CAPITOLUL I

I.1 NOIUNI GENERALE DESPRE SISTEMUL NERVOS

Pentru nelegerea mai uoar a structurii i funcionalitii sistemului nervos, considerm
necesar s precizm ce este sistemul nervos i cum a fost el studiat, precum i modul n care a
aprut si s-a dezvoltat att pe scara filogenetic, ct si pe cea ontogenetic.
Referindu-ne la un scurt istoric asupra studiului sistemului nervos, s-a fcut mult timp
numai pe baza observaiilor macroscopice, reducndu-se la simpla enumerare a prilor lui
constitutive, observate cu ochiul liber, fie la suprafa, fie pe seciuni fcute cu cuitul de disecie
n diferite planuri. n aceast prim etap, n afara formei exterioare a diferitelor structure nu s-a
putut stabili dect c sistemul nervos este alctuit din dou tipuri de substane: substana alb i
substana cenuie, repartizate n mod deosebit n diferitele lui segmente.
n urma descoperiri microscopului, studiul structurii sistemului nervos ncepe s se
dezvolte. n 1776, Gennari descoper striurile din scoara occipital; Baillarger, n 1874 identific
cele ase straturi ale scoarei; n anul 1874, cercettorul rus Betz public la Harkov descoperirile
sale privind celulele piramidale gigantic din lobul frontal, apoi Campbell (1905), Brodmann
(1909), Vogt (1924) i Economo (1929) descriu cito- i mieloarhitectonia scoarei cerebrale.

I.1.1. DEFINIIE, FILOGENEZ I ANTOGENEZA SISTEMULUI NERVOS

Prin sitemul nervos se nelege, din punct de vedere anatomo-histologic, totalitatea
organelor formate din esut nervos, adic din acel esut specializat n recepionarea, transmiterea
i prelucrarea tuturor excitaiilor sau informaiilor sosite din mediul extern sau cel intern.
Conform definiiei date de CLEY: " Sistemul nervos este un aparat de armonizare i
reglare a funciilor organismului". Sistemul nervos dirijeaz toate funciile organismului, el
primete toate excitaiile provenite din contactul permanent al organismului cu lumea exterioar,
ca i pe cele rezultate din funcionarea diferitelor organe ale corpului, le transmite, le analizeaz
i trimite apoi impulsuri spre toate organelle.
Deoarece prezideaz att funciile de relaie cu mediul exterior, ct i pe cele ale
organelor interne, de care depinde nutriia organismului, sistemul nervos se mparte n: sistemul
nervos al vieii de relaie i sistemul nervos al vieii organo-vegetative.
Pentru a scoate n eviden filogeneza sistemului nervos ne raportm la viaa unui animal
inferior care este condiionat de posibilitile lui de a simi, a se mica i a se hrni. n plus la
om apar o serie de caliti noi, care le asigur o adaptare perfecionat la cerinele variabile ale
mediului. Toate aceste funcii sensibilitatea, nutribilitatea i activitatea intelectual sunt
deservite de organelle specializate ale sitemului nervos. Urmrirea evoluiei sistemului nervos pe
scara filogenetic reprezint o elocvent dovad a inter-relaiilor dintre dezvoltarea structurilor
anatomice i a funciilor nervoase din ce n ce mai complexe.
Evoluia ontogenetic a sistemului nervos la om repet, n mare msur, evoluia lui
filogenetic pe scara zoologic. Sistemul nervos al omului apare ca o funcie dependent a foiei
externe a ectodermului, sub forma unei plci neurale. Placa se nfund i formeaz anul neural,
care mai trziu se transform ntr-un tub neural. Tubul neural ncepe s-i diferenieze dou
segmente: un segment inferior de form regulat cilindric, care va constitui mduva spinrii i un
segment superior de form vezicular care va forma encefalul.

I.1.2. STRUCTURA ESUTULUI NERVOS

Sistemul nervos este alctuit din celule nervoase denumite neuroni i din elemente de
susinere care formeaz nevroglia.
Neuronii prezint o serie de expansiuni, denumite dendrite i cilindraxi. Terminaiile
fibrelor nervoase se gsesc n contact prin sinapse. Un tip special de sinaps l reprezint
contactul terminaiilor unor fibre nervoase cu fibrele musculare i care poart denumirea de plac
neuromotorie. Terminaiile periferice ale neuronilor senzitivi dispun de o serie de formaiuni
specializate, denumite receptori.
1) Neuronul sau celula nervoas reprezint unitatea genetic, anatomic, fiziologic,
fiziopatologic i trofic a sistemului nervos. Unitatea genetic rezult din faptul c toate celulele
sistemului nervos au o origine comun, provenind din celula mam- neuroblastul.
Din punct de vedere funcional neuronii se grupeaz astfel:
neuroni sezitivi: - exteroceptivi i proprioceptivi;
neuroni motori;
neuroni vegetative;
neuroni de asociaie ( neuroni intercalari).
Neuronii senzitivi sunt mai numeroi dect cei motori i se pot mpri n dou sub-grupe,
dup cum deserves sensibilitatea exteroceptiv i proprioceptiv.
Neuronii motori, de obicei au dimensiuni mari, prezint expansiuni numeroase i au o
substan cromofil abundent. Funcia motorie se bazeaz numai pe activitatea a dou tipuri de
neuroni motori: celula piramidal a scoarei cerebrale i celula multipolar a cornului anterior
medular.
Neuronii vegetativi au dimensiuni mari sau mijlocii, sunt circulari sau piriformi, mai
sraci n expansiuni, putnd prezenta chiar una singur. Se gsesc n tubercinereum, n substana
denumit a lui Reichent, n ganglionii vegetativi i n pereii viscerelor.
Neuronii de asociaie, de dimensiuni mici, n general multipolari, cu expansiuni scurte, au
o mare importan pentru activitatea reflex, constituind legtura ntre neuronii senzitivi i cei
motori.
2) Nevroglia reprezint elemental de susinere al esutului nervos i se dezvolt tot din
ectoderm. Ea se ntlnete la nivelul tuturor formaiunilor nervoase (centri nervoi, ganglion
nervoi sau nervi).
3) Sinapsa este formaiunea de la periferia neuronilor care asigur transmiterea excitiei
de la o prelungire neuronal la alt prelungire neuronal.
4) Placa motorize reprezint un tip aparte de sinaps, care se realizez ntre buntonii
sinaptici terminali ai fibrelor nervoase i ntre fibrele muscular, fiind, deci, o sinapsa
neuromuscular.
5) Receptorii, condiiile mediului exterior, ct i ale celui interior fiind schimbtoare,
neceesit transmiterea continu a informaiei centrilor superiori ai sistemului nervos. Acest
deziderat funcional se realizeaz prin terminaiile periferice ale neuronilor senzitivi, care dispun
de o serie de formaiuni specializate n sesizarea modificrilor de mediu, denumite receptori.
Receptorii sunt foarte numeroi i au forme i dimensiuni variate, pentru a putea fi recunoscui
primesc de obicei numele descoperitorilor lor.
Receptorii pot fi clasificai dup teritoriul pe care l deserves i dup modul n care
funcioneaz:


Exteroreceptori: - R. de contact - receptori tactili
- receptori gustative

- R. de distan - receptori vizuali
- receptori auditivi
- receptori olfactivi
Interoreceptori: - Propriocepturi - receptorii osului
- receptorii articulari
- receptorii tendino- musculari
- Visceroreceptori.

I.2. ALCTUIEREA SISTEMULUI NERVOS

Din punct de vedere morfologic i funcional SN, se compune din:

A) Sistem Nervos al Vieii de Relaie, numit i Sistem Nervos Somatic, care stabilete legtura
dintre organism i mediul extern prin transformri ale excitaiilor produse n urma unor stimuli
de natur i intensitate variabil n reacii de adaptare sau aprare la stimulii respectivi,
coordonnd totodat viaa de relaie;
B) Sistem Nervos al Vieii Vegetative, numit i Sistem Nervos Vegetativ (SNV) care,
controleaz i regleaz activitatea organelor interne.

Sistemul Nervos Somatic care prezideaz funciile de relaie cu mediul exterior i este
reprezentat de axa cerebo-spinal i nervii afecreni sau efereni acesteia. Trebuie s subliniem
faptul c aceste segmente conin i formaiuni ale sistemului nervos al vieii organo-vegetative.
SN este format din dou mari componente, i anume:

Sistem Nervos Central (SNC) care este reprezentat de:
organele nervoase ce constituie encefalul, adpostit n cutia cranian;
mduva spinrii - prelungirea extern a encefalului adpostit n canalul medular al coloanei
vertebrale
Att encefalul ct i mduva spinrii sunt organe ce sunt protejate de un nveli format din
meninge divizat la rndul su n meninge cerebrale i meninge spinale.

Sistem Nervos Periferic (SNP) care cuprinde: nervii spinali, ganglionii nervoi cu prelungirile lor
i nervii cranieni.

Sistemul Nervos Vegetativ este divizat la rndul lui n:
Sistem Nervos Simpatic (SNS) care pregtete organismul la activiti care au la baz un consum
mare de energie; el este responsabil de aa numita reacie fight or flight adic reacia de fug
sau lupt n cazul unui pericol;
Sistem Nervos Parasimpatic (SNP) considerat opusul celui precedent fiind mai conserva-tor n
privina consumului energetic; acesta mai este cunoscut i sub numele de sistem nervos pentru
,odihn i digestie.

I.2.1. SISTEMUL NERVOS AL VIEEII DE RELAIE

Pentru uurarea studiului asupa sistemului nervos al vieii de relaie, dup Baciu C. i
Demeter A., 1970, vom aborda prezentarea elementelor component sistemului nervos al vieii de
relaie n urmtoarea ordine:
mduva spinrii;
nervii spinali;
nervii cranieni;
encefalul.

I.2.1.1. MDUVA SPINRII
Primul segment al sistemului nervos central ce se gsete n canalul rahidian. Maduva
spinrii se gsete situat n canalul vertebral, format prin suprapunerea orificiilor vertebrale, pe
care ns nu l ocup n ntregime. Lungimea maduvei este de 43-45 cm, cu variaii individuale.
Limita superioar a maduvei corespunde gurii occipitale sau emergenei primului nerv spinal
(C1), iar limita inferioar se afl in dreptul vertebrei L2. Din punct de vdere anatomic vom
observa din abordarea ulterioar a nervilor spinali c acetia pornesc de la maduva spinrii i c
originea lor aparent este n anurile anterior i posterior ale acesteia. De fapt originea real a
nervilor spinali este alta, deoarece rdcinile anterioare sunt formate din cilindraxii celulelor
mari, din coarnele anterioare ale mduvei i care constituie de fapt nuclei de origine al nervilor
spinali, deci originea acestor nervi este interiorul mduvei spinrii.


Fig. nr.1 Mduva spinrii, seciune transversal- structur tridimensional

a) Configuraia extern
Mduva spinrii este situat n canalul rahidian al coloanei vertebrale, are forma unui
cilindru uor turtit dinainte napoi i prezint asemenea coloanei vertebrale dou curburi: una
cervical, cu concavitatea posterioar i alta dorsal cu concavitatea anterioar. Interesant de
remarcat este faptul c aceste curburi ale mduvezi apar naintea celor alor coloanei vertebrale,
deci ele determin curburile osoase i nu invers.
Cilindrul medular nu este uniform, ci prezint dou umflturi, una cervical i una lombar. n
priunea distal mduva se termin ca un vrf de creion ( conul terminal), situate aproximativ la
nivelul primei sau celei de-a doua vertebre lombare. Canalul vertebral lombo-sacrat nu mai
conine mduv, ci numai firul terminal i ultimii nervi rahidieni dispui aproape vertical, care
alctuiesc formaiunea numit "coad de cal".
n sus mduva se continu cu bulbul rahidian, limita ei superioar este situat pe un plan care
trece prin articulaia dintre condilii occipitali i atlas.
La exterior maduva este nvelit de trei membrane, i anume: dura mater, arahnoida i pia
mater, care alctuiesc mpreun meningele rahidian. Dura mater este teaca fibroas care separ
mduva de canalul rahidian, pe faa intern a durei mater se gsete aplicat arahnoida. Pia mater
este aplicat intim pe mduv. ntre canalul rahidian i dura mater se gsete spaiul epidural, iar
ntre arahnoid i pia mater spaiul subarahnoidian, umplut cu lichid cefalo-rahidian.
b) Configuraia intern
Printr-o seciune transversal prin maduva spinrii se observ cele doua feluri de substan
nervoas: subsana cenuie i substana alb. Substana cenuie se afl aezata n regiunea
central, iar substana alb se afl la periferie.
Substana cenuie este dispus pe seciune n forma literei "H", i reprezint o ingrmdire de
neuroni care, dupa dispoziia axonului lor, pot fi grupai n trei categorii:
neuroni radiculari;
neuroni intercalari;
neuroni cordonali.
Neuronii radiculari sunt neuroni mari ai cror axoni formeaz rdcinile ventrale ale nervilor
rahidieni. Neuronii radiculari sunt neuroni motori.
Neuronii intercalari sunt neuroni de dimensiuni variabile, ai cror axoni rmn n substana
cenuie i se pun n legtur cu dendritele neuronilor radiculari. Neuronii intercalari sunt neuroni
de asociaie.
Neuronii cordonali sunt neuroni ai cror axoni prsesc substana cenuie i formeaz diferitele
cordoane de substan alb.


Fig. nr.2 Structura intern a mduvei spinrii

Substana alb a mduvei spinrii este format dintr-un complex de fibre, n majoritate
mielinice, care sunt dispuse in cordoane. Fibrele din substana alb au dispoziii variate; sunt
longitudinale in cordoane, transversale n comisura alb i oblice n rdcinile nervilor rahidieni.
Unele dintre aceste fibre i au originea n neuronii situai n interiorul mduvei i se numesc
fibre endogene, iar altele i au originea n neuronii din afara maduvei acestea numindu-se fibre
exogene.
Fibrele endogene sunt de doua feluri: fibre scurte i fibre lungi.
Fibrele scurte sau de asociaie nu ies din maduv i prin prelungirile lor (ascendente, descendente
i colaterale), fac legatura dintre diferitele segmente ale maduvei.
Fibrele lungi sau de proiecie ies din maduv i ajung pn la diferite segmente ale encefalului.
Fibrele exogene provin din ganglionii nervoi i din centri encefalici. Ele alctuiesc cile
senzitive i motoare ale sistemului nervos central. Dup funciile lor se impart n:
fibre aferente sau centripete;
fibre eferente sau centrifuge
.
FUNCIILE MDUVEI SPINRII
Mduva spinrii ndeplinete dou funcii fundamentale reprezentate de:
1. Funcia reflex
2. Funcia de conducere.

