DUREREA

TORACICA
DUREREA TORACICA

Pacient cu durere toracic


Evaluarea caracterului durerii


CARDICA / NONCARDIACA



CARDIACA

Sindroame coronariene acute (cu si fara supradenivelare de segment st)
Angina pectorala de efort stabila
Trombembolism pulmonar
Pericardita
Disecia de aort

NONCARDIACA

Patologie de perete toracic
Patologie pulmonara
Patologie digesitiva

CARDIOPATIA ISCHEMICA
ANATOMIE
Fata ventrala a inimii
a. Interventriculara anterioara si CD
Schema arterelor coronare

ANATOMIE
Fata posterioara a inimii
TERITORIILE CORONARELOR
Coronary Arteries
and
Control of Coronary Blood Flow
Myocardial Oxygen
McCance Kathryn L., Huether Sue E., Pathophysiology: The Biologic Basis for Disease in Adults
and Children, Elsevier Health Sciences, 2009; 1029-1278.
Rate of coronary blood
ow
directly proportional to the vessels perfusion pressure

inversely proportional to coronary vascular resistance
forces that externally compress the coronary arteries
factors that alter intrinsic coronary tone - autoregulation
accumulation of local metabolites (ADP = vasodilator)
endothelium-derived substances (prostacyclin, NO, EDHF =
vasodilator; Endothelin 1 = vasoconstrictor)
neural innervations (alfa-adrenergic receptors =
vasoconstriction; beta2-receptors = vasodilatation)

Porth Carol, Essentials of Pathophysiology: Concepts of Altered Health States, third
edition, LWW, 2010; 14, 539-564.
Porth Carol, Essentials of Pathophysiology: Concepts of Altered Health States, third
edition, LWW, 2010; 539-564.
Porth Carol, Essentials of Pathophysiology: Concepts of Altered Health States, third
edition, LWW, 2010; 539-564.
CORONARY ARTERY
NARROWING consequences
~
the degree of stenosis of the epicardial portion of the
vessel
less than 60% - adequate blood flow.
approximately 70% - maximal blood flow is reduced
more than approximately 90% - ischemia can develop at rest.
the amount of compensatory vasodilatation.

Endothelial Cell Dysfunction

inappropriate vasoconstriction of coronary arteries

loss of normal antithrombotic properties.

Lilly Leonard S., Pathophysiology of Heart Disease: A Collaborative Project of Medical Students and Faculty, Fifth
Edition, LWW, 2010; 135-189.
CONSEQUENCES
MORFOPATOLOGIE
INFARCTUL MIOCARDIC

Definiie : necroza miocardului produs prin mecanism ischemic
Localizare: mai frecvent la nivelul ventriculilor
Clasificare :
1. Infarct transmural (regional)
2. Infarct subendocardic

INFARCTUL TRANSMURAL
Definiie: necroza intereseaz toat/aproape toat grosimea peretelui
ventricular: ntotdeauna rmne o ram subendocardic (minimum 0,1
mm) de miocard normal (meninut prin difuziunea oxigenului i a
substanelor nutritive direct din lumenul ventricular)
Etiologie: ateroscleroz coronarian
Modificare acut a plcii: frecvent tromboz
Obstrucia sever a lumenului: > 75%
Localizare: n teritoriul de distribuie al unei artere coronare
VS SV (septul ventricular); rar VD, atrii

INFARCTUL SUBENDOCARDIC
Definiie: necroz limitat la treimea sau jumtatea intern a peretelui
ventricular (zona subendocardic este cea mai slab perfuzat cea mai
sensibil la reducerea fluxului coronarian)
Localizare: uneori se poate extinde lateral dincolo de teritoriul perfuzat de
o arter coronar
Etiologie:
a) Ateroscleroz coronarian cu tromboz i liza trombului nainte de a aprea
infarctul regional
b) Reducere prelungit i sever a fluxului coronarian: hTA, oc; adesea suprapuse
pe o ateroscleroz coronarian noncritic
Infarct in ventricular wall with loss of muscle and scarring
MORFOPATOLOGIE
INFARCTUL MIOCARDIC

1. Angina pectorala de efort stabila
2. Sindromul coronarian acut
infarctul miocardic NSTEMI
infarctul miocardic STEMI
3. Angina vasospastica/varianta
CLASIFICARE CLINICA
a cardiopatiei ischemice

ANGINA
PECTORALA
STABILA
DIAGNOSTIC CLINIC
AL ANGINEI PECTORALE
Angina pectoral este definit ca tipic
dac ndeplinete urmatoarele
caracteristici:
Durere retrosternal cu caracter i
durat caracteristice
Provocat de efort sau stress
emoional
Ameliorat de repaus i/sau NTG

Angina este definit ca atipic (probabil)
dac ndeplinete 2 din caracteristicile
de mai sus i este considerat durere
de origine non cardiac dac
ndeplinete doar unul dintre criterii.

DUREREA ANGINOASA
Este de regul retrosternal cu iradiere
caracteristic, toracic bilateral, la
nivelul gtului i mai rar n alte
teritorii de iradiere (epigastru, dorsal,
etc).
Durerea este important dar mai puin
sever dect n cazul sindroamelor
coronariene acute i are o durat ntre
unu i zece minute n funcie de
momentul opririi efortului.
Oprirea efortului duce la dispariia durerii
n cteva minute, durat fiind redus
n cazul administrrii concomitente
de nitroglicerin
EXAMINARI PARACLINICE
Cele mai importante examinri sunt urmtoarele:
ECG - unde T negative, subdenivelare de segment ST
de tip orizontal sau ascendent de >1 mm n dou
derivaii adiacente
Testarea de efort - subdenivelare suplimentar de
segment ST de tip orizontal sau ascendent de >1
Ecocardiografia - dischinezia pereilor ventriculari.
Ramane inca de baza pentru stabilirea atitudinii
terapeutice
Stabileste:
gradul de afectare aterosclerotica
localizeaza stenozele si obstructiile
apreciaza circulatia colaterala
functia VS - cinetica VS - hipokinezia
diskinezia
akinezia
prezenta anevrismului VS
CORONAROANGIOGRAFIA
In ultimii ani au fost dezvoltate trei noi tehnici de
vizualizare a peretelui arterial si lumenului
vascular
1. Ultrasonografia intravasculara
2. Angioscopia coronariana
3. Doppler intracoronarian
TEHNICI MODERNE DE
IMAGISTICA
INTRACORONARIANA
TRATAMENT
angina pectorala stabila
Schimbarea stilului de via cuprinde:
1. Renunarea la fumat
2. Meninerea unui IMC ntre 18.5 24.9 kg/m2
3. Diet bogat n fructe, legume, cereale, srac n acizi grai saturai
4. Activitate fizica, de cel puin 20-30 minute/zi, cel puin 5 zile pe sptmn.

TRATAMENT MEDICAMENTOS
angina pectorala stabila
Tratament pentru ameliorarea simptomatologiei i/sau
reducerea ischemiei:
1. Administrarea de nitroglicerin sublingual
2. Beta-blocante
3. In caz de intoleran la beta-blocante, sau eficacitate slab in monoterapie,
blocante ale canalelor de calciu, nitrai cu durat de aciune lung sau ageni
metabolici.

TRATAMENT MEDICAMENTOS
angina pectorala stabila
Recomandri n terapia farmacologic a pacienilor cu angin
pectoral stabil pentru a le mbunti prognosticul:
1.Aspirin 75 mg in fiecare zi la pacienii fr contraindicaii specifice (sangerare
gastrointestinal activ, alergie la aspirin, sau toleran anterioar la aspirin)
2.Terapie cu statine la toi pacienii cu boal coronarian.
3.Terapie cu inhibitori ai enzimei de conversie la pacienii cu hipertensiune, insuficien
cardiac, disfuncia VS, infarct miocardic cu disfuncie VS sau diabet zaharat.
4.Terapie oral cu betablocante la pacieni postinfarct miocardic sau cu insuficien
cardiac.

TRATAMENT
angina pectorala stabila
Revascularizarea miocardic n cazurile refractare la tratamentul
medicamentos maximal.

HEART TEAM format din:
- cardiolog
- cardiolog interventionist
- chirurg cardiac

PREVENTIA SECUNDARA
Pacienii cu angin pectoral fiind considerai pacieni cu risc
cardiovascular foarte crescut se impun urmtoarele msuri de
prevenie cardiovascular:
1.Colesterol total sub 175 mg/dl sau 150 mg/dl dac este fezabil
2.LDL sub 70 mg/dl dac este fezabil
3.Trigliceride < 150 mg/dl
4.HDL-Co > 46 mg/dl la femei i >40 mg/dl la brbai
5.TA < 140/90 mmHg
6.Glicemie < 110 mg/dl

Un studiu facut pe 22.000 de subiecti masculini, la care
s-au administrat 325 mg aspirina zilnic timp de 4,5 ani,
a dat urmatoarele rezultate:
GRUP CU ASPIRINA 194 IM 5 DECESE
GRUP DE CONTROL 189 IM 18 DECESE


SINDROMUL
CORONARIAN
ACUT
SINDROAMELE CORONARIENE
ACUTE
Simptomul dominant este durerea anginoas.
Durerea anginoas este sever, apare n repaus, este prelungit,
cu durat peste o or; iradierea este larg, n teritoriile
menionate la angina pectoral stabil de efort.
ntotdeauna durerea este nsoit de dispnee, prin insuficien
ventricular stng, palpitaii cu ritm rapid, transpiraii, paloare
i extremiti reci.

SINDROAMELE CORONARIENE
ACUTE
examinri paraclinice
Durerea toracic este simptomul principal care iniiaz n
continuare o serie de investigaii , ns clasificarea sindroamelor
coronariene acute se realizeaz n prezent pe baza modificrilor
electrocardiografice.
Astfel, pacienii pot fi imprii in:

Angina pectorala instabila
Durere toracica intensa, de lunga durata, care
cedeaza greu la antialgice si NTG, crizele se repeta in
cursul zilei.
Crizele sunt declansate de efort dar apar si in repaus.

Fara modificari ECG intre crize.

Fara reactie enzimatica
SINDROAMELE CORONARIENE
ACUTE ECG
infarct miocardic NSTEMI
Pacieni cu durere toracic acut,
dar fr supradenivelare
persistent de segment ST.
Pot prezenta :
subdenivelare de segment ST
persistent sau tranzitorie,
unde T inversate,
unde T aplatizate, sau nu au
modificri ECG la prezentare

SINDROAMELE CORONARIENE
ACUTE ECG
infarct miocardic STEMI
Pacieni cu durere anginoas
tipic, dar aprut n repaus i
supradenivelare persistent
de segment ST.
Acesta este grupul pacienilor cu
sindroame coronariene acute
cu supradenivelare de
segment ST i reflect de
regul ocluzia total acut a
arterei coronare
SINDROAMELE CORONARIENE ACUTE
enzimele de necroza miocardica
Astfel, troponinele cTnT sau cTnI sunt markerii cei mai specifici
pentru diagnosticul necrozei miocardice, fiind mai sensibile i mai
specifi ce decat enzimele miocardice clasice, cretinkinaza (CK) sau
izoenzima acesteia MB, (CK-MB).
Creterea troponinelor miocardice reflecta de fapt necroza
ireversibil a celulelor miocardie
n prezena unor nivele normale ale troponinelor diagnosticul este de
angin pectoral instabil.
Cea de-a doua enzim utilizat este creatinkinaza i ndeosebi
izoenzima cardiac, CK-MB, care cresc ceva mai trziu, n infactele
miocardice, dar care sunt importante pentru cuantificarea necrozei
miocardice.
SINDROAMELE CORONARIENE ACUTE
examinari paraclinice
Ecocardiografia - deceleaz dischinezia/hipochinezia sau achinezia
pereilor ventriculari, precum i diferite complicaii ale sindroamelor
coronariene acute.
Testul de efort este contraindicat la bolanvii cu sindroame
coronariene acute.
Unstable
Angina
Non occlusive
thrombus

Non specific ECG

Normal cardiac
enzymes
NSTEMI
Occluding thrombus
sufficient to cause
tissue damage & mild
myocardial necrosis

ST depression +/- T
wave inversion on ECG

Elevated cardiac
enzymes
STEMI
Complete thrombus
occlusion

ST elevations on ECG
or new LBBB

Elevated cardiac
enzymes

More severe
symptoms
SINDROAMELE CORONARIENE ACUTE
CORONAROGRAFIA
Se recomand ntotdeauna n primele
ore atunci cnd exist posibiliti.
Ea evideniaz ocluzie coronarian,
leziuni subocluzive (stenoze), pe care
le cuantifica, arata lungimea ocluziei
sau a stenozei, si, de asemenea ne
arata numarul arterelor afectate.
Coronarografia este absolut necesar
pentru revascularizarea
intervenional si chirurgicala care este
recomandat ori de cte ori este
posibil.
COMPLICATIILE INFARCTULUI
MIOCARDIC ACUT
1. Insuficiena cardiac
2. ocul cardiogen
3. Complicaiile mecanice: ruptura
miocardic, insuficiena mitral acuta,
anevrismul de VS, DSV postinfarct
4. Aritmii i tulburri de conducere
5. Pericardita

RUPTURA PERETELUI VENTRICULAR SI
RUPTURA DE MUSCHI PAPILAR
ANEVRISM DE VENTRICUL STING
thrombus
EARLY INFARCT AFFECTING LEFT
VENTRICLE
TRATAMENTUL SINDROMULUI
CORONARIAN ACUT
Masuri generale
Repaus la pat, monitorizare cardiaca, oxygen
Nitroglicerina s.c., apoi iv
Morfina iv

Antiagregante si anticoagulante
Aspirina 150-325mg
Clopidogrel 300 mg doza de incarcare, apoi 75 mg plus aspirina
Heparina cu greutate moleculara mica, sau heparina nefractionata daca este
prevazuta interventia chirurgicala

Beta blocante
Prima doza iv, apoi per os
TRATAMENTUL SINDROMULUI
CORONARIAN ACUT

Care sunt posibilitatile de revascularizare miocardica?

Tromboliza (atunci cind nu exista posibilitatea revascularizarii prin angioplastie
sau by-pass in primele 90 min de la infarct)
Angioplastia coronariana +/- stent
Bypass aorto-coronarian

TROMBOLIZA
Tromboliza: se initiaza in termen optim de 6 ore de la debutul infarctului, maxim 12
ore. Este cel mai la indemina mijloc de reperfuzie miocardica. Se poate
administra si in faza de pre-spitalizare.
De notat : tromboliza nu este recomandata la pacientii cu angina
instabila, sau infarct miocardic NSTEMI
Indicatiile trombolizei: Supradenivelare ST in cel putin 2 derivatii ce privesc acelasi
teritoriu
Bloc major de ramura stinga nou aparut
ANGIOPLASTIA CU BALON
Acest procedeu a fost inventat de Gruentzig in 1978 in Elvetia,
si poate fi aplicat la pacientii cu boala uni- sau bi-vasculara,
cu o mortalitate de aproximativ 1%.

Rata de infarct la acest procedeu este de 3 - 4 %, iar rata de
restenoza de 25 - 30% la 6 - 12 luni.

STENTUL- este un tub mic, confectionat dintr-un aliaj metalic
special, care este introdus in artera coronara in prealabil
dilatata, pentru a mentine deschis lumenul arterial.

angioplastia cu balona

TRATAMENT
Angiologic
stent intracoronar
Stent de Palmaz
TRATAMENT INTERVENTIONAL
rotablatie, angioplastie cu balon, stent
ALTE PROCEDURI
Alte proceduri interventionale utilizate mai rar, sunt :

ATERECTOMIA
ROTABLATIA
ANGIOPLASTIA CU LASER

Tratament:
Angiologic:
- rotablator i aterotom
Cardiopatia ischemic

BY-PASS-UL AORTO-CORONARIAN

Este procedeul chirurgical prin care se creeaza noi cai de dirijare
a singelui in arterele coronariene, ocolind portiunile stenozate
sau ocluzate.

