Tulburri de eliminare - Enurezis i encoprezis

Controlul sfincterian i controlul vezicii urinare intervin n primii 5 ani de via ai

copilului. n primele luni copilul este incontinent. n mod gradat, copilul dobndete controlul
sfincterian n timpul nopii, apoi n timpul zilei. Mai trziu, copilul reuete s controleze
vezica n timpul zilei, iar n final n timpul nopii pn la 5 ani. Maoritatea copiilor parcurg
aceste secvene, ns apar i diferene. !n la " ani maoritatea copiilor dobndesc controlul
sfincterian. #etele dobndesc controlul sfincterian i al vezicii mai repede dect bieii.
n ceea ce privete tulburrile de eliminare este important s se fac anumite distincii.
n primul rnd, enurezisul i encoprezisul pot s fie diurne sau nocturne. $e asemenea, n
enurezisul sau encoprezisul primar, incontinena a fost prezent de la natere, dar n
enurezisul sau encoprezisul secundar a e%istat o perioad n care s&a realizat controlul pentru
ca apoi s se produc sc'imbarea. n al treilea rnd, n cazul enurezisului i encoprezisului
secundar este necesar s se realizeze distincia dintre eliminarea intenionat i
neintenionat. n ceea ce privete encoprezisul, eliminarea poate fi nsoit sau nu de
constipaie i incontinen prin preaplin.
Criterii de diagnostic Enurezis
(. )misiune repetat de urin n pat sau n pantaloni *fie involuntar, fie intenionat+
,. Comportamentul este semnificativ clinic, manifestndu&se printr&o frecven de
dou ori pe sptmn, timp de cel puin - luni consecutive, ori prin prezena unei detrese sau
deteriorri semnificative clinic n domeniul social, colar sau profesional ori n alte domenii
importante de funcionare
C. )tatea cronologic este de cel puin 5 ani *sau nivelul de dezvoltare ec'ivalent+
$. Comportamentul nu se datoreaz e%clusiv efectului fiziologic direct al unei
substane ori unei condiii medicale generale
Criterii de diagnostic Encoprezis
(. )liminare repetat de fecale n locuri inadecvate *e%. n pantaloni sau pe os+, fie c
este involuntar sau intenionat
,. .n astfel de eveniment cel puin odat pe lun, timp de cel puin - luni
C. )tatea cronologic este de cel puin " ani *sau nivelul de dezvoltare ec'ivalent+
$. Comportamentul nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane
*e%. la%ativelor+ ori unei condiii medicale generale, e%ceptnd cazul unui mecanism care
implic constipaia.
Teoriile etiologice asupra tulburrilor de eliminare
Teoriile biologice susin c problemele de eliminare se datoreaz factorilor genetici
sau anomaliilor structurale sau funcionale ale organelor aferente. /01 din persoanele cu
enurezis au o rud de gradul 2 sau 3 care a prezentat aceast problem, ceea ce sugereaz
importana factorului genetic. $e asemenea, enurezisul a fost asociat cu infeciile urinare,
anormaliti ale tractului urinar, un volum sczut al vezicii urinare i constipaie. 4ratamentul
cu antibiotice amelioreaz infeciile urinare, dar nu au un impact asupra enurezisului. $e
asemenea, interveniile c'irurgicale la nivelul tractului urinar nu amelioreaz enurezisul.
4ratarea constipaiei, pare a fi eficient n ameliorarea enurezisului, deoarece aceasta reduce
funcionarea vezicii urinare. n ceea ce privete encoprezisul, anormalitile la nivelul
funcionarii tractului anorectal, megacolonul sau boala 5irsc'prung, spina bifida sau
disfunctiile cerebrale pot conduce la apariia tulburrii. (normalitile la nivelul sensibilitii
tractului anorectal, copilul nu este contient de nevoia de defecare, aadar nu va reui s i
dezvolte controlul sfincterian, iar n cazul n care apar anormaliti n ceea ce privete
motricitatea tractului anorectal, copilul este contient de nevoia de a controla sfincterul, ns
nu poate realiza acest lucru. n boala 5irsc'prung, inervaia inadecvat a intestinelor previne
motilitatea masei fecale prin intestine, ceea ce conduce la constipaie cronic i la
incontinen prin preaplin. n cazul spinei bifida, apar anormaliti severe n ceea ce privete
nervii senzoriali i motori ai picioarelor, intestinului i vezicii. n cazul disfunciilor cerebrale,
dezvoltarea controlului sfincterian i al vezicii urinare este mpiedicat.
Teoriile de dezvoltare susin c problemele de eliminare sunt parte a ntrzierilor de
dezvoltare specifice sau generale. 4ulburrile de eliminare sunt mai des ntlnite la copiii cu
ntrzieri n dezvoltarea motorie, a limbaului i a abilitilor sociale. )ncoprezisul pare a fi
mai des ntlnit la copiii cu o greutate mic la natere. 6e pare c e%ist o perioad critic
pentru ac'iziia deprinderilor de control al vezicii urinare, de aceea enurezisul se dezvolt mai
mult la copiii care nu ncep trainingul toaletei pn la vrsta de 27 luni.
Teoriile psihopatologice consider problemele de eliminare ca i parte a unor tulburri
psi'ologice mai largi. (cestea susin legtura dintre adaptarea psi'ologic i problemele de
eliminare. 8 prim ipotez susine c o anumit psi'opatologie conduce la dezvoltarea
problemelor de eliminare. 8 a doua ipotez este aceea c problemele de eliminare constituie
un factor de stres i conduc la apariia problemelor psi'ologice.
Teoriile psihanalitice susin c problemele de eliminare sunt o e%presie a conflictelor
incontiente ce i au rdcinile n relaiile inadecvate printe&copil n stadiul de dezvoltare
anal. !rinii pot fi prea rela%ai i neglieni sau foarte punitivi i controlatori n acest stadiu,
n care trainingul toaletei este un element central. 9egliena prinilor poate conduce la
agresiune suprimat, care se poate e%prima n probleme de eliminare. Controlul e%agerat i
comportamentul punitiv al prinilor poate conduce la an%ietate cu privire la defecare, apoi
constipaie cu incontinen prin preaplin.
Teoriile comportamentale au subliniat rolul unui program nepotrivit de ntriri n
dezvoltarea enurezisului i encoprezisului primar i a condiionrii evitrii n encoprezisul
secundar. n ceea ce privete enurezisul i encoprezisul primar umplerea vezicii sau dilatarea
rectului i rela%area sfincterelor nu au devenit stimuli discriminative pentru obiceiuri potrivite
de toalet. n plus, atunci cnd aceste obiceiuri au aprut acestea nu au fost ntrite n mod
corespunztor. n cazul encoprezisului secundar, durerea sau alte evenimente aversive au
condus la evitarea defecrii i apoi la instalarea constipaiei i a incontinenei prin preaplin.
$e asemenea, atenia din partea prinilor n urma udrii leneriei sau a defecrii nepotrivite ar
putea ntri problemele de eliminare. )ecul n gestionarea acestor probleme poate conduce la
instalarea sentimentului de neautorare i a unei autoeficaciti sczute.
Teoriile sistemice de familie s&au focalizat asupra rolului patternurilor de interaciune
din familie n meninerea tulburrilor de eliminare. n momentul n care apar problemele de
eliminare, copiii pot fi triangulai n patternuri de interaciune disfuncionale cu prinii sau
tutorii lor. n cadrul acestor interaciuni, unul dintre prini interacioneaz cu copilul ntr&o
manier supraprotectoare, n timp ce cellalt adopt o atitudine critic sau distant fa de
copil. 9enelegerile dintre prini cu privire la modul n care s se gestioneze problema
copilului nu sunt e%primate n mod direct, ci prin intermediul copilului. )venimentele de via
stresante, precum naterea unui:unei frate:surori, separarea prinilor, abandonul sau
negliena prinilor, traume craniene, abuzul fizic sau se%ual, mediul familia 'aotic,
nenelegerile maritale, problemele financiare sau e%punerea la catastrofe naturale pot
precipita instalarea enurezisului secundar, c'iar al encoprezisului.
Evaluare
Factorii predispozani pentru enurezis sunt reprezentai de anormalitile tractului
urinar, vulnerabilitatea genetic sau volumul sczut al vezicii urinare. ntrzierile n
dezvoltare, eecul n nceperea trainingul pentru toalet naintea vrstei de 27 luni, precum i
un mediu familial 'aotic pot constitui factori predispozani psi'osociali. n ceea ce privete
encoprezisul, factorii predispozani sunt vulnerabilitatea genetic, anormalitile anorectale sau
dimensiunile crescute ale rectului *megarect+, iar factorii psi'osociali sunt reprezentai de
mediul familial 'aotic sau ntrzierile n dezvoltare.
;nfeciile urinare, constipaia, bolile gastrointestinale sau constipaia constituie factorii
precipitani n enurezis. n ceea ce privete encoprezisul factorii preciptani sunt reprezentai
de sc'imbrile n diet *'idratare necorespunztoare, regim sczut n fibre+, fisurile anale i
bolile gastrointestinale *precipita incontinena prin preaplin datorit procesului de evitare a
defecrii+. .n training pentru toalet coercitiv, evenimentele de via stresante, precum abuzul
se%ual *acesta poate contribui la apariia enurezisului n mod indirect prin precipitarea unei
infecii urinare, iar al encoprezisului prin apariia fisurilor anale+ pot constitui factori
precipitani pentru ambele tulburri.
6tima de sine sczut a copilului, afectivitatea negativ asociat *n special furia
asociat cu relaiile printe&copil coercitive sau an%ietatea legat de interaciunea intruziv
legat de urinare sau defecare+, evitatea defecrii, factorii biologici *infectii urinare, volumul
vezicii urinare, megacolon+ reprezint factorii de meninere pentru cele dou tulburri.
4abel ;nstrumente psi'ometrice de evaluare n enurezis
;nstrument !ublicaie
6cala de toleran pentru prini <
!arental 4olerance 6cale
Morgan, =. > ?oung, @. *2A/5+. !arental attitudes and
t'e conditioning treatment of c'ild'ood enuresis.
Behaviour Research and Therapy, 2-, 2A/&2AA
6cala valorii de neplcere pentru
prini < !arental 9uisance Balue
6cale
Morgan, =. > ?oung, @. *2A/5+. !arental attitudes and
t'e conditioning treatment of c'ild'ood enuresis.
Behaviour Research and Therapy, 2-, 2A/&2AA
Psihoeducaia prinilor n caz de encoprezis
!si'oeducaia prinilor i a copilului reprezint un element important n asigurarea
complianei la tratament. ;nformarea celor dou pri vizeaz mai multe aspecte. n primul
rnd, encoprezisul poate s apar n cazul n care sunt ntrzieri n maturarea cilor
neurologice ce guverneaz controlul sfincterian. (cestea pot fi e%plicate prin asemnarea cu
liniile telefonice, unii copii neprimind mesaul legat de nevoia de defecare. (ceste probleme
neurologice pot aprea ca i rezultat al unei condiii medicale specifice, al unei ntrzieri
specifice n dezvoltare sau al unei ntrzieri generale n dezvoltare. n al doilea rnd, n cazul
n care copilul are un rect de dimensiuni mari, poate s depoziteze mai multe fecale, iar cnd
acest lucru apare, rectul se lrgete i mai mult i pereii se ngroa. !ereii groi nu se
rela%eaz foarte uor. (ceasta conduce la formarea de mase fecale tari. n scop e%plicativ, se
poate face analogia cu ambuteiaul din trafic. n al treilea rnd, dac sunt folosite la%ativele
pentru a trata constipaia cronic, apare fenomenul de nmuiere a masei fecale pe margini, iar
acestea pot s fie eliminate prin anus n mod incontient, deoarece anusul devine insensibil la
senzaia dat de fecale moi, datorit prezenei pe o durata foarte lung a masei mari de fecale
tariC aceasta este incontinena prin preaplin. n al patrulea rnd, atunci cnd o cantitate mare
de fecale tari este eliminat este e%perimentat o durere considerabil i n cel mai ru caz pot
s apar fisurile anale. (ceasta va conduce la evitarea defecrii. $e cele mai multe ori,
aceast evitare a defecrii este involuntar. (stfel, copiii crora le este fric de procesul de
defecare, ns totui au curaul de a face acest lucru vor considera inutil ncercarea deoarece
spasmele de durere vor conduce la contracia sfincterului. ;n'ibiia involuntar a defecaiei
apare ca urmare a unei boli gastrointestinale.. n al cincilea rnd, distresul asociat constipaiei
cronice, disconfortului anal i al defecaiei i determin pe copii i pe prinii lor s fie furioi,
s nu se neleag reciproc i s aib conflicte n legtur cu acest aspect, dar i cu altele.
(n%ietatea i furia asociate cu aceste conflicte poate conduce la nmuierea masei fecale i la
eliminarea acesteia n mod involuntar. n al aselea rnd, situaia poate fi agravat n cazul n
care copilul are o alimentaie srac n fibre i nu face e%erciii fizice regulate. $e obicei,
aceste probleme legate de diet i e%erciii fizice apar dup ce se instaleaz constipaia. Copiii
constipai nu doresc s mnnce alimente bogate n fibre sau s se angaeze n e%erciii fizice.
E!emplu de caz enurezis
9oel are / ani i nu a reuit s i dezvolte controlul nocturn al vezicii cu o singur
e%cepie. n vara de dinainte de a se prezenta pentru evaluare a fost ntr&o e%cursie cu mtua
lui i o noapte nu s&a udat. .darea aternutului pe timpul nopii dup acest episod *cnd nu a
udat patul+ a condus la conflicte puternice ntre 9oel i mama lui, acesta interpretnd
recderea lui ca fiind un gest deliberat de agresiune mpotriva ei. $e cnd 9oel avea " ai,
prinii au alternat n a avea o atitudine ngduitoare sau punitiv n ceea ce privete problema
biatului. (u avut probleme n a se pune de acord cu privire la modul n care ar trebui
gestionat problema, ceea ce a condus la deteriorarea relaiilor dintre ei.
;storicul de dezvoltare al lui 9oel, e%ceptnd enurezisul, a fost unul normal.
!erformanele academice i adaptarea psi'osocial au fost fr probleme. 6ingurele probleme
au fost cele legate de relaionarea cu prinii. )ra foarte atent s se spele bine pentru a nu avea
miros de urin i astfel s evite s fie batocorit de covrstnici.
9oel este singurul biat din familie i cel mai mic dintre copii. 6urorile lui mai mari
nu au avut probleme de eliminare i sunt foarte bine adaptate. )%ist un istoric de enurezis n
familia tatlui. 4atl lui 9oel i fratele acestuia au avut aceast problem pn n adolescen.
Factori predispozani. ;storicul de familie din partea tatlui, fraii acestuia au avut
probleme legate de enuresis pn n adolescen
Factori de meninere. Conflictul dintre 9oel i mama lui legat de udarea patului,
aceasta considernd comportamnetul biatului ca fiind un afront la adresa ei. ;nconsistena
prinilor n gestionarea problemei lui 9oel, ceea ce a condus la deteriorarea relaiei dintre ei.
Comportamentul de siguran realizat de 9oel *gria cu privire la igiena personal+ constituie
un alt factor de meninere.