Sunteți pe pagina 1din 30

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE

GRIGORE T. POPA IAI







REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT

TRATAMENTUL RECUPERATOR
AL SPONDILITEI ANCHILOZANTE



COORDONATOR TIINIFIC
PROF. DR. RODICA MARIETA CHIRIEAC

DOCTORAND
SIMONA BEREA



IAI - 2012
2

















CUVINTE CHEIE

spondilita anchilozant,
pierdere de mas osoas,
exerciiu fizic,
metoda Pilates
3

4
5
INTRODUCERE
Spondilita anchilozant este o boal inflamatorie cronic ce afecteaz n special
coloana vertebral, putnd interesa i articulaiile periferice, principal caracteristic a bolii
fiind implicarea precoce a articulaiilor sacroiliace.
Boala se ncadreaz n grupul spondilartropatiilor seronegative, alturi de sindromul
Reiter, artrita reactiv, artrita psoriazic, artrita enteropatic, spondilartropatiile nedifereniate
i spondilartrita cronic juvenil, fiind indubitabil capul de serie al acestui grup de afeciuni
Spondilita anchilozanta este fr ndoial o afeciune invalidant, cu att mai mult cu
ct deocamdat nu se poate vorbi de un tratament curativ, iar perioada de timp scurs ntre
momentul real de debut al bolii i momentul diagnosticului i iniierii demersurilor terapeutice
este din pcate nc foarte lung, permind instalarea unor leziuni ireversibile.
Impactul socio-economic al SA este reprezentat n special de: prevalena relativ crescut,
debutul la vrste tinere, n perioada cea mai productiv a vieii; evoluie rapid progresiv spre
anchiloz i invaliditate, ce determin pensionarea n primul an dup diagnostic a 5% dintre
pacieni, iar 80% dintre acetia devin invalizi dup 10 ani; sperana de viata a pacientilor
spondilitici este redus cu 5-10 ani; costuri indirecte mari (aproximativ 75%) prin pensionare
naintea limitei de vrsta, invaliditate sever ce nu le permite autongrijirea, pacienii avnd
frecvent nevoie de insoitor.
Mult timp tratamentul n SA a fost marcat de lipsa opiunilor terapeutice cu impact
real asupra ncetinirii sau stoprii evoluiei naturale a bolii. Terapia biologic a modificat
prognosticul pacientilor cu SA, determinnd nu doar ameliorari semnificative ale activitii
bolii ci i ncetinirea evoluiei bolii, permind reintegrarea social a pacienilor tineri
condamnai la invaliditate, cu scderea costurilor totale i n special a celor indirecte datorate
handicapului i echilibrarea balanei cost/beneficii.
Kinetoterapia este esenial la pacientul cu spondilt anchilozant. Dac tratamentul
medicamentos este absolut necesar, meninerea funcionalitii i reeducarea funcional a
articulaiilor interesate are o importan fundamental pentru prevenire, ntrzierea i corijarea
deformrilor articulare, posturale, ale aliniamentului. Dei medicaia contribuie la
meninerea/refacerea amplitudinii de micare prin starea de indoloritate i controlul procesului
inflamator, metodele i tehnicile kinetice snt cele care asigur funcionalitatea optim, corect
a segmentelor corpului la pacientul cu spondilit ankilozant. De asemenea, cu ajutorul
kinetoterapiei respiratorii, devine posibil meninerea funciei respiratorii cu prevenirea
decompensrii ventilatorii.
Pornind de la aceste premise i avnd n vedere impactul important pe care l are
aceast boal asupra calitii vieii pacienilor, am iniiat un studiu care s ia n vedere diferite
aspecte ale spondilitei anchilozante, urmrind evoluia acestora pe o perioad cuprins ntre
10 zile i 2 ani.
Criteriile generale de includere n studiu au fost urmtoarele:
Diagnosticul de SA conform criteriilor New York modificate 1984
Vrsta minim a pacientului 18 ani
Acordul pacientului
Pacienii au fost evaluai conform unui protocol ce a cuprins urmtoarele:
Anamneza, cu evidenierea mediului de provenien, vrstei, vrstei la debutul bolii,
durata bolii. Am fost interesai de asemenea de consumul de tutun, alcool i de
antecedentele personale patologice semnificative
Condiii de via i de munc alimentaie, consum de alcool i de tutun, ocupaie
Profilul comorbiditilor incluznd afeciuni asociate n afar de cele menionate
mai sus ca i criterii de excludere. De asemenea, s-a notat consumul de alcool i tutun,
precum i indicele de mas corporal (IMC)
6
Profilul clinic respectiv tipul de spondilit (cu afectare axial, periferic i
extrascheletal), mobilitatea axial la nivel cervical i lombar, expansiunea toracic,
mobilitatea oldului util n studiul nr.2
Profilul paraclinic - a evaluat:
Din punct de vedere biologic
- prezena sindromului inflamator (cuantificat prin VSH, CRP i fibrinogen seric)
- n studiul nr.1 - Markerii de turnover osos:
osteocalcina - pentru formarea osoas;
telopeptidele C terminale al tipului I de colageni (CrossLaps) pentru resorbia osoas
- Osteocalcina seric a fost msurat prin imunoevaluare amplificat enzimatic one-
step tip sandwich cu un coeficient de variabilitate ntre 3,7-10,1% (intervalul normal
pentru aduli).
- Telopeptidul C-terminal seric al tipului I de colagen a fost evaluat prin utilizarea
metodei enzimatice asociat cu un imunosorbant (CrossLaps CTX-Serum , Osteometer;
BioTech, Herlev, Denmark) bazat pe doi anticorpi monoclonali specifici mpotriva
secvenei aminoacide a EKAHD--GGR, fiecare reziduu de acid aspartic (D) fiind
izomerizat. Pentru a obine un semnal specific n aceast evaluare, dou lanuri ale
EKAHD--GGR au fost ncruciate. CV a fost ntre 6,5-8,1%.
- n studiul nr.1 - Osteodensitometria - evaluat prin tehnica DXA (dual energy X-ray
absorbtiometry) la nivelul coloanei lombare L1-L4 (inciden postero-anterioar) i a
femurului stng. Densitatea mineral osoas a fost msurat prin absobiometrie dual cu raze
X (Delfi A; Hologic, Waltham, MA). Calibrarea osteodensitometrului s-a fcut cu ajutorul
unei fantome europene pentru coloan, toate msurtorile fiind efectuate de acelai tehnician.
Rezultatele au fost exprimate n BMD (g/cm
2
), scorul T (numrul de deviaii standard ntre
valoarea msurat i valoarea medie a subiecilor de aceeai vrst, ras, sex). Osteopenia a
fost definit la valori ale scorului T cuprinse ntre 1,5 i 2,5 D.S. iar OP la valori > 2,5 D.S
- Elemente radiologice - examenul radiologic pentru articulaiile sacroiliace i pentru
coloana vertebral lombar a fost util n aprecierea gradului de sacroilit (conform criteriilor
radiologice New York) respectiv a prezenei sindesmofitelor la nivel vertebral. Pacienii au
fost grupai n funcie de gradul de progresie radiologic n dou categorii: SA uoar
(sacroiliit stadiul I i II) i SA sever (sacroiliit stadiul III i IV). Radiografiile au fost
efectuate pe acelai aparat (RxDiagnostic EMERIX 50HF) i interpretate de acelai radiolog
Indicii de evaluare ai bolii
- durerea evaluat pe scala analog vizual (VAS)
- starea general de sntate a pacientului (GH) evaluat de asemenea cu ajutorul
scalei vizuale analoge (VAS)
- indicele BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) - indicele
de evaluare a activitii bolii validat n limba romn, ce evalueaz activitatea bolii n ultima
sptmn
- indicele BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index) indicele de
evaluare a dizabilitii funcionale
indicele de evaluare a calitii vieii - HAQ (Health Assessment Questionaire)
evaluarea eficienei terapeutice la 2 ani a inclus reeavaluarea markerilor de
turnover osos i a sindromului inflamator, a indicilor de evaluare a bolii (BASDAI,
BASFI, HAQ) i a valorilor scorului T obinute prin DXA, pe acelai aparat, cu
ajutorul aceluiai operator.
7
OBIECTIVE
Lucrarea de fa a avut ca prim obiectiv evidenierea datelor clinice i paraclinice,
precum i a paramentrilor specifici de boal la un lot de pacieni aflai n evidena Clinicii
Reumatologie, Spitalul Clinic de Recuperare Iai. S-a urmrit n principal evaluarea eficienei
terapeutice, att din punct de vedere al tratamentului medicamentos, ct i al kinetoterapiei.
Pentru aceasta, am organizat lucrarea sub forma a 3 studii.
n primul studiu am pus accent pe evaluarea densitii minerale osoase i al markerilor de
turnover osos la pacienii cu spondilit anchilozant, pentru a urmri evoluia acestora n
dimanic, prin reevaluare la 2 ani.
In studiul al doilea am urmrit evaluarea eficienei introducerii metodei Pilates n tratamentul
recuperator al pacienilor cu spondilit anchilozant i coxit unilateral peperioada
spitalizrii.
Al treilea studiu, efectuat pe un numr mai mare de pacieni, a evaluat evoluia sub diferite
forme de tratament medicamentos i balnefizica-kinetic, pentru a aprecia care sunt cele mai
eficiente scheme terapeutice pentru diferite stadii evolutive.

