REUMATISMUL ARTICULAR ACUT

A. Petris, MD, PhD, FESC

Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Definitie
Definitie
:
:
RAA
RAA
este
este
o
o
complicatie
complicatie
nesupurativa
nesupurativa
tardiva
tardiva
a
a
faringitei
faringitei
cauzate
cauzate
de
de
streptococul
streptococul
beta
beta
-
-
hemolitic
hemolitic
de
de
grup
grup
A.
A.
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Epidemiologie
Epidemiologie
:
:
Incidenta
Incidenta
si
si
prevalenta
prevalenta
RAA
RAA
sunt
sunt
in
in
scadere
scadere
in
in
ultimii
ultimii
30
30
ani
ani
:
:
Extinderea
Extinderea
penicilinoterapiei
penicilinoterapiei
.
.
Scaderea
Scaderea
virulentei
virulentei
streptococului
streptococului
.
.
Ameliorarea
Ameliorarea
conditiilor
conditiilor
de
de
locuit
locuit
si
si
de
de
asistenta
asistenta
medicala
medicala
.
.
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Africa Africa subsahariana subsahariana - - 5.7 5.7 cazuri cazuri la 1000 la 1000
Pacific, Australia Pacific, Australia si si Noua Noua Zeelanda Zeelanda
( (indigeni indigeni) ) 3.5 3.5 cazuri cazuri la 1000 la 1000
Asia SE Asia SE 2.2 2.2 cazuri cazuri la 1000 la 1000
Tari Tari dezvoltate dezvoltate comunitati comunitati
neprivilegiate neprivilegiate - - 1 1 caz caz la 100 000 la 100 000
Carapetis JR et al. Lancet Infect Dis 2005; 5: 685-694.
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Sir Alexander Fleming Sir Alexander Fleming 1929 ( 1929 (Premiul Premiul Nobel 1945) Nobel 1945)
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Persistenta
Persistenta
in
in
faringe
faringe
a
a
streptococului
streptococului
.
.
Varsta
Varsta
scolara
scolara
(5
(5
-
-
20
20
ani
ani
).
).
Susceptibilitatea
Susceptibilitatea
dobandita
dobandita
dupa
dupa
primul
primul
atac
atac
de RAA (50% la 1
de RAA (50% la 1
an, 10% la 4
an, 10% la 4
-
-
5
5
ani
ani
).
).
Virulenta
Virulenta
mare a
mare a
unor
unor
serotipuri
serotipuri
.
.
Severitatea
Severitatea
infectiei
infectiei
si
si
marimea
marimea
titrului
titrului
ASLO.
ASLO.
Factori
Factori
genetici
genetici
(90%
(90%
RAA alloantigen specific
RAA alloantigen specific
pe
pe
L
L
B B
vs
vs
la control
la control
doar
doar
la 14%).
la 14%).
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Electron micrograph of an ultra-thin section of a
dividing pair of group A streptococci (20,000X).
Electron micrograph of Streptococcus pyogenes
by Maria Fazio and Vincent A. Fischetti, Ph.D.
with permission. The Laboratory of Bacterial
Pathogenesis and Immunology, Rockefeller
University.
Fibrilele de pe suprafata celulei
constau in principal din proteina M.
Peretele bacterian de care sunt
atasate fibrilele o zona clara.
Diviziunea celulara este indicata de
aparitia unui sept intre cele doua
celule si de identatia peretelui celular
in vecinatatea ecuatorului.
Diametrul celular 1 micron.
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Etiologie
Etiologie
:
:
RAA
RAA
Argumente
Argumente
clinice
clinice
Interval 2-3 saptamani
1/3 fara infectie streptococica si cu
exudat fariangian steril
Argumente
Argumente
epidemiologice
epidemiologice
Frigul, umiditatea, varsta,
aglomerarile, promiscuitatea le
influenteaza pe amindoua
In colectivitatile inchise, RAA este
precedat de faringita streptococica
Argumente
Argumente
imunologice
imunologice
Ac antistreptococici
Argumente
Argumente
terapeutice
terapeutice
Penicilinoterapia in cazul ambelor af.
Nu
Nu
exista
exista
modele
modele
experimentale
experimentale
ale
ale
bolii
bolii
!
!
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
RAA
RAA
3%
Prim atac
RAA
RAA
RAA
RAA
65%
In antecedente Nou atac
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
RAA
RAA
2 2- -3 3 sapt sapt. (max 35 . (max 35 zile zile) )
3 3- -8 8 sapt sapt. .
