
tipului de canal ionic examinat (7, 38, 58). Se poate
astzi vorbi de nregistrarea activitii pacemaker la
scara unei singure celule (11, 12, 74) sau se pot
realiza studii prin exprimarea unui tip de protein cu
rol de canal ionic ntr-un sistem de expresie hetero-
log. (Aceasta semnific exprimarea, cu ajutorul unor
tehnici de inginerie genetic, a unui tip de canal
ionic ntr-un tip de celul n care acesta nu exist
n mod natural) (56).
Se pot adapta mai multe configuraii de lucru
tehnicii patch-clamp:
configuraia celul ataat" (cell-attached) care
permite nregistrarea unor cureni unitari care tra-
verseaz fragmentul izolat sub pipet;
configuraia celul n ntregime" (whole celf)
ofer posibilitatea de a face experiene de potenial
impus asupra unei celule individuale;
configuraia interiorul spre exterior" (inside-out)
obinut prin excizia unui fragment de membran,
de o manier ce face ca faa sa intern s se afle
scldat n mediul de perfuzie; aceast configuraie
este obinut pornind de la configuraia celul
ataat" (cell-attached);
configuraia exteriorul spre exterior" (outside-
out), obinut pornind de la configuraia celul ata-
at" permite studierea unui fragment de membran
a crei fa extern se afl scldat de mediul de
perfuzie.
n 1992, la mplinirea a 10 ani de cercetri cu
tehnica patch-clamp, Petersen remarca faptul c
introducerea acestei metode a reprezentat o adev-
rat revoluie n electrofiziologie, devenind, n sur-
prinztor de scurt timp, practic unica tehnic pentru
investigarea proprietilor electrice ale membranei
celulare (70). Aceasta a permis pentru prima dat
nregistrarea unor cureni ionici membranari la ni-
velul unui singur canal ionic, n condiii n care att
gradientele ionice ct i voltajul transmembranar
erau meninute sub control.
n paralel cu apariia unor echipamente tot mai
performante de nregistrare, noile tehnici de biologie
molecular i-au gsit rapid aplicare n studiile de
electrofiziologie. Aplicarea acestei metode a permis
progrese remarcabile n nelegerea unor mecanisme
fiziopatologice i a unor aspecte de farmacodina-
mie. Diversitatea canalelor ionice a fost relevat de
studiile efectuate n cele mai variate tipuri de esu-
turi, inclusiv, n esuturi neexcitabile (50). Propriet-
ile canalelor ionice au fost examinate, sub aspect
farmacologic, dar i sub aspectul tipului de transfer
al informaiei, la scara unei singure celule (11). Au
aprut astfel concepte noi, ca, de exemplu, cel al
canalelor ionice operate mecanic (38, 58).
S-au fcut ncercri de a integra ntr-un tablou
unitar datele obinute n cele mai variate tipuri de
experimente de patch-clamp, la nivelul unui singur
tip de esut (12, 74). S-au ncercat primele teore-
tizri asupra selectivitii canalelor ionice (Imoto)
sau asupra diversitii lor (16, 22, 37, 79), asupra
cineticii de deschidere (sau oscilaie) a variatelor
tipuri de canale ionice operate de voltaj sau modu-
late de nucleotizi ciclici (7), asupra mecanismelor
de intervenie farmacologic asupra unora dintre
aceste canale. Participarea unor defecte genetice la
generarea unor disfuncii ale unor tipuri de canale
ionice a fost studiat i urmat de ncercri de a
aplica, n scop medical, metode de terapie genic,
cu scopul de a corecta aceste disfuncii (1).
Analizele de laborator, la scar celular:
metodele histoenzimologice i
Imunohistochimice
Tehnicile de histochimie permit identificarea unor
grupri chimice din componena structurilor tisulare.
Afinitatea unor colorani pentru anumite grupri st
la baza tehnicilor de histochimie.
Componente vitale ale sistemelor biologice, enzi-
mele se gsesc n celule fie libere, solubile n cito-
plasm (lizoenzime) sau ataate de componente ce-
lulare specifice (desmoenzime) (4). Pentru enzime
au fost observate patru tipuri de modificri histochi-
mice ce pot fi obiectivate:
- captura simultan (cuplare, conversie i che-
lare);
- cuplarea postincubare (conversie i chelare);
- auocolorarea unui substrat (modificare de solu-
bilitate);
- rearanjri intramoleculare (4).
Pentru enzime, aplicaiile n laboratoarele de
histopatologie ce deservesc servicii de chirurgie
includ:
- biopsiile musculare (cu precizarea numrului,
mrimii i tipurilor de fibre);
- diagnosticul histopatologie al modificrilor ner-
voase i ganglionare n boala Hirschprung (seg-
mente aganglionare, ca exemplu);
- evidenierea unor modificri la nivelul celulelor
albe sau mastocitelor (85).
Cele mai multe dintre determinrile pentru enzime
se efectueaz pe seciuni ngheate, pentru a evita
alterarea componentelor n cursul fixrii i al pro-
cesrii esutului (85).
44
Elemente de biologie celular i moleculara
Imunocitochimia reprezint o tehnic pentru iden-
tificarea unor constitueni celulari i/sau tisulari prin
intermediul interaciunilor de tip antigen/anticorp.
Locurile de legare sunt obiectivate ca urmare a
marcrii prealabile a anticorpilor sau prin utilizarea
unor metode de marcare secundar. Procesarea
esuturilor poate duce la mascarea sau distrugerea
unor situsuri antigenice. Aceste situsuri antigenice
se pot recupera" prin protocoale ce utilizeaz fie
tratamente cu enzime proteolitice, tratamente cu
microunde sau expunerea esutului la presiune
nalt (60).
Tehnicile de imunohistochimie impun respectarea
unor condiii speciale, legate de:
- prezervarea antigenelor;
- blocarea enzimelor endogene;
- prevenirea unei colorrii de fond (ce poate
masca antigenele de evideniat);
- realizarea unor eantioane de control (pozitive,
negative i de absorbie).
Tipurile de patologie pentru al cror diagnostic
sunt utile tehnicile de imunohistochimie sunt foarte
variate. Pentru unele dintre acestea au fost eva-
luate complexe scheme de abordare diagnostic.
Uneori se parcurge un ntreg algoritm pentru se-
lecia anticorpilor ce urmeaz a fi folosii pentru a
caracteriza din punct de vedere antigenic un anume
tip de esut. Astfel de algoritmi se utilizeaz n
diagnosticul neoplaziilor nedifereniate, n clasifica-
rea unor carcinoame sau limfoame sau n imuno-
histologia biopsiilor renale (28).
Tendine n cercetarea n domeniul biologiei
celulare i moleculare
Fr a intra n substana unor capitole devenite
clasice" n tratatele de biologie celular i mole-
cular, scopul acestei seciuni este de a evidenia
potenialele implicaii terapeutice ale progreselor n
nelegerea unor procese celulare. De aceea, acesta
seciune este mai degrab o trecere n revist su-
mar a tendinelor i a teritoriilor cu ritmul cel mai
nalt de progres n cercetarea n domeniul biologiei
celulare i moleculare.
Ctre anatomia celular i molecular:
gene, cromozomi, organite, membrane i citoschelet
Metode structurale tot mai sofisticate sunt utili-
zate pentru evaluarea elementelor componente ale
nucleului i a interrelaiilor lor funcionale. i la
acest nivel conceptele sunt ntr-o permanent rede-
finire i nuanare. Se vorbete tot mai mult despre
ansambluri distincte supramoleculare (mainrii nu-
cleare"), ce sunt meninute n anumite domenii
specifice ale nucleului (Hurt). Aceste complexe par-
ticip la reacii biochimice complexe, cu numeroase
etape intermediare, cu numeroi produi intermediari
de reacie i numeroase mecanisme de reglare.
Se ncearc descrierea n detaliu a structurilor
stabile i a celor dinamice ale nucleului, a mecanis-
melor de separare a ADN-ului, a celor de organizare
adecvat a genelor (91). Activarea i represia ge-
nelor sunt examinate din perspectiva proceselor de
remodelare (realizate de complexe proteice) ale cro-
matinei.
Un interes major se manifest pentru nelegerea
mecanismelor de transport la nivelul nveliului nu-
clear (dinspre i nspre citoplasm) (68).
nelegerea acestor aspecte se leag i de pre-
cizarea structurii porilor nucleari. S-au elaborat pri-
mele ipoteze referitoare la etapele parcurse n asam-
blarea acestor dispozitive deosebit de complexe.
Evidenierea asemnrilor i deosebirilor acestor
detalii de organizare la diferite specii permit analize
comparative i unele predicii legate de momente
ipotetice ale evoluiei.
La nivelul membranelor celulare sunt examinate
atent microdomenii ce par a participa la sortarea
polarizat a unor proteine membranare epiteliale,
ct i la semnalizarea transmembranar. Sub as-
pect structural se contureaz un nou concept re-
feritor la asamblarea funcional a unor complexe,
coordonat de domenii de legare modular a pro-
teinelor. Se examineaz de asemenea care sunt
mecanismele ce stau la baza formrii veziculelor
plasmalemale ct i cele ale modului prin care dife-
rite compartimente delimitate de membrane fuzio-
neaz n diferite momente funcionale.
Etapele parcurse n procesarea proteinelor la
nivelul aparatului Golgi sunt cunoscute din ce n ce
mai detaliat i s-au imaginat cteva modele de
patologie experimental ce vor permite disecia pro-
ceselor de trafic, localizare i remodelare a pro-
teinelor.
n ceea ce privete mecanismele de adeziune
celular s-a deschis calea nelegerii unor etape ce
duc la gruparea sau agregarea diferitelor tipuri de
receptori de adeziune intercelular. Toate acestea
au un impact major asupra nelegerii morfogenezei
tisulare i, n mod particular a celei vasculare.
Se remarc, de asemenea tendina de a aborda
aspecte pn de curnd complet ignorate, cum ar
fi aspecte legate de generarea asimetriilor celulare
i funcionale n stadii incipiente ale dezvoltrii ori
45
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL
cascadele biochimice ce definesc ceasurile biolo-
gice.
Din ce n ce mai mult, aspectele structurale sunt
abordate din perspectiva funcional.
Raporturile cu mediul: celulele i matricea
extracelular
Citoscheletul este tot mai mult examinat sub as-
pect funcional iar implicarea sa este tot evident n:
- transportul organitelor celulare;
- poziionarea celulelor n cursul dezvoltrii;
- apariia (pentru unele celule) a polaritii (morfo-
logice i funcionale);
- procesele de mitoz;
- procesele de secreie;
- formarea diferitelor tipuri de prelungiri celulare i
- meninerea integritii celulare (27).
Procesarea i traficul intracelular al mebranelor
(mai general, al proteinelor i lipidelor) la nivelul
aparatului Golgi impune asocierea acestui complex
cu elemente ale citoscheletului, iar meninerea pozi-
iei spaiale celulare este reglat prin interaciuni ce
abia n prezent ncep a fi descifrate (55).
Examinarea modificrilor unor structuri speciali-
zate (aa cum sunt, spre exemplu, elementele cito-
scheletului axonal) au dus la descoperirea unor me-
canisme de transport a componentelor citosche-
letale, la mare distan de locul sintezei (63).
Personalitatea" dinamic a filamentelor interme-
diare, i a proteinelor cu care acestea se asociaz,
particip la structurarea tridimensional a citoplas-
mei. Astfel, apare o clas de proteine (cele asociate
proteinelor intermediare) drept candidat potenial la
implicarea n patologie (44).
Structur dinamic, citoscheletul este continuu
reorganizat i remodelat. Mecanismele ce contro-
leaz acest proces sunt complexe. O parte dintre
circuitele de control sunt pe cale de a fi descifrate
(aa cum se ntmpl cu participarea familiei Rho
de proteine G mici) (86).
Unele elemente componente ale citoscheletului
reprezint inte dinamice pentru chimioterapia anti-
neoplazic (49).
Semnele morii celulare: apoptoz i necroz
Elementul general acceptat ca definitoriu pentru
caracterizarea apoptozei l reprezint participarea
activ a celulelor la propria distrucie. Termeni ca
sinucidere celular", sau moarte dinspre interior",
sau moarte celular n tcere" sunt frecvent utilizai
n literatur. Celulele aflate la captul ciclului lor
vital, celulele infectate viral, celulele n exces pentru
un anumit moment al dezvoltrii, sau celulele ce au
suferit mutaii majore se autoelimin, fr iniierea
unui rspuns inflamator. Pstrarea integritii membra-
nei celulare, pn n stadii avansate ale modific-
rilor celulare ce se petrec n cursul apoptozei, face
posibil ca aceste celule s dispar individual (21).
Un element cheie ce poate funciona ca un co-
mutator" ctre o modalitate sau alta de moarte ce-
lular pare a fi concentraia intracelular a ATP-ului.
Suprimarea brutal a sintezei mitocondriale de ATP
duce la necroz, n timp ce apoptoz este un pro-
ces ce se deruleaz cu consum de energie (76).
In cursul unor stri patologice, cele dou tipuri
de moarte celular se pot derula concomitent, fie-
care participnd, ntr-o proporie mai mare sau mai
mic la determinarea leziunilor tisulare definitive, in
stadiile finale ale unor astfel de procese, datorit
cineticii de dispariie a indicatorilor morii celulare
prin apoptoz, se poate face o unificare a aspec-
tului leziunilor morfologice, esutul purtnd exclusiv
trsturile necrozei tisulare. De aceea, o evaluare
corect presupune cunoaterea perioadei precise de
timp n care persist semnele vizibile histologic,
caracteristice apoptozei.
Analiza mecanismelor declanatoare i a conse-
cinelor diferitelor modaliti prin care celule ale
unor variate esuturi pot muri, separat sau conco-
mitent, n cursul diferitelor momente ale evoluiei,
n condiii normale sau n condiii de boal, presu-
pune o abordare complex. De aceea, n aceste
rnduri ne vom limita la simpla trece n revist a
problemelor pe care le-ar putea rezolva (sau doar
explica) nelegerea mai profund a unui proces de
care, adeseori, viaa depinde: moartea celular.
Recent s-au adus dovezi experimentale referi-
toare la participarea morii celulare prin apoptoz la
definitivarea gradului de extensie a unor leziuni,
provocate de condiii patologice, aa cum se n-
tmpl n ischemie i reperfuzie. ntrebrile ce sunt
puse n prezent sunt urmtoarele:
Va putea fi limitat selectiv (cu instrumente
farmacologice) apoptoz derulat concomitent cu
necroza n organele n care se instaleaz leziuni n
cursul unui infarct?
Exist elemente comune ale mecanismelor de
instalare a leziunilor n sindroamele de ischemie -
reperfuzie miocardic, cerebral, renal, sau cu alt
localizare?
Este provocat moartea subit (cel puin uneori)
de declanarea apoptozei selectiv la nivelul celule-
lor sistemului excito-conductor cardiac? Dac da, care
sunt factorii declanatori i cum se realizeaz selec-
ia celulelor unei singure populaii? Accidentele anes-
46
Elemente de biologie celulara i moleculara
tezice sau alte accidente survenite n sala de ope-
raie au printre mecanismele ce le genereaz i altfel
de tulburri ale proceselor morii celulare programate?
Care este importana relativ ce trebuie atribuit
morii celulare programate declanate accidental n
patogenia diferitelor insuficiene organice?
Exist un rspuns pentru frecvena redus a
patologiei tumorale n anumite tipuri tisulare i uu-
rina" cu care celulele acestor esuturi i iniiaz
programul de autodistrucie?
Particip (i cu ce semnificaie) apoptoza celu-
lelor endoteliale i a celulelor musculare netede i
conjunctive la progresia leziunilor aterosclerotice?
Exist boli congenitale n care defectul primar
este provocat de alterarea programelor de moarte
celular programat?
Manipularea comunicrii intercelulare
Progresele n domeniul comunicrii intercelulare
i al comunicrii cu matricea extracelular par a se
derula n cteva direcii majore:
- acumulri referitoare la identitatea componen-
telor cascadelor de semnalizare intra i intercelu-
lare;
- acumulri legate de organizarea i mecanis-
mele de control ale transferului de informaie;
- explorarea mecanismelor de comunicare n ti-
puri celulare foarte specializate.
Astfel a aprut o literatur abundent referitoare
la mecanismele de semnalizare n angiogenez,
limfangiogenez, adipogenez, dezvoltarea SNC,
celulele senzoriale clasice sau celulele cu rol de
senzor metabolic (30, 53, 90).
Detaliile acumulate referitor la superfamilia mole-
culelor de adeziune (n figura 1 este prezentat o
ncercare de clasificare a acestei superfamilii) au
deschis o nou etap de abordare a modalitilor de
comunicare a celulelor cu mediul lor nconjurtor.
Molecule precum integrinele au fost considerate
mult timp drept simple structuri cu rol n procesele
de adeziune celular. n ultimul timp a devenit evi-
dent c ele pot transmite dinspre matricea extra-
celular informaii complexe. Aceste informaii pot
modifica aspecte legate de motilitatea celular, di-
( Imunoglobuli ne )
Alte tipuri )
(Cd44)
I |
<"se l e c t i ne > (Sel ecti na |)
(electina P)
(Selecti na L)
Fig. 1 - Reprezentarea schematic a principalelor familii de molecule de adeziune caracterizate pn n prezent. n schem sunt
prezentate numai cteva dintre moleculele cele mai reprezentative din fiecare superfamilie. Astfel, pentru integrine, mprirea n
subfamilii s-a fcut pornind de la structura subunitilor b din compunerea moleculelor. Integrinele sunt heerodimeri, adic au n
compunere o subunitate a si una b. Sunt cunoscute pn n prezent cel puin 8 subuniti b i 15 subuniti a. Denumirile moleculelor
nrudite de selectine provin de la prima liter a numelui tipului celular in care ele se gsesc : L(eucocite), P(lachete) sau E(ndoteliu).
Acelai tip de denumire s-a utilizat i pentru cadherine: A/(euronal), P(lacent), E(piteliu). Abrevieri: I-CAM = Intercellular Adhesion
Molecule", VCAM = Vascular Cellular Adhesion Molecule", PECAM = Platelet Endothelial Cell Adhesion Molecule", LFA = Leukocyte
Function Associated (molecule)"
47
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL
viziune, difereniere sau moartea celular progra-
mat. Alterrile acestor mecanisme pot avea con-
secine severe pentru morfogeneza tisular ct i
pentru biologia celulelor neoplazice (45). Mecanis-
mele de control ale proceselor de comunicare sunt
pe cale s devin mai cuprinztoare. Semnalele
biochimice sunt percepute n prezent doar ca ele-
mente componente ale unui set mai amplu de in-
strumente cu ajutorul crora se realizeaz trans-
ferul de informaie in vivo. Mecanismele de semna-
lizare includ n plus semnale de natur electric, me-
canic sau complexe, mecano-elecro-chimice (15).
Rspunsurile celulare la apariia unor leziuni ale
ADN-ului, de la modificarea expresiei unor gene
pn la modularea elementelor implicate n punctele
de control ale ciclului celular, sunt i ele pe cale de
a fi descifrate (92).
Pornind de la controlul concentraiei unor pre-
cursori ai unor mesageri de ordinul II (de ex.
fosfatidil-inozitol 4,5, bisfosfat) cercetrile au iden-
tificat o multitudine de etape i compui interme-
diari, cu interferene complexe asupra strii funcio-
nale celulare (88).
Conversia unor semnale biochimice (sau de alt
natur) n rspunsuri celulare este considerat
astzi consecina activrii unor cascade enzimatice,
cu valuri" de activare-dezactivare a unor proteine,
cel mai adesea prin procese de fosforilare-defos-
forilare. De aceea, s-au acumulat numeroase in-
formaii despre familiile de protein-kinaze i protein-
fosfataze. Elementele componente ale acestor cas-
cade nu interacioneaz n mod aleator ci ele sunt
distribuite spaial intracelular, n complexe preasam-
blate" (2). Constituirea acestor asocieri complexe a
fost minuios examinat. S-a nuanat conceptul de
recunoatere molecular i se examineaz tot mai
amplu participarea unor domenii din structura unor
proteine la formarea ansamblurilor de proteine (23).
Ritmul rapid de acumulare a informaiilor referi-
toare la comunicarea intercelular este exploatat cu
instrumentele de care dispun n prezent grupurile ce
se ocup de design-u\ unor noi medicamente. Adese-
ori scopul este identificarea ct mai rapid a unor
noi inte moleculare poteniale i a unor noi clase
de medicamente (39).
Instrumentarul i slile de operaie n chirurgia
molecular: un inventar sumar al tehnologiilor
moleculare
Proteomul i proteomica
Termenul de proteom" a fost utilizat pentru prima
oar n 1995 pentru a descrie echivalentul tradus n
proteine al genomului. La puin timp a prins contur
conceptul de proteomica". Aceasta reprezint n
esen disciplina care are ca obiect de studiu pro-
prietile proteinelor (nivelul expresiei, modificrile
post-traducere, interaciunile). Scopul este ca n
urma studiilor efectuate pe scar larg s se obin
un tablou global, integrat al unor procese patologice,
al unor procese celulare i al proprietilor reelelor
de proteine implicate.
Cele dou direcii de dezvoltare pentru proteo-
mica sunt:
- crearea unor hri cantitative ale expresiei pro-
teinelor din extracte celulare sau tisulare;
- determinarea localizrii subcelulare a proteinelor
i a interaciunilor proteine-proteine, prin purificarea
organitelor sau a complexelor proteice.
Structurile proteice sunt n prezent considerate a
fi asociate n mainrii celulare complexe" (2). De
aceea, identificarea i cartografierea lor n diferite
tipuri de celule i stri (fiziologice i patologice) va
permite precizarea unor markeri de boal, precum
i validarea unor inte farmacologice i/sau toxico-
logice.
Tehnologiile din arsenalul proteomicii includ:
- separarea proteinelor (prin tehnica 2D PAGE,
elecroforez n gel de poliacrilamid, bidimensio-
nal);
- identificarea proteinelor prin variate tipuri de
spectrometrie de mas.
neTehnol0r 0ie
Tehnol0r 0ie 7.000 Tf0 Ts-0.159 0rre)
Tehnol0rare
Elemente de biologie celular i molecular
de transfer al acestei informaii la generaii succe-
sive presupune familiarizarea cu:
- compoziia i structura molecular a acizilor
nucleici;
- enzimele asociate acizilor nucleici;
- mecanismele de replicare a ADN-ului;
- modificrile post-transcriere a ARN-ului mesager;
- traducerea ADN-ului ntr-o protein;
- mecanismele de control ale transcrierii;
- mecanismele de reparare a ADN-ului.
Descrierea n detaliu a acestor aspecte este n
afara scopului prezentului capitol. Tehnologiile cu
ajutorul crora se pot analiza acizii nucleici este
ns necesar a fi examinate mai n detaliu. Fami-
liarizarea cu aceste tehnici va permite nelegerea
direciilor de cercetare ce vor putea influena abor-
darea patologiei chirurgicale i cu ce instrumente
s-a ajuns la obinerea unor rezultate, uneori specta-
culoase, cum ar fi obinerea unor esuturi sau chiar
organe, pornind de la cultivarea unor celule in vitro
sau modificarea expresiei unor gene.
Un inventar (incomplet) al instrumentelor cu care
se studiaz acizii nucleici ar putea fi urmtorul:
metodele de separare electroforeic a acizilor
nucleici;
tehnicile de hibridizare a acizilor nucleici;
metode de amplificare:
- reacia de polimerizare n lan;
- alte tipuri de metode de amplificare;
metode bazate pe determinarea lungimii frag-
mentelor de restricie (RFLP = restriction fragment
length assays).
Separarea electroforeic este bazat pe mi-
grarea cu viteze diferite, dependente de greutatea
molecular sau lungimea moleculelor de acizi nu-
cleici, ntr-un cmp electric, ca urmare a distribuiei
uniforme a fosfoglucidelor din compunerea mole-
culelor. Analiza electroforeic se realizeaz dup
desfacerea prealabil a lanurilor bicatenare, iar mo-
leculele pot fi analizate n urma tratrii cu enzime
de restricie.
Tehnicile de hibridizare se bazeaz pe struc-
tura dublu catenar a ADN-ului. Legturile ntre cele
dou lanuri este reversibil i specific, prin sec-
vene complementare. Atunci cnd catenele nu sunt
marcate procesul de refacere a structurii dublu ca-
tenare poart numele de annealing. Dac o caten
este marcat, ea poart numele de sond" mole-
cular iar procesul de reconstituire a unui lan dublu
catenar este denumit hibridizare". Molecula hibrid
este denumit astfel pentru c este format dintr-o
caten marcat i una nemarcat. Hibridizarea e
poate produce i ntre dou lanuri complementare
de ARN.
Specificitatea reaciilor de hibridizare este deter-
minat de tipul de sonde moleculare utilizate. S-au
fcut analogii asupra tehnicilor de hibridizare cu
cele de reacie imun, iar sondele au fost compa-
rate (sub aspectul specificitii) cu anticorpii din
reaciile imunologice.
Sondele moleculare sunt fragmente de ADN sau
ARN cu structur cunoscut ce poart o regiune
reporter" (radioactiv sau non-radioactiv, pentru
identificare). Metodele de hibridizare sunt variate,
fiecare proiectat pentru a rezolva probleme spe-
cifice hibridizrii:
- hibridizare n faz lichid;
- hibridizare pe suport solid.
Reacia de polimerizare n lan reprezint o
metod de amplificare in vitro a unor secvene
specifice de ADN. Pornind de la cantiti infime ale
unei secvene de acid nucleic, provenind din orice
surs, cu ajutorul acestei metode se pot genera pe
cale enzimatic milioane sau miliarde de copii iden-
tice ale secvenei iniiale. Reacia de polimerizare
n lan implic parcurgerea unor serii repetitive de
cicluri de temperatur cu trei etape:
- denaturarea moleculei de ADN la peste 91 C,
pentru a separa cele dou catene ale moleculei de
ADN;
- revenirea la aproximativ 50C pentru a permite
refacerea structurii bicatenare, cu ajutorul unor
primeri (oligonucleotide cu secvena determinat)
(annealing);
- n final extensia primerilor de ctre ADN-poli-
meraz.
Cu ajutorul acestei tehnici genele se pot sintetiza
in vitro. Ulterior materialul obinut poate fi secven-
at. Metoda este ideal pentru diagnosticul prenatal,
pentru c doar mici urme de ADN fetal sunt nece-
sare pentru amplificare. Similar, metoda permite
identificarea precoce a materialului genetic de ori-
gine viral, n stadii precoce, naintea oricrui rs-
puns imunologic al persoanei infectate.
2. TENDINA RECONSTRUCTIV:
TRANSPLANTURI l IMPLANTURI
Procedurile de transplantare
Drumul invers: dinspre culturile celulare spre
conservarea organelor pentru transplant
n general celulele cultivate in vitro i menin
fenotipul lor difereniat numai atunci cnd condiiile
de cultur sunt asemntoare mediului n care
7 - Tralat de chin
49
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL
aceste celule triesc in vivo. De aceea, n ultimul
timp, dup o experien ndelungat de cultivare in
vitro, in condiii standard (condiii ce nu ineau cont
prea mult de diferenele ntre diferitele tipuri celu-
lare), s-au dezvoltat bioreactoare n care creterea
celulelor se face n condiii ce mimeaz ct mai
mult cu putin condiiile naturale. De altfel, acest
tip de cultivare a celulelor a i dus la obinerea unor
organe in vitro, pornind de la doar cteva celule.
Chirurgie reconstructiv la scar celular. Ultima
frontier: Organe obinute in vitro
Un raport recent publicat n Science arat c din
punct de vedere tehnic" a devenit posibil obinerea
in vitro, pornind de la doar cteva celule, a unor seg-
mente de esut vascular (vase arteriale de calibru
mic), identice cu structurile vasculare de origine.
Aceste artere formate i cultivate in vitro au fost
obinute pornind de la cteva celule musculare ne-
tede, prelevate prin biopsie de la animalele de expe-
rien. Ele au fost cultivate cu ajutorul unui sistem
biomimetic, prin creterea celulelor pe o matrice de
polimer poros, ramificat, biodegradabil, ntr-un mediu
de cultur perfuzat pusatil. Cultivate astfel, celulele
musculare netede dobndesc un aspect similar cu
celulele din compunerea peretelui vascular.
Dup opt sptmni, celule endoteliale au fost
nsmnate peste celulele musculare netede. Ata-
area acestor celule endoteliale a fost favorizat de
perfuzia continu a mediului de cultur i a fost
confirmat prin microscopie electronic de baleiaj.
Remarcabil este faptul c aceste artere cultivate in
vitro, grefate la animale de experien, s-au dovedit
a fi practic identice sub aspect morfologic, ultrastruc-
tural, histochimic ct i sub aspectul proprietilor
mecanice cu structurile arteriale. Funcional, celule-
le acestor vase rspund similar cu vasele naturale"
la diferii ageni farmacodinamic activi.
Primii care s-au pronunat asupra aplicaiilor po-
teniale ale unor astfel de tehnologii de obinere in
vitro a unor esuturi (ca surs pentru grefele arte-
riale) au fost chirugii cardio-vasculari din S.U.A.,
ar n care se efectueaz anual 600 000 de inter-
venii de bypass coronarian (31).
Acest raport, primul referitor la structuri ale apa-
ratului cardio-vascular, trebuie ncadrat n tabloul
mai general al eforturilor de obinere a unor organe
sau esuturi in vitro.
Simpla trecere n revist a acestor eforturi este
surprinztoare. Au primit deja aprobarea de utilizare
n practic n S.U.A. sau Canada primele esuturi
crescute in vitro:
- TransCyte" (celule dermice, crescute pe o ma-
trice de polimer biodegradabil), cu utilizare n chirur-
gia plastic.
- Apligraf" (celule dermice i epidermice) utili-
zate pentru tratamentul ulcerelor varicoase.
- Carticel" (condrocite cultivate pe o matrice bio-
degradabil) pentru chirurgia articulaiilor genunchiu-
lui.
Se afl n faza de studiu clinic:
- un produs realizat din condrocite, crescute pe
un polimer denumit hidrogel, ce devine rigid dup
injectare n organism i ar putea fi utilizat pentru
nlocuirea valvelor vezicale ineficiente;
- Vitrix" (fibroblate i colagen) pentru vindeca-
rea plgilor profunde fr cicatrice.
n cursul experimentelor preclinice sunt:
- un copolimer ce se sper s fie utilizat ca su-
prafa de ghidare n videcarea unor fracturi;
- cornee format in vitro din celule de origine
uman;
- o valv cardiac format in vitro;
- esut conjunctiv cultivat in vitro pentru a fi utili-
zat ca esut de nlocuire n cursul mastectomiilor.
Experimentele ncununate de succes, pe animale
de experien, cu implantarea unor vezici urinare
cultivate in vitro au dus la demararea primelor n-
cercri de a obine acest organ, pornind de la ce-
lule de origine uman i la efectuarea demersurilor
pentru a iniia primele studii clinice de acest tip.
Succesul cultivrii in vitro a arterelor va da un
avnt extraordinar celor care sunt deja pe cale s
dezvolte protocoalele de cultivare in vitro a unor
organe interne mari, bogat vascularizate, aa cum
sunt ficatul sau rinichiul. Structuri cu vascularizaie
proprie cultivate in vitro pornind de la celule he-
patice (i ulterior celule endoteliale), cu ajutorul unor
reele de polimeri biodegradabili au fost deja obi-
nute, iar aceste strucutri erau capabile s sinteti-
zeze albumina.
Problemele legate de aceste noi modaliti tera-
peutice sunt complexe:
- necesitatea de a realiza conexiunile necesare
pentru o adaptare de finee a acestor organe cres-
cute in vitro, de conectare la reeaua structurilor
vasculare i nervoase.
- elaborarea unor noi modaliti de a testa steri-
litatea sau proprietile mecanice ale acestor e-
suturi;
- elaborarea unor modaliti de stocare a acestor
esuturi i nu n ultimul rnd de ajustarea capacit-
ilor de cultivare in vitro a unor esuturi sau organe,
la nevoile impuse de patologie.
Cu toate acestea, specialitii acestui domeniu
afirm c timpul n care cea mai mare parte a e-
50
Elemente de biologie celular i moleculara
sulurilor sau organelor va putea fi recreat pornind
de la cteva celule, in vitro, nu este departe. Surpri-
zele pe care comunitatea medical le poate atepta
de la dezvoltarea tehnologiilor de manipulare i cul-
tivare a celulelor, esuturilor i organelor in vitro par
a fi numeroase. Recent a fost dezvluit o astfel
de surpriz: celule stern neuronale, transplantate
unor oareci iradiai au dat natere unei varieti de
celule hematopoietice, inclusiv celule mieloide i
limfoide, artnd astfel c potenialul celulelor stern
neuronale este mai mare dect se credea. De aceea,
este de presupus c potenialul diferitelor celule, in-
clusiv al celulelor stern va fi din plin exploatat odat
cu perfecionarea cultivrii esuturilor n afara orga-
nismului, n scopuri terapeutice.
De la grefa de organ la transplantul de celule
Tendina de miniaturizare constatat n domeniul
electronicii i mecanicii se manifest activ i n do-
meniul tiinelor medicale. Astfel, chiar n ceea ce
privete procedurile de transplant, se constat ten-
dina de a examina posibilitile de a realiza mini
sau microgrefe. Dincolo de dificultile de ordin teh-
nic pe care procedurile de transplant le implic pen-
tru unele organe (exemplul cel mai semnificativ este
izolarea i transplantul experimental al creierului)
(93), grefarea unui numr mic de celule poate avea
multiple avantaje. Domeniul n care grefarea unui
numr mic de celule prezint mare interes pentru
moment l reprezint terapia genic. Sunt preferate
celule ce pot fi manipulate pentru a trece dintr-o
stare proliferativ ntr-o stare de difereniere termi-
nal. Aceste celule sunt protejate de celulele siste-
mului imun prin microincapsulare cu variate tipuri
de compui (de ex. alginat de poli-L-lizin). S-au efec-
tuat astfel de experimente cu fibroblaste, mioblaste
sau progenitori ai tubului neural sau chiar celule stern.
Terapia genic sau transplantul de gene
Terapia genic a ajuns la stadiul de evaluare n
studii clinice. n prezent n lume, se afl n curs
(sau au primit aprobrile s nceap) un numr de
peste 200 de protocoale clinice ce au ca subiect
transferul unor gene n celule somatice. Aceste
studii includ peste 2 000 de pacieni (dintre care
60% cu patologie neoplazic).
Termenul de terapie genic definete metodele
ce utilizeaz transferul de material genetic, n ori-
care dintre celulele unui organism, cu scopul de a
trata o afeciune. Rezultatele primului protocol clinic
de terapie genic au fost publicate n 1990. Primul
protocol de terapie genic pentru o afeciune cardio-
vascular - hipercolesterolemia homozigot fami-
lial - a fost realizat n 1995.
Terminologia domeniului include termenii de te-
rapie genic somatic (manipularea genetic a
oricrui celule din organism cu excepia celor ce
sufer diviziune meiotic - celulele germinative) i
terapia genic a celulelor germinate. Acest ultim tip
de terapie genic pune nc o serie de probleme de
natur tiinific, moral i etic i este mult mai
puin abordat n studiile experimentale.
Primele ncercri de transfer de material genetic
s-au efectuat ex vivo. Celulele sunt prelevate de la
pacient, materialul genetic este modificat cu ajutorul
unui vector retroviral de regul, iar n final celulele
modificate sunt reintroduse n organism. n aceast
categorie de protocoale de terapie genic se nca-
dreaz bolile pentru care celulele int sunt rare, sau
afeciunile pentru care procedurile in vivo nu sunt
nc disponibile. Celulele stern hematopoietice pot fi
inta unor astfel de protocoale. Ele sunt ns depen-
dente de o manipulare extensiv a celulelor, de echi-
pamente sofisticate i, implicit, de costuri ridicate.
Terapia genic in vivo implic administrarea di-
rect a unui vector ce conine gena de interes pen-
tru pacient. Celulele inta din aparatul cardiovas-
cular pentru aceast modalitate ..ic terapie genic
sunt: celulele endoteliale i celulele musculare ne-
tede vasculare. Costul acestui tip de terapie este
mai mic, comparativ cu terapia genic ex vivo.
O variant pe cale de a fi mai larg utilizat este
aceea de a implanta celule non-autologe, modificate
prin inginerie genetic, imuno-izolate, prin micro-
ncapsulare ca modalitate de transfer genetic (14).
Experimente reuite de acest tip s-au efectuat cu
mioblaste, modificate pentru a sintetiza, spre exem-
plu factor uman IX de coagulare (14). Alegerea
acestui tip de celule s-a fcut innd cont c ele
pot fi comutate dinspre o stare proliferativ ctre
una de difereniere terminal.
Clonarea: pn la urm un simplu transplant de
nucleu efectuat cnd i cum trebuie?
Una dintre ntrebrile referitoare la evoluia orga-
nismelor individuale este: Creterea, diferenierea
i dezvoltarea unui embrion implic apariia unor
modificri ireversibile ale genomului?" (7"?;
Experimentele reuite de donare arat c, ntr-a-
devr, este posibil reprogramarea ADN-ului unp'
celule ce a parcurs ntregul program de dezvoltare,
ctre o stare echivalent strii embrionare, totipo-
tente, stare ce poate duce la formarea unui nou
organism. Prin analogie cu termenul de moarte cn-
51
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL
lular programat, se poate spune c, n acest caz
este vorba de via celular reprogramat".
Etapele transferului nucleului unei celule adulte
ntr-un oocit ar putea fi sistematizate astfel:
- transferul unui singur nucleu al unei celule adul-
te, aflate ntr-un stadiu specific de dezvoltare n-
tr-un oocit nefertilizat, enucleat;
- cele dou componente: nucleul donat" i ooci-
tul primitor" trebuie sincronizate n privina etapei
de ciclu celular n care se afl;
- oocitul ce urmeaz a primi nucleul este de pre-
ferat s se afle n etapa MII (metafaza diploid II),
compatibil numai cu celulele oprite n faza GO a
ciclului celular;
- celulele adulte se afl cel mai adesea oprite n
faza G1 a ciclului celular;
- pentru a le readuce n faza GO a ciclului, ce-
lulele ce vor dona nucleul sunt cultivate timp de 5
zile n condiii de mediu cu concentraii de ser fetal
reduse (de la 10% la 0,5%);
- enuclearea celulei primitoare se realizeaz cu
ajutorul unor micromanipulatoare, sub un microscop
inversat, ntr-o incint (camer) de sticl n care au
acces, de o parte, o pipet pentru a fixa celula prin
aspiraie, n cealalt, o pipet ce va perfora zona
pellucida, iar apoi va aspira nucleul i mic parte
din citoplasm celulei;
- se controleaz corectitudinea enucleerii prin obiec-
tivarea prezenei ADN-ului n pipet; sub aciunea
razelor UV este emis un semnal de fluorescent;
- oocitul fr nucleu este meninut n aceeai
poziie, n incinta de sticl;
- apoi, cu ajutorul unei pipete se reintroduce (prin
acelai orificiu al membranei prin care a fost extras
nucleul oocitului), o celul adult, ce conine ADN,
n celula primitoare anterior enucleat;
- complexul ou-celul" este supus unei proceduri
de electrofuziune (expunere la cmp electric pulsat);
- timp de ase zile embrionul format, pornind de
la informaia genetic a celulei donatoare, este men-
inut n cultur in vitro, iar dup acest interval este
implantat n uter.
Aplicaiile poteniale ale acestei proceduri sunt nu-
meroase, multe dintre ele suscitnd deja controverse
de natur etic.
3. CANCERUL SAU SCURTA VIAA
CELULELOR NEMURITOARE
Cum arat cancerul n cealalt sal de operaie"
Cancerul reprezint o boal cu punct de plecare
ntr-o singur celul. Altfel spus, tumorile maligne
Fig. 2 - Reprezentarea schematic a unor caracteristici ale
celulelor transformate malign.
sunt monoclonale. lat de ce, pentru a nelege
natura acestei boli, trebuie neleas natura celulei
canceroase.
Celula neoplazic ia natere printr-un proces ce
presupune mai multe etape separate, pornind de la
o celul normal. La scar celular, dezvoltarea
unui cancer este un eveniment rar (19).
n organismul uman adult, se petrec n fiecare se-
cund peste 4 milioane de diviziuni celulare. n fie-
care zi au loc 350 bilioane de diviziuni, iar ntr-un
an circa 10". Valoric, numrul diviziunilor anuale
este apropiat numrului total de celule ce alctuiesc
corpul omului adult. Aceast valoare este o medie
realizat de unele tipuri de celule care se divid foar-
te rapid i compenseaz ritmul lent sau persistana
n intermitoz pentru toat viaa, a altor tipuri de
celule (25). Balana este meninut de pierderea
prin moarte celular a unui numr echivalent de ce-
lule cu cel al numrului de celule nou formate, 10
14
celule pe an. Dispar prin acest ultim proces celulele
purttoare ale unor mutaii ale ADN-lui (celule poten-
ial maligne) sau purttoare ale unor leziuni n alte
compartimente celulare, lat de ce se poate afirma
c, la scar celular, apariia unei celule cance-
roase este rar. Apoi, trebuie inut cont de faptul c
nu toate celulele canceroase ce apar n organism
vor duce la apariia bolii. Ele pot fi interceptate de
52
Elemente de biologie celular i molecular
celulele sistemului imun i distruse nainte de a
ncepe s prolifereze i s produc boala.
Terapia adjuvant: Radioterapia i chimioterapia
sau via prin moarte celular"
Constana numrului de celule din esuturile nor-
male este rezultatul unui echilibru pstrat printr-un
set foarte numeros de semnale, receptori, mesageri
secunzi i mecanisme epigenetice de control. Men-
inerea unui numr riguros controlat de celule este
denumit homeostazie tisular.
Creterea replicrii nu este singura explicaie
pentru creterea numrului de celule, ntr-o afeciu-
ne neoplazic. Exist forme de cancer n care nu-
mrul de celule ce se divid este chiar mai mic
dect n esutul de provenien, iar durata ciclului
celular al acestor celule poate fi mai mare dect
cea normal.
Apare deci evident c dincolo de creterea ratei
de diviziune a celulelor neoplazice, exist un al doi-
lea mecanism de acumulare a unei populaii celu-
lare: reducerea ratei de pierdere (altfel spus, redu-
cerea numrului de celule ce i iniiaz programul
de moarte celular programat).
Terapia chirurgical a diferitelor forme clinice de
cancer reprezint o etap a unui tratament complex,
ce poate include, preoperator i/sau postoperator,
cure de radio- sau chimioterapie. Schemele de admi-
nistrare a acestor tipuri de terapie adjuvant sunt
foarte variate, de la o coal medical la alta, ele
fiind rezultatul unor protocoale de cercetare clinic.
Cu toate acestea, n ultimii ani s-a conturat ideea
c aceste tipuri de terapie, n care sunt utilizate di-
ferite substane sau tipuri de iradiere, cu mecanis-
me de aciune foarte diferite n aparen, au ceva
n comun. Elementul comun l reprezint nu numai
rezultatul final, atenuarea sau chiar oprirea evoluiei
bolii, ci i unul dintre mecanismele prin care acest
lucru devine posibil.
Tot mai adesea, aceste tipuri de terapie, privite
anterior ca mijloace citostatice, sunt discutate n
prezent ca instrumente prin care celulele neoplazice,
celule ce i-au blocat mecanismele de derulare a
morii celulare programate (apoptoza), sunt renv-
ate", ca purttoare ale unor leziuni majore ale ADN-
ului, s se sinucid.
Astfel, n ultimii ani s-au efectuat tot mai frec-
vent ncercri de cuantificare a proporiei n care
particip la rezultatul final al terapiei, efectul cito-
static (blocarea proliferrii celulare) sau efectul pro-
apoptotic al diferitelor tipuri de chimioterapice sau
al unor scheme de iradiere.
S-a observat c radiaiile cu energii nalte i
unele medicamente citostatice aparinnd unor clase
diferite farmacologice, au ca element final comun
producerea unor leziuni ale ADN-ului. Consecina o
reprezint acumularea unei cantiti relativ mari de
protein p53, n forma slbatic". Gena ce codific
pentru aceast protein, gena P53, este considerat
drept cel mai important reprezentant al genelor
supresoare ale creterii tumorale. Supresia creterii
tumorale de ctre p53 se realizeaz prin dou me-
canisme majore:
- blocarea ciclului celular n etapele de trecere
de la faza G1 la faza S sau de la faza G2 la faza
M (mecanism citostatic);
- activarea uneia dintre cile de inducere a apop-
tozei, probabil, prin supresia (la nivelul etapei de
transcriere) a unor factori de supravieuire (meca-
nism pro-apoptotic) (61).
n rezumat, p53 acioneaz ca un gardian al ge-
nomului, ca rspuns la sfress-ul genotoxic. Gena
p53 poate fi transcris ca urmare a aciunii urm-
toarelor medicamente citostatice:
- cisplatin, complex cu component metalic ce
determin leziuni ale catenelor de ADN;
- mitomicin C i ciclofosfamid (ageni alchilani
ai ADN-ului);
- actinomicin D i doxorubicin (inhibitori ai to-
poizomerazei II);
- 5-fluorouracil i Metotrexat (analogi nucleotidici
ce inhib sinteza);
- alcaloizi din Vinca i taxoizi (inhibitori ai formrii
microtubulilor).
Rezultatele cu care se ncearc n cursul bolii
neoplazice restabilirea funciei proteinei p53 inacti-
vate sau modificate ca urmare a unor mutaii la ni-
velul genei P53 nu sunt mulumitoare. Rmn nc
de precizat numeroase detalii legate de componena
cilor de semnalizare intracelular cu care p53 coo-
pereaz. Nu se tie, de asemenea, care sunt pro-
teinele care detecteaz primele leziunile ADN-ului,
i n ce mod determin transcrierea genei P53 i
nici care este setul complet de gene ce mediaz
rspunsurile de blocare a ciclului celular i de indu-
cere a apoptozei.
Singura certitudine ce pare a se contura este
aceea c numeroase instrumente terapeutice (chimio-
terapice sau radiaii) trebuie redefinite i examinate
(i) ca instrumente de inducere a apoptozei n ce-
lulele neoplazice. Design-u\ unor noi instrumente
farmacologice ar putea avea ca punct final proiec-
tarea unor medicamente capabile s induc selectiv
moartea celular (autodistrucia) n celulele bolnave,
nc din 1990, Bowen nota: It is an interesting
paradox that life is dependent on cell death" (Este
53
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA
un paradox interesant faptul c viaa este depen-
dent de moartea unor celule.) (8). Aceast obser-
vaie ar putea fi reformulat pentru patologia neo-
plazic: Este paradoxal faptul c n neoplazie
moartea este, n cele din urm rezultatul nemuririi"
unor celule ce ar fi trebuit s dispar.
4. PERSPECTIVE: PROIECTUL GENOMULUI
UMAN" - IMPLICAII PENTRU CHIRURGIA
SECOLULUI XXI
Chirurgia prenatal sau ctre un nou tip de
chirurgie?
n 1989 s-a creat HUGO (acronim de la Human
Genome Organization) Organizaia Genomul Uman,
cu scopul de a dezvolta canalele prin care iniia-
tivele, ideile i informaia asupra structurii geno-
mului uman s poat circula i care s evite com-
petiia inutil s ncurajeze dezvoltarea i rspn-
direa tehnologiei relevante pentru proiect. Finaliza-
rea acestui proiect - estimat iniial pentru anul
2005 - este posibil s aib loc cu doi ani mai de-
vreme (17, 18). Se ateapt ca ndeplinirea obiec-
tivelor proiectului s modifice o serie de modele
conceptuale i modaliti de abordare n biologie i
tiinele medicale. Foarte recent (1999) au aprut
primele estimri, conform crora, finalizarea proiec-
tului ar putea fi chiar mai rapid, iar termenul
avansat era primvara anului 2000.
Eforturile pentru realizarea acestui proiect sunt
imense. Proiectul Genomului Uman (PGU) este cu
siguran cel mai important proiect de cercetare
derulat vreodat n domeniul tiinelor biologice.
Informaia genetic ce ghideaz dezvoltarea unei
fiine umane, exprimat n uniti de informaie di-
gital, reprezint 750 megabii. In vivo ea este
stocat n celulele germinale. Echivalentul acestei
informaii poate fi stocat pe un singur CD-ROM iar
unul dintre rezultatele finale ale proiectului va fi
obinerea unui astfel de CD-ROM. (65)
Conform planificrii, n afara genomului uman, n
anul 2.003 vor fi secvenate n ntregime i geno-
murile ctorva specii reprezentative, utilizate ca
model n cercetare:
- Saccharomyces cerevisiae (primul genom al
unei celule eucariote secvenat, secvena complet
publicat n aprilie 1996);
- Escherichia coli (secvena complet publicat
n sept. 1997);
- Caenorhabditis elegans (nematod, 80% din
secven identificat n sept. 1998);
- Drosofila melanogaster (9% din secven iden-
tificat n sept. 1998, finalizarea proiectat pentru
2 002);
- planta Arabidopsis thaliana (finalizarea secven-
rii genomului proiectat la sfritul anului 2 000)
(18).
Secvenarea genomului de oarece va fi finalizat
dup anul 2 005 (59).
Scopurile majore ale PGU pentru urmtorii cinci
ani sunt urmtoarele:
- realizarea secvenrii complete a ADN-ului ge-
nomic uman;
- dezvoltarea tehnologiei de secvenare a ADN-
ului i reducerea costurilor acestor tehnologii;
- crearea unor hri de polimorfism genetic (di-
ferene la nivelul unei singure perechi de baze);
- realizarea i mbuntirea unor tehnologii pen-
tru interpretarea funciilor unor secvene de ADN la
scal genomic;
- efectuarea unor studii comparative ale unor
secvene din genomul uman cu secvene echiva-
lente din genomul altor specii utilizate ca modele";
- abordarea implicaiilor etice, legale i sociale
ale progresului n cunoaterea geneticii umane i a
genomicii";
- realizarea de progrese n bioinfomnatic cu
scopul de a mbunti instrumentele software ne-
cesare pentru stocarea i prelucrarea informaiilor
obinute n cursul procesului de secvenare;
- formarea unui numr mare de specialiti capa-
bili s asigure exploatarea informaiilor oferite de
PGU. (17, 18).
Cititorul interesat de detalii ale acestui proiect de
cercetare, unic n felul su, poate parcurge o serie
de referate generale asupra:
- procesului de planificare a PGU (17, 18);
- rezultatelor obinute n secvenarea genomului
unor specii model" - un alt scop major al PGU -
(34, 42, 59);
- stadiului la care PGU a ajuns la un moment
dat (78, 81);
- variatelor implicaii legate de PGU:
- organizarea genelor i proteinelor n familii i
superfamilii (40, 87);
- implicaiile asupra diagnosticului prenatal sau
presimptomatic (13, 43);
- implicaiile asupra programelor de asigurare me-
dical (46);
- procesarea i accesul la date (18);
- rezultate ce se pot utiliza n terapia genic (20).
Implicaiile finalizrii PGU sunt complexe: de na-
tur tiinific, etic, social, legal, comercial. (29)
O parte dintre implicaiile tiinifice sunt comune tu-
turor disciplinelor medicale iar altele vor fi indivi-
dualizate fiecrei specialiti.
54
Elemente de biologie celular i moleculara
Odat cu finalizarea PGU va deveni posibil dia-
gnosticul persoanelor cu risc genetic crescut de a
dobndi o afeciune, aparinnd, conform clasific-
rilor actuale, patologiei chirurgicale.
Supraexprimarea unor gene a fost testat i ca
tip nou de abordarea terapeutic pentru bolile n
care expresia unor gene este atenuat sau chiar
abolit. Va deveni posibil stabilirea unui diagnostic
presimptomatic n bolile n care este demonstrat c
mutaiile monogenice joac un rol n patogeneza
leziunilor. n plus, datele acestui tip de analiz vor
permite predicia gradului de severitate a bolii, riscul
relativ al persoanelor nrudite.
Metodele de profilaxie se vor modifica. Analiza
genomic va permite prevenia intit n stadiul pre-
simptomatic (n funcie de mecanismele patogenice
favorizate de predispoziia genetic identificat).
Variate tipuri de intervene chirurgical vor dobndi
noi indicaii, chiar nainte ca primul semn de boal
s apar, cu scopul de a preveni apariia unor boli
grave, la pacieni cu risc genetic demonstrat prin
tehnicile de biologie molecular.
Sub aspect terapeutic, este de ateptat ca fe-
rapia genic s devin aplicabil pe scar mai larg
dect n prezent iar costurile acestui tip de terapie
s scad considerabil. Transferul de gene va fi de
fiecare dat precedat de un diagnostic genetic ce
va preciza ce tip de gen (i cu ce eficien tera-
peutic ateptat) va fi utilizat.
n plus, identificarea unor aspecte terapeutice be-
nefice neprevzute este de ateptat s fie exploa-
tat pe o scar i mai larg dect se ntmpl n
prezent (35, 97).
Informaia ce va fi disponibil la finalizarea PGU
va permite i alte tipuri de abordare, care n prezent
abia ncep a fi conturate. Simplificat, s-a vzut c
celulele purttoare ale unor mutaii non-letale pentru
celula respectiv pot fi distruse dac devin con-
comitent purttoare a unei mutaii a unei gene fr
legtur direct cu prima gen mutant. Astfel de
mutaii secundare vor putea fi provocate terapeutic
i o astfel de strategie va putea fi utilizat n dife-
rite forme de neoplazie. Aplicaii n alte tipuri de pa-
tologie vor fi ns perfect posibile. (34)
5. ELEMENTELE COMUNE PENTRU CELE
DOU TIPURI DE CHIRURGIE"
Dependena de tehnologie
ntre dezvoltarea actual a procedurilor chirurgi-
cale i dezvoltarea n domeniul biologiei celulare i
moleculare exist numeroase asemnri, i sub as-
pectul dependenei de tehnologie. Evoluia echipa-
mentelor strict dedicate interveniei chirurgicale face
ca anumite proceduri s impun utilizarea unor dis-
pozitive specifice (exemplu, tehnicile de chirurgie
laparoscopic). Alte tipuri de proceduri, cum ar fi
tehnicile de fertilizare in vitro, pe cale de a fi tot
mai larg rspndite, impun utilizarea unor dispozi-
tive adecvate, unele provenind din instrumentarul
biologiei celulare. Att chirurgii ct i specialitii n
biologie celular i molecular devin adeseori mem-
brii ai unei echipe i trebuie s dein un limbaj
comun, capacitatea de a utiliza instrumentar" cu
care este mai puin familiarizat ca specialist. Pe-
rioadele dedicate de chirurg formrii n propria spe-
cialitate (din ce n ce mai lungi), se prelungesc su-
plimentar cu perioadele n care este necesar fa-
miliarizarea cu tehnologiile aduse la sal de specia-
listul n biologie celular sau molecular.
Problemele de etic
Cel mai mare program de cercetare derulat vreo-
dat n domeniul biologiei, PGU, discutat sumar n
capitolul 4, cuprinde, nc din etapa proiect, direcii
concrete de analiz legate de implicaiile de natur
etic, legal i sociale ale finalizrii secvenrii ADN-
ului uman.
Procedurile de transplant, readuse n prim-plan
pentru ara noastr de primele trei grefe cardiace
reuite la sfritul anului 1999, constituie prilejul de
a revedea, ilustrativ, ct de complexe pot fi proble-
mele legate de etic a unor astfel de noi proceduri.
Exist mai multe aspecte controversate privind:
- selecia pacienilor primitori poteniali;
- consimmntul privind donarea de organe (s-
au propus diferite variante ale unor texte de lege
care s reglementeze aceste aspecte);
- restrngerea numrului de centre ce pot efec-
tua proceduri de transplant; (n S.U.A. exist 166
de centre ce realizeaz transplant cardiac, cu un
numr total de 2 300 de intervenii pe an. S-a su-
gerat c ar fi benefic reducerea numrului de cen-
tre, pentru a mbunti rata supravieuirii, a mbu-
nti tehnicile operatorii i a reduce costurile) (75);
- poziia transplantului ca procedur terapeutic:
numr mic de poteniali beneficiari ai procedurii,
ceea ce implic necesitatea de a dezvolta alte ti-
puri de terapie:
- sisteme de suport mecanic circulator (94);
- transplant cu xenogrefe (aflat la etapa de
studiu experimental);
- cardiomioplastiile;
55
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA
- intervenii chirurgicale de reducere a volumului
ventriculului stng n insuficienele cardiace;
- costurile i capacitatea pacienilor beneficiari ai
procedurii de transplant de a suporta (mcar n
parte) cheltuielile;
- asigurrile de sntate ale pacienilor post-
transplant.
6. N LOC DE CONCLUZII
Datele sumare trecute n revist arat c im-
plicaiile medicale ale tehnicilor de biologie celular
i molecular au o arie larg de cuprindere, adeseori
chiar mai mare dect cea ce poate fi estimat la
momentul introducerii uneia sau alteia din aceste
tehnici n practica medical. Terapia genic, fertili-
zarea in vitro, transplantul unor celule (stern), culti-
varea esuturilor i, mai recent, a organelor nou for-
mate in vitro, cuantificarea antigenelor de suprafa
n studiile de histocompatibilitate n vederea proce-
durilor de transplant sunt exemple elocvente asupra
impactului pe care l au tehnologiile de biologie ce-
lular i molecular pentru medicina clinic (inclusiv
disciplinele chirurgicale). Dup cum s-a artat, in-
troducerea acestor noi tehnologii are multiple im-
plicaii chiar sub aspect etic, de la cele legate de
relaia medic-pacient, la cele legate de nvmntul
medical.
Care vor fi rigorile ce vor fi cerute chirurgului n
era post-secvenarea genomului uman? Este adec-
vat sistemul actual de pregtire al tinerilor ce vor
practica n viitor fie biologia celular sau molecular
fie chirurgia? Sunt asigurate premisele necesare
unei comunicri reale, inevitabile pentru echipele
interdisciplinare cu adevrat performante? Chiar
dac imperfect, din multe puncte de vedere, acest
capitol cu elemente de biologie celular ntr-un
tratat de chirurgie poate fi unul din semnele c a
sosit timpul reevalurii a ceea ce pn nu demult
se considera a fi de o importan minor pentru
cariera unui chirurg: contactul strns cu tiinele
fundamentale.
BIBLIOGRAFIE
1. AIDLEY D.J., STANFIELD P.R. - Ion Channels. Molecules
in Action, Cambridge University Press, 1998.
2. ALBERTS B., D. BRAY, J. LEWIS, M. RAFF, K. ROBERTS,
J.D. WATSON - Tracing and assaying molecules inside
cells, in: Molecular Biology of the Cell, 3
W
ed., Garland
Publishing Inc., New York, p. 174-191, 1994.
3. ANTIA M. - Imaging living cells the friendly way, Science
284:1445, 1999.
4. BANCROFT J.D. - Enzyme histochemistry, in: BANCROFT
J.D., STEVENS A. (EOS.): Theory and Practice of Histological
techniques, Churchill Livingstone 1996, p. 627-640.
5. BAUER K.D., DUQUE R., SHANKEY T.V. - Clinical Flow
Cytometry. Principles and application, Williams & Wiikins,
1993.
6. BENITEZ-BRIBIESCA L. - Assessment of apoptosis in tu-
mor growth: Implications in clinical oncology and cancer
therapy. i n: LOCKSHIN R.A., ZAKERI Z., TILLY J.L. (EDS.), When
Cells Die, p. 453-482, Wiley-Liss, 1998.
7. BIEL M., ZONG X., HOFMANN F. - Molecular diversity of
cyclic nucleotide-gated cation channels, Naunyn-Schmiede-
berg's Arch. Pharmacol. 353: 1-10, 1995.
8. BOWEN I.D., BOWEN S.M. - Programmed Cell Death in
Tumours and Tissues, Chapman and Hali, 1990.
9. BRISCHWEIN B.W.M., BAUMANN W., EHRET R LEHMANN
H. et al - Monitoring station for living cells: the role of
micro-sensor techniques in research and clinic, Micro-
scopy Analysis 49:21-22, 1997.
10. CALAHAN M., E. NEHER - Patch clamp techniques An
overview in: Methods in Enzimology, voi. 207, Academic
Press, p. 3-67, 1992.
11. CAMPBELL L.D., R.L.RASMUSSON, H.C.STRAUSS - Ionic
current mechanisms generating vertebrate primary cardiac
pacemaker activity at the single cell level: and integrative
view, Annu. Rev. Physiol., 54: 279-302, 1992.
12. CARL A., H.K.LEE, K.M. SANDERS - Regulation of ion
channels in smooth muscle by calcium. Am. J. Physiol.,
271: C9-C34, 1996.
13. CASKEY C.T. - Presymptomatic dragnosis: a first step
toward genetic health care, Science, 262:48-49, 1993.
14. CHANG P.L., BOWIE K.M. - Development of engineered
cells for implantation in gene therapy, Adv. Drug Deliv. Res.,
33:31-43, 1998.
15. CHICUREL H.E., CHEN C.S., INGBER D.E. - Cellular con-
trol lies in the balance of forces, Curr. Opin. Cell. Biol.,
10:232-239, 1998.
16. COETZEE W.A., AMARILLO Y., CHIU J. et al. - Molecular
diversity of K* channels, in: RUDY B., SEEBURG P. (EDS.),
Molecular and Funcional Diversity of Ion Channels and Re-
ceptore, Am. N.Y. Acad. Sci. Voi. 868:233-285, 1999.
17. COLLINS F.S., GALAS D. - A new five-year plan for the
U.S. Human Genome Project, Science, 262:43-46, 1993.
18. COLLINS F.S., PATRONOS A., JORDAN E., et al - New
goals for the U.S. Human Genome Project: 1998-2003,
Science, 282:682-689, 1998.
19 CONSTANZA M.E., LI F.P., FINN L.M., PROUT M.N.,
MARKS P. - Cancer prevention and detection: Strategies
for practice, in: OSTEEN R.T. (ED.), Cancer Manual, 9* ed.,
American Cancer Society, Massachusetts Inc., p. 20-50,
1996.
20. CRYSTAL R.G. - Transfer of genes to humans: early
lessons and obstacles to succes, Science, 270:404-410,
1995.
21. CUMMINGS M.C., WINTERFORD CM., WALKER NI . -
Apoptosis, Amer. J. Surg Palhol. 21:88-101, 1997.
22. DAVILA H.M. - Molecular and funcional diversity of voltage-
gated calcium channels. in: RUDY B., SEEBURG P. (EDS.),
Molecular and Funcional Diversity of Ion Channels and
Receptors, Ann. N.Y. Acad. Sci. Voi. 868:102-117, 1999.
23. DAWNWARD J. - Mechanisms and consequences of
activation of protein kinase B/Akt, Curr. Opin. Cell. Biol. 10:
262-267, 1998.
24. DIASPRO A., ROBELLO M. - Multiphoton excitation micro-
scopy to study biosystems, Microscopy Analysis 58:5-7,
1999.
56
Elemente de biologie celular i molecular
25. DICULESCU I., ONICESCU D., BENGA G., POPESCU L.M.
- Biologie celular, Ed. Didactic i Pedagogic, 1983.
26. DJAMGOZ M.B.A., DOWNING J.G., LASATER E.M. -
Patch clamp and its applications, in: KENDREW J. (ED.) The
Encyclopedia of Molecular Biology, Blackwell Science,
Oxford, p. 795-799, 1994.
27. DRUBIN D., HIROKAWA N. - Cytoskeleton, Curr. Opin.
Cei!. Biol. 10:13-15, 1998.
28. ELLIS I.O. - Immunocytochemistry in diagnostic pathology,
in: BANCROFT J.D., STEVENS A. (EDS.): Theory and Practice of
Histologicat techniques, Churchill Livingstone 1996, pp. 627-
640.
29. EVANS E.M. - The Human Genome Project, in: KENDREW J.
(ED.), The Encyclopedia of Molecular Biology, p. 499-502,
Blackwell Science, 1994.
30. FAJAS L, FRUCHART J.C., AUWERX J. - Transcriptional
control of adipogenesis, Curr. Opin. Cell. Biol. 10:165-173,
1998.
31. FERBER D. - Lab-grown organs begin to take shape,
Science 284:422-425, 1999.
32. FINKEL A.S. - Progress in instrumentation technology for
recording from single channels and small cells, Molecular
Neurobiology. A Practicai Approach, Oxford University Press,
p. 1-25, 1991.
33. FINKEL T. - Oxygen radicals and signaling, Curr. Opin.
Celi. Biol. 10:248-253, 1998.
34. FRIEND S.H., OLIFF A. - Emerging uses for genomic
information in drug discovery, N. Engl. J. Med. 338:125-
126, 1998.
35. GELIJNS A.C., ROSENBERG N., MOSKOWITZ A.J. -
Capturing the unexpected benefits of medical research, N.
Engl. J. Med. 339:693-697, 1998.
36. GOFFEAU A BARRELL B.G., BUSSEY H. et al - Life
with 6000 genes, Science, 274:546-567, 1996.
37. GOLDIN A.L. - Diversity of mammali an voltage-gated
sodium channels, in: RUDY B., SEEBURG P. (EDS.), Molecular
and Funcional Diversity of Ion Channeis and Receptors,
Ann. N.Y. Acad. Sci. Voi. 868:38-50, 1999.
38. HAMILL O.P., D. W. MCBRIDE - The pharmacology of
mecanogated membrane ion channels, Pharmacol. Rev.
48:231-252, 1996.
39. HEIMBROCK D.C., OLIFF A. - Therapeutic intervention
and signaling, Curr. Opin. Cell. Biol. 10:284-288, 1998.
40 HENIKOFF S., GREENE E.A., PIETROKOVSKI ET AL. -
Gene families: the taxonomy of protein paralogs and
chimeras, Science 278:609-614, 1997.
41. HERMAN B. - Fluorescence Microscopy, 2
rl<J
ed., Springer,
1998.
42. HODGKIN J., PLASTERK R.H.A., WATERSON R.H. -
The nematode Caenorhabditis elegans and its genome,
Science 270:410-141, 1995.
43. HOLTZMAN N.A., MURPHY P.D., WATSON M.S., BARR
P.A. - Predictive genetic testing: From basic research to
clinical practice, Science 278:602-604, 1997.
44. HOUSEWEART M.K., CLEVELAND D.W. - Intermediate
filaments and their associated proteins: multiple dynamic
personalities, Curr. Opin. Cell. Biol. 10:93-101, 1998.
45. HOWE A., APUN A.E., ALAHARI S.K., JULIANO R.L. -
Integrin signaling and cell growth control, Curr. Opin. Cell.
Biol. 10:220-231, 1998.
46. HUDSON K.L., ROTHENBERG K.H., ANDREWS L.B.,
KAHN M.J.E., COLLINS F.S. - Genetic discrimination and
health insurance: An urgent need for reform, Science
270:391-393, 1995.
47. HURT E., SCHUTZ G. - Nucleus and gene expression,
Curr. Opin. Cell. Biol. 10:301-303. 1998.
48. IMOTO K. - Ion channels: molecular basis of ion selectivity,
FEBS Lett. 325:100-103, 1993.
49. JORDAN M.A., WILSON L. - Microtubules and actin fila-
ments: dynamic targets for cancer chemotherapy, Curr.
Opin. Cell. Biol. 10:123-130, 1998.
50. KATZ A. - Calcium channel diversity in the cardiovascular
system, J. Am. Coli. Cardiol. 28:522-529, 1996.
51. KESSLER P.D. - Myoblast ceil grafting into heart muscle:
Cellular biology and potenial applications, Annu. Rev.
Physiol. 61:219-242, 1999.
52. KOESTER J. - Membrane potenial, in: KANDEL E.R., J.H.
SCHWARTZ, T.M. JESSEL {EDS) Principles of Neural Science, 3"
1
ed., Appleton Lange, p. 81-94, 1991.
53. KORPELAINEN El ., ALITALO K. - Signaling angiogenesis
and lymphangiogenesis, Curr. Opin. Cell. Biol. 10: 159-164,
1998.
54. LAURENT M., JOHANNIN G., LE GUYADER H., FLEURY
A. - Confocal scanning optical microscopy and three-
dimensional imaging, Biol. Cell. 76:113-124, 1992
55. LIPPINCOTT-SCHWARTZ J. - Cytoskeletal proteins and
Golgi dynami cs, Curr. Opin. Cell. Biol. 10:52-59, 1998.
56. LUDDENS H., E.R.KORPI - Methods for transient expre-
ssion of hetero-oligomeric ligand-gated ion channels in:
CHALLIS R.A.J. (ED.) Methods in Molecular Biology, voi. 83:
Receptor Signal Transduction Protocols, Humana Press,
Totowa, p. 55-63, 1997.
57. MAITI S., SHEAR J.B., WILLIAMS R.M., ZIPFEL W.R.,
WEBB W.W. - Measuring serotonin distribution in live cells
with three-photon excitation, Science 275:530-532, 1997.
58. McBRIDE D.W., O.P. HAMILL - A fast pressure-clamp
technique for studying mecanogated channels in: Sakmann
B., E.Neher (eds.): Single-Channel Recording, 2
n d
ed.,
Plenum Press, New York, p. 329-340, 1995.
59. MEINKE D.W., CHERRY J.M., DEAN C, ROUNSLEY S.D.,
KOORNNEEF - Arabidopsis Thaliana: a model plant for
genome analysis, Science 282:663-682, 1998.
60. MILLER K. - Immunocytochemica! techniques, in: BANCROFT
J.D., STEVENS A. (EDS.): Theory and Practice of Histological
techniques, Churchill Livingstone 1996, p. 435-470.
61. MOLL U.M., SCHRAMM L.M. - p53-An acrobat in tumori-
genesis, Crit. Rev. Biol. Med. 9:23-37, 1998.
62. NEHER E., B.SAKMANN - The palch clamp technique,
Sci. Amer. 28-35, 1992.
63. NIXON R.A. - The slow axonal transport of cytoskeletal
proeteins, Curr. Opin. Cell. Biol. 10:87-92, 1998.
64. OBERLEITHNER H., BRINCKMANN E., GIEBISCH G.,
GEIBEL J. - Visualizing life on biomembranes by atomic
force microscopy, Kidney Int. 48:923-929, 1995.
65. OLSON M.V. - A time to sequence, Science 270:394-396,
1995.
66. OMEROD M.G. - Flow Cytometry. A Practicai Approach,
Oxford University Press, 1994.
67. OWENS M.A., LOKEN M.R. - Flow Cytometry Principles
for Clinical Laboratory Practice, Wiley-Liss, 1995.
68. PEMBERTON L.F., BLOBEL G., ROSENBLUM S. - Trans-
port routes through the nuclear pore complex, Curr. Opin.
Cell. Biol. 10:392-399, 1998.
69. PENNISI E. - Photons add up to better microscopy, Science
275:480-481, 1997.
70. PETERSSEN O.H. - Ion channels, Ten years of patch ciamp
studies, Biochem. Pharmacol., 43: 1-3, 1992.
71. POWELL R.D., HALSEY C.M.R., HAINFELD J.F. - Combi
ned fluorescent and gold i mmunoprobes: reagents and
methode for corelative light and electron microscopy, Micro-
scopy Res. Tech. 42:2-12, 1998.
8 IVulal de chirurgie, voi. l
57
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA
72. RADBRUCH A. - Flow Cytometry and Cell Sorting,
Spinger-Vertag, 1992.
73. RAL J.L., LEVIN R.A. - Patch damp recording in: Celis
J.E. (ed.) Cell Biology. A Laboratory Handbook, voi . 1,
Academic Press, p. 355-364. 1994.
74 RAVENS U E. WETTWER, A. OHLER, G. J. AMOS, T.
MEVES - Electrophysiology of ion channels of the heart,
Fundam. Clin. Pharmacol. 10:321-328, 1996.
75. RELUND D.G. - Cardiac transplantation, in: TOPOL E.J.,
Textbook of Cardiovascular Medicine, Lippincott-Raven, p.
2327-2349, 1998.
76 RICHTER C, SCHWEITER M COSSARIZZA A., FRAN-
CHESCHI C. - Control of apoptosis by the cellular ATP
level, FEBS Lett. 378:107-110, 1996.
77. RITCHIE W.A. - Microscopical and micromanipulation techni-
ques for the cloning of sheep by nuclear transfer, Micro-
scopy Anaiysis 52:5-6, 1998.
78. ROWEN L., MAHAIRAS G., HOOD L. - Sequencing the
human genome, Science 278:605-607, 1997.
79. RUDY B. - Introduction: Molecular diversity of ion channels
and cell function, in: RUDY B., SEEBURG P. (EDS.),
Molecular and Funcional Diversity of Ion Channles and
Receptors, Ann. N.Y. Acad. Sci. Voi. 868:1-12, 1999.
80. SCHILD D. - Laser scanning microscopy and calcium
imaging, Cell Calcium 19:281-296, 1996.
81. SCHULER G.D., BOGUSKI M.S., STEWART E.A. - A gene
map of the human genome, Science 274:540-546, 1996.
82: SHAO Z. - Biological atomic force microscopy: From
microns to nanometers and beyonds, Ann. Rev. Cell Dev.
Biol. 11:241-265, 1995.
83 SIEGELBAUM S.A., J.KOESTER - Ion Channels in: KANDEL
E.R., J.H. SCHWARTZ, T.M. JESSEL ( EDS) . Principles of
Neural Science 3* ed. Appleton Lange, p. 66-79, 1991.
84. STEVENS A. - Electron microscopy 3: Diagnostic applica-
tions, in: BANCROFT J.D., STEVENS A. (EDS.): Theory
and Practice of Histological techniques, Churchill Living-
stone 1996, pp. 627-640.
85. STEVENS A. PALMER J. - Enzyme histochemistry: Dia-
gnostic applications, in: BANCROFT J.D., STEVENS A.
(EDS.): Theory and Practice of Histological techniques,
Churchill LMngstone 1996, p. 411-420.
86. TANAKA K , TAKAI Y. - Control of reorganization of the
actin cytoskeleton by Rho family small GTP-binding proteins
in Yeast, Curr. Opin. Cell. Biol. 10:112-116, 1998.
87. TATUSOV R.L., KOONIN EV., LIPMAN D.J. - A genomic
perspective on protein families, Science 278:637-637, 1997.
88. TOKER A. - The synthesis and cellular roles of phospha-
tidylinositol 4,5 bisphosphate, Curr. Opin. Cell. Biol. 10:254-
261, 1998.
89. USHIKI T., HITOMI J OGURA S., UMEMOTOT T., SHIGENO
M. - Atomic force microscopy in histology and cytology, Arch.
Histol. Cytol. 59:421-431, 1996.
90. VAN VACTOR D. - Protein tyrosine phosphatases in the
developing nervous system, Curr. Opin. Cell. Biol. 10:174-
181, 1998.
91. VARGA -WEISZ P.D., BECKER P.B. - Chromatin-remode-
ling factors: machines that regulate?, Curr. Opin. Cell. Biol.
10:346-353, 1998.
92. WANG J.YJ. - Cellular responses to DNA damage. Curr.
Opin. Cell. Biol. 10: 240-247, 1998.
93. WHITE R.J., ALBIN MS., VERDURA J., TAKAOKA Y.,
MASSOPUST L.C., WOLIN L.R., LOCKE G.E., TASLITZ
N., YASHON D. - The isolation and transplantation of the
brain. An historicai perspective emphasizing the surgical
Solutions to the design of these classical model, Neurol.
Res. 18:194-203, 1996.
94. WIKELGREN I. - New devices are helping transform coro-
nary care, Science 272:668-669, 1996.
95. WILSON T. - The Abbe Lecture: Advance in light micro-
scopy, Microscopy Anaiysis 55:5-7, 1998.
96. WRIGHT S.J., CENTONZE V.E., STICKER SA., DEVRIES
P.J., PADDOCK S.W., SCHATTEN G. - Introduction to
confocal microscopy and three-dimensional reconstruction,
in: Methods in Cell Biology, Voi . 38, pp. 1-45, Academic
Press, 1993.
97. YAMAGISHI H., GARG V., MATSUOKA R., THOMAS T,
SRIVASTAVA D. - A molecular pathway revealing a genetic
basis for human and cardiac craniofacial defects, Science
283:1158-1161, 1999.
58
Noiuni de oncologie general
I. BLNESCU, ANGELA ANDRU
Elemente de biologia cancerului
Cancerul - definiie
Celula canceroas
Originea i selecia clonal
Modificri funcionale ale celulei canceroase n raport cu
celula normal
Modificri morfologice ale celulei
Modificri moleculare n cancer
Tehnicile de analiz molecular
Polimorfismul dimensional al fragmentelor de restricie n
cartografierea genelor
Oncogene
Modaliti de identificare a oncogenelor
Gene supresoare tumorale (antioncogene)
Principalele cancere sau condiii precursoare la a cror
apariie contribuie genele supresoare
Factori de risc
Cooperarea dintre oncogene i gene supresoare n carcino-
genez
Evoluia naturala a cancerului
Cancerul - boal a celulelor
Evoluia temporal a cancerelor
Etapele de evoluie a cancerului
Iniierea
Creterea
Promoia
Conversia
Propagarea sau dezvoltarea (etapa de carcinom in situ)
Progresia
Invazia local
Metastazarea
Cile de metastazare
Mecanismele metastazrii
Distribuia metastazelor
Momentul apariiei
Boala minim rezidual
Epidemiologie
Epidemiologie descriptiv
Epidemiologia analitic
Etiopatogenie
Factori de risc din mediul nconjurtor
Factori fizici
Radiaii ionizante
Radiaii ultraviolete
Traumatismele
Cmpul electromagnetic
Factori chimici
Produi chimici industriali
Produi chimici medicamentoi
Alte substane
Carcinogeneza chimic
Co-carcinogeneza
Sinergia ntre carcinogene
Factori alimentari
Factori virali
Factori endogeni
Factori genetici
Transmiterea ereditar a cancerelor
Modificrile cromozomiale
Factori imunologici
Sistemul de meninere a homeostaziei
Reaciile imune ce favorizeaz apariia unor cancere
Strile precursoare (de grani sau precancere)
Sexul
Vrsta
Tulburrile endocrine
Stresul
Elemente de diagnostic clinic i stadial n cancer
Principiile diagnosticului n boala canceroas
Certitudinea diagnosticului
Precocitatea diagnosticului de certitudine
Factori implicai n diagnosticul precoce
Etapele diagnosticului
Examenul clinic
Anamnez
Semne directe de cancer
Semne indirecte de cancer
Examenul fizic
Examenul local
Caseta oncologic
Valoarea examenului ca metod de diagnostic
Investigaii paraclinice
Metode imagistice
Examenul radiologie
Metode radioizotopice
Ecografia
Rezonana magnetic nuclear (RMN)
Metode endoscopice
Laparotomia i toracotomia
Metode de laborator
Metode de laborator ce susin diagnosticul de cancer
Metode de laborator care stabilesc certitudinea
diagnosticului
Imunohistochimia
Limitele metodelor de diagnostic n cancer
Clasificarea stadial a tumorilor maligne
Factori de diagnostic n cancer
Starea biologic a bolnavilor
Stadiul clinic al bolii
Vrsta
Prima modalitate terapeutic din cadrul strategiei terapeutice
Factori histoprognostici (de linia I)
Factori de prognostic de linia a ll-a
Principii generale de tratament n cancer
Chirurgia
Tratamentul chirurgical cu intenie de radicalitate
Limitele exerezei
Atitudinea fa de ganglionii limfatici regionali
59
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL
Tratamentul chirurgical paliativ
Tratamentul chirurgical citoreductiv
Tratamentul chirurgical al recidivelor i metastazelor
Interveniile tip second-look
Chirurgia n scop hormonosupresiv
Tehnologii folosite n tratamentul chirurgical
Radioterapia
Mecanism de aciune
Uniti de msur n radioterapie {noiuni de dozimetrie)
Metode de iradiere
Indicaiile radioterapiei
Efectele radiaiilor pe esuturile normale
Chimioterapia
Mecanism de aciune
Ci de administrare
Indicaiile chimioterapiei
Hormonoterapia
Hormonoterapia aditiv
Hormonoterapia ablativ
Hormonoterapia antagonizant
Indicaiile hormonoterapiei
Terapia biologic
Terapia genetic
Hipertermia (termoterapia)
Date de termobiologie
Probleme de tehnic
Utilizarea n clinic a termoterapiei
Bibliografie
ELEMENTE DE BIOLOGIA CANCERULUI
Cancerul - Definiie
Termenul de cancer i are originea n limba
greac (Karkinos" = crustaceu: crab sau rac) i red
sugestiv aspectul morfologic al tumorilor maligne,
datorit prelungirilor i a circulaiei colaterale care n-
soete tumora primitiv (3).
