Sunteți pe pagina 1din 127

Chirurgie Plastica si Microchirurgie

Reconstructiva
Ramura specializata a chirurgiei, avand drept obiect
de studiu diformitatile si defectele tegumentelor si ale
componentelor musculoscheletice subiacente

Acopera un larg spectru de conditii si nu este
constransa de sediul anatomic, procesul patologic sau
tipul de pacienti

Este poate cea mai inovativa ramura chirurgicala

Poate fi considerata ca ultim bastion al chirurgiei
generale
Sfera de activitate
Se adreseaza in principal
-pielii
-partilor moi nonviscerale
-scheletului, mai ales la nivelul extremitatilor
-etc
Pentru afectiuni de tipul
-tumori
-traumatisme
-chirurgia mainii
-arsuri
-necroze
-malformatii
-chirurgie estetica



Pielea
Cel mai intins organ(1,7 mp/10kg)
Structura complexa






Organ vital cu functii multiple
-rol de bariera de protectie
-rol de receptor senzitiv
-rol de regulator termic
-rol de rezerva energetica
-rol in relatiile sociale
Principii ale chirurgiei plastice
Respectul fata de tesuturi
Buna cunoastere a
-datelor de anatomie si fiziologie vasculara
-liniilor de tensiune tegumentara
-unitatilor morfologice, functionale si estetice
Buna cunoastere a elementelor de fiziologie si
fiziopatologie a vindecarii plagilor

STIINTA + TEHNICA + FANTEZIE

VASCULARIZATIA TEGUMENTULUI

Schema actuala

- artere cutanate directe(rare)
- artere musculo-cutanate(subtiri)
- artere septo-cutanate(cele mai
importante)
Plaga = orice solutie de continuitate la
nivelul suprafetei tegumentare
Plagile superficiale/profunde
- simple/complexe
- minime/intinse
- cu/fara defecte de
substanta
- regulate/anfractuoase
- proaspete/vechi
- curate/poluate
- prin taiere, contuzie
etc.

Orice plaga =
contaminare microbiana
Proliferarea microbiana,
indiferent de virulenta,
dincolo de
100.000germ/gram tesut
= infectie
Inchiderea plagilor
Sutura directa
Acoperirea defectelor prin
diferite metode ale
chirurgiei plastice
Sutura tegumentelor
Atraumatica
Fara tensiune
Fire suficiente dar nu in exces
Afrontare perfecta
Firele trebuie doar sa mentina marginile in
contact
Acoperirea defectelor de
substanta
Orice solutie de continuitate care nu poate fi inchisa
prin sutura directa reprezinta un defect de substanta

Defecte simple / complexe
Defecte superficiale / profunde
Defecte chirurgicale / traumatice

Principalele metode de acoperire
- grefe de piele
- lambouri : locale/regionale/de la
distanta(pediculate sau libere)
Grefele de piele
Grefa de piele = o portiune de tegument, recoltata cu
bisturiul sau cu dermatomul dintr-o anumita regiune a
corpului - ZONA DONATOARE - utilizata pentru a-
coperirea unui defect la nivelul altei regiuni - ZONA
RECEPTOARE - la acelasi individ (autogrefa) sau la
alt individ (homogrefa)

Cea mai mare importanta o au fibrele elastice, raspandite printre
cele reticulare, comportamentul in timp al grefelor fiind in functie
de cantitatea lor :
-piele groasa = contractura importanta imediata, dar
retractie minima in timp
-piele subtire = contractura minima dar retractie foarte
pronuntata in timp

Alte particularitati
Foliculii pilosi - atentie la caracteristicile ZR !
Structurile epiteliale intradermice restante la nivelul ZD
reprezinta punctul de plecare al reepitelizarii
Glandele sudoripare isi pierd functia prin denervare -
grefele vor fi uscate si vor necesita aplicarea unor
pansamente umede sau grase
Dermul trimite o serie de prelungiri la nivelul
hipodermului, dupa cum si o serie de lobuli grasosi ai
acestuia penetreaza dermul, ceea ce face posibila
reepitelizarea uneori si in cazul unor arsuri ce par
foarte profunde
Defectele tegumentare
Posttraumatice / postchirurgicale
Proaspete / granulare
Orice defect susceptibil de a fi grefat trebuie sa fie
bine vascularizat priza grefelor este conditionata de
revascularizarea ei cat mai rapida :
- muschii, fasciile = OK
- cartilajul, osul, tendoanele = ???
- grasimea = prost vascularizata, cu exceptia
celei de la nivelul fetei
Infectia peste 100.000 germ./gram tesut grefare
imposibila(streptococul piogen si pseudomonas
aeruginosa=cei mai agresivi, datorita fibrinolizinei
Comportamentul in timp
Contractia imediata=direct proportionala cu
grosimea
Retractia=invers proportionala cu grosimea si
cu atat mai importanta cu cat regiunea grefata
este mai mobila
Cresterea=singura care tine cat de cat pasul cu
cresterea este pielea toata grosimea
Culoarea=pielea toata grosimea pastreaza
culoarea ZD, in timp ce cea subtire se
hiperpigmenteaza
Tipurile de grefe
autogrefe ( o categorie speciala = Krasavitov)
homogrefe
xenogrefe
materiale sintetice
Momentul grefarii
Cu cat mai precoce cu atat mai bine : in urgenta sau in
urgenta amanata
Imposibilitatea acoperirii : defectul se lasa la granulare
-plaga granulara=plaga infectata
-priza grefelor este posibila numai dupa asanarea
plagii
Posibile zone donatoare
In functie de :

-grosimea grefei
-cantitatea necesara
-necesitatile estetice
-dorinta pacientului
Plastia cu piele toata grosimea
Avantaje
-tendinta minima de retractie
-tendinta mica de hiperpigmentare
-posibilitatea ameliorarii aspectului cosmetic
Dezavantaje
-ZD nu poate epiteliza spontan
-inchidere obligatorie prin sutura directa
-posibil de acoperit numai defecte mici si cu pat
foarte bine vascularizat






Plastia cu piele libera despicata
Avantaje
-buna aderenta
-contractie absenta sau minima
-multiple ZD(55% din suprafata corpului)
-priza posibila chiar si pe ZD cu viabilitate modesta
Dezavantaje
-mare tendinta de retractie
-mare tendinta de hiperpigmentare
-prezenta foliculilor pilosi in variantele groase
Indicatii
Defecte posttraumatice
Defecte postexcizionale
Plagi granulare
Acoperire temporara sau
definitiva
Acoperirea lambourilor
musculare sau fasciale
Acoperirea ZD a unor
lambouri
Tehnica prelevarii
Cu bisturiul-numai pentru
grefe mici
Cu dermatomul
Tehnica aplicarii
Tehnica aplicarii
Ingrijirea zonei donatoare

-metoda deschisa (pansament 24 ore+acoperire ulterioara
cu compresa grasa intr-un strat)
-metoda inchisa (pansament zilnic: Opsite,celuloza, Sofra-
Tulle, Biobrane, Tegaderm, Omniderm.
Lambourile
= mase tisulare ce contin o vascularizatie proprie
capabila sa le asigure supravietuirea
In functie de conexiunile cu zona donatoare :
Lambouri pediculate
la distanta
local
regional
regional cu pedicul fasciosubcutanat
Lambouri insulare
Lambouri libere
Planul de recoltare
a) lambouri pe circulaie aleatorie

- nu dispun de un pedicul vascular identificabil, fiind
vascularizate prin vase din reelele
dermic i hipodermic
- supravieuirea lor este asigurat numai dac se respect
un raport lungime/lime de 2/1
- ele pot fi utilizate ca lambouri de transpoziie, rotaie sau
avansare (Fig. 10 a,b,c,d)
- pot fi utilizate ca lambouri locale (Fig. 10 a,b,c,d) sau ca
lambouri la distan (recoltate, n general, din regiunea
abdominal, toracic sau de la nivelul membrelor i care
necesit secionarea obligatorie a pediculului dup 14-21 zile)
Lambourile triunghiulare
= plastia in Z = metoda prin care 2 triunghiuri adiacente
sunt transpuse unul in locul celuilalt
= realizeaza o reorientare a ambelor diagonale ale
figurii, o deschidere si inchidere a unghiurilor si o
schimbare a marginilor plagii, ceea ce are ca efect:
- alungirea unei cicatrice
- dispersia unei cicatrice
- realinierea unei cicatrice cu liniile de tensiune
Baze matematice
Cele trei incizii sunt de
regula egale dar, in cazul
unor cicatrice foarte
extinse, incizia centrala
poate fi cu 10% mai mare
Cele trei incizii
delimiteaza 2 unghiuri;
cel mai frecvent, marimea
acestor unghiuri este de
60 gr., figura avand forma
unui paralelogram

Dubla plastie in Z cu lambouri opuse
Aplicatii
Lambouri de avansare
Lambouri de transpozitie
Lambouri tegumentare pediculate
abdominale si toracice
Structura: epiderm, derm, tesut subcutanat
Sunt lambouri pediculate la distanta, a caror
conexiune cu ZD trebuie mentinuta 14-21 zile
Principii de recoltare:
-raportul intre lungime si latime nu trebuie sa
depaseasca 2-3/1
-raportul intre grosime si latime nu trebuie sa
depaseasca 1/10
Lambouri pediculate directe
Lambouri pediculate indirecte

b) lambouri axiale

- beneficiaz de un pedicul vascular ce le strbate axial
i le asigur vascularizaia
- din acest motiv pot supravieui i la raporturi
lungime/lime mai mari de 2/1

Lambouri axiale pediculate
Lambouri bazate pe
- a.temporala superficiala;
- a.retroauriculara;
- a.occipitala;
- a.faciala;
- a.supraorbitara;
- a.supratrohleara.
Principalele tipuri
Extremitatea cefalica
- una dintre marginile lamboului rmne n continuitate cu
zona donatoare ;
-pot fi:
- locale (recoltate din vecinatatea defectului, i care nu
necesit ntotdeauna secionarea secundar a pediculului)
- la distan (necesit secionarea obligatorie a
pediculului dup 14-21 zile) (Fig. 11).

Lamboul biparietal
Lamboul supratrohlear
Membrul superior
La nivelul degetelor:
-cross-finger
-lambou homodigital insular revers
-lambou neurovascular homodigital de avansare
-lambou bipediculat de avansare Moberg
-lambou insular volar neurovascular heterodigital
-lambou insular volar neurovascular homodigital


Cross finger
Trunchi
Lamboul deltopectoral
Lamboul infraclavicular
Lamboul brahioacromial
Lamboul toracic lateral
Lamboul toracic dorsal
Lamboul scapular/parascapular
Lamboul toraco-abdominal
Lamboul hipogastric
Lamboul inghinal
L. deltopectoral
L. inghinal
L. toraco-abdominal bipediculat
lambouri insulare


la care toate marginile lamboului sunt incizate,
continuitatea cu zona donatoare fiind reprezentat
numai de pediculul vascular
Lambou insular neurovascular
heterodigital
La nivelul mainii
Lamboul metacarpian revers
Lamboul Foucher
La nivelul antebratului
Lamboul chinez insular revers
Membrul inferior
Lamboul pedios
Lambouri calcaneene
Lambouri
musculare(add.haluce,
abd.dg.5)
lambouri libere

care presupun ntreruperea tuturor conexiunilor cu zona
donatoare


Lamboul antebrahial radial
Piggy Back
Flap
Traumatism complex prin strivire
glezna si picior
L. Chinez
reinervat
flow- through
L. Latissimus
dorsi
muscular
Piggy Back Flap
Piggy Back Flap
L. Chinez
reinervat flow-
through
L. Latissimus
dorsi
muscular
lambouri perforante

- pediculul lor vascular este reprezentat de vase
perforante musculocutanate sau septocutanate
- ele reprezint ultima descoperire n chirurgia
lambourilor i ofer ca avantaj principal diminuarea marcat a
morbiditii zonei donatoare
lambouri locale insulare de transpoziie, a cror conexiune cu zona
donatoare este reprezentat numai de pediculul perforant
Exemple : -lamboul temporal superficial,
-toracodorsal,
-radial,
-cubital,
-interosos anterior sau posterior,
-anterolateral i anteromedial al coapsei,
-tibial anterior i posterior,
-peronier
Toraco-dorsal artery perforator flap

L. pe perforanta din a. intercostala
L. pe perforanta din a. intercostala
L. pe perforanta
din a. tibiala
anterioara
MCP
L. pe perforanta
din a. tibiala
anterioara
L. pe perforanta din artera peroniera
lambouri regionale insulare pediculate

al cror pedicul este reprezentat de esut fasciosubcutanat








Exemple : lamboul radial, cubital, interosos anterior i posterior,
tibial anterior si posterior, peronier
RA
Lambouri pediculate pe perforante
L. fasciocutanate
Lambouri pediculate pe perforante
1 zi
A 7 a zi
preop.
- osteofascio-subcutanate-
Preop.
Lambouri pediculate pe perforante
- osteofascio-subcutanate
Segment de os radial
1zi
2 ani p.o.
b. Subdermal skin edges undermining
for a min. of 2/3 of the flaps width
a. Incision surrounding the skin island +distal
sinuous longitudinal one
PAPF
-fasciocutaneous with fasciosubcutaneous pedicle-
c. Subfascial undermining of the flap and its pedicle
Exposed pedicle
Pedicles sectioning 14 days postop.
DS
RS
Lambouri perforante libere

care sunt complet detaate de la nivelul zonei donatoare i
al cror pedicul vascular este reprezentat numai de vase
perforante






Exemple: lamboul toracodorsal, epigastric inferior profund,
anterolateral de coapsa

ALT free flap+
fascia lata
blood supplied
fascia lata
3 weeks postop.
Crush injury + avulsion
Delayed emergency reconstruction
LAMBOURILE MUSCULOCUTANATE
= lambouri compozite
(muchi + fascie + esut
conjunctiv adipos
subcutanat + piele),
vascularizate prin unul
sau mai muli pediculi
ce irig n principal
muchiul respectiv, iar
prin perforante
musculo-cutanate i
tegumentul supraiacent
LAMBOURILE MUSCULOCUTANATE
Aceste lambouri pot fi folosite sub trei forme:
- lambou musculo-cutanat pediculat;
- lambou musculo-cutanat insular;
- transfer liber microchirurgical.

LAMBOURILE VASCULARIZATE PRIN PERFORANTE
MUSCULOCUTANATE
Arcul de rotaie al unui lambou va fi mai mare dac:
- un lambou insular se bazeaz pe un singur pedicul vascular,
care l abordeaz la nivelul uneia dintre extremiti;
- un lambou pediculat are baza mai ngust.

n cazul transferurilor libere, lungimea i calibrul pediculului
vascular determina alegerea unui anumit lambou. Avantajele
acestora sunt
-deosebit de bunul aport vascular
-masa mare tisular pe care o aduc, ceea ce le face utile
n umplerea unor caviti, n reconstrucia formei unor regiuni
sau n acoperirea unor defecte la nivelul zonelor de sprijin.
5 tipuri de lambouri musculocutanate
Tipul I - muchii cu un singur pedicul vascular: anconeu,
tensor fascia lata, gastrocnemian
Tipul 2 - muchii cu un pedicul vascular dominant i mai muli
pediculi minori. Pediculul dominant abordeaz muchiul la nivelul
mijlocului corpului su n aproprierea originii, n timp ce pediculii
minori ptrund n vecintatea capetelor, cel mai frecvent a celui
distal (platisma, SCM, trapez, brahioradial, gracilis, drept femural,
biceps femural, semitendinos)
Tip 3 - muchii irigai prin doi pediculi vasculari dominani
independeni : Orbicularul buzei, dreptul abdominal, fesierul mare,
seratus anterior
TIPUL IV - muchi vascularizai prin multipli
pediculi de mrime similar. Suprafaa irigat
de un singur pedicul este relativ mic, iar
anastomozele ntre diferiii pediculi relativ
srace. Aceste considerente, alturi de faptul
c tegumentele supraiacente sunt
vascularizate mai ales prin perforante
fasciocutanate face ca aceti muchi s nu
poat fi folosii ca lambouri musculocutanate.
Pot fi folositi astfel muchiul oblic extern al
abdomenului, muschii lungi ai gambei si
antebratului
TIPUL V - muchii cu un pedicul
vascular dominant i multipli
pediculi segmentari secundari.
Pediculul dominant abordeaz
muchiul n apropierea inseriei
sale, n timp ce pediculii
segmentari l abordeaz n
vecintatea originii.
Datorit bogatelor anastomoze
existente ntre cele dou
sisteme, aceti muchi pot fi
prelevai n totalitate i cu o
component tegumentar
semnificativ: pectoralul mare,
latissimus dorsi
Amputatie incompleta cu
defect osos si de parti
moi
LD +SA + RIB
4 luni postoperator
Amputatie incompleta
cu defect osos si de
parti moi

18 luni postoperator
LD +SA + RIB
Fractura deschisa infectata
Aspect postop imediat
LD-SA-RIB
LD
SA
RIB
6 luni p.o.
46 luni p.o.