AMG4 Curs Tulburari de Ritm Si de Conducere

TULBURARI DE RITM SI
DE CONDUCERE
Antoniu Petris MD, PhD, FESC
Antoniu Petris MD, PhD, FESC
St. Spiridon Hospital Iasi, Romania
St. St. Spiridon Spiridon Hospital Iasi, Romania Hospital Iasi, Romania
UMF Gr. T. Popa Iasi, Romania
UMF UMF Gr. T. Gr. T. Popa Popa Iasi, Romania Iasi, Romania
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
DIAGNOSTICUL CLINIC AL ARITMIILOR
DIAGNOSTICUL CLINIC AL ARITMIILOR
Simptome clinice
-
-
dispnee
dispnee
de
de
efort
efort
;
;
-
-
palpitatii
palpitatii
;
;
-
-
tahicardie
tahicardie
;
;
-
-
astenie
astenie
;
;
-
-
vertij
vertij
;
;
-
-
sincopa
sincopa
.
.
Prezinta interes
-
-
pulsul
pulsul
(rapid/lent,
(rapid/lent,
regulat/neregulat
regulat/neregulat
)
)
-
-
ascultatia
ascultatia
cordului
cordului
-
-
TAS
TAS
<
<
100 mmHg
100 mmHg
(
(
urgenta
urgenta
hemodinamica
hemodinamica
)
)
-
-
intensitatea
intensitatea
zgomotelor
zgomotelor
.
.
Manevre de efectuat
1.
1.
Relatia
Relatia
aritmie
aritmie
-
-
effort
effort
2.
2.
Masajul
Masajul
sinusului
sinusului
carotidian
carotidian
(
(
manevra
manevra
Czermack
Czermack
)
)
- - monitorizare monitorizare ECG (eventual TA); ECG (eventual TA);
- - durata durata masajului masajului 20 sec maximum; 20 sec maximum;
- - unilateral. unilateral.
3.
3.
Proba
Proba
cu
cu
atropina
atropina
(0,04mg/kg
(0,04mg/kg
corp
corp
):
): 10 minute 10 minute - - supraveghere supraveghere
ECG ECG
4.
4.
Dubla
Dubla
blocada
blocada
autonoma
autonoma
-
- atropina atropina i.v.0,04mg/kgcorp i.v.0,04mg/kgcorp si si
- - propranolol propranolol i.v. 0,2mg/kgcorp i.v. 0,2mg/kgcorp
Masajul
Masajul
sinusului
sinusului
carotidian
carotidian
Manevrele vagale excesive vor determina bradicardii extreme declansnd aparitia fibrilatiei
ventriculare in context de ischemie miocardica acuta sau de intoxicatie digitalica.
Raspund
Raspund
25% din TPSV
25% din TPSV
Manevra
Manevra
Valsalva
Valsalva
Manevra Valsalva (expir fortat cu glota
inchisa, rom. "scremut") in clinostatism.
Se recomanda sa i se solicite pacientului
sa sufle intr-o seringa de 20 ml pina ii va
deplasa pistonul (pacientul nu va reusi
deplasarea pistonului dar va efectua o
manevra Valsalva adecvata).
DIAGNOSTICUL PARACLINIC AL ARITMIILOR
DIAGNOSTICUL PARACLINIC AL ARITMIILOR
Teste electrofiziologice
- - TRNS TRNS ( (timpul timpul de de recuperare recuperare a a
nodului nodului sinusal sinusal); );
- - TRNSC TRNSC ( (timpul timpul de de recuperare recuperare a a
nodului nodului sinusal sinusal corectat corectat); );
- -TCSA TCSA ( (timpul timpul de de conducerea conducerea
sinoatrial sinoatrial); );
- - TCSAC TCSAC ( (timpul timpul de de conducere conducere
sinoatrial sinoatrial corectat corectat); );
- - Provocarea Provocarea unei unei tulburari tulburari de de ritm ritm; ;
- - Oprirea Oprirea unei unei tulburari tulburari de de ritm ritm prin prin
overdrive overdrive supression supression ; ;
- - Stimulare Stimulare programata programata : : cu cu
cadenta cadenta impusa impusa crescnda/fixa crescnda/fixa; ;
- - Extrastimuli Extrastimuli cuplati cuplati cu cu ritmul ritmul
normal; normal;
- - Mapping Mapping endocavitar endocavitar ( (atrial atrial sau sau
ventricular). ventricular).
Electrocardiografia
-
-
electrocardiografia
electrocardiografia
standard;
standard;
-
-
derivatiile
derivatiile
endocavitare
endocavitare
AD;
AD;
-
-
electrograma
electrograma
fascicolulului
fascicolulului
His;
His;
-
-
electrocardiograma
electrocardiograma
trans
trans
-
-
esofagiana
esofagiana
;
;
-
-
monitorizare
monitorizare
ECG
ECG
Holter
Holter
;
;
-
-
electrocardiograma
electrocardiograma
de
de
efort
efort
;
;
-
-
electrocardiograma
electrocardiograma
de
de
nalta
nalta
rezolutie
rezolutie
si
si
nregistrarea
nregistrarea
de
de
postpotentiale
postpotentiale
;
;
-
-
tilt
tilt
test (ECG, TA).