ANALIZA STATISTIC - pentru prelucrarea statistic a datelor am folosit programul SPSS
17, dedicat cercetrii medicale. n cadrul studiului s-au aplicat teste specifice diverselor tipuri
de date analizate, dintre care putem aminti teste de compararea valorilor medii a unui
parametru corespunztor mai multor loturi de date dintre care testul ANOVA, Scheff,
Spjotvol/Stoline, teste specifice de corelaie pentru variabile cantitative ct i pentru variabile
calitative dintre care putem meniona Pearson, Chi ptrat (
2
), Mantel-Haenszel, Fisher,
Spearman, Kendall tau, Gamma.
STUDIUL 1 PIERDEREA DE MAS OSOAS LA PACIENII CU
SPONDILIT ANCHILOZANT

Spondilita anchilozant este o boala paradoxal, care dei este caracterizat prin neoformarea
de os la locurile afectate de inflamaia cronic, asociaz pierderea de mas osoas i riscul
crescut de fractur.
1.1. OBIECTIVELE STUDIULUI
Studiul de fa i propune evaluarea densitii minerale osoase a pacienilor cu
spondilit anchilozant, pentru a aprecia importana acesteia, n vederea nstituirii
tratamentului, acolo unde este cazul i evaluarea eficienei terapiei antiosteoporotice la 2 ani.
Avnd n vedere faptul c datele din literatur semnaleaz frecvene foarte mari ale
demineralizrii osoase n cadrul spondilitei, am considerat necesar aprecierea acestui
fenomen i pentru pacienii notri.
1.2. MATERIAL I METOD
Am realizat un studiu prospectiv pe un numr de 35 de brbai internai consecutiv n
clinica Reumatologie i Recuperare medical cu diagnosticul de SPONDILIT
ANCHILOZANT (SA) n perioada ianuarie 2006 ianuarie 2007. Datele analizate au fost
comparate cu cele obinute de la un lot martor compus din 35 de brbai internai pentru alte
afeciuni reumatismare non-inflamatorii, similari ca medie de vrst. Toi pacienii
spondilitici introdui n studiu au ndeplinit criteriile New York modificate pentru SA (1984).
Au fost exclui din studiu pacienii care asociau alte patologii cu implicarea metabolismului
osos (boli renale sau hepatice, hipogonadism, hipertiroidism, hiperparatiroidism, boal Paget)
sau care urmau tratament cu droguri ce pot influena mineralizarea osoas (corticosteroizi,
tiroxina, anticonvulsivante, medicaie antiosteoporotic).
Toi pacienii din lotul A au primit tratament cu AINS i/sau DMARDS (dintre
antiinflamatoarele non-steroidiene, pentru tratamentul pacienilor s-au folosit cel mai frecvent
8
cele selective si specifice COX 2, de exemplu meloxicam, piroxicam, tenoxicam, respectiv
celecoxib, etoricoxib. n privina medicamentelor modificatoare de boal, tratamentul
pacienilor cu afectare extraaxial a constat n Sulfalasazin, administrat n doz de ncrcare,
pn la 2-3 g/zi. De menionat c nici unul dintre pacienii selectai nu se afla n tratament cu
agent anti-TNF , pentru o mai bun omogenitate a lotului.
Pacienii au fost evaluai la prima vizit i reevaluai dup 2 ani de tratament.

1.3. REZULTATE
Vrsta medie a pacienilor a fost de 40,94 ani, 51,43% dintre acestia au fost din mediul
urban, 45,71% dintre pacieni avnd studii liceale i doar 25.71% studii superioare.
Durata medie a bolii a fost de 9,91 ani, cu variaii ntre 0 (diagnostic iniial) i 25 ani
Antecedentele personale patologice au fost identificate n lotul de studiu la 42.86%, ponderea
fumtorilor a fost de 51.43%, iar a consumatorilor de alcool de 65.71%
Mobilitatea coloanei vertebrale, notat prin indicele menton stern, indicele occiput-perete,
tragus-acromion i menton acromion, indicele cirtometric si Schober (Fig.1) au evideniat
limitatea mobilitii axiale pe toate planurile de micare, semnificativ fa de lotul martor.
Expansiunea toracic a nregistrat valori mai mici la pacienii cu C.S. avansat.
Categ. Box & Whi sker Pl ot: Indi cel e SCHOBER
F(1,63) = 256.2765, p = 0.0000;
Kuskal -Wal l i s-H(1,65) = 48.2364, p = 0.0000
Mean
MeanSE
MeanSD
1.60
7.73
1.60
7.73
studi u martor
LOT
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
I
n
d
i
c
e
l
e

S
C
H
O
B
E
R
1.60
7.73

Fig 1 Valorile medii ale indicelui Schber vs. lot de studiu

37.41% dintre pacieni prezentau afectare extraaxial i 88,57% afectare axial.
14.29% dintre pacieni aveau i determinri extraarticulare. Cea mai frecvent combinaie a
fost reprezentat de cazurile cu afectare axial, fr determinri extraaxiale i extraarticulare
(45.71%)
Markerii de inflamaie urmrii (VSH;CRP;fibrinogen) prezentau valori medii mult
crescute fa de lotul martor.

Fig.2 Distribuia cazurilor n funcie de valorile VSH
9

Din punct de vedere al stadiilor evolutive, nu s-au nregistrat diferene cu semnificaie
statistic ntre valorile VSH, CRP i fibrinogenului.(Fig.3)

Fig.3 Repartiia valorilor medii ale VSH n funcie de gradul de severitate al SA

Valoarea medie a scorului T lombar n spondilita anchilozant a fost de -2.041DS,
atingndu-se n lotul de studiu valori minime de -3.5 i maxime de -0.3. 50% dintre pacieni
au prezentat valori ale scorului T lombar peste -2.4, iar 25% dintre acetia au prezentat valori
mai mici de -2.7. (Fig.4)

Fig.4 Distribuia cazurilor n funcie de valorile scorului T lombar

Exist o asociere semnificativ ntre gradul de severitate al spondilitei anchilozante i
evaluarea n funcie de scorul T lombar. (Fig.5)
Categ. Box & Whi sker Pl ot: scor T l ombar
scor T l omabar: F(1,68) = 1.734, p = 0.1923;
Kruskal -Wal l i s-H(1,70) = 1.7806, p = 0.1821
Mean
MeanSE
MeanSD
-2.22
-1.91
-2.22
-1.91
SA usoara SA severa
stadi ul SA
-3.2
-3.0
-2.8
-2.6
-2.4
-2.2
-2.0
-1.8
-1.6
-1.4
-1.2
-1.0
-0.8
-0.6
s
c
o
r

T

l
o
m
b
a
r
-2.22
-1.91

Fig.5 Valorile medii ale scorului T lombar n funcie de stadiul SA
10

Valoarea medie a scorului T old n spondilita anchilozant a fost de -2.331.06DS,
atingndu-se n lotul de studiu valori minime de -4.3 i maxime de -0.3. 50% dintre pacieni
au prezentat valori ale scorului T old sub -2.6, iar 25% dintre acetia au prezentat valori mai
mici de -2.9. Majoritatea pacienilor au valori ale scorului T corespunztoare osteoporozei, n
timp ce restul de 40% este mprit simetric ntre cazurile cu osteopenie i cele cu densitate
osoas normal. (Fig.6)

Fig.6 Distribuia cazurilor n funcie de valorile scorului T old

Valorile scorului T old nu difer semnificativ n funcie de stadiul spondilitei
anchilozante. (Fig.7)
Categ. Box & Whi sker Pl ot: scor T sol d
F(1,68) = 0.834, p = 0.3643;
Kruskal -Wal l i s-H(1,70) = 1.4189, p = 0.2336
Mean
MeanSE
MeanSD
-2.46
-2.23
-2.46
-2.23
SA usoara SA severa
stadi ul SA
-3.6
-3.4
-3.2
-3.0
-2.8
-2.6
-2.4
-2.2
-2.0
-1.8
-1.6
-1.4
-1.2
-1.0
-0.8
s
c
o
r

T

s
o
l
d
-2.46
-2.23

Fig.7 Valorile medii ale scorului T old n funcie de stadiul SA

Exist o corelaie semnificativ directe ntre toi markerii de inflamaie i scorul T att lombar
ct i scorul T old
Valorile CTX i osteocalcinei nu difer semnificativ n funcie de stadiul spondilitei
anchilozante, dei prezint valori crescute la pacienii spondilitici, comparativ cu valorile
normale. Totui, exist o corelaie direct semnificativ ntre markerii de inflamaie i markeri
de turnover osos. (Tabelul 1)
11
Tabelul 1 Rezultatul testului de corelaie Pearson a markerilor de inflamaie n funcie de
valorile CTX
Pearson
r (coeficient de corelaie) (95% interval de
confiden)
p
VSH vs. CTX 0.5767 0.00
CRP vs. CTX 0.5452 0.00
Fibrinogen vs. CTX 0.6353 0.00

Prezena sindesmofitelor a fost semnalat la 45,71% din cazuri, ntr-un numr mai
mare n stadiile avansate de boal
Chestionarele BASDAI, BASFI i HAQ s-au dovedit instrumente utile pentru
aprecierea statusului clinico-funcional al pacientului spondilitic. Statusul funcional exprimat
prin BASFI s-a corelat cu activitatea bolii (BASDAI), dar mai ales cu calitatea vieii acestor
pacieni (HAQ). S-au constatat diferene semnificative statistic ntre valorile BASFI i
BASDAI la pacienii cu SA uoar i sever
Valorile medii ale HAQdi au fost de 1.830.49DS n cazul formelor uoare de SA i
de 1.530.74DS n formele severe. Valorile HAQdi nu difer semnificativ n funcie de stadiul
spondilitei anchilozante (F=3.62, p==0.0610, 95%CI).
Valorile medii ale durerii lombosacrate evaluate pe scala vizual analog VAS au fost
de 57.9310.42DS n cazul formelor uoare de SA i de 60.6513.3DS n formele
severe.Valorile VAS nu difer semnificativ n funcie de stadiul spondilitei anchilozante.
Rezultate asemntoare au fost obinute i n legtur cu evaluarea strii generale de sntate
(GH).
Analiza multivariat relev faptul c CRP-ul, fibrinogenul i scorul T old determin o
modificare important a scorului BASDAI
Studiul relev faptul c valorile CTX au sczut la 2 ani de tratament, n special sub
influena tratamentului antiresorbtiv, iar valoarea osteocalcinei n primul rnd datorit
administrrii de calciu i apoi graie antiresorbtivelor.
Pl ot of Means and Conf. Interval s (95.00%)
CTX vs. tratament
CTX
CTX_2_ani
0.58
0.50
0.67
0.59
0.53
0.33
0.58
0.50
0.67
0.59
0.53
0.33
0.49
0.48
0.27
0.40
0.36
0.23
0.49
0.48
0.27
0.40
0.36
0.23
Fi zi oki netoterapi e
Bal neoterapi e
Anti resorbti v
Cal ci u+D3
AINS+DMARDS
Ki netoterapi e
TRATAMENT
0.0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
V
a
lu
e
s
0.58
0.50
0.67
0.59
0.53
0.33
0.49
0.48
0.27
0.40
0.36
0.23
Pl ot of Means and Conf. Interval s (95.00%)
OC vs. tratament
OC
OC_2_ani
37.68
39.92
46.67
50.50
38.23
29.52
37.68
39.92
46.67
50.50
38.23
29.52 35.41 37.52
38.94
34.00
32.16
25.05
35.41 37.52
38.94
34.00
32.16
25.05
Fi zi oki netoterapi e
Bal neoterapi e
Anti resorbti v
Cal ci u+3
AINS+DMARDS
Ki netoterapi e
TRATAMENT
0
10
20
30
40
50
60
70
V
a
lu
e
s
37.68
39.92
46.67
50.50
38.23
29.52 35.41 37.52
38.94
34.00
32.16
25.05

Fig. 8 Valorile medii ale CTX i OC nainte i dup tratament

Scorul T lombar a avut o evoluie favorabil sub tratament, de la o medie de -2,04 DS
la -0,82 DS. Acest lucru se datoreaz n primul rnd tratamentului antiresorbtiv i apoi
tratamentului cu calciu i AINS+DMARDS. Din cele 17 cazuri iniiale care prezentau
osteoporoz, n final un singur caz mai avea valori ale scorului T care s l ncadreze n acest
diagnostic, iar 74,29% din cazuri prezentau valori normale ale osteodensitometriei. Rezultate
similare s-au obinut i n privina scorului T la nivelul oldului, cu deosebirea c n acset caz
4 dintre pacieni aveau rezultate ale scorului T ce relevau osteoporoz.
12

Fig.9 Valorile medii ale scorului T nainte i dup tratament

Acest lucru poate fi explicat prin faptul c osteodensitometria la nivelul coloanei
lombare, n cazul pacienilor spondilitici, poate da uneori rezultate fals crescute, datorit
prezenei sindesmofitelor. De aceea, este deja comun acceptat faptul c pui n faa unui
alstfel de pacient, ar trebui s nclinm spre a efectua mai degrab DXA la nivelul oldului.
Durerea lombosacrat, evaluat pe scala analog vizual relev de asemenea rezultate
favorabile, dat n special de prezena kinetoterapiei n programul terapeutic. Balneoterapia i
administratea preparatelor pe baz de calciu par s influeneze i ele aprecierea de ctre
pacient a simptomatologiei algice, ns n mai mic msur.
Sindromul inflamator a fost de asemenea influenat de tratament, n special de terapia
antiinflamatorie i modificatoare de boal.
Rezultatele atrag atenia asupra faptului c pierderea de mas osoas este o realitate cu care se
confrunt majoritatea pacienilor spondilitici, ce poate aprea n orice stadiu, fiind ns
influenat n principal de caracterul inflamator al bolii.

STUDIUL 2 STUDIU ASUPRA EFICIENEI INTEGRRII METODEI
PILATES N CADRUL PROGRAMULUI KINETIC LA PACIENII CU
SPONDILIT ANCHILOZANT I COXIT UNILATERAL
Kinetoterapia este esenial la pacientul cu spondilit anchilozant; dac tratametnul
medicamentos este absolut necesar, meninerea funcionalitii i reeducarea funcional a
articulaiilor interesate are o importan fundamental pentru prevenirea, ntrzierea i
corijarea deformrilor articulare, posturare i ale aliniamentului.
Dei medicaia contribuie la meninerea/refacerea amplitudinii de micare prin starea de
indoloritate i controlul procesului inflamator, metodele i tehnicile kinetice sunt cele care
asigur funcionalitatea optim, corect a segmentelor corpului la pacientul cu spondilit
anchilozant. De asemenea, prin kinetoterapia respiratorie este posibil meninerea funciei
respiratorii cu prevenirea decompensrii ventilatorii.
2.1. OBIECTIVELE STUDIULUI:
Studiul de fa a urmrit evaluarea eficienei introducerea metodei Pilates n
tratamentul recuperator al pacienilor cu spondilit anchilozant i coxit unilateral, prin
analiza parametrilor de mobilitate i a indicatorilor de evaluare a bolii att din punct de vedere
funcional ct i al activitii acesteia, lund n vedere aspectele clinice i biologice. De
asemenea, am urmrit aprecierea mbuntirii calitii vieii la acest tip de pacieni.
2.2. MATERIAL I METOD
Am realizat un studiu prospectiv pe un numr de 40 pacieni cu diagnosticul de
spondilit anchilozant i coxit unilateral, internai n Clinica de Reumatologie din cadrul
Spitalului de Recuperare Iai n perioada ianuarie 2010 - ianuarie 2011. n paralel au evoluat
sub control clinic i funcional un numar de 30 pacieni (lot martor) care s-au prezentat pentru
patologie reumatismal alta dect spondilita anchilozant, cu condiia ca aceasta s nu
13
influeneze mobilitatea axial i a oldului (ex. Periartrite scapulo-humerale, tenosinovite,
sindroame de tunel carpian etc).
Pacienii inclui n studiu au fost diagnosticai cu spondilit anchilozant conform
criteriilor New York modificate, cu sacroiliit n stadiul I i II, cnd degradarea postural i a
mobilitii axiale nu este sever compromis, n vederea aprecierii beneficiilor tratamentului
kinetic precoce. De asemenea, n privina coxitei, am preferat studiul afectrii incipiente, care
nu a degenerat spre coxartroz secundar, din aceleai considerente.
Am exclus din studiu pacienii care prezentau alte afeciuni articulare care ar putea
modifica rezultatele unui program adaptat pentru spondilit, pacienii care prezentau patologii
care contraindicau efortul fizic susinut, pacienii obezi, pacieni care aveau deja un program
kinetic la domiciliu i pacieni aflai sub terapie biologic, pentru o mai bun omogenitate a
loturilor studiate.

Criterii de excludere:
Stadii avansate de boal (stadiile III i IV de sacroiliit, cu mobilitate axial sever limitat -
i. Schober < 1 cm, i. degete-sol > 20 cm i/sau coxartroza secundar)
Patologii care contraindic sau limiteaz capacitatea individual de efort (aici am luat n
calcul n principal patologia cardio-pulmonar, boli cronice consumptive, afeciuni
inflamatorii acute, obezitatea etc)
Patologii asociate care limiteaz mobilitatea axial i n articulaia coxofemural (patologie
discovertebral, coxartroza, displazii congenitale de old, NACF etc)
Pacieni care urmau deja un program kinetic la domiciliu (pentru o bun omogenitate a
lotului n privina aderenei la programul kinetic nou introdus)
Pacieni aflai n terapie biologic
Astfel, n studiu au fost inclui doar pacieni diagnosticai cu spondilit anchilozant n
stadiul I sau II, care nu executaser pn la momentul zero al studiului kinetoterapie, cu un
indice de mas corporal n limite normale, fr patologii asociate semnificative i care
prezentau coxit unilateral. Avnd n vedere c majoritatea exerciiilor studiate se executau
la saltea sau n ortostatism cu sprijin pe piciorul sntos, am preferat s ne referim la coxita
unilateral.Lotul de studiu a fost imprit n dou loturi egale numeric i similare din punct de
vedere al parametrilor demografici i de apreciere a bolii - lotul Pilates (care a efectuat ca
program kinetic exerciii preluate din metoda Pilates) i lotul kinetoterapie (care a efectuat
programul kinetic uzual folosit pentru tratamentul spondilitei anchilozante).(Fig 10)

Fig. 10 mprirea pacienilor n loturi de studiu

Am elaborat o fi de evaluare a pacienilor spondilitici nclui n lotul de studiu, fi
care a fost completat att la internare, ct i dup 10 zile de tratament.(Fig.11)

14

Fig.11 Fia de evaluare a pacienilor cu spondilit anchilozant

2.3. REZULTATE
Analiza statistic efectuat permite compararea principalilor parametric evaluai, astfel,
nct, pentru nceput, prin determinarea parametrilor demografici s-a putut aprecia lipsa
diferenelor semnificative statistic din punct de vedere al parametrilor demografici ntre lotul
de studiu i lotul martor (vrst, sex, mediu de provenien, IMC).
Riscul calculat n cazul fumtorilor indic un raport de ans de 1.18 ori mai mare
(OR=3.48) pentru prezena coxitei n spondilita anchilozant la fumtori, iar prospectiv s-a
evideniat un risc de 1.1 ori mai mare (RR=2.20). n acelai context al analizei neparametrice,
prin realizarea tabelului de contingen s-a evaluat influena consumului de alcool asupra
prezenei spondilitei anchilozante asociat cu coxita. Rezultatele au demonstrat absena unei
asocieri semnificative (
2
=0.000, r=-0.00, p=0.805, 95%CI).
Evalund mobilitatea axial i la nivelul oldului, s-a constatat o diferen
semnificativ ntre valorile obinute pentru lotul martor comparativ cu lotul de studiu, n timp
ce n cadrul subloturilor (Pilates i Kinetoterapie) valorile medii reflectnd mobilitatea au fost
apropiate, nenregistrnd diferene cu semnificaie statistic. (Fig 12)

NFO.:
NUME/PRENUME Vrst Sex M /
Mediu de provenien_________
Sacroilit (stadiu) HLA B27
Debutul bolii (ani) Afectare extraarticular
axial Nr.atacuri uveit/an
periferic
mixt
APP AHC
TRATAMENT _______

EVALUARE ASAS 20/50 (ameliorare cu 20% / 50% i
amelioarea cu cel puin 10 uniti pe o
scal 0-100 n cel puin 3 din urmtoarele
domenii):

Durerea (VAS) Afectarea periferic
RM (durat, intensitate) NAD
Afectarea funcional (BASFI) NAT

VSH CRP Entezita

Mobilitate spinal
Expansiune toracic
Indice Schober
IOP IMS ITA IMA____
Flexie lateral _
Index-sol _

Oboseal (VAS)
Evaluare global a pacientului GH pacient
(VAS)
BASDAI BASFI

15
Categ. Box & Whi sker Pl ot: Indi ce Schober
Schober: F(2,67) = 184.1922, p = 0.0000;
KW-H(2,70) = 54.6643, p = 0.0000
Mean
MeanSE
MeanSD
2.15
3.25
8.40
2.15
3.25
8.40
Pi l ates Ki netoterapi e Martor
LOT
0
2
4
6
8
10
12
S
c
h
o
b
e
r
2.15
3.25
8.40
Categ. Box & Whi sker Pl ot: I-E
I-E: F(2,67) = 5.7602, p = 0.0049;
Kruskal -Wal l i s-H(2,70) = 8.976, p = 0.0112
Mean
MeanSE
MeanSD
5.20
5.10
6.60
5.20
5.10
6.60
Pi l ates Ki netoterapi e Martor
LOT
2
3
4
5
6
7
8
I
-
E
5.20
5.10
6.60

Fig. 12 Valorile medii ale indicelui Schober i inspir-expir n subloturile de pacieni
spondilitici comparativ cu lotul martor

Probele biologice utile n aprecierea sindromului inflamator au oferit date importante,
majoritatea pacienilor din lotul de studiu prezentnd valori crescute ale markerilor de
inflamaie. Totui, nu s-au nregistrat diferena semnificative statistic ntre cele dou sub-
loturi (Pilates si Kinetoterapie). n lotul studiat pacienii au prezentat valori ale VSH ntre 5 i
54 mm/h, cu o medie de 25.75 mm/h. Analiznd valorile CRP se remarc faptul c acestea s-
au situat ntre 0,21 i 5,20, cu o medie de 1,76 mg/dl.
Durerea lombosacrat a fost evaluat pe o scal vizual analog (VAS), lundu-se n
considerare dou aspecte: durerea lombosacrat (VAS) i starea general de sntate apreciat
de ctre pacient (GH). De asemenea, au fost utilizai indicii BASDAI, BASFI i chestionarul
HAQ adaptat pentru evaluarea statusului clinico-funcional i a calitii vieii la pacienii cu
spondilit anchilozant naite de nceperea terapiei i ulterior dup 10 zile de kinetoterapie
difereniat.
Valorile medii ale VAS au sczut semnificativ (F=22.92, p=0.00001, 95%CI) de la
57.2515.42DS la 38.7510.5DS dup 10 zile de tratament difereniat (Fig. 13)
Pl ot of Means and Conf. Interval s (95.00%)
VAS(GH)
Pi l ates
Ki netoterapi e
56.78
39.50
56.78
39.50
57.75
46.00
57.75
46.00
i ni ti al dupa 10 zi l e
30
35
40
45
50
55
60
65
70
V
a
l
u
e
s
56.78
39.50
57.75
46.00

Fig.13 Valorile medii ale VAS n cele dou subloturi, la internare i dup 10 zile de tratament
difereniat

De asemenea, valorile medii ale GH i ale BASDAI i BASFI au sczut n ambele
subloturi, cu valori mai favorabile pentru pacienii care au efectuat exerciii preluate din
metoda Pilates.
16
Valorile medii ale HAQ au sczut semnificativ (F=173.69, p<<0.01, 95%CI) de la
1.860.48DS la 0.670.17DS dup 10 zile de terapie Pilates. Valorile sunt comparabile cu
cele obinute pentru lotul care a efectuat kinetoterapie clasic. (Fig.14)
Pl ot of Means and Conf. Interval s (95.00%)
HAQdi
Pi l ates
Ki netoterapi e
1.86
0.68
1.86
0.68
1.73
0.69
1.73
0.69
i ni ti al dupa 10 zi l e
0.4
0.6
0.8
1.0
1.2
1.4
1.6
1.8
2.0
2.2
2.4
V
a
l
u
e
s
1.86
0.68
1.73
0.69

Fig.14. Valorile medii ale HAQ la internare i dup 10 zile de tratament n cele dou
subloturi

n privina micrilor efectuate din articulaia coxo-femural afectat, trebuie
subliniat ameliorarea mbucurtoare a mobilitii, pe toate planurile de micare, mai crescut
n lotul care a efectuat Pilates.
Rezultatele finale dup 10 zile de tratament prin metoda Pilates au fost comparate cu
rezultatele evalurii nainte de tratament. (Fig.15)
Pl ot of Means and Conf. Interval s (95.00%)
FLEXIE
Pi l ates
Ki netoterapi e
68.20
89.25
68.20
89.25
67.50
80.24
67.50
80.24
i ni ti al dupa 10 zi l e
55
60
65
70
75
80
85
90
95
100
105
V
a
lu
e
s
68.20
89.25
67.50
80.24
Pl ot of Means and Conf. Interval s (95.00%)
EXTENSIE
Pi l ates
Ki netoterapi e
10.84
21.35
10.84
21.35
10.10
16.35
10.10
16.35
i ni ti al dupa 10 zi l e
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
26
V
a
lu
e
s
10.84
21.35
10.10
16.35

Pl ot of Means and Conf. Interval s (95.00%)
ROTATIE INTERNA
Pi l ates
Ki netoterapi e
16.75
25.75
16.75
25.75
16.65
24.00
16.65
24.00
i ni ti al dupa 10 zi l e
12
14
16
18
20
22
24
26
28
30
V
a
lu
e
s
16.75
25.75
16.65
24.00
Pl ot of Means and Conf. Interval s (95.00%)
ROTATIE EXTERNA
Pi l ates
Ki netoterapi e
33.21
41.37
33.21
41.37
33.50
39.25
33.50
39.25
i ni ti al dupa 10 zi l e
28
30
32
34
36
38
40
42
44
46
V
a
lu
e
s
33.21
41.37
33.50
39.25

17
Pl ot of Means and Conf. Interval s (95.00%)
ABDUCTIE
Pi l ates
Ki netoterapi e
33.00
42.25
33.00
42.25
32.75
39.00
32.75
39.00
i ni ti al dupa 10 zi l e
26
28
30
32
34
36
38
40
42
44
46
48
V
a
lu
e
s
33.00
42.25
32.75
39.00
Pl ot of Means and Conf. Interval s (95.00%)
ADDUCTIE
grup
1
grup
2
16.75
26.31
16.75
26.31
16.25
21.56
16.25
21.56
i ni ti al dupa 10 zi l e
10
12
14
16
18
20
22
24
26
28
30
V
a
lu
e
s
16.75
26.31
16.25
21.56

Fig. 15 Evaluarea mobilitii oldului afectat de coxit n cele dou subloturi de studiu,
nainte i dup tratament

Analiza post-hoc privind ameliorarea mobilitii pe toate direciile de micare
ilustreaz faptul c dei iniial ambele subloturi aveau valori medii asemntoare ale adduciei
oldului afectat de coxit dup 10 zile de tratament, s-au obinut rezultate semnificativ mai
bune n cadrul ambelor subloturi, cu o ameliorare mai important pentru pacienii care au
efectuat exerciii preluate din metoda Pilates.
Evoluia favorabil a avut n vedere att indicatorii obiectivi privind mobilitatea, ct i
percepia pacienilor despre afeciunea de care sufer. S-au avut n vedere i markerii de
inflamaie repetai la externare. n privina micrilor efectuate din articulaia coxo-femural
afectat, s-a inut seama de ameliorarea mobilitii, pe toate planurile de micare.
Analiza multivariat a avut n vedere cele mai importante aspecte privind att
elemente clinice i paraclinice ct i o serie de indici ce evalueaz calitatea vieii pacientului.
(Fig 16)
Pareto Chart of t-Val ues for Coeffi ci ents; df=29
Vari abl e: Evol uti e favorabi l a dupa 10 zi l e de tratament Pi l ates
Si gma-restri cted parameteri zati on
0.06605
1.35613
2.06701
2.40751
2.769077
2.776354
3.0965
3.783349
p=.05
t-Val ue (for Coeffi ci ent;Absol ute Val ue)
VAS(GH)
I-E
VAS
Schober
Stadi ul evol uti v
VSH
BASDAI
Durata bol i i
APP
Varsta
2.02888
1.45834