1. Functia reflex a mduvei spinrii
Actul reflex const n mecanismul fiziologic de transmitere a excitaiei de la periferie
ctre centri nervoi i de la centri ctre organele efectoare sub form de comenzi. Cu alte cuvinte,
reflexul sau actul reflex reprezint rspunsul motor fiziologic la un stimul motor care a acionat
asupra unui cmp receptor; suportul anatomic al actului reflex fiind reprezentat de arcul reflex
compus din:
a. Receptor reprezentat de prioprioceptori, exteroceptori, visceroceptori care transform
stimulul n potenial de aciune respectiv traducerea informaiei purtate de stimul n informaie
nervoas specific;
b. Calea aferent - reprezentat de prelungirile neuronilor senzitivi din ganglionii spinali
care au i conduc celulipet pe traiectul lor potenialul generat;
c. Centrul reflex reprezentat de neuronul motor periferic sau de neuronul vegetativ
preganglionar; la acest nivel se realizeaz impulsurile care sunt trimise ctre organele efectoare;
d. Calea eferent - reprezentat de axonii neuronilor care conduc celulifug ctre organele
efectoare rspunsul motor sau secretor primit;
e. Efectorul reprezentat de muchii netezi, striai sau viscerali sau de glandele care pun
n practic rspunsul primit.

Actele reflexe se mpart n reflexe medulare somatice legate de static i locomoie, la care
rspunsul se constat la nivelul unui muchi striat i reflexe medulare vegetative al cror rspuns
se exprim la nivelul unei glande sau muchi neted.
n funcie de numrul neuronilor prezeni n arcul lor reflex, reflexele medulare somatice se
clasific n:
a. Reflexe monosinaptice (reflexul rotulian, reflexul ahilean, etc.) alctuite dintr-un neuron
motor i unul senzitiv; au un timp de laten foarte scurt i nu iradiaz.
b. Reflexele polisinaptice (de aparare, de mers, etc.) formate din cel puin trei neuroni, unul
senzitiv, unul sau mai muli intercalai i unul motor; au un timp de laten lung i au proprietatea
de a iradia diferit n funcie de intensitatea excitantului.
Reflexele medulare vegetative sunt reflexe involuntare cu rol n activitatea secretorie (a
glandelor) i motorie (a viscerelor). Ele sunt simpatice i parasimpatice i printre cele mai
importante se amintesc reflexul pupilo-dilatator, cardio-accelerator, vaso-constrictor, sudoral i
motilitatea gastro-intestinal.

2.Funcia de conducere a mduvei spinrii
Funcia de conducere a mduvei spinrii este realizat prin intermediul fasciculelor i
cordoanelor de la nivelul substanei albe prin cile ascendente i descendente.
a.Cile Ascendente (ale sensibilitii) ale mduvei spinrii
Cile ascendente se gsesc n toate cordoanele medulare, transport ntr-o zon limitat a
cortexului informaiile primite pe calea nervilor spinali dorsali i sunt constituite din trei neuroni
care fac sinaps i anume: protoneuronul situat n ganglionul spinal; deutoneuronul situat n
coarnele posterioare; tritioneuronul situat n talamus.
b.Cile Descendente (ale motilitii) - sunt reprezentate de cile piramidale i extrapiramidale
implicate n motricitate.
Calea piramidal: are origine n cortex i este responsabil de controlul motricitii voluntare.
Fibrele sistemului cortico-spinal sunt n cea mai mare parte fibre mielinizate care particip la
iniierea i coordonarea micrilor voluntare i precise. Sistemul cortico-spinal este format din
doi neuroni: neuron motor central (cortical) NMC (situat n lobul frontal ascendent, cmpul 4)
i neuron motor periferic (medular) NMP. Lezarea NMC sau a axonului su pe tot parcursul
cii piramidale se traduce clinic prin sindrom de neuron motor central.
Calea extrapiramidal: are origine n cortical sau n subcortical i are rol n controlul
motilitii involuntare automate i semiautomate.
Corpurile celuare au sediul n nucleii cenuii centrali, n nucleul rou i n nucleul negru; aceti
nuclei comunic cu mduva prin intermediul fascicule-lor rubro-spinal, nigro-spinal, reticulo-
spinal, olivo-spinal, tecto-spinal, fascicule care n final ajung la neuronii motori din cornul
anterior.
Cile extrapiramidale sunt ci motorii secundare cu rol n reglarea i controlul tonusului,
a micrilor involuntare asociate cu aciuni precum scrisul, vorbirea, mersul.

I.2.1.2. NERVI SPINALI SAU NERVII RAHIDIENI

Aceti nervi pleac din mduva spinrii, strbat gurile de conjugare ale colanei
vertebrale i se rspndesc la organele pe care le inerveaz.
Omul are 31 de perechi de nervi spinali, dispui de fiecare parte a mduvei, ei sunt
mprii dup segmentele coloanei vertebrale n 8 perechi de nervi cervicali, 12 perechi de nervi
dorsali, 5 perechi de nervi lombari, 5 perechi de nervi sacrai i o pereche de nervi coccigieni.
Nervul spinal este format din urmatoarele poriuni: dou radacini, un trunchi scurt i ramuri
periferice (Fig. nr.3). Rdcinile nervului spinal sunt rdcina posterioar i rdcina anterioar:
a. rdcina posterioar (senzitiv) prezint pe traiectul ei ganglionul spinal, format din neuroni
pseudounipolari somato - i viscerosenzitivi, care constituie protoneuronii tuturor cailor
sensibilitilor somatice i vegetative. Dendritele neuronilor pseudounipolari culeg informaii de
la receptori periferici iar axonii ptrund n mduva spinrii pe calea rdcinii posterioare.
b. radacina anterioara (motorie) este format din axonii neuronilor motori din coarnele anterioare
i din axonii neuronilor visceromotori din coarnele laterale.
Prin unirea celor dou radacini se formeaza trunchiul nervului spinal care este mixt. Dupa
iesirea din canalul vertebral, nervul spinal se imparte in ramuri periferice: ramura dorsala,
ramura ventrala, ramura comunicanta alba si ramura meningeala care sunt, de asemenea, mixte.


Fig. nr.3 Alctuirea nervului spinal
Ramurile anterioare ale nervilor cervicali, lombari, sacrali i coccigieni se anastomozeaz
i formeaz cinci plexuri.
Plexul cervical este format din unirea ramurilor anterioare ale primilor patru nervi
cervicali. Ramurile lui superficiale sau cutanate alctuiesc plexul cervical superficial, care ine
sub dependena lui sensibilitatea pielii, gtului, urechii, regiunii mastoidiene, regiunii
parotidiene, ai regiunii supraacromiale i supraclaviculare.
Ramurile lui profunde sau musculare alctuiesc plexul cervical profund, care ine sub
dependena lui inervaia unor muchi destul de importani. Cel mai important nerv al plexului
cervical profund este nervul frenic, care inerveaz muchiul diafragm. Ceilali muchi inervai de
ramurile acestui plex sunt muchii laringelui, sternocleidomastoidieni, trapezul, angularul i
romboidul.
Plexul brahial rezult din anastomozarea ultimelor patru ramuri anterioare ale nervilor
cervicali i din ramura anterioar a primului nerv dorsal, el d dou grupe de ramuri: nervii
centurii scapulare i nervii membrului superior.
Nervii centurii scapulare inerveaz muchii pectoralul mare, pectoralul mic,
subclavicularul, suprascapularul, subscapularul, dorsalul mare, rotundul mare, dinatul mare,
rotundul mic i deltoidul ( nervul care inerveaz aceti ultimi doi muchi poart denumirea de
nerv circumflex), ce excepia nervului circumflex, care este i senzitiv, toi nervii centurii
scapulare sunt nervi motorii.
Nervii membrului superior sunt micti, dintre cei mai importani amintim:
1. Nervul musculo-cutanat care inerveaz urmtorii muchi: coraco-brahialul, bicepsul i
brahialul anterior i ine sub dependena sa sensibilitatea feei externe a braului.
2. Nervul median care inerveaz toi muchii regiunii anterioare a antebraului (exceptnd
cubitalul anterior), muchii eminenei tenare i primii doi muchi lombricali, ine sub dependena
sa sensibilitatea prii mijlocii a palmei i faa palmar a primelor trei degete.
3. Nervul cubital care interveaz urmtorii muchi: cubitalul anterior, flexorul comun profund
i toi muchii palmei nafar de cei ai regiunii tenariene, tinnd sub dependena lui sensibilitatea
eminenei hipotenare i a degetului mic.
4. Nervul radial care inerveaz muchii posteriori ai braului (tricepsul brahia) i ai
antebraului (extensorii degetelor) i ine sub dependena lui sensibilitatea pielii feei posterioare
i interne a braului, a feei externe a antebraului, a minii i a feei dorsale a policelui.
Plexul lombar este alctuit din anastomozarea ramurilor lor anterioare ale primilor patru
nervi lombari, ramurile lui inerveaz trenul inferior al corpului omenesc. Dintre muchii mai
importani pe care i inerveaz amintim: psoas-iliac, adductorul mare, cvadricepsul, croitorul,
adductorul mijlociu. Trimite de asemenea i ramuri la articulaiile oldului i genunchiului.
Plexul sacrat este alctuit din anastomozarea ramurilor anterioare ale ultimului nerv
lombar i ale primelor patru ramuri anterioare sacrate, inerveaz muchii fesieri, piramidali,
gemeni i prin unica lui ramur terminal, nervul mare sciatic, toi ceilai muchi ai membrului
inferior care nu sunt inervai de ramurile plexului lombar, de asemenea ine sub dependena sa
sensibilitatea membrului inferior.
Plexul sacro-coccigian este alctuit din anastomozarea ramurii anterioare celui de-al
cincilea nerv sacrat cu ramura unicului nerv coccigian.

I.2.1.3. NERVII CRANIENI
Aceti nervi pleac de la encefal, strbat gurile de la baza craniului i se rspndesc la
diferite organe, spre deosebire de nervii spinali ei au o singur rdcin, dar pot conine att fibre
motorii care pleac de la substana cenuie a encefalului i se termin la periferie, ct i fibre
senzitive, care pornesc de la ganglionii anexai acestor nervi i se termin n substana cenuie.
Exist 12 perechi de nervi cranieni:
Perechea I: nervul olfactiv;
Perechea a II-a: nervul optic;
Perechea a III-a: nervul motor ocular comun;
Perechea a IV-a: nervul patetic;
Perechea a V-a: nervul trigemen;
Perechea a VI-a: nervul motor ocular comun;
Perechea a VII-a: nervul facial;
Perechea a VIII-a: nervul auditiv;
Perechea a IX-a: nervul glosofaringian;
Perechea a X-a: nervul vag (pneumogastric);
Perechea a XI-a: nervul spinal;
Perechea a XII-a: nervul marele hipoglos.
Din punct de vedere funcional nervii cranieni se pot mpri n trei mari categorii, i
anume:
nervi micti: trigemenul, glosofaringianul i vagul;
nervi senzitivi: olfactivul, opticul i auditivul;
nervi motori: motor ocular comun, pateticul, motor ocular extern, facial, spinalul i marele
hipoglos.

Fig. nr.4 Distribuia nervilor cranieni



I.2.1.4. ENCEFALUL
Encefalul, parte a sistemului nervos central, este situat n cavitatea cranian. n
componena acestuia intr urmtoarele elemente: trunchiul cerebral, cerebelul, telencefalul
(creierul mare).

Fig. nr.5 Encefalul- elemente componente

Elementele componente ale encefalului le vom aborda pe fiecare n parte dup cum
urmeaz:
1. Trunchiul cerebral este format i el la rndul lui din 3 componente: bulbul rahidian,
puntea lui Varolio, mezencefalul.
Bulbul rahidian, este segmentul inferior al trunchiului. ntre bulb i mduv nu exist o
delimitaie clar, bulbul mai purtnd denumirea de mduv prelungit. Are forma de trunchi de
con, cu baza mare orientat n sus i baza mic orientat n jos, spre mduv. Limita superioar a
bulbului este reprezentat de anul bulbo-pontin (anul dintre bulb i punte).
Configuraia extern
Bulbul prezint dou fee: antero- lateral i posterioar. Faa antero-lateral prezint
elemente de configuraie extern a mduvei astfel: fisura median anterioar se ntinde pn la
anul bulbo-pontin, coarnele anterioare ale mduvei sunt mai voluminoase, dezvoltate, numite
piramide bulbare; coarnele laterale, prezint o ridictur ovoid. Faa antero-posterioar, canalul
ependimar al mduvei rmne nemodificat n partea inferioar a bulbului, n partea superioar a
bulbului devine superficial i se lrgete, se dilat, formnd vetriculul patru care se contureaz i
pe faa posterioar a punii. Prezint pedunculii cerebeloi inferiori, ce ajutorul crora se leag de
cerebel.
Configuraia intern
Bulbul este alctuit din substan cenuie i substan alb. Substana cenuie este situat
n interior, n jumtatea inferioar a bulbului dispoziia este ca n mduv, dar n jumtatea
superioar nu mai este dispus sub form de colane, ci se fragmenteaz n grmezide celule
nervoase care alctuiesc nucleii bulbului. Aceast fragmentare are loc datorit ncrucirii
fasciculelor substanei albe. Nucleii sunt motori, senzitivi, vegetativi i proprii. Nucleii motori
corespund coanelor anterioare ale mduvei. Reprezint originea fibrelor motori care alctuiesc
anumii nervi cranieni. Nucleii senzitivi corespund coanelor posterioare a mduvei. Nucleii
vegetativi corespund coanelor laterale ale mduvei. Sunt centri ai unor reflexe vegetative.
Nucleii proprii nu au echivalent la nivelul mduvei. Substana alb este alctuit din fibre
ascendente, descendente i proprii sau de asociere, carefac legtura ntre diferii nuclei ai
bulbului.
Puntea lui Varolio, reprezint segmentul mijlociu al trunchiului cerebral, fiind situat
ntre bulb i pedunculii cerebrali. Are forma unei benzi de substan nervoas, lat de 3 cm,
dispus transversal ntre emisferele cerebeloase, este delimitat inferior de anul bulbo-pontin, iar
superior de anul ponto peduncular (care o separ de pedunculii cerebrali ai mezencefalului).
Configuraia extern
Puntea lui Varolio prezint dou fee: antero-lateral i posterioar. La nivelul feei
posterioare se oberv continuarea ventriculului patru de pe bulbul rahidian.
Configuraia intern
Puntea lui Varolio este alctuit din substan cenuie i substan alb.
Substana cenuie se afl la interior, formnd grmezi de celule nervoase care formeaz nucleii
punii. La fel ca i n cazul bulbului, nucleii sunt motori, senzitivi, vegetativi i proprii.
Substana alb predomin din punct de vedere cantitativ. E format din fibre longitudinale i
transversale. Fibrele longitudinale pot fi ascendente i descendente. Fibrele transversale
alctuiesc pedunculii cerebeloi mijlocii, leagnd puntea de cerebel.
Mezencefalul este situat ntre punte i diencefal, fiind strbtut de apeductul cerebral sau
al lui Sylvius, care reprezint un canal strmt care leag ventriculul 4 de ventriculul 3.
Configuraia extern
Mezencefalul prezint dou fee: antero-lateral i posterioar. Faa antero-lateral
reprezentat n cea mai mare parte de pedunculii cerebrali. Acetea sunt dou cordoane de
substan nervoas, situate ntre puntea lui Varolio i diencefal, continundu-se spre creierul
mare. Faa posterioar prezint corpii sau coliculii cvadrigemeni (2 superiori i 2 inferiori).
Cofiguraia intern
Mezencefalul este format din substan alb i substan cenuie, aflat la interior sub
form de grmezi care formeaz nucleii mezencefalului (motri, senzitivi, vegetativi i proprii).
Substana alb este format din fascicule ascendente i descendente, precum i din fibre nervoase
care leag diferii nuclei ai mezencefalului ntre ei.
2.Cerebelul sau creierul mic, este aezat n loja posterioar a cutiei craniene, deasupra
trunchiului cerebral sub lobii occipital ai creierului mare.
Configuraia extern
Cerebelul are form ovoid, cu diametrul mare dispus transversal. Prezint o poriune
median numit vermis i dou poriuni laterale numii emisfere cerebeloase. Cerebelul are trei
fee: superioar n raport cu cortul cerebelului; inferioar n raport cu fosele cerebeloase ale
occipitalului; anterioar n raport cu trunchiul cerebral. Feele cerebelului sunt brzdate de 2
feluri de anuri: profunde care despart lobii i lobulii; superficiale care separ lamelele sau
foliile. Cerebelul este mprit de un an orizontal n 2 poriuni: superioar sau corp al
cerebelului i inferioar sau lobul floculondular sau arhicerebral. Corpul cerebelului are un lob
anterior i unul posterior. Cerebelul este legat de trunchiul cerebral prin pedunculii cerebeloi.
Pedunculii inferiori leag cerebelul cu bulbul, cei mijlocii leaga cerebalul cu puntea, iar cei
superiori realizeaz legtura cu mezencefalul. mpreun cu trunchiul cerebral, cerebelul
delimiteaz vetriculul 4.
Cofiguraia intern
Substana cenuie este dispus la periferie, formnd cortexul sau scoara cerebeloas.
Exist substan cenuie i n interiorul celei albe formeaz nucleii cerebeloi. Cortexul cerbelos
este format din 3 straturi de celule dispuse uniform pe toat suprafaa cerebelului. Nucleii
cerebelului sunt perechi situai att n vermis ct i n emisferele cerebeloase. Substana alb este
format din 3 feluri de fibre: de asociere care leag diferitele zone ale substanei cenuii din
cadrul aceleai emisfere, comisurale care leag cele dou emisfere cerebeloase ntre ele i fibre
de proiecie, leag cerebelul de alte etaje ale sistemului nervos. Fibrele de proiecie pot fi
aferente care vin la cerebel i eferente care pleac de la cerebel .
3. Diencefalul sau creierul intermediar, este interpus ntre mezencefal i creierul mare.
Se afl n prelungirea trunchiului cerebral, sub emisferele creierului mare. Este alctuit din mai
multe mase de substane nervoas: talamusul, metatalamusul, epitalamusul, hipotalamusul i
subtalamusul.
Configuraia extern
Are dou fee: bazal vizibil la exterior i posterioar acoperit de emisferele cerebrale.
Faa bazal prezint chiasma optic care este un cordon de substan alb formate din fibrele
nervoase ale nervilor optici. Tot pe faa bazal se afl i glanda hipofiz. Faa posterioar
prezint epifiza sau glanda pineal sub forma unui corpuscul culcat pe coliculii cvadrigemeni
superiori.
Configuraia intern
Substana cenuie este dispus la interior sub form de nuclei, iar susbtana alb la exterior.