Sufluri Sufluri 1 1 sapt sapt. .
La 3 La 3 luni luni- - 93% 93% sufluri sufluri
Luni Luni
Niciodata Niciodata nu se nu se
suprapune suprapune coreea coreea cu cu
artrita artrita, , posibil posibil cu cu cardita cardita
Cord Cord sanatos sanatos
-
-
CARDITA
CARDITA 95% la 5 ani
94% la 10 ani
RAA
RAA
+
+
CARDITA
CARDITA
Cord Cord sanatos sanatos
30% la 5 ani
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Patogenie
Patogenie
:
:
RAA
RAA
Raspuns Raspuns imun imun la la infectie infectie
(ex. (ex. cresterea cresterea ASLO) ASLO)
Localizarea Localizarea faringiana faringiana a a
infectiei infectiei streptococice streptococice
Infectia Infectia cu cu
streptococ streptococ
Persistenta Persistenta faringiana faringiana a a
infectiei infectiei streptococice streptococice un un
timp timp suficient suficient de lung de lung
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
CRITERII MAJORE
CRITERII MAJORE
CRITERII MINORE
CRITERII MINORE
CRITERII DE
CRITERII DE
ATESTARE A
ATESTARE A
INFECTIEI
INFECTIEI
STREPTOCOCICE
STREPTOCOCICE
IN ANTECEDENTE
IN ANTECEDENTE
JONES-RUTTSTEIN
Criteriile JONES (1944, revazute in
1995 de AHA) WHO 2002-3
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Criteriile JONES (1944, revazute in 1995 de AHA)
CRITERII
CRITERII
MAJORE
MAJORE
CARDITA
CARDITA
POLIARTRITA MIGRATORIE
POLIARTRITA MIGRATORIE
COREEA MINOR SYDENHAM
COREEA MINOR SYDENHAM
ERITEMUL MARGINAT BESNIER
ERITEMUL MARGINAT BESNIER
NODULII SUBCUTANI MAYNET
NODULII SUBCUTANI MAYNET
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
ARTRITA ACUTA
CLASICA (96%)
ARTRALGII
(96%)
REUMATISM
ABARTICULAR
FORMELE DE MANIFESTARE IN CARDITA REUMATISMALA
SUBCLINICA FULMINANS (la copii, rar)
aparitia in cursul atacului reumatismal a unui suflu la
inima (sau modificarea unui suflu preexistent
ENDOCARDITA
ENDOCARDITA
+
cardiomegalie la examenul radiologic
instalarea manifestarilor de insuficienta cardiaca
frecatura pericardica sau lichid in sacul pericardic
MIOCARDITA
MIOCARDITA
PERICARDITA
PERICARDITA
+
PANCARDITA
PANCARDITA
Stollerman GH et al, N Engl J Med 1955
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Veruci
Veruci ( (mici mici vegetatii vegetatii roz roz- -cenusii cenusii puternic puternic aderente aderente de de suprafata suprafata valvulara valvulara de de- -a a
lungul lungul marginii marginii de de inchidere inchidere a a cuspelor cuspelor valvulare valvulare si si in in unghiurile unghiurile comisurale comisurale) )
Binotto Binotto MA et al. Images in MA et al. Images in Paedrietic Paedrietic Cardiol Cardiol 2002; 11: 12 2002; 11: 12- -31 31
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Noduli Noduli Ashoff Ashoff
http://www.pathology.vcu.edu/education/cardio/lab2.a.html http://www.pathology.vcu.edu/education/cardio/lab2.a.html
Karl Albert Ludwig Aschoff
1866-1942
Leziuni proliferativ granulomatoase la 4-5 saptamani
reactii celulare fata de colagenul alterat
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Cardiomegalie dilatare in special a atriilor si
VS, des la copii (> 50%), rar la adolescenti.
Insuficienta Insuficienta cardiaca cardiaca reumatismala reumatismala
Binotto Binotto MA et al. Images in MA et al. Images in Paedrietic Paedrietic Cardiol Cardiol 2002; 11: 12 2002; 11: 12- -31 31
dupa dupa 4 4 saptamani saptamani
Insuficienta cardiaca diagnostic dificil la copii tahicardia/ dispneea produse si de
tratamentul cu salicilati; galop confundat cu Zg III sau Zg IV.
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Pe peretele posterior al atriului stang pot aparea
depuneri de fibrina (petele MacCallum).