test (ECG, TA).
Prima ECG monoderivatie
Augustus Waller mai 1887
Pionierul electrocardiografiei
clinice Willem Einthoven -1901
Derivatii speciale:
-derivatii posterioare (V
7
,V
8
,V
9
)
-derivatii drepte (V3r,V4r,V5r,V6r)
-derivatii Mason-Likar;
-derivatii esofagiene;
-electrozi epicardici.
Echipamentele ECG :
-tehnologie digitala
-masuratori automate.
ELECTROCARDIOGRAFIA
ELECTROCARDIOGRAFIA
The Mason The Mason- -Likar Likar system places limb electrodes on the torso system places limb electrodes on the torso
http:// http://www.cardiocommand.com/taptechnology_methods.html www.cardiocommand.com/taptechnology_methods.html
Sos HF et al. Surgery ablation of atrial fibrillation with epicardial
and endocardial biauricular radiofrequency: initial experience Rev
Esp Cardiol 2002;55:235-44.
EXPLORAR
EXPLORAR
E
E
ELECTROFIZIOLOGIC
ELECTROFIZIOLOGIC
A
A
ENDOCAVITAR
ENDOCAVITAR
A
A
EXPLORAREA ELECTROFIZIOLOGICA A
ATRIULUI
nregistrare pasiva
Pacing atrial cu frecventa crescnda (stepwise or ramp)
TRNS ( TRNS (timpul timpul de de recuperare recuperare a a
nodului nodului sinusal sinusal) )
- -TRNSC ( TRNSC (timpul timpul de de
recuperare recuperare a a nodului nodului sinusal sinusal
corectat corectat) )
- -TCSA ( TCSA (timpul timpul de de conducere conducere
sinoatrial sinoatrial) )
- -TCSAC ( TCSAC (timpul timpul de de
conducere conducere sinoatrial sinoatrial
corectat corectat) )
- -determinarea determinarea frecventei frecventei
cardiace cardiace intrinseci intrinseci (FCI) (FCI)
ATRIULUI
ATRIULUI
TESTE PRIN EXTRASTIMUL
TESTE PRIN EXTRASTIMUL
- - Provocarea Provocarea unei unei tulburari tulburari de de ritm ritm; ;
- - Oprirea Oprirea unei unei tulburari tulburari de de ritm ritm
prin prin overdrive overdrive supression supression ; ;
- - Stimulare Stimulare programata programata : cu : cu cadenta cadenta
impusa impusa / / crescnda crescnda/ / fixa fixa; ;
- -extrastimuli extrastimuli cuplati cuplati cu cu ritmul ritmul normal. normal.
Dubla Dubla blocada blocada autonoma autonoma (Jose) (Jose)
- -atropina atropina i.v.0,04mg/kgcorp i.v.0,04mg/kgcorp si si
- -propranolol propranolol i.v. 0,2mg/kgcorp i.v. 0,2mg/kgcorp
- -ambele ambele injectate injectate n n 15 15- -20 minute 20 minute
- -supraveghere supraveghere ECG ECG si si TA TA
- - n n special special n n timpul timpul testelor testelor
electrofiziologice electrofiziologice (FCI). (FCI).
ELECTROGRAMA FASCICULULUI HIS
ELECTROGRAMA FASCICULULUI HIS
ELECTROCARDIOGRAFIA HOLTER
ELECTROCARDIOGRAFIA HOLTER
Test ECG de
Test ECG de
efort
efort
pozitiv
pozitiv
Repaus
Efort
Subdenivelare ST orizontala (aici) sau descendenta,
minimum 1 mm fata de situatia de repaus
1. Durata QRS medianizata (n < 114 ms)
2. HFLA (high frequency, low amplitude)
durata partii terminale a QRS cu
amplitudine sub 40 V (n < 38 ms).
3. RMS (root mean squares) radical din
media voltajului ultimelor 40 ms ale QRS
medianizat (n >20 V).
ELECTROCARDIOGRAMA DE INALTA REZOLUTIE SI INREGISTRAREA
POTENTIALELOR VENTRICULARE TARDIVE
MAPPING AL SEMNALULUI AMPLIFICAT AL
MAPPING AL SEMNALULUI AMPLIFICAT AL
UNDEI P
UNDEI P
Trasee Trasee reprezentative reprezentative si si
harti harti la la pacienti pacienti cu cu fibrilatie fibrilatie
atriala atriala si si lot de control. lot de control.
Ad Ad
min min
- - durata durata minima; minima;
Ad Ad
max max
- - durata durata maxima; maxima;
Ad Ad - - sustractia sustractia lui lui Ad Ad
min min
din din Ad Ad
max max
. .
Linia Linia punctata punctata reprezinta reprezinta
aparitia aparitia si si ncetarea ncetarea
semnalului semnalului amplificat amplificat al al
undei undei P. P.
T. Yamada et al. 1999, T. Yamada et al. 1999, Eur Eur Heart J 211 Heart J 211- -20. 20.
TILT TEST TILT TEST
Identificarea adecvata impune documentarea tulburarii de ritm cu ajutorul
electrocardiagramei 12 derivatii inainte, in cursul si dupa interventia
terapeutica !
Identificarea adecvata impune documentarea tulburarii de ritm cu ajutorul
electrocardiagramei 12 derivatii inainte, in cursul si dupa interventia
terapeutica !
Ritmul sinusal
Ritmul sinusal
caracteristici
caracteristici
unda P de origine sinusala