Primul bypass aorto-coronarian a fost efectuat in anul 1967 de
FAVALORO un chirurg argentinian, la University of Clevland.

In zilele noastre bypass-ul aorto-coronarian este cea mai
raspandita procedura chirurgicala cu peste 1.000.000
proceduri efectuate anual doar in SUA.
BY-PASS-UL AORTO-CORONARIAN

Scopul revascularizarii pentru pacientul cu cardiopatie ischemica cronica
este de :
1. Imbunatatire a supravietuirii
2. Inlaturarea simptomelor

Stenoza semnificativa 50% a trunchiului principal
Stenoza semnificativa (> 70%) pe IVA proximal si pe
circumflexa proximala
Boala coronariana trivasculara
Boala coronariana bivasculara, cu stenoza semnificativa de
IVA si ischemie demonstrabila prin teste neinvazive
Angina invalidanta cu tratament maximal
INDICATII DE REVASCULARIZARE
CHIRURGICALA
in angina stabila
Stenoza semnificativa 50% a trunchiului principal
Stenoza semnificativa (> 70%) pe IVA proximal si pe
circumflexa proximala
Ischemie continua ce nu raspunde la terapie medicala
maximal

INDICATII DE REVASCULARIZARE
CHIRURGICALA
in angina instabila NSTEMI
Angioplastie esuata cu durere persistenta, instabilitate hemodinamica si leziuni
graftabile.
Ischemie persisenta refractara la tratament medical, cu anatomie coronariana favorabila,
si o zona semnificativa de miocard la risc ce nu este abordabila prin angioplastie.
DSV postinfarct sau insuficienta de valva mitrala
Soc cardiogenic la pacient < 75 de ani cu infarct miocardic la sub 36 de ore, daca
chirurgia poate fi efectuata la sub 18 ore de soc.
Aritmii ventriculare amenintatoare de viata, cu stenoza trunchi principal, sau boala
trivasculara

INDICATII DE REVASCULARIZARE
CHIRURGICALA
de urgenta in STEMI
Arterele mamare interne, stinga si dreapta
Vena safena interna
Vena safena externa
Artera radiala
Artera gastroepiploica
CARE SUNT GREFOANELE
UTILIZATE PENTRU
REALIZAREA BY-PASS-URILOR?
GREFOANE ARTERIALE
A. MAMARA INTERNA SI A. GASTROEPIPLOICA
RECOLTAREA VENEI SAFENE INTERNE

1. Bypass-ul coronarian clasic, ON PUMP
2. Chirurgia coronariana minim invaziva
OFF PUMP
MIDCABG
3. Chirurgia robotica
4. Revascularizarea transmiocardica cu laser


OPTIUNI IN
REVASCULARIZAREA
CORONARIANA
CHIRURGICALA
Incanulare standard:
canula arteriala in aorta
ascendenta
o canula venoasa in AD si VCI
Oxigenator cu membrana
2 canule de cardioplegie in aorta
ascendenta si sinusul coronarian
Clamparea aortei
Administrarea cardioplegiei
pana la oprirea cordului

Bypass-ul coronarian clasic
ON PUMP - CIRCULATIA EXTRACORPOREALA
BYPASS-UL CORONARIAN CLASIC, ON PUMP
PROTECTIA MIOCARDICA
Se realizeaza prin:
- hipotermie moderata - 28 - 32
0
C
- cardioplegie sanguina rece, bogata in potasiu, adm.
antero- si retrograd
- racire locala a suprafetei miocardului cu ser fiziologic la 4-
6
0
C pentru mentinerea unei temperaturi de suprafata de
15
0
C (tehnica Schumway modificata)
Se urmareste oprirea cordului in diastola, reducerea
necesarului energetic si a metabolismului celulei
miocardice.
REVASCULARIZAREA
CONVENTIONALA
artera mamara
interna AMI

Multiple grefe
venoasa (separate
sau secventiale)

74 % din CABG in
Europa

REVASCULARIZAREA MIOCARDICA
CONVENTIONALA
Grefele venoase dau rezultate bune in primii 7-8 ani apoi intervine ateroscleroza
grafturilor care este de altfel cea mai frecventa cauza de esec la distanta.
(Fitzgibbon)

Patenta 80% 1 an
74% 5 ani
50% 10 ani

Cardiopatia ischemic
Revascularizare coronarian pe CEC
- Montaje posibile
BYPASS-UL AORTO-CORONARIAN
OFF PUMP
Utilizarea stabilizatorului cardiac
- prin suctiune - Octopus
- prin compresiune - CTS
Utilizarea unui sistem blower cu CO
2
+ ser fiziologic pentru
indepartarea sangelui din campul operator
TENDINTE ACTUALE
In perioada 1998-99, un
raport al Society of
Thoracic Surgeons (USA)
indica o proportie de 10%
off pump din totalul de
CABG izolate, cu o
crestere in 2001 la 25%,
urmind ulterior sa se
stabilizeze la 20% din
total.

ARTERIALIZAREA COMPLETA
Permeabilitate la 5 ani pentru
artera gastroepiploica 84-92%,

iar pentru arterele mamare
98%



(dupa Suma. Dion)

GREFON ARTERIAL

A. MAMARA INTERNA BILATERAL
SI A. GASTROEPIPLOICA
ARTERIALIZARE COMPLETA-IMAGINI
CORONAROGRAFICE
AVANTAJELE OFF PUMP
Rata de AVC perioperator mai mica (1.2% versus 1.5%)

Rata de complicatii respiratorii mai mica (3.7 vs 4,2)

Rata mai mica de FiA postoperator (studiu pe 14.000 de off
pump si 36.000 on pump)

(Hannan, EL si colab. Off-pump vs on-pump coronary artery bypass graft surgery:differences in
short-term outcomes and in long-term mortality and need for subsequent revascularization.
Circulation 2007;116:1145
NU SE OBSERVA DIFERENTE INTRE
OFF- SI ON-PUMP
Mortalitatea intraspitaliceasca (2.4 VS 3.2%).
Mortalitatea la 3 ani (89,4 vs 90,1%)
Rata de infarct miocardic postoperator(0.5 vs 0.5%)
Angina recurenta
Insuficienta renala postoperator
Calitatea vietii
Costul operatiei doar usor redus la off pump

(Hannan, EL si colab. Off-pump vs on-pump coronary artery bypass graft surgery:differences in
short-term outcomes and in long-term mortality and need for subsequent revascularization.
Circulation 2007;116:1145

DEZAVANTAJELE OFF-PUMP
Numar semnificativ mai mare de reinterventii (10.1%
vs 6.4%).

La 3 luni permeabilitatea by-pass-urilor mai mica la
off-pump (88% vs 98%)

Rata de revascularizare incompleta mai mare la off
pump

(Hannan, EL si colab. Off-pump vs on-pump coronary artery bypass graft surgery:differences in
short-term outcomes and in long-term mortality and need for subsequent revascularization.
Circulation 2007;116:1145

CHIRURGIA CORONARIANA CU ASISTARE
VIDEO (Port acces CABG)
- recoltarea mamarei interne prin 3
puncte de toracotomie- sub vizualizare
directa prin toracoscop

- anastomoza se face pe cordul oprit - se
utilizeaza CEC cu incanulare de a si v.
femurale. Anastomozele se efectueaza
prin mai multe puncte de toracotomie,
sub asiatare video.

- chirurgia cu ajutorul robotului (Zeus) -
asistare video si manipulare controlata
prin computer
REVASCULARIZAREA TRANSMIOCARDICA
CU LASSER
INDICATII
pacientii cu angina severa, refractara la tratamentul medical, care nu
pot benefici de revascularizare chirurgicala, PTCA sau transplant
cardiac

dispozitivul lasser (cu CO
2
) este aplicat pe suprafata cordului si se
realizeaza aproximativ 20 - 40 de canale transmiocardice, la 1 cm
distanta unul de altul - in zona de miocard viabil

mecanism de actiune neprecizat

ameliorarea este mai mult simptomatica

Care sunt rezultatele chirurgiei de
revascularizare miocardica?

Supravietuirea dupa revascularizare izolata (fara alte
proceduri chirurgicale pe cord deschis):

La 30 de zile 98-99%
La 1 an 97%
La 2 ani 96%
La 3 ani 93%
La 5 ani 90%
La 10 ani 81%
La 15 ani 60%
La 20 ani 40%

TRATAMENTUL
COMPLICATIILOR INFARCTULUI
MIOCARDIC ACUT
RUPTUR SEPTAL
DSV POSTINFARCT

rar
clinic: suflu sistolic aprut la o
sptmn dup necroza
miocardic
diagnostic pozitiv (Ecografie)
Indicaie chirurgical:
oc cardiogen = Urgen

RUPTUR SEPTAL
DSV POSTINFARCT
Sternotomie median
CEC ntre o canul aortic i dou
cave
nuruirea cavelor
Clampaj aortic + cardioplegie
Ventriculotomie dreapt
Petec de pericard pentru
nchiderea CIV anterior
Lipici biologic pe sept
Ventriculorafie care prinde partea
nalt a petecului

INSUFICIEN MITRAL ACUT

ruptura ischemic complet sau
incomplet a unui pilier sau
disfuncia acestuia
ruptura complet e nsoit de oc
cardiogen (intervenie chirurgical
de urgen)
Clinic: suflu sistolic aprut n evoluia
IMA
Investigaii: Echo Doppler
(regurgitarea mitral)


CHIRURGIA COMPLICAIILOR
MECANICE ALE IMA
INSUFICIEN MITRAL ACUT
Tratament chirurgical: - bypass coronarian
- plastie mitral sau protezare mitral
- Exist situaii n care un simplu inel semirigid este suficient pentru corecia IM
- Cnd pilierul este parial sau total rupt la plastia anular, se poate reinsera
pilierul respectiv
CHIRURGIA COMPLICAIILOR MECANICE ALE IMA
Anevrism VS
Clinic: - asimptomatic pn la diverse grade de insuficien cardiac
Investigaii: - EKG (QRS largi, supradenivelare ST persistent)
- Radiografie (deformare de arc inferior stng)





- Coronarografie + Ventriculografie
Complicaii: - insuficien cardiac
- tulburri de ritm
- embolii periferice
Indicaie chir: - Anev VS complicat Indicaie de revascularizare coronarian
ANEVRISMUL
Tratament

Anevrismectomia

Procedura Dor
RUPTURA DE PERETE LIBER
3% din pacientii cu IMA

10% din mortalitatea post IMA

50% - in primele 5 zile
90% - in primele 2 sapt
IMA transmural

Incidenta mai redusa la PCI vs
tromboliza

DISECTIA ACUTA
DE AORTA
Definitie
Reprezint ruptura intimei, ce permite fluxului sanguin
pulsatil sa patrunda intre lamina elastica interna si
externa a mediei aortei.

Disectia poate fi:
acuta (<14 zile)
Sub-acuta (14 zile-2 luni)
Cronica (> 2 luni)

ETIOLOGIE
Medionecroza chistica
Erdheim

Sindromul Marfan - ectazia
anuloaortica

Ateroscleroza

Sindr. Turner, Noonan,
Ehler-Danlos

Uni sau bicuspidie de valva
aortica
FACTORI PREDISPOZANTI
Hipertensiunea arteriala
Sarcina
Traumatismul
Iatrogenie (balon de contrapulsatie, CEC pe femurala,
angiografie, etc.)
Cauze locale - clamparea aortei, canularea aortei, sutura grefei
venoase, etc.

MECANISM
Singele patrunde intre
straturile aortei, intre intima
si medie, printr-o bresa
creata in intima.
Apare in puseele de HTA
MECANISM
TWO THEORIES
Tear in intima layer of aorta
allows blood to rip into the
media
Elevated pressure in vaso
vasorum causes rupture
within the media
Then blood dissection to
the lumen of the aorta
EVOLUTIE
Antegrade Dissection Retrograde Dissection
CLASIFICARE
DIAGNOSTIC
Moarte subita
Durere severa, aparuta brusc la nivelul toracelui
Anxietate
HTA in antecedente in 75-85% din cazuri
Asimetrie a pulsului si TA intre cele 2 membre superioare

EXAMEN OBIECTIV
Sindrom de ischemie prin ocluzia ramurilor arteriale:
carotida (AVC ischemic in 5%),
mezenterica (infarct intestino-mezenteric in 10-
15%),
coronariana (infarct miocardic in 20%).

Insuficienta acuta severa a valvei aortice (33%)

Ruptura in pleura (dispnee si hemoptizie),
pericard (tamponada pericardica in
25%).
Insuficienta renala

Sindrom de ischemie periferica (ischemie acuta de
membre superioare sau inferioare in 20%)

Paraplegia (prin ocluzia arterelor spinale in 2-5%)

EXAMINARI PARACLINICE
ECG se cauta semne de ischemie

Rdg toracica - arata o largire a
mediastinului, cardiomegalie
secundara hemopericardului, sau
semne de revarsat sanguin in
pleura stinga(cel mai frecvent).

Aortografie poate precipita ruptura
CT scanning
CT spiralat
RMN gold standard
Echografie TT, TE usor de efectuat,
in majoritatea centrelor
TOMOGRAFIE COMPUTERIZATA CU
SUBSTANTA DE CONTRAST
Disectie de ao toracica descendenta si
extensie abdominala
RMN DIS AO TIP A CU EXTINDERE PE
EMERGENTELE VASCULARE (A.
INOMINATA)
PROGNOSTIC
36-72% din pacienti deces in primele 48 ore
71% in primele 2 luni
89% la 3 luni
91% la 6 luni

In cazul in care nu se intervine chirurgical
TRATAMENT
Controlul TA nitroprusiat Na in caz de HTA

Beta blocante esmolol, propranolol, labetalol
TRATAMENTUL DISECTIEI DE TIP A

Evolutia naturala
30% din pacienti decedeaza imediat,
50% in urmatoarele 48 de ore,
tratamentul medical are o mortalitate de 60% .
Mortalitatea operatorie este de 20-30%
Supravietuirea la un an 66%
Supravietuirea la 5 ani 45-55%
Supravietuirea la 10 ani este 35-45%

Modul de deces la pacientii cu disectie de aorta tip A neoperati
Rupture aortei, tamponada cardiaca, infarct miocardic, AVC, soc cardiogen
datorita insuficientei acute severe a valvei aortice.

INDICATIILE OPERATORII

O disectie acuta de tip A are indicatie
pentru o interventie chirurgicala de
urgenta.


CONTRAINDICATII OPERATORII

Virsta avansata, > 85 de ani
Boala maligna incurabila sau alte stari terminale
Dementa cronica
Leziuni profunde, ireversibile ale creerului

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL
DISECTIEI DE AORTA TIP A

Interventia se efectueaza in urgenta maxima, in circulatie
extracorporeala.
Sternotomie mediana
Hipotermie moderata la 28-32 grade C
Perfuzie cerebrala antero si/sau retrograda.
Scopul principal al tratamentului chirurgical este cel de identificare si
excludere a ferestrei de intrare a singelui intre straturile aortei. O data
identificata poarta de intrare, se excizeaza segmentul de aorta disecat,
si se inlocuieste cu o proteza de Dacron sau PTFE.

TRATAMENT CHIRURGICAL
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
TRATAMENTUL DISECTIEI DE TIP B

Istoria naturala
Mortalitate initiala intraspitaliceasca de 10%
Aproximativ 2/3 din cei care supravietuiesc nu au complicatii ce
impugn interventie chirurgicala
50% din pacientii neoperati decedeaza in urmatorii 3-5 ani.
Mortalitatea operatorie este de 10-15%, cu risc de paraplegie de
10-30%
Dupa operatie:
Supravietuirea la 1 an este de 55%
Supravietuirea la 5 ani este de 50%

INDICATIA CHIRURGICALA

Tratamentul medical urmareste in primul rind mentinerea
unei tensiuni arteriale scazute, si reducerea fortei de
ejectie a ventricului sting.

Complicatiile ce impun o interventie de urgenta includ:
Ruptura aortei cu hematom periaortic sau mediastinal
Cresterea rapida in diametru
Ischemia unui membru sau viscer
Progresia disectiei
Hemotorax masiv

CONTRAINDICATII:

Vrsta avansata
Neoplasme incurabile sau alte stari terminale
Dementa cronica
Cardiopatie ischemica, boala pulmonara severa
Leziuni profunde, ireversibile cerebrale

STENTUL ENDOLUMINAL
O proportie din acesti pacienti, cu disectie acuta
sau cronica de tip B, sunt candidati pentru stent
endoluminal.

Obstruarea ferestrei de intrare va conduce la
formarea de tromb si vindecarea peretelui
vasului.

Fiind o tehnica relativ noua, indicatia stentarii
reprezinta inca un subiect deschis discutiilor.

TEHNICA TRATAMENTULUI
ENDOVASCULAR PERCUTAN
STENT GRAFT IMPLANTAT IN Ao TORACICA
MORTALITATEA IN CHIRURGIA
DISECTIEI TIP A SI B
Type A
Surgery is best option
Mortality 5-21%

Type B
Usually treated medically
Mortality approximately 20%

PERICARDITELE
PERICARDITA ACUT

Reprezint o alt cauz care determin apariia durerii
toracice prin inflamaia foielor pericardice i/sau
acumularea de lichid ntre acestea (pericardita exudativ).

Pericardita acut poate fi uscat, fibrinoas sau lichidian
indiferent de etiologia sa.

Acumulrile lichid n pericard, indiferent de etiologie
(hidropericard, pericardita seroasa, hemopericard,
chilopericard) pot deveni letale (prin mecanismul
tamponadei cardiace), dac depesc volumul de 600-800
ml.

ANATOMIA PERICARDULUI
PERICARDITA ACUT SEROASA,
SERO-HEMORAGICA
Inflamaii neinfecioase
Reumatismul poliarticular acut
LES, sclerodermie
Tumori
Uremie
Inflamaii infecioase
Virale (ale pericadului sau ale unor organe vecine,
inclusiv miocardite)
Infecii bacteriene ale organelor adiacente (ex: empiem
pleural) pot irita pericadul i genera o pericardit
seroas

PERICARDITA ACUT SERO-FIBRINOASA,
FIBRINO-HEMORAGICA
Reprezint cea mai frecvent form de pericardit. Determin frectura pericardic.

Exemple:
Sindromul Dressler:
Colecie sero-fibrinoas
La 3 sptmni dup infarct
Reacie imun la esutul necrozat
Pericardita din uremie: fibrino-hemoragic
Sindrom postpericardotomie:
10-15% din operaiile pe cord deschis
La 2-3 sptmni
Anticorpi anti miocard n snge
Post iradiere (cancer pulmonar), lupus eritematos sistemic, post-traumatic (chirurgie
cardiac, resuscitare)

PERICARDITA FIBRINOASA
PERICARDITE PURULENTE
Apar prin contaminarea microbian a cavitii
pericardice (favorizat de imunosupresie)
Extensie din vecintate (de la focare infecioase
vecine: empiem pleural, pneumonii abcedate,
mediastinite, abcese miocardice)
Diseminare sanguin (septicemie)
Diseminare limfatic
Insmnare direct (pericardiotomie)

PERICARDITE HEMORAGICE
Apar n caz de:

tumori extinse la pericard,
infecii (virale sau bacteriene),
diateze hemoragipare,
tuberculoz.

PERICARDITA CAZEOAS

Apare rar.

Etiologie:
Tuberculoas.
Fungica
CLINICA
- durerea toracic cu debut progresiv, cu
intensitate moderat, care se exacerbeaz in
inspir i se atenueaz in poziie aplecat in fa.

- febr, mialgii (prezena miocarditei).

- ascultaia cordului poate surprinde prezena
frecturii pericardice.

EXAMINARI PARACLINICE
Electrocardiograma poate inregistra supradenivelare de segment
ST de tip concav.

Ecocardiografia este esenial pentru a detecta revrsatul,
semnele de tamponad cardiac, precum i afectrile
concomitente ale cordului sau ale altor organe.

Radiografia toracic: Forma inimii variaz de la normal la forma
de cord n caraf (n cazul revrsatelor mari).

CT i RMN-evideniaz revrsate, peri- i epicardice.
Pericardioscopie, biopsie pericardic-sunt utile pentru stabilirea
etiologiei.


TRATAMENT
Tratamentul este etiologic (al bolii de baz) la care se asociaz
medicaie antiinflamatorie nespecific (AINS).

AINS reprezint medicaia de prim alegere. Ibuprofenul este
preferat datorit efectelor secundare reduse, efectul favorabil pe
fluxul coronarian i uurinei dozrii. Se poate asocia cu colchicin.