Fig.16 Valoare absolut a statisticii t n evaluarea analizei multivariate

Pe baza rezultatelor putem aprecia faptul c vrsta naintat, vechimea mare a bolii,
valorile ridicate ale VSH i prezena antecedentelor personale patologice au un efect negativ
asupra evoluiei bolii.
Astfel, rezultatele au evideniat profilul pacientului ce rspunde bine la aceasta metoda
de tratament: pacient tnr, cu boala recent, cu mobilitate discret limitat i cu sindrom
inflamator moderat (VSH 20-40), prezint anse crescute de a prezenta o evoluie favorabil.
18
STUDIUL III STUDIU PROSPECTIV PENTRU APRECIEREA
EVOLUIEI PE DURATA A 2 ANI A UNUI LOT DE PACIENI CU
SPONDILIT ANCHILOZANT

Spondilita anchilozant este o afeciune cronic, cu evoluie progresiv spre degradare
postural i funcional, cu impact semnificativ asupra calitii vieii. Netratat, boala poate
avansa rapid spre anchiloz ireversibil, astfel nct, intervenia terapeutic precoce este
crucial.
3.1. OBIECTIVE
Studiul de fa i propune evaluarea unui lot de pacieni care sufer de spondilit
anchilozant, n diverse stadii evolutive, care s-au adresat Clinicii de Reumatologie a
Spitalului Clinic de Recuperare din Iai. Am urmrit evoluia principalilor parametri avizai,
pentru a aprecia evoluia acestora n timp, n condiiile respectrii unor vizite medicale
periodice. Ideea de la care s-a pornit n demararea acestui studiu a fost convingerea c n
condiiile respectrii unui program recuperator, spondilita poate fi manageriat astfel nct
calitatea vieii pacienilor n cauz s nu se degradeze, ci dimpotriv, s se menin sau chiar
s se mbunteasc.
3.2. MATERIAL I METOD
Am realizat un studiu prospectiv pe un numr de 111 pacieni internai consecutiv n
clinica de Reumatologie i a Spitalului de Recuperare Iai, n perioada 2007-2010 urmrii
pn la doi ani de la iniierea tratamentului i evaluai periodic la 6 luni, 1 an i 2 ani.
Principalul criteriu de includere n studiu a fost reprezentat de ndeplinirea criteriilor
York modificate pentru diagnosticul spondilitei anchilozante. Am exclus din studiu
pacienii care asociau patologii maligne, boli cronice n stadiu avansat, sau care
anunau faptul c nu se vor putea prezenta la urmtoarea vizit (este vorba n special
despre persoanele stabilite n strintate). Baza de date a inclus 157 de pacieni, dintre
care 111 s-au prezentat la toate vizitele de monitorizare. Evaluarea pacienilor a inclus
toi parametri inclui n fia elaborat pentru examinarea pacienilor spondilitici, iar
evaluarea eficienei terapeutice la 2 ani a inclus reeanalizarea tuturor parametrilor de
evaluare a bolii (BASDAI, BASFI, HAQ, durerea, starea general de sntate) i a
mobilitii axiale i a oldului, precum i ndeplinirea criteriilor de remisie parial
ASAS 20 i ASAS 40.
Am elaborat o fi de examinare pentru evaluarea pacienilor cu spondilit
anchilozant, n care am notat, pentru fiecare pacient n parte, principalii parametri mentionati.
Aceast fi a fost completat la fiecare vizit, adic iniial, la 6 luni, la 1 an i la 2 ani .
Datele demografice sunt redate n tabelul nr.2. Se demonstreaz o predominan a
sexului masculin n cadrul pacienilor evaluai, cu o pondere aproape egal ntre mediul de
provenien rural i urban, aproximativ jumtate din pacieni avnd studii liceale. Mai puin
de jumtate dintre acetia prezentau antecedente personale patologice semnificative sau
consumau alcool/tutun. A predominat tipul de afectare axial, urmat de cel mixt, axial i
periferic.
19
Tabelul 2. Aspecte demografice n lotul de studiu
DATE DEMOGRAFICE N=111
Sex (masculin %) 70.27% (n=78)
Mediu de provenien
(urban %)
50.45% (n=56)
Studii
(primare/liceale/superioare %)
19.82%/48.65%/31.53%
APP (%) 45.96% (n=51)
Fumat (%) 48.65% (n=54)
Alcool (%) 44.14% (n=49)
Tip afectare (axial/mixt) 87.39% /12.61% (97/14)

Vrsta de debut a bolii s-a situat n jurul a 26 ani, cu o durat medie a bolii de circa 10
ani, ceea ce corespunde vrstei medii a pacienilor la momentul primei vizite (36.69
ani13.19DS). Totui, trebuie avut n vedere faptul c un numr de pacieni se aflau la primul
consult medical, o alt parte destul de mare de pacieni relatnd faptul c simptomatologia a
debutat cu un numr de ani naintea momentului diagnosticului, astfel nct, vrsta real a
debutului bolii i implicit durata acesteia rmn variabile ce depind de momentul
diagnosticrii corecte. n legtur cu indicele de mas corporal al pacienilor avui n studiu,
se poate afirma c acesta se situeaz n limite normale, cu o medie de 21.81.81DS Figura
17 ilustreaz valorile medii ale vrstei, vrstei de debut a bolii, duratei bolii i IMC.

Fig. 17 Aspecte demografice n lotul de studiu

Pe parcursul celor doi ani de tratament, un bilan global al tipului de tratament
administrat pacienilor din lotul de studiu este reprezentat n tabelul urmtor. Asocierea
tratamentelor reprezentat n tabelul 3.3. este posibil s fie fcut la momente diferite de timp
(ex nceperea terapiei biologice dup 3 luni de la prima vizit). Este evident faptul c o
combinaie unic de tratament medicamentos i recuperator pentru spondilit nu exist,
tratamentul fiind individualizat fiecrui caz n parte, de unde reiese i ntreaga pleiad de
scheme terapeutice, dintre care le vom alege pe cele care s-au dovedit a fi mai frecvent uzitate,
20
aa cum este reprezentat n figura nr.18. 53,15% din pacieni au beneficiat de terapie biologic
pe toat perioada studiului.
Bineneles c toi pacienii au beneficiat de kinetoterapie specific n cadrul
internrilor intraspitaliceti. ns practicarea kinetoterapiei la domiciliu a fost cea care a fcut
diferena astfel, am ncadrat sub acest termen pacienii care au declarat c au efectuat cel
putin 3 zile pe sptmn un program de minim 30 de minute coninnd exerciii fizice dintre
cele nvate n spital. Nu am putut standardiza un astfel de program, datorit diferenelor
individuale.
Principalele scheme terapeutice adoptate pe perioada studiului au fost urmtoarele:
- AINS 3-5 + K - AINS (3-5 zile/sptmn) + kinetoterapie la domiciliu
- AINS <3+ K - AINS (<3 zile/sptmn)+ kinetoterapie la domiciliu
- BI + AINS - Terapie biologic + AINS
- BI+K - Terapie biologic + kinetoterapie la domiciliu
- AINS 5 - AINS (5z/spt)


Fig.18 Principalele scheme terapeutice utilizate pentru tratamentul spondilitei anchilozante

Toi pacienii lotului studiat, pe lng tratamentul prezentat anterior au avut asociat
antiinflamatoare nesteroidiene AINS, administrate fie mai puin de 3 zile/sptmn, 3-5 zile
pe sptmn, sau mai mult de 5 zile pe sptmn i balneofiziokinetoterapie (1 an, 1,5ani
sau 2 ani). Doar 7 cazuri (6.31%) nu au avut asociat pe perioada studiat nici un alt tip de
terapie dect antiinflamatoare nesteroidiene administrate 5 zile pe sptmn.
Cel mai frecvent tip de terapie a fost asocierea terapiei biologice cu kinetoterapie
(53.15%) fiind urmat de kinetoterapie (24.32%), kinetoterapie asociat cu (11.71%) i
terapia biologic asociat cu kinetoterapie i corticoterapie (4.5%).
21

Fig.19 Terapia spondilitei anchilozante n perioada analizat n dinamic

Analiza n dinamic a terapiei a evideniat faptul c n general pacienii au nceput cu
AINS (46.9%), kinetoterapie la domiciliu (21.6%), terapie biologic asociat cu kinetoterapie
la domiciliu (11.7%), doar terapie biologic (9.91%) i doar 5.4% din cazuri au avut iniiat
doar corticoterapie. Dup 6 luni crete semnificativ (
2
=189.42, p<<0.01) frecvena cazurilor
ce au asociat terapie biologic i kinetoterapie (55.9%) i a celor cu kinetoterapie (31.5%) i
scade semnificativ frecvena cazurilor ce au utilizat doar AINS (6.3%). La un an i doi ani
tipul de terapie se menine similar celui stabilit la 6 luni.
n urma evalurii mobilitii cervicale, dintre terapiile cele mai eficiente se remarc
terapia biologic asociat cu kinetoterapia la domiciliu i kinetoterapia la domiciliu, aspect
demonstrat prin faptul c din 32.2% cazuri ce prezentau iniial afectare sever i care urmau
terapie biologic asociat cu kinetoterapie dup 6 luni au rmas doar 10.2%. Dintre cazurile
ce au urmat kinetoterapie la domiciliu i cu afectare sever (40.7%) dup 6 luni doar 18.5%
mai prezentau afectare sever. Au fost ntlnite 5 cazuri cu afectare sever i care dei urmau
terapie biologic asociat cu kinetoterapie la domiciliu i corticoterapie afectarea rotaiei
cervicale nu s-a ameliorat.
Limitarea mobilitii coloanei lombare apreciat cu ajutorul testului Schber modificat.
Analiza multivariat ce a avut n vedere ca variabile independente tipul tratamentului: terapie
biologic, AINS administrate mai mult de 5 zile/sptmn i kinetoterapie la domiciliu, iar
ca variabil dependent indicele Schber relev faptul c factorul predictiv semnificativ al
evoluiei favorabile a indicelui Schber din punct de vedere al tratamentului a fost
kinetoterapia (r= -0.038, p<<0.01, 95%CI).
Evaluarea VSH-ului a evideniat o evoluie favorabil a acestuia n cazul tratamentului cu
terapie biologic asociat cu kinetoterapie i AINS. Pacienii care au urmat terapie doar cu
AINS au nregistrat cele mai nesemnificative evoluii ale valorii VSH-ului.

22
Pl ot of Means and Conf. Interval s (95.00%) - VSH
F(1,92) = 30.43859, p = 0.000
BI+K
AINS<3z+K
BI+AINS
AINS(3-5z)+K
AINS(5z)
25.4
16.0
16.1
13.6
25.4
16.0
16.1
13.6
54
25
13
9
54
25
13
9
28.5
23.2
9.5
10.9
28.5
23.2
9.5
10.9
i ni ti al 6 l uni 1 an 2 ani
MOMENT
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
V
a
l
u
e
s

V
S
H
25.4
16.0
16.1
13.6
54
25
13
9
28.5
23.2
9.5
10.9

Fig.20. Valorile medii ale VSH-ului vs. tip tratament

Valorile VSH-ului au sczut semnificativ (F=30.43, p<<0.01) n cazul pacienilor ce
au urmat terapie biologic asociat cu AINS. De asemenea au fost constatate scderi
semnificative ale VSH-ului n cazul consumului moderat de AINS asociat cu
kinetoterapie.(Fig 20) Factorul predictiv semnificativ al evoluiei favorabile a valorilor VSH
din punct de vedere al tratamentului a fost consumul crescut de AINS (r= 0.38, p<<0.01,
95%CI). i terapia biologic (r= -0.2449, p<<0.01, 95%CI).
Evaluarea CRP-ului a evideniat o evoluie favorabil a acestuia n cazul tratamentului
cu terapie biologic asociat cu kinetoterapie i AINS. Pacienii care au urmat terapie doar cu
AINS au nregistrat cele mai nesemnificative evoluii ale valorii CRP-ului. Aspectele sunt
similare celor ntlnite n cazul VSH-ului.
Pl ot of Means and Conf. Interval s (95.00%) CRP
F(1,92) = 21.5721, p = 0.000
BI+K
AINS(<3z)+K
BI+AINS
AINS(3-5z)+K
AINS(5z)
3.6
1.3
0.6
0.4
3.6
1.3
0.6
0.4
2.6
1.4
1.1
0.5
2.6
1.4
1.1
0.5
10.5
3.5
1.9
0.5
10.5
3.5
1.9
0.5
i ni ti al 6 l uni 1 an 2 ani
MOMENT
-2
0
2
4
6
8
10
12
V
a
l
u
e
s
3.6
1.3
0.6
0.4
2.6
1.4
1.1
0.5
10.5
3.5
1.9
0.5

Fig. 21 Valorile medii ale CRP vs. tipul de tratament

Evaluarea indicilor BASDAI i BASFI au evideniat o evoluie favorabil a acestuia n
cazul tratamentului cu medicaie biologic asociat cu kinetoterapie i AINS. Pacienii care au
urmat terapie doar cu AINS au nregistrat cele mai nesemnificative evoluii privind indicele
BASDAI. (Fig 22)
23
Pl ot of Means and Conf. Interval s (95.00%) BASDAI
F(3,440) = 46.7486471, p = 0.00001;
KW-H(3,444) = 25.6843, p = 0.00001
BI+K
AINS<3z+K
BI+AINS
AINS(3-5z)+K
AINS(5z)
6.34
3.79
3.29
2.78
6.34
3.79
3.29
2.78
7.9
5.5
4.8
3.5
7.9
5.5
4.8
3.5
6.61
5.06
3.36 3.25
6.61
5.06
3.36 3.25
i ni ti al 6 l uni 1 an 2 ani
MOMENT
2
3
4
5
6
7
8
9
V
a
lu
e
s
6.34
3.79
3.29
2.78
7.9
5.5
4.8
3.5
6.61
5.06
3.36 3.25
Pl ot of Means and Conf. Interval s (95.00%) BASFI
F(3,440) = 65.42973, p = 0.0001;
KW-H(3,444) = 22.5923, p = 0.00005
BI+K
AINS(<3z)+K
BI+AINS
AINS(3-5z)+K
AINS(>5z)
6.43
3.46
3.23
2.88
6.43
3.46
3.23
2.88
7.80
6.10
5.30
3.60
7.80
6.10
5.30
3.60
6.5
6.1
6.8
6.1
6.5
6.1
6.8
6.1
i ni ti al 6 l uni 1 an 2 ani
MOMENT
2
3
4
5
6
7
8
9
V
a
lu
e
s
6.43
3.46
3.23
2.88
7.80
6.10
5.30
3.60
6.5
6.1
6.8
6.1

Fig.22. Valorile medii ale BASDAI i BASFI vs. tip tratament

Evaluarea scorului BASMI a evideniat de asemenea, o evoluie favorabil a acestuia
n cazul tratamentului cu terapie biologic asociat cu kinetoterapie i AINS. Pacienii care au
urmat terapie doar cu AINS au nregistrat cele mai nesemnificative evoluii privind scorul
BASMI.
Evaluarea gradului de oboseal cu ajutorul scalei vizuale analoge a evideniat o
evoluie favorabil a acestuia n cazul tratamentului cu terapie biologic asociat cu
kinetoterapie i consum crescut de AINS. Pacienii care au urmat terapie doar cu AINS au
nregistrat cele mai nesemnificative evoluii privind oboseala.(Fig 23)
Pl ot of Means and Conf. Interval s (95.00%)
VAS oboseal a
F(3,440) = 97.171, p = 0.00001;
KW-H(3,444) = 27.7723, p = 0.00000
BI+K
AINS(<3z)+K
BI+AINS
AINS(3-5z)+K
AINS(>5z)
6.30
3.35
3.15
2.73
6.30
3.35
3.15
2.73
6.70
5.05
4.05
3.15
6.70
5.05
4.05
3.15
6.70
6.50
6.30
5.70
6.70
6.50
6.30
5.70
i ni ti al 6 l uni 1 an 2 ani
MOMENT
2
3
4
5
6
7
8
9
V
a
l
u
e
s
6.30
3.35
3.15
2.73
6.70
5.05
4.05
3.15
6.70
6.50
6.30
5.70

Fig.23 Valorile medii ale scorului pentru oboseal (VAS) vs. tip tratament

Analiza multivariat relev faptul c 47.2% dintre cazurile cu valorile scorului pentru
oboseal mbuntit sunt explicate de kinetoteraie, terapie biologic i consum crescut de
AINS.
Evaluarea durerii pe scala VAS a evideniat o evoluie favorabil a acesteia n cazul
tratamentului cu terapie biologic asociat cu kinetoterapie i consum crescut de AINS.
Pacienii care au urmat terapie doar cu AINS au nregistrat cele mai nesemnificative evoluii
privind scorul VAS durere.
24
Pl ot of Means and Conf. Interval s (95.00%)
VAS durere
F(3,440) = 75.0913839, p = 0.00000;
KW-H(3,444) = 36.0482, p = 0.00000
BI+K
AINS(<3z)+K
BI+AINS
AINS(3-5z)+K
AINS(>5z)
6.50
3.67
3.14
2.75
6.50
3.67
3.14
2.75
6.75
5.22
4.05
3.73
6.75
5.22
4.05
3.73
6.5
5.5
6.5
5.2
6.5
5.5
6.5
5.2
i ni ti al 6 l uni 1 an 2 ani
MOMENT
2
3
4
5
6
7
8
9
V
a
l
u
e
s
6.50
3.67
3.14
2.75
6.75
5.22
4.05
3.73
6.5
5.5
6.5
5.2

Fig.24 Valorile medii ale scorului pentru durere (VAS) vs. tip tratament

Evaluarea indicelui HAQ a evideniat o evoluie favorabil a acestuia n cazul
tratamentului cu terapie biologic asociat cu kinetoterapie i AINS. Pacienii care au urmat
terapie doar cu AINS au nregistrat cele mai nesemnificative evoluii privind scorul HAQ.
Pl ot of Means and Conf. Interval s (95.00%) HAQ
F(3,440) = 62.14081, p = 0.0000;
KW-H(3,444) = 47.6502, p = 0.0000
BI+K
AINS(<3z)+K
BI+AINS
AINS(3-5z)+K
AINS(>5z)
1.95
1.35
1.04
0.88
1.95
1.35
1.04
0.88
2.40
1.80
1.80
1.50
2.40
1.80
1.80
1.50
1.90
1.80
1.60
1.40
1.90
1.80
1.60
1.40
i ni ti al 6 l uni 1 an 2 ani
MOMENT
0.6
0.8
1.0
1.2
1.4
1.6
1.8
2.0
2.2
2.4
2.6
V
a
lu
e
s
1.95
1.35
1.04
0.88
2.40
1.80
1.80
1.50
1.90
1.80
1.60
1.40

Fig.25 Valorile medii ale scorului HAQ vs. tip tratament

Analiza multivariat a avut n vedere ca variabile independente tipul tratamentului:
terapie biologic, corticoterapie i kinetoterapie la domiciliu, iar ca variabil dependent s-a
luat valorile scorului HAQ. Factorul predictiv semnificativ al evoluiei favorabile a valorilor
indicelui HAQ din punct de vedere al tratamentului a fost kinetoterapia (r=-0.436, p<<0.001,
95%CI), consumul crescut de AINS (r=0.254, p=0.000214, 95%CI) i terapia biologic (r=-
0.216, p=0.007858, 95%CI). Valoarea coeficientului de determinare (R
2
=0.27811) duce la
concluzia potrivit creia 27.81% dintre cazurile cu valorile scorului HAQ mbuntit sunt
explicate de kinetoteraie, terapie biologic i consum crescut de AINS.
O mbuntire de cel puin 20% a parametrilor ASAS (ASAS 20) a fost evideniat n
cazul terapiei biologice asociat cu AINS i kinetoterapie ajungnd la 6 luni la 100%. Terapia
biologic asociat cu kinetoterapia a obinut ASAS 20 la 6 luni la 93.2% iar pacienii care au
urmat doar kinetoterapie au obinut ASAS 20 la 6 luni de doar 33.3%.
25

Fig.26 Evaluarea scorului ASAS 20 vs. tratament

La un an 59.3% dintre pacienii ce au urmat kinetoterapie fr alte asocieri au
prezentat ASAS 20, procentul crescnd la 2 ani la 77.8%. n cazul celorlalte tipuri de terapie
ASAS 20 la 2 ani a fost de 100%. Analiza multivariat relev faptul c 46.86% dintre cazurile
ce prezint o remisie a simptomelor evaluat prin scorul ASAS20 sunt explicate de
kinetoterapie i terapie biologic.
O mbuntire de cel puin 40% a parametrilor ASAS (ASAS 40) a fost evideniat n
cazul terapiei biologice asociat cu consum crescut de AINS i kinetoterapie ajungnd la 6
luni la 100%. Terapia biologic asociat cu kinetoterapia a obinut ASAS 40 la 6 luni la
93.2% iar pacienii care au urmat doar kinetoterapie au obinut ASAS 40 la 6 luni de 33.3%.
Analiza statistic a demonstrat asocierea semnificativ ntre tipul tratamentului i remisia
parial evaluat prin ASAS 40 (
2
=22.97, p=0.00013, 95%CI).

Fig.27 Evaluarea scorului ASAS 40 vs. tratament

Analiza multivariat duce la concluzia potrivit creia 32.21% dintre cazurile ce prezint o
remisie a simptomelor evaluat prin scorul ASAS40 sunt explicate de kinetoterapie i terapie
biologic.
26
CONCLUZII FINALE

1. Spondilita anchilozant, boal reumatismal, cronic, invalidant, cunoscut de mult
vreme, ofer nc numeroase aspecte ce necesit precizri, mai ales la capitolul de patogenie
i management a complicaiilor, comorbiditilor i refacerii funcionale.
2. Spondilita anchilozant este marcat de parametri epidemiologici care se definesc i n
prezentul studiu ca semnificativi: vrsta de debut a bolii s-a situat n jurul a 27 de ani, aparine
ambelor sexe n proporie de 2:1 n favoarea brbailor, ambelor medii socio-economice,
urban i rural n proporie aproximativ egal; antecedentele patologice personale le situeaz la
nivelul de 45%; consumul de alcool i fumatul se identific cu o frecven de 42% respectiv
48% i parafeaz forme cu evoluie sever la marea majoritate a pacienilor i limiteaz
rspunsul terapeutic.
3. Diagnosticul dei nsumeaz elemente caracteristice este n proporie de 100% a fost stabilit
tardiv, pacienii relatnd faptul c simptomatologia a debutat cu un numr de ani naintea
momentului diagnosticului, astfel nct, vrsta real a debutului bolii i implicit durata
acesteia rmn variabile ce depind de momentul diagnosticrii corecte;
4. Pe lng diagnosticul precoce, ce permite o abordare terapeutic eficient, este necesar i
o monitorizare corect jalonat de parametri strict definii n prezent; n studiul nostru am
operat i cu perioade lungi de timp de observaie i cu momente prestabilite (baseline, 6 luni,
1 an, 2 ani) angajnd mijloacele de evaluare ce nsumeaz mijloacele clasice (intensitatea i
caracterele durerii, indici de mobilitate vertebral i periferic, explorare biologic de
inflamaie i radologic) i moderni ce cuantific agesivitatea bolii (BASDAI), deteriorarea
funcional (BASFI) i rsunetul pe calitatea vieii (HAQ).
5. Spondiliticii din observaia noastr (internai) au prezentat forme severe de boal n
proporie de 42,86%, forme uoare i moderate n proporie de 57,14%, datele alctuind de
fapt tabloul realitii clinice obinuite a maladiei.
6. Osteoporoza nsoete n proporie de 48,57% afeciunea genernd eforturi i costuri
suplimentare pentru diagnostic i terapie, amplificnd totodat dizabilitatea i indicatorul de
mortalitate; intimitatea derulrilor patogenice ale formrii i distruciei osoase concomitente
ce caracterizeaz spondilita anchilozant sunt nc incomplet elucidate.
7. Valorile DMO la nivelul coloanei lombare au fost crescute n cazurile noastre de SA
avansat n comparaie cu cazurile de SA uoar (fr a se putea stabili ns o corelaie cu
semnificaie statistic). Considernd sczut sensibilitate osteodensitometrei DXA lombar
postero-anterioar n stadiile avansate de boal, este posibil ca rezultatele reale s fie mai mici
iar aceti pacieni s aib un grad de OP/osteopenie mai mare dect a fost apreciat.
8. Valoarea medie a scorului T lombar a fost de -2.041DS, atingndu-se n lotul de studiu
valori minime de -3.5 i maxime de -0.3. 50% dintre pacieni au prezentat valori ale scorului
T lombar mai mici de -2.4, iar 25% dintre acetia au prezentat valori mai mici de -2.7. Nu
exist o asociere semnificativ (
2
=7.84, p=0.01975, 95%CI) ntre gradul de severitate al
spondilitei anchilozante i evaluarea n funcie de scorul T lombar. Acelai lucru se poate
afirma i n legtur cu determinarea scorului T la nivelul oldului, unde dei valorile
osteodensitometrice au fost mai sczute, acestea nu s-au corelat cu stadiul bolii (
2
=6.22,
p=0.0321, 95%CI)
9. Am gsit o corelaie semnificativ (r>0.3, p<<0.05, 95%CI) ntre indicii de activitate ai
inflamaiei (nivelele VSH i CRP) i DMO att la nivel lombar ct i la nivelul oldului.
ntruct nu s-a putut demonstra o corelaie ntre durata, stadiul bolii i pierderea de mas
osoas, nu poate reiei din acest studiu faptul c imobilitatea ar avea un rol important n
patogenia OP la aceti pacieni.
10. Evalund titrul markerilor de turnover osos, am demonstrat strnsa corelaie dintre
valoarea acestuia i activitatea bolii exprimat prin indicii biologici de inflamaie (r>0.3,
p<<0.05, 95%CI). Acest lucru ar putea fi de interes deosebit iar evaluarea lor n dinamic,
27
dup doi ani de tratament antiosteoporotic, fiind n msur s dea informaii importante
despre rata pierderii osoase la pacienii spondilitici.
11. Este nregistrat o ameliorare semnificativ a celor mai importani markeri biochimici (
VSH, CRP, Fibrinogen, CTX, OC), precum i ai parametrilor clinici de aprecierea a bolii. Cei
doi ani de tratament antiosteoporotic administrat pacienilor la momentul vizitei initiale,
precum i administrarea suplimentelor de calciu i vitamina D3 i-au dovedit pe deplin
efectele benefice. Dup doi ani de tratament modificrile nregistrate privind evaluarea
scorului T lombar sunt semnificative (r=0.607,
2
=13.17, p=0.0139, 95%CI), aspect ce
demonstreaz o scdere semnificativ a prevalenei cazurilor cu osteoporoz, ajungnd de la
48.57% la 2.86%. i n cazul evalurii scorului T old dup doi ani de tratament modificrile
sunt semnalate modificri semnificative ale prevalenei cazurilor cu osteoporoz (r=0.629,

2
=13.01, p=0.008272, 95%CI), aspect ce demonstreaz o scdere semnificativ a acestora,
ajungnd de la 60% la 11.43%. De asemenea, un rol important se atribuie instruirii pacientului
n legtur cu patologia de care sufer, kinetoterapiei practicat n mod sistematic i aderenei
foarte bune la tratament.
12. Obiectivul managerial de importan major la un spondilitic este meninerea i/ sau
refacerea funciei axiale i periferice musculo-scheletale, de aceea observaia noastr s-a
dirijat ctre aspectele de terapie complex medicamentoas, educaional, fizical i
kinetoterapic, imbinndu-le armonios.
13. Programele clasice de kinetoterapei aduc mbuntiri care se traduc prin: creterea
mobilitii vertebrale cervicale i lombare pe toate direciile de micare, creterea amplianei
costale cu, cretera mobilitii oldului afectat de coxit, indiferent de tipul de kinetoterapie
adoptat.
14. Rezultatele studiulul privind aprecierea eficienei introducerii elementelor preluate din
metoda Pilates la pacieni cu spondilit anchilozant i coxit unilateral pledeaz pentru
importana acestei metode, care se dovedete a fi comparabil sau chiar mai bun dect
kinetoterapia clasic n anumite situaii; aceasta se traduce prin ameliorarea flexiei cu 17.8%
pentru pacienii care au efectuat Pilates i cu 10.61% pentru cei care au efectuat kinetoterapie
clasic, extensia cu 35.03% resp. 20.83%, rotaia extern cu 12.8% resp. 11.5%, rotaia
intern cu 30% resp. 24.5%, abducia cu 20.55% resp. 16.22% i adducia cu 25% resp.
24.33%.
15. De menionat este i aspectul c scorul BASDAI a sczut semnificat, iv (F=10.57,
p<<0.01, 95%CI) de la 5.971.6DS la 3.871.3DS dup 10 zile de terapie Pilates iar n cazul
kinetoterapiei scderea a fost uor mai mic de la 5.911.39DS la 4.41.55DS dup 10 zile
de kinetoterapie.
14. n legtur cu durerea evaluat pe scala vizual analog, valorile medii ale VAS au
sczut semnificativ (F=22.92, p=0.00001, 95%CI) de la 57.2515.42DS la 38.7510.5DS
dup 10 zile de terapie Pilates.
16. Pe baza regresiei logistice se poate aprecia c vrsta i durata bolii sunt indicatorii cei mai
importani de care depinde rspunsul bun la aplicarea metodei Pilates. De aceea, este bine de
avut n vedere faptul c, aflai n faa unui pacient tnr, cu boal aproape de debut,
recomandarea de a efectua exerciii din metoda Pilates poate fi foarte benefic.
17. Avantajele metodei Pilates, printre cele clar demonstrate, privind ameliorarea
parametrilor funcionali, sunt susinute de aderena foarte bun la tratament, de gradul sczut
de dificultate al schemelor de micare i de faptul c pot fi cu uurin continuate la domiciliu,
fr s necesite aparatur special.
18. Preocupani mereu de selecionarea celor mai bune metodologii terapeutice s-a organizat
un studiu pe 111 bolnavi urmrii pe o durat de 2 ani; cel mai frecvent tip de terapie ntlnit a
fost asocierea agenilor biologici cu kinetoterapie (53.15%) fiind urmat de kinetoterapie
(24.32%); trebuie menionat i faptul c toi pacienii au necesitat AINS, cu o frecven
variabil n funcie de particularitatea bolnavului; marea majoritate a cazurilor au efectuat
kinetoterapie, att pe perioada spitalizrii, ct i la domiciliu. S-a pus un accent deosebit pe
28
ncurajarea pacienilor de a efectua i la domiciliu programul kinetic nsuit n spital;
compliana la tratamentul kinetic a variat foarte mult, fr a se putea stabili care este cauza
pentru care unii pacieni continu, n timp ce alii nu.
19. Este posibil ca pacienii aflai n terapie biologic s fie mai adereni la continuarea
kinetoterapiei la domiciliu tocmai datorit reevalurii mai frecvente a acestora, n scopul de a
aprecia eficiena terapeutic, tolerabilitatea i efectele adverse.
20. n privina mobilitii coloanei vertebrale, indicatorii de mobilitate s-au ameliorat
semnificativ la pacienii care asociau terapie biologic i kinetoterapie, tratamentul cu AINS
fr respectarea unui program kinetic neaducnd beneficii, ci dimpotriv, nsoindu-se de
declinul funcional.
21. Calitatea vieii pacienilor reumatici este considerat un deziderat zilnic al demersului
terapeutic; valorile scorului HAQ au sczut semnificativ (F=62.14, p<<0.01) n cazul
pacienilor ce au urmat terapie biologic asociat cu kinetoterapie i AINS. De asemenea, au
fost constatate scderi semnificative ale scorului HAQ n cazul consumului moderat sau
sczut de AINS asociat cu kinetoterapie, dar i n cazul pacienilor cu kinetoterapie asociat
cu terapie biologic.
22. Analiza multivariat privind eficiena terapeutic, cuantificat prin ameliorarea indicilor
de mobilitate, indicilor de evaluare a activitii bolii i funcionalitii (BASDAI, BASFI,
BASMI), precum i ameliorarea indicatorului de apreciere a calitii vieii (HAQ) a relevat
date utile privind tipurile de tratament care s-au dovedit cele mai benefice. Astfel, n cele mai
multe cazuri, pe primul loc din punct de vedere terapeutic s-a dovedit a fi terapia biologic n
combinaie cu kinetoterapia efectuat la domiciliu. Rezultatele nu sunt surprinztoare, ele
aliniindu-se datelor din literatur. Ceea ce este de remarcat totui, este faptul c pacienii care
au rspuns la tratament au avut o evoluie din ce n ce mai bun, ceea ce este cu att mai
important cu ct vorbim despre o afeciune cronic, cu potenial distructiv i cu o evoluie
natural nefast.
23. Rspunsul terapeutic este propus de grupul ASAS a fi determinat prin indici compozii
ASAS20, 40, 70. Rezultatele conduc la remaniere terapeutic, cu alegerea mijlocului sau
schemei celei mai eficiente. Valoarea coeficientului de determinare (R
2
=0.4686) duce la
concluzia potrivit creia 46.86% dintre cazurile ce prezint o remisie a simptomelor evaluat
prin scorul ASAS20 sunt explicate de kinetoterapie i terapie biologic.Valoarea
coeficientului de determinare (R
2
=0.4939) duce la concluzia potrivit creia 49.39% dintre
cazurile cu ASAS40 mbuntit sunt explicate de kinetoterapie, balneofiziokinetoterapie i de
terapia biologic.
24. Liniile definitorii ale unei atitudini corecte n cazul spondilitei anchilozante sunt
diagnosticul precoce de boal i a comorbiditilor, nlturarea factorilor de risc,
monitorizarea la intervale prederterminate funcie de particularitile evolutive, evaluarea
permanent clinic, funcional, de agresivitate a bolii, un management complex a crui
obiectiv este pstrarea capacitii funcionale, combaterea diabilitii. n acest context
kinetoterapia clasic are un aport definit; metoda Pilates prin principiile n baza crora
acioneaz influeneaz benefic coloana vertebral, articulaiile centurilor, ampliana
pulmonar; sprijinul se dirijeaz i spre configuraia psihologic a pacientului.



29
BIBLIOGRAFIE SELECTIV

1. Ruxandra Ionescu Esenialul n reumatologie Editura Medical Amaltea 2006.
2. Boonen A, Braun J, van der Horst-Bruinsma IE, et al. The ASAS/WHO ICF core sets
for ankylosing spondylitis: how to classify the impact of AS on functioning and health.
Ann Rheum Dis 2010;69:1027
3. Ruddt S., Harris E.D., Sledge C.B. Kelleys textbook of rheumatology.Philadelphia:
WB Sounders 2001
4. Magrey M, Khan MA.Osteoporosis in ankylosing spondylitis. Curr Rheumatol Rep.
2010 Oct;12(5):332-6.
5. Ostergaard M, Lambert RG. Imaging in ankylosing spondylitis. Ther Adv
Musculoskelet Dis. 2012;4(4):301-11
6. Vastesaeger N, van der Heijde D, Inman RD et al. Predicting the outcome of
ankylosing spondylitis therapy. Ann. Rheum. Dis. 2011; 70(6), 973-981.
7. van den Berg R, Baraliakos X, Braun J, van der Heijde D.First update of the current
evidence for the management of ankylosing spondylitis with non-pharmacological
treatment and non-biologic drugs: a systematic literature review for the
ASAS/EULAR management recommendations in ankylosing spondylitis.
Rheumatology (Oxford). 2012;51(8):1388-96.
8. Roxana Popescu, Rodica Tristariu, Petric Badea - Ghid de evaluare clinic i
funcional n recuperarea medical vol 1, Craiova 319-320;2004
9. Braun J, van den Berg R, Baraliakos X, Boehm H, Burgos-Vargas R, Collantes E, et al.
First update of the ASAS/EULAR recommendations for the management of
ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2011;70:896-904.
10. Dagfinrud H, Kvien TK, Hagen KB. Physiotherapy interventions for ankylosing
spondylitis. Cochrane Database Syst Rev 2008;CD002822.
11. Analay Y, Ozcan E, Karan A, Diracoglu D, Aydin R. The effectiveness of intensive
group exercise on patients with ankylosing spondylitis. Clin Rehabil 2003;17:631-6
12. Lim HJ, Moon YI, Lee MS. Effects of home-based daily exercise therapy on joint
mobility, daily activity, pain, and depression in patients with ankylosing spondylitis.
Rheumatol Int 2005;25:225-9
13. Silva E.M., Andrade S.C., Vilar M.J. Evolution of the effects of Global Postural
Reeducation in patients with ankylosing spondylitis. Rheumatol Int. 2012
Jul;32(7):2155-63.
14. Altan L., Korkmaz N., Dizdar M., Yurtkuran M. Effect of Pilates training on people
with ankylosing spondylitis. Rheumatol 2012 Jul;32(7):2093-9.
30
15. Jose Rodrigues. Metoda Pilates. Editura Teora. 2010: 6-15
16. Simona Berea, Codrina Ancua, Rodica Chiriac. Tratamentul recuperator al coxitei la
pacienii cu spondilit anchilozant. Observaii pe un lot de 30 pacienti internai n
clinica de Reumatologie i Recuperare medical Iai Rev. Med. Chir. Soc. Med. Iai
2010 114, nr. 4;1008-1011
17. Chung HY, Machado P, van der Heijde D, et al. Smokers in early axial
spondyloarthritis have earlier disease onset, more disease activity, inflammation and
damage, and poorer function and health- related quality of life: results from the DESIR
cohort. Ann Rheum Dis. Published Online First: 11 Oct 2011. Ann Rheum Dis 2011-
200180
18. Philip N. Sambrook. The epidemiology of osteoporosis and fractures in ankylosing
spondylitis. Therapeutic Advances in Musculoskeletal Disease, 2012 (0) 1-6.
19. Lange U, Kluge A, Strunk J, Teichmann J, Bachmann G. Ankylosing spondylitis and
bone mineral density what is the ideal tool for measurement? Rheumatology Int
2005; 115-120
20. Carter S, Lories RJ.Osteoporosis: a paradox in ankylosing spondylitis. Curr
Osteoporos Rep. 2011 Sep;9(3):112-5.