unda P de origine sinusala
-
-
axa in limite normale:
axa in limite normale:
unda P
unda P
pozitiva
pozitiva
in DII si aVF si
in DII si aVF si
negativa
negativa
in aVR.
in aVR.
configuratie constanta a undei P in fiecare derivatie

configuratie constanta a undei P in fiecare derivatie
(se elimina variatiile respiratorii solicitnd pacientului
(se elimina variatiile respiratorii solicitnd pacientului
mentinerea apneei post
mentinerea apneei post
-
-
expiratorii in timpul inregistrarii
expiratorii in timpul inregistrarii
traseului ECG).
traseului ECG).
interval PR constant si normal (0.12

interval PR constant si normal (0.12
-
-
0.20 s).
0.20 s).
frecventa
frecventa
cardiaca
cardiaca
este
este
cuprinsa
cuprinsa
intre
intre
60
60
si
si
100
100
bpm
bpm
.
.
cicluri PP si RR constante (variatiile sub 0.16 s sunt

cicluri PP si RR constante (variatiile sub 0.16 s sunt
considerate a fi normale, variatiile peste 0.16 s survin in
considerate a fi normale, variatiile peste 0.16 s survin in
aritmia sinusala).
aritmia sinusala).
Tahicardie atriala haotica
Tahicardia paroxistica supraventriculara
Tahicardia paroxistica supraventriculara
(TPSV)
(TPSV)
Tahicardie cu ritm extrem de regulat, cu frecventa
Tahicardie cu ritm extrem de regulat, cu frecventa
ventriculara 160
ventriculara 160
-
-
220/min (o serie de peste trei extrasistole
220/min (o serie de peste trei extrasistole
supraventriculare consecutive) cu punct de plecare atrial
supraventriculare consecutive) cu punct de plecare atrial
sau jonctional:
sau jonctional:
cele
cele
atriale
atriale
cu unda P anterograda legata de