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
St. St. Vitus Vitus dance dance
Coreea minor
- Micri involuntare
- Oboseal muscular
- Labilitate emoional
Thomas Sydenham (or
Syndenham) 1624-1689
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Eritem Eritem marginat marginat BESNIER la BESNIER la
nivelul nivelul toracelui toracelui
Binotto Binotto MA et al. Images in MA et al. Images in Paedrietic Paedrietic Cardiol Cardiol
2002; 11: 12 2002; 11: 12- -31 31
- placard eritematos, nepruriginos, al
crui centru se decoloreaz
- apare predominant pe trunchi i pe
zona proximal a membrelor
Ernest-Henri BESNIER
(1831-1909)
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Nodul Nodul subcutanat subcutanat MAYNET MAYNET
Hahn RG et al. 2005; 71: 1949 Hahn RG et al. 2005; 71: 1949- -54 54
nodulii subcutana nodulii subcutana i i
- - ro ro ii, fermi, durero ii, fermi, durero i, i,
0 0. .5 5 2 cm. 2 cm.
- - localiza localiza i pe suprafe i pe suprafe e e
osoase proeminente osoase proeminente i i
tendoanele extensorilor tendoanele extensorilor
de la mini de la mini i picioare i picioare
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Criteriile JONES (1944, revazute in 1995 de AHA)
CRITERII
CRITERII
MINORE
MINORE
ARTRALGIILE
ARTRALGIILE
FEBRA
FEBRA
REACTANTI DE FAZA
REACTANTI DE FAZA
ACUTA
ACUTA
VSH, PCR, alfa1, alfa2, VSH, PCR, alfa1, alfa2, leucocitoza leucocitoza
PR lung (BAV grad I)
PR lung (BAV grad I)
Antecedente
Antecedente
de RAA/
de RAA/
cardita
cardita
reumatismala
reumatismala
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
CRITERII DE ATESTARE A
CRITERII DE ATESTARE A
INFECTIEI STREPTOCOCICE IN
INFECTIEI STREPTOCOCICE IN
ANTECEDENTE
ANTECEDENTE
Cultura
Cultura
faringiana
faringiana
Testul
Testul
rapid
rapid
pentru
pentru
antigen
antigen
streptococic
streptococic
Titrul
Titrul
crescut
crescut
al
al
anticorpilor
anticorpilor
antistreptococici
antistreptococici
Prezenta
Prezenta
atacului
atacului
initial de RAA in
initial de RAA in
anamneza
anamneza
Sechele
Sechele
valvulare
valvulare
reumatice
reumatice
Scarlatina
Scarlatina
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Documentare Documentare bacteriologica bacteriologica - - doar doar la 11% la 11% culturi culturi pozitive pozitive
3 probe 3 probe exudat exudat faringian faringian in in primele primele 24 h de la 24 h de la internare internare, , inainte inainte de de
initierea initierea antibioterapiei antibioterapiei
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Documentare serologica streptolizina O
Responsabila Responsabila de de betahemoliza betahemoliza pe pe agar agar- -sange sange
Identica Identica tuturor tuturor grupurilor grupurilor
Actiune Actiune hemolitica hemolitica si si toxica toxica ( (cardiotoxica cardiotoxica, , leucotoxica leucotoxica) )
Capacitate Capacitate letala letala
Capacitate Capacitate antigenica antigenica
Neutralizabila prin Ac specifici care au rol in diagnostic (ASLO)
ASLO + ASLO + doar doar la 80% la 80% > 333 Todd/ml > 333 Todd/ml - - copii copii
Creste Creste la 2 la 2 sapt sapt. .
Max. la 4 Max. la 4- -5 5 sapt sapt. .
> 250 Todd/ml > 250 Todd/ml - - adult adult
Scade Scade la 6 la 6 luni luni
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Antideozoxiribonucleaza
Antistreptozimul (> 200 ui/ml)
Sindromul Sindromul biologic de biologic de inflamatie inflamatie ( (reactanti reactanti nespecifici nespecifici de de faza faza acuta acuta) )
VSH, PCR, fibrinogen, VSH, PCR, fibrinogen, alfa alfa 1, 1, alfa alfa 2 2 globuline globuline
VSH VSH Creste in anemie, scade in i. cardiaca
PCR PCR Nu se modifica in anemie, i. cardiaca!
