Sunteți pe pagina 1din 66

Definitia moderna a infertilitatii neobtinerea unei

sarcini dupa 12 luni (1 an) de viata sexuala regulata si


neprotejata

10-15% din cupluri

1. Cauze masculine 35% (30%)
2. Cauze feminine 35% (40%)
3. Cauze mixte 20%
4. Cauze inexplicabile 10% (cupluri normale infertile)

N.B. extinderea la 2 ani a perioadei
Fertilitatea capacitatea de a se reproduce,
capacitatea de a fi fertil
Fecundabilitatea probabilitatea de a obtine o sarcina
in fiecare luna
Fecunditatea capacitatea de a naste raportat pe
ciclul menstrual ( rata fecunditatii este de 0,15-0,18
per luna, aprox 90%/an)
Infertilitatea incapacitatea de a obtine o sarcina dupa
1 an de viata sexuala neprotejata 10-15%din cupluri
Scade cu inaintarea in varsta a femeii
Modificari in planificarea familiala
Conditii:
a. Eliberare ovocit
b. Productie normala de spermatozoizi
c. Transportul gametilor in portiunea ampulara tubara;
fertilizarea
d. Transportul oului fecundat in fazele sale evolutive
spre cavitatea endometriala; nidatia


Ovarieni (axa HT HF - ovar ovulatia)
Cervicali (stenoze congenitale sau dobindite infectii,
iatrogene, hipoestrogenism sau anomalii ale
interactiunii spermatozoizi mucus)
Uterini (anomalii congenitale, endometrite, polipi,
fibroame submucoase)
Tubari (BIP, hidrosalpinx)
Altii: virsta, factorii peritoneali ( BIP, endometrioza, sd
aderentiale)
Ovulatia
Teste hormonale
Factorul tubar
Factorul uterin
Factorul cervical (investigatii
bacteriologice)
Factorul coital
Amenoree primara hipogonadism hipogonadotropic
(insuficienta hipotalamica, defecte de tip
neurotransmitatori, insuficiente gonadotropice izolate,
stress cronic, malnutritie cronica) sau
hipergonadotropic (sd Turner, chimioterapie cu agenti
alchilanti, iradiere pelvina)
Amenoree secundara absenta menstrei timp de 6
luni afectiuni tiroidiene, SR, hipofizare (tumori)
Insuficienta ovariana prematura
Oligomenoreea SOP, obezitate etc
Varsta calitatea ovocitelor/anomalii
cromozomiale/calitatea embrionilor/calitatea
endometrului
Stenoza post abortum/postpartum, infectii
cervicale
Calitatea mucusului modificat hormonal si/sau
infectios
Interactiunea mucus- spermatozoizi
( activarea si capacitatia)
Pot exista modificari datorate tratamentelor
(Citratul de clomifen scade cantitatea mucusului,
care devine mai vascos)
Factori congenitali (anomalii de tip sd
Rokitanski-Kuster-Hauser, alte anomalii
mulleriene uter unicorn, septat etc)

Factori dobanditi endometrita, sd aderentiale
intrauterine, polipii endometriali, fibroamele
submucoase (cu deformarea cavitatii),
adenomioza
Anomalii congenitale
Infectii tubare
Hidrosalpinx

Factorul peritoneal boala inflamatorie
pelvina cronica, endometrioza (+/_deficit
de faza luteala)
Clasificare:
Factori pretesticulari (axa HT-HF)/
- Factori testiculari (genetici sd Klinefelter; virsta; infectii;
varicocel; traumatisme, iradiere, droguri)/
- Factori posttesticulari (obstructii ductale congenitale sau post
infectii, chirurgicel sau posttraumatice)

Spermograma
Consult urologic
Consult endocrinologic (testosteron, FSH, LH,
prolactina)
Factorul coital
Istoricul cuplului
1. Tipul si durata infertilitatii
2. Alte sarcini
3. Anamneza vietii sexuale
4. Anamneza femeii menstra, BTS etc
5. Anamneza barbatului
6. Tratamente efectuate/in curs
Situatia actuala
Varsta/Modificarile stilului de viata/ stressul
profesional consiliere specifica (subfertilitate)

Factori de mediu/comportamentali: substante
toxice, tutun, droguri, activitate fizica intensa,
diete neadecvate cu fluctuatii mari de greutate

Documentarea ovulatiei si a rezervei ovariene (Z3 a
ciclului menstrual (2-5): estradiol, FSH, LH, DHEA-S,
testosteron liber, hormonul animullerian AMH, inhibina
B; Z21- Pro; echografie transvaginala: nr foliculilor
antrali, volumul ovarian;)

Verificarea uterului US, HSG, HSC

Verificarea permeabilitatii tubare HSG, LSC

Verificarea functiei tiroidiene (TSH, T3, FT4, ATPO,
prolactina)
FSH > 10mUI/ml sugereaza scaderea
rezervei ovariene

AMH > 2 ng/ml- rezerva ovariana convenabila;
< o,5 ng/ml rezerva scazuta; sub 0,05ng/ml
menopauza se instaleaza in urmatorii 4 ani

Progesteron midluteal> 10ng/ml functie
luteala adecvata

Histerosalpingografia (HSG)
Conditii: postmenstrual, asepsie, antisepsie
Aparatul Schulze
Scop: verificarea permeabilitatii cailor genitale





Infuzie solutie salina ex sonografic

Laparoscopia diagnostico-terapeutica
Verificarea si restabilirea rapoartelor anatomice
corecte (sindroame aderentiale)

Verificarea permeabiltatii tubare sub ghidaj
direct (cromodiagnostic)

Diagnosticarea si stadializarea endometriozei

1. Testul postcoital (> 5 spermatozoizi mobili in
mucusul cervical putin inaintea ovulatiei)- limitat
2. Investigarea factorului imunologic anticorpii
antispermatici in ser femeie/ser si sperma barbat
neconcludent
3.fragmentatia DNA a spermatozoizilor (poate
30% anormal)
Factorul cervical tratarea infectiilor, corectarea
sinechiilor, inseminarea intrauterina, alte procedee
RUA
Factorul uterin rezectie polipi, ablatie fibroame,
reconstructii uterine, rezectii sept, ablatie sinechii
Factorul tubal si peritoneal LSC,
antibioticoterapie, analogi GnRH
Indicatii (factor feminin cervical, oligospermie, anomalii
ejaculatorii etc)
Sperma preparata (centrifugare, separare, medii
nutritive) homologa sau heterologa - donator
Ciclul natural sau indus
La 30-34 ore de la surge-ul LH sau la 36 ore de la
administrarea a 10.000 UI HCG (Pregnyl, Ovitrelle)
Cateter special, la fundul uterului
10-15 minute dupa procedura - repaus in decubit
Rezultate: obtinere sarcini: 8%/ciclul natural; 12%/ciclu
indus cu CC; 15% stimulare FSHr; 85% dupa 4
inseminari
Tratamentul anovulatiei Clomifen citrat
- Mec actiune: anatagonist estrogenic (blocheaza receptorii
Es din hipotalamus prin competitie cu estrogenii endogeni
circulanti blocheaza efectul feed-back negativ al
acestora secretie corecta a FSH/LH
- In absenta altui factor de infertilitate, dupa 10 cicluri de
stimulare se obtine sarcina
- Clomifen citrat CC 50 mg .250 mg/zi Z 3-7/5-9; Z12
incepe monitorizarea foliculara
- R.A.: chisturi ovariene (5-10 cm), se remit dc se opreste
tratamentul; balonare, dureri abd, cefalee, tulburari de
vedere, flush-uri
- Daca se obtine ovulatie, dar nu si sarcina, se propune HSG
dupa 3 cicluri ovulatorii
Tratamentul anovulatiei
Inhibitorii de aromataza- letrozol 2,5 mg Z 3-7
anastrozol;
Metformin 800- 1500 mg/zi(SOMPC)
Cand Es2 scazut/ nu se obtine ov cu CC, M, L: FSH,
LH recombinat (pen FSHr 50150UI, din Z2-3, 7
zile); inainte Menopur (FSH +LH urina menopauza)
Analogii de GnRH Gonadorelin, Dipherelin
Antagonistii de GnRH - Cetrorelix

Declansarea ovulatiei 1 folicul de 18-20mm Pregnyl
5000 sau 10000UI (gonadotrofina corionica umana)

Monitorizare ecografica si dozare seriata estradiol
FSH r
- Se incepe cu 150 UI, zilnic; dupa 5 zile se dozeaza E2, si
apoi la zile (pana cand folicul 18 mm). E2 > 200pg/ml;
- se adm 5000-10000 UIHCG;
- se adm progesteron intravaginal 100 mg/zi
- la femei cu SOPC: se incepe cu 50-75 UI, se creste doza
dupa 7 zile riscul cel mai mare de sd de hiperstimulare
ovariana (HSS)
Sindromul de hiperstimulare ovariana
(HSS)

Sindromul de hiperstimulare ovariana

Extravazare masiva extravasculara (scaderea volumului
circulant, hemoconcentratie, dezechilibru hidroelectolitic)
Marire de volum a ovarelor 5-12 cm, ascita, castig poderal,
greturi si varsaturi, hidrotorax, edeme periferice, oligurie,
IRA, trombocitoza, CID, soc, exitus
Cel mai frecvent la paciente tinere cu SOP, slabe, ce
raspund cu un nr mare de folicului si valori mari de E2
Sindromul de hiperstimulare
ovariana
Mecanism: eliberare VEGF creste permebilitatea
endoteliala
Stadializare:
1. Usor: ovare<5cm, disconfort abd
2. Mediu: ovare 6-10cm/greata/disconfort abd/ascita
usoara, evidenta doar echo
3. Sever: ovare+++, ascita +++, hidrotorax, dispnee/
Hematocrit>45%, Leucocite >15.000, h Na, HK,
TGO,TGP ++
4. Critic: oligurie, creatinina>1,6/disfunctie respiratorie
severa/complicatii trombotice/ hemoconcentratie
severa (Ht>55%. L>25.000)
Nu trebuie declansata ovulatia nu se mai
adm hCG!!!!
Nu se mai face embriotransfer - crioprezervare
Tratament internare, reechilibrare
hidroelectrolitica, albumina 25% 50 ml/h IV 4
ore, paracenteza/toracenteza, heparina 5000
UIx2/zi

Sd ovarelor polichistice- sd Stein Lowenthal
ovare de portelan
10 puncte/ovar
Evita riscul hiperstimularii si al sarcinii multiple

FIV
ICSI (INTRACITOPLASMATIC SPERM INJECTION) rata
fertilizarii: 50-75%/ovocit
AH (ASSISTED HATCHING) subtiere a zonei pellucida
Crioprezervarea embrionilor (din faza de 2 pronuclei
blastochist)
Louise Brown 1978 (Edwards, Steptoe)
Edwards 2010- premiul Nobel pentru
medicina
2013- 4 milioane bebelusi nascuti prin IVF

Ovocite preovulatorii, fertilizare cu
spermatozoid in vitro, embriotransfer in
cavitatea endometriala

Indicatii: absenta trompelor, sd aderential
sever, endometrioza severa, malformatii
severe, oligospermie, infertilitate de etiologie
neprecizata
Stimulare ovariana scop cat mai multe ovocite
Aspiratia foliculara
Clasificarea/selectia ovocitelor
Prepararea spermei
Inseminarea ovocitelor
Cultivarea embrionilor
Embriotransferul

Protocol FIV
1. CC rar
2. CC si gonadotropine de menopauza (HMG)
3. HMG rFSH, rLH
4.Agonistii GnRH (protocol flare-up; flare-up modificat;
protocol de faza luteala)
5. Antagonistii GnRH
Se monitorizeaza eco + dozare E2
Folicul de 17-18 mm, hCG 10.000 UI, la 35 ore punctia
foliculara
Sperma - specimen recoltat dupa 3-5 zile de abstinenta
Sperma preparata- adaugata ovocitelor
Embriotransfer ET- la 72 ore de la inseminarea
ovocitelorblastochist

Stimulare ovariana- gonadotropine

FSH purificat, FSHrecombinat, LH recombinat
(studii clinice)

Administare individualizata, monitorizind
raspunsul ovarian

Poor- respondere: 2-3 foliculi, ovocite de
proasta calitate




Stimulare ovariana - agonistii GnRH
1.Protocol flare-up: z1-5 GnRHa (recrutare foliculara,
apoi down-regulation si se blocheaza surge-ul de LH;)
din Z5 FSHr
2. Flare-up modificat:Z4-21 CM ACO; din z1 GnRHa,
din Z4 FSHr
3. Protocol de faza luteala: GnRHa din Z17 sau Z21;
din Z2 a CM urmator FSHr
Riscuri sd de HSS ovariana
Stimulare ovariana antagonisti GnRH
Scop: blocare LH fara efect flare-up
Scheme: doza unica Z8; cd cel mai mare folicul
are diam de 14mm;cd LH ser peste 10mUI/ml
Avantaj: doze mai mici de goandotropine; nu se
produce efect de HSS ovariana
Ovocite donate
Sperma donata
Embrioni donati
Mama purtatoare/surogat
Infertilitatea masculina


1. Infertilitatea de cauza mecanica (0,3-7%)
Coitusul este ineficient, datorita fie unei nesincronizari in timp,
unei imposibilitati fizice, anomalii anatomice, disfunctii erectile
sau ejaculatorii
2. Azoospermia (0,9-16%)
Nu exista S la nivelul spermei - insuficienta gonadica primara sau
secundara sau obstructii de tract genital
3. Infertilitatea imunologica (3,4-25%)
Anticorpi antispermatici la nivelul spermei
4. Anomalii ale calitatii spermei (23-48%)
Spermatozoizii sunt disfunctionali la analiza spermei, dar exista si
cazuri in care S au functie normala
5. Disfunctii ale spermei (0-25%)
Analiza spermei este normala dar exista disfunctii oculte


Type of assays

1. Descriptive assay: spermogram
2. Functional assays: penetration of cervical mucus (postcoital test, in vitro penetration
assay)
binding of spz to the zona pellucida
fusion of spz with zona-free hamster oocyte
hypoosmotic swelling of the flagella
3. Immunological assay: mixed agglutination test
immunobead test
sperm immobilization in cervical mucus
Definitions of semen classifications
Normozoospermia When all the spermatozoal parameters are
normal together with normal seminal plasma ,WBCs and there is
no agglutination.
Oligozoospermia When sperm concentration is < 20 million/ml.
Asthenozoospermia Fewer than 50% spermatozoa with forward
progression(categories (a) and (b) or fewer than 25%
spermatozoa with category (a) movement.
Teratozoospermia Fewer than 50% spermatozoa with normal
morphology.
Oligoasthenoteratozoospermia Signifies disturbance of all the
three variables (combination of only two prefixes may also be
used).
Azoospermia No spermatozoa in the ejaculate.
Aspermia No ejaculate.

Volumul de sperma: 1,5 ml (2 ml)
Cantitatea totala de spermatozoizi : 39 Milioane (40 Milioane)
Concentratia spermei (prin calcul): 15 Milioane/ml (20 Milioane/ml)
Procentul de spermatozoizi mobili: 40% (50%)
Proportia de spermatozoizi cu deplasare progresiva: nu se mai face, ca
pana acum, diferenta intre spermatozoizi cu deplasare progresiva, rapida
si lineara (de tip A sau de tip B,conform OMS). Procentul de
spermatozoizi cu mobilitate progresiva trebuie sa fie de cel putin 32%
(50%).
Procentul de spermatozoizi viabili: 58 % (75 %)
Procentul de spermatozoizi prezentand o forma normala (morfologic): 4
% (30%)
NB- valori actuale/valori vechi in paranteza
Immunological tests
Immunobead test Fewer than 20% spermatozoa with adherent
particles
MAR test Fewer than 10% spermatozoa with adherent particles
Seminal plasma biochemical analysis
Epididymal markers a-glucosidase (neutral) 20 mU or more per
ejaculate
Carnitine 0.8-2.9 mmole per ejaculate
Prostate markers Zinc (total) 2.4 mmole or more per ejaculate
Citric acid (total) 52 mmole or more per ejaculate
Acid phosphatase (total) 200 U or more per ejaculate
Seminal vesicle marker Fructose (total) 13 mmole or more per
ejaculate
WHO manual, 3rd edition, 1992.


Consilierea cuplului infertil
Diagnosticul poate fi greu de acceptat/
devastator in anumite situatii
Incercare medicala/ financiara/ sociala/
emotionala/psihologica
Anxietate/depresie/izolare/
Consiliere psihologica obligatorie in
programele de RUA