cu unda P anterograda legata de
complexul QRS;
complexul QRS;
cele
cele
jonctionale
jonctionale
cu unda P retrograda precednd,

cu unda P retrograda precednd,
suprapunndu
suprapunndu
-
-
se sau urmnd complexului QRS).
se sau urmnd complexului QRS).
TPSV prin mecanism de reintrare
TPSV prin mecanism de reintrare
constituie 70
constituie 70
-
-
90% din
90% din
toate TPSV (TAVNR), 2/3 fiind cu reintrarea in jonctiune si
toate TPSV (TAVNR), 2/3 fiind cu reintrarea in jonctiune si
doar 1/3 cu reintarea prin fascicul accesor.
doar 1/3 cu reintarea prin fascicul accesor.

b benigna enigna
senzatie senzatie de de panica panica! !
Fibrilatia atriala
Fibrilatia atriala
absenta undelor P care sunt inlocuite de unde de

absenta undelor P care sunt inlocuite de unde de
fibrilatie
fibrilatie
f
f
mici, neregulate, de amplitudine variabila (mare

mici, neregulate, de amplitudine variabila (mare
in valvulopatiile mitrale, mica in cardiopatia ischemica) cu
in valvulopatiile mitrale, mica in cardiopatia ischemica) cu
frecventa variabila 400
frecventa variabila 400
-
-
600/min care se observa cel mai
600/min care se observa cel mai
bine in D
bine in D
II II
, V
, V
1 1
.
.
intervalele dintre complexele QRS sunt inegale.

intervalele dintre complexele QRS sunt inegale.
Flutter atrial
Flutter atrial
undele
undele
P
P
sunt
sunt
inlocuite
inlocuite
cu
cu
unde
unde
F
F
cu
cu
frecventa
frecventa
de 250
de 250
-
-
350/min,
350/min,
morfologie
morfologie
identica
identica
si
si
ritm
ritm
regulat
regulat
,
,
cu
cu
panta
panta
ascendenta
ascendenta
rapida
rapida
,
,
vrf
vrf
ascutit
ascutit
si
si
panta
panta
descendenta
descendenta
mai
mai
lenta
lenta
,
,
succedndu
succedndu
-
-
se
se
fara
fara
intrerupere
intrerupere
,
,
sudate
sudate
unele
unele
de
de
altele
altele
,
,
fara
fara
fragmente de
fragmente de
linie
linie
izoelectrice
izoelectrice
intercalate
intercalate
intre
intre
ele
ele
(
(
dinti
dinti
de
de
ferastrau
ferastrau
)
)
mai bine
mai bine
evidentiate
evidentiate
in D
in D
II II
, D
, D
III III
,
,
aVF
aVF
, V
, V
1 1
, V
, V
2 2
.
.
complexe QRS
complexe QRS
ritmice
ritmice
sunt
sunt
precedate
precedate
de
de
doua
doua
sau
sau
trei
trei
unde
unde
F (
F (
raspuns
raspuns
ventricular
ventricular
1/1, 2/1, 3/1, 4/1
1/1, 2/1, 3/1, 4/1
etc
etc
)
)
sau
sau
aritmice
aritmice
(in
(in
flutterul
flutterul
cu
cu
raspuns
raspuns
ventricular
ventricular
nesistematizat
nesistematizat
).
).
DE DE
DE DE
Boala nodului sinusal (
Boala nodului sinusal (
sick sinus syndrome
sick sinus syndrome
-
-
Iren
Iren
M. Ferrer, 1968)
M. Ferrer, 1968)
bradiaritmia sinusala rezistenta la droguri (atropina,

bradiaritmia sinusala rezistenta la droguri (atropina,
izopropilnoradrenalina).
izopropilnoradrenalina).
blocul sino
blocul sino
-
-
atrial.
atrial.
oprirea sinusala (spre deosebire de blocul sino