4. Creierul mare, telencefalul sau emisferele cerebrale, reprezint partea cea mai
voluminoas a sistemului nervos central, motiv pentru care este numit creierul mare. Este
mprit n 2 emisfere cerebrale, una dreapt i una stng separate printr-un an adnc numit
fisur interemisferic sau longitudinal. n partea bazal a acestei fisuri, emisferele sunt unite
printr-o lam de substan alb numit corpul calos.
Configuraie extern
Creierul mare are form ovoid, cu axul mare orientat antero-posterior. Fiecare emisfer
prezint 3 extremiti sau poli, 3 fee i 3 margini. Extremitile sunt: anterioar (pol frontal);
posterioar (pol occipital) i latero-inferioar (pol temporal). Feele sunt: dorso-lateral aflat n
raport cu bolta cranian; medial orientat spre fisura interemisferic i bazal n raport cu baza
craniului. Marginile sunt: lateral, supero-medial i infero-medial. Feele emisferelor cerebrale
prezint numeroase anuri numite scizuri sau fisuri. anurile adnci delimiteaz ntre ele lobi
cerebrali, iar cele superficiale delimiteaz circumvoluiile sau girusurile. Astfel, avnd suprafaa
cutat, creierul mare al omului este un girencefal (encefal cu girusuri), n opoziie cu creirul
animalelor inferioare care are suprafaa neted, numindu-se lisencefal. Cele mai importante
anuri sunt: anul lateral sau scizura lui Sylvius situat pe faa dorso-lateral i inferioar,
anul central sau scizura lui Rolando situat pe faa dorso-lateral i medial, anul calcarin pe
faa medial a prii posterioare, anul parieto-occipital sau scizura perpendicular pe faa
medial i dorso-lateral, anul cingulum pe faa medial paralel cu corpul calos. Lobii
emisferelor cerebrale sunt numii dup oasele cutiei craniene cu care se afl n raport. Fiecare
emisfer este mprit prin anurile mai adnci n patru lobi: frontal n raport cu osul frontal
situat naintea anului central; parietal n raport cu osul parietal; temporal n raport cu osul
temporal situat sub anul lateral; occipital n raport cu osul occipital. Fiecare lob prezint mai
multe circumvoluiuni delimitate de anurile cele mai superficiale. Pe faa bazal a emisferelor
cerebrale se afl bulbul i tractul olfactiv. Pe faa inferioar a lobului frontal se afl cel mai vechi
segment al creierului mare, anume creierului olfactiv care prelucreaz informaiile legate de
miros. Creierul olfactic are suprafa neted fr circumvoluii, alctuied paleocortexul.
Configuraia intern
Creierul mare este alctuit din substana cenuie i alb. Substana cenuie este dispus la
suprafaa formnd scoara cerebral sau cortexul cerebral, dar este prezent i la baza
emisferelor, unde alctuiete nucleii bazali sau corpul striat. Scoara cerebral este alctuit din
neuroni de tip, form i mrimi diferite, dispui pe mai multe straturi repartizate neuniform. n
afar de celulele nervoase, scoara mai conine nevroglii, fibre nervoase i vase sangvine.














CAPITOLUL II
HEMIPAREZA SPASTICA LA ADULT


III.1 Generaliti

Hemipareza este un deficit motor unilateral care afecteaz un ntreg hemicorp jumatate
dreapta sau stnga a corpului. Este un sindrom de neuron motor central, sindrom piramidal
ncadrat n grupul paraliziilor cerebrale.

Sindromul de Neuron Central (sindrom piramidal)

Activitatea motorie include micrile care se finalizeaz cu deplasarea unu segment i
micrile care au rolul de a stabiliza poziia unui segment.
Pentru realizarea micrilor voluntare acioneaz moto-neuroni de la mai multe nivele
reprezentate de: cortexul cerebral, trunchiul cerebral i coarnele anterioare le mduvei spinrii.
Neuronul motor central se ntinde de la scoara cerebral pn la nivelul maduvei spinrii.
Semnul negativ din sindromul de neuron motor central este reprezentat de afectarea motilitii
active, adic paralizia. Paralizia variaz de la imposibilitatea efecturii vreunei micri plegie
la deficite mai reduse n care sunt afectate parial fora muscular, dar i amplitudinea sau viteza
parez n funcie de localizarea leziuni i numrul de neuroni motori centrali interesai.

Indiferent de nivelul leziunii a fasciculului piramidal prezint urmatoarele caracteristici:
deficitul motor este mai ntins i exprim scderea forei musculare de diferite grade, pune n
eviden pareze n general afecteaz un membru sau mai multe membre (hemiplegii, paraplegii,
tetraplegii, monoplegii i diplegii) interesnd musculatura cu aciune voluntar mai fina n
special muschii flexori la membru inferiori i extensoririi la membrul superior.
Refexele osteo-tendinoase sunt reflexe monosimpatice, intrinseci care au o bruschee i aplitudie
crescut pot fi chinetice i cloniforme n raport cu intensitatea leziunii, ele pot fi abolite apoi
revin i se exagereaz n faz spastic.
Tulburari de tonus muscular acestea sunt caracterizate printr-o hipertonie cu caracter piramidal
elastic, implicnd flexorii la membrul superior i extensorii la membrul inferior. Leziunea
neuronului motor central se instaleaz brusc aprnd accidente vasculare cerebrale sau medulare
acute, traumatisme cranio-cerebrale sau vertebro-medulare, encefalite i mielite acute fiind
reprezentate de paralizia flasc la nceput iar n maxim 2-8 saptmni trecnd ulterior n paralizie
spastic. Perioada flasc este datorat de diaschizis determinat de inhibiia supraliminar cu
perturbarea progresiv a funciei neuronului motor periferic care ii restabilete activitatea
ducnd la exagerearea tonusului muscular. Instalarea lent a leziunilor neuronului motor central
duc de la nceput la creterea treptat a tonusului muscular i la hipertonie. Troficitatea
muscular este pstrat, posibil s se intaleze atrofii musculare datorit neutilizrii membrelor.
n procesele iritative ale celulelor neuronului motor central la nivelul frontal ascendentei apar
contracii musculare involuntare sub form de convulsii de partea opus leziunii avnd un
caracter limitat (criza de tip jacksonian).
Diminuarea reflexelor cutanate i echivalentelor lor care se nchid la nivelul unor mucoase
externe (cremasteriene, cornean, velopalatin, faringian). Toate aceste sunt reflexe polisinaptice,
extrinseci, a cror realizare este facilitat de funcia normal a cii piramidale.
Apariia reflexelor patologice cum ar fi refleul Babinski, Reflexul Rossolimmo, reflexul palmo-
mentonier, inepuizabilitatea reflexelor de linie median a feei etc.
Spasticitatea este o forma de hipertonie muscular specific sindromului piramidal care se
caracterizeaz prin afectarea grupelor musculare antigravitaionale (flexorii membrului superior
i extensorii membrului inferior) i prin variaia tonusului muscular n funtie de gradul de
ntindere muscular. Afectarea tonusului este elastica n sensul c dup modificarea pasiv a
poziiei segmentelor afectate de spasticitate, acestea revin relativ rapid, dar nu brusc, la poziia
iniial. Spasticitatea la nivelul membrului inferior duce i la o form patologic de mers, i
anume mersul cosit (pacintul nu poate face flexia genunchiului pentru a ridica piciorul de pe sol,
micare similara cu micarea coasei).
Sincineziile sunt micari involuntare ale membrelor paralizate, cel mai fregvent ascociate uor cu
alte micari sau activitai reflexe ( spre exemplu micari involuntare n timpul cscatului,
strnutului sau al micarii voluntare a membrelor sntoase). n funcie de condiiile de apariie a
sincineziilor se descriu trei tipui de astfel de micari involuntare: schincinezii globale, scincinezii
de imitaie, scincinezii de coordonare.

Sindromul de neuron motor central nu pare clinic bine conturat dect atunci cnd fasciculul
piramidal s-a maturat. De aceea la sugar la care excitarea plantei d raspuns n flexie dorsal a
halucelui, evidenierea deficitului motor produs de leziunea neuronului motor central ntmpin
mari dificulti constantndu-se obisnuit numai unele semne de ntrziere n dezvoltarea motorie
sau semne iritative.
De obicei medicii se ateapt sa gaseasc la un pacient cu sindrom piramidal toate semnele
enumerate mai sus foarte rar se ntmpl s vedem un bonlav care s prezinte toate semnele
sindromului piramidal. Este suficient prezenta a unul sau doua semne pentru a ne orienta n
diagnosticul clinic.
Deficitul motor in neurologie este definit n functie de intensitate, localizare i numarul
membrelor afectate astfel:
dac intensitatea deficitului motor este totala se vorbeste de plegie sau paralizie;
dac deficitul motor este numai parial se folosete termenul de parez sau deficit paretic;
dac deficitul motor afecteaz numai un membru este denumit monoparez, iar
dac afecteaz dou membre, hemiparez (membrele de aceeasi parte) sau hemiparez cruciat (
un membru superior de o parte i cel infeior contralateral) n timp ce dac sunt afectate ambele
membre inferioare se numete paraparez.
Termenul de diparez este folosit n deficitul motor al ambelor membre superioare sau n
terioriul ambelor nervi faciali (dipareza facial).
Afectarea a trei membre este numit triparez iar afectarea tuturor celor patru membre este
denumit tetraparez.
Dac intensitatea deficitului motor justific termenul de plegie, avem de-a face cu monoplegie,
hemiplegie, paraplegie, tetraplegie. Localizarea deficitului motor n membrul superior este
denumit brahial iar n cazul membrului inferior crural, stnga sau dreapta, n funcie de partea
afectat.
n funcie de localizarea anatomic a leziunii tractului cortico-spinal, sindromul de neuron
central poate avea anumite particulariti determinate de reprezentarea somato-topic n acel
segment. De exemplu, afectarea la nvel cortical generaz un deficit motor cu o anumit
distribuie, ntruct pericanionii de origine ai fibrelor piramidale sunt distribuii ntr-un volum
cerebral vast. Astfel, o tumor care se dezvolt interemisferic (meningiomul care ine de coasa
creierului) se manifest printr-un deficit motor la nivelul membrelor inferioare, n timp ce un
accident vascular ischemic n teritoriul superficial al arterei cerebrale medii se poate manifesta
printr-un deficit motor predominant la faa i la membrul superior (facio-brahial).
Dac leziunea este localizat inferior, la nivelul capsulei interne sau n mezencefal, ntru-ct
toate fibrele piramidale sunt concentrate ntr-un volum mic, cel mai adesea leziunea le afecteaz
pe toate n egal masur rezultnd un deficit motor egal distribuit la nivelul unui hemicorp.
Leziunea fasciculului piramidal la nivelui punii se nsoeste adesea de afectarea conexiunilor
cerebeloase, ducnd la instalarea unei hemipareze nsoite de ataxie (hemiparez ataxic). n
cazul n care leziunea fasculului piramidal se afla sub decusaia piramidelor, simdronul piramidal
se exprim de aceeasi parte cu leziunea, iar n situaia n care leziunea este localizat
paramedian, mult mai rar, chiar la nivelul decusaiei piramidale apare o hemiparez cruciat.


Paraliziile cerebrale

Paraliziile cerebrale sunt un grup heterogen de afeciuni ale posturarii i micarii, avnd drept
cauza diverse suferine cerebrale. Deficitul motor are un caracter persistent (este cronic) dar
nonprogresiv (nu se agraveaz cu trecerea timpului).
De altfel reprezint o serie de subtipuri fiind caracterizate de spasticitate, slab coordonare,
precum i tipurile de care dispun ambele simptome sau nu, deasemenea scderea forei
musculare.
Pareza reprezint o paralizie a muchilor scheletici, acestea sunt cauzele fregvente de tulburri
neuronale, mai precis a neuronilor efereni care transsmit inpulsuri motoare de la creier sau
mduva spinrii ctre muchi.
Cnd leziunea este sistat pe neuronul central, paralizia nu se manifest pe ansamblul
muchilor membrului, nici pe un muchi izolat, ci pe grupe musculare funcionale.
Paralizia cerebral este cauzat de daune la centrele de control ale crierului n curs de
dezvotare i pot aprea n timpul sarcinii sau dupa natere pn la aproximativ vrsta de 3 ani.
Aproximativ 2% din toate cazurile de paralizie cerebral sunt considerate a fii o cauz genetic,
iar paralizia cerebral nu este considerat o boal contagioas sau infecioas.
Cele mai multe cazuri sunt diacnosticate la o vrst fraged, mai degrab dect n timpul
adolescenei sau la maturitate.
Termenul cerebral se refer la creierul mare reprezentnd zona afectat. Tulburarea aprut
implic de foarte multe ori legturi ntre cortex i alte prti ale creierului, cum ar fi cerebelul.
n medicin paralializia se refer la slabiciune nsotit de leziuni ale nervilor, pierderea de
senzaie sau tulburri musculare care implic micri necontrolate i anume tremur sau agiaie.
Paralizia cerebral este o tulburare a micrii cauzat de leziuni ale sistemului nervos central,
manifestat prin reflexe involuntare i contracii musculare (spasme). Printre simptomele
rezultate din aceste tipuri de deteriorri ale creierului, se afl o capacitate general redus de
atenie sau de susinere a ateniei. Mai exact, persoanele afectate de aceste tipuri de deteriorri
cerebrale au o capacitate redus de completare a aciunilor, numite grade de absen a
concentrrii sau un tonus muscular deficitar (ntinderi sau spasme). De asemenea, sunt afectate
comportamentul motor care controleaz echilibrul sau precizia unei singure micri.
Studierea imaginilor creierului a artat c deteriorrile creierului, care preced paralizia
cerebral, sunt de obicei gsite n straturile profunde ale materiei cerebrale albe din jurul
nucleului care concentreaz decodarea stimulilor senzoriali.
Afeciunile asociate depind de mecanismul de producere i de gradul de extindere a leziunilor
i anume: retard mintal, tulburri de nvare, tulburri de comportament, epilepsie, tulburri
senzoriale-vizuale i auditive.
Paraliziile sau paraparezele de tip piramidal constatate la examenul motilitaii voluntare,
intereseaza segmente mari ale membrelor si mai putin ale corpului. Ele se prezint sub form de
hemiplegie sau hemiparez, cand procesul patologic este situat unilateral la nivelul encefalului
prin leziuni ale maduvei spinarii.
Hemiplegia este paralizia a unei jumatati a corpului, datorit leziunii unei pari a caii nervoase
motorii care poate fi spastic sau flasc (n faz timpurie).

Principalele aspecte clinice sunt urmatoarele:

hemiplegia cu com: bonlavul este incontient, hemifaza paralizat este anton, aparnd semne
de paralizie (comisura bucal sau partea paralizat coborta, saul naso-labial, stres, reflexul
corean abolit pe partea hemiplegiei; fregvent exist o deviaie conjugal a ochilor, semnul
Babinski prezent).
hemiplegia flasc se caracterizeaz prin: semne de paralizie facial, iar la nivelul membrelor
inferior si superior afectate fora muscular este abolit, reflexe osteo-tendinoase abolite, semnul
Babinski prezent.
hemiplegia infantila se ncadreaz n grupul inflamaiilor motorii ce reprezint o tulburare
postural i de micare care ine de o leziune a sistemului nervos central i care se evideniatz n
timpul stadiilor precoce de dezvoltare a creierului. Face parte din sindroamele spastice, incluznd
leziunea neuronului motor central, iar leziunile unilaterale a cailore piramidale avnd drept
consecine pierderea mobilitii voluntare a jumatii de corp.

Formele plegiei:
1. monopareza semnific paralizia unui segment de membru sau al unui membru
2. dipareza paralizia a dou membre
3. parapareza paralizia ambelor membre n cazul unei leziuni transversale prin mduv
4. hemipareza paralizia a unei jumti corporale (stnga sau dreapta)
5. tetrapareza sun afectate toate membrele


HEMIPAREZA
Prin hemiparez se nelege deficitul motilitii voluntare a unei jumti a corpului datorit
leziuni unilaterale a cii cortico spinale (calea pramidal).
Hemipareza este o reducere a forei musculare ntr-o jumtate a corpului datorat lezrii
neuronului motor central. Hemipareza este un termen nrudit cu hemiplegia care nseamn lipsa
complet a muchilor ntr-o jumtate a corpului.
Hemipareza evolueaz n dou stadii:
stadiul de hemiparez flasc
stadiul de hemiparez spastic

Hemipareza Spastic

Hemipareza spastica poate avea drept cauz fiecare dintre agenii care induc o leziune la nivelul
neuronului motor central, majoritatea leziunilor fiind localizate deasupra nivelului gaurii
occipitale (intracranian).
Neuronul motor central apartine caii piramidale a motrilitaii voluntare, iar leziunea este
localizat anatomic de o parte opusa membrelor la care se constat paralizia, acest fapt aparnd
datorit incrucirii fibrelor tracturilor corticospinale la nivelul decusaiei piramidale aflata n
zona inferioar a bulbului rahidian, component a trunchiului cerebral care se contiunua cu
maduva spinarii situata n canalul medular.
Unele forme de paralizie cerebral au o inciden chiar mai mare datorit creteri supravieuiri
prematurilor cu greutate foarte mic la natere.

Clasificarea hemiparezelor

1. Hemiparezele de origine cortical
Cnd leziunea se afl n scoara cerebrala, deficitul motor intereseaz mai mult unul din
membre sau fa. Acest lucru se explic prin fapul c frontala ascendent este prea ntins
pentru a putea fi lezat n ntregime. Extinderea posterioar, spre circumvoluiile
parietale, relev tulburri sensitive, ce pot merge pn la anestezia membrelor paralizate.
Dac leziunea este situat n emisfera stng, hemipareza este asociat cu tulburri de
limbaj (afazie).
Bolnavii cu hemiparez de origine cortical prezint o serie de tulburri dintre care
amintim:
tulburri psihice - sunt datorate leziunilor cerebrale, se traduc clinic prin modificri de
afectivitate, modificri de activitate, modificri de comportament, modificri intelectuale
i ale funciei de cunoatere;
tulburri de afectivitate - caracteristice sindromului frontal, dup unii autori aceste
tulburri sunt nmnunchiate ntr-un complex simptomatic numit moria ce se
caracterizeaz prin euforie, puerilism, tendine de glume ironice i calambururi
inadecvate;
tulburri de activitate - se manifest prin pierderea iniiativei, lipsa interesului n legtur
cu ceea ce se petrece n jur, necesitatea de a fi solicitai pentru a intreprinde o aciune pe
care de regul nu o finalizeaz;
tulburri de comportament - se manifest mai ales n leziunea prefrontal, prin reacii
necenzurate, lipsa simului critic, exist cazuri n care bolnavii uneori i pierd chiar i
personalitate;
tulburri intelectuale - ce intereseaz atenia sau memoria n sensul unei amnezii de fixare
cu uitarea datelor recente
tulburrile funciei de conducere - ce se manifest prin dezorientare temporo-spaial,
ducnd pan la confuzie mintal.

2. Hemiparezele de origine capsular
Prindrea integral a musculaturii unei jumti de corp se datorete concentrrii
fascicolului piramidal la nivelul capsulei interne, fapt ce nu se realizeaz pn aici, nici
la nivel cortical unde aria este ntins i nici spre partea periferic a centrului oval se
pot ntalni sau nu tulburri de sensibilitate care nsoesc deficitul motor. De cele mai
multe ori leziunea motorie este pur, cu puine atingeri de vecintate.



3. Hemiparezele de trunchi cerebral
Prezena unui sindrom altern, care const n asocierea unei hemipareze de partea opus
leziunii cu o prindere a unuia sau mai multor nervi de partea leziunii. Anatomo-
fiziopatologic faptul este explicabil prin diferena de nivel la care se face ncruciarea
fibrelor: fibrele piramidale pentru membre se ncruciseaz la nivelul bulbului, pe ct vreme
cele ale nervilor cranieni, la diverse etaje ale trunchiului cerebral.


Dup nivelul leziunii distingem urmtorele tipuri de hemipareze:

Hemiparezele pedunculare

Sindromul Weber: hemiplegie de partea opus leziunii, asociat. cu paralizia nervului
oculomotor de partea leziunii. Leziunea este situat n partea ventral a pedunculului.
Sindromul Benedikt. De partea leziunii: paralizia oculomotorului comun; de partea opus
leziunii: tremor intenional, micri coreoatetozice, hemipareza uoar, leziunea
intereseaz calota mezencefalic


Hemiparezele pontine

Aceasta poart aceeai amprent a leziunilor piramidale tronculare, dar se asociaz cu
paralizia facial de tip periferic, de acceai parte cu leziunea, deci altern membrelor
paralizate. Aspectul parcelar al hemiparezei este posibil dat fiind dispersarea fibrelor
nervoase in piciorul pontin de ctre fibrele arciforme corticocerebeloase transversale.
Localizarea protuberanial mai poate prezenta i alte manifestri caracteristice, dintre
care se remarc tulburrile de sensibilitate alterne subiective i obiective, superficiale i
profunde, micri coreo-atetozice, ataxie, ct i paralizia de oculomotor extern cu
strabism convergent i diplopie homonim n cazul infarctelor pontine au fost descrise
mai multe forme topografice: sindroame pontine superioare, mijlocii i inferioare, fiecare
dintre acestea putnd avea o form medial i una lateral. Dei numai infarctele mediale
dau o hemiplegie evident, pentru a nu descompleta descrierea infarctelor pontine vom
meniona i localizrile laterale.

Hemipareza medular sau spinal

Este determinat de leziuni interesnd o jumtate a mduvei, situate deasupra umflturii
cervicale. Const, dintr-o paralizie a membrelor de partea leziunii cu respectarea feei. De
cele mai multe ori se adaug hemianestezie superficial ncruciat i tulburri de
sensibilitate profund de partea leziunii (sindrom Brown-Sequard). Alte simptome
atrgnd atenia asupra localizrii medulare snt: prezena frecvent a unui semn Babinski
bilateral, abolirea sau inversiunea reflexelor membrului superior, amiotrofii de tip neuron
motor periferic la membrul superior. Se vor cuta cu atenie tulburri de sensibilitate de
tip radicular n segmentele cervicale, fr a neglija urechea i tegumentele occipitale (C
2
)
i gtul (C
3
). n sindromul Mills hemiplegia este tot de tip spinal fr a fi afectata faa, avnd
un mers ascendent, cronic i fiind, probabil, de origine degenerativ.

Cauzele hemiparezei

Cauzele care duc la apariia hemiparezei spastice sunt reprezentate de toi agenii care creaz o
leziune la nivelul neuronului motor central, majoritatea leziunilor fiind localizate deasupra
nivelului gurii occipitale.
Leziunea fiind localizat anatomic de partea opus membrelor la care se constat paralizia,
acesta aprnd datorit ncrucirii fibrelor tracturilor cortico spinale de la nivelul decusaiei
piramidale, aflat n zona inferioara bulbului.
Agenii cauzatori ai leziunii de neuron motor central sunt extrem de variai, dintre cei mai
importani amintim:
1. accidentul vascular ischemic (oprirea complet sau diminuarea circulaiei sngelui la nivelul
unei artere cerebrale);
2. accidentul vascular hemoragic (hemoragie intracerebral);
3. tumori intracraniene primare sau metastatice;
4. infecii cerebrale (meningite, encefalite, abcese cerebrale).
Cauze mai rar ntlnite pot fi: leziuni focale inflamatorii din cadrul sclerozei multiple sau
sarcoidozei, abcese bacteriene acute sau neurocisticercoza.

a) Hemiparezele prin accidente vasculare cerebrale
n strns relaie cu accidentul vascular cerebral este menionat, n primul plan
hipertensiunea arterial, care este incriminat n antecedente la peste jumtate la bolnavii ce
au suferit de hemoragie cerebral i la un sfert din cel cu infarct cerebral. La hipertensiunea
arterial, considerat ca factor predispozant, ultimele decenii au adus n discuie i ali factori,
deloc de neglijat. Se impune ntre acetia, prin importana sa, diabetul zaharat, cruia i se
atribuie un rol de necontestat nu numai n declanarea accidentului vascular cerebral, ci i n
rata de supravieuire dup un accident vascular cerebral care este de patru ori mai mic n
prima sptmn de la debut, din cauza evoluiei mai extensive a infarctizrii cerebrale. n
aceast categorie, al factorilor favorizani, o atenie din ce n ce mai mare trebuie acordat
implicaiilor pe care le are consumul exagerat de buturi alcoolice n declanarea accidentului
vascular cerebral. Alcoolul crete i hiperagregarea plachetar, alternd totodat i
metabolismul celulei cerebrale, determinnd, n consecin, spasmul cerebral.

b) Hemipareza prin accident vascular cerebral (AVC) ischemic
Ischemia cerebral este dat de o tromboz de carotid sau de ramurile sale. ntalnim 2 tipuri
de tromboz: tromboz boal i posttraumatic. n ambele cazuri debutul este brutal cu o
pierdere de cunotin, hemiplegie com care rareori ii revine, prognosticul este grav.
Discutnd despre inciden i prevalen n etiologia accidentelor vasculare cerebrale
ischemice sau hemoragice, cercetrile efectuate se nscriu, n mare parte, n limite
asemntoare. Infarctul cerebral este cauzat n aproape dou treimi din cazuri de tromboze
i n ceva mai mult de o treime de embolii, toate cu mecanism de aciune ischemic.
Hemoragia cerebral, de pe alt parte, a nsris n limite egale, localizarea intracerebral i cea
subarahnoidian. Din aceast clasificare a cauzelor ce au determinat accidentele vasculare
mai trebuie menionat prevalena destul de mare a infarctelor cerebrale de cauz
necunoscut 21% (a cror explicaie poate fi defectul congenital), precum i infarctul
postangiografic n 2 % din cazuri.

c) Hemipareze prin hemoragie cerebral
Hemoragiile cerebrale propriu-zise sunt de tip arterial, se produc n nucleii bazali, sunt cu debut
brutal, apar la hipertensivi mai ales asociate cu stressuri, prezint o stare grav, hemiparez i
tulburri vegetative.
1.Hemoragia cerebrala difuz - este specific vrstelor ntre 45 i 60 de ani, are o
inciden aproximativ egal la femei i brbai. Tipic pentru hemoragie este dezvoltarea
brusc a tabloului clinic la vreme de dup-amiaz sau sear, sub incidena unor stri
emoionale sau oboseal marcat. n majoritatea cazurilor, aceast stare, este precedat de
congestie a feei i cefalee, urmate de vom, respiraie accelerat sau tahicardie, tulburri
de contien, hemiplegie. Gradarea tulburrilor de contien poate cuprinde somnolena,
obnubilarea i coma. Dintre cele mai grave, sunt hemoragiile de t r unchi cerebral, iar dac
n zonele n care au loc acestea se ntlnesc i centri ai funciilor vitale nu sunt compatibile
cu viaa.
2. Hemoragia talamic se nsoete, la fel ca i n tromboze, de hemiparez, tulburri de
sensibilitate, la care se mai pot aduga hermianopsia i tulburrile afazice, mai rar
posibilitatea parailiziei privirii. Hemoragia subarahnoidian - consecina n cele mai
multe cazuri a malformaiilor congenitale ale poligonului lui Willis, poate fi ntl ni t i n
stri inflamatorii, micotice, aterosclerotice sau neoplazice.
Infarctul hemoragic - se prezint cu o etiologie mai restrns, din care hipertensiunea
arterial este cauza cea mai frecvent, asociat cu ateroscleroza cerebral, mai ales ctre
vrsta a treia. Manifestrile clinice sunt similare cu acelea ale infarctului sau hemoragiei
cerebrale, apariia revrsatului sanguin constituind un factor de agravare att evolutiv ct
i prognostic recuperator.

Simptomatologie
Simptomatologic amiotrofia este cel mai adesea absent sau moderat, refrindu-se la imobilizare,
cu reflexele vii de partea paralizat cu clonus si semn Babinski. Pe electromiogram nu se
observ denervare i nici fasciculaii iar viteza de conducere nervoas este normal.
La nceput hemipareza se prezint flasc iar dup un timp trece la spastic. n caz de hemiparez
flasc deficitul motor se asociaz cu asimetrie facial, oscialie ale membrelor superioare i
inferioare flasce fcnd mersul imposibil fr sprijin cauzat de flexia osteotendinoas.
Spasicitatea i hipertonia duc membrul superior n flexie si abducie iar membrul inferior n
extensie (dnd mersul cosit).
Cnd hemipareza este acut spasticitatea anuleaz deficitul radcinilor nervoase, n spacial la
nivelul membrului inferior, n timp variabil, iar n procesele subacute i cronice predomin
spasticitatea.
n coma hemiparetic pacientul este ntr-o stare de nonrepaus iar semiologic prezint o suferin
supratentorial contralateral insoit cteodat de deviaia conjugat a capului i ochilor i/sau
relaxare expiratorie hipotonice(indic de la nceput partea afectat) n comele profunde cteodat
este posibil s se pun n eviden o hemiparez subiacent, iar unele pareze sunt pariale sau
tranzitorii.
Cnd hemipareza este mimic este fregvent s treac neobservat la un examen neorientat, cum
ar fi: asimetria facial - aceasta apare dect la mimica voluntar; extensia plantar se obtine doar
dup un efort sau dup nclzirea piciorului; hiper-reflectivitatea unilateral, sincinezii de imitare
sau de coordonare, semenle lui Hoffman Rossolimo.
Diagnosticul unei hemipareze faciale, a unei monpareze brahiale sau crurale aceastea sunt
localizate la fa sau chiar la un singur membrusi pseudoradiculare.
Hemipareza spastic se poate instala de la nceput, mai ales n leziunile piramidale cu constituire
lent, iar n leziunile cerebrale instalate brusc este precedat de o faz de flaciditate (slbiciune).
Primul semn al trecerii spre spasticitate este reprezentat de exagerearea reflexelor
osteotendinoase, hipertonia muscular instaldu-se mai trziu. Durata de flaciditate durez cu ct
mai mare i mai masiv este leziunea cerebral, i cu ct instalarea este mai brusc. n cazul n
care leziunea fasciculului piramidal este asociat cu leziuni ale cilor cerebeloase sau ale cilor
sensibilitaii profunde, hipotonia poate dura foarte mult vreme. Reflexele osteotendinoase sunt
exagerate iar micarile pasive se execut cu amplitudine mrit (calciul poate fi aplicat pe fes
i genunchiul pe abomen). Hemipareza odata constituit este caracterizat prin hipertonie
muscular, exagerarea reflexelor osteotendioase sincinezii i prezena micarilor pasive.
O caracteristic a contracturii este apariia ei la micri pasive rapide i absena ei aproape total
atunci cnd micarea pasiv este executat foarte lent.
Localizarea contracturilor piramidale d nastere uor posturi caracteristice: la membrul superior
braul este n abducie i rotaie intern, antebrau n semiflexie pe bra i pronaie i mna n
semilexie, degetele flectate cu policele n abducie; membrul inferior este contractat n extensii
genunchiul pe coaps i piciorul pe gamb; muchii gatului, trunchilui, abdomenului i centurii
pelvine contractura este absent.
Mersul este caracteristic membrului inferior cu genunchiul n extensie, i piciorul n varus ecvin
desrie o micare de circumducie. La fiecare pas al piciorului bonlav, pentru a putea desprinde
vnful piciorului de pe sol, pacientul este obligat s ridice bazinul de partea hemiplegic


Tablou clinic

Tabloul clinc al unui bolnav hemiparetic adult se contureaz n urma unui examen clinic
i funcional amanunit. n urma examinrii se va contura i un diagnostic funcional ce ne va
ajuta la stabilirea obiectivelor i a metodelor, mijloacelor i tehnicilor ce le vom utiliza n cadrul
interveniei kinetoterapeutice.
Examenul obiectiv este dominat de semnele de sindrom piramidal i anume:
Atitudine specific datorit hipertoniei musculare de tip piramidal care predomin la membrul
superior pe flexori, iar la membrul inferior pe extensori. n acest caz membrul superior este cu
braul n uoar abducie, antebraul flectat pe bra cu o uoar pronaie, iar pumnul i degetele
flectate peste police. Membrul inferior este n extensie, adducie, rotaie intern, cu piciorul n
flexie plantar, degetele flectate cu excepia halucelui care poate fi uneori n extensie pronunat
(semnul Babinski spontan). La fa se observ o asimetrie facial cu tergerea pliurilor anurilor
n jumtatea inferioar a hemifaciesului de partea paraliziei i devierea gurii de partea sntoas.
Echilibrul dinamic (examenul mersului), bolnavul cu hemiplegie are un mers specific mersul
cosit: duce lateral membrul inferior bolnav, descriind un semicerc. Acest fapt este determinat pe
de o parte de hipertonia muscular care predomin pe extensorii la membrul inferior i pe de alt
parte bolnavul nu flecteaz piciorul i nici gamba, ceea ce face ca membrul inferior afectat s
par mai lung.
Existena sincineziilor (micri ale musculaturii afectate de parez care se produc involuntar,
insoind miscrile musculaturii sntoase).
Exagerarea reflexelor osteotendinoase, care sunt vii i amplificate.
Spasticitatea (hipertonia), reprezint rezistena unui muchi la ntinderea pasiv. n momentul n
care examinatorul va ncerca realizarea extensiei braului flextat pe antebra al pacientului, va
ntmpina o rezisten foarte mare care va ceda brusc n momentul n care examinatorul i crete
fora de presiune asupra antebraului pacientului. Acest fenomen de cedare la rezisten crescut
se numete "lama de briceag" i este specific pacienilor cu sindrom piramidal.
Prezena reflexelor patologice: Babinski, Rossolimo, Opemheim, Hoffman
Afectri ale limbajului, tulburri senzoriale (auz, vz, olfacie), dezorientare temporo-spaial,
convulsii de tip epileptic.

Dei hemipareza pare s contureze un tablou clinic cu deficiene similare la majoritatea
bolnavilor, programele kinetoterapeutice ce-i sunt destinate acestei afeciuni nu pot fi abloane,
datorit marii variabiliti a stadiului lezional, etiologiei lezionale, strii medicale generale,
vrstei, condiiilor familiale i, bineneles, modul de asociere a factorilor care determin sau
influeneaz pierderea controlului motor.

Dup Bobath B., aceti factori sunt n numr de patru i anume:
1. Tulburri senzitive (superficiale i profunde);
2. Spasticitatea;
3. Tulburrile mecanismelor reflexe posturale;
4. Pierderea schemelor micrilor selective.


n cazul unui bolnav cu hemiparez nu poate fi alctuit niciun program de recuperare fr
o evaluare complex, n care intr:
aprecierea funciilor vitale: respiraia, deglutiia, masticaia, controlul defecaiei i al vezicii
urinare;
aprecierea activitii mintale i a capacitii de comunicare (verbal, scris, prin mimic);
aprecierea abilitii motorii (reflexe i reacii reflexe, tonus muscular, coordonarea de partea
neafectat, abilitatea micrii trunchiului i a prii afectate);
aprecierea controlului motor n diverse situaii posturale (mobilitate, stabilitate, mobilitate
controlat, abilitate);
aprecierea activitilor zilnice
aprecierea amplitudinii micrilor articulare (testing articular);
aprecierea forei musculare pe musculatura afectat (testing muscular);
aprecierea integrrii familiare, sociale i ocupaionale a pacientului.

Examenul clinic
Din punct de vedere clinic, pentru stabilirea nivelului leziuni trebuiesc evaluate trei elemente:
nivelul turlburrilor de sensibilitate ce stabilete nivelul superior al leziuni
diminuarea sau areflexia osteotendinoas sau cutanat
reflexul de automatism medular de tripl flexie ce se poate obine pn la nivelul limitei
inferioare a leziuni
n hemipareza spastic mersul este cosit; membrul este dus n lateral i descrie un cerc,

Examenul paraclinic
Hemipareza spastic constituie o entitate cinic evident n care examenele paraclinice nu sunt
indispensabile stabilirii diagnosticului.
Radiografia cranian cu sau fr insuflaie de aer va putea uneori stabili gravitatea leziunii, dac
exist vascularizri mari paraventriculare sau n hidrocefalii, deasemenea va putea stabilii
precocitarea suturilr craniene. Aceste aspecte privesc ns neuro chirurgia sau forme prea grave,
ca s intereseze recuperarea funcional.
Radiografia bazinului este fregvent solicitat pentru a verifica integritatea morfologic pentru a
decela la o eventulal luxaiie sau subluxaie de old.
Electroencefalograma poate fi ns foate util cnd diagnosticul nu este cert, iar alterrile
traseelor pot fi interpretate just de un specialist. Acest lucru este util mai ales n hemiparez unde
exist diferena de exprimare electrobiologic ntre cele doua emisfere.

Diagnosticul diferenial
n funcie de examenul clinic i de semnele asociate, examinatorul ii poate da seama de nivelul
aproximativ la care a fost lezat tractul corticospinal,nainte de a trimite pacientul catre serviciile
imagistic.
Leziunea este situat la nivel cortical n moment in care pacientul prezinta semne ale afectarii
limbajului, tulburarii senzoriale(vz, auz, olfacie), dezorientare temporo-spatial sau convulsii
de tip epileptic. Defectele de cmp vizual (hemianopsiile) pot sugera atat o leziune cortical ct
i o leziune subcortical.
Leziunile de peduncul cerebral sau a partii anterioare apunii se exteriorizeaz prin hemipareza
feei, braului si a piciorului, fara semne asociate si fara deficite senzoriale.
Leziunile segmentelor superioare ale maduvei cervicale determin pierderea sensibilitaii
proprioceptive de aceeasi parte cu pareza, alaturi de pierderea de parte opus a sensibilitaii
tehnice si dureroase, caz n care apare sindromul Brown-Sequard. Hemipareza spastic este nsa
foarte rar asociat cu leziuni la nivelul maduvei spinarii, majoritatea leziunilor de seciune sau
compresie medular determinnd tetraparez sau paraparez, n funcie de la care este situat
leziunea. Asociate cu leziuni ale maduvei spinarii sunt i absena semnelor de nerv
cranian(absenta deficitelor la nivelul nervilor cranieni) si absena slabiciunii(hemiparezei
faciale).
Obligatoriu se va realiza o topografie cerebral care va determina sediul exact al
leziunii,abordarea ulterioar si tratamentul deprinznd de rezultatul topografiei. n cazul n care
topografia nu poate fi interpretat corespunztor, se apeleaza la rezonana magnetica nuclear.
Interpretatrea testelor imagistrice se va realiza o echipa format din neurolog i imagist. n cazul
in care se suspecteaz o stenoz de arter carotic sau un accident vascular cerebral de tip
tranzitor, se va face angiografia arterei carotice.
Analiza fluxului sanguin de la nivelul cerebral se reaizeaz prin angio-RMN, care este o tehnica
non-invaziv aplicat mai ales pentru examinarea arterelor vertebrale i bazlar.
n cazul n care se suspecteaz un embolism, fie el de tip cardiogen(la bonlavii cu fibrilaie
arteri) sau septic, vor fii efectuate electrocardiogram, ecocardiografia si hemoculturi(n cazul
n care pacintuleste febril, dar pot fii efectuate i la pacinii afebrili, mai ales daca
ecocardiografia relev procese de endocardit valvular).

Odata cu apariia plegiilor flaste este insoit i de leziunea neuronului motor periferic astfel: la
nivelul coarnelor anterioare ale maduvei, ca n pioliomielita Heine-Medin sau alte poliomielite
acute ale adultului, n grip, tulburare, pneumococii etc; fie la nivelul radacinilor anterioare, ca n
radiculitele de natur infectioas sau toxic; fie la nivelul nervilor periferici, ca n sectiunile sau
compresiunile nervilor sau in unele nervite sau polinevrite toxice(alcoolice, saturnine) sau
infecioase.
Caracteristicile clinice ale plegiilor flasce sunt pierderea de obicei total a motilitaii, pierderea
tonusului muscular, abolirea tuturor felurilor de sensibilitate, abolirea reflexelor osteo-tendinoase
i apariia unor importante tulburri trofice.
Este des intalnit in ceea ce ne privete pe noi, se refer la sindromul Brown-Sequard din
hemisectiunile maduvei cericale.
Plegia spastic rezult lezarea fasculului piramidal deci lezarea neuronului motor central al caii
cortico-spinale motorii si ea se poate prezenta clinic fie ca un sindrom izolat, unic, datorit unor
leziuni medulare de cauze diferite.
Lezarea neuronului central poate fi; fie la nivelul fasculului piramidal, n taiectul lui medular,
ca n traumatismele medulare, compresiunile medulare, siringomielinele i sifilis medular,
sclerozele medulare primitive sau secundare; fie la nivelul loburilor paracentrali, ca in
encefalopatiile infantile, cerebroscleroza; fie la nivelul ntregului nevrax, ca n scleroza n placi
si scleroza lateral amiotrofic.
Segmentelle interesate prezint o hipertonie musculat de diferite intensitti, ceea ce atrage o
pseudoparalizie, deoarece mobilitatea propriu-zisnu este deloc abolit total.
Reflexele osteo-tendinoase snt vii, exagerate. Reflexele cutanate plantare (Babinski, Rossolimo,
Oqqenheim,Leri). Tulburarile trofice snt practic inexistente in plegiile spastice.
Semnul pronatie automatice(Babinski). Minile bonlavului cu policele n sus i cu faa n
nauntru sunt aezate pe palmele examinatorului care le imprim cteva mici salturi n sus: mna
hemiparezic a pacientului se aeaz n pronaie.
Absena semnului lui Babinski nu constituie n totdeauna un argument de certitudine pentru
natura ischemic a unei hemipareze. Se cunosc cazuri rare de hemipareze mai discrete de origine
tumoral, vascular sau in scleroz in plci in care semnul Babinski a fost absent. In asemenea
cazuri este util examenul forei musculare, verificandu+se pstrarea proporiei obisnuite in
hemiplegia organic.
Acest fenomen poate fi mai simplu, se aeaz mainile pacientului n supinaie forat, iar n caz
de hemiparez a pacientului se aseaz in pronaie.
Semnul retragerii memrului superior, examinatorul apuc minile bonlavului i le ridic n
pozitie orizontal, apoi stnd de vorb cu bonlavul, pe neobservate si progresiv d drumul
minilor acestuia, n caz de hemiparez organic mna bonlavului se desprinde de mna
examinatorului caznd jos.
Semnul lui Leri cu o mna examinatorul menine antebraul bonlavului n supinaie i uoar
flexie, iar cu cealalt imprim o flexie puternic a degetelor. Normal se produce o flexie a
anterbaului care lipsete in hemipareza organic, se va cauta intotdeauna bilateral.
Semnul pielosului prezent n hemipareza organic se cere bolavului s deschid gura inpotriva
unei rezistene sau s aplece capul spre piept contra rezistenei(examinatorul apas pe fruntea
pacientului).

Diagnosticul topografic al hemiparezei
Localizarea cortical poate fi afirmat cand hemipareza se asociaz cu convulsii focale, cu
afazie, apraxie sau agnozie. Prezena formelor pariale-monoplagia facial, brahial sau crural,
constituie o asemnare un argument pentru localizarea cortical. n leziuni talamice stangi s-au
ntalnit tulburari afazice, dar discrete i trecatoare.
Hemipareza capsular se descrie ca o hemiparez global interesnd o jumatate a corpului. Se
spune c spre deosebire de hemipareza cortical nu are tulburri de sensibilitate i c diferena
dintre pierderea minii i a piciorului, nu este att de accentuat si in hemiparez capsular.
Tulburarile de sensibilitate lipsesc de foarte multe ori in hemiplegia cortical, ele pot fi prezente
n hemipareza capsular atunci cnd leziunea masiv interpreteaza partea posterioara a capsulei
unde se afla grupate fibrele senzitive. Afirmaia ca spasticitatea este mai important ca n
leziunile capsulare este contrversat.

Diagnosticul etiologic al hemiparezei
Pentru diagnosticul etiologic sunt hotrtoare datele de anamnez, privind modul de instalare
a hemiparezei, antecedente indeprtate sau recente: traumatism, stri febrile, intervenii
chirurgicale, antecedente ginecologice. Examenul general este indispensabil, o atenie deosebit
revenind examenului cardio-vascular precum examenul radiologic pulmonar.

Acest fenomen poate fi mai simplu, se aeaz mainile pacientului n supinaie forat, iar n caz
de hemiparez a pacientului se aseaz in pronaie.
Semnul retragerii memrului superior, examinatorul apuc minile bonlavului i le ridic n
pozitie orizontal, apoi stnd de vorb cu bonlavul, pe neobservate si progresiv d drumul
minilor acestuia, n caz de hemiparez organic mna bonlavului se desprinde de mna
examinatorului caznd jos.

Tratament
Tratamentul hemiparezei spastice la adult.
Tratamentul profilactic masurile obisnuite igieno-dietetice i medicamentoase bolii
hemiparezice spastice.

Tratamentul igieno-dietetic
1. Pacientul trebuie mentiunut foarte curat, schimbnd mereu lenjeria;
2. Camera s fie curat, aerisit i la o temperatur normal;
3. Pacientul ii va menine ponderabilitatea;
4. i va lua medicamentaia prescris de medic;

Tratamentul medicamentos
Tratamentul complex nu se poate dispensa de prescrierea unor medicamente, fie cu caracter
specific, fie trofice generale. Experiena general ne arat c medicaia nu are decat un rol cu
totul secundar i c efectele sale, modeste dealtfel, nu se observ dect n formele relativ usoare.
Vom specifica medicamente care sunt strns legate de evoluia neuro motorie, n care aceasta ar
putea avea un efect fenefic;
Medicamentaia anticonvulsiv- este obligatorie atunci cnd este cazul. Pentru cazurile comune
fenobarbitalul (barbituricele) ii pastreaz rolul major i eficace.
Medicamentaia tranchilizant- este adeseori necesar, apelam la medicaia tranchilizant din
grupul benzodiazpinelor.
Medicaia neuroleptic-uneori suntem obligai sa apelam la aceasta medicaie pentru a elimina
manifestri psihotice, fie de acomodarie la mediu, fie organice, lezate de leziunea encefalic.

Tratamentul ortopedic
Ortezarea reprezint un mijloc terapeutic extrem de util n recuperarea funcional a bolnavilor
cu deficite neuro-motorii. Utilizat n scop profilactic, ortezarea previne nstalarea redorilor
articulare i a poziiilor vicioase. n scop recuperator, permite efectuarea unor micri imposibil
de realizat altfel.

Orteza este un instrument ataat corpului cu scopul de a substitui forma muscular pierdut, a
asista activitatea muchilor slabi, a poziiona sau a imobiliza un segment sau pentru a corecta o
diformitate.
Ortezele se clasific n dou categorii: statice i dinamice. Ortezele statice nu au pri
mobile, pe cnd cele dinamice au. Micarea n cazul ortezelor dinamice, poate fi provocat prin
diferite sisteme: benzi elastice, scripei, arcuri, electric, etc. Aceeiai ortez poate avea
concomitent mai multe utiliti. De exemplu orteza dinamic de mn poate asista prehensiunea,
dar n acelai timp poziioneaz policele paralizat n poziie funcional prevenind instalarea
redorii articulare.
Aplicarea corect a unei orteze reclam un grad nalt de profesionalism format pe
cunotine solide de anatomie i biomecanic. Pentru bolnavii cu hemiparez spastic, ortezarea
se adreseaz, n primul rnd, membrului inferior spastic i abia dup aceea membrului superior.
n ortezarea membrului inferior, prima grij trebuie s o constituie pstrarea relaiilor
normale, att statice ct i dinamice, ntre articulaiile old, genunchi, glezn, subastragalian. n
mod normal, aliniamentul articulaiilor membrelor inferioare este bine realizat atunci cnd o baz
de sprijin de 5 10 cm. distana ntre maleolele interne, axele oldului, genunchiului i a gleznei,
se proiecteaz n plan frontal pe o linie orizontal perpendicular pe axul medio-sagital al
corpului. Materaialele din care se confecioneaz ortezele pentru membrul inferior sunt:
aluminiu, oel, plastic, etc.
Cel mai simplu tip de ortez este scria rigid, care se traseaz la tocul pantofului. n
felul acesta, articulaia gleznei este asistat de un sistem mecanic care limiteaz mobilitatea
gleznei i are o aciune de control asupra flexiei plantare i a flexiei dorsale, limitnd pe de o
parte amplitudinle anormale de micare i prevenind, n acelai timp, dezvoltarea contracturilor
musculare. Aceast ortez este folosit i pentru a infulena controlul activ al articulaiei
supradiacente. De exemplu, blocarea flexiei plantare va induce n mod automat flexia
genunchiului i invers, blocarea flexiei dorsale va duce la extensia genunchiului.
De multe ori, n cursul programului de recuperare a mersului la bolnavii cu hemiparez
spastic, ne lovim de insuficiemta blocare n extensie a genunchiului n timpul fazei de sprijin pe
membrul inferior paretic. Chiar dac muchii stabilizatori ai oldului au valori funcionale
normale, recuperarea mersului este ntrziat din cauza instabilitii genunchiului. Ortezarea este
foarte simpl i permite reluarea precoce a mersului. Pentru articulaiile oldului, care are micri
libere n plan sagital, se folosete banda pelvin, n special pentru controlul micrilor de
abducie-adducie i rotaie intern i extern. Limitarea extensiei oldului prin blocaj posterior
este folosit atunci cnd este necesar substituirea activitii flexorilor oldului.

Tratamentul FKT
Tratamentul kinetoterapeutic
Deoarece paralizia unor grupe musculare determin dezechilibrul forelor aplicate asupra unui
segment, cnd musculatura intact (antagonist) duce la deviaii, retracturi musculare, el nsele
cauze ale unor disfuncionaliti, reapariia inervrii agonitilor va gsi segmentul cu deficit
anatomo-funcional i pe antagoniti, ceea ce va ntrzia sau chiar compromite o recuperare
funcional eficient.
Recuperarea va ncepe cu o posturare a pacientului n pat pentru evitarea apariiei
poziiilor vicioase, a durerilor i a escarelor.
Se vor face apoi mobilizri pasive, exerciii de reluare a poziiei eznd i a ortostatismului i
mersului.De asemenea o atenie deosebit trebuie acordat membrului superior.
n timpul recuperrii pot fi folosite diferite materiale de asisten: fotoliul rulant, bastoane tri
sau tetrapod, crje canadiene sau orteze.
Dac prima parte a tratamentului se va desfura n instituii specializate, partea a doua i mai
lung se va desfura acas. n aceast perioad sprijinul familiei este de o importan capital.
Astfel, familia trebuie s l ajute pe pacient s se reintegreze n societate i profesional.
Obiective generale: refacerea fortei musculare si cresterea rezistentei musculare; cresterea si
adaptarea capacitatii de efort; ameliorarea functiei de coordonare, control si echilibru a
corpului; formarea capacitatii de relaxare; corectarea posturii si aliniamentului
corpului; cresterea mobilitatii articulare; reeducarea respiratorie; reeducarea sensibilitatii.
Mijloace: mobilizari active, pasive, autopasive, posturri i masaj.
Posturrile sunt tehnicile de elecie pentru realizarea acestui obiectiv, dar nu cu mijloace
improvizate ci prin atele simple sau mulate din material plastic, prin orteze simple sau dinamice,
prin benzi adezive corectoare. Posturrile corectoare se menin permanent n afara perioadelor de
recuperare activ;
Tratamentul masoterapiei
Masajul i tehnicile asociate acestuia aplicat diferenial pentru musculatura paralizat (tonifiant)
i pe cea integr (de ntreinere) combinat cu aplicaii termoterapeutice i ntinderea musculaturii
antagoniste pentru a preveni retracturile musculare;
n afeciunile sistemului nervos central, masajul intervine mai puin, el adresndu-se doar
tulburrilor cutanate i musculare, care nsoesc sau urmeaz afeciunea i rmnnd fr efect
asupra cauzei n sine.
n hemiparez ntlnidu-se importante tulburri ale tonusului i ale contraciei musculare
masajul poate fi aplicat diferenial n funcie de situaie astfel: asupra musculaturii hipertone
(spastice) de la nivelul flexorilor membrului superior i a musulaturii extensoare membrului
inferior se va aplica tehnici de masaj relaxatoare executate lent n vederea relaxrii musculaturii,
iar aspra musculaturii hipotone de la nivelul extensorilor membrului superior i a musculaturii
flexoare a membrului inferior se vor aplica tehnici de masaj tonifiante executate ntr-un ritm vioi
pentru stimularea musculaturii.





CAPITOLUL III
RECUPERAREA MEDICAL N HEMIPAREZA SPASTIC



Recuperarea medical

Recuperarea medical este un domeniu de activitate inter- i multidisciplinar, cointeresnd
diverse specialiti medicale, care au legtur cu refacerea sau ameliorarea strii de sntate a
unui individ, n diferite momente ale evenimentului morbid.

Recuperarea medical i medicina fizic formeaz o specialitate medical de sine stttoare
care se ocup cu prevenirea, diagnosticarea, tratarea i managementul reabilitrii pacienilor cu
afeciuni dizabilitante, probleme musculo-scheletice sau neurologice, afeciuni sportive,
dezechilibre ale aparatului locomotor etc.
Specialitii n recuperare medical, medicin fizic i balneologie se ghideaz dup principiul
abordrii personalizate a fiecrui caz. Att stabilirea diagnosticului, ct i tratamentul sunt
complexe. Echipele medicale de recuperare i medicin fizic sunt multi-profesionale care nu
doar trateaz afeciunile de baz, ci contribuie i la: prevenirea i tratarea complicaiilor,
mbuntirea funcionrii i activitii pacienilor.
Reabilitarea neurologica este un domeniu aparte in medicina de recuperare pentru ca
porneste de la urmatoarea premisa: afectiunile neurologice sunt afectiuni care dau cea mai mare
invaliditate in cazul populatiei adulte. O recuperare corecta trebuie inceputa chiar din stadiul
acut, insa tratamentul trebuie continuat chiar si dupa externarea din spital.

Recuperarea neurologic trebuie efectuat de ctre o echipa multidisciplinar specializat
ntr-un asemenea domeniu (medic neurolog, kinetoterapeut, fizioterapeut, terapeut ocupational,
logoped, ortoped, asistent social, etc).

n afeciunile neurologice, importana recuperrii este enorma atat din punctul de vedere al
beneficiilor aduse direct pacientilor, cat si din punctul de vedere adus societatii, bolnavul
putandu-si relua activitatile zilnice (ADL)- autointretinerea sau chiar activitatea productiva.
Recuperarea constituie un punct cheie care contribuie la imbunatatirea semnificativ mai rapida si
mai completa a functiilor nervoase pierdute sau afectate si implicit la cresterea calitatii vietii
acestor persoane.

Recuperarea trebuie abordata diferit in functie de tipul bolii cauzatoare de deficit. Procesul de
recuperare se concentreaza in principal pe managementul disabilitatii si diminuarea handicapului
si mai putin pe stabilirea diagnosticului. In acelasi timp insa, diagnosticul reprezinta prima
veriga a acestui proces, in functie de diagnostic stabilindu-se atat strategia de recuperare cat si
eventualele limitari in procesul de reabilitare.

Multe dintre bolile neurologice se caracterizeaza prin agravarea lenta a simptomatologiei
caracteristice. Procedurile recuperatorii in acest caz au ca scop mentinerea unui grad de
autonomie si intarzierea complicatiilor cu risc vital.

Combinarea terapiei neurologice specifice cu procedurile recuperatorii amelioreaza
deficitele, evita complicatiile, grabeste atingerea unor parametri functionali perturbati, asigurand
un anumit grad de autonomie. Kinetoterapia, alaturi de fizioterapie, joaca un rol deosebit in
tratarea afectiunilor neurologice, procedeele specifice fiind adaptate de la caz la caz. Programele
kinetice vor fi adaptate diagnosticului si etapei de evolutie a suferintelor. In procesul de
recuperare a afectiunilor neurologice, se folosesc metode neurofacilitatorii. Fizioterapia foloseste
stimularea electrica, care implica aplicarea unui curent electric pe piele pentru a provoca o
contractie musculara ce va reduce durerea si spasticitatea, in afectiunile in care este prezenta si
va mentine limitele miscarilor.








III.1 Masoterapia

Una din cele mai corecte i sintetice definiii ale masajului a fost formulat dereputatul i
regretatul Profesor dr. docent Adrian N. lonescu, ca fiind: o prelucrare metodic a prilor moi
ale corpului, prin aciuni manuale sau mecanice, n scopfiziologic sau curativo-profilactic".
Masajul manual este cea mai veche, rspndit i eficace formelor de abordare a prilor
moi ale corpului omenesc. Acelai reputat autorul afirm c mna (maseorului), prin
multiplele sale proprieti devine prin practic ndelungat, cel mai valoros i mai eficient aparat
de masaj".
Scop i efecte:

asupra pieli mbuntete calitile fizice ale pieli i a legturilor cu straturi profunde,
favorizeaz deschiderea canalelor de excreii ale glandelor, favorizeaz procesul de eliminare a
sudori i a secreiilor sebacee, accelereaz procesul de ndeprtare a rezidurilor toxice, cur
epiderma de impuriti i stimuleaz procesul de regenerare a celulelor, intensific circulaia
sangvin i schimburile nutritive la nivelul tuturor esuturilor prelucrate, mbuntete funcia
respiratorie i de termoreglare a pieli, sporete vitalitatea i capacitatea funcional a esuturilor,
crete temperatura local i ndeprteaz cicatricile cheloide;
asupra esutului muscular relaxeaz musculatura, activeaz circulaia n capilarele i venele care
strbat muchi ducnd astfel la o cretere a temperaturi locale, activeaz circulaia prin
comprimarea vaselor profunde sangvine i limfatice, i mbuntete tonusul i elasticitaea
fibrelor musculare;
asupra articulaiilor- au efect de ntreinere asupra articulaiilor, stimuleaz i mbuntete
supleea, elasticitatea i mobilitatea elementelor articulare, restabilete poziia anatomic n urma
producerii unei leziuni articulare, ndeprteaz stazele i crete temperatura local, au aciune
sedativ asupra durerilor de tip nevralgic i nltur lichidele intestinale de staz.


Aciunea masajului

Indiferent de manevra folosit, aciunile masajului asupra organismului sunt multiple:
mbuntete elasticitatea, consistena i mobiitatea pielii; cur pielea de impuriti i de
celulele cornoase i stimuleaz creterea celor tinere; influeneaz funciile secretorii ale pielii;
produce vasodilataie i are efecte calmante i relaxante locale; influeneaz pe cale reflex,
funciile unor organe; accelereaz circulaia sngelui i a limfei; produce o bun dispoziie,
relaxare, destindere; combate contracturile musculare, nltur oboseala, contribuie la o refacere
mai rapid a organismului.
Netezirile i friciunile blnde combat contracturile musculare, nltur i contribuie la o
refacere mai rapid. Asupra organelor profunde, masajul are numai aciuni indirecte.




III.1.1. Masajul membrului superior

Masaj regional

Poziia pacientului va fi n decubit lateral, iar maseuorul va fi poziionat n ortostatism, n
faa membrului de prelucrat.
Manevrele folosite se vor repeta de 3-5 ori, pe aceleai linii i n cadrul acelorai limite.
Pacientului i se va aplica ulei cu PH neutru. Manevrele pe care se pun accentul sunt geluirea i
friciunea.
Manevrele care se folosesc pentru musculature flexoare, au effect de tonifiere, iar pentru
musculatura extensoare manevrele care se folosesc au efect sedativ.


Netezirea cu o mn pe trei linii
Linia 1 grupa de muchi de pe partea cubital;
Mna pacientului va fi n supinaie, susinut de ctre asistentul medical BFKT, iar cu cealalt
mna terapeutul execut netezirea pornind de la nivelul degetului cinci, pn la articulaia cotului
i n continuare pe partea anterioar a braului pn pe articulaia umrului, mbrcnd-ul.

Linia 2 - grupa de muchi de pe partea radial.
Mna pacientului este n pronaie uoar susinut, cu cealalt mn asistentul medical BFKT
execut manevra de la nivelul policelui, pn la articulaia cotului i n continuare pe partea
posterioar a braului pn pe articulaia umrului, mbrcndul

Linia 3 grupa de muchi posterioar.
Mna pacientului este n pronaie uoar, susinut, cu cealalt mn terapeutul execut manevra
ncepnd de pe faa dorsal a degetelor, pn la articulaia cotului, de unde degetele alunec pe
partea posterioar a braului pn la articulaia umrului, astfel imbracandul. Se revine fr
presiune.

Netezirea cu mai multe degete pe trei linii;
Linia 1 va fi grupa de muchi de pe partea cubital,
mna pacientului va fi n supinaie, susinut de ctre terapeut, iar cu cealalt mn terapeutul
execut netezirea pornind de la nivelul degetului cinci, pn la articulaia cotului i n continuare
pe partea anterioar a braului pn pe articulaia umrului, imbracandul.
Linia 2 este pe grupa de muchi de pe partea radial.
Mna pacientului este n pronaie uoar susinut, cu cealalt mn terapeutul execut manevra
de la nivelul policelui, pn la articulaia cotului i n continuare pe partea posterioar a braului
pn pe articulaia umrului imbracandul.
Linia 3 va fi grupa de muchi posterioar.
Mna pacientului este n pronaie uoar, susinut, cu cealalt mn terapeutul execut manevra
ncepnd de pe faa dorsal a degetelor, pn la articulaia cotului, de unde degetele alunec pe
partea posterioar a braului pn la articulaia umrului, acoperindul.

Netezire sub form de pieptene, aceast manevr se va executa numai pe musculatura
deltoidului.

Frmntat cu o mn pe trei linii:


Linia I- grupa de muchi de pe partea cubital,
mna pacientului va fi n supinaie, susinut de ctre terapeut, iar cu cealalt mn terapeutul
execut netezirea pornind de la nivelul degetului cinci, pn la articulaia cotului i n continuare
pe partea anterioar a braului ajungnd pe articulaia umrului.
Linia a II-a- grupa de muchi de pe partea radial. Mna pacientului este n pronaie uoar
susinut, cu cealalt mn terapeutul execut manevra de la nivelul policelui, pn la articulaia
cotului i n continuare pe partea posterioar a braului pn pe articulaia umrului,
mbrcndul.
Linia a III-a - grupa de muchi posterioar.
Mna pacientului este n pronaie uoar, susinut, cu cealalt mn terapeutul execut
manevra ncepnd de pe faa dorsal a degetelor, pn la articulaia cotului, de unde degetele
alunec pe partea posterioar a braului pn la articulaia umrului, astfel acoperindul. Se revine
fr presiune.
Se vor executa neteziri specifice.


Frmntat cu dou mini pe trei linii:

Linia1 - va fi grupa de muchi de pe partea cubital,
mna pacientului va fi n supinaie i susinut pe abdomenul terapeutului, iar acesta va executa
frmntatul cu dou mini pornind de la nivelul degetului cinci, pn la articulaia cotului i n
continuare pe partea anterioar a braului pn pe articulaia umrului i acoperindul.

Linia 2 este pe grupa de muchi de pe partea radial,
Mna pacientului este n pronaie uoar susinut pe abdomenul terapeutului, iar acesta va
executa frmntatul cu dou mini de la nivelul policelui, pn la articulaia cotului i n
continuare pe partea posterioar a braului pn pe articulaia umrului, mbrcndul.

Linia 3 va fi grupa de muchi posterioar.
Mna pacientului este n pronaie uoar, susinut pe abdomenul terapeutulu, iar acesta va
executa frmntatul cu dou mini ncepnd de pe faa dorsal a degetelor, pn la articulaia
cotului, de unde degetele alunec pe partea posterioar a braului pn la articulaia umrului i
acoperindul . Se revine fr presiune.
Se vor executa neteziri specifice.

Manevra contratimp care se execut pe bra se va efectua doar pe musculatura extensoare (
musculatura flasc- masajul are efect tonifiant).

Geluirea se execut pe bra, se va efectua doar pe musculature extensoare.

Friciuni cu o mn pe doua linii;

Linia 1 - va fi pe grupa de muchi posterioar, mna pacientului va fi n uoar pronaie,
susinut de ctre terapeu, iar cu cealalt mn acesta va executa geluirea pornind de la faa
dorsal a minii, pn la articulaia cotului i n continuare pe partea posterioar a braului pn
pe articulaia umrului, mbrcndul.


Baterea sub form de cu - se execut pe partea posterioar a braului

Se continua cu neteziri specifice i se revine

Baterea cu mna, parte cubital.

Baterea sub form de ciupituri.

Vibraii cu o mn

I - grupa de muchi de pe partea cubital,
mna pacientului va fi n supinaie, susinut de ctre terapeut, iar cu cealalt mn terapeutul
execut vibraii pornind de la nivelul degetului cinci, pn la articulaia cotului i n continuare
pe partea anterioar a braului pn pe articulaia umrului, mbrcndul.
II- grupa de muchi de pe partea radial.
Mna pacientului este n pronaie uoar susinut de ctre terapeut, cu cealalt mn terapeutul
execut manevra de la nivelul policelui, pn la articulaia cotului i n continuare pe partea
posterioar a braului pn pe articulaia umrului, mbrcndul.
III - grupa de muchi posterioar.
Mna pacientului este n pronaie uoar, susinut, cu cealalt mn terapeutul execut manevra
ncepnd de pe fa dorsal a degetelor, pn la articulaia cotului, de unde degetele alunec pe
partea posterioar a braului pn la articulaia umrului, astfel mbrcndul. Se revine fr
presiune.

Cernutul i rulatul se execut pe antebra. Se va efectua toate netezirile specifice.
Se vor executa ciupituri pe toat zona membrului superior.

Netezire zonal cu partea cubital - tranversal .
Netezire pe partea anterioar, mna se afa n supinaie, flexie 30-40(grade), netezirea se face
dinspre radial spre cubital.

Netezire pe partea dorsal, mna se afl n pronaie, extensie 30-40(grade),netezirea se face
dinspre radial spre cubital.

Geluirea

Pe partea anterioar se fac geluiri transversale dinspre radial spre cubital i longitudinal de
la metacarpofalangiene, mergndu-se cu manevra pn n treimea medie a antebraului.
Mna n supinaie, fixate de podul palmei n flexie.

Geluire pe parte dorsal, mna este pronat, fixate de podul palmei n extensie, manevra se
execut transversal dinspre cubital spre radial.

Frictiuni
Pe partea anterioar se fac friciuni transversale dinspre radial spre cubital
Mna este n supinaie, fixate de podul palmei n flexie.

Friciuni pe partea dorsal, mna este pronat, fixate de podul palmei n extensie, manevra se
execut transversal dinspre cubital spre radial.

Vibraiile
Vibraiile se execut pe partea anterioar, mna se afa n supinaie, flexie 30-40(grade), vibraia
se face dinspre radial spre cubital.
Vibratiile pe partea dorsal, mana se afl n pronaie, extensie 30-40(grade), vibraia se face
dinspre radial spre cubital.




Masajul Zonal al Articulatiei Cotului

Netezire cu ambele police pe capsula articular - degetele 2-3 de la ambele mini sunt
poziionate pe plica cotului, pentru a fixa articulaia. Cele dou police poziionate n fosa
olecranian efectuiaz netezire pe capsula articulaiei, urmrind fosa i olecranul pn la
epicondili humerali. Se schimb priza i se continu pe partea anterioar, dinspre centrul plicii
ctre marginea epicondililor.

Geluirea anterioar - se execut transversal cu dou degete ncepand de la epicondilii externi,
linia articulaiei pna la epicondilii interni, iar antebraul pacientului este susinut n uoar
flexie.

Geluire posterioar a capsulei articulaiei - se realizeaza cu ambele police concomitent de la
fosa olecranian pn la epicondili.

Geluire posterioar a capsulei articulaiei - se realizeaza cu ambele police concomitent de la
fosa olecranian pn la epicondili.

Masajul Zonal al Articulaiei umrului

Netezirea zonal se efectuiaz cu degetele 2-4 de la ambele maini, policele sunt fixate n axil,
iar degetele 2-4 vor cuprinde articulaia umrului , apoi cobornd spre axil.


Netezirea cu partea cubital - parte anterioar, mna stng a terapeutului susine cotul
pacientului cu antebraul usor flectat n uoar proiecie n fa i ridicat n axa articulaiei.
Cu partea cubital a celeilalte mini, este fixat sub extremitatea distal a acromionului.
Se efectueaz netezire pe linia articular pana la plica axilei.

Netezirea cu partea cubital- parte posterioar, mna stng a terapeutului susine cotul
pacientului cu antebraul uor flectat n uoar proiecie, n spate i ridicat n axa articulaiei. Cu
partera cubital a celeilalte mini este fixate sub axil. Se efectueaz netezirea.

Geluire zonal cu degetele 2-4 - ambele police sunt fixate n axil, iar degetele 2-4 vor
cuprinde articulaia umrului , apoi cobornd spre axil.


Masajul membrului inferior, parte posterioar

Pacientul se va aeza n decubit ventral, iar maseuorul va fi poziionat n ortostatism, n faa
membrului de prelucrat.
old stng parte posterioar - decubit ventral, pern sub abdomen.

Netezirea cu dou mini pe dou linii:
Prima linie - grupa de muchi posterior, se pornete de deasupra calcaneului i se ajunge pn
pe creasta iliac posterioar.
A doua linie - latero-lateral, de sub articulaia gleznei, dreapta creast iliaca lateral, stnga plica
pelvin, urc pe fesier i ambele mini se ntalnesc pe creasta iliac posterioar.

Netezirea cu o mn pe trei linii:
Linia 1 - grupa de muchi posterior, de deasupra calcaneului pn pe creasta iliac posterioar
Linia a 2-a se pornete de sub articulaia gleznei externe i se merge pn pe creasta iliac
lateral.
Linia 3 se ncepe de sub articulaia gleznei interne i se trece peste plica pelvin pan pe creasta
iliac anterioar.


Netezire sub form de pieptene - grupa de muchi posterior, se pleac de deasupra calcaneului
i se merge pn pe creasta iliac posterioar.


Dupa terminarea manevrei se vor folosi neteziri specifice.

Frmntat cu o mn pe trei linii:
Linia 1 grupa de muchi posterior de deasupra calcaneului pn pe creasta iliac posterioar.
Linia 2 se pornete de sub articulaia gleznei externe i se merge pn pe creasta iliac lateral.
Linia 3 se ncepe de sub articulaia genunchiului interne i se trece peste plica pelvin pn pe
creasta iliac posterioar.

Dupa terminarea manevrei se vor folosi neteziri specifice.

Frmntat contra timp pe trei linii:
Linia1 grupa de muchi poaterioar, se pornete de deasupra calcaneului i ajungem pn pe
creasta iliac posterioar.
Linia 2 se pornete de sub articulaia gleznei externe i se merge pn pe creasta iliac lateral.
Linia 3 se pornete de sub articulaia genunchiului interne i se continu pn pe creasta iliac
posterioar.

Frmntat contra timp, liniile sunt aceleai:
Prima linie;
Frmntat contra timp, a doua linie;
Frmntari contra timp, a treia linie;

Geluire cu mai multe degete pe trei linii:
Linia 1 grupa de muchi posterior, de deasupra calcaneului pn pe creasta iliac posterioar.
Linia 2 se pornete de sub articulaia gleznei externe i se merge pn pe creasta iliac lateral.

Linia 3 se ncepe de sub articulaia genunchiului interne i se trece peste plica pelvin pn pe
creasta iliac posterioar.

Dupa terminarea manevrei voi folosi neteziri specifice.

Friciuni cu o mn pe trei linii:
Linia1 grupa de muchi poaterioar, se pornete de deasupra calcaneului i ajungem pn pe
creasta iliac posterioar.

Linia 2 se pornete de sub articulaia gleznei externe i se merge pn pe creasta iliac lateral.

Linia 3 se pornete de sub articulaia gleznei interne i se continu pn pe creasta iliac
anterioar.

Fricuni cu dou maini pe dou linii:
Linia 1 grupa de muchi posterior, se pornete de deasupra calcaneului pn pe creasta iliac
posterioar.
Linia 2 latero-lateral, de sub articulaiei gleznei, dreapta creast iliac lateral, stanga plic
pelvin, urca pe fesier i ambele maini se ntalnesc pe creasta iliac posterioar.

Se va ncheia cu neteziri specifice.

Vibraiile
Se vor face pe partea posterioar a musculaturii, ncepand de la nivelul calcaneului pn pe
creasta iliac posterioar.
11. Neteziri cu policele de la ambele mini, circulare n jurul maleolei.

Masajul membrului inferior, parte anterioar
Pacient poziionat n decubit dorsal, cu membrele superioare pe lng corp i cu membrele
inferioare puin abduse. Terapeutul este n ortostatism poziionat de partea membrului afectat.

Netezire cu dou mini pe dou linii:
Linia 1 musculatura anterioar, se va ncepe de la nivelul degetelor, pn pe faa anterioar a
crestei iliace.
Linia 2 se va porni latero-lateral de la nivelul halucelui i degetului mic, urcnd pe musculatur
n sus pn pe creasta iliac.

Netezire cu o mn pe trei linii:
Linia 1 pe musculatura anterioar a membrului inferior, se pornete de la nivelul halucelui i se
continu pn la nivelul plicii pelvine.
Linia 2 pe musculatura anterioar, se pornete de la nivelul degetelor II-V, pn pe creasta iliac
anterioar.
Linia 3 se pornete de la nivelul degetului mic, ajungndu-se pn pe creasta iliac latero-extern

Netezire sub form de pieptene care se execut pe coaps parte anterioar i se ajunge pn pe
creasta iliac anterioar.


Frmntat cu o mn pe trei linii, se execut pe aceleai linii ca i netezirea:
Prima linie;
A doua linie;
A treia linie;
Frmntari contra timp pe trei linii se execut tot pe aceleai linii ca i netezirile:
Prima linie
A doua linie
A treia linie

Vibraii cu o mn pe dou linii:
Linia 1 pe partea musculaturii anterioare, ncepand de la nivelul degetelor, pn pe creasta iliac
anterioar.
Linia2 pe partea latero-intern a musculaturii, de la nivelul halucelui pn la nivelul plicii
pelvine.

III.2 Kinetoterapia

Kinetoterapia este o terapie realizat cu ajutorul micrii prin care se ncearc s se
restabileasc anumite funcii ale corpului. Kinetoterapia nu este sinonim cu gimnastica
medical, dei o nglobeaz. Kinetoterapia utilizeaz micarea pentru a regla dezechilibrul
prezent la nivelul organismului, tulburare care poate duce la apariia anumitor boli.
n cadrul edinelor, asistentul medical BFKT alege cele mai potrivite programe de exerciii
care s stimuleze muchii pacientului, n cazul n care abilitile sale motorii au fost afectate de o
boal sau de un accident.
De asemenea, n funcie de nevoile pacientului, specialitii pot recomanda un program care s
ajute bolnavul s realizeze exerciiile cu ajutorul hidroterapiei sau cu ajutorul unor dispozitive
speciale. Stresul cotidian i bolile creaz probleme musculare, iar prin kinetoterapie acetia se
pot regenera. nainte de a ncepe un program, specialistul evalueaz pacientul din punct de
vedere motric i muscular.
Obiectivele kinetoterapiei se refer n primul rnd la redobndirea forei musculare i a
capacitii de a face efort, la redobndirea controlului i a echilibrului muscular, la mbuntirea
legturii dintre creier i muchi, precum i la corectarea traumatismelor.
Scopul kinetoterapiei este de a restaura funciile normale ale nervilor, normalizarea digestiei, a
micrii, a funciilor endocrine, a imunitii sau chiar a funciilor unor organe. Cu toate aceste,
kinetoterapia nu poate vindeca boli precum diabetul, boli ale inimii sau cancer.

Kinetoterapia are ca obiective: refacere a mobilitatii articulare, a fortei musculare, a
coordonarii, controlului si echilibrului precum si recuperarea capacitatilor respiratorii si cardio-
vasculare de sustinere a efortului. Alaturi de kinetoterapia de recuperare exista kinetoprofilaxia
unor afectiuni ale aparatului locomotor (tulburarile de postura si aliniament ale corpului, unele
deficite congenitale, sau secundare unor afectiuni), ale aparatului cardiovascular, respirator sau
ale sistemului nervos.
Hidrokinetoterapia realizeaza recuperarea deficientelor aparatului neuro-locomotor intr-un
mediu care reduce presiunile articulare si faciliteaza miscarea. Kinetoterapia in bazinul cu apa
calda reprezinta un mijloc suplimentar de recuperare a mobilitatii si fortei musculare in bolile
caracterizate prin deficit locomotor major, sau cand segmentele afectate nu pot fi mobilizate in
cadrul sedintelor la sala kineto.

Asisten de recuperare a acordat ntotdeauna principala atenie secheleleor bolilor neurologice ,
iar n cadrul acestora hemipareza s-a plasat pe primul loc, att datorit frecvenei, ct i
rezultatelor deosebit de bune ce se pot obine prin reeducarea funcional. Materialul informativ
acumulat n legtur cu recuperarea hemiparezicilor este enorm, aproape fiecare numr din
revistele de specialitate coninnd cel puin un articol pe aceast tem. Recuperarea hemiparezei
nseamn nainte de toate un program kinetologic. Dei hemipareza pare s contureze un tablou
clinic cu deficite similare la majoritatea bolnavilor , programele kinetice nu pot fi ablonate,
datorit marii variabiliti a stadiului lezional, etiologiei lezionale, strii medicale generale,
vrstei, condiiilor familiale i modului de asociere a factorilor care determin sau influeneaz
pierderea controlului motor;
Aceti factori sunt n numr de patru:

1. tulburrile sensitive (superficiale i profunde );
2. spasticitatea;
3. tulburrile mecanismelor reflexe posturale;
4. pierderea schemelor micrilor selective.

n cazul unui hemiparezic, nu poate fi alctuit niciun program de recuperare, fr o evaluare
complex, n care intr: aprecierea funciilor vitale: respiraia, pulsul i tensiunea arterial.

Obiectivele kinetoterapiei:
Promovarea activitii antagonistilor prin inhibarea musculaturii spastice (agonistii), i facilitatea
micrilor antagonistilor.
Promovarea unor scheme complexe de micare.
Promovarea nceputului controlului motor al articulaiilor intermediare (cot,genunchi).


Posturi

1. Pacient in decubit dorsal, capul n sprijun pe o pern gtul flectat iar umerii sunt susinui
de pern. Mna paretic se aeaz pe alt pern la distan de corp cu cotul extins mna
pronat i degete intinse i membrul inferior paretic n extensie i aezat pe pern.
2. Pacient decubit lateral, oldurile i membrele aezate pe o pern, trunchiul trebuie uor
rsucit spre napoi. Se aeaz un rulou la spatele pacientului, i cu alt rulou ntre
genunchii uor flectai.
3. Decubit lateral pe partea afectat, cap n sprijin pe un rulou trunchiul puin ntors iar n
spate se ataeaz o pern iar la nivelul genunchiului se ataeaz alt pern.
4. Decubit lateral de partea sntoas, membrul inferior paretic se aranjeaz n extensie cu
articulaia genunchiului n flexie uoar iar membrul inferior sntos n flexie 90. Mna
paretic este n flexie de 90 la nivelul umrului i cotul extins iar cellalt membru
superior se aranjeaz pe coaps.
5. Pacient decubit lateral i capul ocup o poziie cu trunchiul, trunchiul flectat anterior iar
membrul superior paretic se aranjeaz pe pern, flect n articulaia umarului sub un
unghi de 90 i extins.
6. Pacient aezat n eznd la marginea patului, cu o pern n brae i trunchiul aplecat
nainte.
7. Pacient aezat n decubit dorsal, o perna este aezat sub cap i una sub genunchi, braele
pe lng corp.
8. Pacient decubit ventral, membrele inferioare elevate cu ajutorul pernelor.
9. Pacient decubit ventral pe un pat drept, cu doua perne aezate sub olduri.
10. Pacient in decubit ventral membrele superioare extinse pe lng corp i mni pronate, cap
rotat pe o parte, memebrele inferioare extinse cu flexia gambei pe coaps n unghi de 90
iar pe faa gambei se sprijin o pern.
11. Pacient n decubit dorsal piciorul paretic uor flectat n articulaia coxo-femural i
articulaia genuchiului, gamba i planta sunt plasate pe pern, membrul superior paretic,
abuctie 90 atrnnd pe marginea mersei de lucru.


Exercitii passive
1. Pacient n eznd cu antebraul n supinaie. Asistentul medical BFKT execut pe rnd flexia,
extensia, abducia i adducia policelui, cu ajutorul policelui i a degetelor 2-3.

Exerciiul 2. Pacient n eznd cu antebraul n supinaie, cu mna n afara mesei. Terapeutul
execut pe rnd flexia i extensia degetelor 2-4, cu ajutorul policelui poziionat pe faa palmara
degetelor 2-4 ale pacientului, n timp ce degetele 2-4 ale terapeutului sunt poziionate pe faa
dorsal a degetelor 2-4 ale pacientului.

Exerciiul 3. Pacientul n eznd cu antebraul n supinaie pe mas. Terapeutul execut flexia
palmar cu priz pe antebra n treimea distal i pe faa dorsal a degetelor.

Exerciiul 4. Pacientul n eznd cu antebraul n pozie neutr i mna la marginea mesei.
Terapeutul cu o mn n treimea distal a antebraului, iar cu cealalt mn cuprinde ntre police
i celelalte patru degete mna pacientului, execut nclinarea radial i cubital.

Exerciiul 5. Pacient n decubit heterolateral cu antebraul n poziie neutr. Terapeutul cu o mn
n treimea distal a braului, iar cu cealalt mn n treimea distal a antebraului , execut flexia
i extensia cotului la orizontal.

Exerciiul 6. Pacient n decubit dorsal cu braul abdus i antebraul n pronaie. Terapeutul cu o
mn n treimea distal a braului, iar cu cealalt mn n treimea distal a antebraului, execut
flexia cotului la orizontal.

Exerciiul 7. Pacientul n decubit dorsal cu membrul superior pe lng corp. Terapeutul cu o
mn pe bra n treimea distal, iar cu cealalt n treimea distal a antebraului, execut flexia
umrului, meninnd cotul extins. Se poate executa i cu cotul flectat.

Exerciiul 8. Pacientul n decubit ventral cu membrul superior atrnnd la marginea mesei.
Terapeutul fixeaz umrul pacientului pe mas, iar cu cealalt mn poziionat n treimea
distal a antebraului, execut extensia umrului, meninnd cotul extins. Se poate executa i cu
cotul flectat.

Exerciiul 9. Pacient n decubit dorsal, cu antebraul n supinaie. Terapeutul cu o mn
poziionat la nivelul braului, iar cu cealalta la nivelul antebraului, execut adducia orizontal
a umrului.

Exerciiul 10. Pacientul n decubit dorsal cu membrul inferior extins. Terapeutul execut flexia
plantar cu priz pe gamb n treimea distal i pe faa dorsal a degetelor.

Exerciiul 11. Pacientul n decubit dorsal cu membrul inferior extins. Terapeutul execut flexia
plantar cu priz pe gamb n treimea distal i pe faa dorsal a degetelor.

Exerciiul 12. Pacientul n decubit ventral cu piciorul la marginea mesei. Terapeutul execut
flexia dorsal cu priz pe gamb n treimea distal i pe faa plantar a degetelor.

Exerciiul 13. Pacientul n decubit dorsal. Terapeutul cu o mn n treimea distal a gambei,
iar cu cealalt mn cuprinde ntre police i celelalte patru degete piciorul pacientului, execut
inversia i eversia

Exerciiul 14. Pacientul n decubit dorsal. Terapeutul cu o mn n treimea distal a gambei,
iar cu cealalt mn cuprinde ntre police i celelalte patru degete piciorul pacientului, execut
inversia i eversia.

Exercitul 15. Pacient n decubit heterolateral cu membrul inferior extins. Terapeutul cu o
mn n treimea distal a coapsei, iar cu cealalt mn n treimea distal a gambei, execut flexia
i extensia genunchiului.

Exerciiul 16. Pacient n eznd cu gambele atrnnd liber la marginea mesei. Terapeutul cu o
mn n treimea distal a coapsei, iar cu cealalt mn n treimea distal a gambei, execut flexia
i extensia genunchiului.
Exerciiul 17. Pacient n decubit dorsal cu coapsa i gamba flectate la 90. Terapeutul cu o mn
n treimea distal a coapsei, iar cu cealalt mn n treimea distal a gambei, execut flexia i
extensia genunchiului.

Exerciiul 18. Pacientul n decubit dorsal cu membrul inferior extins. Terapeutul cu o mn pe
coaps n treimea distal, iar cu cealalt n treimea distal a gambei, execut flexia oldului. Se
poate executa i cu genunchiul flectat.

Exerciiul 19. Pacientul n decubit ventral cu membrul inferior extins. Terapeutul fixeaz
oldul pacientului pe mas, iar cu cealalt mn poziionat n treimea distala a gambei, executa
extensia soldului. Se poate executa i cu genunchiul flectat.

Exerciiul 20. Pacient n decubit dorsal, cu membrul inferior sntos n uoar abducie.
Terapeutul cu o mn poziionat la nivelul coapsei, iar cu cealalt la nivelul gambei, execut
adducia orizontal a membrului inferior afectat.



Exerciii pasivo-active