Sunteți pe pagina 1din 17

1

LUCRRI PRACTICE
ECOGRAFIA FICATULUI I A CILOR BILIARE

Obiective educaionale. Studentul va trebui s:
aleag transductorul optim pentru examinarea ecografic a ficatului,
colecistului i a cilor biliare
obin imaginea ecografic a ficatului, colecistului si a cilor biliare
interpreteze imaginea ecografic n caz de: steatoz hepatic, ciroz
hepatic, tumor hepatic solid, chist hepatic, abces hepatic, litiaz
biliar, dilatri de ci biliare, colecistit acut


Pregatirea bolnavului n vederea unei examinri ecografice:
cel mai adesea matinal, n conditii a jeun
nu este necesar o pregtire special a pacientului, eventual la cei cu
aerocolie important se pot administra n prealabil adsorbante.

Poziia bolnavului:
- decubit dorsal
- decubit lateral stng
- mai rar decubit lateral drept, ortostatism

Seciuni utilizate:



Seciune transversal n epigastru Seciune sagital n epigastru
2





Anatomie ecografic.

Pentru examinarea ficatului trebuie parcurse cteva etape:
1. Identificarea i msurarea ficatului



2. Conturul hepatic. In mod normal, conturul este neted, uniform, iar capsula
este bine vizibil, ecogen

3. Ecogenitatea hepatic n mod nornal ecogenitatea este medie (ceva mai
joas dect aceea a pancreasului si ceva mai inalt dect aceea a
rinichiului homolateral) i exist o uoara atenuare a ultrasunetelor
Sectiune parasagital n flancul
drept
Seciune perpendicular pe rebordul costal
n hipocondrul drept, cu pacientul n
decubit lateral stng
3


4. Ecostructura n mod normal structura este omogen (adic exist acelai
aspect ecografic pe toate planurile de sectiune i la toate profunzimile)

5. Structurile tubulare existente n ficat:
vena port (VP) are ecou parietal propriu, ramurile sale sunt orientate
n general orizontal n sectiunile transversale; diametrul VP in hil este
n mod normal sub 13 mm i crete fiziologic n inspir profund i
postprandial.
cile biliare intrahepatice (CBIH) nsoesc ramurile porte, anterior de
acestea; ele au un calibru net mai mic dect a venelor porte i
prezint perete propriu vizibil ecografic. Cile biliare formeaz prin
confluen ductul hepatic drept i stng, care se unesc anterior de VP
contituind ductul hepatic comun. CBIH nu sunt vizibile ecografic
dect dac sunt dilatate
venele hepatice sunt structuri transonice, triunghiulare, alungite,
efilate, lipsite de ecou parietal i au orientare convergent spre vena
cav inferioar
Sistemul limfatic al ficatului NU e vizibil ecografic


Semiologia ecografic a bolilor hepatice difuze

1. Modificri de volum, dimensiune i form:
- volum crescut hepatite acute/cronice
- ciroze hepatice
- infiltraie hepatic n sd mieloproliferative
- boli neoplazice
- boli care evolueaza cu insuficien de pomp
- volum sczut forma avansata a cirozei hepatice
4



2. Modificri de ecogenitate
- crescut steatoza, fibroz
- sczut (rar) hepatita acut, ficat de staz





3. Modificri de ecostructur
- neomogen hepatopatii difuze (hepatite cronice, ciroza) - frecvent
Ecogenitate normal Ecogenitate crescut
Ecogenitate sczut
5

- metastaze hepatice miliare
- boli granulomatoase hepatice
- diseminri piogene n boli septice
- microchiste




4. Modificri ale capsulei
- deformat, boselat ciroz hepatic, orice nodul hepatic


5. Modificri vasculare
- HTP dilatarea sistemului venos port (VP>13 mm, VS>9 mm,
Multiple formatiuni focale
inconjurate de un halou
hipoecogen (metastaze hepatice)
Formatiune hiperecogena,
omogena, situata la nivelul lobului
drept hepatic (hemangiom)
Multiple imagini transonice, bine
delimitate, cu efect de ntrire
acustic posterioar (chiste
hepatice simple)
Ficat cu structura inomogen, cu
contur capsular neregulat,
boselat, mai vizibil datorit
existenei lichidului de ascit
perihepatic (ciroza hepatic)
6

VMS>9 mm)
- diminuarea/abolirea complianei respiratorii
- scderea debitului n VP
- unturi porto-sistemice
- splenomegalie
- ascit
- arterializarea ficatului ciroza hepatic
- HTP presinusoidal
- metastaze hepatice difuze
- hepatocarcinom
- modificri ale venelor hepatice traiect foarte evident steatoza
hepatic
- traiect deviat, lumen mai colabat,
perturbri de flux ciroza hepatic
6. Modificri la nivelul altor organe
- colecist cu pereti dublii - hepatita acuta viral, ciroza hepatica,
ascit
- modificri peritoneale ascita
- gastro-colopatia congestiv (ngroarea peretilor digestivi, care i
conserv caracterele normale)

Exemplificari hepatopatii difuze

Steatoza hepatica



Hepatomegalie cu ecogenitate crescut
i atenuare posterioar; vizualizarea
dificil a pereilor venulelor portale,
peretelui vezicii biliare i capsulei
hepatice; aparenta dilatare a vaselor
suprahepatice; aspect fals transonic al
parenchimului renal drept, comparativ
cu cel hepatic
7

Steatoza hepatica parcelar

Hepatita cronica: aspectul poate fi normal sau apare o hepatomegalie
simetric, cu ecogenitate uor crescut, eventual cu atenuare (mai ales daca
exista un factor toxic extern), cu structur omogen sau fin granular, contur
regulat, eventual dilatare discret a sistemului venos port, splenomegalie (n
grade variabile), adenopatii in hil (n caz de replicare viral)


Hepatomegalie cu ecogenitate crescut
i atenuare posterioar. Pericolecistic
exist o zon hipoecoegn (zon de
cruare)
Ficat uor mrit n volum, cu
ecogenitate uor crescut, fr
atenuare semnificativ, cu structur
fin granular, contur regulat, fr
imagini focale. Splenomegalie.
8



Un asemenea aspect necesit corelatie cu tabloul clinico-biologic si
biopsia hepatica (n trecut), respective, n prezent biopsia putnd fi inlocuit
de elastografia tranzitorie unidimensional Fibroscan pentru cuantificarea
fibrozei). Un asemenea aspect ecografic nu poate exclude fibroza portal
incipient, iar diagnosticul diferenial cu ciroza la debut este adesea dificil.

Ciroza hepatica








Adenopatie n hilul hepatic
Ficat cu structur inomogen, ecogenitate uor crescut, fr atenuare
semnificativ, contur hepatic neregulat, lob caudat hipertrofiat
Ficat mic, atrofic, cu contur
capsular boselat, structura
profund inomogena, nodulara.
Vena port dilatat. Colecist cu
perei ngroai. La nivelul
lobului drept apar 2 noduli
hipoecogeni care pun problema
diagnosticului diferenial ntre
nodul de regenerare, nodul
displazic sau HCC incipient.
Ascita

9






Exemplificri boli hepatice circumscrise
Chiste hepatice
Vena port dilatat, cu compliana
respiratorie mult redus
Vena splenica dilatat
Vena mezenteric superioar dilatat
Ascit perihepatic
Ascit perisplenic
10





Multiple imagini transonice, bine
delimitate, cu efect de ntrire
acustic posterioar, sugestive
pentru chiste hepatice simple
Dou formaiuni transonice
hepatice, cu efect de ntrire
acustic posterioar, cu fine
ecouri ecogene n interior.
Datorit dimensiunilor mari,
intr n discuie i etiologia
hidatic
Chist hidatic. Formaiune chistic hepatic, cu membrane i
vezicule fiice n interior; n dreapta, membrana este decolat

11





Formaiune nodular
hiperecogen situat la nivelul
lobului drept hepatic, sub
diafragm, n vecintatea
rinichiului drept, cu caracter de
hemangiom
Hiperplazie nodular focal.
Formaiune parenchimatoas,
bine delimitat, dar fr capsul
proprie, mai inomogen, avnd
n centru o cicatrice ecogen
vascuarizat. Formaiunea
amprenteaz vena suprahepatic
din vecintate; este vascularizat,
cu vase de tip arterial
Formaiune tumoral hepatic. Nodul parenchimatos, hipoecogen, uor
inomogen, care amprenteaz i invadeaz vena suprahepatic din vecinate.
Formaiunea este vascularizat.
12








Ficat cu structur inomogen. La
nivelul lobului drept exist o
formaiune parenchimatoas,
inomogen, posibil HCC


Multiple imagini focale,
parenchimatoase, inomogene,
nconjurate de un halou hipoecogen
(metastaze hepatice)
Formaiune parenchimatoas
hiperecogen, nconjurat de un
halou hipoecoen (metastaz
unic hepatic)
Formaiune intrahepatic,
inomogen, cu zone transonice
n interior i cu aer situat
antidecliv (abces hepatic)

13

Examinarea colecistului i a cilor biliare
Pentru examinarea colecistului i a cilor biliare trebuie trecute in
revista mai multe elemente, i anume:
Forma, dimensiuni
Pozitie, variante anatomice
Pereti ecogenitate, structura, grosime
Continut
Sensibilitate
Aspectul ficatului, cailor biliare, pancreasului

Colecistul apare ca o formatiune piriform, situat subheaptic, intre
segmentele 4 i 5. Are continut transonic, iar pereti in stare de distensie
sunt ecogeni, stratificai, cu o grosime normala <1-2 mm (>3 mm=patologic
cu exceptia colecistului contractat postprandial !!!). Diametrul maxim al
axului scurt este sub 4 cm.



Cile biliare intrahepatice nsoesc ramurile porte, anterior de acestea
i formeaz prin confluen ductul hepatic drept i stng, care se unesc
anterior de VP formnd apoi ductul hepatic comun. Cile biliare sunt vizibile
numai la nivelul hilului; n rest, aile biliare intrahepatice se vizualizeaz doar
dac sunt dilatate.
Elemente de semiologie ecografic
Cauze de non-vizulizare a colecistului:
1. Fiziologic - Contractie postprandiala
2. Patologic - Absena real
- Ectopie
- Scderea coninutului biliar transonic
- Scderea volumului colecistului (colecistita sclero-
atrofica)
- Ocuparea lumenului printr-un coninut patologic
(calculi multipli, sludge, bila calcic, carcinom
Colecistul
14

vezicular avansat, aer)
3. Condiii tehnice particulare (care in de artefacte, perete
abdominal, pacient)
Anomalii de volum:
- Volum crescut (diametrul max al axului scurt>4 cm)
hidrocolecist
Colecistita acuta
obstructie biliara SUB nivelul abusarii cisticului
atonie/hipotonie veziculara DZ, vagotomie
postoperator (nutritie parenterala totala), post prelungit
- Volum sczut
colecistita cronica scleroatrofica litiazica
Adenomiomatoza veziculara
Carcinom vezicular
Hipoplazia colecistului
Obstructie biliara completa DEASUPRA abusarii ductului cistic
Boli care evolueaza cu scaderea secretiei biliare
Evacuarea patologica a continutului biliar printr-o perforatie spontana
Anastomoze chirurgicae colecisto-digestive
Colecistostomie chirurgicala/percutana
Fibroza chistica
Modificri de coninut
- modificari focale:
Cu umbra acustica
1. Calculi veziculari masa hiperecogena, mobila, cu suprafata
convexa/liniara, insotita de umbra acustic
posterioar clar, net definit. Calculii pot fi
unici sau multipli i pot ocupa tot lumenul
colecistului

Imagini reflectogene focale FARA umbra acustica
15

o Calculi

o Sludge/noroi biliar mobil cu pozitia, uneori in conglomerate;
n general se separa net si liniar de imaginea transonica a
colecistului (nivel fluid-fluid)

Dg dif: - Tu vezicular polipoida/vegetanta
- artefacte (reverberatii superficiale)
- imagini false (reglarea incorecta a gainului)
o Coagului dupa hemoragii imtracolecistice
o Puroi (colecistita acuta)
o Particule alimentare sau continut intestinal semisolid (fistule
colecisto-digestive)
o Paraziti
- modificari difuze:
Cresterea ecogenitatii bilei
o sludge/noroi biliar abundent care ocupa in intregime lumenul
o Transformarea purulenta a bilei (CA grave)
o Microcalculi fara umbra care ocupa tot lumenul
o Hemobilie
o Bila calcica
o Artefact tehnic
16

Modificari ale peretelui:
- Ingrosare focala/parcelara
o colecistita acuta
o cc primitiv
o metastaze veziculare
o colesteroloza
o polipi adenomatosi
o adenom papilar
o adenomiomatoza veziculara
- Ingrosare difuza (grosime >3 mm)
o Colecistite acute, cronice, adenomiomatoza, colesteroloza
o edem pasiv (IC dr, IRC, hipoproteinemii)
o ciroza hepatica cu ascita
o hepatite acute virale
o colecist contractat postprandial !!!


Exemplificri de afeciuni ale colecistului i cilor biliare:



Colecist destins, cu perei
ngroai, cu aspect de dublu
contur; n interior exist cel puin
o imagine ecogen cu con de
umbr. Pericolecistic apare o
fin lam de lichid (colecistit
acut litiazic)
17







Multipli polipi colesterolotici la
nivelul colecistului
Multipli polipi n colecist i un
cristal de colesterol cu
artefact n coad de comet
Tumor la nivelul colecistului
Litiaz biliar vezicular. Litiaz
de cale biliar principal.
Dilatri de ci biliare
intrahepatice