oprirea sinusala (spre deosebire de blocul sino
-
-
atrial,
atrial,
pauzele sinusale nu prezinta nici o relatie aritmetica cu
pauzele sinusale nu prezinta nici o relatie aritmetica cu
ciclul sinusal).
ciclul sinusal).
sindromul bradicardie
sindromul bradicardie
-
-
tahicardie (perioade de
tahicardie (perioade de
bradicardie alternnd cu o tahiaritmie supraventriculara
bradicardie alternnd cu o tahiaritmie supraventriculara
-
-
flutter atrial, fibrilatie atriala, tahicardie supraventriculara
flutter atrial, fibrilatie atriala, tahicardie supraventriculara
).
).
fibrilatia atriala cu frecventa ventriculara joasa,

fibrilatia atriala cu frecventa ventriculara joasa,
precedata sau urmata de bradicardie sinusala, fara
precedata sau urmata de bradicardie sinusala, fara
raspuns la cardioversia electrica).
raspuns la cardioversia electrica).
Blocul sino
Blocul sino
-
-
atrial
atrial
alungirea timpului de conducere sino
alungirea timpului de conducere sino
-
-
atriala imposibil de
atriala imposibil de
diagnosticat pe ECG de suprafata (
diagnosticat pe ECG de suprafata (
grad I
grad I
),
),
blocarea intermitenta a stimulului eliberat din nodul sinusal
blocarea intermitenta a stimulului eliberat din nodul sinusal
(
(
grad II, Mobitz II
grad II, Mobitz II
pauzele dintre undele P reprezinta un

pauzele dintre undele P reprezinta un
multiplu al ciclului P
multiplu al ciclului P
-
-
P de baza)
P de baza)
absenta undei P de origine sinusala (nu e diferita de oprirea
absenta undei P de origine sinusala (nu e diferita de oprirea
sinusala pe ECG) cu evadari jonctionale sau ventriculare
sinusala pe ECG) cu evadari jonctionale sau ventriculare
(
(
grad III
grad III
).
).
Oprire sinusala
http://www.cardionetics.com/cardiology/sinus-node-disease.php
Lovitura de pumn marginea inferioara stanga a sternului - 50-70/min.
Blocuri atrio-ventriculare (BAV)
BAV grad I ritm sinusal si alungirea intervalului PR sau PQ
(peste 0.20 s la adulti si peste 0.18 s la copii).
BAV grad II tip Mobitz I (cu perioade Luciani-Wenckebach):
ritm sinusal, alungirea progresiva a intervalului PR urmata de
blocarea undei P. Ciclul se repeta periodic.
BAV grad II tip Mobitz II : 2/1 intermitent apare o unda P fara
raspuns ventricular. Intervalul PR este fix pentru undele P
conduse.
BAV de grad inalt cel putin doua unde P consecutive sunt
blocate, raportul de conducere atrio-ventriculara poate fi par (4/1,
6/1, 8/1 etc) sau impar (3/1, 5/1, 7/1 etc).
BAV grad II tip Mobitz II : 2/1 intermitent apare o unda P fara
raspuns ventricular. Intervalul PR este fix pentru undele P
conduse.
BAV de grad inalt cel putin doua unde P consecutive sunt
blocate, raportul de conducere atrio-ventriculara poate fi par (4/1,
6/1, 8/1 etc) sau impar (3/1, 5/1, 7/1 etc).
BAV
BAV
grad
grad
III (total)
III (total)
succesiune
succesiune
regulata
regulata
de complexe QRS (fine
de complexe QRS (fine
sau
sau
deformate
deformate
)
)
cu
cu
o
o
frecventa
frecventa
corespunzatoare
corespunzatoare
centrului
centrului
de
de
automatism
automatism
(40
(40
-
-
50/min
50/min
zona
zona
jonctionala
jonctionala
, 35
, 35
-
-
40/min
40/min
trunchiul
trunchiul
fasciculului
fasciculului
His
His
, 25
, 25
-
-
30/min
30/min
ramurile
ramurile
fasciculului
fasciculului
His
His
sau
sau
reteaua
reteaua
Purkinje 15
Purkinje 15
-
-
20/min)
20/min)
fara
fara
relatie
relatie
cu
cu
ritmul
ritmul
supraventricular
supraventricular
(care
(care
poate
poate
fi sinusal,
fi sinusal,
flutter
flutter
sau
sau
fibrilatie
fibrilatie
).
).
Complexele
Complexele
QRS pot
QRS pot
prezenta
prezenta
o
o
morfologie
morfologie
de
de
bloc de ram
bloc de ram
drept
drept
(
(
centru
centru
de
de
automatism
automatism
in
in
ventriculul
ventriculul
stng
stng
)
)
sau
sau
de bloc de ram
de bloc de ram
stng
stng
(
(
centru
centru
de
de
automatism
automatism
in
in
ventriculul
ventriculul
drept
drept
).
).
Blocuri intraventriculare
Blocuri intraventriculare
Bloc de ram drept (BRD)
Bloc de ram drept (BRD)
ritm supraventricular.
complex QRS larg