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
CLINIMETRIE
Criteriile JONES (1944, revazute in 1995 de AHA)
CRITERII
CRITERII
MAJORE
MAJORE
CRITERII
CRITERII
MINORE
MINORE
CRITERII DE ATESTARE A
CRITERII DE ATESTARE A
INFECTIEI STREPTOCOCICE IN
INFECTIEI STREPTOCOCICE IN
ANTECEDENTE
ANTECEDENTE
2M
2M
1M + 2m
1M + 2m
+
+
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
TRATAMENTUL ATACULUI DE RAA - OBIECTIVE
1.
1.
Eradicarea
Eradicarea
infectiei
infectiei
streptococice
streptococice
2.
2.
Reducerea
Reducerea
inflamatiei
inflamatiei
cordului
cordului
3.
3.
Prevenirea
Prevenirea
cardiopatiilor
cardiopatiilor
reumatismale
reumatismale
cronice
cronice
4.
4.
Tratamentul
Tratamentul
complicatiilor
complicatiilor
carditei
carditei
MASURI
MASURI
GENERALE
GENERALE
PENICILINO
PENICILINO
-
-
TERAPIE
TERAPIE
ANTI
ANTI
-
-
INFLAMATOARE
INFLAMATOARE
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
MASURI
MASURI
GENERALE
GENERALE
REPAUS LA PATpana la disparitia sdr.
biologic de inflamatie (3-6 sapt.)
De recomandat miscari pasive, masaj pentru
prevenirea hipotrofiei musculare.
De evitat eforturile fizice timp de 6 luni de la
debutul carditei!
MESE MICI SI REPETATEevitand
alimentele greu digerabile/ iritabile pentru
mucoasa gastrica.
Regim desodat (sodiul are actiune proflogistica
si contribuie la retentia apei in tesuturi.
Atentie la aportul de hidrocardonate (in cazul
administrarii de prednison).
In febra - aport lichidian 1.5-2 l/zi.
Vitaminoterapie vitamina C, vitamina A,
vitamine din grupul B.
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
PENICILINO
PENICILINO
-
-
TERAPIE
TERAPIE
eradicarea infeciilor cu steptococ
betahemolitic
- 1 200 000 1 600 000 u/zi penicilin i.m. la
6-8 ore timp de 10 zile
- 600 000 1 200 000 u benzatinpenicilin
doz unic
- eritromicin 1 g/zi timp de 10 zile
Se efectueaza sistematic la debutul fiecarui nou
atac.
Folosirea tetraciclinelor saua a sulfamidelor
nerecomandata asigura eradicarea infectiei doar
in 60% din cazuri apar streptococi rezistenti.
Antibioticele doar sterilizeaza faringele, nu
influenteaza evolutia atacului reumatic si nu previn
aparitia carditei sau dezvoltarea valvulopatiilor
sechelare.
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
ANTI
ANTI
-
-
INFLAMATOARE
INFLAMATOARE
tratamentul antiinflamator
- strict simptomatic: controleaza febra,
durerile, inflamatia articulatiilor si starea
toxica, dar fara a vindeca boala.
- Nu previne aparitia carditei si nu
scurteaza durata evolutiei atacului
reumatic.
ACID ACETILSALICILIC
PREDNISON
Se incepe cu aspirina dar daca semnele si
simptomele nu dispar dupa 7-10 zile de
tratament se inlocuieste cu prednisonul.
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
- RAA fr cardit : aspirin 6-9 g/zi (adult de 70
kg) ulterior cu reducerea progresiv a dozelor (dupa
remisiunea completa a febrei si a artriteidoza se
reduce la 2/3 din cea initiala si se mentine asa pana la
normalizarea reactantilor de faza acuta, cand se
reduce la din doza initial).
Doze administrate la 4-6 ore.
Atentie la eventualele hemoragii digestive sau
semne de toxicitate salicilica (iritatie gastrica, ulceratii
gastrice, acidoza salicilica).
- RAA cu forme minore de cardit : aspirin
100mg/kgc/zi doz de atac timp de 14 zile cu
scderea progresiv a dozei ulterior, durata
tratamentului fiind de 6-12 sptmni.
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
- RAA cu forme medii i severe de cardit : prednison 1-2 mg/kgc/zi
timp de 2-3 sp. cu scderea dozei cu 5 mg la 5 zile durata (sau cu 10 mg
la 10-14 zile), tratamentului fiind de 8-12 sp. + aspirin 3-4 spt.la final
pentru evitarea fenomenelor de rebound .
- In forme fulminante de cardita cu IC grava corticosteroizi i.v.