Definiia bolii canceroase n literatura de spe-
cialitate este redat n diverse moduri, de la autor
la autor, ns toate variantele subliniaz caracteris-
ticile celulelor i proliferarea lor anarhic (1).
Considerm cancerul un termen generic ce de-
semneaz mai multe afeciuni avnd ca element
comun proliferarea celular anarhic.
Se ntlnete la plante, animale i oameni, pu-
tnd fi definit ca o populaie celular a crei crete-
re scap de sub controlul mecanismelor de reglare
homeostazic.
Aceast populaie i are originea, de cele mai
multe ori, ntr-o singur celul su transformat,
sau n anumite cazuri n mai multe celuie sue.
Prin replicare, aceste celule transformate gene-
reaz un clon celular malign. Dezvoltarea anarhic
a acestuia determin n final, formarea unei tumori
ce se dezvolt spontan i prin extensie local i la
distan, n absena tratamentului, duce inevitabil la
decesul pacientului.
Evoluia acestor tumori este mai lent sau mai
rapid n raport cu unele particulariti biologice ale
acestora i cu rspunsul organismului purttor de-
numit gazd". Att experimental ct i n clinica
uman, s-a constatat c exist o relaie complex
de natur biologic ntre tumor i gazd.
Cercetrile efectuate n ultimii ani admit c boala
canceroas este o tulburare genetic, i aduc o
serie de argumente demne de luat n consideraie,
capabile s susin aceste afirmaii (3):
analize cromozomiale relev c celulele can-
ceroase prezint anomalii cariotipice, care includ
anormaliti de numr i/sau structur;
- modificrile genelor legate de apoptoz (moar-
tea celular programat), n dezvoltarea proceselor
neoplazice (de exemplu, modificrile sistemului lim-
foid, care atrag din ce n ce mai mult atenia n
ultima vreme;
Apoptoz nu mai are loc pentru celulele cance-
roase.
unii cercettori apreciaz c anumite sin-
droame motenite (polipoza intestinal familial,
neurofibromatoza, anemia Fanconi etc.) se asociaz
cu un risc crescut pentru cancer;
Ali autori consider cancerul ca o boal trans-
mis ereditar (cancerele familiale, retinoblastomul,
tumora Wilms bilateral). Argumentele oferite de
aceast teorie ni se par insuficiente pentru a sus-
ine c toate cancerele sunt ereditar transmise.
Dimpotriv, adevratele cancere care se transmit
ereditar reprezint un numr redus;
- celulele se pot transforma devenind maligne
prin aciunea unor ageni carcinogeni care produc
leziuni la nivelul moleculelor de ADN. Unele tipuri
de virusuri ar produce tumori prin integrarea lor n
genomul celulei, urmate de modificri ale protoonco-
genelor cum ar fi ras, myc etc.
Aceste studii sunt n desfurare i considerm
c pn la sfritul secolului unele dintre aceste
afirmaii vor fi confirmate.
Cancerul este un termen generic care grupeaz
un numr mare de afeciuni din punct de vedere al
originii, al mecanismului de apariie i al evoluiei i
care au ca element comun proliferarea celular ne-
controlat. Acest concept nu implic n mod nece-
sar noiunea de tumor n sensul tumefaciei, de-
oarece i hemopatiile maligne reprezint proliferri
maligne, adesea fr tumor palpabil i care ne-
tratate duc irevocabil la decesul bolnavului.
60
Noiuni de oncologie general
Celula canceroas
Originea i selecia clonal
Termenul de celul canceroas este sinonim cu
cel de celul malign i definete celulele care
formeaz substratul proliferrii neoplaziilor maligne.
Aceste celule reprezint un adevrat microcosmos
biologic cu proprieti i caliti net diferite de cele
ale celulelor normale (26).
n mod obinuit evoluia celulelor stern (celule
sue) din esuturile organismului are 3 etape (6):
- diferenierea la forme mature, constituind com-
ponentele esuturilor normale;
- autoreplicarea (selfreplication):
- moartea;
In anumite situaii datorit unor mutaii genetice,
din celulele sue rezult celule cu forme i proprie-
ti noi care le deosebesc de celulele normale.
Acestea sunt celulele transformate sau celulele
maligne. Cancerele apar ca urmare a alterrilor unei
funcii de baz ntr-o singur celul, care prin
replicare, d natere unui clon celular, producerea
acestuia realizndu-se prin metode asexuate.
Evidene experimentale i clinice demonstreaz
capacitatea unei singure celule de a genera un clon
malign (teorie monoclonal). O celul canceroas
injectat unui animal se va multiplica formnd clo-
nurile celulare, care vor dezvolta un fenotip cance-
ros capabil de a produce decesul animalului. Cerce-
trile care sugereaz c apariia unor cancere este
rezultatul unei singure celule transformate, sunt
reprezentate de modificrile unor enzime, cum ar fi
G6PD (glucozo-6 fosfatdehidrogenaza) codificat de
o gen aflat pe cromozomul X. La femeile hetero-
zigote care au dezvolat tumori maligne, n esutul
tumoral s-a gsit expresia unei singure alele pentru
G6PD i nu a ambelor forme, ceea ce sugereaz
c tumorile apar dintr-o singur celul. De aseme-
nea, unele cancere, cum ar fi mielomul multiplu,
produc doar un singur tip de imunoglobulin, ceea
ce sugereaz c aceste maligniti provin dintr-o
singur celul (3).
Sunt i cercetri care demonstreaz c, n anu-
mite situaii cancerele pot lua natere din mai multe
celule transformate simultan, care produc mai multe
clonuri, sugernd c un cancer poate fi i policlonal.
De altfel, unii autori susin c acestea ar fi de na-
tur viral, n timp ce cancerele monoclonale ar fi
determinate de alii factori dect cei virali. Totui,
cele mai multe cancere sunt de natur monoclo-
nal.
Celul normal
Fig. 1 - Evoluia cancerului dintr-o celul.
Odat cu dezvoltarea cancerului, se produc
mutaii adiionale n celulele fiice cu apariia unor
subgrupuri de celule maligne care sunt dominante
i supravieuiesc, n timp ce alte subgrupuri mor
(fig. 1). In general, aceste subgrupuri celulare sunt
heterogene, unele fiind foarte agresive (subclonale
dominante), n timp ce altele au o agresivitate mai
redus. Subclonele dominante reprezint celulele cu
cel mai mare potenial de metastazare la distan
i n acelai timp, au i rezisten mai mare la tra-
tamentele anticanceroase (3, 7, 2,).
Aceste cercetri explic de fapt c celulele fiice
ale unor clonuri celulare i pot schimba gradul de
difereniere.
Modificri funcionale ale celulei canceroase In
raport cu celula normal
Pe seciuni din esutul tumoral fixate i colorate
cu hematoxilin i eozin se poate, cu oarecare
uurin, recunoate celula canceroas pe de o
parte datorit hipercromatismului, iar pe de alt
parte, datorit modificrilor de form i volum ale
diverselor componente celulare. S-a constatat c n
grupul celulelor canceroase, exist mai multe celule
aflate n mitoz fa de esuturile normale i n plus
indicii mitotici sunt anormali. Celulele canceroase
sunt mai puin bine difereniate dect celulele nor-
male, iar n anumite cazuri sunt att de slab dife-
reniate nct este dificil identificarea esutului de
origine.
61
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL
In celula normal are loc o interaciune a fac-
torilor de cretere cu receptorii specifici, fenomen
care determin un ir de evenimente intracelulare,
care n final, ajung la nucleul de unde pleac
semnalul proliferrii. Aceste semnale ale proliferrii
sunt de trei tipuri:
- semnal de tip endocrin (emitere la distan);
- semnal de tip paracrin (emitere n jurul celu-
lelor care secret);
- semnal de tip autocrin (emitere n propria ce-
lul);
Factorii proliferrii celulare sunt reprezentai de
cei hormonali sau cei de cretere. De exemplu pro-
liferarea celulelor epiteiiaie este reglat de aciunea
antagonist ntre un semnal de stimulare, cum ar fi
factorul de cretere transformat tip alfa (alfa-TGF)
i un semnal care inhib proliferarea, cum ar fi fac-
torul de cretere de tip beta (TGF-beta). n celulele
canceroase se produc fr ndoial perturbri ale
ciclului celular, ca urmare a alterrilor factorilor de
proliferare i/sau a receptorilor lor; de exemplu, unele
celule tumorale epiteiiaie nedifereniate nu mai pot
rspunde la stimulul inhibitor reprezentat de beta-
TGF i prin urmare ele vor continua multiplicarea i
dezvoltarea tumorii. Acest fapt demonstreaz c n
evoluia lor celulele canceroase pot cpta o anumi-
t independen fa de factorii de cretere. Aceste
perturbri ale procesului de reglare al ciclului celular
sunt urmate de dereglarea sintezei de ADN. Pe de
alt parte, o dat cu dezvoltarea tumorii, genomul
devine instabil, diviziunea celular va fi din ce n ce
mai puin simetric, ceea ce va duce la heterogeni-
tate celular. Heterogenitatea celular permite se-
lecia subclonelor celulare cele mai agresive (7, 18).
Celula malign, spre deosebire de celula nor-
mal, are capacitatea de a invada esuturile din jur
i de a forma metastaze la distan.
Formarea unor focare metastatice la distan re-
flect progresia tumorii care indic o schimbare n bio-
logia celulelor tumorale. Sistemul de adeziune inter-
celular dispare, iar sistemul lor enzimatic permite
distrugerea spaiilor intercelulare i a membrelor
bazale. De asemenea, au capacitatea de a migra n
lungul vaselor limfatice i n cavitile naturale.
Celulele canceroase, n general, i celulele me-
tastatice, n particular, sunt prevzute cu receptori
denumii integratori sau integrine care le permit
aderarea la substratul celulelor endoteliale sau la
structurile moleculare subiacente (3). Aderarea la
aceste celule induce o serie de semnale care pot
trece membrana celular permind stimularea di-
viziunii celulare.
Celulele canceroase, datorit faptului c scap
de sub controlul normal al mecanismelor de multi-
plicare i difereniere, capt n raport cu celulele
normale un grad mare de autonomie, cu un poten-
ial nelimitat de multiplicare, precum i o serie de
caracteristici diferite de ale celulelor normale.
Aceste caracteristici i modificri ale celulelor
canceroase ar putea fi astfel sistematizate:
transformarea care reprezint o modificare
fenotipic celular obligatorie, transmisibil la ce-
lulele fiice descendente (progeni), traducndu-se
prin modificri morfologice i capacitatea de a
produce noi tumori dac celulele respective sunt
transplantate la un primitor singecic;
alterarea inhibiiei de contact, comportamentul
celulelor canceroase a fost studiat in vitro, compa-
rativ cu cel al celulelor normale cu ajutorul unor
culturi celulare epiteiiaie sau fibroblastice. Evoluia
celulelor a fost urmrit pe o plac de sticl pentru
ambele tipuri de celule. A fost observat comporta-
mentul celulelor normale i canceroase din punct
de vedere al micrii i diviziunii i s-a constatat
c celulele canceroase prezint alterarea inhibiiei
de contact a micrii i diviziunii;
alterarea inhibiiei de contact a micrii, ce-
lulele epiteiiaie sau fibroblasteie normale se depla-
seaz pe suprafaa sticlei pn la contactul cu ce-
lulele vecine (fenomen cunoscut ca inhibiia de con-
tact a micrii). Urmeaz o etap de orientare ntr-o
anumit direcie, dup care celulele se imobilizeaz,
deci nu se suprapun, realiznd aspectul de pavaj.
Celulele canceroase nu respect acest compor-
tament, n sensul c deplasarea continu i n mo-
mentul n care au ajuns n contact cu celulele ve-
cine, ceea ce reprezint pierderea sau alterarea
inhibiiei de contact a micrii. In aceste condiii
celulele canceroase nu mai au o orientare precis
i se suprapun unele peste altele (fig. 2 i 3);
alterarea inhibiiei de contact a diviziunii; celu-
lele epiteiiaie sau fibroblasteie normale se divid pn
n momentul n care s-a produs contactul cu o ce-
lul vecin. Din acest moment diviziunea celular
scade i se oprete cnd se ajunge la o anumit
densitate celular, realiznd un singur strat de ce-
lule. Celulele canceroase continu s prolifereze reali-
znd aspectul unei grmezi de pavaj, comprimn-
du-se i suprapunndu-se, neformnd obligatoriu
straturi. Creterea este nelimitat cu apariia unor
linii celulare permanente, fenomen cunoscut sub de-
numirea de alterarea inhibiiei de contact a divi-
ziunii". Celulele normale cresc numai n mediu so-
lid, n timp ce celulele canceroase se pot dezvolta
i n mediu lichid (7);
62
Noiuni de oncologie general
Placa de sticl
.i''.'''.'':<''.''v''.'''.'':'''.'':> 'y''J
rr
r
i I i (( l i i I I i i
LMmmm II
I LTEL-JL-IIIJL!:!: i I- / t-T-l\LiliJ / /
Celule normale dispuse
"n pavaj"
Fia. 2
Celule canceroase dispuse
"in grmad"
I
Celule normale Celule canceroase
Fig. 3 - Alterarea inhibiiei de contact la celulele canceroase.
modificri funcionale ale membrelor. Sunt foarte
importante, motiv pentru care unii autori consider
cancerul chiar o boal a membranelor celulare. Se
constat alterri ale comunicrii intercelulare care
s-ar datora n primul rnd, unor modificri ale
receptorilor de pe suprafaa membranei a cror
capacitate de recepionare a informaiei este mult
mai sczut pentru celulele canceroase.
Aceste informaii nu mai pot fi ajustate la prag"
i nici transmise.
Modificrile glicoproteinelor ca i ale glicolipide-
lor pot determina schimbri n configuraia recepto-
rilor de pe suprafaa celulei canceroase, avnd ca
rezultat imposibilitatea de a rspunde la stimulii
altor celule sau la semnele chimice din alte zone
ale organismului.
Aceste modificri pot fi importante i pentru ap-
rarea imun mpotriva cancerului deoarece aceste
glicoproteine i glicolipide reprezint un mijloc prin
care celulele fiice ar putea fi recunoscute de ctre
sistemul de supraveghere imunologic.
Pastan i Levitzki au artat c nivelul cAMP e
modific cu statusul activitii celulare. S-au n-
registrat nivele nalte ale cAMP pentru celulele nor-
male n repaus i nivele sczute n celulele normale
aflate n diviziune precum i n cele canceroase.
Se tie c adenilchinaza este o enzim situat
pe suprafaa intern a membranei celulare i are ca
funcie conversia ATP-ului (adenozintrifosfat) n
cAMP (adenozin monofosfat ciclic) al doilea mesa-
ger, care concur la reglarea unor evenimente intra-
celulare (20).
In plus, guanozin monofosfatul ciclic (cGMP),
de asemeni important reglator n activitatea celu-
lar, are un comportament opus fa de cAMP n
sensul c celulele aflate n diviziune i cele cance-
roase au nivele sczute de cAMP i crescute de
cGMP. cGMP stimuleaz sinteza de ARN n anu-
mite celule. Promotorii tumorali acionnd asupra
celulelor iniiate modific nivelul cAMP concurnd
astfel la transformarea malign a celulelor respec-
tive. Scderea nivelului de cAMP observat n celu-
lele transformate reprezint un stimul'primar major
pentru dezvoltarea autonom. Se pare c n casca-
da evenimentelor celulare ce conduc la exprimarea
complet a malignitii o modificare important ar fi
supresia adenilchinazei i scderea consecutiv a
cAMP. In condiiile n care s-ar reui normalizarea
nivelelor de cAMP din celulele transformate acestea
ar putea fi reversate ctre celulele normale;
alterri ale permeabilitii i transportului trans-
membranar, transportul substanelor transmembranar
se realizeaz cu o rat mai nalt n celulele
transformate. Cretera transportului se coreleaz cu
o activitate metabolic mult crescut n celula
canceroas, factor determinant pentru multiplicarea
necontrolat a acestora. Se produc la nivelul mem-
branei celulare modificri de permeabilitate ce per-
mit trecerea n celul n special a unor zaharuri i
aminoacizi. Creterea transportului zaharurilor i
aminoacizilor nu este responsabil de status-ul ma-
lign al celulei, ci reprezint mai degrab consecina
transformrii maligne. O alt dimensiune a transpor-
tului este exportul (alterarea secreiei). Alterarea
exportului este rezultatul fie al producerii n exces
a unei secreii normale, fie al producerii unei secreii
anormale determinat de activarea inadecvat a
unor gene (turned-off genes"). Un exemplu de se-
63
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL
creie anormal ar fi cea a hormonilor ectopici
(ACTH, gonadrofine, ADH etc). De asemenea o
relevan direct a tulburrilor de secreie este
reprezentat de exportul anormal de proteaze, cu
rol n procesele de degradare aprute n cursul
metastazrii i a extensiei locale;
alterrile jonciunilor intercelulare, n mod nor-
mal ntre celule exist un contact realizat cu aju-
torul unor tipuri de jonciune cum ar fi: jonciuni
strnse, realizate prin aplicarea unor poriuni din
membranele celulelor adiacente i care sunt ntl-
nite la nivelul celulelor epiteliale; - dezmozomi, care
reprezint puncte de ancorare ce servesc la organi-
zarea tisular; - gap junctions (jonciuni deschise),
reprezint un fel de canale ntre celulele adiacente,
prin care se schimb substane chimice.
Aceste jonciuni dintre celulele normale sunt mult
modificate n celule canceroase datorit pe de o
parte descreterii numrului de dezmozomi ntlnit
n cancerele colului uterin, snului i ficatului, iar
pe de alt parte datorit deficitului de formare a
jonciunilor comunicative ce asigur organizarea
tisular (26, 40);
alterarea sarcinilor electrice ale suprafeei
celulare. Plasarea celulelor transformate ntr-un
cmp electric determin deplasarea acestora ctre
polul pozitiv cu o vitez mult mai mare comparativ
cu celulele normale. Aceasta s-ar datora faptului c
celulele canceroase au mai multe sarcini negative
dect n mod normal. Acest fenomen este legat de
densitatea mai mare a fosfolipidelor i a modific-
rilor structurale i cantitative ale glicoproteinelor da-
torate unor enzime: proteaze. ncrctura negativ
asociat celulelor transformate este redus aproape
total dac celulele sunt tratate cu neuraminidaz, o
enzim ce ndeprteaz resturile de acid sialic din
moleculele de glicoproteine. Celulele normale au o
deplasare relativ lent ctre polul pozitiv, celulele
maligne bine difereniate se deplaseaz cu o vitez
ceva mai mare, n timp ce celulele mediu diferen-
iate i mai ales cele slab difereniate se deplasea-
z cu o vitez mult mai mare spre electrodul pozitiv
al cmpului electric;
alterri ale enzimelor de suprafa, cum ar fi
proteazele (inclusiv plasminogenurokinaza), glicozi-
dazele i colagenazele, care favorizeaz capaci-
tatea invaziv a celulelor neoplazice. Unele dintre
aceste enzime, respectiv proteazele, sunt direct
implicate n pierderea reglrii proceselor de cretere
i n modificrile proceselor de transport la nivel de
membran.
Citoscheletonul celulelor normale este format din
microfilamente, microtubuli i filamente interme-
diare. In celulele canceroase aceste elemente nu
sunt bine organizate, de regul fiind incomplete ca
dimensiune, ceea ce le confer celulelor maligne
capacitatea de a-i schimba forma i de a-i crete
fora de propulsie;
alterri n compoziia membranelor celulare.
Cercetrile mai vechi i mai noi au demonstrat sc-
derea cantitii de glicoproteine, n special a glico-
proteinelor cu greutate molecular mare i o cre-
tere a acidului sialic. De altfel, suprafaa celular
este important att pentru celulele normale, dar
mai ales pentru celulele tumorale. Ea este de fapt
o structur complex creia unii autori i descriu o
cortical care reprezint zona extern a citoplasmei,
o membran plasmatic sau plasmalema i un
glicocalix. Celulele n mod normal nu au un contact
direct ntre ele, deoarece se interpune spaiul cores-
punztor glicocalixurilor nvecinate. Prin intermediul
lor se realizeaz, pe de o parte recunoaterea ce-
lulelor, iar pe de alt parte, au loc procesele de
comunicare intercelular.
Glicoproteinele care alctuiesc aceast mem-
bran celular conin glucide (cele mai importante
fiind: galactoza, fucoza, manoza, glucozamina i
galactozamina), i aminoacizi realiznd complexe
numite proteoglicani prezente pe suprafaa celulelor
i n matricea extracelular. Modificrile lor sunt
asociate cu malignitatea. Dup cum se tie, aceste
glicoproteine ndeplinesc o serie de funcii legate de
informaiile biologice, iar modificrile acestora n ce-
lulele canceroase le implic n procesele de invazie
i metastazare.
Fibronectina este o glicoprotein cu greutate mo-
lecular mare, gsit sub form solubil n sngele
vertebratelor i pe suprafaa celulelor normale. Ea
este o component a matricei extracelulare sau
stromei care constituie suportul celulelor. mpreun
cu diveri proteoglicani, colagenul i elastina, fibro-
nectina formeaz o reea fibriiar care menine ce-
lulele n esut. Se consider c fibronectina consti-
tuie de asemenea suportul de organizare pentru
proteinele integratoare membranale, ea acionnd ca
un exoskeleton coninnd n anumite zone mole-
cule-receptor.
Moleculele de fibronectina influeneaz organi-
zarea n interiorul celulei, interacionnd cu fila-
mentele de actin din citoplasm. Probabil c fibro-
nectina are un rol important n meninerea formei
celulelor, deoarece s-a constatat c ndeprtarea ei
de pe fibroblaste duce la transformarea formei fuzi-
forme a acestora ntr-o form rotund i la apariia
de numeroi microviii, cptnd aspectul celulelor
transformate.
64
No(iuni de oncologie general
Hynes sugereaz c cea mai simpl explicaie a
nivelului sczut de fibronectin de pe suprafaa ce-
lulelor canceroase este c acestea nu sintetizeaz
fibronectin. De asemenea exist dovezi c celulele
canceroase pot sistetiza o form defectiv de fibro-
nectin, dar nu o pot menine pe suprafaa lor. Ele
pot sintetiza o protein care leag fibronectin
transmembranal defectiv i exist dovezi c ce-
lulele canceroase pot degrada fibronectin tot att
de repede pe ct au sintetizat-o. Aceast glicopro-
tein n celulele canceroase joac un rol important
n organizarea celular, adeziunea celular, migra-
rea celular i structura citoskeletonului normal.
Nivelele fibronectinelor plasmatice cresc n sn-
gele bolnavilor cu cancer, iar fibronectin este
rspndit n esuturile n care celulele transformate
se nmulesc. Toate acestea par a fi o consecin
a creterii proteazelor (enzime care scindeaz mo-
leculele de proteine) secretate de celulele cance-
roase. Proteazele pot scinda legturile fibronectinei
de pe suprafaa celulei, favoriznd ndeprtarea ei.
Celulele transformate secret un factor activator al
plasminogenului care transform plasminogenul, o
proteaz inactiv, n plasmin, ce reprezint forma
activ (3, 7).
Secreia plasminei i a altor proteaze reprezint
o parte a mecanismului general prin care se pierde
fibronectin.
Probabilitatea ca secreia proteazelor sau acti-
varea lor s fie prima cauz a expresiei fenotipului
malign este sugerat de mai multe experimente
care au artat c celulele normale tratate cu pro-
teaze exogene ncep s se comporte ca celulele
transformate. Experimental s-a demonstrat c fo-
losind inhibitorii de proteaze se poate produce fie
reversarea celulelor transformate, fie modularea
comportamentului lor. Numrul glicolipidelor de pe
suprafaa membranei celulare este redus, iar com-
plexitatea acestor glicolipide este diminuat (grupu-
rile de zahr terminal lipsesc adeseori). Dovezi
experimentale au indicat c aceste modificri sunt
atribuite reducerii sintezei i a prelucrrii lor incom-
plete. O form particular de glicolipide este repre-
zentat de glicosfingolipide, care apar n toate ce-
lulele animale i chiar n plante, iar n anumite si-
tuaii pot fi antigene de grup sangvin. Expresia
glicosfingolipidelor de pe suprafaa celular se mo-
dific n cursul diviziunii i diferenierii celulelor nor-
male. Compoziia i metabolismul anumitor glico-
sfingolipide se modific n celulele transformate. Se
pare c unele glicosfingolipide inhib procesul de
cretere i difereniere celular, n timp ce altele
favorizeaz proliferarea prin modul de interaciune
cu receptorii de suprafa. Principalele modificri ale
suprafeei celulelor canceroase presupun de fapt,
modificri ale unor glicoproteine i glicolipide de
suprafa:
- la nivelul membr-elor celulele canceroase se
dezvolt noi molecule de glicoproteine;
- modificri ale unor glicoproteine i glicolipide
ce e gsesc n mod obinuit pe suprafaa celulelor
normale, n sensul c au structur incomplet;
- lipsesc anumite glicoproteine i glicolipide cu
greutate molecular mare;
- proteoglicanii pot fi sintetizai n exces de ce-
lula canceroas;
modificri antigenice, antigenele tumorale au
fost descrise pentru prima dat de Alexander i
deci un cancer poate declana un rspuns imun.
Astzi se cunosc antigene asociate tumorii eviden-
iate experimental prin inducerea lor n timpul car-
cinogenezei fizice i chimice. Ele pot fi ntlnite i
pe celule normale, dar expresia lor este foarte re-
dus pe celulele mature n raport cu celulele tu-
morale. O alt categorie este reprezentat de anti-
genele specifice tumorale care sunt unice pe aceste
celule, negsindu-se asociate celulele normale.
Aceste antigene pot fi puse n eviden i chiar
determinate cantitativ cu ajutorul anticorpilor mono-
clonali.
Astfel, se cunoate c antigenul CA 19-9 se
gsete crescut n adenocarcinoamele colonice i
pancreatice, n timp ce antigenul CA 125 este
crescut n carcinoamele ovariene. De altfel, aceste
antigene sunt folosite n practica curent ca markeri
care concur la depistarea, diagnosticul i monito-
rizarea post-terapeutic a diferitelor localizri ale
cancerului (colonie, mamar, ovarian, prostatic etc.)
In plus, se cunote existena unei grupe de anti-
gene care pot fi recunoscute la aceleai specii ce-
lulare, numite aloantigene, cum ar fi antigenele din
sistemul major de histocompatibilitate i antigenele
pentru leucocite din sistemul HLA. Celelalte anti-
gene nu sunt recunoscute dect la alte specii de
celule i se numesc antigene heterologe. Din aceas-
t categorie fac parte antigenele specifice tumorale
(TSA) i antigenele asociate tumorilor (TAA). La
aceste categorii se adaug antigenele oncofetale,
care, n mod obinuit, se gsesc n viaa embrio-
nar, dup natere exprimarea lor fiind represat de
anumite gene. Aceste antigene sunt reactivate n
celulele canceroase, foarte probabil cu ajutorul unor
oncogene. Din aceast categorie fac parte alfa-
fetoproteina (AFP) i antigenul carcinoembrionic
(CEA). Unii autori menioneaz apariia unor anti-
gene virale, cnd n procesul de cancerizare inter-
9 - Tratat de chirurgie
65
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL
vin unele virusuri (adenovirusuri sau retrovirui onco-
genice);
modificri genice. Genele normale care guver-
neaz funciile celulelor pot s se transforme n
oncogene ce pot declana procesul de transformare
malign a celulelor sue. S-a constatat c ntre o
proto-oncogen {gen normal) i o oncogen (gen
activat) exist o diferen limitat la o singur
baz dintr-o secven de 5000 de nucleotide. De
exemplu, o guanln dintr-o proto-oncogen poate fi
nlocuit de o timin, determinnd apariia oncoge-
nei (53).
Din punct de vedere biologic, mutaiile la nivelul
genelor au consecine asupra celulelor i implicit or-
ganismului (15). Geneticienii folosesc cuvntul feno-
tip pentru a exprima rezultatul interaciunii dintre un
genotip i factorii de mediu sau mai pe neles,
fenotipul reprezint ceea ce se poate vedea, m-
sura sau delecta n organism ca urmare a aciunii
genei (exprimrii ei). Genotipul reprezint totalitatea
materialului genetic al unui individ, reprezentnd
formula sa ereditar, stabilit n momentul fecun-
daiei (indiferent dac genele pe care le posed sunt
exprimate sau nu). In concepia lui T.D. Gelehrter i
F.S. Collins semnificaia cuvintelor genotip i feno-
tip poate fi ilustrat printr-o analogie muzical. S
considerm un concert de Mozart, Concertul n Fa
Major" pentru pian i orchestr: notaiile muzicale
coninnd informaiile i indicaiile pentru interpre-
tarea notelor de ctre fiecare instrument n parte
constituie genotipul. Fenotipul este sunetul pe care-l
auzim, ca urmare a interpretrii notelor, i care este
puternic influenat de mediu, solist, dirijor, orches-
tr, sal de audiie (41).
Privitor la genotip se consider c alelele re-
prezint forme aiternative ale aceleai gene dintr-un
locus dat. Dac ambele alele de la nivelul locusului
sunt identice, individul este numit homozigot pentru
acel locus; dac alelele sunt diferite, individul este
numit heterozigot.
In celula canceroas fenotipul malign este con-
secina unei mutaii genetice. In diferite circumstan-
e, mutaiile genetice pot produce genotipuri caracte-
ristice recesive sau dominante.
In ultimii ani geneticienii au demonstrat clar c
mutaiile la nivelul genelor reprezint cauze pentru
cancer. Se cunosc n prezent peste 1 000 de onco-
gene care concur la apariia diferitelor tipuri de
cancer. Ca urmare a caracterului oncogenelor (do-
minant sau recesiv) apar diverse fenotipuri tumo-
rale. Pentru edificarea unui fenotip tumoral este
nevoie de intervenia mai multor oncogene, dei
uneori o singur oncogen este suficient pentru a
declana seria evenimentelor care conduc inexorabil
la formarea tumorii.
Se consider c genele implicate ntr-o suscepti-
bilitate individual crescut pentru cancer se mpart
n 3 categorii:
a) gene de reparare a ADN-ului. Produii acestor
gene sunt implicai n procese multiple de reparare
a moleculelor de ADN. Acesta este obiectul agre-
siunii permanente de tip mutagen i dac sistemele
de reparare sunt deficitare, anomaliile genetice se
vor acumula rapid, crescnd probabilitatea activrii
unei proto-oncogene, care devine oncogen sau,
inactivrii unei gene supresoare. Bolnavii care pre-
zint aceste afeciuni, legate de repararea molecu-
lelor de ADN, au o probabilitate mai mare de a face
cancer, fa de persoanele care nu prezint aceste
modificri.' Un exemplu, l constituie genele ERCC
care sunt implicate n xeroderma pigmentosum;
b) genele implicate n metabolismul carcinoge-
nilor exogeni.
Mai muli carcinogeni chimici sufer n organism
un metabolism extrem de complex, cu o faz de
activare (o oxidare prin citocrom p450) urmat de o
faz de conjugare (sulfoconjugri sau glucozocon-
jugri), ceea ce faciliteaz eliminarea acestor me-
tabolii. Cnd aceste mecanisme genetice devin in-
suficiente, metaboliii substanelor chimice sunt ca-
pabili de a transforma celula;
c) genele propriu-zise ale cancerului - oncoge-
nele.
Au fost caracterizate att biologic ct i funcio-
nal. Ele au un rol nu numai n apariia celulei can-
ceroase, ci i n evoluia local i la distan i n
plus, concur la apariia rezistenei la citostatice.
(vezi capitolul oncogene).
modificri cromozomiale.
Aa cum este deja cunoscut, celulele somatice
umane conin 46 de cromozomi, dispui n 23 de
perechi, dintre care xx la femeie, i xy la brbat,
sunt cromozomii sexuali. Morfologia cromozomului
este definit prin poziia centromerului care divide
cromozomul ntr-un bra scurt (notat cu p) i un
bra lung notat cu (q). Fiecare cromozom uman este
numerotat i prin convenie, fiecare band a fiecrui
cromozom este de asemenea numerotat. In re-
zumat cromozomii sunt definii n principal pe baza
dimensiunii, aspectului morfologic (privitor la poziia
centromerului) i modelului de bandare. In raport cu
aceste criterii se realizeaz descripia kariotipului.
Celula canceroas poate prezenta modificri cro-
mozomiale de numr i/sau structur. Celulele nor-
male sunt n majoritatea lor euploide, avnd un
Noiuni de oncologie general
numr de comozomi multiplu exact de N, unde N
reprezint numrul de cromozomi dintr-un gamet
haploid normal. Numrul cromozomilor din celulele
somatice normale este diploid sau 2N. Dei euploi-
dia caracterizeaz celulele normale, totui n anu-
mite situaii pot apare anomalii cromozomiale, de
exemplu: triploidia (69 cromozomi) ce determin
avorturi spontane;
modificri de numr n celula canceroas; o
celul malign poate avea acelai numr de cro-
mozomi cu o celul normal (dar are modificri de
structur ale cromozomului) i atunci este numit
diploid (2N), sau poate avea un numr diferit de
cromozomi, care nu este un multiplu exact de N,
fiind numit aneuploid. Aneuploidia apare frecvent
n celulele maligne, dar nu este absolut obligatorie,
putnd fi ntlnit i n alte sindroame (sindromul
Down, sindromul Turner);
modificri de structur; pot implica unul sau
mai muli cromozomi, cele mai frecvente tipuri de
alterri structurale fiind:
a) deleia, const n eliminarea unei poriuni din-
tr-un cromozom. Ea poate fi terminal, cnd exist
o singur ruptur, sau interstiial cnd apar dou
rupturi;
b) apariia cromozomilor inelari, este consecina
a dou rupturi localizate la terminaiile celor dou
brae i, prin reuniunea acestora, apare un cromo-
zom inelar;
c) inversiile apar, de asemenea, ca o consecin
a dou rupturi;
d) translocatiile implic participarea a doi cromo-
zomi neomologi.
Translocaiile pot fi reciproce i nereciproce (3):
- translocaii reciproce: presupun schimbarea
unor fragmente cromozomiale fr pierdere de ma-
terial genetic. Astfel o gen este repoziionat n
aproprierea altor gene, avnd drept consecin co-
dificarea unui produs anormal al genei respective.
Acest produs constituie o cauz de transformare
malign. Exemple:
- n limfomul Burkitt apare translocaia reciproc
a cromozomului 8 la cromozomul 14 i adiional
apar i transocaiile 8-12 i 8-22 (fig. 4);
- n leucemia acut promielocitar se produce
translocaia reciproc de la cromozomul 15 la cro-
mozomul 17, ce afecteaz gena ce codific recep-
torul alfa pentru acidul retinoic;
- n leucemia mieloid cronic se produce trans-
locaia reciproc ntre cromozomul 9 i cromozomul
22 cu apariia cromozomului Philadelphia (fig. 5).
- translocaii nereciproce: sunt modificrile ce
apar n kariotipurile multor cancere, cu pierdere de
Punct de
mplur
reciproc
IgH/c-myc
g
c-myc - _ _ _____ /
Fig. 4. Translocai e cromozomi al reci proc n celulele pa-
cienilor cu li mfom Burkitt. Punctul de ruptur de pe cromozomul
8 este adi acent sau chiar n interiorul oncogenei myc, n timp
ce punctul de ruptur de pe cromozomul 14 este la nivelul
iocusului pentru lanul greu al i munoglobuli nei . Rearanjarea care
rezult din acest schi mb de material geni c duce la creterea
expri mri i genei c-myc.
Punct de
ruptur
Translocaie
reciproc
-
m
1
Philadelphia"
(gena himerizat)
c-abl
Fig. 5 - Translocai e reci proc ntre cromozomul 9 i 22 n ce-
lulele bolnavilor cu leucemi e mieloid croni c. Oncogena c-abl
de la captul cromozomul ui 9 este translocat pe cromozomul
22 n veci ntatea genei bcr, crend astfel oncogena fuzionat
c-abl/bcr. Acest nou aranj ament geni c determi n secreia unei
protei ne anormale ce crete activitatea tirozinkinazei.
material genic. Consecinele funcionale ale acestor
translocaii nu sunt foarte bine cunoscute. Cu toate
acestea R.R. Love arat c n retinoblastom i tu-
mora Wilms se pierde materialul genetic de la ni-
velul cromozomului 13, respectiv 11;
amplificarea genic reprezint un mecanism
de activare a unei proto-oncogene, avnd ca rezul-
tat supraexprimarea produsului ei proteic. In celulele
canceroase se produce o duplicare sau chiar o mul-
tiplicare a secvenelor de ADN, codificnd u onco-
gena. In anumite situaii cnd blocul de ADN alc-
tuit din mai multe sute de kilobaze este duplicat n
tandem avnd drept consecin supraexpiesia unei
gene din interiorul regiunii, cum se ntmpl pentru
oncogena N-myc n unele neuroblastoame. Intere-
67
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA
snt este faptul c amplificarea genei N-myc n
neuroblastom este asociat cu un prognostic de-
favorabil (fig. 6).
Modificrile kariotipului s-au putut studia mai
bine n hemopatiile maligne pentru c aceste afec-
iuni permit izolarea mai uoar a maselor celulare
maligne comparativ cu cancerele solide, unde izo-
larea celulelor maligne este dif cil datorit fenome-
nului de aderen intercelular, precum i interpu-
nerii celulelor stromale.
Tehnicile moderne de citogenetic au demonstrat
c dezordinile cromozomiale preced i predispun la
apariia unor forme specifice de cancer. Astfel:
a) persoanele cu sindrom Down sau trisomia 21
(prezena unui cromozom suplimentar 21) fac mult
mai frecvent leucemii acute, cu o evoluie grav.
Tumorile solide sunt de 10-20 de ori mai frecvente
la persoanele cu sindromul Down, fa de persoa-
nele care nu au acest sindrom;
b) persoanele cu translocaii au o cretere sem-
nificativ a frecvenei cancerelor compacte;
c) sindromul de deleie al cromozomului 13 pre-
dispune la apariia bilateral a retinoblastomului;
d) cromozomul Philadelphia, caracterizat prin
translocaia braului lung al cromozomului 22 la
cromozomul 9, este prezent n celulele leucemice;
e) femeile cu cariotip 46 xy au aspect de mozaic
al cromozomilor sexuali (n cadrul cruia exist o
linie celular cu cromozomii Y) i dezvolt frecvent
gonadoblastome i disgerminoame.
modificri biochimice. Unele modificri ale ce-
lulelor canceroase au fost atribuite predominanei
unui anumit tip de metabolism (anaerob) sau blocrii
anumitor ci metabolice. Unele dintre aceste teorii
Cromozomul 4 din celulele
de neuroblastom
Fig. 6 - Amplificarea genei N-myc translocat pe alt cromozom
n neuroblastom.
au fost infirmate, modificrile biochimice incriminate
nefiind deseori nici eseniale, nici specifice proce-
selor neoplazice. Cu toate acestea se admite c
perturbrile biochimice vizeaz n proporii variabile
metabolismul glucidelor, proteinelor i acizilor nu-
cleici i mai puin metabolismul lichidelor i lipidelor.
In celula tumoral malign, apar alterri, mai ales,
n metabolismul glucidic. Celula malign import i
transport glucide n procente mari, fapt care l-a
determinat pe Warburg s susin c trstura
definitorie a tumorilor maligne const ntr-un meta-
bolism glicolitic i anaerob. In condiii normale, gli-
coliza ar fi supresat de prezena oxigenului. Acest
fenomen este cunoscut sub denumirea de efectul
Pasteur. Dei pare a fi general valabil c celulele
canceroase ard zahrul mai repede dect corespon-
dentele lor normale, ceea ce ar fi un argument n
favoarea teoriei lui Warburg, totui cercetrile mai
recente infirm aceast supoziie. Orice esut cu o
cretere rapid are nevoie de mai mult glucoza,
creterea glicolizei fiind o consecin secundar a
creterii ratei diviziunii celulare (40).
n ceea ce privete metabolismul proteinelor, se
constat c exist n celula canceroas o rat cres-
cut a sintezei de proteine, de ADN i ARN.
S-a demonstrat c celulele maligne au o canti-
tate mai mare de ADN, iar pironofilia celulelor i
nucleii gigani reprezint expresia morfologic a
creterii sintezei diverselor specimene de ARN. Se
constat, de asemenea, existena unui catabolism
viciat al ARN-ului, fapt tradus prin elaborarea de
proteine i acizi nucleici n spaiul extracelular.
Harold Morris a artat c celulele canceroase au
caracteristici biochimice diferite chiar dac provin
din acelai organ al aceleiai specii. Ins ele nu
sunt cauza diviziunii necontrolate, ci mai degrab
efectul secundar al transformrii maligne. Experi-
mentele lui Morris au fost fcute pe iinii celulare
tumorale hepatice de obolan.
In mod normal pielea, ficatul, rinichiul i alte
esuturi conin substane chimice specifice ce sunt
capabile s ntrzie sau s opreasc creterea
acestor organe. Aceste substane au fost denumite
chalone. Teoretic se admite c fiecare celul hepa-
tic normal produce chalone. Cnd numrul celu-
lelor atinge pragul normal, s-a produs deja o canti-
tate suficient de chalone pentru a opri creterea
ulterioar a numrului hepatocitelor. Celulele cance-
roase fie nu mai au capacitatea de a produce
chalone, fie nu mai rspund la semnalele induse de
acestea. Astfel se explic ntr-o oarecare msur
multiplicarea celulelor canceroase, ns acest me-
canism este mult mai complex.
68
Noiuni de oncologie general
Modificri morfologice ale celulei
Cunoaterea modificrilor morfologice ale celulei
canceroase este important deoarece tocmai aceste
modificri concur la precizarea diagnosticului de
malignitate. Modificrile morfologice se produc la
nivelul tuturor componentelor celulei:
a) nucleul prezint modificri de form, dimen-
siune, de distribuie a cromatinei i numr;
- modificrile de form, dei uneori sunt greu
perceptibile, sunt totdeauna prezente, fiind produse
mai ales prin alterarea configuraiei membranei
nucleare. Ele pot fi evideniate microscopic, fiind
reprezentate de lobulare i zimuire (R. Duu). Cea
mai important modificare de form este protruzia
nuclear, ntlnit frecvent n cancerele umane. Ea
se asociaz frecvent cu unele din anomaliile cromo-
zomiale. Modificrile de form pot apare i n
postmenopauz sau dup cauterizare, dar cu toate
acestea, ele sunt sugestive pentru celula cance-
roas;
- modificrile dimensiunii nucleului: dimensiu-
nea nucleului, dei apreciat prin msurarea dia-
metrului nuclear, de fapt se refer la volumul aces-
tuia. Aa cum arat Rodica Duu, prin manipularea
matematic a planimetriei se poate estima corect
volumul nucleului. In celulele canceroase, de regul,
volumul nucleului este crescut, cariomegalia repre-
zentnd cel mai important criteriu de malignitate
(26). Trebuie reinut ns, c n patologie, cariome-
galia poate apare i n alte situaii: n regenerrile
hepatice, dup iradiere, dup chimioterapie, dup
cauterizare. Acest fapt este important nu numai
pentru patologist ci i pentru clinician care trebuie
s interpreteze corect un buletin citologic. In lite-
ratur se menioneaz analiza comparativ a dia-
metrului nuclear n epiteliu normal, leziunile pre-
cursoare (displazie, carcinom in s/fu) i n carci-
nomul invaziv al colului uterin, constatndu-se o
cretere semnificativ a diametrului nuclear n
celulele leziunilor displazice i carcinomatoase,
(Duu, Reagan);
- anomalii de distribuie a cromatinei i hipercro-
mazia nuclear: n nucleii celulelor canceroase se
constat de regul, o cretere a heterocromatinei,
ea fiind dispus n apropierea membranei nucleare
sub form de granule. Aceste granule sunt de cele
mai multe ori grosolane i sunt interpretate ca fiind
cromocentri anormali. Heterocromatina era conside-
rat o form de ADN, ns mai nou, se consider
c reprezint un satelit al ADN-ului cu densitate
diferit alctuit din secvene scurte de polinucleo-
tizi. Este localizat preferenial n anumii cromo-
zomi sau segmente ale acestora. Dei aceast
anomalie de distribuie a cromatinei apare des n
celulele canceroase se mai poate ivi i dup ira-
diere i cauterizare. Un fenomen relativ constant
este hipercromazia (o coloraie mai intens dect
normal a nucleilor). Ea'reflect nu numai cantitatea
de ADN din nucleu, ci i starea fizic a acestuia,
cum ar fi n nucleii picnotici. Prezena cromatinei
sexuale n unii cromozomi X din cancerele glandei
mamare, reprezint o anomalie cu o anumit sem-
nificaie prognostic. Cnd este prezent n peste
20% din celule, evoluia procesului neoplazic res-
pectiv este mai puin agresiv;
- modificrile de numr: multinucleerea, dei nu
este regul, este prezent n unele cancere. Se
tie c n celulele normale de obicei nu exist dect
un nucleu, n timp ce n unele celule cancerose (din
cancerul pulmonar cu celulele gigante, feocromoci-
tom, unele sarcoame de esuturi moi, limfoamele
Hodgkin) se constat 2 sau chiar mai muli nudei.
Aceast anomalie de numr este mai frecvent
n cancerele anaplazice, deci cu un prognostic
foarte defavorabil.
Bazele biochimice ale modificrilor nucleare.
Aceste modificri se explic prin alterri ale ADN-
ului nereplicativ, urmate de imperfeciuni de reparare
cu efecte asupra replicrii acestuia. Dup Cerutti,
citat de Rodica Duu, leziunile structurii helicoidale
a ADN-ului se mpart n trei mari grupe (26):
1) leziuni morfofuncionale ce produc modificri
neglijabile ale elicei ADN-ului;
2) leziuni morfofuncionale ce produc o distor-
siune minor a elicei ADN-ului;
3) leziuni ce produc distorsiuni helicoidale ma-
jore.
Aceste leziuni ar putea fi reparate prin interven-
ia unor enzime cum ar fi: demetilaza, insertaza
sau enzime de fotoreactivare. Procesele reparatorii
presupun mecanisme complexe, de tipul: excizia
unor nucleotide sau fenomene de replicare repa-
ratorie, astfel refcndu-se integritatea lanului poli-
nucleotidic. Se mai adaug mecanismul de bypass"
sau de ignorare a leziunii. Atunci cnd sistemele de
reparare sunt ineficiente, leziunile ADN-ului rmn
definitive, constituind substratul biochimic al nu-
cleului celulei maligne.
b) Nucleolul - n mod obinuit este vizibil la
sfritul telofazei. Anomaliile nucleolului se refer la
modificarea dimensiunii, formei, numrului i struc-
turii lui.
In ceea ce privete dimensiunile se nregistreaz
o cretere a acestora, aspect bine reprezentat n
celulele canceroase anaplazice, corelndu-se cu un
69
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL
prognostic defavorabil. Aceast modificare poate
apare i n anumite celule epiteliale glandulare ce
prezint procese inflamatorii.
Modificarea formei nucleolului este ns cea mai
sugestiv caracteristic a celulei canceroase pre-
zentndu-se sub aspectul unor neregulariti. Ano-
maliile morfologice de form au fost corelate cu
rata de cretere a tumorilor, apreciat prin ncorpo-
rarea timidinei tritiate
3
H-TdR. Astfel, s-a constatat
c celulele canceroase ce au nucleolul n form de
inel se sociaz cu o ncorporare redus de
3
H-TdR,
aceasta corelndu-se cu o cretere celular mai
lent, comparativ cu celulele cu nucleoli deni,
unde ncorporarea de
3
H-TdR e mare i rata de
cretere tumoral e rapid.
Pe lng modificrile de form apare i o mo-
dificare structural, respectiv vacuolizarea central
a nucleolului.
In celulele canceroase numrul nucleolilor crete;
astfel de la 1-2 nucleoli, prezeni n celula normal,
se ajunge la 4 chiar la 5 nucleoli n unele celule
canceroase. Numrul nucleolilor e cu att mai mare
cu ct gradul de anaplazie este mai pronunat, co-
relndu-se cu un prognostic defavorabil.
c) Citoplasm
In celulele canceroase apar anomalii ale cito-
plasmei ce trebuie corelate cu cele ale nucleului.
Anomaliile se refer la dimensiuni i form.
Modificrile dimensiunii creaz polimorfismul
foarte marcat n carcinoame, ceea ce ngreuneaz
aprecierea exact a dimensiunii citoplasmei. Ce-
lulele canceroase prezint diferite grade de anizo-
citoz. Dimensiunea citoplasmei determin de fapt
dimensiunea celulei i din acest punct de vedere
ntlnim cancere cu celule mici i cancere cu celule
gigante. De altfel n epiteliile normale celulele sunt
izodiametrice ntr-o proporie de peste 96%, n timp
ce n carcinoamele invazive celulele au dimensiuni
modificate n proporie de peste 52%.
- modificrile de form: forma citoplasmei poate
fi foarte variat, ceea ce determin gradul de hetero-
genitate din tumorile solide (compacte). Anomaliile
de form se datoreaz foarte probabil unor deviaii
ale procesului de maturare celular i aglomerrii
celulelor n proliferarea malign. Creterea celulelor
e determinat pe de o parte de forma lor (celulele
bidimensionale n microscopia optic se dezvolt
limitat, n timp ce celulele tridimensionale, sferoi-
dale, au o dezvoltare nelimitat) i pe de alt parte
de aportul sangvin. Celulele tumorale ce sunt ca-
pabile s elaboreze factor angiogenic, ce stimuleaz
formarea de neocapilare tumorale, au un aport
sangvin corespunztor ceea ce explic dezvoltarea
n continuare a tumorii.
Au fost descrise o mutitudine de anomalii de
form, ce au determinat elaborarea unei terminologii
citologice, nc din anul 1961 de ctre un comitet
internaional (R. Duu): celula fuziform (celul
alungit), celula fus" (celul mai scurt, cu o lime
mai mare), celula mormoloc" (are nucleul situat la
una din extremiti), celula pseudofus" (celula
pavimentoas rsucit), celule proase (cu pre-
lungiri citoplasmatice etc).
La modificrile deja descrise ale citoplasmei
trebuie adugat faptul c 2 funcii majore ale aces-
teia au o exprimare morfologic n celula cance-
roas.
- elaborarea unor produse ce pot fi vizualizate
n microscopia optic cum ar fi: formarea de kera-
tin n carcinoamele epidermoide, formarea de mu-
cus n unele carcinoame colono-rectale, de pigment
melanic n melanoamele maligne;
- funcia de fagocitoz reprezentat de feno-
menul cunoscut sub denumirea de canibalism ce-
lular" ce se refer la nglobarea unei celule maligne
n citoplasm alteia.
Din punct de vedere biochimic se constat c n
citoplasm celulelor canceroase se sintetizeaz o
cantitate sporit de proteine i n ritm mai rapid, n
schimb degradarea proteic e mai sczut. Toto-
dat, se constat apariia modificrilor enzimatice
care intervin n procesul de invazie local;
d) raportul nucleu/citoplasm - reprezint relaia
dintre dimensiunea nucleului i dimensiunea cito-
plasmei. Fa de celulele normale, unde se pot n-
registra anumite variaii ale acestui raport, n funcie
de fazele ciclului celular, ns cu pstrarea perma-
nent a raportului subunitar, n celulele canceroase
se constat c raportul nucleu/citoplasm e crescut
i aceast cretere e cu att mai mare cu ct gra-
dul de anaplazie celular e mai mare;
e) membrana celular - membrana celular a
celulelor canceroase prezint unele neregulariti i
uneori lipsuri, ceea ce constituie un indiciu c s-au
pierdut poriuni din citoplasm. Este fenomenul cu-
noscut sub termenul de fragilitate celular.
Ca o concluzie asupra celulei canceroase, se
poate conclude c ea se caracterizeaz prin:
- remanieri genomice (pierderi de alele, modifi-
cri ale hrii cromozomiale);
- activarea unor oncogene i derepresarea unor
antioncogene;
- instabilitate cariotipic, genomic i fenotipic;
- proliferare necontrolat;
70
Noiuni de oncologie general
- capacitate metastatic cu achiziionarea unor
fenotipuri noi (pierderea adeziunii, achiziionarea de
rezistene noi).
Modificri moleculare n cancer
Cele mai importante descoperiri n biologia ce-
lular au fost fcute n a doua jumtate a acestui
secol i ele se refer la structura dublu helicoidal
a ADN-ului. Alterarea structurii ADN-ului are impli-
caii majore n apariia i dezvoltarea unor cancere,
ea putnd fi pus n eviden cu ajutorul unor teh-
nici deosebit de complexe. Aceste tehnici au permis
descrierea celor 2 mari categorii de gene ce par-
ticip la procesul de oncogenez i totodat eviden-
ierea modificrilor cromozomiale din celulele can-
ceroase.
In mod normal informaia genetic este trans-
mis de la o generaie de celule la alta prin repli-
carea lanului dublu helicoidal de ADN (13). Aceast
informaie este stocat n ADN sub forma unei sec-
vene de 4 subuniti nucleotidice alternative, res-
pectiv: adenina (A), timina (T), citozina (C), guanina
(G). In structura ADN-ului, adenina de pe un lan
este totdeauna mperecheat cu timina de pe cel-
lalt lan, iar guanina de pe un lan corespunde cito-
zinei de pe cellalt lan (fig. 7).
Unitatea fundamental ce conine informaia ge-
netic este reprezentat de gen. Gena este o
secven de ADN capabil s induc sinteza unei
anumite proteine (lan polipeptidic). Aceasta ocup
un locus determinat la nivelul unui anumit cromo-
zom. Cu toate acestea n prezent se admite de unii
autori, c informaia genetic poate avea i locali-
zri extracromozomiale i extranucleare, de aceea
prin genotip ar trebui s se neleag toi compo-
nenii celulei care posed capacitatea de transmi-
tere a informaiei genetice.
Dogma central a geneticii poate fi schematizat
prin relaia:
Transcriptie
mARN-
translaie
-^ proteine
Copierea informaiei dintr-o gen de pe ADN n
ARN mesager este numit transcripie, iar folosirea
informaiei din ARNm pentru a specifica ordinea
aminoacizilor dintr-un lan polipeptidic se numete
translaie. Cu alte cuvinte secvena de ADN ce co-
dific un lan polipeptidic este mai nti copiat sub
forma unui polimer unicatenar, numit ARN mesager,
care la rndul lui conine informaia pentru sinteza
direct a proteinelor. In acest proces de decodificare
a informaiei ADN-ului po apare ntmpltor unele
perturbri cu vicierea rezultatului final, astfel putnd
apare celule transformate.
Tehnicile de analiz molecular
Tehnicile de analiz molecular dau posibilitatea
identificrii macromoleculelor specifice din cadrul
unei populaii largi, permind astfel analiza lor struc-
tural i funcional. Acizii nucleici i proteinele sunt
macromolecule relativ stabile care pot fi extrase din
esuturi proaspete sau culturi de celule. Etapele
acestui proces implic liza celular (omogenizarea),
separarea i purificarea ADN-ului i proteinelor din
fragmentele celulare, urmeaz o serie de procedee
care permit chiar elucidarea structurii i funciei
Legturi de hidrogen
Nucleotide
Suportul de zaharuri fosfatate
/
^ 5'
Fig. 7 - Structura dublu helicoidal a ADN-ului.
71
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL
genelor i a produsului lor. Analiza modificrilor care
apar n ADN-ul celulelor normale i canceroase este
relativ uor de efectuat cu ajutorul enzimelor de
restricie (inginerie genetic). Aceste enzime sunt
nucleaze care pot scinda ADN-ul cu mult precizie
ntr-o anumit poziie a lanului nucleotidic. Ca
urmare a restriciei enzimatice se produc segmente
de diverse mrimi. Aceste segmente creaz un poli-
morfism al ADN, care poate fi identificat prin teh-
nica Southern Blot. O a doua trstur a activitii
enzimei de restricie este c adesea creaz capete
terminale adezive (sticky ends").
Eantioanele de acizi nucleici (ADN+ARN) i pro-
teinele extrase din diferite materiale biologice (limfo-
cite, tumori) sunt separate n funcie de mrimea
lor prin electroforez. Caracterizarea biochimic i
funcional a acestora se realizeaz cu ajutorul unor
sonde moleculare sau a unor anticorpi marcai.
Principala tehnic folosit pentru analiza ADN se
numete Southern Blot i pentru analiza proteinelor
- Western Blot. Cu tehnica Southern Blot se iden-
tific fragmente scurte de ADN care migreaz la
distan maxim de locul de origine i fragmente
lungi de ADN care rmn n apropierea locului de
pornire (3, 34).
Polimorfismul dimensional al fragmentelor de
restricie In cartografierea genelor
In mod normal enzimele de restricie recunosc
anumite secvene nucleotidice. Atunci cnd apar
mutaii n interiorul acestor secvene nucleotidice,
enzima nu mai recunoate locul de aciune pe lanul
nucleotidic, astfel producnd fragmente de ADN de
diverse dimensiuni. Deoarece exist forme morfolo-
gice multiple, genele pot fi cartografiate pe cromo-
zomii specifici folosind enzima de restricie care
identific legtura dintre 2 gene. Dac 2 gene sunt
situate una lng alta pe un cromozom, frecvent
ele vor fi motenite mpreun. Aceasta permite folo-
sirea polimorfismului dimensional al fragmentelor de
restricie pentru cercetarea modificrilor transmise
direct, (exemplu, BRCA1 n cancerul mamar) (27, 54).
Oncogene
In ultimii 15 ani, n biologia cancerului s-au fcut
progrese considerabile, datorit n principal cercet-
rilor efectuate pe plan mondial n laboratoarele de
biologie molecular. Aceste cercetri au ajuns la
concluzia c n mecanismele de transformare ma-
lign a celulelor sunt implicate 2 mari clase de gene:
oncogenele, care n general au caracter dominant
favoriznd proliferarea celular, i antioncogenele
care n general au caracter recesiv i joac rol de
inhibare a proliferrii celulare.
Oncogenele sunt forme alterate structural sau
funcional ale protooncogenelor. Protooncogenele pot
deveni oncogene prin:
- mutaie punctiform: apare frecvent n familia
genelor ras;
- translocaie;
- amplificare genic: atinge mai ales familia ge-
nelor myc;
- rearanjarea genic: acest mecanism este la
originea cromozomului Philadelphia din leucemia
mieloid cronic, unde oncogena bcr fuzioneaz cu
proto-oncogena c-abl, formnd o protein hibrid cu
proprieti enzimatice modificate; acest mod de ac-
tivare a proto-oncogenelor este gsit n special n
hemopatiile maligne;
- inseria viral: un virus se insera n interiorul
sau n apropierea unei proto-oncogene, activndu-i
astfel exprimarea sau formnd o protein hibrid.
Un exemplu este reprezentat de inseria virusului
hepatitei B ntr-una din genele ce codific receptorii
acidului retinoic, acest fapt fiind responsabil de
apariia hepatocarcinomului.
Proto-oncogenele reprezint gene care codific
multiple proteine cu rol n creterea, proliferarea i
diferenierea celular normal, cu alte cuvinte proto-
oncogenele sunt gene normale prezente la toate
fiinele vii, inclusiv omul, Ele au fost caracterizate
din punct de vedere structural i al rolului jucat n
activitatea celulei: exemplu - unele conin informa-
ia necesar sintezei factorilor de cretere, recepto-
rilor pentru factorii de cretere, factorilor reglatori ai
sintezei ADN, amplificatorilor de semnale tirozin-
kinazice i pentru proteinele G sau codific factorii
de transcripie nuclear. Proteinele codificate de di-
verse proto-oncogene se gsesc teoretic n toate
compartimentele subcelulare, incluznd nucleul, cito-
plasm, membrana celular, mitocondriile (vezi ta-
belul I). Pn n repezent au fost descrise aproxi-
mativ 1 700 proto-oncogene, dar numrul lor este
mult mai mare (de ordinul sutelor de mii).
Oncogenele au fost descoperite n unele retro-
virusuri nc din 1969 de Huebner i Todaro. Ulterior
s-a demonstrat c aceleai oncogene se gsesc i
n celule, motiv pentru care atunci cnd ne referim
la oncogena din celul se va pune n faa denumirii
acesteia litera c" (celul), iar dac e vorba de o
gen viral se va pune litera v" (viral): c-src, res-
pectiv v-src. Oncogenele concur la edificarea unor
cancere clinice, ex:
72
Noiuni de oncologie general
Funcia produlor proto-oncogenelor i locul lor de aciune
Proto-oncogene
Clasa 1. Factori de cretere
c-sis
c-hst
c-int1
c-int2
c-fgf5
c-src
c-yes
c-fgr
c-fps/fes
c-abl/bcr-abl
Clasa 3. Tyrosinekinaze cu roi de receptor membranar
c-ros
c-erb-1
c-neu
c-fms
c-met
c-trk
c-kit
c-sea
c-ret
c-abl
Clasa 4. Receptori fr funcie tirozinkinazic
c-mas
Clasa 5. Proteine membranare ce leag GTP
Familia genelor ras
Ha-ras-H-ras
Ki-ras/K-ras
N-ras
c-gsp
c-gip
Clasa 6. Serikinaze citoplasmatice
c-mos
c-raf/mil
c-pim-1
c-cot
Casa 7. Reglatori citoplasmici
c-crk
Clasa 8. Proteine mitocondriale
c-bcl 2
Clasa 9. Factori de transcripie nuclear
c-jun
c-myb
c-fos
c-ski
familia genelor myc (c-myc, L-myc, N-myc)
c-lyl-1
p53
c-erb A (receptor de t3)
c-rel(NF-KB)
c-vav
c-ets
c-eoi-1
c-gli-1
c-maf
c-pbx
c-hox 2-4
Clasa 10. Receptori nucleari
c-erb A p
c-hap/RAR 3
Funcie
- lan B al factorului de cretere derivat din plachete (PDGF)
- familie de gene ce codific factorul de cretere fibroblastic (FG F)
- receptor liber membranar
- receptor pentru factorul de cretere epidermal (EGF)
- receptor liber
- receptor pentru M-CSF (factorul de cretere al macrofagelor)
- receptor liber solubil
- receptor liber solubil al factorului de cretere al neuronilor (NGF)
- receptor liber
- receptor al anqiotensinei II
-protein de 21 Kda cu activitate GTP-azic
- subunitate a proteinei G (Gs a)
- subunitate a proteinei G (Gi a)
- proteine solubile cu activitate kinazic pe reziduurile de serine sau
treonin
- proteina SH 2/3 care se leag de proteinele fosfotirozilate
- protein cu efect anti-apoptpzic
- factor de transcripie AP1
- receptori ai hormonilor tiroidieni
-recept or al acidului retino ic
10 - Tratat de chirurgie, voi. !
73
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL
c-abl - leucemie meloid cronic;
c-erb B-1 cancer epidermoid i glioblastoame;
c-erb B-2 (neu) - adenocarcinomul glandei ma-
mare, ovar, stomac;
c-gip - cancer ovarian i de corticosuprarenal;
c-myc - cancer pulmonar, sn, col uterin;
c-L-myc - cancer pulmonar;
c-N-myc - cancer pulmonar, neuroblastom;
c-Ha-ras - cancer de vezic urinar, melanom;
c-Ki-ras - cancer pancreatic, colon, pulmon;
c-N-ras - leucemie acut, cancer tiroidian;
c-K-sam - cancer gastric;
c-src - cancer colonie.
Din exemplele enumerate se poate observa c
la edificarea unui cancer adesea particip mai multe
oncogene.
Produii oncogenelor fac parte integrant din lan-
ul de evenimente care n urma semnalului extra-
celular emis de factorii de cretere se propag pn
la comanda intranuclear a replicrii i n conse-
cin rezultatul final este o alt celul cu alte carac-
teristici (2).
Modaliti de identificare a oncogenelor
1) Tehnici de modificare a ADN-ului tumoral
G. Cooper, M. Wigler i R. Weiberg au constatat
studiind lichidul seminal modificri ale ADN, desco-
perind o gen H-ras alterat provenind din linii ce-
lulare cu cancer vezical uman, numite EJ sau T24.
Cu aceast tehnic au fost identificate i alte
oncogene: neu, trk, ret, met, mas, hst (55).
2) Identificarea oncogenelor prin anomaliile cro-
mozomiale
Alterrile cromozomiale nonrandomizate obser-
vate n celulele canceroase s-au dovedit deosebit
de utile n identificarea unui numr mare de alele
oncogene. In multe cazuri, s-a stabilit o corelaie
strns ntre o anumit modificare cromozomial i
tipul tumoral i chiar anumite subtipuri histopato-
logice. Alelele oncogenice au fost identificate fie
prin analiza kariotipului standard, fie prin hibridi-
zarea in situ n fluorescent.
Multe din anomaliile cromozomiale caracteristice
limfoamelor sau leucemiilor implic translocarea ntre
gena ce codific imunoglobulina (Ig) sau receptorul
celular T (TCR) i o alt gen. Printre genele acti-
vate n urma juxtapoziiei cu locusul Ig sau TCR sunt
genele myc i bcl-2. Tot n hemopatiile maligne
s-au descris i alte translocaii care au ca rezultat
apariia unor proteine himerice noi prin fuzionarea
secvenelor genice de la un capt al punctului de
ruptur de pe un cromozom cu secvenele genice
Factorii de cretere extracelulari
se leag de
i
receptorii membranari conducnd la
activarea proteinkinazelor citoplamatice
i
alterarea factorilor de transcripie
1
modificri n expresia genic
T
celul transformat
Model general de apariie a celulei transformate.
ale altui punct de ruptur de pe un alt cromozom
aa cum se ntmpl n cromozomul Philadelphia.
Alte alele oncogene himerice care au fost iden-
tificate condific factori de trancripie himerici cu
structur i funcie alterat, de exemplu n leucemia
acut pre-B se produce fuziunea ntre gena e-2-a
de pe cromozomul 19q cu gena pbx-1 de pe cromo-
zomul 1q.
3) Identificarea alelelor oncogenelor prin ampli-
ficarea ADN-uli.
Aceast tehnic se bazeaz pe constatarea c
amplificarea ADN-ului implic sute de mii de pe-
rechi de baze. De aceea, n unele tumori mai mult
de o oncogen celular poate fi coninut n sec-
vena amplificat. Un exemplu de amplificare al
ADN-ului afectnd mai multe oncogene celulare
este amplificarea secvenelor cromozomului 12q
ntr-un subset de sarcoame. Ea implic activarea
exprimrii genelor mdm2, gli i cdk-4.
Gene supresoare tumorale (Antioncogene)
Principala funcie a genelor supresoare tumorale
este inhibarea proliferrii celulare. Cu toate acestea
ele pot contribui la apariia i evoluia cancerului
atunci cnd ambele alele sunt inactivate. Perechile
de gene (alele) supresoare pot fi inactivate prin 2
mecanisme generale i anume:
- o alel inactiv poate fi prezent n linia
germinal i ea este trecut n celulele descen-
denilor. Aceast situaie creaz un risc crescut
pentru un cancer motenit deoarece n aceste con-
diii este suficient o singur mutaie pentru a
inactiva cea de-a doua alel supresoare;
74
Noiuni de oncologie generala
Exemple de alele oncogene din cancerele umane
Gena
K-ras
N-ras
H-ras
Neu(erbB-2)
Egfr (erbB)
Myc
NOmyc
LOmyc
Bcl-2
CycD-1
Bcr-abl
Ret
Trk
Hst
Apl-rara
E2a-pbx1
Mdm-2
Gli
Ttg
CdK4
Mecanism de activare
Mutaie punctiform
Mutaie punctiform
Mutaie punctiform
Amplificare
Amplificare, rearanjare
Translocaie, amplificare
Amplificare
Amplificare
Translocaie
Amplificare, translocare
Translocare
Rearanjare
Rearanjare
Amplificare
Translocaie
Translocaie
Amplificare
Amplificare
Translocaie
Amplificare
Proteina modificat
P21GTP-aza
P21GTP-aza
P21GTP-aza
Receptor al factorului de cretere
Receptor al factorului de cretere
Factor de transcripie
Factor de transcripie
Factor de transcripie
Protein anti-apoptoz
Ci cl i naD(f azaGI )
Tirozinkinaz fr rol de receptor
Tirozinkinaz cu rol receptor
Tirozinkinaz cu rol receptor
Factor de cretere (FGF-like)
Factor de transcripie
Factor de transcripie
Protein nuclear ce se leag de p53
Factor de transcripie
Factor de transcripie
Kinaz ciclin dependent
Tumora rezultat
Cancer pancreatic, colorectal, plmn, leucemie
Leucemie mieloid
Cancer vezica! l altele
Cancer de sn, ovarian, altele
Glioame, carcinoame
Limfomul Burkitl, cancer pulmonar cu celule mici
Neuroblastom, cancer pulmonar cu celule mici
Cancer celular cu celule mici
Limfom cu celule B
Cencer de sn, limfom cu celule B
LMC, LLA (celule T)
Cancer tiroidian
Cancer colorectal
Cancer gastric
Leucemia promielocitar acut
LLA (cu celule G)
Sarcoame
Sarcoame, glioame
LLA (cu celule T)
Sarcoame, glioame
inactivarea ambelor alele ntr-o celul soma-
tic; cel mai frecvent model utilizat pentru exem-
plificarea acestui mecanism este reprezentat de
inactivarea prin mutaie a unei alele supresoare de
pe un cromozom, pierderea celeilalte alele normale
de pe cellalt cromozom omolog, urmat de replica-
rea cromozomului ce conine alela modificat.
Principalele cancere sau condiii precursoare la a
cror apariie contribuie genele supresoare (2, 55)
Tip de cancer
Cancer pulmonar cu celule
mici
Polipoza colic familial
Neurofibromatoza tip II
Tumori endocrine multiple
i pi
Nefroblastomul ereditar
Cancer colonorectal
Retinoblastom
Sdr Li-Fraumeni
Cancer sn
Numele genei
supresoare
p53
FAP
NF2
MEN 1
WT1
MCC (FAP)
RB
p53
p53
Localizare pe
cromozom
17p13
5q21,22
22
11q13
11p13
5q21
13q14
17p13
17p13
Factori de risc
Unele procese tumorale sau condiii precance-
roase se pot transmite autosomal dominant dei
genele care concur la producerea lor sunt supre-
soare tumorale, ca de exemplu:
- NF1 i NF2 responsabile de neurofibromatoza
tip I i II;
- VHL - sindromul von Hippel-Lindau;
- BRCA1 - cancer de sn i ovarian ereditare;
- DDC - cancer colonorectal, gastric, pancreatic,
endometru.
Cooperarea dintre oncogene i gene
supresoare n carcinogenez
Transformarea celulelor normale n celule ma-
ligne de cele mai multe ori necesit cooperarea
ntre 2 sau mai multe gene de transformare. Foarte
rar, o singur alterare genetic este capabil s
realizeze fenotipul malign. In mod obinuit, echipa-
mentul genetic al celulelor permite realizarea apop-
tozei nainte ca celula s fie transformat malign.
Intervenia unor oncogene mpiedic moartea pro-
75
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA
gramat i cu ajutorul factorilor de cretere celulele
se vor transforma i multiplica. De exemplu, supra-
exprimarea oncogenei c-myc, n absena factorilor
de cretere, determin nceperea apoptozei, ns
intervenia oncogenei bcl-2, intens exprimat, mpie-
dic apoptoza. Acelai fenomen se ntmpl i prin
aciunea genei supresoare p53.
Studiile experimentale pe fibroblaste au de-
monstrat c oncogenele myc la care se asociaz i
ras induc transformarea fibroblastelor i aciunea lor
este sinergic. In fine s-a mai demonstrat c o
oncogen poate realiza transformarea unei celule
normale ntr-una malign numai atunci cnd gena
p53 i pierde funcionalitatea. In situaia n care
acioneaz sinergie 2 sau chiar mai multe onco-
gene, chiar dac gena p53 e funcional, transfor-
marea malign poate avea loc. Afirmaiile anterioare
ilustreaz faptul c o singur oncogen poate nti
s activeze mecanismele de aprare, reprezentate
mai ales de gena p53, care va induce moartea ce-
lular programat, eliminnd n felul acesta celula
modificat. Astfel spus gena funcional p53 repre-
zint paznicul genomului, iar atunci cnd este
inactiv, celula alterat prolifereaz dnd natere
clonei celulare maligne.
In cursul evoluiei bolii, la nivelul celulelor tumo-
rale se produc alte evenimente genice (intervenia
altor oncogene) care vor determina apariia unor sub-
clone celulare maligne cu agresivitate mare. Aceas-
ta demonstreaz c evoluia cancerului se face n
trepte sau n stadii, fapt bine demonstrat de cance-
rele gastrice i colonice, datorit faptului c la nive-
lul acestor organe se ntlnesc frecvent leziuni pre-
maligne (polipoza) i cancerele colonice familiale.
Cooperarea dintre oncogene regleaz interaciu-
nea dintre celulele maligne cu esutul normal ncon-
jurtor.
Importana alterrii genetice n trepte (stadiale)
este demonstrat i de faptul c neoplaziile maligne
sunt mult mai frecvente la persoanele n vrst,
unde se ntlnete o instabilitate genetic i cromo-
zomial mai mare.
EVOLUIA N A T U R A L A A CANCERULUI
Cancerul nu este o boal de dat recent, ea
fiind constatat cu milioane de ani n urm. Aceast
afirmaie este susinut de prezena unor leziuni
neoplazice n scheletele unor dinozauri ce au trit
n urm cu 60 de milioane de ani. Descrierea unor
cancere a aprut la vechile civilizaii, de exemplu:
cancerul osos i al vezicii urinare descoperite la
mumiile egiptene. Ulterior, n lucrrile lui Hipocrate
s-au gsit descrieri i recomandri terapeutice pen-
tru cancere.
Istoria natural a cancerului este tradus prin
evoluia acestuia n trepte i stadii la un individ sau
la grupe populaionale. Istoria natural reprezint de
fapt o progresie biologic, n accepiunea larg a
expresiei, iar recent se descrie legtura acesteia cu
progresia molecular. In general cancerele, dei m-
brac forme foarte diferite, toate au o istorie na-
tural comun. Aceast evoluie este determinat
de: factorii carcinogenici ce afecteaz celulele esu-
tului de origine, posibilitile de aprare ale gazdei,
entitile morbide coexistente, celulele i esutul de
origine, factorii imunologici i poate cel mai impor-
tant, factorii genetici.
Importana cunoaterii evoluiei naturale a cance-
rului este determinat de faptul c aceasta ajut la
stabilirea diagnosticului i orientarea terapeutic a
specialitilor oncologi, indiferent c sunt chirurgi,
radioterapeui sau chimioterapeui. n plus studiul
cineticii proliferrii tumorale demonstreaz c boala
canceroas este o tulburare a reglrii proliferrii i
diferenierii celulare, i poate clarifica radiosensibi-
litatea i chimiosensibilitatea unei tumori, deschi-
znd noi perspective terapeutice.
Cancerul - boal a celulelor
Organismele vii au ca unitate fundamental de
organizare celula. La vertebrate, celulele sunt orga-
nizate n esuturi i organe. Creterea celular poate
fi de numr (hiperplazie), de dimensiune (hiper-
trofie), sau amndou. La animalele cu organizare
superioar, n mod obinuit, creterea numrului de
celule este mai mare dect creterea n dimen-
siune, iar la om aceast cretere de numr este o
component semnificativ a dezvoltrii. De exem-
plu, o persoan adult de vrst i greutate medie
are aproximativ 10
15
celule toate provenind dintr-un
singur ovul fertilizat. Dup ce organismul ajunge la
maturitate, numrul celulelor corpului rmne con-
stant. In timp ce n anumite organe, cum ar fi trac-
tul intestinal, mduva osoas, pielea, asistm la un
proces permanent de nlocuire a celulelor cu un
ritm de aproximativ un trilion (10
12
) pe zi, n alte e-
suturi cum ar fi muchii striai i neuronii celulele
nu mai prolifereaz. Exist i o situaie interme-
diar, reprezentat de musculatura neted, esutul
conjunctiv, endoteliul capilar i parenchimul hepatic,
76
Noiuni de oncologie general
unde celulele se divid foarte rar, i procesul de
rennoire este redus.
In mod normal celulele prezint un ciclu de re-
plicare (ciclu celular), descris de Howard i Pelk n
1951, folosind
32
P ca marker pentru sinteza ADN-
ului celular, ulterior el fiind nlocuit cu timidina
tritiat. Ciclul celular cuprinde urmtoarele faze:
- G1 - denumit faz de presintez, are o du-
rat variabil. Aparent nu se sintetizeaz ADN, n
schimb continu sinteza de ARN i de enzime ne-
cesare sintezei ADN-ului. Ca urmare a aciunii unui
stimul, fie factor de cretere, fie hormon, se trece
de punctul de restricie i se ajunge n faza S.
-S - faza de sintez a ADN-ului, care n mod
obinuit dureaz ntre 8-30 ore, att pentru celulele
normale ct i pentru celulele neoplazice.
- G2 - sinteza de ADN se oprete, dar se pare
c sinteza de ARN i proteine continu; aceast
faz dureaz aproximativ o or.
- M - faza de mitoz; dureaz ntre 30-90 mi-
nute.
Dac celula nu poate acumula suficiente ele-
mente pentru depirea punctului de restricie, ca
urmare a unor carene n elementele nutritive esen-
iale, sau a unei privaiuni n ionii de Ca
2
*, precum
i a unei inhibiii a transcripiei i/sau a transduciei,
ea nu se va mai replica. Urmeaz un proces de de-
gradare a elementelor acumulate i rmne n afara
ciclului celular, n aa numita faz G0. Celulele din
G0 pot rmne n faza dormant, perioade ndelun-
gate (zeci de ani), ns prin intervenia unor stimuli,
pot reintra n ciclul celular (fig. 8). Fiecare populaie
celular cuprinde 3 subpopulaii:
- primul grup este reprezentat de celulele aflate
n ciclul celular, care prin replicare continu asigur
rennoirea;
- al doilea grup subpopulaional este reprezentat
de celulele care ajung la difereniere i maturitate,
nu mai urmeaz ciclul celular i mor;
- al treilea grup cuprinde compartimentul non-
proliferativ-celulele din faza G0, ce nu se divid, nu
sunt n ciclul celular, dar pot reintra (4).
Celule difereniate.
(Compartiment non-proliferativ)
Fig. 8 - Compartimentele populaiilor celulare. A - celule n ciclu
celular; B - celule care mor; C - celule n afara ciclului celular
Mecanismele moleculare de reglare a ciclului ce-
lular, pun n joc o proteinkinaz codificat de gena
c-cdc2, cu o greutate de 34 KDa, numit p34cdc2.
Aceast proteinkinaz este elementul cheie al re-
glrii pentru c ea intervine n 2 locuri importante
ale ciclului celular: tranziia fazei G2-M i tranziia
G1-S. In cele 2 cazuri, ea este asociat ciclinelor.
Acestea din urm sunt proteine a cror concentraie
variaz n cursul ciclului celular, crescnd n faza
G1(ciclyna A) i faza G2 (ciclyna B). La sfritul
mitozei, sufer o proteoliz intens i dispar.
Att celulele normale ct i cele canceroase,
pot avea un ciclu celular propriu, caracterizat prin
timpul necesar dublrii populaiei celulare (timpul n
care tumora i dubleaz volumul). n celulele nor-
male acest timp de dublare este bine reglat. n
cancere, timpul de dublare celular este foarte va-
riabil i relativ autonom. Acest lucru este valabil att
pentru celulele progene ct i pentru metastaze.
Timpul de dublare (TD) determin adesea agre-
sivitatea tumoral, pentru c tumorile cu timp de du-
blare foarte mic (12-24 h) au o evoluie extrem de
rapid i constituie urgene oncologice, n timp ce n
alte tumori, timpul de dublare este mai lung, de exem-
plu 17 zile pentru sarcomul Ewing, aproximativ 600
zile pentru adenocarcinoamele colonorectale.
Nu exist un paralelism perfect ntre TD i in-
dicele de proliferare, aceasta putnd fi explicat
prin pierderile celulare, adic celule care mor fr a
se divide, sau celule care dau natere unor progene
neviabile.
Evolufia temporal a cancerelor
Fiecare tip de cancer prezint evenimente cro-
nologice semnificative. Dei proliferarea tumoral
este necontrolat datorit unui dezechilibru ntre
semnalele de reglare, n prezent se admite c neo-
plaziile maligne se dezvolt n etape succesive i
au ca rezultat o cretere progresiv a clonurilor ce-
lulare. Aceste evenimente sunt puse n micare de
un proces biologic numit iniiere, care determin
modificri ireversibile n celulele normale, de obicei
n celulele stern, urmat de promoie (promovare), ce
produce transformarea celulei normale ntr-o celul
malign i prin proliferare d natere unui anumit tip
de cancer. Sumarea acestor procese temporale re-
prezint istoria natural sau progresia biologic a
cancerului.
Un grup de autori (Bryan G. T.) susin c n
evoluia temporal a cancerului exist 2 faze de
cretere (4):
77
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL
- faza preclinic, perioada de laten sau de in-
ducie tumoral n care se produc o serie de feno-
mene moleculare i celulare ntr-o ordine bine de-
terminat, care au ca rezultat apariia unui cancer
fr manifestri clinice i nici chiar imagistice;
- faza clinic, reprezentat de un cancer clinic,
nsoit de o anumit simptomatologie i care poate
fi detectat prin metodele specifice fiecrei localizri.
Durata fazei preclinice este uneori scurt, doar
de cteva luni dup iniiere (cum ar fi n limfomul
Burkitt), alteori are o durat mare, mai muli ani (n
cancerul colonie, al vezicii urinare). Se estimeaz
c durata medie a fazei preclinice este de 15-20
ani, dar poate fi i mult mai lung, ajungnd la 40-
50 ani. De altfel istoria natural a dezvoltrii can-
cerului e reprezentat n proporie de 75% de faza
preclinic, n timp ce faza clinic reprezint numai
25% (fig. 9).
Faza preclinic
' 75% 25% | ^Timpul
> - - [ < [
Fig. 9 - Curba de evoluie temporal a cancerului.
n faza preclinic pn la carcinomul in situ este
imposibil detectarea unor anomalii moleculare sau
celulare sugestive pentru cancer. Natura insidioas
a acestei prime faze permite dezvoltarea cancerelor
cel puin pn la perioada de carcinom in situ (10
5
celule), dar cel mai adesea pn la un volum de
1 cm
3
ce cuprinde 10
9
celule, respectiv un bilion,
cnd pot apare simptomele clinice i cnd metodele
imagistice pot evidenia o astfel de tumor. Idealul
n oncologie ar fi ca cel puin 75% din cancere' s
fie diagnosticate n faza de carcinom in situ (care
este vindecabil n proporie de 100%) sau cnd
tumora a atins dimensiunea de 1 cm
3
. De regul
pentru a atinge volumul de 1 cm
3
sunt necesare 30
de dublri ale volumului clonului tumoral iniial. Din
nefericire, dei ne aflm la sfritul secolului, la noi
n ar diagnosticul se pune cnd tumora are di-
mensiuni mult mai mari.
Creterea celulelor canceroase se face iniial, expo-
nenial, iar ulterior dup o curb de tip Gompertzian
(2, 4).
Dup 10
5
celule (ultima parte a fazei preclinice),
cancerele agresive pot produce micrometastaze n
alte organe ale gazdei (n general sunt cancere cu
celule mici).
Etapele de evoluie a cancerului
Cancerul este o afeciune multistadial, n sen-
sul c evoluia lui cuprinde mai multe stadii de dez-
voltare, determinate de modificri genetice i epige-
neice. Cu toate c termenul de carcinogenez e
folosit pentru descrierea cascadei de evenimente
ce transform o celul normal ntr-o celul cance-
roas, majoritatea autorilor includ n procesul de car-
cinogenez i ultimele etape de evoluie a cance-
rului, respectiv invazia local i diseminarea la dis-
tan. G.T. Bryan descrie 6 stadii de evoluie crono-
logic n carcinogenez: iniierea, creterea, promo-
ia (promovarea) conversia (preschimbarea), propa-
garea, progresia, ultimul fiind alctuit din invazie i
metastazare.
Pentru iniiere, promoie i progresie, evidenele
experimentale i clinice sunt edificatoare, n timp
ce pentru cretere, conversie i propagare, informa-
iile sunt mult mai limitate.
Iniierea
Iniierea, prima etap n evoluia cancerului se
datoreaz unor mutaii ce apar obinuit n celulele
stern, ca urmare a expunerii lor la un agent carci-
nogen incomplet (iniiator), cum ar fi agenii chimici,
fizici, virali etc. De regul modificrile se produc la
nivelul ADN-ului nuclear i schimbrile care au loc
sunt de obicei ireversibile. Unii autori consider c
exist posibilitatea reparrii moleculelor de ADN,
deci iniierea ar putea fi reversibil (Varbro, J.W.).
Repararea s-ar produce prin excizia i renlocuirea
nucleotidelor mperecheate defectuos.
Iniierea se produce rapid i este memorizat ca
o stare premalign latent, ce poate fi transformat
ntr-o stare de malignitate ireversibil. Cu alte cu-
vinte iniierea este un fenomen de scurt durat,
unii ageni iniiatori putnd declana procesul ntr-o
fraciune de secund. Rar, dar posibil, celula inii-
at rmne n acest stadiu perioade foarte nde-
lungate.
78
Noiuni de oncologie general
n prezent se ncearc gsirea unor soluii de
prevenire a mbolnvirii prin cancer prin blocarea pro-
cesului de iniiere cu ajutorul antiiniiatorilor. Cerce-
trile n acest domeniu sunt n curs de desfurare
i probabil c rspunsul la aceast problem va pu-
tea fi dat peste 10-15 ani, chiar mai trziu, la om.
Creterea
Creterea urmeaz procesului de iniiere i ar re-
prezenta o expansiune clonal selectiv a celulelor
iniiate, favorizat de agenii fizici, chimici, micro-
bieni i virali (Bryan, G.T.).
Promoia
Promoia este una din etapele importante de trans-
formare ale unei celule normale ntr-o celul cance-
roas i apare ca urmare a aciunii unui agent pro-
motor asupra unei celule iniiate. Agentul promotor
nu este carcinogenic pentru celula non-iniiat. Acest
stadiu implic alterri ale expresiei genice, fr modi-
ficri ale ADN-ului cu proliferarea celulelor iniiate i
selectarea clonal a acestora. Cele 2 etape, iniie-
rea i promoia, sunt dependente una de alta i n
acelai timp complementare. Este foarte clar c ini-
ierea trebuie s precead promoia, altfel neoplazia
nu apare. Promoia nu este aditiv i poate fi rever-
sibil, are o evoluie de lung durat, putnd evolua
n trepte, depinde de doza prag a agentului promo-
tor, iar rezultatul ei este vizibil, fiind reprezentat de
transformarea celulei normale n celula malign.
Iniial, adic cu aproximativ 50 de ani n urm,
s-a considerat c n carcinogenez exist doar 2
stadii, iniierea i promoia, concepte care sunt va-
labile i astzi, ns explicaia apariiei celulei can-
ceroase ar fi prea simplist. Cercetri de dat re-
cent arat c pentru formarea unui cancer sunt
necesare 6 sau mai multe evenimente mutaionale
independente. In prezent se consider c iniierea
este un eveniment pur genetic, iar promoia este un
fenomen epigenetic (Bryan G. T.) (4).
Aceste prime 3 faze au o durat cuprins ntre
15-30 ani pentru anumite tumori (cele epiteliale).
Pentru neoplaziile cu originea n alte esuturi, durata
poate fi mult mai scurt (esut conjunctiv, hemato-
poietic).
Conversia
Conversia este un stadiu mai puin argumentat,
n acest stadiu se presupune c exist 10-1000 ce-
lule maligne care ar putea avea o evoluie reversi-
bil, ns sub aciunea unor factori ce in de gazd
(factori interni) ele evolueaz ireversibil ctre un
cancer manifest. Acest stadiu de evoluie nu poate
fi detectat prin metode de analiz cantitativ sau
calitativ.
Propagarea sau dezvoltarea
(etapa de carcinom in situ)
Acest stadiu se caracterizeaz prin creterea
numrului celulelor canceroase n esutul de origine.
Factorii externi par s aib o influena mic asupra
acestui proces. Propagarea este mai degrab condi-
ionat de factori interni (ex: estrogenii n cancerul
de sn, androgenii n cancerul de prostat). Durata
acestui stadiu este variabil, de la cteva luni, pen-
tru unele cancere, la 5-10 ani pentru cancerele epi-
teliale. Masa celulelor canceroase crete de la 10
1
la 10
5
celule, cancerul respectiv neavnd semne i/
sau simpome care s alerteze bolnavul sau me-
dicul.
Tumora este avascular, membrana bazal nu
este depit i dei capilarele sangvine din jurul
tumorii sunt mai dilatate, nu exist vascularizaie
proprie. Celulele tumorale se hrnesc prin difuziune
i imbibiie i de aceea a fost denumit tumor
alb. Atunci cnd numrul de celule este mic, me-
todele de analiz eueaz n depistarea lor, totui
cnd se ajunge la 10
5
celule, respectiv carcinom in
situ, apar suficiente elemente ce pot fi evideniate
microscopic.
Tabe/u! II!
Caracteristici comparative ale iniierii i promoiei
Caracteristici
- modalitate de apariie
- reversibilitate
- durata
-t r ept e de apariie
- prag de aciune a agentului
- riscul de expunere a omului
- rezultat
Iniiere
- mutaie genetic
- ireversibil (rareori reversibil prin mecanisme de reparare a AND)
- scurt
- unic
- neexistent
- inevitabil
- nu ntotdeauna vizibil
Promoia
- alterri epigenetice
- reversibil
- prelungit
- multiple
- prezent
-vari abi l
- celula transformat vizibil
79
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL
Progresia
Progresia se caracterizeaz prin apariia unor
modificri msurabile ale kariotipului. Aceste modifi-
cri concur la dezvoltarea masei celulare neopla-
zice, creterea autonomiei celulare i creterea ca-
pacitii invazive i de metatazare. Etapa de pro-
gresie reprezint de fapt momentul de trecere ntre
etapa ocult a cancerului i cea clinic. Aceast
afirmaie este justificat prin faptul c ntre stadiul
de carcinom in situ i carcinomul clinic manifest se
gsete stadiul de microcancer ce nu poate fi dia-
gnosticat cu certitudine dect prin examen histo-
logic.
Stadiul de progresie cuprinde ultimele 2 etape
ale istoriei naturale a cancerului, respectiv invazia
local i metastazarea.
Invazia local
Prin invazie se nelege depirea de ctre celu-
lele maligne a membranei bazale urmat de infiltra-
rea structurilor subiacente n carcinoame, i distru-
gerea stromei interstiiale, pentru sarcoame. Pentru
nelegerea acestui fenomen considerm necesar
detalierea ctorva noiuni privind membrana bazal
i matricea extracelular.
Organismele mamiferelor sunt alctuite dintr-o
serie de compartimente tisulare separate unul de
cellalt prin 2 tipuri de matrice extracelular: mem-
brana bazal i stroma interstiial care repezint
pentru unii autori, singura matrice extracelular (Dr.
Duu - Diagnostic morfologic al carcinoamelor).
Membrana bazal apare la nivelul epiteliilor, iar
la nivelul vaselor, corespondentul ei este membrana
vascular. Ea e alctuit din 3 straturi evideniabile
n microscopia electronic:
lamina lucida extern - are o grosime de 200-
400 A i are raport direct cu celulele parenchima-
toase ale organului;
lamina densa sau basal lamina" - constituie
stratul mijlociu, cu o grosime de la 200-1000 ;
lamina lucida intern d aspect clar la micro-
scopul electronic i cu grosime variabil, vine n
contact cu stroma interstiial.
Membrana bazal are o poriune colagenic i
alta non-colagenic glicoproteic ce conine lami-
nina, fibronectina, proteoglicani i acid hialuronic.
Stroma interstiial este o structur extracelular
care asigur supravieuirea, proliferarea, diferenie-
rea i migrarea celulelor normale. Este format din
anumite tipuri de colagen i glicoproteine specifice
(laminina, condronectina). Colagenul este proteina
major din arhitectura acestei structuri, avnd o
form helicoidal ce confer rezisten la majori-
tatea proteazelor. Degradarea lui nu se poate efec-
tua dect sub aciunea unor enzime specifice - co-
lagenaze. Au fost descrise 5 tipuri de colagen, dis-
tincte din punct de vedere genetic, notate cu cifre
romane de la I-V. Tipurile I i III se gsesc n spa-
iile interstiiale, tipul IV n membrana bazal i
anume n lamina densa, tipul V exist numai n
anumite membrane bazale, iar tipul II n membra-
nele vasculare.
Invazia local este un proces complex ce se
desfoar n urmtoarea succesiune:
- scderea adezivitii celulelor maligne: se pare
c se datoreaz lipsei ionilor de Calciu, deficienei
jonciunilor intercelulare, modificrii potenialului elec-
tric al membranei celulare i recent se consider c
acest proces ar fi codificat de o oncogen neca-
racterizat nc;
- ataarea (ancorarea) celulelor maligne la mem-
brana bazal, urmat de degradarea acesteia. De
regul celulele maligne se ataeaz de poriunea
noncolagenic a membranei bazale. Degradarea
membranei bazale apare prin aciunea activatorului
de plasminogen-urokinaz ce activeaz plasmina
responsabil la rndul ei de degradarea poriunii
noncolagenice a membranei bazale, iar colagenaza
de tip IV, degradeaz poriunea colagenic a mem-
branei bazale. In felul acesta se creaz o bre n
membrana bazal;
- locomoia celulelor maligne. Se cunoate faptul
c celulele maligne au o mobilitate mult mai mare
dect celulele normale. Graie acestei proprieti ele
trec prin zonele de degradare ale membranei ba-
zale. Pentru locomoie celulele maligne dezvolt o
for de propulsie i i adapteaz forma la esu-
turile din jur, fenomen posibil datorit citoscheleto-
nului ce este modificat;
- interacia dintre celulele maligne i esutul
gazd. n procesul de invazie local, stroma inter-
stiial va fi distrus i infiltrat de celulele maligne
ce au depit membrana bazal. Degradarea esu-
tului interstiial se datoreaz aciunii unor enzime:
proeaze, polipepidaze, colagenaze de ip I, catep-
sine, glicoziltransferaze, activatorul de plasminogen;
- dezvoltarea local a tumorii. Celulele maligne
se multiplic i ansamblul lor formeaz parenchimul
tumorii, n timp ce elementele esutului gazd for-
meaz stroma. Dezvoltarea local depinde de fac-
torii de cretere i de un factor secretat de celulele
tumorale, factorul angiogenic (TAF) Folkman ce sti-
muleaz neoangiogeneza tumoral. Odat cu for-
marea de neovase se produce o cretere rapid a
80
Noiuni de oncologie general
tumorii datorit nutriiei vasculare. Dezvoltarea lo-
cal depinde de mai muli factori cum ar fi: timpul
de dublare al tumorii, agresivitatea celular i capa-
citatea de aprare a organismului gazd. n plus inter-
vin 3 compartimente celulare ale tumorii, respectiv:
- compartimentul celulelor n repaus (GO);
- compartimentul celulelor n diviziune (G1, S,
G2, M);
- compartimentul celulelor care mor.
Moartea acestor celule se datoreaz inegalitii
vasculare n tumor. Zonele slab vascularizate sau
nevascularizate sunt expuse pierderii celulare, in
funcie de parametrii descrii tumora se va dezvolta
mai lent sau mai rapid, cu multiplicarea celulelor
maligne, infiltrarea i distrucia esutului normal, fe-
nomene datorate extensiei locale din aprope n
aproape (contiguitate) prin permeaie i embolizare.
Dac nu se intervine terapeutic tumora poate nlocui
organul n totalitate, iar extensia procesului tumoral,
se produce la organele i esuturile vecine prin
aceleai mecanisme.
n evoluia local a procesului neoplazic pot
apare o serie de complicaii ce pot fi clasificate n
2 mari categorii:
/. Complicaii directe
' Hemoragia prin erodarea vaselor. In cantitate
mic, dar persistent determin anemie, cum se n-
tmpl n unele cancere digestive. Dac vasul ero-
dat este de calibru mediu, hemoragia este semni-
ficativ putnd determina oc hemoragie. Erodarea
vaselor mari (iliace, carotide) duce la hemoragie
cataclismic i la moartea bolnavului n cteva se-
cunde.
Obstrucia, de exemplu: insuficien renal,
insuficien respiratorie, ocluzie intestinal.
Fistulizarea, de exemplu: fistule vezico-vaginale,
recto-vezico-vaginale, perforaii digestive.
Compresiunea de vecintate, de exemplu: sin-
dromul mediastinal, compresiunea pe mduva spi-
nrii, insuficiena renal.
//. Complicaii indirecte
' Infeciile bacteriene i virale care pot determina
decesul bolnavului, eveniment frecvent n leucemii
i limfoame.
n cursul evoluiei locale cancerul poate produce
o serie de manifestri clinice i biologice la distan
de tumora primar, numite paraneoplazii. Patogenia
acestor sindroame este multifactorial:
- producerea unor substane polipeptidice cu
activitate similar anumitor hormoni;
- eliberarea unor prostaglandine, enzime sau
antigeni oncofetali;
- modificri ale imunitii;
- producerea unor receptori ectopici sau/i blo-
carea receptorilor normali de ctre substanele
hormon-like secretate de tumor;
- factori nedeterminani.
Sindroamele paraneoplazice pot fi:
- endocrine
- hematologice
- musculo-cutanate
- neurologice
- osteo-articulare
- gastrointestinale
- renale
- alte paraneoplazii: caexia paraneoplazic, pru-
rit, (ntlnit n limfoame).
Metastazarea
Prin metastazare se nelege migrarea celulelor
maligne de la nivelul tumorii primare n alte esuturi
i organe, aflate la distan de tumora primar, unde
se fixeaz i se dezvolt pe cont propriu, formnd
iniial micrometastaze, care prin dezvoltare devin
macrometastaze sau cancere secundare. Disemi-
narea la distan sau metastazarea cuprinde mai
multe etape:
- desprinderea celulelor maligne din masa tumo-
ral primar;
- ptrunderea celulelor maligne n vasele san-
gvine sau/i limfatice;
- vehicularea acestora n torentul circulator;
- oprirea n microcirculaia organelor sau esu-
turilor unde se dezvolt micrometastaza;
- extravazarea din microcirculaie;
- nidarea celulelor maligne n respectivele esu-
turi sau organe;
- dezvoltarea coloniilor de celule tumorale.
n procesul de diseminare la distan importante
sunt:
cile de diseminare (metastazare);
mecanismul de diseminare (de metastazare);
distribuia metastazelor;
momentul apariiei metastazelor;
boala minim rezidual.
Cile de metastazare
a) Calea vascular: este poate cea mai im-
portant. Celulele maligne desprinse din tumora
primitiv, ptrund n capilarele venoase de neofor-
maie ce au o permeabilitate mai mare dect cele
normale. Astfel ajung n torentul circulator, fenomen
cunoscut sub numele de intravazare. De aici sunt
vehiculate fie singure, fie sub form de microem-
bolusuri, faz numit citemie neoplazic. O mare
I l Trami de chirurgie, voi. i
81
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL
parte din aceste celule sunt distruse n torentul cir-
culator, ns altele supravieuiesc pentru c pot adera
unele la altele formnd microembolusuri (agregare
homotipic) sau pot adera la elementele figurate ale
sngelui cu formare de asemenea de microembo-
lusuri (agregare heterotipic). Celulele aflate n cen-
trul microembolusului sunt protejate de cele aflate
la periferie i supravieuiesc. O dat aprute aceste
embolusuri, ele se pot opri n micro-circulaia unui
organ sau esut de unde celulele vor extravaza. Extra-
vazarea este rezultatul unor fenomene complexe i
secveniale.
Celulele neoplazice stimuleaz celulele endote-
liului vascular, determinnd refracia acestora, urmat
de insinuarea celulelor maligne pe sub celulele endo-
teliale cu ataarea la membrana vascular, ce va fi
degradat dup un mecanism asemntor degradrii
membranei bazale. In felul acesta, celula malign
prsete lumenul vascular i se va fixa n organul
sau esutul respectiv (nidare). Ele se vor replica i
prin secreia factorului angiogenic (Folkman), se vor
forma neovasele ce vor asigura nutriia tumorii.
Celulele ce formeaz metastaza, de regul au
acelai tip morfologic ca cele din tumora primitiv.
In anumite situaii ns, ele pot avea caractere di-
ferite fa de celulele tumorii primare. Nu toate ce-
lulele care se desprind din tumor, vor ajunge s
dea metastaze. Din metastaza format se pot des-
prinde celulele ce pot repeta acelai circuit, cu apa-
riia altor metastaze (metastazare n cascad sau
metastaza metastazei). Pe cale vascular disemi-
neaz toate cancerele.
b) Calea limfatic. Celulele maligne se desprind
din tumora primar i ptrund n canalicule limfatice
fie sub form de coloan (permeaie) fie sub form
de embolusuri. Ele ajung pe calea aferent la gan-
glionii limfatici cei mai apropiai de tumora primar,
unde soarta lor poate fi diferit:
- depesc ganglionii limfatici i ajung n staii
limfatice mai ndeprtate;
- pot ptrunde n jonciunile dintre capilarele ve-
noase i limfatice existente la nivelul ganglionilor
limfatici, i de aici n torentul circular;
- unele celule maligne sunt distruse chiar la ni-
velul ganglionilor limfatici, altele se multiplic, inva-
deaz n totalitate ganglionul putnd s-i depeas-
c capsula. esuturile din jur sunt invadate produ-
cnd fixarea ganglionilor unii la alii cu formarea
unui bloc adenopatic; de aici celulele migreaz spre
staiile urmtoare i ajung fie n canalul toracic pe
stnga, fie n marea ven limfatic pe dreapta, ce
se vars n confluentul venos jugulo-subclavicular.
Pe cale limfatic disemineaz mai ales carcinoa-
mele i excepional sarcoamele.
c) Calea peritoneal. Este caracteristic tumo-
rilor ovariene i mai rar pentru cancerul endometrial
sau al tubului digestiv, ce a depit seroasele.
d) Calea trompelor uterine, caracteristic cance-
relor ovariene. Celulele neoplazice desprinse din
tumora ovarian pot ptrunde n trompe i de aici
n cavitatea uterin, migrnd apoi prin canalul cer-
vical n vagin unde pot forma metastaze prin im-
plantare, (importana examinrii vaginului cu valve
pentru c la tueul vaginal, unele metastaze pot
trece neobservate fiind moi i mimnd mucoasa
vaginal).
e) Calea bronhiilor, pentru cancerele pulmonare
i mai rar pentru cancerele laringiene i traheale.
f) Calea lichidului cefalo-rahidian, pentru tumorile
cerebrale. Elementele neoplazice dintr-o tumor pri-
mitiv cerebral se pot fixa ntr-un alt segment al
SNC.
g) Extensia de-alungul tecilor nervilor i mai ales
a rdcinilor nervoase explic meningita carcino-
matoas.
Mecanismele metastazrii
- Embolizarea
- Permeaia
- Implantarea
Distribuia metastazelor
S-a constatat c unele tumori maligne au ten-
dina de a metastaza cu precdere n anumite
organe. Pentru explicarea acestui fenomen au fost
incriminate dou ipoteze:
Hemodinamic ce statueaz c frecvena me-
tastazrii ntr-un anumit organ este determinat de
aportul sangvin. De exemplu: tumorile maligne dez-
voltate n organele a cror ntoarcere venoas este
tributar teritoriului CAV dau frecvent metastaze
pulmonare (primul filtru), n timp ce tumorile tubului
digestiv tributare teritoriului port vor da mai frecvent
metastaze hepatice (primul filtru).
Ipoteza smnf-sol" (seed and soil) presu-
pune c predilecia diseminrii ar fi determint de
factori dependeni att de tumor ct i de gazd.
Datele experimentale au demonstrat c celulele
tumorale care au anumite preferine pentru anumite
organe (homing), prezint o capacitate de aderen
mai mare la celulele organului respectiv (R. Duu)
n ultima vreme s-a emis i ipoteza c acest
proces complex ar putea fi codificat de oncogene.
Ceea ce trebuie cunoscut este faptul c metasta-
82
Noiuni de oncologie general
zele pot avea orice localizare anatomic chiar dac
pare neobinuit.
Momentul apariiei
Metastazele apar n cursul evoluiei unei tumori
primitive, dezvoltarea i manifestarea lor clinic
putndu-se produce n timpul prezentei tumori, sau
dup ndeprtarea acesteia. De cele mai multe ori,
metastazele apar dup o perioad de evoluie local
a tumorii primitive i dup ce aceasta a ajuns la un
anumit volum.
Cei mai muli autori admit c metastazele apar
cu o frecven mai mare odat cu prelungirea pe-
rioadei de evoluie a tumorii fr tratament i cnd
volumul tumorii este mai mare. Cu toate acestea
sunt situaii cnd apariia metastazei este precoce,
att de precoce nct constituie primul simptom al
unui cancer. Tumora primar, uneori nu poate fi
determinat nici mcar la necropsie (metastazele
cu punct de plecare necunoscut sau metastazele
oculte).
Dup tratamentul local i regional al tumorii
primare se admite c exist o perioad critic de
aproximativ 5 ani cnd riscul metastazrii este
maxim. Cu toate acestea se tie c metastazele
pot apare i la intervale mult mai mari, dei mai rar.
De aceea bolnavii de cancer nu trebuie scoi din
eviden ci supui unor controale periodice.
Boala minim rezidual
Sunt situaii cnd ndeprtarea tumorii primitive
are intenie de radicalitate, dar exist micrometas-
taze ce nu pot fi decelate cu metodele imagistice
actuale. Prezena lor poate fi suspicionat datorit
factorilor histoprognostici de gravitate. Pentru astfel
de cazuri este necesar s se instituie tratament
sistemic adjuvant.
EPIDEMIOLOGIA
Epidemiologia cancerului se ocup cu studiul
dinamicii mbolnvirilor i a deceselor prin cancer,
raportate la populaia unei ri sau unei regiuni
geografice precum i cu studiul factorilor de risc din
mediul nconjurtor ce concur la apariia acestei
afeciuni. n plus sugereaz msuri de limitare a
efectelor acestor factori sau chiar nlturarea lor
(prevenie primar).
Epidemiologia oncologic are 3 subdiviziuni:
a - epidemiologia descriptiv - se ocup cu
studiul progresiei i al deceselor la nivelul populaiei
umane;
b - epidemiologia analitic - studiaz loturi
restrnse populaionale, evalund pentru fiecare caz
n parte riscul de cancer. Altfel spus verific analitic
la nivel individual rolu.l factorilor de risc sau de pro-
tecie.
c - epidemiologia experimental - msoar
efectele diverilor factori de risc asupra populaiei
i stabilete dac exist ntr-adevr o relaie cau-
zal ntre boal i factorii poteniali cancerigeni din
mediul nconjurtor. Astfel controleaz o ipotez
elaborat descriptiv i verificat analitic.
Dintre cele 3 subdiviziuni ale epidemiologiei
oncologice, epidemiologia descriptiv intereseaz n
mod deosebit i chirurgul.
Epidemiologie descriptiv
Epidemiologia descriptiv opereaz cu indicatori
sau indici. nainte de a-i discuta acem precizarea
c, pentru a obine valoarea real a acestor indi-
catori sunt necesare cteva condiii eseniale, res-
pectiv:
- nregistrarea i comunicarea corect a tuturor
cazurilor de cancer;
- precizarea timpului i ai i :
;
geografice pentru
care se face studiul;
- prelucrarea exact a datelor obinute;
Sunt 2 categorii de indicatori:
a - extensivi sau de greutate specific sau de
structur a fenomenului. Ei se calculeaz mprind
un fragment din fenomenul studiat la fenomenul luat
n ntregime i se nmulete cu 100. Acest indice
arat raportul procentual al prii fa de ntreg.
De exemplu: din 100 de femei suspecte de
cancer al colului uterin numai la 5 se confirm dia-
gnosticul de certitudine. Aplicnd regula menionat
rezult: 5/100 nmulit cu 100 = 5%.
Indicatorul de greutate specific e util n onco-
logie deoarece ajut la obinerea unor date im-
portante privind:
- procentul de mbolnvire prin cancer pentru o
anumit localizare (exemplu: tumorile osoase ma-
ligne reprezint 1,8% din totalitatea cancerelor);
- procentul diferitelor tipuri de leziuni maligne
ale unui anumit organ (exemplu: 95% din totalitatea
cancerelor corpului uterin sunt adenuuarcinoame ale
endometrului i numai 5% sunt alte tipuri de can-
ccre);
- repartizarea corect a un
r
r fcncluii pentru tra-
tamentul localiza."" neoplazice n raport cu procentul
de mbolnvire.
83
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL
b - indicatori intensivi - indici de frecven sau
de intensitate. Se calculeaz prin mprirea num-
rului noi de cazuri de boal sau de deces la num-
rul populaiei dintr-o unitate geografic bine deli-
mitat, ntr-o anumit perioad de timp nmulit cu
100 000. Aceti indicatori arat intensitatea feno-
menului sau a unei pri din aceasta, la nivelul unei
populaii bine delimitate n timp i spaiu.
Principalii indicatori de intensitate sunt urmtorii:
Incidena - reprezint numrul cazurilor noi de
boal (de cancer) ce apar ntr-o anumit perioad
de timp, ntr-o comunitate populaional bine deli-
mitat geografic, raportat la 100 000 de locuitori.
Acest indicator se poate calcula pe grupe de
vrst, sex, ras sau etnie, mediul de locuit (rural
sau urban), categorii sociale, stare material, pre-
dispoziie genetic, factori psihologici.
De exemplu: n 1984 n S.U.A. cancerul bronho-
pulmonar non-small avea o inciden de 395,40/
100 000 la brbai, pentru grupa de vrst 70-74
ani, n timp ce la femei pentru aceeai grup de
vrst i aceeai perioad, incidena era de 91,90/
100.000.(16, 32)
Mortalitatea - reprezint numrul de decese
prin cancer ntr-o comunitate populaional dintr-o
arie geografic bine determinat, ntr-o anumit
perioad de timp (de regul 1 an) nmulit cu
100 000 locuitori. Se poate calcula pe grupe de
vrst, sex etc.
De exemplu: n 1995, n Bucureti, mortalitatea
prin cancer mamar la femei a fost de 31,33/100 000
de femei.
Indicele de fatalitate - exprim procentul de-
ceselor prin cancer din subpopulaia de bolnavi cu
cancer.
Indicele de fatalitate = numr decese prin can-
cer/numr bolnavi de cancer x 100.
Prevalenta - reprezint numrul cazurilor noi i
vechi de boal la un moment dat (de regul 1 an),
dintr-o comunitate populaional bine definit geo-
grafic, nmulit cu 100 000. Se poate calcula n func-
ie de vrst, sex etc.
Importana acestor indicatori:
- stabilesc situaia real a cancerului ntr-o
anumit perioad de timp;
- orienteaz asupra eficienei diagnosticului i
tratamentelor n cancer, pentru c o prevalent mare
arat o eficien bun, n timp ce o prevalent
mic, prin inciden mare i mortalitate mare arat
o eficien redus a msurilor de prevenire, dia-
gnostic i tratament;
- permit compararea situaiei cancerului din di-
verse regiuni sau ri;
- concur la stabilirea unor prognoze i ela-
borarea unor programe obiective de combatere a
cancerului.
Valorile acestor indicatori pot fi brute sau stan-
dardizate.
Pentru obinerea acestor indicatori sunt necesare
urmtoarele surse de informare:
- fiele de consultaie sau carnetele de sntate
individual;
- certificatul de deces: are valoare atunci cnd
diagnosticul de certitudine a fost pus n timpul vieii
sau la examenul necroptic. In celelate circumstane
(nu exist diagnostic de certitudine) poate constitui
surse de eroare;
- registrul spitalicesc de cancer;
- registrul naional de cancer: reprezint un sis-
tem complex de colectare, nregistrare i prelucrare
a tuturor datelor, legate de cazurile de cancer de pe
teritoriul unei ri. Aceasta ar trebui s se realizeze
cu ajutorul unui sistem informaional bine pus la
punct. La noi n ar, deocamdat, la baza acestui
registru st fia ONC1 ce trebuie completat de toi
medicii ce au pus diagnosticul de cancer i trimis
ctre direcia de sntate public i cabinetele
oncologice teritoriale. Neraportarea tuturor cazurilor
creaz o situaie fals despre numrul de cazuri de
cancer din ar, cu repercusiuni neplcute n ceea
ce privete finanarea programelor de cancer. In
prezent circulaia informaional privind boala can-
ceroas pe teritoriul Romniei este deficitar, ceea
ce determin apariia unor paradoxuri n legtur cu
indicatorii menionai mai sus.
Obiectivele Registrului Naional de Cancer.
- cunoaterea incidenei cancerului i a localiz-
rilor anatomice;
- cunoaterea tendinelor de evoluie a cance-
rului, ceea ce permite elaborarea unor prognoze i
a unor programe;
- determinarea supravieuirii prin cancer prin
confruntarea cazurilor noi de cancer cu decesele.
Epidemiologia analitic
n acest tip de epidemiologie se folosesc an-
chete epidemiologice prospective i retrospective.
Anchetele prospective presupun formarea a dou
loturi reprezentative cu respectarea regulilor ean-
tioanelor. Un lot supus aciunii unor factori de risc
cancerigeni cunoscui i al doilea lot martor ne-
expus acestor factori.
Se precizeaz numrul de mbolnviri prin can-
cer n cele 2 loturi ntr-un anumit timp i se com-
84
Noiuni de oncologie general
par. Esenial este ca cele 2 loturi s fie corect
urmrite, iar loturile s rmn omogene n toat
perioada de studiu.
Ancheta retrospectiv folosete tot 2 loturi: unul
test i altul martor evideniindu-se factorii de risc
din antecedentele bolnavilor. Aceste date se culeg
din evidenele primare ale unitilor sanitare, stabi-
lindu-se numrul de bolnavi cu factori de risc n
cele 2 loturi i se compar.
n funcie de structura eantioanelor se descriu
3 tipuri:
eantion de tip I - lot populaional reprezenta-
tiv din punct de vedere statistic;
eantion de tip II - cu dou loturi, unul expus
factorilor de risc, i altul este un lot martor neexpus
factorilor de risc;
eantion de tip III format dintr-un lot de
bolnavi de cancer i un alt lot martor de bolnavi,
fr cancer.
In anchetele prospective se folosesc eantioane
de tip I i II, iar n cele retrospective se folosesc
toate cele trei tipuri de eantioane.
Studiile epidemiologice pe cohorte (contingente)
se realizeaz prin urmrirea evoluiei mbolnvirilor
prin cancer ntr-un grup populaional nscut la o
anumit dat (contingent). De exemplu un studiu
efectuat n Anglia arat c nivelul mortalitii prin
cancer la bolnavii cu vrsta de 50 de ani este mai
mare n grupul populaiei, nscut n 1901 fa de
cel nscut n 1896, care la rndul lui depete
mortalitatea contingentului nscut n 1891. Aceasta
arat c n timp a avut loc o cretere a factorului
de risc pentru cancerul bronho-pulmonar, i anume
fumatul.
Epidemiologia analitic ajut la descoperirea
factorilor de risc, deci la stabilirea etiologiei cance-
rului i la evaluarea corect a strii de sntate. De
exemplu, la brbai, unde cancerele cilor aero-di-
gestive superioare sunt frecvente i grave, au fost
identificai 2 factori de risc, respectiv alcoolismul i
tabagismul. Eradicarea acestor 2 actori constituie
o prioritate din domeniul sntii publice n vederea
scderii incidenei cancerelor sus menionate. Prin-
cipalul rezultat al anchetelor oncologice prospective
i retrospective este determinarea riscului de a face
cancer. Sunt acceptate 2 noiuni, riscul relativ i
riscul atribuabil (44).
Riscul relativ, din punct de vedere matematic,
reprezint raportul dintre incidena bolii, la persoa-
nele expuse factorilor de risc i incidena bolii, la
persoanele neexpuse factorilor de risc. Cu ct riscul
relativ este mai mic cu att factorul de risc luat n
considerare are o posibilitate mai mic de a deter-
mina un cancer. De exemplu, dac riscul relativ e
0,2 riscul de a face cancer prin factorul de risc
studiat, este aproape neglijabil, n schimb un risc
relativ mai mare de 10, se coreleaz cu o rat
nalt de imbolnvire ptin factorul luat n calcul.
Riscul atribuabil poate fi apreciat numai n cadrul
anchetelor prospective i reprezint efectul expune-
rii sau nlturrii unuia sau mai multor factori de
risc. De exemplu, mortalitatea prin cancer bronho-
pulmonar la marii fumtori expui unor doze reduse
de radiaii ionizante (2,7) minus mortalitatea la nefu-
mtorii expui aceleiai doze de radiaii (0,2) d un
risc atribuabil de 2,5. Aceasta nseamn c un numr
adiional de mori (2,5) pot fi atribuite direct fumatului.
ETIOPATOGENIE
Etiologia cancerului este unul din domeniile cele mai
delicate i complexe i nc insuficient cunoscute.
Cercetrile experimentale, studiile epidemiologice
i datele clinice ne ndreptesc s afirmm c n
etiologia cancerului intervin numeroi factori. Aceti
factori sunt cunoscui sub termenul generic de fac-
tori de risc pentru cancer i se mpart n dou mari
grupe:
factori exogeni sau externi (din mediul ncon-
jurtor);
- factori endogeni (aparin gazdei).
Factori de risc din mediul nconjurtor
Cunoaterea acestor factori are importan prac-
tic deoarece ei ar putea fi nlturai sau cel puin
efectele lor ar putea fi diminuate. Se poate ncerca,
uneori cu succes, profilaxia primar a cancerului
(combaterea fumatului, a exceselor alimentare, evi-
tarea expunerii la unele substane chimice, radiaii).
Studiile epidemiologice estimeaz c aproximativ
80-90% din totalitatea cancerelor umane se dato-
reaz factorilor din mediul nconjurtor i aceasta
datorit faptului c organismul uman este expus
direct acestor factori cancerigeni (5, 33, 37, 48).
Din aceast grup fac parte:
Factori fizici
Radiaii ionizante
- de tip electromagnetic (fotonic), de ex: raze x,
gama;
85
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL
- de tip corpuscular (ex: electroni, protoni, par-
ticule alfa i ali nudei grei).
Influena lor cancerigen a fost demonstrat la
om. Exist argumente indubitabile ce atest aceas-
t afirmaie:
- exploziile nucleare (arme, centrale atomice
etc) constituie o surs de radiaii ionizante ce pot
produce leucemii, cancere pulmonare, mamare, co-
lonice, renale, urinare, ovariene etc. aa cum s-a
observat la supravieuitorii bombardamentelor de la
Hiroima i Nagasaki, la populaia din insulele
Marshall;
- trebuie fcut meniunea c metodele de dia-
gnostic cu ajutorul razelor x sau izotopi radioactivi
constituie dup mai muli autori principala surs de
expunere la radiaii ionizante. Din acest motiv
aceste metode de investigaie trebuie parcimonios
recomandate, iar cei ce le execut s nu le repete
din motive tehnice. Indicaia acestor metode de in-
vestigaie n unele cazuri este absolut, alteori este
opional, dar exist i situaii n care sunt contra-
indicate, de ex: mamografia la persoanele foarte
tinere (sub 30 de ani) sau la femeia gravid (copilul
acesteia ar putea, pe lng malformaii, s dezvolte
leucemii su limfoame);
- expunerile profesionale la radiaii ionizante:
radiologii sau minerii din minele de uraniu pot dez-
volta cu frecven crescut cancere de piele sau
leucemii.
Mecanismul carcinogenezei prin radiaii ionizante
- determin leziunii la nivelul ADN-ului celular.
Dac mecanismul de reparare eueaz atunci se
poate produce transformarea proto-oncogenelor n
oncogene cu apariia celulelor maligne. Studiul in-
fluenei radiaiilor ionizante asupra culturilor de ce-
lule a demonstrat c exist o legtur ntre doz,
timpul de expunere, esutul iradiat i transformarea
celulelor normale n celule neoplazice. Astfel s-a
constatat c transformarea crete cu doza pe unita-
tea de timp; de ex: transformarea este mic la o
doz de 1 Gy/min, i crete atunci cnd doza ajunge
la 4 Gy/min. Pentru o mamografie glanda mamar
primete o doz de 0,4 cGy. Radiaiile ionizante au
efecte carcinogene mai ales pe celulele aflate n di-
viziune, aa cum se ntmpl cu anumite esuturi
(gonadele, glanda mamar la femei tinere, ficatul n
regenerare dup hepatectomie parial sau rinichiul
dup nefrectomie parial).
Exist o relaie ntre radiaii i factorul genetic
n sensul c anumite specii de animale au o sensi-
bilitate mai mare, fapt dovedit experimental pe oa-
Dac expunerea se face localizat atunci cance-
rul va fi localizat n zona iradiat, aa cum a dove-
dit-o apariia cancerelor tiroidiene la adulii tineri ce
n copilrie au fcut iradiere pentru hipertrofia ti-
musului, cancerele mamare dup iradierea mastite-
lor acute n postpartum, cancerele pelvine, gastrice
i esofagiene dup tratamentul radiologie n spondi-
lit ankilopoietic. De remarcat ns c iradierea lo-
cal poate produce i afeciuni maligne ale sistemu-
lui hematopoietic (leucemii). Iradierile generale favo-
rizez mai ales apariia cancerelor sistemice, ns
pot apare i cancere ale unor organe sau sisteme.
Radiaii ultraviolete
Acest tip de radiaii produc o serie de leziuni
cutanate i favorizeaz dezvoltare unor carcinoame
ale tegumentului, fapt susinut de urmtoarele argu-
mente:
- cancerele cutanate apar cu o frecven mai
mare la nivelul prilor descoperite ale corpului;
- frecvena cancerelor cutanate este invers pro-
porional cu gradul de pigmentare a pielii (respectiv
la persoane de culoare alb, frecvena este mai
mare);
- apar mai des la persoane a cror activitate
presupune expunerea ndelungat la raze ultra-
violete (pescari, marinari, agricultori);
- sensibilitea cutanat la raze ultraviolete este
mai mare la pesoanele cu xeroderma pigmentosum;
- cancerele cutanate sunt mai frecvente n zo-
nele geografice nsorite;
- expunerea la razele ultraviolete implic riscuri
nu numai pentru cancerele cutanate, ci i pentru
alte cancere: melanomul malign, sau cancerele
glandei mamare.
Traumatismele
Se consider c traumatismele singure nu pot
constitui cauza unor cancere dect n mod excep-
ional. Totui traumatismele mici i repetate asupra
unor cicatrici, nervi pigmentri, fistule cronice,
constituie un factor de risc i trebuie evitate.
Traumatismele sunt revelatoare pentru descope-
rirea unor tumori, pentru c zona traumatizat este
examinat mai atent descoperindu-se o tumor pre-
existent. Noi am ntlnit 5 asemenea cazuri: 2
sarcoame de esuturi moi ale membrelor inferioare
aprute n zona traumatizat la persoane foarte
tinere (16,18 ani) i 3 cazuri de cancere mamare,
aprute n zonele traumatizate dup un interval de
3-5 ani. Traumatismele au un rol important n evo-
luia unui cancer prin agravarea acestuia, lucru de-
monstrat experimental, de aceea tumorile cance-
Noiuni de oncologie general
roase trebuie examinate cu blndee, fr repetri
frecvente ale unor manevre brutale iar bolnavii tre-
buie s evite agresarea zonei respective.
Cmpul electromagnetic
Mult timp s-a considerat c electricitatea i cm-
pul electromagnetic nu ar juca nici un rol n apariia
cancerelor.
Un grup de cercettori americani de la NCI, au
demonstrat c femeile ce lucreaz n industria elec-
tronic i electrotehnic fac semnificativ mai des
cancer mamar, comparativ cu un lot de femei caz-
nice.
Factori chimici
La sfritul secolului al XVIII-lea (1775) Sir
Percival Pott a descris primul cancer profesional
determinat de ageni chimici (cancerul scrotului ap-
rut la brbaii care n tineree au fost coari). El a
pus acest cancer pe seama gudroanelor din funin-
gine. De atunci pn n prezent, numrul produilor
chimici cancerigeni a atins cifre impresionante, de
aceea vom prezenta succint doar o parte dintre ei.
Produi chimici industriali
- organici: hidrocarburile policiclice, aminele aro-
mate, nitrozarnine, hidrazide etc. n aceast cate-
gorie intr i unele pesticide, ierbicide, substane
aditive alimentare (conservani), unele substane
cosmetice. Aceast categorie de produse este
folosit pe scar larg i de aceea trebuie efectuate
teste de mutagenicitate, lucru posibil astzi i la
noi n ar;
- anorganici: crom i nichel: favorizeaz apariia
cancerelor cavitii nazale i cancerelor pulmonare;
- arseniul: favorizeaz apariia cancerelor pulmo-
nare, cutanate, hepatice;
- azbest: favorizeaz apariia mezotelioamelor
pleurale;
- cadmiu: favorizeaz apariia cancerelor vezicii
urinare i pulmonare.
Produi chimici medicamentoi
Cloramfenicol - implicat n apariia hemopatiilor
maligne.
Ciclofosfamida - implicat n apariia cancerelor
vezicii urinare.
Fenacetina - implicat n apariia cancerului renal.
Melfalan - implicat n apariia cancerului hepatic.
Dietilstilbestrolul - s-a demonstrat experimental
i clinic c poate produce cancere mamare, lim-
foame, tumori testiculare, cancere ovariene.
Etinilestradiolul poate produce tumori hipofi-
zare, mamare, ale colului uterin, hepatoame.
Mestranol (derivat de estron) intr n compoziia
unor pilule contraceptive - induce tumori hipofizare,
mamare, vaginale (date furnizate de OMS).
Testosteron i derivai - favorizeaz apariia
ADK prostat.
Fenitoin - implic apariia reticulosarcoamelor
(noi nu am nregistrat nici un caz).
Derivai de rezerpin implicai n apariia can-
cerului mamar.
Anticoncepionale orale - problema contracep-
tivelor ca factor de risc pentru cancer este foarte
mult discutat. Unii cercettori le consider inofen-
sive, n timp ce alii (epidemiologi oncologi, ex. Boyle)
susin c pilulele contraceptive prezint un risc
relativ foarte mare mai ales pentru cancerul mamar.
Alte substane
- unele membrane i tuburile de plastic pot pro-
duce anumite cancere, fapt demonstrat experimen-
tal;
- uleiurile minerale;
- alcoolul, incriminat n apariia cancerelor aero-
digestive superioare (43);
- fumatul, cel mai important factor de risc pentru
apariia cancerului bronho-pulmonar (38);
- micotoxinele, sunt rnetaboliii unor specii de
mucegaiuri ce au capacitatea de a induce modificri
n structurile biologice ale animalelor, plantelor i
omului. Din aceast categorie aflatoxinele au rolul
cel mai important.
Carcinogeneza chimic
Aa cum s-a artat, implicaia substanelor chi-
mice n carcinogeneza este bine stabilit. Una din
caracteristicile constante ale istoriei naturale a can-
cerelor in vivo este latena mare ntre expunerea la
carcinogenii chimici i apariia cancerului i dac
avem n vedere c n industrie se produc zilnic noi
substane cancerigene, suntem ndreptii s susi-
nem c boala canceroas nu va putea fi eradicat.
Agenii carcinogeni acioneaz de regul la ni-
velul moleculelor de ADN i pot avea aciune di-
rect (de exemplu: ageni alchilani, arsenicele, de-
rivai de nichel i cadmiu), sau indirect (de exem-
plu: unele hidrocarburi aromatice, nitrozamine, hi-
drazide etc.) (47).
Metabolizarea carcinogenilor de ctre enzimele
tisulare determin formarea unor molecule foarte
active prin hidroxilarea nucleelor benzenice sau prin
reducerea dublelor legturi (-N=N-). Enzimele impli-
cate n aceste reacii sunt reprezentate de familia
citocromi p450 mono-oxigenaz sau alte sisteme
87
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL
enzimatice oxidative. Moleculele rezultate vor inte-
raciona cu ADN-ul i i vor modifica proprietile
chimice. Atunci cnd enzimele de reparaie sunt in-
suficiente, mutaiile la nivelul ADN-ului sunt defini-
tive cu apariia unei celule transformate. Exist o
relaie ntre doz i efect demonstrat mai ales n
carcinogeneza produs de alcool i tutun.
Experimental s-au putut provoca tumori prin ino-
cularea repetat de carcinogene, (de exemplu: dietil-
aminoazobenzen cu apariia de hepatoame).
S-a constatat c timpul de laten este invers
proporional cu doza administrat (doz mare, timp
de laten mai scurt).
Co-carcinogeneza
Reprezint potenarea unui carcinogen cu ajuto-
rul unui compus care administrat singur nu pro-
voac transformarea malign.
De exemplu: dac se aplic pe tegumentul unui
animal o doz unic, foarte mic, de 17,12 dimetil-
benzanracen (DMBA) nu apare o tumor. Aplicarea
ulterioar n aceeai zon, a unei cantiti mici de
ulei de croton (arbust din ale crui fructe se extrage
ulei toxic) determin o tumor cutant. Uleiul de
croton singur nu este capabil s produc modifica-
rea, deci nu este un carcinogen, ci un co-carcinogen.
Sinergia ntre carcinogene
Este fenomenul prin care unele carcinogene chi-
mice (nitrozaminele, coloranii azoici, deci produse
din familii diferite) administrate simultan permit apa-
riia unor cancere la doze mai mici dect pentru
fiecare produs n parte. Puterea cancerigen a unei
molecule chimice este direct legat de puterea sa
mutagen. Produii chimici induc la nivelul ADN-ului
mutaii care au drept consecin alterarea genelor
funcionale.
Factori alimentari
Regimurile alimentare joac un rol important n
apariia unor cancere, afirmaie susinut de argu-
mente epidemiologice i clinice. Astfel regimurile
alimentare bogate n grsimi de origine animal i
dulciurile fine favorizeaz apariia cancerelor ma-
mare, ovariene i mai ales ale endometrului. In timp
ce alimentele cu coninut bogat n nitrozamine favo-
rizeaz apariia cancerului gastric.
Consumul exagerat de alcool asociat cu fumatul
predispune la apariia cancerelor faringo-laringiene,
iar consumul exagerat de dulciuri fine i proteine, n
dauna alimentelor bogate n fibre, se asociaz
frecvent cu cancerul colono-rectal.
Carenele n vitamine (vitamina A) sau unele mi-
nerale (cupru) favorizeaz apariia cancerului pulmo-
nar (45).
Factori, virali
Etiologia viral a cancerului este un domeniu
foarte discutat i insuficient elucidat din punct de
vedere clinic. Sunt autori care admit c oncogeneza
viral este un proces complex, ce prin simplificarea
unor modele din culturile de celule, permite iden-
tificarea a trei etape: (46, 35)
- celulele gazdei sunt infectate viral, cu integra-
rea ADN-ului viral n genomul celular cu apariia
unei modificri genetice;
- celulele transformate genetic, exprim una sau
mai multe gene virale care permit creterea ne-
definit a celulelor din culturi (fenomen de imorta-
lizare);
- primele dou etape sunt eseniale n apariia
cancerului dar nu suficiente, fiind necesare mai
multe evenimente genice.
Virusurile nu realizeaz transformarea n toate
celulele infectate. Ele au comportament diferit, nu
prolifereaz n celul, nu o lezeaz, ns i modific
definitiv proprietile, fenomen numit transformare,
ce se transmite generaiilor urmtoare de celule (11).
Virusurile implicate n apariia cancerelor se m-
part n dou categorii:
- virusuri cu ADN mprite n 4 familii: papova-
virusuri, adenovirusuri, herpes virusuri, pox virusuri;
- virusuri cu ARN care se clasific n raport cu
specia gazd creia i induc tumorile. Dei n litera-
tura de specialitate sunt date care dau ca certitu-
dine etiologia viral pentru un numr mare de can-
cere, noi considerm c virusurile pot fi n anumite
mprejurri factori cancerigeni, dar nu exclusivi.
Factori endogeni
Cunoaterea factorilor endogeni permite identifi-
carea grupelor populaionale al cror teren biologic
prezint un risc crescut, necesitnd o supraveghere
permanent. n aproximativ 20-30% din cancere in-
tervin i factori endogeni.
Factori genetici
Trebuie privii din dou puncte de vedere:
- transmiterea direct ereditar a unui proces
malign sau a unei stri precursoare;
Noiuni de oncologie generala
- modificarea unei gene funcionale (protoonco-
gene ce devin oncogene), aa cum am descris
anterior.
Transmiterea ereditar a cancerelor
Discutat mult n literatur n prezent, este posi-
bil numai pentru un numr restrns de cancere, de
exemplu:
- tumora Wilms bilateral;
- retinoblastomul bilateral;
- unele limfoame.
n anumite situaii se poate transmite gena modi-
ficat. De exemplu genele BRCA, i BRCA
2
respon-
sabile de cancere mamare i ovariene. Descenden-
ele unor mame ce au motenit aceste gene modifi-
cate, dezvolt un cancer mamar la vrste mai ti-
nere, ntr-un procent de 60-80 din cazuri.
n plus, se pot transmite o serie de afeciuni cu
potenial mare de malignizare n cursul vieii indi-
vidului, de exemplu: polipoza familial, neurofibro-
matoza i sindromul de instabilitate cromozomi-
al.
Sindromul de agregare familial presupune o pre-
dispoziie genetic dependent de interaciunea cu
factorii din mediul nconjurtor: sindromul Li-Fraumeni,
sindromul Lynch.
Modificrile cromozomiale
Cum sunt deleiile, cromozomii inelari, inversiile
i translocaiile preced i predispun la apariia unor
forme specifice de cancer.
Aspectul cel mai important din punct de vedere
genetic l reprezint apariia oncogenelor, prin altera-
rea unor gene funcionale numite protooncogene sub
aciunea mai ales a factorilor din mediul extern.
Factori imunologici
Rolul sistemului imunitar n dezvoltarea i con-
trolul evoluiei unor cancere, a fost i rmne contro-
versat. La ora actual mai multe elemente con-
tribuie la reevaluarea conceptului de imunitate anti-
tumoral i anume (8):
- progresul realizat n cunoaterea antigenelor
asociate tumorilor;
- evidena clinic ce arat:
o cretere a frecvenei tumorilor maligne la
bolnavii cu deficite imunologice, fie congeni-
tale, fie cptate.
obinerea unor remisiuni prin administrarea
de celule imunocompetente sau prin stimu-
larea acestora cu citokine.
Reaciile imune sunt de dou feluri:
- reacii care se opun apariiei tumorii maligne,
din aceast categorie fcnd parte rspunsul imuno-
logic antitumoral, i reacii ce favorizeaz apariia
i dezvoltarea unor cancere.
Sistemul de meninere a homeostaziei
Fr a descrie fiziologia rspunsului imun, men-
ionm c acesta este un sistem de meninere a
homeostaziei ce prezint o component aferent, un
centru i o component eferent. Pentru a se edi-
fica un rspuns imun antitumoral trebuie ca tumora
spontan s aib antigene. Prezena lor a fost
demonstrat de Alexander care Ie-a imprit n anti-
gene situate pe suprafaa sau n celulele tumorale
i antigene asociate tumorii (eliberate n snge) ce
pot fi evideniate:
- CA 19 - 9 - cancerele tubului digestiv (mai
ales cancerul de pancreas);
- CA 15-3 - cancer mamar;
- CA 125 - cancer ovarian i endometrial;
- PSA - adenocarcinomul de prostat.
La acestea se adaug antigenele onco-fetale
(alfa fetoproteina i antigenul carcinoembrionic) i
unele antigene virale pentru cancerele cu etiologie
viral.
Componenta aferent a rspunsului imun este
reprezentat de limfocitele T i B, ce au receptori
pentru antigene, fiind sensibilizate de macrofage.
Aceste celule pot recunoate celulele maligne.
Centrul imun este reprezentat de organele lim-
foide: splina, ganglionii limfatici, timus, plcile Peyer.
La nivelul centrului se produce donarea limfocitelor
sensibilizate de antigen ce vor elibera limfokine,
cooperarea dintre limfocitele T i B.
Componenta eferent sau efectoare este repre-
zentat de:
a) celulele efectoare:
- limfocite T. helper, prolifereaz n prezena
antigenului tumoral n asociere cu antigenele majore
de histocompatibilitate de clasa a ll-a. La rndul lor
ele activeaz prin intermediul citokinelor limfocitele
T citotoxice;
- limfocitele T citotoxice (CTL) au efect asupra
celulelor tumorale autologe i pe anumite linii de
celule alogenice al cror antigen este recunoscut n
asociere cu un antigen de clasa I a sistemului ma-
jor de histocompatibilitate (principiul restriciei aloge-
nice). Existena CTL specifice a fost demonstrat
n diverese tumori, cum ar fi melanomul malign.
Sunt clone de CTL ce pot recunoate antigenele tu-
morale independent de complexul major de histo-
compatibilitate (absena restriciei alogenice);
12 - Tratai de chir
89
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA
- celulele Natural Killer" (NK), sunt o varietate
de limfocite (izolate din snge, sau din ganglionii
limfatici) ce au capacitatea natural de a distruge
celulele tumorale alogenice, fr s fi avut n pre-
alabil vreun contact cu antigerjele tumorale. Activi-
tatea lor citotoxic este independent de antigenele
de histocompatibilitate ns este stimulat de cito-
kine, mai ales interferoni;
- limfocitele Killer activate (LAK), au fenotipuri
apropiate de celulele NK, fiind capabile de a dis-
truge numeroase celule tumorale. Aciunea lor este
independent de antigenele de histocompatibilitate.
LAC sunt utilizate n imunoterapia adoptiv, putnd
determina remisiuni mai ales n melanomul malign
i carcinoamele renale;
- limfocitele ce infiltreaz tumora tumor infil-
trating lymphocytes" (T1L), sunt generate n culturi,
plecnd de la tumor n prezena IL2. Exist o
populaie celular heterogen cu trei tipuri princi-
pale, utilizate n imunoterapia adoptiv;
- macrofagele, pot recunoate i distruge celu-
lele tumorale atunci cnd sunt activate de gama-
interferoni.
b) anticorpi:
Sunt elaborai de limfocitele B. Ei sunt imuno-
globuline de tipul A, G, E, M. Pot declana reacia
anigen - anticorp, cu distrucia celulelor tumorale.
c) citochine:
Sunt proteine cu greutatea molecular de 15-
40 kDa, sintetizate n principal de celulele liniilor
limfocitare i monocitare. Au efecte variate pe di-
verse celule imunocompetente. Unele citokine au
aciune direct pe celulele tumorale: aciune anti-
proliferativ sau creterea expresiei antigenelor aso-
ciate tumorii, (de exemplu: alfa- i gama-interfe-
ronul), altele stimuleaz activitatea citotoxic a ce-
lulelor efectoare (exemplu: IL 2, 4, 6, factorul de
necroz tumoral alfa i beta, IL 14, IL 17). Inter-
leuchinele sunt folosite n clinic drept imunomo-
dulatori.
Reaciile imune ce favorizeaz apariia unor
cancere
Acestea depind de gazd sau de tumor.
Reacii imune dependente de gazd:
- imunodeficiena congenital sau dobndit;
- tolerana imunologic, care se datoreaz unei
imaturili a sistemului imunologic;
- facilitarea imunologic, este un proces ce fa-
vorizeaz apariia i dezvoltarea tumorilor fie prin
inhibiia rspunsului imun de tip central, fie prin in-
hibiia ramurii efectoare a rspunsului imun.
Reacii imune dependente de tumor:
- imunorezistena care apare datorit faptului c
unele tumori spontane sunt slab imunogene;
- fenomenul de furiare a celulelor tumorale,
care se explic prin faptul.c un numr mic de ce-
lule neoplazice se pot furia printre celulele efec-
toare, putndu-se astfel multiplica nestingherite.
Strile precursoare (de grani sau precancere)
Sunt reprezentate de leziunile de grani i con-
diiile de precancer (precursoare).
Leziunile de grani:
- hiperplaziile
- displaziile
- metaplaziile
- tumori benigne cu risc de malignizare, (exem-
plu: tumori phylodes i fibroadenomul mamar).
Condiii de precancer:
- neurofibromatoza;
- polipoza familial.
Sexul
Sunt cancere ce apar frecvent la femei i foarte
rar la brbai, (exemplu: cancerul glandei mamare)
i invers, la brbai mai des i la femei mai rar
(exemplu: cancerul laringian).
Vrsta
Unele cancere apar la vrste foarte tinere (sar-
comul Ewing), altele la vrste naintate (adeno-
carcinomul de prostat).
Tulburri endocrine
- tiroidiene (hipo sau hiper) ce favorizeaz apa-
riia cancerului mamar;
- obezitatea ce favorizeaz apariia cancerului
endometrial, ovarian, colono-rectal.
Stresul
Poate fi considerat att factor endogen ct i
factor exogen (33).
ELEMENTE DE DIAGNOSTIC CLINIC l
STADIAL N CANCER
Diagnosticul n boala canceroas reprezint pro-
cesul prin care se urmrete stabilirea certitudinii
prezenei bolii. In clinica oncologic, importana dia-
gnosticului capt dimensiuni deosebite avnd n
vedere c orice eroare sau ntrziere n precizarea
sa are repercusiuni grave pentru bolnav. Este tiut
c viaa bolnavului cu cancer depinde de preco-
90
Noiuni de oncologie generala
citatea diagnosticului i corectitudinea tratamentului
iniial. In cancerologie nu este suficient doar sta-
bilirea prezenei bolii, pentru c este insuficient
pentru a lua o decizie terapeutic n cadrul stra-
tegiei multimodale. Din aceste motive diagnosticul
n cancer presupune stabilirea ct mai corect a
extensiei reale a bolii (stadiul ei de dezvoltare) folo-
sind o gam larg de investigaii. Acesta este dia-
gnosticul stadial care este obligatoriu pentru fiecare
localizare a cancerului.
Principiile diagnosticului n boala canceroas
In clinica de oncologie, diagnosticul este guver-
nat de dou principii majore:
- certitudinea diagnosticului de cancer;
- precocitatea diagnosticului de certitudine;
Certitudinea diagnosticului
Diagnosticul de cancer se stabilete cu ajutorul
examenului histopatologic, malignitatea afirmn-
du-se pe baza modificrii morfologiei celulare i
arhitecturii tisulare. Este tiut c nu rareori n
leziunile macroscopice aparent maligne, examenul
histopatologic la ghea i mai ales la parafin in-
firm malignitatea, i invers leziunile aparent be-
nigne la examenul clinic sunt microscopic dovedite
a fi maligne. Din aceast cauz clinicianul este
obligat s fac eforturi pentru obinerea corect a
materialului necesar examenului histopatologic. Sunt
situaii cnd examenul histopatologic ntmpin di-
ficulti n aprecierea leziunii. In aceste cazuri el
trebuie completat cu unele tehnologii moderne, spre
exemplu, imunohistochimia.
Diagnosticul bazat numai pe argumente de pro-
babilitate poate fi eronat, cu implicaii sociale i in-
dividuale. Se tie c att chimioterapia ct i radio-
terapia, metode curent folosite cu succes n trata-
rea cancerului, prezint efecte secundare, uneori
deosebit de severe, iar chirurgia pe lng faptul c
este agresiv este i mutilant cu implicaii de ordin
funcional, estetic i psihologic. Aplicarea acestor
metode terapeutice unor bolnavi crora li s-a pus
diagnosticul de cancer numai pe argumente de pro-
babilitate i care n realitate nu au cancer, devine
grav nu numai pentru bolnavul ce suport trata-
mente neadecvate afeciunii reale, ci i pentru me-
dicul n cauz ce poate suporta consecine dintre
cele mai neplcute. Dimpotriv, bolnavilor cu leziuni
aparent benigne, dar care n realitate sunt cancere,
nu li se vor aplica tratamente specifice i evident
evoluia bolii va continua, tratamentul corespunztor
fcndu-se cu mult ntrziere n detrimentul bolna-
vilor. Neavnd un diagnostic cert de malignitate, pot
fi declarai vindecai bolnavii ce nu au avut cancer
(uneori cu mijloace netiinifice).
In concluzie nu este permis nceperea nici unui
tratament specific bolii canceroase fr un diagnos-
tic de certitudine, care este cel histopatologic. Fac
excepie de la aceast regul, unele cancere ce
trebuie s nceap tratamentul cu iradiere sau cito-
statice i la care biopsia incizional este contrain-
dicat (exemplu, cancerul mamar avansat). In aceas-
t situaie se va lua n considerare examenul cito-
logic din aspiratul obinut prin puncie aspirativ cu
ac fin efectuat de un citologist avizat.
Pentru obinerea diagnosticului histopatologic
(certitudine), posibil n majoritatea cazurilor, este
nevoie de un medic anatomo-patolog competent
care s poat diferenia leziunile maligne de cele
de grani. Remarcm faptul c sunt stri patolo-
gice de tranziie ntre neoplazia benign i malign,
cu o gam de modificri n care demarcaia benign-
malign este imposibil. Aa este cazul n imunosar-
coame la debut, unele tumori vezicale, microfoca-
rele neoplazice n adenomul de prostat. In aceste
cazuri, histologic dubioase, sunt necesare comple-
tri i confruntri cu alte tehnologii (imunohistochi-
mie). Dac nici n aceast situaie problemele nu
se lmuresc, atunci o supraveghere atent i per-
manent devine legitim.
Diagnosticul de malignitate nu este suficient i
trebuie completat cu factorii de prognostic morfo-
logic menionai anterior. In plus, pentru localizrile
cuprinse n stadializarea TNM, trebuie s se stabi-
leasc diagnosticul postchirurgical i histopatologic
(pTNM) conform regulilor de clasificare stabilite de
UICC (1).
In concluzie clinicianul i medicul anatomopa-
tolog sunt obligai s precizeze;
- diagnosticul de certitudine (malignitate);
- tipul histologic al tumorii;
- gradul de difereniere;
- markerii de prognostic;
- clasificarea pTNM.
Precocitatea diagnosticului de certitudine
Importana diagnosticului precoce nu este proprie
numai cancerologiei ci i la numeroase alte afeciuni
(carie dentar, hipertensiune arterial, colecistit
calculoas). Cu toate acestea cercetrile au de-
91
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL
monstrat c pentru cancer diagnosticul n faza inci-
pient are o importan major pentru c un tra-
tament corect aplicat poate salva bolnavul. Altfel
acesta moare, ceea ce nu se prea ntmpl dup
o carie dentar. Detecia timpurie a unei tumori per-
mite identificarea leziunii puin extinse fr repercu-
siuni asupra strii generale a bolnavului i vindeca-
rea unui numr important de bolnavi cu tratamente
mai ieftine i mai uor de aplicat.
In clinic se nelege prin diagnostic precoce
stabilirea certitudinii de cancer n stadiile curabile
ale acestuia, respectiv n stadiul I i II, unde vin-
decarea este posibil n 50% din cazuri.
Vindecarea n cancer reprezint remisiunea com-
plet a tumorii sau ndeprtarea acesteia, bolnavul
triete fr semne de boal durata medie de
supravieuire a populaiei din ara respectiv i nu
moare de cancer.
Diagnosticul precoce poate fi infraclinic, putnd
fi pus numai prin metode paraclinice i de laborator
(exemplu TIS sau microcancerul colului uterin) sau
clinic, cuprinznd tumorile din stadiul I i II.
Factori implicai n diagnosticul precoce
- bolnavul - trebuie s se adreseze medicului la
cele mai nensemnate simptome, pentru c n spa-
tele unor simptome banale se pot ascunde leziuni
neoplazice uneori grave, (rolul educaiei oncologice
a populaiei);
- medicul - de orice specialitate. La examinarea
unui bolnav trebuie avut n vedere i posibilitatea
existenei unui cancer. El trebuie s efectueze un
examen clinic corect i complet;
- depistarea - este un examen medical practicat
la o populaie asimptomatic n scopul stabilirii sus-
piciunii de boal. Se vor tria (screening) din cadrul
unui grup populaional examinat, acele cazuri ce
ridic suspiciunea de cancer i ulterior, vor fi su-
puse investigaiilor specifice pentru elucidarea dia-
gnosticului;
- localizarea tumoral - prezint importan pen-
tru c organele situate profund (exemplu pancrea-
sul, ovarul, tumori retroperitoneale) nu pot fi explo-
rate dect cu greutate prin mijloace clinice i uneori
chiar imagistice. In schimb o leziune la nivelul
buzei, pe versantul cutanat, poate fi recunoscut
mult mai repede. Colul uterin poate fi considerat un
organ uor de explorat i o modificare chiar minim
poate fi uor biopsiat;
- evolujia natural a bolii - influeneaz diagnos-
ticul pentru c exist cancere cu evoluie local
lent (cancerul colului uterin, endometru, n timp ce
altele au o evoluie mult mai rapid (cancerul
bronho-pulmonar, mastit carcinomatoas) cu de-
terminri la distan, dei tumora primar are di-
mensiuni mici.
Prin urmare diagnosticul de cancer este guvernat
de cele dou principii enunate, clinicianul fiind
obligat s in seama de complexitatea lor.
Etapele diagnosticului
In oncologia clinic, ca i n alte specialiti me-
dicale, stabilirea diagnosticului presupune o anu-
mit ordine n desfurarea etapelor elaborrii sale
i anume:
investigaia clinic.
Aceasta cuprinde totalitatea examenelor clinice
ce trebuie executate cu mult acuratee pentru
fiecare organ n parte, astfel nct s se obin
maximul de informaii privind factorii etiologici, ele-
mentele clinice ce sugereaz sau susin diagnos-
ticul i elementele necesare stadializrii bolii;
investigaii paraclinice.
In aceast categorie intr acele metode ce n
general au la baz principii de fizic i care n final
realizeaz un examen clinic indirect;
investigaii de laborator - cuprind totalitatea
investigaiilor biochimice, biologice i histopatolo-
gice i care particip la susinerea diagnosticului i
la stabilirea certitudinii acestuia.
Examenul clinic
Examenul clinic presupune urmtoarele metode;
- anamnez;
- examenul fizic al aparatelor i sistemelor;
- examenul loco-regional intit";
Aceste metode corect efectuate trebuie s ridice
suspiciunea, s susin prezena bolii i s deter-
mine care organ este afectat. Din anamnez trebuie
s rezulte factorii de risc, semnele i simptomele
care sugereaz diagnosticul, data primului simptom,
data primului examen medical i intervalul scurs
pn la aplicarea tratamentului. Aceste date sunt
necesare pentru aprecierea etiologiei, evoluiei bolii
i a cauzelor ce au determinat ntrzierea diagnosti-
crii bolii sau aplicrii tratamentului.
Anamnez
In general simptomeie i semnele ce sugereaz
prezena bolii se prezint sub o mare varietate n
funcie de localizare, forma clinic, anatomo-pato-
logic, stadiul bolii. Sistematic acestea se pot m-
pri n 2 mari grupe; directe i indirecte.
92
Noiuni de oncologie generala
Semne directe de cancer
- tumora - poate fi perceput direct de bolnav;
- poate fi primitiv sau secundar (osoa-
s, cutanat, mamar, pri moi).
- ulceraia (exemplu, ulceraie la nivelul buzelor,
limbii, colului uterin).
Semne indirecte de cancer
Sunt foarte variate, alerteaz bolnavul i l de-
termin s se prezinte la medic. Exemple:
- scurgeri anormale (seroase, sanghinolente, pu-
rulente etc);
- semne de compresiune cel mai frecvent
apar la nivelul tubului digestiv, mediastinului, cilor
urinare, nervului laringeu recurent;
- semne de stenoz i obstrucii intrinseci -
semne tardive;
- alte semne: - exist o categorie de simptome
de alarm mai puin specifice, care trebuie ns
cunoscute i luate n considerare. Astfel:
pruritul poate anuna o boal Hodgkin;
dispareunia poate semnala un cancer genital
sau infiltrarea de vecintate a vaginului;
repulsia fa de alimente sau tutun sugereaz
un cancer digestiv;
alterarea strii generale poate corespunde unor
neoplazii profunde, ns poate apare i n afeciuni
necanceroase;
paraneoplaziile pot reprezenta semnele de
debut al unor cancere.
Examenul fizic
Examenul fizic general i pe aparate trebuie
executat sistematic i complet, dup reguli bine
stabilite. Evident c pentru anumite organe, tehnica
de examinare este adaptat. De corectitudinea
executrii acestor manevre depinde obinerea unui
maxim de informaii. Cunoaterea nlimii, greutii
i suprafeei corporale sunt obligatorii pentru orice
bolnav cu cancer, avnd n vedere tratamentele ce
se vor executa. Examenul fizic concur la susine-
rea diagnosticului de boal, la aprecierea extensiei
bolii i furnizeaz elemente importante pentru apre-
cierea strii funcionale a organelor vitale.
Examenul local
Pentru fiecare localizare a cancerului sunt reguli
precise de examinare care trebuie s precizeze
sediul leziunii, numrul leziunilor din acelai organ,
forma, dimensiunile exacte apreciate n cm, consis-
tena, limitele, sensibilitatea, raporturile cu structu-
rile vecine. Obligatoriu se examineaz ariile ganglio-
nare limfatice regionale.
Caseta oncologic
Noi o considerm obligatorie pentru orice cate-
gorie de bolnavi, deci indiferent de afeciune. Ea
cuprinde examenul clinic oncologic al cavitii bu-
cale, pielii, ganglionilor limfatici, snilor. Se vor
efectua tueul rectal cu examenul prostatei la br-
baii peste 40 de ani i examenul genital la toate
femeile. Pentru bolnavii cu alte afeciuni este impor-
tant pentru c poate descoperi un cancer necu-
noscut, iar pentru bolnavii cu cancer poate desco-
peri o a doua localizare concomitent, eventualitate
din ce n ce mai frecvent n ultima vreme.
Valoarea examenului clinic ca metod de dia-
gnostic
S-a afirmat c examenul clinic are un caracter
fundamental i c nici un alt examen nu a reuit
s-l suplineasc. Aceast afirmaie este perfect
valabil n cancerologie, ns numai n stadiile
clinice cnd poate pune de la nceput diagnosticul
de probabilitate (n cancer rectal, mamar). In plus,
un examen clinic corect fcut orienteaz asupra
tipului de investigaii clinice i de laborator nece-
sare i stabilete ordinea executrii lor. Limitele
examenului clinic depinde n mare msur de co-
rectitudinea efecturii sale i de interpretarea infor-
maiilor culese. De exemplu n stadiul I pentru cele
mai multe localizri ale cancerului diagnosticul clinic
este concordant cu cel histopatologic n peste 50%
din cazuri. Aceast concordan crete n stadiile
mai avansate. Totui examenul clinic orict de co-
rect i amnunit ar fi nu poate pune diagnosticul n
fazele infraciinice ale cancerului, avnd deci un
caracter limitat.
Investigaii paraclinice
Metode imagistice
Examenul radiologie
Este fundamental, iar imaginea poate fi scopic
sau grafic. Radiografia constituie principalul mijloc
de obiectivare a unor cancere. Acurateea diagnos-
ticului prin acest mijloc de investigaie este de 90-
95%. Erorile in fie de boal pentru c expresia
radiologic a acestora nu este totdeauna conclu-
dent, fie de tehnologie (calitatea filmelor, substan-
ele de developare, mod de execuie). Metodele
radiologice s-au perfecionat cu apariia de forme
noi (24, 29, 42):
radiografie mrit;
tomografie - permite examinarea izolat a ele-
mentelor structurale dintr-o seciune a corpului, fiind
de fapt radiografierea unei seciuni anatomice;
93
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL
stereografia;
tomografia computerizat (TC) - realizeaz sec-
iuni la diverse nivele ale corpului. Tehnica se nu-
mete i tomodensitometric deoarece coeficientul
de atenuare depinde de densitatea electronic a
substanei traversate. Este o investigaie indispen-
sabil n diagnosticul i stadializarea afeciunilor
maligne;
tomografia cu emisie de pozitroni (PET), aduce
cteva rspunsuri la problemele pe care TC obi-
nuit nu le poate da. Ea evideniaz modificri func-
ionale i poate participa la caracterizarea metabo-
lic a tumorii, nu numai la localizarea ei spaial.
Tumora malign are n general metabolismul modi-
ficat fa de al esuturilor normale i aceast ano-
malie poate fi relevat cu ajutorul unor trasori meta-
bolici marcai cu emitori de pozitroni. Dei nu este
o metod infailibil este totui promitoare n dia-
gnosticul afectrii ganglionilor limfatici. Ea ofer in-
formaii cu privire la rspunsul la tratament deoare-
ce s-a constatat c modificrile metabolice din tu-
mor preced modificrile de dimensiune (22);
radiografia digital (de exemplu mamografia di-
gital) permite o gam mai larg de expuneri astfel
nct diferene foarte mici ntre 2 esuturi devin evi-
dente, iar tehnicile de procesare a imaginii permit
accentuarea diferitelor caracteristici ale leziunii, dia-
gnosticul fiind astfel mai uor de susinut. Aceast
metod permite transmisia la distan a imaginii
(teleradiologia), iar programele computerizate de
interpretare pot fi mai uor de realizat (25);
radiografia stereotaxic poate evidenia leziuni
de dimensiuni mici, ce pot fi apreciate n spaiu (n
trei dimensiuni). Imaginile suspecte sunt localizate
cu ajutorul unor ace speciale sau prin injectarea
unor colorani ce nu difuzeaz i astfel chirurgul
poate aborda leziuni sub 5 mm n condiii de se-
curitate;
arteriografia, cavografia i limfografia sunt me-
tode ce ajut la stabilirea diagnosticului n anumite
forme de tumori, fr a fi investigaii obligatorii n
toate formele de cancer.
Metode radioizotopice
Sunt deosebit de utile n unele localizri ale can-
cerului (tiroid, ficat, pancreas, rinichi sau n detec-
tarea metastazelor osoase). Aceste metode au la
baz observaia c esutul tumoral fixeaz unele
radioelemente ntr-o proporie mai mare fa de e-
suturile normale i astfel apare o hipercaptare
(fixare) sau poate fi vorba de o hipofixare cu apa-
riia pe scintigrafie a unei imagini lacunare (zone
reci"). Sunt indicate n detectarea tumorilor primitive
i a metastazelor osoase, iar cu ajutorul tehneiului
n evidenierea ganglionului santinel.
Scintigrafia detecteaz metastazele naintea exa-
menului radiologie i poate fi repetat la 3-6 luni.
Scintigrafia computerizat, folosit destul de rar,
mai ales n detectarea unor adenopatii cum ar fi
cele mamare interne, este o metod care probabil
n viitor se va dezvolta.
Scintigrafia efectuat dup administrarea unui
anticorp monoclonal specific unei anumite tumori de
care este legat un radioizotop, este util n explora-
rea metastazelor din ganglionii limfatici tributari
anumitor cancere (exemplu, cancerul de prostat).
Ecografia
Este o metod folosit curent n clinic i va-
loarea ei a crescut ca urmare a perfecionrii apara-
telor i a experienei acumulate. Tehnica se ba-
zeaz pe absorbia difereniat a undelor ultrasonice
n funcie de caracteristicile fizice ale mediului str-
btut. In prezent leziunile maligne pot fi diferenate
de cele benigne n anumite proporii. Ecografia dife-
reniaz formaiunile lichidiene de cele solide, iar o
ecostructur heterogen ntr-o arie lacunar nere-
gulat pledeaz pentru o leziune malign.
Ecografia doppler color msoar fluxul sangvin
i constituie o variant tehnic pentru evidenierea
anumitor leziuni maligne. Metoda are valoare mai
ales n diagnosticul recidivelor locale.
Rezonana magnetic nuclear (RMN)
In rezonana magnetic nuclear imaginea este
a unei cupe anatomice care se poate efectua n
orice plan al corpului prin orientarea cmpului mag-
netic i modificrile de radiofrecven. In prezent
hidrogenul este vizat pentru imaginile RMN. Aceast
metod nu ar trebui s lipseasc din centrele onco-
logice, deoarece ea poate completa diagnosticul
imagistic pus cu ajutorul TC. Specificitatea i sensi-
bilitatea metodei au fost mult mbuntite ca urmare
a folosirii substanelor de contrast de exemplu,
godalinium, ce se distribuie n spaiul extracelular
i se acumuleaz n esuturile cu spaii intersiiale
largi i n cele hipervascularizate. Cum cancerele
prezint o vascularizaie capilar cu o permeabi-
litate crescut, ele capteaz mai uor substana de
contrast i astfel sensibilitatea metodei depete
70%. Cu ajutorul ei e pot detecta cancere neevi-
deniate de nici o alt tehnic imagistic conven-
ional i n plus identific cu mai mult acuratee
cancerele multicentrice i multifocale (14).
Metode endoscopice
Tehnicile de endoscopie au cunoscut o mare
dezvoltare n ultimii ani i sunt indispensabile dia-
94
Noiuni de oncologie generala
gnosticului n multe localizri ale cancerului. Sunt
metode fine de explorare ce n anumite cazuri permit
biopsierea leziunii, urmat de examen histopato-
logic.
Se poate folosi aparatur rigid sau flexibil cu
diverse surse de lumin i se pot investiga aproape
toate organele (cistoscopie, uretroscopie, fibrogas-
troscopie, mediastinoscopie, laparoscopie, nefresco-
pie, pleuroscopie, laringoscopie etc). Perfecionarea
acestor metode prin mrirea imaginii pe ecran de
televizor aduce date extrem de importante cu preci-
zarea i susinerea diagnosticului de cancer, i ulte-
rior cu supravegherea bolnavilor.
Laparotomia i toracotomia
Se ncadreaz n rndul metodelor paraclinice
de diagnostic i se utilizeaz atunci cnd toate ce-
lelalte metode despre care am vorbit nu pot clarifica
diagnosticul, iar suspiciunea de cancer nu poate fi
infirmat. In aceste cazuri nu trebuie ezitat n folo-
sirea lor cu toate c sunt intervenii chirurgicale i
comport riscurile oricrei intervenii de acest tip.
Totui aceste metode sunt folosite astzi n mod
excepional datorit perfecionrii laparoscopiei i
toracoscopiei.
Metode de laborator
Sunt utile la susinerea diagnosticului de cancer
i la stabilirea certitudinii bolii canceroase.
Metode de laborator ce susin diagnosticul de
cancer
a) Determinri hematologice. Hemoleucograma,
determinare de rutin n orice afeciune, poate pre-
zenta uneori modificri sugestive pentru cancer; de
exemplu:
- anemia din cancerele digestive;
- VSH mult crescut n formele avansate de can-
cer;
- leucocitoza sau leucopenia manifestri para-
neoplazice;
- trombocitopenia manifestare paraneoplazic;
- CiD.
b) Determinri enzimatice. Dozarea unor enzime
a devenit n ultimii ani curent pentru c acestea
pot fi legate de un anumit tip evolutiv de cancer i
pot aprecia agresivitatea tumoral.(28).
Enzimele cel mai frecvent dozate sunt:
- fraciunea prostatic a fosfatazei acide (n can-
cerul prostatic);
- gama glutamil transpeptidaza - n determi-
nrile secundare hepatice;
- fosfataza alcalin - n determinrile secundare
osoase;
- activatorul de plasminogen urokinaz pus n
eviden cu ajutorul unor anticorpi monoclonali -
indic agresivitatea tumoral.
Mai sunt citate: sialiltransferaza, colinesteraza,
lipaza, amilazele, leucinaminopeptidaza, serotonina.
Modificrile acestor enzime sunt din pcate in-
constante, iar cnd prezint modificri semnificative,
sunt martorul unor forme avansate de cancer. De
aceea sunt considerate mai ales markeri n moni-
torizarea bolnavilor canceroi.
c) Determinri antigenice. Sunt 2 categorii de
antigene ce pot susine diagnosticul de cancer:
- antigenele oncofetale: alfa-fetoproteina i anti-
genul carcinoembrionic (CEA) - ce cresc mai ales
n cancerele avansate;
- antigenele tumorale - de cele mai multe ori
histotipice, reprezint markeri de diagnostic i supra-
veghere postterapeutic; exemplu:
PSA - n cancerul de prostat;
CA 19-9 - n adenocarcinoamele tubului diges-
tiv, (mai ales cel pancreatic);
CA 15-3, TAG 72 n cancerul mamar;
CA 125 - n cancerul ovarian, mamar, n adeno-
carcinomul endometrial;
d) Determinri hormonale. Modificrile cantitative
ale unor hormoni sugereaz i susin diagnosticul
de cancer n localizri specifice; exemplu:
- gonadotrofinele carionice n coriocarcinomul
placentar sau gonadal;
- cortizolul, estriolul n cancerele glandei ma-
mare;
- pregnandiolul n tumorile tecale ovariene;
- fenolsteroizii urinari n tumorile feminizante
ovariene;
- 17-cetosteroizii urinari n arenoblastomul ova-
rian;
- hormonii ectopici - ACTH, calcitonina, frecvent
crescute n cancerul bronho-pulmonar;
e) Modificri ale unor proteine serice sau urinare.
- raportul hidroxiprolin/creatinin pentru metas-
tazele osoase;
- creterea gama-globulinelor sangvine;
- proteina Bence-Johnes din mielomul multiplu.
f) Modificri de expresie i amplificare a unor
oncogene. Aceste modificri pot fi calitative sau
cantitative i necesit tehnologii speciale de pre-
lucrare. Dm exemplele cele mai elocvente:
- c-her/neu sau erb B2 - n cancerul mamar i
colonie;
- BRCA1, BRCA2 - n cancerul mamar i ova-
rian;
95
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA
- c-abl - n leucemia mieloid cronic;
- c-erb B1 - n cancerele epidermoide;
- c-myc - n cancerele pulmonare;
- Ha-ras - n cancerul colonie;
- c-met, c-erb B2 - n cancerul gastric; (12)
- C-RET - n neoplazia endocrin multipl tip II;
- CNMK - n melanomul malign.
g) Determinri imunologice. Particip n special
la diagnosticarea anumitor limfoame.
h) Examenul citologic. Dup tehnica de recoltare,
examenul citologic este de 2 feluri:
- citologie exfoliativ;
- citologie prin puncie - aspiraie din tumorile
solide;
Citologia exfoliativ se bazeaz pe studiul
morfologic al celulelor descuamate fiziologic din
stratul superficial al epiteliilor i acumularea lor fie
n secreiile organului examinat (suc gastric, urin,
secreie bronic) fie n fundul de sac vaginal
posterior (pentru cile genitale feminine).
Citologia exfoliativ este prin excelen o me-
tod de depistare, dar poate fi i metod de dia-
gnostic.
In 1927 Aurel Babe a enunat principiul care
st la baza metodei citologice de apreciere a le-
ziunilor tractului genital feminin. Un an mai trziu,
G. Papanicolaou public o lucrare privind citologia
n leziunile cervico-uterine, descriind 5 tipuri de fro-
tiuri citologice cervico-vaginale: (31).
- tipul I - frotiu cu celule normale;
- tipul II - frotiu cu celule de tip inflamator (fr
eviden de malignitate);
- tipul III - frotiu cu celule discariotice (suspecte
de malignitate);
- tipul IV frotiu cu celule neoplazice izolate;
- tipul V frotiu cu celule neoplazice n placard;
Concordana de diagnostic pentru citologia exfo-
liativ pozitiv (frotiu tip IV-V) este de 80-95% pen-
tru cancerul colului uterin.
In 1988 a fost introdus sistemul Bethesda care
mparte leziunile colului uterin n 2 categorii:
- leziuni intraepiteliale scuamoase de grad sc-
zut ce cuprind acele modificri celulare asociate cu
infecia cu virusul papiloma i displazia uoar
(CINlj;
- leziuni intraepiteliale scuamoase de grad nalt
ce cuprind modificri celulare sugestive pentru dis-
plazia medie i sever, precum i carcinomul in
situ (CINII i III).
Citologia exfoliativ este valoroas n special
pentru leziunile tractului genital feminin, fiind mai
puin fidel n cancerele bronho-pulmonare, gastrice,
vezicale, scurgerile mamelonare. De asemenea are
un rol important n revrsatele pleurale i perito-
neale.
Citologia prin puncte - aspiraie din tumorile
solide
Este necesar o tehnic special de recoltare a
produsului de investigat: se puncioneaz tumora
cu un ac fin adaptat la o sering cu ajutorul creia
se aspir materialul tisular. Efectuarea frotiurilor
presupune o tehnic deosebit i necesit un cito-
logist experimentat.
Diagnosticul are o acuratee de 86% pentru tu-
mori i de 95% pentru metastazele ganglionare;
rezultatele fals negative reprezint aproximativ 13%
i fals pozitive - 1%.
Acest tip de investigaie are indicaii precise.
Astfel nu trebuie exagerat puncionarea tumorilor
ce pot fi extirpate chirurgical i verificate histopa-
tologic la ghea. Regula este s se puncioneze
numai acele tumori suspecte de malignitate la care
prima secven terapeutic este alta dect chirurgia
(chimioterapia, radioterapia). In aceast situaie dia-
gnosticul citologic are caracter de certitudine fiind
permis nceperea tratamentelor citostatice sau ra-
diologice.
Metode de laborator care stabilesc certitudinea
diagnosticului
In hemopatiile maligne diagnosticul de certitudine
se precizeaz cu ajutorul examenului hematologic
periferic i examenului morfologic al mduvei osoa-
se. In toate celelalte cazuri diagnosticul de certitu-
dine se precizeaz cu ajutorul examenului histopa-
tologic. Obinerea materialului comport anumite re-
guli ce in seama de natura i evoluia fiecrei
forme de cancer. Astfel:
- biopsia incizional este acceptat pentru anu-
mite cancere (col uterin, bronic, gastric), ns este
contraindicat n (sarcoame, melanoame, glanda
mamar), chiar dac unele date din literatur o sus-
in. Experiena noastr a artat c biopsia incizio-
nal n melanomul malign agraveaz evoluia aces-
tuia, aducnd mari prejudicii bolnavului. n aceste
tumori este recomandat ca examenul histopatologic
s fie efectuat din tumora extirpat cu margini de
siguran (n esut sntos);
- biopsie excizional (ablaia tumorii n esut
sntos) este obligatorie pentru tumorile glandei
mamare, sarcoamele esuturilor moi, melanoame
maligne i alte tumori cutanate. De obicei se efec-
tueaz sub anestezie general i ar trebui urmat
de examenul histopatologic la ghea, care va dicta
conduita de urmat.
96
Noiuni de oncologie general
Imunohistochimia
Este o tehnic complex ce presupune o dotare
corespunztoare. Devine obligatorie n unele
limfoame sau cnd diagnosticul este de grani
(30).
Limitele metodelor de diagnostic n cancer
Multiplele mijloace de diagnostic folosite n can-
cer au o valoare mai mult sau mai puin limitat.
Aceast valoare este specific fiecrei categorii de
metode n parte. Pentru nelegerea i aprecierea
corect a unor teste de diagnostic unii autori fo-
losesc 2 metode: decizia matrice i curba caracte-
ristic operaiilor de primire. (McNeil i Adelstein).
In acest sistem sunt descrise 4 rapoarte:
a) raportul pozitiv adevrat = fraciunea de
bolnavi cu boal prezent i care au rezultatele
testelor pozitive;
b) raportul fals pozitiv = fraciunea bolnavilor
care n-au boal i care au teste pozitive;
c) raportul negativ adevrat = fraciunea de
bolnavi fr boal care au rezultatele testelor ne-
gative;
d) raportul fals negativ = fraciunea bolnavilor cu
boal care au rezultatele testelor negative.
Raportul pozitiv adevrat reprezint un test de
sensibilitate, n timp ce raportul negativ adevrat i
cel fals pozitiv sunt teste de specificitate.
Noi considerm c rezultatele diferitelor mijloace
de diagnostic trebuie precizate n felul urmtor:
a) rezultate concordante = boal prezent i
teste pozitive;
b) rezultate fals-pozitive = boal absent i
teste pozitive;
c) rezultate fals-negative = boal prezent i
teste negative;
Aprecierea este bine s se fac n raport cu
examenul histopatologic, singurul care d certitu-
dinea bolii.
Clasificarea stadial a tumorilor maligne
Marea majoritate a autorilor folosesc sistemul de
clasificare al UICC ce se bazeaz exclusiv pe
datele de extensie anatomic a bolii. Obiectivele
urmrite de aceast clasificare sunt:
- s ajute clinicianul n stabilirea indicaiei tera-
peutice;
- s dea indicaii asupra prognosticului n fiecare
localizare a cancerului;
- s permit aprecierea unitar a rezultatelor
diferitelor metode de tratament;
- s permit schimbul de informaii ntre diferite
instituii n termeni comuni unanim acceptai;
- s ncurajeze cercetrile asupra cancerului la
om;
In prezent se folosete clasificarea clinic TNM
(tumor, adenopatie, metastaz) completat cu cla-
sificarea pTNM (postchirurgical, histopatologic)
care este obligatorie.
Trebuie spus c exist i alte clasificri pentru
diferite localizri ce sunt folosite curent de anumii
specialiti.
In acest capitol noi ne referim numai la clasi-
ficarea TNM.
Reguli generale de stadializare:
- fiecare localizare a cancerului va avea un cod,
iar situaia tumorii n organ determin submpriri
ale regiunii anatomice. Pentru tumorile care dep-
esc una din sublocalizrile anatomice, leziunea va
fi atribuit teritoriului n care se gsete cea mai
mare parte a sa. Atunci cnd tumora este egal re-
partizat ntre mai multe subdiviziuni anatomice, ea
va fi atribuit zonei n care cancerul este cel mai
frecvent sau atunci cnd exist diferene de
prognostic, regiunii cu prognosticul cel mai grav;
- pentru aprecierea diferitelor trepte de T,N,M, n
fiecare localizare sunt prevzute examene minime
necesare, dar obligatorii. Cazurile care nu ndepli-
nesc condiiile minime pentru fiecare localizare n
parte, vor fi indicate prin litera x pus n dreptul
simbolului respectiv (Tx, sau Nx, sau Mx);
- gruparea pe stadii clinice rezult din combi-
narea diferitelor trepte de T, N i M, astfel nct s
se realizeze stadii cu aproximativ acelai prognos-
tic i indicaie terapeutic; stadiile se noteaz cu
cifre romane de la I-IV, ns n ultimii ani se ac-
cept c un cancer poat fi i n stadiul 0;
- pentru metastaze prezente se noteaz cu M1
i se prevede o notaie suplimentar a sediului me-
tastazei, folosind prescurtarea cuvntului englezesc
al localizrii acesteia, pus dup M1 (SKY-piele,
PUL-pulmonar, HEP-hepatic, BRA-cerebral, LYM-ggl
limfatici, MAR-medulare, PLE-pleural, OSS-osoase,
PER-peritoneu, OTH-altele;
- odat stabilit stadiul, acesta nu se mai schim-
b, indiferent de constatrile ce se fac n evoluia
ulterioar a bolnavului. Modificarea de evoluie se
noteaz ca atare, fr a modifica stadiul iniial;
- dac ntr-un caz sunt prezente dou sau mai
multe elemente cu valoare diferit n aprecierea
13 - Tratat cic chirurgie, voi. l
97
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL
extensiei tumorii, Tn stabilirea treptei de T se ia n
calcul numai elementul cel mai grav;
- dac se oscileaz ntre 2 stadii clinice, se
alege totdeauna stadiul mai puin avansat, pentru a
nu se falsifica rezultatele.
Clasificarea postoperatorie, histopatologic pTNM
are rolul s completeze clasificarea c-TNM i se
refer la cazurile n care a fost posibil intervenia
chirurgical cu intenie de radicalitate. Ea ofer in-
formaii prin examenul macroscopic intraoperator pri-
vind extensia real a bolii, iar prin examenul histo-
patologic se obin elemente de o covritoare im-
portan pentru prognostic. Examenul histopatologic
trebuie fcut dup o metodologie precis, specific
fiecrei localizri n parte.
Se stabilesc categoriile de pT, pN i pM, i n
plus patologistul este obligat s precizeze;
- gradul de difereniere histo-patologic (G);
G1 - grad nalt de difereniere (prognostic fa-
favorabil);
G2 - grad mediu de difereniere;
G3 - grad sczut de difereniere;
G4 - tumor nedifereniat,
Gx - gradul de difereniere nu poate fi eva-
luat;
- prezena sau absena celulelor maligne n va-
sele limfatice L:
LO - fr invazie n vasele limfatice;
L1 - invazie intralimfatic;
Lx - nu se poate preciza invazia intralimfa-
tic;
- prezena sau absena celulelor neoplazice n
vene - V (invazie venoas):
Vx - nu se poate stabili invazia venoas;
VO - nu exist invazie venoas;
V1 - invazie venoas microscopic;
V2 - invazie venoas macroscopic;
Simboluri suplimentare.
Simbolul y n cazul n care stadializarea se
realizeaz dup un tratament iniial, categoriile de
TNM sau pTNM sunt precedate de simbolul y,
(exemplu ypT2 M1 MO).
Simbolul r - recidivele tumorale stadializate con-
form clasificrii TNM dup un interval liber de boal
sunt precedate de simbolul r.
Simbolul a - pus naintea stadializrii arat c
aceasta s-a fcut la autopsie.
Simbolul m - sufixul m, n paranteze, indic pre-
zena de tumori primare multiple n acelai organ.
Se preconizeaz, cu titlu facultativ, ca n defini-
rea categoriilor de T, N, M, s se indice i felul n
care au fost culese informaiile privind extensia
bolii, folosind simbolul C (factor de certitudine), cu
urmtoarele variante:
C1 - date culese prin metode standard clinice
sau imagistice (exemplu inspecie, palpare, radio-
grafie, endoscopie intraluminal).
C2 - date culese prin metode speciale (TC,
RMN, ECO, angiografie, biopsie, citologie).
C3 - date culese prin explorare chirurgical.
C4 - date obinute prin realizarea unei intervenii
chirurgicale definitive cu intenie de radicalitate i
examinarea macro i microscopic a piesei extir-
pate.
C5 - date culese cu prilejul autopsiei.
Tumora rezidual (R).
Folosirea simbolului R este opional. Se defi-
nesc urmtoarele categorii de R:
Rx - prezena tumorii reziduale nu poate fi eva-
luat.
RO - nu exist tumor rezidual.
R1 tumor rezidual microscopic.
R2 - tumor rezidual macroscopic.
FACTORI DE PROGNOSTIC N CANCER
Factorii de prognostic sunt elemente deosebit de
importante att pentru a aprecia care va fi evoluia
bolnavului i mai ales pentru stabilirea conduitei te-
rapeutice. Pentru a putea fi luat n considerare un
factor de prognostic trebuie s aib cel puin urm-
toarele caracteristici:
- s fie semnificativ i s aib valoare predic-
tiv independent, validat de testele chimice i
biologice;
- s poat fi uor de determinat i reproductibil;
- s fie uor de interpretat i s ajute la indi-
caia terapeutic.
Aceti factori ar putea fi clasificai n raport cu:
- starea biologic a bolnavului;
- extensia anatomic a bolii;
- agresivitatea tumoral.
Starea biologic a bolnavilor
S-a constatat c bolnavii cu stare biologic pre-
car au un prognostic mai grav, pentru c nu pot fi
aplicate n condiii optime tratamentele oncologice,
care sunt agresive. Anumite insuficiene ale unor
sisteme i organe vitale, compensate nainte de
tratament, pot fi reactivate sau agravate de trata-
mentele ce au indicaie n cazul respectiv. In aceste
98
Noiuni de oncologie general
condiii medicul terapeut este obligat s-i adapteze
terapia la starea biologic a bolnavului, ceea ce de
regul se poate realiza, ns aceasta nu mai este
optim i n consecin rezultatul va fi mai slab.
Stadiul clinic al bolii
Este un element foarte important, fiind repre-
zentat de extensia anatomic a bolii, local, regio-
nal i la distan. Cu ct stadiul este mai incipient,
cu att prognosticul este mai bun, iar tratamentul
corect aplicat, va avea un cost mai mic i o efi-
cien mai mare. In opoziie stadiile avansate nece-
sit o terapie mult mai complex, costisitoare i cu
rezultate uneori nesatisfctoare.
Vrsta
Dei mult vreme s-a considerat c evoluia
cancerelor este mai blnd la vrsta mai tnr,
cercetrile ulterioare au demonstrat c neoplaziile
maligne la tineri au o evoluie nefavorabil compa-
rativ cu vrstele mai naintate.
Prima modalitate terapeutic din cadrul
strategiei terapeutice
Are valoare prognostic pentru c aplicat ina-
decvat unui anumit caz, se soldeaz de cele mai
multe ori cu eec. Continurile de evoluie, recidi-
vele i diseminrile la distan nu mai pot fi tratate
cu rezultate similare cu cele obinute n condiiile
unui tratament corect de la nceput. De altfel pro-
gnosticul unui bolnav de cancer depinde de preco-
citatea diagnosticului i de corectitudinea primei
secvene terapeutice.
Factori histoprognostici (de linia I)
Indic extensia real anatomic a bolii i agre-
sivitatea tumorii. Pot fi considerai factori de prog-
nostic de linia I din punct de vedere al agresivitii
tumorale:
Dimensiunea tumorii msurat pe piesa operato-
rie sau nivelul de invazie n profunzimea peretelui
unui organ sau tegument (cancerele tubului digestiv,
endometru, melanom). Cu ct aceti parametri sunt
mai mari cu att prognosticul este mai rezervat.
Tipul histologic al tumorii de regul, sarcoamele
au un prognostic defavorabil pentru c timpul de
dublare al tumorii este mai scurt, (de exemplu pen-
tru hematosarcoame, acesta este de 27-30 de zile,
n timp ce pentru adenocarcinoame este de 80-90
de zile). Timpul de dublare al tumorii exprim viteza
de proliferare i depinde de durata ciclului celular,
compartimentul celulelor aflate n proliferare, com-
partimentul de celule tumorale care mor (coeficientul
de pierdere celular) i compartimentul celulelor
aflate n afara ciclului celular (G0).
Starea histologic a ganglionilor regionali este
unul din factorii cei mai importani n aprecierea
prognosticului. Cu ct numrul ganglionilor regionali
invadai este mai mare, cu att prognosticul este
mai defavorabil. Menionm c intereseaz i ct
din suprafaa ganglionului limfatic este indavat.
Gradul de difereniere al celulelor tumorale (G).
S-a constatat c tumorile nalt difereniate (G1) au
un prognostic mai bun fa de tumorile slab diferen-
iate (G3) sau nedifereniate (G4).
Invazia intralimfatic i intravascular constituie
un element de prognostic defavorabil.
Dimensiunea celulei canceroase i modificrile
morfologice sunt factori de prognostic. Astfel: can-
cerele cu celule mici au evoluie agresiv; prezena
mai multor nudei i nucleoli (mai ales), se core-
leaz cu o evoluie grav.
Factori de prognostic de linia a ll-a
Agresivitatea tumoral poate fi apreciat printr-o
serie de factori biologici, a cror valoare a fost
pus n eviden graie cercetrilor din ultimii ani.
Dintre acetia menionm:
Dozarea receptorilor hormonali. Metoda este cu-
rent n majoritatea rilor i prezint importan
pentru c tumorile cu receptori hormonali pozitivi au
o evoluie mai bun i permit administrarea unor
antihormoni sau hormoni antitumorali, pe o baz
argumentat tiinific.
Dozarea unor enzine. De exemplu:
- activatorul de plasminogeu urokinaz;
- catepsine.
Atunci cnd sunt crescute, demonstreaz o ca-
pacitate invaziv crescut a tumorii respective.
Determinarea capacitii proliferative. Se reali-
zeaz cu ajutorul flowicitometriei, evalundu-se
f
~Za
S, procentul de celule capabile t cioneze. Aceti
2 parametri se coreleaz cu apariia precoce a unor
recidive sau diminuarea supravieuirii.
99
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL
Studiul ploidiei cu ajutorul flow-citometriei. Diplo-
idia sau aneuploidia imprim un prognostic nefast
evoluiei bolii.(30).
Aprecierea cantitativ i calitativ a modificrilor
de expresie i amplificare a unor oncogene.
De exemplu: - her 2-neu.
Acest factor reprezint achiziia cea mai recent
i probabil c n urmtorii ani stadializarea i orien-
tarea terapeutic, se va face n raport cu aceti
indicatori de prognostic.
PRINCIPII GENERALE DE TRATAMENT
N CANCER
Boala canceroas are o etiologie multifactorial,
o evoluie complex adesea pariv i imprevizibil
i tocmai de aceea tratamentul trebuie s fie multi-
modal. In lumina cunotinelor oncologice actuale
sunt foarte puine cazurile de cancer care necesit
o singur modalitate terapeutic. Principalele arme
terapeutice sunt:
- chirurgia;
- radioterapia;
- chimio-hormonoterapia;
- terapia biologic;
- terapia genetic;
- hipertermia;
- terapia cu vaccinuri;
Asocierea acestor metode trebuie fcut dup o
strategie ce se stabilete pentru fiecare caz n
parte de un grup de specialiti din care nu trebuie
s lipseasc chirurgul oncolog, chimioterapeutul,
radioterapeutul i anatomopatologul. Strategia va
ine seama de starea fizic i biologic a bolnavilor,
iar pe de alt parte de extensia anatomic a bolii
i de gradul ei de agresivitate. Pentru aceasta este
nevoie s avem la dispoziie toate elementelele de
prognostic i agresivitate tumoral amintite anterior.
Atunci cnd acestea lipsesc, este nelept ca bolna-
vul s fie ndrumat ntr-o unitate mai bine dotat.
Se tie c rezultatul final depinde de precocitatea
diagnosticului i de prima secven terapeutic
aleas de grupul de lucru menionat. nainte de a
ncepe un tratament anticanceros se impune o
efectuare a unui bilan preterapeutic. Acesta are 2
componente reprezentate de stabilirea corect a
extensiei anatomice a bolii i de stabilirea strii
funcionale a organelor i sistemelor vitale, prin
investigaii caracteristice fiecrui organ n parte.
Trebuie s se procedeze n acest mod pentru c
toate metodele de tratament anticanceros sunt
agresive i cu multe efecte secundare ce pot
decompensa organe cu funcii precare.
Chirurgia
Este cea mai veche metod terapeutic i r-
mne i astzi principalul mijloc utilizat ca trata-
ment n peste 90% din cazurile de cancer (19, 49).
Chirurgia are mai multe obiective:
- profilactic - ndeprtarea chirurgical a unor
leziuni precursoare astfel diminund riscul de mbol-
nvire prin cancer;
- diagnostic - prin recoltarea materialului pentru
examenul histopatologic; n anumite situaii, cum ar
fi cancerele ovariene i ale tubului digetiv, particip
i la aprecierea extensiei bolii - diagnosticul stadial;
- terapeutic cu rol curativ, paliativ i citoreduc-
ional.
Tratamentul chirurgical cu inten(ie de radicalitate
Are n vedere practicarea unei intervenii loco-
regionale ce ar putea aduce vindecarea bolnavului.
Aceasta presupune ablaia tumorii primare i a
staiilor limfoganglionare regionale.
Limitele exerezei
Trebuie realizat rezecia n esut sntos, ade-
sea cu sacrificii mari din organul sau esutul afectat
pentru a evita continurile de evoluie sau apariia
recidivelor, uneori fiind necesar ndeprtarea orga-
nului n totalitate (exemplu: sn, penis, testicul,
rinichi). De cele mai multe ori limitele exciziei tu-
morale iau n calcul comportamentul fiecrui tip de
cancer din punct de vedere al evoluiei locale micro-
scopice. Astfel se tie c sarcoamele de esuturi
moi se extind n lungul fibrelor musculare i uneori
n profunzime, fiind necesar o rezecie a muchiu-
lui afectat de la o inserie la alta, precum i a
muchilor adiaceni.
Melanoamele maligne cu o grosime de 1 mm
impun o excizie la distan de 2 cm de tumor, n
timp ce melanoamele cu invazie mai mare n
profunzime au nevoie de excizii mult mai largi (5-
7 cm), fiind necesar o plastie cutanat pentru
refacerea defectului.
In anumite situaii, cum ar fi tumorile maligne
ale tubului digestiv extinse la organele din jur, dar
fr metastaze la distan, se impune ablaia n
bloc a structurilor interesate. De altfel pentru fiecare
localizare n parte a cancerului sunt descrise tehnici
cu intenie de radicalitate.
100
Noiuni de oncologie general
Atitudinea fa de ganglionii limfatici regionali
In cancerele cu metastazare i pe cale limfatic,
limfadenectomia regional trebuie fcut de princi-
piu. Ablaia acestor ganglioni nu priveaz organis-
mul de aprarea imunologic mpotriva bolii, pentru
c la rspunsul imun particip toate structurile lim-
foide. Dei exist controverse privind limfadenec-
tomia de principiu, totui majoritatea autorilor o ac-
cept conform criteriilor stabilite de CUCC ce rmn
actuale. Cnd exist adenopatie regional evident
clinic, aceasta trebuie ndeprtat pentru c evoluia
procesului tumoral se complic mai trziu cu ulce-
raia, infecia i sngerarea.
In situaia n care ganglionii limfatici regionali nu
se palpeaz se practic limfadenectomia pentru c
invazia ganglionar poate fi microscopic - marker
deosebit de important n stabilirea conduitei tera-
peutice ulterioare.
Tratamentul chirurgical paliativ
Are drept scop rezolvarea chirurgical a unor
simptome grave, crend o stare de confort bolna-
vului i uneori prelungind durata de supravieuire.
Chirurgia paliativ nu are pretenii de radicalitate,
ns s-a constatat c n unele cazuri se pot obine
rezultate nesperate.
Aceste intervenii se practic n general pentru
unele tumori ale tubului digestiv stenozante sau
hemoragice, pentru sarcoamele dureroase ale mem-
brelor, pentru cancerele mamare sngernd - ma-
mectomia de toalet pentru tumori compresive me-
dulare - decompresiunea medular.
Tratamentul chirurgical citoreductiv
Se bazeaz pe principiul reducerii maxime a unei
mase tumorale (debulking surgery) astfel nct tu-
mora rezidual s fie ct mai mic. S-a constatat
c n aceste situaii chimioterapia i chiar radio-
terapia devin mult mai eficiente n anumite tu-
mori.
Acest tip de chirurgie nu poate fi aplicat dect
pentru anumite localizri: exemplu cancerul ovarian
- n care nu se respect principiul chirurgiei n e-
sut sntos, ci se ridic ct mai mult din masa tu-
moral.
Mai pot beneficia de chirurgia citoreductiv adeno-
patiile metastatice dup cancerele testiculare (mai
ales la tineri i copii) i unele tumori de suprare-
nal.
Tratamentul chirurgical al recidivelor i
metastazelor
Este o form particular a folosirii chirurgiei ce
presupune ridicarea recidivei n esut sau a me-
tastazei (metastazectomie, ce se practic curent n
prezent). Metastazele unice hepatice, cerebrale,
pulmonare, ce rmn staionare un timp mai n-
delungat (4-6 luni), pot beneficia de intervenie
chirurgical cu rezultate adesea deosebit de
bune.
Interveniile tip second-look
Se practic de regul la 12 luni de la controlul
tumorilor primare ovariene i colonice. Prin operaie
second-look se nelege intervenia practic dup
controlul tumorii primare la un pacient ce nu are
semne clinice, biologice i imagistice de recidiv.
Aceast tehnic presupune inspecia cavitii abdo-
minale i recoltarea de fragmente peritoneale sau
tisulare (ganglionul limfatic) din zonele de elecie,
din care se practic examenul histopatologic.
Chirurgia n scop hormonosupresiv
Dei intervenia chirurgical nu are viz direct
asupra organului ce poart tumora, ea ndeprteaz
unele glande (ovare, testicule, suprarenale) pentru
suprimarea brusc a secreiei unor hormeni implicai
n etiopatogenia cancerului respctiv. Poate fi efec-
tuat pe cale deschis sau laparoscopic.
Tehnologii folosite n tratamentul chirurgical
1. Chirurgia clasic (bisturiu, foarfec).
2. Chirurgia cu electrocauterul.
3. Criochirurgia.
4. Disecia cu ultrasunete.
5. Lasser-ul chirurgical.
Radioterapia
Radioterapia este o metod de tratament a can-
cerului care folosete efectul citotoxic al radiaiilor
ionizante. Aceste radiaii ionizante pot fi fotonice
(raze x i gama) sau corpusculare, cu suficient
energie pentru a produce ionizarea atomului n urma
impactului cu celulele organismului (50).
101
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL
Mecanism de aciune
Efectul biologic al radiaiilor ionizante este rezul-
tatul mai multor fenomene fizice, chimice i biolo-
gice ce n final determin moartea celulelor cance-
roase. Aceasta se poate produce n ore, zile sau
sptmni, ns menionm ca un efect secundar -
mutaiile ce se produc n zile i ani.
Uniti de msur n radioterapie
(noiuni de dozimetrie)
Doza de iradiere (de expunere) este egal cu
cantitatea de radiaii la care este expus un anumit
esut. Iniial doza de expunere s-a msurat n aer,
adic la suprafaa tegumentului.
Roentgen-ul (R) a fost introdus n 1928 ca uni-
tate internaional pentru doza de expunere, care
reprezint cantitatea de radiaii direcionat spre
int, fr s indice cantitatea de radiaii absorbit
de fapt de int.
In 1956 a fost introdus rad-ul, ca unitate de m-
sur pentru doza absorbit. |esuturile expuse la 1 R
primesc o doz absorbit de 0,95 rad.
Roentgen-ul a primit de-a lungul anilor mai multe
definiii:
Roentgen-ul reprezint cantitatea de radiaii ce
produce o emisie corpuscular ntr-un cm
3
de aer
(0,001293 g) n condiii de temperatur i presiune
bazal, producnd ioni care poart o unitate electro-
static pentru fiecare semn.
Dup ali autori 1 R corespunde unui transfer de
energie de 86,9 erg/gram aer.
Aceast unitate dozimetric se folosete numai
pentru iradierea cu aparate de energie convenional
(aparate de Roentgenterapie).
Rad-ul reprezint unitatea de msur a dozei ab-
sorbite i corespunde unei cantiti de energie absor-
bit de 100 erg/g de esut iradiat. 1 Rad =100 erg/g.
Curie (Ci) - este utilizat pentru msurarea acti-
vitii unei surse de active naturale sau artificiale.
El corespunde la 3,7 nmulit cu 10' dezintegrri/
secund (1Ci = 3,7 x 10
10
dezintegrri/secund).
Gray (Gy) - reprezint unitatea de msur a do-
zei absorbite n esut, folosit n prezent n locul
unitii rad.
1 Gy = 100 rad.
1 cGy = 1 rad.
Metode de iradiere
Aceste metode folosesc tehnologii diferite, ast-
fel:
102
a) RT extern (transcutanat sau teleradiotera-
pia) presupune plasarea sursei de iradiere la dis-
tan de tegumentele bolnavului. Distana dintre
surs i tegument este variabil n funcie de
energia folosit (exemplu: 30-40 cm pentru instalaia
de Roentgenterapie cu ortovoltaj, 60-50 cm pentru
instalaia cu cobalt i 100 cm pentru acceleratoarele
liniare). Acest tip de iradiere poate fi local strict la
nivelul tumorii, loco-regional (organul bolnav i
ariile limfatice regionale), sau poate interesa ansam-
blul unui sistem (exemplu, lanurile limfatice n tota-
litate n limfoamele maligne). S-a folosit i iradierea
corporeal total n leucemii.
Se folosesc diverse surse de energie cu o anu-
mit tehnologie. Iniial s-au folosit aparatele de
Roentgenterapie ce aveau dezavantajul c pentru o
doz suficient n profunzime, la poarta de intrare
(tegumentul) apreau complicaii severe nepermi-
nd administrarea unei doze utile. In prezent se fo-
losesc aparate <1e energie nalt cum sunt cobal-
tronul sau acceleratorul liniar, ce permit adminis-
trarea unei doze optime n profunzime, fr afecta-
rea semnificativ a planurilor superficiale.
b) Brahiterapia presupune plasarea sursei de ira-
diere n contact cu tumora sau direct n tumor.
Astfel se descrie:
- curieterapia interstiial - introducerea unor
surse radioactive (ace, fire) direct n tumor;
- curieterapia endocavitar - introducerea surse-
lor radioactive coninute n aplicatori, n diverse ca-
viti naturale sau patologice;
- curieterapia de contact se folosete mai ales
n tratamentul cancerelor cutanate i ale corneei.
Cel mai des se folosete stroniul radioactiv.
c) Radioterapia metabolic - folosete un radio-
izotop ce se administreaz sistemic i se acumu-
leaz n tumor (exemplu, iradierea metabolic a
cancerelor tiroidiene).
Indicaiile radioterapie!
radioterapie cu intenie curativ;
radioterapie profilactic (n sensul consolidrii
rezultatului chirurgiei);
radioterapie paliativ.
Rolul radioterapiei este de a asigura controlul lo-
cal i n unele situaii regional al proceselor tumo-
rale. Poate fi aplicat nainte de intervenia chirur-
gical cu scopul reconversiei unor tumori la opera-
bilitate i eventual stabilizarea procesului neoplazic,
sau postoperator, cnd are caracter adjuvant, con-
solidnd rezultatul obinut prin chirurgie. De regul
rata recidivelor este mult mai mic dup radioterapie.
Noiuni de oncologie generala
Radioterapia paliativ este folosit n tratamentul
unor tumori avansate sau metastatice, scopul ei
fiind s reduc masa tumoral i s amelioreze su-
ferina bolnavului (durerile).
Radioterapia intraoperatorie const n iradierea
direct a tumorilor situate profund ce sunt desco-
perite chirurgical prin ndeprtarea organelor vecine
sau iradierea patului tumoral dup extirparea tumorii
(mai ales n tumorile retroperitoneale).
Efectele radiaiilor pe esuturile normale
Acute n primele 6 luni.
Subacute - ntre 6 luni - 1 an.
Tardive - dup 1 an; pot apare la intervale de
ordinul anilor de la iradiere. Efectele tardive afec-
teaz endoteliile vasculare i esutul conjunctiv prin
fibrozare.
Asocierea iradierii cu intervenia chirurgical sau
medicamentele citostatice modific tolerana esutu-
rilor sntoase la doza de iradiere. Dac n aceste
condiii planul de iradiere nu este modificat atunci
complicaiile pot fi foarte severe.
Reaciile imediate se pot manifesta diferit n
funcie de organul afectat;
reacii generale ru de raze" - grea, stare
de slbiciune, cefalee discret;
tegument i mucoase - radiodermit acut
(uscat i umed), radiomucitele;
tub digestiv - grea, vrsturi, diaree;
Reacii tardive:
tegument i mucoase - scleroz, telangiectazii;
vezic urinar - cistopatie de iradiere cu he-
maturie;
sistem hematopoietic - aplazie medular (mai
ales dup iradierea ntregului corp);
pulmon - scleroz rdic;
tub digestiv - stenoze, fistule, hemoragii;
dozele de 500 rad pentru testicul i 1 000 rad
pentru ovare produc sterilitate;
radionecroze cutanate i osteoarticulare;
modificri ireversibile la nivelul ficatului, rini-
chiului.
Pentru evitarea acestor complicaii doza permis
pentru fiecare organ trebuie bine calculat.
Tratamentul complicaiilor este foarte complex i
dificil.
Chimioterapia
Chimioterapia anticanceroas a fost descoperit
accidental n urma aciunii citopenice a azotului
mustard n 1940. Iniial a fost utilizat empiric pen-
tru ca lucrrile ulterioare s pun bazele tiinifice
de biochimie, biologie celular i molecular astfel
nct n prezent este o metod curent de tratament
pentru numeroase cancere (10, 39, 51, 52).
Bazele teoretice au fost fundamentate de Skippers
n 1960 pe modele de leucemie murin. Acestea au
permis studiile ulterioare de cinetic tumoral i ro-
lul chimioterapiei citotoxice. Au fost sintetizate nu-
meroase substane antitumorale avnd drept int
cu predilecie ADN-ul celulelor tumorale. Medica-
mentele citostatice pot fi dependente de:
fazele ciclului celular - citostatice fazodepen-
dente:
- vincristina, vinblastina, vinorelbina, vindesmina
dependente de faza M;
- bleomicina, dependent de faza G2;
tioguanina, citozina, hidroxiureea, dependente
de faza S;
citostatice dependente de ciclu:
actinomicina D, antraciclinele, mitoxantrone, 5
fluoro-uracil, metotrexat, ciclofosfamida, mitomicina D.
citostatice independente de ciclu celular: bu-
sulfan, clorambucil, melfalan, tiotepa.
Mecanism de aciune
Modul de aciune al citostaticelor poate fi foarte
diferit, iar pentru unele dintre ele este nc nepre-
cizat. Un element esenial n chimioterapie l consti-
tuie rezistena la citostatice ce poate fi explicat prin:
celulele canceroase pot fi situate n aa numi-
tele sanctuare", neaccesibile citostaticelor (exemplu:
meningele sau testiculul n leucemii i limfoame);
celulele canceroase pot fi n faza GO sau G1
prelungit, n care citostaticele sunt puin eficiente;
la nivelul celulelor canceroase pot apare de-
fecte de transport transmembranar, alterri ale me-
tabolizrii intracelulare a drogurilor, creterea nive-
lului enzimelor ce pot inactiva drogurile, amplificarea
genelor rspunztoare de sinteza enzimelor int.
Multidrogrezistena (MDR) - reprezint rezistena
la o varietate de ageni citostatici cu structur
diferit. Fenotipul MDR este legat de exprimarea
unei proteine membranare numit glicoproteina P
sau gp 170 care se comport ca o pomp mem-
branar ce excret citostaticele.
Rezistena la agenii alchilani i derivaii de pla-
tin, se coreleaz cu coninutul celular n grupri
tiol ce asigur detoxifierea celulei de aceste droguri.
Celulele pot repara moleculele de ADN prin me-
canisme specifice. Foarte recent au fost descope-
rite oncogene ce pot induce aceast rezisten.
103
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA
Administrarea citostaticelor se face ntr-un anu-
mit ritm i doz care trebuie s fie optime pentru
fiecare agent citotoxic. Se pot administra sub form
de monochimioterapie, modalitate rar folosit n pre-
zent (exemplu: metotrexatul n boala trofoblastic,
5 fluoro-uracil n tumorile digestive, tiotepa n insti-
laii endovezicale n tumorile tranziionale superfi-
ciale) sau polichimioterapie (asociere de mai multe
droguri).
Polichimioterapia presupune asocierea de mai
muli produi activi pe un anumit tip de tumor din
aceeai clas sau din clase diferite. Se asociaz
droguri ce-i poteneaz reciproc efectul, aceast
asociere permind administrarea unor medicamente
cu toxiciti diferite fr reducerea dozei eficiente
pentru fiecare n parte. Astfel toxicitatea general
nu depete limitele toleranei organismului.
Ci de administrare
Citostaticele n raport cu structura chimic i
efectele asupra esuturilor pot fi folosite pe cale
oral, intravenoas, intraarterial, intramuscular sau
local (instilaii endovezicale, administrarea intra-
peritoneal, intrapleural).
Pentru pstrarea capitalului venos periferic s-au
inventat modaliti de folosire a unor pompe ce pot
fi pstrate n anumite condiii timp ndelungat.
Toxicitatea citostaticefor poate fi imediat mani-
festndu-se imediat dup administrare i se men-
ine 10-12 zile i tardiv care se manifest dup
ncetarea terapiei. Toxicitatea chimioterapie! poate fi
redutabil dac nu se respect dozele i ritmul de
administrare. Se tie c toate chimioterapicele anti-
neoplazice acioneaz a asupra celulelor tumoraie
ct i asupra celulelor normale, n special asupra
esuturilor cu rennoire rapid (esutul hematopoietic,
mucoas digestiv). Pe plan internaional s-au sta-
bilit patru grade de toxicitate, cea mai grav fiind
toxicitatea de gradul IV. Pentru fiecare organ n
parte s-au stabilit criterii precise pentru aprecierea
gradului de toxicitate. De cele mai multe ori toxici-
tatea de gradul I i II este reversibil, fr a nece-
sita obligatoriu intervenie medical, n schimb toxi-
citatea de gradul III i IV trebuie combtut cu me-
tode specifice pe care trebuie s le aib la nde-
mn cel ce aplic tratamentul.
Toxicitatea tardiv la brbat const n oligosper-
mie sau azoospermie, iar la femeie n inhibiia func-
iei ovariene. Citostaticele pot avea o aciune tera-
togen, de aceea se indic o contracepie strict n
timpul tratamentului. Copiii concepui dup ncetarea
tratamentului nu au o rat mai mare a malformaiilor
congenitale i nici a morbiditilor asociate. Uzual
se recomand o pauz de 18 luni de la terminarea
tratamentului citostatic pn la conceperea unui
copil.
Unele chimioterapice pot produce leucemii i
limfoame, ns riscul relativ este mic, aa cum am
artat ntr-o lucrare publicat anterior.
Pentru mrirea dozei de citoaice se folosesc
2 tehnologii moderne: transplantul de mduv i
transplantul de celule stern, n asociere cu factorii
de stimulare a coloniilor granulocitare i macrofa-
gelor. Ultima metod s-a extins foarte mult n USA
i Europa i tinde s nlocuiasc transplantul de
mduv (mult mai scump i cu riscuri mai mari)
pentru tumorile solide avansate.
Indicaiile chimioterapie'!
Vindecarea bolii-principalul obiectiv
Sunt puine cancerele ce pot fi vindecate numai
cu citostatice (exemplu: boala trofoblastic
placentar, unele leucemii, rar unele limfoame).
Chimioterapia neoadjuvant.
Are drept scop obinerea unor remisiuni i sta-
bilizarea bolii pentru tumorile avansate, iniial inope-
rabile. Este urmat de alte modaliti terapeutice:
chirurgie i/sau radioterapie. Poate fi folosit i n
anumite tumori de dimensiuni mici dar foarte agre-
sive pentru obinerea remisiunii tumorii primare, sta-
bilizarea bolii i eventual distrugerea micrometasta-
zelor.
Chimioterapia de consolidare sau adjuvant.
Este folosit dup tratamentul chirurgical n tu-
morile cu factori de prognostic defavorabili (risc
nalt de meastazare) i pentru tratamentul bolii mi-
nime reziduale.
Chimioterapia paliativ.
Ii propune creterea confortului bolnavilor cu
forme avansate de cancer (metastaze prezente).
Asocierea chimioterapiei la chirurgie i radiote-
rapie se dovedete benefic pentru c n cele mai
multe cazuri se obine o prelungire semnificativ a
intervalului liber de boal.
Hormonoterapia
Este o metod cunoscut nc de la nceputul
secolului trecut, valoarea ei fiind demonstrat de
Beatson n 1895, ce prin ooforectomie a ncetinit
evoluia cancerului mamar.
In cursul acestui secol s-a demonstrat c anu-
mite tumori nu se pot dezvolta dect n prezena
104
Noiuni de oncologie general
unui hormon, i a receptorilor si, fenomen numit
dependen hormonal". Deprivarea, substituirea sau
inducerea apoptozei cu ajutorul hormonilor constituie
modaliti ce se aplic curent n tratamentul tumo-
rilor hormono-dependente (exemplu: cancerul glandei
mamare, prostat etc).
Hormonoterapia aditiv
n cancerul glandei mamare se foloseau andro-
geni de tip propionat de testosteron, Fluoximestron
sau Permastril. In prezent este puin folosit, pentru
c eficiena acestora este mai mic dect a altor
hormoni, iar efectele secundare nu sunt de neglijat;
corticoterapia, ca tratament aditiv are anumite
indicaii n tratamentul cancerului prin activitatea
antitumoral sau pentru combaterea unor complicaii
ale bolii i ale tratamentului acesteia.
Hormonoterapia ablativ
Reprezint deprivarea organismului de anumii
hormoni prin extirparea chirurgical sau radiologic
a principalelor surse naturale de hormoni sau prin
folosirea unor substane ce realizeaz deprivarea
chimic (exemplu: aminoglutetimida ce suprim
funcia suprarenalei).
Deprivarea organismului se poate produce i prin
folosirea unor antihormoni: exemplu, dietilstilbestro-
lul n doze mici n cancerul de prostat sau analogii
de LH-RH.
Hormonoterapia antagonizant
Exemplu: antiestrogenii nesteroidici de tipul Ta-
moxifen sau Raloxifen n canceru glandei mamare;
ciproteron acetat (Androcur) n cancerul de prostat.
Se admite de diveri autori c anumii hormoni
induc apoptoza celulelor tumorale (exemplu, Tamoxi-
fenul).
Terapia hormonal ar trebui fcut numai dup
determinarea receptorilor hormonali din esutul tu-
moral.
Indicaiile hormonoterapiei
adjuvant n majoritatea cancerelor hormono-
dependente (glanda mamar, endometru, ovar, pros-
tat, melanom malign, unele forme de cancer renal);
paliativ n tratamentul metastazelor osoase
(Farlutal, Megace, Aminoglutetimida n cancerul ma-
mar);
curativ n anumite cancere ale prostatei.
Nu trebuie crezut c hormonoterapia este lipsit
de efecte adverse. Redutabile sunt complicaiile
cardio-vasculare.
Terapia biologic
Este o metod ce folosete produi cu efecte
antiblastice. Aceti produi pot fi clasificai n urm-
toarele clase (Gutterman 1992):
7. Antiproliferative: - alfa i beta interferonul;
- factorul de cretere tumoral b (bTGF);
- oncostatin;
- inhibitori ai celulelor sue;
2. Substane imunologice: - limfocite;
- interleukine (2,4,6,14,15,16,17);
- gama interferon;
- factorul de necroz tumoral (TNF);
- anticorpi monoclonali;
Imunoterapia este n plin dezvoltare graie unor
cercetri recente, iar trialurile sunt nc la nceput
(17).
3. Factori de cretere hematopoietici:
- eritopoietin;
- factorul de stimulare a coloniilor granulocitare;
- factorul de stimulare a coloniilor granulocitare
i macrofage (Neopogen, Leucomax);
- transplantul de celule stern.
4. Antimetastatice i antiangiogenice.
- inhibitori de colagenaze;
- factorul plachetar 4;
- trombospoodin;
- fumagillin.
Terapia genic
Este o tehnic de tratament anticanceros n care
o gen funcional este transfectat (inserat) n
celulele unui bolnav cu cancer pentru a corecta o
eroare genic. Aceast metod se aplic la om din
anii 1990.(21).
Exist mai multe tehnici pentru transfecia genei
funcionale.
coprecipitarea cu fosfatul de calciu;
folosirea complexelor de ADN cu lipide sau
cationi;
incapsularea genei n vezicule lipidice sau eritro-
cite;
microinjecii directe sau folosirea de micropro-
iectile de tungsten de mare vitez;
14 - Tratat de chirurgie, voi. I
105
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL
cel mai recent drept vector pentru gena func-
ional se folosesc virusurile cu ADN i ARN (pre-
dominant cu ARN).
Terapia genic ct i vaccinurile ce folosesc o
anumit oncogen reprezint metodele de viitor n
tratamentul bolii canceroase.
Hipertermia (termoterapia)
Utilizarea cldurii n terapia cancerului nu este o
metod nou. Sunt observaii foarte vechi, consem-
nate n papirusurile antice egiptene care atest fo-
losirea acestei metode terapeutice. Primul.aparat
modern ce a utilizat cldura n tratamentul cance-
rului dateaz din 1898. Descoperirea radioactivitii
i introducerea sa rapid n tratamentul cancerului a
dus la neglijarea tehnicilor de termoterapie. Deoare-
ce metodele descrise pn n prezent nu au reuit
s rezolve toate cazurile de cancer, ncepnd din
anii 1970 studiile privind termoterapia au fost reluate
iar n anii 1980 s-au perfecionat tehnologiile de pro-
ducerea cldurii pentru tratamentul tumorilor, fr
risc pentru bolnavi.
Dup anii 1990 au nceput s fie comunicate re-
zultate.
Date de termobiologie
Cercetrile au demonstrat pe culturi de celule
normale i tumorale efectul citotoxic al cldurii.
Acest efect este mai mare asupra celulelor tumo-
rale dect asupra celulelor sntoase. S-a dovedit
c citotoxicitatea dat de cldur este mult mai
important asupra celulelor aflate n mediu hipoxic
i acid, spre deosebire de radiaiile ionizante cu
efect n special asupra celulelor bine oxigenate.
Efectul hipertermiei se datoreaz:
- unor modificri de structur i permeabilitate
la nivelul membranelor celulare;
- unor modificri cantitative i calitative ale
proteinelor de transport;
~ existenei unor modificri cantitative i calita-
tive ale receptorilor celulari (membranari, nucleari).
Sunt autori ce consider c termoterapia influen-
eaz factorii de cretere tumorali. In plus, se tie
c vasele de neoformaie ce asigur nutriia tumorii
au o structur mai fragil i nu au capacitatea s
se adapteze unui flux sangvin crescut consecutiv
hipertermiei care determin efracia lor. Astfel esu-
tul tumoral rmne fr substrat nutritiv i celulele
mor.
Probleme de tehnic
Pentru a atinge o temperatur optim din punct
de vedere terapeutic, aproximativ 42C n volumul
tumoral, s-au imaginat o serie de tehnologii dintre
care menionm:
Termoterapia local folosete undele electromag-
netice. Aparatele creeaz un cmp electromagnetic
ce nglobeaz tumora. Prin agitaie molecular se
produce cldur i creterea temperaturii locale,
fr a avea loc fenomenul de ionizare. Acest tip de
termoterapie este de dou feluri:
brahitermoterapie (sau termoterapia invaziv)
sursa electromagnetic este plasat n contact cu
tumora sau n tumor;
teletermoterapia (sau termoterapia neinvaziv).
- sursa de cldur este situat la distan de tu-
mor;
o tehnic mai recent folosete undele meca-
nice, care au dezavantajul c produc o temperatur
mai mare de 82C ceea ce permite aplicarea lor
numai n tumori mici pentru un timp foarte scurt, de
ordinul secundelor, pentru c distrucia tisular este
foarte mare.
Termoterapia regional folosete perfuzii cu un
lichid nclzit n circulaie extracorporeal i n aso-
ciere cu un agent citostatic. Este folosit n trata-
mentul sarcoamelor esuturilor moi ale membrelor,
membrul bolnav fiind izolat datorit circulaiei extra-
corporeale. Autorii japonezi o folosesc n combinaie
cu chimioterapia n carcinomatoza peritoneal cu
punct de plecare n neoplasmele tubului digestiv.
Termoterapia general presupune nclzirea n-
tregului organism. Ea ridic numeroase probleme i
determin frecvent complicaii fatale.
Utilizarea n clinic a termoterapiei
Cel mai frecvent se asociaz termoterapia cu
radioterapia obinndu-se rezultate mai bune n
cancerele avansate ale sferei ORL, colului uterin,
canalului anal i cancerului rectal.
Mai multe studii au demonstrat obinerea unor
rezultate superioare prin asocierea acestor 2 meto-
de, dect cele obinute prin fiecare metod n parte.
Se pare c hipertermia sensibilizeaz celulele can-
ceroase la iradiere i pe de alt parte acioneaz
pe celulele hipoxice, efectul celor dou metode fiind
complementar.
Termoterapia n asociere cu chimioterapia mai
ales n perfuzie cu lichide nclzite i circulaie
extracorporeal.
106
Noiuni de oncologie generala
Majoritatea autorilor ce folosesc aceast aso-
ciere, consider c hipertermia sensibilizeaz celu-
lele canceroase la agentul citotoxic.
BIBLIOGRAFIE
1. BLNESCU I. - Elemente de Oncologie General, Bucu-
reti. 1986.
2. ROUESSE J., TURPIN F. - Oncologie, Masson, Paris, 1993.
3. LOVE R.R. - Cellular and Molecular Biology of Cancer n
Manual of Clinical Oncology, UICC, sixth edition, 1994, 3-15.
4. BRYAN G.T. - Natural Histohes of Cancer n Manual of
Clinical Oncology, UICC, sixth edition, 1994, 18-35.
5. BOSCH F.X. - Cancer Etiology n Manual of Clinical Onco-
logy, UICC. sixth edition, 1994, 56-91.
6. HAMILTON C.R., BLAQUIERE R. - Diagnosis and Patho-
logy n Manual of Clinical Oncology, UICC, sixth edition,
1994, 18-35.
7. KUPCHELLA CE. - Cellular Biology of Cancer n Cancer
Nursing Principles and Practice, second edition, 1990, 43-58.
8. ALKIRE K GROENWALD S.L. - Relation of the immune
System to Cancer n 177-189 pg., Cancer Nursing Princi-
ples and Practice, second edition, 1990, 72-91.
9. MAXWELL M. - General Pn'nciples of Therapy.
10. YARBRO J. - The Scientific Basis of Cancer Chemothe-
rapy n The Chemotherapy Source Book, Williams and
Wilkins, second edition, 1997, 3-19.
11. DISAIA J.PH. CREASMAN T.W. - dinical Gynecologic
Oncology, Mosby Year Book, fourth edition, 1993, 1-37.
12. MAKAJIMA M., SAWADA H. - The Prognostic Significance
of Amplification and Overexpression of c-met and c-erbB2
in Gastric Carcinoma in Cancer 85/9, 1999, 1894-1903.
13. BOTSTEIN D. - Structure and Function of the Gene n
Clinical Oncology, Churchill Livingslome, 1995, 1-37.
14. STOMPER CP. - Cancer Imaging Manual, J.B. Lippincott
Company, 1993.
15. EXTRA J.M. - Facteurs Gnetiques de la carcinogenese
n Idees clefs en cancerologie, Sandoz, 1994, 41-63.
16. OLESKE D GROENWALD S.L. - Epidemiology of Cancer
in Cancer Nursing Principies and Practice, Jones and
Bartlett Publishers Boston, 1990, 3-27.
17. COHEN G.l. - Biotherapeutic Strategies in Melanoma Sys-
temic Chemotherapy and Biotherapy of Melanoma n Asco
1999 Educaional Book, 116-117.
18. HENSHAW CE. - The Biology of Cancer in Clinical Onco-
logy ediia a Vll-a , W.B. Saunders Company, 1993, 1-23.
19. LANGMUIR K.V., SCHWARTZ I.S., PATTERSON B. -
Principles of Surgical Oncology n Clinical Oncology ediia
a Vll-a, W.B. Saunders Company, 1993, 41-51.
20. SAUSVILLE A.E. - Cyclin Dependent Kinases: Novei Targets
for Cancer Treatment n Asco 1999 Educaional Book, 9-20.
21. GERSON L.S. - Cancer Gene Therapy: Clinical Trials and
Their Scientifc Basis n Asco 1999 Educaional Book, 132-
140.
22. COLLINS M.J. - Positron Emission Tomography for Selec-
tion and Assessment of Therapy n Asco 1999 Educaional
Book, 600-603.
23. WASSERMAN H.T. SHAW G.E., LARSON A.D. - Stereo-
tactic Radiosurgery n Asco 1999 Educaional Book, 615-
620.
24. SMITH HANS-JORGEN - Modalities and Methods n Aglobal
Text Book of Radiology, The Nicer Centennial Book 1995,
47-84.
25. KUMAZAKI T., RINGERTZ H. - Digital Imaging n Aglobal
Text Book of Radiology, The Nicer Centennial Book 1995,
101-115.
26. DUU R. - Diagnosticul Morfologic al Carcinoamelor, Edi-
tura Medical, Bucureti, 1985.
27. COLLINS N., PETO J., BARFOOT R. - Prevalence of
BRCA1 and BRCA2, Gene Mutations in Patienls Winth
Eariy-Onset Breast Cancer in Journal of The NCI voi. 91,
nr. 11, 1999, 943-950.
28. LONGTIME A.J. - The Role of Molecular Probes and Other
Markers in The Diagnosis of Malignancy n Dana Farber
Cancer Institute Atlas of Diagnostic Oncology, ediia a ll-a,
1996, 1-4.
29. SHAFCER K. - Radiographic Evaluation of Cancer in Dana
Farber Cancer Institute Atlas of Diagnostic Oncology, ediia
a ll-a, 1996, 5-24.
30. SOUTHERN F.J., WARSHAW L.A. - DNA Ploidy Analysis
of Mucinous Cystic Tumors of The Pancreas: Correlation
of Aneuploidy with Malignancy and Poor Prognosis n
Cancer 77/1, 1996. 58-63.
31. ROSENTHAL D.L. - Automation and The Endangered Future
of The Pap Test n Journal of The NCI voi. 90. nr. 10, 1998,
738-750.
32. STAT BITE - Age Distribution of Cancer Cases in The USA,
n Journal of The NCI, voi. 90, nr. 2, 1998, 95.
33. GAMMON M.D., JOHN E.M., BRITTON J.A. - Recreaional
and Occupational Physical Activities and Risk of Breast
Cancer n Journal of The NCI voi. 90, nr. 2. 1998, 100-118.
34. ARZIMANOGLOU 1.1., GILBERT F., BARBER R.H. - Micro-
satellite tnstability in Human Solid Tumors in Cancer 82/10,
1998. 1808-1921.
35. GALLOWAY D.A. - Papillomavinjs Capsids: a New Approach
to Identify Serological Markers of HPV Infection, n Journal
of The NCI voi 86, nr. 7, 1994, 474-476.
36. SILVESTRINI R., VENERONI S., DAIDONE M.G. - The Bcl-
2 Protein: a Prognostic Indicator Strongly Related to p53
Protein in Lymph Mode-Negative Breast Cancer Pattents n
Journal of The NCI, voi. 86, nr. 7, 1994, 499-505.
37. TOMATIS L. - Socioeconomic Factors and Human Cancer
n International Journal of Cancer, voi. 62, nr. 2, 1995. 121-
125.
38. McLAUGHLIN K.J., HRUBEC Z BLOT W. - Smoking and
Cancer Mortality Among U.S., Veterans: A26-Year Follow-
up n International Journal of Cancer, voi. 60, nr. 2, 1995,
190-193.
39. CAPPELAERE P CHAUVERGNE J., ARMND P. - Crite-
res de Toxicite n Manuel Pratique de Chimiotherapie Anti-
cancereuse editura Springer-Verlag, 1992, 555.
40. CHIRICU I. - Cancerologie, Editura Medical, 1984.
41. GELEHRTER D.T., COLLINS S.F. - Principles of Medical
Genetics, Williams & Wilkins, 1990.
42. Hi ll C.M., Robert s M.J., Schwab F. - Imaging Techniques
in The Diagnosis and Staging of Gastrointestinal Cancer n
Gastrointestinal Oncology, J.B. Lippincott Company, 1992,
13-19.
43. MAEDA M., NAGAWAH., HAEDAT. - Alcohol Consumption
Enhances Liver Metastasis in Colorectal Carcinoma Patients
n Cancer 83/8, 1998, 1483-1489.
44. METTLIN J.C. - Cancer Epidemiology 50 Years Later n
Cancer 83/7, 1998, 1275-1278.
45. WEISBURGER H.J. - Can Cancer Risk Be Altered BY
Changing Nutriional Traditions? n Cancer 83/7, 1998,
1278-1282.
46. HOWLEX M.P. - Principles of Carcinogenesis: Viral, n
Cancer Pnnciples & Practice of Oncology, ediia a IV-a J.B.,
Lippincott Company, 1993, 182-200.
107
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA
47. SHIELDS G.P., HARRIS CC. - Principles of Carcinogene-
sis: Chemical n Cancer Principles & Practice of Oncology,
ediia a IV-a J.B., Lippinoott Company, 1993. 200-213.
48. HALL J.E. - Principles of Carcinogenesis: Physical n
Cancer Principles & Practice of Oncology, ediia a IV-a J.B.,
Lippincott Company, 1993, 213-228.
49. ROSENBERG A.S. - Principles of Surglcal Oncology n
Cancer Principles & Practice of Oncology, ediia a IV-a"
J.B.. Lippincott Company, 1993, 238-248.
50. HELLMAN S. - Principles of Radiation Therapy n Cancer
Principles & Practice of Oncology, ediia a IV-a J.B.,
Lippincott Company, 1993, 248-276.
51. DEVITA T.V., Jr. - Principles of Chemotherapy n Cancer
Principles 8, Practice of Oncology, ediia a IV-a J.B.,
Lippincott Company, 1993, 276-293.
52. GREVER R.M., CHABNER A.B. - Cancer Drug Discovery
and Development n Cancer Principles & Practice of Onco-
logy, ediia a IV-a" J.B., Lippincott Company, 1993, 328-
340.
53. MOUL W.J., GADDIPATI J. - Molecular Biology of Prostate
Cancer: Oncogenes and Tumor supressor Genes in Prostate
Cancer, Wiley-Liss, 1994, 19-47.
54. Patologie Chirurgicala pentru Admitere n Rezideniat sub
Redacia Prof. Dr. N. Angelescu, Editura Celsius, Bucureti,
1997, 5.
55. FEARON R.E. - Oncogenes and Tumor Suprvssor Genes
in Principal Oncology; Churchill Livingstone, 1995. 11-41.
56. FLEMING H.W., WEISSMAN L.J. - Hematopoietic Stern
Cell in Principal Oncotogy; Churchill Livingstone, 1995. 127-
135.
lai
ce
fie;
pei
108
MODIFICRILE PRECURSOARE (DE GRANI) SAU PRECANCERELE N ONCOLOGIE
I. BLNESCU, RODICA ANGHEL
A. Condiii precursoare (precanceroase)
B. Leziuni precursoare (precanceroase)
Leziuni histologice
Bibliografie
Noiunea de precancer a fost folosit n ara
noastr de Victor Babe cu mai bine de 100 de ani
n urm (8). De atunci i pn n zilele noastre
aceast entitate clinic, biologic i histologic a
fost amplu dezbtut. Pe parcursul anilor au aprut
deci idei contradictorii n sensul c o bun perioad
de timp posibilitatea existenei unei stri premaligne
care s ajung n stadiul de malignitate a fost ne-
gat, leziunile respective fiind considerate ca le-
ziuni asociate unor cancere. De asemenea, nu a
existat i nici n prezent nu exist terminologie una-
nim acceptat care s exprime marea diversitate a
acestor modificri. Cu toate acestea majoritatea
autorilor, recunosc n prezent posibilitatea existenei
unei stri precanceroase, care diagnosticat i co-
rect tratat constituie o modalitate important de
profilaxie a cancerului, aa cum de altfel s-a pre-
vzut n 1964 de ctre OMS, ntr-un raport consa-
crat prevenirii mbolnvirii prin cancer (7).
Dup 1964 aceast problem a fost abandonat
o bun perioad de vreme, fiind reluat n ultimii 5
ani n toate centrele oncologice importante din
lume. n ultima decad, cercetrile s-au extins nu
numai la om ci i la animale i chiar plante. In 1941,
Montpellier a dezbtut subiectul ntr-o monografie
intitulat Stri precanceroase. Semnificaia biolo-
gic i practic" i a emis dou ipoteze:
a) cancerele n majoritatea lor sunt precedate
de o stare precanceroas;
b) recunoaterea i tratamentul corect al acestora,
permite prevenirea apariiei cancerelor clinice (7).
Dup 45 de ani, aceste afirmaii au rmas va-
labile, iar n prezent se desfoar numeroase cer-
cetri care ncearc s caracterizeze aceste modi-
ficri, cu elaborarea unor strategii pentru desco-
perire i tratament adecvat.
n prezent pentru aceste modificri se folosesc
denumirile de: stri precanceroase, stri de grani
(frontier) sau stri precursoare. Ele sunt dezordini
tisulare cu expresie clinic, imagistic, biologic i
histopatologic care ntr-un timp mai scurt sau mai
lung pot evolua ctre un cancer invaziv.
Aceast evoluie nu este obligatorie pentru toate
modificrile i nu se poate preciza nici timpul exact
necesar pentru transformarea n cancer invaziv.
Cancerul ajunge in forma invaziv (depirea
membranei bazale) n mai multe etape, care sunt
deja cunoscute (2). n apariia strilor de grani
(precursoare) intervin dou categorii de factori:
1. factori genetici (transmitere ereditar, unele
anomalii congenitale i/sau predispoziie genetic);
2. factori din mediul nconjurtor (tutunul, alco-
olul, substane chimice, virusuri, radiaii ionizante
etc.) (1)
Strile precursoare (precanceroase) cuprind ano-
malii mai uor sau mai dificil de diagnosticat. n
unele situaii ele sunt mai uor de recunoscut prin
metode clinice i/sau imagistice (exemplu: krauro-
zis vulvar, displaziile colului uterin, polipoza diges-
tiv etc.) n timp ce altele presupun tehnici i teh-
nologii mult mai complexe cum ar fi: studiul proto-
oncogenelor activate, determinarea anomaliilor cro-
mozomiale, studiul unor enzime, determinarea unor
antigene tumorale etc. Multiplele modificri gene-
tice pot fi determinate cu ajutorul tehnicilor de bio-
logie molecular. Hibridizarea in situ i hibridizarea
genomic comparativ sunt dou tehnici noi care
permit detectarea anomaliilor cromozomiale att n
leziunile premaligne ct i n tumora primar. n
cancerele capului i gtului polisemia cromozo-
mial a fost pus n eviden n 35% din cazuri n
epiteliul normal adiacent tumorii, n 65% din cazuri
109
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL
n epiteliul hiperplazic i n 95% din cazuri la nivelul
displaziilor i n regiunea tumoral. n plus, s-a
artat c la indivizii cu leucoplazie sau eritroplazie
ridicarea gradului anormalitilor cromozomiale se
asociaz cu un risc nalt pentru dezvoltarea cance-
rului cavitii bucale (4).
Studiile apreciaz c aproximativ 90% din can-
cerele umane se dezvolt ca urmare a evoluiei
unor stri precanceroase, dar procesul de edificare
a unui anumit cancer adesea poate dura un timp
foarte ndelungat.
Cunoaterea acestor stri precursoare este im-
pus de cei puin trei considerente:
- recunoaterea tipului de precancer i a facto-
rilor care l determin n vederea ndeprtrii aces-
tor factori;
- ntreruperea evoluiei acestor stri precursoare
pentru a evita evoluia ctre un cancer invaziv;
- depistarea unui microcancer care este mult
mai uor de tratat, cu un cost mai redus i rezultate
mult mai bune.
n domeniul tehnologiei i al clasificrii privind
aceste anomalii exist nc ambiguiti i chiar
confuzii. In cancerul colului uterin marea majoritate
a autorilor sunt de acord cu definirea precis a
acestor leziuni precanceroase. n schimb n can-
cerul snului unii autori prefer termenul de masto-
patie cu risc crescut de evoluie spre malignizare
ntr-un timp mai scurt sau mai lung. Acest risc este
mprit n trei categorii:
- fr risc de evoluie spre malignitate: chisturi
mici, mastoz fibrochistic neproliferafiv sau cu
proliferare sczut i fr aipii, papiloame simple;
- risc moderat-mastoz proliferaiv cu hiper-
plazie moderat sau important, fr aipii, chisturi
mari, adenoz sclerozant;
- risc important-mastoz proliferant cu hiperpla-
zie atipic.
Aceste mastopatii proliferante se caracterizeaz
prin leziuni de hiperplazie epitelial de intensitate i
gravitate variabil (6).
Noi am adoptat terminologia i clasificarea OMS
n sensul c aceste modificri se mpart n dou mari
grupe, respectiv condiii precursoare (de precancer)
i leziuni precursoare sau leziuni precanceroase.
A. CONDIII PRECURSOARE
(PRECANCEROASE)
Sunt stri biologice, histologice i/sau clinice cu
o mare tendin de a evolua ctre un cancer in-
vaziv, ns nu se cunosc factorii carcinogeni exo-
geni, care determin aceast evoluie. Din aceast
categorie fac parte urmtoarele anomalii i afec-
iuni:
1. Existena n materialul genetic celular al unor
protooncogene activate (oncogene) care pot deter-
mina apariia unor stri clinice i biologice precur-
soare sau a unor cancere (exemplu: transmitrea
direct a genei BRCA 2 la brbat produce gineco-
mastie unilateral cu ectazie canalicular, urmat
de malignizare.
2. Anomalii cromozomiale: trisomia 21, sindro-
mul Klinefelter i deleii cromozomiale. Trisomia 21
(sindromul Down) predispune la apariia leucemiilor
acute. n plus determin i tumori solide cu o frec-
ven de 10-20 de ori mai mare fa de persoanele
care nu au acest sindrom. Sindromul de deleie al
cromozomului 13 se asociaz frecvent cu retino-
blastomul bilateral.
3. Polipoza rectocolic (transmitere ereditar
auosomal dominant) se malignizeaz n proporie
de 90-100%.
4. Xeroderma pigmentosum afeciune ereditar
caracterizat prin defecte de reparare ale mole-
culelor de ADN - predispune la apariia cancerelor
cutanate la persoanele expuse la radiaia ultra-
violet.
5. Alte sindroame de instablitate cromozomial
cum ar fi sindromul Bloom caracterizat prin retard
mental, telangiectazii prezint riscul de a dezvolta
o leucemie acut n 20% din cazuri i limfoame.
6. Anemia Fanconi - predispune la apariia
nr-un procent ridicat a leucemiei acute mieloide i
a cancerelor epidermoide ale jonciunilor cutaneo-
mucoase.
7. Sindromul de ataxie - telangiectazie carac-
terizat prin ataxie cerebeloas progresiv, telan-
giectazii oculare i cutanate, deficit imunitar i
riscul pentru hemopatii maligne, mai ales limfoide.
8. Neurofibromatoze de tip I sau boala von
Recklinghausen, care se transmite ereditar auto-
somal dominant, se prezint cu multiple neurofi-
broame, pete pigmentare cafe au lait", molluscum.
Neurofibroamele evolueaz adesea ctre neurofi-
brosarcoame i n plus predispun la apariia unor
glioame cerebrale.
9. La aceste afeciuni, trebuie menionate i
cancerele familiale multiple; dei sunt rare, litera-
tura le menioneaz - de exemplu: sindromul
Li-Fraumeni, care nu se asociaz cu o anomalie
citogeneic, ns s-a constatat o modificare de
expresie a genei P53. Acest sindrom se asociaz
cu un risc crescut pentru sarcoame, cancer mamar,
110
Noiuni de oncologie general
tumori cerebrale, osteosarcoame i leucemie acut
limfoid. De asemenea menionm boala Cowden
care pe lng hamartoame cutanate poate deter-
mina n 30-50% din cazuri cancere mamare i mai
rar tumori tiroidiene (7).
10. Disgeneziile, cum este disgenezia testicular
nsoit de criptorhidie, se malignizeaz n peste
70% din cazuri. Disembrioplaziile (erori ale organo-
genezei cu malpoziii) constituie alt exemplu -
menionm teratoamele mediastinale. Distrofiile re-
prezentate de anomalii de nutriie tisular aa cum
se ntmpl n mastoza fibrochistic i kraurozisul
vulvar (5).
B. LEZIUNI PRECURSOARE
(PRECANCEROASE)
Apar ca urmare a aciunii unor ageni cunoscui
externi sau interni. Sunt leziuni histopatologice care
sub influena factorilor de risc pot evolua ctre un
cancer. Din punct de vedere histologic leziunile
primare, de cele mai multe ori, sunt difuze i/sau
multifocale i implic alterarea materialului genetic
celular.
Acest tip de leziuni pot prezenta modificri cli-
nice cum ar fi plcile leucoplazice, hiperkeratoza,
adenoamele mamare, tumorile phyllodes ale snu-
lui ulceraii de mici dimensiuni la nivelul colului ute-
rin, nevii pigmentri; n alte situaii ele pot fi desco-
perite cu ajutorul unor metode imagistice (radio-
logice, endoscopice, ecografice etc.) ns sunt i
situaii cnd ele nu se evideniaz dect cu ajutorul
unor metode de laborator dintre care menionm
determinarea unor markeri antigenici, examenul cito-
logic i mai ales biopsia cu examen histopatologic.
Aspectele clinice i imagistice sunt oarecum
caracteristice pentru fiecare organ, n timp ce din
punct de vedere histologic se descriu grade de
gravitate diferit (schema 1).
HIPERPLAZIE
METAPLAZIE
DISPLAZIE
CARCINOMin situ" J
Schema 1 - Leziuni precursoare histologice.
Leziuni histologice
Hiperplazia se caracterizeaz prin formarea n
exces a unui anumit tip de esut histologic normal.
Poate fi tipic sau atipic. Hiperplazia tipic nu
prezint modificri semnificative la nivel celular, n
timp ce hiperplazia atipic prezint unele anomalii
citologice (de exemplu: hiperplazia adenomatoas
atipic a endometrului).
Metaplazia prezint transformarea morfologic
i chiar funcional a unui esut difereniat ntr-un
alt tip de esut difereniat. In patologie ntlnim
numeroase exemple:
- metaplazia epiteliului urotelial n epiteliu pavi-
mentos din care se dezvolt n unele cazuri tu-
morile de tip pavimentos ale vezicii urinare;
- metaplazia epiteliului cilindric al endocolului n
epiteliu pavimentos;
- metaplazia apocrin la nivelul glandei mamare;
Displazia este o leziune mai complex n care
ntlnim att anomalii celulare ct i arhitecturale
ce apar mai ales n esuturile adulte, care de cele
mai multe ori sunt n curs de reparare. A fost des-
cris iniial pentru colul uterin i ulterior termenul de
displazie a fost folosit pentru toate epiteliile i chiar
pentru esuturile conjunctive. Leziunile displazice
mult vreme pot rmne n stadiul de reversibilitate
ns n acelai timp, se malignizeaz cel mai frec-
vent. Au fost descrise trei grade de displazie (uoar,
medie i sever sau agravat), displazia sever
putnd fi confundat cu carcinomul in situ".
Carcinomul in situ" este leziunea precursoare
considerat cea mai evoluat i cea mai grav pentru
epitelii. Este o proliferare histologic malign, care
ns nu a depit membrana bazal, nu are un
contact direct cu sistemul vascular i nu prezint
riscul diseminrii la distan. O mare parte din
autori consider carcinomul in situ" o leziune pre-
cursoare, n timp ce numeroi clinicieni l consider
un cancer foarte incipient care corect tratat se
vindec n 100% din cazuri. De altfel, UICC con-
sidera carcinomul in situ" treapta de Tis, iar n
gruparea pe stadii reprezint stadiul O" (Tis N0M0).
Aceast hotrre a comisiei pentru stadializarea
tumorilor a UICC, de a considera carcinomul in
situ" un stadiu 0 se datoreaz faptului c oblig
medicii s descopere ct mai multe cancere n
acest stadiu unde procentul de vindecare este
absolut.
Durata de evoluie a strilor precursoare este
variabil de la un organ la altul de la civa ani
pn la zeci de ani (8). Acest interval de timp este
extrem de preios pentru medicul avizat, care are
111
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL
posibilitatea s le descopere fie prin examen clinic,
fie prin examen mai complex specific fiecriu or-
gan. Este locul s menionm valoarea unor in-
vestigaii imagistice i endoscopice i mai ales cele
histologice (8).
Odat diagnosticul pus, devine imperios trata-
mentul, care va trebui individualizat pentru fiecare
tip de stare precanceroas i pentru fiecare bolnav.
In plus, dup tratament aceast categorie popu-
laional ar trebui supravegheat medical, prin con-
troale anuale, deoarece n multe situaii apare riscul
unor noi asemenea leziuni (la nivelul snului, co-
lului uterin et c).
n concluzie, leziunile precursoare trebuie consi-
derate factor major de risc pentru cancer, corect
diagnosticate i tratate.
BIBLIOGRAFIE
1. Auerbach O., Stant A.P. Hemmond Ec. - Grafinn Changes
in bronchial epithelium in relation to cigarette smoking to
lung cancer,
2. Farber E. - The multistep nature of cancer development ~
Cancer Res.1984; 44; 4217-4223;
3. Silverman S. Jr, Gorsky M, Lozada F. - Oral leukoplakia
and malignant transformation: a follow-up study of 257
pacients Cancer 1984; 53; 563-568;
4. Lee JS, kim SY, Hang WK, et al - Detection of chromo-
somial poysemy in oral leukoplakia. a premalignant lesion:
J.Natt Cancer Inst. 1993;85; 1951-1954;
5. Rodica Duu - Diagnosticul morfologic al carcinoamelor,
Edit. Med. 1985, p114;
6. Sanglier. J, Antoine E.-C. - Cancer du sein; 1996 p6;
7. Demaille A., Cappelaere P. - Prevention et diagnostic des
cancers; Flammarion Medicine - Sciences, 1989;
8. R. Anghel, I. Blnescu - "Cancerul colului uterin" editura
Amaltea, 1996.
112
Explorri moderne n chirurgie
E. TRCOVEANU, M. GRIGORA, V. RUSU, CIPRIANA TEFANESCU
Ecografia
Ecografia preoperatorie
Regiunea cervical
Snul
Abdomenul
Patologia hepato-biliar
Patologia splinei
Patologia gastrointestinal
Retroperitoneul
Patologia pancreasului
Patologia renal i suprarenal
Coleciile postoperatorii
Ecografia intervenional
Ecoendoscopia (ecografia perendoscopic)
Carcinoamele digestive
Carcinomul esofagian
Tumorile esofagiene submucoase
Carcinomul gastric i esogastric
Linita gastric
Limfomul gastric
Tumorile gastrice submucoase
Carcinoamele rectale
Tumorile viloase
Tumorile submucoase
Procesele inflamatorii
Litiaza coledocian
Calangiocarcinomul coledocian
Pancreatita cronic
Carcinomul pancreatic
Tumorile endocrine
Tumorile amputare
Ecografia intraoperatorie
Patologia cilor biliare
Patologia pancreasului
Patologia endocrin
Patologia vascular
Ecografia laparoscopic
Angiografia
Tehnica
Pregtirea pacientului
Contraindicaii
Puncia arterial i cateterizarea
Sistemul venos
Angiografia peroperatorie
Angiografia terapeutic
Scintigrafia
Explorri tiroidiene in vivo: scintigrafia tiroidian
Imagini scintigrafice n diferite patologii tiroidiene
Nodul rece"
Gua multinodular
Scintigrafia tumoral
Tumori de gland parotid
Tumori osoase
Tumori hepatice
Ganglionul sentinel
Hemoragii oculte
Scintigrafia pulmonar
Terapia cu radioizotopi
Tomografia computerizat
Descrierea aparaturii
Avantajele metodei
Limitele metodei
Contrastul n CT
Valoarea diagnostic a CT
Pregtirea bolnavului pentru examenul computer-tomografic
Pregtirea general
Pregtirea special
Contraindicaiile examenului CT
Protocoalele de examinare CT
Examenul CT al toracelui
Examenul CT al abdomenului
Examenul CT al pelvisului
Rezonanta magnetic nuclear
Principiul metodei
Aparatura n IMR
Indicaiile IMR
Contraindicaii
Pregtirea pacientului pentru examinarea IMR
Principiile interpretrii imaginilor n IMR
Interpretarea imaginilor n IMR
Aplicaii clinice
Torace
esuturi moi
Abdomen
A. Ficatul
B. Pancreas
C. Stadializarea neoplaziilor pelvine
D. Spaiul retroperitoneal
E. Glandele suprarenale
F. Rinichii
G. Patologia pelvin la brbat
H. Patologia pelvin la femei
Avantajele IRM
Limitele IRM
Bibliografie
I 5 - Tratai de chirurgie, voi. I
113
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL
Radiologia ofer de peste un secol imagini ale cor-
pului uman utilizate n medicin n scop diagnostic i
terapeutic.
n 1885, W.C. Roentgen realizeaz cu ajutorul ra-
diaiilor electromagnetice prima reprezentare grafic a
anatomiei vii, semnnd actul de natere al unei noi
specialiti medicale, radiologia, cea care prin capaci-
tile diagnostice mereu nnoite a contribuit la progre-
sul celorlalte specialiti medicale. n anul imediat
urmtor, 1886, era deja posibil examinarea tubului
digestiv prin fluoroscopie/radioscopie cu ajutorul sulfa-
tului de bariu, prima substan de contrast utilizat n
radiodiagnostic.
n 1934 a fost acordat premiul Nobel pentru des-
coperirea radioactivitii artificiale. Medicina nuclear,
specialitate medical nscut din acest progres tiin-
ific, utilizeaz mici cantiti de radioizotopi pentru a
oferi date despre funcia organelor investigate.
Perfecionarea substanelor de contrast a fcut
posibil vizualizarea arterelor i venelor prin injectarea
direct a acestor substane n vase. n 1953, Seldinger
descrie tehnica punciei femurale, devenit de atunci
calea cea mai folosit pentru introducerea cateterelor
n angiografie.
Perfecionarea aparaturii radiologice ori a filmelor
radiografice a redus expunerea pacienilor la radiaiile
ionizante, n condiiile n care calitatea imaginilor radio-
grafice a crescut continuu. Cu toate acestea, valoa-
rea diagnostic este limitat de cel puin dou motive:
1. radiografia poate diferenia doar patru structuri
ale corpului uman, n funcie de densitatea radiologic
a acestora: os/calciu, esut moale/fluid/lichid, gr-
sime, gaz.
2. imaginile sunt rezultatul unui proces de su-
maie, planurile strbtute succesiv de razele X sunt
suprapuse pe o aceeai suprafa fotosensibil.
Tomografia convenional realizeaz imagini axiale
ale corpului uman, obinute de obicei n plan frontal
sau parasagital, mai puin n plan axial. Tubul radio-
gen i filmul se deplaseaz simultan i solidar n jurul
unui punct central situat n planul corpului care ur-
meaz s fie studiat. Structurile din planul focal sunt
vizualizate n detaliu, restul planurilor fiind estompate.
Ecografia (US), tomografia computerizat (CT), re-
zonana magnetic nucler (IRM) sunt tehnici ima-
gistice care produc imagini secionale ale corpului
uman.
n esen, toate aceste metode exploreaz doar o
seciune a corpului uman i realizeaz o imagine bi-
dimensional a acestei structuri tridimensionale. Re-
zultatul este o imagine digital, o matrice n care fie-
care element sau pixel este reprezentat de o valoare
numeric. Imaginile matriciale nu se realizeaz direct
ca n radiografia convenional, ci sunt reconstruite
de computer prin procedee matematice n funcie de
datele achiziionate n cursul examinrii pacienilor.
n US sunt procesate matematic semnalele re-
cepionate de traductor, n CT semnalele de la de-
tectori, iar n IRM semnalele de la antene. Aceste
semnale sunt proporionale cu o anumit proprietate
a esuturilor examinate, de exemplu n CT capacitatea
esuturilor de a atenua razele X. Astfel, imaginea
matriceal este, de fapt, o hart a distribuiei spaiale
n seciune a proprietii studiate. Un convertor ana-
log-digital stabilete o relaie ntre valorile numerice
ale imaginii matriceale i tonuri de gri ale imaginii
afiate pe monitorul TV.
Imaginile astfel obinute pot fi ajustate n ceea ce
privete luminozitatea i contrastul, iar informaia me-
dical este exploatat n CT i IRM prin schimbarea
ferestrelor" de afiare a imaginilor, adic prin se-
lectarea i afiarea preferenial a unei game valorice
de pixeli. Procedeul este util pentru vizualizarea mai
bun a fiecrei structuri, de exemplu n CT ferestrele
de plmn, os, mediastin etc.
ECOGRAFIA
Ecografia preoperatorie
Primele aplicaii ale ultrasunetelor se gsesc n
perioada anilor '40, n medicin fiind introduse abia n
anii 70, dup descoperirea scalei gri i a ecografiei
n timp real; aparatura a fost perfecionat continuu,
s-au miniaturizat trans-ductorii, iar prin introducerea
ecografiei Doppier color aceast explorare a cunoscut
o extindere fr precedent.
Cea mai important pies a unui ecograf este
transductorul care emite fascicule de ultrasunete cu
durata de 1 ms i la intervale de 1 ms ntre ele (sau
variabile ntre 100 i 250 ms, n funcie de adncimea
de penetrare, n imaginile n timp real).
Unitatea de msur a ultrasunetelor este ciclu/
sec, iar frecvena se msoar n Hz (1 Hz reprezint
o vibraie a unui cristal ntr-o secund). Banda de
frecven obinuit utilizat este 1-30 Hz. Cel mai frec-
vent se lucreaz cu 2, 3; 3,5 si mai ales cu 5 si
114
Explorri moderne n chirurgie
7,5 Hz. Undele vor penetra mai puin dac rezoluia
este crescut prin creterea frecvenei.
Totodat, transductorul ndeplinete i rolul de re-
ceptor al ecourilor la zona de interfa acustic, re-
zultate prin traversarea esuturilor de ctre fasciculul
de ultrasunete.
Ecourile pot fi vizualizate cu ajutorul unui tub
catodic, fie sub forma de deflecii (modul A), fie sub
form de semnale (spoturi) luminoase (modul B). Ima-
ginea final este dat de sumarea semnalelor lumi-
noase obinute prin trecerea transductorului de-a lun-
gul regiunii examinate ntr-un plan fix.
Ecografele moderne ofer imagini n dinamic,
imagini ce sunt construite concomitent cu deplasarea
transductorului n seciunea dorit, acest fapt datorn-
du-se unei memorii digitale rapide de stocare a in-
formaiilor. Pentru a reduce reflecia ecourilor n
cmpul vizual, ntre transductor i membrana de con-
tact a sondei exploratorii este interpus un strat de
lichid de impedan acustic.
Transductorul are rolul de a converti curentul elec-
tric n unde sonore i invers. Exist dou mari grupe
de transductoare: cu sistem mecanic (rotatorii sau
oscilante), cele mai folosite i cu sistem electric. Se
folosesc transductori cu reele liniare, cu reele ine-
lare, transductori n concordan de faz, sonde intra-
corporeale (transrectale, transvaginale, transesofa-
giene, intravasculare) i intraoperatorii.
Ultrasonografia folosete ca principiu teoria piezo-
electric care demonstreaz c ultrasunetele apar ca
rezultat al modificrii formei unor cristale sub aciunea
cmpului electric; ultrasunetele orientate spre aceste
cristale creeaz impulsuri electrice.
Regiunea cervical
Ecografia este foarte sensibil n detectarea no-
dulilor tiroidieni, dar nu poate diferenia leziunile ma-
ligne de cele benigne.
n gua difuz, structura glandei este neomogen,
cu ecogenitate similar parenchimului normal. n gua
nodular, ecografia va evidenia unul sau mai muli
noduli, cu un contur bine delimitat (se pot depista
noduli < 5 mm). Nodului chistic are ecogenitate cres-
cut (fig. 1).
Nodulii cu calcificri periferice sau centrale pre-
zint zone hiperecogene cu con de umbr posterior.
n boala Basedow tiroida este mrit de volum,
are ecogenitate sczut, iar vasele tiroidiene sunt
dilatate, aa cum arat ecografia Doppler color.
Fig. 1 - n lobul tiroidian drept, formaiune cu mixt coninut pre-
dominant lichidian; n lobul stng tiroidian formaiune solid, bine
delimitat, cu coninut vag neomogen.
Adenomul toxic apare ecografic ca un nodul omo-
gen, cu halou subire, hipoecogen, hipervascularizat.
n majoritatea cazurilor, neoplasmele tiroidiene
nodulare sunt hipoecogene, cu un contur imprecis de-
limitat, cu halou incomplet, neregulat. Singurele cri-
terii de malignitate sunt infiltrarea structurilor vecine
i metastazele n ganglionii limfatici regionali. Un
avantaj al metodei este posibilitatea de realizare a
punciei-biopsie ecoghidate pentru leziunile nepalpa-
bile.
n tiroidite aspectele ecografice sunt nespecifice.
Adenomul paratiroidian, hiperplazia i carcinomul
paratiroidian (leziuni care pot determina hiperpara-
tiroidism primar) au aspecte ecografice asemn-
toare. De obicei, se evideniaz o leziune ovalar
hipoecogen, situat posterior de tiroid, de care este
desprit printr-o capsul subire ecogen. Ecografia
poate identifica glande paratiroide supranumerare sau
n poziii ectopice.
US poate evidenia diverse tumori cervicale sta-
bilind tipul lezional (solid sau chistic) i metastazele
ganglionare cervicale.
Chisturile branhiale sunt ovalare, anecogene, cu
perei subiri, situate lateral.
Chisturile canalului tireoglos au aceleai carac-
tere, dar sunt situate pe linia median i sunt depla-
sabile prin protruzia limbii.
Hemangiomele i limfangiomele cervicale apar ca
mase hipoecogene, cu margini neregulate, cu aspect
caracteristic n ecografia Doppler color.
Lipoamele sun
f
hipo- sau niperecogene, ncapsu-
late, n timp ce tumorile neurogenice sunt adiacente
115
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL
nervilor i apar ca mase omogene cu ecogenitate
redus, fr invazia structurilor vecine.
Tumorile maligne sunt hipoecogene, neregulate,
infiltrnd vasele i structurile vecine.
Nodulii limfatici metastatici cervicali sunt hipoeco-
geni i au contur regulat cnd sunt de dimensiuni
mici i au structur variabil, uneori cu microcalci-
ficri, cu margini neregulate cnd sunt mai volumi-
noi.
Snul
Ecografia permite depistarea formaiunilor chistice
cu diametru peste 25 mm i a formaiunilor solide cu
diametru > 0,5 cm.
US are un rol deosebit n depistarea dilataiei
chistice a canalalelor galactofore i a papiloamelor
intrachistice care se vizualizeaz retroareolar, aceste
formaiuni fiind mai rar diagnosticate clinic deoarece
nu se nsoesc de mase palpabile.
n cazul chisturilor palpabile, aspectul ecografic
este caracteristic - formaiune rotund, bine contu-
rat, anecogen, cu amplificare acustic posterioar
(fig. 2).
Fig. 2 - Formaiuni lichidiene bine delimitate, cu coninut omo-
gen - chisturi mamare.
Ecografic, fibroadenoamele sunt relativ hipoeco-
gene n raport cu esutul mamar din jur, au form
ovoid i limite nete.
Tumorile Phyllodes au dimensiuni mari, ecogeni-
tate sczut i sunt bine delimitate.
Carcinoamele mamare sunt hipoecogene, cu mar-
gini neregulate, aspect neomogen, hipervascularizaie
i contur peritumoral ecogen (fig. 3).
Fig. 3 - Formaiune solid, hipoecogen, imprecis delimitat, care
invadeaz lama adipoas posterioar - carcinom mamar.
Ecografia este util n ghidarea biopsiei cu ac fin,
care va preciza diagnosticul.
Abdomenul
Ecografia i-a dovedit pe deplin eficiena n explo-
rarea patologiei intraabdominale, n prezent fiind pre-
ferat altor metode, deoarece este rapid, inofensiv
i ofer imagini de o nalt rezoluie, chiar i despre
structuri de mici dimensiuni. Totui, rezultatele sale
sunt limitate pe de o parte de barajul" opus de gro-
simea i structura peretelui abdominal la trecerea
ultrasunetelor (dezavantaj ameliorat prin folosirea de
frecvene de 3,5 MHz care au o penetrant mai bun,
dar o rezoluie mai slab), iar pe de alt parte de
interferarea imaginilor de ctre gazele din intestin.
Uzual, se folosesc frecvene de 5-7,5 MHz care dau
imagini cu o rezoluie mai crescut. Se utilizeaz un
scanner care lucreaz n modul B, fix sau portabil, la
care este ataat printr-un cablu sonda de explorare
(convex, linear, n T") care permite evidenierea
organelor sau a altor structuri intraabdominale prin
trecerea sa peste peretele abdominal. Imaginile obi-
nute pot fi nregistrate i printate pe o hrtie special.
La aparat este conectat un reglator al intensitii
fasciculului de ultrasunete (acionat manual la eco-
grafele de ultim generaie) deoarece densitatea
esuturilor este diferit i pot apare erori n cursul
explorrii. Dac structurile examinate sunt prea apro-
piate de peretele abdominal este necesar interpune-
rea unui balon (pungi) cu ap ntre sonda ecografului
i peretele abdominal, n caz contrar rezoluia imaginii
(perceperea celor mai mici detalii) fiind mai redus.
116
Explorri moderne n chirurgie
Patologia hepato-biliar
Ecografia se execut jeun de cel puin 6 ore;
pentru a evita prezena gazelor intestinale care in-
terfereaz imaginile se pot administra n prealabil
substane absorbante sau se recomand cteva zile
un regim alimentar corespunztor.
nainte de nceperea explorrii se palpeaz abdo-
menul, fiind obligatoriu ca ecografistul s cunoasc
datele clinice ale pacientului i ceea ce se urmrete
prin acest examen. Pentru explorarea ficatului se
utilizeaz sonde abdominale cu frecvene de 2,5-
3,5 MHz. Bolnavul este aezat n decubit ventral, cu
spatele puin mai ridicat i efectueaz inspiruri pro-
funde, cu expir blocat pentru a facilita coborrea co-
lonului plin cu gaze.
Examinarea sistematic a ficatului permite des-
crierea anatomiei segmentare ncepnd de la jonciu-
nea celor trei vene suprahepatice (recunoscute prin
pulsaiile intraparenchimatoase) cu vena cav aflat
pe faa anterosuperioar a ficatului; mobiliznd sonda
ecografului spre dreapta i spre stnga, paralel cu
cele trei vene, se obin informaii despre ramificaiile
acestor vase pn la nivelul ramurilor cu diametrul de
2-3 mm.
Ecografia va orienta recomandarea altor investi-
gaii necesare precizrii diagnosticului: scintigrafia,
arteriografia, CT, IRM. Ecografia este important pen-
tru a aprecia operabilitatea leziunii/leziunilor. Meto-
da nu are sensibilitatea colangiografiei n identificarea
calculilor coledocieni. Pentru examenul histopatologic
al unor leziuni hepatice este recomandat biopsia
ecoghidat.
Ecografia poate decela hepatopatii difuze netu-
morale i hepatopatii tumorale.
Ciroza hepatic poate fi diagnosticat ecografic n
majoritatea cazurilor, dar ntr-un procent de 10% din
cazuri ficatul poate avea ecostructur normal. Fica-
tul poate apare atrofie (ciroza etanoiic, stadii avan-
sate) sau mrit de volum, integral sau numai un lob;
contururile ficatului sunt boselate i rotunjite. Deseori
este prezent steatoza care d un aspect hipereco-
gen omogen sau neomogen. Structura hepatic este
nodular, macronodulii fiind mai frecvent observai
dect micronodulii (1-3 mm) Se gsesc i semnele
de hipertensiune portal: ven port dilatat cu dia-
metru > 10 mm, ascit n cantitate variabil, spleno-
megalie (axul mare > 12 cm), dilatarea varicoas a
venelor epiplooice, splenice, renale stngi, repermea-
bilizarea venei ombilicale.
n cadrul hepatopatiilor tumorale benigne se des-
coper chisturi seroase, hemangioame, adenoame,
hiperplazie nodular difuz i, mai ales, un chist
hidatic hepatic.
Ecografia evideniaz uneori, la un examen pentru
alt diagnostic, prezena unui chist biliar, care frecvent
apare izolat i necomplicat, identificat ca o forma-
iune de dimensiuni mici, rotund, lipsit de ecoge-
nicitate, cu ntrire posterioar, fr perete (fig.4).
Fig. 4 - n parenchimul hepatic se observ cteva formaiuni
anecogene, fr perete propriu - chisturi seroase.
Alteori, chitii sunt multipli, iar cnd se asociaz
cu prezena de chiti renali sunt sugestivi pentru
diagnosticul de boal polichistic hepato-renal. Tot
ntmpltor, poate fi evideniat i un angiom hepatic
- formaiune solitar, rotund, cu dimensiuni sub 4
cm, cu hiperecogenicitate relativ omogen i ntrire
posterioar, bine delimitat (fig. 5). Angioamele mari
au structur neomogen, centrul fiind hipoecogen i
prezint ntrire posterioar.
Adenoamele hepatice apar ecografic ca noduli
bine delimitai, cu structur omogen, hipoecogen
sau uor hiperecogen, mai rar cu aspect heterogen
mixt. Hiperplazia nodular focal se evideniaz eco-
grafic ca o formaiune tumoral rotund, imprecis de-
limitat, cu structur izoecogen, prin care trec vase
porte i suprahepatice.
Pentru chistul hidatic hepatic, Gharbi descrie 5
tipuri ecografice: tipul I - chist hidatic univezicular;
tipul II - imagine lichidian cu perete decolat; tipul III
- colecie lichidian cloazonat (aspect areolar, n
fagure de miere"); tipul IV - formaiuni pseudotu-
morale; tipul V - chist hidatic calcificat (fig. 6). De
asemenea, se pot observa compresiunea organelor
117
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL
Fig. 5 - Noduli hiperecogeni, bine delimitai - aspect tipic de
hemangiom.
Fig. 6 - Chist hidatic hepatic multivezicular, situat n segmentul
VII.
de vecintate i mai ales ruptura chistului ntr-un ram
biliar (fig. 7).
Ecografia are un rol important n diagnosticul pre-
coce al unui carcinom hepatocelular dezvoltat frec-
vent pe un ficat cirotic.
Forma nodular de carcinom hepatocelular apare
ca o formaiune tumoral rotund sau polilobat, mai
frecvent unic, hipoecogen (tumori mici) sau hiper-
ecogen (tumori voluminoase), uneori cu un halou
hipoecogen n jur, care este foarte sugestiv pentru
diagnostic (fig. 8).
Fig. 8 - n segmentele VII/VIII hepatice, formaiune solid, hipo-
ecogen, neomogen - Iwpatom.
n formele infiltrative (deseori dezvoltate dup
cirozele postvirale) se constat prezena unor plaje
heterogene, imprecis delimitate (fig. 9). Un semn im-
portant pentru diagnostic este evidenierea trombozei
segmentare sau extinse a unui ram al venei porte, la
captul proximal al trombusului putndu-se observa
un hepatocarcinom care, avnd structur foarte ase-
mntoare cu a parenchimului nvecinat, poate scpa
Fig. 7 - Chist hidatic hepatic univezicular, voluminos, complicat
(fisurat).
Fig. 9 - Formaiuni solide hipoecogene, neomogene, multiple
hepatom multicentric.
118
Explorri moderne n chirurgie
unui examen mai puin atent. Extinderea intracanalar
este depistat ecografic prin prezena unei mase
tumorale cu dilatare asimetric a cilor biliare intrahe-
patice. Ecografia va cuta i adenopatiile hilare sau
celiace. Prin puncie ecoghidat i examen histopa-
tologic se poate preciza diagnosticul.
Ficatul este sediul frecvent al metastazelor, por-
nite cel mai adesea de la cancerul colorectal. Forme-
le nodulare, cele mai frecvente, sunt rotunde sau
ovalare, cu limite imprecise, uneori confluente, cu
halou peritumoral hipoecogen, realiznd aspectul de
ochi de taur" sau cocard" (fig. 10). Cel mai frec-
vent, nodulii sunt hiperecogeni, dar se ntlnesc i
noduli hipoecogeni sau forme mixte. n general, me-
tastazele pornite de la tumorile mucosecretante di-
gestive, tumorile endocrine i renale dau metastaze
hiperecogene, n timp ce tumorile pancreasului exo-
crin i cancerele snului dau metastaze hipoecogene.
Examenul ecografic reprezint tehnica standard n
depistarea numrului i a sediului metastazelor.
Fig. 10 - Metastaze hepatice de la un cancer colic - imagini bine
delimitate, neomogene, cu halou hipoecogen (n cocard").
Diagnosticul diferenial se face cu limfoamele
hodgkiniene i nonhodgkiniene, localizate la nivelul
ficatului, care se prezint sub form de noduli hipo-
ecogeni sau ca infiltraii hiperecogene periportale.
Colangiocarcinomul intrahepatic poate fi confundat
cu carcinomul hepatocelular, fiind mai uor de dia-
gnosticat atunci cnd se constat o dilatare locali-
zat, asimetric a cilor biliare intrahepatice, cu atro-
fia lobului hepatic.
Ecografia rmne, deocamdat, pe primul loc n
algoritmul explorrilor obligatorii ale oricrui bolnav la
care se suspicioneaz o patologie biliar. Uzual se
utilizeaz ecografe standard cu sonde electronice cu
frecvene de 3,5 sau 5 MHz (la copii i pacienii
slabi).
Explorarea ncepe cu bolnavul n decubit dorsal,
apoi n decubit lateral stng i ortostatism, ceea ce
permite examinarea ntregii regiuni hepato-bilio-pan-
creatice, o mai bun observare a pediculului hepatic
i a segmentului inferior al coledocului. Imaginea este
mai clar dac se cere pacientului s execute un
inspir forat i blocat pentru a cobor ficatul i vezicula
biliar sub nivelul marginii costale. CBP apare ca o
structur tubular fin, plasat imediat la dreapta i
naintea venei porte, evideniat mai bine printr-o
seciune paralel cu axul pediculului hepatic sau pe
o seciune anteroposterioar prin pancreasul cefalic.
Imaginile ecografice n litiaza vezicular sunt va-
riabile n funcie de numrul i dimensiunea calculilor.
n litiaza necomplicat vezicula biliar apare rotund,
cu perei fini; calculii se vizualizeaz ca formaiuni
hiperecogene, cu ntrire posterioar, mobili cu schim-
barea poziiei pacientului, mai bine evideniai cnd
depesc 3 mm n diametru Calculii voluminoi au
un aspect hiperecogen n arc de cerc. Calculii mai
mici de 3 mm se prezint fie ca mici imagini hiper-
ecogene declive, mobile, deseori fr con de umbr
posterior, fie ca un sediment decliv ecogen, cu nt-
rire posterioar. Mai rar, calculii mici sunt flotani. Bila
hiperconcentrat, groas", apare hiperecogen, une-
ori putnd s acopere imaginea calculilor. Interpretri
fals pozitive pot s apar prin cuduri ale coletului
vezicular sau n prezena gazelor intestinale. Sensi-
bilitatea ecografiei n depistarea litiazei veziculare
este de pn la 98%.
"\n colecistita acut, semnu\ Murphy ecografic
(apsarea uoar cu sonda la trecerea peste regiunea
vezicular) este pozitiv.
Datorit edemului i prezenei infiltraiei inflama-
torii peretele vezicular este ngroat (> 4 mm), cu
dublu contur (fig. 11). Colecistul este destins, cu dia-
metru transversal > 4 cm, frecvent prezentnd n in-
terior calculi i/sau bil groas", mai rar cu aspect eco-
gen al coninutului intravezicular n piocolecist (fig. 12).
n colecistita gangrenoas se evideniaz necroza
parietal, iar n colecistita emfizematoas (la diabetic)
se vd mici arii ecogene cu umbr acustic (gaz
intravezicular).
Colecistita cronic apare fie ca o ngroare parie-
tal mai mult sau mai puin important, fie cu aspect
de vezicul de porelan", cu perete calcifiat, cu o
zon reflectogen dens.
119
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL
raza w caEttmm EOEH H
- BfffWS
* CLIMIS I CHlRURStE I f tSI
Fig. 11 - Colecist cu perete gros, cu edem de mucoas, ocupat
de un calcul infundibular - colecistit acut litiazic.
Fig. 12 - Colecistul este voluminos, cu perete gros n care se g-
sesc bule de gaz i microabcese, ocupat de un material mixt -
piocolecist.
Ecografia hepatobiliar pentru litiaza coledocian
trebuie s examineze cu atenie convergena biliar.
Imaginile pot fi interferate de prezena grsimii
pediculare sau a gazelor intestinale. Calculul cole-
docian este localizat mai ales n poriunea inferioar
a coledocului, rareori putndu-se constata o imagine
hiperecogen cu con de umbr posterior (fig. 13).
Sensibilitatea ecografiei n depistarea litiazei CBP
este de 40%. Frecvent asociat cu litiaza coledo-
cian, litiaza intrahepatic primitiv (boala Caroli) sau
secundar unui obstacol intrahepatic sau hilar poate
fi rareori evideniat prin prezena unor imagini
hiperecogene periportale cu con de umbr posterior,
mai frecvent observndu-se dilatarea cilor biliare.
Ecografia poate evidenia aerobilia produs printr-o
anastomoz biliodigestiv sau secundar sfinctero-
Fig. 13 - Formaiuni hiperecogene, cu con de umbr, situate
n vezicul, i o alta n CBP - litiaz vezicular i a CBP.
tomiei endoscopice, unei perforaii ulceroase n cile
biliare sau unei fistule biliodigestive litiazice (fig. 14).
Fig. 14 - In parenchimul hepatic se observ multiple mici imagini
intens hiperecogene - Aerobilie.
Sindromul Mirizzi, aprut secundar compresiunii
extrinseci a canalului hepatic printr-un calcul localizat
n canalul cistic sau la nivelul coletului vezicular,
poate fi diagnosticat prin dilatarea cilor biliare
intrahepatice i a canalului hepatic comun, prezena
unui calcul inclavat, aspect de colecistit, calibru
normal al cii biliare subjacente.
Tumorile benigne dezvoltate la nivelul peretelui
veziculei biliare au aspecte diferite n funcie de
natura leziunii (inflamatorie, hiperplazic, colestero-
lotic, tumoral). Polipul vezicular d o imagine
rotund, unic sau multipl, fr ntrire posterioar,
fix la schimbarea poziiei pacientului. Colesteroloza
este vizualizat ca o ngroare regulat a peretelui
120
Explorri moderne n chirurgie
colecistului, cu sau fr prezena unor imagini eco-
gene, rotunde, cu diametru variabil (5-10 mm). Pentru
adenomiomatoz, ecografia descrie ngroarea pe-
retelui vezicular, cu imagini lichidiene intraparietale
date de diverticuli, n interiorul crora se pot observa
calculi. Leziunile maligne ale veziculei biliare se dez-
volt n peste 3/4 cazuri pe litiaza vezicular, cele
mai frecvente fiind colangio/carcinoamele. Semnele
ecografice care orienteaz diagnosticul spre colangio-
carcinom sunt dilatarea cilor biliare intrahepatice,
care se oprete brusc la nivelul tumorii, ngroarea
peretelui biliar, adenopatie pedicular i celiac.
n boala Caroli ecografia evideniaz dilatarea
duetelor biliare intrahepatice, dar fr a putea distinge
o obstrucie la acest nivel.
Chistul congenital al canalului coledoc poate fi
diagnosticat ecografic prin prezena unor formaiuni
lichidiene localizate n hipocondrul drept, rareori
putndu-se constata i comunicarea acestora cu
duetele biliare (fig. 15). Se descriu mai multe tipuri:
tipul 1 - dilatarea CBP, dar cu vezicul biliar nor-
mal; tipul 2 - dilatare CBP chistic; tipul 3 - in-
vaginaia chistului coledocian n duoden; tipul 4 - di-
latarea coledocului i a canalului hepatic comun.
Fig. 15 - Formaiune anecogen cu perete propriu (1) care se
suprapune peste poriunea proximal a CBP (2) - chist coledoc.
Patologia splinei
Ecografia splinei se realizeaz la pacientul n
decubit dorsal sau lateral drept, prin seciuni lon-
gitudinale i transversale stngi, cu o sond de 3,5/
5 MHz. Determinarea dimensiunilor splinei se poate
realiza mai bine dac se cere pacientului s efec-
tueze un inspir profund i blocat.
n contuziile splinei ecografia deceleaz o colecie
intraperitoneal perisplenic, variabil cu poziia pa-
cientului, care n timp evolueaz spre aspect hiper-
ecogen, apoi hipoecogen.
Hematoamele sunt vizualizate ca i colecii lo-
calizate subcapsular, cu structur anecogen, nede-
plasabile la schimbarea-poziiei pacientului (fig. 16).
Infarctul splinei, survenit frecvent pe o splin pato-
logic, se evideniaz iniial ca o arie triunghiular
orientat cu baza spre periferie, ulterior transfor-
mndu-se ntr-o cicatrice fibroas ecogen sau com-
plicndu-se prin suprainfecie (abces) sau formarea
unui pseudochist. Abcesul splenic apare ca forma-
iune hipo- sau anecogen, neted conturat, cu zone
de necroz sau gaze (aspect hiperecogen) n interior
i cu perei de grosime variabil. Chistul hidatic cu
localizare splenic are acelai aspect ecografic ca i
cel hepatic. Chisturile dermoide apar ca formaiuni
chistice, cu structur ecogen heterogen.
Fig. 16 - Posttraumatic se identific n parenchimul splenic o
imagine anecogen care l traverseaz - ruptur splenic.
Leziunile maligne primitive splenice, aprute n
cadrul unor limfoame sau leucoze, au structur
nodular, hipo- sau anecogen. Metastazele splenice
(pornite mai ales de la melanoame, neoplasm
pulmonar, prostat, mamar, colonie sau gastric), apar
de obicei ca noduli hipoecogeni, mai rar avnd aspect
hiperecogen, lichidian sau mixt. Calcificrile intra-
parenchimatoase, unice sau multiple se gsesc n
hematoame, chist hidatic. Ecografia permite explo-
rarea hipertensiunii portale (semne de ciroz hepatic,
leziuni pancreatice, prezena unui cavernom, dilataii
ale venelor gastrice etc). Ecografia este important i
n urmrirea postoperatorie a splenectomizailor
permind evidenierea unei tromboze splenice (ven
splenic dilatat cu o mas ecogen situat n
16 - Tralal de chirurgie, voi. I
121
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL
lumenul su, uneori extins pn la nivelul venei
porte).
Patologia gastrointestinal
Stomacul golit are un aspect descris clasic n
ochi de taur" - o zon hiperecog central nconjurat
de un halou clar, la rndul su nconjurat de o limit
continu. Tumorile gastrice apar cu acelai aspect
ecografic, dar cu pereii mai ngroai (infiltraia tu-
moral).
Delimitarea acestor tumori este mai clar dup
ingestia de ap, imaginea lor fiind cea a unei for-
maiuni semisolide, asemntoare cu ecostructura
pancreasului (care este plasat napoia acestei ima-
gini). Dac se deceleaz o mas tumoral suspect
localizat epigastric (fig. 17) se recomand examenul
baritat esogastric i endoscopia digestiv cu biopsie.
Pentru tumorile gastrice dezvoltate n straturile parie-
tale profunde (schwanoame, leiomioame, sarcoame)
i cu extensie extragastric este mai dificil s se
stabileasc sediul primar al tumorii; date mai precise
se obin la CT cu substan de contrast n diluie, n
timp ce stadializarea (n funcie de invazia parietal
i exogastric) formaiunilor maligne este mai facil
prin ecoendoscopie. Limfoamele gastrice nu au ca-
ractere ecografice deosebite, cu excepia situaiilor n
care se nsoesc de adenopatii gigante i/sau spleno-
megalie; n principiu, aceste tumori sunt mai hipo-
ecogene dect carcinoamele gastrice i, deseori, de-
termin o infiltraie mai puin extins.
Ecografia i-a dovedit pe deplin utilitatea i n
explorarea leziunilor neoplazice ale intestinului subire
permind evidenierea acestora, stabilirea originii lor
digestive, aprecierea extensiei tumorale i biopsia
Fig. 17 - Imaginea n cocard" sugestiv de malignitate se g-
sete n regiunea fornixului; adenopatii ale micii curburi gastrice
ecoghidat. Leziunile maligne sunt vizualizate ca
mase exofitice intralumenale sau care determin n-
groarea peretelui, ocluzia sau invaginaia intestinal.
Leiomiosarcomul intestinului subire este descris
clasic ca o mas tumoral voluminoas, heterogen,
cu o zon central de aspect chistic. Identificarea
unei arii centrale ecogenice este sugestiv pentru
prezena de coninut rezidual n lumenul intestinal sau
a unei ulceraii, ceea ce este orientativ pentru originea
gastrointestinal a tumorii. Tumorile carcinoide pot fi
sugerate de prezena ctorva anse ileale fixate, cu
ngroare parietal (proces inflamator retractil al me-
zenterului), asociate sau nu cu o mas intralumenal
hiperecogen.
Adenocarcinomul colonie este mai uor evideniat
atunci cnd apare ca o masa polipoid intralumenal
localizat la nivelul cecului sau colonului ascendent
sau ca o ngustare circular n localizrile pe descen-
dent sau sigmoid.
Uneori se mai pot vizualiza stenoze intestinale cu/
fr ocluzie, ngrori parietale hipoecogene neregu-
late cu un miez" ecogenic (mucoas, coninut intesti-
nal), o mas heterogen care ngusteaz lumenul
intestinal, invazia tumoral mezenteric sau a cavi-
tii peritoneale, metastaze hepatice, limfadenopatii
mai mult sau mai puin voluminoase. Din nefericire,
cele mai multe adenocarcinoame sunt diagnosticate
cnd devin simptomatice, deci cnd au dimensiuni
destul de mari (> 2 cm).
Tumorile de mici dimensiuni nu pot fi decelate. In
cazul suspiciunii unei tumori maligne colonice se
recomand efectuarea irigografiei i a colonoscopiei.
Jumtate din localizrile primare digestive ale
limfomului (2-4% din tumorile maligne gastrointes-
tinale) intereseaz stomacul, o treime intestinul sub-
ire (predominant ileonul terminal) i doar 16% colonul.
Aspectele ultrasonografice descrise sunt: mas
tumoral voluminoas endoexointestinal cu aspect
pseudorenal; mas polipoid sau infiltrativ care
intereseaz mezenterul de vecintate, nodulii limfatici
mezenterici care se dispun n jurul vaselor mezen-
terice (semnul sandwich-ului"). Uneori se poate
decela o mas hipoecogenica voluminoas cu o zon
central, linear, cu ecouri de amplitudine nalt,
umbrite, sugestive pentru ulceraia central a tumorii
(mai frecvent n limfoamele non-Hodgkin ale intes-
tinului subire). n zonele de ngroare parietal lume-
nul intestinal apare fie de diametru normal, fie lrgit
realiznd aspectul descris ca dilataie pseudoane-
vrismal".
122
Explorri moderne n chirurgie
n mod normal, pe seciunile longitudinale apen-
dicele este vizualizat ca o structur tubular aperi-
staltic, nchis terminal (n deget de mnu") i
pornind din vrful cecului, orientat medial sau infe-
rior, mai rar situat retrocecal sau lateral de cec.
n apendicita acut se constat lrgirea diametrului
anteroposterior al apendicelui la peste 7 mm (normal
< 6 mm) i ngroarea peretelui. Metoda ridic dificul-
ti de explorare la pacienii obezi sau n prezena ga-
zelor intestinale. Sensitivitatea ei este de 80-90%, spe-
cificitatea de pn la 100%, iar acurateea de 90-95%.
n mucocelul apendicular ultrasonografia poate
decela aspecte variabile: mas chistic avnd con-
inut apos sau gelatinos, calcificri parietale, polipi
(ultimele dou aspecte pot sugera un chistadeno-
carcinom).
Diagnosticul diferenial trebuie s aib n vedere
chistadenocarcinomul apendicular, chisturile ovariene,
leziunile inflamatorii sau neoplazice intestinale, pro-
cesele inflamatorii pelvine.
Diverticuloza colonului se traduce ecografic prin
ngroarea circumferenial hipoecogenic a peretelui
colonului sigmoid. n caz de diverticulit, ultrasono-
grafia evideniaz umbrirea zonei sau artefacte n
cortin cobort".
Abcesele intramurale determin o ngroare asi-
metric, bine delimitat a peretelui colonului, cu gr-
simea din jur hiperecogen sau de aspect inflamator.
Pentru aprecierea extinderii procesului inflamator i
evidenierea leziunilor extracolonice la pacienii la
care ultrasonografia nu evideniaz o diverticulit
complicat, se recomand efectuarea unei CT.
Ecografia ofer unele date n ocluzia intestinal
prin precizarea tipului (mecanic sau funcional) i a
etiologiei (atunci cnd este vorba despre invaginrile
sau obstruciile neoplazice). n ileusul paralitic, eco-
grafic se evideniaz o cantitate foarte mare de lichid
n intestinul subire i colon (n care sunt prezente i
gaze) i absena peristaltismului.
Ocluzia mecanic poate fi identificat prin variaia
brusc a calibrului intestinului subire, nivel la care se
produce obstrucia de diverse cauze.
n invaginaia intestinal ecografia deceleaz pe
seciunile transversale multiple inele concentrice, cu
un centru ecogenic nconjurat de inele mai mici
(ansele comprimate) i un inel extern hipoecogenic
(edemul parietal).
Pe seciunile longitudinale apare o imagine n
sandwich", cu alternana de straturi ecogene i
hipoecogene (fig. 18).
F/gr. 18 - Anse intestinale dilatate cu coninut mixt ntr-un caz de
ocluzie intestinal.
Ischemia intestinal are aspecte ecografice varia-
bile n funcie de etiologie, nivelul la care se produce,
de grosimea peretelui segmentului intestinal afectat,
de prezenta sau absena circulaiei colaterale. Eco-
grafia deceleaz anse dilatate, aperistaltice, cu lichid
clar n lumen i perete normal sau subiat (necroz).
Prin asocierea examenului Doppler color se poate
studia originea vaselor mezenterice. Ischemia aprut
ca o complicaie a ocluziei determin oprirea peristal-
tismului, ngroarea peretelui intestinal i prezena de
lichid n peritoneu.
Retroperitoneul
Patologia pancreasului
Ecografia poate evidenia prezena i localizarea
tumorilor pancreatice, preciza relaia acestora cu
vasele (cu vena port atunci cnd se intenioneaz
rezecia pancreasului cefalic). Se utilizeaz sonde de
2,5, 3,5 sau 5 MHz, cu care pancreasul cefalic poate
fi vizualizat n 90% din cazuri; coada pancreasului
este evideniat n doar 50-60% cazuri.
n pancreatita acut, n primele 10 zile pancreasul
este hipertrofiat global, cu ecostructur omogen,
posibil cu mici zone hiperreflectogene (zone hemora-
gice) (fig. 19).
n evoluie, imaginea ecografic fie se normali-
zeaz, fie deceleaz zone hemoragice persistente
(hiperecogenicitate), fie se formeaz focare de ne-
croz intraparenchimatoas care dau o imagine
hiperecogen pseudolichidian, localizat sau difuz,
limitat de un perete fibroinflamator, asociat cu
123
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL
Fig. 19 - Pancreas mrit de volum n totalitate, cu structur ne-
omogen, hipoecogen; colecie lichidian peripancreatic
reducerea volumului glandei. La debut, ecografia
sesizeaz mai greu prezena infiltraiei edematoase
i inflamatorii, dar frecvent se evideniaz revrsatul
peritoneal i colecia pleural, deseori stng.
Examenul ecografic ofer un bun indiciu pentru
precizarea etiologiei pancreatitei acute: litiaz biliar,
alcoolism (steatoz hepatic), puseu acut n con-
textul unei pancreatite cronice (dilatarea canalului
Wirsung, prezena de calcificri intraparenchimatoase
sau intracanalare), tumori.
Ecografia este principala metod de supraveghere
a evoluiei unei pancreatite acute i de sesizare a
apariiei complicaiilor. Formarea unui abces pan-
creatic se evideniaz ecografic prin ngroarea pe-
retelui, modificarea coninutului care devine heterogen
i prezena unor bule de aer intrachistic (anaerobi,
fistule digestive). US permite efectuarea punciei ghi-
date i prelevarea de lichid pentru examenul bacterio-
logic, urmate la nevoie de aspiraie i drenaj. Hemo-
ragia intrachistic produs de lezarea unui vas se
diagnosticheaz prin evidenierea de zone hipereco-
gene n interiorul pseudochistului.
Fiabilitatea ecografiei n diagnosticul pancreatitei
cronice este de doar 30-50%. Triada semnelor eco-
grafice asociaz modificarea volumului glandei, dila-
tarea duetelor pancreatice i prezena calcificrilor.
Frecvent se evideniaz atrofia parenchimului, hiper-
trofia fiind mult mai rar consemnat. Calcificrile,
formate n interiorul duetelor i vizibile intraparenchi-
matos, apar ca noduli hiperecogeni de dimensiuni
mici i variabile, difuzi sau localizai, uneori izolai.
Dilatarea duetelor pancreatice (diametrul canalului
Wirsung la nivelul pancreasului cefalic > 5 mm sau
prezena unei variaii brute a diametrului su) este
variabil cu sediul putnd fi regulat, moniliform sau
asimetric.
Chisturile au contur pojiciclic, regulat, de form
sferic, n bisac sau n trefl, nconjurate de un pe-
rete fin i regulat; coninutul este pur lichidian, omo-
gen (fig. 20); n caz de suprainfecie sau hemoragie
intrachistic (10% cazuri), peretele chistului este n-
groat, coninutul devenind hiperecogen i heterogen.
Fig. 20 - La nivelul corpului pancreasului, formaiune lichidian
fr perete propriu (ST - stomac; P - pancreas).
Chisturile voluminoase pot comprima organele
vecine determinnd dilatarea cilor biliare intra- i
extrahepatice, distensie gastroduodenal etc.
Alte explorri utilizate n algoritmul diagnostic al
pancreatitei cronice sunt wirsungografia (cea mai
mare sensibilitate), CT (eficace n stadii mai avan-
sate, ntocmai ca i ecografia), radiografia abdomi-
nal pe gol" (evidenierea calcificrilor). Urmrirea n
timp se realizeaz cu succes prin ecografie i CT,
care surprind nc din stadiile precoce orice leziune
constituit.
n cadrul tumorilor pancreatice, adenocarcinomul
are cea mai crescut frecven. Ecografic se observ
modificarea brusc a calibrului glandei, creterea
diametrului pancreasului, n timp ce contururile rmn
normale sau sunt mai slab delimitate prin prezena
tumorii. Se mai pot evidenia dilataia canalului
Wirsung, dilataia coledocului i a cilor biliare intra-
hepatice, prezena de metastaze (care trebuie cu-
tate cu mult atenie, mai ales hepatic).
Adenocarcinomul exocrin (cefalic n 80% cazuri)
apare ca o formaiune hipoecogen, frecvent omo-
gen, fr con de umbr posterior, imprecis delimi-
124
Explorri moderne n chirurgie
tat, uneori cu zone de necroz care dau un aspect
heterogen (fig. 21). Dezvoltarea tumorii determin
creterea diametrelor pancreasului, cu tergerea
contururilor (fig. 22), dilatarea Wirsungului suprajacent
tumorii, dilatarea CBP, distensia colecistului. n sta-
diile avansate ecografia poate decela invazia vascu-
lar, n special venoas (inoperabilitate), ascit (prin
carcinomatoz peritoneal), adenopatii, metastaze
hepatice.
Fig. 21 - La nivelul capului pancreasului se observ o formaiune
solid, hipoecogen, imprecis delimitat - neo cap pancreas.
Fig. 22 - La nivelul corpului pancreasului, formaiune solid,
neomogen; multiple adenopatii peripancrc=?tice.
Principalul avantaj al ultrasonografiei este acela
c poate evidenia tumorile cu diametru peste 5-
10 mm, dar tumorile localizate inferior la nivelul
pancreasului cefalic i caudal sunt greu decelabile.
Alte explorri utilizate sunt CT (aprecierea carac-
teristicilor tumorii i a extensiei sale), wirsungografia
(cu specificitatea i sensibilitatea cele mai impor-
tante, capabil de a realiza diferenierea ntre tumorile
maligne i cele benigne), angiografia (util pentru
aprecierea preoperatorie a interesrii vasculare).
Tumorile chistice pancreatice, rare, sunt repre-
zentate de chistadenomul seros (benign) i adenomul
macrochistic, cu potenial de transformare malign
(chistadenocarcinomul). Chistadenomul seros (micro-
chistic) apare ca o formaiune voluminoas (diametru
> 10 cm), bine delimitat de parenchimul din jur, fr
capsul, cu aspect neregulat, n ciorchine de stru-
gure" (caviti de circa 2 cm, separate ntre ele de
tractusuri fibroase ecogene centrale), coninnd lichid
clar (fig. 23). La tumorile mici, pereii ecogeni au un
aspect strlucitor, asemntor cu tumorile solide
hiperecogene. Coninutul chistului poate fi necloazo-
nat sau cloazonat (multichistic, cu o tumor central
mai voluminoas nconjurat de chisturi mai mici);
alteori, se pot observa proliferri tumorale intrachis-
tice.
Fig. 23 - Formaiune cu caracter mixt hipoecogen-anecogen
cu septuri n interior situat la nivelul cozii pancreasului (CA -
chistadenom; SPL - splina; RS - rinichiul stng).
n prezena unei dureri abdominale i/sau mase
tumorale abdominale se recurge ca prim intenie la
efectuarea ecografiei care descrie coninutul chistic,
prezena cloazonrilor i/sau proliferrilor intrachis-
tice. CT se recomand pentru aprecierea extensiei
tumorale i indirect stabilirea rezecabilitii, iar arte-
riografia arat caracterul hipervascular (adenoame
microchistice) sau avascular (adenoame macro-
chistice) al formaiunii. Wirsungografia are indicaie
rar deoarece formaiunile chistice i tumorale co-
munic rareori cu Wirsungul.
Tumorile endocrine sunt mai dificil de examinat
datorit dimensiunilor reduse. Se evideniaz ca for-
maiuni hipo- sau izoecogene, omogene (solide), cu
125
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL
margini regulate, bine delimitate. Angioamele au
structur hiperecogen. Tumorile cu diametru peste
1,5 cm i cu localizare periferic pot modifica dimen-
siunile i conturul pancreasului. Diferenierea unei
tumori benigne de una malign nu este precis prin
ecografie, dar exist unele semne de suspiciune
(aspectul heterogen, margini imprecis delimitate,
prezena unor semne de compresiune). Se mai pot
constata adenopatii celiomezenterice (cu structur
vascular asemntoare tumorii primare), metastaze
hepatice hiperecogene, cu structur heterogen. n
evaluarea acestor tumori, arteriografia are o valoare
apreciabil evideniind caracterul hipervascular omo-
gen caracteristic i decelnd metastazele hepatice,
n patologia traumatic a pancreasului ecografia
are un rol mai puin important datorit condiiilor mai
dificile de examinare (pacient deseori ocat), putnd
totui s constate prezena unor leziuni retroperito-
neale sau a unui revrsat pleural care necesit efec-
tuarea unei CT sau explorarea chirurgical.
Patologia renal i suprarenal
Datorit perfecionrii tehnicilor ecografice, aceas-
t explorare este considerat astzi metoda de prim
intenie n evaluarea sistemului urinar. Examenul eco-
grafic poate evidenia cu acuratee anomaliile rini-
chiului i ale cilor excretorii, obstacole n evacuarea
urinii i, mai ales, difereniaz tumorile solide de cele
chistice. Ecografia a permis dezvoltarea procedeelor
invazive de diagnostic. Ecografia este valoroas n
diagnosticul chistului simplu renal, bolii polichistice,
tumorilor benigne i maligne, ureterohidronefrozei, li-
tiazei reno-ureterale, traumatismelor renale i a unor
nefropatii medicale. Ecografia Doppler aduce un plus
de informaii i pentru patologia vascular n urmrirea
rinichiului transplantat, n diagnosticul de extensie al
tumorilor renale.
Dezvoltarea unei tumori la nivelul suprarenalei
determin deformarea sa, pierderea aspectului carac-
teristic alungit i aplatizat, glanda devenind oval sau
rotund, hipoecogen, omogen cnd tumora este de
dimensiuni mici (se pot decela tumori peste 2 cm).
Tumorile voluminoase determin tulburri de compre-
siune i au ecostructur heterogen. Tumorile chis-
tice i adenomul sunt descoperite incidental. Carci-
noamele apar ca tumori neomogene, cu plaje hiper-
ecogene n interior (fig. 24).
Feocromocitomul este bine conturat, ovalar, cu
ecogenitate uniform. Neuroblastomul, aprut mai
Fig. 24 - Formaiune solid, neomogen, hipoecogen apari-
nnd suprarenalei stngi.
frecvent la copii, este heterogen, cu zone hipereco-
gene (calcificri) i zone hipoecogene.
Dintre celelalte tumori ale spaiului retroperitoneal,
ecografia ofer date certe de diagnostic n chisturile
i coleciile retroperitoneale (abcese, hematoame,
urinoame, limfocel).
Coleciile postoperatorii
Apar n variate localizri n funcie de tipul inter-
veniei. Abcesele subfrenice drepte nu depesc n
nlime convexitatea Ficatului (diagnostic diferenial
cu ascitele maligne septate i coleciile hepatice
subcapsulare) i rmn localizate datorit barierei
create de ligamentului falciform care mpiedic tre-
cerea puroiului spre stnga. Uneori, abcesele sub-
frenice se pot nsoi de formarea unei colecii pleurale
prin contiguitate. Explorarea ecografic este facilitat
de seciunile intercostale, mai ales atunci cnd co-
leciile sunt voluminoase. n detectarea coleciilor
postcolecistectomie (biloma) ecografia este foarte
util (fig. 25).
Coleciile postoperatorii au un coninut clar (bil,
coninut intestinal, limf, snge, urin), sunt sono-
transparente i se formeaz n recesusurile perito-
neale. Diagnosticul de precizie al coninutului acestor
colecii poate fi precizat numai prin puncia cu ac fin.
Coleciile biliare (biloma) pot migra. Ecografia are, de
asemenea, un rol bine determinat n identificarea
corpilor strini postoperatori (mee, comprese etc.)
descriind o imagine net de umbr acustic, fix la
examenele repetate. n prezent, recunoaterea eco-
grafic a acestor corpi strini este facilitat prin
126
Explorri moderne n chirurgie
Fig. 25 - Formaiune anecogen, bine delimitat, situat n patul
colecistului, aprut dup colecistectomie - biloma.
folosirea intraoperator a unor materiale moi marcate
cu fir radioopac.
Pentru toate coleciile postoperatorii decizia te-
rapeutic este instituirea drenajului, ecografia inter-
venional fiind deosebit de important prin plasarea
cateterelor pentru lavaj, drenaj, aspiraie; o metod
alternativ este plasarea a dou catetere pentru
lavajul continuu. Ultrasonografia permite monitoriza-
rea evoluiei acestor colecii.
Ecografia intervenional
O aplicaie frecvent folosit a US o constituie
ecografia intervenional. Transductorul este poziio-
nat ct mai aproape de locul punciei astfel nct acul
s fie n planul de explorare. Exist dou tipuri de
dispozitive de ghidare a punciei: transductori speciali
cu canal intern i dispozitive care se ataeaz la
transductorii obinuii. Transductorul special, cu reea
liniar, are o fant central care permite acului s
intre n cmpul de explorare. Sistemul de ghidare
poate fi mecanic sau electronic. Canalul de puncie
trebuie s aib o lungime de 3-4 cm pentru a preveni
devierea acului (care poate fi de dimensiuni diferite).
Puncia ecoghidata este o procedur chirurgical care
presupune n prealabil sterilizarea echipamentului
(sau dezinfecia de nalt grad). Pentru puncia unor
colecii lichidiene se utilizeaz ace de 18 G, iar pen-
tru biopsie acul Tru-cut (14) sau acul Sure-cut (14-
25). Procedura necesit anestezie local, dup preg-
tirea bolnavului ca pentru o mic intervenie chirur-
gical. Valoarea predictiv pozitiv a punciei-biopsie
ecoghidate ajunge pn la 90%.
Ecografia intervenional i-a gsit o arie larg de
utilizare n urologie (nefrostomia percutan ghidat
ecografic, nefrolitotomia percutan, biopsia renal,
puncia formaiunilor chistice, puncia ecoghidata n
afeciunile prostatice).
Tehnicile de ecografie intervenional se aplic i
n diagnosticul i tratamentul afeciunilor hepatobilio-
pancreatice. Aplicaiile de diagnostic se refer la opa-
cifierea percutan transhepatic a cilor biliare i a
venei porte, puncia-biopsie a tumorilor i leziunilor
chistice, pancreatografia percutan. Aplicaiile tera-
peutice includ drenajul biliar extern, intern sau mixt
percutan, drenajul chisturilor i abceselor hepatice i/
sau pancreatice, injectarea percutan de substane
chimioterapice sau alcoolizarea n tumori i chisturi
hepatice. Se utilizeaz transductori de 3,5 MHz cu
ghidaj de puncie i ace de puncie de diverse di-
mensiuni.
Pentru colangiografia percutan transhepatic
(CPT) se puncioneaz, sub control ecografic, un
canal biliar intrahepatic dilatat; pentru lobul drept acul
se introduce n spaiul VII l-IX intercostal drept, iar
pentru lobul stng puncia se realizeaz subxifoidian,
pe linia median. Dup ce, prin aspiraia bilei, se
verific poziionarea corect a acului se injecteaz
substana de contrast. Se evideniaz colangiografic
nivelul superior al obstruciei biliare pentru diverse
leziuni: stenoze benigne, coledocolitiaz, colangiocar-
cinoame. n unele cazuri de icter mecanic cu valori
crescute ale bilirubinei, dup CPT se poate institui un
drenaj biliar transhepatic care va ameliora starea
general a bolnavului pregtindu-l astfel pentru o
eventual intervenie chirurgical. Sub control fluoro-
scopic, pe acul de puncie se introduce un fir de
ghidaj; se scoate acul pe acest fir prin care apoi se
introduce un dilatator de 7 F. Dup extragerea di-
latatorului se va introduce un tub de dren special (cu
balona sau pigtail"), multiorificial, de 7F, care va fi
poziionat ntr-un canal biliar intrahepatic dilatat, fir
care va fi fixat la piele. Ulterior, pe acest traiect pre-
format, dup dilatare se poate introduce o protez
siliconat care poate fi trecut printr-o stenoz incom-
plet a CBP transformnd drenajul biliar extern ntr-un
drenaj mixt. Dac la controalele colangiografice repe-
tate se constat permeabilitatea protezei se poate
suprima drenajul biliar extern evitnd astfel o interven-
ie chirurgical la un bolnav cu risc crescut.
O alt aplicaie, mai rar, a ecografiei interven-
ionale este puncia percutan a colecistului, efec-
127
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL
tuat tot transhepatic, urmat de colecistostomia
percutan, metod ce a fost aplicat la vrstnici cu
colecistit acut, cu un risc chirurgical important.
Biopsia percutan ecoghidat este foarte util n
diagnosticul tumorilor hepatice. Tot pe aceast cale
se pot drena abcese hepatice mici, sau alte colecii
peritoneale uor de evideniat ecografic.
Fig. 26 - Puncia unei colecii din fosa iliac stng.
Se introduce un ac de 18 G, cu stilet interior
pentru puncie, apoi un fir-ghid de-a lungul cruia se
insera un cateter pigtail" (n codi de purcel") n
cavitatea abcesului.
Sub ecoghidaj, n chisturile hepatice seroase mici
i metastazele hepatice se poate injecta alcool
absolut (99,5%) cu rezultate foarte bune. O metod
modern de ecografie intervenional este portografia
percutan transhepatic utilizat pentru opacifierea
sistemul port, realizarea unei hri hormonale a tu-
morilor pancreatice prin recoltarea sngelui venos din
zonele peripancreatice, diagnosticarea invaziei portale
n carcinoamele hepatice i biliopancreatice i reali-
zarea unui sunt porto-cav intrahepatic. Dup eva-
luarea ecografic a sistemului port, cu un ac de 18 G
se puncioneaz un ram portal intrahepatic, se ve-
rific poziionarea corect, apoi se introduce, sub
control fluoroscopic, un fir-ghid n trunchiul port. Pe
firul-ghid se introduce un cateter de 5 F cu care se
realizeaz portografia, se colecteaz snge portal
sau se practic embolizarea. La sfritul procedurii
se injecteaz pulbere de gelatin cu substan de
contrast pentru a nchide traiectul i a preveni
hemoragia.
Ecografia intervenional se poate utiliza pentru
biopsia cu aspiraie a tumorilor solide pancreatice sau
retroperitoneale ori pentru puncia coleciilor pan-
creatice i peripancreatice. Puncia canalului pan-
creatic sub ghidaj ecografic permite aspirarea de suc
pancreatic pentru examen citologic, microbiologic,
precum i pentru injectarea substanei de contrast
sub control fluoroscopic n cazurile n care wirsun-
gografia endoscopic nu se poate realiza.
Ecografia poate ajuta la realizarea unei gastro-
stomii percutane, la alcoolizarea plexului celiac i,
recent, la terapia tumoral cu implant de surse de
energie cu laser de putere joas.
Ecoendoscopia (ecografia perendoscopic) (9,11)
Ecoendoscopia (EES) const ntr-o examinare
complex a tubului digestiv realizat prin plasarea
sondei de ultrasunete (cu frecven de 7-12 MHz) n
interiorul unui endoscop flexibil. La acest complex se
ataeaz un dispozitiv mecanic care permite plasarea
sondei ecografice direct pe leziune i un canal
operator (de lucru) prin care se aspir aer sau se
introduce ap, manevre care faciliteaz explorarea.
Se pot utiliza dou tipuri de ecoendoscoape:
a. Ecoendoscop mecanic la care transductorul
realizeaz o micare de rotaie ntr-un plan perpen-
dicular pe axul endoscopului, acoperind astfel un
cmp circular de 360; este frecvent utilizat pentru
obinerea de seciuni circumfereniale ale tubului
digestiv. De dat relativ recent sunt utilizate eco-
gastroscopul care ofer imagini oblice la 60, ecoco-
lonoscopul de diametru mare care d imagini axiale i
ecoduodenoscopul care permite obinerea de imagini
laterale. Prin canalul de lucru al acestor ecoendo-
scoape se pot preleva biopsii din leziunile suspecte.
b. Ecoendoscopul liniar care realizeaz seciuni
longitudinale la nivelul pereilor tubului digestiv. Au
avantajul c pot focaliza electronic leziunea crescnd
totodat rezoluia imaginii, manevra fiind facilitat
dac se asociaz examenul Doppler. Permit, de
asemenea, prelevarea de biopsii.
Principiul EES este de examinare circumferenial
a pereilor digestivi de-a lungul ntregului tract prin
deplasarea intralumenal a ecoendoscopului. Simul-
tan pot fi explorate i structurile din jurul tubului di-
gestiv (de exemplu nodulii limfatici). Iniial se intro-
duce endoscopul sub control optic, apoi, prin extra-
gerea fibroscopului, se realizeaz seciuni paralele
succesive ale pereilor digestivi. Explorarea pancrea-
sului i a sistemului biliar este posibil prin seciuni
128
Explorri moderne n chirurgie
realizate prin stomac i duoden. La nevoie, prin
injectarea de ap se poate crete claritatea ima-
ginilor.
Pregtirea pacientului este similar cu cea pentru
ecografia convenional. Pentru ecoendoscopia rec-
tal este necesar efectuarea prealabil a unei clisme
evacuatorii. Deoarece examinarea ariei biliopancrea-
tice poate fi de mai lung durat, se recomand
analgezia cu neuroleptice. EES este indicat dup
stabilirea diagnosticului de tumor prin endoscopie cu
biopsie, n scopul de a aprecia extensia tumoral
intra- i transparietal (la distan de perete). Nu este
o metod diagnostic i nu poate fi utilizat ca
tehnic de screening.
Din punct de vedere ecoanatomic se descriu 5
straturi ecogenice:
- prima linie, hiperecogen, determinat de inter-
faa peretelui digestiv i coninutul intralumenal;
- a doua linie (intern), hipoecogen, este dat de
mucoas i muscularis mucosae;
- a treia linie (mijlocie), hiperecogen, format de
submucoas;
- a patra linie (extern) determinat de musculara
proprie;
- a cincea linie (superficial) se datoreaz interfe-
ei dintre muscular (sau seroasa gastric) i esu-
turile nconjurtoare.
Carcinoamele digestive
Aspectul infiltraiilor parietale este variabil n func-
ie de localizarea tumorii (esofag, jonciunea eso-
gastric, stomac, rect) i de tipul tumoral (carcinom
epidermoid, adenocarcinom). Se pot evidenia imagini
hipoecogene, ngustarea lumenului, burjonri endolu-
minale. n funcie de analiza asupra straturilor hiper-
ecogene se poate realiza stadializarea invaziei parie-
tale, n acest mod EES contribuind (alturi de alte
explorri) la stabilirea stadiului TNM, n care T
1
ca-
racterizeaz o tumor superficial, iar T
2
- T
4
tumorile
infiltrative. Se descriu astfel:
- stadiul uT
1
- invazia mucoasei i a submu-
coasei, cu pstrarea integritii stratului hiperecogen
mijlociu;
- stadiul uT
2
- invazia muscularei proprii, cu n-
treruperea stratului hiperecogen mijlociu, dar cu
pstrarea integritii stratului hiperecogen superficial;
- stadiul uT
3
- invazia grsimii periparietale, cu
ntreruperea stratului hiperecogen superficial;
- stadiul uT, - invazia structurilor de vecintate,
cu dispariia interfeei hiperecogenice grsoase cu
structurile nconjurtoare.
Totui, stadializarea oferit de EES are unele
limite:
- uneori tumorile superficiale dezvoltate strict
intramucos nu pot fi observate;
- tumorile care invadeaz ntreaga submucoas,
cu dispariia stratului hiperecogen medial, dar nu
ptrund n submucoas pot fi considerate n stadiul
uT
2
;
- n unele situaii este dificil de a face distincia
dintre o invazie veritabil i simplele aderene;
- erori de vizualizare pot da i reaciile desmoide
hiperecogene peritumorale;
- obinerea imaginilor poate fi perturbat prin
condiii tehnice dificile, cum ar fi planurile de seciune
oblice, stenoze intralumenale care ngreuneaz
trecerea fibroscopului.
Ganglionii limfatici pot fi uor observai datorit
contrastului cu grsimea juxtadigestiv. Analiza gan-
glionilor prin EES este important deoarece ofer date
valoroase despre ecogenicitatea i forma ganglionilor
(i mai puin despre dimensiunile acestora). Avanta-
jele acestei metode fa de CT sunt c poate dife-
renia adenopatiile maligne de cele inflamatorii i c
poate evidenia o adenopatie chiar cnd aceasta nu
se nsoete de adenomegalie (CT nu identific dect
adenopatiile cu adenomegalie).
Sensibilitatea EES pentru aprecierea malignitii
adenopatiilor ganglionare este de circa 95% dac sunt
ndeplinite criteriile de malignitate: form rotund,
contur bine delimitat, structur hipo- sau izoecogeni-
c similar cu a tumorii primare.
Pentru aprecierea adenopatiilor, EES are urm-
toarele limite:
- constatarea numai a dou criterii din cele des-
crise mai sus nu este suficient pentru stabilirea
malignitii;
- tehnica nu permite evidenierea ganglionilor de
dimensiuni foarte reduse, a ganglionilor plasai la
distan de transductor (de exemplu retroperitoneali),
a unor eventuale depozite intraganglionare;
- mpiedicarea progresiei fibroscopului datorit
prezenei unor stenoze digestive strnse.
Pentru tumorile cu localizare submucoas evi-
deniate la examenele radiologie i endoscopie se
recomand efectuarea EES pentru a evalua intere-
sarea parietal. Se vor descrie structura tumorii,
17 - Tratat de chirurgie, voi. I
129
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL
marginile i dimensiunea acesteia; EES nu poate da
un diagnostic cert de malignitate. Totui, tumorile cu
un diametru mai mare de 3 cm, cu margini neregulate
i imprecis delimitate, cu aspect de infiltraie parietal
sunt cu mare probabilitate maligne.
Masele lichide sunt anecogene, esutul grsos
este hiperecogen, n timp ce tumorile musculare apar
omogen hipoecogene.
Carcinomul esofagian
Efectuarea EES n completarea rezultatului CT
este foarte important n evaluarea operabilitii n
funcie de invazia periesofagian i n orientarea
terapiei ctre o tehnic chirurgical curativ sau ctre
o metod paliativ. Un rol de asemenea important
revine EES n controlul recidivelor dup esofagec-
tomie, sensibilitatea metodei ajungnd n aceste
situaii pn la 95%, existnd totui i un procent de
20, de cazuri n care o inflamaie a gurii de ana-
stomoz poate fi eronat interpretat ca o modificare
tumoral i orienta greit diagnosticul. Dup aplicarea
metodelor paliative nonchirurgicale EES permite
evaluarea reducerii volumului masei tumorale.
Tumorile esofagiene submucoase
Leiomioamele determin o ngroare important a
peretelui, totodat evideniindu-se o linie clar de
demarcaie la nivelul celui de-al cincilea strat eco-
genic parietal. Benignitatea tumorii este susinut de
urmtoarele argumente: marginile netede, hipoecoge-
nicitatea omogen, pstrarea supleei pereilor eso-
fagieni, posibilitatea de a mpinge napoi n mediastin
tumora cu ajutorul balonului.
Mioblastomul cu celule granuloase (tumora
Abrikossoff) este localizat imediat subepitelial, pe
EES observndu-se o leziune de mici dimensiuni,
localizat extern de primul strat ecogenic parietal,
invariabil desprit de stratul muscular prin linia
hiperecogenic mijlocie, bine delimitat, cu ecoge-
nicitate mai sczut dect a leiomiomului, uneori cu
structur omogen.
Angiofibrolipomul, avnd structur pluritisular,
apare ca o formaiune tumoral heterogen, pedicu-
lat i dezvoltat spre lumenul esofagian, ceea ce
determin formarea unei interfee periumorale datorit
aerului.
Chisturile bronhogenice, esofagiene sau juxtaeso-
fagiene pot determina compresiunea extrinsec a
esofagului; extrem de rar pot fi descoperite n gro-
simea peretelui esofagian. La examenul EES pot
apare uneori ca tumori solide, dar cel mai frecvent se
evideniaz ca formaiuni chistice, cu ntrire poste-
rioar, cu perete bine delimitat, deseori cu prezena
de septuri n interior.
Carcinomul gastric i esogastric
Lrgirea i alungirea stomacului n prezena unui
adenocarcinom pot influena perpendicularitatea pla-
nurilor de seciune rezultnd aprecierea greit (supra-
stadializare) a invaziei tumorale parietale, n special
n cazul tumorilor localizate la nivelul incizurii (unghiu-
lui) micii curburi. Rezultatele explorrii pot fi, de ase-
menea, compromise prin prezena unui proces infla-
mator peritumoral i/sau a unei reacii desmoide de
vecintate. Distana pn la unele lanuri ganglionare
(de exemplu grupul celiac) contribuie uneori la sub-
stadializarea invaziei ganglionare.
Dei rezultatele explorrii sunt mai puin mulu-
mitoare dect pentru leziunile esofagiene, totui EES
are o contribuie important n evaluarea preoperatorie
a tumorilor localizate la nivelul jonciunii esogastrice
apreciind invazia submucoasei esofagului, care nu
poate fi stabilit prin fibroscopia convenional. Me-
toda are o sensitivitate unanim recunoscut n con-
trolul recidivelor postoperatorii, dar cu o rat de re-
zultate fals pozitive, date de prezena unor procese
inflamatorii i/sau desmoide periumorale, care tre-
buie avut n vedere.
Unita gastric
La EES, peretele gastric apare rigid i mult ngro-
at, cu straturile ecogenice slab delimitate ntre ele,
cu o band medial ecogenic lat, cu pliurile mu-
coasei angulate. n unele cazuri, EES poate evidenia
carcinomatoza peritoneal.
Limfomul gastric
Frecvent apare ca o infiltraie difuz, cu ngroare
ecogenic submucoas (a celui de-al doilea strat)
peste 5 mm, interesnd toat grosimea peretelui, cu
ecogenicitate difuz. Tipul burjonat (nodular) poate
avea un aspect asemntor cu adenocarcinomul
gastric i invadeaz toat grosimea peretelui i
structurile nvecinate. Limfoamele ulcerate se nso-
130
Explorri moderne n chirurgie
ese de infiltraii hipoecogene sau de mase ori noduli
submucoi. Nodulii limfatici pot fi vizualizai peri-
gastric ca formaiuni rotunde i cu ecogenicitate
similar cu a leziunii primare gastrice. Rezecabilitatea
este stabilit prin evaluarea preoperatorie a EES care
permite aprecierea invaziei submucoasei, a regiunii
celiace i/sau a pancreasului.
Tumorile gastrice submucoase
Leiomiomul apare cu o structur hipoecogen
omogen, cu marginile netede, uneori cu aspect
lobular sau fascicular n interior ori cu necroz cen-
tral. Tumora este localizat n interiorul muscularei
proprii (al patrulea strat ecogenic), dar diferenierea
dintre leiomiom i stratul cruia i aparine nu este
uoar. Dac se evideniaz doar trei straturi eco-
genice ntre tumor i lumen este cu mare proba-
bilitate vorba despre o tumor dezvoltat n ptura
muscular i se exclude originea extragastric.
Leiomioblastomul este localizat, de asemenea, n
stratul muscular i prezint o structur hipoecogenic
omogen asemntoare leiomiomului, de care se
difereniaz prin dimensiunile mai mari i marginile
slab delimitate. Mai pot fi observate: necroz central
care produce o cavitate cu ecostructur anecogenic
sau complex, calcificri, infiltraia peretelui, aspect
ulcerat al tumorii.
Schwannomul apare ca o formaiune tumoral
hipoecogen omogen, cu marginile netede, locali-
zat n stratul muscular. Deseori mucoasa poate
prezenta o ulceraie care devine hiperecogen atunci
cnd conine aer.
Lipomul, mai rar evideniat la nivelul stomacului,
se prezint ca o formaiune hiperecogen cu sediul n
stratul mijlociu submucos. Neurofibromul, de ase-
menea rar ntlnit, apare tot ca o tumor hipereco-
gen, dar are o consisten mai ferm (rezisten la
apsarea cu balonul fibroscopului) dect a lipomului,
de care este n acest mod difereniat.
Metastazele tumorale dezvoltate intraparietal apar
ca formaiuni nodulare localizate n submucoas, fr
caracteristici ultrasonice deosebite, nsoite frecvent
de invazie transmural malign. Diagnosticul este
precizat prin examenul histopatologic al piesei de
biopsie.
Prin EES, polipii adenomatoi sunt vizualizai ca
mici tumori nodulare ecogenice, .dezvoltate din stra-
turile superficiale, cu straturile profunde intacte (evi-
deniate posterior de polipi). Diagnosticul de certitu-
dine i nlturarea suspiciunii unui carcinom super-
ficial se realizeaz prin examenul anatomopatologic
al piesei de biopsie.
Carcinoamele rectale
Cel mai important beneficiu al acestei explorri
const n posibilitatea de stadializare a categoriei T
preoperator (fig. 27). Corelarea ntre stadializarea T
preoperatorie prin EES i stadializarea postoperatorie
variaz n diferite statistici ntre 78 i 92%. n
schimb, pentru stadializarea N sensitivitatea EES
abia depete procentul de 80%. Aceste faciliti
oferite de EES impun tot mai mult metoda n bilanul
diagnostic preoperator de stabilire a rezecabilitii, CT
i IRM devenind necesare numai n situaia unor
tumori foarte voluminoase i cu extensie larg.
Principala utilitate o are n evaluarea tumorilor
localizate n treimea inferioar a rectului, rezultatele
sale orientnd chirurgul spre prezervarea sau nu a
sfincterului (conservarea sa pentru tumorile T ^ ) i
stabilind dac este sau nu necesar radioterapia
preoperatorie (acesta este indicat pentru stadiile T
3
-T
4
sau NJ. O alt indicaie a EES este n controlul
dezvoltrii recidivelor locale precoce (semnalizate de
creterea titrului markerilor tumorali n ser) care se
ncepe dup o lun postoperator.
Fig. 27 - Ecografie endorectal: cancer rocta! care invadeaz
spaiul perirectai (T3) (colecia Prof. dr. C. Stanciu).
Tehnica este grevat, totui, de np.cle urnite:
stenozele strnse care mpiedic trecerea recto-
scopului i folosirea unor instrumente rigide care nu
131
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL
permit examinarea leziunilor cu localizare rectal
nalt.
Carcinoamele se evideniaz ca zone hipoeco-
gene n grosimea peretelui, cu extensie circumfe-
renial i transparietal mai mult sau mai puin im-
portant. Recidivele locale apar ca ngrori hipo-
ecogene localizate intra- sau extramural, reaciile
inflamatorii sau desmoide locale putnd da rezultate
fals pozitive.
Tumorile viloase
Tumorile dezvoltate n pturile superficiale sunt cu
siguran benigne. Degenerarea malign a tumorilor
viloase este dificil de sesizat prin EES deoarece nu
prezint aspecte ultrasonografice caracteristice, dar
invazia muscularei la baza tumorii poate ridica sus-
piciunea unei transformri carcinomatoase.
Tumorile submucoase
Sunt tumori rare, dintre acestea leiomiomul i
carcinoidul prezentnd aspecte specifice la EES,
care evideniaz localizarea lor submucoas i
exclude prezena unui proces compresiv extrinsec.
Procesele inflamatorii
Cel mai frecvent, pot fi evideniate fistulele,
ulceraiile i abcesele, care apar ecogenice ca urmare
a aerului coninut n interior. Orientarea conduitei
operatorii n funcie de relaia dintre procesul in-
flamator i muchiul ridictor anal poate fi mai bine
formulat prin rezonan magnetic nuclear.
Litiaza coledocian
Prin ecografia convenional pot fi vizualizai
calculii localizai n coledoc, nmolul" intracole-
docian, calculii mici i mobili putnd fi evideniai
chiar fr prezena conului de umbr posterior. n
schimb, calculii inclavai la nivel ampular i diverticulii
dezvoltai juxtapapilar sunt mai greu observai i pot
ridica probleme de diagnostic diferenial.
In litiaza migratorie, EES poate evidenia n-
groarea peretelui n partea distal a CBP, secun-
dar colangitei determinat de obstrucia temporar,
precum i aspectul hipoecogen al papilei inflamate
prin pasajul calculului /calculilor la acest nivel.
EES are o specificitate de 100% i o sensitivi-
tate de 95% n identificarea calculilor coledocieni,
chiar i n cazurile n care CBP nu pare dilatat (si-
tuaie n care tehnica este net mai eficace dect ct).
Valoarea predictiv a EES'este de 97%, cea mai
valoroas indicaie a sa fiind n cazurile n care datele
clinice i ecografia convenional orienteaz diagnos-
ticul spre litiaza coledocian, evitnd practicarea
colangio-pancreatografiei retrograde endoscopice
(deseori nsoit de complicaii), singurele alternative
terapeutice fiind sfincterotomia sau intervenia chi-
rurgical.
Colangiocarcinomul coledocian
Tumora se evideniaz ca o mas hipoecogen
dezvoltat din canalul biliar, care apare dilatat n
amonte. Pentru carcinoamele de la nivelul ligamen-
tului hepatoduodenal, EES evideniaz masa tumo-
ral i rapoartele sale cu structurile vasculare nve-
cinate i jonciunea cu cisticul, ceea ce ajut la
aprecierea invaziei carcinomatoase a vaselor i
ganglionilor limfatici. Diagnosticul diferenial ntre
tumorile cu punct de pornire din poriunea intra-
pancreatic a canalului biliar i tumorile pancreatice
este mai dificil de realizat. EES este indicat, de
asemenea, n aprecierea rezecabilitii colangio-
carcinoamelor hilare n funcie de starea cilor biliare
i de invazia tumoral vascular.
Pancreatita cronic
Diagnosticul de pancreatit cronic este relativ
uor de stabilit atunci cnd ecografia standard i CT
deceleaz dilatarea Wirsungului, calcificri i/sau
imagini pseudochistice, dar pentru situaiile de in-
certitudine cea mai bun explorare o poate oferi
colangiopancreatografia retrograd endoscopic, a
crei sensitivitate diagnostic o poate egala, uneori
chiar depi, numai EES (sensitivitate 90%).
EES evideniaz aceleai aspecte ca i ultra-
sonografia convenional (calcificri intraparenchi-
matoase sau canalare, pseudochiti, dilataii cana-
lare, hiper- sau atrofie parenchimatoas), dar avan-
tajul metodei const n faptul c identific aceste
leziuni mai precoce i cnd sunt de dimensiuni mai
mici, totodat constatnd reducerea lumenului canalar
nc din stadiile incipiente. Uneori, peretele canalului
pancreatic poate fi hiperecogen.
132
Explorri moderne n chirurgie
Leziunile intraparenchimatoase precoce se descriu
ca plaje de mici dimensiuni, hiperecogene, strbtute
de septuri care dau un aspect heterogen, lobular.
Nodulii pancreatici apar ca formaiuni hipoecogene,
bine delimitate, cu aspect asemntor cu al car-
cinoamelor. EES are avantajul de a evidenia calculii
intraductali i calcificrile intraparenchimatoase de
mici dimensiuni, care nu pot fi evideniate prin alte
tehnici imagistice convenionale.
Pseudochisturile pancreatice sunt bine delimitate;
coninutul lor este anecogenic, dar devine ecogen i/
sau heterogen atunci cnd se complic prin he-
moragie sau infecie intrachistic. Stenoza poriunii
intrapancreatice a canalului coledoc determin di-
latarea cii biliare. Stenozele biliare secundare
pancreatitei cronice nu au aspecte caracteristice la
explorarea EES. Anomaliile intraparenchimatoase sau
canalare pot fi difereniate de un proces tumoral cu
ajutorul EES. Hipertensiunea portal secundar
trombozei venoase se nsoete de dispariia lu-
menului venei splenice i de transformarea caver-
noas peripancreatic.
Carcinomul pancreatic
Sensitivitatea EES n decelarea carcinoamelor
pancreatice este de circa 95%, net superioar celei a
CT (70%) sau ecografiei convenionale (65%).
Aceast diferen este net valabil pentru tumorile cu
diametru mai mic de 2 cm, pentru formaiunile mai
voluminoase diferena atenundu-se. Din nefericire,
pacienii se prezint la consult medical cnd tumora
se afl n stadii avansate i poate fi uor diagnos-
ticat prin examenele convenionale. EES i pro-
beaz mai bine eficiena n leziunile nodulare de mici
dimensiuni, care apar deseori n contextul unei pan-
creatite cronice i care necesit o puncie EES-
ghidat pentru surprinderea unei eventuale leziuni
carcinomatoase.
Aceste tumori apar la EES ca mase nodulare
hipoecogene, dar fr aspecte caracteristice, ceea ce
le face greu de difereniat de leziunile inflamatorii.
Avantajele metodei constau n stabilirea relaiilor
tumorii cu duetele biliare i pancreatice, precum i n
evaluarea invaziei carcinomatoase locale. Pe baza
acestor date se poate stabili rezecabilitatea tumorii.
Constatarea invaziei posterioare venoase (aspect
burjonat intralumenal, ngustarea lumenului venei
porte), extensiei la regiunea celiac i la originea
mezentericei sunt semne care contraindic un gest
chirurgical cu viz radical.
Adenopatiile metastatice apar hipoecogene, ro-
tunde, net delimitate. Uneori, tumorile voluminoase
se nsoesc de intere'sarea regiunilor celiac i
mezenteric, cu apariia de zone hipoecogene i a
unei dungi la nivelul esutului adipos retroperitoneal.
Aceste modificri pot fi foarte bine descrise i prin
CT.
Tumorile endocrine
Aceste tumori apar ca formaiuni nodulare bine
delimitate, hipoecogene sau moderat hiperecogene.
EES are o specificitate de 95% i o sensitivitate de
82% n decelarea tumorilor endocrine pancreatice,
valori superioare celor oferite de US.
Chistadenoamele seroase examinate prin EES
apar ca numeroase chisturi de mici dimensiuni,
dispuse ca un ciorchine de strugure", cu chisturile
centrale mai mici dect cele periferice, care ncon-
joar o zon central fibroas ecogen, ntrite de un
con de umbr posterior. Aceste aspecte pot fi ob-
servate i pe ecografia convenional, EES avnd
indicaie pentru tumorile peste 4-5 cm, la care este
necesar s fie depistate i microchisturile de dimen-
siuni milimetrice. Chistadenomul mucinos se carac-
terizeaz prin prezena unuia sau ctorva chisturi cu
aspect caracteristic, mai voluminoase, fr chisturi
de dimensiuni mici, uneori cu noduli sau burjonri
dezvoltate intrachistic. Chistadenocarcinomul are
aspect asemntor. Chisturile congenitale, frecvent
asimptomatice, sunt descoperite ntmpltor la un
examen efectuat pentru alt diagnostic; au aspect
chistic tipic, cu perete subire.
Tumorile amputare
Avantajul EES fa de tehnicile convenionale
const n posibilitatea de evideniere a leziunilor de
dimensiuni mici, seciunile realizate permind se-
sizarea dilataiilor duetelor i a obstruciei tumorale
intralumenale. Explorarea a dobndit, de asemenea,
un rol binemeritat n evaluarea extensiei tumorale
locale (eficient n 71-90% cazuri), n funcie de care
se orienteaz tactica terapeutic spre un tratament
curativ (rezecie chirurgical) sau o metod paliativ,
n circa o treime din cazuri, dezvoltarea intraampular
a tumorii mpiedic trecerea fibroscopului pentru
133
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL
prelevarea de biopsii. Colangiopancreatografia retro-
grad endoscopic (indicat pentru excluderea dia-
gnosticului de oddit scleroas sau litiaz migratorie)
i sf/ncferotomia nu sunt deseori lipsite de compli-
caii.
Tumorile ampulare, frecvent adenoame sau adeno-
carcinoame, determin o ngroare de pn la 5 mm
a peretelui duodenal, uneori asociat cu dilatarea
duetelor biliar i pancreatic sau cu prezena unei
burjonri tumorale intracanalare. Se disting: tumori T
limitate la nivelul ampulei; tumori T
2
, care depesc
musculara proprie i invadeaz peretele duodenal;
tumori T
3
, cu invazia pancreasului; tumori T
4
, cu
invazie vascular. Malignitatea leziunii este cert
atunci cnd se constat invazia duodenului i/sau
pancreasului. Dac stratul muscular al duodenului nu
este invadat, diagnosticul diferenial ntre un adeno-
carcinom de mici dimensiuni i un adenom este dificil
de realizat. Diferenierea unui carcinom pan-creatic
invaziv de un carcinom ampular este dificil, dei
ntre tumor i peretele duodenal se descrie, teoretic,
o linie de demarcaie care formeaz un unghi ascuit
n tumorile pancreatice i obtuz n tumorile ampulare.
Leziuni ampulare netumorale sunt reprezentate de
odditele inflamatorii secundare migrrii calculilor (n-
groare hipoecogen amputar), scleroza papilar i
dischinezia (ultimele dou fr aspecte ecogenice
caracteristice). Uneori, aceste leziuni pot fi secundare
prezenei unei tumori i, n aceste situaii, se impune
biopsia cu examen anatomopatologic.
n cele mai multe cazuri, diagnosticul etiologic al
unui icter mecanic poate fi stabilit prin ecografie
convenional cu/fr CT, la nevoie asociindu-se i
colangiopancreatografia retrograd endoscopic. La
pacienii care prezint colestaz moderat, perma-
nent sau tranzitorie, tehnicile convenionale de dia-
gnostic se nsoesc de un risc crescut de complicaii,
nejustificat n raport cu situaia clinic a bolnavilor,
motiv pentru care se recomand EES care poate
decela microlitiaza coledocian, colangita, ngroarea
hipoecogen a ampulei, prezena unui nodul pan-
creatic compresiv, leziuni care explic icterul clinic i
biochimic.
Ecografia endoscopic este de mare ajutor ca
adjuvant al ecografiei transabdominale i al celei
laparoscopice, d o imagine excelent a anatomiei
perilumenale. Ecografia endoscopic poate fi utilizat
n diagnosticarea preoperatorie a tumorilor rezecabile
periampulare, pancreatice, gastrice sau esofagiene.
Recent, n Japonia, a fost introdus i ultrasonografia
intraductal cu 30 MHz pentru imagini n timp real.
Se poate obine o imagine excelent a anatomiei
peretelui, dar limitat de un nivel sczut de penetrare.
Exist i tehnologii care redau aceste imagini n trei
dimensiuni prin combinarea imaginilor ultrasonice.
Ecografia intraoperatorie (5, 9,11)
Ecografia intraoperatorie (EIO) a reuit s p-
trund n ultimii ani n chirurgie datorit acurateei,
siguranei, rapiditii de obinere a imaginilor pe care
le ofer aceast metod i, nu n ultimul rnd, po-
sibilitii de a executa unele gesturi chirurgicale sub
control ecografic.
Ecografia intraoperatorie a fost propus la n-
ceputul deceniului al aselea. Iniial se realiza n
modul Aputndu-se vizualiza calculi renali (Schlegel,
1961), calculi biliari intracanaliculari (Hayashi - 1962,
Knight - 1963, Eiseman - 1965). Ecografia n modul
B a nceput s se efectueze abia din 1977, cnd
Cook raporteaz rezultatele metodei n vizualizarea
calculilor renali; mai trziu s-au publicat i alte re-
zultate privind eficiena ecografiei n modul B n
evidenierea tumorilor hepatice (Makuuchi, 1979) sau
n localizarea calculilor biliari (Lane & Sigel, 1979),
urmate ulterior de introducerea metodei n neurochi-
rurgie (Rubin - 1980, Shkolnik - 1981), n studiul
paratiroidelor i a tumorilor mici insulare pancreatice
(Sigel - 1981, Lane - 1982), n chirurgia cardiac
(Sahn, 1982), vascular i pancreatic.
Ultimele dou decenii au adus adevrate perfor-
mane n ecografia intraoperatorie n modul B prin
dezvoltarea tehnologiei care permite la ora actual
explorarea de acuratee a tiroidei, paratiroidei, snului,
vaselor sau altor structuri superficiale asupra crora
metoda d imagini de o nalt rezoluie. n 1983, Ohta
& colab. descriu o nou metod care avea s revo-
luioneze explorarea chirurgical - ecografia perla-
paroscopic, tehnic ce i-a ctigat rapid adepi i
i-a dovedit avantajele n examinarea patologiei
intraabdominale (ficat, arborele biliar, pancreas).
n prezent, EIO utilizeaz scannere (liniare sau
sectoriale) ce lucreaz n modul B i transductori de
nalt frecven (5-10 MHz). Utilizarea unei frecvene
nalte crete puterea de rezoluie, n schimb scade
distana de penetrare, de aceea n mod frecvent se
folosete o frecven de 7,5 MHz care ofer o dis-
tan de penetrare de circa 6-8 cm, suficient pentru
134
Explorri moderne n chirurgie
a decela calculi biliari cu diametru de pn la 1 mm,
tumori cu diametru de 3-4 mm, formaiuni chistice de
1-2 mm i leziuni vasculare de 1-2 mm.
Sonda exploratorie a ecografului, plat sau cilin-
dric, trebuie s fie de dimensiuni mici pentru a
permite manipularea sa n cursul examinrii intra-
abdominale.
Explorarea Doppler color n modul B ofer o hart
colorat a circulaiei sngelui, chiar n sectoarele cu
o velocitate de 4-5 mm/sec; n funcie de direcia
fluxului sangvin fa de transductor culoarea va fi
albastr sau roie, mai strlucitoare sau mai pal n
raport cu velocitatea. Avantajele metodei n chirurgia
general constau n posibilitatea de detecie i de
localizare a unor vase de calibru mic ce nu pot fi
identificate prin ecografia n modul B, evidenierea
vaselor sangvine din interiorul unor arii hiperecogene,
examinarea raporturilor unor formaiuni tumorale cu
structurile vasculare vecine, aprecierea relurii iri-
gaiei sangvine a unor organe postoperator; coro-
borat cu ecografia perlaparoscopic poate diferenia
rapid canalele biliare de vasele din jur (artera he-
patic).
Aplicaiile ecografiei intraoperatorii. Pentru tumo-
rile hepatice primare sau secundare (mai ales pentru
metastazele colorectale) EIO poate stabili rezeca-
bilitatea i orienta spre cea mai corect tactic ope-
ratorie. De asemenea, metoda ofer date despre
formaiunile tumorale, care nu pot fi obinute prin
tehnicile imagistice preoperatorii sau prin alte in-
vestigaii intraoperatorii (inspecie, palpare): extensia
procesului malign la venele port i hepatic, exis-
tena de trombi tumorali intravasculari, prezena unui
carcinom hepatocelular de mici dimensiuni pe un ficat
cirotic, detecie mai fin a metastazelor intrahepatice.
EIO i gsete o alt utilitate n evidenierea
abceselor sau formaiunilor chistice hepatice. De
asemenea, un important avantaj l constituie posi-
bilitatea de ghidaj ecografic a plasrii acului (utilizat
pentru biopsie, aspirarea cavitilor, cateterizarea
cilor biliare, injectarea unor substane de contrast),
execuiei unor tratamente locale n tumorile hepatice
(crioterapie) sau practicrii unor tehnici moderne de
rezecie hepatic.
Patologia cilor biliare
Cea mai uzual indicaie pentru EIO este controlul
prezenei calculilor intracanaliculari n cursul colecis-
tectomiei, n special a celei laparoscopice, dei n
unele centre chirurgicale se mai practic nc, cu
bune rezultate, colangiografia intraoperatorie (speci-
ficitate i sensitivitate mai sczute dect ale EIO).
EIO este benefic pentru decelarea unor calculi
intraveziculari nevizualizai preoperator (cu diametre
de pn la 1 mm) sau a polipilor intracolecistici (cu
dimensiuni de 1-2 mm), explorarea tumorilor biliare,
evidenierea calculilor intracanaliculari, localizarea
unor canale biliare aberante.
Investigaia este, de asemenea, folosit pentru
explorarea tumorilor veziculei biliare i ale cilor
biliare, oferind date despre invazia parenchimului
hepatic, a venei porte i/sau a arterei hepatice, pre-
zena metastazelor limfoganglionare i/sau hepatice.
Prin EIO se obin date valoroase despre intere-
sarea cilor biliare extrahepatice n prezena unor
aderene postoperatorii, tumori sau diverse procese
inflamatorii, date care necunoscute la timp pot preta
la leziuni biliare intraoperatorii. Metoda este i mai
eficient prin asocierea cu tehnica Doppler color.
Dac se intenioneaz practicarea unui anasto-
moze bilio-digestive paliative (de exemplu hepatico-
jejuno-stomie), se pot obine informaii despre even-
tuala prezen a unui canal biliar intrahepatic dilatat
necesar acestei intervenii.
Patologia pancreasului
EIO are certe rezultate pozitive n aprecierea
complicaiilor pancreatitei (pseudochistul pancreatic,
abcese pancreatice, dilatarea canalelor pancreatice,
stenoza cii biliare distale) fr a mai fi necesar
disecia exploratorie. Se pot explora leziuni de mici
dimensiuni care scap uneori examenului palpatoriu
din chirurgia deschis.
Pentru neoplasmul pancreatic, EIO poate realiza
stadializarea i stabili rezecabilitatea prin datele fur-
nizate despre invazia vaselor de vecintate, prezena
metastazelor limfoganglionare i/sau hepatice.
Importana metodei este recunoscut i pentru
explorarea tumorilor insulare.
Patologia endocrin
EIO aduce date preioase despre insulinoame sau
gastrinoame intrapancreatice care nu au fost sau au
fost insuficient explorate prin alte tehnici preoperatorii,
uneori nedecelate nici la palparea intraoperatorie,
135
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL
putnd evidenia tumori cu diametre de 3-4 mm. n
schimb, metoda este mai puin eficient n exami-
narea gastrinoamelor extrapancreatice.
Cu o sensitivitate ce o depete pe cea a CT,
US sau scintigrafiei cu Technetium- Thallium efec-
tuate preoperator, EIO poate fi utilizat nainte de
disecia extins a esutului paratiroidian n adenoa-
mele sau hiperplazia acestor glande, rolul su fiind de
a localiza tumora.
O alt indicaie este explorarea tiroidei pentru
identificarea adenoamelor intratiroidiene.
Patologia vascular
O deosebit valoare o are n evaluarea funciei i
a morfologiei vaselor dup interveniile de recon-
strucie vascular. Metoda este, de asemenea, util
(i mai eficient dect arteriografia) n prevenirea
complicaiilor postoperatorii prin decelarea unor le-
ziunii vasculare (valve anormale, trombi, obstrucii)
nainte de nchiderea soluiilor de continuitate ale
vaselor. Acurateea EIO poate fi crescut prin aso-
cierea cu examenul Doppler color.
Ecografia laparoscopic (9)
Extins pentru explorarea diferitelor organe intra-
abdominale, laparoscopia a nregistrat progrese deo-
sebite; calculii din CBP, nodulii limfatici, tumorile
hepatice sau pancreatice nu pot fi percepute ns
tactil n chirurgia laparoscopic, incapacitate care
limiteaz beneficiile diagnostice i terapeutice ale
metodei. Ecografia laparoscopic tinde s restrng
aceste limite i, pe ct posibil, s obin o sensi-
tivitate apropiat palprii manuale din chirurgia des-
chis.
Cunoaterea metodei i aplicarea ei de ctre
chirurgi pot ameliora foarte mult performanele proce-
durilor laparoscopice, inclusiv n utilizarea acestora
pentru stadializarea tumorilor sau diagnosticul unor
afeciuni ce nu poate fi stabilit pe alt cale. Ultra-
sonografia de nalt rezoluie introdus n laparosco-
pia standard permite explorarea n suprafa i n
profunzime, ca i n chirurgia clasic, dup acumu-
larea unei anumite experiene. Comparativ cu ultraso-
nografia transabdominal convenional, ultrasono-
grafia de contact plaseaz direct transductorul pe
organ, fr ca imaginea s treac prin esuturi in-
terpuse.
Pentru prima dat, n 1960, autorii japonezi au
raportat folosirea cu succes a unui transductor la-
paroscopic tip A pentru a evidenia un cancer de
vezicul biliar pe o vezicul litiazic, urmai apoi de
Loock, n 1974. Dup 1983., tehnica a ctigat teren
n centrele specializate, astfel nct ecografia la-
paroscopic i, mai ales, intraoperatorie sunt consi-
derate indispensabile n practica chirurgical.
Fr discuie, laparoscoapele actuale, care ncor-
poreaz modelul B, n micare, dau imagini mai uor
interpretabile. Aceast generaie de ecolaparoscoape
arat leziuni mici intrahepatice care nu pot fi vzute
prin ecografia transabdominal standard.
Practic, sub anestezie general se introduc dou
trocare de 10 mm, unul supraombilical i unul n
hipocondrul drept. Dup explorarea complet a ca-
vitii abdominale, transductorul laparoscopic se in-
troduce prin trocarul ombilical sau prin cel din hipo-
condrul drept putnd palpa tumori sau structuri nor-
male, dup ndeprtarea marelui epiploon i a anselor
intestinale.
Se ncepe prin explorarea sistematic a ficatului.
Chirurgii familiarizai cu segmentarea descris de
Couinaud pot identifica cu uurin ramurile venelor
suprahepatice mai mari, care merg ntre lobi i
segmente i ramurile venei porte, care merg central
intrasegmentar, cu excepia poriunii ascendente a
ramului portal stng; vena port este ntotdeauna
nsoit de capsula Glisson care d imagini hiper-
ecogene, ceea ce o difereniaz de venele suprahe-
patice care au perei subiri imperceptibili. Ramul port
stng merge anterior lobului caudat; identificarea
venei porte n hilul ficatului este cheia evidenierii
sistemului extrahepatic biliar. CBP este situat ante-
rior de vena port, are perei ecogeni, calibrul su nu
variaz n timpul respiraiei, putnd fi uor urmrit n
parenchimul hepatic. Se exploreaz apoi structurile
hilare aeznd transductorul deasupra lobului ptrat,
evideniindu-se CBP, artera hepatic proprie i vena
port, structuri paralele cu vena cav inferioar de
care sunt desprite prin lobul caudat.
Canalul hepato-coledoc nepulsatil se identific
uor, diametrul su depind 10 mm n obstruciile
biliare joase. Endoprotezele i aerobilia pot da imagini
false. Vena port se identific prin structura laminar
a fluxului venos, n timp ce artera hepatic este mic
i pulsatil. Identificarea facil a acestor structuri se
face cu ajutorul ecografului Doppler. Vezicula biliar
este identificat uor ca poziie, grosimea peretelui,
numrul i mrimea eventualilor calculi.
136
Explorri moderne n chirurgie
Odat identificate canalul coledoc i vena port
vor fi urmrite caudal spre prima poriune a duo-
denului i capul pancreasului; diametrul antero-
posterior al capului pancreasului nu este mai mare de
2,5 cm. Pancreasul va fi examinat secionndu-l pe
axul su longitudinal i transversal prin schimbarea
poziiei transductorului n alte trocare i prin rotaia
sa.
Pentru a realiza ecografia se trece scannerul
printr-un trocarde 10 mm, subxifoidian sau subcostal
drept ori prin trocarul ombilical. Examinarea CBP se
face de contact i necesit apoziia bun a trans-
ductorului. Vena port este un punct de reper impor-
tant pentru identificarea canalului hepatic comun la
toate nivelele. Un contact acustic mai bun poate fi
realizat prin reducerea parial a pneumoperitoneului,
ceea ce va scdea unghiul de contact al transduc-
torului trecut prin trocarul ombilical, aezdu-l astfel
paralel cu CBP. Irigaia salin efectuat pentr-un
cateter de colangiografie introdus n canalul cistic
poate ajuta la identificarea poriunii intrahepatice a
CBP prin distensie pe un duet colabat.
Patologia frecvent identificat nainte de colecis-
tectomie este reprezentat de calculii coledocieni,
formaiuni ecogene, cu con de umbr posterior. No-
roiul din CBP este mai uor vizibil ecografic. Spre
deosebire de colangiografia perlaparoscopic, ecogra-
fia laparoscopic poate fi fcut la toi bolnavii, in-
clusiv n sarcin. Poriunea intrapancreatic a CBP
i ampula Vater sunt foarte greu de vizualizat la pa-
cienii obezi sau cu pancreatit. Comparativ cu ERCP,
ecografia laparoscopic poate fi inferioar colangio-
grafiei endoscopice, mai ales dup sfincterotomia
endoscopic, datorit aerului care se afl n calea
biliar.
n timp ce diagnosticul ecografic pentru stadia-
lizarea tumorilor de colecist este facil, identificarea
tumorilor CBP este dificil. Colangiocarcinomul cole-
docului se suspecteaz atunci cnd exist o for-
maiune care ocup spaiu n lumenul cii biliare, cu
ecouri care se difereniaz de cele ale litiazei; n
aceste cazuri trebuie s se scaneze ficatul i lim-
faticele regionale i s se fac biopsia ganglionilor
limfatici suspeci. Ganglionii limfatici maligni sunt
obinuit rotunzi, hipoecogeni, n timp ce nodulii in-
flamatori sunt ovali, cu ecouri interne. Stadializarea
ecografic perlaparoscopic este util n aprecierea
operabilitii unor leziuni i ofer informaii adiionale
care nu s-au obinut preoperator. n stadializarea tu-
morilor, imaginile negative prin ecografie perlaparo-
scopic sunt importante n planificarea chirurgiei defi-
nitive.
Leziunile hepatice pot fi clasificate n difuze sau
localizate, chistice sau -solide, unice sau multiple.
Chisturile hepatice benigne sunt hipoecogene sau
anecogene, cu un perete foarte fin i bine delimitat;
las o ntrire de ecou atunci cnd razele trec prin
centrul lor; n general, sunt rotunde sau ovalare, cu
perei ascuii, fr ecouri n interior sau cu ecouri
fine hipoecogene i omogene. Abcesele au aspecte
variabile n funcie de stadiu; pot fi chistice sau
solide, pereii sunt subiri, exist interfa cu fluidul,
septuri interne sau bride.
Adenoamele hepatice sau hiperplazia nodular
focal sunt similare i nespecifice, pot fi izoecogene,
hipo- sau hiperecogene. Uneori poate apare o scle-
roz central sugestiv pentru hiperplazia nodular
focal. Un angiom este bine definit, omogen, hipoeco-
gen. Leziunile mai mari pot fi heterogene, cu hipoeco-
genitate central. Hemangiomul poate apare hipoeco-
gen ntr-un ficat steatozic. Carcinoamele hepatoce-
lulare mai mici (<5 cm) sunt hipoecogene i cores-
pund unor tumori solide, fr necroz. Leziunile mai
mari sunt complexe sau ecogene.
Metastazele pot apare hiperecogenice, hipoecoge-
nice, calcificate, chistice sau difuze. Leziunile secun-
dare din carcinomul renal (carcinoid, coriocarcinom)
sunt mai frecvent hiperecogene, iar cele din cancerul
digestiv sunt ecogene. Metastazele hipoecogene sunt
n general hipovasculare. Mai rar, metastazele apar
ca un ochi de taur", chistice sau calcificate. Eco-
grafia evideniaz totodat relaia cu anatomia vascu-
lar a ficatului i prezena unor noduli satelii, trombi
tumorali sau invazia vascular direct.
Bismuth i Castaing demonstreaz c ecografia
laparoscopic hepatic este superioar investigaiilor
preoperatorii convenionale pentru leziunile poteniale
rezecabile i ofer informaii adiionale la 1/3 din
pacieni, modificnd inteniile chirurgicale iniiale la
aproximativ jumtate din cazuri. La fel, Makuuchy i
colab. raporteaz o sensitivitate superioar acestei
explorri n detectarea tumorilor hepatice primare i a
carcinoamelor hepatocelulare mici dezvoltate pe un
ficat cirotic. John i Garden au gsit la 16 din 38
bolnavi cu tumori hepatice potenial rezecabile, dup
bilanul preoperator clasic, elemente care contrain-
dicau rezecabilitatea evitnd astfel o laparotomie
inutil.
18 - Tratat de chirurgie, voi. I
137
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL
n cazul unei tumori, se focalizeaz masa tumo-
ral evideniindu-se un complex cu structur predo-
minant hipoecogen, demarcat de esuturile vecine.
Se cerceteaz invazia direct la nivelul duodenului,
stomacului, a spaiului retropehtoneal, a venei mezen-
terice superioare, a confluentului spleno-mezaraic i
a venei porte, circulaia venoas colateral n caz de
invazie portal. Axul mezenteric superior i trunchiul
celiac se identific uor. Se caut metastazele he-
patice i invazia ganglionilor limfatici n spatele li-
gamentului hepato-duodenal, aria paraaortic i, mai
ales, a ganglionilor peripancreatici care, n caz de
metastaze, sunt mai mari de 5 mm, sunt bine de-
marcai, cu structur hipoecogen, n contrast cu cei
cu adenopatie inflamatorie care au margini nete i
structur hiperecogen. Se cerceteaz apoi efectele
secundare ale tumorii primare: dilataia hepato-cole-
docului peste 10 mm, a canalului pancreatic principal
peste 3 mm, proximal de tumor i atrofia corpului
pancreatic. Ecografia laparoscopic poate evidenia
invadarea venei porte. US laparoscopic apreciaz
ntinderea metastazelor hepatice de la un carcinom
colo-rectal i ajut la selectarea pacienilor pentru
rezecie hepatic major.
Prin ecografia laparoscopic cu frecven nalt
se poate vizualiza pancreasul n cele mai fine detalii.
Impedana pancreasului este puin mai sczut dect
a grsimii din jur, astfel nct pancreasul apare mai
nchis dect grsimea retroperitoneal. Cu vrsta,
pancreasul poate fi natural infiltrat cu grsime avnd
o ecogenitate mai crescut.
Amplasarea transductorului prin trocarul ombilical
n timpul laparoscopiei permite vizualizarea ntregului
pancreas. Iniial, se amplaseaz transductorul pe faa
anterioar a ficatului pentru a identifica calea biliar
intrahepatic, dar cea mai bun imagine a ficatului
cefalic i uncinat se obine prin plasarea direct pe
aceste segmente, capul fiind uor vizualizat n acest
mod. Corpul i coada trebuie s fie iniial vizualizate
prin plasarea transductorului pe peretele anterior al
stomacului i evidenierea structurilor retrogastrice.
Compresia stomacului mprtie gazul din interiorul
su. O alt alternativ este de a deschide ligamentrul
gastrohepatic sau gastrocolic i de a plasa transduc-
torul direct pe gland. Duetul pancreatic poate fi
vizualizat de-a lungul ntregii glande ca un element
nchis la culoare; dimensiunea normal a unui duet
mare este de 2 mm. O imagine excelent a poriunii
intrahepatice a CBP i a ampulei Vater se obine prin
138
plasarea transductorului lateral pe duoden i reali-
zarea unei compresiuni spre medial. Structurile im-
portante peripancreatice (calea biliar distal, vena
port, artera mezenteric superioar i trunchiul ce-
liac) pot fi vizualizate utiliznd pancreasul ca fe-
reastr. Vena port merge oblic n spatele corpului
pancreasului i poate fi difereniat de CBP la nivelul
la care aceasta se ngusteaz i ptrunde n duoden.
Artera mezenteric superioar merge longitudinal n
spatele mijlocului corpului pancreasului, originea sa
din aort putnd fi uor evideniat.
Pancreatita acut este vizualizat ca un semnal
secundar hipoecogen datorit edemului, cu creterea
diametrului anteroposterior al glandei peste 3 cm;
esuturile vecine fiind, de asemenea, edematoase,
ngreuneaz examinarea glandei. n contrast, pan-
creatita cronic arat o gland hipoecogen, cu esut
fibros, neregulat. Se pot evidenia calculii ductali,
calcificrile intraparenchimatoase i dilatarea duetelor
pancreatice peste 2 mm.
Chisturile pancreatice sunt bine circumscrise, hipo-
ecogene. Cele mai frecvente sunt pseudochisturile
care sunt dificil de difereniat de chisturile simple. Pot
fi deosebite de chistadenocarcinoame sau chistade-
noame (structuri chistice complexe). Prezena n in-
teriorul pseudochistului de ecouri interne poate sem-
naliza formarea recent a unor detritusuri intrachis-
tice, a unei hemoragii intrachistice sau a unei infecii.
Tumorile pancreatice sunt identificate ca mase
discrete n masa pancreatic; carcinoamele sunt
obinuit hipoecogenice i cu margini neregulate. Due-
tele pancreatice i/sau biliare pot fi dilatate secundar
compresiunii. n contrast, tumorile insulare sunt bine
delimitate i hipoecogene fa de esutul din jur.
Adenopatiile peripancreatice sunt rar depistate. No-
dulii limfatici normali sunt izoecogeni i nconjurai de
o arie hipoecogen. Nodulii limfatici patologici i pierd
haloul hipoecogen, devin hiperecogeni i tind s fie
mai mult rotunzi dect ovali.
Carcerele pancreatice i periampulare explorate
radiologie, ecografic i prin CT prezint metastaze j
mici hepatice i peritoneale ntr-o proporie de 30- j
40% din cazuri, descoperite cu ocazia laparoscopiei j
sau laparotomiei. Rolul laparoscopiei const n de- j
tectarea acestor metastaze mici evitnd o laparo-
tomie inutil. Rar, este posibil vizualizarea tumorii
primare i evidenierea invaziei loco-regionale, a
ganglionilor paraaortici i a structurilor vasculare peri-
pancreatice. Ecografia perlaparoscopic cu rezoluie
Explorri moderne n chirurgie
nalt poate stadializa cancerele ampulare i pan-
creatice, bilan preoperator ce poate fi efectuat i prin
ecografia endoscopic transluminal, ultima neputnd
explora cavitatea peritoneal i suprafaa ficatului.
John i Garden au un algoritm de diagnostic n
care intr laparoscopia i ecografia laparoscopic la
28 de pacieni cu carcinoame de cap de pancreas ale
regiunii periampulare, cu icter mecanic, considerai
rezecabili pe baza bilanului preoperator clasic (eco-
grafie, computer-tomografie i colangiopancreato-
grafie endoscopic retro-grad). Doar 10 dintre ei au
beneficiat de o rezecie pancreatic paliativ. Crite-
riile de nerezecabilitate demonstrate laparoscopic sau
prin ecografie laparoscopic au fost: diseminare tu-
moral peritoneal, metastaze hepatice, tumora pri-
mar egal sau mai mare de 5 cm, invazie portal,
limfadenopatie regional mai mare sau egal cu 5
mm, invazia spaiului retroperitoneal i a viscerelor
adiacente. Sensitivitatea laparoscopiei combinat cu
ecografia laparoscopic n determinarea rezecabilitii
tumorii a fost de 90%, iar specificitatea celor dou
metode a fost de 88%.
Ecografia laparoscopic este util n neoplasmele
esogastrice pentru evidenierea extensiei locale a
tumorii, invaziei extramurale i a metastazelor lim-
fatice, mai mult dect imagistica preoperatorie sau
palparea operatorie.
Ecografia laparoscopic joac deci un rol comple-
mentar n stadializarea malignitilor abdominale.
Aceasta poate localiza tumori pancreatice neuroen-
docrine, poate detecta metastaze hepatice oculte sau
metastaze ganglionare pelvine n malignitile urolo-
gice i ginecologice. Poate fi integrat n algoritmurile
de investigaie a malignitilor abdominale.
Ecografia laparoscopic are, astfel, o arie vast
de aplicare i ofer date utile chirurgului.
ANGIOGRAFIA
Din ianuarie 1896, cnd a fost prima dat realizat
de ctre Haschek i Lindenthal, arteriografia a cu-
noscut adevrate performane tehnice n privina
diagnosticului i a terapiei, dar ncepnd din 1970 i
pierde treptat din importan datorit introducerii unor
noi metode imagistice care sunt mai puin invazive i
mai facile ca execuie (US, metodele radioizotopice,
CT, IRM), caracteristici care impun aceste noi ex-
plorri ca prim pas n algoritmul de investigaii. Totui,
la ora actual se utilizeaz cu rezultate foarte bune
angiografia cu substracie digital (introdus n prac-
tic n 1985) care are avantajul folosirii unei cantiti
mai mici de substan de contrast, rezultatele oferite
de aceast tehnic fiind prelucrate electronic. Un alt
beneficiu relativ recent oferit practicii radiologice este
utilizarea de substane de contrast neionice i cu
densitate osmotic sczut, care creeaz un discon-
fort mai redus pacienilor atunci cnd sunt injectate
intraarterial i lezeaz ntr-un procent mult mai mic
endoteliul vascular.
Tehnica
Deoarece angiografia, cu toate progresele nre-
gistrate n ultima perioad, rmne o tehnic invaziv
i cu risc potenial pentru pacient, nu se va efectua
niciodat dect n condiiile n care beneficiul su
depete efectele secundare nedorite i atunci cnd
celelalte explorri nu ofer date suficiente sau
concludente. Radiologul care urmeaz s efectueze
angiografia trebuie s fie foarte bine informat asupra
datelor care se urmresc a fi obinute prin aceast
explorare i va trebui s fie pregtit s ia decizia cea
mai corect dac apar probleme n cursul examinrii.
Pregtirea pacientului
Anterior nceperii angiografiei pacientul va fi
informat asupra procedurii la care urmeaz s fie
supus, se va verifica dac nu exist contraindicaii
privind efectuarea explorrii angiografice, se va con-
trola pulsul i se va administra premedicaia indicat.
Dac se intenioneaz abordul arterei femurale se
depileaz i se antiseptizeaz regiunea inghinal
corespunztoare. Este recomandabil ca pacientul s
nu fie alimentat per os cteva ore naintea explorrii
pentru a evita apariia unei eventuale aspiraii a
coninutului gastric n cile aeriene ca reacie adver-
s la injectarea substanei de contrast sau secundar
unor accidente din cursul examinrii.
Se vor lua msurile necesare pentru a preveni
deshidratarea intra- sau postangiografie.
Contraindicai
Dei contraindicaiile efecturii angiografiei nu sunt
foarte numeroase, exist totui numeroase condiii
care pot crete riscul de apariie a unor accidente sau
139
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL
complicaii. Precauii suplimentare vor trebui luate
pentru pacienii cu diateze hemoragice (n special n
hepatopatii) i pentru cei n tratament cu anticoa-
gulante. Este totui preferabil ca angiografia s fie
temporizat pn la rezolvarea sau ameliorarea cli-
nic a coagulopatiei. Riscul de hemoragie la nivelul
punciei arteriale este crescut i n corticoterapia pre-
lungit, hipertensiunea arterial sistemic, sindromul
Cushing sau sindromul Ehlers-Danlos.
Explorarea nu se recomand a fi efectuat la fe-
meile gravide.
Pentru pacienii alergici la substana de contrast
utilizat sau cu suspiciunea apariiei unor reacii
adverse, dup injectarea acesteia se recomand
administrarea prealabil de corticosteroizi.
La pacienii deshidratai sau n oc, cu patologie
cardiorespiratorie, hepatic sau renal, cu tulburri
metabolice severe pot fi necesare cantiti mai mari
de substan de contrast.
Anestezia general este recomandat numai la
copii, la pacienii agitai, obnubilai sau n cazul unor
explorri mai complexe, n celelalte situaii fiind pre-
ferat anestezia local. Dac se utilizeaz anestezia
local, pacientul va primi o premedicaie adecvat n
funcie de vrst, greutate corporal, alte stri pato-
logice, n general, se utilizeaz analgetice i se-
dative, iar pacienii vor fi monitorizai pentru a sesiza
eventuala disfuncie cardiorespiratorie indus medica-
mentos; n sala de investigaie trebuie s fie per-
manent pregtit o trus de intervenie n cazul
apariiei unor astfel de accidente.
Pentru a evita disconfortul local postprocedural,
naintea puncionrii vasului se va infiltra zona cu 5-
10 ml xilin (lidocain) 1-2%; infiltrarea incorect va
cauza ulterior durere la locul punciei, dar totodat
poate determina vasospasm i limitarea micrilor
cateterului.
Puncia arterial i cateterizarea
Majoritatea arteriografiilor utilizeaz abordul arterei
femurale la nivelul regiunii inghinale dup tehnica
Seldinger, mai rar fiind necesar abordul arterei axilare
sau a celei brahiale. Manevra Seldinger const n
puncionarea vasului, dup care acul este retras par-
ial i reorientat; o dat cu refluxul sngelui din arter
se trece un fir-ghid de-a lungul cruia se introduce
cateterul, apoi firul-ghid este retras dup poziionarea
corect a cateterului. Cateterul este introdus ulterior
sub control fluoroscopic n trunchiul celiac, artera
mezenteric superioar, artera renal sau n alte
ramuri arteriale ale aortei abdominale.
Se folosesc diferite tipuri de catetere (drept, n
bucl", cobr" etc.) n funcie de sectorul vascular
care trebuie examinat.
Cel mai frecvent, pentru cateterizarea trunchiului
celiac se utilizeaz un cateter special curbat care
poate fi mai greu deplasat prin injectare i permite
totodat o mai bun ptrundere n arterele hepatic i
splenic. Folosind catetere adecvate pot fi explorate
arterele gastric stng, gastroduodenal, pancrea-
tic dorsal i vasele hepatice. Pentru o mai bun
examinare a pancreasului i a duodenului se utili-
zeaz incidenele oblice. Secvenializarea filmelor
radiografice trebuie prelungit pentru a obine i vi-
zualizarea sistemului venos portal realiznd astfel o
splenoportografie indirect n aproximativ 8-14 sec.
dup injectare (mai trziu n caz de obstrucie portal
sau splenomegalie). Pentru hemoragiile de cauz
hepatic, tumorile maligne sau metastazele hepatice
se realizeaz arteriografia hepatic prin cateterizare
selectiv, radiologul trebuind s fie familiarizat cu
anatomia variabil a acestei regiuni. O dat cu in-
troducerea arteriografiei cu substractie digital se pot
vizualiza distinct fazele arterial i venoas chiar i
n absena unturilor anormale.
Vena port poate fi evideniat doar n arteriografia
selectiv hepatic cu reflux prezent sau cnd exist
unturi arterioportale care pot fi uneori greit diagnos-
ticate ca formaiuni tumorale. Orice leziune hepatic
poate cauza o fistul arterioportal, incidena aces-
tora fiind mult crescut prin utilizarea tot mai frec-
vent a unor tehnici diagnostice percutanate sau
metode intervenionale (biopsie hepatic, drenaj biliar,
puncie hepatic transcutanat etc), acestea fiind
sugerate pe filmul arteriografic hepatic de prezena
unei pete roii vasculare anormale. n timp ce fistulele
mici se nchid spontan, cele mari sau persistente (cu
risc de producere a hipertensiunii portale) necesit
embolizare arterial selectiv.
Artera mezenteric superioar se desprinde de pe
versantul anterior al aortei abdominale la 1 cm sub
nivelul de emergen a trunchiului celiac i este res-
ponsabil de irigarea intestinului de la nivelul poriunii
mijlocii a duodenului pn la unghiul stng colonie.
Se poate cateteriza cu un cateter special, cantitatea
de substan de contrast necesar pentru un adult de
greutate medie fiind de aproximativ 30-50 ml. Dac
140
Explorri moderne n chirurgie
se continu explorarea peste 20 de secunde se pot
obine imagini ale venelor mezenterice superioare i
portale. Se va acorda atenie prezenei unei posibile
artere hepatice drepte accesorii care poate fi ne-
observat prin trecerea captului cateterului la dis-
tan de originea arterei mezenterice superioare.
Reeaua mezenteric superioar poate fi mai bine
vizualizat prin folosirea angiografiei cu substracie
digital care are, n plus, avantajul de a utiliza can-
titi mai mici de substan de contrast. Pentru a
obine imagini mai bune, peristaltica intestinal se
poate inhiba prin injectarea de Buscopan sau glu-
cagon, iar micrile respiratorii pot fi oprite prin
aplicarea unui clip nazal.
Sistemul venos
Sistemul venos poate fi explorat direct prin punc-
ionarea unei vene, introducerea unui cateter i injec-
tarea anterograd sau retrograd a substanei de
contrast. O tehnic alternativ este explorarea indi-
rect din cursul angiografiei care permite vizualizarea
returului venos.
Cel mai frecvent, venele suprahepatice sunt cate-
terizate retrograd prin trecerea cateterului n sistemul
venos hepatic via o ven de la nivelul braului, vena
jugular sau vena femural. n afeciunile hepatice
este deseori necesar determinarea presiunii venoase
hepatice prin cateterizare. Venografia hepatic nece-
sit circa 20-30 ml substan de contrast. Substana
introdus n exces sau cu presiune poate determina
leziuni hepatocelulare. Ramurile venoase hepatice
mici pot fi mai bine vizualizate dac se cere pa-
cientului s execute manevra Valsalva.
Atunci cnd venografia nu se poate realiza retro-
grad, se recurge la puncia direct transhepatic a
venelor hepatice.
Vena cav inferioar poate fi explorat anterograd
via venele femurale sau retrograd prin injectarea
substanei de contrast n venele gtului. Tehnica
punciei venoase este asemntoare cu a celei arte-
riale, cu precizarea c vena este situat medial de
arter (reperul palpabil). Venografia se realizeaz cu
anestezie local i se va cere pacientului s efec-
tueze manevra Valsalva pentru a destinde venele.
Pentru a evita mobilizarea unui eventual trombus,
cateterul se va avansa lent i cu pruden sub ghidaj
fluoroscopic utiliznd cantiti mici de substan de
contrast (2-3 ml). Dup verificarea poziionrii corecte
a cateterului, se injecteaz substana de contrast
(Omnipaque 350 ml) ntr-un interval de 3 secunde. Se
realizeaz apoi filme seriate sub incidene antero-
posterioar i lateral, cu o secvenializare cerut de
cazul respectiv (n geoeral 2 filme/sec n primele
5 sec i 1 film/sec n urmtoarele 5-10 sec). La
pacienii cu sindrom Budd-Chiari este necesar de-
terminarea presiunii venoase cave inferioare.
Arteriografia cu substracie digital pentru explo-
rarea venei cave inferioare are avantajele de a utiliza
cantiti mai mici de substan de contrast care poate
fi injectat ntr-o ven de pe faa dorsal a piciorului,
precum i de a oferi concomitent o venogram peri-
feric atunci cnd se investigheaz o tromboz ve-
noas.
Portografia este foarte util mai ales n investi-
garea hipertensiunii portale, dar i n alte afeciuni
hepatice sau pancreatice.
Sistemul venos portal poate fi vizualizat fie n
mod direct prin splenoportografie percutanat, porto-
grafie transhepatic, portografie mezenteric perope-
ratorie, portografie transabdominal percutanat di-
rect, portografie transombilical sau transjugular,
fie indirect prin arterioportografie.
Splenoportografia percutanat direct, rareori in-
dicat la ora actual, este descris de aproape ju-
mtate de veac i a fost introdus n practic de
Leger care a demonstrat c se poate obine vizuali-
zarea sistemului venos portal prin injectarea substan-
ei de contrast pe cale percutanat la nivelul splinei.
Principalele patologii n care i gsete indicaia
sunt hipertensiunea portal, hemoragiile digestive de
cauz nedecelat prin alte explorri, facultativ n
investigarea tumorilor pancreatice sau hepatice pentru
stabilirea operabilitii i, mai rar, n splenomegaliile
de etiologie neclar. Dup poziionarea unui cateter
tip i injectarea unei cantiti mici de substan de
contrast se poate determina presiunea la nivelul
pulpei splenice; se continu injectarea rapid a 30-
50 ml substan de contrast i se realizeaz timp de
10-20 secunde mai multe filme secveniale cu un ritm
de 1-2 filme/sec, durata execuiei filmelor fiind varia-
bil n funcie de patologia care trebuie examinat la
pacientul respectiv; calitatea imaginilor obinute poate
fi crescut prin replasarea canulei cateterului i in-
jectarea de material embolizant pe traiectul acului
(Sterispon), acesta din urm avnd totodat i avan-
tajul reducerii numrului de hemoragii care pot s
survin n timpul procedurii.
141
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL
Metoda nu se practic n caz de ascit sau coa-
gulopatii severe i se nsoete de un risc important
de ruptur atunci cnd acest viscer este de volum
redus. Cele mai grave complicaii sunt hemoragiile i
ruptura splinei, mai rar putnd s survin extrava-
zarea substanei de contrast la nivel subcapsular (du-
rere abdominal care se remite n cteva ore) sau
n interiorul cavitii abdominale.
Portografia transhepatic este recomandat de
unii autori pentru embolizarea varicelor esofagiene
sau gastrice, dar ali practicieni i contest rolul
terapeutic n aceast patologie. n cazul suspiciunii
prezenei unei tumori secretante de hormoni pan-
creatici care nu a putut fi precizat prin alte metode
exploratorii, portografia transhepatic este indicat
pentru a obine o hart hormonal a glandei, aspecte
ale venei splenice, venelor mezenterice superioare i
inferioare, venei pancreatice. Ea poate decela even-
tuale metastaze hepatice funcionale si poate estima
concentraia hormonal.
Este contraindicat la pacienii cu tulburri de
coagulare.
Vena port poate fi reperat prin ecografie sau prin
splenoportografie indirect; o mai bun vizualizare a
sistemului venos port se obine dac n ziua ante-
rioar investigaiei se practic o colecistografie oral
ce va opacifia vezicula biliar. Se trece cateterul
transhepatic n vena port realiznd venografia; me-
toda permite, de asemenea, practicarea unor tehnici
de embolizare. Traiectul cateterului este embolizat n
final cu Sterispon sau alt material embolizant. n
timpul manevrei pot s survin o serie de complicaii,
cum ar fi hemoragii prin leziuni hepatice, tromboza
venei porte, fistule arterioportale sau arteriobiliare,
perforaia colecistului sau a colonului, peritonite bi-
liare, mai rar fistule biliopleurale, pneumotorax, re-
vrsat pleural sau hemoragii intrapleurale.
Arterioportografia (portografia indirect) i gsete
utilitatea n mod deosebit n investigarea i urmrirea
hipertensiunii portale, evidenierea i descrierea va-
ricelor esofagiene, explorarea unturilor portosiste-
mice, estimarea posibilitilor de practicare a embo-
lizrii terapeutice a arterei hepatice, aprecierea opera-
bilitii tumorilor maligne hepatobiliare sau pancrea-
tice.
Avantajele metodei constau n posibilitatea de
investigare concomitent a sistemului arterial i n
rata mai sczut de complicaii. Substana de con-
trast (aproximativ 40-50 ml) injectat selectiv n trun-
chiul celiac sau n artera splenic, n arterele me-
zenteric superioar i inferioar va permite vizua-
lizarea venelor portal, mezenteric i splenic,
filmele realizndu-se secvenial dup 40 de secunde
de la injectarea contrastului. Se va avea n vedere ca
pe filme s se vizualizeze poriunea inferioar a eso-
fagului pentru a observa prezena sau nu a varicelor
esofagiene. Pentru o mai bun evideniere a nivelului
de bifurcare n ramurile intrahepatice drept i stng
se vor executa incidene oblice. Se poate constata
prezena unei circulaii colaterale abdominale impor-
tante format secundar obstruciei venei porte.
Angiografia CT este recomandat la bolnavii cu
metastaze hepatice care nu au putut fi explorate
suficient prin CT standard i la care se tenteaz
practicarea unei hepatectomii pariale. Se poate rea-
liza prin injectarea selectiv a substanei de contrast
n artera hepatic sau n artera mezenteric supe-
rioar (arterioportografia CT), ambele metode fiind
completate cu angiografia preoperatorie.
Ea ofer imagini mai clare asupra leziunilor se-
cundare dect cele obinute prin tehnica standard n
care intervine interferena cu parenchimul hepatic.
Diagnosticul diferenial este stabilit de irigarea exclu-
siv din artera hepatic a tumorilor metastatice, com-
parativ cu parenchimul hepatic ce primete snge
att din vena port, ct i din artera hepatic. Datorit
acestei diferene de vascularizaie, imaginile oferite
de arterioportografia CT apar slab atenuate i nein-
terferate de parenchimul hepatic deoarece sngele
din vena port nu mai este diluat de volumul sangvin
central. Se poate realiza prin injectarea selectiv a
substanei de contrast n artera hepatic sau n artera
mezenteric superioar (arterioportografia CT), am-
bele metode trebuind s fie completate cu angiografia
preoperatorie. Radiologul va cuta s secvenializeze
filmele astfel nct acestea s fie executate ntre
micrile respiratorii ale bolnavului pentru a crete
claritatea imaginilor.
Dup terminarea arteriografiei se compreseaz
locul punciei timp de 5-10 minute, pacientul prsind
sala de explorare numai dup ce radiologul a verificat
dac nu mai prezint sngerare la nivelul respectiv.
Bolnavului i se vor urmri la intervale regulate ten-
siunea arterial, prezena i caracteristicile pufsului
periferic, se va verifica de ctre un cadru autorizat
dac nu a aprut vreo sngerare tardiv la locul de
puncie (sngerrile prelungite sunt sugestive pentru
o tulburare de coagulare).
142
Explorri moderne n chirurgie
Filmele cu substracie sunt indicate pentru vi-
zualizarea unor artere ale cror imagini pot interfera
cu ale unor structuri nevasculare. Complicaiile arte-
riografiei CT pot fi: complicaii secundare administrrii
anestezicelor locale, premedicaiei utilizate sau sub-
stanei de contrast; complicaii la nivelul locului de
puncie (hemoragii, hematoame, injectarea intramu-
ral sau perivascular a substanei de contrast, for-
marea de anevrisme i pseudoanevrisme, tromboze
sau stenoze vasculare, fistule arteriovenoase, leziuni
locale ale altor structuri, sepsis et c); complicaii
legate de cateter (embolizare trombotic, aeric sau
gazoas a cateterului, nnodarea cateterului, ruperea
cateterului i pierderea fragmentelor sale etc); com-
plicaii generale (disecia, perforarea sau ruptura va-
selor, ischemie sau infarct n diferite viscere prin
spasm, disecie sau embolizare arterial, reacie
vasovagal et c).
Studiul sistemului Vciscularn cadrul bolilor hepato-
biliare poate fi utilizat In angiografia preoperatorie,
angiografia diagnostic i angiografia terapeutic.
Angiografia preoperatorie
Este recomandat naintea interveniei chirurgicale
(mai ales n chirurgia tumorilor hepatice benigne sau
maligne) pentru a stabili rezecabilitatea n funcie de
datele radiologice oferite despre anatomia reelei
vasculare (inclusiv anomaliile) i afectarea acesteia
de ctre procesul patologic, precum i despre func-
ionalitatea sistemului venos.
n prezena tumorilor voluminoase este indicat
realizarea unei flebografii inferioare pentru a observa
o eventual compresiune sau invazie.
Poate fi, de asemenea, recomandat pentru inter-
veniile chirurgicale de rezolvare a unei stenoze biliare
benigne pentru a sesiza dac nu exist leziuni con-
comitente ale venei portale i/sau arterei hepatice.
Angiografia diagnostic
Cele mai valoroase date le furnizeaz n inves-
tigarea tumorilor hepatice sau a celor extrahepatice
care determin modificri morfofuncionale hepatice
ori pot orienta eronat diagnosticul ctre o tumor
hepatic, precum i n explorarea hipertensiunii por-
tale, cirozei hepatice, leziunilor traumatice i vascu-
lare, a unor procese patologice infecioase.
Pentru formaiunile intrahepatice descoperite prin
alte metode, angiografia descrie caracteristicile le-
ziunilor, inclusiv numrul i localizarea acestora n
unul sau n ambii lobi hepatici. Hemangioamele
hepatice, de mrimi diferite, unice sau multiple, au un
aspect caracteristic cu lacuri vasculare anormale care
se umplu n faza arterial i rein n interiorul lor
substana de contrast n cursul fazei venoase, uneori
cu aspect de deplasare i/sau compresiune a venelor
port sau cav inferioar, mai rar complicate cu
hemoragii subcapsulare sau n cavitatea peritoneal;
la copii se poate vizualiza un hemangioendoteliom
caracterizat prin prezena de vase sinuoase (tor-
tuoase), lacuri vasculare mai mari i unturi arterio-
venoase. La femeile tinere :se pot evidenia adenoame
(aprute mai frecvent dup consumul de contra-
ceptive pe baz de estrogeni) care apar deseori bogat
vascularizate (motiv pentru care au i indicaie te-
rapeutic de embolizare arterial, metod mai puin
eficient n tumorile parial sau deloc vascularizate)
i care se pot complica prin hemoragie spontan sau
ruptur.
Diagnosticul diferenial al acestor formaiuni tu-
morale este important s se realizeze cu hiperplazia
nodular focal care se vizualizeaz ca o zon
hipervascularizat, cu un aspect caracteristic dat de
o ramur dilatat a arterei hepatice care ptrunde n
interiorul nodulului i se divide n ramuri mai mici care
se dispun radiar.
Angiografia diagnostic este indicat n explorarea
tumorilor maligne hepatice penfxu a stabili rezeca-
bilitatea i/sau ca metod terapeutic (embolizare)
(fig. 28). '
Fig. 28 - Hepatom i chemoembolizare cu lipiodol i farmo-
rubicin (Colecia Prof. Dr. C. Daniil).
143
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL
Fig. 29 - Hepatom lob drept segment VIII faza arterial (stnga)
i parenchimatoas (dreapta) Colecia Prof. Dr. C. Daniil).
Carcinoamele hepaiocelulare, unice sau multifo-
cale, uneori foarte voluminoase i afectnd structurile
nvecinate, au o imagine de hipervascularizaie (fig.
29) (mai rar sunt avasculare), deseori cu interesarea
venei porte (compres'une, obstrucie, invazie, trombi
tumorali intralumenali), venei cave inferioare sau
venelor hepatice, leziuni deseori evideniate pe fondul
unei ciroze hepatice preexistente n diferite stadii de
evoluie (n stadiile avansate cu distorsiuni vasculare
severe poate fi necesar administrarea intraarterial a
unei substane Vcsoconstrictoare pentru a facilita
explorarea).
Hepatomul fibrolamelar apare de asemenea,
hipervascularizat, voluminos i delimitat de paren-
chim hepatic indemn (indiciu valoros pentru posibili-
tatea de a efectua o rezecie hepatic limitat).
Colangiocarcinonul are, dimpotriv, un aspect hipo-
vascular, cu obstrucii arteriale i interesarea venei
porte; rezecabiltatea acestor tumori trebuie stabilit
n funcie de localizarea n lobu
1
drept sau stng, de
starea vaselor i a canalelor biiare nvecinate.
Angiografia cu substrac'e digital indirect
(splenoportografie) are avantajul de a oferi, pe lng
imaginea venei porte, i pe cea a ramurilor sale
intrahepatice. Aspectul hipovascular central, ncon-
jurat de o zon marginal mai colorat poate fi ntlnit
n angiosarcoame.
Relativ frecvent angiograia diagnosticheaz me-
tastaze hepatice, de cele mai multe ori secundare
tumorilor cu localizare gastrc-intestinal, mamar sau
genitounnar, care apar ca formaiuni hipervascu-
larizate (n special cele de latur endocrin, cum ar
fi tumorile carcinoide ale colonului, leiomiosarcomul,
coriocarcinomul, nefromul' sau hipovasculare, con-
cordant cu aspectul tumoribr primare (n neoplasmele
pancreatice tumora secundar este mai bogat
vascularizat dect cea primar). Explorarea ofer
date despre multiplicitatea leziunilor, mrimea,
numrul i localizarea lor, interesarea sau nu a venei
porte sau a sistemului venos, permind astfel
stabilirea rezecabilitii tumorilor i/sau oportunitatea
unei eventuale embolizri terapeutice. Realiznd o
arteriografie celiac, o dat cu injectarea unui bolus
crescut de substan de contrast metastazele
hepatice (irigate att de sngele arterial, ct i de cel
portal) vor fi mai rapid i mai clar vizualizate dect n
arteriografia hepatic selectiv.
Angiografia poate fi uneori necesar pentru
evidenierea unor formaiuni tumorale localizate n
cadranul superior drept sau pentru investigarea unui
icter. n carcinomul veziculei biliare s-au descris
aspecte de perete vezicular subiat i neregulat,
arter cistic dilatat sau ocluzionat (trunchiul
principal sau ramurile sale), neovascularizaie, invazia
parenchimului hepatic, compresiunea sau invazia
vaselor intrahepatice printr-un proces tumoral vo-
luminos.
Deoarece neoplasmul pancreatic este deseori
diagnosticat n stadii avansate, cnd semnele clinice
sau explorrile neinvazive sunt concludente, angio-
grafia poate fi totui recomandat pentru vizualizarea
metastazelor hepatice, interesarea venelor port (fig.
30) i splenic, obstrucia arterelor duodenal i/sau
splenic, precum i pentru stabilirea rezecabilitii.
Fig. 30 - DSA: Cancer corp pancreatic cu invazia axului spleno-
portal: faza arterial (stnga) i parenchimatoas (dreapta) (Co-
lecia Prof. Daniil).
Arteriografia poate preciza diagnosticul de chista-
denom pancreatic i cartografia harta vascular a
regiunii, fiind cunoscute numeroasele variante ale
ramurilor trunchiului celiac (fig. 31).
n prezena APUD-oamelor arteriografia i g-
sete justificarea pentru explorarea arterelor splenic,
hepatic, gastroduodenal, pancreatic i a venelor
144
Explorri moderne n chirurgie
F/g. 37 - DSA: Chistadenom pancreatic cefalic; Varianta arterial
(artera gastro-duodenal nate din artera hepatic dreapt) (Co-
lecia Prof. Daniil).
port i splenic, precum i pentru indicarea even-
tual a unei embolizri terapeutice.
Un rol de asemenea important revine angiografiei
n investigarea tumorilor suprarenaliene, n special a
celor cu localizare dreapt care pot ridica probleme
dificile de diagnostic.
n investigarea chisturilor hidatice hepatice, angio-
grafia i-a pierdut treptat din indicaii datorit avan-
tajelor i preciziei diagnostice oferite de ecografie i/
sau CT, dei rareori poate fi necesar n explorarea
chisturilor hepatice neparazitate, formaiuni care apar
pe filmul angiografic ca zone centrale avasculare cu
o periferie mai dens, hipervascular, dat de com-
primarea parenchimului hepatic nvecinat.
n ultima perioad, n investigarea hipertensiunii
portale au dobndit mai mult importan alte metode
imagistice, arteriografia fiind totui indicat pentru
msurarea direct sau indirect a presiunii portale,
explorarea sistemului arterial, explorarea anatomo-
funcional a sistemului venos i a celui portal (vena
hepatic putnd aprea invadat sau comprimat ia
orice nivel n traiectul su intra- sau extrahepatic),
embolizarea colateralelor venei porte i a varicelor.
Alte cauze de hipertensiune portal care pot fi
evideniate n cursul explorrii angiografice sunt
abcesele pe traiectul vaselor care se formeaz n
cursul unui sepsis sau a unui alt proces infecios,
infestaiile parazitare (schistosomiaza, amoebiaza).
n traumatismele nchise hepatice arteriografia
este indicat pentru decelarea hematoamelor sub-
capsulare, eventualelor injurii vasculare, anevris-
melor sau fistulelor arteriovenoase posttraumatice
(care se pot rupe i determina hemobilie) i pentru a
studia starea venei porte. Orice arie avascular de la
nivelul ficatului, cu neevidenierea fazelor arterial i
portal pe filmul radiologie ridic suspiciunea unor
leziuni severe care necesit intervenie chirurgical,
n cazul traumatismelor deschise (inclusiv cele acci-
dentale provocate de manevrele exploratorii sau
intraoperator) angiografia poate arta prezena de
fistule arterioportale de mrime variabil (ce se pot
complica ulterior cu hipertensiune portal sau hemo-
bilie), anevrisme arteriale intrahepatice (ce se pot
rupe spontan n cile biliare sau intraperitoneal).
n numeroase situaii arteriografia poate realiza
embolizarea arterial terapeutic, ligatura chirurgical
a vaselor nefiind eficient datorit bogatei reele
colaterale arteriale hepatice.
Angiografia terapeutic
Metoda permite plasarea supraselectiv de ca-
tetere n circulaia arterial hepatic. Este indicat
pentru rezolvarea unor leziuni secundare unor tehnici
exploratorii (ocluzii, stricturi, anevrisme) sau n tra-
tamentul local cu anticorpi, precum i pentru embo-
lizrile terapeutice n diverse patologii (varice eso-
fagiene i/sau gastrice, fistule arterioportale, anevris-
me, tumori maligne primare sau metastatice, hemo-
bilie) (fig. 32).
Fig. 32 - DSA: MTS hepatice de la un cancer de Colon (post-
embolizare, lipiodol n MTS) (Colecia Prof. Dr. C. Daniil).
SCINTIGRAFIA
n condiiile dezvoltrii excepionale a imagisticii
medicale exist riscul subestimrii aplicaiilor clinice
ale medicinii nucleare. Dac mai adugm costurile
19 - Tratat de chirurgie, voi. I
145
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL
investigaiilor, n general ridicate, ca i dotarea de-
ficitar cu aparatur la noi n ar, se poate atinge
chiar limita inacceptabil a ignorrii. Trebuie s
menionm c, dup anul 1980, o dat cu dezvoltarea
puternic a noilor domenii ale imagisticii, medicina
nuclear a fost supus unei reevaluri critice, dar i
raionale, fiind meninute doar investigaiile absolut
necesare n diagnostic sau n terapie. Aceast raio-
nalizare" a scintigrafiei, interpretat uneori ca un
declin, nu a durat prea mult timp, de dat recent
fiind concepute tehnici i dispozitive care sporesc
considerabil performanele i aplicaiile clinice ale
imagisticii radioizotopice. Este cazul, aa cum se va
vedea n continuare, al tehnicilor Spect i Pet.
Investigaiile diagnostice n medicina nuclear
cuprind dou domenii: in vivo, dominat de scintigrafia
clinic i in vitro, cuprinznd radioimunologia (radio-
imunometria) i radiochimia.
n continuare ne vom referi pe scurt la cele dou
domenii, prezentnd o serie de date de principiu pe
care le vom ilustra cu o serie de aplicaii n chirurgie.
Scintigrafia clinic, n care imaginea obinut,
denumit scintigram, reprezint harta de distribuie a
unui radioizotop (radiofarmaceutic) n organul in-
vestigat, se individualizeaz printr-o serie de caracte-
ristici:
- n primul rnd, caracterul specific de localizare
a radiotrasorului la nivelul esutului sau organului
studiat; imageria este, deci, funcional, comparativ
cu alte metode imagistice n care imaginea obinut
depinde de densitatea esutului, coninutul n ap
etc, caracteristici care nu sunt strict specifice doar
unui esut;
- permite obinerea de imagini morfologice, dar i
funcionale; doar zonele metabolic active capteaz
masiv molecula radiomarcat, intensitatea captrii
fiind dependent de activitatea metabolic a esutului
respectiv;
- permite vizualizarea unor organe inaccesibile
radiografiei convenionale, datorit contrastului prea
mic n raport cu alte organe sau esuturi vecine (de
exemplu tiroida); ecotomografia, tomodensitometria,
RMN permit de asemenea vizualizarea acestor
organe, dar informaiile sunt n toate aceste trei cazuri
n primul rnd de ordin structural i mai puin func-
ional;
- permite, pentru o aceeai doz de iradiere,
vizualizarea organului n mai multe incidene sau/i
urmrirea n timp a activitii diferitelor regiuni (ex-
plorare funcional);
- n general, iradierea pacientului este mic la
dozele uzuale;
- metoda este neinvaziv (att administrarea
radiofarmaceuticului, ct i achiziia de imagini);
- ca principiu fizic, metoda scintigrafic se deo-
sebete net de toate celelalte metode de obinere a
imaginilor din organismul uman; astfel, dac n toate
celelalte metode un agent fizic este dirijat din exterior
ctre organism, n cazul scintigrafiei organismul uman
devine surs de emisie a unui agent fizic, de regul
radiaiile gama.
Evoluia i creterea performanelor diagnostice
ale scintigrafiei au fost posibile datorit progreselor n
producerea unor radioizotopi i molecule radio-
marcate adecvate i a unei aparaturi perfecionate de
detecie - achiziie i prelucrare - procesare a datelor
n vederea obinerii imaginilor. n ambele cazuri,
rezultatele au depit ateptrile.
Substanele radioactive utilizate, denumite radio-
farmaceutice, deoarece sunt supuse acelorai rigori
ca i medicamentele, satisfac n prezent att exi-
genele de ordin radiobiologic impuse de normele
internaionale de radioprotecie, ct i caracteristicile
fizice pentru o detecie optim.
Un moment capital a fost introducerea n practica
scintigrafiei a
99m
Tc (99m-Techneiu pertechnetat)
care, datorit caracteristicilor fizice, chimice i
radiobiologice, poate fi considerat un radioizotop ideal,
utilizat n majoritatea investigaiilor scintigrafice.
Pentru efectuarea unei scintigrame se utilizeaz:
- Fie un anumit radioizotop care, administrat pa-
cientului ca atare, se fixeaz specific la nivelul unui
esut. Este cazul ndeosebi al iodului radioactiv (
123
I,
131
1) utilizat n scintigrafia glandei tiroide, deoarece
este asimilat fiziologic de tireocite, sau al taliului
(
201
TI) a crui cinetic de captare de ctre celulele
miocardice este similar cu a potasiului, cation fizio-
logic major. De asemenea,
99m
Tc poate fi utilizat n
scintigrafia tiroidian, a glandelor salivare sau n
detecia diverticulului Meckel.
- Fie, mai frecvent, radioizotopul este asociat cu
o molecul vectoare care are proprietatea de a se
fixa specific pe o anumit structur. Pentru investi-
garea unui anumit esut sau organ se va alege o
molecul vectoare cu fixare specific local, care
dup radiomarcare i injectare i.v. va purta" izotopul
radioactiv n esutul de explorat. Gama moleculelor
vectoare s-a extins considerabil, nct, prin cuplarea
99mj
c cu
diferite molecule de acest tip, a devenit
146
Explorri moderne n chirurgie
Radiofarmaceutic emitor de radiaii gama
(ex. ""Te, 2-4mCi, administrati.v.)
PACIENT: Fixare specific la nivelul tiroidei
115 minute
Tiroida emite radiaii gama
Radiaii captate de o GAMA CAMERA
-achi zi i e planar, 10 minute
- achiziie tomografiac, SPECT
COMPUTER:
- transformare analog-digital
a semnalului
- procesarea imaginii
Principiul metodei scintigrafice (ex.: scintigrafia tiroidian).
accesibil pentru explorare scintigrafic a majoritii
organelor. Astfel, de exemplu, pentru a obine
imaginea ntregului schelet se utilizeaz
99m
c fixat
pe metilen-difosfonat (
99m
Tc MDP), pentru scintigrafia
pulmonar, macroagregate de albumin marcate cu
99m
C
(99mj
c
MAA),
n
cazul scintigrafiei hepato-sple-
nice (sistemul reticulo-endotelial) acelai
99m
Tc este
asociat cu sulfura coloidal, molecula vectoare
metoxi-izobutilizonitril (
99m
Tc MIBI) este utilizat n
scintigrafia miocardic i tumoral, mercaptoacetil-
triglicina (
99m
Tc MAG) n scintigrafia renal, hexametil-
propilenaminoxima (
99m
Tc HMPAO) n scintigrafia
cerebral de perfuzie etc. Alteori, se utilizeaz ca
vector eritrocitele, ca n cazul deteciei hemangio-
mului hepatic sau a hemoragiilor oculte.
Posibilitile de dirijare a
99m
Tc ctre structura
int a investigaiei sunt practic nelimitate, dat fiind
multitudinea moleculelor vectoare.
Exist cteva categorii de mecanisme de fixare a
moleculelor vectoare radiomarcate n esutul explorat:
- Fenomene pasive pur fizice, de exemplu bloca-
rea macroagregatelor de albumin (
99m
Tc MAA) la
nivelul capilarelor pulmonare, pasajul printr-o cavitate
n cazul vizualizrii cavitilor cardiace.
- Fenomene excretorii, de exemplu n cazul
scintigramei renale - radiotrasori filtrai glomerular i
concentrai n urin.
- Frecvent este vorba de un mecanism specific
de captare celular, n care caz localizarea radio-
farmaceuticului este dependent de caracteristicile
celulare. De exemplu,
99m
Tc MIBI se acumuleaz
intracelular n funcie de gradientul electrochimie
membranar.
Concomitent cu dezvoltarea producerii de radio-
farmaceutice a evoluat aparatura de detecie. Primul
dispozitiv utilizat (1951) a fost scintigraful liniar cu
detector mobil (sau cu baleiaj) util ndeosebi n
scintigrafia tiroidian, dar cu posibiliti limitate n
cazul organelor cu o zon de proiecie anatomic
mare, din cauz c detecia se efectueaz punct cu
punct, ceea ce prelungete timpul de baleiaj.
O adevrat revoluie s-a produs n 1960, dup
inventarea de ctre Anger a camerei de scintilaie
(gama camera) care a permis rezolvarea problemelor
deteciei radiaiilor gama emise de structurile investi-
gate: nregistrarea simultan a unui numr ct mai
mare de impulsuri radioactive, provenind de la nivelul
unei mari suprafee a corpului (astfel nct a devenit
posibil investigarea rapid a unor organe cu o zon
de proiecie anatomic ntins), a crescut sensi-
bilitatea i rezoluia spaial a sistemului de detecie.
n anul 1970 s-a produs un alt eveniment: Shortly
a adaptat la gama-camer primul sistem computerizat
de achiziie, stocare i prelucrare a datelor i de
redare a acestora sub form de imagine scintigrafic.
Ulterior sistemele informatice de acest gen au fost
extinse n toate domeniile imagisticii medicale.
Domeniul in vitro al medicinii nucleare este
reprezentat ndeosebi de radioimunologie (metoda
pentru care Rosalyn Yalow a devenit laureat Nobel,
n 1977). Prin aceast metod se msoar con-
centraia n snge sau alte lichide biologice (uneori
esuturi, dup extracie) a unor molecule dintre cele
mai diverse, ndeosebi hormoni, anticorpi, antigene i
medicamente. Utilitatea determinrilor RIA n chirur-
gie se poate extinde de la obinerea unor date care
pot influena decizia asupra tratamentului chirurgical
(de exemplu, n cazul dozrii TSH i a hormonilor
tiroidieni), terapie asociat actului chirurgical (de-
terminrile hormonale din cancerul mamar i de
prostat), monitorizarea eficienei terapeutice (anti-
bioterapie, citostatice) sau a evoluiei ulterioare.
Dintre domeniile medicinii nucleare ndeosebi dou
prezint un interes particular (n proporie diferit)
147
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL
pentru chirurg: 1) n primul rnd, pentru diagnostic,
explorrile imagistice prin scintigrafie, care pot furniza
informaii morfologice, topografice, dar i funcionale
privind unele structuri anatomice greu accesibile prin
alte metode imagistice. Un interes direct l prezint
acele investigaii scintigrafice care au un rol cert n
orientarea actului chirurgical. Din acest punct de
vedere, exemplul ideal l reprezint scintigrama ti-
roidian. Alte zone de interes pot fi: diagnosticul
hemoragiilor oculte, diagnosticul emboliilor pulmonare
n evoluia postoperatorie; urmrirea funcionalitii
unor transplante (renal, hepatic) etc. 2) n domeniul
terapiei, utilizarea radioizotopilor pentru completarea
ablaiei chirurgicale a unei formaiuni patologice,
pentru ca beneficiul terapeutic s fie maxim, ndeo-
sebi radioiodoterapia n cazul neoplasmului tiroidian.
Explorri tiroidiene in vivo: scintigrafia tiroidian
Radiofarmaceutice
Explorarea radioizotopic tiroidian in vivo poate fi
realizat utiliznd mai multe tipuri de radiofarmaceu-
tice, alegerea radiotrasorului optim depinznd att de
caracteristicile fizice i dozimetrice (tabelul I), ct i
de scopul urmrit. Iodul radioactiv este un radiotrasor
frecvent utilizat deoarece este organificat i particip
fiziologic la metabolismul tireocitului.
123
I prezint ca-
racteristici fizice mai adecvate (timp fizic de nju-
mtire mai scurt, lipsa radiaiei beta, deci iradiere
mai mic) dar este mai greu de obinut (accelerator
de particule) i mai scump. Din aceste motive este
nc folosit
1 3 1
I , alturi de
99m
Tc, foarte uor accesibil
(existent n orice laborator de medicin nuclear), dar
care este captat de tireocit fr a fi organificat. Alturi
de aceste radiofarmaceutice clasice mai sunt uneori
utilizate
201
TI i
99m
Tc MIBI, demonstrate a se fixa n
cazul unor noduli neoplazici.
TABELUL I
Tipuri de radiofarmaceutice utilizate n scintigrafia
tiroidian
Organificare
Timp fizic de njumtire
Energie gama
Energie beta
Iradiere tiroidian
Mrad/|jCi
Cgy/GBq
Doz medie utilizat (uCi)
131,
+
8
zile
364
608
20
0,5
50
123,
+
13 ore
159
-
0,2
0,5 x 10"^
100
99m
T ( ;
_
6 ore
140
-
0,2 x 1O"
J
0,5 x 10 "
500
Aparatura i tipuri de imagini achiziionate
Pentru scintigrafia tiroidian poate fi utilizat fie
scintigraful cu baleiaj (tiroida fiind un organ cu su-
prafa mic nu necesit un timp de baleiaj lung), fie
gamma camera. Primul are avantajul obinerii unei
imagini scintigrafice care corespunde n dimensiuni
mrimii organului explorat
n cazul gama camerei se poate folosi un coli-
mator conic special, numit pin-hole, care ofer o re-
zoluie mai bun a imaginii, dar dimensiunile reale ale
zonei de fixare pot fi apreciate doar printr-un calcul,
n funcie de distana la care s-a aflat colimatorul i
de dimensiunile imaginii scintigrafice.
Se pot achiziiona imagini planare (anterior, poste-
rior, oblice), necesare uneori pentru aprecierea carac-
terului afixator al unui nodul, care din inciden ante-
rioar sau posterioar poate aprea hipofixant ca
urmare a proieciei unei zone anterioare sau poste-
rioare de parenchim tiroidian fixator. Incidena este
aleas astfel nct s pun nodulii n eviden: oblic
anterior drept n caz de nodul stng, oblic anterior
stng n caz de nodul drept, profil pentru unii noduli
istmici.
Imagini scintigrafice n diferite patologii tiroidiene
Patologia tiroidian poate interesa chirurgul ndeo-
sebi prin: nodului afixator, neoplasmul tiroidian i gua
multinodular toxic sau gua cu fenomene de com-
presiune, plonjant sau nu.
Nodul rece"
Este cel mai frecvent dintre nodulii tiroidieni;
interesul pentru chirurg const n faptul c n marea
majoritate a cazurilor de noduli solizi sau cu structur
mixt (diagnostic diferenial ecografic cu chistul
tiroidian) este vorba de un neoplasm tiroidian, fr a
exista practic nici o explorare care s poat exclude
cu certitudine caracterul malign al formaiunii.
Scintigrafie, nodului evident clinic sau ecografic
se proiecteaz n regiune afixatoare sau hipofixa-
toare, prin proiecia parenchimului sub- sau supra-
jacent funcional (fig. 33). Exist cazuri n care no-
dului apare fixator pe scintigrama cu
99m
Tc, dar
afixator la scintigrama cu
1 3 1
I .
Se disting mai multe tipuri de cancere tiroidiene:
- neoplasm difereniat (form vezicular sau pa-
pilar);
148
Explorri moderne n chirurgie
Rg. 33 - Scintigram tiroidian efectuat la scintigraful cu baleiaj,
la 24 ore dup administrarea unei doze de 200 mCi de
1 3 1
I . Zon
afixatoare de radiofarmaceutic care ancoeaz 2/3 externe din
imaginea de fixare corespunztoare lobului tiroidian drept. Ima-
ginea este situat n aria de proiecie a unui nodul evident clinic.
(Arhiva Lab. Med. Nuci. al Spit. Sf. Spiridon lai).
- neoplasm medular;
- neoplasm nedifereniat;
- limfom malign al tiroidei.
Cancerul difereniat, cu frecvena cea mai mare
ntre neoplasmele tiroidian, se prezint scintigrafic cel
mai frecvent sub forma unui nodul rece" (fig. 34),
aspectul fiind tipic cnd nodului este totolobar sau
invadeaz chiar lobul contralateral, sau cnd este
acompaniat de adenopatii cervicale, vizibile i scin-
tigrafic, n cazul metastazelor ganglionare (zone de
fixare laterocervicale a iodului radioactiv). De men-
ionat este utilitatea scintigramei cu
131
I n bilanul
postoperator (metastaze fixatoare de iod).
Fig. 34 - Scintigram tiroidian efectuat la 15 minute dup admi-
nistrarea a 15 mCi de
99m
Tc. Fixare mult redus i neomogen a
radioizotopului n aria de proiecie a lobului tiroidian drept (neo-
plasm tiroidian).
Cancerul medular, cu o frecven sub 10%,
dezvoltat pe seama celulelor C secretante de tiro-
calcitonin i afixatoare de iod, se prezint sub form?
unui nodul afixator de radiofarmaceutic, ntr-un con-
text clinic sugestiv. Detecia metastazelor nu se
poate face scintigrafic deoarece acestea nu sunt
fixatoare de iod radioactiv.
Cancerul nedifereniat (sub 10% din ansamblul
neoplasmelor tiroidiene) se poate prezenta sub forma
unui imagini reci" scintigrafic situate n aria de
proiecie a unei voluminoase tumefacii tiroidiene
indolore (fig. 35), ntr-un context clinic caracteristic,
cu evoluie rapid spre compresiune traheal, pa-
ralizie recurenial, disfagie.
Fig. 35 - Scintigram tiroidian pe care se observ o imagine
afixatoare totolobar n aria de proiecie a loblului tiroidian drept
(cancer tiroidian) (Arhiva Lab. Med. Nuci. al Spit. Sf. Spiridon
lai).
Gua multinodular
n cazul guei multinodulare, evidente clinic i
ecografic, scintigrafia este util pentru precizarea
caracterului heterogen fixator i deci funcional al
diferitelor regiuni (noduli fixatori sau afixatori) ct i,
n corelaie cu alte explorri de medicin nuclear
(radioiodocaptarea i mai ales dozarea TSH i a
hormonilor tiroidieni), a caracterului toxic sau nu al
guii care alturi de eventualele semne (clinice sau
radiologice) de compresiune traheal, esofagian sau
recurenial, s conduc la indicaia de ablaie
chirurgical a guii.
Imaginea scintigrafic se prezint sub forma unor
arii de fixare a radiofarmaceuticului situate n zona de
proiecie a tiroidei, cu dimensiuni mult mrite fa de
149
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL
normal, contur policiclic, heterogenitate de fixare a
radiotrasorului, individualizndu-se zone net hiper-,
hipo- sau afixatoare (fig. 36).
F/g. 36 - Scintigram tiroidian efectuat cu scintigraful liniar.
n aria de proiecie tiroidian se observ o imagine cu un contur
policiclic, corespunznd formaiunilor nodulare clinic palpabile
care se proiecteaz n zone hipo sau chiar afixatoare.
Scintigrafia tumoral
Scintigrafia este util n vizualizarea unor for-
maiuni tumorale cu localizare la nivelul diferitelor
esuturi sau organe, radiofarmaceuticele utilizate fiind
diferite n funcie de natura esutului la nivelul cruia
este localizat tumora. Studiile dinamice permit n
plus, aprecierea vascularizaiei formaiunii. Perfor-
manele scintigrafiei tumorale depind de specificitatea
de fixare a radiofarmaceuticului pe esutul tumora!
fa de cel normal, pe celulele maligne fa de celule
tumorale benigne dezvoltate din acelai esut de
baz, i chiar, n prezent, n relaie cu malignitatea
celular. Radiofarmaceuticele analoage ale unor
molecule cheie n metabolismul celular, cum este
18
FFDG - unul din cei mai frecvent utilizai radio-
trasori n PET, permit practic o vizualizare" a me-
tabolismului tumoral, scintigrafia devenind astfel un
procedeu deosebit de util pentru evaluarea nein-
vaziv a unei formaiuni tumorale.
Tumori de gland parotid
Dat fiind fixarea
99m
Tc la nivelul glandelor sali-
vare, scintigrafia cu acest radiofarmaceutic permite
vizualizarea formaiunilor tumorale localizate la acest
nivel. Formaiunea evident clinic se poate proiecta
n regiune fixatoare sau afixatoare de radiotrasor
Fig. 37 - Gu multinodular. Imagine scintigrafic obinut la o
gamma-camer. Se observ zone afixatoare care ancoeaz
imaginea lobului tiroidian drept i zone de hiperfixare a radio-
farmaceuticului. (Arhiva Lab. Med. Nuci. al Spit. Sf. Spiridon lai).
(fig. 38). Imaginea se apreciaz comparativ cu regiu-
nea controlateral (grad de fixare, dimensiuni). Se poate
aprecia de asemenea vascularizaia formaiunii (pe
imagini efectuate n primele 5 minute dup injectarea
radiofarmaceuticului sau printr-o achiziie dinamic).
Fig. 38 - Scintigram efectuat cu "
m
Tc. Se observ o imagine
practic afixatoare, comparativ cu regiunea omolog controla-
teral, situat n aria de proiecie a unei formaiuni tumorale
dezvoltate la nivelul glandei parotide. (Arhiva Lab. Med. Nuci. al
Spit. Sf. Spiridon lai).
Tumori osoase
Scintigrafia osoas efectuat cu
99m
Tc metilen
difosfonat (
99m
Tc MDP) s-a impus n prezent pentru
detecia precoce (ntr-un stadiu preradiologic) a
metastazelor, prin scintigrafie corp ntreg, dar rolul
su este evident pentru diagnosticul diferenial al
150
Explorri moderne n chirurgie
acestora cu tumori osoase primare, cu aprecierea, n
plus, a vascularizaiei (prin studii dinamice care includ
imagini seriate n primele minute, imagini statice la 5
minute i tardive, la 2-3 ore dup administrarea
radiofarmaceuticului). Imaginile obinute n cazul tu-
morilor primare sunt frecvent hiperfixatoare, dar pot fi,
n funcie de structura tumorii, i hipo- sau afixatoare,
sau imagini hiperfixante periferic i afixatoare central
(n cocard", prin distrugerea tramei osoase n centrul
tumorii) (fig. 39).
Fig. 39 - Scintigram osoas corp ntreg efectuat la 2 ore dup
administrarea unei doze de 20 uCi de
99m
Tc MDP. Se observ o
imagine de hiperfixare localizat la nivelul extremitii inferioare a
femurului drept cu extensie la nivelul articulaiei genunchiului -
sarcom Ewing. De notat un focar de hiperfixare n aria de pro-
iecie a articulaiei tibiotarsiene drepte (corespunznd unei in-
flamaii cronice). (Arhiva Lab. Med. Nuci. al Spit. Sf. Spiridon lai).
Tumori hepatice
La nivel hepatic aprecierea unor formaiuni tu-
morale beneficiaz n mare msur de alte tipuri de
investigaii imagistice, n primul rnd de ecografie.
Scintigram hepatic este ns util att pentru
aprecierea caracterului funcional al parenchimului
restant, ct i n unele cazuri, pentru precizarea
caracterului leziunii. Astfel, n cazul hemangiomului
hepatic scintigram cu
99m
Tc-coloid (Fyton) pune n
eviden o regiune afixatoare n zona de proiecie a
leziunii (fig. 40); aceast regiune corespunde (ca
localizare i dimensiuni) pe scintigram hepatic cu
hematii marcate, unei imagini patologice fixatoare
(restul parenchimului hepatic nefiind n mod normal
vizibil pe acest tip de scintigram).
Fig. 40 - Scintigram hepatic cu
99m
Tc coloid. Sgeata indic
regiunea afixatoare care corespunde unui hemangiom hepatic,
diagnostic susinut de pozitivarea imaginii pe scintigram cu
hematii marcate cu "
m
Tc. (Arhiva Lab. Med. Nuci. al Spit. Sf.
Spiridon lai).
O achiziie SPECT (Single Photon Emission
Computed Tomography, achiziie tomografic) permite
localizarea cu precizie a leziunii hepatice (v. fig 42).
Ganglionul sentinel
Evidenierea, printr-o metod imagistic, nein-
vaziv, a ganglionului sentinel, primul ganglion im-
plicat n extensia limfatic a unei tumori maligne,
este, nendoielnic, important ca factor de prognostic
care influeneaz decizia terapeutic. Numeroase
studii demonstreaz o sensibilitate i o specificitate
bun prin limfoscintigrafie cu un preparat coloidal
marcat cu
99m
Tc (v. fig. 43). Imaginile pot fi obinute
clasic, preoperator, la acestea adugndu-se i po-
sibilitatea de detecie intraoperatorie, utiliznd sis-
teme de detecie cu sond portabil care permit n
plus ghidarea rezeciei ganglionare, n cazul n care
imaginea obinut este pozitiv.
Hemoragii oculte
Prezena i sediul unei hemoragii digestive pot fi
evideniate printr-un studiu radioizotopic in vivo,
folosind drept radiofarmaceutic: hematii marcate cu
99m
Tc (v. fig. 44).
151
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL
OAD
PROFIi OfiFPT
Fig. 41 - Scintigram hepatic efctuat la 15 minute dup ad-
Fl
9- 43 - Scintigram mamar n cazul unui neoplasm mamar.
ministrarea de 5 uCi de
99m
Tc coloid (imagini planare n incidene
oblice anterioar i profil drept). Se observ o imagine afixatoare
la nivelul lobului hepatic drept (sgeata), demonstrat ulterior
(examen anatomo-patologic) a fi carcinom hepatic (Arhiva Lab.
Med. Nuci. al Spit. Sf. Spiridon lai).
Fig. 42 (a,b,c,) - Tomoscintigrafie hepatic (SPECT) efectuat
la 20 minute dup administrarea unei doze de 15 uCi de
99m
Tc-
sulfocoloid. Sgeata indic leziunea afixatoare, observat n toate
cele 3 seciuni (acelai pacient ca i n imaginea din fig. 41.).
(Arhiva Lab. Med. Nuci. al Spit. Sf. Spiridon lai).
Imaginea de fixare a radiofarmaceuticului indic extensia tumorii
primare la nivelul ganglionilor limfatici mamari interni.
Fig. 44 - Scintigram efectuat cu hematii marcate cu " Te (ima-
gini achiziionate la diferite intervale de timp, pn la 90 minute),
pentru cutarea sediului unei hemoragii digestive (sgeata).
Imaginile achiziionate dinamic timp de 60-90
minute, apoi imagini tardive (statice sau dinamice)
dup 2-4 ore pot evidenia sediul hemoragiilor
digestive doar dac:
- leziunea este sngernd n perioada studiului
radioizotopic
- imaginea anormal observat se afl n aria de
proiecie a unui segment a tubului digestiv iar radio-
activitatea sa crete n timp, zona fixant deplasn-
du-se, ca sediu (datorit peristaltismului) la achiziii
succesive.
Scintigrafia pulmonar
Scintigrafia pulmonar: diagnosticarea emboliilor
pulmonare aprute n evoluia postoperatorie.
152
Explorri moderne n chirurgie
Chirurgul se confrunt uneori cu necesitatea
excluderii sau diagnosticrii unei embolii pulmonare
survenite n cursul unei perioade postoperatorii. n
acest scop scintigrama pulmonar de perfuzie (v. fig.
45), asociat eventual unei scintigrame pulmonare de
ventilaie permit evaluarea cu precizie a unei embolii
pulmonare. Se observ una sau mai multe regiuni
afixatoare cu dimensiuni variabile n funcie de lo-
calizarea embolului n arborele vascular, segmentar
sau chiar lobar. Sensibilitatea metodei este foarte
mare: o scintigrama pulmonar de perfuzie normal
permite excluderea diagnosticului de embolie pulmo-
nar recent.
Fig. 45 - Scintigrama pulmonar de perfuzie efectuat cu " Te
MAA. Se observ o zon neomogen de hipofixare care se pro-
iecteaz n 1/3 inferioar a pulmonului stng, evident n inci-
den posterioar. (Arhiva Lab. Med. Nuci. al Spit. Sf. Spiridon lai).
Terapia cu radioizotopi
Radioizotopii pot fi utilizai n scop terapeutic
atunci cnd se urmrete distrugerea esutului pe
care radioizotopul se fixeaz specific. Se obine
astfel o ablaie radioizotopic" a esutului (prin ana-
logie cu ablaia chirurgical). Caracteristicile radio-
izotopilor utilizai n terapie vor fi, din acest motiv,
diferite de cele ale radioizotopilor utilizai pentru
diagnostic (tabelul I), cnd se urmrete fixarea
specific a radioizotopului n esutul explorat, dar fr
efecte nocive asupra celulelor. Un obiectiv rmne
ns comun: iradierea ct mai mic a organelor in-
terne i a organismului n ntregime. Se aleg radio-
izotopi emitori de radiaii corpusculare (parcurs mic,
dar efecte nocive importante n comparaie cu radiaia
gama), cu timp de njumtire adecvat.
Cel mai frecvent terapia cu radioizotopi se uti-
lizeaz n neoplazii, i ndeosebi n neoplasmul ti-
roidian (radioiodoterapia), ca metod unic sau com-
plementar extirprii chirurgicale a tumorii. Adminis-
trarea unei doze mari d.e
131
I completeaz terapia
cirurgical, crescnd foarte mult ansele unei evoluii
fr recidiv. Pacientul este reevaluat periodic, n
primul rnd prin scintigrafie corp ntreg cu
131
I n
scopul depistrii eventualelor focare de recidiv lo-
cal sau la distan (metastaze), n care caz se
administreaz noi doze de iod radioactiv.
n prezent evoluia medicinii nucleare continu
(ntr-un ritm mai accentuat dect multe alte domenii)
n direciile:
- utilizrii de noi trasori specifici n scop diagnos-
tic, cum sunt imunoglobulinele marcate cu Indium
111, utile n vizualizarea infeciilor localizate, analogi
ai somatostatinei care recunosc receptorii acesteia
din majoritatea tumorilor neuroendocrine, anticorpi
monoclonali marcai, foarte specifici, asociai cance-
relor colorectale i n general patologiei tumorale;
- progresului de ordin tehnologic: gama-camere
adaptate unui anumit organ, cu dou sau trei capete"
de detecie pentru efectuarea tomoscintigrafiei de
nalt rezoluie; perfecionarea sistemelor de proce-
sare a imaginilor; dezvoltarea sistemelor de tratament
multimodal, adic de superpoziie sau fuziune pe
acelai ecran a imaginilor morfologice obinute prin
tomografie computerizat sau IRM i a impulsurilor
funcionale radioizotopice, denumite i anatomo-
metabolice;
- apariia i extinderea reelelor de imagistic
medical intra- i extraspitaliceti, care favorizeaz
emergena telemedicinii. Cel mai important eveniment
recent este dezvoltarea (i crearea premiselor unui
cost acceptabil) tomoscintigrafiei cu emisie de po-
zitroni (PET) care permite vizualizarea direct a unor
leziuni metabolice. Un interes excepional prezint
utilizarea flourdezoxiglucozei marcate cu
18
F (
18
F
FDG) att n neurologie (pornind de la faptul c FDG
este carburantul" creierului) ct i, ndeosebi, n
oncologie (deoarece celulele maligne prezint o rat
crescut a glicolizei). Aceste noi evoluii sunt extrem
de importante n practica medical i, n mod normal,
trebuie asimilate si la noi n tar.
TOMOGRAFIA COMPUTERIZAT
Este metoda imagistic care utilizeaz un com-
puter pentru a obine imagini tomografice axiale
20 - Tratat de chirurgie, voi. I
153
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL
plecnd de la msurtori ale transmisiei razelor X prin
corpul uman. Cu ajutorul unei tehnici matematice
speciale, numit reconstrucie", computerul trans-
form aceste msurtori ntr-o imagine digital, re-
prezentarea bidimensional a unei structuri tridimen-
sionale, seciunea prin corpul uman (6, 8, 10).
Principiul metodei: absorbia este principala cauz
de atenuare a razelor X la trecerea prin corpul uman,
iar aceasta, la rndul su, este direct proporional cu
numrul atomic i densitatea n electroni a esutului
investigat. Acest proces fizic poate fi exprimat printr-
o ecuaie matematic care stabilete relaia dintre
intensitatea fasciculului incident, cel care intr n
esuturi i intensitatea fasciculului de transmisie, cel
care iese din esuturi. Atenuarea va fi mai mare n
esuturile dense, n os de exemplu, fa de cea care
are loc n plmn sau chiar n esuturile moi. Altfel
spus, formarea imaginilor n CT se bazeaz pe faptul
c esuturile atenueaz diferit razele X, iar imaginea
n sine este o hart" a distribuiei spaiale a capa-
citii de absorbie a radiaiilor. n timpul unei rotaii
se realizeaz un numr foarte mare de msurtori
individuale, din mai multe direcii, pentru fiecare punct
material din seciunea examinat, iar calculatorul
realizeaz pentru fiecare seciune o hart" a valorilor
de atenuare linear a esuturilor examinate. Volumul
de esut examinat este ipotetic mprit n volume
egale, elemente de volum numite voxe/-i. Imaginea
CT afiat pe un monitor TV sau copiat pe un suport
material este reprezentarea bidimensional a seciunii
anatomice. Respectndu-se distribuia spaial, fie-
crui voxel i corespunde un element de imagine,
numit pixel. Fiecrui pixel i se atribuie un ton de gri
sau strlucire, de la albul intens pn la negru
saturat, n funcie de atenuarea msurat n voxe/-ul
corespunztor. Astfel, un pixel care corespunde unui
voxel cu atenuare mare (de exemplu os) va fi alb
intens (strlucitor), iar cel care corespunde aerului
aflat natural sau n mod patologic n esuturi va fi
negru saturat (ntunecat). esutul adipos atenueaz
fasciculul de raze X mai puin dect o face apa, deci
pixel-\\ corespunztori au un ton de gri apropiat de
negai.
Descrierea aparaturii
Scanner-u\. Tubul Roentgen i ansamblul de
detectori, principalele componente ale unui sistem
imagistic de computer-tomografie (CT scanner"),
sunt montate solidar, fa n fa, ntr-o incint teh-
nic n form de tunel (gantry). CT presupune
colimarea fasciculului de raze X, astfel c sunt
expuse i examinate doar seciuni ale corpului uman.
Un dispozitiv mecanic controleaz grosimea fascicu-
lului de raze X, deci si grosimea seciunii (10-8 mm
- seciuni groase, 5-4 mm - seciuni medii, 3-2 mm/
<1 mm - seciuni fine).
Detectorii recepioneaz razele X dup trecerea
acestora prin corpul uman. Fiecare celul a ansam-
blului de detectori msoar intensitatea radiaiei care
penetrez corpul pe direcia sa i o transform n-
tr-un semnal electric proporional cu radiaia recep-
tat.
Masa de examinare introduce pacientul pas cu
pas n gantry, distana pe care masa avanseaz
definind intervalul dintre seciuni.
Examinarea regiunii de interes poate fi continu"
sau discontinu", dup cum seciunile sunt alturate
sau nu. n cazul examinrii continue", grosimea
seciunii este egal cu intervalul dintre seciuni, dup
cum n cazul examinrii discontinue", intervalul dintre
seciuni este mai mare dect grosimea seciunii.
Diminuarea intervalului sub valoarea grosimii
determin nclecarea seciunilor, ceea ce
amnunete examinarea i crete calitatea imaginilor
tridimensionale care pot fi obinute.
Computerul este componenta major a sistemelor
imagistice CT, care:
- selecteaz factorii de examinare (timp, kV, mA),
iniiaz scanarea, coordoneaz evenimentele sca-
nrii, funcionarea tubului i detectorilor;
- transmite datele obinute prin scanare, le pro-
ceseaz i reconstruiete imaginea;
- transfer i stocheaz datele obinute pe suport
magnetic;
Monitorul video i sistemul de reproducere a
imaginilor permit prelucrarea imaginilor ntr-o form
util diagnosticului; imaginea astfel procesat este
transferat pe un suport material.
Formarea imaginilor n Cl e t e un proces format
din mai multe etape:
a) scanarea este etapa n timpul creia sunt cu-
lese datele care vor sta la baza reconstruirii ima-
ginilor. Const ntr-o rotaie de 360 a ansamblului
tub-deectori n jurul pacientului, timp n care masa
de examinare introdus n deschiztura ganty-u\u\
rmne fix pe poziia de examinat. n tot acest timp
de achiziie a datelor, pacientul va trebui s rmn
154
Explorri moderne n chirurgie
nemicat n faza respiratorie cea mai avantajoas
pentru protocolul utilizat. Timpul necesar celor dou
operaii, rotaia i avansarea mesei de examinare
definete rapiditatea" unui aparat CT (scanner"). Un
aparat convenional rapid va achiziiona o imagine n
1 secund, iar masa va fi avansat n gantry n 2
secunde.
n computer-tomografia spiral, scanarea este
helicoidal, timp n care ansamblul tub-detectori se
rotete continuu, concomitent cu avansarea mesei de
examinare n tunel. n acest fel se obin pachete de
scanri alturate i parial suprapuse, msurarea
datelor fcndu-se ntr-un plan oarecum oblic fa de
axul corpului. Un algoritm de reconstrucie a imagi-
nilor interpoleaz date din mai multe scanri alturate
pentru a reconstrui o seciune axial normal, per-
pendicular pe axul corpului. Avantajul CT spirale
este scderea timpului de examinare, ceea ce reduce
probabilitatea apariiei artefactelor de micare. Din
punct de vedere economic se mbuntete indicele
de folosire al aparatului, dar cu preul unor costuri de
achiziie i ntreinere semnificativ mai mari.
b) reconstrucia imaginii este etapa n care un
computer transform printr-un procedeu matematic
datele obinute prin scanare ntr-o imagine numeric
sau digital. Imaginea digital stochez pentru fiecare
element de volum, voxel, cte o valoare numeric
sau numr CT, care corespunde densitii esutului
examinat, respectiv capacitii sale de a absorbi
razele X.
c) ultima etap const n transformarea imaginii
digitale ntr-o imagine constituit din tonuri de gri,
mult asemntoare radiografiilor. Funcia aceasta
este ndeplinit de un dispozitiv electronic, conver-
torul digital-analog, care stabilete o relaie ntre va-
lorile numerice ale imaginii digitale i tonurile de gri
ale imaginii afiate pe un monitor TV. Imaginile astfel
obinute pot fi ajustate n ceea ce privete lumino-
zitatea i contrastul, iar informaia medical este
exploatat prin schimbarea ferestrelor, adic prin
selectarea i afiarea preferenial a unor game va-
lorice de pixelA. Utilitatea procedeului este vizuali-
zarea mai bun a unor anumite structuri.
Avantajele metodei
- imaginea CT are un contrast natural mai bun de
ct imaginea radiografic;
- realizeaz imagini axiale, eliminnd efectul de
sumaie al planurilor strbtute succesiv de razele X;
- poate ghida manevre diagnostice i terapeutice;
- spre deosebire de US, calitatea examinrii este
mai puin dependent de abilitatea operatorului.
Limitele metodei
- utilizeaz radiaii ionizante, metoda fiind contra-
indicat n aceleai situaii ca i pentru radiografie;
- rezoluia spaial este mai puin bun dect n
radiografie;
- imposibilitatea obinerii de imagini primare n
orice plan al spaiului;
- costul examinrilor i distribuia inegal n teri-
toriu a aparaturii sunt limite relative ale metodei.
Contrastul n CT
Contrastul natural n CT este generat de dife-
renele de atenuare ale diferitelor esuturi i struc-
turilor anatomice normale sau patologice. Uneori,
aceste diferene de atenuare sunt mult prea mici,
nct imaginea nu are valoare diagnostic. Nume-
roase substane de contrast (compui chimici care
conin atomi cu numr de mas mare) pot fi utilizate
pentru a accentua aceste diferene de atenuare pn
n domeniul n care imaginea devine util n detec-
tarea i caracterizarea leziunilor. Substanele de
contrast injectate i.v. sau administrate parenteral,
intracavitar accentueaz diferenele de atenuare ntre
vase i esuturi, ntre diferitele esuturi sau ntre
leziuni i esuturile ce conin aceste leziuni.
Valoarea diagnostic a CT
Radiografia, tomografia convenional i CT vi-
zualizeaz i caracterizeaz structura corpului uman
apelnd la ajutorul razelor X. Valoarea acestor metode
n practica clinic este foarte inegal, dei ntr-o
msur foarte diferit toate pot fi utile depistrii i
diagnosticului celor mai multe boli. n virtutea faptului
c diferitele esuturi absorb n mod diferit radiaiile X,
radiografia poate diferenia doar patru structuri ale
corpului uman, ceea ce n radiologie nseamn rezo-
luie prin contrast slab. Cele patru trepte de dife-
reniere radiologic a structurilor corpului uman sunt:
- os (inclusiv calcificri normale sau patologice); -
aer; esuturi moi i fluide, - grsime.
Fa de radiografie, CT are avantajul c a c-
tigat pentru radiodiagnostic cea de-a treia dimensiune
155
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL
a corpului uman" oferind imagini axiale ale anatomiei.
Pe de alt parte, metoda poate caracteriza structurile
corpului uman n funcie de capacitatea lor de a
absorbi razele X. Astfel, sistemele imagistice sunt
calibrate n aa fel nct apa s corespund unei
valori de atenuare egal cu 0, iar aerul cu -1000.
Acest interval este mprit n 1000 de pri egale,
fiecare definind o unitate de atenuare CT, unitate
Hounsfild. Pe aceast scar osul are valori de ate-
nuare de 800-3000, esuturile parenchimatoase 40-80,
grsimea pur n jur de -100.
CT poate vizualiza orice structur anatomic a
corpului uman. Examinarea CT este doar o etap a
algoritmului de diagnostic i evaluare al unei boli. n
acest cadru, CT i disput locul cu alte metode
imagistice, fiecare dintre acestea fiind caracterizate
de sensibilitate i specificitate diferite pentru detec-
tarea i caracterizarea aceleiai patologii. Alegerea
metodei/tehnicii imagistice este dictat nu numai de
locul acesteia n algoritmul diagnostic, raportul cost/
beneficiu, ci i de nivelul de adresabilitate.
n cadrul acestor algoritmuri CT si disput locul
cu IRM. Metoda va fi aleas n funcie de randa-
mentul diagnostic
Solicitarea examenului CTva fi emis de ctre un
medic specialist. Acesta va oferi i date semnificative
din anamnez i examenul fizic al pacientului. Tre-
buie de asemenea s fie menionat obiectivul exa-
menului CT pentru ca radiologul s aleag cea mai
potrivit tehnic de examinare.
Pregtirea bolnavului pentru examenul
computer-tomografic
Pregtirea general
Pregtirea pentru examinarea CT a capului i to-
racelui nu presupune msuri speciale, ci doar respec-
tarea unor condiii care faciliteaz obinerea unor
imagini cu calitate diagnostic:
- alimentaia solid este interzis n ultimele 4-6
ore;
-evaluarea nivelului creatininei serice este obliga-
torie pentru pacienii de peste 60 de ani, la cei cu
ateroscleroz avansat, diabet zaharat, patologie re-
nal cunoscut;
- pacienii care au avut accidente alergice la
substane de contrast sau sunt susceptibili de a face
reacii alergice vor fi premedicai nainte de injectarea
i.v. a contrastului (prednison 40 mg per os cu 12 i
cu 2 ore nainte de examenul CT i Benardyl 50 mg
per os cu o or naintea examinrii);
- copiii i pacienii necooperani vor fi sedai;
- vezica urinar va fi golit cu cel mult 30 minute
nainte de examen;
- pentru c protocolul de stadializare a cancerului
bronho-pulmonar i esofagian presupune i exami-
narea abdomenului superior se va documenta radio-
grafie absena bariului n tubul digestiv.
Pregtirea pacientului pentru examinarea CT
a abdomenului
Se vor respecta aceleai msuri de pregtire ge-
neral ca i pentru examinarea CT a toracelui; n
plus, sunt necesare:
- o radiografie abdominal va exclude prezena
bariului n tubul digestiv; examinarea va fi amnat n
cazul n care sunt descoperite urme;
- examenele de stadializare a tumorilor tubului
digestiv impun pregtirea colonului ca pentru clisma
baritat sau endoscopie.
Pregtirea special
Este diferit pentru fiecare protocol n parte i va
fi condus de ctre personalul specializat, n serviciul
de CT, naintea examinrii propriu-zise.
Contraindicaiile examenului CT
- pacienii necooperani i copiii vor fi examinai
dup sedare sau anestezie general;
- prezena bariului rezidual n tubul digestiv poate
induce artefacte ce diminua sau compromit calitatea
diagnostic a imaginilor; n urgen se poate ncerca
examinarea sub aceast rezerv.
PROTOCOALE DE EXAMINARE CT
Exist mai multe tipuri de protocoale de exa-
minare:.
- Examen CT de orientare/depistare; acest tip de
protocol se solicit cnd rezultatele examenului eco-
grafic sunt echivoce sau ecografia este negativ n
contextul unei suspiciuni clinice evidente. Dac da-
tele obinute sunt insuficiente, anomaliile detectate
sunt apoi analizate prin examene de caracterizare
156
Explorri moderne n chirurgie
sau stadializare. Utilizarea contrastului iodat este re-
gula;
- Examene CT pentru caracterizarea unei patologii
de organ; acest tip de protocol este solicitat atunci
cnd examenul clinic sau radiografiile/ecografia pre-
cizeaz exact organul afectat (abces renal, tumor
hepatic etc). Injectarea contrastului nu este obliga-
torie atunci cnd sunt explorate oasele i plmnul,
structuri cu un nalt contrast natural. Mediastinul,
organele abdominale i esuturile moi vor fi examinate
cu contrast, dup un protocol ales n funcie de
datele examenului fr contrast.
- Examenele de stadializare care vor preciza ex-
tensia local a tumorii primare (fig. 46) i studiul
organeler care ar putea fi sediul determinrilor secun-
dare. Folosirea contrastului iodat este regula. Exami-
nrile ulterioare pot urmri evoluia leziunilor.
- Planificarea CT a radioterapiei. Pacientul este exa-
minat n condiii identice cu cele impuse de radiote-
Fig. 46 - Neoplasm esofagian 1/3 medie cu invazie mediastinal
a bifurcatiei traheo-bronsice.
Fig. 47 - Cancer rectal ampular inferior T
3
N
o
.
rapie: mas de examinare plan, poziia corpului pe
mas reproduce ct mai exact poziia de radioterapie,
respiraie superficial. Examenul ofer date pentru opti-
mizarea radioterapiei: calculul distribuiei dozei n vo-
lumul int, reducerea iradierii organelor vecine (fig. 47);
Ghidarea CT a procedurilor intervenionale. Ma-
nevrele diagnostice i terapeutice sunt ghidate CT.
Astfel, pot fi abordate prin puncie percutan leziuni
din pancreas, ficat, rinichi, spaiul retroperitoneal,
pelvis, os, plmn i mediastin. Pot fi practicate pro-
ceduri terapeutice variate: aspiraia i drenajul abce-
selor, a pseudochisturilor pancreatice; nefrostomia per-
cutan; decompresia biliar; evacuarea hematoame-
lor, a empiemelor i abceselor pulmonare; neuroliza.
Examenul CT al toracelui
Permite vizualizarea toracelui de la vrfurile pl-
mnilor pn la anul costofrenic posterior. Injecta-
rea intravenoas a contrastului iodat este util pentru
studiul mediastinului, hilurilor (diferenierea ganglio-
nilor de structurile vasculare, stadializarea tumorilor
pulmonare, diferenierea tumor/atelectazie), studiul
patologiei pulmonare periferice i diferenierea aces-
teia de patologia pleural.
Examenul toracic de rutin const n obinerea de
seciuni de 10 mm alturate. Seciuni de 3-5 mm
sunt utile pentru evaluarea structurilor vasculobron-
ice din hiluri i a mediastinului. Patologia interstiial
difuz, broniectaziile i nodului pulmonar se studiaz
cu seciuni fine reconstruite cu un algoritm special,
care ofer o rezoluie nalt.
Studiile cu rezoluie nalt pot vizualiza elemente
anatomice ale lobulului pulmonar, iar densitometria
computertomografic poate detecta calcificrile n
nodulii pulmonari, element de diagnostic diferenial
malign-benign.
CT vizualizeaz spaiile mediastinale, vasele,
traheea, esofagul, ganglionii limfatici, timusul. CT
poate investiga urmtoarea gam de patologie:
- limfoame maligne (Hodgkin i non-Hodgkin),
metastazele ganglionare, adenopatii inflamatorii gra-
nulomatoase (sarcoidoza, tbc, pneumoconioze, hiper-
plazia angiofolicular, hiperplazia limfoid nespeci-
fic);
- tumori primitive ale mediastinului anterior: li-
poame, lipomatoza, lipofibrosarcoame, fibroame, fibro-
sarcoame, hemangioame cavernoase, hemangioendo-
telioame, hemangio-sarcoame, limfangioame chistice
157
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL
i cavernoase, tumori timice (timom, timolipoame,
chisturi timice), tumori embrionare, tiroida ectopic
sau plonjant si patologia acesteia, tumori para-
tiroidiene.
- tumori primitive ale mediastinului mijlociu: tumo-
rile traheei (mielom, carcinom), chiste bronhogenice,
chiste pleuro-pericardice, mezoteliale;
-tumori ale mediastinului posterior: tumori solide
neurogene (simpaticoblastoame, neuroblastoame),
leziuni chistice (meningocele, chiste neuro-enterice);
- leziuni vasculare: malformaii, anevrisme ale
aortei, ectazii ale arterelor brahiocefalice, arterelor
pulmonare, venei azigos;
- leziuni inflamatorii: mediastinita acut, si cro-
nic, mediastinit granulomatoas, fibroze mediasti-
nale idiopatice, fibroze sclerozante;
- alte leziuni mediastinale: emfizem mediastinal,
pneumomediastin, hemomediastin.
CT vizualizeaz miocardul, pericardul i poate
investiga urmtoarea patologie: dilataii ale camerelor
inimii, cardiomiopatii, boli coronariene (CT spiral, Cine
CT), tumori intracavitare, patologia periocardic.
CT vizualizeaz arborele bronic, parenchimul
pulmonar, structura nilului i poate investiga urm-
toarea patologie: leziuni ale parenchimului pulmonar
(pneumopatii infiltrative, emfizem, patologie bronho-
pulmonar (broniectazie, pneumonii, abces pulmo-
nar), patologie interstiial pulmonar (fibroza idiopa-
tic pulmonar, sarcoidoz, histiocitoz X, limfangio-
miomatoz, azbestoz, silicoz, limfamgita carcino-
matoas), embolia i infarctul pulmonar, traumatis-
mele pulmonare, tumorile pulmonare benigne i ma-
ligne primitive i secundare, epanamente pleurale
lichide, gazoase i chiloase, empiem, ngroare pleu-
ral, azbestoz, mezoteliom, metastaze.
Principalele indicaii ale examenului CT toracic
sunt:
- caracterizarea nodulului pulmonar solitar;
- evaluarea unei tumori mediastinale sau hilare
(caracterizare, rapoarte etc);
- stadializarea unui cancer pulmonar deja cunos-
cut (extensia tumorii principale, adenomegalia hilar
i/sau mediastinal, metastazele la distan, studiul
suprarenalelor care este obligatoriu pentru orice
cancer pulmonar);
- studiul adenomegaliei/adenopatiei hilare i/sau
mediastinale;
- detectarea leziunilor oculte radiografie n tumo-
rile cunoscute pentru potenialul metastazrii pulmo-
nare (sarcom osteogenic, carcinom mamar, carcinom
renal);
- detectarea afectrii ganglionare n limfoame;
- diferenierea abcesului pulmonar periferic de
empiemul pleural.
Examenul CT al abdomenului
Tehnica standard de examinare CT a abdomenului
const n realizarea/obinerea de seciuni alturate cu
grosimea de 1 cm, nainte i dup administrarea i.v.
a substanei de contrast. n funcie de indicaie, li-
mitele anatomice ale examenului sunt diafragmul i
strmtoarea pelvin/simfiza pubian.
Tehnica standard poate fi utilizat n examenele
de orientare, stadializare a limfoamelor, urmrire a
evoluiei.
Caracterizarea CT a unei/unor leziuni detectate
ecografic impune seciuni medii (4/5 mm), injectare
dinamic staionar (mai multe seciuni CT pe
aceeai poziie a mesei) sau incremental (seciuni
alturate practicate n cursul injectrii).
Examinarea CT a abdomenului permite vizuali-
zarea ficatului, splinei, pancreasului, tubului digestiv,
spaiului retroperitoneal (aort, vena cav, ganglioni,
rinichi, uretere).
La nivelul ficatului CT poate evidenia chisturi
hepatice (fig. 48), tumori solide benigne l maligne,
primitive l secundare, studiu dinamic staionar sau
incremental, angioportografia, leziuni inflamatorii
(steatoz, hepatit, ciroz, hemocromatoz, abces).
Fig. 48 - Chist hidatic hepatic cu membrana decolat i tendin
la fisurare n cava inferioar asociat cu chist hidatic pulmonar multiplu.
158
Explorri moderne n chirurqie
La nivelul pancreasului CT poate evidenia ntrega
patologie, fiind explorarea de ales n pancreatite acute
(evolutiv), cronice, tumori benigne i maligne solide
(fig. 49, 50) i chistice ale pancreasului exo- si
endocrin.
CT este extrem de util n diagnosticul tumorilor
retroperitoneale n special a celor suprarenaliene (fig.
51).
Fig. 49 - Adenocarcinom de corp de pancreas cu MTS hepatice
i invazia peretelui gastric.
'"''" n i n i i III ! niiiiilanw
Fig. 50 - Chistadenocarcinom de coad de pancreas cu MTS
hepatice.
Fig. 51 - Tumor de suprarenal dreapt.
Examenul CT al pelvisului
Vizualizeaz vezica urinar, prostata, uterul, ova-
rele, retroperitoneul i ganglionii limfatici prin seciuni
de 10 mm grosime, practicate de la strmtoarea
pelvin pn la simfiza pubian pentru depistarea
leziunilor.
Seciunile medii (5 mm) sunt utile pentru caracte-
rizarea patologiei studiate. Contrastul oral este nece-
sar pentru opacifierea anselor de intestin subire.
Clisma rectal cu contrast hidrosolubil i tampoanele
vaginale ajut la identificarea organelor n cursul
examenului.
Pregtirea pacientului este aceeai ca pentru exa-
menele de caracterizare i stadializare ale abdome-
nului.
Indicaiile CT pelvisului: evaluarea adenomegaliei,
leziunilor inflamatorii sau tumorale ale organelor
pelvine, recidivelor tumorale extralumenale (fig. 52).
REZONANA MAGNETIC NUCLEAR
Este o tehnic imagistic secional care produce
imagini ale corpului uman prin msurarea variaiilor
regionale ale densitii protonilor.
Denumirea iniial era rezonant magnetic nu-
clear" (RMN), dar din cauza conotaiei negative a
159
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL
Fig. 52 - Recidiv peivin dup amputaie de rect pentru can-
cer.
cuvntului nuclear", asociat frecvent cu pericolul
nuclear", denumirea metodei a devenit imagistic
prin rezonan magnetic" (IRM). De fapt, imaginile
obinute i au originea n proprietile particulelor
nucleare.
Principiul metodei
IRM se bazeaz pe absorbia i emisia de energie
aflat n gama undelor radio, unde care aparin
spectrului electromagnetic. Unii nudei atomici dotai
cu proprieti magnetice emit semnale radio atunci
cnd, plasai ntr-un cmp magnetic, sunt stimulai/
excitai cu unde radio de o anumit frecven. Pentru
a forma imagini n IRM sunt utili acei atomi care au
o proprietate special numit spin, iar dintre acetia,
mai ales izotopii care sunt suficient de abundeni n
structura corpului uman pentru a fi detectai: 1H, 2H,
31P, 23Na, 14N, 13C, 19F. Avnd n vedere c apa
i grsimea sunt majoritare n structura corpului
uman, rezult c nucleii de hidrogen au o contribuie
esenial n generarea imaginilor, reprezentnd 63%
din totalul atomilor. Nucleul hidrogenului este con-
stituit dintr-un singur proton, sarcin electric pozitiv
aflat ntr-o continu micare n jurul axului su (to
spin"). O sarcin electric n micare induce n jurul
su un cmp magnetic numit moment magnetic, re-
prezentat de un vector de magnetizaie microscopic.
Din acest punct de vedere protonii se pot asimila cu
mici dipoli magnetici. Orientarea tuturor dipolilor
magnetici din corp este ntmpltoare, ceea ce face
ca suma lor, vectorul de magnetizaie macroscopic,
s fie nul n condiii normale. Atunci cnd corpul
uman este plasat n scanner-ul IRM, cmpul magne-
tic generat de magnetul scanner-ului determin orien-
tarea dipolilor magnetici dup liniile sale de for, pa-
ralel sau antiparalel. Aceast aliniere a vectorilor de
magnetizaie microscopic determin apariia prin su-
mare a unui vector de magnetizaie macroscopic
diferit de zero. Pentru a forma imagini scurte pulsuri
de unde radio sunt emise cu ajutorul unei antene spe-
ciale ctre regiunea de examinat, ceea ce determin
reorientarea dipolilor magnetici pe o alt direcie.
Cnd aciunea pulsului de unde radio nceteaz, are
loc relaxarea, revenirea la poziia iniial de echilibru,
n cursul relaxrii se emit slabe semnale radio care,
recepionate de o anten, vor fi sursa imaginii ge-
nerate de un calculator.
Aparatura n IRM
Elementele principale ale sistemului imagistic
sunt: magnetul, bobinele de gradient, antena/ante-
nele.
Magnetul este elementul cel mai important, cel
care realizeaz un cmp magnetic static, intens,
constant i omogen. Dup tipul lor magneii pot fi:
- magnei permaneni, alctuii din dou plci
feromagnetice (polul nord i sud) care au unele avan-
taje (cost redus, nu consum curent electric i crio-
geni pentru a menine cmpul magnetic) i ca in-
convenient faptul c este vorba de un magnet greu
ce genereaz un cmp relativ slab;
- magnei rezistivi, alctuii dintr-o bobin de fir
metalic parcurs de curent electric care au avantajele
c nu consum criogen i consumul de curent electric
poate fi redus prin nchiderea curentului cmpului
magnetic n afara edinelor de lucru;
- magnei superconductori, alctuii dintr-o bobin
de fir metalic special (aliaj niobium-titan) introdus
ntr-un criostat ce conine helium lichid la -269 C/4
grade Kelvin, care au unele avantaje (practic fr
consum de curent electric se obin cmpuri nalte),
dar i dezavantaje (costuri mari la instalare, consum
de heliu).
Clasificarea dup intensitatea cmpului magnetic
realizat se face astfel:
160
Explorri moderne n chirurgie
- cmp slab/jos de la 0,02 la 0,25 Tesla;
- cmp mediu de la 0,25 tesla la 1 Tesla;
- cmp puternic/nalt peste 1 Tesla.
Bobinele de gradient, situate n interiorul magne-
tului, realizeaz o variaie gradat a valorii cmpului
magnetic, ceea ce permite codificarea semnalului prin
excitarea selectiv a protonilor. Astfel, se obin date
despre localizarea volumului supus excitaiei, mri-
mea acestuia (grosimea de seciune), ct i despre
orientarea fa de planul axial al corpului.
Antenele permit emisia impulsurilor radio i recep-
ionarea semnalului de rezonan magnetic. Antenele
pot fi folosite pentru vizualizarea unor zone ntinse
ale corpului uman - antene de trunchi, cap, genunchi
sau zone restrnse ale corpului, n contact cu care
sunt plasate (antene pentru coloana vertebral).
Alte componente ale unui sistem imagistic prin
RM includ masa de examinare, computer performant
care achiziioneaz datele, asigur reconstrucia pre-
lucrarea i stocarea temporar a imaginilor, gestio-
neaz celelalte periferice, console de vizualizare i
prelucrare a imaginilor, sistemele de nregistrare a
imaginilor pe suport material i magnetic/optic.
Indicaiile IRM
IRM poate vizualiza ntreaga anatomie a corpului
uman. Este modalitatea imagistic de elecie pentru
studiul creierului, coloanei vertebrale, mduvei spinrii
i extremitilor.
Contraindicaii
- absolute: - stimulatorul cardiac poate fi perturbat
de aciunea cmpului magnetic;
- relative: implanturi metalice, proteze (vezi listele
de compatibilitate cu examinrile IRM), corpii strini
metalici (exist pericolul proiectrii la distan sau
nclzirii acestor corpuri metalice) primul trimestru de
sarcin, claustrofobia.
Pregtirea pacientului pentru examinarea IRM
- pregtirea psihologic, informarea, asigurarea,
psihoterapie la cei cu claustrofobie;
- se vor prelua de la pacient toate obiectele care
ar putea fi distruse/infuenate de expunerea la cmp
magnetic i unde de radio-frecven (ceasuri, cri de
credit etc), toate obiectele metalice care ar putea fi
atrase de magnet sau care ar putea afecta calitatea
imaginii (chei, monezi, agrafe de pr, catarame, piese
metalice ale lenjeriei intime, mbrcminte cu butoni
metalici, electrozi ECG, catetere i.v. cu componenete
metalice, seringi sau dispozitive de perfuzie cu
componenete metalice etc);
- se va verifica dac pacientul nu se nscrie pe
lista contraindicaiilor absolute pentru examinarea
IRM, care este probabilitatea ca pacientul s dezvolte
o reacie advers la substanele de contrast injectate
i.v.
Principiile interpretrii imaginilor n IRM
Operatorul n US i CT are puine opiuni n ceea
ce privete formarea imaginilor. n IRM exist mai
multe modaliti de a forma imaginile. n funcie de
tipul pulsului de unde radio folosite la excitaia pro-
tonilor, esuturile vor fi albe (strlucitoare), negre (n-
tunecate) sau n tonuri intermediare. Imaginea obi-
nut este dependent de abilitatea operatorului, totui
esenial este ca pe imaginea obinut s se poat
identifica anatomia normal i apoi caracteriza n
termeni morfologici sau funcionali anomalia detec-
tat. Secvenele imagistice eseniale sunt cele pon-
derate n T1, T2, densitate de protoni i cele care pun
n eviden fluxul.
Interpretarea imaginilor n IRM
- majoritatea tumorilor, inflamaiiile cresc coninu-
tul n ap liber i emit un semnal puin intens pe
secvenele ponderate n T1;
- unele esuturi, cum ar fi osul, esutul fibros,
calcificrile au un coninut redus sau chiar nul de ap
liber, ceea ce face ca semnalul emis s fie slab att
n secvenele ponderate n T1, ct i n cele pon-
derate n T2;
- aspectul sngelui (extravascular) este variabil n
funcie de vechimea i caracterul hemoragiei (hiper-
acut, acut, subacut sau cronic);
- n cazul fluidelor cu un coninut nalt de proteine
semnalul n T1 va fi indeterminat sau nalt, iar n T2
va fi nalt;
- grsimea are semnal nalt n T1.
Iniial s-a considerat inutil injectarea contrastului
n RMN, tehnica cu cel mai bun contrast natural al
esuturilor. Totui, n unele situaii clinice utilizarea
contrastului este justificat. Au intrat n practic mai
21 - Tratat de chirurgie, voi. I
161
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL
multe substane, toate avnd proprieti magnetice i
influeneaznd intensitatea semnalului la nivelul
esuturilor explorate. Ionii metalici de Gd legai la o
molecul purttoare sunt la baza celor mai multe
substane de contrast utilizate n RMN. Injectarea se
face intravenos, dinamica n organism fiind similar
cu cea a contrastului iodat de tip urografic. Cea mai
important indicaie a utilizrii contrastului este pa-
tologia cranio-spinal.
Aplicaii clinice
Torace
Indicaiile principale pentru plmn sunt: cancerul
bronho-pulmonar i metastazele pulmonare.
CT este metoda iniial de stadializare a can-
cerului bronho-pulmonar. RMN joac un rol comple-
mentar n stadializare evideniind mai bine invazia
peretelui toracic. RMN este metoda de elecie pentru
evaluarea tumorilor pericardice.
esuturi moi
RMN este metoda imagistic esenial pentru
stadializarea i tratamentul tumorilor osoase i de
pri moi datorit contrastului dintre esuturile normale
i procesul patologic, contrast superior celui obinut
n CT cu injectare.
Abdomen
A. Ficatul
- carcinomul hepatic: capacitatea de a vizualiza
capsula hepatomului pe imaginile n T1 face din RMN
cea mai performant tehnic pentru diagnosticul
tumorii, avnd n vedere c metastazele, heman-
gioamele cavernoase, chisturile nu formeaz capsul.
Pe de alt parte, poate influena decizia terapeutic
pentru c este foarte sensibil n ceea ce privete
detectarea invaziei structurilor vasculare intrahpatice;
- metastazele hepatice: RMN este superioar CT
cu contrast n ceea ce privete detectarea i ca-
racterizarea leziunilor secundare, fiind metoda ima-
gistic de elecie n acest domeniu;
- RMN este la fel de performant ca i CT sau
biopsia hepatic n precizarea afectrii hepatice de
ctre limfoame;
- n hemangiomul cavernos RMN este superioar
CT i ecografiei n diagnosticul hemangiomului ca-
vernos,care este omogen i bine circumscris, iar
intensitatea semnalului n T2 este mai nalt dect
pentru alte procese hepatice nlocuitoare de spaiu;
- RMN poate diagnostica leziuni chistice de pn
la 5 mm, dimensiune la care CT nu poate ntotdeauna
diferenia un chist de o metastaz;
- RMN poate localiza exact un abces i poate
evalua rezultatele terapiei;
- Hiperplazia nodular focal poate fi diagnosticat
prin RMN dac scintigrafia cu Technetium Sulfur
Colloid este neconcludent. Se demonstreaz c tu-
mora are acelai semnal ca i parenchimul hepatic
sntos precum i efectul de mas al tumorii care
deplaseaz venele hepatice;
- RMN nu poate diferenia adenomul hepatic de
tumorile maligne hepatice;
- RMN ajut la diferenierea tumorilor hepatice de
infiltrarea cu grsime a ficatului pentru c esutul
malign are semnal sczut n T1, pe cnd grsimea
are semnal nalt; n T2 aspectul este inversat;
- RMN are aceleai posibiliti de diagnostic al
cirozei hepatice ca i CT;
- Evaluarea preoperatorie a pacienilor pentru
transplantul hepatic demonstreaz aspectul normal al
venei cave inferioare, venei porte i cii biliare prin-
cipale.
B. Pancreas
CT este metoda de elecie n evaluarea patologiei
pancreatice, calitatea imaginilor n RMN fiind dimi-
nuat de artefactele de micare. Totui, RMN este
mai performant dect CT n detectarea eventualelor
metastaze hepatice, ceea ce poate influena decizia
terapeutic.
C. Stadializarea neoplaziilor pelvine, inclusiv
cancerul de rect
RMN este superioar CT prin contrastul imaginilor
i capacitatea de a realiza imagini n orice plan al
spaiului.
D. Spaiul retroperitoneal
a) evaluarea aortei i vaselor renale n cazul
anevrismului de aort, diseciei aortice i examinrii
postoperatorii a aortei;
b) CT este preferat RMN pentru diagnosticul
adenomegaliei retroperitoneale, totui RMN este mai
performant dect CT n diferenierea ganglionilor de
structurile vasculare;
162
Explorri moderne n chirurgie
c) n patologia muchiului psoas, tumorile retro-
peritoneale primitive, fibroza retroperitoneal, CT este
preferat RMN pentru c timpul de examinare i
costurile sunt mai reduse. Leziunile incipiente, de
dimensiuni mici sau aspectele neconcludente n
evaluarea invaziei tumorale prin CT pot fi clarificate
prin RMN, care beneficiaz de un contrast superior
CT i imagini reconstruite primar n orice plan al
spaiului.
E. Glandele suprarenale
Cu toate c RMN poate evalua tumorile corticale,
hiperplazia glandei, adenomul suprarenalian, CTeste
metoda de elecie pentru evaluarea patologiei supra-
renaliene.
F. Rinichi
- n stadializarea cancerului renal RMN este
metoda de elecie, n timp ce CT este folosit curent
pentru screening-ul tumorilor renale. RMN poate
evalua cancerul renal, angiomiolipomul, afectarea
renal n leucemie, metastazele renale, cancerul uro-
telial. De asemenea, poate evidenia chisturile renale
simple, chisturile din boala polichistic a adultului,
complicaiile leziunilor chistice;
- n hidronefroz i litiaz renal CT are randa-
ment diagnostic mai bun dect RMN;
- n evaluarea alogrefelor renale RMN poate iden-
tifica semnele respingerii grefei, mrirea de volum a
rinichiului i pierderea diferenierii cortico-medulare.
G. Patologia pelvin la brbat
- RMN poate evalua patologia inflamatorie sau
hiperplazia prostatei, fiind metoda de elecie pentru
stadializarea cancerului prostatei. Poate vizualiza
invazia grsimii periprostatice, a veziculelor seminale
i vezicii urinare mai bine dect CT cu contrast.
Dezvoltarea antenelor endorectale ar putea face din
IRM o metod asociat n strategiile de screening;
- RMN este metoda de elecie n stadializarea
neoplaziilor vezicii urinare;
- n hematoamele pelvine i abcese CT este
metoda iniial de evaluare a prezenei lor, RMN adu-
cnd date suplimentare n aspectele CT neclare.
H. Patologia pelvin la femeie
- n cancerul endometrial RMN este metoda de
elecie pentru documentarea invaziei endometriale i
a organelor vecine;
- RMN este complementar US n evaluarea le-
ziunilor maligne i benigne ovariene, patologiei infla-
matorii, endometriozei. Totui, RMN este cea mai per-
formant metod pentru evaluarea extensiei neopla-
ziilor ovariene.
Avantajele RMN
- ofer imaginile cu cel mai bun contrast pentru
esuturile moi;
- are capacitatea de a forma primar imagini n
orice plan al spaiului;
- are capacitatea de a achiziiona n acelai timp
mai multe seciuni;
- absena energiei ionizante.
Limitele RMN
- incapacitatea de a vizualiza calcificrile, precum
i detaliile structurilor osoase;
- timp lung de achiziie al imaginilor;
- rezoluie limitat fa de CT;
- cost ridicat al aparaturii i exploatrii;
- adresabilitate redus datorit numrului sczut
de uniti imagistice disponibile;
-tunelul este mai lung i ngust, deci claustrofobia
poate fi mai accentuat.
BIBLIOGRAFIE
1. AGOSTINI S., LASCU I. - Ghid practic de ecografie - ficat,
ci biliare, pancreas, splin. Ed. Gil (Zalu), 1996.
2. BADEA GH., BADEA R., VLEANU A., MIRCEA R, DUDEA
S. - Bazele ecografiei clinice. Ed. Medical. Bucureti, 1994.
3. BUSCOMBE J., HILL J., PARBHOO S. - Scintimammo-
graphy - A guide to good practice, Gibbs Associated Limited,
Birmingham, 1998.
4. COEL M LEUNG J. - Atlas of Nuclear Medicine, W.B.
Saunders Company, U.S.A., 1996.
5. MACHI J., SIGEL B. - Operative Ultrasonography in Gene-
ral Surgery. Am. J. Surg., 1996, voi. 172, July, pg. 15-20.
6. NAJEAN Y. - Medecine Nucleaire, Ellipses, Paris, 1990.
7. POP T. - Ecografie clinic, diagnostic i intervenional. Ed.
Medical, Bucureti, 1998.
8. POP T. - Medicina nuclear - diagnostic i tratament. Editura
Medical, Bucureti 1983.
9. TRCOVEANU E., FELICIA CRUMPEI, C. BRADEA, OANA
EPURE - Ecografia laparoscopic. Rev. Spitalul, 1997, nr. 2,
pg. 43-45.
10. WEGENER O. H. - Whole Body Computerized Tomography.
Schering AG, West Germany, 1983.
11. WEILL FR. S. - Ultrasound Diagnosis of Digestiv? Diseases.
Ed. Springer, 1996.
163
Noiuni de endoscopie digestiv diagnostic
D. CRISTIAN
Esogastroduodenoscopia
Echipament i tehnic
Indicaii, contraindicaii i complicaii
Rolul endoscopiei in evaluarea neoplaziilor precoce esogas-
trice
Rolul endoscopiei n evaluarea hemoragiilor digestive supe-
rioare
Rectocolonoscopia
Echipament i tehnic
Indicaii, contraindicaii i complicaii
Rolul colonoscopiei n hemoragiile digestive inferioare
Rolul colonoscopiei n supravegherea neoplasmului de colon
Polipectomia colonic
Endoscopia cilor biliare i pancreatice
Indicaii
Pregtirea pacienilor
Tehnica
CPRE diagnostic
Endoscopic
Radiologie
Complicaii
Bibliografie
ESOGASTRODUODENOSCOPIA
Considerat indispensabil n diagnosticul i tra-
tamentul afeciunilor tractului digestiv superior, endo-
scopia este mai sensibil, mai specific i mai tran-
ant n stabilirea diagnosticelor dect tranzitul ba-
ritat gastro-duodenal, n special n identificarea le-
ziunilor superficiale precum cele din esofagite sau
gastrite i pentru investigarea hemoragiilor digestive
superioare. Posibilitatea prelevrii biopsiilor n timpul
explorrii endoscopice i crete i mai mult valoarea
diagnostic.
Un alt avantaj al utilizrii endoscopie l reprezint
posibilitatea efecturii de tehnici terapeutice precum
hemostaza sngerrilor digestive superioare, monta-
rea sondelor de gastrostom, ndeprtarea corpilor
strini, extirparea polipilor benigni sau maligni, tra-
tarea stricturilor esofagiene benigne sau maligne i,
mai nou, tratarea carcinomului gastric in situ.
Avnd n vedere c latura terapeutic a endo-
scopiei digestive se adreseaz unei patologii chirur-
gicale, precum i datorit faptului conform cruia,
complicaiile ce pot aprea consecutiv manevrelor
endoscopice terapeutice se adreseaz spre rezol-
vare specialitii chirurgicale, chirurgii trebuie s fie
familiarizai cu tehnicile de endoscopie digestiv. Un
argument n plus l reprezint posibilitatea vizualizrii
i evalurii de ctre chirurg a unor leziuni cu viz
chirurgical precum ulcerul gastric sau o surs de
hemoragie digestiv superioar.
Oportunitile pentru folosirea tehnicilor de endo-
scopie digestiv sunt n permanent dezvoltare.
Dintre toi medicii pui n faa folosirii unor astfel de
metode, chirurgii endoscopiti sunt cei mai n m-
sur s ia o decizie imparial ntre chirurgia clasic
i tratamentul endoscopic. Prin temperament i
formare profesional acetia sunt cel mai bine
pregtii pentru a face chirurgie endoscopic i,
atunci cnd este cazul, pentru a rezolva posibilele
complicaii.
Echipament i tehnic
Endoscopul pentru endoscopie digestiv supe-
rioar este un aparat flexibil, de cea 1 cm diametru
i 100 cm lungime. Imaginea este transmis din
vrful endoscopului fie prin mnunchiuri de fibre
optice ctre lentilele de la captul aparatului, fie de
ctre o camer video miniaturizat ctre un monitor
TV. Captul distal poate fi angulat n unghiuri largi pe
toate cele patru grade de libertate prin manevrarea a
dou rotie situate pe captul proximal al endosco-
pului. Endoscoapele mai conin un canal de insuflaie
a aerului n cavitile de vizualizat spre a produce
distensia acestora; prin acest canal se poate trimite
165
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL
i apa ctre lentile pentru splarea lor. Unul sau dou
alte canale cu diametre ntre 2,8-4,2 mm sunt dis-
ponibile pentru aspirarea secreiilor i pentru intro-
ducerea instrumentelor (pense de biopsie, perii ci-
tologie, foarfeci, ace, anse, coagulator monopolar,
sonde LASER etc).
Pentru efectuarea procedurii este necesar ca
pacientul s fie nemncat de cel puin 6 ore. Re-
flexul de vom indus de introducerea aparatului n
faringe se anihileaz prin anestezie topic cu spray
cu benzocain sau lidocain. n scopul diminurii
anxietii i agitaiei pacientului i se administreaz
sedative i.v. (benzodiazepine).
Esogastroduodenoscopia se ncepe cu pacientul
poziionat n decubit lateral stng. ntre arcadele
dentare se plaseaz o pies bucal care are scopul
de a le menine ntredeschise i de a proteja endo-
scopul de o eventual muctur. Endoscopistul ine
aparatul cu mna stng, iar cu dreapta, prin micri
simultane de mpingere i rotaie axial ale endo-
scopului, introduce aparatul n faringe de unde vi-
zualizeaz laringele, iar posterior de cartilajul ari-
tenoid, hipofaringele pentru ca, la indicaia dat
pacientului de a nghii, s introduc aparatul prin
sfincterul esofagian superior (muchiul cricofarin-
gian) n prima poriune a esofagului; aceast ma-
nevr este facilitat de abilitatea endoscopistului de
a folosi n acelai timp, cu degetele minii stngi,
rotiele de angulaie ce permit modelarea vrfului
aparatului pe curbura faringo-esofagian. Pstrnd
permanent o imagine axial a lumenului esofagian
endoscopistul avanseaz endoscopul ctre distal
utiliznd simultan micri de angulare a vrfului i
torsiune n ax. Odat ptruns n stomac cea mai
bun modalitate de a pstra orientarea este de a roti
endoscopul n sensul acelor de ceasornic n aa fel
nct mica curbur s ajung la ora 12 n cmpul
vizual. Fornixul i corpul stomacului prezint iniial
pliuri proeminente, n timp ce mucoasa antral este,
de obicei, plat. Odat strbtut antrul se vizuali-
zeaz pilorul care, pentru a fi strbtut, trebuie abor-
dat centrat axial. Endoscopul este astfel trecut n
duoden. Trebuie avut grij ca, datorit presiunii
exercitate cu endoscopul pentru a strbate pilorul,
trecerea prin bulbul duodenal s nu fie prea rapid; n
aceast situaie leziunile situate imediat subpiloric
pot s nu fie vizualizate. Consecutiv bulbului se
ptrunde n a doua poriune a duodenului. Uneori
trecerea prin genunchiul duodenal superior poate fi
dificil datorit unghiului ascuit pe care acesta l
formeaz; n aceste condiii trecerea este uurat
dac ne amintim c duodenul are traiect lateral
dreapta, inferior i posterior, micrile imprimate
endoscopului innd cont de aceasta. Alternnd
micrile de introducere cu .cele de rotaie axial se
avanseaz cu endoscopul din a doua ctre a treia
poriune a duodenului. Uneori, n aceast etap a
investigaiei se poate vizualiza tangenial papila
Vater. n final endoscopul este retras n stomac unde,
prin angularea n antru a vrfului pe direcia sus-jos
cu 180-210 grade (retroflexie) se vizualizeaz unghiul
gastric, marea curbur, fornixul i regiunea cardio-
tuberozitar.
Indicaii, contraindicaii i complicaii
Esogastroduodenoscopia are valoare diagnostic
n special n evaluarea tumorilor de tub digestiv
superior, stricturilor, ulcerelor, varicelor esofagiene i
fornicale, precum i modificrilor discrete de mu-
coas precum esofagitele i gastritele. Endoscopia
diagnostic este mai puin util n evaluarea tul-
burrilor funcionale i de motilitate sau a leziunilor
extraluminale.
Indicaiile majore pentru endoscopia digestiv
superioar diagnostic sunt:
- durere de etaj superior abdominal n special
dac este asociat cu simptome i semne ce su-
gereaz o afeciune grav (anorexie, scdere pon-
deral, sindrom anemic feripriv);
- simptomatologie de reflux gastro-escfagian per-
sistent dup tratament;
- disfagie;
- screening-u\ cancerului gastric la pacienii cu
risc crescut;
- vrsturi persistente fr cauz dovedit;
- evaluarea hemoragiilor digestive superioare;
- sindromul anemic feripriv;
- evaluarea stenozelor, ulcerelor i tumorilor g-
site la examenul radiologie baritat, n special a
ulcerului gastric;
- precizare diagnostic la pacieni cu suferin
digestiv clinic i examen radiologie negativ.
Cele mai importante indicaii pentru esogastro-
duodenoscopia terapeutic sunt:
- hemoragiile de cauz ulceroas (ocazional mal-
formaii vasculare);
- varicele esofagiene rupte sau n preruptur;
- ndeprtarea corpilor strini sau a bezoarilor;
166
Noiuni de endoscopie digestiv diagnostic
- ndeprtarea polipilor gastrici;
- dilatarea stricturilor esofagiene;
- tratamentul paliativ al obstruciilor de cauz
malign din segmentul superior al tubului digestiv prin
protezare, foraj LASER, dilataii;
- plasarea de gastrostome.
Esogastroduodenoscopia prezint i o serie de
contraindicaii. Manevra nu trebuie efectuat dac:
- exist suspiciune de perforaie visceral;
- stomacul nu este gol (beneficiu minim; risc de
sindrom Mendelson);
- exist afeciuni obstructive de ci aeriene su-
perioare.
De asemenea endoscopia trebuie evitat la pa-
cieni cu coagulopatii sau care urmeaz tratament
anticoagulant.
Dei frecvena de apariie este foarte mic, eso-
gastroduodenoscopia poate determina o serie de
complicaii:
- pneumonia de aspiraie poate s apar din
combinarea anestezierii faringelui cu apariia reflu-
xului gastro-esofagian pe un stomac cu coninut;
- sedarea excesiv a pacientului sau afeciunile
asociate pot duce la apariia de tulburri acute cardio-
respiratorii;
- perforaia visceral i hemoragia sunt acciden-
tale n timpul manevrelor diagnostice, fiind mai pro-
babile s apar n cursul endoscopiei terapeutice;
- reaciile adverse medicamentoase, reflexele
vago/vagale, bacteriemia consecutiv interveniei
sunt alte posibile complicaii dar de mai mic im-
portan.
Rolul endoscopiei n evaluarea neoplaziilor
precoce esogastrice
Esogastroduodenoscopia nu este cea mai indi-
cat metod pentru screening-u\ de rutin al can-
cerului gastric la toat populaia dar reprezint in-
vestigaia de elecie la pacienii cu risc crescut de a
face boala. Afeciunile benigne cu risc crescut de
transformare malign sunt:
- esofagul Barret;
- stenozele esofagiene cicatriciale;
- achalazia;
- polipii gastrici adenomatoi (chiar i dup re-
zecie);
- metaplazia intestinal la nivelul stomacului;
- gastrita atrofic;
- stomacul rezecat.
La aceti pacieni controlul endoscopie trebuie
efectuat periodic, cel puin o dat pe an i presu-
pune, alturi de explorarea vizual, recoltarea de
celule pentru examen histopatologic. Dac exist o
leziune evident suspect de malignizare atunci este
indicat biopsia intit. Dac nu se vizualizeaz nici
o leziune suspect de malignizare, dar pacientul face
parte din grupele cu risc crescut de a dezvolta o
neoplazie digestiv superioar, se recolteaz citolo-
gie aspirativ i citologie exfoliativ (prin periaj). n
cazul n care examenul citologie evideniaz celule
atipice este necesar efectuarea cromoendoscopiei
care presupune colorarea mucoasei esofagiene sau
gastrice in vivo cu albastru de toluidin sau indigo
carmin, substane care se fixeaz cu precdere pe
ariile neoplazice. Se poate folosi i Lugol 2,5% care,
din contr, las decolorate zonele neoplazice colo-
rnd restul mucoasei. Se obine astfel o hart" a leziu-
nilor maligne care permite recoltarea de biopsii intite.
Rolul endoscopiei n evaluarea hemoragiilor
digestive superioare
Endoscopia este o manevr important, necesar
de a fi efectuat precoce, n scop diagnostic sau
terapeutic, la pacienii cu HDS. Un endoscopist expe-
rimentat poate identifica sursa sngerrii n 90% din
cazuri. Faptul c manevra permite identificarea clar
a tipului i a sediului leziunii se reflect ntr-o atitu-
dine terapeutic specific. Aceast atitudine capt
o importan deosebit dac n planul terapeutic se
impune de urgen intervenia chirurgical, n acest
caz chirurgul putndu-se axa pe leziunea descoperit
endoscopie.
Explorarea trebuie efectuat dup ce pacientului i
s-a nceput tratametul de reechilibrare hidro-elec-
trolitic i hemodinamic. nainte de introducerea
endoscopului, dac pe sonda de aspiraie nazogas-
tric vine snge proaspt, sau digerat, sau dac
pacientul se afl n primele patru-cinci ore postpran-
drial, este util realizarea unei splaturi gastrice
pentru golirea stomacului de orice coninut ce ar
putea impiedica stabilirea diagnosticului endoscopie.
n cadrul diagnosticului endoscopie a HDS gra-
vitatea i tipul sngerrii se evalueaz conform
clasificrii lui Forrest astfel:
- tipul I: sngerare activ cu variantele:
- IA - sngerare arterial
- IB - sngerare venoas
- IC - sngerare n pnz", de tip capilar.
167
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL
- tipul II: fr sngerare activ n momentul exa-
minrii dar cu stigmat de sngerare:
- IIA - vas vizibil ce traverseaz fundul crate-
rului ulceros.
- IIB - cheag aderent de leziune (cheag senti-
nel).
- IIC - urme de sngerare n stomac sau duo-
den fr localizarea precis a sursei.
- tipul III: leziuni cu potenial hemoragie fr a se
constata endoscopic existena unei sngerri re-
cente.
Dincolo de valenele diagnostice, endoscopia di-
gestiv superioar are i un rol terapeutic important
n cazurile de HDS. Pe aceast cale se poate realiza
hemostaz in situ prin:
- injectarea de substane desicante sau vaso-
spastice (moruat de sodiu, alcool absolut, ser cloru-
rat hiperton, soluie de adrenalin);
- electrocoagulare monopolar;
- fotocoagulare LASER (Nd, YAG);
- cliparea endoscopic a vaselor lezate;
- aplicarea local de factori de coagulare, micro-
cristale de colagen sau lipici biologic (cianoacrilai).
Oprirea sngerrii pe cale endoscopic reprezint,
alturi de tratamentul medical, opiuni terapeutice de
prim linie la toi pacienii.
n cazul sngerrii dintr-o leziune ulceroas
hemostaz se obine n 80-100% din cazuri, iar 10-
20% dintre pacieni repet sngerarea. A doua ten-
tativ de hemostaz permite controlul sngerrii n
80-90% din cazuri. La cei 10% pacieni rmai,
singura opiune terapeutic este chirurgia de urgen-
, riscul vital fiind semnificativ mai ales c aceste
hemoragii sunt de obicei cu debit mare. Perforaia
poate aprea n pn la 2% dintre pacieni.
Hemoragia din varice esofagiene sau gastrice
rupte reprezint o complicaie a decompensrii vas-
culare la un cirotic, care pune probleme serioase de
tactic terapeutic, prognosticul fiind de cele mai
multe ori infaust. ntre tratamentul medical (somato-
statina, vasopresina, transfuzii, sonda Sengstaken-
Blakemore) i cel chirurgical (ligatura transgastric a
varicelor, chirurgia de sunt venos) efectuat pe
pacieni gravi, terapia endoscopic reprezint o va-
riant oferind rezultate satisfctoare. Se pot folosi
ace injectoare pe care s se introduc intra i peri-
variceal substane sclerozante (1-3 ml) care deter-
min tromboza venei i fibroza mucoasei i submu-
coasei esofagiene din vecintate. O alt modalitate
de hemostaz endoscopic a varicelor este dat de
folosirea ligaturilor elastice reprezentate de inele
elastice cu orificiu extrem de mic care se aplic la
baza pachetelor variceale pediculizate prin aspirarea
cu endoscopul. Eficiena metodei este de 80-90%,
20% dintre pacieni prezentnd resngerare precoce.
Complicaiile ce pot aprea n cursul manevrelor sunt
ruperea ntins a varicelor cu declanarea unei he-
moragii catastrofale sau perforaia esofagului urmat
de mediastinit. Mortalitatea este de 20-30%, valoare
acceptat n condiiile n care restul pacienilor pot
beneficia, dup echilibrarea lor biologic, de chirurgia
untului porto-cav sau de transplant hepatic.
Diagnosticul endoscopic n HDS are de aseme-
nea rol prognostic. Astfel varicele esofagiene i
cancerul sunt corelate cu o mortalitate crescut. n
ulcerul gastric sau duodenal, vasul vizibil pe fundul
craterului indic o posibil resngerare n pn la
50% din cazuri, iar cheagul aderent de fundul cra-
terului este asociat n pn la 25% cu hemoragii
recurente. Craterele ulceroase mari sunt mai pre-
dispuse resngerrilor ca ulcerele mici, acelai pro-
gnostic avndu-l i ulcerele situate pe peretele poste-
rior al duodenului (n raport apropiat cu artera gastro-
duodenal).
RECTOCOLONOSCOPIA
Colonoscopia este un procedeu de referin n
diagnosticul i tratamentul afeciunilor intestinului
gros, avnd o sensibilitate i specificitate mult mai
mari ca examenul radiologie cu substana de con-
trast. De exemplu, leziuni mici (sub 1 cm) i mo-
dificri ale mucoasei (n colite) sunt mult mai bine
evaluate prin colonoscopie. n plus, posibilitatea re-
coltrii de biopsii prin colonoscop crete valoarea
diagnostic a metodei. n final, dac examenul
radiologie barita are un rol strict diagnostic, colo-
noscopia permite i efectuarea unor manevre tera-
peutice variate precum rezecia polipilor i cauteri-
zarea leziunilor hemoragice.
Pe de alt parte, colonoscopia se recunoate a fi
o manevr dificil tehnic, costisitoare, care necesit
o pregtire foarte bun a pacientului n sensul golirii
colonului de coninut fecal (altfel pierzndu-i din
acurateea diagnostic) i care are o rat a com-
plicaiilor mai mare dect irigografia.
n mod deosebit colonoscopia este util de a fi
efectuat de chirurgi. Cnd este necesar colecto-
mia este preferabil ca operatorul s fi evaluat el
nsui locul, natura i dimensiunile leziunii, n com-
paraie cu primirea unor informaii la mna a doua".
Totodat, n cazul unor polipi ce nu pot fi rezecai
colonoscopie sau a unor polipi rezecai ce s-au
dovedit histopatologic a avea transformare malign i
168
Noiuni de endoscopie digestiv diagnostic
care nu mai pot fi descoperii intraoperator prin pal-
pare, este deosebit de important ca operatorul s-i
localizeze leziunea premergtor interveniei sau prin
colonoscopie intraoperatorie.
Echipament i tehnic
Colonoscopul are aceleai principii de funcionare
i aceleai faciliti de lucru ca i celelalte endos-
coape flexibile (vezi gastroscopul). Lungimea acestor
aparate poate varia de la 60 cm, caz n care se
numete sigmoidoscop, pn la 2 m, pentru pacienii
cu dolicocolon.
Pregtirea pacienilor premergtor endoscopiei are
ca scop golirea colonului n totalitate de coninutul de
materii fecale. Cu 2-3 zile nainte de endoscopie pa-
cienii trebuie s consume numai lichide. Concomi-
tent se face lavajul colonului retrograd, prin clisme
repetate sau, mai modern, anterograd prin adminis-
trarea unor soluii de polietilenglicol (Fortrans, X-Prep)
i electrolii.
La nceputul investigaiei pacienilor li se admi-
nistrez i.v. droguri sedative (benzodiazepine) i
analgetice (Fortral) i li se monteaz electrozi de
monitorizare a presiunii arteriale, puls, ECG, oxi-
metrie.
Procedura ncepe cu pacientul aezat n decubit
lateral stng, endoscopistul innd aparatul cu mna
stnga, mna dreapt fiind disponibil pentru avan-
sarea aparatului prin micri de mpingere, rotaie i
deflecie a vrfului aparatului.
Dup ce se efectueaz tueul rectal (pentru a
obine o uoar relaxare a sfincterului anal i pentru
a evidenia eventualele tumori rectale ce ar putea
sngera la ptrunderea aparatului), vrful endosco-
pului se introduce prin exercitarea unei presiuni
moderate la nivelul canalului anal cu partea lateral
a acestuia. O regul esenial care ferete exami-
natorul de apariia complicaiilor este aceea de a
nainta numai la vedere, adic examinatorul trebuie
s pstreze lumenul n centrul imaginii. Cu aceast
condiie n minte endoscopul este introdus prin
micrile menionate mai sus, avansnd retrograd pe
colon. n mometul cnd lumenul dispare din cmpul
vizual, examinatorul este obligat s retrag aparatul
att ct este necesar pentru vizualizarea lumenului.
O uoar insuflaie a lumenului colonie este util
pentru crearea unei caviti de lucru.
Cnd avansarea devine dificil nseamn c endo-
scopul, ncrcnd segmentele mobile ale colonului,
s-a volvulat n axul mezoului. Micri de retragere,
rotire a endoscopului n sensul acelor de ceasornic,
schimbarea poziiei pacientului i exercitarea unei
presiuni manuale n flancul i fosa iliac stng pot
fi utile n vederea devolvulrii. Cu endoscopul fr
nici o bucl de volvulare flexura splenic se gsete
la 40-50 cm de orificiul anal, flexura hepatic la 60-
70 cm, iar cecul la aproximativ 100 cm. Buclele de
volvulare este bine s fie evitate sau reduse pentru
c determin dureri violente prin tracionarea me-
zourilor i pot duce la dezinserii ale acestora sau la
perforaii colonice. Endoscopitii cu experien pot
ajunge la nivelul cecului n 90% din cazuri, acesta
fiind identificat prin prezena orificiului apendicular i
a valvulei ileocecale. Obstacolele posibile pentru
finalizarea investigaiei la nivelul cecului sunt:
- pregtirea incomplet a colonului (are coninut
fecal);
- tumori stenozante sau vegetante ocupatoare de
lumen;
- unghiurile colonice fixate de aderene (boala
diverticular, sindrom aderenial postoperator, boala
de iradiere, tumori invadante);
- dolicocolonul tortuos.
Indicaii, contraindicaii i complicaii
Colonoscopia diagnostic, incluznd sau nu biop-
sia, este recomandat n special tumorilor benigne
sau maligne de mucoas sau submucoas, precum
i unor modificri inflamatorii ale mucoasei (infecii,
radiaii, ischemie) sau angiodisplaziilor. Colonoscopia
este mai puin eficient n aprecierea tulburrilor
funcionale de motilitate sau a leziunilor extralume-
nale ce pot determina compresie extrinsec.
Principalele indicaii ale colonoscopiei diagnostice
sunt:
- aprecierea unor modificri patologice semnalate
de irigografie;
- evaluarea hemoragiilor digestive inferioare sau a
anemiilor feriprive fr cauz evident;
- screening-u\ pacienilor cu risc crescut pentru
apariia polipilor adenomatoi sau a cancerului co-
lonie;
- evaluarea unui sindrom diareic persistent i
sever;
- evaluarea pacienilor cu colit.
Principalele indicaii ale colonoscopiei terapeutice
sunt:
- polipectomia;
- cauterizarea unor leziuni hemoragice;
22 - Tratat de chirurgie, voi. I
169
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA
- devolvularea colonic sau decompresia ntr-un
ileus colonie (sindromul Ogilvie);
- tratamentul obstruciilor colonice prin dilataii,
incizii ale stricturilor, electrufulguraia LASER a tu-
morilor.
Colonoscopia prezint i o serie de contraindicaii:
- orice proces inflamator acut al colonului;
- diverticulita acut (examinarea este foarte du-
reroas i se poate complica prin perforaie);
- suspiciunea clinic de perforaie visceral;
- colitele toxice fulminante (risc de perforaie);
- manevrele terapeutice nu se vor efectua la pa-
cieni cu coagulograma deficitar;
- insuficienta pregtire a colonului.
Cele mai importante complicaii ce pot s apar
n timpul colonoscopiei sunt perforaia i sngerarea.
{n cazul endoscopiilor diagnostice perforaia este
ntlnit n 0,1-0,5% din cazuri i poate s apar ca
o fisur longitudinal pe faa antimezostenic a unei
bucle de volvulare (sigmoidiene) dac presiunea
exercitat de bucla endoscopului pe peretele colonie
este prea mare. Aceast leziune este dificil de recu-
noscut ntruct se produce la distan de locul exa-
minrii. O alt posibilitate de perforare a colonului
este ca vrful endoscopului s fie mpins n peretele
colonie cu putere. Se recunoate rapid prin endoscop
vizualizdu-se coninut peritoneal. Diverticuloza, coli-
tele acute, colita rdic sunt afeciuni n care perfo-
raia se produce cu mai mare uurin. Tratamentul
este chirurgical realizndu-se, de cele mai multe ori
sutura leziunii. Perforaiile dup polipectomie, fiind
punctiforme, se pot trata conservator deoarece co-
lonul era gol de coninut.
Hemoragiile severe apar foarte rar dup colono-
scopia diagnostic, respectiv 0-0,1%, chiar dac se
preleveaz i biopsie. Mai frecvent s-au raportat he-
moragii intraperitoneale prin deirarea mezourilor sau
ruptura capsulei splenice datorate presiunii excesive
exercitate cu colonoscopul.
O alt posibil complicaie este dat de apariia
unor reflexe vago-vagale declanate de distensia
brutal i exagerat a colonului prin insuflaie i ma-
nifestate prin tulburri de ritm, hipotensiune, trans-
piraii reci, insuficien respiratorie.
Rolul colonoscopiei n hemoragiile digestive
inferioare
Datorit specificitii i sensibilitii ridicate colo-
noscopia este metoda de elecie pentru explorarea
hemoragiilor digestive inferioare. n plus, uneori se
poate realiza prin endoscop oprirea hemoragiei.
Dezavantajul major n folosirea endoscopiei ca
prim unealt diagnostic n HDI este c, pacientul
vine n urgen cu colonul nepregtit, iar dac he-
moragia este important, coninutului fecal din colon
se adaug i cheagurile de snge.
Leziuni precum adenoame, tumori maligne, afec-
iuni inflamatorii sau angiodisplazii se gsesc, n con-
diiile de urgen mai sus menionate, n proporie de
pn la 50% dintre pacieni. La restul, chiar daca
irigografia este normal sau evideniaz doar diverti-
culi, nu trebuie s se renune la o explorare endosco-
pic ulterioar.
Pentru pacienii cu test hemocult pozitiv, colono-
scopia este explorarea care de cele mai multe ori
pune diagnosticul. Chiar i la pacienii cu irigografie
normal colonoscopia este indicat, la 1/3 din pa-
cieni gsindu-se leziuni importante. Dac la colono-
scopie nu se relev posibile cauze ale sngerrii,
esogastroduodenoscopia poate fi luat n discuie ca
urmtoarea etap diagnostic.
n hematochezisul intermitent de obicei este in-
criminat o leziune anal dar, pn la 20% din aceti
pacieni prezint i o leziune proximal (polip, cancer,
colit) trecut cu vederea dac sigmoidoscopia sau
colonoscopia nu se efectueaz.
Rolul colonoscopiei n supravegherea
neoplasmului de colon
Cancerul colorectal este o afeciune n care con-
trolul sistematic prin colonoscopie al pacienilor cu
risc crescut este justificat. Adenocarcinomul colo-
rectal este o afeciune care se dezvolt lent, de cele
mai multe ori avnd ca punct de plecare o leziune
benign preneoplazic ce n 5-15 ani se transform
malign. De aceea polipectomia endoscopic a poli-
pilor adenomatoi precum i diagnosticul unor tumori
maligne n stadii incipiente, curabile, fac ca, metoda
colonoscopiei, s aib un rol important n reducerea
incidenei cancerului colorectal. Se consider ca
avnd risc crescut de a face cancer colorectal pa-
cienii care prezint:
1. antecedente de cancer colorectal;
2. antecede de adenoame colorectale;
3. antecedente familiale de cancer colorectal;
4. colit ulcerativ;
5. polipoz familial (sindrom Gardner);
6. ureterosigmoidostomii;
170
Noiuni de endoscopie digestiv diagnostic
7. iradiere pelvin n antecedente;
8. antecedente de cancer de sn, ovar sau endo-
metru.
Primele patru grupe sunt cele mai importante i
mai frecvente. Pentru aceti pacieni, dar i pentru
celelalte grupe de risc, trebuie efectuate anual teste
hemocult de la vrsta de 40 ani i sigmoidoscopie
repetat la 2-3 ani ncepnd de la 50 ani (Asociaia
American pentru Cancer").
Pacienii cu cancer colorectal prezint, conform
statisticilor, neoplazii sincrone n 2-5% din cazuri,
neoplazii metacrone n 3-10% din cazuri (mai mult
dac pe colon coexist polipi adenomatoi), 25-50%
au polipi adenomatoi sincroni, iar 20-40% dezvolt
adenoame colonice postoperator. Toi aceti pacieni
ar trebui s beneficieze de colonoscopie preopera-
torie (pentru diagnosticul leziunilor sincrone) i de un
program de evaluare endoscopic postoperatorie
(pentru leziuni metacrone i pentru recidive anasto-
motice) care s cuprind colonoscopii la 6 luni n
primii doi ani pentru ca n urmtorii 3-5 ani investi-
gaia s se fac anual.
Acelai program de evaluare ar trebui s cuprind
i pacienii cu antecedente familiale de cancer sau
adenoame colorectale cunoscndu-se importana
factorului genetic n apariia acestei boli (sindroame
autosomal dominante - Gardner, Lynch I i II) sau pe
cei care prezint antecedente familiale de cancer
mamar, ovarian sau de endometru. La aceast grup
populaional riscul de a dezvolta cancer colorectal
este de 3 ori mai crescut ca la restul populaiei.
Evaluarea colonoscopic ar trebui s nceap de la
vrsta de 30 ani i s se fac la 1-2 ani.
Colita ulcerativ este o alt afeciune care, prin
evoluie ndelungat poate determina apariia cance-
rului colorectal multifocal. Malignizarea apare dup 8-
10 ani de evoluie a colitei, considerndu-se un risc
de 0,5-1% pe an de evoluie a colitei ulcerative. De
aceea, dup 8-10 ani, colonoscopia cu biopsii recol-
tate randomizat de pe tot cadrul colonie, este nece-
sar la aceti pacieni.
Polipii de 3-4 mm pot fi extirpai n totalitate cu
pensa de biopsie electric. Cei mai mari sunt
electrorezecai cu ansa de polipectomie. Polipii foarte
mari necesit uneori rezecii pariale repetate (pe felii)
pn cnd leziunea este extirpat n totalitate.
Complicaiile ce pot aprea n urma polipectomiei
sunt perforaia n 0,5-1% din cazuri (n special pe
colonul drept unde peretele este mai subire i la
polipii sesili) i hemoragia n 1-2% din cazuri. Dac
apare perforaia colonic dup polipectomie atunci
polipul extirpat trebuie supus unui examen histopa-
tologic extemporaneu. Diagnosticul de malignitate va
conduce la colectomie imediat n timp ce, diagnos-
ticul de benignitate poate lua n discuie tratamentul
conservator al perforaiei (antibiotice cu spectru larg,
oprirea complet a alimentaiei orale).
De o conduit terapeutic aparte beneficiaz polipi
ce prezint malignizare. Dac histopatologic se do-
vedete invazia malign dincolo de muscularis
mucosa sau apare n pediculul polipului trebuie avut
n vedere colectomia. Dac polipul rezecat prezint
doar zone de carcinom in situ atunci polipectomia
este singurul act terapeutic necesar, pacientul fiind
inclus ulterior ntr-un program de evaluare colono-
scopic periodic.
ENDOSCOPIA CILOR BILIARE l PANCREATICE
Colangiopancreatografia retrograd endoscopic
(CPRE) reprezint o combinaie de manevre endo-
scopice i radiologice care joac un rol esenial n
diagnosticul i terapia afeciunilor cilor biliare i
pancreatice. Tehnica diagnostic a fost pentru prima
dat descris n 1968, aceasta fiind urmat de dez-
voltarea tehnicilor endoscopice terapeutice pentru
scoaterea pacienilor din icterul obstructiv i pentru
extragerea calculilor din cile biliare.
Instrumentar
Polipectomia colonic
Polipii sunt excrescene dezvoltate din mucoasa
colonic. Pot fi sesili sau pediculai, hiperplastici,
adenomatoi (precanceroi) sau chiar carcinoame.
Biopsierea lor nu aduce date suficiente despre n-
treaga structur histologic aa c, ori de cte ori
este posibil, necesit a fi extirpai prin colonoscop i
trimii la examen histopatologic.
Duodenoscopul este un endoscop cu vedere la-
teral, conceput special pentru a putea aborda papila
Vater. Transmisia imaginii se face ca i la celelalte
tipuri de endoscoape flexibile, fie prin mnunchiuri de
fibre optice, fie printr-o camer video plasat n vrful
aparatului. Imaginea astfel preluat se poate vizua-
liza pe un monitor TV. Duodenoscoapele au canale
de lucru cu diametru de pn la 4,2 mm.
Pentru CPRE diagnostic instrumentul de baz
este sonda de canulaie, un tub de plastic de 200 cm
171
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL
lungime, 1,6 mm grosime, cu o deschidere terminal
efilat, cu vrful radioopac.
Pentru CPRE terapeutic cel mai important in-
strument este papilotomul reprezentat de o sond de
plastic care are la captul distal un fir metalic prin
care trece curent electric. Alte instrumente utilizate
n diversele manevre terapeutice sunt: sonda bas-
chet, sonda cu balona, litotritorul mecanic, electro-
hidraulic sau LASER, proteze biliare i pancreatice
(fig-1)-
Fig. 1 - Cteva instrumente folosite n abordul retrograd al CEP.
De la snga la dreapta: sonda canulaie, baschet, sonda cu
balona, papilotom cu ac.
Indicaii
Cele mai comune indicaii pentru CPRE sunt
icterul obstructiv posthepatic i colangita. {n cele mai
dese situaii etapa diagnostic de stabilire a cauzei
icterului este urmat n mod firesc de o procedur
terapeutic de dezobstrucie sau de extragere a
calculilor. Pancreatita acut i leziunile iatrogene de
ci biliare sunt alte grupe de afeciuni n care CPRE
este indicat att ca manevr diagnostic ct i ca
soluie terapeutic.
CPRE n scop diagnostic este indicat la toi
pacienii la care este suspectat o afeciune de ci
biliare sau pancreatice i la care investigaii mai
simple i mai puin invazive nu au adus informaii
suficiente. naintea oricrui abord retrograd este obli-
gatorie efectuarea unei ecografii care, n mini
experimentate, poate oferi un diagnostic corect. Chiar
i n condiiile n care ecografia nu a adus date
suficiente pentru stabilirea unui diagnostic, conclu-
ziile desprinse n urma acesteia pot influena tactica
adoptat n timpul CPRE.
Nu exist contraindicaii absolute ale abordului
endoscopic retrograd al cilor biliare sau pancreatice.
Procedura nu se poate efectua n condiiile unei
obstrucii a esofagului, stomacului sau duodenului n
poriunea sa suprapapilar.
Pregtirea pacienilor
Majoritatea pacienilor, indiferent de vrst, su-
port procedura fr modificri semnificative ale strii
generale.
Pentru efectuarea CPRE este necesar o coagulo-
gram n limite normale; timpul de protrombin
trebuie s fie maxim 1,5 din martor, iar numrul
trombocitelor trebuie s fie normal. Pacienilor icterici
li se va administra vitamina K precum i, dac timpul
de protrombin rmne anormal, plasm proaspt
sau ngheat, administrat imediat nainte de
procedura endoscopic.
Toi pacienii trebuie s fie jeun cu cel puin 6
ore nainte de efectuarea endoscopiei.
Datorit faptului c procedura presupune realiza-
rea unor manevre invazive n cile biliare sau pan-
creatice este indicat administrarea preoperatorie de
antibiotice i.v. cu eliminare biliar, micorndu-se
astfel riscul apariiei colangitei iatrogene.
Premergtor procedurii endoscopice pacienilor li
se administreaz medicaie analgetic i sedativ.
Adulii primesc pethidin (50 mg) i midazolan
(10 mg) i.v. Opional n cazul adulilor i obligatorie
n cazul copiilor este anestezia general.
n plus pacienii primesc oxigen pe sonda nazal
si au funciile vitale monitorizate.
Tehnica
Din punct de vedere tehnic CPRE este procedeul
endoscopic cel mai dificil de executat. n afar de
abilitatea tehnic, rbdarea i perseverena sunt
eseniale pentru bunul mers al acestui tip de
endoscopie.
Pacientul se poziioneaz iniial n decubit lateral
stng, pe o mas radiologie transparent. Deoarece
endoscopul are vedere lateral pasajul acestuia pn
n stomac se face oarecum orb", necesitnd expe-
rien. Orietarea n cavitatea gastric, din acelai
motiv ca cel enunat mai sus, se face dificil, cea mai
uoar cale de a ajunge la pilor fiind marea curbur
gastric pe care endoscopul alunec prin mpingere.
Odat endoscopul ajuns n faa pilorului, se ridic
vrful instrumentului astfel c pilorul apare ca un
soare care apune". n acest moment endoscopul
172
Noiuni de endoscopie digestiv diagnostic
este n duoden. Vrful endoscopului este ridicat i
rotit ctre dreapta, apoi endoscopul este rotit cu totul
ctre dreapta simultan cu mpingerea lui n a doua
poriune a duodenului, manevra ntrerupndu-se n
momentul n care se vizualizeaz papila Vater. Acum
duodenoscopul se afl n poziie lung" (fig. 2),
ncrcnd marea curbur. Meninndu-se contactul
vizual cu papila Vater, endoscopul este retras astfel
nct de pe marea curbur ajunge n contact cu mica
curbur, traiectul aparatului n aceast poziie numit
scurt" fiind ntre orificiul bucal i duoden aproxi-
mativ rectiliniu, de circa 65 cm (fig. 3). Aceasta este
poziia optim pentru canularea cilor biliare i pan-
creatice. Meninerea aparatului n aceast poziie se
face prin poziionarea pacientului n decubit ventral.
Fig. 2 - Duodenoscop n poziie lung" (vedere
radiologic).
Fig. 3 - Duodenoscop n poziie scurt" (vedere
radiologic).
Cheia pentru a reui canulaia papilei este dat de
gsirea unei poziii corecte a endoscopului n faa
orificiului papilar. Micri fine repetate ale vrfului
endoscopului pe toate gradele de libertate determin
n final, de cele mai multe ori, nu numai canularea
orificiului papilar dar i cateterizarea succesiv a
duetelor pancreatice i biliare.
Dac ampula nu poate fi vzut de la nceput
endoscopistul este obligat s cerceteze tot peretele
medial al duodenului doi pornind dinspre distal i
urcnd ctre genunchiul superior. O atenie deosebit
trebuie acordat posibililor diverticuli de la acest nivel
care pot ascunde n interior orificiul papilar. De ase-
menea, n condiiile existenei papilei Vater minore,
trebuie inut seama de faptul c papila major se
deschide ntotdeauna inferior de prima.
CPRE diagnostic
Endoscopie
Cu toate c rolul diagnostic principal i revine
examinrii radiologice, imaginile vizualizate endosco-
pie n special de la nivelul duodenului descendent pot
aduce informaii preioase. Astfel sunt descoperite
ulceraii benigne, infiltraii maligne de vecintate sau
tumori ampulare. Devieri ale traiectului duodenal sau
stenoz ale acestuia consecutive unor procese ex-
pansive de vecintate pot de asemenea s fie vi-
zualizate.
Pentru tumorile ampulare sau periampulare duo-
denoscopia ofer posibilitatea recoltrii de biopsii ce
pot trana diagnosticul de benignitate sau malignitate
i pot determina originea iniial a tumorii din punct
de vedere histologic. Toate biopsiile trebuie luate la
sfritul procedurii pentru ca, posibila sngerare con-
secutiv s nu ngreuneze efectuarea celorlalte ma-
nevre.
Informaii importante se obin i despre starea
papilei. Ea poate fi edemaiat, tumefiat, scleroas
sau, din contr, hipertrofic, spastic sau beant,
plat sau protruzat de ctre un calcul inclavat.
Radiologie
Dac se suspecteaz un diagnostic de pan-
creatit cronic, nainte de injectarea n cile pan-
creatice de substan de contrast este necesar
efectuarea unei radiografii abdominale simple care
poate evidenia microcalcifieri la nivelul parenchimului
pancreatic.
173
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA
n timpul procedurii endoscopice este foarte util
prezena unui radiolog care s manevreze echipa-
mentul radiologie concomitent cu diversele faze ale
endoscopiei astfel nct, pe de o parte endoscopistul
s poat fi atent la procedura n sine, iar pe de alt
parte s se obin cele mai bune imagini radiologice.
Pentru opacifierea duetelor biliare i pancreatice
poate fi folosit orice substan de contrast pe baz
de iod ns, concentraia acesteia este important.
Dac mediul de contrast este prea dens, calcuiii din
cile biliare pot fi acoperii, iar dac este prea diluat,
exist riscul supraumplerii duetelor pancreatice.
Wirsung-ul trebuie opacifiat pn la nivelul cozii
pancreasului; de asemenea se opacifiaz ramurile
laterale, dar injectarea cu presiune urmat de opa-
cifierea acinilor i producerea parenchimogramei con-
duce aproape invariabil la declanarea unui episod de
pancreatit acut (fig. 4).
n timpul colangiografiei substana de contrast
trebuie introdus n cantitate suficient pentru a
opacifia n totalitate arborele biliar (fig. 5) (chiar i cel
dilatat), iar imaginile de calculi s se detaeze clar
nconjurate de substana de contrast. Nici un gest
terapeutic nu va fi efectuat pn ce diagnosticul de
coledocolitiaz nu a fost pus cu certitudine (fig. 6).
n cazul unor leziuni stenotice biliare sau pancrea-
tice este necesar opacifierea canalelor att sub, ct
i suprastenotice. Uneori injectarea substanei trebuie
efectuat sub presiune, motiv pentru care, n mod
deliberat canula se mpinge pn la captul stenozei
(fig- 7).
Fig. 4 - Pancreatografie normal.
Complicaii
Principalele complicaii ce pot s apar n urma
CPRE diagnostice i terapeutice sunt: colangita,
hemoragia i perforaia duodenal.
Morbiditatea i mortalitatea dup CPRE dia-
gnostic este de 1%, respectiv 0, 1%, iar morbiditatea
Fig. 5 - Colangiograma normal.
Fig. 6 - Litiaza C.B.P.
i mortalitatea dup realizarea unei manevre te-
rapeutice este 10%, respectiv 1%.
O meniune special merit hemoragia aprut
dup sfincterotomie, care poate fi semnificativ
cantitativ necesitnd n 50% din cazuri laparotomie
cu scop hemostatic.
Mai rar apar probleme datorit unei perforaii
retroduodenale sau datorit impactrii sondei bas-
chet, n cile biliare, cu un calcul mai mare dect
orificiul de sfincterotomie, astfel nct nu poate fi
ndeprtat.
174
Noiuni de endoscopie digestiv diagnostic
Fig. 7 - Stenoza de hepatic comun.
Fig. 8 - Captura unui calcul cu sonda bas-
chet.
Pancreatita i colangita sunt complicaii care se
pot dezvolta la ore sau zile consecutive manevrei,
motiv pentru care se recomand, la pacienii la care
s-a efectuat un procedeu terapeutic, s se continuie
antibioterapia pentru nc cel puin 24 ore.
BIBLIOGRAFIE
1. AMERICAN SOCIETY FOR GASTROINTESTINAL ENDO-
SCOPY - Gastrointestinal Endoscopy: diagnostic and
therapeutic procedures: an Information resorce manual.
Manchester, MA.
2. BRANICKI F.J. et al. - Bleeding duodenal ulcer: a pros-
pective evaluation of risk factors for rebleeding and death.
Ann. Surg. 1990; 211:411-18.
3. BICKERSTAFF K.I., BERRY A.R., CHAPMAN R.W. -
Endoscopie sphincterotomy for bile duet stones. An
instituional review. Ann. R. Coli. Surg .1989; 71:384-6.
4. COTTON P.B., WILLIAMS CB. - Practicai gastrointestinal
endoscopy. 4rd edn. Oxford: blackwell Scientific publi-
cations, 1994.
5. DENT T.L., KUKORA J.S. - Endoscopie screening and
surveillance for gastrointestinal malignancy. Surg. Clin. N.
Am .1989, 69: 1205-25.
6. FOZARD J.B.J., DIXON M.F. - Colonoscopic surveillance
in ulcerative colitis: dysplasia through the looking glass.
Gut. 1989, 30:285-92.
7. HUNTER J.G. - Endoscopie laser application in the gastro-
intestinal tract. Surg. Clin. N. Am . 1989; 69.1147-66.
8. MATHUS-VLIEGEN E.M.H., TYTGAT G.N.J. - Laser photo-
coagulation in the palliation of colorectal malignancies.
Cancer 1986; 57: 2212-16.
9. O'BRIEN M.J., et. al. - The National Polyp Study: patient
and polyp characteristics associated with high grade
dysplasia in colorectal adenomas. Gastroenterology 1990;
98: 371-9.
10. REASBECK P.G. - Colorectal cancer: the case for endo-
scopie screening. Br J. Surg. 1987; 74: 12-17.
11. SCHROCK T.R. - Colonoscopic diagnostic and treatment
of lower gastrointestinal bleeding. Surg. CI. N. Am. 1989;
69:1309-25.
12. SHEPHERD H.A., ROYLE G., ROSS A.P.R. - Endoscopie
biliary endoprosthesis in the palliation of malignant
obstruction of the distal common bile duet; a randomized
trial. Br. J. Surg. 1988, 75: 1166-8.
13. SUGAWA C. - Endoscopie diagnostic and treatment of
upper gastrointestinal bleeding. Surg. CI.N. Am. 1989, 69:
1167-83.
14. TERBLANCHE J., KRIGE J.E.J., BORNMAN P.C. - Endo-
scopie sclerotherapy. Surg. CI. N. Am. 1990, 70: 341-59.
15. WILCOX G.M., ANDERSON P.B. - Early invasive carci-
noma in colonie polyps. A review of the literature with
emphasis on the assesment of the risk of methastasis.
Cancer 1986; 57: 160-71.
175
Noiuni de endoscopie digestiv terapeutic
N. IORDACHE, FL. TURCII, I. DINA, SECIL OMER
Hemoragiile digestive superioare
Tratamentul endoscopie al leziunilor hermoragice variceale
Tratamentul endoscopie al leziunilor hermoragice non-variceale
Hemoragiile digestive inferioare
Enteroscopia
Neoplaziile digestive precoce - diagnostic i tratament
Cancerul esofagian precoce
Cancerul gastric precoce
Cancerul colonie precoce
Ecoendoscopie
Tratamente paliative
Dilataiile esofagiene
Protezarea endoscopic esofagian
Radioterapia intraluminal
Terapia injectabil local
Electrocoagularea bipolar
Laseroterapia endoscopic
Endoprotezarea biliar
Drenajul naso-biliar
Endoprotezarea pancreatic
Dilatapa endoscopic a cilor biliare
Drenajul intern al pseudochistelor de pancreas
Gastrostomia i jejunostomia percutan
Abordul endoscopie al patologiei bilio-pancreatice
Endoscopia peroperatorie
Rendez-vous technique"
Localizarea nivelului de seciune al colonului
Verificarea etaneitii
Enteroscopia intraoperatorie
Bibliografie
HEMORAGIILE DIGESTIVE SUPERIOARE
Endoscopia digestiv reprezint la momentul
actual o metod indispensabil att n diagnosticul
ct i n tratamentul hemoragiilor digestive supe-
rioare (HDS).
Endoscopia are ca obiective:
- confirmarea hemoragiei
- localizarea sursei
- aprecierea amplorii hemoragiei sau a riscului
de resngerare
- realizarea hemostazei
Endoscopia de urgen este indicat, dup sta-
bilizarea hemodinamic a bolnavului, n primele 12
ore de la internare, sursa hemoragiei putnd fi evi-
deniat n 80% din cazuri.
Indicaiile majore ale endoscopiei n urgen
sunt:
- pacienii vrstnici (decizia terapeutic trebuie
s fie prompt);
- pacienii cu sngerare mare (peste 2 uniti
de snge n primele 6 ore);
- pacienii cu repetate hemoragii n antecedente
la care nu s-a depistat cauza;
- pacieni cu grupe de snge rare, sau care
refuz transfuziile din motive religioase.
Examinarea se va face, n cazurile grave, n
secia de terapie intensiv.
Dei riscul de transmitere a hepatitei B, HIV,
sau alte boli cu transmitere sangvin este mic,
totui sunt necesare msuri de precauie.
Pentru interpretarea leziunilor, a amplorii hemo-
ragiei i a riscului de resngerare considerm
extrem de util clasificarea Forrest.
Tip I - sngerarea activ:
IA - sngerare n jet;
IA1 - pulsatil, arterial;
IA2 - lent, venoas;
IB - sngerare n pnz".
Tip II - leziuni cu stigmate de sngerare, care
nu sngereaz la momentul examinrii, dar care au
risc crescut de resngerare n urmtoarea ordine:
IIA - vas vizibil n crater cu cheag san-
tinel ca un mamelon;
IIB - cheag pe leziune;
IIC - snge digerat aderent pe leziune.
Tip III - leziuni cu potenial hemoragie:
- nie fr sngerare;
- puncte hemoragice;
- pete negricioase.
Date fiind aspectele diferite pe care le ridic,
att sub aspect patogenic ct i terapeutic, le-
ziunile cauzatoare de hemoragii digestive supe-
23 - Tratat de chirurgie, voi. I 177
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL
rioare au fost mprite n leziune variceale i le-
ziuni nonvariceale.
Tratamentul endoscopic al leziunilor
hermoragice variceale
Scleroterapia endoscopic se poate face n
timpul sngerrii active sau n afara acesteia,
profilactic, prin injectare intravariceal, perivariceal
sau mixt.
Tehnica se repet ntre o sptmn i o lun,
n funcie de prezena eventualelor ulceraii post-
scleroterapie. Agenii sclerozani folosii sunt mo-
ruatul de sodiu 5%, tetradecilsulfatul de sodiu 1
sau 3%, etanolamina oleat 5%, polidocanolul.
Complicaiile scleroterapiei sunt: resngerarea,
ulceraia, stenoza, bacteriernia i mediastinita.
Ligatura endoscopic a varicelor (LEV) presu-
pune aspirarea pachetului varicos ntr-un dispozitiv
ataat n capul endoscopului, dup care un inel
elastic este eliberat la baza varicelui. Avantajul
este dat de simplitatea metodei.
Complicaiile LEV sunt: hemoragia, perforaia i
obstrucia esofagian.
Adezivii tisulari cianoacrilai (de ex: Bucrylate,
Histoacryl) polimerizeaz aproape instantaneu cnd
sunt introdui n snge. Aceasta nu numai c
oprete sngerarea, dar va oblitera lumenul varice-
lor i va scdea astfel riscul de resngerare. Este
cea mai bun opiune terapeutic pentru hemoragia
activ din varicele gastroesofagiene i este singura
metod eficient pentru tratamentul endoscopic al
varicelor gastrice.
Tratamentul endoscopic al leziunilor
hemoragice nonvariceale
Terapia topic are avantajul c riscul efectelor
generale adverse i al perforaiei este neglijabil.
S-au utilizat 4 tipuri de ageni: adezivi tisulari,
factorii de coagulare, colagenul i tamponada fero-
magnetic.
Nici unul dintre acetia nu este curent folosit
datorit eficacitii relativ slabe i a dificultilor de
utilizare.
Terapia injectabil a fost utilizat singur sau n
combinaie cu terapia termic. Ca singur terapie
s-a folosit injectarea de alcool absolut 98%. Prin
proces de deshidratare, fixare, degenerare endote-
lial vascular, determin tromboza local. Este
indicat n leziunile Forrest I i II avnd o efi-
cien de 85%. Se mai pot folosi ca singur te-
rapie noradrenalina 1%oo sau soluiile saline hiper-
tone 20%. Combinaiile ntre soluiile saline i nor-
adrenalina sau polidocanol pot da rezultate supe-
rioare.
Alteori, prin terapie injectabil se obine o re-
ducere a debitului hemoragie dup care se aplic
un procedeu de termoterapie.
Procedeele endoscopice mecanice sunt indi-
cate n cazuri selecionate fr utilizare general
acceptat. Aplicarea de clipuri, sau, mai nou, de
spirale de oel, necesit ca leziunile s se pre-
zinte frontal precum i ndemnare din partea
endoscopistului.
Pentru leziunile hemoragice polipoide pedicu-
late o bun rezolvare const n prinderea lor n
la i aplicarea unui curent de electrocoagulare.
Sutura endoscopic cu dispozitiv tip main de
cusut este de asemenea citat n cazuri particu-
lare.
Coagularea monopolar este cea mai veche
terapie termic utilizat, dar controlul insuficient al
profunzimii leziunilor i riscul de perforaie, ade-
rena electrodului activ la esut i desprinderea
escarei termice la retragerea endoscopului cu risc
de resngerare au impus cutarea unor soluii noi.
Astfel, terapia electrohidrotermic prin proiec-
tarea concomitent de lichid i curent creaz o
interfa ntre locul sngerrii i electrod.
Sonda nclzitoare reprezint un dispozitiv care
permite aplicarea endoscopic de cldur i pre-
siune la locul sngerrii.
Electrocoagularea bipolar permite un mai bun
control al profunzimii leziunilor termice prin nchi-
derea circuitului electric ntre doi sau mai muli
electrozi. Electrocoagularea prin fulguraie folose-
te arcul electric n scop hemostatic fr atin-
gere a esuturilor.
Laserul de argon i neodimium (Nd : YAG)
permit folosirea unei unde laser cu penetraie mic.
Costul mare ca i dificultile de manevrare a
aparaturii a fcut ca utilizarea lor s fie limitat.
HEMORAGIILE DIGESTIVE INFERIOARE
Unele cauze de hemoragie colonic pot fi rezol-
vate printr-un tratament endoscopic. Astfel, polipii
pot fi ndeprtai uor i sigur. Teleangiectaziile pot
fi tratate prin coagulare cu laser, electrocoagulare,
ocuri termice sau injecii sclerozante.
Resngerarea se poate produce n cazul angio-
displaziilor datorit naturii difuze a anomaliilor vas-
178
Noiuni de endoscopie digestiv terapeutic
culare, ea fiind posibil indiferent de tactica abor-
dat.
Terapia endoscopic a sngerrilor diverticulare
nu se justific din urmtoarele motive:
cel mai adesea sngerarea este limitat;
diverticulul care sngereaz este dificil de lo-
calizat;
sursa fiind extralumenal exist riscul perfo-
rrii colonului.
Enteroscopia
Enteroscopia (endoscopia intestinului subire) este
folosit pentru diagnosticul i eventual tratamentul
unor hemoragii digestive mai puin obinuite din
punct de vedere al localizrii. n acest sens sunt
folosite urmtoarele metode de vizualizare endo-
scopic:
Enteroscopia prin mpingere permite vizualizarea
intestinului subire pe o lungime de 60 centimetri
dincolo de unghiul Treitz. Multiplele angulaii ale
intestinului pot face dificil examinarea lumenului i
localizarea leziunilor. Metoda permite ns efec-
tuarea de biopsii, fulguraia zonelor sngernde,
polipectomia endoscopic i tratamentul ectaziilor
vasculare prin laser sau electrocoagulare bipolar.
Enteroscopul are un diametru de 5 mm i o
lungime de 3 m i este prevzut cu un balon la
captul distal care stimuleaz peristaltica, permi-
nd avansarea. Aceast tehnic are dezavantajul
de a nu permite efectuarea interveniilor terapeutice
menionate mai sus.
NEOPLAZIILE DIGESTIVE PRECOCE -
DIAGNOSTIC l TRATAMENT
Cancerul esofagian precoce
Cancerul esofagian precoce poate fi nedecelabil
endoscopie. Aceste cancere oculte sunt desco-
perite cnd citologia cu splare este pozitiv, sau
cnd biopsiile din metaplazia Barret deceleaz
displazie de grad mare sau celule canceroase tip
adenocarcinom.
Cnd nu se vizualizeaz nici o leziune suges-
tiv pentru cancer dei citologia este pozitiv, se
utilizeaz albastrul de toluidin ce revel zonele de
cancer cu celule scuamoase, care sunt colorate in
vivo n albastru nchis. Se mai poate utiliza Lu-
golul 2,5% care las necolorate ariile neoplazice.
Citologia aspirativ presupune introducerea unei
perii speciale prin canalul endoscopului i prele-
varea de eantioane de pe ntreaga arie suspect.
Corelat cu biopsiile multiple aceast metod poate
crete sensibilitatea diagnosticului la 95%. Citologia
exfoliativ prin splare poate aduga un plus de
precizie diagnosticului.
Imaginea ecoendoscopic a unui cancer pre-
coce esofagian apare sub forma unei arii focale de
mucoas ngroat cu o muscular proprie intact,
iar dedesubt nu se evideniaz ganglioni limfatici.
Stadializarea ecoendoscopic are o acuratee mai
mare dect cea realizat prin tomografie compute-
rizat. Pot fi astfel detectate cancerele esofagiene
nainte de a depi peretele esofagian sau de a
disemina limfatic.
Cancerul gastric precoce
Cancerul gastric precoce (CGP) se refer la
acele forme limitate la mucoas ori submucoas i
fr metastaze ganglionare. Evaluarea CGP se ba-
zeaz pe clasificarea Societii Japoneze de Cer-
cetare a Cancerului Gastric".
Diagnosticul precoce al acestei forme de cancer
se bazeaz pe o examinare endoscopic atent i
pe biopsierea intit a zonelor suspecte dup colo-
rarea mucoasei gastrice cu indigo carmin.
Depistarea prin screening a cancerului gastric
precoce i ablaia endoscopic se constituie ntr-o
alternativ la tratamentul chirurgical.
Se indic rezecia endoscopic atunci cnd:
1. Tumora este limitat la nivelul mucoasei.
2. Se prezint sub forma tipului Ila sau Mc i
n absena ulceraiilor sau a convergenei de pliuri.
3. Cancerul gastric este bine difereniat i cu
diametrul sub 2 cm.
4. Bolnavii au vrst naintat i risc operator
crescut.
5. Nu se asociaz ulcerul gastroduodenal.
Cancerul colonie precoce
Cancerul colic precoce are cel mai adesea aspect
polipoid.
n cazul unui polip adenomatos se impune efec-
tuarea unei examinri a ntregului colon datorit
incidenei crescute a polipilor sincroni sau a riscu-
lui prezenei unui cancer. Polipii multipli sunt de
regul eliminai ntr-o singur edin cu excepiei
cazurilor cnd sunt localizai la nivelul ntregului
colon. n acest din urm caz se vor pfectua e-
dine separate pentru colonul drept i pentru cel
stng. Pentru un diagnostic corect se impune exa-
minarea histologic a tuturor fragmentelor.
179
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL
Toi polipii pediculai pot i trebuie s fie elimi-
nai endoscopic cu ajutorul tehnicilor cu ans elec-
tric. O alternativ mai bun este pensa de coa-
gulare bipolar.
Probleme deosebite ridic rezecia polipilor se-
sili. Aspectul lor este cel mai important criteriu n
aprecierea gradului de rezecabilitate endoscopic.
Polipii nonulcerai cu dimesiuni mai mici de 2 cm
sunt benigni i rezecabili endoscopic. Polipii sesili
mai mari de 2 cm, n special cei ulcerai, sau cu
zone de consisten ferm sunt de regul maligni,
polipectomia endoscopic fiind neindicat n cazul
lor. Diferenierea ntre cele dou tipuri de polipi
benigni i maligni poate fi realizat mult mai bine
endosonografic. Polipii cu baz larg de implantare
sunt de regul ndeprtai prin transseciuni seg-
mentare n edine separate, la 3-6 sptmni.
Trebuie efectuate controale endoscopice ulterioare
la intervale de 3-6 luni. Riscul unei leziuni maligne
crete cu mrimea polipului, caracterul vilos al pro-
liferrii adenomatoase i gradul de displazie
Rezecia chirurgical se recomand cnd celu-
lele canceroase sunt prezente n apropierea sau la
nivelul liniei de seciune.
ECOENDOSCOPIE
Cu ajutorul endoscoapelor se poate vizualiza
mucoasa tractului gastrointestinal dar nu i e-
suturile de sub mucoas. Aceast limitare a dus la
folosirea ultrasunetelor n asociere cu endoscopia.
Gradul de penetrare limitat al ultrasunetelor la
frecvene nalte nu interfera cu calitatea imaginii,
pentru c endoscopul poziioneaz transductorul de
ultrasunete imediat adiacent leziunii. Folosirea unor
frecvene nalte (7,5-20 MHz) permite obinerea
unor imagini foarte bune ale peretelui gastrointes-
tinal i ale structurilor de vecintate. De aseme-
nea, endoscopia permite folosirea ultrasunetelor n
zone precum ar fi peretele esofagian, care nu este
n mod normal accesibil ecografiei percutanate. Re-
zoluia bun a imaginii permite vizualizarea stratu-
rilor peretelui intestinal: mucoasa, submucoasa,
musculara proprie i grsimea subseroas. Indica-
iile metodei sunt:
diagnosticul formaiunilor umorale vizualizate
sau suspectate endoscopic;
descrierea sediului vascularizaiei i gradului
de invazie a peretelui de ctre tumor;
monitorizarea tratamentului n cazul efecturii
lasero i chimioterapiei;
aprecierea raporturilor tumorii cu organele
nvecinate;
efectuarea de puncii ghidate pentru obinere
de material citologic din leziuni de natur nepre-
cizat;
diagnosticul diferenial cu afeciunile inflama-
torii.
Aceast metod este folosit cu succes pentru
aprecierea stadiului T al cancerului esofagian i al
cancerului gastric. Ecoendoscopia permite ghidarea
acului pentru biopsie i citologie aspirativ a le-
ziunilor de submucoasa, lucru imposibil cu ajutorul
endoscopiei care vizualizeaz numai suprafaa mu-
coasei. Metoda este util i pentru urmrirea efec-
telor terapiei. Dm ca exemplu, monitorizarea unei
tumori (limfom gastric etc.) n cursul i dup chi-
mioterapie i radioterapie. De asemenea este util
n drenarea intern a pseudochisturilor pancreatice.
Prin utillizarea Doppler-ului acustic i a celui color
se pot examina structurile vasculare ale leziunii,
crescnd acurateea diagnostic i nelegerea mai
bun a fiziologiei i fiziopatologiei.
TRATAMENTE PALIATIVE
Pe cale endoscopic se poate realiza, n anu-
mite circumstane, un tratament paliativ al- unor
afeciuni ale tractului gastrointestinal de origine be-
nign sau malign.
Dilataiile esofagiene
Dilataiile esofagiene pot fi folosite ca metod
paliativ n urmtoarele boli:
1. Stricturi i stenoze esofagiene peptice.
2. Stricturi i stenoze postcaustice.
3. Stricturi i stenoze esofagiene iatrogene dup:
- radioterapie;
- chimioterapie;
- medicamentoase;
- postintervenionale.
4. Membrane i inele intraluminale (Schatzky).
5. Afeciuni neuromusculare (achalazia cardiei).
6. Stenoze esofagiene maligne.
Exist dou tehnici: una care folosete dilata-
toare rigide confecionate din cauciuc, sau material
plastic, e fi late la vrf i cu dimensiuni variabile.
Aceast tehnic este utilizat cel mai frecvent
i const n trecerea prin strictur, sub viziune
endoscopic direct, a unui fir ghid, iar pe acesta
se introduc, pe rnd i n edine succesive, dila-
180
Noiuni de endoscopie digestiv terapeutic
tatoarele sub strict supraveghere fluoroscopic.
Se efectueaz mai multe edine de dilatare pn
la obinerea unui lumen esofagian suficient,
necesar alimentrii pacientului.
Cea de a doua tehnic, indicat pentru dilatarea
unor stenoze benigne i maligne precum i n ca-
zul unor afeciuni neuromusculare cum este acha-
lazia, folosete balonae cu dimensiuni variabile,
cuprinse ntre 12 i 18 mm (36-54 F), care pot fi
introduse prin canalul de biopsie al endoscopului
sau pe fir ghid sub ecran.
Protezarea endoscopic esofagian
Protezarea endoscopic esofagian constituie o
metod paliativ de tratament a cancerului esofa-
gian inoperabil. Ea const n plasarea unui stent,
sub ghidaj fluoroscopic i endoscopie, care s re-
permit alimentaia.
Totodat, aceast metod constituie cel mai efi-
cient mijloc de rezolvare a fistulelor esobronice
aprute spontan sau ca o complicaie a tehnicilor
endoscopice.
Complicaiile endoprotezrii esofagiene sunt re-
prezentate de deplasarea stent-u\u\ i ineficienta
acestuia prin obstrucie tumoral proximal sau
distal.
Radioterapia intraluminal
Radioterapia intraluminal reprezint o alt me-
tod paliativ folosit n tratamentul cancerului
esofagian, care const n introducerea endoscopic
la nivelul stenozei maligne a unei tablete de
Iridiu
192
. Tehnica este relativ simpl i este evitat
astfel iradierea altor organe din cavitatea toracic.
Terapia injectabil local
Terapia injectabil local const n introduce-
rea cu ajutorul acului de sclerozare endoscopic a
1-2 cm
3
de alcool absolut, sau polidocanol, la di-
ferite nivele ale tumorii. edina pote fi repetat
dup 5-7 zile.
Electrocoagularea bipolar
Electrocoagularea bipolar se bazeaz pe apli-
carea la nivelul tumorii a unei energii termice cu
ajutorul unor sonde speciale. Aceasta duce la dis-
trucia esutului tumoral i ameliorarea consecutiv
a simptomatologiei.
Laseroterapia endoscopic
Laseroterapia endoscopic este indicat n tra-
tamentul paliativ al unor cancere digestive.
Endoprotezarea biliar
Endoprotezarea biliar ctig rapid teren n
comparaie cu tehnicile paliative de drenaj chi-
rurgical. Dup efectuarea unei sfincterotomii minime
se pot introduce stenf-uri de 8-12 F. Indicaiile
endoprotezrii biliare sunt reprezentate de:
- stricturile maligne primare i secundare ale
cii biliare;
- stricturile benigne ale cii biliare;
- neoplasmele periampulare inoperabile;
- colangita sclerozant;
- litiaza cii biliare principale (pacieni cu risc
chirurgical crescut, la care nu a fost posibil
extracia endoscopic);
- fistulele biliare.
Drenajul nasobiliar
Drenajul nasobiliar se folosete pentru decom-
primarea pe termen scurt a arborelui biliar, indi-
caiile lui fiind:
- colangita ascendent secundar obstruciei
prin calculi;
- decompresia biliar preoperatorie n icterul
obstructiv sever;
- administrarea n calea biliar a:
- antibioticelor (n colangita ascendent);
- corticosteroizilor (n colangita sclerozant);
- agenilor chimici de disoluie a calculilor.
- radioterapie local intraluminal.
Endoprotezarea pancreatic
Endoprotezarea pancreatic este similar cu
cea folosit la endoprotezarea biliar. Indicaiile ei
sunt:
- pancreatita acut recurent idiopatic;
- pancreatita cronic asociat cu disfuncii ale
sfincterului Oddi, stricturi sau calculi;
- rupturi ale duetului pancreatic;
- pancreas divisum asociat cu pancreatit.
Dilataia endoscopic a cilor biliare
Dilataia endoscopic a cilor biliare este o
tehnic relativ simpl, care se realizeaz sub mo-
nitorizare fluoroscopic i endoscopic i const n
181
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA
introducerea pe fir ghid a unui balon special la nive-
lul stricturii. Ea este indicat n urmtoarele situaii:
- stricturi inflamatorii;
- stricturi biliare postoperatorii;
- colangit sclerozant;
- disfuncia sfincterului Oddi;
- nainte de endoprotezarea biliar.
Drenajul intern al pseudochisturilor de pancreas
Drenajul intern al pseudochisturilor de pancreas
cu localizare cefalic sau corporeocaudal i care
comprim peretele gastric sau duodenal poate fi
realizat endoscopic prin crearea unei soluii de
continuitate ntre cavitatea chistului i stomac res-
pectiv duoden. Se introduce pe aceast cale un
cateter de drenaj extern sau intern corespunztor.
Acesta este lsat pe loc pn la nchiderea com-
plet a cavitii.
Gastrostomia i jejunostomia percutan
Gastrostomia i jejunostomia percutan sunt in-
dicate n:
- traumatismele craniocerebrale;
- tumorile orofaringiene;
- traumatismele faciale severe;
- afeciuni neurologice cu tulburri de deglutiie
orofaringian;
- decompresia gastric sau intestinal;
- tumori maligne ale tubului digestiv cu disfagie
sever.
Se plaseaz sub ghidaj endoscopic o sond de
gastrostomie la nivelul peretelui anterior gastric, cu
ajutorul transiluminrii stomacului i a peretelui ab-
dominal. Manevra nu necesit anestezie general
i poate fi efectuat fr spitalizarea prelungit a
pacientului.
Folosind gastrostomia percutan este posibil
poziionarea unei sonde de alimentaie enteral la
nivelul unei anse jejunale, utiliznd un colonoscop
pediatric. Prin acest procedeu tehnic se pot realiza
drenajul i decompresia cavitii gastrice precum i
alimentaia bolnavilor cu tulburri severe de motili-
tate sau cu tumori obstructive inoperabile ale trac-
tului digestiv superior.
ABORDUL ENDOSCOPIC AL PATOLOGIEI
BILIOPANCREATICE
Abordul endoscopic al arborelui biliopencreatic
ntrunete dou aspecte complementare: unul dia-
gnostic i unul terapeutic.
Cunoaterea morfologiei duetelor biliopancreatice
este necesar pentru alegerea unei conduite tera-
peutice corecte n afeciunile hepatobiliare i pan-
creatice. Opacifierea sistemului canalar prin in-
jectarea direct a substanei de contrast pe cale
endoscopic sau transparietocutanat este explo-
rarea imagistic cu cea mai mare sensibilitate i
specificitate. Principiul metodei const n vizuali-
zarea papilei Vater cu ajutorul unui duodenoscop cu
vedere lateral i canularea selectiv a coledocului
sau a canalului Wirsung, pentru introducerea sub-
stanei de contrast sau pentru sfincterotomie n
funcie de circumstane.
Indicaiile i contraindicaiile CPRE diagnostice
pot fi astfel redate:
Indicaii:
1. Sindrom icteric - colestatic
Extrahepatic
* Coledocolitiaz
* Tumor
Intrahepatic
2. Afeciuni pancreatice
Pancreatit acut recurent
Pancreatit acut biliar
Pancreatit cronic
Pseudochistul pancreatic
Abces
Tumor
3. Afeciuni ale veziculei biliare, cu implicaii
posibile asupra cilor biliare
4. Evaluarea preoperatorie a cilor biliopan-
creatice
5. Evaluarea postoperatorie a cilor biliopan-
creatice
6. Dureri abdominale de etiologie neprecizat
Contraindicaii:
1. Pancreatita acut idiopatic
2. Pancreatita acut alcoolic
3. Contraindicaiile generale ale examenului
endoscopic
Rata de succes n canularea duetului dorit este
de 85-90%, per ansamblu, CPRE diagnostic sta-
bilind un diagnostic n 90% din cazuri (sensibilitate
general).
n caz de obstrucie, timpul terapeutic trebuie
s urmeze adesea imediat timpului diagnostic, pen-
tru a diminua riscul complicaiilor septice. Este ne-
cesar o bun colaborare ntre departamentul de
endoscopie i cel de chirurgie, astfel nct, n
cazul unor complicaii grave, acestea s poat fi
sancionate chirurgical imediat.
In sindromul icteric (colestaza) CPRE este o
investigaie imagistic din linia a doua" (precedat
182
Noiuni de endoscopie digestiv terapeutic
de ecografie) cu o sensibilitate de 86% i o spe-
cificitate de 91%.
Bnuiala de litiaz a CBP impune explorarea
endoscopic, CPRE diagnostic, putnd fi urmat
imediat de CPRE terapeutic.
Suspiciunea de ampulom vaterian este confir-
mat prin examenul endoscopie, care permite pre-
levarea de biopsii. Examenul tomografie apreciaz
extinderea tumorii.
Suspiciunea unei stricturi sau tumori a CBP
impune CPRE.
Atunci cnd CBIH i CBP nu sunt dilatate eco-
grafic, CPRE are sensibilitatea cea mai mare n a
detecta dilataia sistemului canalar biliar, sau exis-
tena litiazei de CBP. De asemenea CPRE poate
stabili diagnosticul de colangit sclerozant (sen-
sibilitate de 82%) i de ciroz biliar.
CPRE este de o mare valoare n explorarea
patologiei pancreatice. Spre deosebire de coledoc,
care poate fi explorat i prin alte tehnici radio-
logice, canalul Wirsung nu poate fi vizualizat dect
prin injectarea substanei de contrast dup cate-
terizare endoscopic.
n pancreatitele acute recurente CPRE eviden-
iaz anomaliile sisemului canalar pancreatic sau
patologia biliar responsabil de recderi.
CPRE este indispensabil pentru diagnosticul i
evaluarea pancreatitei cronice. Aprecierea morfolo-
giei duetelor pancreatice ghideaz alegerea inter-
veniei chirurgicale (rezecie cefalo-pancreatic sau
pancreatico-jejunostomie). La bolnavii cu risc chi-
rurgical mare i cu dilataie de canal Wirsung prin
stenoz cefalic, se poate realiza endoscopie de-
compresia pancreatic cu ajutorul protezelor.
Diagnosticul diferenial ntre pancreatita cronic
i neoplasmul pancreatic poate fi dificil n lipsa
semnelor radiologice specifice pentru una sau alta
dintre leziuni. Citologia efectuat pe materialul re-
coltat prin periaj endoscopie sau din sucul pan-
creatic este util dac e pozitiv (pentru neopla-
zie). i n cazul neoplasmului de cap de pancreas,
CPRE diagnostic este dublat de avantajul CPRE
terapeutice (paliaia icterului prin proteze biliare in-
terne).
CPRE se dovedete deosebit de util i n eva-
luarea suferinei hepatobiliare postoperatorii, unde
avantajul diagnosticului de finee se combin cu
posibilitatea sanciunii terapeutice imediate. Explo-
rarea endoscopic se dovedete indispensabil n
stabilirea diagnosticelor de: litiaz coledocian re-
stant sau recidivat, papilooddit stenozant, ste-
noz postoperatorie a CBP, colecistectomie incom-
plet sau calcul restant n bontul cistic, pancreatit
cronic.
CPRE diagnostic prezint aceleai riscuri pen-
tru complicaii ca orice endoscopie: reacii adverse
la medicaia i.v., accidente cardiopulmonare, perfo-
raii. Gestul de canulare a cilor biliopancreatice
prezint ns i riscuri specifice: pancreatita i in-
fecia.
Angiocolita i septicemia pot aprea n urma
colangiografiei, dac bila este deja infectat. Riscul
poate fi diminuat prin antibioprofilaxie. El devine
practic nul dac la sfritul procedurii se realizeaz
un drenaj efectiv al cii biliare pe cale endosco-
pic, transparietocutanat sau chirurgical. Angio-
colita nu reprezint o contraindicaie, dimpotriv, este
o urgen endoscopic atunci cnd endoscopistul
are abilitatea CPRE terapeutice. Abordul endoscopie
al CBP prin sfincterotomie endoscopic (STE) sau/i
drenajul biliar extern au redus mortalitatea n ca-
zurile grave de angiocolita acut de la 40% la 8%.
Mortalitatea imputabil CPRE diagnostice este
0-0,1%.
Gesturile terapeutice efectuate pe cale endosco-
pic asupra arborelui biliopancreatic au la baz
secionarea aparatului sfincterian al ampulei Vater.
Sfincterotomia endoscopic este o modalitate
terapeutic specific prin care se secioneaz
sfincterul lui Oddi, peretele duodenal i poriunea
intraduodenal a sfincterului propriu al coledocului.
Ea desfiineaz poriunea comun a celor dou ca-
nale i deschide larg calea ctre abordul lor se-
lectiv n scop terapeutic.
Indicaiile sfincterotomiei endoscopice:
1. Litiaza coledocian restant sau recurent.
2. Litiaza colecistocoledocian.
- la bolnavii cu risc anestezico-chirurgical cres-
cut (colecistul rmne pe loc);
- n asociere cu chirurgia laparoscopic.
3. Pancreatita acut de etiologie biliar.
4. Disfunciile sfincterului Oddi.
5. Tumori papilare.
6. Fistula biliar extern postoperatorie.
7. Coledococelul.
8. Ca prim timp n:
- drenajul biliar extern sau intern;
- drenajul pancreatic extern sau intern;
- dilatarea stenozelor benigne coledociene.
9. Sindromul fundului de sac dup coledoco-
duodeno-anastomoz latero-lateral (L.L.).
10. Pentru facilitarea colangiorafiei diagnostice.
11. Dup litotriia extracorporeal, pentru pasajul
fragmentelor de calculi.
Contraindicaiile sfincterotomiei endoscopice:
1. Discraziile sangvine.
2. Stenozele tubulare lungi ale coledocului terminal.
183
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL
3. Impietruirea coledocian.
4. Coexistena unor leziuni obstructive proximale
pe CBP.
5. Pancreatita acut de etiologie nebiliar.
6. Contraindicatele generale ale examenului endo-
scopic.
n litiaza de CBP rata de succes pentru cu-
rire" pe cale endoscopic este de 73-97%, cifre
influenate de:
- posibilitile de litotriie (mecanic, electro-
hidraulic, laser, extracorporeal);
- dimensiunile calculilor;
- dimensiunea coledocului;
- numrul mare al calculilor.
Calculii cu diametre sub 1 cm pot trece spon-
tan n duoden la cteva zile sau sptmni dup
o STE adecvat. Este de preferat ns extrage-
rea lor imediat (cu ajutorul sondelor de tip Fogarty
sau Dormia), pentru a reduce riscul impactrii, co-
langitei sau pancreatitei i pentru a clarifica si-
tuaia.
Avnd n vedere c STE nu crete probabili-
tatea unei colecistite acute (rata colecistectomiilor
ulterioare fiind de 8-9%), se accept rezolvarea
strict endoscopic a litiazei coledociene complicate
(icter, angiocolit, pancreatit) cu lsarea colecis-
tului in situ, la bolnavii cu risc anestezico-chirur-
gical mare.
Este de asemenea acceptat atitudinea de li-
mitare a actului chirurgical la colecistectomie n
colecistitele acute gangrenoase cu important proces
de pediculit i explorarea ulterioar pe cale endo-
scopic a cii biliare principale, dac se dovedete
necesar.
O atitudine care nu s-a impus a fost abordarea
de rutin a litiazei coledociene pe cale endosco-
pic urmat de operaie (colecistectomie) pe cale
clasic. Asocierea a dou metode miniinvazive,
laparoscopia i endoscopia, ofer ns avantaje
fa de operaia clasic.
CPRE terapeutic este indicat la pacienii cu
pancreatit acut, la care bilirubinemia depete
3 mg/dl. n ceea ce privete momentul explorrii
exist dou curente de atitudine. Unii prefer tem-
porizarea CPRE pn n momentul n care feno-
menele de pancreatit acut sunt n remisie
(pacientul prezint toleran digestiv), cu excepia
cazurilor n care tabloul clinic se deterioreaz n
ciuda msurilor de terapie intensiv. Alii, pornind
de la premisa c pancreatita acut edematoas
poate evolua ctre forme necroticohemoragice,
efectueaz CPRE n urgen, cu intenia de a
surprinde calculul inclavat n papil. Sfincterotomia
i ndeprtarea calculului obstructiv favorizeaz
cedarea rapid a fenomenelor de insuficien renal
acut, insuficien cardio-respiratorie i a acidozei
care complic formele severe de pancreatit.
Studiile randomizate au demonstrat eficacitatea
endoscopiei ca procedur de urgen n pancrea-
titele acute biliare grave, ratele morbiditii i
mortalitii fiind mult mai mici dect n cazul chi-
rurgiei deschise".
Un loc aparte l ocup endoscopia n trata-
mentul conservator al unor complicaii ale cole-
cistectomiei laparoscopice, dar i ale operaiilor
clasice din sfera biliar. Astfel coleragia, dac nu
s-a soldat cu coleperitoneu, poate fi tratat prin
STE i, eventual, drenaj nasobiliar extern sau
extragerea calculilor restani, atunci cnd acetia
exist.
O alt complicate a chirurgiei biliare ce poate fi
rezolvat endoscopic este stenoza benign post-
operatorie a CBP. In aceste cazuri dup STE se
realizeaz dilatarea stricturii cu sonde de angio-
plastie i se plaseaz 2-3 proteze endobiliare
pentru o perioad mai lung de timp.
Sindromul fundului de sac subanastomotic, dup
derivaii ale CBP, este o alt entitate clinic ce
impune STE i dezobstrucie.
Complicaiile specifice STE sunt, n ordinea
frecvenei, hemoragia, pancreatita, angiocolit i
perforaia duodenului.
Rata de succes a STE se situeaz ntre 86%
i 98%, complicaiile se produc cu o frecven de
4 pn la 10% i o mortalitate ntre 0,4% i 1,5%.
Restenozarea sfincterotomiei survine la 1-5% din
cazuri.
ENDOSCOPIA PEROPERATORIE
Rendez-vous technique"
Rendez-vous technique" se refer la abordul
combinat, laparoscopic i endoscopic, n acelai
timp operator al litiazei colecisto-coledociene.
Litiaza coledocian va fi diagnosticat prin co-
langiografie intraoperatorie. Dac ea este de mici
dimensiuni i este situat distal, se va tenta nti
o extracie transcistic. Impietruirea coledocian i
calculii foarte mari, a cror extracie endoscopic
este ndoielnic, aduc n discuie coledocolitotomia
laparoscopic sau clasic.
Celelalte situaii pot beneficia de abordul endo-
scopic. Pentru a facilita canularea selectiv a co-
ledocului se utilizeaz o sond Dormia introdus
transcistic i apoi transpapilar n duoden, cu care
184
Noiuni de endoscopie digestiv terapeutic
se va prinde sfincterotomul. In acest mod procen-
tajul sfincterotomiilor reuite crete la 100%,
totodat fiind eliminate toate CPRE nenecesare,
avnd drept consecin reducerea morbiditii
specifice.
Un avantaj al combinrii CPRE cu colecistec-
tomia laparoscopic fa de colecistectomie i co-
ledocolitotomie laparoscopic este eliminarea ne-
cesitii drenajului Kehr, care impune o spitalizare
postoperatorie de 14 zile.
Localizarea nivelului de seciune
Localizarea nivelului de seciune al colonului n
cursul abordului laparoscopic se face tot cu
ajutorul endoscopiei.
Chirurgia laparoscopic a colonului se adreseaz
leziunilor care nu au expresie la seroas: polipi
malignizai sau nerezecabili endoscopie sau tumori
maligne T, sau T
2
. In aceste condiii certiutudinea
c rezecia colonic va ridica leziunea n limite de
siguran nu poate fi obinut dect cu ajutorul
endoscopiei. Mai mult, la sfritul operaiei, etan-
eitatea anastomozei mecanice este verifeat prin
imersia colonului i insuflarea lui cu ajutorul endo-
scopului.
Verificarea etaneitii
Verificarea etaneitii mucoasei esofagiene
dup cardiomiotomie Heller efectuat pe cale la-
paroscopic se face tot cu ajutorul endoscopiei,
prin inspecie direct, precum i prin insuflare de
aer, dup prealabila imersie sub ap a plgii mus-
culare.
Enteroscopia intraoperatorie
Enteroscopia intraoperatorie permite o exami-
nare complet a intestinului subire cu ajutorul unui
colonoscop.
Dup efecturarea laparotomiei, chirurgul fixeaz
la nivelul ileonului terminal o clem care mpiedic
distensia excesiv a colonului. Endoscopistul in-
troduce fibroscopul pe gur i l conduce pn n
jejun, fiind ajutat i de operator. In continuare
acesta va asista progresia colonoscopului n in-
testinul subire, urmrind totodat reeaua vascular
reliefat de transiluminare. Introducerea endosco-
pului prin enterotomie nu se practic de rutin
datorit riscului crescut de infecie.
Indicaia major a acestei proceduri este re-
prezentat de identificarea i rezecia surselor de
sngerare la bolnavii cu hemoragii gastrointestinale
oculte. Dac aceste surse sunt identificate, chirur-
gul marcheaz zona din intestin prin plasarea unui
fir de sutur la nivelul seroasei.
O alt indicaie a enteroscopiei intraoperatorii o
reprezint detectarea polipilor i rezecia endosco-
pic a acestora.
BIBLIOGRAFIE
1. AKA ROSHI K., CHIJIWA Y., HAMADA S. et al - Endo-
scopie ultrasonography: A promising method for assesing
the prospects of endoscopie mucosal resection in early
gastric cancer, Endoscopy, 1997, 29, 614-619.
2. BASS N.M., SOMBERG K.A. - Portal hypertension and
gastrointestinal bleeding-Sleisenger and Fordtran's Gastro-
intestinal and Iliver disease, 6"
1
ed., W.B. Saunders
company Philadelphhia, 1998, 1284-1309.
3. CAVINA E., FRANCESCHI M., SIDOTI R, et al - Laparo-
Endoscopic Rendez-vous": a new technique in the chole-
docholithiasis treatment. Hepato-Gastroenterology 1998; 45:
1430-1435.
4. DEANS G.T., SEDMAN P., MARTIN D.F., ROYSTON CM.,
LEOW C.K., THOMAS W.E., BROUGH W.A. - Are com-
plications of endoscopie sphincterotomy age related?, Gut
1997 Oct 41:4 545-8.
5. TYTGAT G.N.J., MULDER C.J.J. - Procedures in Hepato-
gastroenterology (Developments in Gastroenterology, No
15), 1997.
6. G. VAN STIEGMAN, K. ISSHI - Elastic bnd ligation for
bleeding Esophagogastric Varices-Hepatogastro-enterology
no. 15, voi. 44 may-june 1997, 620-624.
7. GUITR6N A., ADALID R., NARES J., ALBORES A. -
Endoscopie management of biliary fistula, Rev Gastro-
enterol Mex, 1997 Jan-Mar 62:1 29-33.
IORDACHE N. - Abordul miniinvaziv n pancreatita acut
de cauz biliar, Chirurgia Voi. 94, nr. 2, pag. 119-128;
1999.
NAGASU N., DIPALMA J.A. - Bleeding ulcer: inject or
clip? Am J Gastroenterol 1998, Oct 93:10, 1998.
10. TURCU F. - Abordul miniinvaziv al litiazei de cale biliar
principal Chirurgia Voi. 92, Nr. 3, pag. 145-153; 1997.
8.
9.
24 - Tratat de chirurgie, voi. I 185
Noiuni de chirurgie laparoscopic
S. DUCA
1. Aparatur i instrumentarul
Principiile de baz ale chirurgiei laparoscopice
Circuitul de insuflare al CO
2
Lanul imagistic
Laparoscopul
Videocamera
Sursa de lumin
Particulariti i dificulti legate de imaginea video
Circuitul de electrochirurgie
Noiuni generale
Structura circuitului de electrochirurgie
Sistemul de splare-aspirare
Instrumentarul
Trocare i canule
Pensele
Foarfecele
Instrumentele de electrocoagulare/secionare
Portacele i acele
Instrumente de legtur
Alte tipuri de instrumente
Pregtirea interveniei laparoscopice
Scoaterea din funciune a aparaturii
ntreinerea instrumentelor
2. Tehnici de baz n chirurgia laparoscopic
Generaliti
Pregtirea pacientului
Echipa operatorie
Dispozitivul operator
Anestezia
Inducerea pneumoperitoneului
Tehnica inducerii pneumoperitoneului
Dificulti i incidente la inducerea pneumoperitoneului
Fiziopatologia pneumoperitoneului
Introducerea trocarelor
Primul trocar
Inspecia laparoscopic
Plasarea trocarelor 2-4
Incidente legate de introducerea trocarelor
Disecia laparoscopic
Disecia ascuit
Disecia boant
Hemostaza i ligaturile laparoscopice
Sngerarea capilar
Simpla electrocoagulare
Aplicarea clipurilor
Ansa de catgut cromat cu nod roeder
Nodul extracorporeal
Sutura laparoscopic
Camera de lucru fr CO
2
Procedee tehnice
Avantajele metodei
Dezavantajele metodei
Viitorul metodei
Avantajele chirurgiei laparoscopice
Conceptul de chirurgie miniinvaziv
Beneficiile chirurgiei laparoscopice
Conversiunea la operaia deschis
Conversiunea de necesitate
Conversiunea opional
Clciul lui Ahile" n chirurgia laparoscopic
Bibliografie
1. APARATUR l INSTRUMENTAR
Principiile de baz ale chirurgiei laparoscopice
Operaia ncepe prin realizarea unui pneumoperi-
toneu, prin insuflarea a circa 3-6 I de CO
2
. Astfel,
ntre peretele abdominal anterior i viscere se cre-
eaz n mod artificial camera de lucru,,, spaiul ne-
cesar manevrrii instrumentelor. Acest spaiu con-
stituie caracteristica esenial a chirurgiei laparo-
scopice.
La nivelul ombilicului se ptrunde cu un trocar
de 10 mm diametru, prin care se introduce apoi
laparoscopul cuplat la o videocamera miniaturizat.
Astfel, pe un monitor TV se vizualizeaz organele
abdominale i toate manevrele chirurgicale se vor
efectua n continuare sub control video (fig. 1).
Prin alte 3-4 trocare, plasate n puncte diferite,
se introduc instrumente speciale, unele cuplate la
curentul electric, prin care se execut intervenia
chirurgical. Modul n care sunt concepute att
instrumentele, ct i tehnica corespunde dezide-
ratului meninerii cavitii nchise": toate cile de
acces sunt etane, deoarece pierderea necon-
trolat a gazului din peritoneu face imposibil
continuarea interveniei. Pe de alt parte, sistemul
de insuflare prevzut cu dispozitiv electronic de
control, asigur compensarea imediat a cantit-
187
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL
Fig. 1 - Caracteristicile principale ale chirurgiei laparoscopice:
camera de lucru i imaginea video.
ilor de gaz pierdute, astfel nct presiunea intra-
abdominal i spaiul de manevr sunt meninute
constante.
n consecin, pentru a respecta aceste prin-
cipii, tehnica laparoscopic dispune de un echi-
pament complex, alctuit din urmtoarele circuite:
circuitul de insuflare al CO
2
, cel de imagine, cir-
cuitul de electrochirurgie i sistemul de splare-
aspirare. Este o adevrat uzin n miniatur, a
crei funcionare trebuie s fie perfect n ansam-
blul ei. Defectarea unei singure verigi este n
msur s perturbe condiiile de lucru n aa fel
nct s fac chiar imposibil efectuarea inter-
veniei, lat de ce chirurgul trebuie s fie familia-
rizat cu problematica acestui echipament. Ca un
conductor auto, el nu trebuie s cunoasc struc-
tura detaliat a componentelor mainii, dar trebuie
s cunoasc principalele elemente de funcionare
ca s tie cum s le utilizeze i s le coordo-
neze.
n cele ce urmeaz, descrierea echipamentului
laparoscopic o vom face n spiritul celor mai sus
enunate.
CIRCUITUL DE INSUFLARE AL CO
2
Piesa principal a circuitului o reprezint in-
suflatorul, este un dispozitiv astfel conceput nct
regleaz automat fluxul gazului pentru a menine
constant presiunea dorit n cavitatea perito-
neal. El poate realiza, dup necesiti, debite de
6-30 l/minut. n acest fel, pe tot parcursul ope-
raiei se compenseaz pierderile moderate de gaz
(fig. 2).
Acul Veress este un ac special, utilizat pen-
tru inducerea pneumoperitoneului. El este alc-
tuit (fig. 3) dintr-un ac cu bizou oblic, avnd n
interior un mecanism autoprotector, un mandren,
al crui capt distal este bont i depete vrful
acului. Spre extremitatea proximal a acului, cele
Fig. 2 - Sistemul de insuflare: A. Butelia de CO
2
. B. Insufla-
torul. C. Tubul de silicon. D. Acul Veress (echipament Storz).
Fig. 3 - Acul Veress: A. Robinet pentru gaz. B. Manon. C. Struc-
tura acului. D. La strbaterea peretelui abdominal mandrenul
bont se retrage. E. Dup ptrunderea n cavitatea peritoneal
se reexpansioneaz, protejnd astfel organele abdominale.
dou segmente sunt cuplate printr-un arc care
mpinge mandrenul i l menine sub vrful
acului. Acul se prinde cu degetele de manonul
proximal i se penetreaz cu el peretele abdo-
minal. Ct timp el strbate grosimea peretelui,
mandrenul este mpins n lumenul acului, dar iese
din nou, imediat ce peritoneul parietal este str-
puns. Astfel, el previne (n anumite limite) lezarea
organelor abdominale.
188
Noiuni de chirurgie laparoscopic
Deasupra manonului, acul este prevzut cu
un gulera ce se poate racorda att cu captul
furtunului siliconat, care aduce CO
2
de la in-
suflator, ct i cu o sering. De asemenea, pre-
zint un robinet cu ajutorul cruia se regleaz
accesul gazului.
LANUL IMAGISTIC
Circuitul de imagine (fig. 4) este cel mai com-
plex dintre sistemele echipamentului. Prima pies,
laparoscopul, este cuplat la o videocamer minia-
turizat, prin care imaginea organelor abdominale
este transpus pe un monitor TV. Pentru ilumi-
narea cavitii abdominale, laparoscopul este ra-
cordat la o surs de lumin rece. Reglarea acti-
vitii videocamerei se face prin aa-zisa unitate
de control. Pentru memorizarea imaginilor exist o
serie de anexe: videorecorderul VHS, aparate de
fotografiat speciale etc. n principiu, circuitul de
imagine se aseamn prin tehnologie cu cel al
televiziunii.
Calitatea imaginilor este esenial pentru reuita
interveniei laparoscopice. Diversele deranjamente,
care pot s apar, se datoreaz nu att unor
defeciuni electronice, ct unor greeli de mane-
vrare, lat de ce cunoaterea unor noiuni elemen-
tare legate de funcionarea circuitului de imagine
permite optimizarea performanelor chirurgicale i
rezolvarea rapid a unor deranjamente banale care
pot ns s pun sub semnul ntrebrii reuita
interveniei laparoscopice.
Laparoscopul
Laparoscopul uzual (sau telescopul) are dia-
metrul de 10 mm. El prezint o serie de elemente
componente: circuitul imaginii i cel al luminii.
a. Circuitul imaginii ncepe cu sistemul de re-
cepie (lentila-obiectiv) situat la extremitatea distal
a instrumentului. n funcie de unghiul de preluare
a imaginii distingem dou tipuri: laparoscopul axial
(frontal) cu vedere direct (0), mai uor de ma-
nevrat i laparoscopul cu vedere n unghi de 30-
45 (fig. 5). Acestea din urm permit unui came-
raman experimentat obinerea unor imagini din
puncte inaccesibile laparoscopului cu vedere di-
rect, aa-zisa vedere dup col". Din acest motiv,
ele sunt preferate de muli chirurgi. Exist i
telescoape alctuite din dou poriuni: una pro-
ximal rigid i o alta distal, flexibil, care poate
acoperi un unghi de peste 150. Ele nu au intrat
nc n uzul curent.
Fig. 4 - Circuitul de imagine: A. Laparoscopul. B. Videocamer.
C. Unitatea de control a camerei. D. Sursa de lumin rece. E. Ca-
blul optic. F. Videorecorderul. G. Monitorul TV (echipament Storz).
Fig. 5 - Unghiul de deschidere al laparoscoapelor.
Strbtnd un circuit complex de prisme i
lentile cilindrice (sistemul Hopkins), imaginea ajun-
ge la extremitatea proximal a laparoscopului, care
se racordeaz cu videocamer. Unghiul de vedere
este larg, dar la unele laparoscoape periferia
189
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL
imaginii poate fi deformat (fenomenul ochiului de
pete"). n aa-zisul punct neutru, raportul dintre
dimensiunile structurii anatomice i cel al imaginii
este de 1:1. La o distan mai mic, imaginea se
mrete de 5 pn la 15 ori. La o distan mai
mare imaginea se micoreaz, dar totodat, scade
i iluminarea cmpului vizual.
b. Circuitul luminii este orientat n sens invers
precedentului. La extremitatea proximal a laparo-
scopului exist o pies lateral de admisie a lu-
minii (de la sursa de lumin) care este ntodeauna
situat la 90 fa de unghiul de vedere al apara-
tului. Corpul laparoscopului este strbtut de un
sistem de transmisie al luminii spre vrf. Astfel, ea
va difuza n abdomen, iluminnd structurile din
cmpul operator.
Laparoscopul se introduce n abdomen prin ca-
nula din regiunea ombilical.
Menionm c exist i laparoscoape cu dia-
metrul de 5-6 mm, care sunt utilizate n pediatrie.
Videocamera
Videocamera este o adevrat retin electro-
nic" (Cartmill). Cuplarea ei n sistemul optic are o
serie de avantaje:
- chirurgul are posibilitatea s urmreasc cm-
pul operator pe o imagine n care structurile anato-
mice pot depi pn la de 10-15 ori dimensiunile
lor normale;
- echipa de ajutoare (camerman, asistent.sor)
particip astfel activ la intervenie;
- imaginile pot fi memorizate de benzi video
sau fotografii.
O videocamera bun trebuie s fie mic i
uoar. Dup modalitatea de racordare la laparo-
scop distingem mai multe tipuri:
- Videocamerele care fac corp comun cu lapa-
roscopul, implic riscul infiltrrii soluiei de steri-
lizare ntre elementele sistemului optic, ceea ce
dup o anumit perioad de folosire duce la dete-
riorare.
- Videocamerele detaabile de laparoscop sunt
mai durabile. Ele nu sunt supuse sterilizrii, dar
pentru utilizare este necesar nvelirea lor ntr-un
manon de polietilen (sterilizat la etilen oxid) care
s acopere att camera ct i 1,5-2 m din cablul
ei. Astfel, manevrarea ei de ctre cameraman este
posibil cu respectarea regulilor de asepsie. n lo-
cul manonului de polietilen se poate utiliza i
manon de pnz. Extremitatea distal a videoca-
merei prezint un sistem cu filet pentru cuplarea la
laparoscop. La captul proximal se insera un cablu
care face legtura cu unitatea de control a ca-
merei.
- Laparoscoapele moderne au videocamera si-
tuat la vrful instrumentului, iar sistemul de pris-
me i lentile Hopkins nu mai este necesar. Ima-
ginea este de foarte bun calitate.
La laparoscoapele obinuite, punerea la punct a
imaginii se obine acionnd inelul de focalizare al
camerei pn cnd se aliniaz marcajul su cu cel
de pe partea fix a aparatului (de obicei sunt
puncte colorate). Aparatele moderne dispun de un
sistem automat de focalizare, iar reglarea manual
devine necesar numai la distane foarte mici fa
de structurile anatomice.
Manevrarea videocamerei revine cameramanului,
care trebuie s se familiarizeze mai nti la simu-
lator cu particularitile acestui instrument. Expe-
riena sa are un rol foarte important n reuita in-
terveniei laparoscopice.
Sensibilitatea camerei se situeaz ntre 7-15
luci, cifr care exprim intensitatea minim a lu-
minii la care se mai obin imagini utilizabile. n
ciuda miniaturizrii la care s-a ajuns, aceste per-
formane sunt dintre cele mai bune i cu siguran
c n viitor ele vor fi depite.
Rezoluia este definit prin numrul liniilor ori-
zontale percepute separat ntr-un cmp. Sistemul
Storz dispune de o rezoluie de 300 de linii.
O situaie aparte necesit a fi menionat:
atunci cnd se lucreaz i cu un al doilea endo-
scop (de exemplu cnd se execut coledocoscopia
laparoscopic), este ideal ca cele dou imagini s
apar pe un singur monitor. A