complex QRS larg
0.12 s.
0.12 s.
partea initial
partea initial
\
\
a a complexului QRS este normala,
a a complexului QRS este normala,
numai faza finala este largita
numai faza finala este largita
-
-
deflexiunea
deflexiunea
intrinsecoida in V
intrinsecoida in V
1 1
V
V
2 2
peste 0.05 s.
peste 0.05 s.
complexe QRS
complexe QRS
cu
cu
aspect de
aspect de
M
M
(
(
rsR
rsR
, RSR
, RSR
,
,
RSr
RSr
).
).
modificari
modificari
de
de
repolarizare
repolarizare
(segment ST si
(segment ST si
unda
unda
T
T
cu
cu
sens
sens
invers
invers
fata
fata
de
de
complexul
complexul
QRS).
QRS).
unda S
unda S
imp
imp
\
\
astata
astata
in D
in D
I I
, aVL, V
, aVL, V
5 5
V
V
6 6
.
.
Bloc de ram stng (BRS)
Bloc de ram stng (BRS)
complex QRS larg

complex QRS larg
0.12 s.
0.12 s.
complexul QRS este deformat, ingrosat, in

complexul QRS este deformat, ingrosat, in
platou in DI, aVL, V
platou in DI, aVL, V
5 5
V
V
6 6
.
.
deflexiunea
deflexiunea
intrinsecoida
intrinsecoida
peste
peste
0.08 s in V
0.08 s in V
5 5
V
V
6 6
.
.
modificari
modificari
de
de
repolarizare
repolarizare
(segment ST si
(segment ST si
unda
unda
T
T
cu
cu
sens
sens
invers
invers
fata
fata
de
de
complexul
complexul
QRS).
QRS).
unda Q absenta in derivatiile precordiale (poate

unda Q absenta in derivatiile precordiale (poate
aparea aspectul QS).
aparea aspectul QS).
Ce este un cardiostimulator?
Ce este un cardiostimulator?
IPG
Lead
Anode
Cathode

AMG4 Curs Tulburari de Ritm Si de Conducere

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

AMG4 Curs Tulburari de Ritm Si de Conducere

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

TULBURARI DE RITM SI

test (ECG, TA).

unda P de origine sinusala

configuratie constanta a undei P in fiecare derivatie

interval PR constant si normal (0.12

cicluri PP si RR constante (variatiile sub 0.16 s sunt

cu unda P anterograda legata de

cu unda P retrograda precednd,

absenta undelor P care sunt inlocuite de unde de

mici, neregulate, de amplitudine variabila (mare

intervalele dintre complexele QRS sunt inegale.

bradiaritmia sinusala rezistenta la droguri (atropina,

oprirea sinusala (spre deosebire de blocul sino

fibrilatia atriala cu frecventa ventriculara joasa,

pauzele dintre undele P reprezinta un

complex QRS larg

complex QRS larg

complexul QRS este deformat, ingrosat, in

unda Q absenta in derivatiile precordiale (poate

S-ar putea să vă placă și