ANTET CMDJ

ANEXA 1

CERTIFICAT DE STATUS PROFESIONAL CURENT

Denumirea: Destinatar:
Sediul:

Numarul de inregistrare:


Data emiterii:


Numele si prenumele solicitantului:



Cetatenia (dubla, unde este cazul) (modificari):


CNP:

Numar de identificare profesionala (R.U.):

-

Sexul:

F

M

Data nasterii:

Ziua:


Luna:


An:

Localitate: Tara:

Calificare primara in profesie:
- Data obtinerii:


- Institutia:
- Denumire:

- Localitate
- Diploma - seria:
- numarul:
- denumirea calificarii obtinute:

Titluri oficile de calificare (directiva 2005/36/CE a Parlamentului European si a
Consiliului):

Forme de invatamant postuniversitar:

Grad/ titlu profesional: -

Atestate complementare: -

- Specialitati:



ANTET CMDJ
- Denumire: Locul de munca:
- Adresa:

Domiciliul (cu acordul medicului, conform Legii 677/2001):





FARA RESTRICTII PROFESIONALE IN PREZENT
A AVUT RESTRICTII
- Motive:

- Durata

NU A AVUT RESTRICTII PROFESIONALE

SUSPENDARE
- - Motive:

Dreptul de exercitare:
- Durata: -

INTERDICTIE TEMPORARA
- - Motive:
-
- Durata:

INTERDICTIE DEFINITIVA
- - Motive:

- Durata: -


Documente anexate:
Cerere
Anexa 2
Diploma de licenta
Documente de calificare profesionala
Dovada de practica medico-dentara conform Directivei 78/686/EEC.



Presedintele CMDJ Secretar CMDJ




Nota: O copie a prezentului Certificat se va pastra la dosarul profesional al medicului dentist.
Prezentul Certificat este valabil trei luni de la data eliberarii.