PREDNISONUL PREDNISONUL este este rezervat rezervat doar doar pentru pentru: :
Cazuri cu cardita severa.
Cazuri cu raspuns inadecvat la acidul acetilsalicilic.
Cazuri la care dozele mari de acid acetilsalicilic nu sunt bine tolerate.
Indiferent de tipul tratamentului antiinflamator acesta trebuie
administrat o perioada corespunzatoare duratei obinuite a atacului
RAA 3 luni!
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
REBOUND
REBOUND
Intreruperea prematura sau reducerea rapida a dozelor de prednison sau
acid acetilsalicilic poate fi urmata de reaparitia semnelor clinice sau a
manifestarilor de laborator apare de obicei in primele 14 zile (pana la 5
saptamani) de la reducerea/ intreruperea inadecvata a dozelor medicatiei
antireumatice.
Tratament: revenirea la doze corespunzatoare si corecte ale acidului
acetilsalicilic sau prednisonului.
RECURENTA
RECURENTA
Este un nou atac reumatic care apare la peste 5 saptamani de la
intreruperea medicatiei antireumatice ca urmare a unei noi infectii
streptococice.
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
TRATMENTUL COMPLICATIILOR
TRATMENTUL COMPLICATIILOR
INSUFICIENTA CARDIACA
Leziuni miocardice exudative sau tulburari
hemodinamice prin valvulopatii (+)
Regim desodat - atentie la sodiul clandestin
PNS 2 mh/kg/zi administrat precoce
Diuretice (furosemid), digitalice mai putin eficace (risc de aritmii ventriculare)
ARITMII
Mai des in recurente, valvulopatii constituite anterior
FiA, FuA, EsV betablocante, digitalice (?)
Tulburarile de conducere influentate pozitiv de PNS
PERICARDITA ACUTA EXUDATIVA
PNS 2 mg/kg/zi
Tamponada pericardiocenteza
Dureri toracice antalgice (algocalmin, piafen).
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Profilaxia
profilaxia primar: diagnosticul clinic si bacteriologic corect al
infectiei streptococice si tratamentul antibiotic adecvat.
Administrarea profilactica dupa obtinerea unei culturi pozitive din
exudatul faringian:
-Benzatinpenicilin 1 200 000 ui (600 000 ui la copii sub 27 kg) i.m. doz
unic. cea mai eficienta si pentru profilaxia de masa (in epidemiile din
colectivitati).
- Penicilina V 250 mg (la copii) sau 500 mg (la adolescenti, adulti) x 3
prize/zi p.o timp de 10 zile risc de abandon la 3-4 zile (dupa ameliorarea
faringitei).
- Penicilina G 200 000 250 000 ui x 3-4 prize/zi i.m. 10 zile (tratament
dureros - nu mai este recomandata acum).
- Eritromicina 250 mg x 2-4 prize/zi (40 mg/kg la copii mici) po timp de 10
zile la cei alergici la penicilina exista tulpini rezistente.
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
profilaxia secundar
impiedica aparitia unor noi atacuri de RAA la persoanele care au avut deja
cel putin un atac reumatic sau prezinta o valvulopatie reumatica.
- cel puin 5 ani de la ultimul atac de RAA, pn la 25-30 ani la aduli
- uneori toat viaa la cei cu valvulopatii severe
- eradicarea focarelor de infecie faringo - amigdalian
- medicamente indicate :
1. benzatinpenicilin 1200000 u i.m. (600 000 ui la persoanele cu
greutate corporala sub 27 kg) o data la 3-4 sp. cea mai eficienta: reduce
rata recurentei RAA la < 1/250 pacienti x ani.
2. penicilin V 250 mg p.o. de 2 ori pe zi mai putin sigura.
3. eritromicin 250 mg x 2/zi la pacientii aduli cu alergie la penicilina.
4. Sulfadiazina 0.5 g/zi la cei cu greutatea sub 27 kg sau 1 g/zi la cei
cu greutatea > 27 kg, priza unica.
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
VACCIN
Numeroase serotipuri ale proteinelor M: dificil
de obtinut un vaccin.
Preparat purificat de proteina M (regiunea C)
Antisurface bound C
5a
peptidase serum cale
intranazala
PROGRAME PREVENTIVE
Ridicarea nivelului educatiei sanitare
Imbunatatirea conditiilor de viata si igiena a
populatiei
Evitarea aglomeratiilor in perioadele
epidemiilor streptococice
Supravegherea epidemiologica a
colectivitatilor de copii si tineri.
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris