Sunteți pe pagina 1din 56

ISCHEMIA ACUTA A

ISCHEMIA ACUTA A
MEMBRELOR
MEMBRELOR
INFERIOARE
INFERIOARE
Antoniu Petris MD, PhD, FESC
Antoniu Petris MD, PhD, FESC
St. Spiridon Hospital Iasi, Romania
St. St. Spiridon Spiridon Hospital Iasi, Romania Hospital Iasi, Romania
UMF Gr. T. Popa Iasi, Romania
UMF UMF Gr. T. Gr. T. Popa Popa Iasi, Romania Iasi, Romania
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Definitie
Definitie
:
:
Intreruperea
Intreruperea
acuta a fluxului sanguin
acuta a fluxului sanguin
arterial prin embolii, tromboze, traumatism,
arterial prin embolii, tromboze, traumatism,
spasm arterial,
spasm arterial,
iatrogen
iatrogen
.
.

Etiologie:
Etiologie:
Embolii arteriale (80%)
Embolii arteriale (80%)
Tromboze arteriale
Tromboze arteriale
Alte
Alte
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
EMBOLII ARTERIALE
EMBOLII ARTERIALE
A. surse
A. surse
cardiace
cardiace
(peste 80
(peste 80
-
-
90% din cazuri)
90% din cazuri)

valvulopatii
valvulopatii

des
des
mitrale
mitrale
+
+
FiA
FiA

fibrilatie
fibrilatie
atriala
atriala

tromb
tromb
in
in
urechiusa stanga
urechiusa stanga
(ETE);
(ETE);

infarct
infarct
miocardic
miocardic
(5%, I
(5%, I
luna
luna
)
)

anevrism
anevrism
ventricular
ventricular
(50%)
(50%)

tromb
tromb
intraventricular
intraventricular
;
;

proteze
proteze
valvulare;
valvulare;

vegetatii
vegetatii
EBSA
EBSA

etiologie
etiologie
fungica
fungica
;
;

tumori
tumori
cardiace
cardiace

mixom atrial
mixom atrial
.
.
B. Surse
B. Surse
extracardiace
extracardiace
(5
(5
-
-
10%)
10%)

anevrism
anevrism
aortic/ arterial;
aortic/ arterial;

placa
placa
de aterom ulcerata;
de aterom ulcerata;

embolii
embolii
paradoxale
paradoxale

coexistenta
coexistenta
flebotrombozei
flebotrombozei
cu
cu
ischemia arteriala.
ischemia arteriala.
C.
C.

Embolii
Embolii
criptogenice
criptogenice

5
5
-
-
10%
10%
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Ariel Sharon Ariel Sharon
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
TROMBOZE ARTERIALE
TROMBOZE ARTERIALE

Stenoze
Stenoze
arteriale critice;
arteriale critice;

Leziuni
Leziuni
ateromatoase ulcerative
ateromatoase ulcerative
pe vase
pe vase
cu stenoze minime;
cu stenoze minime;

Tromboza
Tromboza
in anevrism;
in anevrism;

Tromboza
Tromboza
in
in
situ
situ
.
.
ALTE CAUZE
ALTE CAUZE

Disectia
Disectia
de aorta;
de aorta;

Traumatisme
Traumatisme
arteriale;
arteriale;

Traumatisme
Traumatisme
iatrogene
iatrogene
;
;

Stari
Stari
de
de
hipercoagulabilitate
hipercoagulabilitate
(maligne, septicemii,
(maligne, septicemii,
debit mic, deficit de
debit mic, deficit de
antitrombina
antitrombina
III,
III,
policitemii
policitemii
etc
etc
).
).
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Localizare
Localizare
lezionala
lezionala
a ischemiei acute a membrelor
a ischemiei acute a membrelor
inferioare
inferioare
Aorta
Aorta

8%
8%
Artere iliace
Artere iliace

15%
15%
Artere femurale
Artere femurale

46%
46%
Artere
Artere
poplitee
poplitee

13%
13%
Artere
Artere
tibiale
tibiale
-
-
3%
3%
McPherson McPherson GAD, GAD, Wolfe Wolfe JHN. BMJ 1992; 304: 169 JHN. BMJ 1992; 304: 169- -172. 172.
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Vasele principale ale membrelor sunt sediul emboliilor
Vasele principale ale membrelor sunt sediul emboliilor

n
n
70
70
-
-
80% din cazuri
80% din cazuri
.
.
Locul de bifurcare al arterelor
Locul de bifurcare al arterelor
, u
, u
nde se produce
nde se produce
modificarea cea mai brusc a diametrului constituie o
modificarea cea mai brusc a diametrului constituie o
zona preferen
zona preferen

ial de localizare a emboliilor


ial de localizare a emboliilor
.
.
Bifurca
Bifurca

ia arterei femurale comune este locul cel mai


ia arterei femurale comune este locul cel mai
frecvent al obstruc
frecvent al obstruc

iilor embolice
iilor embolice
(35
(35
-
-
50%)
50%)

i
i

mpreun cu arterele poplitee realizeaz de dou ori


mpreun cu arterele poplitee realizeaz de dou ori
mai multe ocluzii embolice dect vasele iliace
mai multe ocluzii embolice dect vasele iliace

i aorta,
i aorta,

care necesit un embol de dimensiuni mari pentru a fi
care necesit un embol de dimensiuni mari pentru a fi
obstruate complet.
obstruate complet.
Vasele
Vasele
membrelor
membrelor
superioare
superioare
sunt
sunt
mult
mult
mai
mai
rar
rar
afectate
afectate
.
.
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
FIZIOPATOLOGIE
FIZIOPATOLOGIE
1. Factori primari
1. Factori primari

sediul
sediul
obstructiei
obstructiei
primare si calibrul vasului
primare si calibrul vasului
obstruat;
obstruat;

dezvoltarea
dezvoltarea
circulatiei
circulatiei
colaterale;
colaterale;

dimensiunile
dimensiunile
si extensia
si extensia
trombului
trombului
.
.
2. Factori secundari
2. Factori secundari

fragmentarea
fragmentarea
/ liza cheagului;
/ liza cheagului;

asocierea
asocierea
trombozei venoase;
trombozei venoase;

spasm
spasm
arterial
arterial

rol incert;
rol incert;

starea
starea
hemodinamica a pacientului.
hemodinamica a pacientului.
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Descotes J. Le medicin aux mains nues et la pathologie vasculaire.
Collection Scientifique Robert and Carriere 1992.
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Viciu E, Apetrei E. Arteriopatiile periferice. Ed. Medicala Bucuresti 1979
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Efecte locale
Efecte locale
VS VS
Efecte
Efecte
sistemice
sistemice
:
:

miopatie
miopatie
ischemica;
ischemica;

nevrita
nevrita
ischemica;
ischemica;

insuficienta
insuficienta
renala acuta;
renala acuta;

depresia
depresia
contractilitatii
contractilitatii
miocardice;
miocardice;

leziuni
leziuni
SNC;
SNC;

septicemie
septicemie
.
.
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
La aproximativ 6 ore - apare de obicei miopatia ischemic,
asociat de cele mai multe ori cu nevrita ischemic;
Diferenele ntre metabolismul celular al diferitelor esuturi
(mai activ n muchi i nervi, mai lent n tegumente),
explic de ce suferina ischemic ireversibil apare mai
precoce n muchi i nervi;
Leziunea ischemic muscular, asemntor cu sindromul de
strivire, determin eliberarea n circulaie a mioglobinei -
insuficien renal acut prin precipitare n tubi;
n fazele avansate ale ischemiei se produce hiperkaliemie,
acidoz metabolic sistemic, depresie miocardic
i a sistemului nervos central prin produii toxici
eliberai din aria de necroz ischemic.
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Microscopia Microscopia eletrnica eletrnica de de m m sculo sculo normal. normal. C C lulas lulas musculares musculares bem bem
preservadas preservadas com com sarcmeros sarcmeros (S) (S) sem sem altera altera es es, , glicognio glicognio (G), (G), sistema sistema
tubular (T) e tubular (T) e mitocndrias mitocndrias (M) (X31.900). (M) (X31.900).
L
e
s

e
s
L
e
s

e
s
d
e

d
e

i
s
q
u
e
m
i
a
i
s
q
u
e
m
i
a
- -
r
e
p
e
r
f
u
s

o
r
e
p
e
r
f
u
s

o
e
m
e
m
m m

s
c
u
l
o
s
s
c
u
l
o
s
e
s
q
u
e
l
e
s
q
u
e
l

t
i
c
o
s
t
i
c
o
s
:

:

f
i
s
i
o
p
a
t
o
l
o
g
i
a
f
i
s
i
o
p
a
t
o
l
o
g
i
a
e

n
o
v
a
s

e

n
o
v
a
s

t
e
n
d

n
c
i
a
s
t
e
n
d

n
c
i
a
s
d
e

d
e

t
r
a
t
a
m
e
n
t
o
t
r
a
t
a
m
e
n
t
o
,

c
o
m

,

c
o
m

n
f
a
s
e

n
f
a
s
e
e
m
e
m
r
e
p
e
r
f
u
s

o
r
e
p
e
r
f
u
s

o
c
o
n
t
r
o
l
a
d
a
c
o
n
t
r
o
l
a
d
a
I
s
c
h
e
m
i
a
I
s
c
h
e
m
i
a
- -
r
e
p
e
r
f
u
s
i
o
n

r
e
p
e
r
f
u
s
i
o
n

i
n
j
u
r
i
e
s

i
n

s
k
e
l
e
t
a
l

m
u
s
c
l
e
s
:

i
n
j
u
r
i
e
s

i
n

s
k
e
l
e
t
a
l

m
u
s
c
l
e
s
:

p
a
t
h
o
p
h
y
s
i
o
l
o
g
y
p
a
t
h
o
p
h
y
s
i
o
l
o
g
y
a
n
d

n
e
w

t
h
e
r
a
p
e
u
t
i
c

t
r
e
n
d
s

f
o
c
u
s
e
d

o
n

a
n
d

n
e
w

t
h
e
r
a
p
e
u
t
i
c

t
r
e
n
d
s

f
o
c
u
s
e
d

o
n

c
o
n
t
r
o
l
l
e
d

r
e
p
e
r
f
u
s
i
o
n
c
o
n
t
r
o
l
l
e
d

r
e
p
e
r
f
u
s
i
o
n
J
o
s
J
o
s

B
i
t
u
B
i
t
u
- -
M
o
r
e
n
o
1
,

M
o
r
e
n
o
1
,

I
e
d
a
I
e
d
a
F
r
a
n
c
i
s
c
h
e
t
t
i
2
,

F
r
a
n
c
i
s
c
h
e
t
t
i
2
,

L
u
d
v
i
g
L
u
d
v
i
g
H
a
f
n
e
r
3
H
a
f
n
e
r
3
J

J

V
a
s
c
V
a
s
c
B
r

2
0
0
2
;

1
:
1
1
3
B
r

2
0
0
2
;

1
:
1
1
3
- -
1
2
0
1
2
0
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Microscopia Microscopia eletrnica eletrnica de de m m sculo sculo soleus soleus ap ap s s quatro quatro
horas horas de de isquemia isquemia completa completa e e duas duas horas horas de de
reperfuso reperfuso. . Mitocndrias Mitocndrias (M) (M) bem bem edemaciadas edemaciadas, com , com
perda perda de de matriz matriz densa densa e e dilata dilata o o de de sistema sistema reticular reticular
(R) (X21.000). (R) (X21.000).
L
e
s

e
s
L
e
s

e
s
d
e

d
e

i
s
q
u
e
m
i
a
i
s
q
u
e
m
i
a
- -
r
e
p
e
r
f
u
s

o
r
e
p
e
r
f
u
s

o
e
m
e
m
m m

s
c
u
l
o
s
s
c
u
l
o
s
e
s
q
u
e
l
e
s
q
u
e
l

t
i
c
o
s
t
i
c
o
s
:

:

f
i
s
i
o
p
a
t
o
l
o
g
i
a
f
i
s
i
o
p
a
t
o
l
o
g
i
a
e

n
o
v
a
s

e

n
o
v
a
s

t
e
n
d

n
c
i
a
s
t
e
n
d

n
c
i
a
s
d
e

d
e

t
r
a
t
a
m
e
n
t
o
t
r
a
t
a
m
e
n
t
o
,

c
o
m

,

c
o
m

n
f
a
s
e

n
f
a
s
e
e
m
e
m
r
e
p
e
r
f
u
s

o
r
e
p
e
r
f
u
s

o
c
o
n
t
r
o
l
a
d
a
c
o
n
t
r
o
l
a
d
a
I
s
c
h
e
m
i
a
I
s
c
h
e
m
i
a
- -
r
e
p
e
r
f
u
s
i
o
n

r
e
p
e
r
f
u
s
i
o
n

i
n
j
u
r
i
e
s

i
n

s
k
e
l
e
t
a
l

m
u
s
c
l
e
s
:

i
n
j
u
r
i
e
s

i
n

s
k
e
l
e
t
a
l

m
u
s
c
l
e
s
:

p
a
t
h
o
p
h
y
s
i
o
l
o
g
y
p
a
t
h
o
p
h
y
s
i
o
l
o
g
y
a
n
d

n
e
w

t
h
e
r
a
p
e
u
t
i
c

t
r
e
n
d
s

f
o
c
u
s
e
d

o
n

a
n
d

n
e
w

t
h
e
r
a
p
e
u
t
i
c

t
r
e
n
d
s

f
o
c
u
s
e
d

o
n

c
o
n
t
r
o
l
l
e
d

r
e
p
e
r
f
u
s
i
o
n
c
o
n
t
r
o
l
l
e
d

r
e
p
e
r
f
u
s
i
o
n
J
o
s
J
o
s

B
i
t
u
B
i
t
u
- -
M
o
r
e
n
o
1
,

M
o
r
e
n
o
1
,

I
e
d
a
I
e
d
a
F
r
a
n
c
i
s
c
h
e
t
t
i
2
,

F
r
a
n
c
i
s
c
h
e
t
t
i
2
,

L
u
d
v
i
g
L
u
d
v
i
g
H
a
f
n
e
r
3
H
a
f
n
e
r
3
J

J

V
a
s
c
V
a
s
c
B
r

2
0
0
2
;

1
:
1
1
3
B
r

2
0
0
2
;

1
:
1
1
3
- -
1
2
0
1
2
0
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Microscopia Microscopia eletrnica eletrnica de de m m sculo sculo soleus soleus ap ap s s quatro quatro
horas horas de de isquemia isquemia completa completa e e duas duas horas horas de de
reperfuso reperfuso. . Desorganiza Desorganiza o o de de miofibrilas miofibrilas, ,
mitocndria mitocndria (*) com (*) com leses leses irrevers irrevers veis veis, edema de , edema de
miofibrilas miofibrilas, , separa separa o o de de miofibrilas miofibrilas, , sistema sistema reticular reticular
dilatado dilatado (R) (X6.500). (R) (X6.500).
L
e
s

e
s
L
e
s

e
s
d
e

d
e

i
s
q
u
e
m
i
a
i
s
q
u
e
m
i
a
- -
r
e
p
e
r
f
u
s

o
r
e
p
e
r
f
u
s

o
e
m
e
m
m m

s
c
u
l
o
s
s
c
u
l
o
s
e
s
q
u
e
l
e
s
q
u
e
l

t
i
c
o
s
t
i
c
o
s
:

:

f
i
s
i
o
p
a
t
o
l
o
g
i
a
f
i
s
i
o
p
a
t
o
l
o
g
i
a
e

n
o
v
a
s

e

n
o
v
a
s

t
e
n
d

n
c
i
a
s
t
e
n
d

n
c
i
a
s
d
e

d
e

t
r
a
t
a
m
e
n
t
o
t
r
a
t
a
m
e
n
t
o
,

c
o
m

,

c
o
m

n
f
a
s
e

n
f
a
s
e
e
m
e
m
r
e
p
e
r
f
u
s

o
r
e
p
e
r
f
u
s

o
c
o
n
t
r
o
l
a
d
a
c
o
n
t
r
o
l
a
d
a
I
s
c
h
e
m
i
a
I
s
c
h
e
m
i
a
- -
r
e
p
e
r
f
u
s
i
o
n

r
e
p
e
r
f
u
s
i
o
n

i
n
j
u
r
i
e
s

i
n

s
k
e
l
e
t
a
l

m
u
s
c
l
e
s
:

i
n
j
u
r
i
e
s

i
n

s
k
e
l
e
t
a
l

m
u
s
c
l
e
s
:

p
a
t
h
o
p
h
y
s
i
o
l
o
g
y
p
a
t
h
o
p
h
y
s
i
o
l
o
g
y
a
n
d

n
e
w

t
h
e
r
a
p
e
u
t
i
c

t
r
e
n
d
s

f
o
c
u
s
e
d

o
n

a
n
d

n
e
w

t
h
e
r
a
p
e
u
t
i
c

t
r
e
n
d
s

f
o
c
u
s
e
d

o
n

c
o
n
t
r
o
l
l
e
d

r
e
p
e
r
f
u
s
i
o
n
c
o
n
t
r
o
l
l
e
d

r
e
p
e
r
f
u
s
i
o
n
J
o
s
J
o
s

B
i
t
u
B
i
t
u
- -
M
o
r
e
n
o
1
,

M
o
r
e
n
o
1
,

I
e
d
a
I
e
d
a
F
r
a
n
c
i
s
c
h
e
t
t
i
2
,

F
r
a
n
c
i
s
c
h
e
t
t
i
2
,

L
u
d
v
i
g
L
u
d
v
i
g
H
a
f
n
e
r
3
H
a
f
n
e
r
3
J

J

V
a
s
c
V
a
s
c
B
r

2
0
0
2
;

1
:
1
1
3
B
r

2
0
0
2
;

1
:
1
1
3
- -
1
2
0
1
2
0
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Anomaliile metabolice pot aprea n timpul ischemiei arteriale
scurte dar i imediat dup intervenia de revascularizare;
Apariia hipotensiunii, tulburrilor de ritm i morii
subite dup declamparea vasului dezobstruat chirurgical
se datoreaz hiperkaliemiei i acidozei metabolice dup
restaurarea fluxului arterial;
n absena terapiei, ischemia arterial acut se complic cu
febra, alterarea strii generale, iar suprainfecia zonelor de
gangren ischemic evolueaz spre septicemie i deces.
Revascularizarea membrului ischemic nu implic totdeauna
dispariia manifestrilor clinice: leziunile de reperfuzie
induse de edemul celular n condiii de ischemie prelungit
poate ntrzia cu cteva ore restabilirea fluxului distal, dei
dezobstructia vasului s-a produs ischemie distal
prelungit.
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Clinic:
Clinic:
Cei 6 P
Cei 6 P

Pulseless
Pulseless

Pain
Pain

Pallor
Pallor

Paraesthesia
Paraesthesia

Paralysis
Paralysis

Perished
Perished
(
(
coldness
coldness
)
)
Walker WF. A colour atlas of peripheral vascular
diseases. Wolfe Medical Publications Ltd. 1980.
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Categorie Descriere Retur
capilar
Paralizie
musculara
Tulburari
senzoriale
Semnal
Doppler
Art Ven
I Viabil Fara
amenintare
imediata
Intact Absenta Absente Audl Audl
IIa Amenintat Salvabil
daca este
tratat
Intact
/ lent
Absenta Partiale Inau Audl
IIb Amenintat Salvabil
daca este
tratat in
urgenta
Lent/
absent
Partiala Partiale Inau Audl
III Ireversibil Deseori
necesara
amputarea
primara
Absent Completa Complete Inau Inau
Recomandarile Working Party on thrombolisis in the management of
limb ischemia 1998
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Gravitate:
abolirea sensibilitatii tactile;
paralizie ischemica;
rigiditatea musculara;
contractura musculara involuntara;
asocierea trombozei venoase;
cianoza tegumentelor care nu dispare
la presiune;
crepitatii gazoase.
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Embolie Tromboza
Varsta pacient des tanar des varstnic
Tip arterial artera initial
sanatoasa
artera patologica
circulatie colaterala absenta prezenta
Circumstante de
aparitie
afectiune emboligena
(antecedente
embolice)
afectari polivasculare
Mod de debut brusc lent progresiv
Evolutie severa mai putin severa
Aspect zona
ischemiata
des palida des cianotica
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Ex. cordului
Palpare abdomen si fosa poplitee -
anevrisme
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Forme speciale:
Ocluzie acuta aorto-iliaca
embolica
trombotica
Embolii ateromatoase
Walker WF. A colour atlas of peripheral vascular
diseases. Wolfe Medical Publications Ltd. 1980.
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Embolii cu cristale de colesterol
Cauzele cele mai frecvente ale acestor embolii sunt:
- manipulrile chirurgicale i cateterizrile aortice,
- anticoagularea pe termen lung, care poate determina
hemoragii n placa de aterom, cu ruptura plcii.
Cele mai importante manifestri clinice sunt:
- pancreatita acut
- insuficiena renal, prin microinfarte
- uneori mai pot aprea: hipertensiune arterial (prin
mecanism renovascular), sngerri digestive prin
microinfarcte mezenterice i manifestri neurologice focale.
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Rana O, McCrea W. Cholesterol Emboli after Coronary Angioplasty.
N Engl J Med 2006; 354:1294.
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
t.wikipedia.org/wiki/File:Cholesterol_emboli_in_large_artery._In t.wikipedia.org/wiki/File:Cholesterol_emboli_in_large_artery._Intimal_f timal_f
ibrosis_is_evident_in_the_vessel_ ibrosis_is_evident_in_the_vessel_- -_Renal_biopsy.jpg _Renal_biopsy.jpg
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Emboliile colesterolice n arterele membrelor inferioare se
manifest prin:
- durere,
- leziuni petisiale i echimotice n extremiti
- uneori gangrena ischemic i necroza cutanat, n special la
degete, n condiiile prezenei pulsaiilor arteriale n teritoriul
respectiv.
- aspectul poate fi similar cu o vasculit, dar leziunile nu pot fi
generalizate.
Tratamentul medicamentos (anticoagulant), nu este
eficient;
n prezena recurenelor se poate practica endarterectomie
pentru a aboli sursa de microembolii (plcile extinse de
aterom) sau grefa vascular.
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Walker WF. A colour atlas of peripheral vascular
diseases. Wolfe Medical Publications Ltd. 1980.
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Doppler util dar semnal prezent nu exclude o
leziune vasculara majora.
Arteriografie - utilitate angiologie interventionala
nu daca diagnosticul de embolie este cert.
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Arteriografia cu substan de contrast reprezint metoda
de explorare care furnizeaz informaiile cele mai valoroase:
Sediul obstruciei i mecanismul su (trombotic sau embolic);
Starea anatomic a vasului obstruat i existena circulaiei
spontane:
Angiografia cu substan de contrast nu este indicat dac
diagnosticul de embolie arterial acut este evident: trombus
intracardiac, anevrism aortic, vegetaii endocarditice decelate
ecocardiografic; in caz contrar investigatia este necesara
pentru diagnostic i stabilirea conduitei terapeutice.
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Ocluzia embolic se caracterizeaz prin
- absena circulaiei colaterale,
- linie net de demaraie ntre lumenul opacifiat al vasului
i embolusul obstruat;
- celelalte vase i artera obstruat proximal au aspect
normal;
Ocluzia trombotic arat
- leziuni stenotice i pe alte vase,
- iar demaraia la nivelul trombusului este neregulat,
substana de contrast infiltrndu-se n poriunea proximal a
trombusului, o bogat reea de colaterale caracteristic;
Emboliile pe vase cu obstrucii aterosclerotice sunt greu de
difereniat ntre embolii i tromboze.
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Evolutie
Evolutie
:
:
prognostic vital
prognostic vital
prognostic
prognostic
functional
functional
amputatie
amputatie
cost pentru societate
cost pentru societate
cost pentru pacient
cost pentru pacient

dezintegrarea sociala
dezintegrarea sociala

embolectomia
embolectomia

sonda
sonda
Fogarty
Fogarty

mortalitatea
mortalitatea
scade 30
scade 30
-
-
50%
50%
-
-
15
15
-
-
30%
30%
decese in spital 25%
decese in spital 25%
amputatii
amputatii
16%
16%
McPherson McPherson GAD, GAD, Wolfe Wolfe JHN. BMJ 1992; 304: 169 JHN. BMJ 1992; 304: 169- -172 172. .
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
TRATAMENT
Urgenta medico
Urgenta medico
-
-
chirurgicala
chirurgicala
ndepartarea rapida a obstacolului arterial
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Evitarea extensiei trombusului
Evitarea extensiei trombusului
Heparinoterapie
Heparinoterapie
:
:
Excluderea unei
Excluderea unei
disectii
disectii
de aorta;
de aorta;
Nu in
Nu in
trombopenie
trombopenie
indusa de heparina;
indusa de heparina;
Bolus
Bolus
5000 ui;
5000 ui;
Doze adaptate:
Doze adaptate:
1000 ui/kg/24 h
1000 ui/kg/24 h
aPTT
aPTT
2 x N.
2 x N.
Varianta
Varianta

megadoze
megadoze
de heparina
de heparina
20
20
000
000
u
u
initial bolus
initial bolus
apoi
apoi
2
2
000
000
-
-
4
4
000
000
u
u
piv
piv
rezultate mai bune dar risc crescut de hemoragie
rezultate mai bune dar risc crescut de hemoragie
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Combaterea spasmului si durerii:
Perfuzii cu vasodilatatoare evitnd nsa
scaderea TA;
Antalgice centrale (Algocalmin, Fortral,
Mialgin).
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

ndepartarea
ndepartarea
obstacolului arterial:
obstacolului arterial:
Prioritate pentru
Prioritate pentru
solutiile
solutiile
chirurgicale
chirurgicale
Embolectomie
Embolectomie
cu sonda
cu sonda
Fogarty
Fogarty
(embolii pe artere normale).
(embolii pe artere normale).
Thomas Fogarty
Fogarty TJ, Cranley
JJ, Krause RJ. A
method for
extraction of arterial
emboli and thrombi.
Surg Gynecol Obstret
1963; 116:241.
Cateterul Fogarty a
fost utilizat n clinica
de catre dr. John
Cranley.
Fogarty, 1963.
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Embolectomia optim pana in 6 h;
Trombectomii rezultate modeste.
Walker WF. A colour atlas of peripheral vascular diseases.
Wolfe Medical Publications Ltd. 1980.
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Walker WF. A colour atlas of peripheral vascular
diseases. Wolfe Medical Publications Ltd. 1980.
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Chirurgie reconstructiva
Leziuni proximale material sintetic;
Leziuni sub-inghinale pontaje safene.
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Solutii medicale pentru situatii subacute cu
pat vascular mediocru:
Tromboliza in situ (SK, UK, rt-PA).
Dotter CT, Rosch J, Seamen
AJ. Selective clot lysis with
low dose streptokinase.
Radiology 1974; 3: 31-37.
SK UK tPA
SK 2000-5000 u/min 24-72 h;
control la 4-8 h;
recanalizare 82%;
hemoragii, embolizari distale.
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
cazuistica Clinicii I Medicale Cardiologice
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
TROMBASPIRATIA
TROMBASPIRATIA
Trombembolectomia percutana
Trombembolectomia percutana
prin
prin
aspiratie
aspiratie
(
(
Starck
Starck
, 1985)
, 1985)
Functioneaza
Functioneaza
pe baza principiului
pe baza principiului
Venturi
Venturi

prin reducerea presiunii


prin reducerea presiunii
trombul
trombul
este aspirat in
este aspirat in
orificiu
orificiu
distal
distal
si
si
indepartat
indepartat
ca un amestec de
ca un amestec de
material
material
trombotic
trombotic
cu ser fiziologic
cu ser fiziologic
printr
printr
-
-
un la
un la
doilea lumen.
doilea lumen.
Vechimea
Vechimea
trombului
trombului
: 3 zile
: 3 zile

9
9
saptamni
saptamni
.
.
Durata procedurii
Durata procedurii

20 minute.
20 minute.
Succes primar 100%.
Succes primar 100%.
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Reekers JA, Kromhout JG, van der Waal K. Catheter for
percutaneous thrombectomy: first clinical experience. Radiology
1993; 188: 871-8740.
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Prostaglandine (Ilomedine)
rezervata trombangeitei).
Corectarea proceselor patologice care
agraveaza ischemia:
Scaderea debitului cardiac;
Aritmii;
Hipovolemii (prudenta la vrstnici)
montarea unei linii venoase.
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Evitarea
Evitarea
aparitiei
aparitiei
leziunilor cutanate:
leziunilor cutanate:

Protectia
Protectia
piciorului;
piciorului;

Pozitie
Pozitie
decliv
decliv
a piciorului 10
a piciorului 10
-
-
15
15
0 0
;
;

Evitarea
Evitarea
aplicarii oricarei
aplicarii oricarei

alifii
alifii

pe un picior
pe un picior
ischemic;
ischemic;

Evitarea
Evitarea

incalzirii
incalzirii

mb
mb
. inferior prin surse
. inferior prin surse
externe de
externe de
caldura
caldura
;
;

Evitarea
Evitarea
frecarii
frecarii
de
de
patura
patura
(arcuri de
(arcuri de
cersafuri
cersafuri
).
).
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Evitarea edemelor si a consecintelor metabolice
ale ischemiei:
Aponevrotomii;
Lavaj chirurgical al muschilor ischemici.
Muschii cu leziuni ireversibile vor fi excizati pre-
revascularizare (McPherson GAD, Wolfe JHN.
BMJ 1992; 304: 169-172).
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Identificarea etiologiei ischemiei acute:
Identificarea etiologiei ischemiei acute:
Inlaturarea
Inlaturarea
sursei
sursei
de embolii
de embolii
Tratament anticoagulant
Tratament anticoagulant
-
-
AVK
AVK
Trombopenia heparin
Trombopenia heparin
-
-
indusa
indusa

ntreruperea
ntreruperea
heparinoterapiei
heparinoterapiei
;
;

Administrare
Administrare
de AVK.
de AVK.
Phlegmatia caerulea
Phlegmatia caerulea

Trombectomie
Trombectomie
;
;

Aponevrotomie
Aponevrotomie
;
;

Tratament
Tratament
anticoagulant.
anticoagulant.
Ergotism
Ergotism
(
(

Focul
Focul
Sf.
Sf.
Antoniu
Antoniu

)
)

Vasoactive
Vasoactive

n PIV (
n PIV (
Nipride
Nipride
,
,
Iloprost
Iloprost
);
);

Tratament
Tratament
antalgic si/sau anestezie
antalgic si/sau anestezie
peridurala
peridurala
prelungita.
prelungita.
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris