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( (A Am mb bi ie en nt te ef fa am mi il li ia ar ry ye es sc co ol la ar r) )
Nombre y Apellidos: ______________________________________________ Edad: ________________
Nombre del evaluador/a: __________________________________________ Fecha: ________________
Relacin que le une con el alumno/a: _______________________________________________________
Instrucciones:Porfavor,evaleal/lanio/aencadaunodeloscomportamientosdescritosacontinuacin.Pongauna
X en la casilla del SI o del NO segn corresponda, indicando as su apreciacin de la conducta descrita. Despus
escribaunejemplodelaconductaqueustedhayaobservado.
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DESATENCIN
1. Amenudonopresentaatencinsuficientealosdetallesoincurreenerrorespordescuidoen
lastareasescolares,oenotrasactividades
Ejemplo:
2. Amenudotienedificultadesparamantenerlaatencinentareasojuegos
Ejemplo:
3. Amenudoparecenoescucharcuandoselehabladirectamente
Ejemplo:
4. Amenudonosigueinstruccionesynofinalizatareasescolares,encargos,uobligaciones(pero
noporrebeldaoporincapacidadparacomprenderlasinstrucciones)
Ejemplo:
5. Amenudotienedificultadesparaorganizartareasyactividades
Ejemplo:
6. Amenudoevita,ledisgustaoesreacioadedicarseatareasquerequierenunesfuerzomental
sostenido(taresescolaresodecasa)
Ejemplo:
-Grupo Ambez@r- Recursos para la atencin a la diversidad.-Materiales para la Prctica Orientadora-
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7. Amenudoextravaobjetosnecesariosparalastareasoactividades(ej.juguetes,ejercicios
escolares,lpices,libros,)
Ejemplo:
8. Amenudosedistraefcilmenteporestmulosirrelevantes
Ejemplo:
9. Amenudoesdescuidadoenlasactividadesdiarias
Ejemplo:
HIPERACTIVIDAD
10. Amenudomueveenexcesomanosopies,oseremueveensuasiento
Ejemplo:
11. Amenudoabandonasuasientoenlaclaseoenotrassituacionesenqueseespera
permanezcasentado/a
Ejemplo:
12. Amenudocorreosaltaexcesivamenteensituacionesenqueesinapropiadohacerlo(en
adolescentespuedelimitarseasentimientossubjetivosdeinquietud)
Ejemplo:
13. Amenudotienedificultadesparajugarodedicarsetranquilamenteaactividadesdeocio
Ejemplo:
14. Amenudoestenmarchaosueleactuarcomosituvieraunmotor
Ejemplo:
15. Amenudohablaenexceso
Ejemplo:
-Grupo Ambez@r- Recursos para la atencin a la diversidad.-Materiales para la Prctica Orientadora-
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IMPULSIVIDAD
16. Amenudoprecipitarespuestasantesdehabersidocompletadaslaspreguntas
Ejemplo:
17. Amenudotienedificultadesparaguardarturno
Ejemplo:
18. Amenudointerrumpeoseinmiscuyeenlasactividadesdeotros/as(porej.seentrometeen
conversacionesojuegos)
Ejemplo:
SihacontestadoafirmativamenteaseisomsdelostemsdelapartadoDESATENCINy/oseisomstems
entrelosapartadosHIPERACTIVIDADeIMPULSIVIDAD,indiquelaedaddeinicio:
Antesdelos7aosdeedad.Aproximadamentealos__________aosdeedad
Despusdelos7aosdeedad.Aproximadamentealos___________aosdeedad
LoscomportamientosmarcadosconunSI,hanestadopresentesdurantealmenosseismeses?
NO,MENOSDESEISMESES.Especifique_____________________
SI,MSDESEISMESES.Especifique________________
Esoscomportamientos,sepresentanconmsfrecuenciadelaobservadaennios/asdesumismaedad?
SI
NO
Loscomportamientosreferidoscomofrecuentes,sepresentanenelambienteescolar,familiarosocial?
SIENTODOSLOSAMBIENTES
SIPERONICAMENTEENEL/LOSAMBIENTE/S_______________________________________________
Susituacinactualprovocadeterioroclnicamentesignificativodelaactividadfamiliar,socialoacadmica?
SIENTODOSLOSCONTEXTOSMENCIONADOS
SIPERONICAMENTEENEL/LOSCONTEXTO/S_______________________________________________
COMENTARIOS:
Puntuacintotal(ndeses)delpadre/madre:____________
Puntuacintotal(ndeses)delprofesorado:____________
G GR RA AC CI IA AS SP PO OR RS SU UC CO OL LA AB BO OR RA AC CI I N N