Corticoterapia sistemic nu se indic dect n boli de esut
conjunctiv, pericardita autoimun sau uremic.

Pericardiocenteza este indicat n tamponada cardiac,
suspiciunea de pericardit purulent sau neoplazic.

TROMBEMBOLISM
PULMONAR

FIZIOPATOLOGIE

Mai mult de 95% dintre emboli provin
din venele profunde ale membrelor
inferioare.

La majoritatea pacienilor sunt
prezente una sau mai multe componente
ale triadei Virchow:

1. staz,
2. hipercoagulabilitate,
3. leziuni ale intimei

Rudolph Virchow (1858)
FACTORII DE RISC
PENTRU TROMBOZA VENOAS
Creterea stazei venoase
repaus la pat prelungit
imobilizare, mai ales dupa
intervenii chirurgicale
ortopedice
debit cardiac sczut
sarcin
obezitate
hipervscozitate
leziuni vasculare locale
vrste inaintate


Hipercoagulabilitate

leziuni tisulare: intervenii
chirurgicale, traumatisme, i
nfarct miocardic
tumori maligne
sindrom nefrotic
utilizarea contraceptivelor
orale, n
special administrarea de
estrogen
tulburri ereditare de
coagulare.


FIZIOPATOLOGIE
FIZIOPATOLOGIE (2)
MORFOPATOLOGIE
Clasificare:
Trombembolie major-Tromboembolii de dimensiuni mari ocup lumenul
trunchiului arterei pulmonare sau ramurile majore sau se pot aeza clare
pe bifurcaia trunchiului

Trombembolie medie-Intereseaz ramurile medii i mici ale arterei
pulmonare. Nu determin infarct, dac circulaia arterial bronic nu este
afectat (de regul, la tineri), dar se asociaz cu arii de hemoragie
pulmonar

Trombembolie minor - Intereseaz lumenul ramurilor periferice, de
calibru mic al arterelor pulmonare. La acest nivel, circulaia arterial
bronic lipsete, de aceea obstrucia prin trombi a lumenului arterelor
pulmonare determin apariia infarctului pulmonar


CLINICA
- durerea toracic se instaleaz brusc, se insoete de dispnee, cianoz, anxietate,
palpitaii
- tuse cu sput hemoptoic sau hemoptizie.
- sincop poate fi prima manifestare a emboliei pulmonare.

Examenul clinic poate depista:

- tromboflebit la nivelul membrelor inferioare.
- hipotensiune arterial.
- jugulare turgescente.
- zgomotul II accentuat i/sau dedublat in focarul de ascultaie al arterei pulmonare,
galop protodiastolic drept
- suflu sistolic de insuficiena tricuspidian.

EXAMINRI PARACLINICE

Electrocardiograma poate evidenia:
- deviere axial dreapt, bloc de ramur dreapt nou
instalat
- tahicardie sinusal
- tulburri de ritm supraventriculare
- supradenivelare de segment ST in derivaiile inferioare
sau anterioare
WESTERMARK SIGN
HAMPTON HUMP
Apare la 12 - 36 ore dupa debutul simptomelor;
De obicei indica un infarct pulmonar
SEMNE RADIOGRAFICE
Hamptons Hump, Westermarks Sign
Westermarks
Sign
Hamptons Hump
EXAMINRI PARACLINICE
D-dimerii-dei nu reprezint markeri specifici pentru trombembolismul pulmonar, nivele
lor crescute sunt direct ascociate cu probablitatea unui diagnostic pozitiv pentru acesta
boal. Valorile normale, exclud trombembolismul pulmonar.

Ecocardiografia-creterea n dimesnsiuni a ventriculului drept, semne de hipertensiune
pulmonar.
Tomografi a computerizat. CT-ul spiral cu substan de contrast utilizat pentru
angiografia pulmonar, permite evaluarea raportului dimensiunilor VD/VS dar nu
furnizeaz informaii directe n ceea ce privete funcia VD.
AngioCT toracic-are un rol determinant n dignosticarea cu precizie a trombozelor
pulmonare.
Alte examinri imagistice: scintigrafia pulmonar, angiografia pulmonar, sunt mai puin
utilizate n prezent.

ANGIOGRAFIA PULMONARA
Gold Standard
Efectuata intr-un laborator
specializat
Rezultat pozitiv inseamna :
1. amputarea fluxului
sanguin, sau
2. defect de umplere
intraluminala
EMBOLIE PULMONARA BILATERALA
TRATAMENT
1. Suportul hemodinamic i respirator

2. Tromboliza. Cel mai mare beneficiu este observat atunci
cnd tratamentul este iniiat n primele 48 ore de la debut,
dar tromboliza poate fi nc util i la pacieni cu simptome n
evoluie de 6-14 zile.

TRATAMENT
3. Terapia anticoagulant. Anticoagularea rapid poate fi obinut cu medicaia
anticoagulant parenteral cum ar fi heparina nefracionat sau heparinele
cu greutate molecular mic (LMWH). Tratamentul anticoagulant parenteral
este de obicei urmat de administrarea oral a antivitaminelor K.

4. Embolectomia pulmonar este indicat pacienilor care prezint EP cu risc nalt
la care tromboliza are contraindicaii absolute sau a euat.

5. Filtrele venoase. Filtrele plasate permanent n VCI pot oferi protecie pe
termen lung mpotriva EP.